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R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 91-119, jul/ago. 2003 91

Tópico Especial

Palavras-chave:Hábitos Bucais. Mordida Aberta Anterior. Face longa.

ResumoA preocupação com as displasias verticais levou os autores a reali-zarem uma revisão sobre mordida aberta anterior, e a estabelecerem um protocolo de tratamento du-rante a fase da dentadura mista que consiste na utilização da grade palatina removível ou fixa, associada ao uso noturno da men-toneira. Apresentam ainda, casos clínicos com acompanhamento longitudinal enfocando a estabili-dade da correção.

INTRODUÇÃONo passado as desarmonias

oclusais no sentido ântero-pos-terior constituíam-se em metas principais, tornando-se verda-deiros alvos dos pesquisadores, os quais não davam a devida importância para as discrepâncias no sentido vertical e transversal. Nos últimos 30 anos, porém, muitos autores inquietaram-se

com as interdependências das proporções faciais nos três pla-nos do espaço, e as displasias verticais passaram a receber uma maior atenção13,14,18,22,27,30,31,38,52,53. Esta preocupação se deve ao fato que as desarmonias verticais são mais difíceis de serem tratadas e os resultados obtidos menos está-veis10,31. Entre estas desarmonias, uma que desafia os profissionais é a mordida aberta anterior (MAA), que dependendo da sua etiologia pode apresentar um prognóstico favorável ou desfavorável1,2,3,4,44.

Neste contexto a MAA merece especial destaque, pois além de ter alta prevalência na dentadura decídua e mista, é uma displasia muito complexa, não podendo ser morfológica e funcionalmente considerada como uma única en-tidade clínica, como a herança, por exemplo.

Esta má oclusão acarreta al-terações no aspecto estético do

Renato R. de Almeida

Vertical Dysplasias: Anterior Open Bite – Treatment and Stability

Displasias Verticais: Mordida Aberta Anterior – Tratamento e Estabilidade

Renato Rodrigues de Almeida *Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin **Marcio Rodrigues de Almeida ***Fernando Pedrin Carvalho Ferreira ****Arnaldo Pinzan *****Celina Martins Bajo Insabralde ******

* Professor Doutor do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP; Professor Responsável pela Disciplina de Ortodontia em nível de graduação da Faculdade de Odontologia de Lins –UNIMEP e Professor Associado da Universidade Cidade de São Paulo UNICID-SP.

** Mestre e Doutoranda em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru-USP. *** Mestre e Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru-USP e Professor da disciplina de

Ortodontia ao nível de graduação e Coordenador do Curso de Especialização da Faculdade de Odontologia de Lins - UNIMEP.

**** Mestrando em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru-USP. ***** Professor Associado do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de

Bauru-USP; Professor Responsável pela Disciplina de Ortodontia da Universidade do Sagrado Coração de Jesus–USC e Professor Associado da Universidade Cidade de São Paulo UNICID-SP.

****** Especialista em Ortodontia e Professora do Curso de Especialização da Faculdade de Odontologia de Lins - UNIMEP.

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indivíduo, dificulta a preensão e corte dos alimentos, prejudi-cando também, determinados fonemas, alterações que podem levar o indivíduo a situações desagradáveis em seu ambien-te, criando para ele, condições psicológicas desfavoráveis.

A mordida aberta anterior pode ser definida como uma má oclusão sem contato na região anterior dos arcos dentários, com trespasse vertical negativo, estando os dentes posteriores em oclusão. O termo mordida aberta anterior, foi introduzido por Carabeli, quando propôs sua classificação das más oclusões baseando-se na relação entre os dentes anteriores25.

INCIDÊNCIA E ETIOLOGIAA incidência da mordida

aberta está relacionada com a idade biológica dos pacientes pesquisados, com o grau de desenvolvimento mental, com suas heranças genéticas e pa-tologias de ordem geral que possam apresentar.

Na dentadura mista por exemplo, a prevalência pode alcançar 17% 54, devido a fato-res como a parcial irrupção dos incisivos, ao tamanho dos teci-dos linfáticos, provocando uma alteração na posição da língua, a persistência da deglutição in-fantil e a ocorrência de hábitos bucais deletérios.

Clemens7, realizou um estudo epidemiológico em 2060 escola-res, de ambos os gêneros, da região de Porto Alegre, com ida-de variando entre 3 e 25 anos, divididos em quatro grupos etá-rios representativos de diferen-tes estágios de evolução da den-tadura humana e concluiu que a prevalência dessa anomalia foi maior na dentadura temporária com um percentual de 38,11%. Na dentadura mista, este valor decresceu para 12,04%, na den-

tadura permanente jovem, para 8,09% e na permanente adulta, 4,35%.

A freqüência dessa má oclu-são alcança, aproximadamente, 16% da população melano-derma e 4% da população leu-coderma americana, segundo dados apresentados por Ngan e Fields33. Entretanto, um estudo a respeito da incidência das más oclusões em jovens brasileiros realizado por Silva Filho, Freitas e Cavassan45, mostrou que, em 2.416 escolares da região Bauru, São Paulo, que encon-travam-se no estágio de denta-dura mista, entre 7 e 11 anos de idade, esse percentual alcançou 18,5% do total das más oclu-sões encontradas nessa fase. Porém, segundo a maioria dos autores1,11,33,40 a porcentagem desse tipo de má oclusão tende a decrescer na fase da adoles-cência ocorrendo uma diminui-ção gradativa da incidência da mordida aberta anterior, devido ao próprio desenvolvimento oclusal, a maturação do indiví-duo, facilitando a eliminação de hábitos deletérios, a diminuição de tamanho das adenóides e o estabelecimento de uma degluti-ção adulta normal.

Como em todas as más oclusões, a busca de um úni-co fator etiológico da mordida aberta anterior seria estéril, já que independentemente de sua gravidade, ela apresenta origem multifatorial. Sua ocorrência deve-se a uma combinação de muitas variáveis, atuando no potencial de crescimento ineren-te a cada indivíduo.

Em vista disto, observa-se que esta displasia pode ser muito complexa, não podendo ser morfológica e funcional-mente considerada como uma entidade única, para a qual um mecanismo puramente genético é responsável. Com respeito às

influências hereditárias, os ge-nes que controlam os padrões individuais de crescimento são determinados na concepção, mas o resultado do potencial de crescimento pode se manifestar somente ao final da adolescên-cia, o que complica sobremanei-ra a previsão de um crescimento individual, além do que muitas vezes deixamos de considerar como deveríamos, o potencial genético dos tecidos moles53.

Na etiologia da mordida aberta encontramos fatores re-lacionados a hábitos deletérios, à função ou tamanho anormal da língua, à respiração bucal, ao padrão de crescimento vertical predisponente à mordida aberta e a patologias congênitas ou adquiridas.

A psicologia nos ensina que os sentimentos interiores de to-das as pessoas são refletidos nas suas expressões faciais e nos hábitos que elas desenvolvem, já que as tensões são aliviadas através de algum movimento muscular ou ação.

Os hábitos que mais preocu-pam os ortodontistas são aque-les relacionados com a cavidade bucal. As respostas sobre as causas do desenvolvimento de um hábito estão nas circuns-tâncias de seu aparecimento, que quase sempre denota um sentimento de insegurança que a criança externa, procurando sublimá-lo através desse ato53.

Entre os hábitos mais fre-qüentes encontramos a sucção digital, da chupeta, do lápis, da caneta e as posturas alte-radas da musculatura labial. Normalmente, nas mordidas abertas causadas por hábitos, o fator causal está espelhado na disposição espacial dos dentes. Quando ela está limitada a uma inclinação vestibular dos dentes superiores e lingual dos inferio-res, o suspeito é a sucção do


polegar1,2,12,16,41. Se houver in-trusão dos incisivos em ambos os arcos, forma-se uma configu-ração circular característica da sucção de chupeta.

O tecido ósseo é a segunda substância mais dura do orga-nismo, mas é muito maleável quando submetido às forças mais suaves, portanto, uma sucção digital prolongada pode levar a um bloqueio do cres-cimento do processo alveolar, com constrição lateral da maxila devido ao aumento da tonici-dade da musculatura peribucal e ao posicionamento inferior da língua. Esta situação, na maioria dos casos, provoca uma mordida cruzada posterior, um palato profundo, uma extrusão dos dentes posteriores e um deslocamento anterior da maxi-la, como um todo. Se estas con-dições permanecerem por muito tempo, as alterações advindas podem persistir, mesmo após a interrupção do hábito21,53.

A interrupção de um hábito pode muitas vezes ser trau-mática para muitos pacientes, devido à sua importância na compensação das necessidades psicológicas. Com o amadureci-mento pode ocorrer uma trans-ferência de hábitos (da sucção do mamilo para a chupeta, dedos e objetos; mascar gomas, fumar) e a preocupação está no fato de que a interrupção brusca destes hábitos pode levar a ou-tros menos aceitos29.

Em um paciente motivado, que sinceramente quer inter-romper um hábito psicologica-mente não significante, um apa-relho servirá como recordatório e o ajudará a interrompê-lo. Mas se este hábito for com-pulsivo, então um tratamento com orientação psicológica está indicado. Neste aspecto, uma frase de Watson53 pode nortear nosso tratamento: “É preferível

deixar uma criança alegre com a mordida aberta que psicótica com boa relação incisiva”.

Até quando um hábito deve ser aceito como normal? Geralmente, a sucção digital por exemplo, é considerada normal nos primeiros anos de vida16, já que faz parte do desenvol-vimento emocional da criança, e as possíveis conse-qüências dentárias prejudiciais não são permanentes para a oclusão23. Neste período não deve ser feita nenhuma tentativa para eliminar o hábito porque existe uma forte tendência da criança abandoná-lo espontaneamente à medida que amadurece emo-cionalmente43,54.

Outra causa apontada para a instalação de uma mordida aberta anterior é a interposição lingual, também conhecida como deglutição atípica, reversa ou infantil. Podemos classificar a interposição lingual como primária, quando ela é o fator desencadeante e secundária, quando a língua se adapta à uma condição morfológica pré-existente, como nos casos com padrão de crescimento vertical, que aumenta consideravelmente o terço inferior da face, deixan-do o lábio hipotônico obrigando o lábio inferior, a musculatura da região do mento e a língua, a se comportarem de maneira atípica, para obter o selamento anterior necessário à deglutição, ocorrendo a interposição da lín-gua entre os incisivos.

A deglutição com interposi-ção da língua é freqüente em crianças até 10 anos de idade, que tenham ou não mordida aberta, observando-se uma di-minuição da sua incidência após esta idade, até atingir 2,7% na adolescência49.

Parece-nos óbvio que se faz necessário tratar primeiro a má oclusão, para que a língua

tenha condições de função den-tro da normalidade, sendo que na maioria das vezes, com a correção morfológica obtém-se a funcional49, 50, 53. Além disso, muitas vezes é necessário um retreinamento da língua em seu novo ambiente, para que evitem recidivas, sendo importante nestes casos o acompanhamen-to fonoaudiológico.

Outros fatores que desen-cadeiam a quebra do equilí-brio bucal e a inter-relação entre a forma e a função são as obstruções das vias aéreas superiores (naso e bucofarin-ge) que podem ser causadas por hipertrofia da adenóide ou amígdalas e/ou cornetos, des-vio de septo, rinites alérgicas e coriza crônica.

A causa mais freqüente é o tecido adenoideano hipertrofia-do, que quando normal sofre involução na adolescência, amenizando a situação. Para que a respiração bucal possa ser efetuada nos casos onde existe uma obstrução da nasofaringe, deverá ocorrer uma adaptação funcional com o abaixamento da mandíbula, posicionando a língua anteriormente e deposi-tada no assoalho da cavidade bucal. Portanto, é a alteração postural da língua e mandíbula que provoca modificações aos níveis dentário e ósseo, seme-lhantes àquelas provocadas pela sucção do polegar, já que a língua não mais oferecerá resistência à ação do músculo bucinador na região da maxi-la2,41. Outra conseqüência desta postura mandibular é o favore-cimento da irrupção contínua dos dentes posteriores, aumen-tando a dimensão vertical do paciente e por conseqüência, a mordida aberta anterior, visto que cada milímetro do aumento da dimensão vertical na região posterior do arco, representa


FIGURA A- Indivíduo com padrão vertical pertencente ao estudo de Björk6.

uma abertura de 3 milímetros na região anterior5.

A maioria dos auto-res14,15,18,22,27 está de acordo que a intervenção precoce restaura a função normal das vias aéreas contribuindo sobremaneira para que a criança possua a face que herdou geneticamente, preve-nindo as alterações deletérias, produzidas pelas influências ambientais.

Existe uma grande variabili-dade de sinais e sintomas apre-sentados pelo respirador bucal, condicionada ao grau de obs-trução das vias aéreas, postura mandibular e lingual, padrão de crescimento individual e a ma-leabilidade óssea inerente de cada um;18 isto explica porque alguns respiradores bucais de-senvolvem uma mordida aberta e outros não.

As mordidas abertas an-teriores podem se manifestar também em conseqüência de padrões esqueléticos hereditá-rios que exercem uma influên-cia decisiva no crescimento e desenvolvimento das estruturas bucofaciais; portanto, um indiví-duo com herança predisponente a esta má oclusão provavelmen-te a apresentará, e o grau de sua manifestação pode ser alterado por fatores ambientais desfavo-ráveis ou não.

CLASSIFICAÇÃOA mordida aberta anterior

pode ser classificada tanto com base na sua etiologia quanto à severidade de sua expressão. Richardson39, por exemplo, propôs uma classificação que considera a etiologia, dividindo as mordidas abertas anterio-res em: 1) transitórias, que ocorrem quando os incisivos permanentes estão irrompendo e pelo crescimento incompleto das áreas dento-alveolares, 2) as causadas por hábitos, 3)

pelas patologias locais (dentes supranumerários, cistos e dila-cerações), 4) por patologias ge-rais com alterações esqueléticas (fissura palatina e disostoses crânio-faciais), 5) pelo padrão de crescimento vertical não pa-tológico e 6) as causadas pela morfologia e comportamento da língua e lábios.

Worms et al.54 classificaram a mordida aberta quanto à sua extensão, em mordida aberta simples (compreendida de ca-nino a canino); mordida aberta composta (de pré a pré-molar) e infantil (quando atinge os molares).

Dawson8 classificou a am-plitude ou o grau de separação entre os dentes anteriores, atri-buindo valores: mordida aberta mínima (abertura de até 1mm); moderada (de 1 a 5mm) e seve-ra (superior a 5mm).

Nahoum32, dividiu as mordi-das abertas em duas categorias distintas: dentária e esquelética.

- Dentária: aquela que apre-senta um desenvolvimento nor-mal de toda a área basal, como exemplo, a falta de irrupção dos dentes anteriores.

- Esquelética: quando apre-senta displasias craniofaciais envolvendo a área da base apical com outras características associadas à má oclusão.

Almeida e Ursi1, propuseram

uma classificação caracterizan-do as mordidas abertas ante-riores em dentárias, dento-al-veolares e esqueléticas. Elas são categorizadas como dentárias quando resultam da obstrução da irrupção normal dos dentes anteriores, sem o envolvimento do processo alveolar. No caso da dento-alveolar existe um com-prometimento do desenvolvi-mento ósseo, pois o fator causal está bloqueado o seu curso nor-mal de desenvolvimento, já as mordidas abertas esqueléticas, termo cunhado por Subtelny50, compreendem as mordidas abertas nas quais existe uma displasia craniofacial manifesta-da, de padrão semelhante mas de severidade variável.

A mordida aberta esquelética caracteriza-se por apresentar rotação mandibular horária, ângulo goníaco aberto, ramo mandibular curto, divergên-cia entre os planos palatino e mandibular, super-irrupção dos dentes póstero-superiores, e aumento na altura facial ânte-ro-inferior (AFAI)10,24,26,30,31,42,51. O estudo por meio de implantes proposto por Björk6 clarificou o crescimento maxilomandibular em pacientes verticais, onde os acompanhou longitudinalmente por 5 anos (Fig. A). Evidenciou que a maxila e a mandíbula ro-tacionam para baixo e para trás


(sentido horário), resultando no aumento do ângulo do plano mandibular e na AFAI. O cresci-mento condilar se expressa para cima e para posterior e a direção de irrupção dos dentes inferio-res ocorre quase que vertical. Geralmente pacientes que apre-sentam este tipo de má oclusão são classificados como pacientes com a “síndrome da face longa”, exibindo ainda constrição maxi-lar e mordida cruzada posterior, mandíbula e maxila retruídas e uma mordida aberta anterior combinada com o hábito de in-terposição de língua.

Um aspecto importante diz respeito sobre a época ide-al de intervenção da MAA. English11, enfatizou que o tratamento para pacientes com mordida aberta esquelética deve ser realizado precoce-mente para se obter sucesso em jovens entre 7 e 8 anos de idade. O tipo de crescimento facial é estabelecido preco-cemente no crescimento e desenvolvimento do paciente. Se um paciente com face longa não for tratado até o estágio de desenvolvimento dos dentes permanentes, a oportunidade de modificação do crescimento pode ser perdida, neste caso, a correção cirúrgica é a única possibilidade para o tratamen-to. Para, Klocke20 a melhor época de se intervir nos pa-cientes com MAA, e de acordo com a maioria dos estudos, é na dentadura mista, porque além de interferir no cresci-mento da face, o tratamento precoce melhora a aparência da criança, aumentando a sua auto-estima. Sob este mesmo prisma, qual o tratamento mais favorável para a mordida aberta esquelética? Segundo English11, o controle da dimen-são vertical passa a ser o fator mais importante no sucesso

do tratamento de pacientes com hiperdivergência facial. O tratamento deveria resultar no aumento facial proporcional de posterior para anterior, da ro-tação da mandíbula no sentido anti-horário, e aumento do crescimento vertical do côndi-lo. Um dos mecanismos para se conseguir a rotação anti-ho-rária da mandíbula é por meio da “intrusão” dos molares, ou do controle vertical destes dentes.

Há mais de duas décadas utilizamos com sucesso a men-toneira associada com grades palatinas fixas ou removíveis para o tratamento da MAA dentária ou esquelética. Os pacientes são orientados a uti-lizarem a mentoneira somente à noite por 12 a 14 horas com força de 400 a 450 gramas de cada lado. Este protocolo de tratamento não é recente, como se pode observar nos estudos de Pearson34,35,36, Dellinger9 e Haas17. Outro aspecto de interesse é que geralmente o paciente com MAA possui atre-sia maxilar como salientado anteriormente, o que inspira a colocação de um aparelho expansor maxilar. No entanto, este procedimento gera a ex-trusão dos molares superiores e conseqüentemente a rotação horária mandibular. Para estes casos, a mentoneira torna-se extremamente útil, controlan-do melhor a dimensão vertical como aludido por Majourau e Nanda28. Sankey et al.40 que combinaram o uso do expansor colado na maxila com a mento-neira e a placa lábio-ativa mo-dificada para o tratamento de 38 pacientes hiperdivergentes com idade média inicial de 8,2 anos. Os resultados apontaram que 16 pacientes que possu-íam MAA apresentaram um aumento no trespasse vertical

de 2,7mm com restrição no aumento da AFAI e rotação mandibular anterior 2,7 vezes maior comparando-se com o grupo controle.

Finalizando, concluímos que para a realização de um diagnóstico diferencial, além da observação da heredita-riedade, da severidade da má oclusão e dos fatores ambien-tais, há necessidade de uma análise cefalométrica que auxilie na determinação do padrão de crescimento facial e do grau de envolvimento dos elementos ósseos e dentários. Com estes elementos podemos determinar se estamos diante de uma má oclusão com prog-nóstico favorável ou não e qual a melhor abordagem para o tratamento.

CASOS CLÍNICOSMordida Aberta Anterior Den-tária

O caso clínico nº 1 refere-se a um paciente com 9 anos de idade na fase de dentadura mista, período intertransitório, apresentando deglutição atí-pica com interposição lingual primária resultando numa excessiva inclinação para ves-tibular dos incisivos superiores e inferiores com o conseqüente aparecimento de diastemas, caracterizando uma biprotrusão dentária. Podemos observar na figura 1.1 que o paciente interpõe a língua entre os in-cisivos no intento de promover o selamento anterior necessário à deglutição. Para a intercep-tação desta mordida aberta anterior dentária o protocolo de tratamento consistiu na coloca-ção de um aparelho removível do tipo placa de Hawley com grade palatina (Fig. 1.2, 1.3). Ressalta-se que a grade palati-na deve ser longa o suficiente para impedir que a língua passe


sob ela. A figura 1.4 evidencia o fechamento da mordida aber-ta e a estabilidade da correção três anos após.

O caso clínico no 2 trata-se de uma paciente com 4 anos de idade apresentando den-tadura decídua e interposição lingual com mordida aberta dentária anterior (incipiente)

e mordida cruzada posterior (Fig. 2.1, 2.2). Devido à idade da paciente e a dificuldade de colaboração com aparelhos re-movíveis optou-se pela insta-lação de um arco em “W” fixo com grade palatina (Fig. 2.3). Após 5 meses de uso do apare-lho nota-se na figura 2.4 uma sobremordida e um melhor re-

lacionamento transversal entre os arcos superior e inferior. A paciente foi acompanhada lon-gitudinalmente até os 15 anos de idade sem a necessidade de uso de outros aparelhos. As figuras 2.5 - 2.12 denotam o desenvolvimento normal da oclusão até a dentadura per-manente completa.

1.1 1.2 1.3

1.4

2.1

2.2 2.3

2.4 2.5 2.6


Mordida Aberta Anterior Den-to-alveolar

No caso clínico no 3 obser-va-se uma paciente com 6 anos e 10 meses de idade portadora de uma mordida aberta anterior do tipo dento-alveolar com os incisivos superiores inclinados para vestibular e diastemas generalizados devido à sucção

de polegar (Fig. 3.1-3.3). A abordagem terapêutica para correção desta má oclusão foi a instalação de uma grade palati-na fixa (Fig. 3.4). Este aparelho tem dupla finalidade, além de impedir a interposição secun-dária da língua durante a fala e a deglutição, ele atua também como recordatório lembrando o

paciente a não sugar o polegar. Após 6 meses observa-se na figura 3.5 o fechamento da mordida. As figuras 3.6 - 3.11 mostram o acompanhamento longitudinal do caso utilizando apenas uma placa de Hawley como contenção até a irrupção completa de todos os dentes permanentes, quando se ins-

2.7

2.8 2.9

2.10 2.11 2.12

3.1 3.2 3.3

3.4 3.5


3.6 3.7 3.8

3.9 3.10 3.11

3.12 3.13

3.14

3.15 3.16 3.17

3.18 3.19


3.21 3.22 3.23

3.20

3.24 3.25

talou aparelhagem fixa para o refinamento da oclusão (Fig. 3.12, 3.13). As figuras 3.14 - 3.19 mostram o perfil facial e a finalização do tratamento. Após 3 anos da remoção do aparelho fixo evidencia-se a estabilidade do tratamento nas

figuras 3.20 -3.25. A seqü-ência e a evolução de todo o tratamento pode ser observada nas radiografias panorâmicas (Fig. 3.26 - 3.30), nas teler-radiografias (Fig. 3.31 - 3.35) e na tabela 1 com as medidas cefalométricas.

3.26 3.27

3.28 3.29


3.31 3.32 3.33

3.30

3.34 3.35

Medidas Inicial

Interc.

(1995)

Final

Interc.

(1997)

Inicial

Corretiva

(1999)

Final

Corretiva

(2000)

Controle

3 anos

(2003)

SNA 78º 78º 81º 80º 80º

SNB 76º 76º 78º 78º 78º

ANB 2º 2º 3º 2º 2º

SND 72º 72º 75º 75º 75º

1.NA 36º 34º 25º 27º 26º

1.NB 28º 26º 27º 24º 25º

FMA 28º 28º 28º 30º 30º

SN.GoGn 38º 38º 35º 36º 36º

SN.Gn 79º 69º 67º 67º 68º

Co-A 79 mm 82 mm 88 mm 89 mm 89 mm

CO-Gn 101 mm 103 mm 112 mm 116 mm 120 mm

AFP/AFA 58,9% 56,48% 59,82 mm 58,97% 59,50%

TABELA 1 MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS


O caso clínico no 4 refere-se a uma paciente de 8 anos e 2 meses de idade com má oclusão de Classe II, 1ª divisão com mor-dida aberta anterior e mordida cruzada posterior. Neste caso o fator etiológico principal foi a sucção de polegar provocando a vestíbulo-versão da pré-maxila com inclinação dos incisivos superiores para vestibular e dos

incisivos inferiores para lingual (Fig. 4.1 - 4.5). Inicialmente corrigiu-se a discrepância trans-versal e vertical com um apa-relho fixo do tipo bihélice com grade palatina (Fig. 4.6 - 4.8). A seguir foi instalada uma placa lábio ativa adaptada no segundo molar decíduo superior com a fi-nalidade de estabilizar a maxila, impedir a interposição do lábio

inferior propiciando a inclinação dos incisivos inferiores para ves-tibular pela ação da língua (Fig. 4.9 - 4.11). Aproximadamente 10 meses após o uso da PLA verifica-se uma melhora sig-nificante nas relações vertical, transversal e ântero-posterior com os molares e caninos em chave de oclusão (Fig. 4.12, 4.13). A correção da Classe II

4.3 4.4 4.5

4.1 4.2

4.6 4.7 4.8

4.9 4.10 4.11


4.16 4.17

4.14

4.15

4.19 4.204.18

4.12 4.13

4.22 4.23

4.21

provavelmente ocorreu devido a ancoragem dos molares supe-riores e um maior crescimento da mandíbula conforme tabela (colunas 1, 2) e figuras 4.14 - 4.17. A paciente foi acompa-nhada longitudinalmente com

controles periódicos e sem a utilização de qualquer outro aparelho como mostra as figu-ras 4.18 - 4.23. Após 13 anos a oclusão permanece estável nos três planos: vertical, transversal e ântero-posterior (Fig. 4.24 -

4.30). A proservação por meio das radiografias panorâmicas e telerradiografias em norma la-teral pode ser evidenciada nas figuras 4.31 - 4.38 e os valores cefalométricos de todas as fases encontram-se na tabela 2.


4.27 4.284.26

4.24 4.25

4.29 4.30

4.31 4.32

4.33 4.34


Medidas Inicial

(1990)

Controle

(1993)

Controle

(1997)

Controle

(2003)

SNA 82º 79º 78º 78º

SNB 75º 76º 76º 76º

ANB 7º 3º 2º 2º

SND 71º 72º 72º 73º

1.NA 29º 21º 15º 15º

1.NB 25º 24º 19º 23º

FMA 28º 24º 25º 25º

SN.GoGn 39º 38º 34º 35º

SN.Gn 70º 70º 70º 70º

Co-A 82 mm 88 mm 91 mm 91 mm

Co-Gn 96 mm 106 mm 116 mm 117 mm

AFP/AFA 55,55% 59,63% 60,34% 59,48%

TABELA 2MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS

No caso clínico no 5 nota-se uma paciente com 7 anos e 1 mês de idade portadora de uma má oclusão de Classe II, 1a di-visão com mordida aberta an-terior dento-alveolar (Fig. 5.1 - 5.5). Para a correção da rela-ção ântero-posterior utilizou-se um splint maxilar modificado (AEB conjugado) (Fig. 5.6,

5.7) que além de proporcio-nar a restrição maxilar atuou como um bite block corrigindo a mordida aberta anterior (Fig. 5.8, 5.9). Após a obtenção de um adequado relacionamento maxilo-mandibular, removeu-se a força extrabucal e adap-tou-se uma placa de Hawley (Fig. 5.10) para reduzir os

diastemas generalizados (Fig. 5.11). As figuras 5.12 - 5.17 mostram o caso após 6 anos sem o uso de aparelhos fixos. O acompanhamento longitu-dinal pode ser observado nas radiografias panorâmicas (Fig. 5.18, 5.19), nas telerradio-grafias (Fig. 5.20, 5.21) e na tabela 3.

4.35 4.36

4.37 4.38


5.3 5.4 5.5

5.1

5.2

5.6

5.7

5.8 5.9

5.10 5.11


5.12 5.13

5.14

5.15 5.16 5.17

5.18 5.19

5.20 5.21


MEDIDAS Inicial (1984) Final (1990)

SNA 82° 78°

SNB 74° 75

ANB 8° 3°

SN.Gn 69,5° 70°

SN.GoGn 41° 39°

1.NA 29° 23°

1-NA 5mm 4mm

1.NB 31° 26°

1-NB 5,5mm 4mm

Âng. Nasolabial 90° 102°

TABELA 3Medidas Cefalométricas

A paciente do caso clínico no 6 com 7 anos de idade exibia mor-dida aberta anterior dento-alve-olar com os incisivos superiores com diastemas e inclinados para vestibular e os inferiores vertica-lizados, caracterizando a sucção do polegar. A paciente apresen-tava ainda respiração bucal o que tornava a mordida aberta mais severa e de difícil correção devido ao desequilíbrio funcional, resultado de uma hiperfunção da musculatura externa, provocan-do uma atresia maxilar (Fig. 6.1 - 6.5). Como é comum observar nestes casos, a sucção do polegar estava acompanhada por uma

interposição lingual secundária, pois a morfologia existente pro-vocada pelo hábito de sucção, faz com que a língua se interponha entre os incisivos, aumentando a mordida aberta. Para o tratamen-to desta má oclusão utilizou-se um bihélice com grade palatina fixa (Fig. 6.6, 6.7). Devido à fla-cidez da musculatura peribucal, a postura anormal da língua e na tentativa de alterar o crescimento da mandíbula do sentido horário para anti-horário optou-se pela associação da mentoneira com uso somente noturno (Fig. 6.8). Nota-se nas figuras 6.9, 6.10 um bom formato do arco superior

e a correção da mordida aberta anterior estabilizada com a placa de Hawley que foi utilizada até a irrupção de todos os dentes permanentes, quando iniciou-se o tratamento com aparelho fixo (Fig. 6.11, 6.12). As figuras 6.13 - 6.16 mostram a oclusão imediatamente após a remoção do aparelho fixo. O caso foi con-trolado longitudinalmente por 6 anos mostrando estabilidade muito satisfatória como pode ser observado nas figuras 6.17 - 6.22, nas radiografias panorâ-micas (Fig. 6.23 - 6.26) e teler-radiografias (Fig. 6.27 - 6.31) e na tabela 4.

6.3 6.4 6.5

6.1

6.2


6.8

6.9 6.10

6.6 6.7

6.11 6.12

6.13 6.14

6.15 6.16


6.17

6.18 6.19

6.20 6.21 6.22

6.23 6.24

6.25 6.26


Medidas Inicial

Interc.

(1989)

Final

Interc.

(1992)

Final

Corretiva

(1995)

Controle

2 anos

(1997)

Controle

6 anos

(2001)

SNA 80,5º 81º 82º 82º 83º

SNB 78º 79º 80º 80º 80º

ANB 2,5º 2º 2º 2º 3º

SND 74º 76º 76º 76,5º 77º

1.NA 28º 18,5º 21º 18º 19º

1.NB 36,5º 17,5º 21º 24º 25,5º

FMA 35º 32º 29º 29º 28º

SN.GoGn 40º 34,5º 35º 35º 35,5º

SN.Gn 67,5º 68º 69º 69º 69º

Co-A 86 mm 89 mm 92 mm 93 mm 95 mm

CO-Gn 113 mm 117 mm 125 mm 128 mm 132 mm

AFP/AFA 60% 62,2% 62,5% 63% 63,5%

TABELA 4 MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS

6.27 6.28 6.29

6.30 6.31


O caso clínico no 7 pertence a uma paciente com 9 anos e 9 meses de idade com má oclusão Classe I e mordida aberta dento-alveolar (Fig. 7.1 - 7.3). Neste caso não se utilizou a grade palatina devido a não aceitação da paciente, optando então pelo protocolo descrito anteriormente

que consta do uso de um bihéli-ce associado à mentoneira (Fig. 7.4, 7.5). Após o fechamento da mordida e a irrupção de todos os dentes permanentes instalou-se aparelho fixo (Fig. 7.6, 7.7). As figuras 7.8 - 7.11 mostram a paciente e sua oclu-são após a remoção do aparelho

fixo. Como norma acompanha-mos a paciente por longo prazo (14 anos) e a estabilidade do tratamento pode ser conferida nas figuras 7.12 - 7.29, nas radiografias panorâmicas (Fig. 7.30 - 7.33) e telerradiografias (Fig. 7.34 - 7.39) e na tabela 5.

7.1 7.2 7.3

7.4

7.5

7.6 7.7

7.8

7.9 7.10 7.11


7.12 7.13

7.14 7.15

7.16 7.17

7.18 7.19

7.20 7.21


7.22 7.23

7.24

7.25 7.26

6.27 6.28 6.297.27 7.28 7.29

7.30 7.31

7.32 7.33


Medidas Inicial

(1987)

Final

(1989)

Controle

(1990)

Controle

(1992)

Controle

(2000)

Controle

(2003)

SNA 84º 80º 81º 81º 81º 81º

SNB 77º 77º 77º 77º 77º 76º

ANB 7º 3º 4º 4º 4º 5º

SND 74º 74º 73º 73º 73º 73º

1.NA 19º 20º 21º 21º 20º 20º

1.NB 31º 26º 28º 28º 31º 31º

FMA 30º 31º 28º 28º 28º 28º

SN.GoGn 38º 36º 38º 38º 38º 39º

SN.Gn 71º 69º 71º 71º 72º 72º

CO-A 96 mm 91 mm 92 mm 94 mm 94 mm 94 mm

CO-Gn 116 mm 117 mm 118 mm 124 mm 124 mm 124 mm

AFP/AFA 60,68% 60,83% 58,87% 57,93% 58,13 58,91%

TABELA 5Medidas Cefalométricas

7.34 7.35 7.36

7.37 7.38 7.39

MORDIDA ABERTA ANTERIOR ESQUELÉTICA

O caso clínico no 8 refere-se uma paciente com 11 anos e 2 meses de idade, na fase de denta-

dura permanente, apresentando uma mordida aberta anterior e posterior, com oclusão apenas nos molares (Fig. 8.1 - 8.7). Cefalometricamente, a paciente

apresentava características de uma mordida aberta esquelética com o ângulo goníaco obtuso, ramo ascendente da mandíbula curto, altura facial posterior dimi-


nuída, altura facial ântero-inferior aumentada, planos horizontais excessivamente divergentes e padrão de crescimento hiperdi-vergente (Tab. 5). A primeira op-ção para a solução do caso foi a abordagem ortodôntico-cirúrgica, sendo imediatamente descartada pelos pais e pela paciente. A se-gunda opção, também não aceita, consistia na indicação da extração dos quatro primeiros molares per-manentes motivados pelo estudo de Amsterdam5 que defendia que para cada milímetro de desgastes nos dentes posteriores (molares) o trespasse vertical aumenta-

ria três milímetros, o que neste caso seria altamente favorável. Sendo assim, outro protocolo de tratamento foi oferecido e aceito, constando da extração dos qua-tro primeiros pré-molares, uma vez que o caso apresentava uma discrepância negativa (Fig. 8.8, 8.9). Associada ao aparelho fixo a paciente usou uma tração alta vertical na região do mento (Fig. 8.10, 8.11) por 16 horas/dia du-rante todo o tratamento na tenta-tiva de rotacionar a mandíbula no sentido anti-horário ocasionando um movimento intrusivo nos molares. Como não dispúnha-

mos naquele momento de uma mentoneira e casquete apropria-do, utilizamos três almofadas e elásticos de tração cervical. Após dois anos e meio de tratamento, a mordida foi fechada (Fig. 8.12 - 8.15), melhorando sobrema-neira a estética facial e a oclusão final que se manteve estável até o último controle dois anos após o término do tratamento (Fig. 8.16 - 8.22). Pode-se notar por meio das radiografias panorâmicas (Fig. 8.23 - 8.26), telerradiogra-fias (Fig. 8.27 - 8.30) e valores cefalométricos (Tab. 6) o sucesso do tratamento.

8.1 8.2 8.3

8.4 8.5

8.6 8.7


8.8 8.9

8.10 8.11

8.12 8.13

8.14 8.15

8.16 8.17


8.18 8.19 8.20

8.21 8.22

8.23 8.24

8.25 8.26

8.27 8.298.28 8.30


CONSIDERAÇÕES FINAISA interceptação da mordida

aberta anterior, na fase de den-tadura mista, quando apresenta ainda um caráter dentoalveolar, possui um prognóstico favo-rável. Entretanto, nos casos em que há o envolvimento de componentes esqueléticos na sua composição, nem sempre as compensações dentárias produzidas pelo tratamento ortodôntico trazem resultados satisfatórios. Muitas vezes, tor-na-se necessário combinar um

tratamento ortodôntico correti-vo com a cirurgia ortognática, para a obtenção de resultados melhores e mais estáveis, es-pecialmente nos pacientes que já ultrapassaram a fase de cres-cimento facial intenso. Por fim, deve-se ressaltar, ainda, que, a despeito do tipo de intervenção realizada, a recidiva pode ocor-rer em qualquer caso de mordida aberta anterior, mesmo quando tratada com cirurgia ortognáti-ca. Porém, quando interceptada adequadamente em uma época

precoce, eliminando-se todos os seus fatores etiológicos e realizando um bom diagnóstico associado a um tratamento com a mentoneira, a estabilidade da correção aumenta significante-mente.

AGRADECIMENTOOs autores agradecem a

mestre Analu Giampietro Brandão pela colaboração no preparo das imagens radiográ-ficas e tabelas contidas neste trabalho.

AbstractThe concern about the vertical dysplasias led the authors to perform a review on the anterior open bite, as well as to establish a treatment protocol during the

mixed dentition which consists of using the removable or fixed palatal crib associated to the use of the chin cup all night long. Clinical cases with longitudinal follow-up

are also presented, focusing on the correction stability.

Key words: Buccal Habits. Ante-rior Open Bite. Long Face.

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Medidas Inicial

Corretiva

(1983)

Tele

Interm.

(1984)

Final

Corretiva

(1986)

Controle

2 anos

(1988)

SNA 81,5º 82º 81º 80º

SNB 76º 75º 75º 75º

ANB 5,5º 7,0º 6º 5º

SND 74,5º 74,5º 74º 74º

1.NA 31º 5º 5º 13º

1.NB 33,5º 21º 23º 28º

FMA 35º 36º 36º 34º

SN.GoGn 39º 38º 40º 40º

SN.Gn 72º 72º 72º 74º

Co-A 88 mm 90 mm 92 mm 89 mm

Co-Gn 116 mm 114 mm 121 mm 120 mm

AFP/AFA 58,8% 60,16% 56,59% 59,37%

TABELA 6MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS


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Endereço para correspondênciaRenato Rodrigues de AlmeidaFaculdade de Odontologia de Bauru - USPAlameda Otávio Pinheiro Brisolla 9-75 17012-901 – Bauru – SPe-mail: [email protected]

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