SIacuteNDROME NEFRIacuteTICO

IRA Clara Gomes

Unidade de Nefrologia ndash H Pediaacutetrico de Coimbra

Sumaacuterio

Siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Histologia

Etiologia

Causas mais comuns em Pediatria

GMN aguda poacutes-estreptocoacutecica

Nefropatia de IgA nefrite da PHS

Diagnoacutestico diferencial

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Siacutendrome nefriacutetico

Hematuacuteria

Retenccedilatildeo hidrossalina

Edema

HTA

IRA (elevaccedilatildeo da ureiacreatinina)

Fisiopatologia

Estiacutemulo antigeacutenico

Ativaccedilatildeo de mecanismos

imunes

Proliferaccedilatildeo das ceacutelulas do

glomeacuterulo e

infiltraccedilatildeo por neutroacutefilos e

linfoacutecitos

Fisiopatologia

Fase indutora

bull Reconhecimento antigeacutenico

bull Ativaccedilatildeo das ceacutelulas imunocompetentes

bull Produccedilatildeo de Acs pelos linfoacutecitos B

Fase efectora

bull Formaccedilatildeo de ICC

bull Ativaccedilatildeo do complemento

bull Infiltraccedilatildeo de leucoacutecitosproliferaccedilatildeo ceacutelulas renais

bull Libertaccedilatildeo de mediadores

Patogeni

cidade

bull Estrutura do Ag capacidade de ativar o sistema

bull imune e sistemas amplificadores

bull Fatores geneacuteticos do hospedeiro

Fisiopatologia

1 Mecanismos humorais (activaccedilatildeoTh2)

Imunocomplexos in situ

Ags heteroacutelogos (infecciosos vacinas drogas)

Ags autoacutelogos (proteiacutenas estruturais ndash colageacutenio tipo IV DNA

proteiacutenas tumorais (CEA) outros ndash ags tiroideus ANCA)

Imunocomplexos circulantes

Ags heteroacutelogos (bacteacuterias fungos) activam o complemento ndash

unem-se aos GV e satildeo removidos pelo fiacutegado e baccedilo

Se defeito na remoccedilatildeo ou excesso de ICC depositam-se no rim (d

soro)

Fisiopatologia

2 Mecanismos imunes mediados por ceacutelulas (Th1)

Infiltraccedilatildeo glomerular

Monoacutecitos

Macroacutefagos

Linfoacutecitos

PMN

Citoquinas moleacuteculas de adesatildeo factores de crescimento

Fisiopatologia

3 Mecanismos efetores

Complemento

Citoquinas

Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)

Cascata da coagulaccedilatildeo

Radicais livres e oacutexido niacutetrico

Ativaccedilatildeo do complemento

Fisiopatologia

1 Gravidade progressatildeo para lesotildees croacutenicas

Duraccedilatildeo quantidade da exposiccedilatildeo ao Ag

Capacidade de hospedeiro remover os ICC depositados

2 Capacidade de formaccedilatildeo de ICC in situ

Carga eletrostaacutetica (Ags catioacutenicos) facilita a penetraccedilatildeo na MBG

onde se liga ao Ac

Excesso de Ag

3 Localizaccedilatildeo dos ICC

Mesacircngio - proteinuacuteria ligeira + hematuacuteria

MBG - proteinuacuteria maciccedila

Fisiopatologia

Alteraccedilotildees estruturais (rim gt ateacute 50)

Proliferaccedilatildeo celular endotelial mesangial e epitelial

Depoacutesitos de ICC no lado endotelial ou epitelial da MB intramembranosos ou no mesacircngio

Hialinizaccedilatildeo ou esclerose (= lesatildeo irreversiacutevel)

Alteraccedilotildees funcionais

Hematuacuteria

Proteinuacuteria

Reduccedilatildeo do DFG

Reabsorccedilatildeo aumentada do nefroacutenio distal de aacutegua e sal

Expansatildeo volume intravascular HTA edema

Glomeacuterulo normal

Pediatr Nephrol 2010 251409-18

Sumaacuterio

Siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Histologia

Etiologia

Causas mais comuns em Pediatria

GMN aguda poacutes-estreptocoacutecica

Nefropatia de IgA nefrite da PHS

Diagnoacutestico diferencial

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Siacutendrome nefriacutetico

Hematuacuteria

Retenccedilatildeo hidrossalina

Edema

HTA

IRA (elevaccedilatildeo da ureiacreatinina)

Fisiopatologia

Estiacutemulo antigeacutenico

Ativaccedilatildeo de mecanismos

imunes

Proliferaccedilatildeo das ceacutelulas do

glomeacuterulo e

infiltraccedilatildeo por neutroacutefilos e

linfoacutecitos

Fisiopatologia

Fase indutora

bull Reconhecimento antigeacutenico

bull Ativaccedilatildeo das ceacutelulas imunocompetentes

bull Produccedilatildeo de Acs pelos linfoacutecitos B

Fase efectora

bull Formaccedilatildeo de ICC

bull Ativaccedilatildeo do complemento

bull Infiltraccedilatildeo de leucoacutecitosproliferaccedilatildeo ceacutelulas renais

bull Libertaccedilatildeo de mediadores

Patogeni

cidade

bull Estrutura do Ag capacidade de ativar o sistema

bull imune e sistemas amplificadores

bull Fatores geneacuteticos do hospedeiro

Fisiopatologia

1 Mecanismos humorais (activaccedilatildeoTh2)

Imunocomplexos in situ

Ags heteroacutelogos (infecciosos vacinas drogas)

Ags autoacutelogos (proteiacutenas estruturais ndash colageacutenio tipo IV DNA

proteiacutenas tumorais (CEA) outros ndash ags tiroideus ANCA)

Imunocomplexos circulantes

Ags heteroacutelogos (bacteacuterias fungos) activam o complemento ndash

unem-se aos GV e satildeo removidos pelo fiacutegado e baccedilo

Se defeito na remoccedilatildeo ou excesso de ICC depositam-se no rim (d

soro)

Fisiopatologia

2 Mecanismos imunes mediados por ceacutelulas (Th1)

Infiltraccedilatildeo glomerular

Monoacutecitos

Macroacutefagos

Linfoacutecitos

PMN

Citoquinas moleacuteculas de adesatildeo factores de crescimento

Fisiopatologia

3 Mecanismos efetores

Complemento

Citoquinas

Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)

Cascata da coagulaccedilatildeo

Radicais livres e oacutexido niacutetrico

Ativaccedilatildeo do complemento

Fisiopatologia

1 Gravidade progressatildeo para lesotildees croacutenicas

Duraccedilatildeo quantidade da exposiccedilatildeo ao Ag

Capacidade de hospedeiro remover os ICC depositados

2 Capacidade de formaccedilatildeo de ICC in situ

Carga eletrostaacutetica (Ags catioacutenicos) facilita a penetraccedilatildeo na MBG

onde se liga ao Ac

Excesso de Ag

3 Localizaccedilatildeo dos ICC

Mesacircngio - proteinuacuteria ligeira + hematuacuteria

MBG - proteinuacuteria maciccedila

Fisiopatologia

Alteraccedilotildees estruturais (rim gt ateacute 50)

Proliferaccedilatildeo celular endotelial mesangial e epitelial

Depoacutesitos de ICC no lado endotelial ou epitelial da MB intramembranosos ou no mesacircngio

Hialinizaccedilatildeo ou esclerose (= lesatildeo irreversiacutevel)

Alteraccedilotildees funcionais

Hematuacuteria

Proteinuacuteria

Reduccedilatildeo do DFG

Reabsorccedilatildeo aumentada do nefroacutenio distal de aacutegua e sal

Expansatildeo volume intravascular HTA edema

Glomeacuterulo normal

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Siacutendrome nefriacutetico

Hematuacuteria

Retenccedilatildeo hidrossalina

Edema

HTA

IRA (elevaccedilatildeo da ureiacreatinina)

Fisiopatologia

Estiacutemulo antigeacutenico

Ativaccedilatildeo de mecanismos

imunes

Proliferaccedilatildeo das ceacutelulas do

glomeacuterulo e

infiltraccedilatildeo por neutroacutefilos e

linfoacutecitos

Fisiopatologia

Fase indutora

bull Reconhecimento antigeacutenico

bull Ativaccedilatildeo das ceacutelulas imunocompetentes

bull Produccedilatildeo de Acs pelos linfoacutecitos B

Fase efectora

bull Formaccedilatildeo de ICC

bull Ativaccedilatildeo do complemento

bull Infiltraccedilatildeo de leucoacutecitosproliferaccedilatildeo ceacutelulas renais

bull Libertaccedilatildeo de mediadores

Patogeni

cidade

bull Estrutura do Ag capacidade de ativar o sistema

bull imune e sistemas amplificadores

bull Fatores geneacuteticos do hospedeiro

Fisiopatologia

1 Mecanismos humorais (activaccedilatildeoTh2)

Imunocomplexos in situ

Ags heteroacutelogos (infecciosos vacinas drogas)

Ags autoacutelogos (proteiacutenas estruturais ndash colageacutenio tipo IV DNA

proteiacutenas tumorais (CEA) outros ndash ags tiroideus ANCA)

Imunocomplexos circulantes

Ags heteroacutelogos (bacteacuterias fungos) activam o complemento ndash

unem-se aos GV e satildeo removidos pelo fiacutegado e baccedilo

Se defeito na remoccedilatildeo ou excesso de ICC depositam-se no rim (d

soro)

Fisiopatologia

2 Mecanismos imunes mediados por ceacutelulas (Th1)

Infiltraccedilatildeo glomerular

Monoacutecitos

Macroacutefagos

Linfoacutecitos

PMN

Citoquinas moleacuteculas de adesatildeo factores de crescimento

Fisiopatologia

3 Mecanismos efetores

Complemento

Citoquinas

Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)

Cascata da coagulaccedilatildeo

Radicais livres e oacutexido niacutetrico

Ativaccedilatildeo do complemento

Fisiopatologia

1 Gravidade progressatildeo para lesotildees croacutenicas

Duraccedilatildeo quantidade da exposiccedilatildeo ao Ag

Capacidade de hospedeiro remover os ICC depositados

2 Capacidade de formaccedilatildeo de ICC in situ

Carga eletrostaacutetica (Ags catioacutenicos) facilita a penetraccedilatildeo na MBG

onde se liga ao Ac

Excesso de Ag

3 Localizaccedilatildeo dos ICC

Mesacircngio - proteinuacuteria ligeira + hematuacuteria

MBG - proteinuacuteria maciccedila

Fisiopatologia

Alteraccedilotildees estruturais (rim gt ateacute 50)

Proliferaccedilatildeo celular endotelial mesangial e epitelial

Depoacutesitos de ICC no lado endotelial ou epitelial da MB intramembranosos ou no mesacircngio

Hialinizaccedilatildeo ou esclerose (= lesatildeo irreversiacutevel)

Alteraccedilotildees funcionais

Hematuacuteria

Proteinuacuteria

Reduccedilatildeo do DFG

Reabsorccedilatildeo aumentada do nefroacutenio distal de aacutegua e sal

Expansatildeo volume intravascular HTA edema

Glomeacuterulo normal

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Fisiopatologia

Estiacutemulo antigeacutenico

Ativaccedilatildeo de mecanismos

imunes

Proliferaccedilatildeo das ceacutelulas do

glomeacuterulo e

infiltraccedilatildeo por neutroacutefilos e

linfoacutecitos

Fisiopatologia

Fase indutora

bull Reconhecimento antigeacutenico

bull Ativaccedilatildeo das ceacutelulas imunocompetentes

bull Produccedilatildeo de Acs pelos linfoacutecitos B

Fase efectora

bull Formaccedilatildeo de ICC

bull Ativaccedilatildeo do complemento

bull Infiltraccedilatildeo de leucoacutecitosproliferaccedilatildeo ceacutelulas renais

bull Libertaccedilatildeo de mediadores

Patogeni

cidade

bull Estrutura do Ag capacidade de ativar o sistema

bull imune e sistemas amplificadores

bull Fatores geneacuteticos do hospedeiro

Fisiopatologia

1 Mecanismos humorais (activaccedilatildeoTh2)

Imunocomplexos in situ

Ags heteroacutelogos (infecciosos vacinas drogas)

Ags autoacutelogos (proteiacutenas estruturais ndash colageacutenio tipo IV DNA

proteiacutenas tumorais (CEA) outros ndash ags tiroideus ANCA)

Imunocomplexos circulantes

Ags heteroacutelogos (bacteacuterias fungos) activam o complemento ndash

unem-se aos GV e satildeo removidos pelo fiacutegado e baccedilo

Se defeito na remoccedilatildeo ou excesso de ICC depositam-se no rim (d

soro)

Fisiopatologia

2 Mecanismos imunes mediados por ceacutelulas (Th1)

Infiltraccedilatildeo glomerular

Monoacutecitos

Macroacutefagos

Linfoacutecitos

PMN

Citoquinas moleacuteculas de adesatildeo factores de crescimento

Fisiopatologia

3 Mecanismos efetores

Complemento

Citoquinas

Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)

Cascata da coagulaccedilatildeo

Radicais livres e oacutexido niacutetrico

Ativaccedilatildeo do complemento

Fisiopatologia

1 Gravidade progressatildeo para lesotildees croacutenicas

Duraccedilatildeo quantidade da exposiccedilatildeo ao Ag

Capacidade de hospedeiro remover os ICC depositados

2 Capacidade de formaccedilatildeo de ICC in situ

Carga eletrostaacutetica (Ags catioacutenicos) facilita a penetraccedilatildeo na MBG

onde se liga ao Ac

Excesso de Ag

3 Localizaccedilatildeo dos ICC

Mesacircngio - proteinuacuteria ligeira + hematuacuteria

MBG - proteinuacuteria maciccedila

Fisiopatologia

Alteraccedilotildees estruturais (rim gt ateacute 50)

Proliferaccedilatildeo celular endotelial mesangial e epitelial

Depoacutesitos de ICC no lado endotelial ou epitelial da MB intramembranosos ou no mesacircngio

Hialinizaccedilatildeo ou esclerose (= lesatildeo irreversiacutevel)

Alteraccedilotildees funcionais

Hematuacuteria

Proteinuacuteria

Reduccedilatildeo do DFG

Reabsorccedilatildeo aumentada do nefroacutenio distal de aacutegua e sal

Expansatildeo volume intravascular HTA edema

Glomeacuterulo normal

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Fisiopatologia

Fase indutora

bull Reconhecimento antigeacutenico

bull Ativaccedilatildeo das ceacutelulas imunocompetentes

bull Produccedilatildeo de Acs pelos linfoacutecitos B

Fase efectora

bull Formaccedilatildeo de ICC

bull Ativaccedilatildeo do complemento

bull Infiltraccedilatildeo de leucoacutecitosproliferaccedilatildeo ceacutelulas renais

bull Libertaccedilatildeo de mediadores

Patogeni

cidade

bull Estrutura do Ag capacidade de ativar o sistema

bull imune e sistemas amplificadores

bull Fatores geneacuteticos do hospedeiro

Fisiopatologia

1 Mecanismos humorais (activaccedilatildeoTh2)

Imunocomplexos in situ

Ags heteroacutelogos (infecciosos vacinas drogas)

Ags autoacutelogos (proteiacutenas estruturais ndash colageacutenio tipo IV DNA

proteiacutenas tumorais (CEA) outros ndash ags tiroideus ANCA)

Imunocomplexos circulantes

Ags heteroacutelogos (bacteacuterias fungos) activam o complemento ndash

unem-se aos GV e satildeo removidos pelo fiacutegado e baccedilo

Se defeito na remoccedilatildeo ou excesso de ICC depositam-se no rim (d

soro)

Fisiopatologia

2 Mecanismos imunes mediados por ceacutelulas (Th1)

Infiltraccedilatildeo glomerular

Monoacutecitos

Macroacutefagos

Linfoacutecitos

PMN

Citoquinas moleacuteculas de adesatildeo factores de crescimento

Fisiopatologia

3 Mecanismos efetores

Complemento

Citoquinas

Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)

Cascata da coagulaccedilatildeo

Radicais livres e oacutexido niacutetrico

Ativaccedilatildeo do complemento

Fisiopatologia

1 Gravidade progressatildeo para lesotildees croacutenicas

Duraccedilatildeo quantidade da exposiccedilatildeo ao Ag

Capacidade de hospedeiro remover os ICC depositados

2 Capacidade de formaccedilatildeo de ICC in situ

Carga eletrostaacutetica (Ags catioacutenicos) facilita a penetraccedilatildeo na MBG

onde se liga ao Ac

Excesso de Ag

3 Localizaccedilatildeo dos ICC

Mesacircngio - proteinuacuteria ligeira + hematuacuteria

MBG - proteinuacuteria maciccedila

Fisiopatologia

Alteraccedilotildees estruturais (rim gt ateacute 50)

Proliferaccedilatildeo celular endotelial mesangial e epitelial

Depoacutesitos de ICC no lado endotelial ou epitelial da MB intramembranosos ou no mesacircngio

Hialinizaccedilatildeo ou esclerose (= lesatildeo irreversiacutevel)

Alteraccedilotildees funcionais

Hematuacuteria

Proteinuacuteria

Reduccedilatildeo do DFG

Reabsorccedilatildeo aumentada do nefroacutenio distal de aacutegua e sal

Expansatildeo volume intravascular HTA edema

Glomeacuterulo normal

Pediatr Nephrol 2010 251409-18

Fisiopatologia

1 Mecanismos humorais (activaccedilatildeoTh2)

Imunocomplexos in situ

Ags heteroacutelogos (infecciosos vacinas drogas)

Ags autoacutelogos (proteiacutenas estruturais ndash colageacutenio tipo IV DNA

proteiacutenas tumorais (CEA) outros ndash ags tiroideus ANCA)

Imunocomplexos circulantes

Ags heteroacutelogos (bacteacuterias fungos) activam o complemento ndash

unem-se aos GV e satildeo removidos pelo fiacutegado e baccedilo

Se defeito na remoccedilatildeo ou excesso de ICC depositam-se no rim (d

soro)

Fisiopatologia

2 Mecanismos imunes mediados por ceacutelulas (Th1)

Infiltraccedilatildeo glomerular

Monoacutecitos

Macroacutefagos

Linfoacutecitos

PMN

Citoquinas moleacuteculas de adesatildeo factores de crescimento

Fisiopatologia

3 Mecanismos efetores

Complemento

Citoquinas

Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)

Cascata da coagulaccedilatildeo

Radicais livres e oacutexido niacutetrico

Ativaccedilatildeo do complemento

Fisiopatologia

1 Gravidade progressatildeo para lesotildees croacutenicas

Duraccedilatildeo quantidade da exposiccedilatildeo ao Ag

Capacidade de hospedeiro remover os ICC depositados

2 Capacidade de formaccedilatildeo de ICC in situ

Carga eletrostaacutetica (Ags catioacutenicos) facilita a penetraccedilatildeo na MBG

onde se liga ao Ac

Excesso de Ag

3 Localizaccedilatildeo dos ICC

Mesacircngio - proteinuacuteria ligeira + hematuacuteria

MBG - proteinuacuteria maciccedila

Fisiopatologia

Alteraccedilotildees estruturais (rim gt ateacute 50)

Proliferaccedilatildeo celular endotelial mesangial e epitelial

Depoacutesitos de ICC no lado endotelial ou epitelial da MB intramembranosos ou no mesacircngio

Hialinizaccedilatildeo ou esclerose (= lesatildeo irreversiacutevel)

Alteraccedilotildees funcionais

Hematuacuteria

Proteinuacuteria

Reduccedilatildeo do DFG

Reabsorccedilatildeo aumentada do nefroacutenio distal de aacutegua e sal

Expansatildeo volume intravascular HTA edema

Glomeacuterulo normal

Pediatr Nephrol 2010 251409-18

Fisiopatologia

2 Mecanismos imunes mediados por ceacutelulas (Th1)

Infiltraccedilatildeo glomerular

Monoacutecitos

Macroacutefagos

Linfoacutecitos

PMN

Citoquinas moleacuteculas de adesatildeo factores de crescimento

Fisiopatologia

3 Mecanismos efetores

Complemento

Citoquinas

Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)

Cascata da coagulaccedilatildeo

Radicais livres e oacutexido niacutetrico

Ativaccedilatildeo do complemento

Fisiopatologia

1 Gravidade progressatildeo para lesotildees croacutenicas

Duraccedilatildeo quantidade da exposiccedilatildeo ao Ag

Capacidade de hospedeiro remover os ICC depositados

2 Capacidade de formaccedilatildeo de ICC in situ

Carga eletrostaacutetica (Ags catioacutenicos) facilita a penetraccedilatildeo na MBG

onde se liga ao Ac

Excesso de Ag

3 Localizaccedilatildeo dos ICC

Mesacircngio - proteinuacuteria ligeira + hematuacuteria

MBG - proteinuacuteria maciccedila

Fisiopatologia

Alteraccedilotildees estruturais (rim gt ateacute 50)

Proliferaccedilatildeo celular endotelial mesangial e epitelial

Depoacutesitos de ICC no lado endotelial ou epitelial da MB intramembranosos ou no mesacircngio

Hialinizaccedilatildeo ou esclerose (= lesatildeo irreversiacutevel)

Alteraccedilotildees funcionais

Hematuacuteria

Proteinuacuteria

Reduccedilatildeo do DFG

Reabsorccedilatildeo aumentada do nefroacutenio distal de aacutegua e sal

Expansatildeo volume intravascular HTA edema

Glomeacuterulo normal

Pediatr Nephrol 2010 251409-18

Fisiopatologia

3 Mecanismos efetores

Complemento

Citoquinas

Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)

Cascata da coagulaccedilatildeo

Radicais livres e oacutexido niacutetrico

Ativaccedilatildeo do complemento

Fisiopatologia

1 Gravidade progressatildeo para lesotildees croacutenicas

Duraccedilatildeo quantidade da exposiccedilatildeo ao Ag

Capacidade de hospedeiro remover os ICC depositados

2 Capacidade de formaccedilatildeo de ICC in situ

Carga eletrostaacutetica (Ags catioacutenicos) facilita a penetraccedilatildeo na MBG

onde se liga ao Ac

Excesso de Ag

3 Localizaccedilatildeo dos ICC

Mesacircngio - proteinuacuteria ligeira + hematuacuteria

MBG - proteinuacuteria maciccedila

Fisiopatologia

Alteraccedilotildees estruturais (rim gt ateacute 50)

Proliferaccedilatildeo celular endotelial mesangial e epitelial

Depoacutesitos de ICC no lado endotelial ou epitelial da MB intramembranosos ou no mesacircngio

Hialinizaccedilatildeo ou esclerose (= lesatildeo irreversiacutevel)

Alteraccedilotildees funcionais

Hematuacuteria

Proteinuacuteria

Reduccedilatildeo do DFG

Reabsorccedilatildeo aumentada do nefroacutenio distal de aacutegua e sal

Expansatildeo volume intravascular HTA edema

Glomeacuterulo normal

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Ativaccedilatildeo do complemento

Fisiopatologia

1 Gravidade progressatildeo para lesotildees croacutenicas

Duraccedilatildeo quantidade da exposiccedilatildeo ao Ag

Capacidade de hospedeiro remover os ICC depositados

2 Capacidade de formaccedilatildeo de ICC in situ

Carga eletrostaacutetica (Ags catioacutenicos) facilita a penetraccedilatildeo na MBG

onde se liga ao Ac

Excesso de Ag

3 Localizaccedilatildeo dos ICC

Mesacircngio - proteinuacuteria ligeira + hematuacuteria

MBG - proteinuacuteria maciccedila

Fisiopatologia

Alteraccedilotildees estruturais (rim gt ateacute 50)

Proliferaccedilatildeo celular endotelial mesangial e epitelial

Depoacutesitos de ICC no lado endotelial ou epitelial da MB intramembranosos ou no mesacircngio

Hialinizaccedilatildeo ou esclerose (= lesatildeo irreversiacutevel)

Alteraccedilotildees funcionais

Hematuacuteria

Proteinuacuteria

Reduccedilatildeo do DFG

Reabsorccedilatildeo aumentada do nefroacutenio distal de aacutegua e sal

Expansatildeo volume intravascular HTA edema

Glomeacuterulo normal

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Fisiopatologia

1 Gravidade progressatildeo para lesotildees croacutenicas

Duraccedilatildeo quantidade da exposiccedilatildeo ao Ag

Capacidade de hospedeiro remover os ICC depositados

2 Capacidade de formaccedilatildeo de ICC in situ

Carga eletrostaacutetica (Ags catioacutenicos) facilita a penetraccedilatildeo na MBG

onde se liga ao Ac

Excesso de Ag

3 Localizaccedilatildeo dos ICC

Mesacircngio - proteinuacuteria ligeira + hematuacuteria

MBG - proteinuacuteria maciccedila

Fisiopatologia

Alteraccedilotildees estruturais (rim gt ateacute 50)

Proliferaccedilatildeo celular endotelial mesangial e epitelial

Depoacutesitos de ICC no lado endotelial ou epitelial da MB intramembranosos ou no mesacircngio

Hialinizaccedilatildeo ou esclerose (= lesatildeo irreversiacutevel)

Alteraccedilotildees funcionais

Hematuacuteria

Proteinuacuteria

Reduccedilatildeo do DFG

Reabsorccedilatildeo aumentada do nefroacutenio distal de aacutegua e sal

Expansatildeo volume intravascular HTA edema

Glomeacuterulo normal

Pediatr Nephrol 2010 251409-18

Fisiopatologia

Alteraccedilotildees estruturais (rim gt ateacute 50)

Proliferaccedilatildeo celular endotelial mesangial e epitelial

Depoacutesitos de ICC no lado endotelial ou epitelial da MB intramembranosos ou no mesacircngio

Hialinizaccedilatildeo ou esclerose (= lesatildeo irreversiacutevel)

Alteraccedilotildees funcionais

Hematuacuteria

Proteinuacuteria

Reduccedilatildeo do DFG

Reabsorccedilatildeo aumentada do nefroacutenio distal de aacutegua e sal

Expansatildeo volume intravascular HTA edema

Glomeacuterulo normal

Pediatr Nephrol 2010 251409-18

Glomeacuterulo normal

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Etiologia siacutendrome nefriacutetico

Siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite aguda

Glomerulonefrite poacutes estreptocoacutecica

hellip

Etiologia

Etiologia Infeciosa

Bacteacuterias

bull Estreptoco pyogenes

bull Estafilo aureus e epidermidis

bull Pneumococo

bull Estreptoco faecalis

bull Salmonela

bull Treponema

bull Brucela

bull Leptospira

Viacuterus

bull Hepatite B

bull Hepatite C

bull EBV

bull CMV

bull Parotidite

bull Varicela

bull Sarampo

Parasitas

bull Plasmodium malarium e falciparum

bull Toxoplasma gondii

bull Filariacutease

bull Triquinose

bull Tripanosoma

Outros

bull Candida albicans

bull Coccidioides

bull Rickettsia

Histoacuteria Seacutec XVIII ndash descriccedilatildeo de episoacutedios de hematuacuteria apoacutes

escarlatina

Seacutec XIX ndash descriccedilatildeo de periacuteodo de latecircncia entre a escarlatina e

siacutendrome edematoso e hematuacuteria glomerular

1933 ndashOsman descriccedilatildeo histoloacutegica da GNA

GMN poacutes-estreptocoacutecica

(GMNPE)

GMNPE_Epidemiologia

Crianccedilas 4-14 anos

lt 2 A lt5

Predisposiccedilatildeo geneacutetica Incidecircncia maior no sexo masculino (21) certos haplotipos HLA DR1 DRw4hellip

Menor incidecircncia nos paiacuteses desenvolvidos (001-002anocrianccedilas com lt 12 A vs 06) Tratamento precoce de infecccedilatildeo estreptocoacutecica

Melhores condiccedilotildees higieno-sanitaacuterias

Melhores cuidados dentaacuterios

Ocorre sobretudo apoacutes amigdalite vs infecccedilatildeo cutacircnea

GMNPE_Epidemiologia

Nas 2-3 deacutecadas anteriores a incidecircncia reduziu mas pode estar a

haver um discreto aumento nos uacuteltimos anos

hellipidosos toxicodependentes alcoolismo

Difiacutecil avaliar incidecircncia (50 dos casos satildeo sub-cliacutenicos)

Casos esporaacutedicos surtos epideacutemicos (comunidades com densidade

populacional maior piores condiccedilotildees higieno-sanitaacuterias)

Risco de nefrite variaacutevel com serotipo de estreptoco ~15

(global) se do serotipo M e apoacutes amigdalite 5 na infecccedilatildeo

cutacircnea 25

1Ags nefritogeacutenicos

Proteiacutenas M de alguns estreptococos do grupo A

Piodermites ndash M474955 57

Infecccedilatildeo respiratoacuteria M124 e 12

Receptor da plasmina associado a nefrite (NAPlr) ndashprotease catioacutenica

gliceraldeiacutedo 3-fosfato-desidrogenase)

Proteina associada a nefrite (NSAP) ~ estreptoquinase do estreptococo

grupo C

Exotoxina pirogeacutenica estreptocoacutecica ou eritroxina B (SPEB) e o seu

percurssor zimogeno (zSPEB)

Pediatr Nephrol 2011 26165-180 Nephrol Ter 2009 597-101

GMNPE_ Fisiopatologia

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

GMNPE_ Fisiopatologia

1Ags nefritogeacutenicos

NAPlr e SPEB

identificadas em bioacutepsias precoces

SPEB (catioacutenica) localizada em associaccedilatildeo com complemento e Igs

uacutenica a ser identificada nos ldquohumpsrdquo

Acs contra a NAPlr elevam-se apenas nas infecccedilotildees estreptocoacutecicas

(grupos AC e G) associadas a GMN o TASO eleva-se nas 2

Os Acs anti-NAPlr e proteiacutena M persistem anos ndashcondicionam

protecccedilatildeo contra GMNPE

Outros Ags (estreptococos zooepidemicus ndash surtos epideacutemicos de GMN)

Pediatr Nephrol 2011 26165-180 Nephrol Ter 2009 597-101

GMNPE_ Fisiopatologia

Estreptococos nefritogeacutenicos

J Am Soc Nephrol 2008 191855-1864

2 Imunocomplexos (ICCs)

Reacccedilatildeo cruzada entre componentes glomerulares e ags estreptocoacutecicos

Acs contra laminina colageacutenio elementos do mesacircngio MBG (soro

dos doentes)

Formaccedilatildeo de imunocomplexos circulantes e in situ

Activaccedilatildeo do complemento - via alterna

Via claacutessica via lectina hellip

Toxicidade directa no glomeacuterulo activaccedilatildeo macrofaacutegica

3 Imunidade celular ndashinfiltrado de linfoacutecitos Thelper e

macroacutefagos

Aumento de citokinas (IL6 IL8 TNFα)

GMNPE_ Fisiopatologia

4 Fenoacutemenos de auto-imunidade

Crioglobulinas (1ordf semana de doenccedila) IgG

Acs anti- IgG (desializaccedilatildeo da IgG - neuraminidase estreptocoacutecica)

Acs anti-DNA

Acs anti-C1q

ANCA (acs anti-citoplasma dos PMN -- sobretudo em doentes com GMN

rapidamente progressiva)

5 Citoquinas e quimioquinas

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

GMNPE_ Fisiopatologia

Anamnese ndashinfeccedilatildeo preacutevia

Periacuteodo de latecircncia

Infeccedilatildeo cutacircnea ndash 3-6S

Infeccedilatildeo fariacutengea ndash 7-15 dias

GMNPE_ Cliacutenica

GMNPE _Formas de apresentaccedilatildeo

1 Siacutendrome nefriacutetico agudo

Hematuacuteria glomerular (100)

Macroscoacutepica em 13 e resolve em dias

Microscoacutepica e pode persistir 1 ano agrava com

infecccedilotildees respiratoacuterias exerciacutecio

Edema (90)

HTA (60-80) - medicaccedilatildeo em frac12 dos casos

Oliguacuteria (50)

Proteinuacuteria geralmente lt 1gL

siacutendrome nefroacutetico ndash 2-4

Azoteacutemia(25-30)

Mau-estar geral sensaccedilatildeo de peso lombar naacuteusea

GMNPE _Formas de apresentaccedilatildeo

2 Sub-cliacutenica (~ 50)

Hematuacuteria microsc + reduccedilatildeo de C3 + TA normalelevada

Surtos epideacutemicos - 15x mais frequente que a GMN cliacutenica

Contactos domeacutesticos ndash 4-5 vezes mais comum

3 Siacutendrome nefroacutetico (lt4)

Proteinuacuteria maciccedila

4 GMN rapidamente progressiva (lt2)

Azotemia progressiva e oliguacuteria

MO proliferaccedilatildeo extracapilar com crescentes

5 Complicaccedilotildees

IRA com necessidade de diaacutelise (lt5)

Insuf cardiacuteaca edema agudo pulmatildeo (raro)

Encefalopatia hipertensiva (excepcional)

GMNPE _Exames laboratoriais

Urina Tipo II

Hematuacuteria glomerular

Proteinuacuteria

Bioquiacutemica

IRA (ureia creatinina elevadas)

Sobrecarga hidrossalina desproporcionada ao niacutevel de IRA

Mecanismo de reabsorccedilatildeo activa tubular de Na

Desiquiacutelibrios electroliacuteticos

Hiperkalieacutemia (hiporrenineacutemia com hipoaldosteronismo)

GMNPE _Exames laboratoriais

Acs anti-estreptococos (TASO anti-DNAse B)

TASO eleva-se na 1ordf S ndash maacuteximo 2-4S ndash normaliza 6-12 M

Nas infeccedilotildees cutacircneas eleva-se apenas o anti-DNAse B

O anti-DNAse B eleva-se mais raacutepido

Hipocomplementeacutemia ndash C3

C1q e C4 N (baixa inicial discreta e transitoacuteria)

Elevaccedilatildeo de Ig G e M (80)

Imunocomplexos circulantes e crioglobulinas (1ordf sem)

ANCA (10)

Rx torax Eco renal Eco cardiacuteacahellip

34

HTA

Oliguacuteria

Creatinina seacuterica elevada

Anomalias eletroliacuteticas

GMNPE _ Quando internar

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Favoraacutevel com completa resoluccedilatildeo em gt95 casos

Edema ndash em 5-10 dias

TA - 2-3 semanas (ateacute 6S)

Proteinuacuteria - 2-3 M --- proteinuacuteria ortostaacutetica 1-2 anos

Hematuacuteria macroscoacutepica ndash 1-3 semanas (pode exacerbar com

exerciacutecio fiacutesico)

Hematuacuteria microscoacutepica ndash 1 A ( mas 1-3 A)

hellip Se hematuacuteria e proteinuacuteria gt1A considerar d renal croacutenica

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Bioacutepsia renal

Indicaccedilotildees

Cliacutenica atiacutepica sem documentaccedilatildeo de infeccedilatildeo estreptocoacutecica recente

Siacutendrome nefroacutetico gt7 dias

IRA gt 7 dias

Hipocomplementeacutemia ou proteinuacuteria persistente gt 8 semanas ()

Hematuacuteria microscoacutepica gt 18M

Pediatr Nephrol 2011 26165-180

Hipercelularidade endotelial

GMNPE _ Histologia

ldquoHumpsrdquo depoacutesitos extramembranosos

IF ndash depoacutesitos de C3 em ldquoceacuteu estreladordquo

Microscopia eletroacutenica

ME - Depoacutesitos em semi-lua (ldquohumpsrdquo) extramembranosos

Tratamento

Antibioacutetico (c ou s infeccedilatildeo)

AB preventivo ndash contactos domeacutesticos

Repouso (difiacutecilhellip)

Restriccedilatildeo salina hiacutedrica K

Diureacuteticos de ansa ---- tiazidas

Nifedipina perfusatildeo de nitroprussiato IECAS

Resina trocadora de K

O2 diureacuteticos (edema pulmatildeo) hellip

Diaacutelise se ureacutemia progressiva hiperkalieacutemia congestatildeo circulatoacuteria

GMN rapidamente progressiva ndash metilPDNimunossupressores

bull 40 Faringo-

amigdalite

bull 43 Outra infeccedilatildeo

resp alta

bull 17 Siacutend febril

bull 0 Impeacutetigo

Infeccedilatildeo preacutevia 3042

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Evidecircncia de infeccedilatildeo

estreptocoacutecica (TASO

ADNase B) - 77

GMN poacutes-infeciosa _HP

bull 31 (74)

bull 11 (26)

Hematuacuteria

macro

micro

bull 19 (45) Edema

bull 13 (31) HTA

bull 13 (31) Reduccedilatildeo do

DFG

bull 20 (48)

Proteinuacuteria nefroacutetica

Hospitalizaccedilatildeo - 60

(mediana de 8 dias)

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Encefalopatia hipertensiva - 1

Diaacutelise peritoneal ndash 2

Necessidade bioacutepsia renal - 4 (GMN crescecircntica 3proliferativa

endocapilar 1)

Tempo meacutedio de seguimento 18A

Normalizaccedilatildeo do sedimento urinaacuterio - 98 (1 proteinuacuteria

prolongada)

Normalizaccedilatildeo de C3 e TA ndash 100

HP (2010) N=42

GMNA poacutes-estreptocoacutecica

Pediatr Nephrol 2010 25275-80

Correlaccedilatildeo do valor de C3 com a gravidade cliacutenica

meacutedia valor p

HTA N (29) 03864

p=0036 () S (13) 02393

Oligoanuacuteria N (30) 03965

p=0017 () S (12) 02018

Proteinuacuteria nefroacutetica N (22) 03174

p=0345 () S (20) 03667

Diminuiccedilatildeo TFG N (29) 03893

p=0066 () S (13) 02329

Bioacutepsia renal N (38) 03462

p=0684 () S (4) 02900

Corticoterapiaciclofosfamida N (37) 03511

p=0002 () S (5) 02652

Diaacutelise peritoneal N (40) 03514

plt0001() S (2) 01300

GMN poacutes-infeciosa _HP

HP (2010) N=42

GMNPE _ Prognoacutestico

Fase aguda excelente

Morte muito rara (hiperkalieacutemia edema pulmatildeohellip)

Estudos de follow-up longos (10-20A)

Alteraccedilotildees urinaacuterias (proteinuacuteria hematuacuteria) ~5- 20

IRC lt1

J Am Soc Nephrol (2008) 191855-6

Med J Austral (2001) 174492-494

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

1ordf descriccedilatildeo em 1968 (Berger)

Depoacutesitos granulares de IgA mesangiais (ltIgM e C3)

Glomerulonefrite primaacuteria + frequente no mundo

Follow-up a longo prazo evoluccedilatildeo para IRC em 20-50 (adultos)

Nefropatia IgA

Epidemiologia

GMN do adulto mas 10 lt 15anos

Prevalecircncia lt 15 anos ndash 18-20 das GMN idiopaacuteticas (Japatildeo

prevalecircncia 30 incidecircncia 45 casosano100000 crianccedilas)

Sexo masculino 65

Idade meacutedia de diagnoacutestico 10 A

Rara lt 3A

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

Etiologia

Etiologia Infeciosa

Bacteacuterias

bull Estreptoco pyogenes

bull Estafilo aureus e epidermidis

bull Pneumococo

bull Estreptoco faecalis

bull Salmonela

bull Treponema

bull Brucela

bull Leptospira

Viacuterus

bull Hepatite B

bull Hepatite C

bull EBV

bull CMV

bull Parotidite

bull Varicela

bull Sarampo

Parasitas

bull Plasmodium malarium e falciparum

bull Toxoplasma gondii

bull Filariacutease

bull Triquinose

bull Tripanosoma

Outros

bull Candida albicans

bull Coccidioides

bull Rickettsia

Histoacuteria Seacutec XVIII ndash descriccedilatildeo de episoacutedios de hematuacuteria apoacutes

escarlatina

Seacutec XIX ndash descriccedilatildeo de periacuteodo de latecircncia entre a escarlatina e

siacutendrome edematoso e hematuacuteria glomerular

1933 ndashOsman descriccedilatildeo histoloacutegica da GNA

GMN poacutes-estreptocoacutecica

(GMNPE)

GMNPE_Epidemiologia

Crianccedilas 4-14 anos

lt 2 A lt5

Predisposiccedilatildeo geneacutetica Incidecircncia maior no sexo masculino (21) certos haplotipos HLA DR1 DRw4hellip

Menor incidecircncia nos paiacuteses desenvolvidos (001-002anocrianccedilas com lt 12 A vs 06) Tratamento precoce de infecccedilatildeo estreptocoacutecica

Melhores condiccedilotildees higieno-sanitaacuterias

Melhores cuidados dentaacuterios

Ocorre sobretudo apoacutes amigdalite vs infecccedilatildeo cutacircnea

GMNPE_Epidemiologia

Nas 2-3 deacutecadas anteriores a incidecircncia reduziu mas pode estar a

haver um discreto aumento nos uacuteltimos anos

hellipidosos toxicodependentes alcoolismo

Difiacutecil avaliar incidecircncia (50 dos casos satildeo sub-cliacutenicos)

Casos esporaacutedicos surtos epideacutemicos (comunidades com densidade

populacional maior piores condiccedilotildees higieno-sanitaacuterias)

Risco de nefrite variaacutevel com serotipo de estreptoco ~15

(global) se do serotipo M e apoacutes amigdalite 5 na infecccedilatildeo

cutacircnea 25

1Ags nefritogeacutenicos

Proteiacutenas M de alguns estreptococos do grupo A

Piodermites ndash M474955 57

Infecccedilatildeo respiratoacuteria M124 e 12

Receptor da plasmina associado a nefrite (NAPlr) ndashprotease catioacutenica

gliceraldeiacutedo 3-fosfato-desidrogenase)

Proteina associada a nefrite (NSAP) ~ estreptoquinase do estreptococo

grupo C

Exotoxina pirogeacutenica estreptocoacutecica ou eritroxina B (SPEB) e o seu

percurssor zimogeno (zSPEB)

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GMNPE_ Fisiopatologia

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GMNPE_ Fisiopatologia

1Ags nefritogeacutenicos

NAPlr e SPEB

identificadas em bioacutepsias precoces

SPEB (catioacutenica) localizada em associaccedilatildeo com complemento e Igs

uacutenica a ser identificada nos ldquohumpsrdquo

Acs contra a NAPlr elevam-se apenas nas infecccedilotildees estreptocoacutecicas

(grupos AC e G) associadas a GMN o TASO eleva-se nas 2

Os Acs anti-NAPlr e proteiacutena M persistem anos ndashcondicionam

protecccedilatildeo contra GMNPE

Outros Ags (estreptococos zooepidemicus ndash surtos epideacutemicos de GMN)

Pediatr Nephrol 2011 26165-180 Nephrol Ter 2009 597-101

GMNPE_ Fisiopatologia

Estreptococos nefritogeacutenicos

J Am Soc Nephrol 2008 191855-1864

2 Imunocomplexos (ICCs)

Reacccedilatildeo cruzada entre componentes glomerulares e ags estreptocoacutecicos

Acs contra laminina colageacutenio elementos do mesacircngio MBG (soro

dos doentes)

Formaccedilatildeo de imunocomplexos circulantes e in situ

Activaccedilatildeo do complemento - via alterna

Via claacutessica via lectina hellip

Toxicidade directa no glomeacuterulo activaccedilatildeo macrofaacutegica

3 Imunidade celular ndashinfiltrado de linfoacutecitos Thelper e

macroacutefagos

Aumento de citokinas (IL6 IL8 TNFα)

GMNPE_ Fisiopatologia

4 Fenoacutemenos de auto-imunidade

Crioglobulinas (1ordf semana de doenccedila) IgG

Acs anti- IgG (desializaccedilatildeo da IgG - neuraminidase estreptocoacutecica)

Acs anti-DNA

Acs anti-C1q

ANCA (acs anti-citoplasma dos PMN -- sobretudo em doentes com GMN

rapidamente progressiva)

5 Citoquinas e quimioquinas

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GMNPE_ Fisiopatologia

Anamnese ndashinfeccedilatildeo preacutevia

Periacuteodo de latecircncia

Infeccedilatildeo cutacircnea ndash 3-6S

Infeccedilatildeo fariacutengea ndash 7-15 dias

GMNPE_ Cliacutenica

GMNPE _Formas de apresentaccedilatildeo

1 Siacutendrome nefriacutetico agudo

Hematuacuteria glomerular (100)

Macroscoacutepica em 13 e resolve em dias

Microscoacutepica e pode persistir 1 ano agrava com

infecccedilotildees respiratoacuterias exerciacutecio

Edema (90)

HTA (60-80) - medicaccedilatildeo em frac12 dos casos

Oliguacuteria (50)

Proteinuacuteria geralmente lt 1gL

siacutendrome nefroacutetico ndash 2-4

Azoteacutemia(25-30)

Mau-estar geral sensaccedilatildeo de peso lombar naacuteusea

GMNPE _Formas de apresentaccedilatildeo

2 Sub-cliacutenica (~ 50)

Hematuacuteria microsc + reduccedilatildeo de C3 + TA normalelevada

Surtos epideacutemicos - 15x mais frequente que a GMN cliacutenica

Contactos domeacutesticos ndash 4-5 vezes mais comum

3 Siacutendrome nefroacutetico (lt4)

Proteinuacuteria maciccedila

4 GMN rapidamente progressiva (lt2)

Azotemia progressiva e oliguacuteria

MO proliferaccedilatildeo extracapilar com crescentes

5 Complicaccedilotildees

IRA com necessidade de diaacutelise (lt5)

Insuf cardiacuteaca edema agudo pulmatildeo (raro)

Encefalopatia hipertensiva (excepcional)

GMNPE _Exames laboratoriais

Urina Tipo II

Hematuacuteria glomerular

Proteinuacuteria

Bioquiacutemica

IRA (ureia creatinina elevadas)

Sobrecarga hidrossalina desproporcionada ao niacutevel de IRA

Mecanismo de reabsorccedilatildeo activa tubular de Na

Desiquiacutelibrios electroliacuteticos

Hiperkalieacutemia (hiporrenineacutemia com hipoaldosteronismo)

GMNPE _Exames laboratoriais

Acs anti-estreptococos (TASO anti-DNAse B)

TASO eleva-se na 1ordf S ndash maacuteximo 2-4S ndash normaliza 6-12 M

Nas infeccedilotildees cutacircneas eleva-se apenas o anti-DNAse B

O anti-DNAse B eleva-se mais raacutepido

Hipocomplementeacutemia ndash C3

C1q e C4 N (baixa inicial discreta e transitoacuteria)

Elevaccedilatildeo de Ig G e M (80)

Imunocomplexos circulantes e crioglobulinas (1ordf sem)

ANCA (10)

Rx torax Eco renal Eco cardiacuteacahellip

34

HTA

Oliguacuteria

Creatinina seacuterica elevada

Anomalias eletroliacuteticas

GMNPE _ Quando internar

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Favoraacutevel com completa resoluccedilatildeo em gt95 casos

Edema ndash em 5-10 dias

TA - 2-3 semanas (ateacute 6S)

Proteinuacuteria - 2-3 M --- proteinuacuteria ortostaacutetica 1-2 anos

Hematuacuteria macroscoacutepica ndash 1-3 semanas (pode exacerbar com

exerciacutecio fiacutesico)

Hematuacuteria microscoacutepica ndash 1 A ( mas 1-3 A)

hellip Se hematuacuteria e proteinuacuteria gt1A considerar d renal croacutenica

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Bioacutepsia renal

Indicaccedilotildees

Cliacutenica atiacutepica sem documentaccedilatildeo de infeccedilatildeo estreptocoacutecica recente

Siacutendrome nefroacutetico gt7 dias

IRA gt 7 dias

Hipocomplementeacutemia ou proteinuacuteria persistente gt 8 semanas ()

Hematuacuteria microscoacutepica gt 18M

Pediatr Nephrol 2011 26165-180

Hipercelularidade endotelial

GMNPE _ Histologia

ldquoHumpsrdquo depoacutesitos extramembranosos

IF ndash depoacutesitos de C3 em ldquoceacuteu estreladordquo

Microscopia eletroacutenica

ME - Depoacutesitos em semi-lua (ldquohumpsrdquo) extramembranosos

Tratamento

Antibioacutetico (c ou s infeccedilatildeo)

AB preventivo ndash contactos domeacutesticos

Repouso (difiacutecilhellip)

Restriccedilatildeo salina hiacutedrica K

Diureacuteticos de ansa ---- tiazidas

Nifedipina perfusatildeo de nitroprussiato IECAS

Resina trocadora de K

O2 diureacuteticos (edema pulmatildeo) hellip

Diaacutelise se ureacutemia progressiva hiperkalieacutemia congestatildeo circulatoacuteria

GMN rapidamente progressiva ndash metilPDNimunossupressores

bull 40 Faringo-

amigdalite

bull 43 Outra infeccedilatildeo

resp alta

bull 17 Siacutend febril

bull 0 Impeacutetigo

Infeccedilatildeo preacutevia 3042

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Evidecircncia de infeccedilatildeo

estreptocoacutecica (TASO

ADNase B) - 77

GMN poacutes-infeciosa _HP

bull 31 (74)

bull 11 (26)

Hematuacuteria

macro

micro

bull 19 (45) Edema

bull 13 (31) HTA

bull 13 (31) Reduccedilatildeo do

DFG

bull 20 (48)

Proteinuacuteria nefroacutetica

Hospitalizaccedilatildeo - 60

(mediana de 8 dias)

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Encefalopatia hipertensiva - 1

Diaacutelise peritoneal ndash 2

Necessidade bioacutepsia renal - 4 (GMN crescecircntica 3proliferativa

endocapilar 1)

Tempo meacutedio de seguimento 18A

Normalizaccedilatildeo do sedimento urinaacuterio - 98 (1 proteinuacuteria

prolongada)

Normalizaccedilatildeo de C3 e TA ndash 100

HP (2010) N=42

GMNA poacutes-estreptocoacutecica

Pediatr Nephrol 2010 25275-80

Correlaccedilatildeo do valor de C3 com a gravidade cliacutenica

meacutedia valor p

HTA N (29) 03864

p=0036 () S (13) 02393

Oligoanuacuteria N (30) 03965

p=0017 () S (12) 02018

Proteinuacuteria nefroacutetica N (22) 03174

p=0345 () S (20) 03667

Diminuiccedilatildeo TFG N (29) 03893

p=0066 () S (13) 02329

Bioacutepsia renal N (38) 03462

p=0684 () S (4) 02900

Corticoterapiaciclofosfamida N (37) 03511

p=0002 () S (5) 02652

Diaacutelise peritoneal N (40) 03514

plt0001() S (2) 01300

GMN poacutes-infeciosa _HP

HP (2010) N=42

GMNPE _ Prognoacutestico

Fase aguda excelente

Morte muito rara (hiperkalieacutemia edema pulmatildeohellip)

Estudos de follow-up longos (10-20A)

Alteraccedilotildees urinaacuterias (proteinuacuteria hematuacuteria) ~5- 20

IRC lt1

J Am Soc Nephrol (2008) 191855-6

Med J Austral (2001) 174492-494

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

1ordf descriccedilatildeo em 1968 (Berger)

Depoacutesitos granulares de IgA mesangiais (ltIgM e C3)

Glomerulonefrite primaacuteria + frequente no mundo

Follow-up a longo prazo evoluccedilatildeo para IRC em 20-50 (adultos)

Nefropatia IgA

Epidemiologia

GMN do adulto mas 10 lt 15anos

Prevalecircncia lt 15 anos ndash 18-20 das GMN idiopaacuteticas (Japatildeo

prevalecircncia 30 incidecircncia 45 casosano100000 crianccedilas)

Sexo masculino 65

Idade meacutedia de diagnoacutestico 10 A

Rara lt 3A

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

Etiologia Infeciosa

Bacteacuterias

bull Estreptoco pyogenes

bull Estafilo aureus e epidermidis

bull Pneumococo

bull Estreptoco faecalis

bull Salmonela

bull Treponema

bull Brucela

bull Leptospira

Viacuterus

bull Hepatite B

bull Hepatite C

bull EBV

bull CMV

bull Parotidite

bull Varicela

bull Sarampo

Parasitas

bull Plasmodium malarium e falciparum

bull Toxoplasma gondii

bull Filariacutease

bull Triquinose

bull Tripanosoma

Outros

bull Candida albicans

bull Coccidioides

bull Rickettsia

Histoacuteria Seacutec XVIII ndash descriccedilatildeo de episoacutedios de hematuacuteria apoacutes

escarlatina

Seacutec XIX ndash descriccedilatildeo de periacuteodo de latecircncia entre a escarlatina e

siacutendrome edematoso e hematuacuteria glomerular

1933 ndashOsman descriccedilatildeo histoloacutegica da GNA

GMN poacutes-estreptocoacutecica

(GMNPE)

GMNPE_Epidemiologia

Crianccedilas 4-14 anos

lt 2 A lt5

Predisposiccedilatildeo geneacutetica Incidecircncia maior no sexo masculino (21) certos haplotipos HLA DR1 DRw4hellip

Menor incidecircncia nos paiacuteses desenvolvidos (001-002anocrianccedilas com lt 12 A vs 06) Tratamento precoce de infecccedilatildeo estreptocoacutecica

Melhores condiccedilotildees higieno-sanitaacuterias

Melhores cuidados dentaacuterios

Ocorre sobretudo apoacutes amigdalite vs infecccedilatildeo cutacircnea

GMNPE_Epidemiologia

Nas 2-3 deacutecadas anteriores a incidecircncia reduziu mas pode estar a

haver um discreto aumento nos uacuteltimos anos

hellipidosos toxicodependentes alcoolismo

Difiacutecil avaliar incidecircncia (50 dos casos satildeo sub-cliacutenicos)

Casos esporaacutedicos surtos epideacutemicos (comunidades com densidade

populacional maior piores condiccedilotildees higieno-sanitaacuterias)

Risco de nefrite variaacutevel com serotipo de estreptoco ~15

(global) se do serotipo M e apoacutes amigdalite 5 na infecccedilatildeo

cutacircnea 25

1Ags nefritogeacutenicos

Proteiacutenas M de alguns estreptococos do grupo A

Piodermites ndash M474955 57

Infecccedilatildeo respiratoacuteria M124 e 12

Receptor da plasmina associado a nefrite (NAPlr) ndashprotease catioacutenica

gliceraldeiacutedo 3-fosfato-desidrogenase)

Proteina associada a nefrite (NSAP) ~ estreptoquinase do estreptococo

grupo C

Exotoxina pirogeacutenica estreptocoacutecica ou eritroxina B (SPEB) e o seu

percurssor zimogeno (zSPEB)

Pediatr Nephrol 2011 26165-180 Nephrol Ter 2009 597-101

GMNPE_ Fisiopatologia

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

GMNPE_ Fisiopatologia

1Ags nefritogeacutenicos

NAPlr e SPEB

identificadas em bioacutepsias precoces

SPEB (catioacutenica) localizada em associaccedilatildeo com complemento e Igs

uacutenica a ser identificada nos ldquohumpsrdquo

Acs contra a NAPlr elevam-se apenas nas infecccedilotildees estreptocoacutecicas

(grupos AC e G) associadas a GMN o TASO eleva-se nas 2

Os Acs anti-NAPlr e proteiacutena M persistem anos ndashcondicionam

protecccedilatildeo contra GMNPE

Outros Ags (estreptococos zooepidemicus ndash surtos epideacutemicos de GMN)

Pediatr Nephrol 2011 26165-180 Nephrol Ter 2009 597-101

GMNPE_ Fisiopatologia

Estreptococos nefritogeacutenicos

J Am Soc Nephrol 2008 191855-1864

2 Imunocomplexos (ICCs)

Reacccedilatildeo cruzada entre componentes glomerulares e ags estreptocoacutecicos

Acs contra laminina colageacutenio elementos do mesacircngio MBG (soro

dos doentes)

Formaccedilatildeo de imunocomplexos circulantes e in situ

Activaccedilatildeo do complemento - via alterna

Via claacutessica via lectina hellip

Toxicidade directa no glomeacuterulo activaccedilatildeo macrofaacutegica

3 Imunidade celular ndashinfiltrado de linfoacutecitos Thelper e

macroacutefagos

Aumento de citokinas (IL6 IL8 TNFα)

GMNPE_ Fisiopatologia

4 Fenoacutemenos de auto-imunidade

Crioglobulinas (1ordf semana de doenccedila) IgG

Acs anti- IgG (desializaccedilatildeo da IgG - neuraminidase estreptocoacutecica)

Acs anti-DNA

Acs anti-C1q

ANCA (acs anti-citoplasma dos PMN -- sobretudo em doentes com GMN

rapidamente progressiva)

5 Citoquinas e quimioquinas

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

GMNPE_ Fisiopatologia

Anamnese ndashinfeccedilatildeo preacutevia

Periacuteodo de latecircncia

Infeccedilatildeo cutacircnea ndash 3-6S

Infeccedilatildeo fariacutengea ndash 7-15 dias

GMNPE_ Cliacutenica

GMNPE _Formas de apresentaccedilatildeo

1 Siacutendrome nefriacutetico agudo

Hematuacuteria glomerular (100)

Macroscoacutepica em 13 e resolve em dias

Microscoacutepica e pode persistir 1 ano agrava com

infecccedilotildees respiratoacuterias exerciacutecio

Edema (90)

HTA (60-80) - medicaccedilatildeo em frac12 dos casos

Oliguacuteria (50)

Proteinuacuteria geralmente lt 1gL

siacutendrome nefroacutetico ndash 2-4

Azoteacutemia(25-30)

Mau-estar geral sensaccedilatildeo de peso lombar naacuteusea

GMNPE _Formas de apresentaccedilatildeo

2 Sub-cliacutenica (~ 50)

Hematuacuteria microsc + reduccedilatildeo de C3 + TA normalelevada

Surtos epideacutemicos - 15x mais frequente que a GMN cliacutenica

Contactos domeacutesticos ndash 4-5 vezes mais comum

3 Siacutendrome nefroacutetico (lt4)

Proteinuacuteria maciccedila

4 GMN rapidamente progressiva (lt2)

Azotemia progressiva e oliguacuteria

MO proliferaccedilatildeo extracapilar com crescentes

5 Complicaccedilotildees

IRA com necessidade de diaacutelise (lt5)

Insuf cardiacuteaca edema agudo pulmatildeo (raro)

Encefalopatia hipertensiva (excepcional)

GMNPE _Exames laboratoriais

Urina Tipo II

Hematuacuteria glomerular

Proteinuacuteria

Bioquiacutemica

IRA (ureia creatinina elevadas)

Sobrecarga hidrossalina desproporcionada ao niacutevel de IRA

Mecanismo de reabsorccedilatildeo activa tubular de Na

Desiquiacutelibrios electroliacuteticos

Hiperkalieacutemia (hiporrenineacutemia com hipoaldosteronismo)

GMNPE _Exames laboratoriais

Acs anti-estreptococos (TASO anti-DNAse B)

TASO eleva-se na 1ordf S ndash maacuteximo 2-4S ndash normaliza 6-12 M

Nas infeccedilotildees cutacircneas eleva-se apenas o anti-DNAse B

O anti-DNAse B eleva-se mais raacutepido

Hipocomplementeacutemia ndash C3

C1q e C4 N (baixa inicial discreta e transitoacuteria)

Elevaccedilatildeo de Ig G e M (80)

Imunocomplexos circulantes e crioglobulinas (1ordf sem)

ANCA (10)

Rx torax Eco renal Eco cardiacuteacahellip

34

HTA

Oliguacuteria

Creatinina seacuterica elevada

Anomalias eletroliacuteticas

GMNPE _ Quando internar

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Favoraacutevel com completa resoluccedilatildeo em gt95 casos

Edema ndash em 5-10 dias

TA - 2-3 semanas (ateacute 6S)

Proteinuacuteria - 2-3 M --- proteinuacuteria ortostaacutetica 1-2 anos

Hematuacuteria macroscoacutepica ndash 1-3 semanas (pode exacerbar com

exerciacutecio fiacutesico)

Hematuacuteria microscoacutepica ndash 1 A ( mas 1-3 A)

hellip Se hematuacuteria e proteinuacuteria gt1A considerar d renal croacutenica

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Bioacutepsia renal

Indicaccedilotildees

Cliacutenica atiacutepica sem documentaccedilatildeo de infeccedilatildeo estreptocoacutecica recente

Siacutendrome nefroacutetico gt7 dias

IRA gt 7 dias

Hipocomplementeacutemia ou proteinuacuteria persistente gt 8 semanas ()

Hematuacuteria microscoacutepica gt 18M

Pediatr Nephrol 2011 26165-180

Hipercelularidade endotelial

GMNPE _ Histologia

ldquoHumpsrdquo depoacutesitos extramembranosos

IF ndash depoacutesitos de C3 em ldquoceacuteu estreladordquo

Microscopia eletroacutenica

ME - Depoacutesitos em semi-lua (ldquohumpsrdquo) extramembranosos

Tratamento

Antibioacutetico (c ou s infeccedilatildeo)

AB preventivo ndash contactos domeacutesticos

Repouso (difiacutecilhellip)

Restriccedilatildeo salina hiacutedrica K

Diureacuteticos de ansa ---- tiazidas

Nifedipina perfusatildeo de nitroprussiato IECAS

Resina trocadora de K

O2 diureacuteticos (edema pulmatildeo) hellip

Diaacutelise se ureacutemia progressiva hiperkalieacutemia congestatildeo circulatoacuteria

GMN rapidamente progressiva ndash metilPDNimunossupressores

bull 40 Faringo-

amigdalite

bull 43 Outra infeccedilatildeo

resp alta

bull 17 Siacutend febril

bull 0 Impeacutetigo

Infeccedilatildeo preacutevia 3042

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Evidecircncia de infeccedilatildeo

estreptocoacutecica (TASO

ADNase B) - 77

GMN poacutes-infeciosa _HP

bull 31 (74)

bull 11 (26)

Hematuacuteria

macro

micro

bull 19 (45) Edema

bull 13 (31) HTA

bull 13 (31) Reduccedilatildeo do

DFG

bull 20 (48)

Proteinuacuteria nefroacutetica

Hospitalizaccedilatildeo - 60

(mediana de 8 dias)

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Encefalopatia hipertensiva - 1

Diaacutelise peritoneal ndash 2

Necessidade bioacutepsia renal - 4 (GMN crescecircntica 3proliferativa

endocapilar 1)

Tempo meacutedio de seguimento 18A

Normalizaccedilatildeo do sedimento urinaacuterio - 98 (1 proteinuacuteria

prolongada)

Normalizaccedilatildeo de C3 e TA ndash 100

HP (2010) N=42

GMNA poacutes-estreptocoacutecica

Pediatr Nephrol 2010 25275-80

Correlaccedilatildeo do valor de C3 com a gravidade cliacutenica

meacutedia valor p

HTA N (29) 03864

p=0036 () S (13) 02393

Oligoanuacuteria N (30) 03965

p=0017 () S (12) 02018

Proteinuacuteria nefroacutetica N (22) 03174

p=0345 () S (20) 03667

Diminuiccedilatildeo TFG N (29) 03893

p=0066 () S (13) 02329

Bioacutepsia renal N (38) 03462

p=0684 () S (4) 02900

Corticoterapiaciclofosfamida N (37) 03511

p=0002 () S (5) 02652

Diaacutelise peritoneal N (40) 03514

plt0001() S (2) 01300

GMN poacutes-infeciosa _HP

HP (2010) N=42

GMNPE _ Prognoacutestico

Fase aguda excelente

Morte muito rara (hiperkalieacutemia edema pulmatildeohellip)

Estudos de follow-up longos (10-20A)

Alteraccedilotildees urinaacuterias (proteinuacuteria hematuacuteria) ~5- 20

IRC lt1

J Am Soc Nephrol (2008) 191855-6

Med J Austral (2001) 174492-494

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

1ordf descriccedilatildeo em 1968 (Berger)

Depoacutesitos granulares de IgA mesangiais (ltIgM e C3)

Glomerulonefrite primaacuteria + frequente no mundo

Follow-up a longo prazo evoluccedilatildeo para IRC em 20-50 (adultos)

Nefropatia IgA

Epidemiologia

GMN do adulto mas 10 lt 15anos

Prevalecircncia lt 15 anos ndash 18-20 das GMN idiopaacuteticas (Japatildeo

prevalecircncia 30 incidecircncia 45 casosano100000 crianccedilas)

Sexo masculino 65

Idade meacutedia de diagnoacutestico 10 A

Rara lt 3A

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

Histoacuteria Seacutec XVIII ndash descriccedilatildeo de episoacutedios de hematuacuteria apoacutes

escarlatina

Seacutec XIX ndash descriccedilatildeo de periacuteodo de latecircncia entre a escarlatina e

siacutendrome edematoso e hematuacuteria glomerular

1933 ndashOsman descriccedilatildeo histoloacutegica da GNA

GMN poacutes-estreptocoacutecica

(GMNPE)

GMNPE_Epidemiologia

Crianccedilas 4-14 anos

lt 2 A lt5

Predisposiccedilatildeo geneacutetica Incidecircncia maior no sexo masculino (21) certos haplotipos HLA DR1 DRw4hellip

Menor incidecircncia nos paiacuteses desenvolvidos (001-002anocrianccedilas com lt 12 A vs 06) Tratamento precoce de infecccedilatildeo estreptocoacutecica

Melhores condiccedilotildees higieno-sanitaacuterias

Melhores cuidados dentaacuterios

Ocorre sobretudo apoacutes amigdalite vs infecccedilatildeo cutacircnea

GMNPE_Epidemiologia

Nas 2-3 deacutecadas anteriores a incidecircncia reduziu mas pode estar a

haver um discreto aumento nos uacuteltimos anos

hellipidosos toxicodependentes alcoolismo

Difiacutecil avaliar incidecircncia (50 dos casos satildeo sub-cliacutenicos)

Casos esporaacutedicos surtos epideacutemicos (comunidades com densidade

populacional maior piores condiccedilotildees higieno-sanitaacuterias)

Risco de nefrite variaacutevel com serotipo de estreptoco ~15

(global) se do serotipo M e apoacutes amigdalite 5 na infecccedilatildeo

cutacircnea 25

1Ags nefritogeacutenicos

Proteiacutenas M de alguns estreptococos do grupo A

Piodermites ndash M474955 57

Infecccedilatildeo respiratoacuteria M124 e 12

Receptor da plasmina associado a nefrite (NAPlr) ndashprotease catioacutenica

gliceraldeiacutedo 3-fosfato-desidrogenase)

Proteina associada a nefrite (NSAP) ~ estreptoquinase do estreptococo

grupo C

Exotoxina pirogeacutenica estreptocoacutecica ou eritroxina B (SPEB) e o seu

percurssor zimogeno (zSPEB)

Pediatr Nephrol 2011 26165-180 Nephrol Ter 2009 597-101

GMNPE_ Fisiopatologia

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

GMNPE_ Fisiopatologia

1Ags nefritogeacutenicos

NAPlr e SPEB

identificadas em bioacutepsias precoces

SPEB (catioacutenica) localizada em associaccedilatildeo com complemento e Igs

uacutenica a ser identificada nos ldquohumpsrdquo

Acs contra a NAPlr elevam-se apenas nas infecccedilotildees estreptocoacutecicas

(grupos AC e G) associadas a GMN o TASO eleva-se nas 2

Os Acs anti-NAPlr e proteiacutena M persistem anos ndashcondicionam

protecccedilatildeo contra GMNPE

Outros Ags (estreptococos zooepidemicus ndash surtos epideacutemicos de GMN)

Pediatr Nephrol 2011 26165-180 Nephrol Ter 2009 597-101

GMNPE_ Fisiopatologia

Estreptococos nefritogeacutenicos

J Am Soc Nephrol 2008 191855-1864

2 Imunocomplexos (ICCs)

Reacccedilatildeo cruzada entre componentes glomerulares e ags estreptocoacutecicos

Acs contra laminina colageacutenio elementos do mesacircngio MBG (soro

dos doentes)

Formaccedilatildeo de imunocomplexos circulantes e in situ

Activaccedilatildeo do complemento - via alterna

Via claacutessica via lectina hellip

Toxicidade directa no glomeacuterulo activaccedilatildeo macrofaacutegica

3 Imunidade celular ndashinfiltrado de linfoacutecitos Thelper e

macroacutefagos

Aumento de citokinas (IL6 IL8 TNFα)

GMNPE_ Fisiopatologia

4 Fenoacutemenos de auto-imunidade

Crioglobulinas (1ordf semana de doenccedila) IgG

Acs anti- IgG (desializaccedilatildeo da IgG - neuraminidase estreptocoacutecica)

Acs anti-DNA

Acs anti-C1q

ANCA (acs anti-citoplasma dos PMN -- sobretudo em doentes com GMN

rapidamente progressiva)

5 Citoquinas e quimioquinas

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

GMNPE_ Fisiopatologia

Anamnese ndashinfeccedilatildeo preacutevia

Periacuteodo de latecircncia

Infeccedilatildeo cutacircnea ndash 3-6S

Infeccedilatildeo fariacutengea ndash 7-15 dias

GMNPE_ Cliacutenica

GMNPE _Formas de apresentaccedilatildeo

1 Siacutendrome nefriacutetico agudo

Hematuacuteria glomerular (100)

Macroscoacutepica em 13 e resolve em dias

Microscoacutepica e pode persistir 1 ano agrava com

infecccedilotildees respiratoacuterias exerciacutecio

Edema (90)

HTA (60-80) - medicaccedilatildeo em frac12 dos casos

Oliguacuteria (50)

Proteinuacuteria geralmente lt 1gL

siacutendrome nefroacutetico ndash 2-4

Azoteacutemia(25-30)

Mau-estar geral sensaccedilatildeo de peso lombar naacuteusea

GMNPE _Formas de apresentaccedilatildeo

2 Sub-cliacutenica (~ 50)

Hematuacuteria microsc + reduccedilatildeo de C3 + TA normalelevada

Surtos epideacutemicos - 15x mais frequente que a GMN cliacutenica

Contactos domeacutesticos ndash 4-5 vezes mais comum

3 Siacutendrome nefroacutetico (lt4)

Proteinuacuteria maciccedila

4 GMN rapidamente progressiva (lt2)

Azotemia progressiva e oliguacuteria

MO proliferaccedilatildeo extracapilar com crescentes

5 Complicaccedilotildees

IRA com necessidade de diaacutelise (lt5)

Insuf cardiacuteaca edema agudo pulmatildeo (raro)

Encefalopatia hipertensiva (excepcional)

GMNPE _Exames laboratoriais

Urina Tipo II

Hematuacuteria glomerular

Proteinuacuteria

Bioquiacutemica

IRA (ureia creatinina elevadas)

Sobrecarga hidrossalina desproporcionada ao niacutevel de IRA

Mecanismo de reabsorccedilatildeo activa tubular de Na

Desiquiacutelibrios electroliacuteticos

Hiperkalieacutemia (hiporrenineacutemia com hipoaldosteronismo)

GMNPE _Exames laboratoriais

Acs anti-estreptococos (TASO anti-DNAse B)

TASO eleva-se na 1ordf S ndash maacuteximo 2-4S ndash normaliza 6-12 M

Nas infeccedilotildees cutacircneas eleva-se apenas o anti-DNAse B

O anti-DNAse B eleva-se mais raacutepido

Hipocomplementeacutemia ndash C3

C1q e C4 N (baixa inicial discreta e transitoacuteria)

Elevaccedilatildeo de Ig G e M (80)

Imunocomplexos circulantes e crioglobulinas (1ordf sem)

ANCA (10)

Rx torax Eco renal Eco cardiacuteacahellip

34

HTA

Oliguacuteria

Creatinina seacuterica elevada

Anomalias eletroliacuteticas

GMNPE _ Quando internar

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Favoraacutevel com completa resoluccedilatildeo em gt95 casos

Edema ndash em 5-10 dias

TA - 2-3 semanas (ateacute 6S)

Proteinuacuteria - 2-3 M --- proteinuacuteria ortostaacutetica 1-2 anos

Hematuacuteria macroscoacutepica ndash 1-3 semanas (pode exacerbar com

exerciacutecio fiacutesico)

Hematuacuteria microscoacutepica ndash 1 A ( mas 1-3 A)

hellip Se hematuacuteria e proteinuacuteria gt1A considerar d renal croacutenica

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Bioacutepsia renal

Indicaccedilotildees

Cliacutenica atiacutepica sem documentaccedilatildeo de infeccedilatildeo estreptocoacutecica recente

Siacutendrome nefroacutetico gt7 dias

IRA gt 7 dias

Hipocomplementeacutemia ou proteinuacuteria persistente gt 8 semanas ()

Hematuacuteria microscoacutepica gt 18M

Pediatr Nephrol 2011 26165-180

Hipercelularidade endotelial

GMNPE _ Histologia

ldquoHumpsrdquo depoacutesitos extramembranosos

IF ndash depoacutesitos de C3 em ldquoceacuteu estreladordquo

Microscopia eletroacutenica

ME - Depoacutesitos em semi-lua (ldquohumpsrdquo) extramembranosos

Tratamento

Antibioacutetico (c ou s infeccedilatildeo)

AB preventivo ndash contactos domeacutesticos

Repouso (difiacutecilhellip)

Restriccedilatildeo salina hiacutedrica K

Diureacuteticos de ansa ---- tiazidas

Nifedipina perfusatildeo de nitroprussiato IECAS

Resina trocadora de K

O2 diureacuteticos (edema pulmatildeo) hellip

Diaacutelise se ureacutemia progressiva hiperkalieacutemia congestatildeo circulatoacuteria

GMN rapidamente progressiva ndash metilPDNimunossupressores

bull 40 Faringo-

amigdalite

bull 43 Outra infeccedilatildeo

resp alta

bull 17 Siacutend febril

bull 0 Impeacutetigo

Infeccedilatildeo preacutevia 3042

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Evidecircncia de infeccedilatildeo

estreptocoacutecica (TASO

ADNase B) - 77

GMN poacutes-infeciosa _HP

bull 31 (74)

bull 11 (26)

Hematuacuteria

macro

micro

bull 19 (45) Edema

bull 13 (31) HTA

bull 13 (31) Reduccedilatildeo do

DFG

bull 20 (48)

Proteinuacuteria nefroacutetica

Hospitalizaccedilatildeo - 60

(mediana de 8 dias)

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Encefalopatia hipertensiva - 1

Diaacutelise peritoneal ndash 2

Necessidade bioacutepsia renal - 4 (GMN crescecircntica 3proliferativa

endocapilar 1)

Tempo meacutedio de seguimento 18A

Normalizaccedilatildeo do sedimento urinaacuterio - 98 (1 proteinuacuteria

prolongada)

Normalizaccedilatildeo de C3 e TA ndash 100

HP (2010) N=42

GMNA poacutes-estreptocoacutecica

Pediatr Nephrol 2010 25275-80

Correlaccedilatildeo do valor de C3 com a gravidade cliacutenica

meacutedia valor p

HTA N (29) 03864

p=0036 () S (13) 02393

Oligoanuacuteria N (30) 03965

p=0017 () S (12) 02018

Proteinuacuteria nefroacutetica N (22) 03174

p=0345 () S (20) 03667

Diminuiccedilatildeo TFG N (29) 03893

p=0066 () S (13) 02329

Bioacutepsia renal N (38) 03462

p=0684 () S (4) 02900

Corticoterapiaciclofosfamida N (37) 03511

p=0002 () S (5) 02652

Diaacutelise peritoneal N (40) 03514

plt0001() S (2) 01300

GMN poacutes-infeciosa _HP

HP (2010) N=42

GMNPE _ Prognoacutestico

Fase aguda excelente

Morte muito rara (hiperkalieacutemia edema pulmatildeohellip)

Estudos de follow-up longos (10-20A)

Alteraccedilotildees urinaacuterias (proteinuacuteria hematuacuteria) ~5- 20

IRC lt1

J Am Soc Nephrol (2008) 191855-6

Med J Austral (2001) 174492-494

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

1ordf descriccedilatildeo em 1968 (Berger)

Depoacutesitos granulares de IgA mesangiais (ltIgM e C3)

Glomerulonefrite primaacuteria + frequente no mundo

Follow-up a longo prazo evoluccedilatildeo para IRC em 20-50 (adultos)

Nefropatia IgA

Epidemiologia

GMN do adulto mas 10 lt 15anos

Prevalecircncia lt 15 anos ndash 18-20 das GMN idiopaacuteticas (Japatildeo

prevalecircncia 30 incidecircncia 45 casosano100000 crianccedilas)

Sexo masculino 65

Idade meacutedia de diagnoacutestico 10 A

Rara lt 3A

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

GMNPE_Epidemiologia

Crianccedilas 4-14 anos

lt 2 A lt5

Predisposiccedilatildeo geneacutetica Incidecircncia maior no sexo masculino (21) certos haplotipos HLA DR1 DRw4hellip

Menor incidecircncia nos paiacuteses desenvolvidos (001-002anocrianccedilas com lt 12 A vs 06) Tratamento precoce de infecccedilatildeo estreptocoacutecica

Melhores condiccedilotildees higieno-sanitaacuterias

Melhores cuidados dentaacuterios

Ocorre sobretudo apoacutes amigdalite vs infecccedilatildeo cutacircnea

GMNPE_Epidemiologia

Nas 2-3 deacutecadas anteriores a incidecircncia reduziu mas pode estar a

haver um discreto aumento nos uacuteltimos anos

hellipidosos toxicodependentes alcoolismo

Difiacutecil avaliar incidecircncia (50 dos casos satildeo sub-cliacutenicos)

Casos esporaacutedicos surtos epideacutemicos (comunidades com densidade

populacional maior piores condiccedilotildees higieno-sanitaacuterias)

Risco de nefrite variaacutevel com serotipo de estreptoco ~15

(global) se do serotipo M e apoacutes amigdalite 5 na infecccedilatildeo

cutacircnea 25

1Ags nefritogeacutenicos

Proteiacutenas M de alguns estreptococos do grupo A

Piodermites ndash M474955 57

Infecccedilatildeo respiratoacuteria M124 e 12

Receptor da plasmina associado a nefrite (NAPlr) ndashprotease catioacutenica

gliceraldeiacutedo 3-fosfato-desidrogenase)

Proteina associada a nefrite (NSAP) ~ estreptoquinase do estreptococo

grupo C

Exotoxina pirogeacutenica estreptocoacutecica ou eritroxina B (SPEB) e o seu

percurssor zimogeno (zSPEB)

Pediatr Nephrol 2011 26165-180 Nephrol Ter 2009 597-101

GMNPE_ Fisiopatologia

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

GMNPE_ Fisiopatologia

1Ags nefritogeacutenicos

NAPlr e SPEB

identificadas em bioacutepsias precoces

SPEB (catioacutenica) localizada em associaccedilatildeo com complemento e Igs

uacutenica a ser identificada nos ldquohumpsrdquo

Acs contra a NAPlr elevam-se apenas nas infecccedilotildees estreptocoacutecicas

(grupos AC e G) associadas a GMN o TASO eleva-se nas 2

Os Acs anti-NAPlr e proteiacutena M persistem anos ndashcondicionam

protecccedilatildeo contra GMNPE

Outros Ags (estreptococos zooepidemicus ndash surtos epideacutemicos de GMN)

Pediatr Nephrol 2011 26165-180 Nephrol Ter 2009 597-101

GMNPE_ Fisiopatologia

Estreptococos nefritogeacutenicos

J Am Soc Nephrol 2008 191855-1864

2 Imunocomplexos (ICCs)

Reacccedilatildeo cruzada entre componentes glomerulares e ags estreptocoacutecicos

Acs contra laminina colageacutenio elementos do mesacircngio MBG (soro

dos doentes)

Formaccedilatildeo de imunocomplexos circulantes e in situ

Activaccedilatildeo do complemento - via alterna

Via claacutessica via lectina hellip

Toxicidade directa no glomeacuterulo activaccedilatildeo macrofaacutegica

3 Imunidade celular ndashinfiltrado de linfoacutecitos Thelper e

macroacutefagos

Aumento de citokinas (IL6 IL8 TNFα)

GMNPE_ Fisiopatologia

4 Fenoacutemenos de auto-imunidade

Crioglobulinas (1ordf semana de doenccedila) IgG

Acs anti- IgG (desializaccedilatildeo da IgG - neuraminidase estreptocoacutecica)

Acs anti-DNA

Acs anti-C1q

ANCA (acs anti-citoplasma dos PMN -- sobretudo em doentes com GMN

rapidamente progressiva)

5 Citoquinas e quimioquinas

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

GMNPE_ Fisiopatologia

Anamnese ndashinfeccedilatildeo preacutevia

Periacuteodo de latecircncia

Infeccedilatildeo cutacircnea ndash 3-6S

Infeccedilatildeo fariacutengea ndash 7-15 dias

GMNPE_ Cliacutenica

GMNPE _Formas de apresentaccedilatildeo

1 Siacutendrome nefriacutetico agudo

Hematuacuteria glomerular (100)

Macroscoacutepica em 13 e resolve em dias

Microscoacutepica e pode persistir 1 ano agrava com

infecccedilotildees respiratoacuterias exerciacutecio

Edema (90)

HTA (60-80) - medicaccedilatildeo em frac12 dos casos

Oliguacuteria (50)

Proteinuacuteria geralmente lt 1gL

siacutendrome nefroacutetico ndash 2-4

Azoteacutemia(25-30)

Mau-estar geral sensaccedilatildeo de peso lombar naacuteusea

GMNPE _Formas de apresentaccedilatildeo

2 Sub-cliacutenica (~ 50)

Hematuacuteria microsc + reduccedilatildeo de C3 + TA normalelevada

Surtos epideacutemicos - 15x mais frequente que a GMN cliacutenica

Contactos domeacutesticos ndash 4-5 vezes mais comum

3 Siacutendrome nefroacutetico (lt4)

Proteinuacuteria maciccedila

4 GMN rapidamente progressiva (lt2)

Azotemia progressiva e oliguacuteria

MO proliferaccedilatildeo extracapilar com crescentes

5 Complicaccedilotildees

IRA com necessidade de diaacutelise (lt5)

Insuf cardiacuteaca edema agudo pulmatildeo (raro)

Encefalopatia hipertensiva (excepcional)

GMNPE _Exames laboratoriais

Urina Tipo II

Hematuacuteria glomerular

Proteinuacuteria

Bioquiacutemica

IRA (ureia creatinina elevadas)

Sobrecarga hidrossalina desproporcionada ao niacutevel de IRA

Mecanismo de reabsorccedilatildeo activa tubular de Na

Desiquiacutelibrios electroliacuteticos

Hiperkalieacutemia (hiporrenineacutemia com hipoaldosteronismo)

GMNPE _Exames laboratoriais

Acs anti-estreptococos (TASO anti-DNAse B)

TASO eleva-se na 1ordf S ndash maacuteximo 2-4S ndash normaliza 6-12 M

Nas infeccedilotildees cutacircneas eleva-se apenas o anti-DNAse B

O anti-DNAse B eleva-se mais raacutepido

Hipocomplementeacutemia ndash C3

C1q e C4 N (baixa inicial discreta e transitoacuteria)

Elevaccedilatildeo de Ig G e M (80)

Imunocomplexos circulantes e crioglobulinas (1ordf sem)

ANCA (10)

Rx torax Eco renal Eco cardiacuteacahellip

34

HTA

Oliguacuteria

Creatinina seacuterica elevada

Anomalias eletroliacuteticas

GMNPE _ Quando internar

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Favoraacutevel com completa resoluccedilatildeo em gt95 casos

Edema ndash em 5-10 dias

TA - 2-3 semanas (ateacute 6S)

Proteinuacuteria - 2-3 M --- proteinuacuteria ortostaacutetica 1-2 anos

Hematuacuteria macroscoacutepica ndash 1-3 semanas (pode exacerbar com

exerciacutecio fiacutesico)

Hematuacuteria microscoacutepica ndash 1 A ( mas 1-3 A)

hellip Se hematuacuteria e proteinuacuteria gt1A considerar d renal croacutenica

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Bioacutepsia renal

Indicaccedilotildees

Cliacutenica atiacutepica sem documentaccedilatildeo de infeccedilatildeo estreptocoacutecica recente

Siacutendrome nefroacutetico gt7 dias

IRA gt 7 dias

Hipocomplementeacutemia ou proteinuacuteria persistente gt 8 semanas ()

Hematuacuteria microscoacutepica gt 18M

Pediatr Nephrol 2011 26165-180

Hipercelularidade endotelial

GMNPE _ Histologia

ldquoHumpsrdquo depoacutesitos extramembranosos

IF ndash depoacutesitos de C3 em ldquoceacuteu estreladordquo

Microscopia eletroacutenica

ME - Depoacutesitos em semi-lua (ldquohumpsrdquo) extramembranosos

Tratamento

Antibioacutetico (c ou s infeccedilatildeo)

AB preventivo ndash contactos domeacutesticos

Repouso (difiacutecilhellip)

Restriccedilatildeo salina hiacutedrica K

Diureacuteticos de ansa ---- tiazidas

Nifedipina perfusatildeo de nitroprussiato IECAS

Resina trocadora de K

O2 diureacuteticos (edema pulmatildeo) hellip

Diaacutelise se ureacutemia progressiva hiperkalieacutemia congestatildeo circulatoacuteria

GMN rapidamente progressiva ndash metilPDNimunossupressores

bull 40 Faringo-

amigdalite

bull 43 Outra infeccedilatildeo

resp alta

bull 17 Siacutend febril

bull 0 Impeacutetigo

Infeccedilatildeo preacutevia 3042

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Evidecircncia de infeccedilatildeo

estreptocoacutecica (TASO

ADNase B) - 77

GMN poacutes-infeciosa _HP

bull 31 (74)

bull 11 (26)

Hematuacuteria

macro

micro

bull 19 (45) Edema

bull 13 (31) HTA

bull 13 (31) Reduccedilatildeo do

DFG

bull 20 (48)

Proteinuacuteria nefroacutetica

Hospitalizaccedilatildeo - 60

(mediana de 8 dias)

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Encefalopatia hipertensiva - 1

Diaacutelise peritoneal ndash 2

Necessidade bioacutepsia renal - 4 (GMN crescecircntica 3proliferativa

endocapilar 1)

Tempo meacutedio de seguimento 18A

Normalizaccedilatildeo do sedimento urinaacuterio - 98 (1 proteinuacuteria

prolongada)

Normalizaccedilatildeo de C3 e TA ndash 100

HP (2010) N=42

GMNA poacutes-estreptocoacutecica

Pediatr Nephrol 2010 25275-80

Correlaccedilatildeo do valor de C3 com a gravidade cliacutenica

meacutedia valor p

HTA N (29) 03864

p=0036 () S (13) 02393

Oligoanuacuteria N (30) 03965

p=0017 () S (12) 02018

Proteinuacuteria nefroacutetica N (22) 03174

p=0345 () S (20) 03667

Diminuiccedilatildeo TFG N (29) 03893

p=0066 () S (13) 02329

Bioacutepsia renal N (38) 03462

p=0684 () S (4) 02900

Corticoterapiaciclofosfamida N (37) 03511

p=0002 () S (5) 02652

Diaacutelise peritoneal N (40) 03514

plt0001() S (2) 01300

GMN poacutes-infeciosa _HP

HP (2010) N=42

GMNPE _ Prognoacutestico

Fase aguda excelente

Morte muito rara (hiperkalieacutemia edema pulmatildeohellip)

Estudos de follow-up longos (10-20A)

Alteraccedilotildees urinaacuterias (proteinuacuteria hematuacuteria) ~5- 20

IRC lt1

J Am Soc Nephrol (2008) 191855-6

Med J Austral (2001) 174492-494

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

1ordf descriccedilatildeo em 1968 (Berger)

Depoacutesitos granulares de IgA mesangiais (ltIgM e C3)

Glomerulonefrite primaacuteria + frequente no mundo

Follow-up a longo prazo evoluccedilatildeo para IRC em 20-50 (adultos)

Nefropatia IgA

Epidemiologia

GMN do adulto mas 10 lt 15anos

Prevalecircncia lt 15 anos ndash 18-20 das GMN idiopaacuteticas (Japatildeo

prevalecircncia 30 incidecircncia 45 casosano100000 crianccedilas)

Sexo masculino 65

Idade meacutedia de diagnoacutestico 10 A

Rara lt 3A

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

GMNPE_Epidemiologia

Nas 2-3 deacutecadas anteriores a incidecircncia reduziu mas pode estar a

haver um discreto aumento nos uacuteltimos anos

hellipidosos toxicodependentes alcoolismo

Difiacutecil avaliar incidecircncia (50 dos casos satildeo sub-cliacutenicos)

Casos esporaacutedicos surtos epideacutemicos (comunidades com densidade

populacional maior piores condiccedilotildees higieno-sanitaacuterias)

Risco de nefrite variaacutevel com serotipo de estreptoco ~15

(global) se do serotipo M e apoacutes amigdalite 5 na infecccedilatildeo

cutacircnea 25

1Ags nefritogeacutenicos

Proteiacutenas M de alguns estreptococos do grupo A

Piodermites ndash M474955 57

Infecccedilatildeo respiratoacuteria M124 e 12

Receptor da plasmina associado a nefrite (NAPlr) ndashprotease catioacutenica

gliceraldeiacutedo 3-fosfato-desidrogenase)

Proteina associada a nefrite (NSAP) ~ estreptoquinase do estreptococo

grupo C

Exotoxina pirogeacutenica estreptocoacutecica ou eritroxina B (SPEB) e o seu

percurssor zimogeno (zSPEB)

Pediatr Nephrol 2011 26165-180 Nephrol Ter 2009 597-101

GMNPE_ Fisiopatologia

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

GMNPE_ Fisiopatologia

1Ags nefritogeacutenicos

NAPlr e SPEB

identificadas em bioacutepsias precoces

SPEB (catioacutenica) localizada em associaccedilatildeo com complemento e Igs

uacutenica a ser identificada nos ldquohumpsrdquo

Acs contra a NAPlr elevam-se apenas nas infecccedilotildees estreptocoacutecicas

(grupos AC e G) associadas a GMN o TASO eleva-se nas 2

Os Acs anti-NAPlr e proteiacutena M persistem anos ndashcondicionam

protecccedilatildeo contra GMNPE

Outros Ags (estreptococos zooepidemicus ndash surtos epideacutemicos de GMN)

Pediatr Nephrol 2011 26165-180 Nephrol Ter 2009 597-101

GMNPE_ Fisiopatologia

Estreptococos nefritogeacutenicos

J Am Soc Nephrol 2008 191855-1864

2 Imunocomplexos (ICCs)

Reacccedilatildeo cruzada entre componentes glomerulares e ags estreptocoacutecicos

Acs contra laminina colageacutenio elementos do mesacircngio MBG (soro

dos doentes)

Formaccedilatildeo de imunocomplexos circulantes e in situ

Activaccedilatildeo do complemento - via alterna

Via claacutessica via lectina hellip

Toxicidade directa no glomeacuterulo activaccedilatildeo macrofaacutegica

3 Imunidade celular ndashinfiltrado de linfoacutecitos Thelper e

macroacutefagos

Aumento de citokinas (IL6 IL8 TNFα)

GMNPE_ Fisiopatologia

4 Fenoacutemenos de auto-imunidade

Crioglobulinas (1ordf semana de doenccedila) IgG

Acs anti- IgG (desializaccedilatildeo da IgG - neuraminidase estreptocoacutecica)

Acs anti-DNA

Acs anti-C1q

ANCA (acs anti-citoplasma dos PMN -- sobretudo em doentes com GMN

rapidamente progressiva)

5 Citoquinas e quimioquinas

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

GMNPE_ Fisiopatologia

Anamnese ndashinfeccedilatildeo preacutevia

Periacuteodo de latecircncia

Infeccedilatildeo cutacircnea ndash 3-6S

Infeccedilatildeo fariacutengea ndash 7-15 dias

GMNPE_ Cliacutenica

GMNPE _Formas de apresentaccedilatildeo

1 Siacutendrome nefriacutetico agudo

Hematuacuteria glomerular (100)

Macroscoacutepica em 13 e resolve em dias

Microscoacutepica e pode persistir 1 ano agrava com

infecccedilotildees respiratoacuterias exerciacutecio

Edema (90)

HTA (60-80) - medicaccedilatildeo em frac12 dos casos

Oliguacuteria (50)

Proteinuacuteria geralmente lt 1gL

siacutendrome nefroacutetico ndash 2-4

Azoteacutemia(25-30)

Mau-estar geral sensaccedilatildeo de peso lombar naacuteusea

GMNPE _Formas de apresentaccedilatildeo

2 Sub-cliacutenica (~ 50)

Hematuacuteria microsc + reduccedilatildeo de C3 + TA normalelevada

Surtos epideacutemicos - 15x mais frequente que a GMN cliacutenica

Contactos domeacutesticos ndash 4-5 vezes mais comum

3 Siacutendrome nefroacutetico (lt4)

Proteinuacuteria maciccedila

4 GMN rapidamente progressiva (lt2)

Azotemia progressiva e oliguacuteria

MO proliferaccedilatildeo extracapilar com crescentes

5 Complicaccedilotildees

IRA com necessidade de diaacutelise (lt5)

Insuf cardiacuteaca edema agudo pulmatildeo (raro)

Encefalopatia hipertensiva (excepcional)

GMNPE _Exames laboratoriais

Urina Tipo II

Hematuacuteria glomerular

Proteinuacuteria

Bioquiacutemica

IRA (ureia creatinina elevadas)

Sobrecarga hidrossalina desproporcionada ao niacutevel de IRA

Mecanismo de reabsorccedilatildeo activa tubular de Na

Desiquiacutelibrios electroliacuteticos

Hiperkalieacutemia (hiporrenineacutemia com hipoaldosteronismo)

GMNPE _Exames laboratoriais

Acs anti-estreptococos (TASO anti-DNAse B)

TASO eleva-se na 1ordf S ndash maacuteximo 2-4S ndash normaliza 6-12 M

Nas infeccedilotildees cutacircneas eleva-se apenas o anti-DNAse B

O anti-DNAse B eleva-se mais raacutepido

Hipocomplementeacutemia ndash C3

C1q e C4 N (baixa inicial discreta e transitoacuteria)

Elevaccedilatildeo de Ig G e M (80)

Imunocomplexos circulantes e crioglobulinas (1ordf sem)

ANCA (10)

Rx torax Eco renal Eco cardiacuteacahellip

34

HTA

Oliguacuteria

Creatinina seacuterica elevada

Anomalias eletroliacuteticas

GMNPE _ Quando internar

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Favoraacutevel com completa resoluccedilatildeo em gt95 casos

Edema ndash em 5-10 dias

TA - 2-3 semanas (ateacute 6S)

Proteinuacuteria - 2-3 M --- proteinuacuteria ortostaacutetica 1-2 anos

Hematuacuteria macroscoacutepica ndash 1-3 semanas (pode exacerbar com

exerciacutecio fiacutesico)

Hematuacuteria microscoacutepica ndash 1 A ( mas 1-3 A)

hellip Se hematuacuteria e proteinuacuteria gt1A considerar d renal croacutenica

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Bioacutepsia renal

Indicaccedilotildees

Cliacutenica atiacutepica sem documentaccedilatildeo de infeccedilatildeo estreptocoacutecica recente

Siacutendrome nefroacutetico gt7 dias

IRA gt 7 dias

Hipocomplementeacutemia ou proteinuacuteria persistente gt 8 semanas ()

Hematuacuteria microscoacutepica gt 18M

Pediatr Nephrol 2011 26165-180

Hipercelularidade endotelial

GMNPE _ Histologia

ldquoHumpsrdquo depoacutesitos extramembranosos

IF ndash depoacutesitos de C3 em ldquoceacuteu estreladordquo

Microscopia eletroacutenica

ME - Depoacutesitos em semi-lua (ldquohumpsrdquo) extramembranosos

Tratamento

Antibioacutetico (c ou s infeccedilatildeo)

AB preventivo ndash contactos domeacutesticos

Repouso (difiacutecilhellip)

Restriccedilatildeo salina hiacutedrica K

Diureacuteticos de ansa ---- tiazidas

Nifedipina perfusatildeo de nitroprussiato IECAS

Resina trocadora de K

O2 diureacuteticos (edema pulmatildeo) hellip

Diaacutelise se ureacutemia progressiva hiperkalieacutemia congestatildeo circulatoacuteria

GMN rapidamente progressiva ndash metilPDNimunossupressores

bull 40 Faringo-

amigdalite

bull 43 Outra infeccedilatildeo

resp alta

bull 17 Siacutend febril

bull 0 Impeacutetigo

Infeccedilatildeo preacutevia 3042

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Evidecircncia de infeccedilatildeo

estreptocoacutecica (TASO

ADNase B) - 77

GMN poacutes-infeciosa _HP

bull 31 (74)

bull 11 (26)

Hematuacuteria

macro

micro

bull 19 (45) Edema

bull 13 (31) HTA

bull 13 (31) Reduccedilatildeo do

DFG

bull 20 (48)

Proteinuacuteria nefroacutetica

Hospitalizaccedilatildeo - 60

(mediana de 8 dias)

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Encefalopatia hipertensiva - 1

Diaacutelise peritoneal ndash 2

Necessidade bioacutepsia renal - 4 (GMN crescecircntica 3proliferativa

endocapilar 1)

Tempo meacutedio de seguimento 18A

Normalizaccedilatildeo do sedimento urinaacuterio - 98 (1 proteinuacuteria

prolongada)

Normalizaccedilatildeo de C3 e TA ndash 100

HP (2010) N=42

GMNA poacutes-estreptocoacutecica

Pediatr Nephrol 2010 25275-80

Correlaccedilatildeo do valor de C3 com a gravidade cliacutenica

meacutedia valor p

HTA N (29) 03864

p=0036 () S (13) 02393

Oligoanuacuteria N (30) 03965

p=0017 () S (12) 02018

Proteinuacuteria nefroacutetica N (22) 03174

p=0345 () S (20) 03667

Diminuiccedilatildeo TFG N (29) 03893

p=0066 () S (13) 02329

Bioacutepsia renal N (38) 03462

p=0684 () S (4) 02900

Corticoterapiaciclofosfamida N (37) 03511

p=0002 () S (5) 02652

Diaacutelise peritoneal N (40) 03514

plt0001() S (2) 01300

GMN poacutes-infeciosa _HP

HP (2010) N=42

GMNPE _ Prognoacutestico

Fase aguda excelente

Morte muito rara (hiperkalieacutemia edema pulmatildeohellip)

Estudos de follow-up longos (10-20A)

Alteraccedilotildees urinaacuterias (proteinuacuteria hematuacuteria) ~5- 20

IRC lt1

J Am Soc Nephrol (2008) 191855-6

Med J Austral (2001) 174492-494

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

1ordf descriccedilatildeo em 1968 (Berger)

Depoacutesitos granulares de IgA mesangiais (ltIgM e C3)

Glomerulonefrite primaacuteria + frequente no mundo

Follow-up a longo prazo evoluccedilatildeo para IRC em 20-50 (adultos)

Nefropatia IgA

Epidemiologia

GMN do adulto mas 10 lt 15anos

Prevalecircncia lt 15 anos ndash 18-20 das GMN idiopaacuteticas (Japatildeo

prevalecircncia 30 incidecircncia 45 casosano100000 crianccedilas)

Sexo masculino 65

Idade meacutedia de diagnoacutestico 10 A

Rara lt 3A

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

1Ags nefritogeacutenicos

Proteiacutenas M de alguns estreptococos do grupo A

Piodermites ndash M474955 57

Infecccedilatildeo respiratoacuteria M124 e 12

Receptor da plasmina associado a nefrite (NAPlr) ndashprotease catioacutenica

gliceraldeiacutedo 3-fosfato-desidrogenase)

Proteina associada a nefrite (NSAP) ~ estreptoquinase do estreptococo

grupo C

Exotoxina pirogeacutenica estreptocoacutecica ou eritroxina B (SPEB) e o seu

percurssor zimogeno (zSPEB)

Pediatr Nephrol 2011 26165-180 Nephrol Ter 2009 597-101

GMNPE_ Fisiopatologia

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GMNPE_ Fisiopatologia

1Ags nefritogeacutenicos

NAPlr e SPEB

identificadas em bioacutepsias precoces

SPEB (catioacutenica) localizada em associaccedilatildeo com complemento e Igs

uacutenica a ser identificada nos ldquohumpsrdquo

Acs contra a NAPlr elevam-se apenas nas infecccedilotildees estreptocoacutecicas

(grupos AC e G) associadas a GMN o TASO eleva-se nas 2

Os Acs anti-NAPlr e proteiacutena M persistem anos ndashcondicionam

protecccedilatildeo contra GMNPE

Outros Ags (estreptococos zooepidemicus ndash surtos epideacutemicos de GMN)

Pediatr Nephrol 2011 26165-180 Nephrol Ter 2009 597-101

GMNPE_ Fisiopatologia

Estreptococos nefritogeacutenicos

J Am Soc Nephrol 2008 191855-1864

2 Imunocomplexos (ICCs)

Reacccedilatildeo cruzada entre componentes glomerulares e ags estreptocoacutecicos

Acs contra laminina colageacutenio elementos do mesacircngio MBG (soro

dos doentes)

Formaccedilatildeo de imunocomplexos circulantes e in situ

Activaccedilatildeo do complemento - via alterna

Via claacutessica via lectina hellip

Toxicidade directa no glomeacuterulo activaccedilatildeo macrofaacutegica

3 Imunidade celular ndashinfiltrado de linfoacutecitos Thelper e

macroacutefagos

Aumento de citokinas (IL6 IL8 TNFα)

GMNPE_ Fisiopatologia

4 Fenoacutemenos de auto-imunidade

Crioglobulinas (1ordf semana de doenccedila) IgG

Acs anti- IgG (desializaccedilatildeo da IgG - neuraminidase estreptocoacutecica)

Acs anti-DNA

Acs anti-C1q

ANCA (acs anti-citoplasma dos PMN -- sobretudo em doentes com GMN

rapidamente progressiva)

5 Citoquinas e quimioquinas

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

GMNPE_ Fisiopatologia

Anamnese ndashinfeccedilatildeo preacutevia

Periacuteodo de latecircncia

Infeccedilatildeo cutacircnea ndash 3-6S

Infeccedilatildeo fariacutengea ndash 7-15 dias

GMNPE_ Cliacutenica

GMNPE _Formas de apresentaccedilatildeo

1 Siacutendrome nefriacutetico agudo

Hematuacuteria glomerular (100)

Macroscoacutepica em 13 e resolve em dias

Microscoacutepica e pode persistir 1 ano agrava com

infecccedilotildees respiratoacuterias exerciacutecio

Edema (90)

HTA (60-80) - medicaccedilatildeo em frac12 dos casos

Oliguacuteria (50)

Proteinuacuteria geralmente lt 1gL

siacutendrome nefroacutetico ndash 2-4

Azoteacutemia(25-30)

Mau-estar geral sensaccedilatildeo de peso lombar naacuteusea

GMNPE _Formas de apresentaccedilatildeo

2 Sub-cliacutenica (~ 50)

Hematuacuteria microsc + reduccedilatildeo de C3 + TA normalelevada

Surtos epideacutemicos - 15x mais frequente que a GMN cliacutenica

Contactos domeacutesticos ndash 4-5 vezes mais comum

3 Siacutendrome nefroacutetico (lt4)

Proteinuacuteria maciccedila

4 GMN rapidamente progressiva (lt2)

Azotemia progressiva e oliguacuteria

MO proliferaccedilatildeo extracapilar com crescentes

5 Complicaccedilotildees

IRA com necessidade de diaacutelise (lt5)

Insuf cardiacuteaca edema agudo pulmatildeo (raro)

Encefalopatia hipertensiva (excepcional)

GMNPE _Exames laboratoriais

Urina Tipo II

Hematuacuteria glomerular

Proteinuacuteria

Bioquiacutemica

IRA (ureia creatinina elevadas)

Sobrecarga hidrossalina desproporcionada ao niacutevel de IRA

Mecanismo de reabsorccedilatildeo activa tubular de Na

Desiquiacutelibrios electroliacuteticos

Hiperkalieacutemia (hiporrenineacutemia com hipoaldosteronismo)

GMNPE _Exames laboratoriais

Acs anti-estreptococos (TASO anti-DNAse B)

TASO eleva-se na 1ordf S ndash maacuteximo 2-4S ndash normaliza 6-12 M

Nas infeccedilotildees cutacircneas eleva-se apenas o anti-DNAse B

O anti-DNAse B eleva-se mais raacutepido

Hipocomplementeacutemia ndash C3

C1q e C4 N (baixa inicial discreta e transitoacuteria)

Elevaccedilatildeo de Ig G e M (80)

Imunocomplexos circulantes e crioglobulinas (1ordf sem)

ANCA (10)

Rx torax Eco renal Eco cardiacuteacahellip

34

HTA

Oliguacuteria

Creatinina seacuterica elevada

Anomalias eletroliacuteticas

GMNPE _ Quando internar

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Favoraacutevel com completa resoluccedilatildeo em gt95 casos

Edema ndash em 5-10 dias

TA - 2-3 semanas (ateacute 6S)

Proteinuacuteria - 2-3 M --- proteinuacuteria ortostaacutetica 1-2 anos

Hematuacuteria macroscoacutepica ndash 1-3 semanas (pode exacerbar com

exerciacutecio fiacutesico)

Hematuacuteria microscoacutepica ndash 1 A ( mas 1-3 A)

hellip Se hematuacuteria e proteinuacuteria gt1A considerar d renal croacutenica

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Bioacutepsia renal

Indicaccedilotildees

Cliacutenica atiacutepica sem documentaccedilatildeo de infeccedilatildeo estreptocoacutecica recente

Siacutendrome nefroacutetico gt7 dias

IRA gt 7 dias

Hipocomplementeacutemia ou proteinuacuteria persistente gt 8 semanas ()

Hematuacuteria microscoacutepica gt 18M

Pediatr Nephrol 2011 26165-180

Hipercelularidade endotelial

GMNPE _ Histologia

ldquoHumpsrdquo depoacutesitos extramembranosos

IF ndash depoacutesitos de C3 em ldquoceacuteu estreladordquo

Microscopia eletroacutenica

ME - Depoacutesitos em semi-lua (ldquohumpsrdquo) extramembranosos

Tratamento

Antibioacutetico (c ou s infeccedilatildeo)

AB preventivo ndash contactos domeacutesticos

Repouso (difiacutecilhellip)

Restriccedilatildeo salina hiacutedrica K

Diureacuteticos de ansa ---- tiazidas

Nifedipina perfusatildeo de nitroprussiato IECAS

Resina trocadora de K

O2 diureacuteticos (edema pulmatildeo) hellip

Diaacutelise se ureacutemia progressiva hiperkalieacutemia congestatildeo circulatoacuteria

GMN rapidamente progressiva ndash metilPDNimunossupressores

bull 40 Faringo-

amigdalite

bull 43 Outra infeccedilatildeo

resp alta

bull 17 Siacutend febril

bull 0 Impeacutetigo

Infeccedilatildeo preacutevia 3042

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Evidecircncia de infeccedilatildeo

estreptocoacutecica (TASO

ADNase B) - 77

GMN poacutes-infeciosa _HP

bull 31 (74)

bull 11 (26)

Hematuacuteria

macro

micro

bull 19 (45) Edema

bull 13 (31) HTA

bull 13 (31) Reduccedilatildeo do

DFG

bull 20 (48)

Proteinuacuteria nefroacutetica

Hospitalizaccedilatildeo - 60

(mediana de 8 dias)

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Encefalopatia hipertensiva - 1

Diaacutelise peritoneal ndash 2

Necessidade bioacutepsia renal - 4 (GMN crescecircntica 3proliferativa

endocapilar 1)

Tempo meacutedio de seguimento 18A

Normalizaccedilatildeo do sedimento urinaacuterio - 98 (1 proteinuacuteria

prolongada)

Normalizaccedilatildeo de C3 e TA ndash 100

HP (2010) N=42

GMNA poacutes-estreptocoacutecica

Pediatr Nephrol 2010 25275-80

Correlaccedilatildeo do valor de C3 com a gravidade cliacutenica

meacutedia valor p

HTA N (29) 03864

p=0036 () S (13) 02393

Oligoanuacuteria N (30) 03965

p=0017 () S (12) 02018

Proteinuacuteria nefroacutetica N (22) 03174

p=0345 () S (20) 03667

Diminuiccedilatildeo TFG N (29) 03893

p=0066 () S (13) 02329

Bioacutepsia renal N (38) 03462

p=0684 () S (4) 02900

Corticoterapiaciclofosfamida N (37) 03511

p=0002 () S (5) 02652

Diaacutelise peritoneal N (40) 03514

plt0001() S (2) 01300

GMN poacutes-infeciosa _HP

HP (2010) N=42

GMNPE _ Prognoacutestico

Fase aguda excelente

Morte muito rara (hiperkalieacutemia edema pulmatildeohellip)

Estudos de follow-up longos (10-20A)

Alteraccedilotildees urinaacuterias (proteinuacuteria hematuacuteria) ~5- 20

IRC lt1

J Am Soc Nephrol (2008) 191855-6

Med J Austral (2001) 174492-494

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

1ordf descriccedilatildeo em 1968 (Berger)

Depoacutesitos granulares de IgA mesangiais (ltIgM e C3)

Glomerulonefrite primaacuteria + frequente no mundo

Follow-up a longo prazo evoluccedilatildeo para IRC em 20-50 (adultos)

Nefropatia IgA

Epidemiologia

GMN do adulto mas 10 lt 15anos

Prevalecircncia lt 15 anos ndash 18-20 das GMN idiopaacuteticas (Japatildeo

prevalecircncia 30 incidecircncia 45 casosano100000 crianccedilas)

Sexo masculino 65

Idade meacutedia de diagnoacutestico 10 A

Rara lt 3A

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

GMNPE_ Fisiopatologia

1Ags nefritogeacutenicos

NAPlr e SPEB

identificadas em bioacutepsias precoces

SPEB (catioacutenica) localizada em associaccedilatildeo com complemento e Igs

uacutenica a ser identificada nos ldquohumpsrdquo

Acs contra a NAPlr elevam-se apenas nas infecccedilotildees estreptocoacutecicas

(grupos AC e G) associadas a GMN o TASO eleva-se nas 2

Os Acs anti-NAPlr e proteiacutena M persistem anos ndashcondicionam

protecccedilatildeo contra GMNPE

Outros Ags (estreptococos zooepidemicus ndash surtos epideacutemicos de GMN)

Pediatr Nephrol 2011 26165-180 Nephrol Ter 2009 597-101

GMNPE_ Fisiopatologia

Estreptococos nefritogeacutenicos

J Am Soc Nephrol 2008 191855-1864

2 Imunocomplexos (ICCs)

Reacccedilatildeo cruzada entre componentes glomerulares e ags estreptocoacutecicos

Acs contra laminina colageacutenio elementos do mesacircngio MBG (soro

dos doentes)

Formaccedilatildeo de imunocomplexos circulantes e in situ

Activaccedilatildeo do complemento - via alterna

Via claacutessica via lectina hellip

Toxicidade directa no glomeacuterulo activaccedilatildeo macrofaacutegica

3 Imunidade celular ndashinfiltrado de linfoacutecitos Thelper e

macroacutefagos

Aumento de citokinas (IL6 IL8 TNFα)

GMNPE_ Fisiopatologia

4 Fenoacutemenos de auto-imunidade

Crioglobulinas (1ordf semana de doenccedila) IgG

Acs anti- IgG (desializaccedilatildeo da IgG - neuraminidase estreptocoacutecica)

Acs anti-DNA

Acs anti-C1q

ANCA (acs anti-citoplasma dos PMN -- sobretudo em doentes com GMN

rapidamente progressiva)

5 Citoquinas e quimioquinas

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

GMNPE_ Fisiopatologia

Anamnese ndashinfeccedilatildeo preacutevia

Periacuteodo de latecircncia

Infeccedilatildeo cutacircnea ndash 3-6S

Infeccedilatildeo fariacutengea ndash 7-15 dias

GMNPE_ Cliacutenica

GMNPE _Formas de apresentaccedilatildeo

1 Siacutendrome nefriacutetico agudo

Hematuacuteria glomerular (100)

Macroscoacutepica em 13 e resolve em dias

Microscoacutepica e pode persistir 1 ano agrava com

infecccedilotildees respiratoacuterias exerciacutecio

Edema (90)

HTA (60-80) - medicaccedilatildeo em frac12 dos casos

Oliguacuteria (50)

Proteinuacuteria geralmente lt 1gL

siacutendrome nefroacutetico ndash 2-4

Azoteacutemia(25-30)

Mau-estar geral sensaccedilatildeo de peso lombar naacuteusea

GMNPE _Formas de apresentaccedilatildeo

2 Sub-cliacutenica (~ 50)

Hematuacuteria microsc + reduccedilatildeo de C3 + TA normalelevada

Surtos epideacutemicos - 15x mais frequente que a GMN cliacutenica

Contactos domeacutesticos ndash 4-5 vezes mais comum

3 Siacutendrome nefroacutetico (lt4)

Proteinuacuteria maciccedila

4 GMN rapidamente progressiva (lt2)

Azotemia progressiva e oliguacuteria

MO proliferaccedilatildeo extracapilar com crescentes

5 Complicaccedilotildees

IRA com necessidade de diaacutelise (lt5)

Insuf cardiacuteaca edema agudo pulmatildeo (raro)

Encefalopatia hipertensiva (excepcional)

GMNPE _Exames laboratoriais

Urina Tipo II

Hematuacuteria glomerular

Proteinuacuteria

Bioquiacutemica

IRA (ureia creatinina elevadas)

Sobrecarga hidrossalina desproporcionada ao niacutevel de IRA

Mecanismo de reabsorccedilatildeo activa tubular de Na

Desiquiacutelibrios electroliacuteticos

Hiperkalieacutemia (hiporrenineacutemia com hipoaldosteronismo)

GMNPE _Exames laboratoriais

Acs anti-estreptococos (TASO anti-DNAse B)

TASO eleva-se na 1ordf S ndash maacuteximo 2-4S ndash normaliza 6-12 M

Nas infeccedilotildees cutacircneas eleva-se apenas o anti-DNAse B

O anti-DNAse B eleva-se mais raacutepido

Hipocomplementeacutemia ndash C3

C1q e C4 N (baixa inicial discreta e transitoacuteria)

Elevaccedilatildeo de Ig G e M (80)

Imunocomplexos circulantes e crioglobulinas (1ordf sem)

ANCA (10)

Rx torax Eco renal Eco cardiacuteacahellip

34

HTA

Oliguacuteria

Creatinina seacuterica elevada

Anomalias eletroliacuteticas

GMNPE _ Quando internar

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Favoraacutevel com completa resoluccedilatildeo em gt95 casos

Edema ndash em 5-10 dias

TA - 2-3 semanas (ateacute 6S)

Proteinuacuteria - 2-3 M --- proteinuacuteria ortostaacutetica 1-2 anos

Hematuacuteria macroscoacutepica ndash 1-3 semanas (pode exacerbar com

exerciacutecio fiacutesico)

Hematuacuteria microscoacutepica ndash 1 A ( mas 1-3 A)

hellip Se hematuacuteria e proteinuacuteria gt1A considerar d renal croacutenica

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Bioacutepsia renal

Indicaccedilotildees

Cliacutenica atiacutepica sem documentaccedilatildeo de infeccedilatildeo estreptocoacutecica recente

Siacutendrome nefroacutetico gt7 dias

IRA gt 7 dias

Hipocomplementeacutemia ou proteinuacuteria persistente gt 8 semanas ()

Hematuacuteria microscoacutepica gt 18M

Pediatr Nephrol 2011 26165-180

Hipercelularidade endotelial

GMNPE _ Histologia

ldquoHumpsrdquo depoacutesitos extramembranosos

IF ndash depoacutesitos de C3 em ldquoceacuteu estreladordquo

Microscopia eletroacutenica

ME - Depoacutesitos em semi-lua (ldquohumpsrdquo) extramembranosos

Tratamento

Antibioacutetico (c ou s infeccedilatildeo)

AB preventivo ndash contactos domeacutesticos

Repouso (difiacutecilhellip)

Restriccedilatildeo salina hiacutedrica K

Diureacuteticos de ansa ---- tiazidas

Nifedipina perfusatildeo de nitroprussiato IECAS

Resina trocadora de K

O2 diureacuteticos (edema pulmatildeo) hellip

Diaacutelise se ureacutemia progressiva hiperkalieacutemia congestatildeo circulatoacuteria

GMN rapidamente progressiva ndash metilPDNimunossupressores

bull 40 Faringo-

amigdalite

bull 43 Outra infeccedilatildeo

resp alta

bull 17 Siacutend febril

bull 0 Impeacutetigo

Infeccedilatildeo preacutevia 3042

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Evidecircncia de infeccedilatildeo

estreptocoacutecica (TASO

ADNase B) - 77

GMN poacutes-infeciosa _HP

bull 31 (74)

bull 11 (26)

Hematuacuteria

macro

micro

bull 19 (45) Edema

bull 13 (31) HTA

bull 13 (31) Reduccedilatildeo do

DFG

bull 20 (48)

Proteinuacuteria nefroacutetica

Hospitalizaccedilatildeo - 60

(mediana de 8 dias)

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Encefalopatia hipertensiva - 1

Diaacutelise peritoneal ndash 2

Necessidade bioacutepsia renal - 4 (GMN crescecircntica 3proliferativa

endocapilar 1)

Tempo meacutedio de seguimento 18A

Normalizaccedilatildeo do sedimento urinaacuterio - 98 (1 proteinuacuteria

prolongada)

Normalizaccedilatildeo de C3 e TA ndash 100

HP (2010) N=42

GMNA poacutes-estreptocoacutecica

Pediatr Nephrol 2010 25275-80

Correlaccedilatildeo do valor de C3 com a gravidade cliacutenica

meacutedia valor p

HTA N (29) 03864

p=0036 () S (13) 02393

Oligoanuacuteria N (30) 03965

p=0017 () S (12) 02018

Proteinuacuteria nefroacutetica N (22) 03174

p=0345 () S (20) 03667

Diminuiccedilatildeo TFG N (29) 03893

p=0066 () S (13) 02329

Bioacutepsia renal N (38) 03462

p=0684 () S (4) 02900

Corticoterapiaciclofosfamida N (37) 03511

p=0002 () S (5) 02652

Diaacutelise peritoneal N (40) 03514

plt0001() S (2) 01300

GMN poacutes-infeciosa _HP

HP (2010) N=42

GMNPE _ Prognoacutestico

Fase aguda excelente

Morte muito rara (hiperkalieacutemia edema pulmatildeohellip)

Estudos de follow-up longos (10-20A)

Alteraccedilotildees urinaacuterias (proteinuacuteria hematuacuteria) ~5- 20

IRC lt1

J Am Soc Nephrol (2008) 191855-6

Med J Austral (2001) 174492-494

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

1ordf descriccedilatildeo em 1968 (Berger)

Depoacutesitos granulares de IgA mesangiais (ltIgM e C3)

Glomerulonefrite primaacuteria + frequente no mundo

Follow-up a longo prazo evoluccedilatildeo para IRC em 20-50 (adultos)

Nefropatia IgA

Epidemiologia

GMN do adulto mas 10 lt 15anos

Prevalecircncia lt 15 anos ndash 18-20 das GMN idiopaacuteticas (Japatildeo

prevalecircncia 30 incidecircncia 45 casosano100000 crianccedilas)

Sexo masculino 65

Idade meacutedia de diagnoacutestico 10 A

Rara lt 3A

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

1Ags nefritogeacutenicos

NAPlr e SPEB

identificadas em bioacutepsias precoces

SPEB (catioacutenica) localizada em associaccedilatildeo com complemento e Igs

uacutenica a ser identificada nos ldquohumpsrdquo

Acs contra a NAPlr elevam-se apenas nas infecccedilotildees estreptocoacutecicas

(grupos AC e G) associadas a GMN o TASO eleva-se nas 2

Os Acs anti-NAPlr e proteiacutena M persistem anos ndashcondicionam

protecccedilatildeo contra GMNPE

Outros Ags (estreptococos zooepidemicus ndash surtos epideacutemicos de GMN)

Pediatr Nephrol 2011 26165-180 Nephrol Ter 2009 597-101

GMNPE_ Fisiopatologia

Estreptococos nefritogeacutenicos

J Am Soc Nephrol 2008 191855-1864

2 Imunocomplexos (ICCs)

Reacccedilatildeo cruzada entre componentes glomerulares e ags estreptocoacutecicos

Acs contra laminina colageacutenio elementos do mesacircngio MBG (soro

dos doentes)

Formaccedilatildeo de imunocomplexos circulantes e in situ

Activaccedilatildeo do complemento - via alterna

Via claacutessica via lectina hellip

Toxicidade directa no glomeacuterulo activaccedilatildeo macrofaacutegica

3 Imunidade celular ndashinfiltrado de linfoacutecitos Thelper e

macroacutefagos

Aumento de citokinas (IL6 IL8 TNFα)

GMNPE_ Fisiopatologia

4 Fenoacutemenos de auto-imunidade

Crioglobulinas (1ordf semana de doenccedila) IgG

Acs anti- IgG (desializaccedilatildeo da IgG - neuraminidase estreptocoacutecica)

Acs anti-DNA

Acs anti-C1q

ANCA (acs anti-citoplasma dos PMN -- sobretudo em doentes com GMN

rapidamente progressiva)

5 Citoquinas e quimioquinas

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

GMNPE_ Fisiopatologia

Anamnese ndashinfeccedilatildeo preacutevia

Periacuteodo de latecircncia

Infeccedilatildeo cutacircnea ndash 3-6S

Infeccedilatildeo fariacutengea ndash 7-15 dias

GMNPE_ Cliacutenica

GMNPE _Formas de apresentaccedilatildeo

1 Siacutendrome nefriacutetico agudo

Hematuacuteria glomerular (100)

Macroscoacutepica em 13 e resolve em dias

Microscoacutepica e pode persistir 1 ano agrava com

infecccedilotildees respiratoacuterias exerciacutecio

Edema (90)

HTA (60-80) - medicaccedilatildeo em frac12 dos casos

Oliguacuteria (50)

Proteinuacuteria geralmente lt 1gL

siacutendrome nefroacutetico ndash 2-4

Azoteacutemia(25-30)

Mau-estar geral sensaccedilatildeo de peso lombar naacuteusea

GMNPE _Formas de apresentaccedilatildeo

2 Sub-cliacutenica (~ 50)

Hematuacuteria microsc + reduccedilatildeo de C3 + TA normalelevada

Surtos epideacutemicos - 15x mais frequente que a GMN cliacutenica

Contactos domeacutesticos ndash 4-5 vezes mais comum

3 Siacutendrome nefroacutetico (lt4)

Proteinuacuteria maciccedila

4 GMN rapidamente progressiva (lt2)

Azotemia progressiva e oliguacuteria

MO proliferaccedilatildeo extracapilar com crescentes

5 Complicaccedilotildees

IRA com necessidade de diaacutelise (lt5)

Insuf cardiacuteaca edema agudo pulmatildeo (raro)

Encefalopatia hipertensiva (excepcional)

GMNPE _Exames laboratoriais

Urina Tipo II

Hematuacuteria glomerular

Proteinuacuteria

Bioquiacutemica

IRA (ureia creatinina elevadas)

Sobrecarga hidrossalina desproporcionada ao niacutevel de IRA

Mecanismo de reabsorccedilatildeo activa tubular de Na

Desiquiacutelibrios electroliacuteticos

Hiperkalieacutemia (hiporrenineacutemia com hipoaldosteronismo)

GMNPE _Exames laboratoriais

Acs anti-estreptococos (TASO anti-DNAse B)

TASO eleva-se na 1ordf S ndash maacuteximo 2-4S ndash normaliza 6-12 M

Nas infeccedilotildees cutacircneas eleva-se apenas o anti-DNAse B

O anti-DNAse B eleva-se mais raacutepido

Hipocomplementeacutemia ndash C3

C1q e C4 N (baixa inicial discreta e transitoacuteria)

Elevaccedilatildeo de Ig G e M (80)

Imunocomplexos circulantes e crioglobulinas (1ordf sem)

ANCA (10)

Rx torax Eco renal Eco cardiacuteacahellip

34

HTA

Oliguacuteria

Creatinina seacuterica elevada

Anomalias eletroliacuteticas

GMNPE _ Quando internar

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Favoraacutevel com completa resoluccedilatildeo em gt95 casos

Edema ndash em 5-10 dias

TA - 2-3 semanas (ateacute 6S)

Proteinuacuteria - 2-3 M --- proteinuacuteria ortostaacutetica 1-2 anos

Hematuacuteria macroscoacutepica ndash 1-3 semanas (pode exacerbar com

exerciacutecio fiacutesico)

Hematuacuteria microscoacutepica ndash 1 A ( mas 1-3 A)

hellip Se hematuacuteria e proteinuacuteria gt1A considerar d renal croacutenica

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Bioacutepsia renal

Indicaccedilotildees

Cliacutenica atiacutepica sem documentaccedilatildeo de infeccedilatildeo estreptocoacutecica recente

Siacutendrome nefroacutetico gt7 dias

IRA gt 7 dias

Hipocomplementeacutemia ou proteinuacuteria persistente gt 8 semanas ()

Hematuacuteria microscoacutepica gt 18M

Pediatr Nephrol 2011 26165-180

Hipercelularidade endotelial

GMNPE _ Histologia

ldquoHumpsrdquo depoacutesitos extramembranosos

IF ndash depoacutesitos de C3 em ldquoceacuteu estreladordquo

Microscopia eletroacutenica

ME - Depoacutesitos em semi-lua (ldquohumpsrdquo) extramembranosos

Tratamento

Antibioacutetico (c ou s infeccedilatildeo)

AB preventivo ndash contactos domeacutesticos

Repouso (difiacutecilhellip)

Restriccedilatildeo salina hiacutedrica K

Diureacuteticos de ansa ---- tiazidas

Nifedipina perfusatildeo de nitroprussiato IECAS

Resina trocadora de K

O2 diureacuteticos (edema pulmatildeo) hellip

Diaacutelise se ureacutemia progressiva hiperkalieacutemia congestatildeo circulatoacuteria

GMN rapidamente progressiva ndash metilPDNimunossupressores

bull 40 Faringo-

amigdalite

bull 43 Outra infeccedilatildeo

resp alta

bull 17 Siacutend febril

bull 0 Impeacutetigo

Infeccedilatildeo preacutevia 3042

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Evidecircncia de infeccedilatildeo

estreptocoacutecica (TASO

ADNase B) - 77

GMN poacutes-infeciosa _HP

bull 31 (74)

bull 11 (26)

Hematuacuteria

macro

micro

bull 19 (45) Edema

bull 13 (31) HTA

bull 13 (31) Reduccedilatildeo do

DFG

bull 20 (48)

Proteinuacuteria nefroacutetica

Hospitalizaccedilatildeo - 60

(mediana de 8 dias)

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Encefalopatia hipertensiva - 1

Diaacutelise peritoneal ndash 2

Necessidade bioacutepsia renal - 4 (GMN crescecircntica 3proliferativa

endocapilar 1)

Tempo meacutedio de seguimento 18A

Normalizaccedilatildeo do sedimento urinaacuterio - 98 (1 proteinuacuteria

prolongada)

Normalizaccedilatildeo de C3 e TA ndash 100

HP (2010) N=42

GMNA poacutes-estreptocoacutecica

Pediatr Nephrol 2010 25275-80

Correlaccedilatildeo do valor de C3 com a gravidade cliacutenica

meacutedia valor p

HTA N (29) 03864

p=0036 () S (13) 02393

Oligoanuacuteria N (30) 03965

p=0017 () S (12) 02018

Proteinuacuteria nefroacutetica N (22) 03174

p=0345 () S (20) 03667

Diminuiccedilatildeo TFG N (29) 03893

p=0066 () S (13) 02329

Bioacutepsia renal N (38) 03462

p=0684 () S (4) 02900

Corticoterapiaciclofosfamida N (37) 03511

p=0002 () S (5) 02652

Diaacutelise peritoneal N (40) 03514

plt0001() S (2) 01300

GMN poacutes-infeciosa _HP

HP (2010) N=42

GMNPE _ Prognoacutestico

Fase aguda excelente

Morte muito rara (hiperkalieacutemia edema pulmatildeohellip)

Estudos de follow-up longos (10-20A)

Alteraccedilotildees urinaacuterias (proteinuacuteria hematuacuteria) ~5- 20

IRC lt1

J Am Soc Nephrol (2008) 191855-6

Med J Austral (2001) 174492-494

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

1ordf descriccedilatildeo em 1968 (Berger)

Depoacutesitos granulares de IgA mesangiais (ltIgM e C3)

Glomerulonefrite primaacuteria + frequente no mundo

Follow-up a longo prazo evoluccedilatildeo para IRC em 20-50 (adultos)

Nefropatia IgA

Epidemiologia

GMN do adulto mas 10 lt 15anos

Prevalecircncia lt 15 anos ndash 18-20 das GMN idiopaacuteticas (Japatildeo

prevalecircncia 30 incidecircncia 45 casosano100000 crianccedilas)

Sexo masculino 65

Idade meacutedia de diagnoacutestico 10 A

Rara lt 3A

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

Estreptococos nefritogeacutenicos

J Am Soc Nephrol 2008 191855-1864

2 Imunocomplexos (ICCs)

Reacccedilatildeo cruzada entre componentes glomerulares e ags estreptocoacutecicos

Acs contra laminina colageacutenio elementos do mesacircngio MBG (soro

dos doentes)

Formaccedilatildeo de imunocomplexos circulantes e in situ

Activaccedilatildeo do complemento - via alterna

Via claacutessica via lectina hellip

Toxicidade directa no glomeacuterulo activaccedilatildeo macrofaacutegica

3 Imunidade celular ndashinfiltrado de linfoacutecitos Thelper e

macroacutefagos

Aumento de citokinas (IL6 IL8 TNFα)

GMNPE_ Fisiopatologia

4 Fenoacutemenos de auto-imunidade

Crioglobulinas (1ordf semana de doenccedila) IgG

Acs anti- IgG (desializaccedilatildeo da IgG - neuraminidase estreptocoacutecica)

Acs anti-DNA

Acs anti-C1q

ANCA (acs anti-citoplasma dos PMN -- sobretudo em doentes com GMN

rapidamente progressiva)

5 Citoquinas e quimioquinas

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

GMNPE_ Fisiopatologia

Anamnese ndashinfeccedilatildeo preacutevia

Periacuteodo de latecircncia

Infeccedilatildeo cutacircnea ndash 3-6S

Infeccedilatildeo fariacutengea ndash 7-15 dias

GMNPE_ Cliacutenica

GMNPE _Formas de apresentaccedilatildeo

1 Siacutendrome nefriacutetico agudo

Hematuacuteria glomerular (100)

Macroscoacutepica em 13 e resolve em dias

Microscoacutepica e pode persistir 1 ano agrava com

infecccedilotildees respiratoacuterias exerciacutecio

Edema (90)

HTA (60-80) - medicaccedilatildeo em frac12 dos casos

Oliguacuteria (50)

Proteinuacuteria geralmente lt 1gL

siacutendrome nefroacutetico ndash 2-4

Azoteacutemia(25-30)

Mau-estar geral sensaccedilatildeo de peso lombar naacuteusea

GMNPE _Formas de apresentaccedilatildeo

2 Sub-cliacutenica (~ 50)

Hematuacuteria microsc + reduccedilatildeo de C3 + TA normalelevada

Surtos epideacutemicos - 15x mais frequente que a GMN cliacutenica

Contactos domeacutesticos ndash 4-5 vezes mais comum

3 Siacutendrome nefroacutetico (lt4)

Proteinuacuteria maciccedila

4 GMN rapidamente progressiva (lt2)

Azotemia progressiva e oliguacuteria

MO proliferaccedilatildeo extracapilar com crescentes

5 Complicaccedilotildees

IRA com necessidade de diaacutelise (lt5)

Insuf cardiacuteaca edema agudo pulmatildeo (raro)

Encefalopatia hipertensiva (excepcional)

GMNPE _Exames laboratoriais

Urina Tipo II

Hematuacuteria glomerular

Proteinuacuteria

Bioquiacutemica

IRA (ureia creatinina elevadas)

Sobrecarga hidrossalina desproporcionada ao niacutevel de IRA

Mecanismo de reabsorccedilatildeo activa tubular de Na

Desiquiacutelibrios electroliacuteticos

Hiperkalieacutemia (hiporrenineacutemia com hipoaldosteronismo)

GMNPE _Exames laboratoriais

Acs anti-estreptococos (TASO anti-DNAse B)

TASO eleva-se na 1ordf S ndash maacuteximo 2-4S ndash normaliza 6-12 M

Nas infeccedilotildees cutacircneas eleva-se apenas o anti-DNAse B

O anti-DNAse B eleva-se mais raacutepido

Hipocomplementeacutemia ndash C3

C1q e C4 N (baixa inicial discreta e transitoacuteria)

Elevaccedilatildeo de Ig G e M (80)

Imunocomplexos circulantes e crioglobulinas (1ordf sem)

ANCA (10)

Rx torax Eco renal Eco cardiacuteacahellip

34

HTA

Oliguacuteria

Creatinina seacuterica elevada

Anomalias eletroliacuteticas

GMNPE _ Quando internar

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Favoraacutevel com completa resoluccedilatildeo em gt95 casos

Edema ndash em 5-10 dias

TA - 2-3 semanas (ateacute 6S)

Proteinuacuteria - 2-3 M --- proteinuacuteria ortostaacutetica 1-2 anos

Hematuacuteria macroscoacutepica ndash 1-3 semanas (pode exacerbar com

exerciacutecio fiacutesico)

Hematuacuteria microscoacutepica ndash 1 A ( mas 1-3 A)

hellip Se hematuacuteria e proteinuacuteria gt1A considerar d renal croacutenica

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Bioacutepsia renal

Indicaccedilotildees

Cliacutenica atiacutepica sem documentaccedilatildeo de infeccedilatildeo estreptocoacutecica recente

Siacutendrome nefroacutetico gt7 dias

IRA gt 7 dias

Hipocomplementeacutemia ou proteinuacuteria persistente gt 8 semanas ()

Hematuacuteria microscoacutepica gt 18M

Pediatr Nephrol 2011 26165-180

Hipercelularidade endotelial

GMNPE _ Histologia

ldquoHumpsrdquo depoacutesitos extramembranosos

IF ndash depoacutesitos de C3 em ldquoceacuteu estreladordquo

Microscopia eletroacutenica

ME - Depoacutesitos em semi-lua (ldquohumpsrdquo) extramembranosos

Tratamento

Antibioacutetico (c ou s infeccedilatildeo)

AB preventivo ndash contactos domeacutesticos

Repouso (difiacutecilhellip)

Restriccedilatildeo salina hiacutedrica K

Diureacuteticos de ansa ---- tiazidas

Nifedipina perfusatildeo de nitroprussiato IECAS

Resina trocadora de K

O2 diureacuteticos (edema pulmatildeo) hellip

Diaacutelise se ureacutemia progressiva hiperkalieacutemia congestatildeo circulatoacuteria

GMN rapidamente progressiva ndash metilPDNimunossupressores

bull 40 Faringo-

amigdalite

bull 43 Outra infeccedilatildeo

resp alta

bull 17 Siacutend febril

bull 0 Impeacutetigo

Infeccedilatildeo preacutevia 3042

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Evidecircncia de infeccedilatildeo

estreptocoacutecica (TASO

ADNase B) - 77

GMN poacutes-infeciosa _HP

bull 31 (74)

bull 11 (26)

Hematuacuteria

macro

micro

bull 19 (45) Edema

bull 13 (31) HTA

bull 13 (31) Reduccedilatildeo do

DFG

bull 20 (48)

Proteinuacuteria nefroacutetica

Hospitalizaccedilatildeo - 60

(mediana de 8 dias)

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Encefalopatia hipertensiva - 1

Diaacutelise peritoneal ndash 2

Necessidade bioacutepsia renal - 4 (GMN crescecircntica 3proliferativa

endocapilar 1)

Tempo meacutedio de seguimento 18A

Normalizaccedilatildeo do sedimento urinaacuterio - 98 (1 proteinuacuteria

prolongada)

Normalizaccedilatildeo de C3 e TA ndash 100

HP (2010) N=42

GMNA poacutes-estreptocoacutecica

Pediatr Nephrol 2010 25275-80

Correlaccedilatildeo do valor de C3 com a gravidade cliacutenica

meacutedia valor p

HTA N (29) 03864

p=0036 () S (13) 02393

Oligoanuacuteria N (30) 03965

p=0017 () S (12) 02018

Proteinuacuteria nefroacutetica N (22) 03174

p=0345 () S (20) 03667

Diminuiccedilatildeo TFG N (29) 03893

p=0066 () S (13) 02329

Bioacutepsia renal N (38) 03462

p=0684 () S (4) 02900

Corticoterapiaciclofosfamida N (37) 03511

p=0002 () S (5) 02652

Diaacutelise peritoneal N (40) 03514

plt0001() S (2) 01300

GMN poacutes-infeciosa _HP

HP (2010) N=42

GMNPE _ Prognoacutestico

Fase aguda excelente

Morte muito rara (hiperkalieacutemia edema pulmatildeohellip)

Estudos de follow-up longos (10-20A)

Alteraccedilotildees urinaacuterias (proteinuacuteria hematuacuteria) ~5- 20

IRC lt1

J Am Soc Nephrol (2008) 191855-6

Med J Austral (2001) 174492-494

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

1ordf descriccedilatildeo em 1968 (Berger)

Depoacutesitos granulares de IgA mesangiais (ltIgM e C3)

Glomerulonefrite primaacuteria + frequente no mundo

Follow-up a longo prazo evoluccedilatildeo para IRC em 20-50 (adultos)

Nefropatia IgA

Epidemiologia

GMN do adulto mas 10 lt 15anos

Prevalecircncia lt 15 anos ndash 18-20 das GMN idiopaacuteticas (Japatildeo

prevalecircncia 30 incidecircncia 45 casosano100000 crianccedilas)

Sexo masculino 65

Idade meacutedia de diagnoacutestico 10 A

Rara lt 3A

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

2 Imunocomplexos (ICCs)

Reacccedilatildeo cruzada entre componentes glomerulares e ags estreptocoacutecicos

Acs contra laminina colageacutenio elementos do mesacircngio MBG (soro

dos doentes)

Formaccedilatildeo de imunocomplexos circulantes e in situ

Activaccedilatildeo do complemento - via alterna

Via claacutessica via lectina hellip

Toxicidade directa no glomeacuterulo activaccedilatildeo macrofaacutegica

3 Imunidade celular ndashinfiltrado de linfoacutecitos Thelper e

macroacutefagos

Aumento de citokinas (IL6 IL8 TNFα)

GMNPE_ Fisiopatologia

4 Fenoacutemenos de auto-imunidade

Crioglobulinas (1ordf semana de doenccedila) IgG

Acs anti- IgG (desializaccedilatildeo da IgG - neuraminidase estreptocoacutecica)

Acs anti-DNA

Acs anti-C1q

ANCA (acs anti-citoplasma dos PMN -- sobretudo em doentes com GMN

rapidamente progressiva)

5 Citoquinas e quimioquinas

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

GMNPE_ Fisiopatologia

Anamnese ndashinfeccedilatildeo preacutevia

Periacuteodo de latecircncia

Infeccedilatildeo cutacircnea ndash 3-6S

Infeccedilatildeo fariacutengea ndash 7-15 dias

GMNPE_ Cliacutenica

GMNPE _Formas de apresentaccedilatildeo

1 Siacutendrome nefriacutetico agudo

Hematuacuteria glomerular (100)

Macroscoacutepica em 13 e resolve em dias

Microscoacutepica e pode persistir 1 ano agrava com

infecccedilotildees respiratoacuterias exerciacutecio

Edema (90)

HTA (60-80) - medicaccedilatildeo em frac12 dos casos

Oliguacuteria (50)

Proteinuacuteria geralmente lt 1gL

siacutendrome nefroacutetico ndash 2-4

Azoteacutemia(25-30)

Mau-estar geral sensaccedilatildeo de peso lombar naacuteusea

GMNPE _Formas de apresentaccedilatildeo

2 Sub-cliacutenica (~ 50)

Hematuacuteria microsc + reduccedilatildeo de C3 + TA normalelevada

Surtos epideacutemicos - 15x mais frequente que a GMN cliacutenica

Contactos domeacutesticos ndash 4-5 vezes mais comum

3 Siacutendrome nefroacutetico (lt4)

Proteinuacuteria maciccedila

4 GMN rapidamente progressiva (lt2)

Azotemia progressiva e oliguacuteria

MO proliferaccedilatildeo extracapilar com crescentes

5 Complicaccedilotildees

IRA com necessidade de diaacutelise (lt5)

Insuf cardiacuteaca edema agudo pulmatildeo (raro)

Encefalopatia hipertensiva (excepcional)

GMNPE _Exames laboratoriais

Urina Tipo II

Hematuacuteria glomerular

Proteinuacuteria

Bioquiacutemica

IRA (ureia creatinina elevadas)

Sobrecarga hidrossalina desproporcionada ao niacutevel de IRA

Mecanismo de reabsorccedilatildeo activa tubular de Na

Desiquiacutelibrios electroliacuteticos

Hiperkalieacutemia (hiporrenineacutemia com hipoaldosteronismo)

GMNPE _Exames laboratoriais

Acs anti-estreptococos (TASO anti-DNAse B)

TASO eleva-se na 1ordf S ndash maacuteximo 2-4S ndash normaliza 6-12 M

Nas infeccedilotildees cutacircneas eleva-se apenas o anti-DNAse B

O anti-DNAse B eleva-se mais raacutepido

Hipocomplementeacutemia ndash C3

C1q e C4 N (baixa inicial discreta e transitoacuteria)

Elevaccedilatildeo de Ig G e M (80)

Imunocomplexos circulantes e crioglobulinas (1ordf sem)

ANCA (10)

Rx torax Eco renal Eco cardiacuteacahellip

34

HTA

Oliguacuteria

Creatinina seacuterica elevada

Anomalias eletroliacuteticas

GMNPE _ Quando internar

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Favoraacutevel com completa resoluccedilatildeo em gt95 casos

Edema ndash em 5-10 dias

TA - 2-3 semanas (ateacute 6S)

Proteinuacuteria - 2-3 M --- proteinuacuteria ortostaacutetica 1-2 anos

Hematuacuteria macroscoacutepica ndash 1-3 semanas (pode exacerbar com

exerciacutecio fiacutesico)

Hematuacuteria microscoacutepica ndash 1 A ( mas 1-3 A)

hellip Se hematuacuteria e proteinuacuteria gt1A considerar d renal croacutenica

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Bioacutepsia renal

Indicaccedilotildees

Cliacutenica atiacutepica sem documentaccedilatildeo de infeccedilatildeo estreptocoacutecica recente

Siacutendrome nefroacutetico gt7 dias

IRA gt 7 dias

Hipocomplementeacutemia ou proteinuacuteria persistente gt 8 semanas ()

Hematuacuteria microscoacutepica gt 18M

Pediatr Nephrol 2011 26165-180

Hipercelularidade endotelial

GMNPE _ Histologia

ldquoHumpsrdquo depoacutesitos extramembranosos

IF ndash depoacutesitos de C3 em ldquoceacuteu estreladordquo

Microscopia eletroacutenica

ME - Depoacutesitos em semi-lua (ldquohumpsrdquo) extramembranosos

Tratamento

Antibioacutetico (c ou s infeccedilatildeo)

AB preventivo ndash contactos domeacutesticos

Repouso (difiacutecilhellip)

Restriccedilatildeo salina hiacutedrica K

Diureacuteticos de ansa ---- tiazidas

Nifedipina perfusatildeo de nitroprussiato IECAS

Resina trocadora de K

O2 diureacuteticos (edema pulmatildeo) hellip

Diaacutelise se ureacutemia progressiva hiperkalieacutemia congestatildeo circulatoacuteria

GMN rapidamente progressiva ndash metilPDNimunossupressores

bull 40 Faringo-

amigdalite

bull 43 Outra infeccedilatildeo

resp alta

bull 17 Siacutend febril

bull 0 Impeacutetigo

Infeccedilatildeo preacutevia 3042

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Evidecircncia de infeccedilatildeo

estreptocoacutecica (TASO

ADNase B) - 77

GMN poacutes-infeciosa _HP

bull 31 (74)

bull 11 (26)

Hematuacuteria

macro

micro

bull 19 (45) Edema

bull 13 (31) HTA

bull 13 (31) Reduccedilatildeo do

DFG

bull 20 (48)

Proteinuacuteria nefroacutetica

Hospitalizaccedilatildeo - 60

(mediana de 8 dias)

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Encefalopatia hipertensiva - 1

Diaacutelise peritoneal ndash 2

Necessidade bioacutepsia renal - 4 (GMN crescecircntica 3proliferativa

endocapilar 1)

Tempo meacutedio de seguimento 18A

Normalizaccedilatildeo do sedimento urinaacuterio - 98 (1 proteinuacuteria

prolongada)

Normalizaccedilatildeo de C3 e TA ndash 100

HP (2010) N=42

GMNA poacutes-estreptocoacutecica

Pediatr Nephrol 2010 25275-80

Correlaccedilatildeo do valor de C3 com a gravidade cliacutenica

meacutedia valor p

HTA N (29) 03864

p=0036 () S (13) 02393

Oligoanuacuteria N (30) 03965

p=0017 () S (12) 02018

Proteinuacuteria nefroacutetica N (22) 03174

p=0345 () S (20) 03667

Diminuiccedilatildeo TFG N (29) 03893

p=0066 () S (13) 02329

Bioacutepsia renal N (38) 03462

p=0684 () S (4) 02900

Corticoterapiaciclofosfamida N (37) 03511

p=0002 () S (5) 02652

Diaacutelise peritoneal N (40) 03514

plt0001() S (2) 01300

GMN poacutes-infeciosa _HP

HP (2010) N=42

GMNPE _ Prognoacutestico

Fase aguda excelente

Morte muito rara (hiperkalieacutemia edema pulmatildeohellip)

Estudos de follow-up longos (10-20A)

Alteraccedilotildees urinaacuterias (proteinuacuteria hematuacuteria) ~5- 20

IRC lt1

J Am Soc Nephrol (2008) 191855-6

Med J Austral (2001) 174492-494

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

1ordf descriccedilatildeo em 1968 (Berger)

Depoacutesitos granulares de IgA mesangiais (ltIgM e C3)

Glomerulonefrite primaacuteria + frequente no mundo

Follow-up a longo prazo evoluccedilatildeo para IRC em 20-50 (adultos)

Nefropatia IgA

Epidemiologia

GMN do adulto mas 10 lt 15anos

Prevalecircncia lt 15 anos ndash 18-20 das GMN idiopaacuteticas (Japatildeo

prevalecircncia 30 incidecircncia 45 casosano100000 crianccedilas)

Sexo masculino 65

Idade meacutedia de diagnoacutestico 10 A

Rara lt 3A

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

4 Fenoacutemenos de auto-imunidade

Crioglobulinas (1ordf semana de doenccedila) IgG

Acs anti- IgG (desializaccedilatildeo da IgG - neuraminidase estreptocoacutecica)

Acs anti-DNA

Acs anti-C1q

ANCA (acs anti-citoplasma dos PMN -- sobretudo em doentes com GMN

rapidamente progressiva)

5 Citoquinas e quimioquinas

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

GMNPE_ Fisiopatologia

Anamnese ndashinfeccedilatildeo preacutevia

Periacuteodo de latecircncia

Infeccedilatildeo cutacircnea ndash 3-6S

Infeccedilatildeo fariacutengea ndash 7-15 dias

GMNPE_ Cliacutenica

GMNPE _Formas de apresentaccedilatildeo

1 Siacutendrome nefriacutetico agudo

Hematuacuteria glomerular (100)

Macroscoacutepica em 13 e resolve em dias

Microscoacutepica e pode persistir 1 ano agrava com

infecccedilotildees respiratoacuterias exerciacutecio

Edema (90)

HTA (60-80) - medicaccedilatildeo em frac12 dos casos

Oliguacuteria (50)

Proteinuacuteria geralmente lt 1gL

siacutendrome nefroacutetico ndash 2-4

Azoteacutemia(25-30)

Mau-estar geral sensaccedilatildeo de peso lombar naacuteusea

GMNPE _Formas de apresentaccedilatildeo

2 Sub-cliacutenica (~ 50)

Hematuacuteria microsc + reduccedilatildeo de C3 + TA normalelevada

Surtos epideacutemicos - 15x mais frequente que a GMN cliacutenica

Contactos domeacutesticos ndash 4-5 vezes mais comum

3 Siacutendrome nefroacutetico (lt4)

Proteinuacuteria maciccedila

4 GMN rapidamente progressiva (lt2)

Azotemia progressiva e oliguacuteria

MO proliferaccedilatildeo extracapilar com crescentes

5 Complicaccedilotildees

IRA com necessidade de diaacutelise (lt5)

Insuf cardiacuteaca edema agudo pulmatildeo (raro)

Encefalopatia hipertensiva (excepcional)

GMNPE _Exames laboratoriais

Urina Tipo II

Hematuacuteria glomerular

Proteinuacuteria

Bioquiacutemica

IRA (ureia creatinina elevadas)

Sobrecarga hidrossalina desproporcionada ao niacutevel de IRA

Mecanismo de reabsorccedilatildeo activa tubular de Na

Desiquiacutelibrios electroliacuteticos

Hiperkalieacutemia (hiporrenineacutemia com hipoaldosteronismo)

GMNPE _Exames laboratoriais

Acs anti-estreptococos (TASO anti-DNAse B)

TASO eleva-se na 1ordf S ndash maacuteximo 2-4S ndash normaliza 6-12 M

Nas infeccedilotildees cutacircneas eleva-se apenas o anti-DNAse B

O anti-DNAse B eleva-se mais raacutepido

Hipocomplementeacutemia ndash C3

C1q e C4 N (baixa inicial discreta e transitoacuteria)

Elevaccedilatildeo de Ig G e M (80)

Imunocomplexos circulantes e crioglobulinas (1ordf sem)

ANCA (10)

Rx torax Eco renal Eco cardiacuteacahellip

34

HTA

Oliguacuteria

Creatinina seacuterica elevada

Anomalias eletroliacuteticas

GMNPE _ Quando internar

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Favoraacutevel com completa resoluccedilatildeo em gt95 casos

Edema ndash em 5-10 dias

TA - 2-3 semanas (ateacute 6S)

Proteinuacuteria - 2-3 M --- proteinuacuteria ortostaacutetica 1-2 anos

Hematuacuteria macroscoacutepica ndash 1-3 semanas (pode exacerbar com

exerciacutecio fiacutesico)

Hematuacuteria microscoacutepica ndash 1 A ( mas 1-3 A)

hellip Se hematuacuteria e proteinuacuteria gt1A considerar d renal croacutenica

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Bioacutepsia renal

Indicaccedilotildees

Cliacutenica atiacutepica sem documentaccedilatildeo de infeccedilatildeo estreptocoacutecica recente

Siacutendrome nefroacutetico gt7 dias

IRA gt 7 dias

Hipocomplementeacutemia ou proteinuacuteria persistente gt 8 semanas ()

Hematuacuteria microscoacutepica gt 18M

Pediatr Nephrol 2011 26165-180

Hipercelularidade endotelial

GMNPE _ Histologia

ldquoHumpsrdquo depoacutesitos extramembranosos

IF ndash depoacutesitos de C3 em ldquoceacuteu estreladordquo

Microscopia eletroacutenica

ME - Depoacutesitos em semi-lua (ldquohumpsrdquo) extramembranosos

Tratamento

Antibioacutetico (c ou s infeccedilatildeo)

AB preventivo ndash contactos domeacutesticos

Repouso (difiacutecilhellip)

Restriccedilatildeo salina hiacutedrica K

Diureacuteticos de ansa ---- tiazidas

Nifedipina perfusatildeo de nitroprussiato IECAS

Resina trocadora de K

O2 diureacuteticos (edema pulmatildeo) hellip

Diaacutelise se ureacutemia progressiva hiperkalieacutemia congestatildeo circulatoacuteria

GMN rapidamente progressiva ndash metilPDNimunossupressores

bull 40 Faringo-

amigdalite

bull 43 Outra infeccedilatildeo

resp alta

bull 17 Siacutend febril

bull 0 Impeacutetigo

Infeccedilatildeo preacutevia 3042

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Evidecircncia de infeccedilatildeo

estreptocoacutecica (TASO

ADNase B) - 77

GMN poacutes-infeciosa _HP

bull 31 (74)

bull 11 (26)

Hematuacuteria

macro

micro

bull 19 (45) Edema

bull 13 (31) HTA

bull 13 (31) Reduccedilatildeo do

DFG

bull 20 (48)

Proteinuacuteria nefroacutetica

Hospitalizaccedilatildeo - 60

(mediana de 8 dias)

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Encefalopatia hipertensiva - 1

Diaacutelise peritoneal ndash 2

Necessidade bioacutepsia renal - 4 (GMN crescecircntica 3proliferativa

endocapilar 1)

Tempo meacutedio de seguimento 18A

Normalizaccedilatildeo do sedimento urinaacuterio - 98 (1 proteinuacuteria

prolongada)

Normalizaccedilatildeo de C3 e TA ndash 100

HP (2010) N=42

GMNA poacutes-estreptocoacutecica

Pediatr Nephrol 2010 25275-80

Correlaccedilatildeo do valor de C3 com a gravidade cliacutenica

meacutedia valor p

HTA N (29) 03864

p=0036 () S (13) 02393

Oligoanuacuteria N (30) 03965

p=0017 () S (12) 02018

Proteinuacuteria nefroacutetica N (22) 03174

p=0345 () S (20) 03667

Diminuiccedilatildeo TFG N (29) 03893

p=0066 () S (13) 02329

Bioacutepsia renal N (38) 03462

p=0684 () S (4) 02900

Corticoterapiaciclofosfamida N (37) 03511

p=0002 () S (5) 02652

Diaacutelise peritoneal N (40) 03514

plt0001() S (2) 01300

GMN poacutes-infeciosa _HP

HP (2010) N=42

GMNPE _ Prognoacutestico

Fase aguda excelente

Morte muito rara (hiperkalieacutemia edema pulmatildeohellip)

Estudos de follow-up longos (10-20A)

Alteraccedilotildees urinaacuterias (proteinuacuteria hematuacuteria) ~5- 20

IRC lt1

J Am Soc Nephrol (2008) 191855-6

Med J Austral (2001) 174492-494

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

1ordf descriccedilatildeo em 1968 (Berger)

Depoacutesitos granulares de IgA mesangiais (ltIgM e C3)

Glomerulonefrite primaacuteria + frequente no mundo

Follow-up a longo prazo evoluccedilatildeo para IRC em 20-50 (adultos)

Nefropatia IgA

Epidemiologia

GMN do adulto mas 10 lt 15anos

Prevalecircncia lt 15 anos ndash 18-20 das GMN idiopaacuteticas (Japatildeo

prevalecircncia 30 incidecircncia 45 casosano100000 crianccedilas)

Sexo masculino 65

Idade meacutedia de diagnoacutestico 10 A

Rara lt 3A

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

Anamnese ndashinfeccedilatildeo preacutevia

Periacuteodo de latecircncia

Infeccedilatildeo cutacircnea ndash 3-6S

Infeccedilatildeo fariacutengea ndash 7-15 dias

GMNPE_ Cliacutenica

GMNPE _Formas de apresentaccedilatildeo

1 Siacutendrome nefriacutetico agudo

Hematuacuteria glomerular (100)

Macroscoacutepica em 13 e resolve em dias

Microscoacutepica e pode persistir 1 ano agrava com

infecccedilotildees respiratoacuterias exerciacutecio

Edema (90)

HTA (60-80) - medicaccedilatildeo em frac12 dos casos

Oliguacuteria (50)

Proteinuacuteria geralmente lt 1gL

siacutendrome nefroacutetico ndash 2-4

Azoteacutemia(25-30)

Mau-estar geral sensaccedilatildeo de peso lombar naacuteusea

GMNPE _Formas de apresentaccedilatildeo

2 Sub-cliacutenica (~ 50)

Hematuacuteria microsc + reduccedilatildeo de C3 + TA normalelevada

Surtos epideacutemicos - 15x mais frequente que a GMN cliacutenica

Contactos domeacutesticos ndash 4-5 vezes mais comum

3 Siacutendrome nefroacutetico (lt4)

Proteinuacuteria maciccedila

4 GMN rapidamente progressiva (lt2)

Azotemia progressiva e oliguacuteria

MO proliferaccedilatildeo extracapilar com crescentes

5 Complicaccedilotildees

IRA com necessidade de diaacutelise (lt5)

Insuf cardiacuteaca edema agudo pulmatildeo (raro)

Encefalopatia hipertensiva (excepcional)

GMNPE _Exames laboratoriais

Urina Tipo II

Hematuacuteria glomerular

Proteinuacuteria

Bioquiacutemica

IRA (ureia creatinina elevadas)

Sobrecarga hidrossalina desproporcionada ao niacutevel de IRA

Mecanismo de reabsorccedilatildeo activa tubular de Na

Desiquiacutelibrios electroliacuteticos

Hiperkalieacutemia (hiporrenineacutemia com hipoaldosteronismo)

GMNPE _Exames laboratoriais

Acs anti-estreptococos (TASO anti-DNAse B)

TASO eleva-se na 1ordf S ndash maacuteximo 2-4S ndash normaliza 6-12 M

Nas infeccedilotildees cutacircneas eleva-se apenas o anti-DNAse B

O anti-DNAse B eleva-se mais raacutepido

Hipocomplementeacutemia ndash C3

C1q e C4 N (baixa inicial discreta e transitoacuteria)

Elevaccedilatildeo de Ig G e M (80)

Imunocomplexos circulantes e crioglobulinas (1ordf sem)

ANCA (10)

Rx torax Eco renal Eco cardiacuteacahellip

34

HTA

Oliguacuteria

Creatinina seacuterica elevada

Anomalias eletroliacuteticas

GMNPE _ Quando internar

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Favoraacutevel com completa resoluccedilatildeo em gt95 casos

Edema ndash em 5-10 dias

TA - 2-3 semanas (ateacute 6S)

Proteinuacuteria - 2-3 M --- proteinuacuteria ortostaacutetica 1-2 anos

Hematuacuteria macroscoacutepica ndash 1-3 semanas (pode exacerbar com

exerciacutecio fiacutesico)

Hematuacuteria microscoacutepica ndash 1 A ( mas 1-3 A)

hellip Se hematuacuteria e proteinuacuteria gt1A considerar d renal croacutenica

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Bioacutepsia renal

Indicaccedilotildees

Cliacutenica atiacutepica sem documentaccedilatildeo de infeccedilatildeo estreptocoacutecica recente

Siacutendrome nefroacutetico gt7 dias

IRA gt 7 dias

Hipocomplementeacutemia ou proteinuacuteria persistente gt 8 semanas ()

Hematuacuteria microscoacutepica gt 18M

Pediatr Nephrol 2011 26165-180

Hipercelularidade endotelial

GMNPE _ Histologia

ldquoHumpsrdquo depoacutesitos extramembranosos

IF ndash depoacutesitos de C3 em ldquoceacuteu estreladordquo

Microscopia eletroacutenica

ME - Depoacutesitos em semi-lua (ldquohumpsrdquo) extramembranosos

Tratamento

Antibioacutetico (c ou s infeccedilatildeo)

AB preventivo ndash contactos domeacutesticos

Repouso (difiacutecilhellip)

Restriccedilatildeo salina hiacutedrica K

Diureacuteticos de ansa ---- tiazidas

Nifedipina perfusatildeo de nitroprussiato IECAS

Resina trocadora de K

O2 diureacuteticos (edema pulmatildeo) hellip

Diaacutelise se ureacutemia progressiva hiperkalieacutemia congestatildeo circulatoacuteria

GMN rapidamente progressiva ndash metilPDNimunossupressores

bull 40 Faringo-

amigdalite

bull 43 Outra infeccedilatildeo

resp alta

bull 17 Siacutend febril

bull 0 Impeacutetigo

Infeccedilatildeo preacutevia 3042

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Evidecircncia de infeccedilatildeo

estreptocoacutecica (TASO

ADNase B) - 77

GMN poacutes-infeciosa _HP

bull 31 (74)

bull 11 (26)

Hematuacuteria

macro

micro

bull 19 (45) Edema

bull 13 (31) HTA

bull 13 (31) Reduccedilatildeo do

DFG

bull 20 (48)

Proteinuacuteria nefroacutetica

Hospitalizaccedilatildeo - 60

(mediana de 8 dias)

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Encefalopatia hipertensiva - 1

Diaacutelise peritoneal ndash 2

Necessidade bioacutepsia renal - 4 (GMN crescecircntica 3proliferativa

endocapilar 1)

Tempo meacutedio de seguimento 18A

Normalizaccedilatildeo do sedimento urinaacuterio - 98 (1 proteinuacuteria

prolongada)

Normalizaccedilatildeo de C3 e TA ndash 100

HP (2010) N=42

GMNA poacutes-estreptocoacutecica

Pediatr Nephrol 2010 25275-80

Correlaccedilatildeo do valor de C3 com a gravidade cliacutenica

meacutedia valor p

HTA N (29) 03864

p=0036 () S (13) 02393

Oligoanuacuteria N (30) 03965

p=0017 () S (12) 02018

Proteinuacuteria nefroacutetica N (22) 03174

p=0345 () S (20) 03667

Diminuiccedilatildeo TFG N (29) 03893

p=0066 () S (13) 02329

Bioacutepsia renal N (38) 03462

p=0684 () S (4) 02900

Corticoterapiaciclofosfamida N (37) 03511

p=0002 () S (5) 02652

Diaacutelise peritoneal N (40) 03514

plt0001() S (2) 01300

GMN poacutes-infeciosa _HP

HP (2010) N=42

GMNPE _ Prognoacutestico

Fase aguda excelente

Morte muito rara (hiperkalieacutemia edema pulmatildeohellip)

Estudos de follow-up longos (10-20A)

Alteraccedilotildees urinaacuterias (proteinuacuteria hematuacuteria) ~5- 20

IRC lt1

J Am Soc Nephrol (2008) 191855-6

Med J Austral (2001) 174492-494

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

1ordf descriccedilatildeo em 1968 (Berger)

Depoacutesitos granulares de IgA mesangiais (ltIgM e C3)

Glomerulonefrite primaacuteria + frequente no mundo

Follow-up a longo prazo evoluccedilatildeo para IRC em 20-50 (adultos)

Nefropatia IgA

Epidemiologia

GMN do adulto mas 10 lt 15anos

Prevalecircncia lt 15 anos ndash 18-20 das GMN idiopaacuteticas (Japatildeo

prevalecircncia 30 incidecircncia 45 casosano100000 crianccedilas)

Sexo masculino 65

Idade meacutedia de diagnoacutestico 10 A

Rara lt 3A

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

GMNPE _Formas de apresentaccedilatildeo

1 Siacutendrome nefriacutetico agudo

Hematuacuteria glomerular (100)

Macroscoacutepica em 13 e resolve em dias

Microscoacutepica e pode persistir 1 ano agrava com

infecccedilotildees respiratoacuterias exerciacutecio

Edema (90)

HTA (60-80) - medicaccedilatildeo em frac12 dos casos

Oliguacuteria (50)

Proteinuacuteria geralmente lt 1gL

siacutendrome nefroacutetico ndash 2-4

Azoteacutemia(25-30)

Mau-estar geral sensaccedilatildeo de peso lombar naacuteusea

GMNPE _Formas de apresentaccedilatildeo

2 Sub-cliacutenica (~ 50)

Hematuacuteria microsc + reduccedilatildeo de C3 + TA normalelevada

Surtos epideacutemicos - 15x mais frequente que a GMN cliacutenica

Contactos domeacutesticos ndash 4-5 vezes mais comum

3 Siacutendrome nefroacutetico (lt4)

Proteinuacuteria maciccedila

4 GMN rapidamente progressiva (lt2)

Azotemia progressiva e oliguacuteria

MO proliferaccedilatildeo extracapilar com crescentes

5 Complicaccedilotildees

IRA com necessidade de diaacutelise (lt5)

Insuf cardiacuteaca edema agudo pulmatildeo (raro)

Encefalopatia hipertensiva (excepcional)

GMNPE _Exames laboratoriais

Urina Tipo II

Hematuacuteria glomerular

Proteinuacuteria

Bioquiacutemica

IRA (ureia creatinina elevadas)

Sobrecarga hidrossalina desproporcionada ao niacutevel de IRA

Mecanismo de reabsorccedilatildeo activa tubular de Na

Desiquiacutelibrios electroliacuteticos

Hiperkalieacutemia (hiporrenineacutemia com hipoaldosteronismo)

GMNPE _Exames laboratoriais

Acs anti-estreptococos (TASO anti-DNAse B)

TASO eleva-se na 1ordf S ndash maacuteximo 2-4S ndash normaliza 6-12 M

Nas infeccedilotildees cutacircneas eleva-se apenas o anti-DNAse B

O anti-DNAse B eleva-se mais raacutepido

Hipocomplementeacutemia ndash C3

C1q e C4 N (baixa inicial discreta e transitoacuteria)

Elevaccedilatildeo de Ig G e M (80)

Imunocomplexos circulantes e crioglobulinas (1ordf sem)

ANCA (10)

Rx torax Eco renal Eco cardiacuteacahellip

34

HTA

Oliguacuteria

Creatinina seacuterica elevada

Anomalias eletroliacuteticas

GMNPE _ Quando internar

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Favoraacutevel com completa resoluccedilatildeo em gt95 casos

Edema ndash em 5-10 dias

TA - 2-3 semanas (ateacute 6S)

Proteinuacuteria - 2-3 M --- proteinuacuteria ortostaacutetica 1-2 anos

Hematuacuteria macroscoacutepica ndash 1-3 semanas (pode exacerbar com

exerciacutecio fiacutesico)

Hematuacuteria microscoacutepica ndash 1 A ( mas 1-3 A)

hellip Se hematuacuteria e proteinuacuteria gt1A considerar d renal croacutenica

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Bioacutepsia renal

Indicaccedilotildees

Cliacutenica atiacutepica sem documentaccedilatildeo de infeccedilatildeo estreptocoacutecica recente

Siacutendrome nefroacutetico gt7 dias

IRA gt 7 dias

Hipocomplementeacutemia ou proteinuacuteria persistente gt 8 semanas ()

Hematuacuteria microscoacutepica gt 18M

Pediatr Nephrol 2011 26165-180

Hipercelularidade endotelial

GMNPE _ Histologia

ldquoHumpsrdquo depoacutesitos extramembranosos

IF ndash depoacutesitos de C3 em ldquoceacuteu estreladordquo

Microscopia eletroacutenica

ME - Depoacutesitos em semi-lua (ldquohumpsrdquo) extramembranosos

Tratamento

Antibioacutetico (c ou s infeccedilatildeo)

AB preventivo ndash contactos domeacutesticos

Repouso (difiacutecilhellip)

Restriccedilatildeo salina hiacutedrica K

Diureacuteticos de ansa ---- tiazidas

Nifedipina perfusatildeo de nitroprussiato IECAS

Resina trocadora de K

O2 diureacuteticos (edema pulmatildeo) hellip

Diaacutelise se ureacutemia progressiva hiperkalieacutemia congestatildeo circulatoacuteria

GMN rapidamente progressiva ndash metilPDNimunossupressores

bull 40 Faringo-

amigdalite

bull 43 Outra infeccedilatildeo

resp alta

bull 17 Siacutend febril

bull 0 Impeacutetigo

Infeccedilatildeo preacutevia 3042

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Evidecircncia de infeccedilatildeo

estreptocoacutecica (TASO

ADNase B) - 77

GMN poacutes-infeciosa _HP

bull 31 (74)

bull 11 (26)

Hematuacuteria

macro

micro

bull 19 (45) Edema

bull 13 (31) HTA

bull 13 (31) Reduccedilatildeo do

DFG

bull 20 (48)

Proteinuacuteria nefroacutetica

Hospitalizaccedilatildeo - 60

(mediana de 8 dias)

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Encefalopatia hipertensiva - 1

Diaacutelise peritoneal ndash 2

Necessidade bioacutepsia renal - 4 (GMN crescecircntica 3proliferativa

endocapilar 1)

Tempo meacutedio de seguimento 18A

Normalizaccedilatildeo do sedimento urinaacuterio - 98 (1 proteinuacuteria

prolongada)

Normalizaccedilatildeo de C3 e TA ndash 100

HP (2010) N=42

GMNA poacutes-estreptocoacutecica

Pediatr Nephrol 2010 25275-80

Correlaccedilatildeo do valor de C3 com a gravidade cliacutenica

meacutedia valor p

HTA N (29) 03864

p=0036 () S (13) 02393

Oligoanuacuteria N (30) 03965

p=0017 () S (12) 02018

Proteinuacuteria nefroacutetica N (22) 03174

p=0345 () S (20) 03667

Diminuiccedilatildeo TFG N (29) 03893

p=0066 () S (13) 02329

Bioacutepsia renal N (38) 03462

p=0684 () S (4) 02900

Corticoterapiaciclofosfamida N (37) 03511

p=0002 () S (5) 02652

Diaacutelise peritoneal N (40) 03514

plt0001() S (2) 01300

GMN poacutes-infeciosa _HP

HP (2010) N=42

GMNPE _ Prognoacutestico

Fase aguda excelente

Morte muito rara (hiperkalieacutemia edema pulmatildeohellip)

Estudos de follow-up longos (10-20A)

Alteraccedilotildees urinaacuterias (proteinuacuteria hematuacuteria) ~5- 20

IRC lt1

J Am Soc Nephrol (2008) 191855-6

Med J Austral (2001) 174492-494

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

1ordf descriccedilatildeo em 1968 (Berger)

Depoacutesitos granulares de IgA mesangiais (ltIgM e C3)

Glomerulonefrite primaacuteria + frequente no mundo

Follow-up a longo prazo evoluccedilatildeo para IRC em 20-50 (adultos)

Nefropatia IgA

Epidemiologia

GMN do adulto mas 10 lt 15anos

Prevalecircncia lt 15 anos ndash 18-20 das GMN idiopaacuteticas (Japatildeo

prevalecircncia 30 incidecircncia 45 casosano100000 crianccedilas)

Sexo masculino 65

Idade meacutedia de diagnoacutestico 10 A

Rara lt 3A

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

GMNPE _Formas de apresentaccedilatildeo

2 Sub-cliacutenica (~ 50)

Hematuacuteria microsc + reduccedilatildeo de C3 + TA normalelevada

Surtos epideacutemicos - 15x mais frequente que a GMN cliacutenica

Contactos domeacutesticos ndash 4-5 vezes mais comum

3 Siacutendrome nefroacutetico (lt4)

Proteinuacuteria maciccedila

4 GMN rapidamente progressiva (lt2)

Azotemia progressiva e oliguacuteria

MO proliferaccedilatildeo extracapilar com crescentes

5 Complicaccedilotildees

IRA com necessidade de diaacutelise (lt5)

Insuf cardiacuteaca edema agudo pulmatildeo (raro)

Encefalopatia hipertensiva (excepcional)

GMNPE _Exames laboratoriais

Urina Tipo II

Hematuacuteria glomerular

Proteinuacuteria

Bioquiacutemica

IRA (ureia creatinina elevadas)

Sobrecarga hidrossalina desproporcionada ao niacutevel de IRA

Mecanismo de reabsorccedilatildeo activa tubular de Na

Desiquiacutelibrios electroliacuteticos

Hiperkalieacutemia (hiporrenineacutemia com hipoaldosteronismo)

GMNPE _Exames laboratoriais

Acs anti-estreptococos (TASO anti-DNAse B)

TASO eleva-se na 1ordf S ndash maacuteximo 2-4S ndash normaliza 6-12 M

Nas infeccedilotildees cutacircneas eleva-se apenas o anti-DNAse B

O anti-DNAse B eleva-se mais raacutepido

Hipocomplementeacutemia ndash C3

C1q e C4 N (baixa inicial discreta e transitoacuteria)

Elevaccedilatildeo de Ig G e M (80)

Imunocomplexos circulantes e crioglobulinas (1ordf sem)

ANCA (10)

Rx torax Eco renal Eco cardiacuteacahellip

34

HTA

Oliguacuteria

Creatinina seacuterica elevada

Anomalias eletroliacuteticas

GMNPE _ Quando internar

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Favoraacutevel com completa resoluccedilatildeo em gt95 casos

Edema ndash em 5-10 dias

TA - 2-3 semanas (ateacute 6S)

Proteinuacuteria - 2-3 M --- proteinuacuteria ortostaacutetica 1-2 anos

Hematuacuteria macroscoacutepica ndash 1-3 semanas (pode exacerbar com

exerciacutecio fiacutesico)

Hematuacuteria microscoacutepica ndash 1 A ( mas 1-3 A)

hellip Se hematuacuteria e proteinuacuteria gt1A considerar d renal croacutenica

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Bioacutepsia renal

Indicaccedilotildees

Cliacutenica atiacutepica sem documentaccedilatildeo de infeccedilatildeo estreptocoacutecica recente

Siacutendrome nefroacutetico gt7 dias

IRA gt 7 dias

Hipocomplementeacutemia ou proteinuacuteria persistente gt 8 semanas ()

Hematuacuteria microscoacutepica gt 18M

Pediatr Nephrol 2011 26165-180

Hipercelularidade endotelial

GMNPE _ Histologia

ldquoHumpsrdquo depoacutesitos extramembranosos

IF ndash depoacutesitos de C3 em ldquoceacuteu estreladordquo

Microscopia eletroacutenica

ME - Depoacutesitos em semi-lua (ldquohumpsrdquo) extramembranosos

Tratamento

Antibioacutetico (c ou s infeccedilatildeo)

AB preventivo ndash contactos domeacutesticos

Repouso (difiacutecilhellip)

Restriccedilatildeo salina hiacutedrica K

Diureacuteticos de ansa ---- tiazidas

Nifedipina perfusatildeo de nitroprussiato IECAS

Resina trocadora de K

O2 diureacuteticos (edema pulmatildeo) hellip

Diaacutelise se ureacutemia progressiva hiperkalieacutemia congestatildeo circulatoacuteria

GMN rapidamente progressiva ndash metilPDNimunossupressores

bull 40 Faringo-

amigdalite

bull 43 Outra infeccedilatildeo

resp alta

bull 17 Siacutend febril

bull 0 Impeacutetigo

Infeccedilatildeo preacutevia 3042

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Evidecircncia de infeccedilatildeo

estreptocoacutecica (TASO

ADNase B) - 77

GMN poacutes-infeciosa _HP

bull 31 (74)

bull 11 (26)

Hematuacuteria

macro

micro

bull 19 (45) Edema

bull 13 (31) HTA

bull 13 (31) Reduccedilatildeo do

DFG

bull 20 (48)

Proteinuacuteria nefroacutetica

Hospitalizaccedilatildeo - 60

(mediana de 8 dias)

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Encefalopatia hipertensiva - 1

Diaacutelise peritoneal ndash 2

Necessidade bioacutepsia renal - 4 (GMN crescecircntica 3proliferativa

endocapilar 1)

Tempo meacutedio de seguimento 18A

Normalizaccedilatildeo do sedimento urinaacuterio - 98 (1 proteinuacuteria

prolongada)

Normalizaccedilatildeo de C3 e TA ndash 100

HP (2010) N=42

GMNA poacutes-estreptocoacutecica

Pediatr Nephrol 2010 25275-80

Correlaccedilatildeo do valor de C3 com a gravidade cliacutenica

meacutedia valor p

HTA N (29) 03864

p=0036 () S (13) 02393

Oligoanuacuteria N (30) 03965

p=0017 () S (12) 02018

Proteinuacuteria nefroacutetica N (22) 03174

p=0345 () S (20) 03667

Diminuiccedilatildeo TFG N (29) 03893

p=0066 () S (13) 02329

Bioacutepsia renal N (38) 03462

p=0684 () S (4) 02900

Corticoterapiaciclofosfamida N (37) 03511

p=0002 () S (5) 02652

Diaacutelise peritoneal N (40) 03514

plt0001() S (2) 01300

GMN poacutes-infeciosa _HP

HP (2010) N=42

GMNPE _ Prognoacutestico

Fase aguda excelente

Morte muito rara (hiperkalieacutemia edema pulmatildeohellip)

Estudos de follow-up longos (10-20A)

Alteraccedilotildees urinaacuterias (proteinuacuteria hematuacuteria) ~5- 20

IRC lt1

J Am Soc Nephrol (2008) 191855-6

Med J Austral (2001) 174492-494

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

1ordf descriccedilatildeo em 1968 (Berger)

Depoacutesitos granulares de IgA mesangiais (ltIgM e C3)

Glomerulonefrite primaacuteria + frequente no mundo

Follow-up a longo prazo evoluccedilatildeo para IRC em 20-50 (adultos)

Nefropatia IgA

Epidemiologia

GMN do adulto mas 10 lt 15anos

Prevalecircncia lt 15 anos ndash 18-20 das GMN idiopaacuteticas (Japatildeo

prevalecircncia 30 incidecircncia 45 casosano100000 crianccedilas)

Sexo masculino 65

Idade meacutedia de diagnoacutestico 10 A

Rara lt 3A

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

GMNPE _Exames laboratoriais

Urina Tipo II

Hematuacuteria glomerular

Proteinuacuteria

Bioquiacutemica

IRA (ureia creatinina elevadas)

Sobrecarga hidrossalina desproporcionada ao niacutevel de IRA

Mecanismo de reabsorccedilatildeo activa tubular de Na

Desiquiacutelibrios electroliacuteticos

Hiperkalieacutemia (hiporrenineacutemia com hipoaldosteronismo)

GMNPE _Exames laboratoriais

Acs anti-estreptococos (TASO anti-DNAse B)

TASO eleva-se na 1ordf S ndash maacuteximo 2-4S ndash normaliza 6-12 M

Nas infeccedilotildees cutacircneas eleva-se apenas o anti-DNAse B

O anti-DNAse B eleva-se mais raacutepido

Hipocomplementeacutemia ndash C3

C1q e C4 N (baixa inicial discreta e transitoacuteria)

Elevaccedilatildeo de Ig G e M (80)

Imunocomplexos circulantes e crioglobulinas (1ordf sem)

ANCA (10)

Rx torax Eco renal Eco cardiacuteacahellip

34

HTA

Oliguacuteria

Creatinina seacuterica elevada

Anomalias eletroliacuteticas

GMNPE _ Quando internar

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Favoraacutevel com completa resoluccedilatildeo em gt95 casos

Edema ndash em 5-10 dias

TA - 2-3 semanas (ateacute 6S)

Proteinuacuteria - 2-3 M --- proteinuacuteria ortostaacutetica 1-2 anos

Hematuacuteria macroscoacutepica ndash 1-3 semanas (pode exacerbar com

exerciacutecio fiacutesico)

Hematuacuteria microscoacutepica ndash 1 A ( mas 1-3 A)

hellip Se hematuacuteria e proteinuacuteria gt1A considerar d renal croacutenica

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Bioacutepsia renal

Indicaccedilotildees

Cliacutenica atiacutepica sem documentaccedilatildeo de infeccedilatildeo estreptocoacutecica recente

Siacutendrome nefroacutetico gt7 dias

IRA gt 7 dias

Hipocomplementeacutemia ou proteinuacuteria persistente gt 8 semanas ()

Hematuacuteria microscoacutepica gt 18M

Pediatr Nephrol 2011 26165-180

Hipercelularidade endotelial

GMNPE _ Histologia

ldquoHumpsrdquo depoacutesitos extramembranosos

IF ndash depoacutesitos de C3 em ldquoceacuteu estreladordquo

Microscopia eletroacutenica

ME - Depoacutesitos em semi-lua (ldquohumpsrdquo) extramembranosos

Tratamento

Antibioacutetico (c ou s infeccedilatildeo)

AB preventivo ndash contactos domeacutesticos

Repouso (difiacutecilhellip)

Restriccedilatildeo salina hiacutedrica K

Diureacuteticos de ansa ---- tiazidas

Nifedipina perfusatildeo de nitroprussiato IECAS

Resina trocadora de K

O2 diureacuteticos (edema pulmatildeo) hellip

Diaacutelise se ureacutemia progressiva hiperkalieacutemia congestatildeo circulatoacuteria

GMN rapidamente progressiva ndash metilPDNimunossupressores

bull 40 Faringo-

amigdalite

bull 43 Outra infeccedilatildeo

resp alta

bull 17 Siacutend febril

bull 0 Impeacutetigo

Infeccedilatildeo preacutevia 3042

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Evidecircncia de infeccedilatildeo

estreptocoacutecica (TASO

ADNase B) - 77

GMN poacutes-infeciosa _HP

bull 31 (74)

bull 11 (26)

Hematuacuteria

macro

micro

bull 19 (45) Edema

bull 13 (31) HTA

bull 13 (31) Reduccedilatildeo do

DFG

bull 20 (48)

Proteinuacuteria nefroacutetica

Hospitalizaccedilatildeo - 60

(mediana de 8 dias)

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Encefalopatia hipertensiva - 1

Diaacutelise peritoneal ndash 2

Necessidade bioacutepsia renal - 4 (GMN crescecircntica 3proliferativa

endocapilar 1)

Tempo meacutedio de seguimento 18A

Normalizaccedilatildeo do sedimento urinaacuterio - 98 (1 proteinuacuteria

prolongada)

Normalizaccedilatildeo de C3 e TA ndash 100

HP (2010) N=42

GMNA poacutes-estreptocoacutecica

Pediatr Nephrol 2010 25275-80

Correlaccedilatildeo do valor de C3 com a gravidade cliacutenica

meacutedia valor p

HTA N (29) 03864

p=0036 () S (13) 02393

Oligoanuacuteria N (30) 03965

p=0017 () S (12) 02018

Proteinuacuteria nefroacutetica N (22) 03174

p=0345 () S (20) 03667

Diminuiccedilatildeo TFG N (29) 03893

p=0066 () S (13) 02329

Bioacutepsia renal N (38) 03462

p=0684 () S (4) 02900

Corticoterapiaciclofosfamida N (37) 03511

p=0002 () S (5) 02652

Diaacutelise peritoneal N (40) 03514

plt0001() S (2) 01300

GMN poacutes-infeciosa _HP

HP (2010) N=42

GMNPE _ Prognoacutestico

Fase aguda excelente

Morte muito rara (hiperkalieacutemia edema pulmatildeohellip)

Estudos de follow-up longos (10-20A)

Alteraccedilotildees urinaacuterias (proteinuacuteria hematuacuteria) ~5- 20

IRC lt1

J Am Soc Nephrol (2008) 191855-6

Med J Austral (2001) 174492-494

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

1ordf descriccedilatildeo em 1968 (Berger)

Depoacutesitos granulares de IgA mesangiais (ltIgM e C3)

Glomerulonefrite primaacuteria + frequente no mundo

Follow-up a longo prazo evoluccedilatildeo para IRC em 20-50 (adultos)

Nefropatia IgA

Epidemiologia

GMN do adulto mas 10 lt 15anos

Prevalecircncia lt 15 anos ndash 18-20 das GMN idiopaacuteticas (Japatildeo

prevalecircncia 30 incidecircncia 45 casosano100000 crianccedilas)

Sexo masculino 65

Idade meacutedia de diagnoacutestico 10 A

Rara lt 3A

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

GMNPE _Exames laboratoriais

Acs anti-estreptococos (TASO anti-DNAse B)

TASO eleva-se na 1ordf S ndash maacuteximo 2-4S ndash normaliza 6-12 M

Nas infeccedilotildees cutacircneas eleva-se apenas o anti-DNAse B

O anti-DNAse B eleva-se mais raacutepido

Hipocomplementeacutemia ndash C3

C1q e C4 N (baixa inicial discreta e transitoacuteria)

Elevaccedilatildeo de Ig G e M (80)

Imunocomplexos circulantes e crioglobulinas (1ordf sem)

ANCA (10)

Rx torax Eco renal Eco cardiacuteacahellip

34

HTA

Oliguacuteria

Creatinina seacuterica elevada

Anomalias eletroliacuteticas

GMNPE _ Quando internar

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Favoraacutevel com completa resoluccedilatildeo em gt95 casos

Edema ndash em 5-10 dias

TA - 2-3 semanas (ateacute 6S)

Proteinuacuteria - 2-3 M --- proteinuacuteria ortostaacutetica 1-2 anos

Hematuacuteria macroscoacutepica ndash 1-3 semanas (pode exacerbar com

exerciacutecio fiacutesico)

Hematuacuteria microscoacutepica ndash 1 A ( mas 1-3 A)

hellip Se hematuacuteria e proteinuacuteria gt1A considerar d renal croacutenica

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Bioacutepsia renal

Indicaccedilotildees

Cliacutenica atiacutepica sem documentaccedilatildeo de infeccedilatildeo estreptocoacutecica recente

Siacutendrome nefroacutetico gt7 dias

IRA gt 7 dias

Hipocomplementeacutemia ou proteinuacuteria persistente gt 8 semanas ()

Hematuacuteria microscoacutepica gt 18M

Pediatr Nephrol 2011 26165-180

Hipercelularidade endotelial

GMNPE _ Histologia

ldquoHumpsrdquo depoacutesitos extramembranosos

IF ndash depoacutesitos de C3 em ldquoceacuteu estreladordquo

Microscopia eletroacutenica

ME - Depoacutesitos em semi-lua (ldquohumpsrdquo) extramembranosos

Tratamento

Antibioacutetico (c ou s infeccedilatildeo)

AB preventivo ndash contactos domeacutesticos

Repouso (difiacutecilhellip)

Restriccedilatildeo salina hiacutedrica K

Diureacuteticos de ansa ---- tiazidas

Nifedipina perfusatildeo de nitroprussiato IECAS

Resina trocadora de K

O2 diureacuteticos (edema pulmatildeo) hellip

Diaacutelise se ureacutemia progressiva hiperkalieacutemia congestatildeo circulatoacuteria

GMN rapidamente progressiva ndash metilPDNimunossupressores

bull 40 Faringo-

amigdalite

bull 43 Outra infeccedilatildeo

resp alta

bull 17 Siacutend febril

bull 0 Impeacutetigo

Infeccedilatildeo preacutevia 3042

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Evidecircncia de infeccedilatildeo

estreptocoacutecica (TASO

ADNase B) - 77

GMN poacutes-infeciosa _HP

bull 31 (74)

bull 11 (26)

Hematuacuteria

macro

micro

bull 19 (45) Edema

bull 13 (31) HTA

bull 13 (31) Reduccedilatildeo do

DFG

bull 20 (48)

Proteinuacuteria nefroacutetica

Hospitalizaccedilatildeo - 60

(mediana de 8 dias)

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Encefalopatia hipertensiva - 1

Diaacutelise peritoneal ndash 2

Necessidade bioacutepsia renal - 4 (GMN crescecircntica 3proliferativa

endocapilar 1)

Tempo meacutedio de seguimento 18A

Normalizaccedilatildeo do sedimento urinaacuterio - 98 (1 proteinuacuteria

prolongada)

Normalizaccedilatildeo de C3 e TA ndash 100

HP (2010) N=42

GMNA poacutes-estreptocoacutecica

Pediatr Nephrol 2010 25275-80

Correlaccedilatildeo do valor de C3 com a gravidade cliacutenica

meacutedia valor p

HTA N (29) 03864

p=0036 () S (13) 02393

Oligoanuacuteria N (30) 03965

p=0017 () S (12) 02018

Proteinuacuteria nefroacutetica N (22) 03174

p=0345 () S (20) 03667

Diminuiccedilatildeo TFG N (29) 03893

p=0066 () S (13) 02329

Bioacutepsia renal N (38) 03462

p=0684 () S (4) 02900

Corticoterapiaciclofosfamida N (37) 03511

p=0002 () S (5) 02652

Diaacutelise peritoneal N (40) 03514

plt0001() S (2) 01300

GMN poacutes-infeciosa _HP

HP (2010) N=42

GMNPE _ Prognoacutestico

Fase aguda excelente

Morte muito rara (hiperkalieacutemia edema pulmatildeohellip)

Estudos de follow-up longos (10-20A)

Alteraccedilotildees urinaacuterias (proteinuacuteria hematuacuteria) ~5- 20

IRC lt1

J Am Soc Nephrol (2008) 191855-6

Med J Austral (2001) 174492-494

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

1ordf descriccedilatildeo em 1968 (Berger)

Depoacutesitos granulares de IgA mesangiais (ltIgM e C3)

Glomerulonefrite primaacuteria + frequente no mundo

Follow-up a longo prazo evoluccedilatildeo para IRC em 20-50 (adultos)

Nefropatia IgA

Epidemiologia

GMN do adulto mas 10 lt 15anos

Prevalecircncia lt 15 anos ndash 18-20 das GMN idiopaacuteticas (Japatildeo

prevalecircncia 30 incidecircncia 45 casosano100000 crianccedilas)

Sexo masculino 65

Idade meacutedia de diagnoacutestico 10 A

Rara lt 3A

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

34

HTA

Oliguacuteria

Creatinina seacuterica elevada

Anomalias eletroliacuteticas

GMNPE _ Quando internar

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Favoraacutevel com completa resoluccedilatildeo em gt95 casos

Edema ndash em 5-10 dias

TA - 2-3 semanas (ateacute 6S)

Proteinuacuteria - 2-3 M --- proteinuacuteria ortostaacutetica 1-2 anos

Hematuacuteria macroscoacutepica ndash 1-3 semanas (pode exacerbar com

exerciacutecio fiacutesico)

Hematuacuteria microscoacutepica ndash 1 A ( mas 1-3 A)

hellip Se hematuacuteria e proteinuacuteria gt1A considerar d renal croacutenica

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Bioacutepsia renal

Indicaccedilotildees

Cliacutenica atiacutepica sem documentaccedilatildeo de infeccedilatildeo estreptocoacutecica recente

Siacutendrome nefroacutetico gt7 dias

IRA gt 7 dias

Hipocomplementeacutemia ou proteinuacuteria persistente gt 8 semanas ()

Hematuacuteria microscoacutepica gt 18M

Pediatr Nephrol 2011 26165-180

Hipercelularidade endotelial

GMNPE _ Histologia

ldquoHumpsrdquo depoacutesitos extramembranosos

IF ndash depoacutesitos de C3 em ldquoceacuteu estreladordquo

Microscopia eletroacutenica

ME - Depoacutesitos em semi-lua (ldquohumpsrdquo) extramembranosos

Tratamento

Antibioacutetico (c ou s infeccedilatildeo)

AB preventivo ndash contactos domeacutesticos

Repouso (difiacutecilhellip)

Restriccedilatildeo salina hiacutedrica K

Diureacuteticos de ansa ---- tiazidas

Nifedipina perfusatildeo de nitroprussiato IECAS

Resina trocadora de K

O2 diureacuteticos (edema pulmatildeo) hellip

Diaacutelise se ureacutemia progressiva hiperkalieacutemia congestatildeo circulatoacuteria

GMN rapidamente progressiva ndash metilPDNimunossupressores

bull 40 Faringo-

amigdalite

bull 43 Outra infeccedilatildeo

resp alta

bull 17 Siacutend febril

bull 0 Impeacutetigo

Infeccedilatildeo preacutevia 3042

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Evidecircncia de infeccedilatildeo

estreptocoacutecica (TASO

ADNase B) - 77

GMN poacutes-infeciosa _HP

bull 31 (74)

bull 11 (26)

Hematuacuteria

macro

micro

bull 19 (45) Edema

bull 13 (31) HTA

bull 13 (31) Reduccedilatildeo do

DFG

bull 20 (48)

Proteinuacuteria nefroacutetica

Hospitalizaccedilatildeo - 60

(mediana de 8 dias)

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Encefalopatia hipertensiva - 1

Diaacutelise peritoneal ndash 2

Necessidade bioacutepsia renal - 4 (GMN crescecircntica 3proliferativa

endocapilar 1)

Tempo meacutedio de seguimento 18A

Normalizaccedilatildeo do sedimento urinaacuterio - 98 (1 proteinuacuteria

prolongada)

Normalizaccedilatildeo de C3 e TA ndash 100

HP (2010) N=42

GMNA poacutes-estreptocoacutecica

Pediatr Nephrol 2010 25275-80

Correlaccedilatildeo do valor de C3 com a gravidade cliacutenica

meacutedia valor p

HTA N (29) 03864

p=0036 () S (13) 02393

Oligoanuacuteria N (30) 03965

p=0017 () S (12) 02018

Proteinuacuteria nefroacutetica N (22) 03174

p=0345 () S (20) 03667

Diminuiccedilatildeo TFG N (29) 03893

p=0066 () S (13) 02329

Bioacutepsia renal N (38) 03462

p=0684 () S (4) 02900

Corticoterapiaciclofosfamida N (37) 03511

p=0002 () S (5) 02652

Diaacutelise peritoneal N (40) 03514

plt0001() S (2) 01300

GMN poacutes-infeciosa _HP

HP (2010) N=42

GMNPE _ Prognoacutestico

Fase aguda excelente

Morte muito rara (hiperkalieacutemia edema pulmatildeohellip)

Estudos de follow-up longos (10-20A)

Alteraccedilotildees urinaacuterias (proteinuacuteria hematuacuteria) ~5- 20

IRC lt1

J Am Soc Nephrol (2008) 191855-6

Med J Austral (2001) 174492-494

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

1ordf descriccedilatildeo em 1968 (Berger)

Depoacutesitos granulares de IgA mesangiais (ltIgM e C3)

Glomerulonefrite primaacuteria + frequente no mundo

Follow-up a longo prazo evoluccedilatildeo para IRC em 20-50 (adultos)

Nefropatia IgA

Epidemiologia

GMN do adulto mas 10 lt 15anos

Prevalecircncia lt 15 anos ndash 18-20 das GMN idiopaacuteticas (Japatildeo

prevalecircncia 30 incidecircncia 45 casosano100000 crianccedilas)

Sexo masculino 65

Idade meacutedia de diagnoacutestico 10 A

Rara lt 3A

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Favoraacutevel com completa resoluccedilatildeo em gt95 casos

Edema ndash em 5-10 dias

TA - 2-3 semanas (ateacute 6S)

Proteinuacuteria - 2-3 M --- proteinuacuteria ortostaacutetica 1-2 anos

Hematuacuteria macroscoacutepica ndash 1-3 semanas (pode exacerbar com

exerciacutecio fiacutesico)

Hematuacuteria microscoacutepica ndash 1 A ( mas 1-3 A)

hellip Se hematuacuteria e proteinuacuteria gt1A considerar d renal croacutenica

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Bioacutepsia renal

Indicaccedilotildees

Cliacutenica atiacutepica sem documentaccedilatildeo de infeccedilatildeo estreptocoacutecica recente

Siacutendrome nefroacutetico gt7 dias

IRA gt 7 dias

Hipocomplementeacutemia ou proteinuacuteria persistente gt 8 semanas ()

Hematuacuteria microscoacutepica gt 18M

Pediatr Nephrol 2011 26165-180

Hipercelularidade endotelial

GMNPE _ Histologia

ldquoHumpsrdquo depoacutesitos extramembranosos

IF ndash depoacutesitos de C3 em ldquoceacuteu estreladordquo

Microscopia eletroacutenica

ME - Depoacutesitos em semi-lua (ldquohumpsrdquo) extramembranosos

Tratamento

Antibioacutetico (c ou s infeccedilatildeo)

AB preventivo ndash contactos domeacutesticos

Repouso (difiacutecilhellip)

Restriccedilatildeo salina hiacutedrica K

Diureacuteticos de ansa ---- tiazidas

Nifedipina perfusatildeo de nitroprussiato IECAS

Resina trocadora de K

O2 diureacuteticos (edema pulmatildeo) hellip

Diaacutelise se ureacutemia progressiva hiperkalieacutemia congestatildeo circulatoacuteria

GMN rapidamente progressiva ndash metilPDNimunossupressores

bull 40 Faringo-

amigdalite

bull 43 Outra infeccedilatildeo

resp alta

bull 17 Siacutend febril

bull 0 Impeacutetigo

Infeccedilatildeo preacutevia 3042

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Evidecircncia de infeccedilatildeo

estreptocoacutecica (TASO

ADNase B) - 77

GMN poacutes-infeciosa _HP

bull 31 (74)

bull 11 (26)

Hematuacuteria

macro

micro

bull 19 (45) Edema

bull 13 (31) HTA

bull 13 (31) Reduccedilatildeo do

DFG

bull 20 (48)

Proteinuacuteria nefroacutetica

Hospitalizaccedilatildeo - 60

(mediana de 8 dias)

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Encefalopatia hipertensiva - 1

Diaacutelise peritoneal ndash 2

Necessidade bioacutepsia renal - 4 (GMN crescecircntica 3proliferativa

endocapilar 1)

Tempo meacutedio de seguimento 18A

Normalizaccedilatildeo do sedimento urinaacuterio - 98 (1 proteinuacuteria

prolongada)

Normalizaccedilatildeo de C3 e TA ndash 100

HP (2010) N=42

GMNA poacutes-estreptocoacutecica

Pediatr Nephrol 2010 25275-80

Correlaccedilatildeo do valor de C3 com a gravidade cliacutenica

meacutedia valor p

HTA N (29) 03864

p=0036 () S (13) 02393

Oligoanuacuteria N (30) 03965

p=0017 () S (12) 02018

Proteinuacuteria nefroacutetica N (22) 03174

p=0345 () S (20) 03667

Diminuiccedilatildeo TFG N (29) 03893

p=0066 () S (13) 02329

Bioacutepsia renal N (38) 03462

p=0684 () S (4) 02900

Corticoterapiaciclofosfamida N (37) 03511

p=0002 () S (5) 02652

Diaacutelise peritoneal N (40) 03514

plt0001() S (2) 01300

GMN poacutes-infeciosa _HP

HP (2010) N=42

GMNPE _ Prognoacutestico

Fase aguda excelente

Morte muito rara (hiperkalieacutemia edema pulmatildeohellip)

Estudos de follow-up longos (10-20A)

Alteraccedilotildees urinaacuterias (proteinuacuteria hematuacuteria) ~5- 20

IRC lt1

J Am Soc Nephrol (2008) 191855-6

Med J Austral (2001) 174492-494

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

1ordf descriccedilatildeo em 1968 (Berger)

Depoacutesitos granulares de IgA mesangiais (ltIgM e C3)

Glomerulonefrite primaacuteria + frequente no mundo

Follow-up a longo prazo evoluccedilatildeo para IRC em 20-50 (adultos)

Nefropatia IgA

Epidemiologia

GMN do adulto mas 10 lt 15anos

Prevalecircncia lt 15 anos ndash 18-20 das GMN idiopaacuteticas (Japatildeo

prevalecircncia 30 incidecircncia 45 casosano100000 crianccedilas)

Sexo masculino 65

Idade meacutedia de diagnoacutestico 10 A

Rara lt 3A

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

Favoraacutevel com completa resoluccedilatildeo em gt95 casos

Edema ndash em 5-10 dias

TA - 2-3 semanas (ateacute 6S)

Proteinuacuteria - 2-3 M --- proteinuacuteria ortostaacutetica 1-2 anos

Hematuacuteria macroscoacutepica ndash 1-3 semanas (pode exacerbar com

exerciacutecio fiacutesico)

Hematuacuteria microscoacutepica ndash 1 A ( mas 1-3 A)

hellip Se hematuacuteria e proteinuacuteria gt1A considerar d renal croacutenica

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

GMNPE _ Evoluccedilatildeo

Bioacutepsia renal

Indicaccedilotildees

Cliacutenica atiacutepica sem documentaccedilatildeo de infeccedilatildeo estreptocoacutecica recente

Siacutendrome nefroacutetico gt7 dias

IRA gt 7 dias

Hipocomplementeacutemia ou proteinuacuteria persistente gt 8 semanas ()

Hematuacuteria microscoacutepica gt 18M

Pediatr Nephrol 2011 26165-180

Hipercelularidade endotelial

GMNPE _ Histologia

ldquoHumpsrdquo depoacutesitos extramembranosos

IF ndash depoacutesitos de C3 em ldquoceacuteu estreladordquo

Microscopia eletroacutenica

ME - Depoacutesitos em semi-lua (ldquohumpsrdquo) extramembranosos

Tratamento

Antibioacutetico (c ou s infeccedilatildeo)

AB preventivo ndash contactos domeacutesticos

Repouso (difiacutecilhellip)

Restriccedilatildeo salina hiacutedrica K

Diureacuteticos de ansa ---- tiazidas

Nifedipina perfusatildeo de nitroprussiato IECAS

Resina trocadora de K

O2 diureacuteticos (edema pulmatildeo) hellip

Diaacutelise se ureacutemia progressiva hiperkalieacutemia congestatildeo circulatoacuteria

GMN rapidamente progressiva ndash metilPDNimunossupressores

bull 40 Faringo-

amigdalite

bull 43 Outra infeccedilatildeo

resp alta

bull 17 Siacutend febril

bull 0 Impeacutetigo

Infeccedilatildeo preacutevia 3042

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Evidecircncia de infeccedilatildeo

estreptocoacutecica (TASO

ADNase B) - 77

GMN poacutes-infeciosa _HP

bull 31 (74)

bull 11 (26)

Hematuacuteria

macro

micro

bull 19 (45) Edema

bull 13 (31) HTA

bull 13 (31) Reduccedilatildeo do

DFG

bull 20 (48)

Proteinuacuteria nefroacutetica

Hospitalizaccedilatildeo - 60

(mediana de 8 dias)

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Encefalopatia hipertensiva - 1

Diaacutelise peritoneal ndash 2

Necessidade bioacutepsia renal - 4 (GMN crescecircntica 3proliferativa

endocapilar 1)

Tempo meacutedio de seguimento 18A

Normalizaccedilatildeo do sedimento urinaacuterio - 98 (1 proteinuacuteria

prolongada)

Normalizaccedilatildeo de C3 e TA ndash 100

HP (2010) N=42

GMNA poacutes-estreptocoacutecica

Pediatr Nephrol 2010 25275-80

Correlaccedilatildeo do valor de C3 com a gravidade cliacutenica

meacutedia valor p

HTA N (29) 03864

p=0036 () S (13) 02393

Oligoanuacuteria N (30) 03965

p=0017 () S (12) 02018

Proteinuacuteria nefroacutetica N (22) 03174

p=0345 () S (20) 03667

Diminuiccedilatildeo TFG N (29) 03893

p=0066 () S (13) 02329

Bioacutepsia renal N (38) 03462

p=0684 () S (4) 02900

Corticoterapiaciclofosfamida N (37) 03511

p=0002 () S (5) 02652

Diaacutelise peritoneal N (40) 03514

plt0001() S (2) 01300

GMN poacutes-infeciosa _HP

HP (2010) N=42

GMNPE _ Prognoacutestico

Fase aguda excelente

Morte muito rara (hiperkalieacutemia edema pulmatildeohellip)

Estudos de follow-up longos (10-20A)

Alteraccedilotildees urinaacuterias (proteinuacuteria hematuacuteria) ~5- 20

IRC lt1

J Am Soc Nephrol (2008) 191855-6

Med J Austral (2001) 174492-494

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

1ordf descriccedilatildeo em 1968 (Berger)

Depoacutesitos granulares de IgA mesangiais (ltIgM e C3)

Glomerulonefrite primaacuteria + frequente no mundo

Follow-up a longo prazo evoluccedilatildeo para IRC em 20-50 (adultos)

Nefropatia IgA

Epidemiologia

GMN do adulto mas 10 lt 15anos

Prevalecircncia lt 15 anos ndash 18-20 das GMN idiopaacuteticas (Japatildeo

prevalecircncia 30 incidecircncia 45 casosano100000 crianccedilas)

Sexo masculino 65

Idade meacutedia de diagnoacutestico 10 A

Rara lt 3A

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

Bioacutepsia renal

Indicaccedilotildees

Cliacutenica atiacutepica sem documentaccedilatildeo de infeccedilatildeo estreptocoacutecica recente

Siacutendrome nefroacutetico gt7 dias

IRA gt 7 dias

Hipocomplementeacutemia ou proteinuacuteria persistente gt 8 semanas ()

Hematuacuteria microscoacutepica gt 18M

Pediatr Nephrol 2011 26165-180

Hipercelularidade endotelial

GMNPE _ Histologia

ldquoHumpsrdquo depoacutesitos extramembranosos

IF ndash depoacutesitos de C3 em ldquoceacuteu estreladordquo

Microscopia eletroacutenica

ME - Depoacutesitos em semi-lua (ldquohumpsrdquo) extramembranosos

Tratamento

Antibioacutetico (c ou s infeccedilatildeo)

AB preventivo ndash contactos domeacutesticos

Repouso (difiacutecilhellip)

Restriccedilatildeo salina hiacutedrica K

Diureacuteticos de ansa ---- tiazidas

Nifedipina perfusatildeo de nitroprussiato IECAS

Resina trocadora de K

O2 diureacuteticos (edema pulmatildeo) hellip

Diaacutelise se ureacutemia progressiva hiperkalieacutemia congestatildeo circulatoacuteria

GMN rapidamente progressiva ndash metilPDNimunossupressores

bull 40 Faringo-

amigdalite

bull 43 Outra infeccedilatildeo

resp alta

bull 17 Siacutend febril

bull 0 Impeacutetigo

Infeccedilatildeo preacutevia 3042

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Evidecircncia de infeccedilatildeo

estreptocoacutecica (TASO

ADNase B) - 77

GMN poacutes-infeciosa _HP

bull 31 (74)

bull 11 (26)

Hematuacuteria

macro

micro

bull 19 (45) Edema

bull 13 (31) HTA

bull 13 (31) Reduccedilatildeo do

DFG

bull 20 (48)

Proteinuacuteria nefroacutetica

Hospitalizaccedilatildeo - 60

(mediana de 8 dias)

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Encefalopatia hipertensiva - 1

Diaacutelise peritoneal ndash 2

Necessidade bioacutepsia renal - 4 (GMN crescecircntica 3proliferativa

endocapilar 1)

Tempo meacutedio de seguimento 18A

Normalizaccedilatildeo do sedimento urinaacuterio - 98 (1 proteinuacuteria

prolongada)

Normalizaccedilatildeo de C3 e TA ndash 100

HP (2010) N=42

GMNA poacutes-estreptocoacutecica

Pediatr Nephrol 2010 25275-80

Correlaccedilatildeo do valor de C3 com a gravidade cliacutenica

meacutedia valor p

HTA N (29) 03864

p=0036 () S (13) 02393

Oligoanuacuteria N (30) 03965

p=0017 () S (12) 02018

Proteinuacuteria nefroacutetica N (22) 03174

p=0345 () S (20) 03667

Diminuiccedilatildeo TFG N (29) 03893

p=0066 () S (13) 02329

Bioacutepsia renal N (38) 03462

p=0684 () S (4) 02900

Corticoterapiaciclofosfamida N (37) 03511

p=0002 () S (5) 02652

Diaacutelise peritoneal N (40) 03514

plt0001() S (2) 01300

GMN poacutes-infeciosa _HP

HP (2010) N=42

GMNPE _ Prognoacutestico

Fase aguda excelente

Morte muito rara (hiperkalieacutemia edema pulmatildeohellip)

Estudos de follow-up longos (10-20A)

Alteraccedilotildees urinaacuterias (proteinuacuteria hematuacuteria) ~5- 20

IRC lt1

J Am Soc Nephrol (2008) 191855-6

Med J Austral (2001) 174492-494

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

1ordf descriccedilatildeo em 1968 (Berger)

Depoacutesitos granulares de IgA mesangiais (ltIgM e C3)

Glomerulonefrite primaacuteria + frequente no mundo

Follow-up a longo prazo evoluccedilatildeo para IRC em 20-50 (adultos)

Nefropatia IgA

Epidemiologia

GMN do adulto mas 10 lt 15anos

Prevalecircncia lt 15 anos ndash 18-20 das GMN idiopaacuteticas (Japatildeo

prevalecircncia 30 incidecircncia 45 casosano100000 crianccedilas)

Sexo masculino 65

Idade meacutedia de diagnoacutestico 10 A

Rara lt 3A

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

Hipercelularidade endotelial

GMNPE _ Histologia

ldquoHumpsrdquo depoacutesitos extramembranosos

IF ndash depoacutesitos de C3 em ldquoceacuteu estreladordquo

Microscopia eletroacutenica

ME - Depoacutesitos em semi-lua (ldquohumpsrdquo) extramembranosos

Tratamento

Antibioacutetico (c ou s infeccedilatildeo)

AB preventivo ndash contactos domeacutesticos

Repouso (difiacutecilhellip)

Restriccedilatildeo salina hiacutedrica K

Diureacuteticos de ansa ---- tiazidas

Nifedipina perfusatildeo de nitroprussiato IECAS

Resina trocadora de K

O2 diureacuteticos (edema pulmatildeo) hellip

Diaacutelise se ureacutemia progressiva hiperkalieacutemia congestatildeo circulatoacuteria

GMN rapidamente progressiva ndash metilPDNimunossupressores

bull 40 Faringo-

amigdalite

bull 43 Outra infeccedilatildeo

resp alta

bull 17 Siacutend febril

bull 0 Impeacutetigo

Infeccedilatildeo preacutevia 3042

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Evidecircncia de infeccedilatildeo

estreptocoacutecica (TASO

ADNase B) - 77

GMN poacutes-infeciosa _HP

bull 31 (74)

bull 11 (26)

Hematuacuteria

macro

micro

bull 19 (45) Edema

bull 13 (31) HTA

bull 13 (31) Reduccedilatildeo do

DFG

bull 20 (48)

Proteinuacuteria nefroacutetica

Hospitalizaccedilatildeo - 60

(mediana de 8 dias)

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Encefalopatia hipertensiva - 1

Diaacutelise peritoneal ndash 2

Necessidade bioacutepsia renal - 4 (GMN crescecircntica 3proliferativa

endocapilar 1)

Tempo meacutedio de seguimento 18A

Normalizaccedilatildeo do sedimento urinaacuterio - 98 (1 proteinuacuteria

prolongada)

Normalizaccedilatildeo de C3 e TA ndash 100

HP (2010) N=42

GMNA poacutes-estreptocoacutecica

Pediatr Nephrol 2010 25275-80

Correlaccedilatildeo do valor de C3 com a gravidade cliacutenica

meacutedia valor p

HTA N (29) 03864

p=0036 () S (13) 02393

Oligoanuacuteria N (30) 03965

p=0017 () S (12) 02018

Proteinuacuteria nefroacutetica N (22) 03174

p=0345 () S (20) 03667

Diminuiccedilatildeo TFG N (29) 03893

p=0066 () S (13) 02329

Bioacutepsia renal N (38) 03462

p=0684 () S (4) 02900

Corticoterapiaciclofosfamida N (37) 03511

p=0002 () S (5) 02652

Diaacutelise peritoneal N (40) 03514

plt0001() S (2) 01300

GMN poacutes-infeciosa _HP

HP (2010) N=42

GMNPE _ Prognoacutestico

Fase aguda excelente

Morte muito rara (hiperkalieacutemia edema pulmatildeohellip)

Estudos de follow-up longos (10-20A)

Alteraccedilotildees urinaacuterias (proteinuacuteria hematuacuteria) ~5- 20

IRC lt1

J Am Soc Nephrol (2008) 191855-6

Med J Austral (2001) 174492-494

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

1ordf descriccedilatildeo em 1968 (Berger)

Depoacutesitos granulares de IgA mesangiais (ltIgM e C3)

Glomerulonefrite primaacuteria + frequente no mundo

Follow-up a longo prazo evoluccedilatildeo para IRC em 20-50 (adultos)

Nefropatia IgA

Epidemiologia

GMN do adulto mas 10 lt 15anos

Prevalecircncia lt 15 anos ndash 18-20 das GMN idiopaacuteticas (Japatildeo

prevalecircncia 30 incidecircncia 45 casosano100000 crianccedilas)

Sexo masculino 65

Idade meacutedia de diagnoacutestico 10 A

Rara lt 3A

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

Microscopia eletroacutenica

ME - Depoacutesitos em semi-lua (ldquohumpsrdquo) extramembranosos

Tratamento

Antibioacutetico (c ou s infeccedilatildeo)

AB preventivo ndash contactos domeacutesticos

Repouso (difiacutecilhellip)

Restriccedilatildeo salina hiacutedrica K

Diureacuteticos de ansa ---- tiazidas

Nifedipina perfusatildeo de nitroprussiato IECAS

Resina trocadora de K

O2 diureacuteticos (edema pulmatildeo) hellip

Diaacutelise se ureacutemia progressiva hiperkalieacutemia congestatildeo circulatoacuteria

GMN rapidamente progressiva ndash metilPDNimunossupressores

bull 40 Faringo-

amigdalite

bull 43 Outra infeccedilatildeo

resp alta

bull 17 Siacutend febril

bull 0 Impeacutetigo

Infeccedilatildeo preacutevia 3042

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Evidecircncia de infeccedilatildeo

estreptocoacutecica (TASO

ADNase B) - 77

GMN poacutes-infeciosa _HP

bull 31 (74)

bull 11 (26)

Hematuacuteria

macro

micro

bull 19 (45) Edema

bull 13 (31) HTA

bull 13 (31) Reduccedilatildeo do

DFG

bull 20 (48)

Proteinuacuteria nefroacutetica

Hospitalizaccedilatildeo - 60

(mediana de 8 dias)

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Encefalopatia hipertensiva - 1

Diaacutelise peritoneal ndash 2

Necessidade bioacutepsia renal - 4 (GMN crescecircntica 3proliferativa

endocapilar 1)

Tempo meacutedio de seguimento 18A

Normalizaccedilatildeo do sedimento urinaacuterio - 98 (1 proteinuacuteria

prolongada)

Normalizaccedilatildeo de C3 e TA ndash 100

HP (2010) N=42

GMNA poacutes-estreptocoacutecica

Pediatr Nephrol 2010 25275-80

Correlaccedilatildeo do valor de C3 com a gravidade cliacutenica

meacutedia valor p

HTA N (29) 03864

p=0036 () S (13) 02393

Oligoanuacuteria N (30) 03965

p=0017 () S (12) 02018

Proteinuacuteria nefroacutetica N (22) 03174

p=0345 () S (20) 03667

Diminuiccedilatildeo TFG N (29) 03893

p=0066 () S (13) 02329

Bioacutepsia renal N (38) 03462

p=0684 () S (4) 02900

Corticoterapiaciclofosfamida N (37) 03511

p=0002 () S (5) 02652

Diaacutelise peritoneal N (40) 03514

plt0001() S (2) 01300

GMN poacutes-infeciosa _HP

HP (2010) N=42

GMNPE _ Prognoacutestico

Fase aguda excelente

Morte muito rara (hiperkalieacutemia edema pulmatildeohellip)

Estudos de follow-up longos (10-20A)

Alteraccedilotildees urinaacuterias (proteinuacuteria hematuacuteria) ~5- 20

IRC lt1

J Am Soc Nephrol (2008) 191855-6

Med J Austral (2001) 174492-494

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

1ordf descriccedilatildeo em 1968 (Berger)

Depoacutesitos granulares de IgA mesangiais (ltIgM e C3)

Glomerulonefrite primaacuteria + frequente no mundo

Follow-up a longo prazo evoluccedilatildeo para IRC em 20-50 (adultos)

Nefropatia IgA

Epidemiologia

GMN do adulto mas 10 lt 15anos

Prevalecircncia lt 15 anos ndash 18-20 das GMN idiopaacuteticas (Japatildeo

prevalecircncia 30 incidecircncia 45 casosano100000 crianccedilas)

Sexo masculino 65

Idade meacutedia de diagnoacutestico 10 A

Rara lt 3A

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

Tratamento

Antibioacutetico (c ou s infeccedilatildeo)

AB preventivo ndash contactos domeacutesticos

Repouso (difiacutecilhellip)

Restriccedilatildeo salina hiacutedrica K

Diureacuteticos de ansa ---- tiazidas

Nifedipina perfusatildeo de nitroprussiato IECAS

Resina trocadora de K

O2 diureacuteticos (edema pulmatildeo) hellip

Diaacutelise se ureacutemia progressiva hiperkalieacutemia congestatildeo circulatoacuteria

GMN rapidamente progressiva ndash metilPDNimunossupressores

bull 40 Faringo-

amigdalite

bull 43 Outra infeccedilatildeo

resp alta

bull 17 Siacutend febril

bull 0 Impeacutetigo

Infeccedilatildeo preacutevia 3042

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Evidecircncia de infeccedilatildeo

estreptocoacutecica (TASO

ADNase B) - 77

GMN poacutes-infeciosa _HP

bull 31 (74)

bull 11 (26)

Hematuacuteria

macro

micro

bull 19 (45) Edema

bull 13 (31) HTA

bull 13 (31) Reduccedilatildeo do

DFG

bull 20 (48)

Proteinuacuteria nefroacutetica

Hospitalizaccedilatildeo - 60

(mediana de 8 dias)

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Encefalopatia hipertensiva - 1

Diaacutelise peritoneal ndash 2

Necessidade bioacutepsia renal - 4 (GMN crescecircntica 3proliferativa

endocapilar 1)

Tempo meacutedio de seguimento 18A

Normalizaccedilatildeo do sedimento urinaacuterio - 98 (1 proteinuacuteria

prolongada)

Normalizaccedilatildeo de C3 e TA ndash 100

HP (2010) N=42

GMNA poacutes-estreptocoacutecica

Pediatr Nephrol 2010 25275-80

Correlaccedilatildeo do valor de C3 com a gravidade cliacutenica

meacutedia valor p

HTA N (29) 03864

p=0036 () S (13) 02393

Oligoanuacuteria N (30) 03965

p=0017 () S (12) 02018

Proteinuacuteria nefroacutetica N (22) 03174

p=0345 () S (20) 03667

Diminuiccedilatildeo TFG N (29) 03893

p=0066 () S (13) 02329

Bioacutepsia renal N (38) 03462

p=0684 () S (4) 02900

Corticoterapiaciclofosfamida N (37) 03511

p=0002 () S (5) 02652

Diaacutelise peritoneal N (40) 03514

plt0001() S (2) 01300

GMN poacutes-infeciosa _HP

HP (2010) N=42

GMNPE _ Prognoacutestico

Fase aguda excelente

Morte muito rara (hiperkalieacutemia edema pulmatildeohellip)

Estudos de follow-up longos (10-20A)

Alteraccedilotildees urinaacuterias (proteinuacuteria hematuacuteria) ~5- 20

IRC lt1

J Am Soc Nephrol (2008) 191855-6

Med J Austral (2001) 174492-494

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

1ordf descriccedilatildeo em 1968 (Berger)

Depoacutesitos granulares de IgA mesangiais (ltIgM e C3)

Glomerulonefrite primaacuteria + frequente no mundo

Follow-up a longo prazo evoluccedilatildeo para IRC em 20-50 (adultos)

Nefropatia IgA

Epidemiologia

GMN do adulto mas 10 lt 15anos

Prevalecircncia lt 15 anos ndash 18-20 das GMN idiopaacuteticas (Japatildeo

prevalecircncia 30 incidecircncia 45 casosano100000 crianccedilas)

Sexo masculino 65

Idade meacutedia de diagnoacutestico 10 A

Rara lt 3A

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

bull 40 Faringo-

amigdalite

bull 43 Outra infeccedilatildeo

resp alta

bull 17 Siacutend febril

bull 0 Impeacutetigo

Infeccedilatildeo preacutevia 3042

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Evidecircncia de infeccedilatildeo

estreptocoacutecica (TASO

ADNase B) - 77

GMN poacutes-infeciosa _HP

bull 31 (74)

bull 11 (26)

Hematuacuteria

macro

micro

bull 19 (45) Edema

bull 13 (31) HTA

bull 13 (31) Reduccedilatildeo do

DFG

bull 20 (48)

Proteinuacuteria nefroacutetica

Hospitalizaccedilatildeo - 60

(mediana de 8 dias)

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Encefalopatia hipertensiva - 1

Diaacutelise peritoneal ndash 2

Necessidade bioacutepsia renal - 4 (GMN crescecircntica 3proliferativa

endocapilar 1)

Tempo meacutedio de seguimento 18A

Normalizaccedilatildeo do sedimento urinaacuterio - 98 (1 proteinuacuteria

prolongada)

Normalizaccedilatildeo de C3 e TA ndash 100

HP (2010) N=42

GMNA poacutes-estreptocoacutecica

Pediatr Nephrol 2010 25275-80

Correlaccedilatildeo do valor de C3 com a gravidade cliacutenica

meacutedia valor p

HTA N (29) 03864

p=0036 () S (13) 02393

Oligoanuacuteria N (30) 03965

p=0017 () S (12) 02018

Proteinuacuteria nefroacutetica N (22) 03174

p=0345 () S (20) 03667

Diminuiccedilatildeo TFG N (29) 03893

p=0066 () S (13) 02329

Bioacutepsia renal N (38) 03462

p=0684 () S (4) 02900

Corticoterapiaciclofosfamida N (37) 03511

p=0002 () S (5) 02652

Diaacutelise peritoneal N (40) 03514

plt0001() S (2) 01300

GMN poacutes-infeciosa _HP

HP (2010) N=42

GMNPE _ Prognoacutestico

Fase aguda excelente

Morte muito rara (hiperkalieacutemia edema pulmatildeohellip)

Estudos de follow-up longos (10-20A)

Alteraccedilotildees urinaacuterias (proteinuacuteria hematuacuteria) ~5- 20

IRC lt1

J Am Soc Nephrol (2008) 191855-6

Med J Austral (2001) 174492-494

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

1ordf descriccedilatildeo em 1968 (Berger)

Depoacutesitos granulares de IgA mesangiais (ltIgM e C3)

Glomerulonefrite primaacuteria + frequente no mundo

Follow-up a longo prazo evoluccedilatildeo para IRC em 20-50 (adultos)

Nefropatia IgA

Epidemiologia

GMN do adulto mas 10 lt 15anos

Prevalecircncia lt 15 anos ndash 18-20 das GMN idiopaacuteticas (Japatildeo

prevalecircncia 30 incidecircncia 45 casosano100000 crianccedilas)

Sexo masculino 65

Idade meacutedia de diagnoacutestico 10 A

Rara lt 3A

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

GMN poacutes-infeciosa _HP

bull 31 (74)

bull 11 (26)

Hematuacuteria

macro

micro

bull 19 (45) Edema

bull 13 (31) HTA

bull 13 (31) Reduccedilatildeo do

DFG

bull 20 (48)

Proteinuacuteria nefroacutetica

Hospitalizaccedilatildeo - 60

(mediana de 8 dias)

HP (2010) N=42

GMN poacutes-infeciosa _HP

Encefalopatia hipertensiva - 1

Diaacutelise peritoneal ndash 2

Necessidade bioacutepsia renal - 4 (GMN crescecircntica 3proliferativa

endocapilar 1)

Tempo meacutedio de seguimento 18A

Normalizaccedilatildeo do sedimento urinaacuterio - 98 (1 proteinuacuteria

prolongada)

Normalizaccedilatildeo de C3 e TA ndash 100

HP (2010) N=42

GMNA poacutes-estreptocoacutecica

Pediatr Nephrol 2010 25275-80

Correlaccedilatildeo do valor de C3 com a gravidade cliacutenica

meacutedia valor p

HTA N (29) 03864

p=0036 () S (13) 02393

Oligoanuacuteria N (30) 03965

p=0017 () S (12) 02018

Proteinuacuteria nefroacutetica N (22) 03174

p=0345 () S (20) 03667

Diminuiccedilatildeo TFG N (29) 03893

p=0066 () S (13) 02329

Bioacutepsia renal N (38) 03462

p=0684 () S (4) 02900

Corticoterapiaciclofosfamida N (37) 03511

p=0002 () S (5) 02652

Diaacutelise peritoneal N (40) 03514

plt0001() S (2) 01300

GMN poacutes-infeciosa _HP

HP (2010) N=42

GMNPE _ Prognoacutestico

Fase aguda excelente

Morte muito rara (hiperkalieacutemia edema pulmatildeohellip)

Estudos de follow-up longos (10-20A)

Alteraccedilotildees urinaacuterias (proteinuacuteria hematuacuteria) ~5- 20

IRC lt1

J Am Soc Nephrol (2008) 191855-6

Med J Austral (2001) 174492-494

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

1ordf descriccedilatildeo em 1968 (Berger)

Depoacutesitos granulares de IgA mesangiais (ltIgM e C3)

Glomerulonefrite primaacuteria + frequente no mundo

Follow-up a longo prazo evoluccedilatildeo para IRC em 20-50 (adultos)

Nefropatia IgA

Epidemiologia

GMN do adulto mas 10 lt 15anos

Prevalecircncia lt 15 anos ndash 18-20 das GMN idiopaacuteticas (Japatildeo

prevalecircncia 30 incidecircncia 45 casosano100000 crianccedilas)

Sexo masculino 65

Idade meacutedia de diagnoacutestico 10 A

Rara lt 3A

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

GMN poacutes-infeciosa _HP

Encefalopatia hipertensiva - 1

Diaacutelise peritoneal ndash 2

Necessidade bioacutepsia renal - 4 (GMN crescecircntica 3proliferativa

endocapilar 1)

Tempo meacutedio de seguimento 18A

Normalizaccedilatildeo do sedimento urinaacuterio - 98 (1 proteinuacuteria

prolongada)

Normalizaccedilatildeo de C3 e TA ndash 100

HP (2010) N=42

GMNA poacutes-estreptocoacutecica

Pediatr Nephrol 2010 25275-80

Correlaccedilatildeo do valor de C3 com a gravidade cliacutenica

meacutedia valor p

HTA N (29) 03864

p=0036 () S (13) 02393

Oligoanuacuteria N (30) 03965

p=0017 () S (12) 02018

Proteinuacuteria nefroacutetica N (22) 03174

p=0345 () S (20) 03667

Diminuiccedilatildeo TFG N (29) 03893

p=0066 () S (13) 02329

Bioacutepsia renal N (38) 03462

p=0684 () S (4) 02900

Corticoterapiaciclofosfamida N (37) 03511

p=0002 () S (5) 02652

Diaacutelise peritoneal N (40) 03514

plt0001() S (2) 01300

GMN poacutes-infeciosa _HP

HP (2010) N=42

GMNPE _ Prognoacutestico

Fase aguda excelente

Morte muito rara (hiperkalieacutemia edema pulmatildeohellip)

Estudos de follow-up longos (10-20A)

Alteraccedilotildees urinaacuterias (proteinuacuteria hematuacuteria) ~5- 20

IRC lt1

J Am Soc Nephrol (2008) 191855-6

Med J Austral (2001) 174492-494

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

1ordf descriccedilatildeo em 1968 (Berger)

Depoacutesitos granulares de IgA mesangiais (ltIgM e C3)

Glomerulonefrite primaacuteria + frequente no mundo

Follow-up a longo prazo evoluccedilatildeo para IRC em 20-50 (adultos)

Nefropatia IgA

Epidemiologia

GMN do adulto mas 10 lt 15anos

Prevalecircncia lt 15 anos ndash 18-20 das GMN idiopaacuteticas (Japatildeo

prevalecircncia 30 incidecircncia 45 casosano100000 crianccedilas)

Sexo masculino 65

Idade meacutedia de diagnoacutestico 10 A

Rara lt 3A

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

GMNA poacutes-estreptocoacutecica

Pediatr Nephrol 2010 25275-80

Correlaccedilatildeo do valor de C3 com a gravidade cliacutenica

meacutedia valor p

HTA N (29) 03864

p=0036 () S (13) 02393

Oligoanuacuteria N (30) 03965

p=0017 () S (12) 02018

Proteinuacuteria nefroacutetica N (22) 03174

p=0345 () S (20) 03667

Diminuiccedilatildeo TFG N (29) 03893

p=0066 () S (13) 02329

Bioacutepsia renal N (38) 03462

p=0684 () S (4) 02900

Corticoterapiaciclofosfamida N (37) 03511

p=0002 () S (5) 02652

Diaacutelise peritoneal N (40) 03514

plt0001() S (2) 01300

GMN poacutes-infeciosa _HP

HP (2010) N=42

GMNPE _ Prognoacutestico

Fase aguda excelente

Morte muito rara (hiperkalieacutemia edema pulmatildeohellip)

Estudos de follow-up longos (10-20A)

Alteraccedilotildees urinaacuterias (proteinuacuteria hematuacuteria) ~5- 20

IRC lt1

J Am Soc Nephrol (2008) 191855-6

Med J Austral (2001) 174492-494

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

1ordf descriccedilatildeo em 1968 (Berger)

Depoacutesitos granulares de IgA mesangiais (ltIgM e C3)

Glomerulonefrite primaacuteria + frequente no mundo

Follow-up a longo prazo evoluccedilatildeo para IRC em 20-50 (adultos)

Nefropatia IgA

Epidemiologia

GMN do adulto mas 10 lt 15anos

Prevalecircncia lt 15 anos ndash 18-20 das GMN idiopaacuteticas (Japatildeo

prevalecircncia 30 incidecircncia 45 casosano100000 crianccedilas)

Sexo masculino 65

Idade meacutedia de diagnoacutestico 10 A

Rara lt 3A

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

Correlaccedilatildeo do valor de C3 com a gravidade cliacutenica

meacutedia valor p

HTA N (29) 03864

p=0036 () S (13) 02393

Oligoanuacuteria N (30) 03965

p=0017 () S (12) 02018

Proteinuacuteria nefroacutetica N (22) 03174

p=0345 () S (20) 03667

Diminuiccedilatildeo TFG N (29) 03893

p=0066 () S (13) 02329

Bioacutepsia renal N (38) 03462

p=0684 () S (4) 02900

Corticoterapiaciclofosfamida N (37) 03511

p=0002 () S (5) 02652

Diaacutelise peritoneal N (40) 03514

plt0001() S (2) 01300

GMN poacutes-infeciosa _HP

HP (2010) N=42

GMNPE _ Prognoacutestico

Fase aguda excelente

Morte muito rara (hiperkalieacutemia edema pulmatildeohellip)

Estudos de follow-up longos (10-20A)

Alteraccedilotildees urinaacuterias (proteinuacuteria hematuacuteria) ~5- 20

IRC lt1

J Am Soc Nephrol (2008) 191855-6

Med J Austral (2001) 174492-494

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

1ordf descriccedilatildeo em 1968 (Berger)

Depoacutesitos granulares de IgA mesangiais (ltIgM e C3)

Glomerulonefrite primaacuteria + frequente no mundo

Follow-up a longo prazo evoluccedilatildeo para IRC em 20-50 (adultos)

Nefropatia IgA

Epidemiologia

GMN do adulto mas 10 lt 15anos

Prevalecircncia lt 15 anos ndash 18-20 das GMN idiopaacuteticas (Japatildeo

prevalecircncia 30 incidecircncia 45 casosano100000 crianccedilas)

Sexo masculino 65

Idade meacutedia de diagnoacutestico 10 A

Rara lt 3A

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

GMNPE _ Prognoacutestico

Fase aguda excelente

Morte muito rara (hiperkalieacutemia edema pulmatildeohellip)

Estudos de follow-up longos (10-20A)

Alteraccedilotildees urinaacuterias (proteinuacuteria hematuacuteria) ~5- 20

IRC lt1

J Am Soc Nephrol (2008) 191855-6

Med J Austral (2001) 174492-494

httpemedicinemedscapecomarticle980685 Updated Sep 21 2011

1ordf descriccedilatildeo em 1968 (Berger)

Depoacutesitos granulares de IgA mesangiais (ltIgM e C3)

Glomerulonefrite primaacuteria + frequente no mundo

Follow-up a longo prazo evoluccedilatildeo para IRC em 20-50 (adultos)

Nefropatia IgA

Epidemiologia

GMN do adulto mas 10 lt 15anos

Prevalecircncia lt 15 anos ndash 18-20 das GMN idiopaacuteticas (Japatildeo

prevalecircncia 30 incidecircncia 45 casosano100000 crianccedilas)

Sexo masculino 65

Idade meacutedia de diagnoacutestico 10 A

Rara lt 3A

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

1ordf descriccedilatildeo em 1968 (Berger)

Depoacutesitos granulares de IgA mesangiais (ltIgM e C3)

Glomerulonefrite primaacuteria + frequente no mundo

Follow-up a longo prazo evoluccedilatildeo para IRC em 20-50 (adultos)

Nefropatia IgA

Epidemiologia

GMN do adulto mas 10 lt 15anos

Prevalecircncia lt 15 anos ndash 18-20 das GMN idiopaacuteticas (Japatildeo

prevalecircncia 30 incidecircncia 45 casosano100000 crianccedilas)

Sexo masculino 65

Idade meacutedia de diagnoacutestico 10 A

Rara lt 3A

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

Epidemiologia

GMN do adulto mas 10 lt 15anos

Prevalecircncia lt 15 anos ndash 18-20 das GMN idiopaacuteticas (Japatildeo

prevalecircncia 30 incidecircncia 45 casosano100000 crianccedilas)

Sexo masculino 65

Idade meacutedia de diagnoacutestico 10 A

Rara lt 3A

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

Formas de apresentaccedilatildeo

Hematuacuteria macroscoacutepica

Simultacircnea ou 2-3 dias apoacutes infeccedilatildeo das vias respiratoacuterias ou GEA

Lombalgias astenia febriacutecula disuacuteria

Sem oliguacuteria edemas HTA ou IRA

Recuperaccedilatildeo numa semana

Recidivante ndash hematuacuteria microscoacutepica no intervalo - 46

Alteraccedilotildees urinaacuterias assintomaacuteticas ndash 265

Siacutendrome nefriacutetico agudo (128) ~ GN poacutes infeciosa mas

periacuteodo latecircncia mais curto

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

Formas de apresentaccedilatildeo

Siacutendrome nefroacutetico (85)

IRA GN rapidamente progressiva (17)

Necrose tubular - com cilindros hemaacuteticos intratubulares

glomeacuterulos pouco alterados - efeito toacutexico da Hb e outras

proteiacutenas do Gv para os tuacutebulos

GMN rapidamente progressiva ndash crescentes em gt50 dos

glomeacuterulos IRA progressiva

IRC - lt 1 (esclerose renal)

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Vasculite sisteacutemica com depoacutesitos de IgA nos pequenos vasos

Puacuterpura + artralgias + dor abdominal

Afeta o rim em 30 das crianccedilas 60 nos adultos

lt2 A - Edema hemorraacutegico do lactente

gt 20 A ndash PHS do adulto

Nefropatia de IgA Puacuterpura de Henoch-Schonlein

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

Nefrite da PHS

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

Nefrite da PHS

A pesquisa de envolvimento renal

deve prolongar-se pelo menos ateacute 6

meses

Se nefrite mesmo ligeira ou recidiva

de PSH 6 meses natildeo eacute suficiente

A profilaxia com PDN natildeo altera a

altura em que surge a nefrite

Finlacircndia

Arch Dis Child 2010 95 877-882

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

Patogenia

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da submucosa (ap respiratoacuteriodigestivo)

bull Polimeacuterica

bull Predomiacutenio de IgA2

bull Uniatildeo dos monoacutemeros por cadeia J

IgA secretora

bull Linfoacutecitos e plasmoacutecitos da medula e baccedilo

bull IgA1 (90)

bull Monomeacuterica

bull Sem cadeias J IgA circulante

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

Patogenia

Desconhecida

Surge habitualmente apoacutes episoacutedio de infeccedilatildeo respiratoacuteria alta-

bacteacuterias ( Estafilococo aureus) viacuterus (parainfluenza adeno

CMV EBV) Ags alimentares ( proteiacutenas de LV gluten)

Factores geneacuteticos (famiacutelias com depoacutesitos renais de IgA)

Defeito de glicosilaccedilatildeo da IgA

Diminuiccedilatildeo da clearance das IgA circulantes

Ligaccedilatildeo da IgA agraves ceacutelulas mesangiais ndash afinidade para fibronectina

laminina e colageacutenio

Deposiccedilatildeo de IgA mesangial ndashproliferaccedilatildeo celular mediadores

inflamatoacuterios complemento hellip

hellipfibrose e esclerose renal

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

Patogenia

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

Exames complementares

Hematuacuteria glomerular cilindros hemaacuteticos

Proteinuacuteria variaacutevel

IgA elevada ndash 15

ICC circulantes com IgG ou IgM

C3 e C4 normais (podem detetar-se fragmentos de C3 ---

ativaccedilatildeo da via alterna)

Fator reumatoacuteide anti IgA ANCA ndash raros

ECO ndash rins hiperecogeacutenicos (rins atroacuteficos cronicidade)

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

Anatomia Patoloacutegica

Lesatildeo mais frequente GMN proliferativa mesangial

hiperecelularidade mesangial + aumento da matriz mesangial

Mashellip

Variaacutevel ndash lesotildees miacutenimas ndashgt proliferaccedilatildeo

endocapilarextracapilar generalizada

IF ndash depoacutesitos granulares de IgA mesangiais

Fase aguda da PHS ndash depoacutesitos de IgA nas paredes vasculares

da pele com puacuterpura e sem lesotildees

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

Cilindros hemaacuteticos intratubulares proliferaccedilatildeo celular mesangial com

lobulaccedilatildeo e aumento da matriz mesangial sineacutequias agrave caacutepsula de Bowman

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

Nefrite da PHS _ HP

Intervalo entre o iniacutecio da PHS e nefrite ateacute 2 M

(meacutedia 16 dias)

Aumento da IgA seacuterica em 31

Diminuiccedilatildeo transitoacuteria de C3 e C4 - 69 C3 -34

Bioacutepsia renal 6 (17)

Diaacutelise - 0

HP (2010) N=35

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

Tratamento

Pediatr Nephrol 2009 24 1901-1911

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

Tratamento

Diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo a antigeacutenios

bull Antibioterapia nas infeccedilotildees intercorrentes

bull Amigdalectomia ()

bull Dieta sem gluten pobre em antigeacutenios ()

Bloqueio do sistema renina angiotensina

bull IECAS

bull ARA II

Manipulaccedilatildeo da resposta imune e inflamaccedilatildeo glomerular

bull Corticoacuteides

bull Imunossupressores (aza micofenolato ciclofosfamidahellip)

bull Aacutec gordos polinsaturados

bull Heparina warfarina

bull Plasmaferese

bull Dipiridamol

bull Vitamina E

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

Evoluccedilatildeo

A nefropatia de IgA nefrite da PHS natildeo satildeo benignas

Remissatildeo das anomalias urinaacuterias lt 10

Evoluccedilatildeo lenta para IRC - 20-30 ao fim de 20-25 anos

Informar a famiacutelia da possiacutevel cronicidade

Avaliaccedilotildees perioacutedicas

Tratamento nas fases precoces ndash prevenirlimitar lesotildees

croacutenicashellip

Tohoku J Exp Med 2011 224 243-250

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

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Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

Primaacuterias

Secundaacuterias

Vasculites

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

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Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

Avner ED Ed Pediatric Nephrology 6th Ed Springer-Verlag Heidelberg 2009743-756

IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

PR

IMAacute

RIA

S

SE

CU

ND

AacuteR

IAS

Vasos de grande meacutedio e pequeno

calibre

Arterite de Takayasu

Arterite de ceacutelulas gigantes

Arterite isolada do SNC

Vasos de meacutedio e pequeno calibre

Poliarterite nodosa

Granulomatosa de Wegener

Siacutendrome de Churg-Strauss

Vasos de pequeno calibre

Poliarterite microscoacutepica

Puacuterpura de SH

Vasculite leucocitoclaacutestica cutacircnea

Miscelacircnia

D de Buerger

S de Cogan

D Kawasaki

Infeccedilatildeo

Doenccedila tecido conjuntivo

Drogas

Crioglobulineacutemia

Urticaacuteria hipoclomplementeacutemica

Poacutes - transplante

Siacutendromes pseudovasculiacuteticos

Vasculites

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

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IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

hidroeletroliacuteticas

3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

Diagnoacutestico diferencial

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

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Crescente fibro-epitelial

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1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

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3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

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5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

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renais

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Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

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3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

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5 Controle de TA

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6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

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Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

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Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

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nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

Diagnoacutestico diferencial

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

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IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

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3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

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5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

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Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

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renais

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3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

Diminuiccedilatildeo suacutebita do filtrado glomerular com

bull Retenccedilatildeo azotada (ureia creatinina)

bull Incapacidade para manter homeostase hidroeletroliacutetica e equiliacutebrio aacutecido-base

IRA no siacutendrome nefriacutetico

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

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Causas de GMN crescecircntica

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IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

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2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

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3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

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5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

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IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

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renais

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4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

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5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

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IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

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Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

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Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

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Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Fisiopatologia

Necrose tubular - efeito toacutexico da Hb e outras proteiacutenas do

GV

Cilindros hemaacuteticos intratubulares (obstruccedilatildeo)

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

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IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

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2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

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3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

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5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

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Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

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IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

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3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

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5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

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6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

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Teacutecnica dialiacutetica

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Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

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TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

IRA no siacutendrome nefriacutetico

Glomerulonefrite crescecircntica

Glomeacuterulo parcialmente esclerosado

infiltrado mononuclear periglomerular

Crescente fibro-epitelial

Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

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IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

Outros imunossupressores

hellip Plasmaferesehellip

2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

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3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

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3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

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6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

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Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

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hellip

Teacutecnica dialiacutetica

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Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

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TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

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Causas de GMN crescecircntica

Causas de GMN crescecircntica

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IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

Indicaccedilatildeo para corticoacuteides metilPDN

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2 Correccedilatildeo das anomalias metaboacutelicas e

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3 Terapecircutica substitutiva renal

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

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5mgkgH)

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Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

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2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

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TA

Equiliacutebrio hidro-

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Causas de GMN crescecircntica

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IRA

Tratamento

1 Correccedilatildeo da causa desencadeante

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5mgkgH)

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Balanccedilo de entradas e perdas

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Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

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4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

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5 Controle de TA

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Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

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6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

IRA

1 Reverter oliguacuteria (mais faacutecil manejar IRA natildeo oliguacuterica)

Diureacuteticos ndash Furosemido boacutelus (1-5mgkg) perfusatildeo (01-

5mgkgH)

Bloqueio do transportador Na-K-2CL na ansa ascendente

de Henle

Reduz consumo de O2dano celular

Reduz a reabsorccedilatildeo tubular melhora o fluxo urinaacuterio e

previne obstruccedilatildeo tubular

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

IRA

2 Equiliacutebrio hidro-eletroliacutetico

Balanccedilo de entradas e perdas

Perdas insensiacuteveis (300mlm2dia) + diurese + perdas extra-

renais

Na GMN essencial restriccedilatildeo de sal e aacutegua

Hiperkalieacutemia (bicarbonato de soacutedio glicose insulina

salbutamol resina trocadora de K)

3 Equiliacutebrio aacutecido-base

Aporte de bicarbonato (mEq) 24 horas = (BE x03x peso)

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

IRA

4 Nutriccedilatildeo

Suporte nutricional adequado

Restriccedilatildeo proteica foacutesforo e potaacutessio

5 Controle de TA

Furosemido Nifedipina beta-bloqueante Evitar IECA

Crise hipertensiva ndash labetalol ou nitroprussiato de soacutedio em

perfusatildeo

6 Ajustar dose de faacutermacos ao grau de IR evitar os nefrotoacutexicos

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

hellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

IRA

7 Tratamento substitutivo renal

Indicaccedilotildees

Edema agudo pulmatildeo

Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

HTA refractaacuteria

Hiperkalieacutemia

Hiperfosfateacutemia

Acidose metaboacutelica

Ureacutemia elevada com depressatildeo do SNC

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Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip

Teacutecnica dialiacutetica

Reverter oliguacuteria

Equiliacutebrio aacutecido-base

Nutriccedilatildeo

Evitarajustar drogas

nefrotoacutexicas

Controle

TA

Equiliacutebrio hidro-

eletroliacutetico

Em resumohellip