terapia nutricional em nefropatias e nutrição...

Terapia nutricional em Nefropatias e Nutrição Hospitalar

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Terapia Nutricional emNefropatias e Nutrição HospitalarProfessora Ms. Najla Elias Farage


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Introdução 3Objetivo geral e específico 3

Terapia nutricional nas nefropatias 3Fisiologia renal 3

Funções renais 4

Insuficiência renal aguda 8Aspectos nutricionais na IRA 9

Alterações metabólicas na IRA 9

Nutrição na doença renal crônica 10Progressão da DRC 11

Tratamento conservador 11

Nutrição no tratamento dialítico - terapia renal substitutiva (TRS) 12Tipos de tratamento 12

Diálise peritoneal 14

Distúrbios hormonais e comorbidades 15

Proteína C reativa – PCR 15

Recomendações nutricionais 15

Avaliação nutricional hospitalar 17Definição 17

Triagem e avaliação nutricional 21

Parâmetros de importância em nutrição 23Leucograma 24

Interpretação dos desvios do leucograma 25

Hemácias ou eritrócitos 25

Teste de urina 26

Referências bibliográficas 26

SUMÁRIO


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INTRODUÇÃO

A disciplina de Nutrição nas nefropatias aborda a fisiopatologia da doença e seus diversos estágios, que vão desde a fase aguda até a doença renal crônica na fase de terapia renal substitutiva (TRS).

A aplicação desta disciplina é de grande importância na área clínica, já que os rins possuem importantes funções na filtragem do sangue e na manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico do organismo.

A nutrição hospitalar e os métodos de avaliação nutricional abordam os protocolos utilizados na prática para uma triagem de risco nutricional.

Objetivo geral e específico

Capacitar o aluno no entendimento da função do sistema urinário, na realização da terapia nutricional específica a cada fase da doença renal e nos protocolos de avaliação de risco nutricional.

TERAPIA NUTRICIONAL NAS NEFROPATIAS

Fisiologia renal

Os rins são órgãos retroperitoneais, têm forma de grão de feijão e pesam em torno de 150 g. Cada rim possui 1 milhão de néfrons. O rim de um indivíduo adulto mede de 11 cm a 13 cm de comprimento, 5 cm a 7, 5 cm de largura e 2,5 cm a 3 cm de espessura.

Podemos dividir o rim em duas partes: o córtex e a medula.

Córtex: é uma camada externa onde se encontram todos os glomérulos, túbulos contorcidos proximal e distal.

Medula: é composta pela alça de Henle e pelos ductos coletores. Tem papel importante na concentração da urina.

A unidade anatômica e funcional do rim é o néfron, que é dividido em duas partes:

• Glomérulo: tufo de capilares localizados entre duas arteríolas (aferente e eferente)

• Sistema de túbulos: pode ser divididos em vários segmentos, de acordo com as diferenças anatômicas e funcionais.


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Funções renais

Uma função renal adequada é vital porque os rins contribuem para a manutenção do meio interno e onde ocorre a síntese e degradação de moléculas essenciais para o organismo, como:

1. Manutenção do equilíbrio: do volume intracelular e extracelular, de íons como sódio, potássio, cloro, magnésio, cálcio e fósforo, do pH sanguíneo.

Excreção dos produtos finais do metabolismo das proteínas, como ácido úrico, ureia e creatinina.

2. Funções bioquímicas

Produção de hormônios como:

» Eritropoietina, que estimula a produção de eritrócitos pela medula óssea.

» Renina, enzima que estimula a produção de angiotensina.

» Calcitriol, forma ativa da vitamina D, estimula a absorção de cálcio intestinal.

Em situações de emergência, também produz substâncias bioativas, como as prostaglandinas, que são ativadas quando ocorre uma hemorragia.

O rim também degrada e cataboliza alguns hormônios, por exemplo, a insulina.

Formação da urina:

O plasma passa pela barreira de filtração glomerular, que tem três camadas:

• Endotélio: descontínuo, com aspecto de uma rede de células endoteliais separadas entre si com fenestrações circulares. Esses espaços são facilmente atravessados por substâncias de peso molecular elevado, mas não permitem a passagem dos elementos figurados do sangue.


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• Lâmina basal: camada contínua que determina as propriedades de permeabilidade do glomérulo, sendo a principal barreira de filtração para moléculas maiores.

• Podócitos: têm o papel de restringir a passagem de proteínas.

O endotélio fenestrado está apoiado sobre a lâmina basal.

A maior parte das substâncias contidas no plasma são filtradas para a cápsula de Bowman, e essa força é propulsionada pelo trabalho cardíaco. Essa barreira de filtração glomerular permite a passagem de água e pequenos solutos e impede a de proteínas e grandes moléculas. Essa passagem é promovida

pela diferença das pressões oncóticas e hidrostáticas. O ultrafiltrado representa em torno de 180 L/dia. A pressão de filtração é estimada da seguinte forma:

Pressão de filtração = (PH – PCB) - PC

PH = Pressão hidrostática capilar glomerular

PCB = Pressão do espaço de Bowman

PC= Pressão coloidosmótica capilar do glomerular

A filtração glomerular é em torno de 80 a 120 mL/min.


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Após a formação do ultrafiltrado glomerular, este é captado pela Cápsula de Bowman, e então conduzido ao sistema de túbulos, onde ocorrerá:

1. Reabsorção: é a passagem de água e solutos do lúmen tubular para o sangue. Existem dois mecanismos para que isso ocorra. A reabsorção transcelular, localizada na membrana basolateral e na apical, é realizada pelas células, e as substâncias absorvidas necessitam atravessar essas membranas, como é o exemplo da bomba ATPase Na+K. Na membrana apical, a reabsorção também está ligada às concentrações de sódio, que possibilitará o movimento de outros íons, como cálcio, glicose e aminoácidos. Já a reabsorção paracelular é realizada através das junções entre as células. Este é um processo altamente seletivo e fundamental para

algumas substâncias como sódio, cloro , magnésio, cálcio, glicose, aminoácidos, água, entre outras.

2. Secreção: é o movimento dos solutos que estão no sangue ou no interior da célula p/ o lúmen tubular. Isso também ocorre com substâncias produzidas nas células tubulares, como o potássio, o hidrogênio e outras.

Túbulo contorcido proximal:

Reabsorve a maioria dos pequenos solutos filtrados - retira do ultrafiltrado 60% dos íons (Na, Cl, K e Ca) e mais de 90% dos aminoácidos e glicose junto com Na. Essa porção é mais permeável à água, permitindo sua reabsorção passiva. Reabsorve 88% do ultrafiltrado.

Reabsorção de Na no túbulo proximal.


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Alça de Henle

É composta de três partes.: A porção fina descendente possui alta permeabilidade a água, onde ocorre maior retenção de solutos como ureia e cloreto de sódio. A porção fina ascendente passa a ser impermeável à água; esta fica mais retida no túbulo, onde ocorre maior concentração de ureia, com saída do cloreto de sódio para o interstício. Na porção espessa ascendente, ocorrem as principais alterações do ultrafiltrado, havendo baixa permeabilidade a água e a ureia, sendo um importante diluidor da urina.

Néfron distal

Túbulo contorcido distal, túbulo conector e ducto coletor é onde ocorre os ajustes finais da composição e volume da urina. Onde estão localizados os sítios de ação dos hormônios reguladores da função renal, aldosterona, fator natriurético atrial e ADH - hormônio antidiurético.

Regulação de Na e Volume circulante:

O Na é o soluto extracelular mais abundante e determina o volume de fluido extracelular. Assim, é necessário um rigoroso controle da sua concentração no organismo.

Balanço de sódio: ingestão de Na+ = excreção de Na

» Sistema nervoso simpático: receptores vasculares de volume que detectam queda do volume - aumentam o tônus simpático renal, o qual aumenta a reabsorção de sal e diminui o fluxo sanguíneo renal.

» Fator natriurético atrial: peptídeos sintetizados pelas células musculares cardíacas do átrio e liberados em resposta a um aumento da distensão atrial provocada pelo aumento do volume circulante. Ele inibe a reabsorção de Na e aumenta a excreção urinária, além de ter ação vasodilatadora.

» Hormônio antidiurético (ADH) ou vasopressina: estimula a retenção de líquido pelo organismo. Sua ação envolve transporte de canais de água (aquaporinas) do ducto coletor.

Sistema renina-angiotensina

A renina é uma glicoproteína produzida pelas células granulares justaglomerulares (presentes na camada média da arteríola aferente, próximo da entrada do glomérulo).

As células granulares, junto com as células modificadas do túbulo distal, que constituem a mácula densa, formam o aparelho justaglomerular.

Existem três mecanismos de controle da liberação da renina:

a) Mecanismo da mácula densa: uma queda na concentração de NaCl no filtrado tubular é percebida pelas células da mácula densa, as quais estimulam as células granulares a produzirem renina.

b) Mecanismos de barorreceptores: a diminuição da pressão estimula os barorreceptores a ativarem a secreção de renina.

c) Mecanismos β-adrenérgicos: um aumento da concentração de catecolaminas estimula a liberação de renina por esses receptores. A renina é uma protease que converte o angiotensinogênio (α-globulina produzida no fígado) em angiotensina I,


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que é convertida em angiotensina II pela enzima conversora de angiotensina (ECA), encontrada nas membranas celulares endoteliais. A angiotensina II age nos receptores do tipo 1 (AT1), promovendo vasoconstrição, estimulação da aldosterona, regulação da homeostase do sal e da água e estimulação do crescimento celular, além de ser um potente vasoconstrictor

Equilíbrio ácido-básico

A manutenção do pH em 7,4 depende do funcionamento de sistemas de tamponamentos que reagem com H+, quando este é produzido. O principal tampão que possuímos é o bicarbonato (HCO3) e o CO2.

Os rins controlam a concentração de HCO3- pela reabsorção no filtrado que se une com H+, formando ácido carbônico, que se dissocia pela ação da enzima anidrase carbônica, formando CO2 e água.

Avaliação da função glomerular

Depuração (clearance) renal de creatinina, que é derivada do metabolismo da creatina e fosfocreatina musculares. Varia no plasma entre 0,6 mg/dL e 1 mg/dL para mulheres e de 0,8 mg/dL a 1,3 mg/dL para homens, dependendo de atividade física, catabolismo proteico e ingestão de proteína.

Cálculo do clearance de creatinina pela coleta de urina de 24 h

ClCr (mL/min) = [cr urinária (mg/dL) x vol urina (mL) ÷ [tempo de coleta (min)]

Cr plasmática (mg/dL)

Esse valor deve ser dividido pela superfície corporal e multiplicado por 1,73 m2. Valor normal: 80-120 mL/min/1,73 m2.

Outra forma mais rápida do cálculo p/ estimar TFG, sem coleta de urina de 24 horas, é pela Fórmula de Cockroft-Gault (COCKROFT; GAULT, 1976).

ClCr (mL/min) = (140 – idade) x peso (kg)

Cr plasmática (mg/dL) x 72

Para mulheres, multiplicar por 0,85.

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

É a perda da função renal de forma aguda em situações de emergência, como infecções graves, desidratação, obstrução do trato urinário. O indivíduo é acometido por desequilíbrio hidroeletrolítico e acúmulo de substâncias nitrogenadas. Existe um alto índice de mortalidade - 60%.

As causas da insuficiência renal aguda poderá ser de três tipos: pré-renal, renal e pós-renal. A pré-renal normalmente ocorre devido a eventos que levam a diminuição do fluxo plasmático renal, por exemplo, a desidratação, o uso de diuréticos, a presença de vômitos. A renal é caracterizada por situações que levam a isquemia vascular, como no uso de contrastes urográficos, na microcoagulação vascular etc. A pós-renal ocorre por obstrução do trato urinário, comum aos idosos devido a câncer de próstata e também presença de cálculos urinários(como ácido úrico, oxalato de cálcio).

Fases da IRA

Fase inicial: normalmente, quando o indivíduo está no início de exposição ao agente que causa a queda da função renal, poderá ter um volume urinário normal ou reduzido. Essa fase terá duração de acordo com a exposição ao agente causador da queda da função renal, como uma desidratação, um medicamento.


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Fase oligúrica: ocorre queda do volume urinário para menos de 500 mL por dia, comprometendo a perda de eletrólitos e ocorrendo aumento das escórias no sangue.

Fase diurética: caracterizada pela rápida elevação do volume urinário, devido à incapacidade dos túbulos renais de reabsorver sal e água. Ainda ocorre aumento das escórias . O marcador de recuperação de função renal é sempre a creatinina.

Aspectos nutricionais na IRA

Objetivos:

Oferecer suporte metabólico, já que os pacientes são hipercatabólicos e muitas vezes necessitam de terapia nutricional enteral ou parenteral.

Alterações metabólicas na IRA

Essa fase é caracterizada pelo alto grau de catabolismo protéico, devido aos processos infecciosos presentes, levando também a maior consumo de oxigênio, resistência à insulina e aumento na produção de hormônios catabólicos como glucagon, cortisol e catecolaminas. Quando é necessário instituir o procedimento de diálise, haverá alteração do estado nutricional, porque, mesmo se beneficiando com a remoção dos produtos nitrogenados, ocorrerá em conjunto a perda de aminoácidos durante o tratamento de diálise.

Após ser instituída a terapia renal substitutiva nos pacientes agudos, o suporte nutricional poderá ser realizado com melhores resultados.

Grau de catabolismo e recomendações nutricionais na IRA

Excesso de TAU (g) Leve

<5

Moderado

5 - 10

Grave

> 10

Via de administração

Oral Enteral ou parenteral Enteral ou parenteral

kcal/kg 25–30 25 - 30 20 - 25

Ptn (g/kg/d) 0,6 –1,0 0,8 - 1,2 1,0 - 1,5

Outros (%) Gli 50-70

Lip 20-30

Gli - 40 -50

Lip – 20-35

Gli - 40 -50

Lip – 20-40

Fonte: Brown; Compher, 2010.


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NUTRIÇÃO NA DOENÇA RENAL CRÔNICA

Principais causas da doença renal crônica:

• HAS.

• DM.

• GNC.

• Pielonefrite (infecções).

• Processos obstrutivos crônicos (calculose etc.).

• LES.

• Rins policísticos.

Fonte: National Kidney Foundation, 2003.


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Progressão da DRC

Essas doenças citadas anteriormente evoluem com esclerose glomerular e atrofia tubular, com perda da função renal. Durante a evolução da doença, os glomérulos dos néfrons ainda funcionantes sofrem um processo de hipertrofia devido a hiperfusão, que levaria a hipertensão glomerular e hiperfiltração, com consequente lesão dos glomérulos. Isso estimula proteinúria, sendo as proteínas reabsorvidas pelo túbulo proximal. Essas alterações são lesivas ao rim, onde haverá formação de espécies reativas de oxigênio, citocinas inflamatórias.

Tratamento conservador

Proteínas

Excesso de proteínas na dieta promove aumento de proteinúria e danos histológicos renais. A dieta hipoproteica, ou normoproteica, diminui a pressão dentro do glomérulo e a produção de ácidos e nitrogênio provenientes do metabolismo da proteína, evitando assim uma sobrecarga na filtração.

Vários estudos evidenciaram os benefícios da dieta hipoproteica ou normoproteica sobre o ritmo da progressão da doença renal, bem como os sintomas causados pela uremia, que compromete a ingestão alimentar. Essa dieta já comprovou que diminui o risco de morte e não compromete o estado nutricional, prolongando assim o tempo para a entrada em diálise. A recomendação de proteínas para essa fase fica em torno de 0,8 g a 1 g de proteína por kg de peso. Atualmente, não se recomendam grandes restrições de proteína, e sim equilíbrio em sua ingestão. A cota de energia nesses pacientes é semelhante àquelas de indivíduos saudáveis, ficando em torno de 35 kcals/kg de peso, para obesos ou idosos 30 kcals/kg de peso e, para aqueles com desnutrição, > 35 kcals /kg de peso.

Lipídeos

Pacientes urêmicos apresentam com frequência hiperlipoproteinemia, com aumento na concentração de TG e redução de HDL, devido a inibição das lipases hepática e plasmáticas e da lecitina acetil transferase e a resistência à insulina. Há aumento de Lp(a) e aumento de peroxidação lipídica – LDL oxidada. Recomedamos 30% a 35% do VET, sendo saturados < 10 %, monoinsaturados de 10% a 15 % e poli-insaturados em torno de 10%.

Carboidratos

Em torno de 55% a 65% do VET. Na DRC, pode haver intolerância à glicose, pois a uremia afeta as ligações da insulina com os receptores. Evitar ingestão de CHO simples e estimular consumo de fibras

Vitaminas

Vitamina A: elevadas concentrações nesses pacientes pela prejudicada transformação do retinol a ácido retinoico pelos rins e pelo aumento da RBP.

Vitamina B12: essencial no metabolismo do ácido fólico, na regeneração do tetra-hidrofolato e na síntese do DNA. A suplementação diminui as concentrações de homocisteína

Ácido fólico: promove a conversão da homocisteína em metionina. A hiper-homocisteinemia tem alta toxicidade endotelial e aumenta o risco de doença cardiovascular.

Minerais

Ferro: individualizado.

Potássio: o processo de cocção das frutas e hortaliças em água reduz em média em 60% a concentração desse nutriente.


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A carambola é tóxica para os pacientes DRC, mas ainda não se sabe o nome da substância. Os pacientes apresentam soluços, náuseas, vômitos, paresias, formigamento, confusão mental. Alguns fatores podem estar associados a presença de toxidade, como a quantidade de fruta ingerida e a idade.

Calcificação vascular

É maior no estágio 4 da doença. Quanto menor valor de vitamina D (1,25 OH²D³), maior o endurecimento das artérias, que é o resultado da hiperproliferação das células do PTH (Parato-hormônio), (HUYBERS; BINDELS, 2007). A diminuição de produção de vitamina D pelo rim leva a baixa absorção cálcio intestinal, estimulando assim a proliferação do PTH, com calcificação vascular e depósito de cálcio nas articulações. Portanto, controlar a ingestão de alimentos ricos em fósforo faz-se necessário porque isso também contribui para a diminuição de absorção do cálcio intestinal.

Alimentos ricos em fósforo: leite e derivados, carnes bovina e de frango, fígado de boi, peixe, sardinha, iogurte, ovo feijão, soja, amendoim, castanha de caju, refrigerantes à base de cola, cerveja.

Sódio e líquidos

A quantidade de sódio urinário excretada deve ser a mesma que a ingerida. Portanto, basta determinar a quantidade de Na excretada em 24h pelo paciente para obter a quantidade ingerida.

Restrição de sal: ajuda no controle da pressão arterial, melhora a eficiência dos anti-hipertensivos, bem como seus efeitos antiproteinúricos. Recomenda-se: Na: 1.000-1.500 mg/d, sal: 2,5-4 g/d.

Não usar sal dietético porque é rico em potássio.

NUTRIÇÃO NO TRATAMENTO DIALÍTICO - TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA (TRS)

A fase da TRS é o estágio 5 da doença renal crônica.

Segundo recomendações do Kidney Disease Outcome Quality Initiative (DOQI), o indivíduo deverá iniciar a TRS sempre que sua taxa de filtração glomerular estiver em torno de 10 mL por minuto. Com essa taxa, não haverá mais possibilidades de ocorrer uma filtração adequada à vida do indivíduo.

Tipos de tratamento

Hemodiálise

A hemodiálise (HD) é um processo de filtração do sangue, no qual um rim artificial (hemodialisador) remove o excesso de líquidos e metabólitos. Existem 3 tipos de hemodiálise, que são:

• Hemodiálise intermitente: é chamada também de HD convencional, normalmente tem duração de quatro horas, três vezes por semana.

• HD de alto fluxo: são utilizados hemodialisadores específicos, e a duração da diálise é mais curta, de duas horas a duas horas e meia por sessão.

• HD diária: realizada diariamente, com menos horas de duração em cada sessão. Tem maior semelhança à função renal normal sendo que a aderência do paciente e o alto custo são grandes os grandes problemas dessa modalidade.


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Antes de iniciar HD, é necessário o acesso à circulação sanguínea do paciente.

Fístula arteriovenosa (FAV): é uma ligação interna de uma artéria com uma veia. Normalmente, a fístula é localizada no antebraço. Durante a diálise, duas agulhas são inseridas na FAV, uma para enviar o sangue ao hemodialisador e outra para retorná-lo ao paciente.


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Cateter femoral ou na veia jugular esquerda: cateter de duplo lúmen. Dessa forma, o sangue é enviado e retorna por ele.

Fonte: http://www.acls.com.br/livro-14.jpg

Diálise peritoneal

O peritônio é uma membrana altamente vascularizada que reveste todos os órgãos do abdome. Funcionará como uma membrana semipermeável e reutilizável. Será implantado um cateter (rígido ou flexível) para acesso à cavidade abdominal, que envia a solução de diálise para dentro dessa cavidade. Depois, será drenado o líquido filtrado, com ureia, creatinina, sódio, potássio, fósforo etc. Esse processo é repetido algumas vezes de acordo com a prescrição médica.

Fonte: http://www.surgical-tutor.org.uk/pictures/images/general/capd.jpg

CAPD (Diálise peritoneal ambulatorial contínua): é uma modalidade de diálise peritoneal que poderá ser realizada em casa, com trocas feitas pelo paciente e/ou por um familiar. É realizada manualmente, sem ajuda de máquina, algumas vezes ao dia.


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DPA (Diálise peritoneal automatizada): essa modalidade é semelhante à CAPD só que realizada durante a noite, enquanto o paciente dorme, por uma máquina programada com o número de trocas que deverá ser feita no período noturno, em torno de 10 a 12 horas.

Recentes estudos revelam diminuição na prevalência da desnutrição nos pacientes em terapia renal substitutiva (Mak et al, 2011). A ingestão alimentar insuficiente poderá ser devido a: anorexia, acúmulo de toxinas urêmicas, presença de comorbidades, fatores psicológicos e sociais, hiperleptinemia e uso de medicações.

Distúrbios hormonais e comorbidades

Resistência à insulina, resistência à ação do GH, hiperglucagonemia, diabetes mellitus (DM) e hiperparatireoidismo secundário levam ao aumento do gasto energético basal, comprometendo muitas vezes o estado nutricional desse indivíduo.

Na DM, a deficiência de insulina e o aumento do glucagon levam a aumento da degradação proteica, da produção hepática de glicose e da oxidação lipídica. Assim, há aumento do gasto energético de repouso.

A etiologia da inflamação na DRC é derivada de diversos fatores, como presença de comorbidades, fatores genéticos, estresse oxidativo e acidose metabólica, dentre outros. A inflamação contribui nesses indivíduos para redução de massa magra, aumento da lipólise e aumento do gasto energético basal.

Proteína C reativa – PCR

Pode servir como um parâmetro da presença de um estado inflamatório em pacientes renais crônicos e contribuir para interpretação de índices nutricionais

reduzidos, como perda de massa magra e tecido adiposo. Kaysen et al (1995), analisando o turno de proteínas, verificaram que o grupo de pacientes em hemodiálise e hipoalbuminêmicos apresentaram redução na síntese de albumina e que isso tinha forte correlação negativa com os níveis séricos de proteína C reativa.

Peso “seco”: ausência de edema, após sessão de hemodiálise, sem apresentar hipotensão. Na diálise peritoneal, descontar o líquido peritoneal.

Recomendações nutricionais

Energia

Manutenção do peso: 30-35 kcal/kg/dia.

Repleção: 35-50 kcal/kg/dia.

Redução: 20-30 kcal/kg/dia.

Distribuição:

CHO: 50-60%

LIP: 30-35%

Atenção: para pacientes em DP, o cálculo de energia é diferente, pois é preciso subtrair a glicose absorvida pelo dialisato do total recomendado.

Cálculo em DP:

Glicose: solução de 1,5% = 15 g de glicose/L.

Solução de 2,5 % = 25 g de glicose/L.

Solução de 4,45 % = 42 g de glicose/L.

Glicose absorvida: total de glicose (g) X 70%.

kcal: glicose absorvida X 3, 4 kcal


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A maioria dos pacientes em DP não consegue ingerir dietas com essa quantidade de calorias por vários fatores. Nesse caso, uma estratégia seria a utilização de suplementos orais específicos com elevada densidade energética, boa palatabilidade e custo acessível.

Outra estratégia seria nutrição enteral para pacientes cronicamente anoréticos em HD e DP.

Proteínas

Manutenção do peso: 1,2 g/kg/dia (50% AVB).

Repleção: 1,2-1,4 g/kg/dia.

Equivalente proteico de aparecimento de nitrogênio (PNA).

Potássio

Recomendação: 40-70 mEq/d.

A restrição para pacientes em HD é bastante rigorosa, sobretudo os anúricos.

Para pacientes em DP, não existe essa restrição severa, pois eles raramente apresentam hipercalemia. A dieta contribui e muito para aumentar os níveis séricos de potássio, mas existem outras situações que causam ou agravam a hipercalemia, por exemplo, acidose metabólica, obstipação intestinal, uso de inibidores de enzima de conversão da angiotensina, uso de β-bloqueadores, estados hipercatabólicos, deficiência de insulina, uso de diuréticos poupadores de potássio, concentração de potássio no dialisato.

Sódio e líquidos

Recomendação 2.000 mg a 2.300 mg por dia (5 g a 6 g de sal de cozinha).

Para pacientes em diálise, a restrição de sódio é indicada para o controle da PA e para o controle da ingestão de líquidos. Quando o balanço de sódio é bem

controlado, o mecanismo da sede regula o balanço de água de forma adequada. O peso interdialítico não deve ultrapassar 3 a 5 % do peso seco.

Outras fontes de sódio: compostos e aditivos alimentares como glutamato monossódico, benzoato de sódio, nitrito de sódio e pirofosfato de sódio.

Metabolismo do Ca, do P e da vitamina D na DRC

Vitamina D: Tem como função manter as concentrações intra e extracelulares de Ca e P. Valores de referência segundo K-DOQI:

Recomendações de níveis séricos de cálcio, fósforo e PTH para pacientes em estágios 3, 4 e 5 da doença renal

Cálcio e fósforo

Recomendação de fósforo: 800-1.000 mg por dia.

Vários fatores interferem nas recomendações de cálcio, fósforo e vitamina D do paciente com doença renal crônica, por exemplo o tipo de doença óssea que se apresenta, os níveis séricos de cálcio e fósforo e as concentrações no banho de diálise.

Em diálise, a remoção de fósforo é pouco eficiente, ocorrendo muito frequentemente a hiperfosfatemia. Além disso, como a necessidade de proteínas desses pacientes é elevada, o consumo de fósforo dificilmente será inferior a 800 mg/dia, visto que alimentos fontes de proteína também são boas fontes de fósforo.

Exames pctes estágios 3 e 4

pctes estágio 5

Produto Ca x P < 55 < 55

P (mg/dL) 2,7 – 4,6 3,5 – 5,5

Ca (mg/dL) 8,4 – 9,5 8,4 – 9,5

PTH (pg/mL) 35 – 110 150 – 300


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Assim, é necessária a utilização de quelantes de fósforo, tais como: carbonato de cálcio (40% de cálcio), acetato de cálcio (25% de cálcio), sevelamer (Renagel).

Complicações que podem ocorrer com o uso de quelantes de fósforo: quantidade de comprimidos; sintomas gastrintestinais; hipercalcemia (Ca++).

Recomendação de ferro: 10-18 mg/d.

Necessidade de reposição de eritropoetina e ferro endovenoso individualmente, pois esses níveis variam de acordo com os índices de hematócrito. Em diálise, ocorre perdas de vitaminas, principalmente as hidrossolúveis (vitamina C e complexo B).

As vitaminas lipossolúveis (A, K) não devem ser suplementadas a menos que haja deficiência.

A vitamina D na forma ativa deve ser prescrita individualmente, de acordo com a condição osteometabólica do paciente.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL HOSPITALAR

Definição

A avaliação nutricional deve ser realizada constantemente devido a ter um papel fundamental na identificação dos indivíduos em risco de desenvolver desnutrição. Devemos realizá-la abordando o indivíduo pelas suas necessidades fisiológicas de nutrientes, sejam macro ou micronutrientes. Essa avaliação, sempre que possível, deverá ser completa, abordando todos os aspectos necessários para o diagnóstico nutricional.

Estado nutricional

Doença, fatores econômicos, infecção, estresse fisiológico, comportamento, cultura…

Ingestão alimentar - necessidades

Estado nutricional

Absorção

Meio ambiente,

manutenção do organismo, Problemas mecânicos, stress

Para chegar ao estado nutricional, o que precisamos fazer antes?

Na área hospitalar, devemos inicialmente aplicar um protocolo de risco nutricional para que os indivíduos classificados como risco nutricional tenham um acompanhamento nutricional diferenciado. Para isso, devemos identificar quais são os fatores de risco nutricional e que tipos de triagem podem ser realizados para que esses indivíduos sejam identificados.

Tipos de triagem de risco nutricional:

• NRS 2002 (adultos); MUST; MST.

• ASG (Detsky, CANUSA, 7 pontos, hepatopata…).

• Semiologia nutricional.

• Miniavaliação para idoso.

• Índice geriátrico de risco nutricional.


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Nesse quadro, que é uma revisão, podemos ver quais os instrumentos que, de acordo com sua especificidade e sensibilidade, podem ser utilizados no meio hospitalar.

Dentre todos esses métodos, para a triagem de adultos, tem se recomendado o NRS 2002, e, para idosos, a miniavaliação de idoso e o índice geriátrico de risco nutricional.

A triagem nutricional deverá ter algumas características, como ser simples e rápida, utilizar dados de rotina disponíveis, permitir a conclusão de metas, possuir dados relevantes quanto aos fatores de risco e acrescentar custo-benefício em relação a sua aplicação. Os fatores de risco são importantes de ser considerados porque podem modificar o prognóstico nutricional de um indivíduo. São eles:

» De ingestão alimentar.

» Psicológicos e sociais.

» Físicos.

» Laboratoriais.

» De medicações.

O passo seguinte é o cálculo de metas a ser atingidas. De acordo com a clínica que estamos trabalhando, devemos saber se essas metas serão atingidas em curto, médio ou longo prazo. Podemos exemplificar da seguinte maneira: se estamos avaliando indivíduos numa clínica cirúrgica, esses parâmetros devem ser atingidos em curto prazo para que o procedimento possa ser realizado o mais rápido possível.

Fonte: Raslan et al, 2008.


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Enquanto isso, numa clínica médica e de investigação diagnóstica, essas metas poderão ser atingidas em médio e a longo prazo.

Para isso, possuímos dois tipos de avaliação: objetiva e subjetiva.

Citamos como métodos objetivos:

• Antropometria.

• Composição corporal.

• Parâmetros bioquímicos.

• Consumo alimentar.

Entre os métodos subjetivos, ressaltamos a importância do exame físico, que citaremos a seguir

• Área dos olhos e atrofia temporal bilateral.

Fonte: Acervo pessoal da autora e Duarte, 2003.

• Depressão ou área mais escuras em torno dos olhos.


• Bola de Bichat, ombros, clavícula e tórax


• Prega tríceps, bíceps – observar atrofia do deltoide.


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• Abdome escavado.


Panturrilha/quadríceps.


Edema de membros inferiores.


Pele, observar lesões.


Presença de úlceras de pressão.


Atrofia entre o adutor e o polegar.


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A história clínica e o exame físico constituem a base de uma boa avaliação nutricional.

Os resultados obtidos pela Avaliação Global Subjetiva ratificam essa afirmação (BAKER et al, 1982; DETSKY et al, 1987).

Triagem e avaliação nutricional

A seguir ilustraremos com o quadro, o nível de evidência com relação as avaliações realizadas no ambiente hospitalar.

Quadro 1 - Triagem e avaliação do estado nutricional.

Assunto Diretrizes Grau de recomendação

Item no texto

A triagem nutricional deve ser realizada no paciente hospitalizado?

A triagem nutricional em pacientes hospitalizados deve ser realizada em até 72 horas da admissão para identificar o risco nutricional.

B

Que método utilizar na triagem? O NRS 2002 é o método mais indicado no paciente hospitalizado na população brasileira.

A

Qual método de triagem deve ser indicado para os idosos hospitalizados?

A Miniavaliação Nutricional (MAN) apresenta sensibilidade, especificidade e acurácia na identificação de risco nutricional em idosos.

A

Qual a indicação do uso na prática clínica da avaliação subjetiva global (ASG)?

A ASG é considerada eficiente para avaliação do estado nutricional, com boa reprodutibilidade e capacidade de prever complicações relacionadas à desnutrição.

A

Exame físico nutricional: qual seu papel?

Exame físico faz parte da avaliação nutricional, e sua função é auxiliar no diagnóstico nutricional junto às demais ferramentas de avaliação nutricional.

A

História dietética: qual método é recomendado?

Não existem métodos de história dietética validados para uso em população hospitalizada.

C

Quais as principais medidas antropométricas que são recomendadas para a avaliação nutricional?

O peso corporal. B

A medida direta ou indireta da estatura/comprimento.

C

O índice de massa corporal (IMC). B

As circunferências e as dobras cutâneas. C

Quando indicar a impedância bioelétrica (BIA) na avaliação do estado nutricional?

A BIA é indicada na avaliação da composição corporal de indivíduos com IMC entre 16 kg/m² e 34 kg/m² que possam ser pesados e com estado de hidratação normal, com o uso de equações validadas para essa população (C).

C

Exames laboratoriais: o que devo usar na prática clinica?

A albumina sérica é preditora de morbimortalidade e não de desnutrição.

A

Balanço nitrogenado não é considerado bom método de avaliação devido a suas limitações.

C

Contagem total de linfócitos pode ser um indicador útil de risco de complicações infecciosas em idosos, mas não é considerado bom método de avaliação nutricional.

A

Fonte: Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral; Associação Brasileira de Nutrologia, 2011.


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Tabela 1: Proteínas séricas

A competência imunológica possui uma boa relação com o estado nutricional. A sua depressão progride com a desnutrição e uma inadequada ingestão de proteínas e calorias para formar substrato para a imunoglobulina. Também é utilizada para índice de prognóstico. A linfocitometria mede as reservas imunológicas momentâneas e indica a condição de defesa celular do indivíduo.

Calculada pela fórmula % linfócitos x leucócitos/100.

Depleção leve: 1.200-2.000 mm³

Moderada: 800-1.199 mm³

Grave: <800 mm³

Conclusão:

A avaliação nutricional deverá ser realizada durante todo o processo de intervenção, observando sempre a tolerância do indíviduo em todos os aspectos, clínicos e laboratoriais. Os indicadores nutricionais devem ser utilizados na prática clinica e interpretados sempre individualmente.

As proteínas séricas revelam um bom índice de avaliação proteico-energética e uma menor biossínte hepática. Também não podemos esquecer que, além dos fatores nutricionais, existem vários outros que podem interferir na sua concentração, por exemplo, presença de inflamação, como especificado no quadro acima.

O índice de creatinina/altura é uma característica importante na desnutrição proteico-energética e pode ser valioso para determinar o estado nutricional. Ele correlaciona-se com o músculo esquelético e identifica a massa muscular do organismo.

ICA (%)= Cr urinária de 24 h na urina (mg)/ Cr urin. ideal X 100.

Depleção moderada 60-80%.

Depleção grave < 60%.

Obs: não deve ser usada na IRC ou na fase aguda do trauma e é influenciada por atividade física e ingestão de carnes .

Proteína sérica

Albumina

Transf.

Pré-albumina

Proteína ligada ao retinol

Síntese

Hepatócito

Hepatócito

Hepatócito

Hepatócito

Valores de referência

> 3, 5g/dl

Depleção leve

150-200mg/dl

Normal 20 mg/dl

Normal de 3-5 mg/dl

Vida

18-20 dias

7-8 dias

2-3 dias

10-12 h

Função

Pr. Coloidosm

Transp. Fe no plasma

Transp. Horms. da tireoide

Transp vit. A na forma de retinol está ligado à pré-albumina

Limitação

D. hep., inflamação e infecção (n. sensível a rápidas variações.

Aumenta na carência de ferro, gestação, hep. aAguda e sangr. Crônicos.

Elevada na IR, reduzida nas d. heps., inflamação, infecção (sensível para identificação de restrição proteína/energia).

Elevada na IR e reduzida em hepatopatias, carências de vit. A e zinco, infecção, inflamação.


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Avaliação bioquímica e metabólica

Consta de testes laboratoriais que avaliam o funcionamento dos órgãos vitais. Consideramos um importante meio de avaliação da tolerância da terapia nutricional instituída. As variações nos valores de referencia dependem do método analítico empregado e do tipo de amostra e devem ser interpretadas considerando os valores do laboratório e a patologia que está sendo avaliada.

PARÂMETROS DE IMPORTÂNCIA EM NUTRIÇÃO

» Amilase: 25-125 U/l. Valores elevados em pancreatite, caxumba, úlcera, intoxicação por álcool e colecistite e diminuídos em hepatite, cirrose e insuficiência pancreática.

» Amônia: 40-80 mcg/dL. Avalia a função hepática, produto final do metabolismo das proteínas. Aumentada em doença hepática, insuficiência cardíaca severa e dieta hiperproteica.

» HCO3: 21-29 MMOL/L. Aumentado em acidose, insuficiência renal, diarreia e cetoacidose diabética, diminuído em alcalose, acidose respiratória e vômitos.

» Bilirrubina: total, 0,2-1,2 mg/dL; direta, 0,1-0,4 mg/dL. Produto do catabolismo da hemoglobina. Quando a indireta está aumentada, será relacionada com problemas hematológicos, e a direta está relacionada com o dano hepático e também com obstrução biliar.

» Cálcio: 8,5-10,8 mg/dL (50% proteínas séricas). Avalia as alterações de metabolismo do cálcio, por exemplo, nos cálculos renais. Aumentado em: câncer, hiperparatireoidismo, imobilização prolongada e ingestão excessiva de vitamina D e diminuído em hipoalbuminemia, deficiência de

vitamina D, osteomalácia, fósforo elevado e má absorção.

» Capacidade total de fixação de ferro (TIBC): 250-400 mcg/dL. Aumentada na anemia ferropriva. Diminuído nos estados inflamatórios e na sobrecarga de ferro.

» Colesterol: 120-199 mg/dL. Aumentado em diabetes mellitus, icterícia obstrutiva, obesidade, dieta rica em gordura saturada, diminuído em má absorção, desnutrição, estresse, doença pulmonar obstrutiva crônica.

» CPK (creatina fosfoquinase): M = 55-170 U/l; F = 30-135 U/I. Aumentada em infarto agudo do miocárdio, trauma, acidente vascular cerebral, exercício físico extenuante, choque.

» Creatinina: M=0,6-1,2 mg/dL; F = 0,6-1,1 mg/dL. É um derivado da creatina e fosfocreatina muscular. Como está relacionada à massa muscular, e seu catabolismo é realizado pelo rim, estará elevada na insuficiência renal crônica, quando ocorrer dano muscular com ocorre ruptura de fibras musculares, na ingestão excessiva de carne, no jejum prolongado. Estará diminuída quando houver menor quantidade de massa muscular.

» Lactato desidrogenase (LD): 100-190 U/l. Aumentada em IAM, anemia megaloblástica, choque, cirrose, hepatite, obstrução biliar.

» Ferritina: M = 15-200 ng/mL; F = 12-150 ng/mL. Avalia as reservas de ferro no organismo, utilizando sangue periférico. Aumentada na doença inflamatória, na DRC e na sobrecarga de ferro, apresenta-se diminuída na anemia por deficiência de ferro.

» Ferro: M = 65-175 mcg/dL; F = 50-170 mcg/dL. Aumentado na ingestão excessiva de ferro e na anemia hemolítica, ddiminuído em anemia microcítica, hemorragias e hemólise.


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» Fosfatase alcalina: 12-90 U/l. Prova de função hepática e doença óssea.

» Fósforo: 2, 3-4, 7 mg/dL. Cofator de vários sistemas enzimáticos, como ATP, e importante na mineralização óssea e na síntese de colágeno. Está aumentado na DRC, na hipocalcemia, e nos tumores ósseos, diminuído no hiperparatireoidismo, na hipovitaminose D e na realimentação dos desnutridos.

» GGT (Gama-glutamil transferase): 5-40 U/l. Útil na diferenciação entre desordens hepáticas ou ósseas. Valores aumentados em doença hepática e obstrução biliar. Também está relacionada ao consumo crônico de álcool.

» Glicose: em jejum, 70-99 mg/dL. Intolerância a glicose: 99-125 mg/dL. Diabetes mellitus: > 126 mg/dL. Aumentada em DM, trauma severo, infecção, pancreatite, doença hepática, inatividade, deficiência de potássio. Diminuída em overdose de insulina, carcinoma, sepse, interrupção abrupta da NPT.

» Hemoglobina glicada: < 7%. Avalia a glicemia nos últimos três meses.

» Frutosamina: 0,8-2,6% da proteína total. Avalia a glicemia nas últimas três semanas.

» Globulina: 2,3-3,5 mg/dL. Aumentada em infecção, desidratação, alcoolismo crônico, diminuída na desnutrição.

» Lipase: < 1,5 U/l. Aumentada na pancreatite, infecção do trato biliar, insuficiência renal.

» Magnésio: 1,3-2,1 mEq/l. Avalia a função muscular e nervosa e atua no controle de CHS, PTNS e eletrólitos.

» Potássio: 3,5-5,0 mEq/l. Aumentado em insuficiência renal, trauma, hemorragia, hemólise, DM não controlada, infecção, febre, acidose. Diminuído na presença de vômitos, abuso de álcool,

desnutrição, uso de diurético, doença hepática com ascite.

» Proteína total: 6,0-8,0 g/dL. Aumentada na desidratação e diminuída em deficiência proteica, infecção, edema, queimaduras.

» TGO: 8-33U/l. Pode ser encontrada em coração, músculo e células vermelhas. Está presente no citoplasma e também nas mitocôndrias de fígado, coração e músculo esquelético. É comumente encontrada no infarto agudo do miocárdio.

» TGP: 4-36 U/l. Encontrada no citoplasma do fígado, está presente no tecido hepático. Aumentada em hepatite viral, cirrose, IAM, queimaduras severas, pancreatite.

» Triglicerídeos: 10-190 mg/dL. Aumentados em hiperlipidemias, deficiência hepática, pancreatite, DM, IAM, alcoolismo, alta ingestão de açúcares, diminuídos em desnutrição, síndrome de má absorção, DPOC.

» Zinco: 50-150 mcg/dL. Diminuído em doença inflamatória, infecções, alcoolismo, diálise, queimaduras, trauma.

Leucograma

O leucograma é a série branca do sangue, sendo composta por:

• Linfócitos.

• Neutrófilos.

• Eosionófilos.

• Monócitos.

Leucócitos: Possuem importante papel nas defesas do organismo, e os valores de referencia são de 5. 000 a 9. 000 células/mm³ ou mais, no 1º ano de vida.


25

Eosinófilos: correspondem a 2-5% do total de leucócitos, e estão associados com reação alérgica e defesa contra parasitas.

Monócitos: dão origem aos macrófagos e respondem pela defesa de certos invasores.

Basófilos: liberam histaminas., e estão associados a resposta contra antígenos externos como no choque anafilático , asma.

Interpretação dos desvios do leucograma

Leucocitose: Ocorre a elevação do número total de leucócitos, por conta do aumento de neutrófilos, linfócitos e eosinófilos, acima de 9.000/mm.

Leucopenia: Quando ocorre diminuição dos leucócitos abaixo de 5.000/mm³, por conta dos neutrófilos.

Desvio para a esquerda: é o surgimento de formas imaturas de neutrófilos, que são bastonetes, células jovens que ainda não amadureceram. N normalmente é observada em processos infecciosos agudos. Quando ocorre infecção crônica, observa-se aumento de neutrófilos segmentados. Portanto, quando ocorrer redução do desvio, existirá um prognóstico favorável e, quando se mantiverem a leucocitose e o desvio, existe o agravamento da infecção.

Linfopenia: está presente em algumas infecções como Aids, lúpus, insuficiência renal e carcinomatose.

Linfocitose: encontrada em quase todas as infecções.

Monocitopenia: infecções extremamente graves, e uso de glicocorticoides.

Monocitose: aumento da produção e liberação pela medula óssea, em consequência de infecções

bacterianas, parasitárias crônicas, envenenamento por fósforo e tetracloretano.

Basopenia: a diminuição do número de basófilos pode aparecer durante estresses e infecções. Normalmente, não é clinico.

Dicas:

Quando existir desvio por vários dias, a infecção é grave, e ocorre a destruição de muitos neutrófilos. Quando, associado a este processo, ocorrer ausência de eosinófilos, a infecão é muito grave. E, quando tivermos neutrófilos multissegmentados associados à presença de eosinófilos, teremos um processo crônico, mas benigno.

Quando temos uma leucocitose moderada, mas com ausência de desvio e poucos neutrófilos, há a possibilidade de uma observação mais prolongada do quadro, não sendo necessário uma intervenção cirúrgica.

Presença de monocitose absoluta pode indicar reação inflamatória local.

Hemácias ou eritrócitos

Eritrograma é o estudo da série vermelha, que são as hemácias. A avaliação dessa série revela a presença de anemia. Os valores normais variam de acordo com o sexo e com a idade. Os valores referência no homem são de 5 milhões-5,5 milhões, e, na mulher, de 4,5 milhões a 5 milhões. Seu resultado é dado em número por litro.

Hematócrito: é definido pelo volume de total de hemácias de uma amostra sobre o volume dela e contém, hemácias, leucócitos, plaquetas e o plasma, que representa em torno de 50% do total. Os valores variam com o sexo e com a idade. Valores: homem 40-50%, mulher 36-45%.


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Hemoglobina: os valores de referência para um adulto são de Hb < 12, 5 g/dl, criança de 6 meses a 6 anos, Hb < 11 g/dl e crianças de 6 a 14 anos, Hb < 12 g/dl.

VCM (volume corpuscular médio): revela o tamanho das hemácias. Quando são pequenas, são consideradas microcíticas, se grandes, consideradas macrocíticas, e se são normais, normocíticas. Anisocitose é o termo que define a alteração do tamanho das hemácias As anemias ferroprivas são consideradas microcíticas, as megaloblásticas e perniciosa são consideradas macrocíticas.

HCM (hemoglobina corpuscular média): é o peso da hemoglobina na hemácia.

CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média): é a concentração da hemoglobina dentro de uma hemácia. A cor desta depende da quantidade de hemoglobina que ela possui, podendo ser hipocrômicas, hipercrômicas e normocrômicas.

Teste de urina

Densidade: 1010-1025. Monitorar a capacidade de cc e diluição dos rins. Baixos valores p/ diabetes insipidus, glomerulonefrite, pielonefrite e altos na desidartação.

pH: 6,0-8,0 ácida em dieta rica em proteínas ou DM não controlada, cálculos renais e alcalina em dietas vegetarianas, ou em uso de CaCO3.

Proteína: 2-8 mg/dL. Doenças renais, inflamação.

Glicose: Presente em DM.

Cetonas: DM, jejum prolongado, desnutrição.

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