tecnicas quirurgicas estrabismo

8/19/2019 TECNICAS QUIRURGICAS ESTRABISMO

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INTRODUCCIÓN

En este capítulo no se pretende exponer de for-ma exhaustiva todas las técnicas quirúrgicas en elestrabismo, sino simplemente las más comunes ycon las que nosotros estamos más familiarizados.Es evidente que cada cirujano se inicia con lo queaprendió de su tutor pero luego va modicando latécnica a lo que él mismo considera mejor y depen-diendo de las características del centro de trabajo.

En este capítulo vamos a exponer nuestra técni-ca, basada en nuestra experiencia, sin menoscabode cualquier otra que puede ser igual o mejor.

En la cirugía de estrabismo el ayudante es fun-damental, ya que debe estar constantemente pen-diente de proporcionar la mejor exposición delcampo quirúrgico, sin dicultar las maniobras delcirujano por lo que se debe intentar que sea habi-tualmente el mismo, lo que suele ser imposible si elámbito de trabajo es un hospital universitario don-de el ayudante es un oftalmólogo en formación queirá cambiando periódicamente.

TEST DE DUCCIÓN

El test de ducción se debe realizar antes de ini-ciar cualquier cirugía de estrabismo y también alnalizar la misma. Es fundamental realizarlo entodas ellas para que el cirujano esté acostumbradoa percibir las alteraciones sutiles que pueden existiren cualquier estrabismo, aunque no haya sido eti-quetado previamente de restrictivo.

Se considera positivo cuando se nota dicultadpara realizar el movimiento, de manera que el ojono se mueve fácilmente. Se hace bajo anestesia ge-neral o con anestesia tópica solicitando al paciente

que mire hacia la dirección deseada, pero no es va-lorable si se utiliza anestesia retrobulbar o peribul-bar.

En caso de que exista un test de ducción posi-tivo antes de comenzar la cirugía, se irá repitiendodurante la misma al separar la conjuntiva, al soltarel músculo, al seccionar las adherencias, hasta com-probar que se negativiza.

Al nalizar la cirugía se realizará de nuevo paracomprobar que no se ha dejado ninguna restricciónal suturar el músculo y la conjuntiva.

Para realizar el test de ducción se coge la conjun-tiva a nivel del limbo y se tracciona hacia las dife-

rentes direcciones, con la precaución de no empujaral globo hacia el fondo de la órbita ni hacia afuera,de manera que se deben simular los movimientosde rotación del globo en los que no se desplaza elcentro de rotación.VÍDEO 2.

Se puede realizar con una sola pinza empujandodesde la conjuntiva límbica opuesta al movimiento,o mediante dos pinzas enfrentadas empujando enla perpendicular al diámetro que las une (gs. 1A,1B y 2).

Cuando la causa de la restricción es un músculorecto inelástico o con adherencias, si se empuja elojo hacia el fondo de la órbita se relaja ese músculoy podría dar un test de ducción falsamente negati-vo.

Test de ducción para los oblicuos : Test de tracciónexagerada de Guyton (1): Se coge con dos pinzas laconjuntiva a nivel de las 4 y 10 h para el ojo derecho(a las 8 y las 2 h para el ojo izquierdo) y se debeempujar hacia el fondo de la órbita, lo que tensalos músculos oblicuos. Entonces si se quiere valo-rar al oblicuo superior se rota el ojo realizando unaextorsión y se eleva, lo que producirá la máxima ex-tensión del tendón del oblicuo superior y desde esa

8. Técnicas quirúrgicasAlicia Galán Terraza, Juan García de Oteyza, Carlos Laria Ochaita,Elvira López Arroquia, Sonia López-Romero Moraleda, Jorge Torres Morón,Josep Visa Nasarre

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3.8.1. Introducción. Test de ducción. Incisión conjuntival.Cierre conjuntival. Toma del músculo. Disección muscular.

Suturas muscularesAlicia Galán Terraza


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112 Estado actual del tratamiento del estrabismo

posición se lleva de súpero-nasal a súpero-temporaly se nota el salto que tiene que realizar el globo alcruzar el tendón del oblicuo superior cuando escorto o inelástico (gs. 3A, 3B y 3C).VÍDEO 3.

Para el oblicuo inferior se realiza intorsión y de-presión y desde la posición de aducción se le llevahacia afuera. El salto que se nota es menor que enel oblicuo superior. El test de ducción para los obli-

Figura 1: A y B. Test de ducción. Se tracciona con una sola pinza desde el limbo opuesto o con dos pinzas en la perpendi-cular al movimiento.

Figura 2: A. Test de ducción forzada + antes de iniciar la cirugía. Se observa cómo se empuja con la pinza desde el limbotemporal sin conseguir movimiento del globo ocular. B. Una vez se ha soltado el recto lateral y liberadas las adherencias el

globo se puede mover libremente hacia la aducción.

Figura 3: A, B y C. Test de ducción para el oblicuo superior. En el ojo derecho se coge la conjuntiva en el limbo a las 4 ya las 10 y empujando hacia el fondo de la órbita se rota el globo provocando una extorsión, desde esa posición se asciende

y se desplaza de superonasal a superotemporal. Si el tendón del oblicuo superior es corto o inelástico se nota un resalte alrealizar esta última maniobra.


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3.8. Técnicas quirúrgicas 113

cuos nos ayuda para decidir el plan quirúrgico, yaque si se encuentra un tendón muy laxo se podrárealizar un pliegue en el oblicuo superior, pero sino es así existe riesgo de provocar un síndrome deBrown postquirúrgico (2).

Spring back test : Es una prueba útil si sospecha-mos un músculo perdido o deslizado. Las propie-dades broelásticas de un músculo recto hacen quesi desplazamos pasivamente el globo con una pinza

hacia un lado, al soltarlo, el músculo situado en ellado opuesto llevará el globo hacia la línea media,pero si el músculo está roto, perdido, o no adheridoa la esclera, el globo permanecerá desplazado.

INCISIÓN CONJUNTIVAL

El tener un buen campo quirúrgico es funda-mental en cualquier cirugía por lo que la incisiónconjuntival es el primer paso y la seleccionaremosdependiendo, en primer lugar de nuestras preferen-cias, pero también según el tipo de cirugía a realizar,músculos rectos, oblicuos, reintervenciones, edaddel paciente y experiencia del cirujano.

Existen diferentes tipos de incisión conjuntival.Cada cirujano opta por la que le parece mejor perohabitualmente hace sus propias modicaciones.

Incisión límbica

Es la que proporciona un mejor campo quirúr-gico.

Es la más aconsejable para el cirujano en for-mación, para técnicas complejas, para reinterven-ciones y para los casos en los que exista retracciónconjuntival y se quiera asociar un retroceso de laconjuntiva. También en pacientes mayores en losque la tracción en la conjuntiva puede producir des-garros ya que es muy frágil.

Se levanta con una pinza la conjuntiva en uno delos bordes de lo que será la incisión y se corta el pe-

llizco con la tijera de Wescott. Se disecan unos 90°de arco paralelo al limbo y se realizan unas incisio-nes radiales perpendiculares al limbo de 8-10 mm,situadas a media distancia de las inserciones escle-rales de los músculos rectos. Estas incisiones cortansimultáneamente la conjuntiva, la tenon y el sep-tum intermuscular.

Para evitar que esta conjuntiva se enrolle sobre símisma o que entre en el campo quirúrgico, se colocauna sutura en los dos ángulos libres. Estas suturasse pueden mantener tensas con un mosquito (g. 4).

Las desventajas de esta incisión es que es más mo-lesta para el paciente ya que los hilos de sutura puedenrozar la córnea y pueden provocar erosiones corneales.

Incisión en fórnix

Se realiza en la conjuntiva bulbar, entre los mús-culos rectos adyacentes, a unos 8 mm del limbo.La incisión puede ser paralela al borde palpebralu oblicua. Se puede realizar en dos tiempos, de ma-nera que en el primero solo se incide la conjuntivay después el septum intermuscular, o ya de entrada

Figura 4: Incisión limbica. Explicación en el texto.


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en ambos, para de un solo corte entrar en el espacioepiscleral (g. 5).

En los músculos rectos, una vez se llega a la es-clera limpia, se introduce el gancho para coger elmúsculo. Para comprobar si el gancho engloba a latotalidad del músculo se levanta la punta del gan-cho y se dirige hacia el limbo. Si no se puede despla-zar la punta del gancho hacia el limbo es probableque el músculo no esté totalmente cogido pasándo-se otro gancho pegado a la esclera intentando cogermás anchura de músculo.

Una vez cogido el músculo con el gancho se trac-ciona del mismo hacia la incisión conjuntival mien-tras se tracciona la conjuntiva hacia el lado contrariopara permitir una buena exposición. A continuaciónse hace un ojal en el septum intermuscular por donde

se insinúa el borde del gancho y se corta la tenon quequeda por delante de la inserción (g. 6).

Es la incisión recomendada para la cirugía en eloblicuo inferior. Para los músculos rectos propor-ciona un menor campo por lo que se requiere mayor

experiencia quirúrgica. Requiere también un ayu-dante experimentado que mantenga la conjuntivaseparada del campo quirúrgico. Aún en manos ex-pertas es frecuente que con esta técnica no se cojael músculo en su totalidad con el gancho, por lo quehay que estar atento a esta posible complicación. Encaso de reintervenciones en las que existen muchasadherencias, sobre todo si la cirugía previa se ha rea-lizado con incisión límbica, se utiliza esta entradaporque es donde se calcula que no estará el músculo,pero una vez localizado se debe ampliar para podertrabajar adecuadamente. Es la incisión que produ-ce menos molestias al paciente y no produce dellen.Esta incisión no se recomienda en pacientes ancia-nos ya que suelen tener la conjuntiva más frágil ycon la tracción que se ejerce se puede desgarrar.

Incisión de Swan

Se incide la conjuntiva en una línea concéntricaal limbo a nivel de la inserción muscular.

Su cicatrización produce más adherencias y esfácil lesionar el músculo.

Combinación de ellas

Con frecuencia se usa una combinación entrefórnix y Swan de manera que se entra por el fórnix,

Figura 6: Incisión base fórnix 1, se introduce el gancho 2, se intenta levantar la punta y no se puede 3, con una pinza selevanta el tejido que queda por encima para permitir que el gancho pase más hacia delante 4, hasta que se transparenta la

punta del gancho 5, y con la pinza se ayuda a salir, comprobando que no sale por en medio del músculo.

Figura 5: Incisión en fórnix. Se realiza en la conjuntivabulbar, entre los músculos rectos. En la gura se observa laincisión conjuntival mayor que la incisión en la tenon y enel fondo la esclera limpia.


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se coge el músculo con un gancho y una vez ésteestá perfectamente localizado se incide la conjunti-va a nivel de la inserción muscular (g. 7).

CIERRE CONJUNTIVAL

Si se ha hecho incisión en fórnix se puede cerraren dos planos (uno para la tenon y otro para la conjuntiva) o en uno solo para los dos. Si la incisiónha sido pequeña y los bordes quedan aproximadosincluso se puede dejar sin suturar.

Si se ha hecho la incisión límbica y se han puestopuntos de sujeción en los ángulos, se puede cerrarcon la misma sutura o cambiarla por una más nade 7-0 (g. 8).

Si se tiene que retroceder la conjuntiva se suturaa la esclera en el lugar adecuado para que no existan

tracciones, aunque quede la esclera desnuda, pero hayque intentar que el músculo quede recubierto (g. 9).Problemas al suturar la conjuntiva:• En caso de que no se hayan puesto puntos de

sujeción, hay que tener presente que la con-

juntiva tiende a enrollarse sobre sí misma, porlo que hay que desenrollarla.

• En ocasiones se sutura la tenon y no se ve quela conjuntiva por encima queda sin suturar.• Es importante no confundir el pliegue semilu-

nar con el borde de la conjuntiva ya que si sesutura producirá un problema estético.

Figura 7: Incisión conjuntival combinada. Se inicia en fórnix, se coge el músculo y se incide la conjuntiva por delante dela inserción.

Figura 9: 1 y 2. Sutura de la conjuntiva con los puntos de sutura precolocados en la incisión límbica. 1. Después del retro-ceso del recto lateral. 2. Después de la resección del recto medio se observa que la sutura conjuntival anterior ahora quedamás abierta pero no se debe cerrar aunque parte de la esclera quede expuesta, para evitar una tracción excesiva.

Figura 8: Sutura conjuntival en la incisión límbica con Vi-cryl ® 7-0.


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TOMA DEL MÚSCULO

Una vez se tiene una zona de la esclera descu-bierta se introduce por ella el gancho. No hay queintroducirlo a gran profundidad ya que se corre elriesgo de capturar grasa orbitaria. Si se calculan losmilímetros a los que la inserción muscular está si-

tuada con respecto al limbo simplemente se entraun poco por detrás. El gancho se introduce con lapunta siempre rozando la esclera para así evitar quela punta del gancho levantada lo haga salir a travésdel músculo. El gancho pasa por debajo del múscu-lo, entre éste y la esclera. Si no se desliza suavementenos podemos ayudar con una pinza que tracciona eltejido por encima de donde pasa el gancho para asídejarle más holgura.

Una vez ha pasado todo el gancho por debajodel músculo se eleva la punta del mismo y en estemomento es fundamental comprobar que todo elmúsculo está cogido y no ha quedado ninguna brasuelta. Para ello hay que observar los bordes de lainserción escleral del músculo (superior e inferior enlos horizontales y nasal y temporal en los verticales)que deben estar limpios sin ningún tejido adherido.Si se observan bras, o en caso de duda, se vuelve apasar otro gancho, de nuevo rozando la esclera perointentando salir más lejos que el primero para asícoger la totalidad del músculo (g. 10 y 6).

Es importante comprobar que en el gancho noquedan incluidas bras de otros músculos. Esto esfrecuente cuando al coger el recto superior se en-

gancha alguna bra perteneciente al oblicuo supe-rior, debido a que la inserción escleral del mismo esmuy ancha y las bras más anteriores se podríanconfundir con las del recto superior, existiendo ade-más adhesiones entre ellos (g. 11). La insercióndel oblicuo inferior queda por debajo del recto la-teral por lo que hay que tenerlo en cuenta para no

incluirla en el gancho al coger este músculo, sobretodo si se está operando un recto lateral previamen-te retrocedido (g. 12).

DISECCIÓN MUSCULAR

Hay que tener presente que la cantidad de disec-ción muscular que cada cirujano realiza inuye enla cantidad de desviación corregida por los milíme-tros de retroceso muscular realizados, y ésta es unade las múltiples causas por las que una desviaciónde la misma magnitud puede corregirse con dife-rente cantidad de cirugía dependiendo del ciruja-no. Cuanta más disección se realice en un retroceso,más efecto tendrá, y cuanta menos disección en unaresección, más efecto se conseguirá.

Hay que intentar no romper la membrana mus-cular porque su rotura favorece las adherencias,pero sobre todo el sangrado, y cuanta menos sangrehay en el campo quirúrgico más fácil es la cirugía.

Una vez que el músculo está en el gancho se in-cide el septum intermuscular a ambos lados, tantomás cuanto mayor sea el retroceso que queremos

Figura 10: Toma del músculo. Una vez pasado el gancho se comprueba que todo el músculo está incluido en el mismo y quelos bordes de la inserción muscular están limpios. Se libera de la tenon y del septum intermuscular.


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realizar. A continuación se tracciona de la conjuntiva por encima del músculo para exponer losligamentos de contención que se cortan a mediadistancia entre músculo y conjuntiva intentando nolesionar al músculo para que no sangre (g. 10).

En los músculos verticales, sobre todo si se pla-nean grandes retrocesos, se debe realizar una disec-ción meticulosa en el recto superior de las brasque lo unen al elevador del párpado, y en el rectoinferior con el ligamento de Lockwood, para evitarque un retroceso de estos músculos produzca unaretracción del párpado superior o inferior. Hay ci-rujanos que ante cualquier retroceso del recto infe-rior siempre realizan desinserción de los retractoresdel párpado inferior (3,4).

SUTURAS MUSCULARES

Habitualmente se utilizan suturas reabsorbiblesde 6-0. Se pueden utilizar de 7-0 pero su mayor fra-gilidad hace que sea posible su ruptura durante el

pase o el ajuste. Hay quien preere utilizar 5-0 (3) deforma rutinaria. En técnicas especiales como la fa-den o la cirugía de pliegue del oblicuo superior seutilizan suturas no reabsorbibles. Asimismo en ca-sos en los que se supone una cicatrización retardadao con tendencia a la retracción, como en la cirugíadel recto inferior en los hipertiroideos o en avan-ces de músculos previamente deslizados o perdidos,se aconseja la utilización de suturas no reabsorbi-bles (5) como mersilene® 5-0.

Habitualmente se colocan 2 suturas, una encada borde muscular, pero cuando se observa quela parte central queda suelta de manera que la nue-va inserción queda combada, se puede colocar unatercera en el centro [hay quien coloca esta tercerasutura de forma rutinaria (3)].

Se puede utilizar una sutura para cada bordemuscular o la misma con doble aguja.

Si se utilizan 2 suturas, en caso de que haya unproblema en un lado (se hace un nudo, se corta elnudo inadvertidamente, se suelta de la esclera), enel otro se mantiene la jación correcta.

Figura 11: 1. Al coger el recto superior se han enganchado también bras del oblicuo superior que se ven desplazadas haciadelante. 2. Una vez separadas del recto superior se deslizan hacia atrás observándose la inserción del recto superior ahoralimpia.

Figura 12: 1. Cuando al coger el recto lateral se ve el oblicuo inferior es porque probablemente se haya enganchado partedel mismo. 2. Se pasa otro gancho intentando coger sólo las bras del recto lateral. 3. Una vez el oblicuo inferior ha quedadoliberado se desliza hacia atrás y ya no se ve en el campo quirúrgico.


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La sutura muscular debe coger entre 1/3 y 1/2del músculo y debe ser de espesor total para evitarque se coja solo las bras más superciales y el res-to de ellas se contraiga hacia atrás, produciendo elcuadro de músculo deslizado en el que el efecto delretroceso queda muy aumentado y el de la resecciónmuy disminuido.

La aguja se pasa por el músculo dejando entre

1-2 mm hasta la inserción para tener espacio su-ciente para realizar el corte del músculo y que lassuturas no se escurran. Para ello se coge con unapinza la inserción muscular y la aguja se pasa entrela pinza y el gancho que se mantiene hacia arribaseparando el músculo de la esclera, o entre el gan-cho y la inserción, dependiendo de las preferen-cias del cirujano. Es importante que cada cirujanose acostumbre a utilizar siempre la misma técnicay las mismas medidas durante la cirugía, para asípoder adaptar la dosicación a su propia técnicaquirúrgica. Se debe intentar que la aguja pase des-de fuera, por debajo del músculo hacia arriba paraevitar el riesgo de que si se pasa desde encima delmúsculo hacia abajo se pueda pinchar la esclera.Sin embargo cuando hay poco campo quirúrgicopuede ser más cómodo y por lo tanto más segurohacerlo al revés. Es importante que con la pinza se

Figura 13: Suturas musculares. Se pasa la aguja de fuera hacia dentro 2 veces en cada borde muscular.

coja el músculo para separarlo al máximo de la es-clera y disminuir el riesgo. La aguja se pasa 2 vecesintentando que el hilo quede capturado en el lazo(g. 13). Hay quien en este punto realiza un nudopara evitar que se aoje.

Un instrumento que puede ser útil al pasar laaguja sin riesgo de perforar es el gancho estriadode Wright. El gancho tiene una ranura longitudinal

por la que se pasa la aguja de manera que ésta noroce la esclera (3).

BIBLIOGRAFÍA

1. Guyton DL. Exaggerated traction test for the obliquemuscles. Ophthalmology 1981; 88: 1035-40.

2. Plager DA. Traction testing in superior oblique palsy.Journal of pediatric ophthalmology and strabismus1990; 27: 136-40.

3. Wright KW. Color Atlas of Strabismus Surgery. NewYork: Springer; 2007.

4. Meyer DR, Simon JW, Kansora M. Primary infratarsallower eyelid retractor lysis to prevent eyelid retractionafter inferior rectus muscle recession. American journalof ophthalmology 1996; 122: 331-9.

5. Ludwig IH, Chow AY. Scar remodeling after strabismussurgery. J AAPOS 2000; 4: 326-33.


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3.8.2. Retroceso y resección de los músculos rectos

Alicia Galán Terraza

RETROCESO MUSCULAR

Para realizar el retroceso de un músculo recto,una vez colocadas las suturas se desinserta de la es-clera cortando con la tijera a ras de la inserción,manteniendo las suturas tensas para evitar que latijera pueda cortar el hilo. Es mejor realizarlo me-diante pequeños cortes con la punta de la tijera eir progresando, comprobando que no se cortan lassuturas y que no se pellizca la esclera (g. 1).

Medición del retroceso

Se utiliza un compás tipo Castroviejo. Se puedemedir desde la inserción original o desde el limbo.La medición desde el limbo se utiliza sobre todo enendotropías congénitas operadas precozmente yaque se ha demostrado que la distancia entre el lim-bo y la inserción del recto medio es muy variable (1) y que no se alcanza la distancia del adulto hasta los18 meses (2). Una punta del compás se apoya en lainserción o en el limbo y la otra se apoya en la escle-

ra para marcar la distancia deseada (g. 2). Existenposibles artefactos en la medición (3) como son: eltraccionar excesivamente del muñón muscular, quela inserción sea muy ancha o, que inadvertidamentese marque con desplazamiento vertical, por lo que

se debe realizar con la máxima meticulosidad e in-tentar que siempre se realice de la misma manerapara así poder modicar las cifras quirúrgicas yrealizar nuestra propia tabla de dosis-respuesta deacuerdo con nuestros resultados.

Paso de la sutura por la esclera

Es el paso de la cirugía de estrabismo que requie-re mayor precisión. El punto en la esclera debe ser losucientemente profundo para que aguante la trac-ción que realiza el músculo, pero no tan profundocomo para provocar una perforación parcial o total.Con frecuencia el punto se debe situar justo por de-trás de la inserción muscular que es la zona escleralmás delgada. El punto debe tener una longitud mí-nima de 2 mm.

Se utilizan agujas espatuladas, y el portagujascurvo coge la aguja a nivel de la unión del tercioposterior con los dos anteriores formando inicial-mente un ángulo recto, pero que dependiendo de lascircunstancias también puede ser agudo u obtuso,

según el trayecto que se le quiera dar. Con la pinzase debe realizar una buena presa en la esclera, co-giendo a nivel de la inserción muscular donde sue-le quedar suciente tejido. Esta pinza compensa latracción que hace la aguja evitando la rotación delglobo. Una vez la zona esté expuesta se marca enla esclera el lugar donde se hará la nueva inserción.

Figura 1: Una vez colocadas las suturas se realiza la sec-ción del músculo entre la sutura y la esclera, realizando

pequeños cortes para comprobar en todo momento que nose corten las suturas o que éstas se escurran del músculo.

Figura 2: Medición del retroceso con un compás desde lainserción original.


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El marcaje se realiza con un compás apoyando unapunta en la inserción original y situando el compásperpendicular a la inserción, se marca el lugar don-de se quiere pasar el punto (g. 2). Esa zona escleraldebe estar perfectamente limpia de ningún tejido nide sangre. Se apoya en ese punto el borde curvo dela aguja con la punta hacia arriba y se mantiene enparalelo y nunca en oblicuo ya que el borde lateralde la aguja es cortante y una tracción de la aguja siestá en posición oblicua, cortaría la esclera. Mante-niendo esa posición, se rota hacia atrás para enca-rar la punta de la aguja hacia la esclera que se pin-cha y de nuevo cambia la dirección de la punta para

atravesar la esclera por la mitad de su grosor poruna longitud de 2-3 mm (g. 3). En los retrocesoseste punto se realiza paralelo al limbo. Si se realizamediante una sola sutura, los dos puntos se dirigendesde fuera hacia el medio de lo que será la nuevainserción. Si se realizan con 2 suturas sueltas, la di-rección de los puntos puede ser la misma, de abajohacia arriba ya que es la posición más cómoda parael cirujano. En las resecciones cuando el punto se

realiza a nivel de la inserción original para podercapturar el mayor tejido posible, la aguja se pasaperpendicular a la inserción.

Se deben pasar los dos puntos antes de realizarel anudado.

Para evitar que los hilos se entremezclen esaconsejable que los cabos que no se estén utilizandoestén sujetos con una serrana.

Anudado

El anudado de las suturas es también muy im-

portante puesto que si el nudo queda holgado elmúsculo queda colocado por detrás de lo calculado,haciendo que el retroceso sea mayor o la resecciónmenor. Para evitarlo se recomienda no hacer el pri-mer nudo doble, dado que las características del hilode sutura o la interposición de tejido podría produ-cir que el nudo se apretase y quedara jo antes dellegar al músculo. Por ello se debe hacer primero unnudo simple y, traccionando de los dos cabos ob-servar cómo queda el músculo sobre la esclera. Si laposición es correcta, se hace el segundo nudo sim-ple manteniendo traccionado el cabo de la suturaque lleva la aguja, de manera que el nudo se escurrasobre el mismo hasta llegar al nal. Así queda - jado, pero aún y así se hace un tercer nudo simple.Antes de cortar los cabos de la sutura se debe ob-servar cómo queda la nueva inserción muscular, silas suturas quedan en su sitio y si la zona media dela inserción no queda combada. En caso de que nofuese así, se coloca un nuevo punto donde sea preci-so antes de cortar la sutura.

Una vez comprobada la correcta situación secortan las suturas dejando margen de seguridadpara que no se deshaga el nudo (g. 4).VÍDEO 4.

Figura 3: Paso de la aguja por la esclera.

Figura 4: Músculo retrocedido suturado a la esclera.


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RESECCIÓN MUSCULAR

En la resección muscular una vez disecado elmúsculo, separándolo del septum intermuscular yde los ligamentos de contención hasta unos 3 mm

por detrás de donde se planea la resección, se intro-duce un segundo gancho y se traccionan ambos ensentido contrario exponiendo el cuerpo muscular.Se observa entonces si la zona expuesta es sucientepara la resección planeada, y en caso de que no seaasí se procede a disecar un poco más hacia atrás. Acontinuación, con el compás se mide desde la inser-ción hacia atrás los mm de cirugía que se quieran re-secar y a ese nivel se pasa la sutura de la forma ante-riormente explicada. Al igual que en el retroceso, sepuede utilizar una sola sutura con doble aguja o dossuturas independientes. Se realiza el corte muscularpor delante de la sutura dejando músculo sucientepara que ésta no se escurra. Hay que tener en cuentaque el efecto de la cirugía depende de dónde se hapuesto la sutura y no de dónde se realiza el corte.

Para disminuir la posibilidad de pérdida muscu-lar hay quien coloca un punto central de seguridad

una vez disecado el músculo, un milímetro por de-trás de la resección deseada y antes de colocar lassuturas en el borde muscular (4). Algunos cirujanoscolocan un miostato justo por delante de las suturasantes de cortar el músculo, para poder traccionar de

él y no de las suturas (5)

. Dado que en una resecciónse corta por el vientre muscular mientras que en unretroceso se corta por el tendón, y las bras muscu-lares están más vascularizadas que las tendinosas,la resección suele sangrar más abundantemente, porlo que algunos cirujanos son partidarios de cauteri-zar el borde muscular por delante del miostato, perohay que estar muy atento a no cauterizar las suturas.

A continuación se corta el muñón muscular queha quedado adherido a la esclera. En este caso elcorte no debe ser tan a ras, sino que es mejor dejarun poco de tejido para que la tracción muscular nolo rompa ya que es en esa zona donde se va a reali-zar la sutura escleral (g. 5).

Debemos considerar que en una resección mus-cular el músculo queda más tenso de manera queaumenta la tracción sobre los puntos, por lo que és-tos deben quedar más seguros que en un retroceso.

Figura 5: Resección muscular. Explicación en el texto.


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En caso de que tengamos dudas acerca de la capa-cidad de aguante de un punto es mejor poner otropunto. De nuevo, se debe comprobar la posicióncorrecta de la nueva inserción evitando que quedecombada.VÍDEO 7.

OTRAS TÉCNICAS

Retroceso con Hang-back (sutura colgante)

Esta técnica está indicada en aquellos casos enlos que el lugar donde se tendría que realizar elpunto en la esclera es peligroso, bien porque seademasiado posterior cuando se realizan grandes re-trocesos (6), o porque a ese nivel la esclera esté muyadelgazada, por ejemplo grandes miopes o trascirugía de retina, o porque pueda comprometer aotros músculos, por ejemplo el oblicuo superior engrandes retrocesos de recto superior. También estáindicada cuando tras una cirugía de retina el lugardonde se debería insertar el músculo es justo dondeestá la banda de silicona. Hay cirujanos que la con-sideran para cualquier retroceso (7-9) y según algunosestudios disminuye el astigmatismo postquirúrgi-co (10).Tiene la desventaja de que no se puede estar

totalmente seguro de dónde quedará el músculo ad-herido (11), y se sugiere que se deberían modicar lascifras quirúrgicas al utilizar esta técnica (12).

Hay que considerar que la técnica del Hang-back mantiene el arco de contacto y se ha compro-

bado que crece un tejido por encima de las suturasque va desde el borde muscular hasta la inserciónde la sutura en la esclera, formando un pseudoten-dón (13), que hace que la tracción muscular se ejerzaen el punto donde se ha colocado la sutura (14).

Se realiza la misma técnica que en el retrocesonormal pero los puntos de sutura se pasan o bien porel muñón de la inserción primitiva (Hang-back) obien por una zona de esclera posterior a la inserciónque sea segura (Hemi hang-back). Una vez pasadoslos dos puntos se tracciona de ellos para que el mús-culo llegue al lugar donde las suturas entran en la es-clera. Con un compás en el que una de las ramas estádonde sale el hilo de la esclera y la otra a lo largo dela sutura se marcan los mm de retroceso que quere-mos realizar. En ese punto se coloca un portaagujasy sobre él se anudan los dos cabos de la sutura. Acontinuación se deja que el músculo se deslice haciaatrás para dejar tensos los hilos (g. 6). Al igual queen el retroceso habitual se pueden utilizar dos suturasindependientes o sólo una con doble aguja.VÍDEO 6.

Figura 6: Retroceso con hang-back. Una vez colocadas las suturas en el musculo y éste desinsertado se pasa la sutura porla inserción primitiva 6-1 y se mide sobre la sutura los mm de retroceso que se quieren realizar 6-2, se pinza en ese puntocon un porta y se anuda a ese nivel 6-3. A continuación se desliza el músculo hacia atrás, quedando sujeto a la inserción

primitiva por la sutura colgante 6-4.


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Plicatura muscular

Para evitar la resección, se puede realizar un plie-gue del músculo sobre sí mismo de manera que su lon-gitud queda acortada teniendo el mismo efecto tensorque una resección. Se puede realizar músculo sobremúsculo o músculo sobre esclera (4). Una vez puestaslas suturas como en una resección habitual, en vezde cortar el músculo se pasa la aguja por la inserciónmuscular o en la esclera por delante de la inserción, yal traccionar las suturas el músculo forma un pliegue(g. 7).VÍDEO 8.

Las ventajas de la plicatura sobre la resección son:• Es una técnica más segura en cuanto a que al

no cortar no se puede perder el músculo.• En los casos en los que exista peligro de isque-

mia de segmento anterior porque se tenga queoperar varios músculos, disminuye su riesgoya que se puede evitar la captura de las arte-rias ciliares en la sutura (15).

• Es reversible.Las desventajas son:• Es inestable porque la sutura se puede escurrir,

siendo menos frecuente si se sutura a la esclera.• Produce un abombamiento de tejido bajo la

conjuntiva que dependiendo de la localizaciónpuede ser muy antiestético.

Desplazamiento vertical de los rectos horizontales

Se utiliza en las siguientes circunstancias:

En patrón alfabético

En los patrones alfabéticos A o V, cuando noexiste alteración de los músculos oblicuos o estosya han sido operados, el desplazamiento vertical de

la inserción muscular hace que el efecto máximo delmúsculo se produzca cuando el ojo rota en la di-rección contraria de hacia donde se ha desplazado,porque es en esa posición cuando el músculo estámás tensado. Por ejemplo, si en un patrón V despla-zamos los RM hacia abajo, cuando el ojo asciendaes cuando los RM tendrán más fuerza llevando losojos hacia dentro, y si desplazamos los RL haciaarriba, cuando el ojo descienda los RL será cuandotengan más fuerza llevando los ojos hacia fuera co-lapsando así el patrón V (g. 8).

De manera similar un patrón A se puede corre-gir desplazando hacia arriba los RM (16) y hacia abajo los RL (g. 9).

Se suele hacer de forma bilateral, los dos RM olos dos RL, aprovechando la cirugía planeada paracorregir la desviación convergente o divergente

existente en PPM.La cantidad de desplazamiento suele ser entre lamitad y toda la anchura de la inserción (aproxima-damente entre 5 y 10 mm) (g. 10). Hay que tenerpresente que el punto más excéntrico de la nuevainserción se debe medir de forma radial al limbo.

Figura 7: Plicatura.

Figura 8: Patrón V signica mayor XT o menor ET al mi-rar hacia arriba y menor XT o mayor ET al mirar haciaabajo. Se corrige descendiendo los RM s y ascendiendo losRL s (en los patrones alfabéticos los RM s se deben despla-zar hacia el vértice y los RL s hacia la base).


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En pequeñas desviaciones verticales

Cuando existen pequeñas desviaciones verticalesasociadas a desviaciones horizontales el desplaza-miento vertical de los rectos horizontales puede corre-girlas. Si el ojo presenta una ligera hipotropía se des-plazan hacia arriba los dos rectos horizontales y si estáen hipertropía se desplazan hacia abajo. La correcciónobtenida sin embargo es pequeña. Se considera que sepuede corregir 1 DP de desviación por cada milímetrode cirugía si se hacen los 2 músculos horizontales (verg. 16-17 del capítulo 10.2 parálisis del III).VÍDEO 5.

Desplazamiento horizontal de los rectos verticales

Se utiliza para corregir patrones alfabéticos y otorsiones una vez comprobada que no existe altera-ción de los oblicuos o éstos ya están operados.

Si se desplaza el recto superior hacia el lado nasalcausa extorsión o disminuye la intorsión y aumen-ta su poder aductor, disminuyendo el patrón V. Sise desplaza el recto superior hacia el lado temporalcausa intorsión o disminuye la extorsión, disminuye

su poder aductor con lo que mejora el patrón A.BIBLIOGRAFÍA 1. Souza-Dias C, Prieto-Diaz J, Uesugui CF. Topographical

aspects of the insertions of the extraocular muscles. Journalof pediatric ophthalmology and strabismus 1986; 23: 183-9.

2. Sevel D. The origins and insertions of the extraocularmuscles: development, histologic features, and clinicalsignicance. Transactions of the American Ophthalmo-logical Society 1986; 84: 488-526.

3. Kushner BJ, Preslan MW, Vrabec M. Artifacts of mea-suring during strabismus surgery. Journal of pediatricophthalmology and strabismus 1987; 24: 159-64.

4. Wright KW. Color Atlas of Strabismus Surgery. NewYork: Springer; 2007. 5. Coats DK, Olitsky SE. Strabismus Surgery and its

Complications. Berlin: Springer-Verlag; 2007. 6. Alio JL, Chipont E, Mulet E, De La Hoz F. Visual

performance after congenital nystagmus surgery usingextended hang back recession of the four horizontalrectus muscles. Eur J Ophthalmol 2003; 13: 415-23.

7. Repka MX, Guyton DL. Comparison of hang-backmedial rectus recession with conventional recession.Ophthalmology 1988; 95: 782-7.

8. Breckenridge AL, Dickman DM, Nelson LB, Attia M,Ceyhan D. Long-term results of hang-back medial rec-tus recession. Journal of pediatric ophthalmology andstrabismus 2003; 40: 81-4.

9. Rodrigues AC, Nelson LB. Long-term results of hemi-hang-back lateral rectus recession. Journal of pediatricophthalmology and strabismus 2005; 42: 296-9.

10. Betts C, Olitsky S. Corneal astigmatic effects of conven-tional recession vs suspension recession («hang-back»)strabismus surgery: a pilot study. Binocular vision &strabismus quarterly 2006; 21: 211-3.

11. Wysenbeek Y, Wygnanski-Jaffe T, Rosner M, SpiererA. Evaluation of superior rectus muscle attachmentfollowing hang-back recession in rabbit eyes. European journal of ophthalmology 2004; 14: 464-6.

12. Capo H, Repka MX, Guyton DL. Hang-back lateralrectus recessions for exotropia. Journal of pediatricophthalmology and strabismus 1989; 26: 31-4.

13. Elder MJ, Dempster AG, Molteno AC. A clinicopatholo-gical study of loop recession in strabismus. Australian andNew Zealand journal of ophthalmology 1992; 20: 115-20.

14. Lee J, Kim S. The alteration of extraocular muscle arcafter hang-back recession in animal experiments. Euro-pean journal of ophthalmology 1996; 6: 331-5.

15. Wright KW, Lanier AB. Effect of a modied rectustuck on anterior segment circulation in monkeys. J Pe-diatr Ophthalmol Strabismus 1991; 28: 77-81.

16. Ribeiro GD, Brooks SE, Archer SM, Del Monte MA.Vertical shift of the medial rectus muscles in the treatmentof A-pattern esotropia: analysis of outcome. Journal ofpediatric ophthalmology and strabismus 1995; 32: 167-71.

Figura 9: Patrón A signica menor XT o mayor ET al mi-rar hacia arriba y mayor XT o menor ET al mirar haciaabajo. Se corrige ascendiendo los RM s y descendiendo losRL s (en los patrones alfabéticos los RM s se deben despla-zar hacia el vértice y los RL s hacia la base).

Figura 10: Desplazamiento vertical. La inserción del rectomedio se desplaza hacia arriba de manera que el borde infe-rior coincide con el borde superior de la inserción primitiva(vista del cirujano).


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3.8.3. Cirugía de los oblicuos

Josep Visa Nasarre

3.8.3.1. Cirugía en el músculo oblicuo superior

INTRODUCCIÓN

Las acciones del músculo oblicuo superior son:

• INCICLOTORSIÓN.• ABDUCCIÓN.• DEPRESIÓN.

Probablemente la cirugía en el tendón del obli-cuo superior sea la más difícil de realizar por suanatomía compleja y por su función muscular es-pecial. Es básico recordar una serie de elementosanatómicos que nos ayudan a comprender cómofuncionan las diferentes técnicas quirúrgicas que seusan en la cirugía del tendón del oblicuo superior.

El origen muscular está en el anillo de Fink perosu origen funcional está en la tróclea situada en lazona nasal superior y anterior de la órbita.

Su inserción escleral (amplia) está situada en

el cuadrante temporal superior, por detrás delecuador.Las bras anteriores que cursan desde el cua-

drante nasal en dirección temporal son anterioresal ecuador y responsables del movimiento de inci-clotorsión. Las bras posteriores son responsablesde la depresión y la abducción (ver capítulo 3.1).

La función muscular puede debilitarse o refor-zarse y, puede realizarse de forma selectiva paraincidir en una o varias de las acciones de estemúsculo.

– Técnicas de refuerzo:

• Plegamiento del tendón. • Técnica de Harada-Ito.

– Técnicas de debilitamiento:

• Tenotomía. • Tenectomía. • Retroceso del tendón. • Técnica de alargamiento del tendón. • Técnica de a lamiento del tendón.

TÉCNICAS DE REFUERZO

Plegamiento del tendón

Con esta técnica se consigue aumentar todas lasacciones musculares.

Para realizar esta técnica el primer paso es ais-lar el músculo recto superior mediante una incisiónconjuntival límbica que, proporciona mejor visua-lización del campo quirúrgico. Una vez aislado elmúsculo recto superior mediante un gancho mus-cular, se retrae la cápsula de Tenon a lo largo delborde temporal de dicho músculo para visualizar eltendón del oblicuo superior (g. 1).

Para separar las bras de la esclera se puedeutilizar un pequeño gancho muscular aunque al-gunos cirujanos usan una espátula de iris que, pa-sándola por debajo de las bras por el borde ante-rior, facilita su aislamiento (g. 2).

Hay que intentar visualizar la vena vorticosatemporal superior que penetra en la esclera cerca dela unión del tercio posterior con los dos tercios an-teriores del tendón para no lesionarla y provocar unsangrado importante. Una vez aislado el tendón yvisualizándolo en su totalidad, para realizar el plie-gue, se utiliza un gancho más grande tirando hacia

Figura 1: Visualización del tendón del O.S. en el cuadrantetemporal superior por debajo del R.S. (Flecha negra). Laimagen corresponde a ojo izquierdo (visión del cirujano).


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arriba, o bien se puede usar un instrumento especialpara el plegamiento que abarca el tendón pudiendogradarlo según las necesidades y que nos permitepasar la sutura por la base (g. 3).

El plegamiento puede variar, desde 6 m hasta15 mm, dependiendo de la laxitud del tendón (1)

y de la magnitud de la desviación previa. Se pasauna sutura no reabsorbible preferiblemente de 5-0ó 6-0 (Mersilene®) con un punto en la base del ple-gamiento (gs. 4 y 5). El pliegue del tendón se pue-de suturar a la esclera o dejar sin suturar. Al nal

de la cirugía se realiza el test de ducción y si seconsidera que está demasiado tenso se puede ao- jar antes de dar por nalizada la cirugía (1) (gs. 6y 7).VÍDEO 9.

Técnica de Harada-Ito

La técnica de Harada-Ito se usa para corregirla exciclotorsión, sobre todo si hay poca desvia-ción vertical en PPM, sin afectar a las funcionesmusculares que realizan las bras posteriores (vercapítulo 3.1) (2). Esta técnica consiste en avanzarlas bras anteriores del tendón del músculo obli-cuo superior por delante del ecuador para reforzarsu acción torsional (recordar que el músculo obli-cuo superior es inciclotorsor). Se aborda el tendónpor el lado temporal del recto superior y con ungancho pequeño se divide el tendón en dos parteshasta 8-10 mm de longuitud. Se separa aproxima-damente el 25% de las bras en la parte anterior(dibujo 1A) y se sutura en la esclera con suturasno reabsorbibles en un punto a 8 mm posterior y2 mm superior del borde superior del músculo rec-to lateralsin desinsertarlas de su inserción original

(dibujo 1B).Con la modicación de Fells de la técnica clá-sica de Harada-Ito, se desinserta la parte anteriordel tendón. Se puede realizar esta técnica con su-turas ajustables, teniendo como referencia la tor-sión objetiva que se visualiza mediante oftalmos-copía indirecta aunque con la sutura ja clásicase han descrito excelentes resultados (3). VÍDEO 10.

Figura 2: Se despega el tendón del O.S. con espátula de iris.

Figura 3: Se aisla el tendón del O.S.y se tira hacia arribacon un gancho muscular.

Figuras 4 y 5: Se pasa el punto de Mersilene ® por la base del pliegue del O.S.


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TÉCNICAS DE DEBILITAMIENTO

Tenotomía y tenectomía

Se pueden realizar por abordaje nasal o tempo-ral. El efecto de esta cirugía es mayor por vía nasal.Se aisla el recto superior y mediante un separadorde Bonn o de Desmarres se visualiza el tendón deloblicuo superior. Cuando está localizado, se realizaun corte directamente a la fascia muscular que estásobre el tendón. Se aisla con dos pequeños ganchosy se procede a cortar el tendón en su totalidad (te-notomía) o se cortan 3/4 partes posteriores con loque se debilita la acción abductora y depresora (te-notomía parcial posterior) (g. 8).VÍDEO 11.

En la tenectomía total se extirpa una porción deltendón.

Retroceso del tendón

Para realizar el retroceso del tendón del obli-cuo superior se aisla y se separa el tendón enel lado temporal del recto superior. Se colocansuturas en el tendón, cerca de la inserción es-cleral usando suturas reabsorbibles de 6-0. Sedesinserta de la esclera, y pasándolo por debajodel recto superior, se sutura en el cuadrante na-sal superior por detrás del ecuador, para evitarla limitación de la depresión en abducción y elpatrón en V (4). La magnitud del retroceso va adepender del grado de desviación prequirúrgica.La técnica de retroceso del tendón puede reali-zarse mediante sutura tipo «hang-back» o bienmediante técnica clásica de retroceso muscular(fig. 9).VÍDEO 12.

Figura 6: Se visualiza el tendón del O.S.con la sutura enla base.

Figura 7: Tendón del O.S. plegado sin suturar a esclera(echa negra).

Dibujo 1.


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Técnica de alargamiento del tendón

Esta técnica está indicada para el tratamientoquirúrgico del síndrome de Brown (5) y fue descritapor Wright en 1991. Ofrece ventajas sobre la teno-tomía o tenectomía del tendón ya que, en teoría,minimiza el potencial de provocar parálisis yatrogé-nica del oblicuo superior, que se presenta en 85% delos casos de estas cirugías.

El abordaje del tendón se realiza a nivel nasaly como en las técnicas descritas anteriormente, seintenta evitar lesiones en las fascias muscularespara minimizar las adherencias postquirúrgicas.Se colocan dos suturas de 5-0 ó 6-0 no reabsor-bibles en el tendón, la primera a 3 mm nasal delrecto superior y la segunda sutura a 2 mm nasalde la primera sutura. El tendón se corta entre lasdos suturas y se coloca una porción de banda de

Figura 8: Se muestra losdiferentes pasos en la teno-tomía de la parte posteriordel tendón del O.S. A) ten-dón del oblicuo superioraislado por zona nasal su-

perior (echa). B,C y D)Se realiza la tenectomíade las bras posteriores alo largo de todo el tendónafectando al 1/3 posterior.Corresponde a ojo izquier-do.

Figura 9: A. Se pasan dos suturas deVicril ® 6/0 en la base del tendón ,en ellado temporal del músculo Recto Supe-rior. B. Una vez colocadas las suturas ,se corta el tendón y se pasa por debajodel músculo recto Superior. C. Se sutu-ra el tendón, en el lado nasal ,por detrásdel ecuador. D. Se observa el tendón deloblicuo Superior anudado en la esclera(echa). E. Posición nal del tendón enel lado nasal de músculo Recto Superior.(La cirugía corresponde a ojo derecho).


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silicona (240) que se sutura entre los dos bordescortados del tendón. Para el tratamiento quirúr-gico del síndrome de Brown la longitud recomen-dada de la banda es de 6 mm (g. 10).

Alamiento del tendón

Esta técnica debilitante del oblicuo superior fuedescrita por Horta-Barbosa (6) en 1996 para la co-

rrección quirúrgica del síndrome de Brown. Con-sideramos que está indicada cuando se consiguenegativizar el test de ducción forzada (g. 11B),siendo previamente positivo después de insistir enesta maniobra al inicio de la cirugía (g. 11A). Se

aborda el tendón por vía temporal (g. 11C) y unavez aislado (g. 11D) se pasa por debajo del rectosuperior hacia el lado nasal de este músculo. Se ais-la el tendón de la vaina (g. 11E) y se inicia el a-lamiento en toda la extensión del tendón (gs. 11F

Figura 10: Alargamiento del tendón. A.Se aisla el tendón del Oblicuo Superior

por via nasal y se colocan dos suturas deMersilene ® 6/0. B. Se corta el tendón entrelas dos suturas. C. Se coloca una porciónde banda de silicona suturada a los dosbordes cortados del tendón.

Figura 11: A. Test de ducción forzada positivo al iniciar la cirugía. B. El test se negativiza antes de iniciar la cirugía.C. Abordaje temporal del tendón del oblicuo superior. Flecha negra indica la posición del tendón con el recto superiordesplazado. D. Tendón del oblicuo superior aislado por vía temporal. E. El tendón se visualiza en la zona nasal al pasarlo

por debajo del recto superior. F. Se inicia el alamiento con tijera de Wescott. G. Fase nal del alamiento. H. Test deducción forzada negativo al nalizar la cirugía.


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3.8.3.2. Cirugía en el músculo oblicuo inferior

Las indicaciones de cirugía en el músculo oblicuoinferior son varias y se exponen de forma especícaen diferentes capítulos de esta ponencia. En generalse realiza cirugía sobre el oblicuo inferior cuandohay una hiperacción de dicho músculo clínicamentesignicativa. La magnitud de la hiperacción se gra-da de +1 a +4 (de menor a mayor hiperacción) (verg. 4, capítulo 6). Las indicaciones son:

• Parálisis del oblicuo superior• Hiperacción primaria del oblicuo inferior• Desviación vertical disociada• Desviaciones horizontales con hiperacción del oblicuo

inferior conformando un patrón de desviación en V

Cuando la hiperacción sea bilateral pero asimé-trica, aunque en el ojo con menor hiperacción sea+1 se intervendrá en ambos ojos. Los procedimien-tos debilitantes del músculo oblicuo inferior sonautorregulables hasta cierto punto, de manera que,el mismo procedimiento corrige mayor cantidad dehiperacción en el ojo más afectado y corrige menosen el ojo menos afectado (1).

En este apartado se describen las técnicas qui-rúrgicas que son usadas con más frecuencia en lapráctica diaria y que mejor ayudan en el manejo deeste músculo (2).

– Técnicas de debilitamiento:

• Retroceso muscular. • Anteriorización. • Transposición nasal. • Miectomía.

• Miotomía. • Denervación y extirpación.

– Técnicas de refuerzo:

• Avanzamiento con/sin resección. • Plegamiento.

TÉCNICA QUIRÚRGICA GENERALSOBRE OBLICUO INFERIOR

Las generalidades de cualquier técnica quirúr-gica en cirugía de estrabismo están explicadas en elinicio de este capítulo. Los primeros pasos, comu-nes a cualquier técnica quirúrgica que se use paradebilitar el músculo oblicuo inferior son:

Incisión conjuntival

La incisión conjuntival se realiza en el cuadran-te temporal inferior siendo muy importante la po-sición del globo ocular. El ayudante coge el globoocular cerca del limbo corneal (en ojo derecho a las7 horas y en ojo izquierdo a las 5 horas) y lo colocahacia arriba y hacia adentro. El cirujano pinza laconjuntiva cerca del borde palpebral y la levanta.Es fundamental que el primer corte incluya conjun-tiva y tenon (para la mejor visualización del mús-culo) (g. 1).

Una vez realizado el corte inicial se coloca ungancho en el recto lateral (g. 2) y con la ayuda de un

y 11G). Al nalizar la cirugía se vuelve a realizar eltest de ducción forzada para valorar la mejoría delcuadro restrictivo (g. 11H).VÍDEO 13.

BIBLIOGRAFÍA

1. Wright, K.W. Color Atlas of Strabismus Surgery. Stra-tegies and techniques. 2007, New York.

2. Romero-Apis, D.A. Estrabismo. Aspectos Clínicos yTratamiento. 2010, Mexico.

3. Coats, D.K., Olitsky, S.E. Strabismus Surgery andits complications. 2007, Leipzig, Germany: Springer-Verlag.

4. Prieto Diaz, J.S.D., C. Estrabismo. Quinta ed. 2005,Buenos Aires: Ediciones Cienticas Argentinas.

5. Wright, K.W. Superior oblique silicone expander forBrown syndrome and superior oblique overaction. J Pe-diatr Ophthalmol Strabismus, 1991. 28(2): p. 101-7.

6. Horta-barbosa, P. Alamiento do Oblicuo Superior nasindrome de Brown. Memorias XII Congreso Latino-Americano de Estrabismo 1996, Buenos Aires.


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separador de Bonn se expone con facilidad el múscu-lo (g. 3). Se puede colocar otro gancho en el rectoinferior para ayudarnos en la exposición muscular.

Toma del músculo

Una vez visualizado el músculo se pasa un gan-cho pequeño (gancho de Stevens o de Scobee) haciael suelo de la órbita y se realiza un movimiento de

rotación hacia arriba para tener todo el músculocogido (g. 4), retirando después el gancho muscu-lar del recto lateral. Si se ha cogido todo el mús-culo, se visualiza un triángulo con la base blancaque corresponde a la esclera sin bras residuales. Sediseca el músculo de la cápsula evitando romper laparte posterior de ella para evitar la extrusión de lagrasa y así se previene la aparición de adherenciaspostoperatorias. Durante la cirugía sobre el oblicuoinferior hay que tener cuidado con la vena vorticosatemporal inferior que guarda una relación anatómi-ca íntima con este músculo (g. 5).

Una vez descritos los pasos iniciales en la ciru-gía del oblicuo inferior se describen a continuaciónlas diferentes técnicas quirúrgicas que se realizan eneste músculo.

TÉCNICAS DE DEBILITAMIENTO

Retroceso

Después de exponer el músculo con las técnicasdescritas anteriormente (g. 6A), se desinserta de lapared escleral con tijeras de Wescott previa coloca-

ción de una sutura de Vicril®

6-0 (g. 6B).Puede usarse un miostato para evitar perder elmúsculo al desinsertarlo, aunque esta complicaciónes menos grave que si ocurre en un músculo recto.Se puede cauterizar el borde proximal del músculopara evitar el sangrado.

Figura 1: La imagen corresponde a ojo derecho.Incisiónconjuntival en el cuadrante temporal inferior con la pinzadel ayudante a las 7 horas y la pinza del cirujano cerca del

fondo de saco conjuntival levantando la conjuntiva.

Figura 2: Se coloca el gancho muscular en el R.L. y en el R.I.

Figura 3: El separador de Bonn permite visualizar el músculo. Figura 4: Aislamiento del oblicuo inferior con gancho deStevens.


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Una vez desinsertado, se sutura a la esclera(siguiendo la trayectoria muscular) en la posiciónque se determine previa a la cirugía, dependien-do del grado de retroceso que se quiera realizar(gs. 7-10).

El retroceso muscular se puede gradar según lacantidad de debilitamiento que se quiera realizar

dependiendo de la cantidad de hiperfunción deloblicuo inferior:

• El punto de insercion de Fink es 6 mm poste-rior y 6 mm hacia abajo con respecto al bor-

de inferior de la inserción del recto lateral (3)

.Esto equivale a un retroceso de 8 mm (gs. 7y 8).

• El punto de Schie-Parks es 3 mm hacia abajoy 2 mm temporal a la inserción temporal delrecto inferior (4), y equivale a un retroceso de10 mm (gs. 9 y 10).

• El punto de Apt-Call (5) es 4 mm posterior alborde temporal de la inserción del recto infe-rior.

Antes del cierre conjuntival es importante vi-sualizar la nueva inserción y dejar el músculo sinadherencias con el recto inferior, cápsula de tenono conjuntiva para evitar restricciones en el posto-peratorio.

El cierre conjuntival se realiza con sutura noreabsorbible (6-0 ó 7-0 vicril®) con uno o dos pun-tos, según las necesidades.VÍDEO 14.

Figura 5: Se visualiza la vena vorticosa temporal inferiorentre oblicuo inferior y recto inferior (echa).

Figura 6: A. Aislamiento del músculo. B. Colocación de sutura de 6-0 (Vicril).

Figuras 7 y 8: Punto de Fink situado 6 mm inferior y 6 mm hacia atrás desde el borde inferior del R.L.


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Transposición anterior

La transposición anterior se realiza siguiendolos mismos pasos que el retroceso, excepto que lanueva inserción se localiza a nivel del borde tempo-ral de la inserción del recto inferior (1 mm anterioro posterior de esta inserción), por delante del ecua-dor del globo ocular (punto de Elliot-Nankin), sinseguir el trayecto normal del músculo y con unsolo punto de anclaje en la esclera (6). En esta nuevasituación el oblicuo inferior se hace depresor y sepuede provocar un cierto efecto restrictivo. Cuanto

más anterior se inserta el músculo, especialmentelas bras posteriores, mayor es el efecto debilitante.Es importante visualizar la zona de sutura al nalde la cirugía antes del cierre conjuntival, para estarseguros que no se ha englobado bras del recto in-ferior. Es una excelente técnica cuando se requiereun debilitamiento muy importante (g. 11). Estámás indicado realizarla de forma bilateral, porquecuando se realiza en un ojo puede provocar unaasimetría en la elevación y en la posición del pár-pado inferior (7) (ver capítulo 3.10).

Transposición nasal

Esta técnica fue descrita por Stager (8) para po-tenciar el efecto debilitante de la cirugía sobre eloblicuo inferior. Después de aislar y desinsertar elmúsculo en el cuadrante temporal inferior, se suturaen la zona nasal a 2 mm nasal y 2 mm posterior delborde nasal del músculo recto inferior. Se recomien-da usar suturas no reabsorbibles ya que las brastemporales posteriores están sometidas a gran ten-sión.

Otras técnicas

• Desinserción muscular.• Miectomía.• Miotomía.• Denervación y extirpación.

Son técnicas algo más rápidas, no necesitan su-turas en esclera pero aunque se han publicado tra-bajos donde se reere la misma efectividad entre lamiotomía o miectomía que con retroceso, conside-ramos que se presenta mayor porcentaje de hipoco-rrección. Otro aspecto por el que preferimos reali-zar el retroceso es porque así sabemos dónde está elmúsculo y en el caso de una miectomía el lugar dela inserción es poco predecible (9). En la desinserciónmuscular se pueden cauterizar los bordes muscula-res para prevenir hemorragias que en el postopera-torio inmediato son, en algunos casos, importantes(ver capítulo 3.10).

Figuras 9 y 10: Punto de Schie-Parks. El músculo oblicuo inferior se sutura a 3 mm temporal y 2 mm posterior del bordelateral del recto inferior (retroceso de 10 mm).

Figura 11: El punto de sutura escleral se sitúa a nivel de lainsercción del R.I.


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TÉCNICAS DE REFUERZO

Se usan con muy poca frecuencia y su efecto es,a menudo, impredecible (9). Se usan en casos de inci-clotorsión y parálisis de oblicuo inferior.

Avanzamiento con/sin resección

Después de aislar el músculo con la técnica des-crita anteriormente se pasa por debajo del recto la-teral, se reinserta siguiendo el curso muscular porencima del borde superior de dicho músculo. Sepuede aumentar el efecto realizando una resecciónmuscular (5-10 mm).

Plegamiento del oblicuo inferior

El plegamiento se realiza en el cuadrante infero-temporal usando suturas no reabsorbibles de 6/0.

BIBLIOGRAFÍA

1. Del Monte, M.A., Archer, S.M. Atlas of PediatricOphthalmology and Strabismus. First edition ed. 1993,New York: Churchill Livingstone Inc.

2. helveston, E.M. Surgical management of Strabismus.1993, St. Louis: Mosby.

3. Fink, W.H. Oblique muscle surgery from the anatomicviewpoint. Am J Ophthalmol, 1951. 34(2:1): p. 261-81.

4. Parks, M.M. A study of the weakening surgical proce-dures for eliminating overaction of the inferior oblique.Trans Am Ophthalmol Soc, 1971. 69: p. 163-87.

5. Apt, L. and N.B. Call. An anatomical reevaluation of rectusmuscle insertions. Ophthalmic Surg, 1982. 13(2): p. 108-12.

6. Elliot, R.L., Nankin, S.J. Anterior transposition of the In-ferior Oblique. J Pediat. Ophthalmology, 1981. 18: p. 335.

7. Mims, J.L. Benets of bilateral anterior transpositionof the inferior oblique. Arch. Ophthalmology, 1986.104: p. 800.

8. Stager, D.R., Jr., et al. Nasal myectomy of the inferior

oblique muscles for recurrent elevation in adduction. JAAPOS, 2004. 8(5): p. 462-5. 9. Romero-Apis, D.A. Estrabismo. Aspectos Clínicos y

Tratamiento. 2010, Mexico.


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3.8.4. Transposición muscular

Alicia Galán Terraza

La transposición muscular consiste en cambiarla posición de un músculo para que así cambien losvectores de fuerza y se pueda sustituir la función deun músculo paralizado.

Se utiliza en parálisis musculares, bien sea decausa neurógena o muscular, cuando no existe nin-guna fuerza de contracción, o existe pero es anó-mala y se quiere anular como en el síndrome deDuane. El objetivo de la transposición es corregir laposición primaria y conseguir la máxima cantidadposible de campo visual binocular.

En la transposición el cambio de la trayectoriadel músculo afecta casi exclusivamente a la partemás anterior y la parte posterior del músculo man-tiene su trayectoria debido a las estructuras de con-tención de la órbita (1).

INCISIÓN CONJUNTIVAL

Aunque se pueden realizar 2 incisiones en fórnixen cuadrantes contiguos, lo más habitual es realizaruna incisión límbica que abarque 180°.

Existen 2 tipos básicos de transposición, cadauno de ellos con sus modicaciones. En el primertipo se transpone todo el músculo, en el segundotipo se transpone solo una parte del mismo.

TRANSPOSICIÓN TOTAL

La transposición del tendón muscular completofue inicialmente descrita por Knapp para tratamien-to de la parálisis doble de elevadores (2), pero poste-riormente se utilizó en la parálisis del recto lateral.

La técnica consiste en realizar en primer lugaruna disección muy posterior del recto superior y delrecto inferior para liberarlos de los músculos obli-cuos, del septum intermuscular y de los ligamentosde contención (poleas). A continuación se pasan lassuturas por los músculos a nivel de las inserciones

como si se fuera a realizar un retroceso. Se seccionael músculo por delante de las suturas y se comprue-ba que se mueva libremente y que no quede ningu-na adherencia. Seguidamente se sutura a nivel dela inserción del recto lateral, el recto superior en elborde superior y el recto inferior en el borde infe-rior, siguiendo la línea de su inserción (g. 2).

Figura 1: Incisiones conjuntivales para realizar la transpo-sición. A: 180° con 2 incisiones de descarga. B: Incisiones

perilímbicas con 4 incisiones de descarga.

Figura 2: Se transpone el recto superior a nivel de la inserción del recto lateral. Se colocan los puntos esclerales paralelosa la inserción del recto lateral.


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Figura 3: Transposición de los rectos verticales sobrerecto lateral. En primer lugar se aisla el recto late-

ral y se pasa una seda gruesa a su alrededor (1). Secoge el recto inferior con un gancho y se diseca ha-cia atrás para liberarlo al máximo (2, 3). Se colocanlas suturas musculares (4) y se desinserta. Se repiteel proceso con el recto superior (5, 6, 7). Se colocanlas suturas perpendiculares al recto lateral, suturandoel recto superior (8, 9, 10) y luego el recto inferior(11). Al quedar suturadas 10 mm por detrás de la in-serción (12)ya no precisa el punto de jación escleralde Foster. Se inyecta la toxina botulínica directamenteen el cuerpo muscular del recto medio cogido entre dos

ganchos. (13).


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La transposición se suele acompañar de un de-bilitamiento del músculo antagonista al paralizado(el recto medio en el caso de parálisis del recto late-ral o el recto inferior en la parálisis del recto supe-rior). VÍDEO 15. Este debilitamiento se solía hacermediante retroceso quirúrgico pero en la actualidades más frecuente realizarlo mediante la inyección detoxina botulínica.VÍDEO 16.

Modicaciones

Algunas modicaciones a esta técnica son:

– Colocar las inserciones de recto superior yrecto inferior perpendiculares al recto lateral

y no paralelas, similar a la técnica descrita porKnapp. En la actualidad es la técnica que pre-ero (g. 3).

– Colocar una sutura no reabsorbible entre el mús-culo transpuesto y la esclera a 16 mm del limbo

junto al recto lateral cogiendo 1/4 del músculo (3)

(g. 4) o colocar la sutura uniendo directamenteel músculo transpuesto al paralizado (4).

– Técnica de preservación de las arterias ciliaresanteriores: Cuando existe riesgo de isquemia sepuede intentar conservar las arterias ciliares an-teriores en su sitio sin cortarlas. Para ello se rea-liza una disección meticulosa entre las arterias yel músculo previa a la sección muscular (5) (g. 5).

TRANSPOSICIÓN PARCIAL

Antes de la utilización rutinaria de la toxina bo-tulínica para debilitar al recto medio se utilizaba elretroceso quirúrgico, lo que implicaba que en unatransposición total se debía seccionar tres músculos,con lo que existía el riesgo de isquemia del segmentoanterior. Para evitarlo se utilizaban técnicas de trans-posición parcial, de manera que se intenta preservaral menos una de las arterias ciliares del recto superiore inferior. Sigue siendo una opción a considerar en loscasos de parálisis en los que se ha realizado anterior-mente retroceso y resección de los rectos horizonta-les, y en casos de recto lateral desinsertado por trau-

matismo o perdido en una cirugía, en los que existeun riesgo alto de isquemia del segmento anterior. – Técnica de Jensen:Una vez disecados por com-

pleto los recto superior inferior y lateral unos 15 mmposterior a su inserción, se realiza un ojal en mitad

Figura 4: Transposición total. Fijación escleral con puntode Foster.

Figura 5: Transposición total con preservación de las arterias ciliares del recto superior.


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del cuerpo muscular por el que se pasan dos ganchos

y se tracciona de ellos para separar cada músculo en2 mitades. Se pasa un lazo de una sutura no reab-sorbible tipo mersilene® 5-0 cogiendo 2 mitades con-tiguas de cada músculo (mitad temporal del rectosuperior con mitad superior del recto lateral y mitadtemporal del recto inferior con mitad inferior del rec-to lateral) y se anudan de manera que la unión quedaa nivel del ecuador, a unos 12 mm del limbo. Estasutura se puede jar también a la esclera para evitarsu desplazamiento. Los músculos no se desinsertanpor lo que no se cortan las arterias ciliares (g. 6).

– Técnica de Hummelsheim:En este caso se dise-can igualmente el recto superior y el recto inferior yse separan en 2 mitades como en la técnica de Jen-sen. Se coloca una sutura en las mitades temporalesque se van a transponer y se cortan a nivel de lainserción, suturándolas a nivel de la inserción delrecto lateral (g. 7). Es una técnica a tener en cuen-ta para suplir un músculo perdido al minimizar elriesgo de isquemia (ya que el músculo perdido nopuede aportar irrigación).

– Técnica de Nishida en la que se suturan a la es-clera a nivel del recto lateral las mitades temporalesde los rectos verticales sin desinsertarlos (6).

Modicaciones

• Modicación de Wright : Se añade una suturade las mitades transpuestas con el recto laterala unos 6 mm posterior a su insercion (7).

Figura 6: Transposición parcial: técnica de Jensen.

Figura 7: Transposición parcial Técnica de Hummelsheim.


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• Modicación de Brooks : Se realiza una resec-ción de 4-6 mm de las mitades transpuestascon lo que aumenta su tracción (8).

• La modi cación de Carlson Jampolsky (9)

a latécnica de Hummelsheim consiste en hacer unatransposición parcial de las mitades temporalesde los rectos verticales, que se unen entre ellospor debajo de recto lateral y la sutura se pasa através de la inserción del recto lateral dejándolaajustable. La asocian a un retroceso ajustabledel recto medio. Esta técnica tiene la ventaja deser ajustable, disminuir el riesgo de isquemia yde aparición de alteraciones verticales con bue-nos resultados según algunos autores (10).

El funcionamiento de la transposición así comosus complicaciones está explicado en el capítulo10-4 parálisis del VI.

Si hay riesgo de isquemia del segmento anteriorquizás es mejor la incisión en fórnix que la límbica (11).

BIBLIOGRAFÍA

1. Miller JM, Demer JL, Rosenbaum AL. Effect of trans-position surgery on rectus muscle paths by magneticresonance imaging. Ophthalmology 1993; 100: 475-87.

2. Knapp P. The surgical treatment of double-elevator pa-ralysis. Transactions of the American Ophthalmologi-cal Society 1969; 67: 304-23.

3. Foster RS. Vertical muscle transposition augmentedwith lateral xation. J AAPOS 1997; 1: 20-30. 4. Coats DK, Olitsky SE. Strabismus Surgery and itsComplications. Berlin: Springer-Verlag; 2007.

5. McKeown CA, Lambert HM, Shore JW. Preservationof the anterior ciliary vessels during extraocular musclesurgery. Ophthalmology 1989; 96: 498-506.

6. Nishida Y, Inatomi A, Aoki Y, et al. A muscle transpo-sition procedure for abducens palsy, in which the halvesof the vertical rectus muscle bellies are sutured onto thesclera. Jpn J Ophthalmol 2003; 47: 281-6.

7. Wright KW. Color Atlas of Strabismus Surgery. NewYork: Springer; 2007.

8. Brooks SE, Olitsky SE, de BRG. Augmented Hum-melsheim procedure for paralytic strabismus. J Pe-

diatr Ophthalmol Strabismus 2000; 37: 189-95; quiz226-7. 9. Carlson M, Jampolsky A. An adjustable transposition

procedure for abduction deciencies. Amer J Ophtal-mol 1979; 87: 382.

10. Ejzenbaum F, Pinto JR, Souza-Dias CR, GoldchmitM. Treatment outcomes in VI nerve palsy corrected byCarlson & Jampolsky technique. Arq Bras Oftalmol2007; 70: 967-70.

11. Fishman PH, Repka MX, Green WR, D’Anna SA, Gu-yton DL. A primate model of anterior segment ische-mia after strabismus surgery. The role of the conjuncti-val circulation. Ophthalmology 1990; 97: 456-61.

Figura 8: Traumatismo con sección de recto lateral. A-1-2-3. En la RMN se observa el recto lateral desplazado y solo adhe-rido a la esclera por tejido conjuntival A-4. Se decidió esperar para ver si el RL se adhería a la esclera y se inyectó toxinabotulínica en el recto medio con lo que se obtiene un centrado en PPM y se evita la contractura del RM (se observa el efectode la toxina por la ptosis y la paresia del recto medio). B-1-2-3-4. Se realizó una transposición muscular total de RS y RIsobre RL con inyección de toxina botulínica en el RM y en el postoperatorio inmediato se observa ptosis, exotropía y dé-cit de adducción por el efecto de la toxina. C-1-2-3-4. En el postoperatorio tardío se obtiene un buen centrado en posición

primaria, 30 grados de abducción y décit de aducción D-1-2-3.


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3.8.5. FadenoperaciónJuan A García de Oteyza Fdez.-Cid, Gonzalo García de Oteyza Delbes

La fadenoperación de Cüppers ha representadouno de los avances más importante de la Estrabolo-

gía del último tercio del siglo XX y ello no solamente por lo que representó desde el punto de vista quirúr- gico sino también por el cambio de pensamiento queintrodujo en investigadores y clínicos acercando dosentidades hasta entonces ignoradas como son el es-trabismo y el nistagmus. Por ello, hemos creído con-veniente introducir un capítulo independiente especí-

co de este tema.

Por los estudios realizados a nales de los 60 yprincipios de los 70 sobre siología motora ocular yacerca de las consecuencias de los desplazamientosde los músculos sobre los movimientos del ojo, sellegó a las siguientes conclusiones:

– La retroinserción excesiva de un músculo, sinser contrarrestada por la resección correspon-diente a nivel del músculo antagonista homo-lateral, provoca un cabalgamiento excesivo delos lamentos de miosina con los de actina anivel de la sarcómera, que dicultan la con-

tracción muscular (1)

. El relajamiento muscu-lar inducido provoca transformaciones en suestructura que a la larga le lleva a un estado derigidez sin elasticidad, esto es a la contracturadel mismo con la consiguiente limitación delmovimiento en el campo de acción del mús-culo retroinsertado. Asimismo, se produciráun cambio en la posición del ojo (si estaba

convergente a divergente) por predominio delantagonista homolateral.

– Los límites de retroinserción de un músculovienen marcados por su arco de contacto, elcual varía en relación a la longitud axial delojo y la edad. Cuanto mayor es el retrocesomuscular, la fuerza rotatoria disminuye poracortamiento del brazo de la palanca (2) (g. 1).

Estas premisas de respeto del equilibrio agonis-ta/antagonista y del arco de contacto son válidas yaplicables a los casos de estrabismo concomitantedivergente o convergente en los que la concomitan-cia debe ser conservada después de la operación (3).

Cüppers había realizado, siguiendo las indica-ciones de Bietti y Bagolini (4), grandes retroinsercio-nes de los rectos medios para intentar solucionaralgunos tipos de nistagmus, comprobando que enmuchos casos se producía una divergencia postqui-rúrgica en posición primaria de mirada. Para sol-ventar este problema ideó un procedimiento de de-bilitamiento muscular que siendo importante (másallá del ecuador) respetara a su vez el equilibrio con

el antagonista homolateral y para ello practicó a di-cho músculo una miectomía de la misma longitudque el retroceso. Con ello consiguió el efecto paré-tico deseado manteniendo el equilibrio tónico conel recto lateral pero evitando la relajación muscularresponsable de la divergencia postquirúrgica y lastransformaciones que llevan más tarde a la contrac-tura del músculo operado. En 1994, Scott (5) publicauna técnica parecida en la que reseca el músculo enla misma cantidad que lo retrocede.

Posteriormente Cüppers se dio cuenta de que lamiectomía realizada, hacía de la intervención unprocedimiento mutilante e irreversible y llegó a laconclusión de que jando el músculo retroecuato-rialmente por unas suturas a más de 12 mm de lainserción anatómica conseguía el mismo objetivoparesiante pero con menos daño y había la posibili-dad de deshacer el procedimiento en caso necesario.Cüppers denomina su técnica como «procedimien-to del hilo» (3).

Desde entonces han sido numerosos los inten-tos de cambiar el nombre de la técnica hacia unapelativo más descriptivo como el de miopexia re-troecuatorial (6), mioescleropexia retroecuatorial (7) o

Figura 1: La retroinserción excesiva de un músculo lleva asu paresia y contractura.


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la desafortunada «sutura de jación posterior» (8).Sin embargo, el apelativo que ha perdurado es el deoperación del hilo o simplemente «faden».

Por lo tanto el principio de la intervención escrear una segunda inserción muscular. La disminu-

ción de la acción del músculo está en relación con ladistancia de colocación de las suturas y la talla delglobo. En la práctica para que el procedimiento seaecaz se deben colocar los hilos entre 12 y 14 mm dela inserción original en el caso del recto interno. Lasbases geométricas sobre las cuales se fundamenta laintervención han sido exhaustivamente explicadaspor Cüppers (3).

Esta intervención no modica el ángulo de des-viación en posición primaria de la mirada perodisminuye la ecacia del músculo en su campo deacción provocando una paresia del mismo. A esteprocedimiento se le puede asociar una retroinser-ción muscular la cual sí variará la posición del glo-bo en posición primaria para corregir el factor está-tico de la desviación.

TÉCNICA QUIRÚRGICA.VÍDEO 17

Al ser el recto medio el músculo en el que sepractica esta cirugía con mayor frecuencia, la des-cripción de la técnica siempre irá referida a dichomúsculo.

La incisión conjuntival a realizar puede ser tan-

to la límbica de Harms como la de Swan. Es im-portante liberar todos los alerones y adherenciasperimusculares evitando lesionar el músculo y lavaina perimuscular, teniendo buen cuidado al ha-cer la disección de no provocar una hernia de grasaorbitaria en el campo operatorio, la cual complicanotablemente el acto quirúrgico y además puede serresponsable de problemas adherenciales y resulta-dos indeseados.

Como la zona en la cual se emplazan las sutu-ras está situada entre 12 y 14 mm de la inserciónanatómica es imprescindible un buen ayudante quetraccione bien del músculo con un gancho y que ex-ponga un amplio campo operatorio ayudándose deun buen separador de Desmarres o de Bonn en lazona donde se colocarán las suturas.

Las suturas utilizadas para jar el músculo de-ben ser de material no reabsorbible como Dacron® oMersilene® de 5/0 aunque hay autores como Castie-lla (9) que ocasionalmente utilizan suturas reabsorbi-bles para disminuir el efecto de la cirugía. Las agujasdeben ser espatuladas y mejor semicirculares.

El paso de la aguja por la esclera debe ser similaral que efectuamos en el resto de procedimientos de

desplazamiento muscular si bien algo más cuidado-sos, porque tanto la profundidad como la estrechezdel campo operatorio dicultan este paso.

Es muy importante tener siempre bien localiza-das las venas vorticosas a ambos lados del músculo

ya que siempre se encuentran en las proximidadesdel lugar de colocación de las suturas. Asimismohay que controlar en todo momento la arteria ciliarlarga posterior que transcurre por la parte inferiordel músculo en dirección posteroanterior.

En la descripción de su técnica, Cüppers desin-serta el músculo para tener un campo operatoriomás amplio y pasa las suturas en la zona central delvientre muscular reinsertando de nuevo el músculoen su lugar original si no tenía prevista una retroin-serción asociada. Mühlendyck (10) ancla el músculoa la esclera de igual manera que Cüppers pero sindesinsertarlo.

Esta técnica, farragosa, fue rápidamente suplidapor otras variantes que simplicaban extraordinaria-mente la intervención y eran más rápidas e igual deecaces. En ninguno de los procedimientos propues-tos se desinserta el músculo salvo que se asocie unaretroinserción. Las diversas variantes se polarizanen la forma de anudar el músculo en la esclera y así,Deller (6) partiendo de la variante de Decker (11) ja elmúsculo por medio de dos puntos uno a cada ladoenglobando los tercios externos del mismo ajustán-dolo primero con una triple lazada seguida de unadoble y nalmente una simple para, de esta manera,

no realizar un estrangulamiento de la vasculariza-ción muscular. Este procedimiento es el que a noso-tros nos resulta más fácil y sencillo y es el que utili-zamos de forma rutinaria. Quéré (12) realiza el anclajedel músculo por medio de un punto en la esclera quepasa luego por debajo del mismo dando un nuevopunto escleral en el otro lado para acabar anudandolos cabos por encima del músculo en su totalidad. Eslo que se conoce con el nombre de «sanglage». Cas-tiella (13) realiza también una cirugía similar aunqueno pasa la sutura por debajo del músculo sino porencima. Es el llamado «hilo en puente».

Aunque en los estudios originales de Adels-tein (14) se decía que la inervación motora persisteen el sector proximal del músculo, la inactividadde esta porción lleva a la larga a la atroa de lasbras musculares. Es por esto que si es necesario,por cualquier motivo, realizar una reintervención esmejor llevarla a cabo a los 6 meses de la primera,pues las adherencias a la esclera y la atroa muscu-lar no se han constituido todavía.

Bajo el mismo principio de acción, otros auto-res han sugerido procedimientos cuyo objetivo escrear una zona adherencial musculo-escleral. Así


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Weiss (15) utiliza su «falso hilo», Joulou (16) diater-mia retroecuatorial, Vukov (17) termocauterización yFlick (18) la realiza con un pegamento tisular.

En el caso de tener prevista una retroinserciónmuscular es conveniente pasar previamente las su-

turas por la esclera a la distancia prevista antes dedesinsertar el músculo pues la tracción que podemosejercer con un gancho a nivel de la inserción originales mayor. Una vez desplazado el músculo se procedeen un segundo tiempo al paso de las suturas.

La fadenoperación, por tanto:

– Modica o anula el arco de contacto del mús-culo disminuyendo el efecto rotador sobre elglobo en benecio del efecto de tracción.

– Tiene una escasa o nula inuencia sobre laposición primaria de mirada salvo que se pro-duzca un estiramiento exagerado del músculodurante la intervención o se asocie una cirugíaconvencional.

– Respeta el tono muscular. – Crea una paresia articial modicando «en

teoría» el factor inervacional. Se produce unreajuste en la inervación de tal manera que lainervación suplementaria enviada al músculooperado inuye sobre el sinergista contrala-teral.

– Es reversible. Está claro que cualquier múscu-lo que se opera sufre modicaciones tanto his-tológicas como siológicas (19). En este sentido

podríamos decir que la faden es parcialmentereversible al igual que el resto de técnicas enlas que se manipulan los músculos y tejidosperimusculares.

Las recidivas se suelen presentar antes de los seismeses siguientes de la operación y se deben o biena que el anclaje no se realizó sucientemente atráso bien a una insuciente presa escleral con la con-siguiente «migración» hacia delante de las suturas.

Las reintervenciones no son más complicadasde ejecutar que una retroinserción simple, si biena veces puede resultar dicultosa la disección de laparte de músculo anterior a la faden. Por ello nodeben llevarse a cabo más allá de seis a doce mesesdespués, ya que las adherencias son ocasionalmentetan sólidas que resulta imposible pasar un ganchoentre el músculo y la esclera.

La faden produce una limitación del movimientolo cual es en sí mismo el objetivo de la intervención.Esta limitación es hasta cierto punto incontrolable(no siempre se produce), puede resultar antiestéticaen alguna posición de la mirada aunque tambiénpuede ceder con el paso del tiempo (g. 2).

INDICACIONES

Cuando Cüppers publicó en la SEE la opera-ción del hilo, limitó su utilización al «fenómeno deblocaje en el nistagmus» para eliminar el efecto delimpulso inervacional, y a la terapia de la jaciónexcéntrica para provocar un impulso inervacionalelevado en la mirada de frente (3). En dicha publi-cación concluye diciendo que «con prudencia sedebería ensayar este procedimiento en casos des-esperados».

En el Congreso de la ISA (20) propone su inter-vención para:

– Provocar o aumentar impulsos nerviosos enuna dirección determinada de la mirada.

– Creación de una parálisis articial de acuerdocon el principio de parálisis del ojo derecho/parálisis del ojo izquierdo para restaurar unmovimiento binocular coordinado.

– Prevención de la manifestación de numerososfactores inervacionales como en el nistagmus.

A) Provocar un aumento de impulsos nerviososen una dirección determinada de la mirada

– La faden en la jación excéntrica fue una delas primeras indicaciones de Cüppers y quelevantó una gran expectación porque abríala posibilidad de recuperar casos de amblio-pías profundas en las cuales otros métodoshabían fracasado. La indicación está basadaen la observación de que existen casos de - jación excéntrica que se recentran en algunaposición de la mirada (jación excéntrica conelemento parético). La faden colocada en elmúsculo antagonista al presuntamente paré-tico crearía de esta manera una modicacióndel valor espacial de la retina que conduciríaa un recentramiento de la jación (3).

– En ciertas ptosis (21) en las que el ojo afectoestá en ligera hipotropía y con un buen signode Bell, la faden en el recto superior contrala-teral puede solventar el problema en posiciónprimaria de mirada.

Figura 2: Aunque en PPM (a la izquierda) la pacienteestá ortofórica, la faden en RMI ha provocado una limita-ción de la adducción del ojo izquierdo en dextrovoversión.


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B) Creación de una parálisis articial segúnel principio paresia/contraparesia

La realización de una faden en el músculo si-nergista contralateral del paralizado pretende una

doble acción: – Por un lado, al crear una paresia en el músculo

operado y disminuir la capacidad de rotacióndel mismo mejorará el movimiento conjugadohacia el lado del músculo originalmente para-lizado.

– Por otro, para que el músculo operado puedacontraerse deberá recibir un mayor impulsoinervacional, lo que por la ley de Hering afec-tará también a su agonista contralateral (elparalizado) y mejorará su función.

La ventaja de la intervención radica en que nose va a modicar la posición de los ojos en PPMy únicamente la intervención surtirá efecto cuandolos ojos se movilicen en el campo de acción del mús-culo paralizado.

Por estos mismos argumentos se puede utilizaren los síndromes restrictivos como el de Duane (22,23) en el que una faden sobre el recto medio del ojo sanomejorará la estética en la lateroversión afectada.

C) Prevención de la manifestación de numerosos

factores inervacionalesSi bien en su primera indicación Cüppers sólo

habló del nistagmus en este bloque de indicaciones,lo cierto es que rápidamente otros autores incorpo-raron a todos aquellos tipos de desequilibrios ocu-lomotores de tipo inervacional como por ejem

tecnicas quirurgicas estrabismo

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