terapia - expert course · 2016. 7. 26. · 4 terapia antitrombótica expert course curso on-line...

Basado en la 9ª edición de las Guías del ACCP

Terapiaantitrombótica

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A M E R I C A N C O L L E G E O F

P H Y S I C I A N S

C H E S T

Con la colaboración de

Con el aval de:

SOCIEDAD ESPAÑOLADE ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR

ASOCIACIÓN ESPAÑOLADE CIRUJANOS

SOCIEDAD ESPAÑOLADE TROMBOSISY HEMOSTASIA

www.expertcourse.es

Módulo 2Módulo 2

2

antitrombóticaTerapia

course expertcurso on-line

Módulo 2. Opinión del Experto

Dr. Sergi Bellmunt Montoya

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Terapiacurso on-line

antitrombótica

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Introducción

Esta nueva edición de la guía de tratamiento antitrombótico del American College of Chest Physicians ha signifi cado una revolución en la historia del proyecto. Tanto la dirección de la guía como la responsabilidad de cada uno de los capítulos pasó de los clínicos/expertos a los metodólogos. Ello ha repercutido en una interpretación mucho más técnica y estricta de las pruebas (evidencias) disponibles, me-diante la escala GRADE. En general, ha signifi -cado un cambio en el formato de presentación de la guía respecto a las versiones anteriores, y un descenso generalizado de los grados de reco-mendación. Estas circunstancias no han conten-tado, en general, a los usuarios del documento.

En mi opinión, la guía representa un cambio demasiado brusco respecto a lo acostum-brado, y posiblemente se ha adelantado a su tiempo. Es muy probable que en el futuro esta edición de la guía sea referencia de muchos otros documentos que utilizarán la escala GRADE, un baremo que casi con total segu-ridad se irá extendiendo y se impondrá en el ámbito de las guías de práctica clínica.

Considero que es imprescindible el conoci-miento previo de la escala GRADE por parte de los alumnos de este curso, pues sólo así

pueden interpretarse de manera correcta las recomendaciones, tanto la numeración (1 o 2) como cada una de las letras que utilizan (A, B, C). No hemos de olvidar que estas “etiquetas” representan la confi anza que tendremos en cada una de nuestras decisiones basadas en estas premisas.

Es importante destacar que cualquier guía de práctica clínica tiene el problema de la actualización. En este caso, la guía del ACCP se renueva cada 4 años y cada edición se va-preparando, como mínimo, durante los 2 a 3 años anteriores. Ello quiere decir que la in-formación, justo antes de la publicación de la nueva edición, puede llegar a tener un desfase importante. Por ello, es muy importante estar al día sobre la información específi ca de cada patología con el fi n de poder suplir este pro-blema de inmediatez.

En este módulo estudiaremos las recomenda-ciones al respecto de la fi brilación auricular, la patología valvular cardiaca, el infarto cerebral isquémico y, fi nalmente, la arteriopatía peri-férica. Además, trataremos las recomendacio-nes sobre prevención primaria y secundaria de la patología cardiovascular.

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Módulo 2. OPINIÓN DEL EXPERTODr. Sergi Bellmunt Montoya

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Tratamiento antitrombótico en la fibrilación auricular

riesgo; 3 puntos, 4,5% de riesgo; y entre 3 y 6 puntos, un 9,6% de riesgo.

En este momento encontramos la primera controversia de la guía, ya que otros textos utilizan la escala CHA

2DS

2-VASc2, que es una

modifi cación de la escala CHADS2 que asigna 2

puntos a la edad mayor de 75 años y 1 punto a los conceptos de enfermedad vascular (infarto de miocardio, placa aórtica compleja o enfer-medad arterial periférica), sexo femenino y edad entre 65 y 74 años. Por un lado, la guía del ACCP argumenta que la escala CHA

2DS

2-VASc

no ha ofrecido unos mejores resultados en la predicción del ictus que la escala CHADS

2. Ello

se basa, según este texto, en cinco estudios de cohortes que obtuvieron resultados simila-res, excepto un estudio de Olesen et al.3 en el cual el estadístico C (área bajo la curva ROC) a 10 años de seguimiento fue de 0,812 (0,796-0,827) con la CHADS

2 y de 0,888 (0,875-0,900)

con la CHA2DS

2-VASc. En el resto de los traba-

jos, el estadístico C fue de alrededor de 0,6. Al ser los resultados similares, los panelistas de la guía decidieron escoger la escala más sencilla y más extendida entre los clínicos. Sin embar-go, la guía de la European Society of Cardiolo-gy3 argumenta que la escala CHA

2DS

2-VASc es

mejor para identifi car pacientes de bajo riesgo con fi brilación auricular y es “tan buena como, y posiblemente mejor que, escalas como CHADS

2” para identifi car pacientes que desa-

rrollan ictus y tromboembolias. Basándose en la escala CHA

2DS

2-VASc, el riesgo de eventos a

1 año es del 0,84% cuando la puntuación es 0, del 1,75% con 1 punto, del 2,69% con 2 puntos y del 3,2% con 3 puntos.

Es importante destacar que, a lo largo de la guía, todos los capítulos se inician con el lis-tado de las recomendaciones. Además, de una manera muy visual, se han destacado median-te una marca sombreada aquellas recomen-daciones que han sido añadidas o cambiadas respecto a la edición anterior. En este capítulo, todas las recomendaciones han sido som-breadas, es decir, han cambiado o han sido añadidas. Cabe señalar que la mayoría de los capítulos presentan cambios en prácticamen-te todas las recomendaciones.

El tratamiento antitrombótico en la fi brilación auricular vendrá determinado por la relación entre el riesgo y el benefi cio, entendiendo como riesgo la posibilidad de sangrado debi-do al tratamiento y como benefi cio la preven-ción del ictus. Es importante destacar que este capítulo de la guía incluye los ictus tanto he-morrágicos como isquémicos en la defi nición de stroke. La fi brilación auricular no reumática representa un riesgo aumentado por 5 de ic-tus isquémico, y se cifra en un 5% anual para estos pacientes.

Respecto a la estratifi cación del riesgo de ic-tus de cada paciente individual, la guía utiliza la escala CHADS

21, que incluye insufi ciencia

cardiaca congestiva (1 punto), hipertensión (1 punto), edad mayor de 75 años (2 puntos), diabetes mellitus (1 punto) e ictus isquémi-co previo (2 puntos). Esta escala asigna una puntuación entre 0 y 6, siendo el riesgo de ictus para cada uno de los puntos el siguien-te: 1 punto, 0,8% de riesgo; 2 puntos, 2,2% de

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La guía de práctica clínica de la American Heart Association (AHA)5 también recomienda la es-cala CHA

2DS

2-VASc, ya que, según sus autores,

su mayor amplitud de puntuación, entre 0 y 9, permite clasifi car mejor a los pacientes, sobre-todo los de bajo riesgo (0 y 1 en la clasifi cación CHADS

2). Esta guía indica, fi nalmente, que es

necesario realizar una evaluación continuada de estos criterios.

Otro de los aspectos que pueden considerarse confl ictivos en este capítulo es la determina-ción del riesgo basal de sangrado extracraneal debido al tratamiento anticoagulante. Los pa-nelistas escogieron los datos de estudios de cohortes que mayoritariamente incluyeron pacientes con fi brilación auricular, y deter-minaron que el riesgo es de un 0,5% anual6,7. Sin embargo, la guía europea de cardiología3 se decanta claramente por la utilización de la escala HAS-BLED6, que evalúa la presencia de hipertensión no controlada, la función renal y hepática, los ictus previos, la predisposición al sangrado o los sangrados previos, la inesta-bilidad del International Normalized Ratio en los controles, la edad mayor de 65 años, los fármacos antiagregantes o antiinfl amatorios no esteroideos y el consumo de alcohol. Esta escala va de 0 a 9 puntos y se considera que un paciente tiene un bajo riesgo de sangrado con 0 puntos, un riesgo moderado con 1-2 puntos y un riesgo alto con 3 o más puntos.

La guía de la AHA5 destaca que las escalas de riesgo de sangrado tienen un bajo poder predictivo, con un estadístico C <0,70 en las curvas ROC, pero destaca la superioridad de la escala HAS-BLED.

Discusión de las recomendaciones

– CHADS2

= 0

En los casos de bajo riesgo de ictus, las guías más importantes coinciden en que no es necesario realizar ningún tratamiento. A pe-sar de ello, recordemos que las guías mane-jan escalas diferentes y, por ejemplo, en las guías europea y de la AHA, al utilizar la escala CHA

2DS

2-VASc un paciente de 70 años de edad

no tendrá una puntuación 0, ya que puntuará 1 en esta escala, pero sí será un 0 en la otra.

También recordemos que una mujer, en las guías europea y de la AHA, nunca tendrá 0 puntos. Por ello, dichas guías aplican una ex-cepción en los casos de mujeres menores de 65 años sin otro factor de riesgo para ictus, y consideran que tampoco han de recibir trata-miento.

– CHADS2

> 0

En los casos de mayor riesgo de ictus existen diferencias entre las guías respecto a los tra-tamientos recomendados. Estas diferencias vienen dadas por la utilización de los nuevos anticoagulantes orales (NACO) y se deben a la actualización de cada una de ellas: la guía del ACCP fue publicada en febrero de 2012, la europea en agosto de 2012 y la de la AHA este año 2014. Para hablar de este tema introduci-remos la guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE)8, de 2014, respecto a estos pacientes. En esta guía se recomienda la utilización de la escala CHA

2DS

2-VASc y de la

escala HAS-BLED para la evaluación del riesgo de sangrado, como en las guías europea y de la AHA, y considerar la anticoagulación en los hombres con 1 punto y la anticoagulación en

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caso de 2 o más puntos. El tipo de tratamiento dependerá de las características clínicas de los pacientes y de sus preferencias.

Las recomendaciones de la guía NICE al res-pecto de los NACO son:

Apixabán

Se recomienda cuando se detecten uno o más de los siguientes factores de riesgo:

– Ictus previo (ictus mayor o accidente isquémico transitorio [AIT]).

– Edad de 75 años o más.

– Hipertensión.

– Diabetes mellitus.

– Fallo cardiaco sintomático.

Dabigatrán

Se recomienda como opción en los casos en que se detecte unoo más de los siguientes fac-tores de riesgo:

– Ictus previo (ictus mayor o AIT) o embolia periférica.

– Fracción de eyección menor del 40%.

– Fallo cardiaco sintomático de clase 2 o mayor de la New York Heart Association.


– Edad de65 años o másy uno de los siguientes factores: diabetes mellitus, enfermedad coronaria o hipertensión.

Rivaroxabán

Se recomienda cuando estén presentes uno o más de los siguientes factores de riesgo:

– Insufi ciencia cardiaca congestiva.

– Hipertensión


– Diabetes mellitus.

– Ictus previo (ictus mayor o AIT).

Respecto a este punto de los NACO, otro de los documentos importantes es la revisión Cochrane9 que se publicó en el año 2013, que incluye 10 estudios con un total de 42.084 pacientes en los que se evaluaron los resul-tados de los inhibidores del factor X activado, como el apixabán, el betrixabán, eldarexabán, eledoxabán, el idraparinux y el rivaroxabán, aunque la mayoría de los datos se refi eren al apixabán (estudios ARISTOTLE) y al rivaroxa-bán (ROCKET AF). Los resultados del metaná-lisis fueron que estos inhibidores disminuye-ron de forma signifi cativa el riesgo de eventos neurológicos y embolias periféricas en com-paración con la warfarina, con una odds ratio (OR) de 0,81 y un intervalo de confi anza del 95% (IC95%) de 0,72-0,91. Además, la utiliza-ción de estos fármacos disminuyó signifi cati-vamente el número de sangrados, con una OR de 0,89 y un IC95% 0,81-0,98, pero esta última circunstancia no ofrece unas garantías tan ro-bustas debido a la gran heterogeneidad de los datos.

Poblaciones de interés

Finalmente, cabe hacer un comentario sobre las poblaciones que acostumbramos a encon-trar en la “vida real” del clínico, pero que no suelen encontrarse en el perfi l de inclusión de los ensayos, cuyo máximo exponente son los pacientes con insufi ciencia renal (de ello nos

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advierte la revisión Cochrane8). En estos casos hemos de recordar que los NACO tienen una excreción que es en parte renal, y el dabiga-trán es el que tiene una mayor excreción por el riñón (80%). Estos NACO están contraindi-cados si el fi ltrado glomerular es menor de 30 ml/min.

En una de sus recomendaciones, la guía de la AHA indica que, en caso de requerir trata-miento (2 puntos o más en la escala de riesgo), en los pacientes con un aclaramiento de crea-tinina menor de 15 ml/min o en hemodiálisis es preferible utilizar warfarina, un anticoagu-lante oral.

Bibliografía

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3. Olesen JB, Lip GY, Hansen ML,Hansen PR, Tolstrup JS, Lindhardsen J, et al. Validation of risk stratifi cation schemes for predicting stroke and thromboembo-lism in patients with atrial fi brillation: nationwide cohort study. BMJ. 2011;342:d124.

4. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, Hindricks G, Kirchhof P; ESC Com-mittee for Practice Guidelines (CPG). 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of a trial fi brillation: an update of the 2010 ESC Gui-delines for the management of a trial fi brillation. Developed with the special contribution of the Eu-ropean Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47. doi: 10.1093/eurheartj/ehs253. Epub 2012 Aug 24.

5. January CT, Wann LS, Alpert JS, CalkinsH, Cleveland JC, Cigarroa JE, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with a trial fi brilla-tion: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 28. pii: S0735-1097(14)01740-9. doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.022. [Epubahead of print]

6. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fi brillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010;138(5):1093-100.

7. Van der Meer FJ, Rosendaal FR, Vandenbroucke JP, Briët E. Bleeding complications in oral anticoagulant therapy. An analysis of risk factors. Arch Intern Med. 1993;153(13):1557-62.

8. NICE clinical guidelines. Disponible en: http://www.nice.org.uk/guidance/cg180/chapter/about-this-guideline#other-versions-of-this-guideline

9. Bruins Slot KMH, Berge E. Factor Xa inhibitors versus vitamin K antagonists for preventing cerebral or sys-temic embolism in patients with atrial fi brillation. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013; 8. Art. No.: CD008980. DOI:10.1002/14651858.CD008980.pub2.

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Patología valvular

El capítulo de la guía del American College of Chest Physicians (ACCP) sobre patología valvu-lar está centrado en el tratamiento médico, en contraste con el resto de las guías de práctica clínica, que abarcan todos los aspectos de la patología.

A diferencia del tema de la fi brilación auricu-lar, el tratamiento médico en la patología val-vular se centra básicamente en la utilización de anticoagulación oral con inhibidores de la vitamina K, y en contadas ocasiones se utiliza la antiagregación.

En este texto vamos a destacar el porqué de que no se haya generalizado el uso de los nue-vos anticoagulantes orales (NACO), y vamos a hablar sobre el tratamiento médico que se prescribe en los casos en que se implantan vál-vulas aórticas transcatéter (TAVI, transcatheter aortic valve implantation), aspecto bastante novedoso. Observaremos las indicaciones más importantes y en qué medida difi eren del res-to de las guías de la patología.

Válvulas aórticas transcatéter

Las TAVI se realizan con válvulas biológicas montadas sobre un soporte metálico expan-dible, que se introducen con un catéter para ser liberadas en el lugar que ocuparán. Se re-servan para aquellos pacientes de alto riesgo y pueden realizarse mediante un acceso trans-femoral o transapical (el transfemorales el de elección en la mayoría de los centros)1,2.

La mortalidad de estos procedimientos está en torno al 5-15% a los 30 días, y las compli-caciones más habituales son el ictus (1-5%), los trastornos del ritmo con necesidad de mar-capasos (hasta en un 40% de los casos) y las complicaciones arteriales debidas al acceso del catéter (hasta en el 20% de los casos). Los pacientes considerados no aptos para cirugía de reparación valvular se han benefi ciado de esta técnica, en comparación con el trata-miento conservador, con una tasa de mortali-dad al año del 31% frente al 51%. Además, es-tos pacientes presentaron una mayor mejoría sintomática y menos reingresos.

Respecto al tratamiento médico que han de recibir los pacientes sometidos a una TAVI, la guía de la European Society of Cardiology (ESC) y la European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)3 comenta que no existe evi-dencia al respecto, pero que se indica doble antiagregación con ácido acetilsalicílico (AAS) y clopidogrel en el postoperatorio y posterior-mente AAS o clopidogrel, es decir, un único antiagregante. También se indica que en caso de fi brilación auricular debe pautarse una combinación de un inhibidor de la vitamina K y un antiagregante (AAS o clopidogrel), siem-pre evaluando el posible riesgo de sangrado.

La actual guía de la American Heart Associa-tion cita un ensayo clínico prospectivo en el cualse realizaron TAVI para el tratamiento de la estenosis aórtica, y a continuación trata-miento con doble antiagregación durante los primeros 6 meses tras el procedimiento. Por

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otra parte, se cita otro estudio que evaluó la diferencia entre el tratamiento con doble an-tiagregación y la antiagregación simple, yque no encontró diferencias en los resultados en términos de eventos cardiovasculares mayo-res (eventos cerebrovasculares, muerte por todas las causas, infarto de miocardio, ictus mayor, conversión a cirugía o sangrado grave). Los resultados concretos a 30 días mostraron un 13% de eventos en un grupo y un 15% (p=0,71) en el otro, ya los 6 meses del 18% frente al 15% (p=0,85)4.

Finalmente, la actual guía del ACCP insiste en que no existen estudios que comparen los diferentes tratamientos médicos que pueden realizarse en estos pacientes, y argumenta su recomendación extrapolando las indicaciones para los pacientes con stent coronario, es decir, doble antiagregación con AAS y clopidogrel durante unos 3 a 6 meses, seguida de trata-miento crónico con AAS5.

Podemos afi rmar que las tres guías más im-portantes coinciden en las recomendaciones, pero argumentando sus decisiones por vías diferentes.

Aquellas personas que quieran profundizar sobre el tratamiento posterior a una TAVI pueden consultar una revisión reciente de Lung y Rodés-Cabau6 que es muy clara y es-quemática (de acceso libre en internet: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2014/09/05/eurheartj.ehu365.full.pdf).

Nuevos anticoagulantes orales

En los últimos años hemos asistido a un au-mento exponencial de los estudios y de las

indicaciones de los nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la patología tromboembóli-ca, la fi brilación auricular, laprofi laxis, etc. Sin embargo, observamos que la penetración de estos fármacos en la patología valvular no ha sido proporcional al resto. La propia guía del ACCP ya indicaba en el año 2012 que había que ser cauto en el momento de extrapolar el uso de los NACO a la población con patología valvular.

La guía de la American Heart Association y el American College of Cardiology (AHA/ACC)7

de este mismo 2014 recomienda no usar los NACO en pacientes con una válvula mecánica protésica. El estudio RE-ALIGN6, un estudio de fase II sobre el uso de dabigatrán en pa-cientes tras cirugía valvular, fue suspendido prematuramente, tras reclutar 252 pacientes, por la apariciónde complicaciones en el gru-po de tratamiento: un 5% de ictus y un 9% de eventos de la variable compuesta ictus mayor, accidente isquémico transitorio, embolia sis-témica, infarto de miocardio o muerte (hazard ratio [HR]: 1,94; intervalo de confi anza del 95% [IC95%]: 0,64-5,86). Además de no proteger a los pacientes, el grupo con dabigatrán sangró más que el grupo tratado con antivitamina K (HR: 2,45; IC95%: 1,23-4,86). Esta guía ameri-cana también destaca que la Food and Drugs Administration contraindica su utilización en pacientes portadores de válvulas biológicas.

La guía europea3 ni siquiera cita los nuevos an-ticoagulantes orales en su última versión.

Bibliografía

1. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al.; PARTNER Trial Investigators. Trans-

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catheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med. 2011;364:2187-98.

2. Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al.; PARTNER Trial Investigators. Trans-catheteraortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363:1597-607.

3. The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thora-cic Surgery (EACTS). Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J. 2012;33:2451-96.

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Patología cerebrovascular

Las recomendaciones de la guía del Ameri-can College of Chest Physicians (ACCP) sobre patología cerebrovascular no han varia-do sustancialmente respecto a ediciones previas. Quizás un aspecto a destacar, que está evolucionando en el manejo de estos pacientes, es el uso de la doble antiagrega-ción en los casos de ictus isquémico, tanto en el establecido como en el transitorio. En el actual capítulo de la guía se recomienda una antiagregación precoz (en menos de 48 horas tras el inicio del cuadro) con ácido acetilsalicílico (AAS), en dosis entre 160 y 325 mg, sobre el no tratamiento y sobre la anticoagulación. En una revisión Cochrane

realizada por Bergey Sandercock1 en el año 2002, se describen unos mejores resultados con AAS en términos de muerte, pacientes con curso favorable y sangrados respecto a la anticoagulación.

Los autores de la guía destacan incluso que la anticoagulación no ha demostrado benefi cio en un subgrupo tan particular como el de los pacientes con fi brilación auricular, en quienes clásicamente se ha indicado este tratamiento. Y lo mismo ocurre en otros casos en los que también clásicamente se ha indicado anticoa-gulación, como son las disecciones cervicales y las estenosis carotídeas largas.

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Dejando aparte la discusión sobre el uso de antiagregación o anticoagulación, que parece claro, el tema sobre el que se dispone de nue-vos datos es el uso de la doble antiagregación. Este capítulo de la guía del ACCP destaca que en el momento en que realizaron la búsque-da bibliográfi ca existían escasos trabajos que evaluaran la combinación de AAS y otros an-tiagregantes en este ámbito. Los autores des-tacan el estudio FASTER (Fast Assessment of Stroke and TransientI schemic Attack to Prevent Early Recurrence)2, con 392 pacientes, que eva-luó el uso de AAS más clopidogrel en compa-ración con AAS en las primeras 24 horas tras el ictus. Para ello administraron 81 mg de AA-Sal día, además de una carga de 162 mg en el momento del reclutamiento para los que no lo tomaban previamente. Además, los pacientes se aleatorizaroncon un diseño factorial 2 × 2 para tomar:

– Placebo o 75 mg de clopidogrel al día, previa dosis de carga de 300mg inicial.

– Placebo o 40 mg de simvastatina al día, previa dosis de carga de 40 mg.

Los pacientes que recibieron clopidogrel tu-vieron una proporción de ictus a los 90 días del 7,1%, frente al 10,8% en el brazo de pla-cebo (diferencias no signifi cativas; p= 0,19); recordemos que elgrupo de placebo ya toma-ba AAS de base. Dos pacientes que recibieron clopidogrel presentaron una hemorragia cere-bral, frente aninguno en el grupo de placebo.

Los panelistas destacan además que existían otros ensayos que estaban en marcha en el momento de la publicación de la guía, como el estudio CHANCE (Clopidogrel in High-riskpa-tients with Acute Non-disabling Cerebrovascu-

lar Events)3. Tuvimos que esperar hasta el año 2013 para ver publicado este estudio, con re-sultados a 90 días de 5.170 pacientes aleatori-zados4, y los resultados evidenciaron un 8,2% de ictus en el grupo de doble antiagregación frentea un 11,7% en el grupo de AAS, resul-tados similares a los del estudio FASTER, pero con bastantes más pacientes. Esto representó una hazard ratio de 0,68 con un intervalo de confi anza del 95% de 0,57-0,81. Por otro lado, hubo una proporción similar de hemorragias moderadas o graves en los dos grupos (0,3% en ambos grupos).

Estos datos también se confi rmaron en una revisión sistemática y metaanálisis publicada por Wong et al.5 en 2013. En esta misma revi-sión se realizó un análisis de sensibilidad com-parando los resultados del estudio CHANCE con los de otros siete estudios aleatorizados, y los resultados fueron similares.

Un reciente estudio observacional en pacien-tes con estenosis carotídea sintomática plan-teó la posibilidad de realizar un tratamiento inmediato con carga de clopidogrel y AAS, con tratamiento posterior con esta doble antiagre-gación, además de una estatina, para reducir el riesgo de recurrencia de ictus. Los autores sugieren que posiblemente ello permitiría demorar una posible cirugía precoz de la ca-rótida6.

Debido a estos últimos resultados podemos esperar que en la siguiente edición se haga una recomendación más positiva sobre la uti-lización de la doble antiagregación en los ca-sos de ictus isquémico.

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Bibliografía

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Prevención primaria y secundaria y arteriopatía periférica

dicación que se realizó en el año 2012. Esta revisión se llevó a cabo por una alerta farma-cológica que elevó a Europa la Agencia Espa-ñola del Medicamento, por haber detectado posibles efectos adversos graves del fármaco1.

El cilostazol es un inhibidor de la fosfodieste-rasa III cuyos efectos no son conocidos total-mente, pero puede afi rmarse que es antiagre-gante y vasodilatador. El mayor consumo de la molécula se encuentra en Asia, donde tiene indicaciones para patología cerebrovascular.

La guía del American College of Chest Physi-cians (ACCP) comenta que tiene la capacidad

En este apartado analizaremos el fármaco ci-lostazol, una molécula interesante que tiene cabida en el ámbito de la neurología, de la cardiología y de la cirugía vascular, pero con diferentes indicaciones. Podríamos pensar que cuando algo sirve para muchas cosas, en realidad no sirve realmente para nada, pero en este caso las evidencias disponibles sobre esta molécula indican lo contrario.

Antes de continuar debo declarar que en este apartado tengo confl icto de intereses por ha-ber defendido el cilostazol frente a la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, European Medicines Agency) en una revisión de su in-

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de reducir la hiperplasia intimal tras un daño endotelial. Así, tal como indican los panelistas del ACCP basándose en una revisión Cochra-ne2, el cilostazol previene 35 recurrencias de ictus por cada 1.000 pacientes tratados. A pe-sar de ello, el cilostazol no demostró mejores ni peores resultados en cuanto al infarto de miocardio y la mortalidad. Además, el fárma-co causó mayores efectos secundarios que el ácido acetilsalicílico (AAS). Parece que en los estudios podría haber sesgos que favorecieran alcilostazol, y además hubo imprecisión en los efectos observados. Por ello, se consideró que no hay sufi cientes pruebas para considerar al cilostazol como superior al AAS, pero sí es su-perior al no tratamiento.

En una revisión más reciente de Dinicolanto-nio et al.3 se incluyeron cuatro estudios, con un total de 3.917 pacientes, en los que se compa-ró el cilostazol con el AAS. En este metaanáli-sis se describe una superioridad del cilostazol en la reducción del ictus hemorrágico (riesgo relativo [RR]: 0,27; intervalo de confi anza del 95% [IC95%]: 0,13-0,54), con una reducción del 28% en la variable compuesta por ictus, infarto de miocardio o muerte vascular (RR: 0,72; IC95%: 0,57-0,89), y una reducción del 48% en el total de eventos hemorrágicos (RR: 0,52; IC95%: 0,34-0,79). Por el contrario, hubo una tendencia no signifi cativa a aumentar el sangrado gastrointestinal (RR: 0,60; IC95%: 0,34-1,06).

Volviendo al tema de la alerta farmacológica evaluada por la EMA, tras dicha evaluación se limitó la utilización del fármaco en algunos su-puestos; entre ellos, se contraindicó su uso en

pacientes con un stent coronario reciente (<6 meses) y si el paciente ya tomaba otros dos fármacos antiagregantes. Paradójicamente, existen trabajos que reportan unos datos que favorecen el uso, precisamente, de la triple antiagregación (AAS +clopidogrel+cilostazol) en los pacientes con stent coronario frente a la doble antiagregación (AAS +clopidogrel)4,5. En estos casos, el cilostazol demostró ser pro-tector frente a eventos cardiovasculares (infar-to de miocardio, ictus y muerte), con una odds ratio (OR) de 0,72 (IC95%: 0,60-0,86), sin dife-rencias en cuanto a sangrados mayores, con una OR de 1,07 (IC95%: 0,66-1,73).

Cabe comentar, fi nalmente, que en Europa el ci-lostazol tiene indicación sólo como tratamiento sintomático de la claudicación intermitente. En ningún caso puede usarse como sustituto de otro antiagregante como protector cardiovas-cular, y al contrario, debe combinarse siempre con uno de ellos (AAS o clopidogrel). En la guía del ACCP se sugiere su uso para los pacientes con claudicación intermitente refractaria al control de los factores de riesgo y al ejercicio sistemático, y esta recomendación es adoptada textualmente por la EMA.

Este tema ya fue expuesto a la comunidad científi ca en una carta al respecto en la revista Chest6.

Bibliografía

1. Cilostazol-containing medicines. European Medi-cines Agency website. Disponible en:http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl5pages/news_and_events/news/2013/03/news_detail_001746.jsp&mid 5 WC0b01ac058004d5c1

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2. Kamal AK, Naqvi I, Husain MR, Khealani BA. Cilos-tazol versus aspirin for secondary prevention of vascular events after stroke of arterial origin. Co-chrane Database Syst Rev. 2011;(1):CD008076. doi: 10.1002/14651858.CD008076.pub2.Review.

3. Dinicolantonio JJ, Lavie CJ, Fares H, Menezes AR, O’Keefe JH, Bangalore S, et al. Meta-analysis of cilos-tazol versus aspirin for the secondary prevention of stroke. Am J Cardiol. 2013;112(8):1230-4.

4. Tamhane U, Meier P, Chetcuti S, Chen KY, Rha SW, Grossman MP, et al. Effi cacy of cilostazol in reducing

restenosis in patients under going contemporary stent based PCI: a meta-analysis of randomised con-trolled trials. Euro Intervention. 2009;5(3):384-93.

5. Jang JS, Jin HY, Seo JS, Yang TH, Kim DK, Kim DS, et al. A meta-analysis of randomized controlled trials appraising the effi cacy and safety of cilostazol af-ter coronary artery stent implantation. Cardiology. 2012;122(3):133-43.

6. Bellmunt S, Alonso P. Cilostazol: same evidence, diffe-rent conclusions. Chest. 2014;145(2):435-6.

Enfermedad arterial periférica

En este último capítulo de este Módulo es en el que yo, personalmente, participé como coautor. En él se tratan temas tan diversos como la prevención primaria de la arteriopatía periférica, el tratamiento del claudicante, la isquemia grave o la combinación de fármacos tras una intervención. Quizás el tema más in-teresante para los alumnos del Curso, con in-tereses muy variados debido a las diferentes especialidades, es poner en contexto la isque-mia crónica de miembros inferiores (en la li-teratura anglosajona PAD, siglas de peripheral arterial disease).

Esta patología ha sido clásicamente conocida y controlada por los cirujanos vasculares, una especialidad a la que, hasta hace poco, sólo le ha interesado la patología quirúrgica y ha “ol-vidado” la prevención primaria y secundaria, así como el tratamiento médico. Ello ha hecho que el resto de la comunidad científi ca desco-

nociera la verdadera magnitud del problema de la isquemia crónica de miembros inferiores.

Creo de lectura imprescindible cualquiera de los documentos del Proyecto REACH (Reduc-tion of Atherothrombosis for Continued Health), un registro mundial de pacientes con patolo-gía cardiovascular a los que se realiza segui-miento para evaluar el riesgo de presentar eventos cardiovasculares a largo plazo.

Uno de los documentos más recientes que ha generado la iniciativa REACH es un artículo de Ademi et al.1 con datos de seguimiento a 2 años de pacientes con PAD, pero también de pacientes con patología coronaria o cerebro-vascular, o con tres o más factores de riesgo cardiovascular. En este caso se evaluaron las necesidades de visitas médicas, de hospitali-zación y de intervenciones vasculares. En los grupos mencionados, la PAD aumentó la ne-

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cesidad de visitas ambulatorias respecto a los demás grupos y, comparados con los que no tenían arteriopatía, estos pacientes mostra-ban un riesgo de requerir una intervención vascular con un riesgo relativo de hasta un 3,64, incluyendo angioplastia coronaria, ciru-gía carotídea, bypass vascular y amputación del miembro.

Ha sido una constante en los documentos de la saga REACH que los pacientes con PAD sean los que tienen un peor pronóstico car-diovascular, comparados con los pacientes con cardiopatía isquémica o patología cere-brovascular. Este fenómeno puede observarse

en una publicación que el grupo realizó en el año 20092, en la cual el grupo con PAD, res-pecto al resto de los grupos con patología car-diovascular, era el que presentaba un mayor porcentaje de afectados por la variable com-puesta de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus y hospitalización cardiovas-cular, con cifras del 21,14% al año. Este trabajo puede consultarse gratuitamente en http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13147331&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=2&ty=167&accion=L&origen=zonadelectura&web=zl.elsevier.es&lan=es&fi chero=2v132ns2a13147331pdf001.pdf.

Figura 1. Riesgo de presentar un evento cardiovascular según el índice tobillo/brazo (ITB).

Fuente: Guía TASC II y tomada de Mehler PS, Coll JR, Estacio R, Esler A, Schrier RW, Hiatt WR.Intensive blood pressure control reduces the risk of cardiovascular events in patients with peripheral arterial disease and type 2 diabetes. Cir-culation. 2003;107(5):753-6.

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Es por ello que este grupo es de vital impor-tancia, ya que requiere un control tan exhaus-tivo como los otros grupos de pacientes car-diovasculares.

La guía específi ca de PAD, llamada TASC II3, ofrece cifras de mortalidad de la patología is-quémica crónica que refl ejan la gravedad del proceso:

– En un estudio con 2.000 pacientes con claudicación, aquellos con un índice tobillo/brazo (ITB, o ABI en literatura anglosajona, por anchle brachial index) menor de 0,5 tuvieron el doble de mor-talidad que los pacientes con un ITB >0,5.

– Los pacientes con isquemia grave de miembros inferiores (grados más avanzados de la patología) tienen una mortalidad del 20% tras el primer año, y los datos sugieren que la mortalidad a largo plazo continúa con esa tendencia.

– Existe una relación prácticamente lineal entre el ITB y los eventos cardiovascula-res mortales y no mortales, de tal forma que un descenso de 0,1 puntos en el ITB se asocia con un aumento de un 10% en el riesgo relativo de padecer un evento vascular mayor (Figura 1).

Bibliografía

1. Ademi Z, Liew D, Gorelik A, Bohensky M, Zomer E, Hollingsworth B, et al.; REACH Registry investigators. Predictors of health care use among patients with or at high risk of atherothrombotic disease: two-year follow-up data. Int J Cardiol. 2014;175(1):72-7.

2. Esmatjes E, Blanco AJ. Registro REACH: datos basales y a 1 año. Med Clin (Barc). 2009;132(Supl 2):5-9.

3. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG; TASCII Working Group. Inter-society consensus for the management of peripheral ar-terial disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33(Suppl 1):S1-75.

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