Técnicas cirúrgicas –Amigdalectomia

TÉCNICAS CIRÚRGICASPARA TONSILAS

PALATINAS

DISPONÍVEIS EM 2008

ENUCLEAÇÃO COM O DEDO ......... HINDUS HÁ 3.000

ANOS

PRIMEIRA TONSILECTOMIA ........... CELSUS HÁ 2.000

ANOS

GUILHOTINA SLUDER ..................... 1911 EM DIANTE

TONSILECTOMIA COM .................... A PARTIR 1970

REMOÇÃO TOTAL

TONSILECTOMIA

TONSILECTOMIACLÁSSICA

DOR NO P.O.DOR NO P.O.

INDICAÇÕES

1970INFECÇÕES

Mayo ClinicRochester

Mayo ClinicRochester

90%

2005 30%

HOJE >IA = HIPERTROFIAHOJE >IA = HIPERTROFIA

BUSCA DE ALTERNATIVAS:• SEM PIORAR HEMORRAGIA P.O.• COM CICATRIZAÇÃO + RÁPIDA

TONSILECTOMIA(Dissecção Total)

TONSILOTOMIA(Dissecção Sub-Total ou

Intracapsular)

2008

BISTURI FRIO (COLD)

ELETROCAUTÉRIO (HOT)

BISTURI HARMÔNICO

COBLATION:

RADIOFREQUÊNCIA COLD ABLATION

TONSILECTOMIA(Dissecção Total)

BISTURI FRIO (COLD)

ELETROCAUTÉRIO (HOT)

BISTURI HARMÔNICO

COBLATION:

RADIOFREQUÊNCIA COLD ABLATION

TONSILECTOMIA(Dissecção Total)

GUILHOTINA

LASER

MICRODEBRIDADOR

REDUÇÃO DE VOLUME DAS TONSILAS POR

RADIOFREQUÊNCIA

TONSILOTOMIA(Dissecção Intracapsular)

TONSILECTOMIA

DISSECÇÃO DA CAPSULA TONSILARDOS MÚSCULOS PARAFARÍNGEOS

ADJACENTESCOM :

BISTURI FRIO

ELETROCAUTÉRIO

BISTURI HARMÔNICO

COBLATOR RF

TONSILECTOMIA POR DISSECÇÃO

Dissecção com bisturi frio associadoPontos categut com pinçamento e ou agulha Cauterização com bipolar Subgalato de bismuto com ou sem ponto

MURRAY et al (2000)- aspiração pulmonar com subgalato

BISTURI FRIO X ELETROCAUTÉRIOBISTURI FRIO X ELETROCAUTÉRIO

PÓS-OPERATÓRIO

DOR PO → ELETROCAUTÉRIO > BISTURI

SANGRAMENTO → DIVERGÊNCIAS NA LITERATURA

CHARAKORNL (1198) – ligadura mais eficiente que cauterização

BISTURI ULTRASÔNICOBISTURI ULTRASÔNICO

USADO EM CIRURGIA LAPAROSCÓPICA

3 LÂMINAS VIBRÁTEIS DE TITÂNIO

NÃO USA ENERGIA ELÉTRICAE SIM ULTRASONICA

“HARMONIC SCALPEL - ULTRACISION”

BISTURI ULTRASÔNICOBISTURI ULTRASÔNICO

“HARMONIC SCALPEL - ULTRACISION”

FREQUENTEMENTE REQUER ELETROCOAGULAÇÃOOU PONTOS PARA HEMOSTASIA

Conclusion: The criterious association of such methods (optical microscopy and ultracision cautery) allowed a good preservation of the tissues and contributed for the good results achieved in this preliminary study

COBLATORCOBLATOR

DESINTEGRA QUALQUER TECIDO EM CONTATOCOM PLASMA

PRESERVA TECIDOS ADJACENTES

PERMITE ASPIRAR E CAUTERIZAR COM BIPOLAR

COBLATORCOBLATOR

IACHANAS et al (2007) – comparou cola de fibrina com coblator com cirurgia a frio

Menor sangramento intra operatório e dor no POI

Taxa sangramento no PO tardio semelhante

TONSILOTOMIATONSILECTOMIA INTRA-CAPSULAR

SUB-TOTAL

COM PRESERVAÇÃO DA CÁPSULA TONSILARE PEQUENA QUANTIDADE DE TECIDO LINFÓIDE

NÃO LESA CAMADAS MAIS PROFUNDAS,COM :

(GUILHOTINA)

LASER

MICRODEBRIDADOR

REDUÇÃO DE VOLUME POR

RADIOFREQUÊNCIA

LASERLASER

• CO2 E KTP• DIMINUI DOR E OTALGIA NO

P.O.KRESPI & LING (1994) – criptólise a laser CO2

RAINE et al (1995) laser de KTP 31% de complicações

CANNON (1998)- uso do laser de CO2 para tonsilotomia

HEGAZY et al (2007) Laser KTP X eletrocautério- laser dá mais dor no PO, menor hemorragia intra-operatória com aumento tempo cirurgia

MICRODEBRIDADORMICRODEBRIDADOR

USADO EM POLIPOSE E PAPILOMATOSE

ASPIRA O TECIDO PARA UMA PEQUENA ABERTURA

QUE CONTEM UMA LÂMINA OSCILANTEQUE VAI “TOSANDO”

REQUER HEMOSTASIA APÓS REMOÇÃO DO TECIDO !NAS AMIGDALITES RECORRENTES

PODE DEIXAR CRIPTAS

RADIOTONSILOTOMIAREDUÇÃO DAS TONSILAS

RADIOFREQUÊNCIA

RADIOTONSILOTOMIAREDUÇÃO DAS TONSILAS

RADIOFREQUÊNCIA

JÁ USADO PARA PRÓSTATA → TURBINECTOMIA E UPP

SERVE PARA TONSILECTOMIA INTRACAPSULARMAS TAMBÉM PARA TOTAL

É PRODUTO DE TECNOLOGIA DA RADIOFREQUENCIACORRENTE (ENERGIA) CRIADA NA PONTA DO

ELETRODODISSOCIA AS MOLÉCULAS

TRANSFORMANDO TECIDO EM VAPOR,O QUAL É ASPIRADO

NECESSITA COMPLEMENTAR HEMOSTASIA

RADIOFREQÜÊNCIARADIOFREQÜÊNCIA

ELLMAN SURGITRON DUAL FREQUENCY

1º) INCISÃO LINEAR JUNTO AO PILAR ANTERIORSEM TRACIONAR TONSILA

ELLMAN SURGITRON DUAL FREQUENCY

COM A ALÇA (HTL)E TRACIONANDO A TONSILA

REMOVE A PARTE PROTUSA DA TONSILA

ELLMAN SURGITRON DUAL FREQUENCY

COMPARAÇÃO ENTRE TÉCNICAS

KARATZANIS et al (2008) thermal welding technology comparado com ligatura – estudo randomizado que não mostrou diferenças

LEE et al (2008) – estudo randomizado entre forceps bipolar biclamp e eletro cautério o primeiro reduz sangramento intra-operatório e dor tardia

DOR INTENSAPOR ATÉ > 10 DIAS

> RISCO DE HEMORRAGIA

TONSILECTOMIA TONSILOTOMIA

TECIDO TONSILARNÃO PARECE SER

SENSITIVO –DOLOROSOE CICATRIZA RAPIDAMENTE

DOR MENOR POR 5 DIAS

< RISCO DE HEMORRAGIA

> RECORRÊNCIA ?ATÉ 7%

HANDPIECECUSTO

MAS

DAY STAY CUSTO

PROCEDIMENTOS MAIS UTILIZADOSHOJE NOS EUA

DISSECÇÃO TOTAL PORBISTURI FRIO

OUELETROCAUTÉRIO

SEGUIDA DE HEMOSTASIA PORELETROCAUTÉRIO

SE HIPERTROFIA OBSTRUTIVA TONSILOTOMIA

SE TONSILITE RECORRENTE TONSILECTOMIA

SE HALITOSE POR CASEO

SE HIPERTROFIA OBSTRUTIVA TONSILOTOMIA

SE TONSILITE RECORRENTE TONSILECTOMIA

SE HALITOSE POR CASEO

TALVEZ NO FUTUROA TÉCNICA CIRÚRGICA DEPENDA DA INDICAÇÃO:

VAPORIZAÇÃO POR

LASER OU

RADIOFREQÜÊNCIA

Antunes, Frazatto, Macoto, Vieira, Yonamine e cols.

MUTIRÃO DE CIRURGIAS DE A2 :UMA SOLUÇÃO VIÁVEL ?

RBORL, 2007; 73:446-451

• Padronização de mutirões

• Hemorragia p.o. igual ao grupo controle

ADENOTONSILLECTOMYADENOTONSILLECTOMY

COMPLICATIONS

Hemorragia intra-operatória

HANDLER et al (1986) taxa hemorragia -2,62% usa sutura com cauterização

CELCLASURE & GRAHAN(1990)- 1,4% de complicações maiores

VIEIRA et al (2003) – complicação hemorrágica em 0,8% da amostra

BRASILEIRO et al (2004) volume da tonsila não influencia hemorragia

Hemorragia precoce e tardia

MITCHEL et al (1997) – pseudo aneurisma artéria lingual

KARA et al (1997) – pseudo aneurisma de carótida externa

LEVY et al (2001) – hemorragia artéria lingual

OPATOWSKY et al (2001)-embolização artéria lingual

TESTA et al (2008) – pseudo aneurisma de artéria lingual

LESÃO NERVOS PROXIMOS LOJA AMIGDALIANA

Disgeusia pós amigdalectomia por lesão do ramo lingual do nervo glossofaringeo

UZUN et al (2003) SCINSKA et al (2007)

COMPLICAÇÕES RARAS

Enfisema subcutaneo cervical e mediastinal – PEIXOTO (2002); PENERASI et al (2005); PATEL & BROOKES (2005)

Hematoma assoalho de boca – ZHENG-PING-SHI et al (2006)

Fascite necrotizante de parede posterior da faringe – FEINEWMAN et al (1999)

COMPLICAÇÕES ANESTÉSICAS

Edema agudo de pulmão pós extubação

RANDALL & HOFFER (1998); MEHDA et al (2006)

Hiponatremia por secreção inadequada ADH

FUSTER et al (2006)

FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES NA ADENOAMIGDALECTOMIA

Condições clínicas :Paralisia cerebralConvulsão Idade menor que 3 anos Doença cardíaca congênita Prematuridade

BIAVETI et al (1997)

FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES NA ADENOAMIGDALECTOMIA

Gravidade da SAHOS tem correlação com complicações peri e pós operatórias ???

A gravidade da SAHOS avaliada de forma isolada não apresentou maiores indices de complicações pós-operatórias

DIMATOS et al (2008)

ONDE OPERAR E TEMPO DE INTERNAÇÃO

Crianças com alto risco –hospitais com todos os recursos disponíveis e observação por 24 horas

LEONG & DAVIS (2008)

Crianças com baixo risco –hospital de especialidade ou geral com4 horas observaçãoBYRON & BAILEY (1997)

OBRIGADO, AMIGOS.OBRIGADO, AMIGOS.

: 1-5 june