Prevenção e Reduçãoda Fraude em Seguros

Mas...o que é fraude contra o seguro?

“Qualquer ato intencional destinado ao recebimentode indenização ou benefício a que de outro modo não se teria direito, praticado na contratação ou no curso do

evento previsto no contrato, e mesmo após sua ocorrência.”

Prevenir e combater a fraude é agir a favor do segurado.

É uma obrigação ética e legal.

Conceito:

Mundialmente, as fraudes ameaçam os governos, os negócios e a sociedade, independente do grau de

desenvolvimento da sociedade.

• Perda dos valores morais e sociais;

• Impunidade;

• Insuficiência dos sistemas de controle;

• Problemas econômicos.

Razões apontadas para o crescimento da fraude em negócios no Brasil

Princípios:

• Riscos aleatórios e incertezas;• Proteção à vida, ao patrimônio e à renda;• Mutualismo;• Conduta ética;• Boa fé das partes contratantes.

Contratos de Seguro

• Aumento da criminalidade;

• Aumento do custo do seguro;

• Inacessibilidade de novas camadas sociais à proteção do seguro;

• Retração dos postos de trabalho.

Impactos da Fraude

Barreira ao crescimento do mercado de seguros, impondo altos custos operacionais.

Caracterização da Fraude

Qualquer ato intencional destinado ao recebimento de indenização ou benefício a que de outro modo não se teria direito, praticado na contratação ou no curso do evento previsto no contrato, e mesmo após sua ocorrência.

Código de Ética do Mercado de Seguros, Previdência Complementar e Capitalização - Cap. VII • Art. 21

“ ... A fraude é o contrário da boa fé.” “Ela inviabiliza o seguro, porque altera a relação de proporcionalidade que deve existir entre o risco e a mutualidade, rompendo o equilíbrio econômico do contrato.”

Sergio Cavalieri Filho • Programa de Responsabilidade Civil • 7ª Edição 2007

Código Penal

Tipificação Penal:

• Art. 171, § 2º, inciso V:Art. 171 Obter, para si ou para outrem, vantagem ilícita, em prejuízo alheio, induzindo ou mantendo alguém em erro, mediante artifício, ardil, ou qualquer outro meio fraudulento:*** Pena Reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa. • § 2º Nas mesmas penas incorre quem:“Inciso V Destrói, total ou parcialmente, ou oculta coisa própria, ou lesa o próprio corpo ou a saúde, ou agrava as conseqüências da lesão ou doença, com o intuito de haver indenização ou valor de seguro.”

Código Civil

Principais Conseqüências da Fraude contra o Seguro

• Art. 762: Nulo será o contrato para garantia de risco proveniente de ato doloso do segurado, do beneficiário, ou de representante de um ou de outro; • Art. 766: Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declaraçõesinexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido; • Parágrafo único: Se a inexatidão ou omissão nas declarações não resultar de má fé do segurado, o segurador terá direito a resolver o contrato, ou a cobrar, mesmo após o sinistro, a diferença do prêmio; • Art. 768: O segurado perderá o direito à garantia se agravar intencionalmente o risco objeto do contrato.

Atos Normativos da SUSEP

Relacionados à Prevenção de Fraude e outros Crimes:

Circular nº 344, de 21 de Junho de 2007.Dispõe sobre os controles internos específicos para a prevençãocontra fraudes. 1º de Julho de 2008 • prazo limite para adequação das estruturas de controles internos das Seguradoras. 

Atos Normativos da SUSEP

Relacionados à Prevenção de Fraude e outros Crimes:

Circular nº 380, de 29 de Dezembro de 2008.Dispõe sobre os controles internos específicos para a prevenção e combate dos crimes de “lavagem” ou ocultação de bens, direitos e valores, ou que com eles possam relacionar-se, o acompanhamento das operações realizadas e as propostas de operações com pessoas politicamente expostas, bem como a prevenção e coação do financiamento ao terrorismo.

1º de Abril de 2009 • prazo limite para adequação das estruturas de controles internos das Seguradoras.

Tipos de Fraude

Fraude Oportunista:• Em geral, cometida pelo cidadão comum;• De pequeno valor, mas de grande freqüência.

Fraude Premeditada:• Cometida por delinqüentes ou quadrilhas especializadas;• Em geral, envolve valores elevados.

Modalidades de Fraude

Ramo de Vida:• Segurado falecido antes da contratação do seguro;• Informações falsas em declaração de saúde para contratação do seguro;• Auto-mutilação;• Simulação de mortes e de acidentes;• Extensão indevida de períodos de convalescença;• Informações incorretas passadas por médicos em atestadosde convalescença.

Modalidades de Fraude

Ramo Automóvel:• Contratação de seguro do mesmo veículo em várias seguradoras;• Inversão de responsabilidade do causador do sinistro;• Empréstimo de seguro;• Agravamento de danos;• Montagem de sinistros;• Superfaturamento de orçamentos;• Falsa declaração de roubo ou furto;• Contratação de seguro após a ocorrência do sinistro.

Modalidades de Fraude

Ramo de Danos:• Preenchimento de informações incorretas no Formulário de contratação;• Contratação de apólices de um mesmo bem em diferentes seguradoras (mesma cobertura);• Omissão de fatos nas vistorias;• Montagem de sinistros (sinistro intencional);• Declaração de perdas inexistentes;• Aumento deliberado de danos;• Falsa declaração de roubo ou furto;• Envio de averbações de cargas inexistentes (notas frias);• Não averbação de cargas (anti-seleção de risco).

Modalidades de Fraude

Ramo Saúde:• Omissão de informações na declaração de saúde;• Empréstimo de Carteira Médica;• Conivência na divisão de consultas;• Maquiagem de procedimentos;• Declaração de consultas que não ocorreram;• Superfaturamento de remédios e materiais.

Entidades do Mercado de Seguros• O papel das entidades do Mercado de Seguros no esforço para prevenir e reduzir as fraudes.

Seguradoras, Corretores e Prestadores de Serviços:• Fornecimento de informações;• Adequação de processos internos;• Adoção de melhores práticas;• Aumento da capacitação técnica.

Entidades do Mercado de Seguros

O papel das entidades do Mercado de Seguros no esforço para prevenire reduzir as fraudes

Seguradoras

Corretores

Prestadoresde Serviços

Fornecimento de informações; Adequação de processos internos; Adoção de melhores práticas; Aumento da capacitação técnica.

OutrosPrestadoresde Serviços

Apoio na execução de ações; Serviços jurídicos; Treinamento; Tecnologia da informação.

A cooperação com as autoridades públicas e a participação da sociedadeirão fortalecer as ações previstas para prevenção da fraude em seguros.

O Papel do Corretor de SegurosAlgumas ações preventivas:

• Cuidar para o correto preenchimento das informações na proposta de seguro;• Esclarecer conceitos de seguro ao consumidor;• Informar sobre as conseqüências da fraude no seguro;• Informar a existência de penalidades para ocometimento de fraudes.

Principais Desafios para Prevenir e Reduzir a Fraude em Seguros:

• Mudar o paradigma de que a fraude é um custoinerente ao negócio;• Desvincular a imagem da fraude da imagem docrime sem vítimas;• Punição dos Fraudadores;• Levar à reavaliação das visões que o público em geral, legisladores, reguladores e líderes de comunidades têm em relação à fraude em Seguros.

Ação Institucional

Código de Ética • Lançado em Agosto de 2006www.viverseguro.org.br > CnSeg > Publicações > Código de Ética:

Capítulo VII • Combate às Fraudes e à Lavagem de Dinheiro

• Art.20 As empresas aderentes se comprometem a estabelecer cláusulas contratuais claras, de forma a evitar erros de interpretação.

• Art.21 As empresas aderentes deverão desenvolver ações voltadas ao efetivo combate à fraude, entendida como qualquer ato intencional destinado ao recebimento de indenização ou benefício a que de outro modo não se teria direito, praticado na contratação ou no curso do evento previsto no contrato, e mesmo após sua ocorrência.

Ação Institucional

Código de Ética • Lançado em Agosto de 2006www.viverseguro.org.br > CnSeg > Publicações > Código de Ética:

Capítulo VII • Combate às Fraudes e à Lavagem de Dinheiro

• Art.22 - As empresas aderentes cooperarão com as autoridadespoliciais e demais organismos públicos e privados para o combateà lavagem de dinheiro.

Objetivo da Legislação Aplicável à Fraude em SegurosResultados esperados:

• Estabelecimento de punições mais severas aos fraudadores de Seguros;• Diminuição da propensão de fraudar em seguros;• Aumento do nº de casos de fraudes encaminhados à justiça, motivados pela aprovação de alterações ou de novas leis;• Aumento da condenação de fraudadores.

Métricas

UniversoPesquisado

Responsável pela pesquisa e divulgação de indicadores : CNseg

Iniciativas Institucionais para Quantificar a Fraude

Por Que Quantificar a Fraude?

Benefícios:

• Orienta o direcionamento das ações de prevençãoe combate à fraude;• Permite aferição das ações implementadas;• Promove a conscientização dos setores governamentais,da sociedade, dos segurados e do próprio mercado de segurossobre este mal;• Suporta a justificativa de retorno (custo x benefício) dos projetos de prevenção e combate à fraude das Seguradoras;• Auxilia as Seguradoras no cumprimento da Circular Susep 344/2007.

Sinistros com características

típicas de fraude, sejam

elas indicadas por filtros

automatizados, pelo analista de sinistros ou por outros tipos de procedimentos

internos.

Sinistros com características

típicas de fraude e que foram alvo de alguma ação de

investigação, seja pelo analista de

sinistros, por serviços de sindicância –

internos ou externos a seguradora ou por

outro tipo de investigação.

Sinistros com fraude

detectada, podendo ter sido ou não

comprovada.

Sinistros com fraude

comprovada - o sinistro é

negado.

SQF – Sistema de Quantificação de Fraudes

Resultado da Pesquisa SQF - 2009

Conclusões

• O principal fator de sucesso no combate à fraude é a prevenção;

• Tendência de expansão das carreiras, com a especialização de mão-de-obra e qualificação de pessoal;

• A redução da fraude em seguros traz benefícios para a sociedade, possibilitando a redução do custo do seguro;

• Inibir a fraude contribui para o crescimento do setor de seguros e sua importância no cenário econômico nacional.

Prevenção à Lavagem de Dinheiro

Prevenção à Lavagem de Dinheiro

História :

Segundo alguns a lavagem de dinheiro nasceu na China há 3000 anos atrás, quando mercantes adotavam, para proteger os próprios patrimônios das garras dos governantes da época, técnicas muito parecidas as usadas hoje pelos lavadores.

Segundo outra escola de pensamento o termo "lavagem de dinheiro" deriva do fato que nos anos '20 e '30 os “gangsters”, mafiosos americanos (entre os quais o famoso Al Capone), tinham o hábito de reciclar o dinheiro em espécie, que recebiam do contrabando, prostituição, jogo ilegal e extorsão, através de redes de lavanderias (mas também de caça níqueis) que eram usadas para justificar uma origem aparentemente "lícita" para o dinheiro.

História:

O crime de "lavagem de dinheiro" iniciou a ser configurado internacionalmente só nos anos '80, no âmbito do combate aos narcotraficantes. O FATF-GAFI (Financial Action Task Force on Money Laundering), um dos principais organismos internacionais de referência e pesquisa no combate à lavagem de dinheiro, e o principal agente de integração e coordenação das políticas internacionais neste sentido, foi criado em 1989 por iniciativa dos países do G-7 e da União Européia, no âmbito da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE).

Historia:

No Brasil a primeira lei que trata especificamente do crime de "lavagem de dinheiro" é de 1998 (lei 9.613/98). No mesmo ano foi também criado o COAF (Conselho de Controle de Atividades Financeiras), órgão do governo preposto especificamente ao combate à lavagem de dinheiro.

Lavagem de Dinheiro - Definição:

“ é o nome dado às operações realizadas para a legalização do dinheiro oriundo da prática de atividades criminosas - narcotráfico, terrorismo, contrabando e tráfico de armas e munições ou material destinado à sua produção, extorsão mediante seqüestro e crimes praticados por organizações criminosas, contra a administração pública e contra o sistema financeiro nacional”

Lavagem de Dinheiro

Fases:

Despersonalização do Dinheiro (Colocação):É a introdução dos recursos obtidos com a prática de atividades criminosas no sistema financeiro, na economia de varejo ou, ainda, sua remessa para países diversos daquele onde foram obtidos, com o objetivo de ocultar a sua origem ilegal.

Superposição de Transações (Camuflagem):É o disfarce ou encobrimento da fonte daqueles recursos obtidos ilegalmente,criando camadas complexas de transações financeiras projetadas com o propósitode dificultar a identificação da origem do dinheiro e promover o anonimatodos seus verdadeiros titulares.

Reversão do Dinheiro em Atividades Lícitas ou Ilícitas (Integração):Os recursos ilícitos são re-introduzidos no sistema econômico-financeiro, integrando-se aos demais ativos do sistema, completamente desconectados da sua origem criminosa. Nessa fase, é extremamente difícil distinguir a riqueza legal da ilegal.

Lavagem de Dinheiro

Fatores comuns:

• Necessidade de ocultar a origem e o verdadeirodono do capital;

• Necessidade de manter sempre o controle do capital;

• Necessidade de mudar rapidamente a forma do capital para poder enxugar o grande volume de dinheiro gerado da atividade criminal de origem.

Lavagem de Dinheiro

Indícios:Avaliação a maior do valor a ser pago como indenização de sinistro ou no valor de importância segurada;

Pagamento de sinistro sem documentação comprobatória da ocorrência do eventoque lhe deu causa;

Emissão de apólice cujo risco já tenha ocorrido ou lançamento de sinistro anteriormente a sua ocorrência;

Emissão de apólice para cobertura de bens ou pessoas inexistentes ou para cobertura de pessoa já falecida;

Pagamento de indenização desvinculada da cobertura do contrato de seguro;

Pagamento de indenização a terceiros, não indicados como beneficiários ou reconhecidos como legítimos herdeiros, por força de legislação vigente;

Lavagem de Dinheiro

Indícios:Pagamento de indenização em valor superior ao capital declarado na apólice;

Pagamento ou recebimento, a título de pró-labore, quando desvinculado do prêmio comercial fixado pela companhia;

Sinistralidade anormal.

Cancelamento prematuro de apólice, com devolução de prêmio ao segurado, sem propósito claro ou em circunstâncias aparentemente não-usuais, especialmente quando o pagamento é feito em dinheiro ou a devolução seja à ordem de terceiro;

Dificuldade na identificação de cliente;

Contratação, por clientes estrangeiros, de serviços prestados sem razão justificável, quando for possível contratá-lo em seus países de origem;

Propostas para a contratação de seguro de bensSabidamente relacionados, direta ou indiretamente,aos crimes de lavagem de dinheiro;

Lavagem de Dinheiro

Indícios:Propostas incompatíveis com o perfil do segurado ou propostas discrepantes das condições normais de mercado, em função desse perfil ou do lugar onde atue o corretor;

Contratação, por um mesmo segurado, de várias apólices de pequeno valor, seguidas de cancelamento com a devolução dos respectivos prêmios;

Indicação de beneficiário sem aparente relação com o segurado;

Mudança de titular do negócio imediatamente anterior ao sinistro;

Pagamento de prêmio elevado em dinheiro ou pagamento de prêmios a maior, com posterior devolução de diferença;

Pagamento de prêmio por meio de cheque ou ordem depagamento, por pessoa que não seja o próprio segurado.

O Mercado na forma da lei:

A lei e a regulamentação baixada pela SUSEP estabelecem, para instituições e profissionais,um conjunto de obrigações gerais e permanentes destinadas à prevenção, detecção ou combate à lavagem de dinheiro, compreendendo:

Correta identificação e manutenção de cadastros de clientes, beneficiários e representantes;

Manutenção de registros e cópias de documentos que comprovem operações ou transações em valor superior a R$ 10.000,00;

Garantia de acesso da SUSEP a todos os cadastros, registros e documentos, pelo prazo mínimo de cinco anos a partir do início da operação ou encerramento da transação;

Obrigação de criar e implementar, em cada instituição,mecanismos internos de controle e detecção de práticasQue possam caracterizar indício da ocorrência delavagem de dinheiro;

O Mercado na forma da lei:

Indicação de um diretor responsável pelo cumprimento das obrigaçõesdecorrentes da lei, e pelo treinamento dos funcionários das áreasligadas à manutenção de cadastros de clientes e operações, e às tarefas de controle e detecção das eventuais irregularidades.

Dever de informar à SUSEP, em 24 horas, com objetividade e clareza, quaisquer operações ou transações que eventualmente possam configurar indícios da prática de lavagem de dinheiro, sobretudo em relação à qualificação das partes envolvidas, valores, forma de realização, instrumentos utilizados, fundamentos econômicos e legais de cada operação.

Os comunicados à SUSEP deverão ser feitos em formulário disponível no site www.susep.gov.br. Importante saber que, de acordo com a Lei no 9613/98, a comunicação feita de boa fé isentará a entidade autora dequalquer responsabilidade civil ou administrativa, bem comoseus controladores, administradores e empregados

Lavagem de Dinheiro

Cadastro: combate com informação

O cadastro de clientes exigido nos termos da Circular nº 380/2008 deverá conter, no mínimo, as seguintes informações:

No caso de pessoa física, nome completo, número único de identificação, com a seguinte ordem de preferência: número de inscrição no Cadastro de Pessoas Físicas (CPF/MF), número de identificação, válido em todo o território nacional, nesse caso acompanhado da natureza do documento, órgão expedidor e data da expedição, ou número do Passaporte, com a identificação do País de expedição, endereço completo (logradouro, bairro, CEP, cidade e unidade da Federação), número de telefone e código DDD, profissão, patrimônio estimado ou faixa de renda mensal, seu enquadramento, se for o caso, na condição de pessoa politicamente exposta – PEP;

Lavagem de Dinheiro

Cadastro: combate com informação

No caso de pessoa jurídica, os cadastros conterão, no mínimo, a denominação ou razão social, atividade principal exercida, número de CNPJ ou no Cadastro de Empresa Estrangeira/BACEN (CADEMP) para empresas offshore, endereço completo (logradouro, bairro, CEP, cidade, unidade da Federação), número de telefone e código DDD, nome s dos controladores até o nível de PF’s e enquadramento de PEP se for o caso. Informações acerca da situação patrimonial e financeira.

PEP – Pessoas Politicamente Expostas

A Circular SUSEP nº 380/2008 em seu Art. 4º determina que as Seguradoras, Resseguradores e Corretores devem adotar as providências para o estabelecimento de relação de negócios e o acompanhamento das operações ou propostas de operações realizadas com pessoas politicamente expostas.

Definição de PEP de acordo com a Circular 380/2008:

§ 1o Consideram-se pessoas politicamente expostas os agentes públicos que desempenham ou tenham desempenhado, nos cinco anos anteriores, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiras, cargos, empregos ou funções públicas relevantes, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento próximo.

Lavagem de Dinheiro

Canais Internos de Comunicação

Em caso de denúncia sobre fraude e lavagem de dinheiro utilize-se dos seguintes canais:

Ligue para Ouvidoria: XXXX-XXXX;

Envie e-mail para : compliance@berkley.com.br

CNseg – Confederação Nacional das empresas Seguros Gerais, Previdência Privada e Vida, Saúde Suplementar e Capitalização;

FUNENSEG : Escola Nacional de Seguros;Site: Monitor das Fraudes;

Regulatórios: Lei 9613/98 e Circulares SUSEP 344/2007 e 380/2008.

Fontes de Pesquisa deste Trabalho