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Técnicas deEnfermagem

Técnicas deEnfermagem

OrganizadorasAline Laurenti Cheregatti

Rosangela Aparecida Sala Jeronimo

AutoresAdriana Maria da Silva

Ana Paula Miranda BarretoElisabete Cordoba

Fabiano Rodrigues dos SantosMadalena Monterisi Nunes

Prefácio

A união de vários pro�ssionais da enfermagem proporcionou a elaboração desta obra com o propósito de descrever, de maneira simples e didática, algumas das principais técni-cas desenvolvidas no ato de cuidar do paciente.

Para desempenhar as atividades que envolvem esse cuidar, o pro�ssional de enferma-gem deverá ser competente, ou seja, possuir conhecimentos especí�cos e habilidades na execução delas.

Na parte I desta obra, são abordadas várias técnicas utilizadas por pro�ssionais da área da saúde, não apenas por pro�ssionais de enfermagem. Entre essas técnicas, a lavagem das mãos merece um destaque especial por sua importância.

As mãos deverão ser lavadas antes e após a realização de qualquer procedimento, seja com os pacientes como, por exemplo, fazer um curativo, ou pessoal, como, por exemplo, o uso do banheiro por parte do pro�ssional.

A Revista paulista de pediatria recentemente publicou o artigo "Adesão à técnica de lavagem de mãos em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal", em que seus autores relatam estudo de observação à adesão à técnica de lavagem de mãos, no qual 56% dos pro�ssionais da área da saúde lavaram as mãos antes de realizar procedimentos.

Esse é apenas um dos bons motivos para que os futuros pro�ssionais da área da saúde adquiram conhecimentos gerais e especí�cos visando a um melhor desempenho de suas atividades.

Os temas da parte II são voltados para a avaliação geral do paciente e medidas de hi-giene e conforto.

Sendo assim, podemos destacar a mensuração dos sinais vitais, que fornecem dados �siológicos para a avaliação do estado geral do paciente.

A técnica de sua aferição é muito importante, uma vez que, se não for corretamente utilizada, poderá levar o pro�ssional a falsas interpretações sobre a clínica do paciente.

Outro assunto abordado nessa parte é a higienização do paciente.

É fundamental que o pro�ssional de enfermagem consiga proporcionar ao paciente con-dição favorável de higiene, mesmo que ele não possua condições para mantê-la sozinho.

Colaborando com essa necessidade dos profissionais de enfermagem, os autores desta obra descrevem as técnicas de higienização de forma clara e objetiva, facilitando o aprendizado.

Com o conhecimento adquirido nas duas primeiras partes, o leitor terá condições de iniciar o aprendizado de técnicas mais especí�cas, que serão utilizadas em situações de�-nidas, sempre seguindo a prescrição médica ou o protocolo de cada instituição.

Na parte III merecem destaque as técnicas de sondagem, sejam elas vesical ou gástrica.

Para a correta realização desses procedimentos, o profissional deverá estar capacitado a desenvolver as técnicas descritas anteriormente, além de possuir conhecimento prévio de anatomia e fisiologia humanas, indispensável para sua execução.

A técnica asséptica também é fundamental, pois é o conjunto de medidas empregadas antes, durante e após a realização de procedimentos, com a finalidade de minimizar o risco de contaminação.

Segundo dados da Agência de Vigilância Sanitária (Anvisa), de 2004, entre 5% e 10% dos pacientes submetidos a cateterismo vesical apresentam bacteriúria, principalmente por agentes gram-negativos, enquanto pacientes sem cateterismo vesical apresentam 1% de possibilidade de desenvolver infecção do trato urinário.

Em pacientes com uso de sonda vesical o microrganismo poderá atingir a bexiga du-rante o processo de inserção do cateter, através da luz do cateter e, por fim, através da inter-face mucosa-cateter.

Em virtude desses dados e da possibilidade de contaminação, a inserção de um cateter vesical, seja de alívio ou demora, deverá exigir do profissional elevada competência para a realização do procedimento, aplicando conhecimento e habilidade.

A parte IV deste livro destaca, principalmente, a administração de medicamentos atra-vés das vias mais comumente utilizadas pelos profissionais da enfermagem.

A equipe de enfermagem é a que está mais diretamente relacionada com a administra-ção de medicamentos. Todo o processo de medicação envolve o profissional de enfermagem, seja na leitura da prescrição médica, solicitação do fármaco e até no preparo e administração propriamente dita.

Para o desempenho adequado dessa atividade, o profissional deverá ter domínio da técnica de administração além de possuir conhecimento sobre anatomia e fisiologia huma-nas, como também conseguir efetuar cálculo de dosagem e ter noções de farmacologia.

Cabe ao profissional zelar pela correta administração de fármaco aos pacientes, pois seu tratamento estará diretamente relacionado ao recebimento correto do trata-mento proposto.

Muitos esforços estão sendo adotados pelas instituições de saúde no sentido de atingir o patamar de erro zero na administração dos medicamentos. Entre essas ações, tem-se a prescrição eletrônica para minimizar dúvidas quanto à ilegibilidade da prescri-ção médica.

É óbvio que nenhuma descrição substitui as orientações fornecidas pelo professor em sala de aula e estágio, nem poderia ser essa a nossa pretensão, mas nossa intenção é cola-borar nesse processo de ensino-aprendizagem.

O aluno, ao ser encaminhado para a realização de estágio curricular, necessitará dominar técnicas básicas, pois sua relação com o paciente deverá ser permeada pela sua confiança em todo o processo de cuidar, no qual as técnicas de enfermagem estão inseridas.

Com o término do curso, os alunos estarão prontos para o mercado de trabalho, e novamente o domínio das técnicas básicas será fundamental para conquistar uma vaga em instituições de saúde. Muitas dessas instituições realizam prova de seleção ou concurso, em que o conhecimento teórico será avaliado.

O processo de cuidar precisa ser pautado no conhecimento, na habilidade e sem dú-vida na atenção dispensada ao paciente, de maneira individual, com dedicação e afeto.

O conhecimento teórico não garantirá ao paciente um tratamento individualizado e hu-manizado, mas com certeza deixará o profissional mais seguro na realização de suas ativida-des, podendo demonstrar sua dedicação e afeto sem receio.

A experiência profissional dos autores desta obra soma mais de 50 anos; juntos eles contribuirão para o desenvolvimento e a formação de um caminho profissional.

Boa sorte e sucesso a todos!

OrganizadorasAline Laurenti Cheregatti Enfermeira graduada pela PUC-Campinas. Pós-graduada em Terapia Intensiva e Home Care pela USP e em Administração Hospitalar pela São Camilo. Coordenadora de Ed. Continuada no Hospital do Coração e Docente na Escola ESSA.

Rosangela Aparecida Sala Jeronimo Enfermeira graduada pela Escola Paulista de Medicina. Pós-graduada em Administração Hospitalar pelo Instituto Brasileiro de Desenvolvimento e Pesquisas Hospitalares (IPH) e Ges-tão de Qualidade pelas Faculdades Oswaldo Cruz. Coordenadora do serviço de Qualidade do Hospital do Coração e docente do Curso de Enfermagem ESSA.

AutoresAdriana Maria da Silva FelixBacharel em Enfermagem pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (USP). Especia-lização em Epidemiologia Hospitalar, pelo Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.Doutoranda do Programa de Enfermagem Fundamental da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (USP). Enfermeira do SCIEH do Hospital do Coração – Associação do Sanatório Sírio.

Ana Paula Miranda BarretoGraduada em Enfermagem pela Universidade Bandeirante de São Paulo. Especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva pela FMU. Enfermeira da Unidade Semi-intensiva do Pronto--Socorro na Organização Social de Saúde Santa Marcelina-Hospital Cidade Tiradentes desde 14/09/2007.

Elisabete Aparecida Cordoba de Miranda OliveiraEnfermeira graduada pelo Centro Universitário de Santo André-UNIA. Licenciada em Ciên-cias Biológicas pela Uninove. Especialista em Saúde Coletiva com Ênfase em Saúde da Famí-lia pela Uninove (cursando). Docente da Escola da Saúde.

Fabiano Rodrigues dos SantosGraduando em Enfermagem pela Uninove. Atuação em Terapia Intensiva, como Técnico de Enfermagem, desde 1997, atualmente nos hospitais Santa Catarina e Paulistano.

Madalena Monterisi NunesGraduada em Enfermagem em Obstetrícia pela Faculdade Farias Brito (atual Universidade de Guarulhos). Especialista em Controle de Infecção Hospitalar, Faculdade São Camilo. Pós---graduada em Gestão Empresarial para Enfermeiros, pela Faculdade São Camilo.

Sumário

PARTE I – MEDIDAS DE SEGURANÇA NO AUXÍLIO DO CONTROLE DE INFECÇÃO .................. 17

1. ISOLAMENTO E PRECAUÇÕES .................................................................................... 19

1.1 Introdução ........................................................................................................ 21

1.2 Histórico ........................................................................................................... 21

1.3 Modos de transmissão dos micro-organismos .................................................... 24

1.3.1 Fonte de micro-organismo ............................................................................................24

1.3.2 Hospedeiro suscetível ...................................................................................................24

1.3.3 Modos de transmissão ..................................................................................................24

1.3.3.1 Transmissão por contato ..................................................................................................... 25

Contato direto ............................................................................................................................ 25

Contato indireto ......................................................................................................................... 25

1.3.3.2 Transmissão por via aérea ou respiratória ............................................................................ 25

Transmissão por gotículas .......................................................................................................... 25

Transmissão por aerossóis ......................................................................................................... 26

1.3.3.3 Transmissão por exposição a sangue e outros líquidos corpóreos ......................................... 26

1.4 Sistema de isolamento e precauções ................................................................. 26

1.4.1 Tipos de precaução ......................................................................................................27

1.4.1.1 Precauções-padrão ............................................................................................................. 27

1.4.1.2 Precauções de contato ........................................................................................................ 30

1.4.1.3 Precauções respiratórias ..................................................................................................... 32

Precauções por aerossóis .......................................................................................................... 32

Precauções por gotículas ........................................................................................................... 34

1.5 Considerações �nais ......................................................................................... 36

2. HIGIENE DAS MÃOS E ESCOVAÇÃO CIRÚRGICA ........................................................... 37

2.1 História ............................................................................................................. 38

2.2 Flora bacteriana cutânea normal ....................................................................... 38

2.3 Fisiologia da pele normal................................................................................... 39

2.4 Transmissão de micro-organismos pelas mãos .................................................. 39

2.5 Preparações usadas para higiene das mãos ...................................................... 40

2.5.1 Sabão comum (não antimicrobiano) .............................................................................40

2.5.2 Álcoois .........................................................................................................................40

2.5.3 Clorexidina ...................................................................................................................41

2.6 Técnica de higiene das mãos ............................................................................ 41

2.6.1 Higiene simples das mãos ou antissepsia com degermante com germicida .......................41

2.6.2 Antissepsia das mãos com preparação alcoólica ...........................................................43

2.6.3 Escovação cirúrgica das mãos ......................................................................................43


3. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: CRIANÇAS (FASE PRÉ-ESCOLAR E ESCOLAR) E ADULTOS......45

3.1 Introdução ........................................................................................................ 46


4. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: RECÉM-NASCIDOS E LACTENTES ................................. 49

4.1 Introdução ........................................................................................................ 50


5. CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL .................................................................................. 53

5.1 Introdução ........................................................................................................ 54


6. TÉCNICA DE CONTENÇÃO FÍSICA .............................................................................. 57

6.1 Introdução ........................................................................................................ 58


7. TRANSPORTE E TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE .......................................................... 61

7.1 Introdução ........................................................................................................ 62


8. CURATIVO DE TRAQUEOSTOMIA ................................................................................. 65

8.1 Introdução ........................................................................................................ 66


9. CURATIVO DE CATETERES VASCULARES ..................................................................... 69

9.1 Introdução ........................................................................................................ 70


10. CURATIVO DE FERIDA E DEISCÊNCIA LIMPA E INFECTADA .......................................... 73

10.1 Introdução ...................................................................................................... 74

10.2 Considerações �nais ....................................................................................... 75

11. CURATIVO DE DRENOS TUBULARES ......................................................................... 77

11.1 Introdução ...................................................................................................... 78


12. RETIRADA DE PONTOS CIRÚRGICOS ......................................................................... 81

12.1 Introdução ...................................................................................................... 82


13. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM .................................................................................. 85

13.1 Introdução ...................................................................................................... 86

13.1.1 Finalidade ..................................................................................................................86

13.1.2 Agentes ......................................................................................................................86

13.2. Critérios para anotações de enfermagem ........................................................ 86

13.2.1 Resolução do Cofen ...................................................................................................87

13.3 Tipos de anotações de enfermagem ................................................................ 87

13.4 Roteiro para anotação de enfermagem ............................................................ 88

13.5 Conteúdo e formas de anotações de enfermagem ........................................... 89

13.5.1 Acesso venoso periférico ............................................................................................89

13.5.2 Incidente/acidentes ....................................................................................................89

13.5.3 Acesso venoso central ................................................................................................89

13.5.4 Acompanhamento de procedimento invasivo ..............................................................90

13.5.5 Admissão do paciente em unidade de internação .......................................................90

13.5.6 Atendimento do paciente no período pré-operatório ....................................................91

13.5.7 Alta hospitalar ............................................................................................................91

13.5.8 Atendimento espiritual ................................................................................................91

13.5.9 Curativo .....................................................................................................................92

13.5.10 Movimentação e deambulação .................................................................................92

13.5.11 Dor ..........................................................................................................................92

13.5.12 Drenos .....................................................................................................................92

13.5.13 Eliminações ..............................................................................................................93

13.5.14 Encaminhamento de exames e procedimentos de pacientes .....................................93

13.5.15 Traqueostomizado, entubado ou cricotireoidostomia .................................................93

13.5.16 Estado psicoespiritual do paciente ............................................................................94

13.5.17 Evasão do paciente ..................................................................................................94

13.5.18 Feridas ou lesões .....................................................................................................94

13.5.19 Marca-passo externo ................................................................................................95

13.5.20 Nutrição ...................................................................................................................95

13.5.21 Óbito ........................................................................................................................95

13.5.22 Ostomias (colostomia, ileostomia, nefrostomia, gastrostomias, ureteroileostomia) ......96

13.5.23 Sondas .....................................................................................................................96

13.5.24 Ressuscitação cardiopulmonar .................................................................................97

13.5.25 Terapêutica e tratamento ..........................................................................................97

13.5.26 Transferência interna no hospital ..............................................................................97

13.5.27 Tração transcutânea ou transesquelética ..................................................................98

13.6 Modelos de anotações de enfermagem ........................................................... 98

13.7 Considerações �nais ..................................................................................... 100

PARTE II – AVALIAÇÃO DO PACIENTE E CUIDADOS DE HIGIENE E CONFORTO ................... 101

14. AFERIÇÃO DE SINAIS VITAIS ................................................................................. 103

14.1 Introdução .................................................................................................... 105

14.2 Aferição da pressão arterial ........................................................................... 106

14.3 Veri�cação de pulso periférico e apical .......................................................... 108

14.4 Veri�cação da frequência respiratória ............................................................ 109

14.5 Veri�cação da temperatura ........................................................................... 110

14.6 Avaliação da dor ........................................................................................... 110

14.7 Veri�cação dos sinais vitais ........................................................................... 111

15. GLICEMIA CAPILAR .............................................................................................. 113

15.1 Introdução .................................................................................................... 114


16. HIGIENIZAÇÃO OCULAR E ORAL ............................................................................. 117

16.1 Introdução .................................................................................................... 118


17. HIGIENE ÍNTIMA MASCULINA E FEMININA .............................................................. 121

17.1 Introdução .................................................................................................... 122


18. HIGIENE DO COURO CABELUDO ............................................................................. 125

18.1 Introdução .................................................................................................... 126


19. BANHO DE ASPERSÃO ........................................................................................... 129

19.1 Introdução .................................................................................................... 130


20. BANHO NO LEITO .................................................................................................. 133

20.1 Introdução .................................................................................................... 134


21. MASSAGEM DE CONFORTO .................................................................................... 137

21.1 Introdução .................................................................................................... 138


22. UTILIZAÇÃO DE MEIAS ANTIEMBÓLICAS ............................................................141

22.1 Introdução .................................................................................................... 142


23. MUDANÇA DE DECÚBITO ....................................................................................... 145

23.1 Introdução .................................................................................................... 146


PARTE III – CUIDADOS ESPECÍFICOS AOS PACIENTES HOSPITALIZADOS ......................... 149

24. SONDAGEM VESICAL ............................................................................................ 151

24.1 Introdução .................................................................................................... 152

24.2 Considerações sobre executantes.................................................................. 157

24.3 Considerações sobre materiais utilizados ....................................................... 157


25. SONDAGEM VESICAL DE ALÍVIO ............................................................................. 159

25.1 Introdução ................................................................................................... 160


26. SONDAGEM NASOGÁSTRICA .................................................................................. 163

26.1 Introdução .................................................................................................... 164


27. SONDAGEM NASOENTERAL ................................................................................... 167

27.1 Introdução .................................................................................................... 168

27.2 Cuidados de enfermagem ............................................................................. 170


28. LAVAGEM INTESTINAL .......................................................................................... 173

28.1 Introdução .................................................................................................... 174


29. TRICOTOMIA ....................................................................................................... 177

29.1 Introdução .................................................................................................... 178


30. OXIGENIOTERAPIA ............................................................................................... 181

30.1 Introdução .................................................................................................... 182

30.2 Cateter nasal ................................................................................................ 184

30.3 Inalação ....................................................................................................... 185

30.4 Nebulização contínua ................................................................................... 186


31. ASPIRAÇÃO ORONASOFARÍNGEA E TRAQUEAL ......................................................... 187

31.1 Introdução .................................................................................................... 188


32. CUIDADOS PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO ....................................................................... 191

32.1 Pré-operatório ............................................................................................... 192

32.1.1 Cuidados ..................................................................................................................192

32.2 Pós-operatório .............................................................................................. 193

32.2.1 Objetivo do tratamento de enfermagem na unidade de Recuperação

Pós-Anestésica (RPA) ...............................................................................................194

32.2.2 Alta da RPA ..............................................................................................................195

32.2.3 Cuidados .................................................................................................................195

PARTE IV – ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS ........................................................ 197

33. VIA OCULAR ......................................................................................................... 199

33.1 Introdução .................................................................................................... 200


34. VIA NASAL ........................................................................................................... 203

34.1 Introdução .................................................................................................... 204


35. VIA OTOLÓGICA .................................................................................................... 207

35.1 Introdução .................................................................................................... 208


36. VIA ORAL ............................................................................................................. 211

36.1 Introdução .................................................................................................... 212


37. VIA SUBLINGUAL .................................................................................................. 215

37.1 Introdução .................................................................................................... 216


38. VIA VAGINAL ........................................................................................................ 217

38.1 Introdução .................................................................................................... 218


39. VIA RETAL ........................................................................................................... 221

39.1 Introdução .................................................................................................... 222


40. VIA INTRADÉRMICA .............................................................................................. 225

40.1 Introdução .................................................................................................... 226


41. VIA SUBCUTÂNEA ................................................................................................ 229

41.1 Introdução .................................................................................................... 230


42. VIA INTRAMUSCULAR ........................................................................................... 233

42.1 Introdução .................................................................................................... 234


43. VIA ENDOVENOSA/INTRAVENOSA ........................................................................... 237

43.1 Introdução .................................................................................................... 238


44. CUIDADOS PÓS-MORTE ......................................................................................... 241

44.1 De�nição de morte........................................................................................ 242

44.2 Preparo do corpo .......................................................................................... 242

44.3 Cuidados pós-morte ..................................................................................... 242

Bibliogra�a .............................................................................................................................245

Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção

Parte I

Capítulo 1Isolamento e Precauções

Adriana Maria da Silva

21

Isolamento e Precauções

1.1 Introdução

O homem, desde o seu surgimento, sempre conviveu com problemas de saúde provo-cados por doenças. No Antigo Testamento há referências da utilização de rituais para a cura de doenças como a lepra, e também da segregação dos doentes do convívio em sociedade como medida de segurança.

Um dos grandes riscos do hospital é a transmissão de bactérias e outros patógenos de pacientes infectados (colonizados) para pacientes suscetíveis e pro�ssionais de saúde.

1.2 Histórico

A era bacteriológica se iniciou em 1880, com os trabalhos do quí-mico francês Louis Pasteur (1822-1895) e do médico alemão Robert Koch (1843-1910). Durante a guerra da Crimeia, uma grande contribuição foi dada pela enfermeira britânica Florence Nightingale (1820-1910), que estabeleceu técnicas de limpeza e desinfecção como medidas funda-mentais para prevenir e controlar a disseminação de micro-organismos.

A partir daí, ocorreram outros marcos importantes para o controle de infecções, conforme segue:

f 1877. Surgem as primeiras publicações sobre o isolamento e me-didas de precaução com pacientes. Recomendava-se separar todos os pacientes com doenças infecciosas daqueles não in-fectados, porém a transmissão continuou a ocorrer porque os pacientes infectados não eram separados uns dos outros de acordo com o tipo de doença, além disso, nenhum procedi-mento de assepsia era praticado.

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Figura 1.1 – Retrato de Louis Pasteur.

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Figura 1.2 – Retrato de Robert Koch.

Figura 1.3 – Enfermaria de um dos pavilhões do Hospital de Isolamento de São Paulo (atual Instituto Emílio Ribas) , em 1902. Para cada tipo de infecção havia um pavilhão próprio.

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22


f 1880. Inauguração do primeiro hospital brasileiro (Instituto de Infectologia Emílio Ribas) destinado ao atendimento de epidemias.

Figura 1.4 – Vista geral (a partir da atual Rua da Consolação) do antigo Hospital de Isolamento de São Paulo, no início do século XX, mostrando os diferentes pavilhões, cada qual para uma infecção. Atualmente essa

região compreende um complexo hospitalar que engloba o Instituto Emílio Ribas.

f Décadas de 1890 e 1900. Os pacientes com doenças infecciosas eram colocados em

quartos ou unidades separadas, com o objetivo de combater a infecção nosoco-

mial (hospitalar). Nesse período, iniciaram-se os procedimentos de assepsia.

f 1910. As práticas de isolamento foram alteradas com a introdução de um novo mé-

todo: as “barreiras de enfermagem”. Nesse sistema, os pacientes eram colocados

em quartos com várias camas, e os pro�ssionais usavam capotes separados por

paciente; lavavam suas mãos com soluções antissépticas depois do contato com

os pacientes e desinfetavam objetos contaminados após o uso.

f 1945. Inauguração do primeiro hospital geral (Santa Casa de Misericórdia de San-

tos) com unidades destinadas ao atendimento de pacientes com moléstias in-

fectocontagiosas.

f Década de 1950. Hospitais que atendiam exclusivamente doenças infecciosas come-

çaram a fechar, exceto aqueles designados ao tratamento de tuberculose.

MU

SPER

23


f Década de 1960. Fechamento de hospitais para o tratamento de tuberculose. O tra-

tamento passou a ser feito em hospitais gerais ou em ambulatórios, nos quais os

pacientes com doenças infecciosas eram internados em quartos separados.

f 1970. O Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), de Atlanta (EUA), publi-

cou o Manual de Isolamento para hospitais. Esse manual podia ser aplicado em

pequenos e grandes hospitais e contemplava sete categorias: isolamento estrito,

isolamento respiratório, isolamento protetor, precauções entéricas, precauções

com ferida e pele, precauções com drenagem e precauções com sangue. O esta-

belecimento dessas categorias fundamentava-se nos mecanismos de transmissão

das doenças.

f 1980. Revisão do manual e inserção de uma nova categoria de isolamento: as precau-

ções com sangue e �uidos corporais. O isolamento protetor (isolamento reverso)

foi eliminado, visto que os estudos comprovaram sua ine�ciência na prevenção de

infecções em pacientes imunodeprimidos.

f 1985. Adição das precauções universais (PU) ao sistema tradicional de isolamento,

após relatórios iniciais de contaminação de pro�ssionais da área da saúde com

o Vírus da Imunode�ciência Adquirida (HIV). Essas precauções objetivavam pre-

venir a transmissão de patógenos, tais como o HIV e o vírus da hepatite B (HBV),

pelo sangue e �uidos corporais.

f 1986. Criação do sistema de isolamento por procedimento-orientado, mais conhecido

como “procedimento 1, 2, 3, 4”, cuja sequência numérica relacionava-se com a

necessidade do uso de itens para isolamento. O procedimento 1 requeria um item:

as luvas; o procedimento 2, dois itens: as luvas e o avental; o procedimento 3, três

itens: as luvas, o avental e a máscara; e o procedimento 4, apenas a máscara. Esse

sistema foi bem aceito e considerado efetivo em comparação ao anterior.

f 1987. Criação de um novo sistema de isolamento, chamado de Isolamento de Subs-

tâncias Corporais (ISC), como uma alternativa aos sistemas de isolamento por

diagnóstico. Essa precaução enfatizava o risco de transmissão cruzada de todos os

patógenos e descrevia o uso das luvas como alternativa para a lavagem das mãos.

f 1996 e 2006. O CDC (Centro de Controle e Prevenção de Doenças) elaborou um

novo Guia de Isolamento que descrevia dois tipos de precaução: as precau-

ções-padrão (PP), em substituição às PU e ao ISC, e as precauções baseadas no

modo de transmissão das doenças, indicadas para reduzir o risco de transmissão

de doenças por contato, gotículas e aerossóis. Estas deveriam ser usadas em adi-

ção às PP. Essa política de isolamento é utilizada até os dias atuais.

24


1.3 Modos de transmissão dos micro-organismos

A expansão das infecções dentro do ambiente hospitalar requer três elementos: a fonte

do micro-organismo, o hospedeiro suscetível e o modo de transmissão.

1.3.1 Fonte de micro-organismo

Nos hospitais, as fontes humanas de micro-organismos infectantes podem ser: os pacien-

tes, os pro�ssionais de saúde, as visitas – ou seja, qualquer pessoa com doença aguda ou que

esteja colonizada por algum agente infeccioso. Além das pessoas, equipamentos utilizados na

assistência à saúde e medicamentos também são considerados fontes de micro-organismos.

1.3.2 Hospedeiro suscetível

A resistência do ser humano aos micro-organismos patogênicos é bastante variável.

Algumas pessoas podem ser imunes ou capazes de resistir a uma colonização; outras,

quando expostas ao mesmo agente, podem estabelecer uma relação comensal e se torna-

rem portadoras assintomáticas. Também existem aquelas que, quando expostas a algum

agente, podem desenvolver doença clínica.

Fatores como idade, doença de base, tratamentos com antimicrobianos, corticoides ou

outros agentes imunossupressores, irradiações e cirurgias podem tornar o ser humano mais

suscetível a infecções.

1.3.3 Modos de transmissão

Os micro-organismos podem ser transmitidos diretamente por contato, por via aérea,

pela exposição a sangue e �uidos corpóreos, ou indiretamente por meio de um vetor ou de

um veículo inanimado. Alguns modos de transmissão não são considerados relevantes a

ponto de necessitarem de uma recomendação especí�ca de precaução, como, por exemplo,

vetores: malária, leishmaniose, dengue.

Uma vez que a maior parte das infecções hospitalares tem origem endógena, ou seja, são

causadas por micro-organismos da própria pessoa, cabe ressaltar que o isolamento reverso ou

protetor, cujo objetivo é a prevenção de contaminação por micro-organismos provenientes do

meio inanimado, é considerado de pouca ou nenhuma utilidade. Entretanto, a transmissão de

micro-organismos patogênicos no ambiente hospitalar ocorre, principalmente, por contato, por

via aérea e pela exposição a sangue e líquidos corporais.

Vejamos, a seguir, os modos de transmissão mais detalhadamente.

25


1.3.3.1 Transmissão por contato

O micro-organismo pode ser transmitido de uma pessoa a outra pelo contato com

a pele ou a mucosa. Para melhor compreensão, classi�camos as precauções em contato

direto e indireto.

Contato direto

Quando um micro-organismo é transmitido de uma pessoa para outra através do contato

direto da pele, sem a participação de um veículo inanimado, este mecanismo de transmissão

é chamado de contato direto. Como exemplo de micro-organismos ou doenças transmitidas

por contato direto temos: herpes simples, herpes zoster disseminada em imunocompetente

e feridas com secreções abundantes não contidas por curativo. Outros micro-organismos

podem ser transmitidos por contato direto, incluindo esta�lococos, estreptococos e entero-

bactérias. No entanto, a higiene das mãos e o uso de barreiras, tais como luvas e avental, são

considerados su�cientes para evitar a transmissão intra-hospitalar.

Contato indireto

Alguns micro-organismos podem estar presentes em superfícies ambientais, artigos

e equipamentos, o que denominamos fômites. A transmissão por contato indireto ocorre

quando há o contato dos fômites com a pele e mucosas.

A sobrevida dos micro-organismos no ambiente é variável, podendo se prolongar por

um longo período de tempo, dependendo do micro-organismo referido, das características do

material e das condições ambientais.

1.3.3.2 Transmissão por via aérea ou respiratória

A transmissão de micro-organismos por via respiratória pode ser dividida em duas

modalidades: a transmissão por gotículas e a transmissão por aerossóis.

Transmissão por gotículas

A modalidade de transmissão por gotículas ocorre por meio do contato próximo ao

paciente. Gotículas de tamanho considerado grande (> 5 micras) são eliminadas pela fala,

tosse, espirro, podendo atingir até um metro de distância e rapidamente se depositam no

chão. Portanto, esse tipo de transmissão não ocorre em grandes distâncias, por longos

períodos, nem por partículas suspensas no ar.

26


Transmissão por aerossóis

A transmissão por aerossóis é diferente da transmissão por gotículas, pois algumas

partículas eliminadas durante a respiração, fala, tosse, espirro se ressecam e �cam suspensas

no ar, podendo ser disseminadas a longas distâncias, porém são poucos os micro-organismos

capazes de sobreviver nessas partículas. Precauções especí�cas e cuidados especiais com o

ambiente são fundamentais para evitar a propagação de micro-organismos.

1.3.3.3 Transmissão por exposição a sangue e outros líquidos corpóreos

A transmissão através de sangue e outros líquidos corpóreos ocorre pela exposição da

pele não íntegra ou mucosa a esses �uidos na presença do agente infectante. Como exemplo,

citamos o HIV, o vírus da hepatite B, o vírus da hepatite C etc. O risco de infecção varia de acordo

com as características próprias do micro-organismo e com o tipo e gravidade da exposição.

Quadro 1.1 – Infecção dentro do ambiente hospitalar

ELEMENTOS

1. Fontes de micro-organismos: pessoas, equipamentos, lava-gem inadequada das mãos.

2. Hospedeiro suscetível: pessoa com baixa resistência decor-rente de doença ou tratamento, extremedos da idade (criança, idoso).

3. Modo de transmissão de mi-cro-orga nismos: por contato (di-reto, indireto), por via aérea ou respiratória (por gotículas, por aerossóis), por exposição a san-gue e líquidos corpóreos.

1.4 Sistema de isolamento e precauções

Os dois principais objetivos de um sistema de isolamento e precauções são:

f Prevenir a transmissão de micro-organismos de um paciente portador sadio ou do-ente para outro paciente, tanto de forma direta como indireta.

f Prevenir a transmissão de micro-organismos para o pro�ssional da área da saúde.

A norma mais aplicada nos hospitais brasileiros é aquela elaborada pelo CDC, divulgada

em 1996. Esse sistema de isolamento, utilizado como referência, contempla dois níveis de

precaução: as precauções-padrão e as precauções baseadas nos modos de transmissão das

doenças (precauções de contato, gotículas e aerossóis).

De modo geral, a grande maioria das infecções requer a aplicação de somente uma

categoria de precaução. No entanto, algumas doenças requerem mais de uma categoria.

27


1.4.1 Tipos de precaução

1.4.1.1 Precauções-padrão

As precauções-padrão (PP) consistem em um conjunto de medidas que devem ser adota-

das na assistência a todos os pacientes, independentemente do estado presumível de infecção,

e na manipulação de equipamentos e artigos contaminados ou sob suspeita de contaminação.

As PPs deverão ser utilizadas quando existir o risco de contato com:

f Sangue.

f Todos os líquidos corpóreos, secreções e excreções, com exceção do suor, sem con-siderar a presença ou não de sangue visível.

f Pele com solução de continuidade (pele não íntegra).

As precauções-padrão consistem em:

1. Higiene das mãos:

f Antes e após o contato com pacientes.

f Após retirar as luvas.

f Entre um paciente e outro, entre um procedimento e outro, ou em ocasiões em que existe o risco de transferência de patógenos para pacientes ou ambientes.

f Entre procedimentos diferentes em um mesmo paciente.

f Após contato com sangue, líquidos corporais, secreções, excreções.

2. Luvas:

f Usar luvas limpas, não estéreis, quando existir a possibilidade de contato com san-gue, líquidos corpóreos, secreções e excreções, membrana mucosa, pele não ínte-gra e qualquer item contaminado.

f Retirar as luvas imediatamente após o uso, antes de tocar em superfícies ambientais ou de contato com outro paciente.

f Higienizar as mãos imediatamente após a remoção das luvas.

f Trocar as luvas entre um paciente e outro (por exemplo, para colher sangue de vá-rios pacientes), e entre um procedimento e outro no mesmo paciente.

f Calçar as luvas imediatamente antes do cuidado a ser executado, evitando conta-minação prévia. Figura 1.5 – Luvas de procedimento

28


3. Avental:

f Usar avental limpo, não estéril, para

proteger roupas pessoais e superfície

corporal sempre que houver possibili-

dade de ocorrer respingos de líquidos

corporais e sangue.

f Escolher o avental apropriado para a

atividade e a quantidade de sangue e

líquido corpóreo encontrado (imper-

meável ou não).

f Retirar o avental o mais breve possível, com posterior higiene das mãos.

4. Máscara, protetor de olhos, protetor de face:

f Recomenda-se utilizá-los para a proteção da mucosa dos olhos, nariz e boca durante

a realização de procedimentos e atividades que ofereçam risco de respingos de san-

gue e líquidos corporais.

Figura 1.7 – Máscara descartável, máscara com proteção ocular e óculos de proteção.

5. Cuidado com artigos e equipamentos de assistência ao paciente:

f Devem ser manuseados com cuidado, se sujos de sangue ou �uidos corporais, se-

creção e excreção. Sua reutilização em outros pacientes deve ser precedida de lim-

peza e desinfecção ou esterilização.

6. Controle ambiental:

f Estabelecer e garantir procedimentos de rotina adequados para a limpeza e a des-

contaminação das superfícies ambientais, camas, equipamentos de cabeceira, na

presença de sangue e líquidos corporais.

Figura 1.6 – Avental descartável

29


7. Cuidado com as roupas:

f Manipular, transportar e processar as roupas usadas, sujas de sangue, líquidos cor-

porais, secreções e excreções, de forma a prevenir a exposição da pele e mucosas, e

também a contaminação de roupas pessoais. Utilizar sacos impermeáveis para evitar

extravasamento e contaminação de superfícies ambientais.

8. Prevenção de exposição a patógenos veiculados por sangue e líquidos corpóreos:

f Prevenir acidente perfurocortante: cuidado com uso, manipulação, limpeza e des-

carte de agulhas, bisturis e outros materiais perfurocortantes. Não retirar agulhas

usadas das seringas, não dobrá-las e nunca reencapá-las. O descarte desses ma-

teriais deve ser feito em recipientes apropriados e resistentes. O limite de preenchi-

mento dos recipientes (delimitado por uma linha pontilhada) deve ser respeitado e o

coletor prontamente substituído. Os recipientes devem ser colocados o mais próximo

possível da área de uso.

9. Acomodação adequada do paciente:

f Usar quarto privativo quando o paciente não for capaz de manter sua própria higiene

pessoal e do ambiente. Quando não for possível a colocação do paciente em quarto

privativo, o Serviço de Controle de Infecção (SCIH) deve ser consultado para de�nir

soluções alternativas.

Figura 1.8 – Exemplo de ilustração utilizada para identi�car as precauções-padrão.

30


1.4.1.2 Precauções de contato

As precauções de contato são medidas que devem ser aplicadas em adição às precau-

ções-padrão em casos suspeitos ou con�rmados de doenças transmitidas por contato direto

ou indireto. Essas precauções consistem em:

f Aplicar ou, caso estejam sendo aplicadas, manter as PPs. Quarto privativo ou inter-

nação de pacientes com a mesma doença ou micro-organismo (coorte de pacien-

tes). Usar quarto privativo quando o paciente não for capaz de manter sua própria

higiene pessoal e do ambiente. Quando não for possível a colocação do paciente em

quarto privativo, o Serviço de Controle de Infecção (SCIH) deve ser consultado para

de�nir soluções alternativas.

f Uso de luvas para qualquer contato com o paciente, trocando-as após o contato com

área ou material infectante. As luvas devem ser calçadas dentro do quarto e despre-

zadas (dentro do quarto) ao término dos cuidados.

f A higiene das mãos com água e sabão é obrigatória após a remoção das luvas.

f Uso de avental de manga longa para qualquer contato com o paciente ou superfícies

próximas ao paciente, como grades do leito, mesa de alimentação entre outros.

f Evitar tirar o paciente do quarto para outros setores do hospital. Quando isso for

necessário, os pro�ssionais deverão seguir as precauções durante todo o trajeto,

usando luvas e avental para ajudar o paciente a se locomover, mas tendo o cuidado

de não tocar em superfícies com a mão enluvada. Preferencialmente, o elevador

utilizado para o transporte do paciente deverá ser de uso exclusivo durante o período

de transporte. Macas e cadeiras utilizadas no transporte deverão sofrer desinfecção

com álcool 70% após o uso do paciente.

f A limpeza do quarto deverá seguir a rotina do hospital.

f Artigos de cuidados ao paciente (estetoscópio, termômetros) devem ser, preferencial-

mente, de uso exclusivo; caso isso não seja possível, realizar desinfecção com álcool

70% antes do uso em outros pacientes. Pela impossibilidade de sofrer desinfecção, o

manguito do aparelho de pressão não deve entrar em contato com a pele do paciente,

podendo ser utilizado um tecido �no descartável para protegê-lo.

f As visitas devem ser restritas e instruídas.

31


Figura 1.9 – Exemplo de ilustração utilizada para identi�car pacientes em precauções de contato.

Quadro 1.2 – Relação de infecções, condições e micro-organismos que exigem a aplicação

de precauções de contato (suspeita ou diagnóstico con�rmado)

DEVEM SEMPRE SER APLICADAS EM CONJUNTO COM AS PRECAUÇÕES-PADRÃO

Infecção / Condição / Micro-organismos Período de isolamento

Infecções de ferida cirúrgica (principalmente com drenagem)

Durante o período em que a ferida apresentar drenagem.

Abcessos com drenagem purulenta Durante o período em que houver presença de drenagem.

Celulites com drenagem purulentaDurante o período em que houver drenagem de secreções.

Escaras de decúbito infectadas ou colonizadas por agente resistente

Consultar SCIEH (Serviço de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar).

Escabiose (sarna) 24 horas de tratamento.

Pediculose 24 horas de tratamento.

Impetigo 24 horas de tratamento.

Diarreia em geral (principalmente em crianças e pacientes incontinentes)

Durante todo o período da doença.

Enterocolites Durante todo o período da doença.

Conjuntivite viral aguda Durante todo o período da doença.

32


Varicela Até todas as lesões �carem com crostas.

Hepatite viral A

Crianças menores de 3 anos: durante a hospitalização.

Crianças entre 3 e 14 anos: até duas semanas do início dos sintomas.

Acima de 14 anos: até uma (1) semana do início dos sintomas.

Herpes simples neonatal ou mucocutânea disseminada e primária

Durante todo o período da doença.

Herpes zoster Até o surgimento das crostas.

Rubéola congênitaAté a criança completar um (1) ano, deverão ser mantidas as precauções de contato.

Bronquiolite e epiglotites em crianças Durante todo o período da doença.

Infecções virais respiratórias em crianças Durante todo o período da doença.

Febres hemorrágicas Durante todo o período da doença.

Furunculose por Staphylococcus Durante todo o período da doença.

Difteria cutâneaAté o resultado negativo de pelo menos duas culturas de pele.

Doentes colonizados por germes multirresistentes

Consultar a CCIEH (Comissão de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar).

Fonte: Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2007.

1.4.1.3 Precauções respiratórias

Nesse tipo de precaução estão incluídas as precauções por aerossóis e por gotículas.

Precauções por aerossóis

Doenças transmitidas por aerossóis são de grande preocupação devido à di�culdade

de realizar a prevenção em função do tamanho das partículas. As doenças que podem ser

listadas neste modo de transmissão são a tuberculose pulmonar ou laríngea bacilífera, o sa-

rampo, a varicela e o herpes zoster disseminado.

As precauções recomendadas são as seguintes:

f Aplicar as precauções-padrão.

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f Utilizar quarto privativo com pressão negativa em relação às áreas adjacentes, com

no mínimo seis trocas de ar por hora e com �ltro de alta e�ciência (HEPA) caso o ar

seja central e circular em outras áreas do hospital. Se a exaustão do ar ocorrer em

locais afastados de outros pacientes ou da circulação de pessoas e de sistemas de

captação de ar, não é necessário o sistema de �ltragem. Durante o período de isola-

mento a porta do quarto deve ser mantida fechada.

f Todos os pro�ssionais que entrarem no quarto do paciente deverão colocar a

máscara N95. Essa máscara tem a capacidade de �ltrar 95% das partículas com

diâmetro de 0,3 micras e deverá ser trocada de acordo com a orientação do fa-

bricante.

f O transporte do paciente deverá ser evitado. Quando necessário, ele deverá sair do

quarto utilizando a máscara cirúrgica comum com a �nalidade de conter partículas

eliminadas pela tosse, fala ou espirro. Durante o transporte, o elevador deverá ser

de uso exclusivo do paciente. A unidade que irá recebê-lo deve ser previamente

avisada para que possa dar prioridade de atendimento a esse paciente. Essa me-

dida tem por objetivo minimizar a transmissão do micro-organismo.

f As visitas deverão ser restritas e orientadas.

Figura 1.10 – Exemplo de ilustração utilizada para identi�car pacientes em precauções por aerossóis.

34


Quadro 1.3 – Relação de infecções, condições e micro-organismos que exigem a aplicação de precauções por aerossóis (suspeita ou diagnóstico con�rmado)



Sarampo Durante a duração da doença.

Tuberculose pulmonar (suspeita ou con�rmada)

Terapêutica adequada e três exames de escarro (pesquisa de BAAR) negativos.

Tuberculose laríngea (suspeita ou con�rmada) Terapêutica adequada e três exames de escarro (pesquisa de BAAR) negativos.

Herpes zoster Até que todas as lesões se tornem crostas.

Varicela* Até todas as lesões �carem com crostas.

Fonte: Centers for Disease Control and Prevention, 2007.

Precauções por gotículas

As doenças transmitidas por gotículas são mais fáceis de prevenir do que as transmi-

tidas por aerossóis. Entre elas podemos citar: coqueluxe, caxumba, rubéola, meningite por

Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidid, com ou sem meningococemia.

As precauções recomendadas são as seguintes:

f Aplicar as precauções-padrão.

f Usar quarto privativo ou coorte com a mesma doença.

f Uso de máscara comum (tipo cirúrgica) para todos os pro�ssionais que entrarem no

quarto durante o período de transmissibilidade da doença. A transmissão por gotícu-

las ocorre a curtas distâncias, em geral um metro, entretanto, para facilitar a adesão,

a colocação de máscaras pode ser feita antes da entrada no quarto do paciente.

Muitos pro�ssionais podem ser imunes a algumas dessas doenças, especialmente

rubéola e caxumba, mesmo assim, é recomendável que todos usem a máscara para

uniformidade de conduta e evitar possíveis esquecimentos.

f O transporte do paciente deverá ser evitado. Quando necessário, ele deverá sair do

quarto utilizando a máscara cirúrgica comum com a �nalidade de conter partículas

eliminadas pela tosse, fala ou espirro. Durante o transporte o elevador deverá ser de

uso exclusivo do paciente. A unidade que irá recebê-lo deve ser previamente avisada

para que possa dar prioridade de atendimento a esse paciente.

f As visitas deverão ser restritas e orientadas.

35


Figura 1.11 – Exemplo de ilustração utilizada para a identi�cação de pacientes em precauções por gotículas.

Quadro 1.4 – Relação de infecções, condições e micro-organismos que exigem a aplicação de precauções por gotículas (suspeita ou diagnóstico con�rmado)



Meningites (H. influenzae e N. meningitidis) 24 horas de tratamento.

Nas seguintes síndromes (até con�rmar o diagnóstico):

Exantema petequial ou purpúrico com febreFebre e tosse paroxística.

Até con�rmar o diagnóstico.

Infecções por adenovírus Durante todo o período da doença.

Difteria faríngea Até o resultado negativo de pelo menos duas culturas de orofaringe.

Epiglotite 24 horas de tratamento.

Rubéola Até sete dias do aparecimento do exantema.

In�uenza Durante todo o período da doença.

Parotidite (caxumba) Até nove dias do aparecimento do edema da parótida.

Pneumonia por Mycoplasma, por Adenovírus e por Streptococcus

Durante todo o período da doença (na estreptocócica até 24 horas de tratamento).

Infecção pelo Parvovírus B19 Até sete dias de doença.

Faringite e escarlatina 24 horas de tratamento.

Fonte: Centers for Disease Control and Prevention, 2007.

36


1.5 Considerações finais

As medidas de isolamento e precaução devem ser utilizadas para o atendimento de pa-

cientes com quadros suspeitos ou con�rmados de infecção, condição ou micro-organismos

citados anteriormente.

A oferta adequada de equipamentos de proteção individual (máscaras, luvas, aven-

tais), a disponibilização de insumos para a higiene das mãos (lavatório exclusivo, sabão

líquido, papel toalha, dispensadores de álcool-gel), o número adequado de pro�ssionais e

treinamentos frequentes para a equipe são condições fundamentais para garantir a adesão

às medidas de isolamento.

CapítuloHigiene das Mãos e Escovação Cirúrgica

Adriana Maria da Silva

2

38


2.1 História

Nos séculos passados, a higiene das mãos era considerada uma medida de higiene pessoal. O conceito de higienizar as mãos com agentes antissépticos surgiu provavelmente no começo do século XIX.

Em 1846, Ignaz Semmelweis observou que mulheres cujos bebês nasciam pelas mãos de estudantes e de médicos da Primeira Clínica do Hospital Geral de Viena apresentavam taxa de mortalidade mais alta que daquelas cujos bebês vinham à luz pelas mãos de partei-ras. Ele notou ainda que os médicos iam diretamente da sala de autópsia para a de obstetrícia sem lavar as mãos, assim, foi formulada a hipótese de que partículas cadavéricas eram trans-mitidas da sala de autópsia para a ala obstétrica através das mãos dos estudantes e médicos. Em 1847 foi introduzida a lavagem das mãos com água clorada. Tal medida reduziu a taxa de mortalidade materna na Primeira Clínica, que permaneceu baixa por vários anos.

Essa intervenção representa a primeira evidência de que a lavagem das mãos com agentes antissépticos pode reduzir a transmissão de agentes infecciosos através das mãos.

Dando um salto no tempo, e demonstrando a importância adquirida pela higienização das mãos, em 1961, o Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos produziu um �lme de treinamento sobre a técnica de lavagem das mãos para os pro�ssionais da área da saúde. E a partir de 1975, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) publicou guias im-pressos sobre a prática da lavagem das mãos. Esses guias recomendavam a lavagem das mãos com sabão não antisséptico entre a maioria dos contatos com pacientes e lavagem com sabão antisséptico antes e após a realização de procedimentos invasivos ou ao prestar assistência a pacientes de alto risco.

Em 1995, os guias publicados deram ênfase a produtos à base de álcool para fricção manual tanto em situações clínicas como em procedimentos invasivos.

Em 2009, a Organização Mundial de Saúde (OMS) lançou a campanha "Save lives: clean your hands" (Salve vidas: lave suas mãos), que tem como objetivo reforçar a prática da higiene das mãos entre os pro�ssionais da área de saúde.

2.2 Flora bacteriana cutânea normal

A pele humana em condições normais é colonizada por bactérias. Em 1938, em uma pesquisa, as bactérias recuperadas das mãos foram divididas em duas categorias: transitória e residente. A �ora transitória coloniza a camada mais super�cial da pele e é mais suscetível à remoção pela lavagem rotineira das mãos; essa �ora está mais associada à infecção. A �ora residente, que se liga às camadas mais profundas da pele, é a mais resistente à remoção e possui uma menor associação com infecções.

39

Higiene das Mãos e Escovação Cirúrgica

As mãos dos pro�ssionais de saúde podem tornar-se persistentemente colonizadas pela

�ora patogênica, bacilos gram-negativos ou leveduras.

2.3 Fisiologia da pele normal

A função principal da pele é reduzir a perda de água, prover proteção contra a ação abrasiva e de micro-organismos e agir como barreira de permeabilidade para o ambiente. A estrutura básica da pele inclui da camada mais externa para a mais interna, a partir da região super�cial –, a epiderme, a derme e a hipoderme.

Epiderme

Derme

Hipoderme

Figura 2.1 – Estrutura da pele.

2.4 Transmissão de micro-organismos pelas mãos

A transmissão de micro-organismos por meio das mãos dá-se pela seguinte sequência de eventos:

1. Micro-organismos presentes na pele do paciente ou em objetos inanimados próximos ao paciente são transferidos para as mãos dos pro�ssionais.

2. Esses micro-organismos conseguem sobreviver por, pelo menos, vários minutos nas mãos do pro�ssional da saúde.

3. Em seguida, a lavagem ou antissepsia das mãos é feita de modo inadequado ou é intei-ramente omitida, ou ainda, o agente usado para a higiene das mãos não é apropriado.

4. Finalmente, as mãos contaminadas do pro�ssional entram em contato com outro pa-ciente ou com objeto inanimado que entrará em contato com o paciente.

Edua

rdo

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40


2.5 Preparações usadas para higiene das mãos

2.5.1 Sabão comum (não antimicrobiano)

Sabões são produtos à base de detergentes que

contêm ácidos graxos esteri�cados e hidróxido de só-

dio ou de potássio. As apresentações disponíveis são

em barra, lenços, lencinhos e preparações líquidas.

Sua atividade limpadora deve-se às suas proprieda-

des detergentes, as quais resultam em remoção de

sujeira, terra e várias substâncias orgânicas das mãos.

Eles possuem mínima atividade antimicrobiana.

A lavagem das mãos com sabão comum pode

remover a �ora transitória fracamente aderida. En-

tretanto, em vários estudos, a lavagem das mãos

com sabão comum falhou em remover micro-orga-

nismos das mãos de pro�ssionais da área da saúde.

2.5.2 Álcoois

A maioria dos antissépticos à base de álcool

contém isopropanol, etanol, n-propanol ou uma

combinação de dois desses produtos. Sua atividade

antimicrobiana pode ser atribuída à sua habilidade

em desnaturar proteínas. Soluções alcoólicas con-

tendo álcool entre 60-95% são as mais efetivas

nesse processo, pois as proteínas não são facilmente

desnaturadas na ausência de água.

Os álcoois têm excelente atividade germicida

in vitro contra formas vegetativas de gram-positivos

e gram-negativos, incluindo patógenos resistentes

a múltiplas drogas, como por exemplo enterococo

resistente à vancomicina, Mycobacterium tuberculosis e vários fungos. Vírus como os da he-

patite B e hepatite C são menos suscetíveis aos álcoois, mas são mortos com álcool 60-70%.

Contudo, os álcoois possuem pobre atividade contra esporos bacterianos, oócitos de

protozoários e certos vírus não envelopados, como rotavírus, adenovírus, poliovírus etc.

Figura 2.2 – Dispenser de sabão

Figura 2.3 – Álcool gel

Suel

y R

eis

41


2.5.3 Clorexidina

O gluconato de clorexidina é uma biguanida catiônica desenvolvida na Inglaterra no início dos anos 1950 e introduzida nos Estados Unidos nos anos 1970. Sua forma de diglu-conato de clorexidina é solúvel em água.

A atividade antimicrobiana da clorexidina é, provavelmente, atribuível à sua ligação à membrana citoplasmática e subsequente ruptura, resultando na precipitação dos conteúdos celulares. Sua ação é mais lenta que o álcool e tem boa atividade contra bactérias gram-posi-tivas, atividade um pouco menor contra gram-negativas e fungos e mínima atividade contra o bacilo da tuberculose. Sua atividade é minimamente in�uenciada por matéria orgânica, como o sangue, por exemplo.

Formulações aquosas ou detergentes contendo 0,5% ou 0,75% de clorexidina são mais efetivas que o sabão comum, mas são menos efetivas que preparações antissépticas deter-gentes a 4%. As preparações a 2% são menos efetivas que as de 4%.

2.6 Técnica de higiene das mãos

Higiene das mãos é um termo amplo que contempla três situações: a higiene simples das mãos com água e sabão comum, antissepsia das mãos com água e degermante com germicida e a antissepsia das mãos com preparação alcoólica. A técnica e a duração do pro-cedimento varia de 15 a 30 segundos.

2.6.1 Higiene simples das mãos ou antissepsia com degermante com germicida

Quadro 2.1 – Antissepsia com degermante com germicida

1. Abrir a torneira e molhar as mãos, evitando encostar na pia.

2. Aplicar na palma das mãos a quantidade de produto recomendada pelo fabricante para cobrir as superfícies de ambas as mãos.

Figura 2.4 – Aplicação de sabão nas mãos.

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iana

Mar

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a Si

lva

42


3. Ensaboar as mãos, friccionando-as entre si.

4. Colocar a palma da mão esquerda sob o dorso da mão direita, entrelaçando os dedos. Friccionar os espaços interdigitais.

5. Esfregar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segurando os dedos em movimen-tos de vai e vem e vice-versa.

6. Esfregar o polegar direto com auxílio da mão esquerda, em movimento circular e vice-versa.

7. Friccionar as polpas digitais e unhas da mão esquerda na palma da mão direita, com as mãos em concha, fazendo movimento circular e vice-versa.

8. Esfregar o punho direito com o auxílio da mão esquerda, em movimentos circulares e vice-versa.

9. Enxaguar as mãos para retirar os resíduos de sabão, evitando contato das mãos ensaboadas com a torneira.

10. Secar as mãos com papel toalha descartável, iniciando pelas mãos e seguindo pelos punhos. No caso de torneiras com fechamento manual, feche-a com auxílio de papel toalha.

Figura 2.5B – Palma da mão friccio-nando palma da mão.

Figura 2.5A – Mão sobre o dorso da outra mão.

Adr

iana

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Adr

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Mar

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Figura 2.6 – Lavagem do polegar.

Adr

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Adr

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lva

Figura 2.7A – Fricção das polpas digitais

Figura 2.7B – Fricção das unhas

43


2.6.2 Antissepsia das mãos com preparação alcoólica

Quadro 2.2 – Antissepsia com preparação alcoólica

1. Aplicar na palma das mãos a quantidade de produto recomendada pelo fabricante para cobrir as superfí-cies de ambas as mãos.

2. Friccionar as palmas das mãos entre si.

3. Colocar a palma da mão esquerda sob o dorso da mão direita, entrelaçando os dedos.

4. Friccionar os espaços interdigitais.

5. Friccionar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segurando os dedos em movimen-tos de vai e vem e vice-versa.

6. Friccionar o polegar direto com o auxílio da mão esquerda em movimento circular e vice-versa.

7. Friccionar as polpas digitais e unhas da mão esquerda na palma da mão direita, com as mãos em concha, fazendo movimento circular e vice-versa.

8. Friccionar o punho direito com o auxílio da mão esquerda em movimentos circulares e vice-versa.

9. Friccionar as mãos até secar. Não usar papel toalha.

2.6.3 Escovação cirúrgica das mãos

O preparo pré-operatório das mãos, também denominado escovação das mãos ou an-

tissepsia cirúrgica das mãos, tem como objetivo eliminar a microbiota transitória da pele e

reduzir a microbiota residente, além de proporcionar efeito residual na pele do pro�ssional.

Para obter melhor e�ciência do procedimento, é recomendável que o pro�ssional mantenha

as unhas curtas e sem esmalte e remova anéis, pulseiras e relógio. As escovas utilizadas no

preparo pré-operatório das mãos devem ser de cerdas macias e descartáveis, impregnadas

ou não com antisséptico e de uso exclusivo em leito ungueal e subungueal.

A duração do procedimento é de 3 a 5 minutos para a primeira cirurgia e de 2 a 3 minutos para

as cirurgias subsequentes (sempre seguir o tempo de duração recomendado pelo fabricante).

De acordo com o CDC, as soluções adequadas para a degermação são as formulações

antissépticas que contêm 10% de polivinilpirrolidona-iodo (PVP-I0 ou 4% de clorexidina ou

3% de hexaclorofeno.

44


Quadro 2.3 – Passo a passo da escovação cirúrgica das mãos

1. Abrir a torneira, molhar as mãos, antebraços e cotovelos.

2. Recolher, com as mãos em concha, o antisséptico e espa-lhar nas mãos, antebraços e cotovelo. No caso de escova impregnada com antisséptico, pressione a parte da esponja contra a pele e espalhe por todas as partes.

3. Limpar sob as unhas com cerdas da escova ou com um limpador de unhas, sob água corrente.

4. Friccionar as mãos, observando espaços interdigitais e antebraço por no mínimo 3 a 5 minutos, mantendo as mãos acima dos cotovelos.

5. Enxaguar as mãos em água corrente, no sentido das mãos para os cotovelos, retirando todo o resíduo do produto. Fechar a torneira com o cotovelo, joelho ou pés, se a torneira não possuir fotosensor.

6. Enxugar as mãos em toalhas ou compressas estéreis, com movimentos compressivos, iniciando pelas mãos e seguindo pelo antebraço e cotovelo, atentando para utilizar as diferentes dobras da toalha/compressa para regiões distintas.


Apesar da higiene das mãos ser uma técnica existente há mais de 160 anos, a adesão

dos pro�ssionais da saúde a essa prática ainda é insatisfatória, variando entre 5 e 81%.

Dentre as intervenções utilizadas para melhorar a adesão à higiene das mãos, as que

obtêm melhores resultados são aquelas diversi�cadas e aplicadas a longo prazo, tais como

avaliação da adesão e retorno do desempenho aos pro�ssionais, disponibilização de prepara-

dos alcoólicos nos setores, aulas e sinalização.

Ressalta-se também a importância da higiene das mãos como a medida mais impor-

tante para reduzir as infecções relacionadas à área da saúde.

Figura 2.8 – Escova com antisséptico.

CapítuloMedidas Antropométricas: Crianças

(Fase Pré-escolar e Escolar) e Adultos


3

46


3.1 Introdução

Explica-se a seguir a técnica de mensuração do corpo do paciente por meio da veri�ca-ção de massa corpórea e altura, que pode ser executada por:

f Enfermeiro.

f Técnico de enfermagem.

f Auxiliar de enfermagem.

E tem por �nalidades:

f Acompanhar a evolução de ganho e perda de massa corpórea.

f Calcular o índice de massa corpórea (IMC = peso/altura²).

f Adquirir parâmetros para cálculos de medicamentos e dados para a realização de

determinados exames.

Quadro 3.1 – Mensuração da massa corpórea

MATERIAIS

– Balança ou cama-balança.

– Papel toalha.

– Luvas de procedimento não estéril.

TÉCNICA

– Higienizar as mãos. – Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente (cama-balança). – Certi�car-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de iden-

ti�cação. – Orientar o paciente e/ou familiares sobre o procedimento. – Solicitar ao paciente que caminhe até a balança ou levá-lo em cadeiras

de rodas, exceto quando for utilizar cama-balança. – Solicitar e/ou auxiliar o paciente para retirar agasalhos pesados, obje-

tos, sapatos. – Forrar a balança com papel toalha. – Tarar a balança, se necessário, seguindo orientações do manual do

fabricante. – Solicitar ao paciente que suba na balança, permanecendo com o corpo

o mais ereto possível, �cando imóvel por alguns instantes. – Encaminhar o paciente de volta para o leito. – Deixar o paciente confortável, vestindo as roupas retiradas. – Desprezar o papel toalha em local apropriado. – Higienizar as mãos. – Checar o procedimento na prescrição médica ou de enfermagem. – Fazer anotação no prontuário do paciente. Figura 3.1 – Balança

47

Medidas Antropométricas: Crianças (Fase Pré-escolar e Escolar) e Adultos

PASSOS ESPECÍFICOS PARA A MENSURAÇÃO EM CAMA-BALANÇA

– Transferir o paciente do seu leito para a cama-balança seguindo a técnica de transferência de paciente. – Veri�car o valor. – Retornar o paciente para sua cama, deixando-o confortável. – Reunir o material e deixar a unidade em ordem. – Higienizar as mãos. – Fazer anotação no prontuário do paciente.

Quadro 3.2 – Mensuração da estatura

MATERIAL

– Régua antropométrica normalmente acoplada à balança.

TÉCNICA

– Seguir o procedimento conforme descrito anteriormente até a mensuração da massa corpórea.

– Após veri�car o peso, solicitar ao paciente para �car virado com as costas voltadas para a balança.

– Solicitar ao paciente para permanecer ereto com os olhos visualizando al-gum ponto ou objeto que esteja na horizontal, sem o paciente elevar ou abaixar a cabeça.

– Destravar a régua a apoiar sua toesa sobre a cabeça do paciente.

– Travar a régua da balança e solicitar ao paciente para descer da balança.

– Veri�car o valor encontrado na mensuração;

– Higienizar as mãos.

– Anotar o valor no prontuário do paciente.


Algumas observações se fazem importantes sobre os procedimentos descritos anterior-

mente:

f A higienização das mãos segue a padronização determinada pelo SCIEH (Serviço de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar) de cada instituição.

Figura 3.2 – Régua antropométrica acoplada à balança.

48


f Manter a privacidade do paciente durante o procedimento.

f Se possível, levar a balança móvel até o leito do paciente em casos de di�culdade de

locomoção.

f A veri�cação do peso deverá ser feita no período da manhã com o paciente em jejum.

f Antes de utilizar a balança veri�car se ela está calibrada.

f Evite deslocar as balanças que não sejam do tipo móvel, pois isso pode descalibrá-las.

CapítuloMedidas Antropométricas:

Recém-Nascidos e Lactentes


4

50


4.1 Introdução

Explica-se a seguir a técnica de mensuração do corpo do recém-nascido ou lactente por

meio da veri�cação de massa corpórea e altura, que pode ser executada por:

f Enfermeiro.




f Acompanhar a evolução de ganho e perda de massa corpórea.

f Calcular o índice de massa corpórea (IMC = peso/altura²).

f Adquirir parâmetros para cálculos de medicamentos e dados para realização de de-

terminados exames.

Quadro 4.1 – Mensuração de massa corpórea na criança – pesagem de recém-nascido em

incubadora

MATERIAIS

– Balança de incubadora com pêndulo e ganchos.

– Saco de pesagem (gôndola).

TÉCNICA


– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente.

– Certi�car-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identi�cação.

– Explicar o procedimento para o acompanhante.

– Colocar a balança sobre a incubadora.

– Introduzir o pêndulo no orifício indicado da incubadora e prendê-lo na balança.

– Encaixar o saco de pesagem no pêndulo e tarar a balança conforme orientação do manual de instrução do fabricante.

– Colocar o recém-nascido no saco de pesagem.

– Retirar fralda e eletrodos do recém-nascido, se possível.

– Fazer a mensuração da massa corpórea.

– Retirar o recém-nascido do saco de pesagem e deixá-lo confortável.

– Retirar o saco de pesagem, o pêndulo e a balança da incubadora, guardando-os em local apropriado.


– Fazer anotação do valor encontrado no prontuário do paciente.

51

Medidas Antropométricas: Recém-Nascidos e Lactentes

Quadro 4.2 – Pesagem de lactente

MATERIAIS

– Balança infantil manual ou digital. – Papel toalha.

TÉCNICA



– Orientar o paciente e acompanhante sobre o procedimento a ser realizado.

– Fechar janelas e portas para manter a temperatura ambiente agradável.

– Forrar a balança com papel toalha.

– Tarar a balança conforme orientações do manual de instrução do fabricante.

– Despir a criança e colocá-la sobre a balança segurando-a com uma das mãos, levemente, para evitar quedas.

– Fazer mensuração da massa corpórea.

– Retirar a criança da balança e vesti-la, deixando-a confortável e segura.

– Desprezar o papel toalha.


– Fazer anotação no prontuário da criança.

Quadro 4.3 – Mensuração da estatura em lactente e recém-nascido

MATERIAIS

– Régua antropométrica com toesa móvel. – Mesa ou bancada para colocar a criança para mensuração. – Lençol descartável.

TÉCNICA


– Certi�car-se da identidade da criança conferindo a pulseira de identi�cação.

– Orientar a criança e acompanhante sobre o pro-cedimento.

– Encaminhar a criança e acompanhante até o local de mensuração da estatura.

– Deitar a criança sobre a mesa ou bancada previa-mente forrada com lençol descartável.

– Aproximar a régua paralelamente ao corpo da criança, colocando a cabeça na parte �xa.

– Manter a criança com os membros inferiores alon-gados e pés em ângulo reto.

– Deslocar o cursor da régua até �car encostado na planta dos pés da criança.

– Ler o valor encontrado.

– Retirar a régua.

– Desprezar o material em local apropriado.

– Encaminhar a criança para seu leito.


– Fazer anotação no prontuário da criança.

Figura 4.1 – Balança infantil

Figura 4.2 – Régua antropométrica

52



Algumas observações se fazem importantes sobre os procedimentos descritos ante-

riormente:

f A higienização das mãos segue a padronização do SCIEH de cada instituição.

f O descarte de material segue a padronização do SCIEH de cada instituição.

f A massa corpórea do recém-nascido e lactente deverá ser veri�cada sempre no

mesmo horário, padronizado pela instituição.

f Preferencialmente, utilizar sempre a mesma balança para evitar alterações decor-

rentes do equipamento.

f Registrar em prontuário quando a criança estiver com algum material que possa

interferir na massa corpórea, por exemplo, gesso.

f A técnica para veri�cação de massa corpórea e estatura de crianças com idade pré-

-escolar e escolar é a mesma descrita para adultos (Capítulo 3).

CapítuloCircunferência Abdominal

Aline Laurenti Cheregatti

5

54


5.1 Introdução

Explica-se a seguir o procedimento para a medição da circunferência abdominal, que

pode ser executado por:

f Enfermeiro.




f Avaliar a evolução do edema abdominal.

f Determinar a evolução de ascite.

f Auxiliar no diagnóstico de risco para obesidade.

Quadro 5.1 – Mensuração da circunferência abdominal

MATERIAL

– Fita métrica não elástica.

TÉCNICA




– Orientar o paciente e /ou acompanhante sobre o procedimento.

– Manter a privacidade do paciente.

– Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal a zero grau.

– Deixar o abdome do paciente descoberto, na região da cica-triz umbilical.

– Passar a �ta métrica ao redor do abdome do paciente, dois centímetros acima da cicatriz umbilical.

– A �ta deverá permanecer justa ao redor do abdome do pa-ciente, sem estar frouxa ou apertada.

– Veri�car o valor encontrado.

– Deixar o paciente confortável.


– Realizar anotação no prontuário do paciente.

Figura 5.2 – Mensuração de circunferência abdominal.

Figura 5.1 – Fita métrica

55

Circunferência Abdominal


Algumas observações se fazem importantes sobre os procedimentos descritos ante-

riormente:

f A higienização das mãos segue padronização determinada pelo SCIEH de cada

instituição.


f A mensuração de circunferência abdominal deverá ser realizada sempre no mesmo

horário, a ser padronizado por cada instituição.

Quadro 5.2 – Valores de referência de circunferência abdominal

Homens até 102 cm

Mulheres até 88 cm

CapítuloTécnica de Contenção Física

Fabiano Rodrigues dos Santos

6

58


6.1 Introdução

A seguir, explica-se a técnica utilizada para conter o paciente agitado e confuso no leito,

procedimento a ser executado por:

f Enfermeiro.



Tem por �nalidades:

f Prevenir quedas e lesões causadas pelo próprio paciente.

f Prevenir que o paciente retire sondas, drenos e cateteres interrompendo, mesmo

que momentaneamente, seu tratamento.

Como instrução geral, o pro�ssional de saúde deverá avaliar o comportamento do pa-

ciente e comunicar ao enfermeiro e ao médico sobre o risco de queda, lesões e retirada de

drenos, cateteres e sondas. Além disso, os familiares e ou acompanhante deverão ser orien-

tados sobre a necessidade do procedimento e fornecerem a autorização para realizá-lo.

Quadro 6.1 – Contenção física

MATERIAIS

– Amarras próprias para contenção de pacientes ou 4 ataduras crepes de 20 cm de largura.

– 8 pacotes de algodão ortopédico ou a quantidade su�ciente para proteger o local onde o paciente será contido.

– 1 lençol.

– Luvas de procedimento.

TÉCNICA

– Con�rmar com familiares a autorização para o procedimento.


– Calçar luvas de procedimento.

– Os pro�ssionais devem se posicionar um de cada lado do paciente, um do lado direito e outro do lado esquerdo.

– A comunicação com o paciente deverá ser feita por um único pro�ssional da equipe, tentando conseguir a colaboração do paciente.

– Para a restrição do tronco utiliza-se um lençol torcido (no formato de uma corda) colocando-o como alças de mochila, nos ombros. Não colocar so-bre o tórax para não restringir os movimentos respiratórios.

– Restringir os membros superiores e inferiores com amarras próprias ou com o uso de ataduras crepes. Antes de colocar as ataduras nos membros, pro-teger as proeminências ósseas (maléolo e punhos) com algodão ortopédico. Figura 6.1 – Atadura crepe

59

Técnica de Contenção Física

– As amarras não devem �car apertadas a ponto de garro-tear os membros do paciente (estabelecer dois dedos na vertical de folga).

– Prender as amarras na cama. Não prender as amarras nas grades para não tracionar os membros quando elevar ou abaixar as grades.

– Manter o paciente confortável.

– Reunir o material e descartá-lo em local apropriado.


– Checar o procedimento em prescrição médica.

– Realizar anotação de enfermagem.


Algumas observações se fazem importantes sobre o procedimento descrito anterior-

mente:

f A abordagem para de�nição da contenção física deverá ser feita pelo médico e pelo

enfermeiro.

f Somente realizar contenção como última alternativa e apenas mediante prescrição

médica.

f Avaliar o paciente restrito continuamente em relação ao nível de consciência e per-

fusão periférica.

f Avaliar e observar alterações do padrão e frequência respiratória quando realizar

contenção do tronco com lençol.

f Orientar a família e/ou acompanhante sobre a necessidade da contenção física. A

colocação de contenção é um procedimento que deverá ser realizado pelos pro�ssio-

nais, cabendo à família apenas oferecer apoio emocional ao paciente.

f Suspender a contenção física o mais breve possível.

Figura 6.2 – Modelo de contenção

CapítuloTransporte e Transferência de Paciente


7

62


7.1 Introdução

A seguir, explica-se a técnica utilizada para transferir o paciente:

f Do leito para a cadeira. f Da cadeira para o leito. f Do leito para a maca. f Da maca para o leito.

Procedimento que será executado por:

f Enfermeiro. f Técnico de enfermagem. f Auxiliar de enfermagem.

Com as �nalidades de:

f Transportar o paciente para realização de procedimentos fora da unidade do paciente. f Transportar o paciente do leito para cadeira de banho.

Quadro 7.1 – Transporte e transferência de paciente

DO LEITO PARA A MACA OU DA MACA PARA O LEITO

MATERIAIS

– Maca. – Lençol. – 1 par de luvas de procedimento não estéril para cada pro�ssional.

TÉCNICA

– Higienizar as mãos. – Reunir o material. – Solicitar o auxílio de outros pro�ssionais. O número de pro�s-

sionais dependerá do tamanho, peso e grau de dependência do paciente.

– Encaminhar-se para o leito do paciente. – Certi�car-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de

identi�cação. – Orientar o paciente sobre o procedimento. – Calçar as luvas. – Aproximar a maca do leito. – Nivelar a altura da maca com o leito. – Travar as rodas da maca e do leito. – Dividir os pro�ssionais igualmente de cada lado do leito. – Em caso de paciente inconsciente ou não colaborativo, um terceiro pro�ssional deverá segurar a cabeça para

evitar lesões. – Os pro�ssionais deverão segurar o lençol que está sob o paciente o mais próximo possível do corpo do

paciente.

Figura 7.1 – Posicionamento das mãos do pro�ssional para transferir o paciente.

63

Transporte e Transferência de Paciente

– Com os braços dos pro�ssionais entrelaçados para aumentar a estabilidade, contar até três e em um movimento único er-guer o paciente e transportá-lo em direção à maca.

– Posicionar o paciente confortavelmente na maca.

– Erguer as grades e transportar o paciente para o local de destino.

– Deixar a unidade em ordem.

Quadro 7.2 – Do leito para a cadeira

MATERIAIS

– Cadeira de rodas, de banho ou �xa.

– 1 par de luvas de procedimento não estéril para cada pro�ssional.

TÉCNICA


– Reunir o material.

– Solicitar o auxílio de outros pro�ssionais. O número de pro�ssionais dependerá do tamanho, peso e grau de dependência do paciente.

– Encaminhar-se para o leito do paciente.


– Orientar o paciente e acompanhante sobre o procedimento.


– Posicionar a cadeira paralelamente ao leito do paciente.

– Travar as rodas da cadeira e da cama.

– Aproximar o paciente para a beirada do leito.

– Sentar o paciente com os membros inferiores para fora do leito.

– Abraçar o paciente pela frente ou por trás, nos casos de paciente mais pesa-dos ou dependentes.

– Os braços do pro�ssional devem passar pela região axilar do paciente.

– No caso do paciente ser mais pesado ou dependente, outro pro�ssional de-verá ajudar, carregando os membros inferiores.

– Contar até três e em um movimento único levantar o paciente e colocá-lo na cadeira.

– Posicionar o paciente confortavelmente na cadeira.

– Colocar os pés do paciente no apoio para pés.

– Transportar o paciente para seu local de destino.


Figura 7.2 – Posicionamento do pro�ssional para abraçar o paciente.

Figura 7.3 – Cadeira de rodas

Figura 7.4 – Cadeira de banho

64



Algumas observações se fazem importantes sobre as técnicas descritas anteriormente:

f A higienização das mãos segue padronização do SCIEH de cada instituição.

f Os pro�ssionais deverão dividir o peso do paciente para evitar lesões em quem par-

ticipou da transferência.

f Quando o paciente estiver com drenos e sondas, estes deverão ser pinçados no mo-

mento da transferência e abertos assim que o paciente estiver confortável no leito ou

na cadeira.

f O transporte da maca deverá ser feito com as grades elevadas, devido ao risco de

quedas.

f As macas e as cadeiras possuem suportes e dispositivos para encaixe de frascos de

drenagem e frasco de soro.

f Solicitar ao paciente para permanecer com os membros superiores cruzados sobre o

tórax para evitar que ele, por insegurança, segure na cama, maca ou cadeira durante

a transferência.

f Organizar a unidade do paciente quando retornar com ele para o leito.

f Pacientes inconscientes ou sem controle motor não devem ser transportados em

cadeira devido ao risco de queda.

f Nos casos em que o paciente estiver recebendo oxigênio, este será mantido durante

o transporte, respeitando-se o volume prescrito. Certi�car-se dessa necessidade an-

tes de iniciar o procedimento de transporte.

CapítuloCurativo de Traqueostomia

Elisabete Cordoba

8

66


8.1 Introdução

A seguir, explica-se a técnica para realização de antissepsia do ostoma da traqueosto-

mia. Procedimento a ser executado por:

f Enfermeiro.




f Manter o ostoma limpo e seco.

f Evitar infecções.

f Remover secreção.

Quadro 8.1 – Curativo de traqueostomia

MATERIAIS

Solução: – Soro �siológico 0,9%.

Bandeja contendo: – Pacote de curativo estéril.

– Pacote de gaze estéril.

– Fita hipoalergênica.

– Tesoura.

– Cadarço.

– Saco de lixo.

– Gaze embebida em álcool.

TÉCNICA




– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado.


– Abrir o pacote de curativo com técnica asséptica e dispor as pinças.

– Abrir o pacote de gaze estéril sobre o campo do curativo.

– Realizar a desinfecção da ampola de SF 0,9% com gaze embebida em álcool a 70%, antes de realizar sua abertura.

Figura 8.1 – Material para curativo de traqueostomia.

67

Curativo de Traqueostomia

– Explicar ao paciente a �nalidade do procedimento.

– Retirar com a pinça dente de rato as gazes sujas da traqueostomia.

– Realizar antissepsia ao redor do ostoma utilizando a pinça Kelly com a gaze umedecida em soro �siológico 0,9%, em movimentos circulares em sentido único (horário).

– Realizar este passo do procedimento quantas vezes forem necessárias.

– Secar com gaze.

– Trocar o cadarço.

– Colocar 2 gazes dobradas (uma de cada lado da cânula) entre a pele e a �xação com o cadarço.

– Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem.


– Checar o procedimento na prescrição de enfermagem.

– Realizar anotação de enfermagem relatando o aspecto do ostoma, se há ou não presença de secreção e qual material utilizado para o procedimento.

– Comunicar se forem observadas alterações.

Figura 8.2 – Cânula de traqueostomia descartável. Figura 8.3 – Cânula de traqueostomia de metal.

Figura 8.4 – Cânula de traqueostomia com �xação.

68



Algumas observações se fazem importantes sobre a técnica descrita:

f A higienização das mãos segue padronização do SCIEH de cada instituição de saúde.

f O descarte de material segue padronização do SCIEH de cada instituição de saúde.

f O curativo deverá permanecer sempre limpo e seco.

f Realizar desinfecção da bandeja com álcool 70% antes e após o seu uso.

f O material, após a realização do curativo, não deverá ser desprezado no lixo do quarto, e sim colocado dentro de um saco plástico e desprezado no lixo do expurgo no setor.

f Manter o ambiente livre de correntes de ar.

f Máscara, luvas e óculos deverão ser utilizados como Equipamento de Proteção Individual.

f Evitar conversar enquanto é realizada a técnica do curativo.

f Aspirar o paciente antes da realização do curativo.

f Durante a realização do procedimento, não deixar com que o SF 0,9% escorra para o ostoma.

f Manter o cadarço de �xação limpo e seco.

f Observar e comunicar se houver hiperemia, calor, edema e dor local.

CapítuloCurativo de Cateteres Vasculares

Elisabete Cordoba

9

70


9.1 Introdução

A seguir, explica-se a técnica para a realização de antissepsia dos dispositivos venosos

e arteriais. Procedimento a ser executado por:


Que tem como �nalidades:

f Conservar o local limpo e seco. f Prevenir o surgimento de infecção. f Veri�car e detectar sinais de infecção.

Quadro 9.1 – Curativo de cateteres vasculares

MATERIAIS

Soluções:

– Antisséptico (clorexidina alcoólica 0,5%).

– Soro �siológico 0,9%.

Bandeja contendo:

– Gaze embebida em álcool a 70%.

– Pacote de curativo estéril (pinças: dente de rato, Kelly e anatômica).

– 3 pacotes de gaze estéril.

– Fita hipoalergênica ou película transparente.

– Saco plástico para descartar material utilizado.Figura 9.1 – Solução antisséptica

alcoólica.

Figura 9.2 – Pinças para curativo. Figura 9.3 – Fita hipoalergênica.

71

Curativo de Cateteres Vasculares

TÉCNICA









– Umedecer a �ta adesiva hipoalergênica com soro �siológico para facilitar sua retirada. Se o cateter estiver ocluído com �lme transparente, retirar conforme orientação do fabricante.

– Remover a �ta hipoalergênica e as gazes com a pinça dente de rato.

– Dobrar a gaze com auxílio das pinças Kelly e anatômica.

– Umedecer a gaze com soro �siológico.

– Limpar a inserção do cateter utilizando as faces da gaze umedecida com movimento semicircular, estabele-cendo um único sentido (horário) de dentro para fora; em seguida, desprezar a gaze.

– Secar a inserção do cateter e desprezar a gaze.

– Umedecer outra gaze com solução antisséptica, limpar a inserção do cateter com movimento semicircular estabelecendo um único sentido (horário) de dentro para fora; em seguida, desprezar a gaze.

– Limpar a extensão do cateter com solução antisséptica em um único sentido.

– Ocluir com �ta hipoalergênica ou �lme transparente.

– Datar o curativo.




– Realizar anotação de enfermagem relatando o aspecto da inserção do cateter, se há ou não presença de sinais �ogísticos, a solução utilizada e o material utilizado para a oclusão.

– Comunicar se forem observadas alterações na inserção do cateter.

72



Algumas observações se fazem importantes sobre a técnica descrita.



f O local de inserção deve ser protegido com gaze e �ta hipoalergênica ou película adesiva transparente.

f A película possui a vantagem de ser impermeável, permitir a visualização constante do ponto de inserção e trajeto da veia e proporcionar boa �xação do cateter.

f A inspeção no ponto de inserção deve ser realizada diariamente, observando sinais de hiperemia, dor, calor, edema ou presença de secreção.

f Se a presilha do cateter venoso central estiver impregnada com sangue ou secre-ções, colocar luvas e limpar a parte interna com soro �siológico 0,9%.


f Realizar desinfecção da bandeja com álcool 70%, antes e após o seu uso.

f O cateter deve sempre estar �xo à pele do paciente a �m de prevenir a tração aci-dental e evitar dobras e torções.

f O material, após a realização do curativo, não deverá ser desprezado no lixo do quarto,

e sim colocado dentro de um saco plástico e desprezado no lixo do expurgo no setor.


f Máscara e luvas deverão ser utilizadas como Equipamento de Proteção Individual.

f Os curativos deverão ser datados.


f Sobre a troca do curativo:

f Com gaze: a cada 24 horas e sempre que necessário quando úmido, descolado ou sujo.

f Com película transparente: a cada cinco dias ou antes se estiver suja, úmida ou

descolada (não usar gaze sob a película).

CapítuloCurativo de Ferida e

Deiscência Limpa e Infectada

Elisabete Cordoba

10

74


10.1 Introdução

Explica-se, a seguir, a técnica para a realização de antissepsia de ferida. Procedimento

a ser executado por:

f Enfermeiro.



Que tem como �nalidades:

f Limpar a lesão.

f Evitar infecção.

f Propiciar processo de cicatrização.

f Remover, drenar e absorver o exsudato ou transudato.

Quadro 10.1 – Curativo de ferida e deiscência limpa e infectada

MATERIAIS

Solução:

– Soro �siológico 0,9% (aquecido).

Bandeja contendo:

– Pacote de curativo estéril.


– Cuba rim estéril.


– Seringa estéril de 20 ml.

– Agulha hipodérmica 40 x 12.

– EPI (luvas de procedimento, óculos de proteção, máscara e avental).

– Saco de lixo.

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

Figura 10.1 – Pacote de curativo Figura 10.2 – Cuba rim

Figura 10.3 – Material de EPI

75

Curativo de Ferida e Deiscência Limpa e Infectada

TÉCNICA









– Descobrir apenas a área a ser tratada a �m de garantir a privacidade do paciente.

– Para evitar que outras áreas sejam umedecidas, colocar compressas ou lençóis próximos à ferida.

– Os pacotes de curativo, seringa, agulha e gazes só devem ser abertos sobre o campo estéril, tomando-se cuidado com a contaminação.

– Colocar quantidade su�ciente de soro �siológico 0,9% na cuba estéril.

– Com a gaze umedecida em solução �siológica, com auxílio da pinça dente de rato, remover a �ta hipoaler-gênica do curativo anterior.

– Aspirar 20 ml de soro �siológico a 0,9%.

– Lavar a região da ferida com soro �siológico, com jatos sob pressão utilizando seringa de 20 ml e agulha 40 x 12, quantas vezes forem necessárias.

– Realizar limpeza com a pinça Kelly e gaze ao redor da ferida. Umedecer as gazes com solução �sio-lógica 0,9%.

– Manter a região da ferida úmida com solução �siológica 0,9% ou produto adequado para o tipo de lesão.

– Ocluir a ferida com gaze estéril ou compressa, �xar com �ta hipoalergênica.





– Realizar anotação de enfermagem relatando o aspecto da incisão, se há ou não presença de secreção e qual material foi utilizado para o procedimento.



Algumas observações importantes sobre a técnica descrita estão listadas a seguir:




76


f Realizar desinfecção da bandeja com álcool 70%, antes e após seu uso.






f Deverá ser realizada a troca do curativo secundário diariamente ou quantas vezes forem necessárias.

Quadro 10.2 – Tipos de curativos

– Curativo Primário é o que cobre a incisão cirúrgica ou lesão.

– Curativo Secundário é o colocado sobre o curativo primário.

– Curativos com manutenção do meio úmido

A cicatrização através do meio úmido possui vantagens quando comparada à cicatrização através do meio seco. Ela:1. Estimula a epitelização, a formação do tecido de granulação e maior vascularização na área da ferida.

2. Facilita a retirada do tecido morto e impede a formação de espessamentos de �brina.

3. Atua como barreira protetora contra micro-organismos.

4. Ajuda na diminuição da dor.

5. Mantém a temperatura corpórea.

6. Previne a perda excessiva de líquidos.

7. Evita trauma na troca do curativo.

– Contraindicações para o uso de curativo úmido:

– Feridas com cicatrização por 1ª intenção.

– Locais de inserção de cateteres, introdutores, �xadores externos e drenos.

CapítuloCurativo de Drenos Tubulares

Elisabete Cordoba

11

78


11.1 Introdução

Explica-se, a seguir, a técnica para a realização de antissepsia dos Drenos de Penrose,

Lâmino tubular, Kherr e Pezzer. Procedimento a ser executado por:

f Enfermeiro.




f Realizar antissepsia da inserção do dreno.

f Evitar infecção local.

Quadro 11.1 – Curativo de drenos tubulares

MATERIAIS

Solução:

– Soro �siológico 0,9% (aquecido).

Bandeja contendo:

– Pacote de curativo estéril.



– EPI (luvas de procedimento, óculos de proteção, máscara e avental).

– Saco de lixo.

TÉCNICA









– Descobrir apenas a área a ser tratada a �m de garantir a privacidade do paciente.

– Explicar ao paciente a �nalidade do procedimento.

Figura 11.1 – Material para curativo.

79

Curativo de Drenos Tubulares

– Remover a �ta hipoalergênica utilizando a pinça dente de rato, com gaze umedecida em soro �siológico a 0,9%.

– Desprezar a gaze e repetir o procedimento quantas vezes forem necessárias.

– Umedecer outra gaze com soro �siológico a 0,9%, realizando movimento circular ao redor do dreno em sentido horário.

– Secar.

– Dobrar duas gazes ao meio, colocar uma sob a inserção do cateter e outra sob o cateter.

– Fixar a gaze com �ta hipoalergênica.





– Realizar anotação de enfermagem relatando o aspecto da inserção do dreno, se há ou não presença de secreção e qual material utilizado para o procedimento.







f Realizar desinfecção da bandeja com álcool 70%, antes e após o seu uso.






f Observar se há contaminação das feridas limpas perto dos drenos.

f Observar presença, quantidade e aspecto de secreções intracavitárias.

f Se o dreno for inserido em membros, poderá ser utilizada atadura crepe para oclusão.

CapítuloRetirada de Pontos Cirúrgicos

Elisabete Cordoba

12

82


12.1 Introdução

Explica-se, a seguir, o procedimento para remoção de pontos cirúrgicos devido a suturas

realizadas com �os inabsorvíveis. Procedimento a ser executado por:

f Enfermeiro.




f Evitar infecção local.

f Proporcionar conforto ao paciente.

f Promover a estética local.

f Propiciar cicatrização local.

Quadro 12.1 – Retirada de pontos cirúrgicos

MATERIAIS

Solução:

– 3 ampolas de 10 ml de soro �siológico 0,9% (a quan-tidade dependerá da extensão da incisão).

– 1 frasco de 125 ml de antisséptico alcoólico (clore-xidina 0,5%).

– 1 pacote de gazes embebidas em álcool 70%.

Bandeja contendo:

– Pacote de curativo estéril ou de retirada de pontos.


– Tesoura estéril de retirada de pontos.

– Saco de lixo.

TÉCNICA




– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado, explicando sua �nalidade.




Figura 12.1 – Tesoura para retirada de pontos.

83

Retirada de Pontos Cirúrgicos

– Expor somente o local da ferida cirúrgica na qual será realizada a remoção dos pontos.

– Abrir a tesoura sobre o campo estéril.

– Se houver curativo oclusivo, remover com técnica simples.

– Realizar antissepsia da ferida cirúrgica com SF 0,9% e antisséptico alcoólico.

– Abrir uma gaze e deixá-la próxima à ferida para colocar os pontos retirados.

– Com a tesoura na mão dominante e a pinça anatômica na outra mão, �xar o ponto com movimento de prensa. Levantar o ponto na altura do nó cirúrgico e próximo à pele, cortar o �o abaixo do nó.

– Puxar o ponto, retirando-o.

– Colocar sobre a gaze os �os retirados.

– Da mesma forma, proceda com os demais pontos desprezando-os, em seguida, em saco de lixo comum.

– Ao término da retirada dos pontos, fazer nova antissepsia local com o antisséptico alcoólico.



– Checar o procedimento na prescrição médica.

– Realizar anotação de enfermagem relatando sobre o procedimento e comunicar ao enfermeiro se forem observadas alterações.





f Geralmente os pontos são retirados intercalados.

f Caso os pontos estejam com incrustações sanguíneas secas aderidas à pele, deve-se

amolecê-las com gaze umedecida com soro �siológico 0,9% para liberar o ponto.

f Se for necessário, realizar treliça de �ta adesiva hipoalergênica para unir as bordas

da incisão após a retirada dos pontos.

f O material, após a realização do curativo, não deverá ser desprezado no lixo do

quarto, e sim colocado dentro de um saco plástico e desprezado no lixo do expurgo

no setor.

CapítuloAnotação de Enfermagem

Elisabete Cordoba

13

86


13.1 Introdução

Para Angerami et al., as anotações de enfermagem são o meio utilizado para informar

sobre a assistência prestada e, como consequência, tornam-se uma fonte disponível para

avaliação da e�ciência e e�cácia dessa assistência. Assim, demandam clareza em relação a

sua forma e conteúdo, a �m de garantir a compreensão e legibilidade da informação.

13.1.1 Finalidade

A �nalidade da anotação de enfermagem é registrar:

f As informações do paciente.

f As observações feitas sobre o estado de saúde do paciente.

f Os itens da Prescrição de Enfermagem e da execução da Prescrição Médica.

13.1.2 Agentes

Os executantes das anotações são:

f Enfermeiros.

f Técnicos de Enfermagem.

f Auxiliares de Enfermagem.

13.2. Critérios para anotações de enfermagem

Todos os dados devem ser registrados imediatamente após o fato ocorrido, evitando o

déficit do cuidado por falha de comunicação. Os critérios são:

Exatidão: os fatos devem ter precisão e veracidade. A omissão de dados ou registro

errado demonstram inexatidão. As observações devem ser especí�cas e exatas.

Brevidade: todo registro deve ser conciso, objetivo e completo.

Legibilidade: a anotação deve ser feita de forma nítida, legível e a tinta.

Identificação: logo após a anotação, o pro�ssional deve assinar o nome seguido do nú-

mero do Coren. Sendo aluno, colocar seu nome e instituição de ensino.

87

Anotação de Enfermagem

13.2.1 Resolução do Cofen

A Resolução Cofen-191/1996, aqui transcrita parcialmente, dispõe sobre a forma de

anotação e o uso de número de inscrição ou da autorização pelo pessoal da enfermagem.

[...]

Art. 1o Ficam adotadas as normas contidas nesta Resolução para a anotação e o uso do número de inscrição, ou autorização, nos Conselhos Regionais, pelos integrantes das várias categorias compreendidas nos serviços de Enfermagem. Art. 2o A anotação do número de inscrição dos pro�ssionais do Quadro I é feita com a sigla CO-REN, acompanhada da sigla da Unidade da Federação onde está sediado o Conselho Regional, seguida do número de inscrição, separados todos os elementos por hífen. Art. 3o A anotação do número de inscrição do pessoal dos Quadros II e III é feita com a sigla Coren, acompanhada da sigla da Unidade da Federação onde está sediado o Conselho Regional, seguida do número de inscrição e da indicação da categoria da pessoa, separados os elementos por hífen.Parágrafo único. As categorias referidas neste artigo são indicadas pelas seguintes siglas: a) TE, para Técnico de Enfermagem; b) AE, para Auxiliar de Enfermagem;

[...]

Informações sobre os demais pro�ssionais inseridos nessa resolução constam na ínte-

gra da resolução e podem ser veri�cadas em qualquer unidade do Coren.

13.3 Tipos de anotações de enfermagem

Podem ser registrados no prontuário do paciente vários tipos de anotações de enferma-

gem, das quais são destacadas:

f Gráfico: para observar as oscilações dos parâmetros vitais do paciente, como pres-são arterial (PA), pulso (P), respiração (R), temperatura (T) ou sinais objetivos como altura, perímetros cefálico (PC) e torácico (PT), peso, pressão venosa central (PVC).

f Sinal gráfico: realizado por meio do checar, (li) demonstra que a ação prescrita (mé-dica ou da enfermagem) foi realizada e @ demonstra que a ação prescrita não foi re-alizada. Uma justi�cativa da não realização do cuidado na anotação de enfermagem é importante quando o horário está circulado.

f Descrição: na descrição numérica, os valores dos parâmetros mensurados são ano-tados e podem ser registrados em locais especí�cos. A narração escrita é a forma de descrever o que foi realizado, observado e/ou informado pelo paciente ou familiar, e é a anotação mais usada no prontuário do paciente.

88


13.4 Roteiro para anotação de enfermagem

Comportamento e observações relativas ao paciente:

� Estado emocional.

� Nível de consciência.

� Movimentação.

� Integridade da pele ou mucosa.

� Eliminação.

� Hidratação.

� Aceitação da dieta.

� Presença de drenos e cateteres.

Medidas prescritas pelo médico e presta-das pela enfermagem:

� Recusa de tratamento ou medicação.

� Uso de faixas/coletes.

� Repouso.

Respostas específicas do paciente a terapia e assistência:

� Providências tomadas.

� Sinais e sintomas.

� Alterações no quadro clínico.

� Intercorrências com o paciente.

� Resultados.

Cuidados prestados pelo enfermeiro aos pacientes:

� Banho.

� Posicionamento em poltrona ou leito.

� Curativos.

� Mudança de decúbito.

� Retirada de cateteres, drenos, sondas.

Medidas terapêuticas realizadas pelos membros da equipe:

� Visita médica especializada para avaliações.

� Passagem de dispositivo intravenoso (duplo ou triplo lúmen, Intracath®).

� Acompanhamento de psicólogo, nutricio-nista ou �sioterapeuta.

� Orientações educativas.

� Uso de medicações.

� Atividade física.

� Nutrição.

Fatos relevantes de qualquer natureza ditos pelo paciente ou notado pelo profissional:

� Recebimento de visitas.

� Intercorrências e acidentes.

89


13.5 Conteúdo e formas de anotações de enfermagem

Para facilitar a descrição das anotações de enfermagem, observe algumas orientações,

sugestões de conteúdo e formas de anotações, lembrando que qualquer instituição pode

fazê-las conforme suas especi�cidades e normas de rotina.

13.5.1 Acesso venoso periférico

Anotar:

f O dispositivo venoso utilizado (butterfly, scalpe), a localização e o tipo de acesso.

f Conforme as normas da Comissão de Controle de Infecção hospitalar, tempo de per-

manência de troca.

f As complicações locais: hematoma, �ebite, trombo�ebite, in�ltração, extravasamento.

f O tempo de permanência.

f Se está salinizado, com infusão contínua ou heparinizado; tipo de curativo (seco; limpo).

13.5.2 Incidente/acidentes

Anotar:

f Hora da ocorrência.

f Os detalhes do fato ocorrido.

f Condutas adotadas, tais como: comunicado à che�a, solicitação de avaliação mé-

dica, exames solicitados.

f Preencher �cha própria de incidentes ou acidentes.

f Condições e estado geral do paciente após acidente; os pro�ssionais comunicados;

as consequências do incidente/acidente.

13.5.3 Acesso venoso central

Anotar:

f A localização (pedioso, subclávia) e tipo de procedimento (�ebotomia, port-o-cath).

f Tipo de cateter (lúmen, triplo, duplo).

f O tempo de permanência.

f Sinais de infecção da corrente sanguínea (confusão mental, sudorese, tremores).

90


f Se apresenta sinais �ogísticos (hiperemia, rubor, calor).

f Tipos de �ta adesiva usada no curativo.

f Inserção do cateter, quais os produtos utilizados no curativo.

13.5.4 Acompanhamento de procedimento invasivo

Anotar:

f Tipo de procedimento: punção lombar, drenagem de tórax, paracentese.

f Horário do início do procedimento.

f O local anatômico do procedimento e o nome do médico que o realizou.

f Número de tentativas durante o procedimento.

f Consistência, volume, cor e aspecto do líquido drenado.

f Intercorrências durante o procedimento: dor, sangramento, agitação, desconforto do paciente.

f Veri�cação dos sinais vitais do paciente de acordo com as intercorrências.

f Horário do �nal do procedimento, condições gerais e orientações feitas ao paciente e/ou familiares.

f O material colhido e, se encaminhado, descrever o local (anatomia patológica, laboratório).

13.5.5 Admissão do paciente em unidade de internação

Anotar:

f Horário da internação.

f Todos os dados do paciente.

f Setor intra-hospitalar ou instituição hospitalar.

f Acompanhante.

f Condições de locomoção (cadeira de rodas, maca, deambulando).

f Condições observadas no paciente (dreno, curativo, sinais vitais).

f Dados informados por familiares ou pelo próprio paciente: cansaço, inquietação, desconforto.

f Medicamentos que está utilizando.

f Descrever os pertences que �cam com o paciente, inclusive próteses, e registrar os pertences devolvidos aos familiares.

f Orientações feitas aos pacientes e familiares.

91


13.5.6 Atendimento do paciente no período pré-operatório

Anotar:

f Condições e estado geral do paciente (jejum, sinais vitais, via de acesso, respiração

espontânea).

f Encaminhamento e horário do paciente para o centro cirúrgico.

f Tipo de transporte (cadeira de rodas, maca ou cama); condições ventilatórias: entu-

bado ou traqueostomizado com ventilação mecânica.

f Retirar os pertences e próteses, entregar aos familiares ou guardar na unidade.

f Medicação pré-anestésica (se prescrita, administrada ou não administrada).

f De acordo com o procedimento cirúrgico, coleta da amostra de sangue.

f Se tem de realizar tricotomia ou não.

f Passagem de sondas (vesical, nasogástrica).

f Vias de acesso venoso (central, periférico) e o encaminhamento do prontuário do

paciente.

f Pro�ssional que acompanhou o tratamento.

13.5.7 Alta hospitalar

Anotar:

f Horário da alta.

f A assinatura do médico na alta.

f O acompanhante do paciente (registrar o nome do acompanhante).

f Condições gerais do paciente e de locomoção (curativos, drenos, algias).

f As orientações após a alta (retorno médico, medicações, repouso).

f Se foram entregues os pertences aos pacientes ou familiares.

13.5.8 Atendimento espiritual

Anotar:

f Horário e tipo de atendimento espiritual e solicitação de pastor, padre ou orientador

espiritual.

f Veri�car as condições emocionais do paciente após atendimento espiritual.

92


13.5.9 Curativo

Anotar:

f Tipo do curativo e localização (oclusivo, aberto, com drenagem).

f Se tem presença de sinais �ogísticos (rubor, calor, hiperemia).

f Sinais de infecção da ferida operatória (hiperemia, secreção).

f Tempo de permanência do curativo.

f Complicações locais (dor etc.).

f Tipos de �ta adesiva utilizada no curativo.

13.5.10 Movimentação e deambulação

Anotar:

f Deambulação (dependência parcial ou total).

f Necessidade de exercícios físicos (com auxílio da equipe de enfermagem, com �sio-

terapeuta ou sozinho).

13.5.11 Dor

Anotar:

f Local da dor.

f Intensidade da dor (intensa, moderada).

f Duração da dor.

f Danos vindos da dor (di�culdade de movimento, di�culdade em tossir e respirar,

alteração do sono, apetite etc.).

f Tipo de medicação prescrita (oral, venosa etc.).

13.5.12 Drenos

Anotar:

f Tipo de dreno (Nelaton, Penrose, tórax etc.) e localização.

f Débito (cor, aspecto etc.).

f Especi�car horário na troca de coletor.

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f Aspecto de inserção (lesão, ressecamento, presença de exsudato, condições gerais

da pele etc.).

f Curativo de inserção, se houver: seco, compressivo, oclusivo, aberto.

f Tipo de �xação do dreno.

f As queixas do paciente com relação ao dreno (dor, prurido etc.).

13.5.13 Eliminações

Anotar:

f Cor.

f Odor.

f Volume e quantidade.

f Aspectos e características.

f Consistência (fezes).

f Frequência.

13.5.14 Encaminhamento de exames e procedimentos de pacientes

Anotar:

f Local e horário de encaminhamento (tomogra�a, radioterapia etc.).

f Qual o procedimento ou o exame a ser realizado.

f Intercorrências que surjam durante o exame (sangramento, queixas de dores etc.).

f Condições gerais do paciente e horário de retorno.

13.5.15 Traqueostomizado, entubado ou cricotireoidostomia

Anotar:

f Localização da cânula ou tubo (nasal, oral) e o tipo (traqueostomia etc.).

f Tempo de permanência.

f Complicações: locais da traqueostomia ou cricotireoidostomia (hemorragia; en�sema

subcutâneo ou de mediastino; perfuração de traqueia, pneumotórax, mediastino ou

esôfago; aspiração de conteúdo gástrico; lesão de corda vocal).

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f Hipecardia; rotura de laringe e tardias (estenose subglótica ou traqueal); mudança

de voz; infecção; sangramento; aspiração; fístula traqueosofágica; traqueomalacia.

f As condições da cânula ou tubo (desposicionamento).

f Secreção (sanguinolenta, espessa etc.).

f Tipo de �xação.

13.5.16 Estado psicoespiritual do paciente

Anotar:

f Aceitação ou não da doença.

f Aceitação de sua internação e do regulamento do hospital.

f Atitude quanto ao tratamento (recusa, aceitação).

f Aceitação da equipe de enfermagem.

f Sua comunicação, recreação, religiosidade e necessidades.

13.5.17 Evasão do paciente

Anotar:

f Horário da evasão.

f Condições do paciente (consciente, orientado etc.) e providências tomadas (avisar por-

teiros, serviço social, médico); preenchimento de impresso próprio sobre a ocorrência.

f Comunicação à che�a imediata, formal ou informalmente.

13.5.18 Feridas ou lesões

Anotar:

f Presença de exsudato (consistência, aspecto, coloração, odor).

f Extensão e localização da lesão ou ferida.

f Caracterização (com tecido necrótico, limpo, seco etc.).

f Condições da pele em volta da ferida (edema, calor etc.).

f Algia, coloração.

f Tipo do curativo (aberto, compressivo, limpo, oclusivo, seco).

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f Horário em que foi feito o procedimento.

f Produtos e materiais utilizados no curativo.

f Queixas do paciente (desconforto, prurido, dor).

13.5.19 Marca-passo externo

Anotar:

f Tipo de eletrodo utilizado e sua localização.

f Presença de sinais �ogísticos (exsudato, rubor, hiperemia).

f Calor.

f Sinais de sangramento no local da inserção do eletrodo.

f Tempo de permanência do eletrodo.

f Condições do eletrodo (início de fraturamento, amassado, íntegro etc.).

f Indicativo de infecção da corrente sanguínea (sudorese, confusão mental, tremores

etc.).

f Produtos utilizados no curativo na inserção do eletrodo.

f Tipo de �ta adesiva utilizada no curativo.

13.5.20 Nutrição

Anotar:

f Quantidade e tipo de alimento consumido.

f Formas de administração (sonda enteral, nasogástrica, oral etc.).

f Aceitação ou não do alimento.

f Jejuns (exames, cirurgias etc.).

13.5.21 Óbito

Anotar:

f Horário da constatação do óbito pelo médico e o nome do médico.

f Horário em que o Registro Geral do Hospital foi avisado.

f Causa do óbito (bem de�nido, mal de�nido, caso de polícia etc.).

f Retirada de equipamentos para suporte, drenos, cateteres etc..

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f Realizar o preparo do corpo (tamponamento, limpeza, colocação de próteses, vesti-

menta, identi�cação do corpo).

f Entrega dos pertences aos familiares, assim como o corpo.

f Horário que foi encaminhado o corpo ao necrotério, Serviço de Veri�cação de Óbitos

(SVO), Instituto Médico Legal (IML).

f Encaminhar o prontuário do paciente ao Registro Geral do Hospital.

13.5.22 Ostomias (colostomia, ileostomia, nefrostomia, gastrostomias, ureteroileostomia)

Anotar:

f Tipo e localização do dispositivo usado.

f Características da ostomia como: prolapso, edema, retração etc.

f Débito (volume, frequência, características etc.).

f Higienização da ostomia (intercorrências, horário etc.).

f Condições da pele ao redor da ostomia (hiperemiada, edemaciada, ressecada, pre-

sença de exsudato etc.).

f Horário da troca do dispositivo coletor.

f Orientar o paciente quanto aos cuidados com a ostomia.

13.5.23 Sondas

Anotar:

f Tipo e localização da sonda (nasoenteral, vesical etc.).

f Se a secreção gástrica é clara e viscosa; aspecto esverdeado ou marrom sugere

estase gástrica e re�uxo de bile; débito (cor, aspecto etc.).

f Aspecto de inserção (ressecamento, condições gerais de pele, lesão, hiperemia).

f Especi�car horário na troca de coletor.

f Tipo de �xação da sonda.

f Curativo de inserção, se houver: limpo, seco, compressivo, aberto, oclusivo.

f Pressão do balão gástrico e esofágico no caso de sonda de Sengstaken-Blakemore.

f Queixas do paciente com relação à sonda (prurido, dor etc.).

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13.5.24 Ressuscitação cardiopulmonar

Anotar:

f Horário da detecção dos sinais, de ausência de sinais (centrais ou periféricos),

ausência de resposta motora, verbal e de movimentos respiratórios.

f Sinais observados.

f Conduta a ser tomada (chamar médico, puncionar veia etc.).

f Intervenções médicas e de enfermagem (instalação de máscara, punção venosa,

compreensão cardíaca, monitoração cardíaca etc.).

f Respostas das ações de enfermagem.

f Condutas a serem tomadas para a transferência do paciente, se necessário.

13.5.25 Terapêutica e tratamento

Anotar:

f Medicação.

f Dose e quantidade.

f Local e via de administração.

f Substituições feitas.

f Possíveis reações.

13.5.26 Transferência interna no hospital

Anotar:

f Local de transferência (para onde foi o paciente).

f Horário da transferência.

f Condições gerais de locomoção do paciente (sonolento, de maca, cadeira de rodas etc.).

f Dieta: comunicar à Divisão de Nutrição e Dietética sobre a transferência.

f Medicação: relatar entrega ou não de medicamentos, horários e pendência com a

farmácia, se houver.

f Informações sobre documentos, pertences e próteses transferidos com o paciente e

entregue aos familiares.

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13.5.27 Tração transcutânea ou transesquelética

Anotar:

f Cor da extremidade distal (cianótica, normal ou pálida); a temperatura (quente, nor-

mal ou fria).

f Enchimento capilar (ausente, lento ou normal).

f Pulsos (�nos, ausentes ou cheios).

f Dor (causada pelo movimento, ininterrupta, sem dor, progressiva).

f Condições da pele (ao redor dos pinos ou �o metálico, extensão da perna).

f Sensibilidade (perda da sensibilidade, manutenção ou sensação de formigamento).

f Horário da execução e material utilizado.

13.6 Modelos de anotações de enfermagem

Quadro 13.2 – Exemplos de anotações de enfermagem

– 8h: Consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, corado, hidratado, pele íntegra, deambula sob supervisão, mantém venóclise em MSE, realizada glicemia capilar (186mg/dl), aceitou parcialmente o desjejum, refere ter dormido bem. Diurese (+) espontânea. Fezes (-) ausentes. Vânia Almeida - AE-Coren 20.341.

– 8h20: Consciente, orientado em tempo e espaço, calmo, corado, deambula sem auxílio da enfermagem, apresenta equimoses em MMSS e MMI, pele ressecada e discreta isquemiação nas mãos. Mantém jelco salinizado em MSD sem sinais �ogísticos, sudorese intensa e prurido em panturrilha. Aceitou totalmente o desjejum, refere ter evacuado à noite e ter dormido bem. José Gonçalves - TE-Coren 12.568.

– 15h: 1º dia de internação por DM descompensada (+) labirintite, apresenta-se calmo, consciente, con-tactuando, deambulando sob supervisão, corado, hidratado, afebril, normocárdio, eupneico, PA: 150 x 90 mmHg, glicemia capilar de 282 mg/dl, sem queixas e sem êmese. Refere melhora da tontura. Heitor Oliveira - TE-Coren 56.458.

– 21h: 2º dia de internação por DM descompensada e labirintite, apresenta-se calmo, consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, deambula com auxílio, apresenta esquimoses em MMSS e MMI, pele ressecada e escamações em dorso e palma das mãos. Refere prurido em panturrilha, esporadicamente queixa-se de pele ressecada, apresenta sudorese intensa, mantém jelco salinizado em MSD, SSVV apre-sentando hipotermia (35.5ºC) no período da manhã. Refere ter dormido bem, evolui sem queixas, tontura, náuseas ou vômitos. Eliminações �siológicas presentes (refere ter evacuado às 22 horas de ontem). Gis-lene Silva - AE-Coren 49.215.

– 8h: Reti�co valor da pressão arterial, valor correto: 150 x 90 mmHg.. Elisete Bonequer - ENF-Coren 45.688.

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– 9h: Não foram realizados sinais vitais às 7h devido à intercorrência no setor; enfermeira Norma ciente. João Guerra - TE-Coren 7.549.

– 23h: Refere algia em região frontal, comunicou-se enf. Maria que, após contato com Dr. João, orienta administrar item 9 da prescrição médica. Ana Balde - AE-Coren 52.779.

– 24h: Refere melhora da dor, enf. Maria ciente. Fernanda Grande - TE-Coren 33.519.

– 8h: Refere algia em região escapular D, comunicou-se enf. Norma, que orienta compressa local. Pedro Figueira - AE-Coren 6.124.

– 9h: Mantém quadro álgico, medicado com item 5 da prescrição médica por orientação da enf. Bete, após contato com Dr. Jorge. Denise Souza - AE-Coren 55.138.

– 10h: Refere discreta melhora da dor, aguarda Setor de Raio X chamá-lo para exame. Carlos Miranda - TE--Coren 77.319.

– 11h: Nega algia. Wilson Simão - AE-43.089.

– 12h: Suspenso jejum do paciente, liberada a dieta devido ao cancelamento do exame. Silvia Salomão - TE--Coren 3.568.

– 15h: Realizado banho no leito devido a sudorese intensa, enfermeira Genice ciente. Claudio Zambini - TE--Coren 61.264.

– 9h15min: Não realizado banho devido à recusa do paciente, enfermeira Luana ciente. Paula Martins - AE--Coren 46.347.

– 10h: Jejum desde às 23h (01/08) para realização de tomogra�a de crânio. Silmara Nascimento - AE--Coren-25.174.

– 15h: Apresenta PA 80 x 60 mmHg, comunicado enfermeiro Ferdinando. Willian Barbosa - TE-Co-ren-34.789.

– 9h30min: Apresentou sudorese, pele fria e pegajosa, comunicada enfermeira Graça, que solicitou veri�-cação da glicemia capilar. Carolina Hernandes - TE-Coren-3.564.

– 10h20min: Após administração de glicose, veri�quei glicemia capilar, enfermeira Rose ciente, paciente refere melhora dos sintomas. Cristiano de Paula - TE-Coren-53.167.

– 9h: Mantém acesso venoso em MSD sem sinais �ogísticos, enfermeira Gisele ciente. Ana Jardim - AE--Coren-15.273.

– 1h: Curativo oclusivo em MID com proteção secundária, aspecto limpo e seco, comunicada enfermeira Érica. Gilmar de Alcântara - AE-Coren 46.312.

– 21h: Inserção de cateter Tenckhoff sem presença de hiperemia ou secreção, enfermeira Roseana ciente. Geane Tanaka - AE-Coren-5.846.

– 22h: Realizado curativo em MSD - apresenta aspecto limpo e seco, com tecido de granulação, comuni-cada enfermeira Rosângela. Luis Antônio - AE-Coren 7.589.

100



Algumas observações importantes:

f Jamais usar a palavra Proibido.

f Não rasurar, usar corretivos ou borracha.

f Para correção usar as palavras: Digo, Em tempo, Sem efeito.

f Não deixar espaços em branco.

f Ser objetivo e claro.

f Proceder a toda anotação com horário.

f Atentar quanto à ortogra�a e à caligra�a.

f Utilizar “aspas” quando descrever exatamente o que o paciente diz.

f Evitar o termo paciente, cliente, criança no início de cada frase.

Todas as Anotações de Enfermagem são embasadas segundo Decisão Coren-SP/001/2000.

[...]

Art. 1o O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legível e sem rasuras.

Art. 2o Após o registro deve constar a identi�cação do autor constando nome, COREN-SP e carimbo.

Art. 3o O registro deve constar em impresso devidamente identi�cado com dados do cliente ou paciente, com data e hora.

Art. 4o O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cui-dados de enfermagem nas diferentes fases e para planejamento assistencial da equipe multi-pro�ssional.

Art. 5o O registro deve permitir e favorecer elementos administrativos e clínicos para a auditoria em enfermagem.

Art. 6o O registro deve fazer parte do prontuário do cliente ou paciente e servir de fonte de dados para processo administrativo, legal, de ensino e pesquisa.

Art. 7o Os registros podem ser do tipo: – manual – escrito à tinta e nunca a lápis; – eletrônico – de acordo com a legislação vigente.

A anotação de enfermagem deverá ser o registro �el da assistência prestada ao pa-

ciente, deve ser clara, objetiva e fornecer a todos os membros da equipe de saúde subsídios

para continuidade do cuidado, que é um direito primordial do paciente.

Avaliação do paciente e cuidados de higiene e conforto

Parte II

14Aferição de Sinais Vitais

Aline Laurenti Cheregatti

Capítulo

105

Aferição de Sinais Vitais

14.1 Introdução

Explica-se, a seguir, o procedimento para realizar a mensuração de parâmetros consi-

derados vitais como: pressão arterial, pulso periférico, movimentos respiratórios, temperatura

corpórea e dor. Pode ser executado por:

f Enfermeiro.



E tem por �nalidade avaliar as

condições físicas e vitais do paciente

a �m de detectar e prevenir complica-

ções.

Quadro 14.1 – Aferição da pressão arterial

MATERIAIS

– Bandeja.

– Es�gmomanômetro.

– Estetoscópio.

TÉCNICA

Figura 14.1 - Equipamentos necessários para veri�cação dos sinais vitais: A – Es�gmomanômetro; B – Estetoscópio;

C – Termômetro; D – Relógio.

A

C

B

D

106

Parte II – Avaliação do paciente e cuidados de higiene e conforto





– Posicionar o paciente de maneira confortável no leito, deixando um dos membros superiores livres para o procedimento.

– Veri�car a pulsação da artéria braquial e posicionar a braçadeira do es�gmomanômetro com a seta indi-cando a artéria braquial e com o relógio voltado para a visualização do pro�ssional.

– A braçadeira não poderá �car apertada ou frouxa no braço do paciente.

– Sentir a pulsação da artéria radial.

– Insu�ar o manguito até cessar a pulsação da artéria radial, veri�cando no manômetro o valor encontrado.

– Desinsu�ar o manguito rapidamente sem a necessidade de veri�car valores.

– Posicionar o estetoscópio sobre a artéria braquial.

– Insu�ar o manguito até o valor encontrado na primeira medição, acrescentando mais 20 mmHg (Figura 14.2).

– Desinsu�ar o manguito vagarosamente observando, com o auxílio do estetoscó-pio, a medição correspondente ao pri-meiro som forte que é a pressão sistólica (máxima) e o último som forte, ou seja, a pressão diastólica (mínima).

– Terminar de desinsu�ar o manguito.

– Retirar o aparelho do membro do pa-ciente, deixando-o confortável.

– Os valores encontrados devem ser comu-nicados ao paciente, em valores numéri-cos, não utilizando as expressões hiper-tensão ou hipotensão, por caracterizarem diagnóstico médico.


– Guardar o aparelho em local apropriado.


– Anotar no prontuário do paciente, comu-nicando ao enfermeiro e ao médico qual-quer alteração.

14.2 Aferição da pressão arterial

Algumas observações sobre o procedimento descrito:

Figura 14.2 – Posicionamento do manguito para veri�cação da pressão arterial.

107


f O tamanho da braçadeira ideal é a que preenche 2/3 do braço do paciente.

f Realizar a desinfecção das olivas, corpo e diafragma do estetoscópio com o algodão

embebido em álcool 70% antes e depois do procedimento.

f Alterações em crianças, idosos, gestantes e obesos deverão ser consideradas.

f Os valores de referência para paciente adulto são:

– Normotenso: 120 x 80 a 140 x 90 mmHg.

– Hipotensão: < 90 x 60 mmHg.

– Hipertensão: > 140 x 90 mmHg.

f Não aferir pressão arterial no membro onde for realizado esvaziamento ganglionar como,

por exemplo, em pacientes mastectomizadas. Com o esvaziamento ganglionar há uma

di�culdade de retorno linfático, o que leva o paciente a apresentar edema no membro.

f Evitar realizar a aferição em membros utilizados para infusão de drogas e soluções

por via endovenosa contínua, pois ao insu�ar o manguito haverá compressão local,

di�cultando a infusão, podendo inclusive haver rompimento do acesso.

f Evitar medição em membros com acesso venoso periférico em infusão contínua.

Quadro 14.2 – Veri�cação do pulso periférico/pulso apical

MATERIAIS

– Relógio com ponteiros de segundos.

– Estetoscópio para pulso apical.

TÉCNICA

Figura 14.3 – Posicionamento para aferição de pulso periférico (radial).

108


– Higienizar as mãos. – Reunir o material e encaminhar-se ao leito do pa-

ciente. – Certi�car-se da identidade do paciente conferindo

a pulseira de identi�cação. – Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o

procedimento a ser realizado. – Posicionar o paciente no leito de maneira confortável.

Para pulso periférico

– Utilizando o dedo indicador e médio, o pro�ssio-nal deverá localizar a artéria que poderá ser radial (Figura 14.3), braquial, carótida, femoral, poplítea, pediosa ou temporal.

– Fazer suave pressão sobre a artéria e contar os batimentos cardíacos por 60 segundos.

– Reunir o material e deixar a unidade em ordem. – Higienizar as mãos. – Anotar no prontuário do paciente, comunicando ao enfermeiro e ao médico qualquer alteração.

Para pulso apical

– Realizar a desinfecção das olivas, corpo e diafragma do estetoscópio com o algodão embebido em álcool 70%. – Ajustar a oliva no ouvido. – Colocar o diafragma do estetoscópio na parte esquerda do tórax, na altura do 4º espaço intercostal. – Auscultar e contar os batimentos cardíacos por 60 segundos e observar alterações. – Deixar o paciente confortável. – Reunir o material e deixar a unidade em ordem. – Higienizar as mãos. – Anotar no prontuário do paciente, comunicando ao enfermeiro e ao médico qualquer alteração.

14.3 Verificação de pulso periférico e apical

Algumas observações sobre os procedimentos descritos:

f Considerar alterações do pulso para atletas, crianças, idosos e pacientes que pos-

suem implante de marca-passo.


– Normocardia: pulso entre 60 a 100 bat./min.

– Bradicardia: < 60 bat./min.

– Taquicardia: > 100 bat./min.

Quadro 14.3 – Veri�cação da frequência respiratória

MATERIAL

Figura 14.4 – Posicionamento para veri�cação de movimentos respiratórios e pulso, sequencialmente.

109


– Relógio com ponteiros de segundos.

TÉCNICA





– Após a realização da veri�cação do pulso do paciente, realizar na sequência a contagem dos mo-vimentos respiratórios, pois há a tendência do paciente controlar sua respiração voluntariamente alterando o valor.

– Após a veri�cação do pulso o pro�ssional deverá manter-se na mesma posição (como se estivesse veri�cando o pulso) por mais 60 segundos, só que observando os movimentos respiratórios (Fi-gura 14.4).


– Reunir o material e deixar a unidade em ordem.


– Anotar no prontuário do paciente, comunicando ao enfermeiro e ao médico qualquer alteração.

14.4 Verificação da frequência respiratória


f 1 frequência respiratória compreende 1 inspiração e 1 expiração.

f A nomenclatura poderá ser em RPM (respiração por minuto), IPM (incursão por minuto)

ou MR (movimento respiratório).


– Eupneico: 16 a 22 rpm.

– Bradipneico: < 16 rpm.

– Taquipneico: > 22 rpm.

– Apneia: ausência de movimentos respiratórios.Figura 14.5 – Posicionamento para veri�cação da temperatura axilar.

110


– Dispneia: “respiração curta, com di�culdade ou esforço” e também pode ser de�-

nida como “sensação subjetiva de falta de ar”.

Quadro 14.5 – Veri�cação da temperatura

MATERIAIS

– Termômetro de gálio. – Algodão embebido em álcool 70%. – Papel toalha.

TÉCNICA

– Higienizar as mãos. – Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente. – Certi�car-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identi�cação. – Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado. – Realizar desinfecção com algodão embebido em álcool

70% no sentido do corpo para o bulbo. – Conferir se a coluna está em torno de 35ºC. – Secar as axilas do paciente com papel toalha, se

necessário. – Posicionar o bulbo do termômetro na região axilar

(Figura 14.5). – Aguardar de 3 a 5 minutos. – Retirar o termômetro e veri�car o valor atingido na coluna. – Realizar a desinfecção do termômetro. – Deixar o paciente confortável. – Reunir o material e deixar a unidade em ordem. – Higienizar as mãos. – Anotar no prontuário do paciente, comunicando ao en-

fermeiro e ao médico qualquer alteração.

14.5 Verificação da temperatura

Valores de referência e nomenclaturas:

f Hipotermia: temperatura igual ou inferior a 36ºC.

f Normotermia: temperatura entre 36º e 37,4ºC.

f Febrícula: temperatura entre 37,5º e 37,7ºC.

f Estado febril: temperatura entre 37,8º e 38ºC.

f Febre: temperatura entre 38º e 39ºC.

f Pirexia: temperatura entre 39º e 40ºC.

f Hiperpirexia: temperatura acima de 40ºC.

111


Quadro 14.5 – Avaliação da dor

MATERIAL

– Escalas de avaliação de dor de�nidas por instituição de saúde.

TÉCNICA

– Higienizar as mãos. – Separar a escala a ser utilizada e encaminhar-se ao leito do paciente. – Certi�car-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identi�cação. – Orientar o paciente sobre a escala utilizada. – Questionar o paciente sobre a intensidade da dor e a sua localização. – Questionar sobre medidas de conforto que possam aliviar a dor. – Realizar medidas de conforto. – Administrar fármacos prescritos pelo médico. – Deixar o paciente confortável. – Reunir o material e deixar a unidade em ordem. – Higienizar as mãos. – Realizar anotação de enfermagem especi�cando intensidade e características (formigamento, latejamento)

da dor, local, conduta tomada e quem foi comunicado.

14.6 Avaliação da dor

Observações sobre a técnica descrita:

1. A avaliação da dor deverá ser realizada junto com a avaliação dos demais sinais vitais, mesmo que o paciente apresente queixa álgica.

2. O paciente deverá ser reavaliado após a conduta tomada até não apresentar queixas álgicas.

3. As escalas utilizadas deverão ser adequadas à idade do paciente e padrão cognitivo.

As escalas mais utilizadas e de fácil aplicabilidade são as escalas Visual Numérica e

Visual Analógica pontuadas em Score de 0 a 10.

4. Pacientes com dor crônica são avaliados por uma Equipe de Dor, composta de multi-

pro�ssionais, padronizada por cada instituição.

Escala Visual - Numérica

Zero (0)

Um a Três (1 a 3)

Quatro a Seis (4 a 6)

Sete a Nove (7 a 9)

Dez (10)

Ausência de dor Dor de fraca intensidade

Dor de intensidade moderada

Dor de forte intensidade

Dor de intensidade insuportável

LEVE MODERADA INTENSA

0 1 2 3 4 6 7 8 9 105

112


Escala Visual – Analógica

Figura 14.6 – Escalas de avaliação de dor.

14.7 Verificação dos sinais vitais

Os sinais vitais devem ser veri�cados seguindo uma sequência para otimizar o tempo

do pro�ssional executante:

1. Colocar o termômetro para veri�cação da temperatura.

2. Aferir a pressão arterial no outro membro.

3. Veri�car a frequência cardíaca e os movimentos respiratórios.

4. Questionar o paciente sobre dor, aplicando a escala especí�ca utilizada na instituição

de saúde.

Outras observações são:

f A frequência de veri�cação de sinais vitais deverá seguir a padronização de cada

instituição, devendo ser no mínimo uma vez por plantão e sempre que o paciente

apresentar alterações clínicas.

f A frequência de veri�cação dos sinais vitais difere para pacientes estáveis e pacien-

tes críticos.

f Os valores que apresentarem alterações deverão ser avaliados não apenas pelos

valores obtidos, mas também pelo estado clínico do paciente, devendo ser comuni-

cados ao enfermeiro e ao médico imediatamente.

f É importante avaliar e considerar o histórico do paciente.

f Ao avaliar a dor de um paciente, considerar os fatores culturais e psicológicos envolvi-

dos. Algumas culturas consideram sinal de fraqueza a demonstração de dor. Em rela-

ção à parte psicológica, há pessoas que referem dor para atraírem a atenção de outras

pessoas. Nas duas situações citadas, o paciente deverá receber assistência adequada.

CapítuloGlicemia Capilar

Madalena Monterisi Nunes

15

114


15.1 Introdução

A seguir, explica-se o procedimento para veri�car a taxa de glicose no sangue periférico

do paciente por meio de aparelhos (glicosímetros) que disponibilizam os valores rapidamente,

no máximo 1 minuto. Pode ser executado por:

f Médico.

f Enfermeiro.



f Paciente e/ou familiar treinado, quando estiverem em ambiente não hospitalar.


f Detectar precocemente alterações que possam colocar a saúde do paciente em

risco, como hipoglicemia e hiperglicemia.

f Manter o controle de paciente diabético sem a necessidade de exames laboratoriais.

Quadro 15.1 – Mensuração da glicemia capilar

MATERIAIS

– Bandeja. – Algodão embebido em álcool 70%. – Glicosímetro. – Lanceta. – Lancetador.

– Luvas de procedimentos.

– Tira reagente.

TÉCNICA





– Ligar o glicosímetro.

– Colocar a tira reagente no glicosímetro no local indicado e conferir o código de segurança do aparelho com o da �ta reagente.

– Calçar as luvas.

– Colocar a lanceta no lancetador e encaixá-la corretamente.

Figura 15.1 – Material para mensuração da glicose capilar.

Figura 15.2 – Colocação da tira reagente no glicosímetro.

115

Glicemia Capilar

– Selecionar o local, realizar antissepsia do dedo do paciente com álcool a 70%, esperar secar o álcool para não haver alteração dos valores.

– Manter o dedo selecionado voltado para baixo, comprimindo-o levemente. – Posicionar o lancetador e dispará-lo pressionando o botão. Posicionar o lancetador na parte lateral do dedo,

na primeira falange (não utilizar a polpa digital). – Segurar a tira reagente que está no glicosímetro, junto à gota de sangue. – Ao sinal de preenchimento da tira reagente fornecido pelo aparelho, afastá-lo do dedo do paciente, aguardando

a leitura do exame. – Pressionar o dedo do paciente com algodão embebido em álcool 70% para cessar o sangramento. – Veri�car o resultado disponibilizado pelo aparelho. – Deixar o paciente confortável. – Reunir o material e deixar a unidade em ordem. – Descartar o material em local apropriado. – Retirar as luvas. – Higienizar as mãos. – Checar o procedimento na prescrição médica. – Anotar o resultado no prontuário do paciente. – Comunicar alterações encontradas ao enfermeiro e ao médico.

Figura 15.3 – Conferência do código de se-gurança do aparelho com o código da �ta.

Figura 15.4 – Escolha do local. Figura 15.5 – Realização de antissepsia.

Figura 15.6 – A punção. Figura 15.7 – Gota de sangue.

Figura 15.8 – Colocação da gota no aparelho. Figura 15.9 – Leitura do valor.

116






f O nível de perfuração do lancetador deverá ser selecionado considerando crianças

e adultos.

f Realizar o rodízio do local de veri�cação do teste.

f A lanceta possui adaptação própria no lancetador, devendo ser seguido o manual de

instrução de cada aparelho.

f As tiras reagentes são diferentes para cada tipo de aparelho, então deve ser seguido

o manual de instrução de cada aparelho.

f Valores normais de glicemia capilar segundo a Associação Americana de Diabetes

(ADA):

– Glicemia em jejum: 70 a 110 mg/dl.

– Glicemia até 2 horas após alimentação: 70 a 140 mg/dl.

CapítuloHigienização Ocular e Oral


16

118


16.1 Introdução

A seguir, explica-se o procedimento para realizar higienização ocular e oral, a ser exe-

cutado por:

f Enfermeiro.




f Auxiliar na prevenção de doenças e propiciar conforto ao paciente.

f Realizar higienização antes da administração de medicação por via ocular.

f Manter a cavidade oral limpa, proporcionando conforto, prevenindo infecção e o

aparecimento de lesões.

Quadro 16.1 – Higienização ocular

MATERIAIS

– Bandeja.


– Compressa de gaze.

– Ampolas de SF 0,9%.

TÉCNICA

– Higienizar as mãos. – Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente. – Certi�car-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identi�cação. – Deixar o paciente em posição confortável, com a cabeceira elevada (posição de semi-Fowler). – Calçar as luvas. – Solicitar que o paciente incline a cabeça para trás (hiperextensão do

pescoço) ou realizar o movimento por ele, em caso de inconsciência ou impossibilidade.

– Umedecer a gaze com soro �siológico e passá-la levemente entre as pálpebras em um único sentido (canto externo do olho para canto interno do olho), repetindo o movimento até obter a higienização completa e adequada.

– Secar o local se necessário. – Deixar o paciente confortável. – Reunir o material e deixar a unidade em ordem. – Descartar o material em local apropriado. – Retirar as luvas. – Higienizar as mãos. – Checar o procedimento na prescrição de enfermagem. – Comunicar ao enfermeiro e realizar anotação de enfermagem se houver alteração.

Figura 16.1 – Higiene ocular (do canto externo para o canto interno).

119

Higienização Ocular e Oral

Quadro 16.2 – Higienização oral – paciente consciente

MATERIAIS

– Bandeja.

– Cuba rim ou copo descartável.

– Hidratante labial.

– Sistema fechado de aspiração secreção.


– Toalha de rosto.

– Escova.

– Creme dental.

– Fio dental (se necessário).

– Solução antisséptica bucal (se necessário).

TÉCNICA

– Higienizar as mãos. – Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente. – Certi�car-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identi�cação. – Deixar o paciente em posição confortável, com a cabeceira elevada (posição de semi-Fowler). – Calçar as luvas. – Proteger o tórax do paciente com a toalha. – Oferecer o �o dental. – Colocar a pasta na escova de dentes. – Orientar o paciente a escovar os dentes com movimentos circulares, ou auxiliá-lo, se necessário. – Oferecer o copo com água para que o paciente faça bochechos. – Colocar a cuba rim junto ao maxilar do paciente para que ele possa esvaziar o conteúdo da boca. – Oferecer solução antisséptica para bochecho (se necessário). – Colocar a cuba rim junto ao maxilar para que o paciente possa esvaziar o conteúdo da boca. – Enxugar a boca do paciente com a toalha. – Deixar o paciente confortável. – Reunir o material e deixar a unidade em ordem. – Descartar o material em local apropriado. – Retirar as luvas. – Higienizar as mãos. – Checar o procedimento na prescrição de enfermagem.

– Comunicar ao enfermeiro e realizar anotação de enfermagem se houver alteração.

Quadro 16.3 – Higienização oral – paciente inconsciente

MATERIAIS

– Bandeja. – Antisséptico bucal. – Cuba rim ou copo descartável. – Espátulas envolvidas com compressas de gaze (bonequinha), aproximadamente 5 unidades. – Hidratante labial. – Sistema fechado de aspiração de secreção. – Luvas de procedimento. – Seringa de 20 cc. – Sonda de aspiração n.° 12. – Toalha de rosto.

120


TÉCNICA




– Deixar o paciente em posição confortável, com a cabeceira elevada (posição de semi-Fowler).


– Proteger o tórax do paciente com a toalha de rosto.

– Realizar a limpeza da cavidade oral com movimentos circulares, das gengivas para as bordas dos dentes utilizando as espátulas envolvidas com compressas de gaze e antisséptico bucal.

– Instilar água com seringa para realizar o enxágue da cavidade oral, aspirar o conteúdo com a sonda de aspiração conectada ao sistema fechado de aspiração de secreção.

– Limpar a língua, o palato e os lábios com gaze embebida em antisséptico bucal.

– Enxugar a boca do paciente.

– Lubri�car os lábios do paciente com hidratante labial, se necessário.


Algumas observações sobre os procedimentos que foram descritos:



f Sempre explicar o procedimento para o paciente e/ou acompanhante.

f Realizar a desinfecção da bandeja antes e após seu uso com compressa não estéril

embebida em álcool 70%.

f As próteses dentárias deverão ser higienizadas em água corrente e recolocadas na

boca do paciente.

f Pacientes com discrasias sanguíneas precisam ser submetidos a uma escovação

cuidadosa, com escova de cerdas macias, para evitar sangramento gengival.

f Observar presença de monilíase ou lesões na mucosa oral.

CapítuloHigiene Íntima

Masculina e Feminina


17

122


17.1 Introdução

A seguir, explica-se o procedimento para realizar a higienização da região genital do

paciente, a ser executado pelo:

f Enfermeiro.



E que tem a �nalidade de proporcionar conforto, manter a integridade cutânea, prepa-

rar o paciente para procedimentos e prevenir infecção.

Quadro 17.1 – Higienização íntima

MATERIAIS

– 2 luvas de procedimento (1 par para cada pro�ssional).

– Jarro de inox com água morna.

– Comadre.

– 1 luva de banho descartável.

– Hamper.

– Impermeável.

– Lençol.

– Sabonete.

– 1 toalha.

– Biombo se necessário.

TÉCNICA

– Higienizar as mãos. – Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente. – Certi�car-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identi�cação. – Orientar o paciente e acompanhante sobre o procedimento. – Colocar biombos, se necessário. – Veri�car a temperatura da água com o dorso da mão. A temperatura deverá estar agradável ao tato. O

pro�ssional precisará de atenção e cuidado para não sofrer queimaduras. – Calçar as luvas de procedimento. – Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal confortavelmente. – Forrar a cama com o impermeável e o lençol. – Deixar o hamper próximo ao leito do paciente. – Retirar as roupas íntimas do paciente, mantendo sua privacidade. – Afastar as pernas do paciente e mantê-las levemente �etidas. – Colocar a comadre sob o paciente. – Calçar as luvas de banho.

Figura 17.1 – Comadre

123

Higiene Íntima Masculina e Feminina

– No homem: erguer o pênis, expor a glande tracionando o prepúcio, derramar pequena quantidade de água em toda a região genital, ensaboar toda a região da genitália em sentido único, da genitália em dire-ção à região perianal.

– Na mulher: derramar pequena quantidade de água sobre a região pubiana, ensaboar à região perineal, abrindo os grandes e pequenos lábios, realizando limpeza da genitália em sentido ântero-posterior.

– Enxaguar a região. – Retirar as luvas de banho, mas permanecer com as luvas de procedimento.

– Retirar a comadre.

– Enxugar delicadamente a região com a toalha.

– Retirar o impermeável e o lençol, desprezando-os no hamper.

– Colocar roupas no paciente.



– Descartar o material em local apropriado.

– Retirar as luvas.





Algumas observações sobre os procedimentos de higienização íntima descritos:



f Após a realização do procedimento no homem, retornar o prepúcio no sentido da

glande do paciente.

f Veri�car as roupas de cama trocando-as, caso estejam sujas ou úmidas.

f A higiene íntima em pacientes com sonda vesical de demora deverá ser feita no mí-

nimo uma (1) vez por plantão.

f Realizar higiene íntima antes da realização da sondagem vesical de demora.

CapítuloHigiene do Couro Cabeludo


18

126


18.1 Introdução

Explica-se, em seguida, o procedimento de higienização do couro cabeludo e cabelos,

que será executado por:

f Enfermeiro.



E que tem como �nalidades:

f Proporcionar conforto e higiene para o paciente.

f Prevenir pediculose.

f Preparar o paciente para procedimentos.

Quadro 18.1 – Higienização do couro cabeludo

MATERIAIS

– 2 luvas de procedimento (1 par para cada pro�ssional).

– Jarro e bacia de inox com água morna.

– Hamper.

– Impermeável.

– Lençol.

– Toalha de banho ou touca de toalha especial para lavagem de cabelos.

– Biombo, se necessário.

– Secador de cabelos, se necessário.

– Xampu e creme condicionador.

– Carro de banho.

TÉCNICA




– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento.

– Colocar biombo, se necessário.

– Colocar água morna no jarro e veri�car a temperatura da água com o dorso da mão. A temperatura deverá estar agradável ao tato. O pro�ssional precisará de atenção e cuidado para não sofrer queimaduras.

– Calçar as luvas de procedimento.

– Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal confortavelmente.

– Deixar o hamper próximo ao leito do paciente.

– Fechar portas e janelas, para evitar correntes de ar.

127

Higiene do Couro Cabeludo

– Retirar o travesseiro e colocá-lo sob os ombros do pa-ciente, promovendo hiperextensão do pescoço.

– Forrar a cama com o impermeável e o lençol.

– Colocar a bacia sob a cabeça do paciente.

– Derramar a água morna, delicadamente, sobre a cabeça e os cabelos do paciente.

– Colocar xampu nas mãos e massagear o couro cabeludo.

– Derramar água morna para enxaguar os cabelos, repe-tindo o procedimento até retirada total do xampu.

– Repetir o procedimento com o creme condicionador, se necessário.

– Retirar a bacia e envolver os cabelos com a toalha.

– Remover o excesso de água dos cabelos com a toalha.

– Secar os cabelos com o secador, se necessário, e penteá-los em seguida.

– Retirar o lençol e o impermeável.









Algumas observações sobre o procedimento de higienização do couro cabeludo e ca-

belos descrito:



f Realizar desinfecção do carro de banho antes e após o procedimento.

f Utilizar produtos de higiene pessoal da preferência do paciente.

f A rotina da frequência de higiene de couro cabeludo deve ser realizada uma vez a

cada dois dias, devendo respeitar a preferência do paciente sempre que possível.

f Durante a higienização do couro cabeludo, inspecionar deformidades e lesões, ano-

tando no prontuário e comunicando ao enfermeiro em caso de alterações.

Figura 18.1 – Posicionamento do paciente para higiene do couro cabeludo.

CapítuloBanho de Aspersão


19

130


19.1 Introdução

Explica-se, a seguir, o procedimento para encaminhar e/ou auxiliar o paciente no banho

de chuveiro. Atividade que será executada por:

f Enfermeiro.



E que tem como �nalidades:

f Higienização pessoal para remoção de sujidade.

f Propiciar deambulação.

f Proporcionar conforto.

f Promover sensação de bem-estar com o autocuidado.

Quadro 19.1 – Banho de aspersão

MATERIAIS

– 2 luvas de procedimento (1 par para cada pro-�ssional).

– Hamper.

– Xampu e creme condicionador.

– Toalha de banho.

– 1 par de luvas de banho.

– Sabonete da preferência do paciente.

– Roupa íntima, camisola ou pijama.

– Cadeira de banho, se necessário.

– Material de higiene oral.

– Lençol, cobertor, colcha e fronha para arrumação da cama.

Figura 19.1 – Cadeira higiênica

131

Banho de Aspersão

TÉCNICA





– Conferir as condições de manutenção e limpeza do banheiro.

– Fechar portas e janelas para evitar corrente de ar.


– Auxiliar o paciente até o banheiro, deambulando ou com auxílio de cadeira de banho.

– Auxiliar o paciente a retirar suas roupas.

– Caso o paciente apresente risco para queda, realizar o banho em cadeira de banho.

– Se possível, deixar o paciente tomar banho sozinho, observe-o e auxilie-o.

– Se o paciente tomar banho sozinho, arrumar o leito neste momento.

– Auxiliar o paciente para se enxugar e se vestir.

– Auxiliar o paciente na realização de higiene oral.

– Encaminhar o paciente de volta ao leito.

– Desprezar as roupas de banho e cama no hamper.

– Entregar para o acompanhante as roupas pessoais que estão sujas do paciente.


– Desprezar o material em local apropriado.



– Checar a prescrição de enfermagem.

– Solicitar à equipe de limpeza que organize e limpe o banheiro.


Algumas observações sobre o banho de aspersão descrito:



f O paciente deverá ser encaminhado para o banho no pré-operatório.

f Não deixar o paciente sozinho e com a porta do banheiro trancada.

f Realizar desinfecção da cadeira de banho, antes e após o procedimento.

f Caso o paciente necessite ser transferido para a cadeira de banho, solicitar auxílio

de outro pro�ssional.

f Nunca deixe o paciente sozinho durante o banho, permaneça no quarto para even-

tuais necessidades.

132


f Paciente com longo período no leito não deve tomar banho sem o auxílio da cadeira

de banho e banco, devido ao risco de queda.

f Orientar o paciente sobre a utilização da campainha para chamar a enfermagem

caso haja necessidade.

f O horário do banho é padronizado pela instituição devendo, se possível, respeitar as

preferências de cada paciente.

f Durante o banho, veri�car a necessidade da realização da higienização do couro

cabeludo.

f Após o banho, auxiliar e promover higiene oral, além da utilização de creme hidra-

tante corporal.

CapítuloBanho no Leito


20

134


20.1 Introdução

Explica-se, a seguir, a técnica para higienização corporal e do couro cabeludo do pa-

ciente no leito. Procedimento que será executado por:

f Enfermeiro.



E que tem por �nalidades:

f Higienização pessoal para remoção de sujidade.

f Proporcionar conforto e higiene ao paciente.

f Promover a integridade cutânea.

Quadro 20.1 – Banho no leito

MATERIAIS

– Bacias e jarro de inox com água morna. – Biombo ou cortina privativa. – Cadeira. – Camisola ou pijama e roupa íntima. – Carro de banho. – Comadre. – Desodorante ou cremes pessoais do paciente. – Fralda, se necessário. – Hamper. – 1 luva de banho. – 4 luvas de procedimento (1 par para cada pro�ssional). – Material para higiene oral. – Roupa de cama (lençol, cobertor ou edredon, fronha, toalha de rosto, toalha de banho, travessa e impermeável). – Sabonete da preferência do paciente. – Xampu e creme condicionador. – Toalhas de banho. – Travesseiro.

TÉCNICA

– Higienizar as mãos. – Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente. – Certi�car-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identi�cação. – Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento. – Fechar portas e janelas para evitar corrente de ar. – Calçar as luvas. – Encher o jarro e as bacias com água morna, utilizando uma bacia para ensaboar e outra para enxaguar.

Figura 20.1 – Jarro e bacia de inox.

135

Banho no Leito

– Deixar o hamper próximo ao leito do paciente.

– Colocar o biombo ou a cortina, se necessário.

– Colocar a roupa de cama sobre uma cadeira na seguinte ordem: fronha, colcha, cobertor, lençol de cima, lençol móvel, impermeável e lençol de baixo.

– Soltar os lençóis que estão na cama.

– Remover cobertor e colcha colocando-os no hamper, mantendo o paciente apenas com o lençol de cima.

– Retirar a fronha do travesseiro, desprezar a fronha no hamper, colocar o travesseiro sobre uma cadeira.

– Se possível, durante o procedimento, solicitar a ajuda do paciente nas mudanças de posição no leito.

– Fazer a higiene oral conforme técnica descrita.

– Fazer a higiene do couro cabeludo, se necessário, conforme técnica descrita. – Calçar as luvas de banho sobre as luvas de procedimento. – Lavar o rosto, orelhas e pescoço, enxaguar e secar. – Retirar a camisola ou o pijama e as roupas íntimas, cobrindo o tórax com a toalha de banho. – Ensaboar, enxaguar e secar da mão até a axila do paciente, com movimentos longos e �rmes; repetir com

o outro membro superior. – Descobrir o tórax e o abdome e lavá-los com movimentos circulares, enxaguar, enxugar e secar o tórax e

o abdome. – Cobrir o tórax e o abdome com uma toalha de banho seca. – Lavar, enxaguar e secar os membros inferiores do tornozelo até a raiz da coxa, com movimentos longos e �rmes. – Lavar os pés do paciente, se possível emergindo-os em bacia com água e sabão, enxaguar e secar. – Realizar a higiene íntima conforme técnica descrita. – Com o auxílio de outro pro�ssional, posicionar o paciente em decúbito lateral, colocando a toalha seca sob

as costas e nádegas do paciente. – Lavar, enxaguar e secar costas e nádegas. – Empurrar o lençol sujo para baixo do paciente. – Limpar a cama com compressa embebida em álcool 70%. – Colocar o lençol de baixo limpo sobre a cama, o impermeável e a travessa. – Posicionar o paciente em decúbito lateral, oposto ao lado anterior e retirar totalmente o lençol sujo, limpar

a cama e esticar o lençol limpo, o impermeável e a travessa. – Realizar massagem de conforto em região dorsal com o auxílio de hidratante corporal (ver o Capítulo 21). – Posicionar o paciente em decúbito dorsal, colocar as roupas limpas, aplicar cremes e desodorantes con-

forme a preferência do paciente. – Colocar a roupa de cama na sequência: o lençol de cima, colcha e cobertor, se necessário. – Colocar a fronha no travesseiro e posicioná-lo sob a cabeça do paciente. – Pentear os cabelos do paciente. – Deixar o paciente em posição confortável. – Erguer as grades da cama. – Reunir o material e deixar a unidade em ordem. – Retirar as luvas. – Higienizar as mãos. – Checar o procedimento em prescrição de enfermagem. – Realizar anotação de enfermagem descrevendo qualquer tipo de alteração e referindo sobre a integridade

cutânea da pele do paciente.

136



Algumas observações sobre os procedimentos descritos anteriormente:



f Caso o paciente não tenha condições de auxiliar durante o banho, o procedimento

deverá ser realizado por dois ou mais pro�ssionais, conforme o grau de dependência

e tamanho do paciente.

f Em caso de necessidade de higienização do couro cabeludo, esta deverá ser reali-

zada antes da higienização corporal.

f Manter a privacidade do paciente durante todo o procedimento. Conversar, se possí-

vel, com o paciente, e evitar conversas paralelas.

f Inspecionar as condições da pele e mucosas durante o banho, anotar as alterações

no prontuário e comunicar ao enfermeiro.

f Realizar a desinfecção das bacias, bandejas e jarro com compressa embebida em

álcool 70%, antes e após seu uso.

f O horário para o banho do paciente segue padronização de cada instituição e sem-

pre que possível deve ser considerada a preferência pessoal do paciente.

CapítuloMassagem de Conforto


21

138


21.1 Introdução

Neste capítulo, descreve-se a técnica para realizar massagem na região do pescoço,

costas, nádegas e partes superiores dos braços. Procedimento que será executado por:

f Enfermeiro.



f Fisioterapeuta.

Com os objetivos de:

f Promover relaxamento.

f Examinar as condições da pele.

f Promover a circulação.

f Prevenir a formação de úlceras por pressão em pacientes acamados.

Quadro 21.1 – Massagem de conforto

MATERIAIS

– Loção ou creme hidratante da preferência do paciente.


– Bacia de inox com água morna.

– Toalha de rosto.

TÉCNICA





– Fechar portas e janelas para evitar corrente de ar.


– Colocar o frasco de creme ou loção na bacia com água morna para aquecê-lo.

– Posicionar o paciente em decúbito ventral ou lateral de maneira confortável.

– Deixar as costas do paciente desnudas.

– Colocar uma porção de loção ou creme nas mãos, espalhando sobre as costas do paciente.

– Massagear as costas do paciente começando na base da coluna vertebral e dirigindo-se para os ombros com movimentos lentos promovendo relaxamento (Figura 21.1).

– Alternar os movimentos básicos da massagem:

• Alisamento.

• Fricção.

• Pressionamento.

139

Massagem de Conforto

– Utilizar mais creme ou loção, se necessário.

– Comprimir, apertar levemente e erguer o músculo trapézio para ajudar a relaxar o paciente (Figura 21.2).

– Posicionar o paciente em decúbito dorsal, massagear pescoço, tórax e membros.

– Remover o excesso de creme ou loção com o auxílio de uma toalha, se necessário.

– Colocar as roupas no paciente.

– Deixar o paciente em posição confortável.

– Erguer as grades da cama.




– Checar o procedimento em prescrição de enfermagem.


Algumas observações sobre o procedimento descrito anteriormente:



f O ideal é que a massagem de conforto seja precedida pelo banho.

f Pacientes com di�culdade para dormir podem receber massagem de conforto como

procedimento auxiliar para o descanso.

Figura 21.2 – Fricção e pressionamento.Figura 21.1 – Posicionamento para massagem realizada na região dorsal: alisamento.

140


f A massagem é contraindicada para pacientes com fraturas na região torácica e para

aqueles que tenham impedimento de �car em posição ventral ou lateral.

f Aquecer a loção ou creme antes da aplicação no paciente proporciona maior con-

forto, evitando tensão muscular e vasoconstrição pelo contato com produto em baixa

temperatura.

f Manter a privacidade do paciente durante todo o procedimento. Conversar com o

paciente, se possível, e evitar conversas paralelas.

f Inspecionar as condições da pele e mucosas durante o procedimento, anotar as al-

terações no prontuário e comunicar ao enfermeiro.

CapítuloUtilização de Meias

Antiembólicas


22

142


22.1 Introdução

Neste capítulo, descreve-se a técnica para colocação de meias elásticas com o objetivo

de promover o retorno venoso. Procedimento que será executado por:

f Enfermeiro.



f Fisioterapeuta.

f Médico.

Com a �nalidade de:

f Manter a pressão em capilares e veias.

f Auxiliar na prevenção e no desenvolvimento de trombose venosa secundária à circu-

lação estagnada.

Quadro 22.2 – Colocação de meias antiembólicas

MATERIAIS

– Bandeja.

– Biombo ou cortina privativa (opcional).

– Meia elástica.

TÉCNICA





– Colocar biombo ou fechar a cortina, se necessário.

– Realizar as medidas para a escolha adequada da meia, observando as orientações da embalagem (pe-queno, médio e grande).

– Virar a meia para o lado de dentro, exceto a porção dos pés.

– Colocar os pés da meia sobre os dedos e pés do paciente. Usando ambas as mãos, deslizar a meia para cima até que tenha sido totalmente desenrolada, de maneira uniforme, mantendo-a esticada à medida que ela é puxada.

– Não virar a extremidade superior da meia para baixo.

– Repetir o procedimento no outro membro inferior.




– Checar o procedimento na prescrição médica e realizar anotação de enfermagem, se necessário.

143

Utilização de Meias Antiembólicas


Algumas observações sobre o procedimento descrito anteriormente:


f Manter a privacidade do paciente durante a realização do procedimento.

f A colocação inadequada da meia pode resultar em restrição da circulação.

f A meia elástica deve permanecer livre de dobras.

f Retirar a meia elástica antes do paciente dormir e antes do banho.

CapítuloMudança de Decúbito


23

146


23.1 Introdução

Neste capítulo, descreve-se o procedimento para mudar a posição (decúbito) do pa-

ciente acamado, o que pode ser realizado por:

f Enfermeiro.



Com a �nalidade de:

f Prevenir úlcera por pressão em pacientes acamados, obesos ou caquéticos.

f Proporcionar conforto ao paciente.

Quadro 23.1 – Mudança de decúbito

MATERIAIS

– Lençol móvel.

– Cobertor e lençol, se necessário.

– Luva de procedimento.

– Travesseiros e coxins.

TÉCNICA



– Certi�car-se do nome do paciente conferindo a pulseira de identi�cação.

– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento.


Figura 23.1 – Posicionamento lateral de membro superior.

Figura 23.2 – Posicionamento lateral de membro inferior.

147

Mudança de Decúbito

Decúbito dorsal

– Manter o paciente com o abdome voltado para cima.

– Colocar um travesseiro sob a cabeça e um sob o ombro do paciente.

– Elevar membros superiores e colocar travesseiros sob os membros.

– Se necessário, colocar outro travesseiro ou coxim sob os joelhos do paciente.

Mudança de decúbito dorsal para decúbito lateral direito ou esquerdo:

– Posicionar o paciente voltado para o lado que desejar.

– Colocar um travesseiro ou coxim ao lado do dorso do paciente.

– Colocar um travesseiro sob a cabeça do paciente.

– Colocar um travesseiro ou coxim entre os joelhos do paciente.

– Manter coxins em proeminências ósseas.

– Colocar um travesseiro entre os membros superiores, para maior conforto do paciente.

Após o procedimento:


– Retirar as luvas e descartá-las em local apropriado.

– Checar o procedimento em prescrição de enfermagem.


Seguem algumas observações sobre os procedimentos descritos anteriormente:

f A higienização das mãos deverá seguir a padronização do SCIEH de cada instituição.

f O descarte de material deverá seguir padronização do SCIEH de cada instituição.


f A mudança de decúbito deverá ser realizada no mínimo por dois pro�ssionais da equipe

de enfermagem, evitando-se assim o cisalhamento e a fricção da pele, movimentos

bruscos que podem comprometer a integridade músculoesquelética do paciente.

f Para manusear o paciente deverão ser respeitados seu tamanho e massa corpórea

no momento da de�nição do número de pro�ssionais a serem envolvidos no proce-

dimento. O número de pro�ssionais adequado promoverá a realização da atividade

com a maior segurança para o pro�ssional e para o paciente.

f Avaliar o conforto do paciente no decúbito em que foi colocado.

f Avaliar o paciente quanto às alterações de padrão e frequência respiratória.

f Posicionar travesseiros em articulações.

f Realizar mudança de decúbito a cada duas ou três horas.

f Manter grades da cama elevadas.

Cuidados específicos aos pacientes hospitalizados

Parte III

Capítulo 24Sondagem Vesical

Ana Paula Miranda Barreto

152

Parte III – Cuidados específicos aos pacientes hospitalizados

24.1 IntroduçãoDescrevemos a seguir explicação sobre o procedimento para realizar a introdução de

cateter estéril no meato uretral até a bexiga, com técnica asséptica, que pode ser realizado por:


O procedimento tem como indicação terapêutica: f Alívio nos casos de retenção urinária aguda, crônica, obstrutiva ou funcional. f Drenagem e controle do volume urinário, no pré, intra e pós-operatório. f Mensuração do débito urinário nos pacientes gravemente enfermos. f Controle hídrico adequado. f Tratamento de retenção urinária (pós-operatório, hipertro�a prostática, bexiga neu-rogênica).

f Pacientes vítimas de traumatismos ou doenças de uretra e bexiga.

E tem por �nalidade diagnóstica:

f Determinação do volume de urina residual. f Veri�cação de hematúria. f Realização de uretrocistogra�a.

Quadro 24.1 – Sondagem de demora feminina

MATERIAIS

– 1 sonda vesical de calibre adequado, usual-mente 12 a 14 Fr (Figura 24.1).

– 1 seringa de 20 ml sem luer lock.

– 1 par de luvas estéreis.

– 1 máscara.

– 1 pacote de cateterismo vesical composto de 1 cuba rim estéril, 1 cúpula, 1 pinça Cheron e bo-las de algodão.

– 1 campo estéril. – 2 ou 3 ampolas de água destilada (o volume

de água consta na sonda e dependerá do seu calibre).

– 2 agulhas 40 X 12.

– Fita adesiva para �xação da sonda.

– 1 coletor de urina sistema fechado.

– Material para higiene íntima.

– 1 tubo de lidocaína gel estéril.

– 1 frasco PVPI.

– 2 pacotes de gazes estéreis.

24.1 – Sonda Foley 2 vias.

153

Sondagem Vesical

TÉCNICA





– Lavar as mãos.


– Realizar a higiene íntima conforme técnica descrita.

– Desprezar o material e retirar as luvas de procedimento.


– Colocar a máscara.

– Posicionar a paciente em decúbito dorsal, com os joelhos dobrados, quadris �exionados e pés apoiados sobre a cama, separados cerca de 60 cm um do outro.

– Abrir o campo estéril e colocar entre as pernas da paciente.

– Abrir o material estéril usando técnica asséptica sobre o campo estéril (pacote de cateterismo vesical, seringa, sonda vesical, coletor de urina estéril, agulha).

– Despejar o PVPI na cúpula.

– Calçar as luvas estéreis.

– Com auxílio de outro pro�ssional, aspirar água destilada utilizando agulha e seringa para fazer o teste do balão da sonda.

– Conectar o coletor fechado à sonda.

– Com a mão não dominante, expor a região perineal.

– Com a pinça, chumaço de gaze embebida em Povidine tópico realizar a antissepsia da região perineal iniciando pelos grandes lábios, passando pelos pequenos lábios e meato uretral. Utilizando uma gaze para cada movimento, do púbis em direção ao ânus, em seguida desprezar a pinça.

AB

C

D

E

F

Figura 24.2 – Material para sondagem de demora: A – Sonda vesical. B – Tudo de gel estéril. C – Pacote de cateterismo vesical. D – Frasco de lidocaína. E – Frasco de PVPI. F – Gaze.

154


– Lubri�car a sonda com a lidocaína gel.

– Introduzir a sonda delicadamente através do meato, até o �nal da sonda, visualizando se há retorno de urina.

– Insu�ar o balão conforme designação descrita na sonda.

– Tracionar delicadamente a sonda até encontrar resistência.

– Fixar a sonda em meso na face interna da coxa, de modo a não tracionar a sonda ou lesar a pele da paciente.

– Fixar o coletor na cama, no nível abaixo do paciente.







– Realizar anotação de enfermagem, relatando cooperação do paciente, sonda e calibre utilizado, volume de insu�ação do balão, aspecto e volume da urina e ocorrências.

– Comunicar ao enfermeiro e ao médico se houver di�culdade na técnica realizada.

Figura 24.3 – Coletor de urina sistema fechado.

24.4 – Aspiração da água destilada com agulha e seringa.

24.5 – Insu�ando o balão da sonda.

155

Sondagem Vesical

Quadro 24.2 – Sondagem de demora masculina

MATERIAIS

– 1 sonda vesical de calibre adequado, usualmente 14 a 16 Fr. – 2 seringas de 20 ml sem luer lock. – 1 par de luvas estéreis. – 1 máscara. – 1 pacote de cateterismo vesical composto de 1 cuba rim estéril, 1 cupúla, 1 pinça Cheron e bolas de

algodão. – 1 campo estéril. – 2 ou 3 ampolas de água destilada (dependerá do calibre da sonda). – 2 agulhas 40 X 12. – Fita adesiva para �xação da sonda. – 1 coletor de urina sistema fechado. – Material para higiene íntima. – 1 tubo de lidocaína gel estéril. – 1 frasco de PVPI tópico.

TÉCNICA

– Higienizar as mãos. – Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente. – Certi�car-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identi�cação. – Orientar o paciente e ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado. – Lavar as mãos. – Calçar as luvas de procedimento. – Realizar a higiene íntima conforme técnica descrita. – Desprezar o material e retirar as luvas de procedimento. – Higienizar as mãos. – Colocar a máscara. – Posicionar o paciente em decúbito dorsal com as pernas estendidas e separadas. – Abrir o campo estéril e colocá-lo entre as pernas do paciente. – Abrir o material estéril usando técnica asséptica sobre o campo estéril (pacote de cateterismo vesical, se-

ringa, sonda vesical, coletor de urina estéril, agulha). – Despejar o PVPI tópico na cúpula. – Calçar as luvas estéreis. – Com auxílio de outro pro�ssional, aspirar água destilada utilizando agulha e seringa para fazer o teste do

balão da sonda. – Com auxílio de outro pro�ssional, pegar a agulha 40 x 12, realizar abertura da lidocaína gel estéril e colocar

todo o conteúdo do frasco em uma seringa estéril, então remova a agulha. – Conectar o coletor fechado à sonda. – Com a mão não dominante, afastar o prepúcio e segurar o pênis perpendicularmente ao corpo. – Com a pinça, chumaço de gaze embebida em PVPI tópico, realizar a antissepsia das pregas do prepúcio,

glande e meato uretral, utilizando uma gaze para cada movimento, em seguida despreze a pinça. – Injetar todo o anestésico contido na seringa na uretra do paciente. – Introduzir a sonda delicadamente através do meato, até o �nal da sonda, visualizando se há retorno de urina. – Caso haja resistência no esfíncter externo, aumentar ligeiramente a tração sobre o pênis, abaixando-o

ainda esticado, em direção caudal, e aplicar pressão suave e contínua sobre a sonda. – Insu�ar o balão conforme designação descrita na sonda. – Tracionar delicadamente a sonda até encontrar resistência. – Fixar a sonda em meso na direção do abdome, de modo a não tracionar a sonda ou lesar a pele do paciente.

156


– Fixar o coletor na cama, no nível abaixo do paciente. – Retirar as luvas. – Deixar o paciente confortável. – Reunir o material e deixar a unidade em ordem. – Descartar o material em local apropriado. – Higienizar as mãos. – Checar o procedimento na prescrição médica. – Realizar anotação de enfermagem relatando cooperação do paciente, sonda e calibre utilizado, volume de

insu�ação do balão, aspecto e volume da urina e ocorrências. – Comunicar ao enfermeiro e ao médico se houver di�culdade na técnica realizada.

Quadro 24.3 – Retirada da sonda vesical

TÉCNICA

– Higienizar as mãos. – Explicar o procedimento ao paciente. – Calçar luvas de procedimento. – Posicionar o paciente em decúbito dorsal, com os membros inferiores estendidos (sexo masculino), ou

com os membros inferiores em abdução (sexo feminino). – Proteger a região a ser manipulada com uma toalha. – Retirar a �xação da sonda. – Adaptar uma seringa estéril sem luer lock de 20 ml na via do balão e aspirar todo o conteúdo líquido. – Iniciar a retirada da sonda de maneira lenta, mas contínua, até sua completa exteriorização. – Colocar o paciente em posição confortável. – Descartar o material em local apropriado. – Higienizar as mãos. – Checar o procedimento na prescrição médica. – Realizar anotação de enfermagem relatando cooperação do paciente e ocorrências adversas. – Comunicar ao enfermeiro e ao médico se houver di�culdade na técnica realizada.

– Monitorar a presença de micção espontânea.

Figura 24.6 – Retirada da sonda

157

Sondagem Vesical

24.2 Considerações sobre executantes

Algumas observações importantes com relação ao executante:

f O pro�ssional que realiza a cateterização vesical deve ter conhecimento su�ciente

da técnica, da anatomia e de eventuais complicações que podem decorrer do pro-

cedimento. Quanto maior a experiência e o treinamento do pro�ssional que realiza a

sondagem e a adequada manutenção da técnica asséptica durante o procedimento,

menores serão as taxas de infecção do trato urinário.

f Algumas instituições preferem que o cateterismo vesical de demora seja realizado

exclusivamente pelo enfermeiro para diminuir o risco de infecção.

24.3 Considerações sobre materiais utilizados

f As sondas vesicais de demora são elásticas, �exíveis e autoestáticas, possuem em

sua extremidade um balão que, uma vez insu�ado no interior da bexiga, impede a

saída de urina pelo meato uretral.

f A sonda tipo Foley possui duas vias: uma para drenagem de urina e a outra para

controle do balão.

f Sondas de três vias possuem uma via para drenagem de urina, uma via para controle

do balão e outra via para a conexão entre a irrigação utilizada e a irrigação vesical.

Figura 24.7 – Sonda de três vias.


Algumas observações importantes para os procedimentos descritos:



158


f Utilizar luva de procedimentos, após lavagem das mãos, quando manipular o sis-

tema de drenagem.

f Atentar para queixas álgicas.

f Realizar higiene do meato uretral uma vez por plantão.

f Observar a quantidade e o aspecto da urina drenada.

f Observar se há perda de urina ao redor do cateter.

f Para desprezar a urina da bolsa coletora, utilizar cálice graduado e luva de procedi-

mento de uso exclusivo para cada paciente.

f Evitar que a bolsa coletora entre em contato com o chão.

f Alternar o local da �xação da sonda diariamente.

f Manter a bolsa coletora abaixo do nível do paciente. O re�uxo da urina através da

sonda aumenta o risco de difusão retrógrada do micro-organismo.

f Manter o �uxo de drenagem livre.

f Observar sinais de infecção como ocorrência de febre, espasmo muscular e/ou

urina turva.

f Se o paciente apresentar �mose, é importante não forçar o prepúcio para trás para

expor a glande devido a dor, trauma e até mesmo para�mose.

f Durante o cateterismo vesical (masculino ou feminino), após a introdução da sonda,

se não for observado o retorno de urina, pode-se concluir que o cateter não está co-

locado na bexiga, nesse caso, o executante deve retirá-lo e reiniciar o procedimento

com um novo cateter.

f Nunca deverá ser usada força excessiva na introdução do cateter; nos casos em

que o cateter não for introduzido delicadamente, deve-se recomeçar o procedimento

trocando a sonda.

f É essencial que o balão seja insu�ado somente após a eliminação da urina pelo

cateter, utilizando-se sempre água destilada, pois solução salina aumenta o risco

de cristalização após o uso prolongado do cateter, o que prejudica o esvaziamento

adequado do balão na sua retirada.

f As complicações decorrentes do procedimento estão relacionadas a traumatismo

durante a passagem da sonda, podendo causar infecção urinária, uretrite, periure-

trite, estenose de canal e obstrução da luz do canal.

f A sonda/cateter deverá ser removida assim que possível.

Capítulo 25Sondagem Vesical de Alívio


160


25.1 Introdução

Descrevemos a seguir explicação sobre o procedimento para realizar a introdução de

cateter estéril no meato uretral até a bexiga, com técnica asséptica, sendo que o cateter será

retirado do paciente ao �nal da drenagem. A técnica será realizada por:

f Enfermeiro.



O procedimento tem como objetivos:

f Esvaziamento da bexiga, em pacientes com retenção urinária aguda (bexigoma).

f Obtenção de amostra de urina para exames, em pacientes com incontinência urinária.

Quadro 25.1 – Sondagem vesical de alívio

MATERIAIS

– 1 sonda uretral de calibre adequado, usual-mente 12 ou 14 Fr.

– 1 par de luvas estéreis.

– 1 máscara.

– 1 pacote de cateterismo vesical composto de 1 cuba rim estéril, 1 cupúla, 1 pinça Cheron e bolas de algodão.

– 1 campo estéril.

– 1 agulha 40 X 12.

– 1 material para higiene íntima.

– 1 tubo de lidocaína gel estéril.

– 1 frasco de PVPI tópico.

TÉCNICA







– Realizar a higiene íntima conforme técnica descrita.

– Desprezar o material e retirar as luvas de procedimento.


– Colocar a máscara.

Figura 25.1 – Material para sondagem de alívio.

161

Sondagem Vesical de Alívio

Sondagem alívio feminina – Posicionar a paciente em decúbito dorsal, com os joelhos dobrados, quadris �exionados e pés apoiados sobre

a cama, separados cerca de 60 cm um do outro.

– Abrir o campo estéril e colocá-lo entre as pernas do paciente.

– Abrir o material estéril usando técnica asséptica sobre o campo estéril (pacote de cateterismo vesical, sonda uretral).

– Despejar o PVPI tópico na cúpula.

– Calçar as luvas estéreis.

– Com a mão não dominante, expor a região perineal.

– Pinçar um chumaço de gaze embebida em PVPI tópico, realizar a antissepsia da região perineal iniciando pelos grandes lábios, passando pelos pequenos lábios e meato uretral, utilizando uma gaze para cada movi-mento, do púbis em direção ao ânus (em seguida desprezar a pinça).

– Lubri�car a sonda com a lidocaína gel.

– Introduzir a sonda delicadamente através do meato, até que haja a visualização e retorno de urina.

– Aparar a urina com o auxílio da cuba rim.

– Aguardar saída completa de urina pela sonda.

Sondagem alívio masculina

– Posicionar o paciente em decúbito dorsal com as pernas estendidas e separadas. – Abrir o campo estéril e colocar entre as pernas do paciente. – Abrir o material estéril usando técnica asséptica sobre o campo estéril (pacote de cateterismo vesical, seringa,

sonda uretral e agulha). – Despejar o PVPI tópico na cúpula. – Calçar as luvas estéreis. – Com auxílio de outro pro�ssional, pegar a agulha 40 x 12, realizar abertura da lidocaína gel estéril e colocar todo

o conteúdo do frasco em uma seringa estéril, depois remova a agulha. – Com a mão não dominante, afastar o prepúcio e segurar o pênis perpendicularmente ao corpo. – Com a pinça, pegar um chumaço de gaze embebida em PVPI tópico e realizar a antissepsia das pregas do

prepúcio, glande e meato uretral, utilizando uma gaze para cada movimento; em seguida desprezar a pinça. – Injetar todo o anestésico contido na seringa na uretra do paciente. – Introduzir a sonda delicadamente pelo meato, visualizando se há retorno de urina.

– Caso haja resistência no esfíncter externo, aumentar ligeiramente a tração sobre o pênis, abaixando-o ainda esti-cado em direção caudal e aplicar pressão suave e contínua sobre a sonda.

Figura 25.2 – Paciente em decúbito dorsal. Figura 25.3 – Introdução da sonda de alívio feminina.

162


Após a sondagem masculino e feminina

– Retirar as luvas. – Deixar o paciente confortável. – Reunir o material e deixar a unidade em ordem. – Descartar o material em local apropriado. – Higienizar as mãos. – Checar o procedimento na prescrição médica. – Realizar anotação de enfermagem relatando cooperação do paciente, calibre utilizado da sonda, aspecto

e volume da urina e ocorrências. – Comunicar ao enfermeiro e ao médico se houver di�culdade na técnica realizada.


Algumas observações sobre os procedimentos descritos:




f A sonda utilizada para sondagem de alívio não possui balão. É um cateter de polieti-

leno, material plástico e não tóxico.

f Em temperatura ambiente é mais rígido que os outros cateteres, o que facilita sua

introdução, mas, na temperatura corporal, torna-se mais macio, moldando-se ao

formato da uretra.

Figura 25.4 – Após abrir o material estéril, despejar o PVPI na cúpula.

Figura 25.5 – Introdução de sonda de alívio masculina.

Capítulo 26Sondagem Nasogástrica


164


26.1 Introdução

Descrevemos a seguir explicação sobre o procedimento que visa a posicionar sonda na

região gástrica do paciente, e pode ser realizado por:

f Enfermeiro.



O procedimento tem por �nalidades:

f A drenagem do conteúdo gástrico, a �m de aliviar distensão abdominal em pós-

-operatórios.

f Prevenir broncoaspiração.

f A drenagem de sangue, gases e secreção gástrica.

f Administrar medicamento, como exemplo o carvão ativado.

f Em casos de obstrução intestinal ou pós-cirurgia (íleo paralítico), prevenir ou aliviar

náuseas, vômitos ou distensão.

f E como �nalidade diagnóstica, a análise do conteúdo gástrico, em várias situações

como, por exemplo, em situações de intoxicação exógena.

Quadro 26.1 – Sondagem nasogástrica

MATERIAIS

– 1 sonda nasogástrica Levine 12 a 20 Fr.

– 1 tubo de lidocaína gel.

– 1 par de luvas de procedimento.

– 1 máscara descartável.

– Fita adesiva hipoalergênica.

– 1 seringa de 20 ml.

– 1 estetoscópio.

– 3 pacotes de compressas de gazes.

– 1 copo com água.

– 1 toalha de rosto ou compressa.

– Caso a sonda tenha indicação de permanecer aberta para drenagem, incluir o coletor de sis-tema aberto.

Figura 26.1 – Material para sonda nasogástrica.

165

Sondagem Nasogástrica

TÉCNICA

– Higienizar as mãos. – Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente. – Certi�car-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identi�cação. – Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado. – Higienizar as mãos. – Calçar as luvas de procedimento. – Colocar o paciente em posição Fowler. Caso não seja possível, posicioná-lo em decúbito dorsal com a

cabeça lateralizada para evitar possível aspiração do resíduo gástrico. – Inspecionar as narinas quanto à presença de obstrução e fratura, com o objetivo de determinar qual é a

mais adequada para o procedimento. – Medir a sonda da ponta do nariz até o pavilhão auricular, esticando-a até a extremidade do apêndice

xifoide; fazer uma marca na sonda. – Colocar sobre o tórax do paciente uma toalha ou compressa para protegê-lo, em caso de vômito. – Preparar a �xação da sonda com a �ta hipoalergênica. – Solicitar que o paciente inspire. – Lubri�car a ponta da sonda com o anestésico e introduzi-la pelo nariz, passando pela faringe e esôfago,

solicitando ao paciente que a degluta. Poderá também ser oferecido ao paciente pequenos goles de água para auxiliar no procedimento, pois, quando o paciente deglute, ocorre peristalse esofágica, abrindo o esfíncter cárdico e facilitando a passagem da sonda.

– Se o paciente não estiver lúcido ou consciente, introduzir a sonda, sem forçar. – Introduzir a sonda até a marcação realizada. – Certi�car-se de que a sonda está no estômago através de:

– Aspiração do conteúdo gástrico: aspirar com uma seringa e observar se há retorno do conteúdo gástrico. – Através da ausculta: injetar 20 ml de ar com uma seringa e auscultar com o estetoscópio posicionado

sobre a região epigástrica. Ao término do teste, aspirar o ar injetado. – Através do teste da água: colocar a ponta da sonda dentro de um copinho com água. Se borbulhar,

indicará que a sonda está na traqueia do paciente. – Após a con�rmação de que a sonda está no estômago, �xá-la e conectá-la ao sistema coletor. – Limpar as narinas do paciente, removendo o excesso de lidocaína. – Retirar as luvas. – Deixar o paciente confortável. – Reunir o material e deixar a unidade em ordem. – Descartar o material em local apropriado. – Higienizar as mãos. – Checar o procedimento na prescrição médica. – Realizar anotação de enfermagem relatando cooperação do paciente, calibre utilizado da sonda, aspecto

e volume do resíduo gástrico e intercorrências no procedimento. – Comunicar ao enfermeiro e ao médico se houver di�culdade na técnica realizada.


Algumas observações importantes para o procedimento descrito:



166



f Lavar a sonda a cada quatro horas ou conforme a prescrição médica, com água �ltrada para evitar a obstrução da sonda. O volume de água dependerá da situação clínica do paciente, sua idade e patologia, devendo ser seguida a prescrição médica e de enfermagem.

f Observar e registrar o aspecto do líquido drenado.

f Manter o recipiente de drenagem abaixo do nível do paciente para facilitar a drena-gem (sistema de sifonagem).

f Evitar forçar o septo e a asa do nariz do paciente na �xação da sonda, para evitar trauma e necrose.

f Trocar a �xação e a posição da sonda diariamente.

f Caso o paciente apresente vômito, distensão abdominal ou estiver em situação de reanimação cardiopulmonar, abrir a sonda gástrica e, se necessário, aspirar o conte-údo gástrico com uma seringa.

f Ao retirar a sonda gástrica, puxá-la continuamente, de preferência com uma seringa (pedir ao paciente consciente que degluta antes um pouco de água para lubri�cação do aparelho), ou fechar a sonda durante a retirada evitando o escoamento de con-teúdo gástrico (pelos orifícios da sonda), no trato digestivo alto, fato que provoca a irritação da mucosa.

f Alguns pacientes podem possuir desvio de septo, sendo importante não forçar a passagem da sonda. A região interna do nariz é bastante vascularizada, e facilmente podem acontecer sangramentos.

f No caso de resistência pela via nasal, a via orogástrica poderá ser utilizada.

f Segundo o Regulamento da Terapia Nutricional, que foi instituído pela Resolução do Cofen no 277/2003, artigo 5, ao Técnico e/ou Auxiliar de Enfermagem poderá ser dele-gada a introdução de sonda nasogástrica sem introdutor, administração e monitoriza-ção de infusão, sob orientação e supervisão do enfermeiro.

São contraindicações para a realização do procedimento:

f Atresias e estenose de esôfago.

f Varizes esofagianas sem sangramento (a sonda pode ferir as varizes, ou deslocar coágulos).

f Pós-operatórios de cirurgias realizadas via transnasal.

f Disjunção craniofacial (Lefort) devido ao risco de invasão cerebral com a sonda.

f Fratura de base de crânio.

f Fraturas de nariz e de face.

f Distúrbio de coagulação.

Capítulo 27Sondagem Nasoenteral


168


27.1 Introdução

Descrevemos a seguir explicação sobre a técnica de inserção, através da nasofaringe,

de uma sonda de silicone ou poliuretano, que possui um peso em sua extremidade distal, po-

dendo ser inserida até o estômago (aproximadamente 90 cm), duodeno (110 cm), ou ainda

até o jejuno (ao menos 120 cm). Procedimento que pode ser realizado por:

f Enfermeiro.

f Médico.

O procedimento tem por objetivo a nutrição enteral para manutenção da ingesta caló-

rica e aporte nutricional.

Quadro 27.1 – Sondagem nasoenteral

MATERIAIS

– 1 sonda enteral (12 a 18 Fr para adultos) com �o guia.

– 1 tubo de lidocaína gel.


– 1 máscara descartável.

– Fita adesiva hipoalergênica.

– 1 seringa de 20 ml.

– 1 estetoscópio.


– 1 copo com água �ltrada.

– 1 toalha de rosto ou compressa.

TÉCNICA







– Colocar o paciente em posição Fowler. Caso não seja possível, posicioná-lo em decúbito dorsal com a cabeça lateralizada para evitar possível aspiração do resíduo gástrico.

– Inspecionar as narinas quanto à presença de obstrução e fratura, com o objetivo de determinar qual é a mais adequada para a passagem.

Figura 27.1 – Materiais utilizados para sondagem nasoenteral.

169

Sondagem Nasoenteral

Posicionamento gástrico

– Medir a sonda da ponta do nariz até o pavilhão auricular, esticando-a até a extremidade do apêndice xifoide, fazer uma marca na sonda.

– Colocar sobre o tórax do paciente uma toalha ou compressa para protegê-lo, em caso de vômito.

– Preparar a �xação da sonda com a �ta hipoalergênica.

– Solicitar que o paciente inspire.

– Colocar o �o guia dentro da sonda e injetar 10 ml de água �ltrada para lubri�car a sonda e facilitar a retirada do �o guia.

– Lubri�car a ponta da sonda com o anestésico e introduzi-la pelo nariz, passando pela faringe e esôfago, solicitando ao paciente que a degluta. Poderá também ser oferecido ao paciente pequenos goles de água para auxiliar no procedimento, pois, quando o paciente deglute, ocorre peristalse esofágica, abrindo o esfíncter cárdico e facilitando a passagem da sonda.

– Se o paciente não estiver lúcido ou consciente, introduzir a sonda, sem forçar. – Introduzir a sonda até a marcação realizada.

Posicionamento pós-pilórico

– Após realizar a medida tradicional (lóbulo da orelha, ponta do nariz e apêndice xifoide), acrescentar à marcação medida 10 a 15 cm (para que a sonda atinja o duodeno).

– Manter o paciente em decúbito elevado, para facilitar a progressão da sonda. – Para certi�car-se de que a sonda (posição gástrica ou pós-pilórica) esteja no local adequado, é realizada

veri�cação por meio de: – Aspiração do conteúdo gástrico: aspirar com uma seringa e observar se há retorno do conteúdo gástrico. – Através da ausculta: injetar 20 ml de ar com uma seringa e auscultar com o estetoscópio posicionado

sobre a região epigástrica. Ao término do teste, aspirar o ar injetado. – Pelo teste da água: colocar a ponta da sonda dentro de um copinho com água. Se borbulhar, indicará

que a sonda está na traqueia do paciente. – Após a con�rmação que a sonda está na posição desejada, �xá-la e mantê-la fechada.

Solicitação de radiografia abdominal

– O médico deverá solicitar a radiografa de abdome para veri�cação do posicionamento da sonda. Caso o médico solicite posição enteral (duodenal), aguardar algumas horas (em média, de 4 a 6 horas) para que a sonda tenha tempo de migrar ao duodeno.

– Manter o �o guia dentro da sonda até con�rmar sua posição por meio da radiogra�a. Após a con�rmação pelo RX, o guia poderá ser retirado.

Após o procedimento

– Limpar as narinas do paciente, removendo o excesso de lidocaína. – Retirar as luvas. – Deixar o paciente confortável. – Reunir o material e deixar a unidade em ordem. – Descartar o material em local apropriado. – Higienizar as mãos. – Checar o procedimento na prescrição médica. – Realizar anotação de enfermagem relatando cooperação do paciente, calibre utilizado da sonda, aspecto

e volume do resíduo gástrico e intercorrências no procedimento.


170


27.2 Cuidados de enfermagem

f Monitorar a tolerância do paciente quanto à sonda e garantir o posicionamento ade-

quado. Sinais como dor ou vômito podem indicar mau posicionamento da sonda.

f Observar tosse, dispneia, vômito persistente, agitação e inabilidade do paciente em

cooperar, retirada da sonda pelo paciente, drenagem de secreção com aspecto ou

odor não característico.

f Avaliar a cavidade oral e realizar higiene oral a cada seis horas. Os pacientes com

sondas tendem a respirar pela boca, causando ulceração da mucosa oral. A pre-

sença da sonda pode predispor o paciente à sinusite ou infecção oral.

f Monitorar a pele próxima à inserção da sonda e nos locais de �xação. Observar se há

hiperemia, edema, drenagem de secreção, sangramento ou ulceração.

f Manter o paciente em decúbito elevado, para evitar re�uxo gastroesofágico.

f Lavar a sonda com 20 a 40 ml de água �ltrada ou conforme padronização institucio-

nal após administrar medicamentos. Esse volume também poderá ser de�nido pelo

grupo de Terapia Nutricional da instituição.

f Lavar a sonda a cada quatro horas e nos intervalos das dietas com a quantidade de

água �ltrada prescrita.

f Aspirar o resíduo gástrico regularmente, antes de administrar a dieta ou conforme

padronização da instituição.

Quadro 27.2 – Retirada da sonda nasoenteral

TÉCNICA

– Con�rmar a prescrição médica para a retirada da sonda. A sonda não deve ser retirada até que o paciente apresente boa aceitação de dieta via oral.

– Preparar o material e levar ao leito do paciente: toalha, luvas de procedimento e material para higiene oral.


– Orientar o paciente sobre o procedimento.

– Posicionar o paciente em decúbito elevado.

– Proteger o tórax do paciente com a toalha.


– Higienizar as narinas e a boca do paciente.

– Retirar a �xação da sonda.

– Instruir o paciente a fazer uma inspiração profunda e segurar o ar; esse procedimento fecha a epiglote.

– Iniciar a retirada da sonda de maneira lenta, mas contínua, acelerando o movimento quando a sonda atingir a nasofaringe até sua completa exteriorização.

– Colocar o paciente em posição confortável.

171

Sondagem Nasoenteral

– Realizar higiene oral.





– Realizar anotação de enfermagem relatando sobre o procedimento ou intercorrências.






f Segundo o Regulamento da Terapia Nutricional, o qual foi instituído pela Resolução

do Cofen no 277/2003, artigo 5, o acesso ao trato gastrointestinal (sonda com �o guia

introdutor e transpilórica) é privativo do enfermeiro.

f A radiogra�a deve ser solicitada obrigatoriamente para todos os pacientes após a

passagem da sonda. Se ao analisar a radiogra�a, veri�car-se que a sonda encontra-

-se no pulmão, seguir os seguintes passos para a retirada do instrumento:

1. Manter o carro de emergência à beira do leito.

2. Solicitar a presença do médico para acompanhar a retirada da sonda.

3. Após 30 minutos da retirada da sonda o médico deverá solicitar nova radiogra�a

para controle, com posterior avaliação e registro em prontuário.

São contraindicações para a realização do procedimento:

f Distúrbio de coagulação.

f Divertículo faringoesofagiano (divertículo de Zencker).

f Deformidades graves da coluna cervical.

f Aneurisma de arco aórtico.

f Esofagite por soda cáustica.

f Neoplasias in�ltrativas do esôfago.

f Esofagocoloplastias ou outras intervenções sobre o esôfago ou cárdia.

f Fraturas de face.

f Trauma de base de crânio e hérnia de hiato.

f Fístulas nasais.

172


Nessas situações o posicionamento por via endoscópica pode ser recomendado. A in-

serção orotraqueal é especi�camente recomendada em pacientes com fratura anterior de

base de crânio ou em pacientes com lesões maxilofaciais.

Capítulo 28Lavagem Intestinal


174


28.1 Introdução

Descrevemos a seguir explicação sobre a técnica de lavagem intestinal, que consiste

na introdução de soluções por via retal para a limpeza de cólon. Procedimento que pode ser

realizado por:

f Enfermeiro.

f Técnico de Enfermagem.

f Auxiliar de Enfermagem.


f Realizar a limpeza das vísceras (intestino grosso), para promover a retirada de resí-

duos fecais.

f Aliviar distensão, �atulência e constipação.

f Remover sangue nos casos de melena.

f Preparar o paciente para cirurgias e para exames radiológicos ou endoscópicos.

f Retirar material estagnado de fermentação.

Quadro 28.1 – Lavagem intestinal

MATERIAIS

– 1 bandeja.

– 1 sonda retal (calibre 20 ou 22).

– 1 tubo de gel lubri�cante.

– Solução prescrita.

– 1 equipo macrogotas.

– 1 compressa de gaze não estéril.

– 1 comadre.


– Material para higiene íntima.

TÉCNICA


– Veri�car a solução e o volume prescrito.



Figura 28.1 – Sonda retal

175

Lavagem Intestinal




– Colocar o lubri�cante na gaze e lubri�car 5 cm da sonda retal.

– Conectar a sonda retal no equipo da solução prescrita e preencher a sonda com o líquido; em seguida fechar o controlador de �uxo do equipo.

– Colocar o paciente em posição de SIMS.

– Afastar a prega interglútea e introduzir a sonda cuidadosamente na ampola retal (10 a 13 cm).

– Abrir o controlador de �uxo e controlar o gotejamento da infusão.

– Após a infusão da solução, solicitar que o paciente, se possível, permaneça na posição de 10 a 15 minutos.

– Retirar a sonda.

– Colocar a comadre ou ajudar o paciente a ir ao banheiro.

– Higienizar o paciente após evacuação.







– Realizar anotação de enfermagem relatando se o procedimento teve efeito satisfatório, a quantidade e o aspecto das fezes e intercorrências no procedimento.






f A lavagem intestinal pode ser realizada pelo Técnico ou Auxiliar de Enfermagem, sob

a supervisão do Enfermeiro (Decreto regulamentador no 94.406/1987).

f O posicionamento adequado do paciente é fundamental para evitar ocorrências

como perfuração do intestino.

f Para a realização de Fleet enema a solução já vem com frasco e aplicador.

f Quando o procedimento for realizado em pacientes neurológicos ou não lúcidos,

deve-se colocar a comadre ao iniciar o procedimento, pois eles não possuem con-

trole do esfíncter.

f Manter a privacidade do paciente durante todo o procedimento.

Capítulo 29Tricotomia


178


29.1 Introdução

Descrevemos a seguir explicação sobre a técnica para remoção de pelos, que pode ser

realizada por:

f Enfermeiro.




f Preparo de uma área ou sítio cirúrgico de paciente para cirurgia, suturas e/ou proce-

dimentos invasivos.

f Preparar o paciente para exames (Holter, prova de esforço).

f Aplicar adesivos com medicamentos.

f Proporcionar conforto e manter aparência agradável (tricotomia facial).

Quadro 29.1 – Tricotomia

MATERIAIS

– 1 tricotomizador.

– 1 lâmina tricotomizadora.

– 1 bandeja.



– 1 camisola cirúrgica.

– 1 protetor impermeável.

TÉCNICA







– Forrar a cama com o impermeável.

– Solicitar ao paciente para despir-se na região a ser tricotomizada, auxiliando-o e, quando necessário, cobrindo-o com o lençol.

– Descobrir somente a área a ser tricotomizada.

– Conectar a lâmina no tricotomizador e ligar na tomada.

– Iniciar a tricotomia deslizando delicadamente o tricotomizador no sentido do crescimento dos pelos.

– Retirar o excesso de pelos soltos utilizando as compressas de gazes.

179

Tricotomia

– Retirar a lâmina do tricotomizador.

– Realizar desinfecção do tricotomizador com álcool 70% após o procedimento.

– Orientar o paciente a tomar banho com a solução degermante e colocar a camisola cirúrgica (quando o paciente for realizar procedimento cirúrgico).

– Retirar o impermeável e descartá-lo.

– Realizar arrumação da cama conforme técnica padronizada.

– Orientar o paciente a permanecer no leito até a chamada para o procedimento (se necessário).






– Checar o procedimento na prescrição médica e realizar anotação de enfermagem.





f Remover o excesso de pelos aparados com auxílio de papel toalha.

f Após a tricotomia, lavar e secar a região e, quando possível, solicitar ao paciente que

tome um banho de aspersão.

f Realizar desinfecção do tricotomizador elétrico com álcool a 70%.

f Evitar lacerações ou cortes de pele durante o procedimento.

f Manter a privacidade do paciente.

f Sempre que possível, a tricotomia deve ser realizada no máximo 1 hora antes do

procedimento.

f Para cirurgias extensas, aparar os pelos antes do procedimento com tesoura.

Capítulo 30Oxigenioterapia

Elisabete Cordoba

182


30.1 Introdução

Descrevemos a seguir explicação sobre a técnica de administração de oxigênio com o

cateter nasal, nebulização contínua e inalação, que pode ser realizado por:

f Enfermeiro.




f Facilitar a expectoração.

f Administrar medicamentos.

f Proporcionar oxigenação tecidual.

f Umidi�car vias aéreas.

f Fluidi�car secreções do trato respiratório.

Figura 30.1 – Equipamentos utilizados para oxigenioterapia.

183

Oxigenioterapia

Quadro 30.1 – Cateter nasal

MATERIAIS

– Fonte de oxigênio (rede de gases ou torpedo).

Bandeja contendo:

– 1 cateter nasal tipo óculos.

– 1 extensão de borracha com intermediário.

– 1 frasco umidi�cador.

– 1 �uxômetro.

TÉCNICA


– Reunir a medicação e encaminhar-se ao leito do paciente.




– Posicionar o paciente confortavelmente no leito.

– Conectar o �uxômetro à fonte de oxigênio.

– Colocar água destilada no frasco umidi�cador até o nível indicado (2/3).

– Conectar o frasco umidi�cador ao �uxômetro.

– Conectar o cateter nasal ao intermediário da extensão, em seguida, conectar a outra ponta da extensão à saída do umidi�cador.

– Limpar as narinas do paciente com gaze umedecida em soro �siológico 0,9% e inspecionar, veri�cando a presença de lesões e condições anatômicas.

– Colocar no paciente o cateter tipo óculos, adaptá-lo às narinas e ao rosto do paciente.

– Abrir a válvula do �uxômetro, regulando o �uxo de 2 a 3 litros/minuto de oxigênio ou conforme prescrição médica.



– Checar a utilização do oxigênio em prescrição médica.

Figura 30.2 – Cateter nasal tipo óculos. Figura 30.4 – Fluxômetro.

– 1 pacote de gaze não estéril.

– 1 ampola de soro �siológico 0,9% com 10 ml.

– 1 frasco de água destilada estéril de 500 ml.

Figura 30.3 – Frasco umidi�cador.

184


30.2 Cateter nasal

f Trocar o cateter sempre que apresentar falha em seu funcionamento. f Higienizar as narinas do paciente uma vez por dia, e sempre que necessário. f Inspecionar periodicamente as narinas observando a presença de lesões.

Quadro 30.2 – Inalação

MATERIAIS


Bandeja contendo:

– 1 máscara de inalação contendo solução prescrita.

– 1 extensão de borracha.

– 1 �uxômetro.

– 1 compressa de gaze embebida em álcool 70%.

TÉCNICA

– Higienizar as mãos. – Reunir a medicação e encaminhar-se ao leito do paciente. – Certi�car-se da identidade do paciente conferindo a pulseira

de identi�cação. – Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedi-

mento a ser realizado. – Higienizar as mãos. – Posicionar o paciente confortavelmente no leito. – Conectar o �uxômetro à fonte de oxigênio ou ar comprimido. – Adaptar uma das extremidades da extensão de borracha à fonte de gás e a outra à máscara. – Ligar o gás para que produza grande e contínuo volume de névoa de partículas de tamanho uniforme. O

volume de oxigênio segue prescrição médica. – Para descarte de possíveis secreções expelidas, oferecer lenço de papel ao paciente. – Desligar o equipamento após o término da solução e realizar desinfecção com gaze embebida em

álcool 70%. – Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem. – Higienizar as mãos. – Checar o procedimento em prescrição médica.

Figura 30.5 – Inalador

185

Oxigenioterapia

30.3 Inalação

f Observar com frequência as reações do paciente e o funcionamento do aerossol.

f O paciente deve �car em decúbito elevado ou sentado, quando possível, para melhor entrada da nebulização nas vias aéreas.

f O inalador deverá ser, preferencialmente, de uso individual, se não for, realizar troca

do conjunto de inalação a cada 24 horas em pacientes internados e a cada uso em

pacientes ambulatoriais, ou conforme padronização do SCIEH da instituição.

f Monitorar a frequência cardíaca antes e após o tratamento dos pacientes que utili-

zem substâncias broncodilatadoras.

Quadro 30.3 – Nebulização contínua

MATERIAIS


Bandeja contendo:

– 1 máscara facial.

– 1 extensão corrugada.

– 1 �uxômetro.

– 1 compressa de gaze embebida em álcool 70%.

– 1 frasco nebulizador com capacidade para 250 ml.

– 1 frasco de água estéril de 250 ml.

– 1 conector em tubo T.

TÉCNICA







– Conectar o �uxômetro à fonte de oxigênio.

– Colocar água estéril no frasco até o nível máximo.

– Conectar a extensão corrugada ao frasco e, em seguida, conectá-la à máscara facial.

– Conectar diretamente ao �uxômetro o frasco do nebulizador.

– Abrir o �uxômetro até que ocorra a formação da névoa. O volume de oxigênio segue prescrição médica.

Figura 30.6 – Máscara facial

186


– Adaptar a máscara no rosto do paciente (boca e nariz) ou no conector da cânula endotraqueal se o pa-ciente estiver traqueostomizado.

– Manter a nebulização contínua, conforme prescrição e indicação clínica do paciente.




30.4 Nebulização contínua

f Solicitar que o paciente inspire profundamente.

f Trocar o conjunto conforme padronização do SCIEH.

f Quando a água do nebulizador estiver abaixo do nível indicado, desprezar a água

excedente, abrir novo frasco de água bidestilada e refazer o nível. O restante deste

frasco deverá ser desprezado.

f Em pacientes entubados ou traqueostomizados, conectar máscara apropriada.

f Quando o circuito estiver cheio de água, esvaziar o condensado dentro de uma

cuba rim.




f Realizar desinfecção da bandeja com álcool 70% antes e após o procedimento.

f Máscara, luvas e óculos deverão ser utilizados como Equipamento de Proteção

Individual.

f Deixar disponíveis lenços de papel para utilização do paciente.

f Observar e comunicar alterações do padrão e frequência respiratória, perfusão peri-

férica, alterações de sinais vitais, alterações e rebaixamento do nível de consciência.

f Controlar e anotar o valor da saturação de oxigênio conforme prescrição médica ou

de enfermagem.

f O oxigênio deve ser administrado sempre umidi�cado para prevenir o ressecamento

da mucosa nasal e das secreções.

Capítulo 31Aspiração Oronasofaríngea

e Traqueal

Elisabete Cordoba

188


31.1 Introdução

Descrevemos a seguir explicação sobre o procedimento para aspirar as vias aéreas su-

periores com auxílio de sonda e aspirador a vácuo ou cirúrgico, mantendo técnica asséptica.

Técnica que pode ser realizada por:

f Enfermeiro.




f Manter a permeabilidade das vias aéreas.

f Melhorar trocas gasosas.

Quadro 31.1 – Aspiração oronasofaríngea e traqueal

MATERIAIS

– 1 sonda para aspiração estéril; o tamanho dependerá da compleição física do paciente e das característi-cas da secreção em relação a sua espessura.

– 1 par de luvas estéreis. – Sistema de aspiração. – 1 ressuscitador manual (bolsa-valva-máscara). – 3 ampolas de soro �siológico 0,9% com 10 ml. – 1 frasco de água destilada estéril com 500 ml. – 1 cuba redonda, copo descartável ou frasco com água não estéril. – 3 pacotes de gazes estéreis. – 1 máscara. – 1 óculos de proteção.

Figura 31.2 – Aspirador portátilFigura 31.1 – Sonda de aspiração

189

Aspiração Oronasofaríngea e Traqueal

TÉCNICA







Técnica realizada somente por um profissional

– Colocar máscara e óculos.

– Abrir o invólucro da sonda onde se encontra o adaptador e conectá-lo à extensão do aspirador.

– Calçar luvas estéreis com cuidado para não contaminá-las.

– Com a mão não dominante, segurar a extensão do aspirador e com a outra puxar a sonda do invólucro, sem contaminá-la.

– Ligar o sistema de aspiração com a mão não dominante.

– Introduzir profundamente a sonda fechada na cânula endotraqueal, abrir a sonda e aspirar suavemente enquanto se retira a sonda da câ-nula, em movimentos rotatórios.

– Repita a aspiração quantas vezes forem necessárias.

– Desconectar a sonda e desprezá-la.

– Lavar a extensão do aspirador, aspirando a água do copo, frasco ou cuba redonda.


– Retirar máscara e óculos.

Técnica realizada por dois profissionais

– Se possível, a técnica deve ser realizada por dois pro�ssionais, uma vez que, entre as aspirações, faz-se necessária a insu�ação dos pulmões, através do ressuscitador manual com oxigênio complementar.




– Realizar anotação de enfermagem e comunicar ao enfermeiro se houve alterações com o paciente.


Algumas observações importantes sobre os procedimentos descritos:



Figura 31.3 – Sistema de aspiração �xo na parede.

190



Individual.

f Observar e comunicar alterações do padrão e frequência respiratória, perfusão peri-

férica, alterações de sinais vitais, alterações e rebaixamento do nível de consciência.

f Controlar o valor da saturação de oxigênio durante a aspiração.

f Não ultrapassar 15 segundos a cada introdução e retirada da sonda. Entre cada as-

piração descansar por 3 minutos.

f O conjunto de aspiração (sonda e luvas estéreis) deverá ser trocado a cada procedi-

mento.

f Durante o procedimento mobilizar, se não houver contraindicação, a cabeça do pa-

ciente para a direita e para a esquerda, visando a facilitar a entrada da sonda nos

brônquios principais direito e esquerdo (pacientes traqueostomizados).

f Entre uma aspiração e outra, usar gaze estéril para a limpeza da sonda. Aspirar boca

e nariz somente no �nal do procedimento, não retornando o mesmo cateter ao tubo

endotraqueal, lembrando de lavar as narinas com soro �siológico. A sequência para

aspiração é traqueia, nariz e boca.

f A cuba redonda, o frasco ou o copo não precisam ser estéreis, e a água para a la-

vagem da extensão poderá ser de torneira (potável), porém é indicado que a sonda

seja trocada por outra estéril.

f A sonda descartável com válvula deve ser introduzida aberta, impedindo, assim, a

sucção da mucosa durante a introdução do instrumento.

f A sonda de Nelaton deve ser introduzida dobrada (fechada), impedindo a sucção da

mucosa durante a introdução do instrumento.

f Lavar o cateter internamente, aspirando água destilada estéril, se durante a aspira-

ção a secreção for espessa.

f Somente é recomendado, em caso de obstrução da cânula ventilatória por presença

de rolha ou secreção muito espessa, soro �siológico 0,9% de 2 a 5 ml e ventilar com

o Ressuscitador Manual. Em situações em que ocorra o insucesso na remoção da

rolha ou obstrução total da cânula, substituí-la.

Capítulo 32Cuidados Pré e Pós-Operatório


192


32.1 Pré-operatório

O pré-operatório tem início quando a intervenção cirúrgica é decidida e termina quando

o paciente está na mesa de cirurgia.

A �nalidade dos cuidados pré-operatórios é promover o melhor estado físico e psicoló-

gico do paciente, visando a evitar complicações no período pós-operatório.

32.1.1 Cuidados

Alguns cuidados são necessários nos procedimentos do pré-operatório:

f Informar ao paciente sobre os procedimentos para a preparação cirúrgica.

f Explicar toda a sequência de eventos aos quais o paciente será submetido, o tipo

de incisão prevista, a hora da cirurgia, medicação pré-anestésica, as expectativas

quanto a sua participação, a função dos vários membros da equipe hospitalar (cirur-

giões, anestesistas, enfermeiros).

f Orientar a manutenção de jejum programado ou realizar drenagem de SNG ou gas-

trostomia.

f Coletar exames pré-operatórios solicitados pelo médico, tais como tipagem sanguí-

nea, TTpa, coagulograma e hemograma.

f Saber quais medicamentos o paciente faz uso para uma orientação adequada no

caso de suspensão desses medicamentos antes da cirurgia. Alguns medicamentos

utilizados pelo paciente podem causar sangramento durante a cirurgia como, por

exemplo, AAS, Wafarin e outros anticoagulantes e antiagregantes plaquetários.

f Realizar histórico detalhado, incluindo: doenças de base, histórico de alergias e ou-

tras cirurgias realizadas buscando identi�car possíveis problemas como, por exem-

plo, reações em caso de transfusão sanguínea e alterações durante anestesias.

f Veri�car se há ou não tricotomia indicada.

f Encaminhar ao banho.

f Orientar higiene bucal, retirada de próteses dentárias e adereços (brincos, anéis etc.).

f Veri�car se o paciente trouxe consigo exames pré-operatórios de imagem necessá-

rios à cirurgia.

f Veri�car se há prescrição de medicação pré-anestésica e quanto tempo anterior à ci-

rurgia deverá ser administrada. Em muitas instituições, a medicação pré-anestésica

é realizada pela equipe de anestesia.

193

Cuidados Pré e Pós-Operatório

f Transportar o paciente da unidade de internação ao Centro Cirúrgico ou ao local do

procedimento a ser realizado.

f Certi�car-se de que todos os dados estão anotados no prontuário do paciente antes

de encaminhá-lo para procedimento.

f Certi�car-se do preenchimento de documentos necessários para autorização do pro-

cedimento a ser realizado. As autorizações podem ser preenchidas por familiares,

caso o paciente não tenha condições de prenchê-las.

32.2 Pós-operatório

O pós-operatório inicia-se no momento em que o paciente deixa a mesa cirúrgica e

prolonga-se até a realização da última consulta de acompanhamento com o cirurgião. Esse

período pode ser breve (uma semana) ou longo (vários meses).

Durante o período pós-operatório, o cuidado de enfermagem é direcionado para o res-

tabelecimento do equilíbrio �siológico do paciente, o alívio da dor, a prevenção das complica-

ções e o ensino do autocuidado do paciente.

Ao término da cirurgia, o paciente é encaminhado à unidade de recuperação pós-

-anestésica. O anestesista permanece à cabeceira da maca (para manter as vias aéreas do

paciente) e um membro da equipe de enfermagem permanece na outra extremidade. Essa

mobilização do paciente deve ser feita lenta e cuidadosamente.

Ao entrar na sala de recuperação anestésica, a enfermeira revisa as seguintes informa-

ções com o anestesista:

f Diagnóstico médico e tipo de cirurgia realizada.

f Idade do paciente e condição geral, permeabilidade das vias aéreas e os sinais vitais.

f Tipo de anestésico utilizado e outros medicamentos (por exemplo: opioides e outros

analgésicos, relaxante muscular, antibióticos).

f Intercorrências durante a cirurgia que possam in�uenciar no cuidado pós-operatório

(hemorragias, choque, parada cardíaca).

f A patologia encontrada no caso de cirurgias diagnósticas (em caso de malignidade,

se o paciente ou a família foi informada).

f Reposição volêmica, perda sanguínea e estimada.

f Drenos, tubos, cateteres ou outros dispositivos de apoio.

f Informação especí�ca sobre o que o cirurgião ou o anestesista deseja que seja

observado.

194


32.2.1 Objetivo do tratamento de enfermagem na unidade de Recuperação Pós-Anestésica (RPA)

Os objetivos do tratamento para o paciente são:

f Proporcionar cuidado até que o paciente tenha se recuperado dos efeitos da aneste-

sia, ou seja, até o retorno das funções motoras e sensoriais, até que esteja orientado,

tenha sinais vitais estáveis e não demonstre nenhuma evidência de hemorragia.

f Manter o paciente aquecido, com as grades de proteção da cama elevadas e rodas

travadas, monitorado e em avaliação permanente da ferida operatória. Drenos, tubos

e cateteres devem permanecer livres de dobras e serem mantidos abertos, além do

controle sobre volume drenado e características dessa secreção.

f Observar volume e regularidade do pulso, profundidade e natureza das respirações,

coloração da pele, nível de consciência e capacidade de responder aos comandos.

f Avaliar o paciente, no mínimo, a cada 15 minutos.

A enfermeira veri�ca as prescrições, instala oxigênio suplementar e avalia a frequência

e a profundidade da respiração, a saturação de oxigênio e os sons respiratórios para prevenir

hipoxemia e hipercapnia.

Além desses parâmetros, deve-se avaliar a estabilidade cardiovascular, o estado men-

tal, o ritmo cardíaco, a temperatura, a coloração e umidade da pele e o débito urinário. Man-

ter todas as linhas endovenosas pérvias.

Esses cuidados são prestados para prevenir hipotensão, choque, hemorragia, hiperten-

são e arritmias. A seguir estão listados os sinais de hemorragia:

f Inquietação, sede, pele fria, úmida e pálida, taquicardia, hipotermia. A inspeção do

local cirúrgico deve ser constante, e, no caso de sangramento evidente, um curativo

compressivo deve ser realizado, ou retornar à sala cirúrgica para uma exploração de

emergência.

f A hipertensão é comum no período pós-operatório imediato, secundário à estimula-

ção do sistema nervoso simpático devido à dor, hipóxia ou distensão da bexiga.

f As arritmias geralmente estão associadas a desequilíbrio eletrolítico, alteração da

função respiratória, dor, hipotermia, estresse e medicamentos anestésicos. Deve-se

tratar a causa subjacente para correção da hipertensão ou das arritmias.

f Os pacientes pediátricos e idosos são mais susceptíveis à hipotermia, por isso uma

atenção especial deve ser dada para evitá-la nesta população.

195

Cuidados Pré e Pós-Operatório

32.2.2 Alta da RPA

Para receber alta da RPA, o paciente deve estar plenamente recuperado do agente

anestésico.

Muitas instituições utilizam um sistema de pontuação para determinar a condição geral

do paciente. Esse sistema de avaliação tem como base um parâmetro de critérios objetivos,

sendo uma modi�cação do sistema de pontuação Apgar, chamado de índice de Aldrete. Essa

avaliação é feita em intervalos regulares, como a cada 15 ou 30 minutos, e totalizado na folha

de exames. O paciente com um índice menor do que 7 deve permanecer na RPA até que

sua condição melhore ou que ele seja transferido para a área de cuidados intensivos, depen-

dendo do seu parâmetro pré-operatório. O paciente também pode ser transferido para a uni-

dade médico-cirúrgica, ou para o domicílio, no caso de pequenas cirurgias de ambulatório.

Os pacientes que recebem alta para o domicílio devem receber as orientações por es-

crito quanto ao cuidado, medicamentos, retorno e quem procurar em casos de alterações

�siológicas.

32.2.3 Cuidados

Os pacientes gravemente doentes ou aqueles que foram submetidos a grandes cirur-

gias cardiovasculares, pulmonares ou neurológicas são admitidos nas unidades de cuidados

intensivos especializados para a monitorização intensiva e intervenções e suporte avançado.

Os pacientes que têm condições de retornar às unidades de internação recebem os

seguintes cuidados:

f Geralmente, ao término da cirurgia, o cirurgião conversa com a família e relata a

condição geral do paciente.

f A enfermeira admite o paciente, revisa as prescrições, realiza o exame físico e atende

às necessidades imediatas do paciente.

f Nas horas iniciais da admissão as preocupações básicas são: a ventilação adequada,

a estabilidade hemodinâmica, a dor incisional, a integridade do local cirúrgico, as

náuseas e os vômitos, a condição neurológica e a micção espontânea.

O controle dos sinais vitais deve ser realizado e registrado a cada 15 minutos na pri-

meira hora e a cada 30 minutos nas duas horas subsequentes. Após esse período, podem ser

veri�cados conforme a rotina da unidade. A temperatura deve ser monitorada a cada quatro

horas, nas primeiras 24 horas.

196


Além dos cuidados citados anteriormente, outros devem ser prestados durante o perí-

odo pós-operatório, como por exemplo:

f Observar o local da cirurgia quanto a sangramento, tipo de integridade do curativo e

drenos.

f Anotar os débitos dos drenos separadamente, descrevendo quantidade e apecto do

débito, local e tipo de cada dreno.

f Avaliar permeabilidade das linhas endovenosas e garantir a administração correta

dos líquidos prescritos, com a velocidade adequada.

f Anotar débito urinário; débitos inferiores a 30 ml/h devem ser comunicados. No caso

de micção espontânea, um débito menor do que 240 ml em seis horas deve ser

comunicado.

f Monitorar os níveis de eletrólitos e hemoglobina.

f Iniciar o mais precocemente possível exercícios para as pernas e mudança de decú-

bito para prevenir a TVP.

f Estimular a deambulação precoce.

f Realizar um controle efetivo da dor.

f Observar náusea e vômitos, administrar medicações conforme prescrição.

Muitos pacientes começam a se sentir melhores algumas horas após a cirurgia e, ge-

ralmente, podem se levantar após doze horas. É iniciado, então, o exercício respiratório, e o

paciente é encorajado a sentar-se em poltrona e deambular com auxílio.

Após avaliação da equipe cirúrgica, a dieta poderá ser liberada. E o primeiro curativo

deve ser realizado após 12 ou 24 horas, conforme orientação da equipe médica, ou em um

período menor quando muito sujo ou molhado.

Em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos, os cuidados de enfermagem

deverão ser direcionados e, apesar das rotinas institucionais, o atendimento individualizado e

humanizado é o mais indicado.

Nesse período, é importante reforçar as orientações para a continuidade dos cuidados

após a alta hospitalar. Alguns pacientes podem necessitar de assistência domiciliária após a

realização de procedimentos cirúrgicos, mas, mesmo nesses casos, tanto o paciente como os

familiares deverão receber orientações durante a internação.

A recuperação do paciente está diretamente relacionada com os cuidados a ele pres-

tados e, para atingir um elevado nível de qualidade assistencial, a equipe de enfermagem

precisa, cada vez mais, estar bem preparada.

Administração de medicamentos

Parte IV

Capítulo 33Via Ocular

Elisabete Cordoba

200

Parte IV – Administração de medicamentos

33.1 Introdução

Descrevemos a seguir explicação sobre o procedimento para administração de medica-

mento em região ocular. Técnica que pode ser realizada por:

f Enfermeiro.




f Auxílio diagnóstico.

f Tratamento e prevenção de afecções oculares.

f Promover lubri�cação e limpeza.

f Auxílio na remoção de corpos estranhos.

f Tratamento da dor.

Quadro 1.1 – Administração de medicamento por via ocular

MATERIAIS

– Pomada ou colírio.

– Lenço de papel ou gaze.

– Cuba rim.

– Soro �siológico 0,9%.

TÉCNICA






– Com gaze umedecida em soro �siológico 0,9%, lavar as pálpebras e cílios e secar.

– Colocar o paciente com a cabeça levemente inclinada para trás, mantendo uma posição confortável.

Para a aplicação do colírio – Oferecer ao paciente lenço de papel ou gaze.

– Apoiar a mão na face do paciente e afastar com o polegar a pálpebra inferior com a ajuda de lenço de papel ou gaze.

– Solicitar ao paciente que olhe para cima.

– Instilar a medicação na região lacrimal.

– Secar o excesso de líquido com gaze. Figura 33.1 – Aplicação de colírio.

201

Via Ocular

Para a aplicação de pomada – Com o polegar afaste a pálpebra inferior.

– Colocar o medicamento na região lacrimal com o próprio tubo, iniciando do canto interno para o externo do olho.

– Solicitar ao paciente que feche as pálpebras.

– Com uma gaze, remover o excesso de pomada.

– Realizar leve fricção sobre o olho, para a medicação espalhar.





Algumas observações importantes sobre os procedimentos descritos:



f A pomada ou o colírio é de uso individual.


Individual.

CapítuloVia Nasal

Elisabete Cordoba

34

204


34.1 Introdução


mentos em região nasal. Técnica que pode ser realizada por:

f Enfermeiro.




f Promover lubri�cação e limpeza.

f Facilitar a drenagem de secreções.

f Auxiliar a respiração.

f Amenizar a congestão nasal.

Quadro 34.1 – Administração de medicamento por via nasal

MATERIAIS

Bandeja contendo:

– Medicação prescrita.

– Conta-gotas.

– Lenço de papel ou gaze.

TÉCNICA






– Colocar o paciente deitado com a cabeça inclinada para trás.

– Com o conta-gotas, retirar do frasco a dosagem prescrita.

– Pingar a medicação na parte superior da cavidade nasal, sem que o conta-gotas toque na mucosa.

– Solicitar que o paciente permaneça nesta posição por alguns minutos.



– Checar o procedimento na prescrição médica.Figura 34.1 – Conta-gotas

Suel

y R

eis

205

Via Nasal


Algumas observações importantes sobre o procedimento descrito:



f A medicação e o conta-gotas são de uso individual.

f Após pingar a medicação, observar se há ocorrência ou reações.


Individual.

CapítuloVia Otológica

Elisabete Cordoba

35

208


35.1 Introdução


mentos no pavilhão auditivo. Técnica que pode ser realizada por:

f Enfermeiro.




f Tratar ou prevenir processos infecciosos ou in�amatórios.

f Facilitar a retirada de cerúmen e corpos estranhos.

Quadro 35.1 – Administração de medicamento por via otológica

MATERIAIS

Bandeja contendo:


– Conta-gotas.

– Compressa de gaze.

– Cuba redonda com água morna.

TÉCNICA



– Certi�car-se da identidade do paciente conferindo a pul-seira de identi�cação.

– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedi-mento a ser realizado.


– Colocar o frasco de medicamento para aquecer em cuba com água morna.

– Abrir o frasco de medicação e pingar a quantidade prescrita.

– Segurar o conta-gotas horizontalmente para evitar que o medicamento entre no bulbo de borracha.

– Colocar o paciente deitado ou sentado, com a cabeça virada lateralmente, deixando exposto o ouvido a ser tratado.

– Manter o canal auditivo em posição reta, tracionando a porção cartilaginosa do pavilhão para cima e para trás.

– Pingar a medicação lateralmente no conduto auditivo, evitando gotejar o medicamento diretamente no canal auditivo.

Figura 35.1 – Administração por via otológica.

209

Via Otológica

– Solicitar que o paciente permaneça por alguns minutos na posição a �m de evitar escoamento da medica-ção para fora do conduto auditivo.

– Fechar o frasco do medicamento.





Algumas observações importantes sobre o procedimento descrito:



f A medicação e o conta-gotas são de uso individual.

f Após pingar a medicação, observar a ocorrência de reações.


CapítuloVia Oral

Elisabete Cordoba

36

212


36.1 Introdução

Descrevemos a seguir explicação sobre o procedimento para administração de medi-

camentos por via oral, oferecendo segurança, economia e maior facilidade técnica. Procedi-

mento que pode ser realizado por:

f Enfermeiro.



A técnica tem por �nalidades:

f Tratar patologias, seus sinais e sintomas.

f Auxiliar em tratamentos paliativos.

f Auxiliar em tratamentos preventivos.

Quadro 36.1 – Administração de medicamento por via oral

MATERIAIS

Bandeja contendo:


– Recipiente para drágea ou comprimido.

– Copo com água.

– Copo graduado, conta-gotas, colher-medida ou copo do paciente para medicamento líquido.

TÉCNICA





Administração de sólidos: cápsulas, comprimidos e drágeas

– Avaliar a deglutição do paciente.

– Colocar o paciente em posição Fowler.

– Oferecer o medicamento sem tocar diretamente com as mãos, oferecendo água suficiente para deglutição.

– Permanecer ao lado do paciente até que degluta a medicação.

Figura 36.1 – Paciente coloca o medicamento na cavidade oral.

213

Via Oral

Administração de líquidos: gotas, xaropes e suspensão – Agitar o frasco do medicamento antes do uso. – Sobre uma superfície plana, colocar a medicação no copo graduado conforme prescrição médica. – Avaliar a deglutição do paciente. – Colocar o paciente em posição Fowler. – Administrar o medicamento. – Oferecer o medicamento e, em seguida, oferecer água su�ciente para deglutição. – Permanecer ao lado do paciente até que degluta a medicação. – Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem. – Higienizar as mãos. – Checar a medicação em prescrição médica.


Algumas observações importantes sobre as técnicas apresentadas:



f Realizar desinfecção da bandeja com álcool 70%, antes e após o procedimento.

f Em caso de pastilha, pedir ao paciente que a dissolva na boca sem mastigar. Não

oferecer água depois.

f Não retornar o medicamento no recipiente de origem, se ultrapassar a dosagem.

f Após administrar o medicamento, observar se há ocorrência ou reações do paciente.


CapítuloVia Sublingual

Elisabete Cordoba

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37.1 Introdução

Descrevemos a seguir explicação sobre o procedimento para administração de medica-mentos por via sublingual. Procedimento que pode ser realizado por:

f Enfermeiro. f Técnico de Enfermagem. f Auxiliar de Enfermagem.

A técnica tem como objetivo obter o efeito desejado em menor tempo, por método não invasivo, visto que esta via oferece maior rapidez na absorção do medicamento em comparação com a via oral, além de apresentar baixo custo, equivalente à administração por via oral.

Quadro 37.1 – Administração de medicamento por via sublingual

MATERIAIS

Bandeja contendo:

– Medicação prescrita. – Recipiente com a medicação.

TÉCNICA

– Higienizar as mãos. – Reunir a medicação e encaminhar-se ao leito do paciente. – Certi�car-se da identidade do paciente conferindo a pulseira

de identi�cação. – Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento

a ser realizado. – Solicitar que o paciente coloque a medicação sob a língua e

orientá-lo que a medicação deverá ser completamente dissol-vida. No caso de impossibilidade, ajude o paciente a executar o procedimento.

– Não oferecer água após a administração. – Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem. – Higienizar as mãos. – Checar a medicação em prescrição médica.


Algumas observações importantes sobre a técnica apresentada:

f A higienização das mãos segue padronização do SCIEH de cada instituição de saúde. f O descarte de material segue padronização do SCIEH de cada instituição de saúde. f Realizar desinfecção da bandeja com álcool 70%, antes e após o procedimento. f Após administrar o medicamento, observar se há ocorrência de reações do paciente. f Máscara, luvas e óculos deverão ser utilizados como Equipamento de Proteção Individual.

Figura 37.1 – Via sublingual

CapítuloVia Vaginal

Elisabete Cordoba

38

218


38.1 Introdução

Na sequência, descrevemos o procedimento para administração de medicamento por

via vaginal, que pode ser realizado por:

f Enfermeiro.



A técnica tem como objetivos:

f Prevenir e tratar infecções ou processos in�amatórios.

f Proporcionar a atuação de drogas no local da afecção e não por via sistêmica, como

nos casos de medicamentos administrados por via intramuscular ou endovenosa.

Quadro 38.1 – Administração de medicamento por via vaginal

MATERIAIS

– Pomada prescrita.

– Biombo.


– Aplicador tubular com êmbolo.

– Lubri�cante hidrossolúvel ou vaselina líquida.

– Medicamento prescrito.

– Absorvente higiênico.

– Compressas de gaze.

TÉCNICA


– Reunir a medicação e encaminhar-se ao leito da paciente.

– Certi�car-se da identidade da paciente conferindo a pulseira de identi�cação.

– Orientar a paciente e/ou acompanhante sobre o proce-dimento a ser realizado.


Administração de pomada

– Colocar o biombo para manter a privacidade da paciente.

– Colocar a paciente em posição ginecológica, expondo somente os genitais.

– Adaptar o aplicador tubular com o êmbolo ao tubo de medicamento e apertar a base deste.

Figura 38.1 – Aplicador de cremes vaginais.

Figura 38.2 – Paciente em posição ginecológica.

219

Via Vaginal

– Com auxílio de uma gaze, aplicar lubri�cante hidrossolúvel no aplicador.


– Entreabrir os pequenos lábios com a mão esquerda, mantendo aberto o vestíbulo vaginal.

– Pegar o aplicador com o medicamento com a mão direita.

– Comunicar à paciente da introdução do aplicador, solicitando a ela que inspire lentamente para relaxar.

– Introduzir com cuidado o aplicador tubular até o fundo da cavidade vaginal e empurrar o êmbolo.

– Retirar e desprezar o aplicador tubular em lixo próprio.


– Oferecer absorvente higiênico.

– Deixar a paciente confortável e a unidade em ordem.


– Checar a medicação em prescrição médica.


Algumas observações importantes sobre a técnica apresentada:




f A aplicação de medicamentos por via vaginal deve ser realizada de preferência antes

da paciente dormir.

f Solicitar que a paciente esvazie a bexiga antes da administração do medicamento.

f Solicitar ou realizar higienização íntima antes do procedimento.

f Após administrar o medicamento, observar se há ocorrência de reações com a paciente.


CapítuloVia Retal

Elisabete Corboda

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39.1 Introdução

Descrevemos a seguir o procedimento para administração de medicamento na ampola

retal, que pode ser realizado por:

f Enfermeiro.




f Estimular a peristalse e a defecação.

f Aliviar dores, vômitos e irritação local.

f Diminuir a febre.

f Reduzir in�amação.

f Aliviar prurido.

Além disso, essa via de administração de medicamentos é utilizada em muitos casos

em que há impossibilidade da administração por via oral como, por exemplo, em crianças

que se recusam a receber medicação. Apresenta maior rapidez de absorção da droga se

comparada com a administração por via oral.

Quadro 39.1 – Administração de medicamento por via retal

MATERIAIS

– Biombo. – Luvas de procedimento. – Lubri�cante hidrossolúvel ou vaselina líquida. – Medicamento prescrito. – Compressas de gaze.

TÉCNICA






Supositório retal

– Colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo, com a perna esquerda �etida.

– Manter o paciente coberto, expondo apenas as nádegas.

– Calçar luvas.

223

Via Retal

– Retirar a embalagem do supositório.

– Expor o ânus, levantando a nádega superior com a mão não dominante.

– Solicitar ao paciente que inspire profundamente várias vezes pela boca (ajuda a relaxar o esfíncter anal e dimi-nui a ansiedade e o desconforto durante a colocação).

– Introduzir o supositório com a mão dominante, 6 ou 7 cm, até que sinta passar pelo esfíncter anal.

– Solicitar ao paciente que contraia o ânus.

Pomada retal – Calçar luvas. – Acoplar o aplicador ao tubo de pomada. – Lubri�car o aplicador com vaselina líquida. – Com a mão não dominante levantar a nádega do pa-

ciente para expor o ânus. – Solicitar que o paciente respire profundamente pela boca várias vezes. – Introduzir o aplicador delicadamente, direcionando-o para a região do umbigo. – Lentamente, espremer o tubo do medicamento. – Retirar o aplicador e colocar gaze dobrada entre as nádegas do paciente para absorver o excesso de

pomada. – Retirar o aplicador do tubo. Tampar o tubo e limpar o aplicador com água aquecida e sabão líquido para

a próxima aplicação. – Se a aplicação for única, descartar o aplicador. – Retirar as luvas. – Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem. – Higienizar as mãos. – Checar a medicação em prescrição médica.


Algumas observações importantes sobre as técnicas apresentadas:



f Para aplicação externa de pomada, calçar as luvas e espalhar a medicação sobre a

região anal com ajuda de uma gaze.

f O supositório deve ser retido o máximo possível (no mínimo 20 minutos) para aliviar

a constipação.

f Se for preciso, pressionar o ânus com uma compressa de gaze até passar a vontade

que o paciente tem de evacuar.

f Deixar à disposição do paciente a comadre e a campainha.

Figura 39.1 – Paciente em decúbito lateral esquerdo.

224


f Solicitar que o paciente esvazie a bexiga antes da administração do medicamento.

f Observar se houve efeito desejável da medicação.

f Após administrar o medicamento, observar se há ocorrência de reações do paciente.


CapítuloVia Intradérmica

Elisabete Cordoba

40

226


40.1 Introdução

Descrevemos a seguir o procedimento para administração de medicamento por via

intradérmica, que pode ser realizado por:

f Enfermeiro.




f Auxiliar o diagnóstico.

f Veri�car reações de hipersensibilidade e sensibilidade a alérgenos.

f Dessensibilização.

f Vacinas.

Quadro 40.1 – Administração de medicamento por via intradérmica

MATERIAIS

Bandeja contendo:

– Seringa de 1 cc.

– Agulha para aspirar medicação 40 x 12.

– Agulha para aplicação do medicamento 13 x 4,5.



– Algodão umedecido em álcool 70%.

TÉCNICA



– Certi�car-se da identidade do paciente confe-rindo a pulseira de identi�cação.



– Colocar o paciente em posição confortável, es-colher a região (face interna do braço ou região escapular).

– Realizar antissepsia com movimentos em um único sentido (de baixo para cima), com algodão umedecido em álcool 70%.


Figura 40.1 – Formação de pápula característica de injeção intradérmica.

227

Via Intradérmica

– Firmar o local da aplicação com o polegar ou indicador da mão não dominante.

– Introduzir a agulha paralelamente ao braço (ângulo de 15º), com �rmeza, num só movimento, com bisel voltado para cima.

– Aplicar o líquido lentamente e evidenciar a formação de pápula (Figura 40.1), característica de injeção intradérmica.

– Retirar a agulha com movimento rápido e único.

– No local, realizar ligeira compressão com algodão seco sem friccionar.






Algumas observações importantes sobre o procedimento apresentado:




f Não demarcar o local da aplicação com caneta, pois pode ocasionar reação alérgica

devido à tinta.

f Não realizar antissepsia da pele em testes alérgicos.

f O volume máximo para administração é de 0,5 ml.

f Trocar sempre de agulha, utilizando uma para aspiração do medicamento e outra

para administração.



Capítulo 41Via Subcutânea

Elisabete Cordoba

230


41.1 Introdução


subcutânea a �m de se obter absorção lenta do medicamento, que pode ser realizado por:

f Enfermeiro.



O procedimento tem a �nalidade de administrar anticoagulantes, vacinas e insulinas.

Quadro 41.1 – Administração de medicamento por via subcutânea

MATERIAIS

Bandeja contendo:

– Seringa de 1 cc.


– Agulha para aplicação do medicamento 13 x 4,5.




TÉCNICA






– Colocar o paciente em posição confortável, escolher a região (face externa superior do braço, face externa da coxa, região abdomi-nal ou glúteo superior).


– Realizar antissepsia com movimentos em um único sentido (de cima para baixo), com al-godão umedecido em álcool 70% (desprezá--lo em seguida).

– Segurar a seringa horizontalmente com uma das mãos.

– Com a mão não dominante fazer uma prega de 2,5 cm na região onde foi feita a antis-sepsia.

– Com a mão dominante, introduzir a agulha perpendicularmente à pele (ângulo de 90º) (Fi-gura 41.1), com movimento rápido e único, atingindo o tecido subcutâneo, com o bisel voltado para baixo.

Figura 41.1 – Introdução de agulha perpendicularmente à pele, atingindo o tecido subcutâneo.

231

Via Subcutânea

– Aspirar o êmbolo tracionando-o com a mão dominante a �m de constatar se não atingiu o vaso sanguíneo, caso ocorra, preparar nova medicação e mudar o local da aplicação.

– Injetar o líquido lentamente.

– Com movimento rápido e único retirar a agulha.

– No local da aplicação, realizar ligeira compressão com algodão umedecido em álcool, sem massagear o local.






Algumas observações importantes sobre o procedimento apresentado:




f O volume máximo para administração é de 2 ml.

f Quando for administrar insulina ou heparina, não aspirar o êmbolo para veri�car

retorno sanguíneo. Não é necessário com a insulina e pode causar hematoma com

a heparina.

f O local preferido para administração de heparina é a região abdominal inferior ou

lateral, 5 cm abaixo do umbigo, entre as cristas ilíacas esquerda e direita. Injetando

heparina nessa região, reduz-se o risco de hemorragia capilar local.





Capítulo 42Via Intramuscular

Elisabete Cordoba

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42.1 Introdução

Descrevemos a seguir o procedimento para administração de medicamento no tecido intramuscular por punção. A técnica pode ser realizada por:

f Enfermeiro. f Técnico de Enfermagem. f Auxiliar de Enfermagem.

O procedimento tem a �nalidade de administrar antibiótico, vacinas, analgésico, en�m, qualquer medicação que tenha esta via indicada para aplicação.

Quadro 42.1 – Administração de medicamento por via intramuscular

MATERIAIS

Bandeja contendo:

– Seringa para medicação. – Agulha para aspirar medicação 40 x 12. – Agulha para aplicação do medicamento 30 x 7. – Medicamento prescrito. – Luvas de procedimento. – Algodão umedecido em álcool 70%.

TÉCNICA

– Higienizar as mãos. – Reunir a medicação e encaminhar-se ao leito do paciente. – Certi�car-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identi�cação. – Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado. – Higienizar as mãos. – Colocar o paciente em posição confortável, escolher a região (terço médio da coxa, dorsoglúteo ou glúteo

máximo). – Realizar antissepsia com movimentos em um único sentido (de cima para baixo), com algodão umedecido

em álcool 70% (desprezá-lo em seguida). – Calçar as luvas. – Firmar o local da aplicação com o polegar ou indicador da mão não dominante. – Introduzir a agulha paralelamente à região (ângulo de 90º), com �rmeza, num só movimento, com bisel

voltado para a lateral. – Retirar a mão do músculo. – Aspirar tracionando o êmbolo com a mão não dominante e observar se há retorno de sangue (se houver,

retirar a agulha, preparar nova medicação e aplicar em outro local). – Lentamente, introduzir o medicamento pressionando o êmbolo com o polegar. – Retirar a agulha com movimento único e rápido. – Com um novo algodão umedecido em álcool 70%, fazer rápida pressão no local da punção. – Retirar as luvas. – Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem. – Higienizar as mãos. – Checar a medicação em prescrição médica.

235

Via Intramuscular

Quadro 42.2 – Locais para administração por via intramuscular

Região deltoide

– A medicação é administrada no músculo deltoide.

– Indicada apenas para a administração de vacinas.

– O volume máximo é de 3 ml.

Região anterolateral da coxa (músculo vasto lateral)

– A medicação é administrada no terço médio da coxa, face anterior externa.


Região ventro-glútea (VG ou Hochester)

– Apoiar a mão não dominante no quadril do paciente.

– Com a falange distal do dedo indicador, localizar a espinha ilíaca anterosuperior (direita).

– Estender o dedo médio ao longo da crista ilíaca, espal-mando a mão sobre a base do grande trocânter do fêmur; com o indicador, formar um triângulo.

– Administrar a medicação no centro deste triângulo, com agulha ligeiramente dirigida para a crista ilíaca.

– Se o local para a aplicação for do lado esquerdo, colo-car dedo médio na crista ilíaca anterosuperior e depois afastar o dedo indicador para formar o triângulo.


– O paciente poderá estar na posição em pé, deitado, dorsal ou lateral.

Região dorsoglútea

– Colocar o paciente em decúbito lateral ou ventral.

– Dividir a nádega em quatro quadrantes e administrar a medicação no quadrante superior externo.


Figura 42.3 – Região ventro-glútea (VG ou Hochester). Figura 42.4 – Região dorsoglútea.

Figura 42.1 – Via intramuscular na região deltoide.

Figura 42.2 – Região anterolateral da coxa.

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Quadro 42.3 – Técnica de injeção Z-Track

Indicação:

– Injeções profundas de medicamentos ou drogas irritantes (medicamentos à base de ferro).

– Aplicação IM em pacientes hemofílicos, quando esse tipo de via é absolutamente necessário (aplicação de vacina antitetânica).

– Local: Região dorsoglútea.

Técnica:

– Realizar antissepsia com álcool 70%, realizando o mesmo passo para injeção IM na região dorsoglútea.

– Com o polegar da mão não dominante, tracionar para a esquerda o tecido onde será administrada a solu-ção. Tracione com �rmeza.

– Mantendo o tecido tracionado até terminar a administração, em ângulo de 90˚, introduzir toda a agulha com a mão dominante.

– Com os dedos indicador e médio da mão não dominante segurar a seringa, mantendo o tecido tracionado e aspirar o êmbolo utilizando a mão dominante.

– Administrar o medicamento e depois retirar a agulha soltando a mão não dominante imediatamente.

Considerações:

– A injeção em Z-Track, após a retirada da agulha, permitirá a criação de um caminho em ziguezague, pro-movendo tampão que fechará o ponto de introdução da agulha no músculo; desse modo, a solução não re�uirá para o tecido subcutâneo, o que poderia provocar irritação local.

– No procedimento, desde a introdução da agulha até a sua retirada, a mão dominante permanece segu-rando a seringa.


Algumas observações importantes sobre os procedimentos apresentados:






f Utilizar agulha 30 x 7 para adultos e 25 x 7 para crianças em administração via

intramuscular, pois a aplicação deve ser profunda.

f É contraindicada a região anterolateral da coxa para recém-nascidos (0 a 28 dias).



Individual.

Capítulo 43Endovenosa/Intravenosa

Elisabete Cordoba

238


43.1 Introdução


intravenosa por punção. A técnica pode ser realizada por:

f Enfermeiro.




f Obter efeito imediato do medicamento.

f Ministrar medicamento contraindicado por outras vias.

f Administrar grandes volumes.

Quadro 43.1 – Administração de medicamento por via intravenosa

MATERIAIS

Bandeja contendo:

– Seringa.

– Garrote.


– Agulha para aplicação do medicamento.




TÉCNICA



– Certi�car-se da identidade do paciente conferindo a pul-seira de identi�cação.

– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedi-mento a ser realizado.


– Colocar o paciente em posição confortável. Escolher a re-gião para administração do medicamento palpando e sele-cionando a veia a ser puncionada.


– Garrotear aproximadamente 4 cm acima do local para a introdução da agulha, mantendo distante a extremidade do garrote.

Figura 43.1 – Punção venosa com cateter agulhado.

239

Endovenosa/Intravenosa

– Solicitar que o paciente abra e feche a mão, mantendo-a fechada posteriormente. Solicitar para que não movimente o braço.

– Realizar antissepsia com movimentos em um único sentido (de baixo para cima), com algodão umedecido em álcool 70% (desprezar após).

– Com a mão dominante, segurar a seringa horizon-talmente com o dedo indicador sobre o canhão da agulha, deixando o bisel e a graduação da seringa voltada para cima.

– Utilizar o polegar da mão não dominante para esti-car a pele, abaixo do local escolhido.

– Introduzir a agulha na pele em ângulo de 30º, cerca de 1 cm abaixo do local para a punção da veia.

– Puncionar a veia, introduzindo a agulha na luz dela.

– Observar o re�uxo de sangue através da agulha para a seringa e soltar o garrote.

– Solicitar que o paciente abra a mão.

– Administrar lentamente a medicação, mantendo a agulha na posição até �nalizar a administração do medicamento.

– Aspirar lentamente o êmbolo e observar o re�uxo sanguíneo e reações do paciente, durante a aplica-ção.

– Retirar a agulha fazendo ligeira pressão com o algo-dão umedecido em álcool 70%.

– Solicitar que o paciente não dobre o braço.

– Veri�car se houve hemostasia local.






Algumas observações importantes sobre os procedimentos apresentados:






f Se houver necessidade, aparar os pelos com tesoura para melhor visualização do

local da punção.

Figura 43.2 – Cateter sobre agulha para punção.

Figura 43.3 – Cateter agulhado.

240


f Escolher o local de punção considerando: condições da veia, tipo de solução a ser in-

fundida e tempo de infusão. Se possível, escolher o membro superior não dominante.

f Puncionar preferencialmente as veias distais. As veias mais indicadas são: cefálica

inferior, cefálica acessória, basílica e metacarpianas.

f Não puncionar uma veia em um membro do mesmo lado em que foi realizada uma

mastectomia.

f Não puncionar membro parético ou plégico.

f Não puncionar membro que possua fístula AV.

f Após administrar o medicamento, observar se há ocorrência de reações com o paciente.


Capítulo 44Cuidados Pós-Morte


242


44.1 Definição de morte

Morte é a cessação da vida com interrupção irreversível das funções vitais do organismo

e, legalmente, deve ser constatada pelo médico.

Após a morte, observa-se o esfriamento do corpo, manchas generalizadas de coloração

arroxeada, relaxamento dos esfíncteres e rigidez cadavérica.

A equipe de enfermagem deve anotar no prontuário a hora da parada cardiorrespirató-

ria, as manobras de reanimação (quando realizadas) e os medicamentos utilizados (se hou-

veram), a hora e a causa da morte e o nome do médico que constatou o óbito.

44.2 Preparo do corpo

Após a constatação, inicia-se o preparo do corpo com os seguintes processos:

f Higienização do corpo.

f Tamponamento dos orifícios para evitar odores desagradáveis e saída de secreções e

sangue, e adequar a posição do corpo antes que ocorra a rigidez cadavérica.

f Em alguns casos, é preciso solicitar fechamento cirúrgico como, por exemplo, no

caso de feridas abertas (peritônio) ou retirada de cateteres de grande calibre.

f Na maioria dos hospitais, a notícia do óbito é dada à família pelo médico, mas em al-

gumas instituições as orientações são fornecidas à família por meio do serviço social

ou da capelania, que, muitas vezes, ajuda a diminuir a dor e agiliza o processo para

os familiares, principalmente daqueles menos favorecidos economicamente.

f Em alguns municípios, esse procedimento é de responsabilidade da funerária.

44.3 Cuidados pós-morte

f Após a constatação do óbito, o médico preenche o Atestado de Óbito. O preenchi-mento da Declaração de Óbito é responsabilidade do médico, que deverá obedecer à Resolução do CFM (Conselho Federal de Medicina) nº 1779/2005.

f É feito contato por telefone com a família quando o paciente não está com acompa-nhante, e solicita-se o comparecimento ao hospital com um documento do paciente.

f Retirar os soros, as linhas venosas, as cânulas, en�m, todos os dispositivos.

f Higienizar o corpo, se for necessário, realizar tricotomia facial.

243

Cuidados Pós-Morte

f Realizar o tamponamento dos orifícios com algodão seco. Utilizar luvas de procedi-mento e uma pinça Pean ou similar (nariz, boca, ânus, vagina), exceto para pacien-tes que irão para o IML.

f Quando o paciente �zer uso de prótese dentária, ela deve ser colocada.

f Utilizar atadura de crepe para �xar a mandíbula, e para unir e prender os pés e as mãos.

f Colocar uma camisola no corpo.

f Conforme rotina da instituição, colocar a identi�cação do corpo no peito do paciente, uma identi�cação no lençol e uma terceira identi�cação será entregue ao responsá-vel pelo necrotério.

f Transportar o corpo em maca sem colchão, coberto com lençol ou sacos impermeáveis especiais.

f Com o corpo devem ir os pertences, ou documentos de seus pertences (Central de pertences); objetos de valor serão entregues à família ou ao responsável.

f Dar baixa no livro de registro ou computador, conforme rotina da instituição. Geral-mente, o médico é responsável pelo preenchimento no sistema do motivo do óbito, e consequente liberação do leito.

f Reunir todo o material, deixar a unidade em ordem, solicitar a limpeza terminal e preparo para um novo internamento.

f Reunir todo o prontuário e encaminhá-lo ao setor responsável (internação/secretária).

– Nos casos de trauma (arma de fogo, arma branca, acidentes de qualquer tipo, suicídio), o corpo deve ser encaminhado ao IML – Instituto Médico Legal – sem tamponamento, com uma guia especí�ca, que deverá ser preenchida pelo médico plantonista.

– O corpo é colocado dentro de uma mortalha com identi�cação e encaminhado ao IML, que será o responsável pelo preenchimento do atestado de óbito.

Observações adicionais:

f É de extrema importância lembrar que o corpo merece todo o respeito e considera-

ção. Durante todo o preparo do corpo deve ser mantida a privacidade do leito e pos-

tura adequada do pro�ssional de enfermagem quanto a comentários desnecessários.

Deve-se ainda transportar esse corpo da cama para a maca de maneira adequada.

f A enfermagem é responsável por prestar esse cuidado após a morte, e deve prestá-lo

com dignidade e respeito.

f A família deverá ser atendida com toda atenção, respeitada em sua dor e informada

cuidadosamente, de modo compreensível, sobre os procedimentos a serem realizados.

245

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