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(Cont. do Edital de Credenciamento nº xx/2018 da Escola de Aprendizes-Marinheiros do Ceará -EAMCE..............)

MARINHA DO BRASILESCOLA DE APRENDIZES-MARINHEIROS DO CEARÁ

TABELAS, INDICES E VALORES PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS PELAS ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE EXTRA-MARINHA (OSE) E PELOS

PROFISSIONAIS DE SAÚDE AUTÔNOMOS (PSA)

1. APRESENTAÇÃO1.1 - Este anexo discrimina as tabelas, índices e valores aplicáveis ao Processo Administrativo(NUP) nº ____________________, Edital de Credenciamento nº ____/2018 de Organizações deSaúde Extra – Marinha (OSE) e Profissionais da Área da Saúde (PAS) para a prestação deserviço aos usuários do Sistema de Saúde da Marinha (SSM) / Fundo de Saúde da Marinha(FUSMA) encaminhados pela Escola de Aprendizes-Marinheiros do Ceará - EAMCE.

2. INSTRUÇÕES GERAIS2.1 - Para todos os serviços prestados se faz necessária para sua cobrança, a apresentação da Guiade Apresentação do Usuário (GAU), previamente autorizada pela Escola de Aprendizes-Marinheiros do Ceará.

3. TABELAS, INDICES E VALORES3.1 - Será utilizada como referencial a Tabela de Classificação Brasileira Hierarquizada deProcedimentos Médicos, CBHPM.

3.2 – Consultas

3.2.1 - Consulta médica em consultório, pronto socorro, visitar hospitalar ou domiciliar serãoremunerados em conformidade com a especialidade contratada. Segue valores:

ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR:

Serviço de Consulta em consultório com especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular:CÓDIGO- 10101012 VALOR: 75,00

O preço a ser cobrado por sessão na câmara hiperbárica será de R$ 255,00 por paciente;

Serviço de Cirurgia Vascular a ser realizado os procedimentos na rede de hospitaiscredenciados: O preço a ser cobrado por procedimento, será de acordo com Tabela vigente.

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ANEXO N


Serviço de Curativo de Extremidades: Taxa de curativo R$ 75,00 ( Inclui honorário médico) OTORRINOLARINGOLOGIA:

Consulta: R$ 85,00 em consultório

Honorários médicos válidos para os seguintes procedimentos:CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR R$

30205042 Adenoidectomia R$ 500,00

30205050 Amigdalectomia R$ 500,00

30205034 Adenoamigdalectomia R$ 580,00

30403120 Timpanoplastia R$ 900,00

30403081 Mastoidectomia R$ 1100,00

30403111 Timpano-Mastoidectomia R$ 1400,00

30403030 Estapedotomia R$ 1000,00

30404061 Implante Coclear R$ 2000,00

20103638 Reabilitação Labiríntica R$ 55,00

Honários médicos pra demais procedimentos: Tabela CBHPM 2014, plena com UCO de R$16,15.

PROCEDIMENTOS MÉDICOS

Observação 1: * Estão inclusos nos valores supracitados, os Portes dos Procedimentos Médicos,inclusive a técnica de vídeo. Observação 2: A UCO-Unidade de Custo Operacional prevista para a NefrolitotripsiaExtracorpórea, do Código:3.11.01.24-0 será devida para o prestador de serviçodetentor das instalações onde o procedimento for realizado com base na CBHPM 2014= UCO R$ !6,15. Observação 3: Para os Procedimentos destacados por (*), estão inclusos nos valoressupracitados, os Portes dos Procedimentos Médicos, UCO e/ou Filme.

CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR

R$ 0.01.02.01- 3 VISITA HOSPITALAR/PARECER MÉDICO - incluso o adicional de

internação 167,92

1.01.01.01-2 CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OUPREESTABELECIDO)

85,73

1.01.02.01-9 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) -ACOMPANHAMENTO MÉDICO

47,53

83


2.01.04.05-7 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA VESICAL 62,412.01.04.11-1 DILATAÇÃO URETRAL (SESSÃO) 62,412.01.04.15-4 INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL 47,552.02.04.04-3 PRIAPISMO - TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO 62,413.01.01.10-7 CAUTERIZAÇÃO QUIMICA (POR GRUPO DE ATÉ 05 LESOES) 47,55

3.01.01.29-8 ELTROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS - COMOU SEM CURETAGEM (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)

74,29

3.01.01.46-8 EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS 178,313.01.01.49-2 EXÉRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES - GRUPO

DE ATÉ 5 LESÕES 130,76

3.01.01.91-3 TU PARTES MOLES - EXÉRESE 148,593.09.14.04-3 LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILÍACA 707,293.09.14.05-1 LINFADENECTOMIA CERVICAL 570,583.09.14.06-0 LINFADENECTOMIA PÉLVICA 832,103.09.14.07-8 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL 1.004,463.09.14.10-8 LINFEDEMA GENITAL - RESSECÇÃO 546,813.09.14.11-6 MARSUPIALIZAÇÃO DE LINFOCELE 606,243.09.14.14-0 LINFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA 956,913.09.14.15-9 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCÓPICA 1.155,133.10.03.16-8 COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA 832,103.10.03.17-6 COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA 778,613.10.03.19-2 COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA 903,423.10.03.21-4 COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA 546,813.10.03.28-1 ENTERECTOMIA SEGMENTAR 570,583.10.03.29-0 ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) 546,813.10.04.33-4 ESFINCTEROTOMIA 62,413.10.07.03-1 ESPLENECTOMIA TOTAL 570,583.10.07.04-0 ESPLENORRAFIA 416,053.10.09.01-8 ABSCESSO PERINEAL - DRENAGEM CIRÚRGICA 62,413.10.09.02-6 BIÓPSIA DE PAREDE ABDOMINAL 130,763.10.09.05-0 DIÁSTASE DOS RETOS ABDOMINAIS - TRATAMENTO

CIRÚRGICO 255,57

3.10.09.06-9 HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN OU LACTENTE -TRATAMENTO CIRÚRGICO

570,58

3.10.09.07-7 HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO INTESTINALESTRANGULADA

546,81

3.10.09.08-5 HERNIORRAFIA CRURAL UNILATERAL 546,813.10.09.09-3 HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA 412,263.10.09.10-7 HERNIORRAFIA INCISIONAL 386,333.10.09.11-5 HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL 471,183.10.09.12-3 HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE 505,203.10.09.13-1 HERNIORRAFIA LOMBAR 297,183.10.09.14-0 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE 505,203.10.09.15-8 HERNIORRAFIA SEM RESSECÇÃO INTESTINAL

ENCARCERADA 505,20

3.10.09.16-6 HERNIORRAFIA UMBILICAL 382,823.10.09.17-4 LAPARATOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA

DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS 386,33

84


EM VIGÊNCIA DE OCLUSÃO

3.10.09.20-4 NEUROBLASTOMIA ABDOMINAL - EXÉRESE 1.277,87

3.10.09.22-0 ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIROTEMPO OU PROTESE- TRATAMENTO CIRÚRGICO

1.747,41

3.10.09.23-9 ONFALOCELE/GASTROSQUISE SEGUNDO TEMPOOUTRATAMENTO CIRURGICO

832,10

3.10.09.24-7 PARACENTESE ABDOMINAL 102,53

3.10.09.25-5 RECONSTRUÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHOMUSCULAR OU MIOCUTÂNEO

832,10

3.10.09.26-3 REPARAÇÃO DE OUTRAS HÉRNIAS (INCLUI HERNIORRAFIAMUSCULAR)

255,57

3.10.09.27-1 RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA DE ÚRACO 219,91

3.10.09.28-0 RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA OU RETOS DO DUCTOONFALOMESENTÉRICO

219,91

3.10.09.29-8 RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCÊNCIATOTAL OU EVISCERAÇÃO)

297,18

3.10.09.30-1 TERATOMA SACROCOCCIGEO - EXÉRESE 1.164,943.11.01.01-1 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM

CIRÚRGICA 297,18

3.11.01.02-0 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEMPERCUTÂNEA

297,18

3.11.01.03-8 ADRENALECTOMIA UNILATERAL 832,103.11.01.04-6 ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL A CÉU ABERTO 546,813.11.01.05-4 ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL TRANSLUMINAL 546,813.11.01.06-2 AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL 2.823,203.11.01.07-0 BIÓPSIA RENAL CIRÚRGICA UNILATERAL 570,583.11.01.08-9 CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTÂNEA - POR

CISTO 196,14

3.11.01.09-7 ENDOPIELOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL 832,103.11.01.10-0 ESTENOSE DE JUNÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO

CIRÚRGICO 606,24

3.11.01.11-9 FÍSTULA PIELO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 255,573.11.01.12-7 LOMBOTOMIA EXPLORADORA 386,333.11.01.13-5 MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS RENAIS UNILATERAL 570,583.11.01.15-1 NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA 1.063,903.11.01.16-0 NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL 1.063,903.11.01.17-8 NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL EXTRACORPÓREA 2.600,313.11.01.18-6 NEFRECTOMIA RADICAL UNILATERAL 1.164,943.11.01.19-4 NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL 903,423.11.01.20-8 NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL 1.004,463.11.01.21-6 NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA UNILATERAL 1.063,903.11.01.22-4 NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNIA UNILATERAL 1.177,913.11.01.23-2 NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL 707,293.11.01.24-0 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO 706,753.11.01.25-9 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLICAÇÕES

(ATÉ 3 MESES) 219,91

3.11.01.27-5 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL (MEC., E.H.,OU US)

1.005,06

85


3.11.01.28-3 NEFROPEXIA UNILATERAL 570,583.11.01.29-1 NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL 606,243.11.01.30-5 NEFROSTOMIA A CÉU ABERTO UNILATERAL 606,243.11.01.31-3 NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL 570,583.11.01.32-1 NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL

UNILATERAL 1.004,46

3.11.01.33-0 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICAUNILATERAL

647,85

3.11.01.34-8 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLESUNILATERAL

647,85

3.11.01.35-6 PIELOLITOTOMIA UNILATERAL 546,813.11.01.36-4 PIELOPLASTIA 778,613.11.01.37-2 PIELOSTOMIA UNILATERAL 255,573.11.01.38-0 PIELOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL 570,583.11.01.39-9 PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNÓSTICO DE

REJEIÇÃO (ATO MÉDICO) 130,76

3.11.01.40-2 PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA 178,313.11.01.41-0 REVASCULARIZAÇÃO RENAL - QUALQUER TÉCNICA 1.277,873.11.01.42-9 SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA) 570,583.11.01.43-7 TRANSURETERO ANASTOMOSE 546,813.11.01.44-5 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA PIELO-INTESTINAL 707,293.11.01.45-3 TUMOR RENAL - ENUCLEAÇÃO UNILATERAL 832,103.11.01.46-1 TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1.277,873.11.01.47-0 TUMORES RETRO-PERITONEAIS MALIGNOS UNILATERAIS -

EXÉRESE 1.325,42

3.11.01.48-8 ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL 1.469,553.11.01.51-8 NEFROPEXIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL 656,173.11.01.52-6 PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL 895,403.11.01.53-4 PIELOLITOTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL 628,82

3.11.01.54-2 NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICALLAPAROSCÓPICA UNILATERAL

1.155,14

3.11.01.56-9 NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA UNILATERAL 1.223,483.11.01.57-7 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL A LASER 832,103.11.02.01-8 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE URETER UNILATERAL 297,183.11.02.02-6 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETER UNILATERAL 293,903.11.02.03-4 CATETERISMO URETERAL UNILATERAL 148,593.11.02.04-2 COLOCAÇÃO CIRÚRGICA DE DUPLO J UNILATERAL 353,383.11.02.05-0 COLOÇAÇÃO CISTOSCÓPICA DE DUPLO J UNILATERAL* 643,443.11.02.06-9 COLOCAÇÃO NEFROSCÓPICA DE DUPLO J UNILATERAL* 880,463.11.02.07-7 COLOCAÇÃO URETEROSCÓPICA DE DUPLO J UNILATERAL* 880,46

3.11.02.08-5 DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA UNILATERAL 252,893.11.02.09-3 DUPLICAÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 606,243.11.02.10-7 FÍSTULA URETERO-CUTÂNEA UNILATERAL (TRATAMENTO

CIRURGICO) 570,58

3.11.02.11-5 FÍSTULA URETERO-INTESTINAL UNILATERAL(TRATAMENTO CIRURGICO)

707,29

86


3.11.02.12-3 FÍSTULA URETERO-VAGINAL UNILATERAL (TRATAMENTOCIRÚRGICO)

778,61

3.11.02.13-1 MEATOTOMIA ENDOSCÓPICA UNILATERAL 252,893.11.02.17-4 REIMPLANTE URETEROINTESTINAL - UNI OU BILATERAL 778,613.11.02.18-2 REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU INTRAVESICAL

- UNILATERAL 778,61

3.11.02.20-4 REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL - VIACOMBINADA

778,61

3.11.02.22-0 RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CÁLCULO DE URETER -UNILATERAL

341,76

3.11.02.23-9 TRANSURETEROSTOMIA 832,103.11.02.24-7 URETERECTOMIA UNILATERAL 546,813.11.02.25-5 URETEROCELE UNILATERAL - RESSECÇÃO A CÉU ABERTO 546,813.11.02.26-3 URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO 580,983.11.02.27-1 URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL 832,103.11.02.28-0 URETEROILEOSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL 903,423.11.02.29-8 URETERÓLISE UNILATERAL 412,273.11.02.30-1 URETEROLITOTOMIA UNILATERAL 386,333.11.02.31-0 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO 546,813.11.02.32-8 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLICAÇÕES

(ATÉ 3 MESES) 219,91

3.11.02.34-4 URETEROPLASTIA UNILATERAL 778,613.11.02.35-2 URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL* 982,093.11.02.36-0 URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL UNILATERAL 1.354,593.11.02.37-9 URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA UNILATERAL* 1.354,593.11.02.40-9 URETEROSSIGMOIDOPLASTIA UNILATERAL 832,103.11.02.41-7 URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL 832,103.11.02.42-5 URETEROSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL 546,813.11.02.43-3 URETEROTOMIA INTERNA PERCUTÂNEA UNILATERAL 647,853.11.02.44-1 URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA FLEXÍVEL

UNILATERAL 293,90

3.11.02.45-0 URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA RÍGIDAUNILATERAL*

880,46

3.11.02.46-8 URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA 832,103.11.02.47-6 URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL 707,293.11.02.51-4 URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL 813,383.11.02.53-0 CORREÇÃO LAPAROSCÓPICA DE REFLUXO VESICO-

URETRAL UNILATERAL 1.469,55

3.11.02.54-9 REIMPLANTE URETERO-VESICAL LAPAROSCÓPICOUNILATERAL

895,38

3.11.02.56-5 URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA UNILATERAL A LASER 1.354,593.11.03.01-4 AMPLIAÇÃO VESICAL 1.063,903.11.03.02-2 BEXIGA PSÓICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 606,243.11.03.03-0 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DA BEXIGA (INCLUI CISTOSCOPIA) * 203,183.11.03.04-9 BIÓPSIA VESICAL A CÉU ABERTO 255,573.11.03.05-7 CÁLCULO VESICAL - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA 290,843.11.03.06-5 CISTECTOMIA PARCIAL 778,613.11.03.07-3 CISTECTOMIA RADICAL (INCLUI PRÓSTATA OU ÚTERO) 1.164,94

87


3.11.03.08-1 CISTECTOMIA TOTAL 903,423.11.03.09-0 CISTOLITOTOMIA 297,183.11.03.10-3 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO 546,813.11.03.11-1 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLICAÇÕES (ATÉ

3 MESES) 219,91

3.11.03.13-8 CISTOLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (U.S., E.H., E.C.) 297,183.11.03.14-6 CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., E.H., E.C.)* 474,103.11.03.15-4 CISTOPLASTIA REDUTORA 707,293.11.03.16-2 CISTORRAFIA (TRAUMA) 546,813.11.03.17-0 CISTOSTOMIA CIRÚRGICA 255,573.11.03.18-9 CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCÓPICO 293,903.11.03.19-7 CISTOSTOMIA POR PUNÇÃO COM TROCATER 255,573.11.03.20-0 COLO DE DIVERTÍCULO - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 580,983.11.03.21-9 COLO VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA* 541,863.11.03.22-7 CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA 255,573.11.03.23-5 CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA 341,763.11.03.24-3 DIVERTICULECTOMIA VESICAL 570,583.11.03.25-1 ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLIAÇÃO VESICAL) 1.063,903.11.03.26-0 EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2.332,853.11.03.27-8 EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1.919,773.11.03.28-6 FÍSTULA VÉSICO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 606,24

3.11.03.29-4 FÍSTULA VÉSICO-ENTÉRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 778,613.11.03.30-8 FÍSTULA VÉSICO-RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 778,613.11.03.31-6 FÍSTULA VÉSICO-UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 778,613.11.03.32-4 FÍSTULA VÉSICO-VAGINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 778,613.11.03.33-2 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - "SLING" VAGINAL OU

ABDOMINAL 505,20

3.11.03.34-0 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SUSPENSÃO ENDOSCÓPICA DECOLO

580,98

3.11.03.35-9 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICOSUPRA-PÚBICO

505,20

3.11.03.36-7 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO(INJEÇÃO)

170,88

3.11.03.37-5 INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM COLPOPLASTIA ANTERIOR– TRATAMENTO CIRÚRGICO (COM OU SEM USO DEPRÓTESE)

505,20

3.11.03.38-3 PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO CIRÚRGICA 546,813.11.03.39-1 PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 293,903.11.03.40-5 PUNÇÃO E ASPIRAÇÃO VESICAL 74,293.11.03.41-3 REIMPLANTE URETERO-VESICAL À BOARI 778,613.11.03.42-1 RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA DO ÚRACO 297,183.11.03.43-0 RETENÇÃO POR COÁGULO - ASPIRAÇÃO VESICAL 62,413.11.03.44-8 TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULAÇÃO A LASER 255,573.11.03.45-6 TUMOR VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 293,913.11.03.46-4 VESICOSTOMIA CUTÂNEA 255,573.11.03.47-2 RETIRADA ENDOSCÓPICA DE DUPLO J 580,983.11.03.48-0 NEOBEXIGA CUTÂNEA CONTINENTE 1.063,90

88


3.11.03.49-9 NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE 1.426,463.11.03.50-2 NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE 1.063,903.11.03.53-7 CISTECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA (INCLUI

PRÓSTATA OU ÚTERO) 1.339,67

3.11.03.56-1 CISTOLITOTRIPSIA A LASER 505,203.11.04.01-0 ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 102,533.11.04.02-9 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETRA 150,383.11.04.03-7 CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA 255,573.11.04.04-5 CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO

ENDOSCÓPICA 252,89

3.11.04.05-3 DIVERTÍCULO URETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 546,813.11.04.06-1 ELETROCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA 252,893.11.04.07-0 ESFINCTEROTOMIA 148,593.11.04.08-8 FÍSTULA URETRO-CUTÂNEA - CORREÇÃO CIRÚRGICA 546,813.11.04.09-6 FÍSTULA URETRO-RETAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 778,613.11.04.10-0 FÍSTULA URETRO-VAGINAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 778,61

3.11.04.11-8 INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA - TRATAMENTOCIRÚRGICO (EXCLUI IMPLANTE DE ESFINCTER ARTIFICIAL)

778,61

3.11.04.12-6 INJEÇÕES PERIURETRAIS (INCLUINDO URETROCISTOCOPIA)POR TRATAMENTO

148,59

3.11.04.13-4 MEATOPLASTIA (RETALHO CUTÂNEO) 297,183.11.04.14-2 MEATOTOMIA URETRAL 130,763.11.04.15-0 NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA) 778,613.11.04.16-9 RESSECÇÃO DE CARÚNCULA 130,763.11.04.17-7 RESSECÇÃO DE VÁLVULA URETRAL POSTERIOR 707,293.11.04.18-5 TUMOR URETRAL - EXCISÃO 412,273.11.04.19-3 URETROPLASTIA ANTERIOR 546,813.11.04.20-7 URETROPLASTIA POSTERIOR 778,613.11.04.21-5 URETROSTOMIA 255,573.11.04.22-3 URETROTOMIA INTERNA* 270,913.11.04.23-1 URETROTOMIA INTERNA COM PRÓTESE ENDOURETRAL 546,813.11.04.24-0 URETRECTOMIA TOTAL 546,813.12.01.02-4 ABSCESSO DE PRÓSTATA - DRENAGEM 297,183.12.01.03-2 BIÓPSIA PROSTÁTICA - ATÉ 8 FRAGMENTOS 130,763.12.01.04-0 BIÓPSIA PROSTÁTICA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS 148,593.12.01.06-7 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - EVACUAÇÃO E

IRRIGAÇÃO 323,92

3.12.01.07-5 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - REVISÃOENDOSCÓPICA*

541,86

3.12.01.09-1 HIPERTROFIA PROSTÁTICA - IMPLANTE DE PRÓTESE 255,573.12.01.10-5 HIPERTROFIA PROSTÁTICA - TRATAMENTO POR DILATAÇÃO 148,593.12.01.11-3 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL 1.063,903.12.01.12-1 PROSTATECTOMIA A CÉU ABERTO 832,103.12.01.13-0 RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA* 982,093.12.01.14-8 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA 1.223,483.12.02.01-2 BIÓPSIA ESCROTAL 130,763.12.02.02-0 DRENAGEM DE ABSCESSO 62,41

89


3.12.02.03-9 ELEFANTÍASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 647,853.12.02.04-7 EXÉRESE DE CISTO ESCROTAL 130,76

3.12.02.06-3 RECONSTRUÇÃO DA BOLSA ESCROTAL COM RETALHOINGUINAL PEDICULADO - POR ESTÁGIO

707,29

3.12.02.07-1 RESSECÇÃO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL 297,183.12.03.01-9 AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTÍCULO 1.919,773.12.03.02-7 BIÓPSIA UNILATERAL DE TESTÍCULO 130,763.12.03.03-5 ESCROTO AGUDO - EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA 546,813.12.03.05-1 IMPLANTE DE PRÓTESE TESTICULAR UNILATERAL 255,573.12.03.06-0 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL 546,813.12.03.07-8 ORQUIECTOMIA UNILATERAL 297,183.12.03.08-6 PUNÇÃO DA VAGINAL 62,413.12.03.09-4 REPARAÇÃO PLÁSTICA (TRAUMA) 505,203.12.03.10-8 TORÇÃO DE TESTÍCULO - CURA CIRÚRGICA 546,813.12.03.11-6 TUMOR DE TESTÍCULO - RESSECÇÃO 297,183.12.04.01-5 BIÓPSIA DE EPIDÍDIMO 130,763.12.04.02-3 DRENAGEM DE ABSCESSO 130,763.12.04.03-1 EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL 235,573.12.04.04-0 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL 416,053.12.04.05-8 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL MICROCIRÚRGICA 546,813.12.04.06-6 EXÉRESE DE CISTO UNILATERAL 148,593.12.05.01-1 ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL 176,683.12.05.02-0 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DO DEFERENTE UNILATERAL 148,593.12.05.04-6 VASECTOMIA UNILATERAL 148,59

3.12.05.05-4 VASO-VASOSTOMIA MICROCIRÚRGICA UNILATERAL(RECANALIZAÇÃO DOS DUCTOS DEFERENTES)

505,20

3.12.05.07-0 CIRURGIA ESTERILIZADORA MASCULINA 695,383.12.06.01-8 AMPUTAÇÃO PARCIAL 570,583.12.06.02-6 AMPUTAÇÃO TOTAL 546,813.12.06.03-4 BIÓPSIA PENIANA 130,763.12.06.04-2 DOENÇA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 570,583.12.06.05-0 ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES CUTÂNEAS 62,413.12.06.06-9 EMASCULAÇÃO 832,103.12.06.07-7 EPISPADIA - RECONSTRUÇÃO POR ETAPA 903,423.12.06.08-5 EPISPADIA COM INCONTINÊNCIA - TRATAMENTO

CIRÚRGICO 1.004,46

3.12.06.09-3 FRATURA DE PÊNIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 297,183.12.06.10-7 HIPOSPADIA - POR ESTÁGIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 647,853.12.06.11-5 HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO -

TRATAMENTO CIRÚRGICO 707,29

3.12.06.12-3 HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO -TRATAMENTO CIRÚRGICO

903,42

3.12.06.15-8 NEOFALOPLASTIA - POR ESTÁGIO 707,29

3.12.06.16-6 NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADOCOM RECONSTRUÇÃO URETRAL - POR ESTÁGIO

707,29

3.12.06.17-4 PARAFIMOSE - REDUÇÃO MANUAL OU CIRÚRGICA 130,763.12.06.18-2 PÊNIS CURVO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 707,293.12.06.19-0 PLÁSTICA - RETALHO CUTÂNEO À DISTÂNCIA 570,58

90


3.12.06.20-4 PLÁSTICA DE CORPO CAVERNOSO 546,813.12.06.21-2 PLÁSTICA DO FREIO BÁLANO-PREPUCIAL 130,763.12.06.23-9 PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 546,813.12.06.24-7 RECONSTRUÇÃO DE PÊNIS COM ENXERTO - PLÁSTICA

TOTAL 570,58

3.12.06.25-5 REIMPLANTE DO PÊNIS 2.600,313.12.06.26-3 REVASCULARIZAÇÃO PENIANA 903,423.15.06.01-1 TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR) 2.600,313.15.06.03-8 NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO - PARA TRANSPLANTE 1.063,904.02.01.27-9 URETEROSCOPIA FLEXÍVEL UNILATERAL 273,404.02.01.28-7 URETEROSCOPIA RÍGIDA UNILATERAL 252,894.02.02.64-0 URETROTOMIA ENDOSCÓPICA 225,554.08.09.09-9 * PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURA

ORIENTADA POR RX, US OU CT (ACRESCENTAR O EXAME DEBASE)

75,95

4.08.13.45-2 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO INFECTADAABDOMINAL

189,31

4.08.13.49-5 * DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO RENAL 145,294.08.13.50-9 * DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO RENAL 202,534.08.13.51-7 * DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO INFECTADA

PROFUNDA 242,14

4.08.13.52-5 * DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSORETROPERITONEAL OU PÉLVICO

202,53

4.08.13.53-3 * DRENAGEM PERCUTÂNEA NÃO ESPECIFICADA 242,144.08.13.66-5 EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE

PRIAPISMO 832,10

4.08.13.87-8 * NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TCOU RM

264,16

4.08.13.88-6 * PIELOGRAMA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TC OURM

132,07

4.08.14.07-6 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS RENAIS ORIENTADAPOR RX, US OU TC

505,20

4.08.14.11-4 LITOTRIPSIA MECÂNICA DE CÁLCULOS RENAIS ORIENTADAPOR RX OU US

570,58

4.09.01.15-7 * APARELHO URINÁRIO FEMININO (RINS, URETERES EBEXIGA)

95,04

4.09.01.16-5 * APARELHO URINÁRIO MASCULINO (RINS, URETERES,BEXIGA E PRÓSTATA)

133,72

4.09.01.17-3 * ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA, PRÓSTATA EVESÍCULAS SEMINAIS

99,44

4.09.01.20-3 * ÓRGÃOS SUPERFICIAIS (TIREÓIDE OU ESCROTO OU PÊNISOU CRÂNIO)

75,09

4.09.01.33-5 * PRÓSTATA TRANSRETAL (INCLUI ABDOME INFERIORMASCULINO)

138,56

4.09.02.03-0 * PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA ATÉ 8 FRAGMENTOS 234,324.09.02.04-8 * PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA – MAIS DE 8

FRAGMENTOS 274,74

4.09.02.05-6 * INTRA-OPERATÓRIO 203,504.09.02.11-0 * DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR US 176,10

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(ACRESCENTAR EXAME DE BASE) 4.13.01.14-5 EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA 23,774.13.01.28-5 PENISCOPIA (INCLUI BOLSA ESCROTAL) 92,624.15.01.02-0 CAVERNOSOMETRIA 35,664.15.01.04-7 DOPPLERMETRIA DOS CORDÕES ESPERMÁTICOS 47,55

3.2.2 - Consulta Médica - Prazo de Validade - Reconsulta - Visita hospitalar – Parecer

3.2.2.1 - A consulta médica compreende a anamnese, o exame físico, conclusão diagnóstica,prognóstico e prescrição terapêutica caracterizando, assim, um ato médico completo(concluído ou não num único período de tempo).

3.2.2.2 - Quando houver necessidade de exames complementares que não podem serexecutados e apreciados nesse período de tempo, este ato médico terá continuidade efinalização quando o paciente retornar com os exames solicitados, não devendo¸ portanto,neste caso, ser considerado como uma nova consulta. O fato de não ter vaga na agenda dorespectivo médico, no período de 30 dias a contar da data da última consulta, o isenta decobrar por uma nova consulta, sendo ainda considerada uma reconsulta, tendo em vista anatureza da consulta, que é o de mostrar os exames solicitados, para conclusão dediagnóstico.

3.2.2.3 - Se porventura, este retorno ocorrer quando existirem alterações de sinais ou sintomasque venham a requerer a necessidade de nova anamnese, exame físico completo, prognóstico,conclusão diagnóstica e/ou prescrição terapêutica, o procedimento deve ser considerado comouma nova consulta e dessa forma ser remunerada. 3.2.2.4 - Nos casos de tratamento prolongados, quando há necessidade periódica de reavaliação eaté modificações terapêuticas, as respectivas consultas poderão ser cobradas.

3.2.2.5 - Oftalmologia: A consulta oftalmológica inclui: anamnese, inspeção exame das pupilas,acuidade visual, refração, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmentoanterior, exame sumário de motilidade ocular e do senso cromático. Outros exames cobradosjunto com a consulta deverão ser acompanhados de laudo com justificativa médica.

3.2.2.6 - Ginecologia: fazem parte da consulta os seguintes procedimentos: anamnese e exame demamas, exame por meio do toque do útero e anexos e inspeção direta do colo uterino, por meiodo espéculo vaginal.

3.2.2.7 - Psiquiatria: a assistência psiquiátrica pode ser realizada em regime ambulatorial ouhospitalar. Em regime ambulatorial o beneficiário tem direito a consulta – uma a cada quinze dias– e sessões psicoterápicas. As sessões psicoterápicas com psiquiatra estão limitadas a uma sessãopor semana por beneficiário, podendo ser autorizada até duas sessões semanais mediantesolicitação médica acompanhados de laudo com justificativa médica. Em regime hospitalar hánecessidade de autorização prévia do Médico Auditor, mediante solicitação de internaçãocontendo o diagnóstico, período de internação e nome do hospital. Estão previstas até três visitashospitalares semanais para pacientes crônicos, e até uma por dia para pacientes graves.

92


3.2.2.9 - Visita hospitalar: nos casos de internação clínica, os honorários médicos serão pagos pordia de internação, equivalentes a uma visita hospitalar diária. Havendo necessidade de mais deuma visita por dia, deverá ser feito relatório detalhado com justificativa e encaminhado aoMédico Auditor, para autorização. Havendo necessidade do parecer de profissional de outraespecialidade, o médico assistente deve solicitar e justificar, no prontuário, a Avaliação e Parecer,e/ou acompanhamento do especialista.

3.2.2.10 - Parecer - O Parecer médico será valorado pelo valor da consulta, de acordo com aespecialidade médica. O valor pago pelo Parecer será calculado em dobro, caso o paciente estejabaixado em apartamento.

3.3 - Procedimentos médicos 3.3.1 - Toda solicitação de procedimentos médicos complementares deve conter obrigatoriamentea Indicação Clínica (justificativa), Código Internacional de Doenças (CID), a identificaçãodo médico solicitante com carimbo, assinatura do profissional e a data da solicitação médica.

3.3.2 - Os exames complementares e procedimentos deverão ser solicitados quando consideradosindispensáveis para a elucidação diagnóstica e/ou controle de evolução de doenças, sendo vedadoao profissional solicitar exames e procedimentos fora de sua área de especialização ou atuação.

3.3.3 - Por ocasião da entrega das faturas, do dia 10 ao dia 25 do mês subsequente aoatendimento, deverá ser informada a quantidade de atendimentos realizados por especialidade,com o respectivo CID.

3.3.4 - Para as sessões de acupuntura será pago o mesmo valor da consulta, R$ 71,68 (setenta eum reais e sessenta e oito centavos).

3.3.4.1 - Será autorizado pelo CREDENCIANTE o limite de 04 (quatro) sessões mensais porpaciente, sendo estas realizadas uma vez por semana. Nos casos em que houver indicação de ummaior número de sessões a solicitação deverá ser encaminhada para o Serviço de Auditoria daEscola de Aprendizes-Marinheiros do Ceará acompanhada do laudo de especialista para análise eautorização, podendo atingir o limite máximo de 08 (oito) sessões mensais.

3.3.5 - Procedimentos médicos na especialidade de ANESTESIOLOGIA serão remunerados deacordo com tabela CBHPM, 2016

• Consulta Pré- anestésica: R$ 102,28• Consulta de dor, com direito ao retorno remunerado após o 15º dia pelo mesmo valor da

consulta inicial R$ 219,17• Estimulação elétrica transcutânea R$ 165,34

Porte Anestésico Enfermaria Apartamento

PORTE 1 R$ 165,34 R$ 330,68

PORTE 2 R$ 242,04 R$ 484,08

PORTE 3 R$ 356,24 R$ 712,48

PORTE 4 R$ 526,70 R$ 1053,40

PORTE 5 R$ 814,77 R$ 1629,54

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PORTE 6 R$ 1.136,94 R$ 2273,88

PORTE 7 R$ 1617,61 R$ 3235,22

PORTE 8 R$ 2134,09 R$ 4268,18

3.3.6 - Os procedimentos médicos não mencionados neste referencial de valores serão pagosem conformidade com a tabela CBHPM 2016.

3.3.7 - Atendimento de urgência e emergência3.3.7.1 - Os atos médicos praticados em caráter de urgência ou emergência terão um acréscimode trinta por cento (30%) em seus portes nas seguintes eventualidades:a) No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte; eb) Em qualquer horário aos sábados, domingos e feriados.3.3.7.2 - Ao ato médico iniciado no período normal e concluído no período deurgência/emergência, aplica-se o acréscimo de trinta por cento (30%) quando mais da metade doprocedimento for realizado no horário de urgência/emergência.

3.3.8 - Valoração dos atos cirúrgicos3.3.8.1 - Quando previamente planejada, ou quando se verificar, durante o ato cirúrgico, aindicação de atuar em vários órgãos ou regiões ou em múltiplas estruturas articulares a partir damesma via de acesso, a quantificação do porte da cirurgia será a que corresponder, por aquelavia, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atosmédicos praticados, desde que não haja um código específico para o conjunto.3.3.8.2 - Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve seradicionado ao porte da cirurgia considerada principal o equivalente a 70% do porte de cada umdos demais atos praticados.3.3.8.3 - Obedecem às normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões(70%), ou pela mesma incisão (50%).3.3.8.4 - Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, acada uma delas será atribuído porte de acordo com o procedimento realizado e previsto nestaClassificação.3.3.8.5 - Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório doconjunto, mas apenas o ato principal.3.3.8.6 - Nas cirurgias em crianças com peso inferior a 2,500 g, fica previsto acréscimo de 100%sobre o porte do procedimento realizado.

3.3.9 - Auxiliares de cirurgia3.3.9.1 - A valoração dos serviços prestados pelos médicos auxiliares dos atos cirúrgicoscorresponderá ao percentual de 30% da valoração do porte do ato praticado pelo cirurgião para oprimeiro auxiliar, de 20% para o segundo e terceiro auxiliares e, quando o caso exigir, tambémpara o quarto auxiliar.3.3.9.2 - Quando uma equipe, num mesmo ato cirúrgico, realizar mais de um procedimento, onúmero de auxiliares será igual ao previsto para o procedimento de maior porte, e a valoração doporte para os serviços desses auxiliares será calculada sobre a totalidade dos serviços realizadospelo cirurgião.

3.4 - Serviços Odontológicos3.4.1 - Para os procedimentos odontológicos previstos na legislação vigente e autorizados peloSistema de Saúde da Marinha, será utilizada como referência para pagamento, a Tabela de

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Valores Referenciais para Procedimentos Odontológicos - VRPO 2013 - elaborada pelaComissão Nacional de Convênios e Credenciamentos com os valores atualizados pelo INPC-IBGE índice 6,38% de 01/8/2012 à 31/7/2013, publicada no D.O.U dia 30/08/2013, eapresentando banda redutora de 10%. Os serviços previstos apresentarão as seguintes reduções:

Descrição Redução

Prevenção 10%

Odontopediatria 10%

Dentística 10%

Periodontia 10%

Endodontia 10%

Cirurgia 10%

Prótese 10%

3.4.2 - Os procedimentos de ortodontia previstos na legislação vigente e os procedimentosrealizados em pacientes portadores de necessidades especiais, serão realizados após avaliação eautorização da CREDENCIANTE.

3.4.3 - Para os procedimentos previstos na legislação vigente e preconizados pelo Sistema deSaúde da Marinha, será necessário avaliação e autorização pela CREDENCIANTE, formalizadapor meio da GUIA DE APRESENTAÇÃO DO USUÁRIO (GAU).

3.4.4 - A CREDENCIANTE indicará o tratamento à ser realizado e encaminhará o pacienteatravés da GAU ao CREDENCIADO. Por ocasião da conclusão dos procedimentos autorizados,os mesmos serão avaliados mediante realização de auditoria/perícia final pelaCREDENCIANTE, que reserva-se o direito de solicitar que o procedimento seja revisto/refeitopelo CREDENCIADO caso seja considerado insatisfatório. Nessas situações a GAU poderá sercancelada/glosada parcialmente/totalmente, ficando o pagamento do referido tratamentocondicionado a essa avaliação. O paciente poderá, inclusive, ser encaminhado a outroCREDENCIADO para conclusão do tratamento proposto.

3.4.5 - Para os casos fora da área de Fortaleza/CE, faz-se necessário que o plano de tratamento dopaciente juntamente com os exames complementares pertinentes (radiografias iniciais),estabelecido pelo CREDENCIADO, seja encaminhado pela Autoridade Militar da área, para aDivisão de Odontologia da Escola de Aprendizes-Marinheiros do Ceará, para avaliação eautorização. Caso esta avaliação inicial, realizada pelo CREDENCIADO, seja consideradajustificável pela CREDENCIANTE, as radiografias julgadas pertinentes serão indenizadas deacordo com a tabela vigente e a avaliação inicial será indenizada em 30% (trinta por cento) dovalor referente à avaliação técnica, constante na mesma tabela. Para os procedimentos nãocitados nas tabelas, mas previsto na legislação vigente e preconizado pelo Sistema de Saúde daMarinha, faz-se necessário o encaminhamento do paciente com o plano de tratamento propostopelo CREDENCIADO, para avaliação / autorização pelo CREDENCIANTE.

3.4.5.1 - Ao término do tratamento, a GAU devidamente assinada pelo paciente/responsável comos exames complementares pertinentes, deverão ser enviadas para a Divisão de Odontologia daEscola de Aprendizes-Marinheiros do Ceará, para realização da auditoria/perícia final. O métodode transmissão das informações dos documentos poderá ser por meio digital, não excluindo

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eventual visita da CREDENCIANTE ao CREDENCIADO para avaliação e verificação dostratamentos solicitados/realizados.

3.4.5.2 - Modificações nos planos de tratamento já autorizados, serão aceitas após envio peloCREDENCIADO através da Autoridade Militar da área, de relatório descritivo que justifique talalteração.

3.4.6 - Para os procedimentos laboratoriais de Prótese Dentária, previstos na legislação vigente epreconizados pelo Sistema de Saúde da Marinha, será utilizada, na ausência da Tabela deHonorários do Sindicato Regional, a tabela abaixo, que teve como referência os procedimentoscadastrados na tabela do SPDERJ (Sindicato dos Protéticos Dentários do Estado do RJ) e queapresentam redutores entre 0,99% e 47,36% e majoradores entre 5,26% e 58,65%. Para osprocedimentos que não constam na tabela do SPDERJ foram estabelecidos valores, apóspesquisa e adequação aos praticados no mercado.

Descrição Valor

P.P.R.G. (PRONTA) R$ 250,00

Prensagem P.P.R.G. simples R$ 105,00

Prótese total rosa R$ 150,00

Prótese total incolor R$ 170,00

Prótese parcial rosa R$ 120,00

Prótese parcial incolor R$ 130,00

Prótese total imediata R$ 160,00

Reembasamento de prótese total R$ 80,00

Conserto de próteses R$ 45,00

Plano em cera R$ 15,00

Placa miorelaxante R$ 90,00

Moldeira individual R$ 20,00

Coroa total metálica/Rmf/coroa 3/4 ou 4/5 R$ 70,00

Núcleo metálico fundido R$ 35,00

Coroa Provisória R$ 30,00

Fundição Direta (NMF) R$ 30,00

Coroa em resina polimerizável R$ 110,00

Restauração em resina polimerizável R$ 110,00

Ponto de solda R$ 40,00

Casquete moldagem R$ 12,00

Enceramento Diagnóstico R$ 12,00

Coroa metaloplástica / metalocerâmica R$ 165,00

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3.4.7 - Para pagamento dos exames de Raios- X em Odontologia será utilizada a Tabela deValores Referenciais para Procedimentos Odontológicos - VRPO 2013 - elaborada pelaComissão Nacional de Convênios e Credenciamentos com os valores atualizados pelo INPC-IBGE índice 6,38% de 01/8/2012 à 31/7/2013, publicado no dia 30/08/2013, e apresentandobanda redutora de 40%. Para procedimentos que não constam na VRPO 2013, foramestabelecidos valores, após pesquisa e adequação aos praticados no mercado. Para este tipo deserviço não procede a cobrança de materiais e medicamentos, pois estão inclusos nos valores dosprocedimentos.

Descrição Valor

Periapical / Interproximal R$ 9,17

Periapical completo (14 periapicais + 4 bite-wing) R$ 130,00

Oclusal R$ 20,54

Atm (3 Incidências) R$ 86,51

Póstero-anterior (EXTRA-ORAL) R$ 45,22

Panorâmica R$ 41,06

Panorâmica mapeada R$ 60,00

Panorâmica do seio maxilar R$ 60,00

Cefalométrica com traçado R$ 54,93

Cefalométrica sem traçado R$ 45,20

Carpal com análise R$ 49,16

Modelo de trabalho R$ 25,00

Modelo de estudo ( Ortodôntico) R$ 47,87

Análise facial R$ 10,00

Tomografia maxila ou mandíbula R$ 250,00

Tomografia maxila + mandíbula R$ 400,00

Tomografia 1 região R$ 150,00

Tomografia 2 ou 3 regiões R$ 200,00

Tomografia Atm (Aberta e Fechada) R$ 250,00

Tomografia órbita com reconstrução R$ 360,00

Tomografia complexo zigomático R$ 360,00

Documentação ortodôntica ( panorâmica, cefalométrica com traçado, modelo deestudo + 8 fotos)

R$ 180,00

Fotografia R$ 8,49

3.4.8 - Para os serviços laboratoriais em ortodontia será utilizada a tabela abaixo, que tem comoreferência os procedimentos previstos na legislação vigente e cadastrados na tabela do SPDERJcom redutores entre 18,03 % a 55,22 %, adequando aos valores praticados no mercado. Parar osserviços laboratoriais em ortodontia que não constam na tabela do SPDERJ, foram estabelecidosvalores após pesquisa e adequação aos valores praticados no mercado.

Descrição Valor

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Placa de Hawley com grampo R$ 100,00

Placa de Hawley arco contínuo R$ 90,00

Contenção 3x3 R$ 35,00

Aparelho de Thurow R$ 120,00

Disjuntor tipo Hass R$ 110,00

Placa expansora R$ 110,00

Grade palatina fixa R$ 100,00

Banda alça R$ 50,00

Botão de Nance R$ 75,00

Placa de altura R$ 100,00

Arco lingual de Nance R$ 70,00

Ativador com A e B R$ 130,00

Barra transpalatina R$ 55,00

Botão de Nance c/ barra palatina R$ 80,00

Conserto R$ 30,00

Disjuntor de Hyrax R$ 110,00

Disjuntor de Hyrax Mc Namara R$ 120,00

Pendex R$ 90,00

Placa com grade palatina R$ 100,00

Placa com molas R$ 100,00

Placa distalizadora R$ 100,00

Placa expansora com grade ou lev. mordida R$ 110,00

Placa para miorelaxante R$ 90,00

Bionato R$ 150,00

3.5 - Terapias em Geral3.5.1 - Para os Serviços na área de Psicologia - será utilizada a tabela do Conselho Federal dePsicologia, 2013, valores de Referência Nacional de Honorários dos Psicólogos, em reais(R$), limite inferior, com as bandas redutoras abaixo: Procedimento Utilizado o

redutor de:Valor daremuneração

Avaliação Psicológica 30 % R$ 98,30

Entrevista inicial 30 % R$ 78,57

Avaliação de desempenho escolar e aprendizagem 30 % R$ 67,36

Avaliação de aspectos cognitivos 30 % R$ 67,36

Avaliação Psicomotora 30 % R$ 67,36

Avaliação da personalidade 30 % R$ 78,57

Avaliação neuropsicológica 20 % R$ 102,64

Realização de avaliação psicológica para a concessão de 30 % R$ 89,81

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registro porte de arma

Psicomotricidade individual 30 % R$ 48,97

Psicomotricidade em grupo 30 % R$ 40,81

Psicoterapia individual 30 % R$ 57,13

Psicoterapia em casal 30 % R$ 65,30

Psicoterapia familiar 30 % R$ 65,30

Psicoterapia em grupo 30 % R$ 47,34

3.5.1.2 - Será autorizado pela CREDENCIANTE o limite de 04 (quatro) sessões mensais porpaciente, sendo estas realizadas uma vez por semana. Nos casos em que houver indicação de ummaior número de sessões a solicitação deverá ser encaminhada para o Serviço de Psicologia daEscola de Aprendizes-Marinheiros do Ceará acompanhada do laudo de especialista para análise eautorização, podendo atingir o limite máximo de 08 (oito) sessões mensais.

3.5.1.3 - Psicologia para pacientes internados: limitada a uma sessão de psicologia por dia parapaciente internado mediante apresentação de indicação médica. No caso de solicitação deacompanhamento psicológico para a família a solicitação deverá ser encaminhada para o Serviçode Psicologia da Escola de Aprendizes-Marinheiros do Ceará.

3.5.2 - Para os Serviços na área de Fonoaudiologia – utilizada como referência, na ausência daTabela de Honorários do Sindicato Regional, a tabela do Sindicato da 8ª Região (Ceará), 2014,com banda redutora de 10% (vinte por cento). Procedimento Valor

Consulta / anamnese / avaliação R$ 120,00

Sessão Individual (45 min) R$ 72,00

Sessão em grupo (por pessoa) R$ 60,00

Consulta domiciliar R$ 180,00

Sessão domiciliar R$ 144,00

Consulta UTI Neonatal, UTI Pediátrica e UTI Geral R$ 120,00

Sessão hospitalar R$ 120,00

Internação - Consulta em unidade de neurocirurgia, emergência ou geral R$ 120,00

Audiometria Tonal e Vocal R$ 120,00

Ganho funcional ou de inserção de A.A.S.I R$120,00

Imitânciometria com pesquisa do reflexo estapédico R$ 96,00

Audiometria infantil condicionada R$144,00

Audiometria ocupacional ou de seleção R$ 24,00

Indicação Ocupacional ou de seleção de ASSI (por sessão) R$120,00

Fala R$ 120,00

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Fala com utilização de equipamentos R120,00

Linguagem R$120,00

Videofluroscopia / Nasofriboscopia da deglutição (*) R$ 120,00

Vocal com utilização de equipamentos R$ 120,00

Otoemissão Acústica Evocada R$ 120,00

Processamento Auditivo Central R$ 300,00

Teste vestibulares, com prova calórica, com eletronistagmografia R$ 180,00

Bera Adulto R$ 240,00

Bera Infantil R$ 300,00

Reabilitação Labiríntica (por sessão) R$96,00

(*) Diagnóstico fonoaudiológico da deglutição

3.5.2.1 - Será autorizado pela CREDENCIANTE o limite de 04 (quatro) sessões mensais porpaciente, sendo estas realizadas uma vez por semana. Nos casos em que houver indicação de ummaior número de sessões a solicitação deverá ser encaminhada para o Serviço de Fonoaudiologiada Escola de Aprendizes-Marinheiros do Ceará acompanhada do laudo de especialista paraanálise e autorização, podendo atingir o limite máximo de 08 (oito) sessões mensais.

3.5.2.2 - Fonoaudiologia para pacientes internados: limitada a uma sessão por dia medianteapresentação de indicação médica.

3.5.3 - Para os Serviços de Fisioterapia - utilizado o Referencial Nacional de HonoráriosFisioterapêuticos, Resolução nº 428 de 08 de julho de 2013 - 3ª Edição, do Conselho Federal deFisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO). Os valores do referencial de remuneração dosatos fisioterapêuticos estão expressos em Coeficiente de Honorários Fisioterapêuticos (CHF),sendo que cada CHF vale R$ 0,34 (trinta e quatro centavos de real). Honorário de fisioterapiaserá paga uma sessão dia para pacientes internados em enfermaria/apartamento. Para pacientesinternados em Unidade Fechada serão pagas duas sessões dias. Havendo necessidade derealização de um número maior de sessões, as mesmas deverão estar prescritas, evoluídas esendo necessário haver evidência sobre a necessidade do fato.

Procedimento Referencial(CHF)

Valor

Consulta hospitalar/ ambulatorial/ domiciliar 150 CHF R$ 51,00

Exames e Testes específicos 350 CHF R$ 119,00

Assistência de fisioterapia domiciliar 210 CHF R$ 71,40

Assistência fisioterapêutica – ambulatorial/hospitalar, nas disfunçõesdo sistema nervoso central e/ ou periférico, pacienteindependente, com dependência parcial ou com dependência total

140 CHF R$ 47,60

Assistência fisioterapêutica – ambulatorial/hospitalar, nas disfunçõesdo sistema locomotor (músculo-esquelética), pacienteindependente, com dependência parcial ou com dependência total

125 CHF R$ 42,50

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Assistência fisioterapêutica – ambulatorial/hospitalar, nas disfunçõesdo sistema respiratório clinica e/ ou cirúrgica atendido emprogramas de recuperação funcional cardiopulmonar, de formaindividualizada

150 CHF R$ 51,00

Assistência fisioterapêutica – hospitalar, nas disfunções do sistemarespiratório 135 CHF R$ 45,90

Assistência fisioterapêutica – ambulatorial/hospitalar, pré e póscirúrgico, nas disfunções do sistema genital, reprodutor e excretor(urinário/ proctológico)

150 CHF R$ 51,00

Assistência fisioterapêutica – ambulatorial/hospitalar, em pré/ pós-operatório, preventivo e/ ou terapêutico, nas disfunções do sistemaendocrinometabólico

150 CHF R$ 51,00

Assistência fisioterapêutica – ambulatorial/hospitalar, nas disfunçõesdo sistema linfático e/ ou vascular, associada ou não a ulcerações 120 CHF R$ 40,80 Assistência fisioterapêutica – ambulatorial, nas disfunções dosistema cardiovascular clinica e/ ou cirúrgica atendido emprogramas de recuperação funcional cardiovascular, de formaindividualizada

150 CHF R$ 51,00

Assistência fisioterapêutica – hospitalar, nas disfunções do sistemacardiovascular 120 CHF R$ 40,80

Assistência fisioterapêutica – ambulatorial/hospitalar, pré e póscirúrgico, nas disfunções decorrentes de queimaduras e/oualterações do sistema tegumentar

100 CHF R$ 34,00

Hidroterapia (Individual) 150 CHF R$ 51,00

RPG 180 CHF R$ 61,20

Reabilitação Vestibular (disfunções labirínticas) 120 CHF R$ 40,80

3.5.3.1 - Fisioterapia em pacientes internados: limitada a 1 (uma) sessão de fisioterapiamotora OU a 1 (uma) sessão de fisioterapia respiratória, por dia, para pacientes internadosem enfermaria/apartamento e 2 (duas) sessões diárias de fisioterapia respiratória E 1 (uma)motora para os pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva - UTI, emoxigenioterapia ou com indicação médica. Havendo necessidade de realização de um númeromaior de sessões, as mesmas deverão estar prescritas, evoluídas e sendo necessário haverevidência sobre a necessidade do fato.

3.5.3.2 - Para as sessões de fisioterapia ambulatoriais serão autorizadas pela CREDENCIANTE olimite de 10 (dez) sessões mensais por paciente. Nos casos em que houver indicação de um maiornúmero de sessões a solicitação deverá ser encaminhada para o Serviço de Fisioterapia da Escolade Aprendizes-Marinheiros do Ceará acompanhada do laudo do especialista para análise eautorização.

3.5.3.3 - Os honorários fisioterapêuticos terão acréscimo de 50% nos atendimentos de urgência eemergência realizados no período das 19h às 7h do dia seguinte e 100% em qualquer horário dedomingos e feriados.

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3.5.3.4 - A assistência Fisioterapêutica realizada no ambiente aquático deverá ser realizadaapenas e somente pelo profissional de fisioterapia devidamente registrado.

3.5.3.5 - Será autorizado pela CREDENCIANTE o limite de 02 (duas) sessões semanais para otratamento de Hidroterapia. Nos casos em que houver indicação de um maior número de sessõesa solicitação deverá ser encaminhada para o Serviço de Fisioterapia da Escola de Aprendizes-Marinheiros do Ceará acompanhada do laudo do especialista para análise e autorização.

3.5.3.6 - Será autorizado pelo CREDENCIANTE o limite de 01 (uma) sessão semanal para otratamento de Reeducação Postural Global (RPG).

3.5.4 - Para os Serviços de Terapia Ocupacional - será utilizado o Referencial Nacional deHonorários Fisioterapêuticos, 2009 - 2ª Edição, do Conselho Federal de Fisioterapia e TerapiaOcupacional (COFFITO). Os valores do referencial de remuneração dos atos fisioterapêuticosestão expressos em Coeficiente de Honorários de Terapia Ocupacional (CHTO), sendo que cadaCHTO vale R$ 0,30 (trinta centavos). Aplicado o redutor de 20% (vinte por cento) para cadaprocedimento.Procedimento Referencial

(CHTO)Valor

Consulta/anamnese 150 R$ 36,00

Atendimento hospitalar 150 R$ 36,00

Atendimento ambulatorial 150 R$ 36,00

Atendimento domiciliar 234 R$ 56,16

Atendimento grupal 84 R$ 20,16

3.5.4.1 - Será autorizado pelo CREDENCIANTE o limite de 10 (dez) sessões mensais porpaciente. Nos casos em que houver indicação de um maior número de sessões a solicitaçãodeverá ser encaminhada para o Serviço de Fisioterapia da Escola de Aprendizes-Marinheiros doCeará acompanhada do laudo do especialista para análise e autorização.

3.5.5 - Para os Serviços na área de Nutrição - como referência foram utilizadas as tabelas dosSindicatos dos Nutricionistas dos estados de Pernambuco e Ceará. Procedimento Valor

Consulta R$ 43,00

Consulta domiciliar R$ 120,00

Consulta hospitalar R$ 55,85

Tratamento em nutrição clínica domiciliar (4 visitas ao mês) R$ 380,00

Treinamento em nutrição e dietética (por hora) R$ 100,00

Visita técnica R$ 120,00

Hora técnica R$ 60,00

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3.5.5.1 - Nutrição: Essa assistência é prestada para fins de acompanhamento dietoterápico e estálimitada a uma consulta a cada 30 dias. Estão incluídas na consulta as sessões de revisão e decontrole.

AS DIETAS ENTERAIS E PARENTERAIS serão cobradas de acordo com aTabela BRASÍNDICE da data do serviço prestado, sem taxa de comercialização.

A avaliação clínica enteral/parenteral será paga 1 a cada 3 dias, mediante evolução eprescrição do nutrólogo (e não de nutricionista), a ser comprovada no prontuário médico. Faz-senecessária comprovação de titulação acadêmica do Corpo Clínico do Hospital.

3.6 - Procedimentos Diagnósticos e Terapêuticos

3.6.1 - Hemodiálise

Descrição Valor

Parecer Médico (Primeira visita) R$ 90,00

Honorário Médico do implante de cateter para hemodiálise R$ 200,00

Implante de cateter duplo lúmen para hemodiálise R$ 450,00

Hemodiálise aguda (de 01 a 04 h). Inclui a máquina, material eacompanhamento de Enfermeiro

R$ 900,00

Hemodiálise lenta (estendida) - (acima de 4 até 12h). Inclui a máquina,material e acompanhamento de Enfermeiro

R$ 1.400,00

Hemodiálise terapia contínua (PRISMAFLEX 24h) Inclui a máquina,material e acompanhamento do Enfermeiro

R$ 3.600,00

Honorário Médico de hemodiálise R$ 120,00

Visita hospitalar R$ 90,00

3.6.2 - Medicina Laboratorial3.6.2.1 - Os Exames Laboratoriais serão pagos pela tabela de Classificação BrasileiraHierarquizada de Procedimentos Médicos, CBHPM, 2014, plena, UCO R$ 16,15.

3.6.2.2 - Os exames de Anatomia Patológica e Citopatologia serão pagos pela tabela deClassificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, CBHPM, 2014, plena, UCOR$ 16,15.

3.7- Métodos Diagnósticos por Imagem3.7.1. - Os Exames de Radiologia serão remunerados de acordo com tabela CBHPM 2014, plena,UCO R$ 16,15, valor do filme radiológico R$ 25,79 o metro quadrado, de acordo com apublicação do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) em 21 de março de 2016.

3.8 - Medicina Nuclear e Cardiológica3.8.1 – Os Exames de Medicina Nuclear e Cardiológica serão remunerados de acordo com tabelaCBHPM 2014, plena, UCO R$ 16,15, valor do filme radiológico R$ 21,70 o metro quadrado. 3.8.2 - Em todos os procedimentos de cintilografia serão utilizados materiais e medicamentos(radiofármaco), já inclusos no valor total do procedimento, com exceção das cintilografias do

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miocárdio que serão acrescidos o valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) referente a honorários,materiais e medicamentos.3.8.3 – Para os procedimentos que se fizer necessário a utilização de anestesia, será adicionado o“pacote anestesia”, no valor de R$ 390,00, que inclui as taxas de oxigênio e oxímetro, bem comomateriais e medicamentos.

3.9 Remoções

Defina-se ambulância como um veículo (terrestre, aéreo ou aquaviário) que se destineexclusivamente ao transporte de enfermos.

As dimensões e outras especificações do veículo terrestre deverão obedecer às normas do ABNT– NBR 14561/2000, de julho de 2000.

As ambulâncias são classificadas em:

TIPO A – Ambulância de Transporte: veículo destinado ao transporte em decúbito horizontal depacientes que não apresentam risco de vida, para remoções simples e de caráter eletivo.

TIPO B – Ambulância de Suporte Básico: veículo destinado ao transporte inter-hospitalar depaciente com risco de vida desconhecido, não classificado com potencial de necessitar deintervenção médica no local e/ou durante transporte até o serviço de destino.

TIPO C – Ambulância de Resgate: veículo de atendimento de urgências pré-hospitalares depacientes vítimas de acidentes ou pacientes em locais de difícil acesso, com equipamentos desalvamento (terrestre, aquático e em alturas).

TIPO D – Ambulância de Suporte Avançado: veículo destinado ao atendimento e transporte depacientes de alto risco em emergências pré- hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar quenecessitam de cuidados médicos intensivos. Deve contar com os equipamentos médicosnecessários para esta função.

TIPO E – Aeronave de Transporte Médico: aeronave de asa fixa ou rotativa utilizada paratransporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa para ações de resgate,dotada de equipamentos médicos homologados pelo Departamento de Aviação Civil – DAC.

As ambulâncias deverão dispor, no mínimo, dos seguintes materiais e equipamentos ou similarescom eficácia equivalente:

3.10-Ambulância de Transporte (Tipo A):

Sinalizador óptico e acústico; equipamento de rádio-comunicação em contato permanente com acentral reguladora; maca com rodas; suporte para soro e oxigênio medicinal.

3.11 –Ambulância de Transporte (Tipo B):

Sinalizador óptico e acústico; equipamento de rádio-comunicação fixo e móvel; maca articuladae com rodas; suporte para soro; instalação de rede de oxigênio com cilindro, válvula, manômetroem local de fácil visualização e régua com dupla saída; oxigênio com régua tripla (a- alimentação

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do respirador; b- fluxômetro e umidificador de oxigênio e c-aspirador tipo Venturi); manômetro efluxômetro com máscara e chicote para oxigenação; cilindro de oxigênio portátil com válvula;maleta de urgência contento: estetoscópio adulto e infantil, ressucitador manual adulto/infantil,cânulas orofaríngeas de tamanhos variados, luvas descartáveis, tesoura reta com ponta romba,esparadrapo, esfigmomanômetro, ataduras de 15 cm, compressas estéreis, pacotes de gaze estéril,protetores para queimados ou eviscerados, cateteres ou esvicerados, cateteres para oxigenação easpiração de vários tamanhos, maleta de parto contento: luvas cirúrgicas, clamps umbilicais,estilete estéril para corte do cordão, saco plástico para placenta, cobertor, compressas cirúrgicas,gazes estéreis, braceletes de identificação; suporte para soro; prancha curta e longa paraimobilização de coluna; talas para imobilização de menbros e conjuntos de colares cervicais;colete imobilizador dorsal; frascos de soro fisiológico e ringer lactato; bandagens triangulares;cobertores; coletes refletivos para a tripulação; lanterna de mão; óculos; máscaras e aventais deproteção e maletas com medicações a serem definidas em protocolos, pelos serviços.

As ambulâncias de suporte básico que realizam também ações de salvamento deverão conter omaterial mínimo para salvamento terrestre, aquático e em alturas, maleta de ferramentas eextintor de pó químico seco de 0,8 kg, fitas e cones sinalizados para isolamento de áreas,devendo contar, ainda com compartimento isolado para a sua guarda, garantindo um salão deatendimento às vítimas de, no mínimo, 8 metros cúbicos.

3.12 – Ambulância de Transporte Avançado (TIPO D):

Sinalizador óptico e acústico; equipamento de rádio-comunicação fixo e móvel; maca com rodase articulada; dois suportes de soro; cadeira de rodas dobrável; instalação de rede portátil deoxigênio como no item anterior (é obrigatório que a quantidade de oxigênio permita ventilaçãomecânica por no mínimo duas horas); respirador mecânica de transporte; oxímetro não-invasivoportátil; monitor cardioversor com bateria e instalação elétrica disponível (em caso de frotadeverá haver disponibilidade de um monitor cardioversor com marca-passo externo não-invasivo); bomba de infusão com bateria e equipo; maleta de vias aéreas contento: máscaraslaríngeas e cânulas endotraqueais de vários tamanhos; cateteres de aspiração; adaptadores paracânulas; cateteres nasais; seringa de 20ml; ressucitador manual adulto/infantil com reservatório;sondas para aspiração traqueal de vários tamanhos; luvas de procedimentos; máscara pararessucitador adulto/infantil; lidocaína geléia e spray; cadarços para fixação de cânula;laringoscópio infantil/adulto com conjunto de lâminas; estetoscópio; esfigmomanômetroadulto/infantil;cânulas orofaríngeas adulto/infantil; fios-guia para entubação; pinça de Magyll;bisturi descartável; cânulas para traqueostomia; material para cricotiroidostomia; conjunto dedrenagem torácica; maleta de acesso venoso contento:tala para fixação de braço; luvas estéreis;recipiente com anti-séptico; pacotes de gaze estéril;esparadrapo; material para punção de váriostamanhos incluindo metálicas, plásticas e agulhas especiais para punção óssea; garrote; equiposde macro e microgotas; cateteres específicos para dissecção de veias, tamanho adulto/infantil;tesoura, pinça de kocher; cortadores de soro; lâminas de bisturi; seringas de váriostamanhos;torneiras de 3 vias; equipo de infusão de 3 vias; frascos de soros fisiológico; ringerlactato e soro glicosado; caixa completa de pequena cirurgia; maleta de parto como descrito nos

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itens anteriores; sondas vesicais; coletores de urina; protetores para eviscerados ou queimados;espátulas de madeira; sondas nasogástricas; eletrodos descartáveis; equipos para drogasfotossensíveis; equipo para bombas de infusão; circuito de respirador estéril de reserva deproteção à equipe de atendimento: óculos, máscaras e aventais; cobertor ou filme metálico paraconservação de calor do corpo; campo cirúrgico fenestrado; almotolias com anti-séptico;conjunto de colares cervicais; prancha longa para imobilização da coluna. Para o atendimento aneonatos deverá haver pelo menos uma incubadora de transporte de recém-nascido com bateria eligação à tomada do veículo (12 volts). A incubadora deve estar apoiada sobre carros com rodasdevidamente fixadas quando dentro da ambulância e conter respirador e equipamentos adequadospara recém natos.

DEFINIÇÃO DOS MEDICAMENTOS DAS AMBULÂNCIAS:

Medicamentos obrigatórios que deverão constar nos veículos de suporte avançado, seja nosveículos terrestres, aquáticos e nas aeronaves ou naves de transporte médico (classes A, E e F):

- Lidocaína sem vasoconstritor; adrenalina, epinefrina, atropina, dopamina, aminofilina,dobutamina; hidrocortisona; glicose 50%;

- Soro: glicosado 5%; fisiológico 0,9%, ringer lactado;

- Psicotrópicos: hidantoína, meperidina, diazepan, midazolan;

- Medicamentos para analgesia e anestesia: fentanil, keatar, quelecin;

- Outros: água destilada; metoclopramida, dipirona, hioscina; dinidrato de isossorbitol;furosemide, amiodarona; lanatosideo C.

-

3.13 - TRIPULAÇÃO

Considerando-se que as urgências não se constituem em especialidade médica ou de enfermageme que nos cursos de graduação a atenção dada à área ainda é bastante insuficiente, entende-se queos profissionais que venham a atuar como tripulantes dos Serviços de Atendimento Pré-Hospitalar Móvel devam ser habilitados pelos Núcleos de Educação em Urgências, cuja criação éindicação pelo presente regulamento e cumpram o conteúdo curricular mínimo nele proposto –capítulo VII.

3.14 -Ambulância Tipo A: 2 profissionais, sendo um motorista e outro um técnico ou auxiliar deenfermagem.

3.15 -Ambulância Tipo B: 2 profissionais, sendo um motorista e um técnico ou auxiliar deenfermagem de enfermagem.

3.16 - Ambulância Tipo D: 3 profissionais, sendo um motorista, um enfermeiro e um médico.

Atendimento Médico Domiciliar e Transporte R$ 850,00

Transporte Inter Hospitalar Simples Ida R$ 220,00

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Transporte Inter Hospitalar Ida e Volta R$ 400,00

Transporte Inter Hospitalar UTI Ida R$640,00

Transporte Inter Hospitalar UTI ida e volta R$ 1050,00

Transporte Inter Hospitalar Neonatal Ida R$840,00

Transporte Inter Hospitalar Neonatal Ida eVolta

R$ 1520,00

Viagem Ambulância Simples , Tipo A e B Saída R$ 220,00 + KM rodado R$ 3,50

Viagem Ambulância UTI Tipo C e D Saída R$ 640,00 + KM rodado R$ 7,00

Hora parada simples R$ 40,00

Hora parada UTI R$ 80,00

Hora Oxigênio R$ 40,00

4. - INTERNAÇÃO (Hospitais e Clínicas)

4.1 - Para os serviços de internação e day-clinic será utilizada a Tabela de HonoráriosHospitalares (ANEXO O - Tabela de Honorários Hospitalares). Este item contempla o valor e aforma de cobrança, das diárias, taxa de sala, valor por hora excedente/tipo de sala,procedimentos, taxa de uso de equipamentos, procedimentos – vídeos assistidos, taxa deequipamentos e gasoterapia, correspondente a classificação das clínicas e hospitais. 4.2 - Nos casos de internamento hospitalar, os usuários do SSM serão admitidos e acomodadospela entidade hospitalar de acordo com a infraestrutura existente em suas unidades, ematendimento às especificações abaixo, com os acompanhantes sendo acomodados nos termos dalegislação, obedecendo-se aos seguintes padrões:

1) Enfermaria: acomodação coletiva para dois e até 4 pacientes equipada com banheirocompleto, telefone e ar-condicionado - para Praças e seus dependentes.

2) Enfermaria em hospital dia: para beneficiários de pequena ou média cirurgia que nãorequeira pernoite, em acomodação com até 04 (quatro) leitos, equipada com banheirocompleto, telefone e ar condicionado - para Praças e seus dependentes.

3) Apartamento individual: para 01 (um) beneficiário, equipada com banheiro privativocompleto, telefone e ar condicionado - para Oficiais e seus dependentes.

4) Apartamento individual em hospital dia: para 01 (um) beneficiário de pequena ou médiacirurgia que não requeira pernoite, equipada com banheiro privativo completo, telefone ear condicionado - para Oficiais e seus dependentes.

4.3 - Procedimentos de urgência e emergência:

4.3.1 - Entender-se-á por urgência a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem riscopotencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata, nos termos doparágrafo primeiro do artigo 1º da Resolução CFM N.º 1451 de 1995, bem como o estado dopaciente resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional. 4.3.2 - Entender-se-á por emergência a constatação médica de condições de agravo à saúde queimpliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto tratamentomédico imediato, nos termos do parágrafo segundo do artigo 1º da Resolução CFM N.º 1451 de1995, bem como o estado do paciente que implica em risco imediato de sua vida ou deconsumação de lesões.

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4.4 - Composição das Diárias

4.4.1 - Diária hospitalar é a permanência de um paciente por um período indivisível de até 24horas em uma instituição hospitalar. A definição do horário que estabelece o início/fim doperíodo é competência da instituição hospitalar ou estabelecida em contrato, conforme ANEXOO.4.4.2 - Diárias Normais: considerado nas internações clínicas ou cirúrgicas, em apartamento,enfermaria, berçário normal, e hospital-dia. O valor da diária compreende:

a) Instalações físicas (quarto, banheiro, ambientes de apoio); b) Leito próprio (cama, berço), com leito de acompanhante para quarto ou apartamento; c) Troca de roupa de cama (paciente e acompanhante) e banho do paciente;d) Procedimentos de enfermagem:d.1. Administração de medicamentos;d.2. Aspirações, inalações;d.3. Balanço hídrico;d.4. Coleta de espécimes biológicas (urina, fezes, sangue e secreções)d.5. Controle e monitorização de sinais vitais;d.6. Controle de glicemia;d.7. Cuidados e higiene pessoal do paciente;d.8. Curativos;d.9. Locomoção interna do paciente;d.10. Mudança de decúbito;d.11. Preparo do paciente para procedimentos cirúrgico, diagnóstico e terapêuticos(enteroclisma, lavagem gástrica, tricotomia, enteróclise, venóclise, cateterismo, entre outros);d.12. Sondagens;d.13. Retiradas de pontos;d.14. Transportes de equipamentos (RX, Eletrocardiógrafo, Ultrassom, etc);d.15. Orientações gerais por ocasião da alta; ed.16. Preparo do corpo em caso de óbito.e) Desinfectação ambiental; f) Rouparia (permanente ou descartável), campos cirúrgicos e compressas; g) Lavagem e esterilização do instrumental e salas; h) Dieta de pacientes conforme prescrição médica, exceto dietas especiais (parenterais ouenterais, por sonda nasogástrica, gastrostomia, jejunostomia ou ileostomia); i) Assepsia e anti-sepsia da equipe e paciente, incluindo materiais e anti-sépticos;j) Equipamentos necessários ao atendimento do paciente (cadeiras de higiene, escadinhas,suportes para soro, etc); k) Orientação nutricional durante a internação e no momento da alta;l) Equipamento de proteção individual; e m) Taxa administrativa (taxa de internação, de troca de apartamento, de registro de internação, deemissão de segunda via da conta, de vigilância médica, de supervisão clínica, de avaliaçãoadmissional).

4.4.2.1 - O valor da diária normal não compreende:a) Materiais, Medicamentos e OPME (Órteses, Prótese e Materiais Especiais); b) Utilização de equipamentos e instrumental cirúrgico; c) Honorários Médicos; Serviços Auxiliares de Diagnósticos e Terapia (SADT); ed) Alimentação de acompanhante e opções de conforto.

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OBS. 1: Caso o paciente seja transferido para berçário ou Unidade Especial (UTI, UTI neo-natal), o quarto da Unidade de Internação clínica ou cirúrgica deverá ser desocupado. Caso osresponsáveis pelo paciente resolvam permanecer no quarto, estes deverão assumir os custos juntoao prestador dos serviços de saúde (hospital ou clínica).

4.4.3 - Diárias Especiais:4.4.3.1 - Berçário: O valor da diária compreende: todos os itens descritos no item DiáriasNormais; leito próprio (incubadora, berço aquecido, berço); orientação nutricional durante ainternação e no momento da alta.

4.4.3.2 - Unidade de Terapia Intensiva – UTI / Unidade de Terapia Semi-Intensiva (USI) –adulto. O valor da diária compreende todos os itens descritos no item Diárias Normais acrescidosdos seguintes equipamentos: 4.4.3.2.1 - Monitor multifuncional e multiparamétrico (Monitor de gases anestésicos, Monitor dePressão Arterial Média Elétrica, Monitor de Pressão Arterial de Coluna de Mercúrio deTemperatura Eletrônico, Monitor Cardíaco, Monitor de ECG Contínuo, Monitor de PressãoVenosa Central, Oxímetro de pulso);4.4.3.2.2 - Respirador de pressão e volume;4.4.3.2.3 - Eletrocardiógrafo;4.4.3.2.4 - Bomba de infusão;4.4.3.2.5 - Bomba de alimentação enteral e parenteral;4.4.3.2.6 - Desfribilador/Cardioversor;4.4.3.2.7 - Nebulizador ultrassônico (quando utilizado, não pagar a gasoterapia se for oaparelho);4.4.3.2.8 - Aspirador à vácuo (exceto de aspiração contínua).4.4.3.2.9 - Capnógrafo; e4.4.3.2.10 - Isolamento, quando necessário.4.4.3.3 - UTI Neo-Natal: O valor da diária compreende: Todos os itens descritos no item DiáriasNormais; todos os itens descritos no item Berçário e todos os itens descritos no item UTI/USI.4.4.3.4 - O valor da diária especial não compreende: utilização de equipamentos e instrumentalcirúrgico não incluídos na composição da diária; OPME; Honorários Médicos e SADT.4.4.3.5 Para pacientes em isolamento , doenças infectocontagiosa e isolamento reverso quandocontastado através de cultura positiva será acrescido a taxa de 10%

4.5 - Taxas de Salas4.5.1 - Taxa de Sala Cirúrgica e Obstétrica: a taxa de sala será remunerada de acordo com oporte cirúrgico/obstétrico baseada na Tabela de Honorários Hospitalares (ANEXO O,estabelecido pelo tempo de duração do procedimento, com base nas anotações em sala (cirurgiãoe anestesista), acrescidos de 15 minutos para preparo, limpeza e desinfecção das salas.Compreende: local; mesa operatória; rouparia completa (permanente ou descartável);procedimentos de enfermagem; assepsia e anti-sepsia (equipe e paciente); iluminação (focos);controle de sinais vitais; locomoção do paciente; instrumental para cirurgia; taxa de instalação deoxigênio; campos cirúrgicos estéreis; taxa de limpeza e desinfecção; taxa de instalação deaparelhagem, aparelho de anestesia; aspirador elétrico ou a vácuo; bisturi elétrico; bombas deinfusão; capnógrafo; cardioversor; desfribilador; eletrocardiógrafo; hamper (saco para roupa sujaou não); kit de mesa de reanimação do RN; cuidados de higiene e limpeza do RN; berçoaquecido; respirador de volume e pressão; Monitor multifuncional e multiparamétrico (Monitorde gases anestésicos, Monitor de Pressão Arterial Média Elétrica, Monitor de Pressão Arterial deColuna de Mercúrio de Temperatura Eletrônico, Monitor Cardíaco, Monitor de ECG Contínuo,Monitor de Pressão Venosa Central e Oxímetro de pulso).

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4.5.1.1 - Não compreende: os medicamentos e materiais que não possam ser reutilizados oudescartáveis, tais como anestésicos, fios, lâminas, luvas, gases, água oxigenada, algodão, sondase drenos e equipamentos ou aparelhos de uso eventual não inclusos acima nos honoráriosmédicos e SADT.

4.5.2 - Taxa de Sala de Recuperação Pós-Anestésica: O valor da taxa de sala de recuperaçãopós anestésica está inclusa no valor da sala cirúrgica, incluindo um período de até 04 horas apóso término do procedimento. A taxa de sala de recuperação pós-anestésica somente deverá serpaga quando existir no hospital uma sala equipada e destinada para esse fim, conforme Portarianº 400 do MS, de 06/12/1977. Os componentes da taxa de sala são os seguintes: sala; leito;rouparia (descartáveis ou não); Monitorização de sinais vitais; e Monitor multifuncional emultiparamétrico (Monitor de gases anestésicos, Monitor de Pressão Arterial Média Elétrica,Monitor de Pressão Arterial de Coluna de Mercúrio de Temperatura Eletrônico, MonitorCardíaco, Monitor de ECG Contínuo, Monitor de Pressão Venosa Central e Oxímetro de pulso).

4.5.3 - Taxa de Sala Ambulatorial (fora do centro cirúrgico)As taxas de sala ambulatorial serão remuneradas, conforme classificação do prestador (hospitaise clínicas), Tabela de Honorários Hospitalares (ANEXO O). São componentes das salas de Portes0 (ambulatorial) e 1 (pequena cirurgia): sala; leito; rouparia (descartável ou não); procedimentosde enfermagem; mesa principal e mesas auxiliares; iluminação (focos); instrumental cirúrgico;preparo do paciente (sondagens, tricotomia); anti-sepsia da sala e instrumental; bisturi elétrico;eletrocardiógrafo; aparelho de anestesia, oxímeto de pulso; monitor cardíaco; aspirador e bombade infusão.

4.5.4 - Taxas de Sala de Observação/Repouso (até 05 horas) Será remunerada conforme classificação do prestador (hospitais e clínicas), Tabela deHonorários Hospitalares (ANEXO O). São componentes da sala: instalação da sala e serviços deenfermagem.

4.5.5 - Taxa de Sala de HemodinâmicaSão componentes da sala: sala; leito; procedimento de enfermagem; rouparia (descartáveis ounão); instrumental de anestesia; Monitor multifuncional e multiparamétrico (Monitor de gasesanestésicos, Monitor de Pressão Arterial Média Elétrica, Monitor de Pressão Arterial de Colunade Mercúrio de Temperatura Eletrônico, Monitor Cardíaco, Monitor de ECG Contínuo, Monitorde Pressão Venosa Central e Oxímetro de pulso); equipamentos referentes aos procedimentos;cardioversor; desfribilador; instrumental cirúrgico; bombas de infusão; câmeras de TV; vídeotape; unidade de pulso; aparelho de pressão “straingange” e projetor para análise de filmes.

4.5.6 - Taxa de Sala de Gesso Será remunerada conforme classificação do prestador (hospitais e clínicas), Tabela deHonorários Hospitalares (ANEXO O); e deve ser paga nos casos de colocação e substituição deaparelhos gessados. Não deve ser cobrada quando da retirada definitiva do aparelho gessado. Opagamento da taxa de sala de cirurgia exclui o da taxa de sala de gesso, quando o aparelhogessado for colocado durante o ato cirúrgico. São componentes da sala de gesso: instalação dasala, instrumental para colocação e/ou retirada de gesso e serviços de enfermagem.

4.6 - Taxa de Uso de Equipamentos As Taxas de utilização de equipamentos serão remuneradas, de acordo com a Tabela deHonorários Hospitalares (ANEXO O).

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4.7 - Taxa de Procedimentos Vídeos Assistidos: as taxas de vídeo histeroscopia, vídeoartroscopia e vídeo urologia compreendem o uso de todo equipamento para uso do vídeo alémdos drenos e campos cirúrgicos. Não compreendem: outros materiais de consumo (descartáveisou não); gases anestésicos e oxigênio; equipamentos ou aparelhos de uso eventual não inclusos,honorários médicos e SADT. As Taxas serão remuneradas de acordo com a Tabela deHonorários Hospitalares (ANEXO O), com exceção das taxas de vídeos utilizados nosprocedimentos de urologia.

4.8 - Taxas de Equipamentos As Taxas de utilização de equipamentos serão remuneradas de acordo com a Tabela deHonorários Hospitalares (ANEXO O).

4.9 - Taxa de Equipamentos Oftalmológicos: as taxas de utilização de equipamentosoftalmológicos serão remuneradas de acordo com a Tabela de Honorários Hospitalares (ANEXOO).4.10 - Gasoterapia4.10.1 - As Taxas de gasoterapia serão remuneradas de acordo com a Tabela de HonoráriosHospitalares (ANEXO O). 4.10.2 - A utilização de gases medicinais durante a internação será quantificada conformeanotação em prontuário, sendo unificado um mesmo valor para todas as classes de prestador. Estásendo usado como referência o valor equivalente a uma hora de consumo, podendo a hora serdivisível e calculada de forma fracionada.

4.11 - Taxa de Sala para Endoscopia e QuimioterapiaSão componentes da sala: leito; procedimento de enfermagem; rouparia (descartáveis ou não);instrumental de anestesia; monitor multifuncional e multiparamétrico (Monitor de gasesanestésicos, Monitor de Pressão Arterial Média Elétrica, Monitor de Pressão Arterial de Colunade Mercúrio de Temperatura Eletrônico, Monitor Cardíaco, Monitor de ECG Contínuo, Monitorde Pressão Venosa Central e Oxímetro de pulso); equipamentos referentes aos procedimentos;cardioversor; desfribilador; instrumental cirúrgico; bombas de infusão; câmeras de TV; vídeotape; unidade de pulso; aparelho de pressão “straingange” e projetor para análise de filmes.

5. MATERIAIS E MEDICAMENTOS

5.1 - Serão utilizados os valores estabelecidos na tabela publicada no Guia FarmacêuticoBRASÍNDICE, vigente na data de utilização dos produtos. Caso o item não conste no Guia serãoutilizados os valores apresentados na Revista SIMPRO. Caso o item não conste na tabelapublicada na Revista SIMPRO nem no BRASÍNDICE o mesmo deverá ser adquirido, medianteautorização prévia do CREDENCIANTE, pelo preço justo de mercado, com apresentação dasrespectivas Notas Fiscais, aplicando majoração de 26% (vinte e seis por cento). Caso omedicamento esteja incluído na composição de taxas ou pacotes o mesmo não poderá sercobrado separadamente.Medicamentos de uso restrito hospitalar, medicamentos especiais, medicamentos em geral emateriais descartáveis, serão remunerados pelo Preço de Fábrica (PF), em atendimento àResolução CMED nº 3/2009, com base na Tabela BRASÍNDICE. A Revista SIMPRO poderá seradotada em substituição quando não houver no BRASÍNDICE a referência procurada. Serãoacrescidos o valor de 26% (vinte e seis por cento) de taxa pelos serviços de seleção,programação, armazenamento, distribuição, manipulação, fracionamento, unitarização,dispensação, controle e aquisição seguindo as regras definidas pela ANS (RDC nº 241 de

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03/12/2010) e o valor do ICMS, para todos os itens, de acordo com o estabelecido no estado doCeará.5.2 - A medicação paga será a GENÉRICA de menor valor existente no mercado, de acordo coma prescrição médica. Caso houver justificativa médica a medicação poderá ser a ética, ficando acontratada responsável em apresentar tal justificativa, ficando a verificação in loco do serviço deauditoria, se necessário. Os medicamentos de alto custo considera-se teto mímino de R$ 300,00)deverão ser previamente autorizados. 5.3 - É obrigatória a apresentação de lacres e etiquetas do registro do produto na ANVISA,apenso à Nota Fiscal. Proposta de preço não é válida como documento fiscal.5.4 - Radiofármacos - serão remunerados pela tabela BRASÍNDICE.5.5 - Material descartável de custo unitário acima de R$ 300,00 (trezentos reais), deverá sersolicitado previamente ao Serviço de Auditoria da Escola de Aprendizes-Marinheiros do Ceará,com antecedência mínima de 72 (setenta e duas) horas da data da realização do procedimento.Nesse caso, a Escola de Aprendizes-Marinheiros do Ceará autorizará num prazo máximo de 48(quarenta e oito) horas. Caso seja autorizada a utilização do material deverá ser anexada suaembalagem ou rótulo/selo de controle de identificação com número, no prontuário do paciente deforma a confirmar sua utilização única/descartável.5.5.1 - Equipo de bomba de infusão para medicação em “dripping”, será pago 1 (um) acada 72h, exceto para nutrição parenteral/enteral e demais soluções lipídicas. Para UTIserá pago 1 (um) equipo a cada 48h.5.5.2 - Nas infusões para hidratação venosa, somente será pago equipo de bomba infusorapara pacientes renais, cardiopatas e crianças/RN.

5.5.3 - Bota pneumática - será pago 1 (uma) por internação, salvo comprovação médica denecessidade de troca.

5.6 - Filme radiológico - Tamanho do filme deverá ser cobrado de acordo os valoresrecomendados pelo Colégio Brasileiro de Radiologia.5.7 - Órteses, próteses e materiais especiais (OPME) - a indicação deverá obedecer a Resoluçãodo CFM nº 1956 de 25/10/2010. A solicitação de OPME para procedimento eletivo deveráocorrer com no mínimo de 72 horas (setenta e duas) de antecedência à realização doprocedimento, possibilitando maior conforto e segurança ao paciente e ao médico assistente,evitando transtornos para o CREDENCIADO e para o CREDENCIANTE. Deverá serapresentado ao Serviço de Auditoria da Escola de Aprendizes-Marinheiros do Ceará 03 (três)orçamentos de fornecedores do CREDENCIADO referenciados no BRASÍNDICE ou SIMPRO,sendo imprescindível a indicação do CNPJ de cada fornecedor e no caso de único fornecedorapresentar carta de exclusividade. O Serviço de Auditoria da Escola de Aprendizes-Marinheirosdo Ceará, autorizará no prazo máximo de 72 (setenta e duas) horas úteis. Devem ser anexadossua embalagem ou rótulo, selo de controle ou identificação com número e registro no prontuáriodo paciente, de forma a confirmar sua utilização. O material será remunerado com taxa decomercialização de 20 % (vinte por cento).5.7.1 - Caso a Escola de Aprendizes-Marinheiros do Ceará possua registro de preços paraaquisição de OPME o CREDENCIADO receberá o percentual de 15 % (quinze por cento) dovalor total do material adquirido, conhecido como taxa de manuseio, pelos serviços de seleção,programação, armazenamento, distribuição, manipulação, fracionamento, unitarização,dispensação, controle e aquisição. 5.7.2 - Em caso de urgência ou emergência o CREDENCIADO tem o prazo de 48 (quarenta eoito) horas após a realização do procedimento para apresentar a justificativa médica e 03 (três)orçamentos de fornecedores do CREDENCIADO referenciados no BRASÍNDICE ou SIMPRO,sendo imprescindível a indicação do CNPJ de cada fornecedor e no caso de único fornecedorapresentar carta de exclusividade. Devem ser anexados sua embalagem ou rótulo, selo de

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controle ou identificação com número e registro no prontuário do paciente, de forma a confirmarsua utilização única e descartável. O material será remunerado com taxa de operacionalização de20 % (vinte por cento).5.7.3 - Equipo de bomba de infusão para medicação em “dripping”, será pago 1 (um) a cada 72h,exceto para nutrição parenteral/enteral e demais soluções lipídicas. Nas infusões para hidrataçãovenosa, somente será pago equipo de bomba infusora para pacientes renais, cardiopatas ecrianças/RN.

6.3 – BRONCOSCOPIA

Código Procedimento Valor

4.02.01.03-1 Broncoscopia com biópsia transbrônquica R$ 1.000,00

4.02.01.05-8 Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brônquico bilateral R$ 1.000,00

6.3.1 - Inclusos: taxa de sala, taxa de sala de recuperação pós anestesia, taxas de serviços, taxasde uso de equipamentos (videobroncoscópico), gasoterapia, materiais descartáveis, materiaisespeciais (inclusive broncoscópio flexível e pinças) e medicamentos. Não incluso: diárias, SADTe honorário médico do cirurgião e do anestesiologista.

6.3.2 - Honorário do Cirurgião: R$ 600,00 (seiscentos reais).

6.4 – GASTROPLASTIA

Procedimento Valor Incluso no pacoteGastroplastia R$ 16.900,00 Consultas com equipe multidisciplinar

(Psicologia, Nutrição, Fonoaudiologia eFisioterapia) + consultas com cirurgião.

Pré-operatório (quantas forem necessárias) + honorários da equipe cirúrgica (Cirurgião e Auxiliares), exceto o Anestesista.

Material cirúrgico: grampeador laparoscópico + cargas + sonda de fouchet + meias de compressão + respiron.

Sistema de videolaparoscopia.

6.5 - PET-CT

Código Procedimento Valor

4.07.08.12-84.19.01.22-2

PET dedicado oncológico +TC para PET oncológico

R$ 3.500,00

6.6.1 - Estão inclusos os materiais, medicamentos e insumos radiológicos, consulta deplanejamento, honorários médicos e cuidados de enfermagem, durante a execução doexame.

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6.7 - UROLOGIA

6.7.1 - As taxas de vídeo urologia compreendem o uso de todo equipamento para uso do vídeoalém dos drenos e campos cirúrgicos. Não compreendem: outros materiais de consumo(descartáveis ou não); gases anestésicos e oxigênio; equipamentos ou aparelhos de usoeventual não inclusos, honorários médicos e SADT.

6.7.2 Honorários serão pagos de acordo com a tabela CBHPM, 2016, plena, mais 36% (trinta eseis por cento), exceto os procedimentos constantes em tabela própria;

6.7.3 - Incluído o 1º auxiliar no código 3.11.02.36-0 (ureterorrenolitotripsia flexível unilateral);6.7.4 - Será pago para o procedimento de urofluxometria o valor de R$ 119,00 (cento e dezenove

reais) e para urodinâmica o valor de R$ 495,00, (quatrocentos e noventa e cinco reais)inclusos as taxas, materiais, medicamentos e honorários médicos;

6.7.5 - Será pago o valor de R$ 340,00 (trezentos e quarenta reais) para a taxa de vídeoureteroscopia;

6.7.6 - Será pago o valor de R$ 357,00 (trezentos e cinquenta e sete reais) para a taxa de vídeourologia;

6.7.7 - Será pago o valor de R$ 1.011,15 (um mil, onze reais e quinze centavos) para a taxa devídeo laparoscopia; e

6.7.8 - Pequenas cirurgias:

Código Procedimento Cirurgião 1º Cirurgião

3.12.06.03-4+3.12.06.05-0

Biópsia peniana + Eletrocoagulação

R$ 500,48 R$ 150,14

3.12.06.03-4+3.12.06.05-0

Citoscopia e /ou uretroscopia R$ 500,48 R$ 150,14

3.12.06.21-2 Plástica de freio bálano prepucial R$ 500,48 R$ 150,14

3.12.06.22-0 Postectomia R$ 500,48 R$ 150,14

3.12.03.04-3 Hidrocele unilateral – correção cirúrgica R$ 500,48 R$ 150,14

3.12.03.12-4 Varicocele unilateral – correção cirúrgica R$ 500,48 R$ 150,14

3.12.05.04-6 Vasectomia esterilizadora R$ 701,40 R$ 210,42

6.7.9.1- Incluso somente os honorários médicos.

6.8 - RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

Procedimento Valor

Ablação tumoral percutânea R$ 4.400,00

Angiografia diagnóstica R$ 1.100,00

Biópsia vertebral percutânea R$ 880,00

Colocação de cateter de hemodiálise R$ 1.100,00

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Procedimento Valor

Colocação de cateter de hemodiálise transhepático R$ 3.300,00

Colocação percutânea de duplo J R$ 2.200,00

Colocação percutânea de nefrostomia R$ 1.650,00

Derivação biliar percutânea R$ 4.400,00

Drenagem percutânea de coleção R$ 1.100,00

Embolização R$ 4.400,00

Embolização porta R$ 4.400,00

Medida indireta da pressão porta R$ 1.100,00

Neurólise do plexo celíaco R$ 2.200,00

Punção aspirativa guiada por ultrassom R$ 330,00

Quimioembolização R$ 4.400,00

TIPS - anastomose porto-cava percutânea para tratamento de hipertensão portal R$ 11.000,00

6.8.1 - Incluso honorário médico, do cirurgião e auxiliar.

6.9 - OUTROS PROCEDIMENTOS Código Procedimento Valor Composição4.02.01.08-2 Colonoscopia (inclui a

retossigmoidoscopia)R$ 603,15 Incluso:

Honorário médico,materiais,medicamentos, taxas egasoterapia (oxigênio)até 30min.

Excluso:* Honorário médicodo Anestesista

4.02.01.12-0 Endoscopia digestiva alta R$ 396,25 Incluso: Honorário médico,materiais,medicamentos, taxas egasoterapia (oxigênio)até 30min.


4.02.02.61-5 Endoscopia digestiva alta com biopsia eteste da urease

R$ 436,58 Incluso: Honorário médico,materiais,medicamentos, taxas egasoterapia (oxigênio)até 30min.

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4.02.02.66-6 Colonosocopia (com biopsia e/oucitologia)

R$ 623,15 Incluso: Honorário médico,materiais,medicamentos, taxas egasoterapia (oxigênio)até 30min.


6.10 – MATERIAIS

Materiais especiais Valor

Stent convencional (*) R$ 3.000,00

Stent farmacológico (*) R$ 12.000,00

Aluguel (diária) de BIPAP/CPAP (incluso umidificador, caso necessário) R$ 50,00

(*) Não inclusa a taxa de comercialização.

7 - Tabela Para Serviços Médicos Especializados Exceto AnestesiologiaPara os Honorários Médicos será adotada a Tabela Classificação Brasileira Hierarquizada

de Procedimentos Médicos (CBHPM) na sua edição do ano de 2014 com UCO de R$ 16,15(dezesseis reais e quinze centavos), SENDO aplicados diferentes percentuais sobre a referidatabela de acordo com a especialidade:

7.1 – CIRURGIA VASCULAR, CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO, CARDIOPEDIATRIA,CIRURGIA CARDÍACA, CIRURGIA DE MÃO, CIRURGIA DE PÉ, ESPECIALISTA EMJOELHO, CIRURGIA DE COLUNA, CIRURGIÃO TORÁCICO, INFECTOLOGIA,OBSTETRÍCIA, HEMATOLOGIA, NEUROLOGIA, NEUROCIRURGIA e ONCOLOGIA:a) Para consultas eletivas valor R$ 120,00 e em caráter emergencial R$ 240,00;b) Parecer para paciente internado R$ 120,00;c) Visita domiciliar R$ 240,00;d) Honorário de parto normal: R$ 2.000,00 e parto cesária R$ 3.000,00 ee) Para ser considerada a remuneração acima proposta o profissional deverá apresentar o Títulode Especialista homologado pela Associação Médica Brasileira (AMB) e certificado peloConselho Regional de Medicina.f) Caso o profissional só possua Residencia Médica ou equivalente reconhecido pelo Ministérioda Educação e Cultura (MEC), e não o Título de especialista homologado pela AssociaçãoMédica Brasileira (AMB), os honorários seguirão o contido no item n° 4 deste anexo.

7.2 – UROLOGIA, NUTROLOGIA, ENDOSCOPIA, CIRURGIA PEDIÁTRICA, PEDIATRIA,CARDIOLOGIA, PNEUMOLOGIA , PSIQUIATRIA e GINECOLOGIA:a) Para consultas valor R$ 93,18 e aplicar as regras da CBHPM para horários diferenciados;

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b) Parecer para paciente internado e visita domiciliar R$ 186,36 (independente de horário); ec) Para ser considerada a remuneração acima proposta o profissional deverá apresentar o Títulode Especialista homologado pela Associação Médica Brasileira (AMB) e certificado peloConselho Regional de Medicina.d) Caso o profissional só possua Residencia Médica ou equivalente reconhecido pelo Ministérioda Educação e Cultura (MEC) e não o Título de especialista homologado pela AMB, oshonorários seguirão o contido no item n° 4 deste anexo.

7.3 – UTI Pediátrica e UTI Neonatala) Os Honorários do Plantonista das unidades de UTI Pediátrica e UTI Neonatal será de R$220,00 por 12 h;b) Os Honorários do atendimento do médico diarista nas unidades de UTI Pediátrica e Neonatalserá de R$ 95,00; e c) Para ser considerada a remuneração acima proposta o profissional deverá apresentar o Títulode Especialista homologado pela Associação Médica Brasileira (AMB) e certificado peloConselho Regional de Medicina.d) Caso o profissional só possua Residencia Médica ou equivalente reconhecido pelo Ministérioda Educação e Cultura (MEC) e não o Título de especialista homologado pela AMB, oshonorários seguirão o contido no item n° 4 deste anexo.

7.4 – DEMAIS ESPECIALIDADESa) Para todos os honorários de consultas e procedimentos será adotada a tabela CBHPM 2014PLENA com UCO de R$ 16,15;b) Para ser considerada a remuneração acima proposta o profissional deverá apresentar o Títulode Especialista homologado pela Associação Médica Brasileira (AMB) e certificado peloConselho Regional de Medicina.

7.5 – CONSENSO TÉCNICO SOBRE CONSULTA MÉDICA, VISITA HOSPITALAR EPARECER ESPECIALIZADO:a) A avaliação médica seja pela consulta, visita hospitalar ou parecer especializado, compreendea anamnese, o exame físico, conclusão diagnóstica, prognóstico e prescrição terapêuticacaracterizando, assim, um ato médico completo (concluído ou não num único período de tempo).b) Quando houver necessidade de exames complementares que não podem ser executados eapreciados nesse período de tempo, este ato médico terá continuidade e finalização quando opaciente retornar com os exames solicitados, não devendo¸ portanto, neste caso, ser consideradocomo uma nova consulta. O fato de não ter vaga na agenda do respectivo médico, no período de30 dias a contar da data da última consulta, o isenta de cobrar por uma nova consulta, sendoainda considerada uma reconsulta, tendo em vista a natureza da consulta, que é o de mostrar osexames solicitados, para conclusão de diagnóstico.c) Se porventura, este retorno ocorrer quando existirem alterações de sinais ou sintomas quevenham a requerer a necessidade de nova anamnese, exame físico completo, prognóstico,conclusão diagnóstica e/ou prescrição terapêutica, o procedimento deve ser considerado comouma nova consulta e dessa forma ser remunerada.d) Nos casos de tratamento prolongados, quando há necessidade periódica de reavaliação e atémodificações terapêuticas, as respectivas consultas poderão ser cobradas, bem como poderá sersolicitado acompanhamento multidisciplinar, sendo autorizada a cobrança de visita hospitalarquando for justificável tecnicamente.

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