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Sorologia e biologia molecularno diagnóstico das hepatites

Informações elementares

Presidente da RepúblicaFernando Henrique Cardoso

Ministro da SaúdeJosé Serra

Presidente da Fundação Nacional de SaúdeMauro Ricardo Machado Costa

Diretor ExecutivoGeorge Hermann Rodolfo Tormin

Diretor do Centro Nacional de EpidemiologiaJarbas Barbosa da Silva Júnior

Diretor do Departamento de AdministraçãoCelso Tadeu de Azevedo Silveira

Diretor do Departamento de Planejamento e Desenvolvimento InstitucionalAntônio Leopoldo Frota Magalhães

Ω

Endereço para correspondência:Instituto Evandro ChagasSeção de HepatologiaRua Almirante Barroso, n.492Cep: 66090-000 Belém, Pa Cx.Postal 1128Telefone: (XX) 91-2114461 Fax: (XX) 91-211-4418Endereço eletrônico: www.iec.pa.gov.br

e-mail: [email protected]

M.S.-FUNASA

INSTITUTO EVANDRO CHAGAS

Seção de Hepatologia

Sorologia e biologia molecularno diagnóstico das hepatites

Informações elementares

Belém2001

©1991Instituto Evandro Chagas

Jorge F. Soares Travassos da Rosa

Dados Internacionais de Catalogação na PublicaçãoBiblioteca do Instituto Evandro Chagas

Belém, PA, Brasil

Instituto Evandro Chagas (Belém). Seção de Hepatologia.Sorologia e biologia molecular no diagnóstico das

hepatites; informações elementares. Belém, 2001. p.

1.Hepatites-diagnóstico. 2.Hepatites-sorologia. 3.Hepatites-biologia molecular. I.Título.

CDU:616.36-002

ServiçosAdministraçãoEpidemiologia

Seções CientíficasArbovirus

BacteriologiaBiotérios

HepatologiaMeio Ambiente

ParasitologiaPatologiaVirologia

Editoração e normalização técnicaCapa:

Foto da contracapa:Desenhos:

Supervisão Gráfica:Tiragem

João Carlos Lopes da SilvaGilberta Bensabath

Pedro F. da Costa VasconcelosEdvaldo C. Brito LoureiroReinaldo de Amorim CarvalhoManoel do Carmo Pereira SoaresElizabeth C. de Oliveira SantosMarco Antonio Vasconcelos SantosVera Lúcia R. Souza de BarrosAlexandre da Costa Linhares

Vânia Barbosa da Cunha AraújoDelta Gráfica e Editora (Ednir Fonseca)British liver trustAdlai SouzaJosé Paulo Nascimento Cruz2.000 exemplares

Sumário

ApresentaçãoLista de reduções1. Introdução 132. Hepatites virais 172.1. Transmissão e etiologia 182.1.1. Hepatite A 182.1.2. Hepatite B 182.1.3. Hepatite C 182.1.4. Hepatite D 192.1.5. Hepatite E 192.1.6. Hepatite G 192.1.7. Vírus TT (TTV) 202.2. Aspectos evolutivos das hepatites virais 202.2.1. Hepatite A 202.2.2. Hepatite B 202.2.3. Hepatite C 212.2.4. Hepatite D 212.2.5. Hepatite E 222.2.6. HGV e TTV (Vírus-candidatos a Hepatites) 222.3. A relação da hepatite B com a hepatite D 232.4. Os marcadores sorológicos no diagnóstico das hepatites virais 242.4.1. Pacientes com hepatite aguda 252.4.1.1. Anti-HAV IgM 252.4.1.2. Anti-HBc IgM 252.4.2. Pacientes com hepatite crônica e/ou cirrose: 282.4.3. Prognóstico clínico da hepatite B 302.4.4. Potencial de transmissibilidade de portador do HBV 312.4.5. Detecção de imunidade natural 312.4.6. Detecção de imunidade pré e pós-vacinal 322.4.7. Detecção de portador do HBV e HCV entre doadores de sangue e hemodialisados 322.5. Esquemas e gráficos relacionados ao diagnóstico sorológico das hepatites virais 332.6. Diagnóstico por provas de biologia molecular 362.6.1. Testes qualitativos e quantitativos do genoma viral 362.6.2. Testes de genotipagem e mutação viral 39

2.6.2.1. Para o HCV 392.6.2.2. Para o HBV 403. Doenças hepáticas auto-imunes 453.1. Hepatite auto-imune 453.2. Cirrose biliar primária (CBP ou PBC) 463.3. Colangite esclerosante primária (CEP ou PSC) 47Bibliografia Recomendada 49Anexos

Quadro 1 – Informações resumidas sobre algumas dosagens bioquímicas no diagnóstico das hepatites 50

Quadro 2 – Instruções gerais sobre coleta, processamento e remessa de soro/plasma para diagnósticos de hepatites virais 51

Quadro 3 – Monitorização e acompanhamento laboratorial no tratamento para hepatite C, de acordo com a Portaria 639/2000 do Ministério da Saúde 52

Quadro 4 – Sistema de escore para diagnóstico de hepatite auto-imune 52

Apresentação

Em 1990, sob o título Diagnóstico Sorológico dasHepatites Virais, editamos um primeiro folheto de conteúdo práticosobre a interpretação de resultados de marcadores sorológicos dasinfecções pelos vírus das hepatites, com o objetivo de dividir experiênciae atender às solicitações de estudantes e profissionais de saúde da região,os quais não tendo a hepatologia dentro das suas atividades principais,necessitavam de um referencial imediato que os apoiassem nainvestigação diária.

Em 1992, novamente procurando atender a esses mesmosusuários, uma nova edição foi atualizada, preservando-se ascaracterísticas iniciais.

Neste ano de 2001, acatando algumas sugestões, estamosapresentando esta nova edição com o título de Sorologia e biologiamolecular no diagnóstico das hepatites, onde foram contemplados, alémda sorologia das hepatites virais, alguns comentários sobre as provas debiologia molecular aplicadas ao diagnóstico das hepatites e referentes àsorologia das doenças hepáticas auto-imunes, estes últimos, assuntosdefinitivamente incorporados à rotina do profissional de saúde afeito àárea de diagnóstico.

Voltado, principalmente, para quem deseja uma consultaconcisa e objetiva sobre assunto de certa complexidade, este manualapresenta no seu final uma bibliografia recomendada para aquelesinteressados numa visão mais aprofundada dos temas considerados.

Manoel C. P. SoaresChefe da Seção de Hepatologia do IEC

Lista de reduções 1

AMA (AAM) Anticorpos antimitocondriais

ANA (AAN) Anticorpos antinucleares

Anti-HAV Anticorpos totais contra o HAV2

Anti-HAV IgG Anticorpos da classe IgG contra o HAV

Anti-HAV IgM Anticorpos da classe IgM contra o HAV

Anti-HBc Anticorpos totais contra HBcAg

Anti-HBc IgG Anticorpos da classe IgG contra o HBcAg

Anti-HBc IgM Anticorpos da classe IgM contra o HBcAg

Anti-HBe Anticorpos contra o antígeno e do HBV

Anti-HBs Anticorpos contra o HBsAg

Anti-HCV Anticorpos contra o HCV

Anti-HD Anticorpos totais contra o HDV

Anti-HD IgG Anticorpos da classe IgG contra o HDV

Anti-HD IgM Anticorpos da classe IgM contra o HDV

Anti-HEV Anticorpos contra o HEV

Anti-LKM1 Anticorpos anti-microssomos figado/rim tipo 1

Anti-SLA Anticorpos contra antígenos solúveis do fígado

bDNA branched DNA ou método do DNA ramificado

HAV Vírus da hepatite A

HAAg Antígeno do HAV

HBV Vírus da hepatite B.

HBcAg Antígeno de centro do HBV

HBeAg Antígeno e do HBV

HBsAg Antígeno de superfície do HBV

HBV-DNA Ácido desoxirribonucléico do HBV

HCV Vírus da hepatite C

HCVAg Antígeno (de core) do HCV

HCV-RNA Ácido ribonucléico do HCV

HDV Vírus da hepatite D (ou vírus da hepatite Delta)

HDAg Antígeno do HDV

HEV Vírus da hepatite E

HGV Vírus da hepatite G

LiPA “Line probe assay”

NANBH Hepatite não A, não B3

NASBA “Nucleic Acid Sequence-Based Amplification”

PBC (CBP) Cirrose biliar primária

PCR Reação em cadeia da polimerase

PSC (CEP) Colangite esclerosante primária

RFLP Restriction fragment lenght polymorphism

SMA (AAM) Anticorpos anti-músculo liso

TMA Amplificação mediada por transcrição

TTV Vírus transmitido por transfusão

1 Foram adotadas as abreviaturas de língua inglesa por serem de aceitação universal2 A expressão “anticorpos totais” é empregada quando se considera a pesquisa de

todos os anticorpos (IgG, IgM, etc.) concomitantemente, sem particularizar a classede imunoglobulinas

3 Uma vez caracterizados, alguns vírus anteriormente incluídos como agentes dashepatites não-A e não-B foram retirados desse grupo e, mais recentemente, a expressãohepatites não A-E ou hepatite X têm sido utilizadas para as hepatites virais nãodevidamente identificadas quanto à etiologia. Existem repetidas referências sobreum tipo de hepatite com características anátomo-patológicas de formação de célulashepáticas gigantes sinciciais em adultos, estas, talvez, ligadas à infecção por vírus dafamília Paramyxoviridae, embora outras referências apontem origem auto-imune e atéde outros vírus hepatotrópicos para a doença. Recentemente, tem a proposta de maisum vírus-canditato para as hepatites de origem obscura, trata-se do SEN-V. Este últimovírus têm associações preliminares com casos de hepatites pós-transfusionais.

Introdução

Instituto Evandro Chagas. Seção de Hepatologia

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Sorologia e biologia molecular no diagnóstico das hepatites: informações elementares

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1. IntroduçãoPara efeito didático podemos definir sorologia como a

detecção, nos fluidos corpóreos, de antígenos ou anticorpos pormeio de reação antígeno-anticorpo específica, utilizando artifíciospara tornar tal reação visível ou interpretável. Na dependência do“artifício” utilizado, cada método recebe a sua respectiva denominação(hemaglutinação, enzimaimunoensaio, imunofluorescência, etc).

À semelhança dos marcadores sorológicos (detectados porsorologia) existem os marcadores teciduais. Assim, se em lugar dosfluidos corpóreos (soro, plasma, LCR, etc.) a pesquisa é realizada emcélulas ou tecidos, o processo é denominado imunocitoquímica ouimunohistoquímica, respectivamente. Embora de grande interesse nainvestigação científica, a imunohistoquímica tem sido de utilidade clínicamais restrita no diagnóstico das hepatites, exceto para o esclarecimentoe notificação dos casos insuficiência hepática aguda (hepatite fulminante)de evolução letal, quando por necrópsia, a coleta de fragmento de fígadoem fixador permite, por exemplo, o diferencial entre hepatite B e febreamarela ou dengue, ainda que mesmo nesses casos, deva ser encorajadaa remessa de material para sorologia e tentativas de isolamento viralpara ampliar a possibilidade do diagnóstico.

Com frequência cada vez maior vem sendo introduzidasas técnicas biomoleculares de detecção do ácido nucléico viral como aPCR e muitas outras. Essas técnicas, já se encontram incorporadas aodiagnóstico em hepatologia e serão objeto de breves considerações.

A propriedade que um exame de laboratório tem em nãofornecer resultados falsos positivos é denominada de especificidade,enquanto que sensibilidade é a propriedade que o exame possui de nãofornecer falsos negativos. Um dos perenes desafios do laboratório clínicoconsiste em adequar a alta sensibilidade de um exame com a devidaespecificidade e vice-versa. Certamente que hoje dispõe-se de exames


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que respondem de modo muito satisfatório a essas questões, ainda assim,é prudente ratificar que o Laboratório não prescinde das elementaresinformações epidemiológicas e clínicas que subsidiam a impressãodiagnóstica do médico, para orientar conduta e auxiliar na interpretaçãodos resultados.

Enquanto exame complementar, é de competência domédico, dependendo dos recursos disponíveis e da necessidade específicade cada caso, o uso criterioso de cada etapa mencionada para estabelecero diagnóstico e o prognóstico do seu paciente, quando for o caso.Portanto, como todos os demais parâmetros manuseados pela clínica,o diagnóstico sorológico e biomolecular devem ser utilizados emconsonância com o contexto, só assim, evidenciando os seus devidossignificados. Por outro lado, cabe ao Laboratório a intransferível tarefade zelar pela precisão e exatidão dos seus resultados, otimizando asensibilidade e especificidade dos testes até a liberação para o uso naclínica e na saúde pública.


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Hepatites Virais


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2. Hepatites ViraisAs hepatites virais podem ser definidas como infecções

nas quais os fenômenos inflamatórios que acometem o fígado são osresponsáveis diretos ou indiretos pelos sinais e sintomas mais freqüentes,proeminentes e característicos. São provocadas por, pelo menos, cincovírus definidos como primariamente hepatotrópicos, os quais diferementre si em suas características epidemiológicas e antigênicas, dentreoutras. A doença pode evoluir de modo agudo (inclusive fulminante) oucrônico, na dependência do agente viral envolvido e de fatores imuno-genéticos inerentes ao paciente.

Para consolidar o diagnóstico das hepatites é obrigatóriolançar mão de alguns parâmetros diagnósticos mínimos como, porexemplo:

a) perfil epidemiológico da doença na região;

b) diagnóstico clínico; e

c) diagnóstico laboratorial4

– Hematológico-bioquímico (provas de funçãohepática, etc.); (Quadro 1)

– etiológico:

– sorológico (marcadores sorológicos)

– imunohistoquímico (marcadores teciduais)

– molecular (detecção do ácido nucléicoviral por técnicas de biologia molecular)

– histopatológico

4 Vale ressaltar que o diagnóstico por imagens (ultrassonografia, tomografiacomputadorizada, ressonância magnética, etc.), vem crescendo em importância,principalmente, no diagnóstico das hepatopatias crônicas.


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2.1. Transmissão e etiologia

2.1.1. Hepatite ATransmissão:

– fecal-oral, por veiculação hídrica, alimentoscontaminados, etc.

Agente etiológico: Vírus da hepatite AFamília: PicornaviridaeÁcido nucléico: RNA

2.1.2. Hepatite BTransmissão:

– parenteral, percutâneo-mucosa, pós-transfusional,por procedimentos de diálise, agulhas e seringasmal esterilizadas, etc.

– sexual– perinatal ou vertical (mãe-filho)

Agente etiológico: Virus da hepatite BFamília: HepadnaviridaeÁcido nucléico: DNA

Existem, pelo menos, seis genótipos do HBV.

2.1.3. Hepatite CTransmissão:

– parenteral, percutâneo-mucosa semelhante, emprincípio, à transmissão da hepatite B. Atransmissão por transfusão de sangue ehemoderivados é a mais bem documentada para adoença. Encontra-se em discussão os mecanismosde transmissão dos casos esporádicos da doença.A importância da transmissão sexual e perinatal émenor do que para a hepatite B.


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Agente etiológico: Vírus da hepatite CFamília: FlaviviridaeÁcido nucléico: RNA

Por meio de estudos moleculares admite-se, atualmente, aexistência de, pelo menos, seis variantes genotípicas do HCV no mundo.

2.1.4. Hepatite DTransmissão:

– parenteral, percutâneo-mucosa (por co-infecção ou superinfecção).

Agente etiológico: Vírus da hepatite D (Delta),acompanhado do HBV.

Família: Não classificado5

Ácido nucléico: RNA

2.1.5. Hepatite ETransmissão:

– fecal-oralAgente etiológico: Vírus da hepatite E

Família: Não classificado6

Ácido nucléico: RNAEstudos recentes tem demonstrado a existência de variantes

genotípicas do vírus dependendo da área geográfica de procedência.Existem evidências de que a hepatite E é uma zoonose, sendo os suínosos seus principais reservatórios.

2.1.6. Hepatite GTransmissão:

5 Estudos em andamento para possível definição taxonômica da família viral. No casodo HEV, tem constituído impasse o fato de observações moleculares terem apontadosimilaridades com os alfavirus, embora as características biofísicas e morfológicassejam compatíveis com os calicivirus.

6 Ver nota 5


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– pós-transfusional e, provavelmente, outrosmodos de transmissão parenteral.

Agente etiológico: Vírus da hepatite GFamília: FlaviviridaeÁcido nucléico: RNA

2.1.7. Vírus TT (TTV)Transmissão:

– em fase de definiçãoFamília CircinoviridaeÁcido nucléico: DNA

2.2. Aspectos evolutivos das hepatites virais

2.2.1. Hepatite Aa) geralmente benigna, com baixo índice de

mortalidade (0,l a 0,2%);b) casos ocasionais de evolução prolongada,

principalmente em adultos, algumas vezesassociados a colestase importante;

c) não evolui para a cronicidade; ed) em geral a severidade clínica aumenta com a

idade

2.2.2. Hepatite Ba) quanto mais precoce a idade em que ocorre a

infecção:– menor a sintomatologia– maior a probabilidade de evoluir para a

cronicidadeb) um percentual variável dos indivíduos infectados

(dependendo, principalmente, da idade em que


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ocorre a infecção) fica portador crônico do vírus,podendo evoluir, de modo assintomático,progredir para hepatite crônica, cirrose ouhepatocarcinoma;

c) índice de letalidade em torno de 0,8 a 2% dospacientes com doença aguda

2.2.3. Hepatite Ca) evidências que, principalmente quando adquirida de

modo pós-transfusional, evolui para a cronicidadeem mais de 70% dos casos;

b) de um modo geral a infecção aguda parece evoluircom sintomatologia mais branda do que nas hepatitesA e B;

c) é característica a oscilação das aminotransferases(transaminases) no curso da doença crônica;

d) a infecção pelo HCV tem demonstrado ser uma dasprincipais causas de hepatite crônica e cirrose nasáreas mais urbanas da Amazônia brasileira;

e) tem-se como comprovada a participação do HCV nohepatocarcinoma. Informações mais recentessugerem que determinadas variantes genotípicas dovírus estariam mais implicadas na carcinogênese.Dados preliminares têm mostrado associação dainfecção pelo HCV com os casos de carcinomahepatocelular na Amazônia, embora ainda aquémda associação dessa neoplasia com a infecção peloHBV;

f) a resposta terapêutica aos antivirais dependeria,parcialmente, da variante viral envolvida.

2.2.4. Hepatite Da) agrava as infecções pelo HBV principalmente na


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Amazônia, elevando a letalidade por hepatitefulminante ou acelerando a progressão paracirrose.

2.2.5. Hepatite Ea) mundialmente, tem sido registrado o seu

envolvimento em grandes epidemias e surtosepidêmicos (Índia, Nepal, União Soviética,México);

b) existem registros de maior gravidade, com altosíndices de letalidade, quando acomete mulheresgrávidas. Entretanto, esta circustância tem sidorevista ultimamente, e ao que parece, todadoença hepática que curse com icterícia ecolestase tende a complicar-se durante agravidez;

c) sem evidências de que possa evoluir para acronicidade;

d) tem acometido, principalmente, adultos e adultos-jovens;

e) não existe registro de epidemia no Brasil;f) existem relatos de casos esporádicos da doença,

inclusive de rara ocorrência no Brasil.

2.2.6. HGV e TTV (Vírus-candidatos a Hepatites)a) ambos com ampla distribuição no mundo,

inclusive no Brasil e na Amazônia;b) ambos sem relação definida com hepatites,

contrariando a proposta original;c) os estudos controlados têm demonstrado a mesma

incidência entre pacientes com hepatite e osrespectivos grupos-controle.


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2.3. A relação da hepatite B com a hepatite D

O vírus da hepatite D (ou Delta) é considerado um vírusdefectivo (incompleto) pois, não tem a capacidade de produzir o seupróprio antígeno de superfície o qual seria indispensável para exercer asua ação patogênica. Utilizando o antígeno de superfície do vírus dahepatite B (HBsAg), o HDV consegue a sua replicação com potencialpatogênico de gravidade variável (Fig.1).

A infecção associada entre o HBV e HDV pode, emprincípio, ocorrer de duas maneiras:

a) Por co-infecção - quando o indivíduo é infectado,concomitantemente, com os dois vírus. É o caso,por exemplo, da transfusão de sangue de umportador crônico do HDV para um suscetível

b) Por superinfecção - neste caso um indivíduoportador crônico do HBV ao se infectar com oHDV (provavelmente proveniente de portadorda infecção associada entre o HBV e HDV)passa a ser portador de ambos os vírus.

Fig 1 - Relação entre o vírus da hepatite B (HBV) e o vírus da hepatite Delta (HDV)

HBcAg

HBeAg

DNA

HDAg

RNA

HBsAgHBVHDV


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Estudos mais recentes realizados , em grande parte empacientes transplantados, apontam uma terceira possibilidade da infecçãopelo HDV que seria a sua infecção isoladamente. Estes mesmos estudos,entretanto, indicam que tal condição não se expressaria como doençahepática a não ser que ocorra uma “superinfecção” pelo HBV. Ratifica-se, dessa maneira, a necessidade da associação viral para a expressãoclínica da doença.

Quando a hepatite viral exibe a associação do HDV (porco-infecção ou superinfecção) com o HBV, passa a obedecer adenominação de hepatite D.

2.4. Os marcadores sorológicos no diagnóstico dashepatites virais.

Coerente com a hierarquia de diagnóstico proposta no iníciodeste manual, enfatiza-se aqui o essencial pré-requisito da impressãodiagnóstica quanto à fase clínico-evolutiva do agravo, para orientar asolicitação dos exames e interpretação dos resultados, tanto referentesaos exames sorológicos como aos biomoleculares. Dessa forma, nocaso de uma hepatite clinicamente expressa, antes da solicitação dosexames precisa ser definido: a suspeita é de hepatite aguda ou crônica?Reconhecem-se situações especiais em que tal discernimento possa serdifícil mesmo para clínicos experientes, o cuidado é para não transformarisso em regra. Entende-se como pertinente, também, separar examesessenciais ao diagnóstico daqueles mais afeitos ao prognóstico da doença.Ademais, diversas outras circunstâncias específicas que levam àsolicitação de exames sorológicos ligadas aos vírus hepatotrópicosmerecem breve citação neste tópico.


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2.4.1. Pacientes com hepatite aguda

2.4.1.1. Anti-HAV IgM

A presença deste marcador é compatível com infecçãorecente pelo HAV, confirmando o diagnóstico de hepatite aguda A. Deum modo geral já é encontrado no soro por ocasião do início do quadroclínico, devendo, preferencialmente, ser pesquisado até seis semanas apóso início da doença (Fig. 2). Cuidado! Como a infecção pelo HAV é algofrequente na população regional, não é tão improvável a presença do anti-HAV IgM sem relação com a doença hepática ou extra-hepática vigente.

2.4.1.2. Anti-HBc IgM

Sua presença é compatível com infecção recente peloHBV, ou seja, confirma o diagnóstico de hepatite aguda B. Á partir doinício dos sintomas, geralmente, já é encontrado no soro devendo,preferencialmente, ser pesquisado até três meses após o início dossintomas. (Fig. 3).

Caso os dois marcadores sorológicos anteriormentemencionados se mostrem negativos, quando pesquisados em tempo hábil,seriam as seguintes as alternativas mais imediatas em relação a umahepatite aguda:

a) Outras hepatites de etiologia não viral (tóxico-medicamentosas, auto-imune, etc);

b) Hepatite aguda C (pode ser sorologicamentecaracterizada por paciente inicialmente anti-HCVnegativo que converte tornando-se anti-HCVpositivo). A futura introdução da sorologia para


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HCVAg deverá propiciar a detecção desseantígeno, isoladamente, no início da infecçãoaguda;

c) Hepatite aguda por vírus secundariamentehepatotrópicos como o vírus de Epstein-Barr,citomegalovírus, vírus da Febre Amarela,parvovírus B19, dentre outros. A informaçãosobre a procedência do paciente e dados clínicosadicionais fortalecem ou até excluem essaspossibilidades;

d) Hepatite D por superinfecção em portadorcrônico do HBV (Fig. 5). Lembrar que o portadorcrônico do HBV, geralmente, não expressasorologicamente a presença do anti-HBc IgM.Para a região Norte, pacientes procedentes daAmazônia ocidental, microrregião do Tapajós eAltamira, merecem suspeita maior para hepatiteD;

e) Hepatite aguda E (infreqüente em nossa região esorologicamente caracterizada por eventualconversão sorológica para anti-HEV ou deteçãode anti-HEV IgM).

A pesquisa do HBsAg como marcador sorológico durantea hepatite aguda B, possui o inconveniente de se apresentar negativadepois de cessada a viremia. Ademais, avaliado isoladamente, o resultadopositivo pode representar um estado de portador crônico do HBV.Alertado para estas ressalvas, a pesquisa desse marcador pode serutilizada na rotina clínica, inclusive por ser um teste mais exeqüível eque pode ser realizado em laboratórios menos estruturados. É interessante


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ressaltar que em caso de suspeita de inoculação acidental do HBV,o monitoramento sorológico deve ser iniciado com o HBsAg que é omarcador mais precoce da infecção (Fig.3). Excepcionalmente o HBsAgpode ser detectado simultaneamente ao anti-HBs, na nossa experiênciatal circunstância só tem adquirido significado maior quando o anti-HBsencontra-se em altos títulos e relacionados a hepatites fulminantes,associadas ou não a superinfecção por HDV.

À partir dos testes sorológicos de 2ª geração para o anti-HCV, foi otimizada a sensibilidade no diagnóstico de hepatite aguda C,principalmente à partir da 2ª semana de doença. Caso não se disponhade provas de biologia molecular (que detecta a viremia antes doaparecimento do anticorpo), sugerimos a pesquisa do anti-HCV em sorospareados com intervalo mínimo de l5 dias, no caso de suspeita de hepatiteaguda C e com o primeiro exame negativo. A pesquisa de anticorpos daclasse IgM para os antigenos conhecidos do HCV, embora disponívelcomercialmente, tem mostrado mais relação com a atividade da doençado que com o tempo em que ocorreu a infecção. Como já consideradoneste manual, brevemente, deverá estar disponível a pesquisa sorológicado HCVAg (antígeno do core viral do HCV), que poderá atestar odiagnóstico de uma hepatite aguda C, quando esse marcador inicialmentepositivo de modo isolado converter para anti-HCV (persistindo ou nãocom a antigenemia).

Embora o HAAg possa ser detectado nas fezes dos pacientescom hepatite A, na fase bem inicial da doença, tal pesquisa não é feitade rotina pela sua complexidade e por não oferecer vantagem significativasobre a pesquisa do anti-HAV IgM no soro.

Já existem disponíveis testes para a detecção do anti-HEVtotal e anti-HEV IgM, entretanto, inclusive pelo seu custo, não temosaconselhado o uso sistemático desses marcadores até que as suas reaisimportâncias sejam aferidas entre nós.


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Como já referido, vírus como o HGV e TTV não têmsido ratificados como agentes importantes de hepatites agudas oucrônicas, não merecendo, portanto serem incluídos como de pesquisacorrente no diagnóstico etiológico das hepatites. Ambos os vírusdemonstram presença na população geral, independente da ocorrênciade hepatite. Como são vírus de caracterizações recentes, necessita-se aguardar futuras informações.

Este subtópico pode ser concluído, respeitando-se asressalvas já feitas, recomendando em caso de suspeita de hepatite aguda,a pesquisa inicial do anti-HAV IgM, anti-HBc IgM e HBsAg. Anecessidade da pesquisa de marcadores adicionais poderá ser orientadapelos resultados iniciais. Faz parte das boas práticas do Laboratório,manter acondicionados os espécimes já examinados por, pelo menos,duas semanas após a emissão do laudo, isso para elucidar eventuaisdúvidas ou complementar algum exame referente à amostra.

2.4.2 Pacientes com hepatite crônica e/ou cirrose

A presença do HBsAg no curso de uma hepatite crônica écompatível, conforme o caso com hepatite crônica B ou cirrose pós-hepatite B. Geralmente o anti-HBc total ou IgG estão presentes e o anti-HBc IgM está ausente nestas fases da doença (Fig. 4).

A eventual positividade para o anti-HBc IgM, geralmenteem baixos títulos, em casos de Doença Hepática Crônica, é umacircunstância não freqüente embora seja possível. Caso esse marcadorseja solicitado, o resultado deve ser avaliado pelo médico conformealgumas ponderações, dentre as quais destacamos: a) a principal utilidadedo anti-HBc IgM é no diferencial da hepatite Aguda A (anti-HAV IgMpositivo) com a hepatite Aguda B (anti-HBc IgM positivo) e não nodiagnóstico diferencial entre hepatite Aguda B e hepatite crônica B; b)no caso de se pretender estimar o tempo de infecção de um paciente


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portador sintomático ou assintomático do HBV o significado do anti-HBc IgM é bastante limitado, pois tem interferência da respostaindividual e da atividade da doença. Acrescente-se que em circustânciasespeciais como, por exemplo, no hepatocarcinoma associado ao HBV,a presença desse marcador tem sido assinalada com freqüência variávelpor vários pesquisadores.

Como já é sabido, o portador de infecção pelo HBV podesofrer superinfecção pelo HDV. Caso existam justificativas clínico-epidemiológicas para suspeita dessa natureza, poderá ser feito oacompanhamento sorológico com a pesquisa do anti-HD. (Fig. 5).

Embora a presença do anti-HCV não indique se a infecçãopelo HCV é recente ou antiga, sua pesquisa constitui o passo sorológicoinicial no diagnóstico da hepatite crônica C.

A futura possibilidade de detecção sorológica do HCVAgpoderá confirmar a antigenemia viral em pacientes com infecção crônicapelo HCV, constituindo alternativa de triagem diagnósticaoperacionalmente mais viável e de menor custo em relação às provas debiologia molecular.

Ensaios de Imunoblot, como o RIBA, LIATEK e outrosdisponíveis comercialmente, utilizam diferentes antígenos para confirmar(ou melhor, suplementar) a presença do anti-HCV, quando pertinente.Esses exames, atualmente têm a sua maior aplicação na confirmaçãode uma infecção pregressa, caso um indivíduo anti-HCV positivo semostre HCV-RNA negativo.

Por técnicas de biologia molecular, o ácido nucléico viralpode ser detectado no soro ou fígado (ver 2.6)

Na hepatopatia crônica, deve ser considerada apossibilidade de associação das infecções pelo HBV e HCV, inclusivepor apresentarem alguns mecanismos de transmissão semelhantes. Nunca


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é demais recordar que o etilismo, como fator isolado ou como agravantedas hepatites virais, sempre deve ser investigado nas hepatopatiascrônicas. A não consideração, na anamnese, da ingestão prolongada desubstâncias tóxico-medicamentosas de possível acometimento hepáticoconstitui aspecto freqüente de equívocos no significado do padrãosorológico apresentado em pacientes com doença hepática crônica.

Todo portador crônico da HBV ou HCV, sintomático ouassintomático, deve ser submetido à dosajem (sorológica) da alfa-fetoproteína sérica, pelo menos, a cada seis meses. Essa conduta auxiliana detecção precoce do hepatocarcinoma.

Este subtópico pode ser concluído com a sugestão dapesquisa do HBsAg, anti-HBc, anti-HBs e anti-HCV, como examessorológicos na abordagem inicial do paciente com doença hepáticacrônica. Os referidos exames ofereceriam as primeiras informações sobresuscetibilidade, infecção e imunidade frente aos dois principais vírusimplicados.

2.4.3. Prognóstico clínico da hepatite B

A presença e a persistência do HBeAg em portador deinfecção crônica pelo HBV é um indicador sorológico de replicaçãoviral, significando maior propensão para evoluir com hepatite crônicaalém de maior atividade inflamatória, fibrose e cirrose. Por outro lado, aconversão precoce para o anti-HBe prenuncia um melhor prognóstico(portador assintomático ou hepatite crônica com pouca atividadeinflamatória).

Foi determinada a existência de mutações no genoma doHBV levando, por exemplo, à formação de HBeAg defectivo (replica-se sem apresentar HBeAg detectável no soro), produzindo tanto hepatitefulminante, como induzindo à hepatite crônica severa, eventualmente,mesmo na presença de anti-HBe. Entretanto, conforme a nossa


31

experiência, para a região Amazônica, no caso de hepatite crônica oucirrose com HBsAg positivo e HBeAg negativo, antes de aventar apossibilidade de mutação, devem ser pesquisadas infecçõesconcomitantes (HDV, HCV) ou outras doenças (auto-imunes,alcoolismo, drogas hepatotóxicas, etc.). Este procedimento, tambémaconselhamos, inicialmente, para os casos de doença hepática associadaao anti-HBc como marcador isolado.

2.4.4. Potencial de transmissibilidade de portador doHBV

A presença do HBeAg (assim como o HBV-DNA)em portador do HBV (sintomático ou assintomático), indica ummaior potencial de transmissibilidade, tanto na transmissãohorizontal, por intercâmbio de material sangüíneo veiculado porinstrumentos não esterilizados, transmissão sexual, etc; como natransmissão vertical, onde a mãe portadora do HBV compositividade para o HBeAg passa, mais freqüentemente, o víruspara o filho ao nascimento. A mãe anti-HBe positiva, maisraramente transmite o HBV ao filho.

2.4.5. Detecção de Imunidade natural

a) para a hepatite A é estabelecida pela presençado anti-HAV IgG (ou anti-HAV positivo comanti-HAV IgM negativo).

b) para a hepatite B é estabelecida pela presença,concomitante, do anti-HBs e anti-HBc.Eventualmente, o anti-HBc pode ser o únicoindicador da imunidade natural detectávelsorologicamente. A ocorrência do anti-HBs como


32

marcador isolado de imunidade natural do HBVé possível embora seja pouco freqüente.Aconselhamos considerar a possibilidade de umresultado falso-positivo, nesta última circunstância.

2.4.6. Detecção de imunidade pré e pós-vacinal

Indivíduos sorologicamente negativos para HBsAg, anti-HBc e anti-HBs são suscetíveis à infecção pelo HBV. Indivíduossorologicamente negativos para o anti-HAV são suscetíveis à infecçãopelo HAV.

Existem disponíveis, na atualidade, vacinas contra ashepatites A e B. A vacina contra a hepatite B tem como imunizante oHBsAg (produzido por técnica do DNA recombinante) induzindo,portanto, a formação do anti-HBs, isoladamente. A vacina contra ahepatite A induz à formação do anti-HAV .

2.4.7. Detecção de portador do HBV e HCV entredoadores de sangue e hemodialisados.

A detecção sorológica do HBsAg e do anti-HCV, emdoadores de sangue sugere a possibilidade de induzir infecção transfusionalpelo HBV e HCV, respectivamente. Recentemente, a pesquisa do anti-HBc foi incorporada na seleção de doadores de sangue em todo o Brasilcom o objetivo de aumentar a segurança do receptor em relação a umapossível baixa antigenemia do HBV no sangue do doador. Discute-seatualmente a possibilidade da introdução futura da pesquisa do HCVAgou de exames biomoleculares (PCR ou similar) para otimizar a exclusãode doadores infectados pelo HCV.

Diversas outras circunstâncias levam à necessidade de


33

7 Válidos, preferencialmente, quando a pesquisa é feita por enzimaimunoensaio (EIE)

Fig.2 - Perfil sorológico da hepatite aguda A

solicitar sorologia para marcadores de infecção pelos vírus dashepatites, dentre as quais citamos: monitoramento de pacienteshemofílicos e demais usuários de hemoderivados; exames pré-admissionais e periódicos fazendo parte de programas de saúdeocupacional; exames pré-natais como seleção de mães portadorasdo HBV; exame de população exposta e de contactos de casos;inquéritos sorológicos e soroepidemiológicos; e exames dedoadores e receptores de órgãos.

2.5. Esquemas e gráficos relacionados aodiagnóstico sorológico das hepatites virais

As figuras de 2 a 5, que se seguem, apresentam gráficos7

e esquemas concernentes à cinética da produção de antígenos e anticorposrelacionados às infecções pelos vírus das hepatites A e B que em umdeterminado momento poderá expressar o perfil sorológico do indivíduo.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PERÍODO DE INCUBAÇÃO15 A 50 DIAS

INÍCIODOSSINTOMAS

SEMANAS APÓS O INÍCIO DOS SINTOMAS

CO

NC

ENTR

AÇ

ÃO

REL

ATIV

A

HA

Ag

Ant

i-HA

V Ig

M

Anti-H

AV IgG


34

Fig.3 - Perfil sorológico da hepatite aguda B

Fig.4 - Perfil sorológico da hepatite crônica B

CO

NC

ENTR

AÇÃO

REL

ATIV

A

INÍCIODOSSINTOMAS

1 2 3 4 5 12

MESES APÓS O INÍCIO DOS SINTOMAS

Anti-HBc IgG

HB

sAg

HB

eAg

Anti-H

Bc IgM

Anti-HBe

Anti-

HBs

PERÍODO DE INCUBAÇÃO40 A 180 DIAS

PERÍODO DEINCUBAÇÃO

HEPATITE AGUDAOU INFECÇÃOASSINTOMÁTICA

HBsAg

Anti-HBc IgG

HBeAg*Anti-HBc IgM

CO

NC

ENTR

AÇ

ÃO

REL

ATIV

A

MANIFESTAÇÃODACRONICIDADE

MESES OU ANOS APÓS A INFECÇÃO AGUDA

*PODE DESAPARECER OU PERSISTIR NA HEPATITE CRÔNICA, CASO DESAPAREÇA,HAVERÁ NA SEQÜÊNCIA A PRODUÇÃO DO Anti-HBe.


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É oportuno lembrar, todavia, que a exemplo de todos osfenômenos biológicos, podem ocorrer variações determinadas pelascircunstâncias pertinentes a cada caso. Ainda assim, entendemos que asinformações a seguir, baseadas na média das observações, devamatender à grande maioria das situações.

Fig – 5. Marcadores sorológicos na hepatite D.


36

Excepcionalmente, durante a fase inicial de intensareplicação do HDV, o HBsAg pode não ser sorologicamente detectado.também existe a possibilidade do desaparecimento precoce do HBsAgdurante uma co-infecção.

A co-infecção pode, embora mais raramente, evoluir paraa cronicidade.

A experiência nos tem mostrado que em se tratando dehepatite D, é necessário o uso conjunto dos diversos marcadoressorológicos e teciduais (notadamente nos casos de hepatite fulminante)para ampliar a possibilidade de diagnóstico.

A positividade do anti-HBc IgM considerada nesteesquema seria aquela pelo menos três vezes acima do valor de cut off(limite de referência).

Tem sido objeto de discussão o significado da presença doanti-HD IgM, tanto nas hepatites agudas como crônicas, Apenas, poresse motivo tal marcador não foi incluído no esquema apresentado.

2.6. Diagnóstico por provas de biologia molecular

2.6.1. Testes qualitativos e quantitativos do genoma viral

Os métodos qualitativos e quantitativos referentes àdetecção dos ácidos nucléicos dos vírus das hepatites B (HBV-DNA) eC (HCV-RNA) têm se tornado importantes instrumentos noacompanhamento, prognóstico e tratamento de pacientes portadoresdos respectivos vírus. A pesquisa qualitativa do genoma viral no soroseria o critério mais diferenciado para aferir a viremia. Nesse sentido,alguns testes têm a proposta de detectar até um mínimo de 40 cópias dogenoma viral por mililitro. Do ponto de vista didático pode-se dizer quea quantificação das cópias de genoma viral, tanto para o HBV como


37

para o HCV, pode ser realizada com ou sem a amplificação dosrespectivos genomas.

Na primeira circunstância utiliza-se, por exemplo, atecnologia da PCR8, NASBA9 ou TMA e na segunda, os métodos queutilizam outros artifícios, como a técnica do bDNA que amplifica não ogenoma mas sim a sua sinalização. Pelo menos comercialmente, astecnologias que usam amplificação tendem a ser mais sensíveis,dispendiosas e complexas. Para o HCV, a PCR utiliza-se de primerscorrespondentes à região mais conservada do vírus, uma região nãocodificadora da extremidade 5'. Para o HBV, geralmente, utilizam-seprimers que amplificam seqüência na região pré-core/core viral.

Como vantagens imediatas trazidas pela qualificação/quantificação do HBV-DNA e HCV-RNA podem ser citadas amonitoração da resposta ao tratamento com antivirais e orelacionamento com a situação histopatológica do paciente, além deestimar o potencial de contágio.

As provas de biologia molecular podem ser realizadas tantono soro, no plasma, como no tecido hepático. Por questões logísticasóbvias, o soro é material mais freqüentemente examinado. Alguns estudos

8 Por meio da PCR , é possível a amplificação de uma seqüencia específica de DNApurificada ou presente numa mistura. A PCR necessita de dois oligômeros denucleotídeos que se hibridizam com fitas de DNA complementares numa região deinteresse. Os oligômeros servem de iniciadores (primers) para uma DNA polimeraseque completa cada fita. A repetição de processo (ciclos) geram grandes quantidadesda região de DNA de interesse em questão de algumas horas. Para se adaptar a PCRà amplificação no diagnóstico de virus RNA (como o HCV) o processo necessita serprecedido por uma transcrição reversa - RT PCR.

9 A tecnologia NASBA de amplificação consiste na atividade de 3 enzimas: AMV-RT(Transcriptase Reversa do Vírus da Mieloblastose Aviária), Rnase H e T7 RNApolimerase. A ação destas 3 enzimas amplifica os ácidos nucléicos em um fator maiorque 109. Diferente da PCR, a amplificação NASBA é isotérmica e amplifica diretamenteo RNA viral.


38

revelam que os níveis de ácidos nucléicos encontrados no tecido hepáticosão mais elevados do que no soro. Haveria, portanto, a possibilidade dapresença de HBV-DNA ou HCV-RNA no tecido hepático mesmo quea pesquisa no soro fosse negativa, embora isso não implique emimportância maior para a rotina clínica.

A coleta e acondicionamento de espécimes para seremsubmetidos a exames de biologia molecular têm característicasparticulares.No Quadro 2, de modo conciso, são apresentadas asrecomendações do laboratório de hepatites do IEC, em relação à coletaacondicionamento e remessa de material para provas de biologiamolecular.

Comercialmente, tem se disponibilizado, dentre os testespara a detecção do HBV-DNA e HCV-RNA, vários sistemas dediagnóstico como:

a) Amplicor HBV Monitor – teste que detecta e quantificao HBV-DNA por meio de PCR;

b) Amplicor HCV – detecta o HCV-RNA de modoqualitativo;

c) Amplicor HCV Monitor – detecta o HCV-RNA de modoquantitativo;

d) Quantiplex B – detecta e quantifica o HBV-DNA portécnica do bDNA;

e) Quantiplex C – detecta o HCV-RNA por técnica dobDNA; e

f) NASBA HCV RNA QT – detecta e quantifica o HCV-RNA pela técnica NASBA.

Deve ser do conhecimento do clínico que, tanto os níveisde sensibilidade como as respectivas cargas virais sofrem influência datécnica e do teste empregado, o que por vezes tem atribuído mais umvalor relativo (curva da viremia) do que propriamente absoluto (númerode cópias de genoma detectadas) no acompanhamento do tratamento


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dos pacientes portadores do HCV. É fundamental a relação da viremiacom os demais parâmetros clínicos, laboratoriais e epidemiológicos. Maisrecentemente, por uma necessidade de padronização, a carga viral relativaao HCV-RNA passou a ser universalmente expressa em UnidadesInternacionais por ml (UI/ml) em substituição à tradicional Cópias dogenoma por ml (Cópias/ml).

Para situações de triagem dos eventuais portadoresassintomáticos de vírus, como nos bancos de sangue, têm sidodesenvolvidos testes biomoleculares de detecção múltipla (multiplex)incluindo os principais agentes virais implicados em doenças pós-transfusionais.

2.6.2. Testes de genotipagem e mutação viral

Assim como outros vírus, os virus das hepatites possuemnos seus respectivos genomas desde regiões bem conservadas atéregiões extremamente variáveis. Decorrente dessas regiões algunsdesses vírus tendem a se apresentar com diferentes genótipos esubtipos, estes com implicações diversas na evolução clínica etratamento dos pacientes.

2.6.2.1. Para o HCV

Principalmente devido às variações encontradas na regiãonão codificadora da extremidade 5’, o HCV tem sido classificado em seisgenótipos principais e alguns subtipos10 .Como exemplo, a importânciaimediata dos referidos genótipos seria que o genótipo 1 (principalmente osubtipo 1b) tende a se relacionar com doença mais grave e de menorresposta sustentada e prolongada ao tratamento (ausência de detecçãodo HCV-RNA, pelo prazo mínimo de 12 meses), embora esses aspectos

10 Os genótipos do HCV são discriminados por números de 1 a 6 e os subtipos sãodefinidos por letras minúsculas como por exemplo: 1a, 2b, etc.


40

ainda estejam sendo discutidos. O genótipo 1 é o que predomina no Brasil,inclusive na região Norte. Com efeito, ao lado dos demais parâmetros, ogenótipo do HCV contribui para orientar conduta médica frente às hepatitesagudas e crônicas por esse agente. Dentre os métodos de determinaçãodos genótipos do HCV, incluem-se a RFLP, NASBA e LiPA (INNO-LiPA HCV II, Innogenetics) segundo este último, o produto da PCR ésubmetido a uma hibridização reversa com sondas específicas para osdiferentes genótipos do HCV ligadas a uma membrana de nitrocelulose eo híbrido é revelado por um método cromogênico que, assim, estabelecea genotipagem do HCV e seus principais subtipos.

Algumas discussões de cunho nacional e internacional têmorientado condutas nas diversas situações relacionadas à triagem eacompanhamento biomolecular de pacientes candidatos a tratamentopara a hepatite C. No plano nacional a Portaria MS 639 de junho de2000, ressalvando as situações especiais, orienta as condutaslaboratoriais expostas no Quadro 3. Conforme a citada Portaria, umavez consolidada a indicação de tratamento antiviral, os genótipos 1,4,5ou 6 deverão ser tratados durante 12 meses, enquanto os genotipos 2 e3 deverão ser tratados durante 6 meses.

2.6.2.2. Para o HBV

Embora estejam definidos seis genótipos principais11 parao HBV, não foram plenamente relacionadas as influências desses como prognóstico da infecção/doença.

A situação de importância emergente para o HBV é apossível mutação viral levando a modificações antigênicas que dificultamou impossibilitam a detecção da infecção pela pesquisa dos marcadores

11 Baseado na divergência superior a 8% entre as seqüências completas dos genomas, osgenótipos do HBV são discriminados como: A, B, C, D, E e F. Com proposta para umsétimo – genótipo G.


41

sorológicos convencionais. E em pacientes portadores do HBV evoluindocom doença que expresse atividade importante (clínico-laboratorial,histopatologica) e que mantenham, sorologicamente, negatividade parao HBeAg e positividade para o anti-HBe, pode haver relação com apresença de mutação viral na região pré-core.

Mutações na estrutura gênica que codifica o HBsAgpoderia, eventualmente, induzir a formação de mutantes não detectáveispelos métodos sorológicos habituais, ou ainda propiciar infecção mesmoem indivíduos vacinados contra a variante habitual (selvagem) do HBV.

Mutações na estrutura gênica que codifica a DNApolimerase (locus YMDD) podem ocasionar falha na resposta aotratamento.

Doenças Hepáticas Auto-imunes


45

3.Doenças hepáticas auto-imunesPelo menos três entidades encontram-se clínica e

laboratorialmente definidas dentro das doenças hepáticas auto-imunes,quais sejam:

a) hepatite auto-imune;

b) cirrose biliar primária; e

c) colangite esclerosante primária.

Devido o envolvimento da sorologia no diagnóstico,principalmente, das duas primeiras doenças citadas e a importância nodiagnóstico diferencial com as hepatites virais, entendemos comoimportante tecer breves comentários sobre o assunto.

3.1. Hepatite auto-imune

À luz dos conhecimentos vigentes a hepatite auto-imune éuma doença (ou melhor, uma síndrome) de evolução crônica comprogressiva destruição do parênquima hepático, de causa aindadesconhecida e, particularmente, caracterizada por aspectos:

a) epidemiológicos: destacando-se a predominânciado sexo feminino;

b) clínicos: associação com outras manifestações deauto-imunidade;

c) laboratoriais: hipergamaglobulinemia, presença deautoanticorpos circulantes característicos; e

d) terapêuticos: respondem bem aos imunossupressores.

Tem relevância, também, alguns aspectos imuno-genéticoscomo a predisposição familial e a associação com alguns antígenosleucocitários.


46

Definidos pelo Grupo Internacional para as HepatitesAuto-imunes, em 1992, revisados em 1999, foram publicados os critériosuniversais a serem cumpridos no diagnóstico da hepatite auto-imune.Foram elaborados critérios definitivos (aqueles classicamentecompatíveis com a doença) e prováveis (aqueles sugestivos ou que nãoexcluem a doença).

Ficou sugerido que o diagnóstico de hepatite auto-imunedeve ser considerado em pacientes que principalmente, embora nãoobrigatoriamente, sejam do sexo feminino, com doença hepática agudaou crônica parenquimatosa sem evidência de uma etiologia específicaconhecida, especialmente se houver história de outras manifestaçõesde auto-imunidade no próprio paciente ou parentes de primeirograu. Fundamentada a impressão diagnóstica, o clínico poderá consolidaro seu diagnóstico auxiliado pelo explicitado no Quadro 4.

Vale relembrar a importância da boa resposta àcorticoterapia para consolidação do diagnóstico

Ratificamos que o diagnóstico definitivo da hepatite auto-imune subentende um processo que inclui cuidadosa avaliação clínica elaboratorial e não uma questão pontual e específica.

3.2. Cirrose biliar primária (CBP ou PBC)

É uma doença inflamatória crônica relacionada afenômenos de auto-imunidade e que leva à destruição granulomatosaprogressiva dos pequenos dutos biliares com conseqüente quadroimportante de colestase. Pode estar associada a xantomas cutâneos eníveis elevados de colesterol sérico. Tem predominância marcante dosexo feminino, associa-se a síndromes auto-imunes extra-hepáticas(síndrome de Sicca, Tireoidite, etc.)

A pesquisa de anticorpos antimitocondriais (AMA), fração


47

M2 constitui o mais sensível e específico marcador sorológico para adoença. Questiona-se a existência de subgrupos de CBP com subtiposde anticorpos antimitocondriais e com diferentes prognósticos.

3.3. Colangite esclerosante primária (CEP ou PSC)

É uma doença inflamatória, fibrosante e crônica queacomete principalmente os grandes ductos biliares intra e extra-hepáticoscom conseqüente quadro obstrutivo do trato biliar de intensidade variávellevando à cirrose biliar nos estágios finais. A pesquisa de anticorposantimitocondriais é negativa. Ao contrário das outras síndromes hepáticasauto-imunes na CEP ocorre uma predominância do sexo masculino. Emtorno da metade dos casos de CEP esta doença associa-se a doençasinflamatórias intestinais, principalmente com a colite ulcerativa. Outrasdoenças auto-imunes, também, podem estar associadas ao quadro. Casos,com suspeita inicial de hepatite auto-imune evoluindo com algumacolestase, e que não respondam bem à corticoterapia, são suspeitos deCEP.

Embora já existam propostas para estabelecer marcadoressorológicos para a doença, até o momento não estão disponíveis para ouso clínico corrente.

Devido as perspectivas do uso regular dos marcadoressorológicos no diagnóstico das doenças hepáticas auto-imunes, deixamosaqui estas noções preliminares, as quais certamente serão objeto defuturos detalhamentos nas edições subsequentes, inclusive com aintrodução dos marcadores de descrição mais recente. O diagnósticodiferencial precoce entre a hepatite viral e a hepatite auto-imune é deimportância fundamental na prática clínica, dentre outros motivos,porque ele define a conduta terapêutica para a doença.


49

Bibliografia RecomendadaALVAREZ F, BERG PA, BIANCHI FB et al. International autoimmunehepatitis group report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepa-titis. Journal of Hepatology,v.31, p.929-38, 1999

ANDRADE LEC. Princípios de biologia molecular e suas aplicações emmedicina. Rev Ass Med Brasil. v.39, n.3: 175-86, 1993

BENSABATH G, CARTÁGENES PRB, DIAS LB, CRESCENTE JAB,MIRANDA ECBM. Hepatites por vírus. In: LEÃO RNQ, (Coord). Doençasinfecciosas e parasitárias – Belém: Cejup; 1997 p. 313-44.

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria no 639, de 21 de junho de2000. Diário Oficial [Da] República Federativa do Brasil, Poder Execultivo,Brasília, DF, 26 jun. 2000.

CENTERS FOR DISESASE CONTROL AND PREVENTION. NATIONALCENTER FOR INFECTIOUS DISEASES.HEPATITIS BRANCH.Disponível na Internet <http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/index.htm>

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GAYOTTO LCC; COMITÊ SBP/SBH. Visão histórica e consenso nacionalsobre a classificação das hepatites crônicas. GED; v.19,n.3, p.137-40. 2000

GUIMARÃES MCS. Exames de Laboratório: Sensibilidade,Especificidade, Valor Preditivo Positivo. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., v.18,p 117-20. 1985;

HARRISON TJ. Hepatitis E virus - an update. Liver, v.19, p.171-76. 1999.

SILVA LC et al. Hepatites Agudas e Crônicas.– São Paulo: Sarvier, 1986.

TANAKA, E; OHUE,C; AOYAGI,K; YAMAGUCHI,K; ET AL. Evaluationof a new enzyme immunoassay for hepatitis C virus (HCV) core antigenwith clinical sensitivity approximating that of genomic amplification of HCVRNA. Hepatology v.32, n.2, p.388-93, 2000.


50

Quadro 1 - Informações resumidas sobre algumas dosagensbioquímicas no diagnóstico das hepatites

Bilirrubinas – Nas hepatites agudas elevam-se no sangue após o aumento dasaminotransferases. Apesar de haver aumento tanto da fração não-conjugada (indireta)como da conjugada (direta), esta última apresenta-se predominante. Na urina o seuaparecimente precede à icterícia. Nas hepatites agudas, sua normalização costumaocorrer antes das aminotransferases, exceto nas formas colestáticas da doença.

Aminotransferases (Transaminases) – Tanto a Alaninoaminotransferase/ALT comoa Aspartatoaminotransferase/AST podem se elevar nas doenças agudas. Níveis séricoselevados são encontrados pela inflamação e necrose dos hepatócitos devido diversasetiologias. As etiologias mais comuns são as hepatites virais, mas também, elevam-se nas hepatites tóxicas, medicamentosas, auto-imunes, etc. Na fase de doença hepáticacrônica e na presença de doenças com acometimento hepático secundário essasenzimas podem mostrar aumento discreto (<3 vezes) ou moderado. Em fases defibrose/cirrose, sem maior atividade inflamatória, essas enzimas podem estar emníveis séricos normais.

Fosfatase alcalina – As principais fontes dessa enzima são os osteoblastos e ascélulas que margeiam os canalículos biliares. Principalmente nas obstruções biliaresesta enzima é regurgitada para a corrente sangüinea, a exemplo do que ocorre coma bilirrubina. Aumento dos níveis séricos da fosfatase alcalina na presença deicterícia, geralmente, indica colestase. Níveis moderados são comumenteencontrados no curso das hepatites agudas. Devido a presença aumentada da fraçãoosteoblástica dessa enzima durante o período de crescimento, esse aspecto deveser considerado em crianças e adolescentes.

Gamaglutamiltransferase (Gama-GT) – Ocorre principalmente no fígado, rins epâncreas. Os seus níveis séricos estão aumentados em algumas condições em quetambém se elevam os níveis da fosfatase alcalina, indicando colestase. A gama-GTtambém se eleva no alcoolismo e na ingestão, inalação ou absorção de determinadosmedicamentos e produtos químicos. Não sofre influência do período de crescimento.

Proteínas séricas – Comumente não se alteram significativamente nas hepatitesagudas, podendo haver queda pouco acentuada na albuminemia. Nas hepatitescrônicas e na cirrose, a albumina apresenta diminuição acentuada e progressiva,enquanto as globulinas, principalmente a fração gama, tende a se elevar. Ratificamosque a dosagem da albuminemia e de alguns fatores da coagulação (como aprotrombina), correspondem a verdadeiros exames de “Função Hepática” por seremessas substâncias sintetizadas pelo fígado.


51

Para sorologia (marcadores virais)

1-O soro ou plasma deve seracondicionado em um frasco esterilizadoe hermeticamente fechado;

2-A tampa deve ser vedada e fixada comfilme de parafina ou esparadrapo;

3-No rótulo, colocar o nome completo edata de coleta;

4-Pode ser acondicionado entre 2º e 8ºCpor 72 hs. Para períodos maioresconservar, preferencialmente, entre -20ºe -80ºC;

5-Para transporte o material deve serembalado dentro de saco plástico bemvedado por um nó ou por elástico, quepor sua vez será colocado em um isopor.Usar, preferencialmente, gelo reciclávelou seco. Caso seja utilizado gelo comum,este deve ser colocado em sacos plásticosvedados.

Para procedimentos de biologiamolecular (HBV-DNA e HCV-RNA)

1- Remeter soro ou plasma. No caso doplasma, coletar com ACD ou EDTAcomo anticoagulante. Não usarheparina. O ideal é centrifugar eseparar a amostra nas duas primeirashoras após a coleta;

3- A amostra deve ser acondicionada emum frasco novo e esterilizado, fecharhermeticamente, vedar a tampa comparafina ou esparadrapo. No rótulo,colocar identificação completa e data decoleta. Pode ser guardada entre 2° e 8°Cpor 72 hs. Para períodos maioresconservar, obrigatoriamente, entre -20° e-80°C;

4-Evitar congelamentos e descon-gelamentos sucessivos;

5- Para transportar, o(s) frasco(s)deve(m) ser acondicionado(s) emrecipiente(s) vedado(s) (por exemplo,dentro de um saco plástico bem vedadopor um nó ou por elástico), colocado(s)dentro de caixa de isopor apropriada.Usar, preferencialmente, gelo seco. Nocaso de utilizar o gelo comum, este deveser acondicionado dentro de sacoplástico vedado para evitarderramamento.

Para o Sistema Público, encontra-se em fase de implementação nos Laboratórios Centraisdos Estados - mediante o que preconiza o SUS - a recepção e realização dos examessorológicos e, posteriormente, os biomoleculares de interesse para a notificação etratamento das hepatites virais.

Quadro 2- Instruções gerais sobre coleta, processamento e remessa de soro/plasma paradiagnóstico de hepatites virais


52

PARÂMETROS

1-SEXOFeminino

2-BIOQUÍMICA HEPÁTICARelação FA/ALT (ou AST)

<1.51.5 – 3.0> 3.0

Níveis séricos de globulinas, gamaglobulinasou IgG (vezes acima do normal

>2.01.5-2.01.0-1.5<1.0

Auto-anticorpos ANA, SMA, LKM-1>1:801:801:40<1/40AMA positivo

3-OUTROS FATORES ETIOLÓGICOSMarcadores de hepatites viraisPositivoNegativos

Quadro 4 - Sistema de escore para diagnóstico de hepatite auto-imuneESCORE

+ 2

+ 2 0

- 2

+ 3+ 2+ 1 0

+ 3+ 2+ 1 0- 4

- 3+ 3

(continua)

Quadro 3 - Monitorização e acompanhamento laboratorial no tratamento paraHepatite C de acordo com a Portaria 639/2000 do Ministério da Saúde

Exame

ALT

AST

HCV - por detecçãode RNA

GENOTIPO

HEMOGRAMA

PLAQUETAS

PROTROMBINA

CREATININA

TSH

Antes do iníciodo tratamento

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

Cada 7 dias, no 1o mêsde tratamento

SIM

SIM

SIM

SIM

No 30odia

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

No final do6o mês

SIM

SIM

SIM

SIM

No final do12o mês

SIM

SIM

SIM

SIM


53

História recente de drogas hepatotóxicasPositivoNegativo

Consumo de Álcool<25g/dia>60g/dia

4- HISTOLOGIAHepatite crônica ativaInfiltrado inflamatório linfoplasmocitárioFormação de rosetasNenhum dos acimaAlterações biliaresOutras alterações

PARÂMETROS

5- OUTRAS DOENÇAS AUTO-IMUNES

6-PARÂMETROS OPCIONAISSoropositividade para outros autoanticorpos definidosHLA DR3 ou DR4Resposta à terapia

CompletaRecaída após suspensão

- 4+ 1

+ 2- 2

+ 3+ 1+ 1- 5- 3- 3

ESCORE

+ 2

+ 2+ 1

+ 2+ 3

INTERPRETAÇÃO:Pré-tratamento Definitivo: > 15 pontos Após tratamento Definitivo:>17 pontos

Provável: 10-15 pontos Provável: 12-17pontosFonte: Journal of Hepatology, v.31, p.929-38, 1999.

sorologia e biologia molecularbvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sorologia_biologia_molecular... ·...

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