Sonolência excessiva diurna em pacientes com síndrome da apneia obstrutiva do sono

tratada

Geraldo Rizzowww.sonolab.com.br

•Am J Respir Crit Care Med. 1999;159(2):461-7. Randomized placebo-controlled crossover trial of continuous positive airway pressure for mild sleep Apnea/Hypopnea syndrome. Engleman HM, Kingshott RN, Wraith PK, Mackay TW, Deary IJ, Douglas NJ.

•Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(4):608-13. Effectiveness of CPAP treatment in daytime function in sleep apnea syndrome: a randomized controlled study with an optimized placebo. Montserrat JM, Ferrer M, Hernandez L, Farré R, Vilagut G, Navajas D, Badia JR, Carrasco E, De Pablo J, Ballester E.

Arch Intern Med. 2003;163(5):565-71. Continuous positive airway pressure therapy for treating sleepiness in a diverse population with obstructive sleep apnea: results of a meta-analysis. Patel SR, White DP, Malhotra A, Stanchina ML, Ayas NT.

Tratamento ideal com CPAP

• Informar o paciente sobre AOS e suas conseqüências• Explicar as características principais do aparelho de CPAP:

princípios, controle de pressão, rampa• Selecionar uma máscara adequada• O paciente deverá praticar, colocando e tirando a máscara

várias vezes• O paciente deverá praticar usando o CPAP em vigília por

cerca de 1 hora e praticar a mudança de pressão• Titular o aparelho duante o sono• Acompanhar o paciente nas primeiras 3 semanas de

terapia com CPAP em casa e depois conforme a necessidade

Sleep 1996;19(9 Suppl):S117-22. Trends and somnolence despite initial

treatment of obstructive sleep apnea syndrome (what to do when an OSAS patient stays hypersomnolent despite treatment).Guilleminault C, Philip P.

Problemas• Avaliamos corretamente a resposta

ao CPAP?

• O que queremos dizer com sonolência residual ?

The Epworth Sleepiness Scale may not reflect objective measures of sleepiness or sleep apnea

by Ronald D. Chervin, and Michael S. Aldrich

NeurologyVolume 52(1):125-125

January 1, 1999

©1999 by Lippincott Williams & Wilkins

DefiniçãoSonolência residual em pacientes com apneia obstrutiva de sono (AOS) corresponde à queixa subjetiva de sonolência excessiva diurna (SED) que está presente mesmo quando os parâmetros de respiração e oxigenação durante o sono estão normalizados pela terapia específica da AOS. O instrumento mais comumente usado para quantificar a sonolência subjetiva é a Escala de Sonolência de Epworth ESE)

Alerta, Sonolência e Fadiga• Sonolência normal: sentida na hora habitual de dormir

e revertida por sono em quantidade adequada• Sonolência patológica: propensão aumentada para

adormecer apesar da duração adequada de sono e ocorrendo em horas impróprias

• Fadiga normal: após exercício físico e facilmente revertida por repouso adequado, ou cansaço real sem aumento da propensão para o sono; falta de energia.

• Fadiga patológica: estado auto-reconhecido de exaustão física ou mental persistente e não aliviada pelo repouso

• Alerta: capacidade da mente em responder apropriadamente a estímulos internos e externos

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SONOLÊNCIA EXCESSIVA DIURNA (SED)

• 4-10% da população

• Sonolência excessiva diurna (ICSD-3): inabilidade de ficar acordado e alerta nos maiores episódios de vigília do dia, com o sono ocorrendo de forma involuntária ou em horários inapropriados quase diariamente por pelos menos 3 meses

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Determinantes da Sonolência

• Homeostático (duração da vigília prévia)• Circadiano ( relógio biológico)• Idade (ontogenia)• (Drogas)• (Transtornos do Sono)

Por qualquer causa, gravidade pode ser influenciada por:

• Postura supina• Baixo nível de atividade• Baixo nível de luminosidade• Refeições copiosas ou com alto teor carboidratos• Início da tarde (ritmo circadiano)• Noite de sono ruim

AGRAVANTES DA SED

• SED moderada: 15.2%, acentuada: 4,4% a 6,6 %• Pelo menos 3 X/semana :5 - 20,6%, • Associação SED + sono insuficiente:o 8% população geral (insônia, depressão, SAOS)o Prevalência sono insuficiente: 1-4%

Prevalência SED

Ohayon et al, Sleep Medicine,2008

J Psychiatr Res. 2012;46(4):422-7. Determining the level of sleepiness in the American population and its correlates.Ohayon MM

Excessive sleepiness is highly prevalent in the American population. It was strongly associated with insufficient sleep and various sleep disorders as well as mental and organic diseases.

8900 pacientes: sonolência moderada em 19,5% e severa em 11%

Condições associadas com SED

• Sono insuficiente (BIISS) (Komada Y et al, 2008)

• Obesidade (Bixler EO et al, 2005)

• Depressão (Kjelsberg FN et al, 2005)

• Narcolepsia (Chokroverty S, 1986)

• Hiperssonias (Vernet C et al, 2011)

• Síndrome das Pernas Inquietas (Rodrigues RN et al, 2007)

• PLMS (Haba-Rubio J et al,2004)

• Transtorno do Ritmo Circadiano (Baker SK, Zee PC, 2000)

Prevalencia de sonolencia residual em apneia obstrutiva do

sono

• 1047 pacientes: sonolência residual 13%• Pacientes sem sonolência inicial 5,6%• Pacientes com sonolência inicial 18,3%

• A prevalência da sonolência excessiva residual diminui com o uso adequado de CPAP.

• Insulto hipóxico não é a explicação mais provável para a sonolência excessiva residual, uma vez que a apneia obstrutiva do sono não costuma ser crítica.

• Sintomas residuais não se limitam à sonolência, sugerindo uma verdadeira síndrome de resistência ao CPAP e justificando o tratamento com drogas promotoras da vigília.

• 12% dos pacientes usando CPAP por mais de 3h/noite estavam sonolentos com 1 ano de follow-up

• Após exclusão de transtornos de sono associados, depressão e medicação sedativa, a prevalência de sonolência residual “real”foi 6%

AOS > sono fragmentado > SED

AOS fator de risco para SED

Prevalência na população masculina:

• IAH > 5 17-24%• AIH > 5 + SED 3.1-4.1%

• 80 pacientes com moderada a severa AOS

• 5 horas diárias de CPAP• 20% sonolentos sendo 25% com 3 meses

de tratamento e 19% com 1 ano de follow-up

Características dos pacientes com sonolência residual

Clínica• nunca melhorou a sonolência com CPAP

• diagnóstico incorreto de AOS• tratamento inadequado com CPAP

– Titulação inadequada do CPAP– Falta de “compliance”

• condições associadas não diagnosticadas: má higiene do sono, depressão, outros transtornos de sono, ganho secundário

• melhora inicial da sonolência que retornou depois de algum tempo

• Aumento de peso• perda da boa adaptação prévia (rinite, nova parceira(o)• desenvolvimento de novas condições associadas• perda do efeito “lua-de-mel”/placebo revelando condições

associadas não previamente diagnosticadas.

Mecanismo da Sonolência Residual

Mecanismo da Sonolência Residual

• Hipóxia intermitente e dano cerebral permanente nas regiões responsáveis pela regulação do sono e vigília (Veasey SC et al. 2004 &Zhan G et al. 2005)

• Característica genética e síndrome de resistência ao CPAP (Goel N et al.2010)

• Grupo de queixosos (Vernet et al. 2011)• Queixa prevalente na população geral

(Ohayon MM et al. 2012 & Pahwa P et al.2012)

A sonolência residual excessiva (SRE) está relacionada com dano cerebral hipóxico irreversível afetando locus coeruleus, raphe medial e a região anterior do cérebro.

Prevalência de sonolência residual 14.5%

Síndrome de Resistência ao CPAP

• Sonolência• Sono não reparador• Fadiga• Sintomas depressivos• Má auto-percepção da saúde• Pacientes mais jovens e com apneia menos

grave do que os que respondem ao CPAP

Avaliação da Sonolência Residual

• Avaliação clínica• Relatório do aparelho de

CPAP• Diário de Sono• Actigrafia• PSG com CPAP

• Rever a história clínica para confirmar o diagnóstico de AOS

• Verificar a pressão do CPAP e seu uso adequado

• Excluir problemas associados: má higiene do sono, drogas sedativas, apnéia complexa, narcolepsia,

Manejo da Sonolência Residual

J. Santamaria et al. 2007

Sumário e Recomendações• Sonolência residual em pacientes com apneia obstrutiva de sono (AOS)

corresponde à queixa subjetiva de sonolência excessiva diurna (SED) que está presente mesmo quando os parâmetros de respiração e oxigenação durante o sono estão normalizados pela terapia específica da AOS. O instrumento mais comumente usado para quantificar a sonolência subjetiva é a Escala de Sonolência de Epworth ESE)

• Queixa de sonolência persistente é relatada em 10-15% dos pacientes tratados adequadamente com CPAP para AOS

• O primeiro passo na avaliação de um paciente com sonolência residual é assegurar aderência à terapia primária, uma vez que muitos pacientes com AOS apresentam melhora da sonolência diurna com o uso regular de CPAP ou aparelhos orais. Pacientes também deveriam ser avaliados em relação a outras causas de SED, incluindo sono insuficiente, depressão, efetos colaterais de medicamentos, e comorbidades médicas e psiquiátricas. Se não houver explicação alternativa, está indicada a repetição da polissonografia para avaliar se a terapia primária está adequada

• Após isso e se a sonolência excessiva for significante sugere-se uma tentativa com modafinil ou armodafinil (Grau 2C). Embora ambas as drogas tenham mostrado resultados positivos em ensaios randomizados, modafinil é mais barato. Estimulantes como anfetaminas e metilfenidato não foram estudados nesse contexto.

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