sig-mass: um sistema integrado de gestÃo, monitoramento e ... · proposta de avaliação pautada...
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Centro de Convenções Ulysses Guimarães Brasília/DF – 16, 17 e 18 de abril de 2013
SIG-MASS: UM SISTEMA INTEGRADO DE GESTÃO, MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO
DE SISTEMAS E SERVIÇOS DE SAÚDE: INTRODUÇÃO CONCEITUAL
Galba Freire Moita
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Painel 53/203 Contratualização de resultados: experiências estaduais
SIG-MASS: UM SISTEMA INTEGRADO DE GESTÃO,
MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DE SISTEMAS E SERVIÇOS DE SAÚDE: INTRODUÇÃO CONCEITUAL
Galba Freire Moita
RESUMO A gestão pública mundial tem experimentado avanços no sentido de otimizar seus recursos. Desde que ocorreu a crise do Estado-Providencia, administradores governamentais têm buscado formas de oferecer o melhor serviço público com custos aceitáveis. A Nova Administração Pública, enquanto tendência gerencial recente tem exigido dos gestores públicos, esforços de monitoramento de resultados em diversas áreas. Exemplos de projetos de avaliação e monitoramento de resultados da administração pública como PRODEV e P4R, têm sido implantados na gestão pública brasileira, visando otimizar os recursos e garantir qualidade às ações de órgãos públicos. A avaliação de resultados na área de saúde, talvez por sua complexidade, é uma iniciativa relativamente recente. O relatório Flexner, publicado em de 1910, pela Fundação Carnaggie, mas a importância do tema ficou evidente com a divulgação do trabalho de Codman, em 1916. Foi quando o Colégio de Cirurgiões Americanos assumiu a responsabilidade pela avaliação da qualidade das práticas cirúrgicas e dos hospitais. As bases da avaliação de qualidade e dos estudos econômicos em saúde foram lançadas antes da década de 1970, mas a maioria dos estudos aponta como debatedor seminal, sobre a estruturação de avaliação em serviços de saúde, Avedis Donabedian, que em 1980, apresentou uma proposta de avaliação pautada em Estrutura, Processos e Resultados, visando aferir desempenho em saúde. Desde então, a gestão por resultados em saúde tem sido uma tendência mundial, diante da escassez de recursos, da elevação dos custos da saúde e da crescente pressão social por resultados e satisfação nos procedimentos da área de saúde. Segundos os argumentos de Brook & Lohr (1985, p. 710-22 apud Dos Reis, et. al, 1990, p. 54-55), torna-se necessário a busca de integrar resultados na área de eficácia do tratamento, da efetividade do cuidado, e os níveis de qualidade assistencial, sem esquecer às variações das características populacionais no uso do serviço e as variações intimamente relacionadas à qualidade do cuidado. Por seu turno, Silva & Formigli (1994, p. 87-88 apud Matus, 1987) defendem um processo de avaliação continua chamado de monitoramento de resultados em saúde, e por conta dos limitados recursos disponíveis, Fletcher et al (1993, p. 635-657), defendem que “a determinação da eficácia de tratamentos e procedimentos é de fundamental relevância, pois os recursos econômicos são limitados ...". No entanto, as medidas contingenciais dos gastos em saúde, nos sistemas públicos mundiais têm oscilado entre o controle da gestão da aplicação de recursos e na dosagem entre um sistema público e privado. Na prática, os primeiros esforços de medição de desempenho em serviços de saúde foi iniciado, em 1985, no Center for
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Performance Sciences – CPS, aplicado em 7 hospitais de Meryland-EUA, que hoje congrega mais de 350 hospitais, em 17 países, através da pesquisa de análise comparativa de indicadores de qualidade e custos hospitalares, conduzida pela International Quality Indicator Project. Na Europa, em 1988, surgiu outra tentativa exitosa, de avaliação de resultados em saúde, através da European Foundation for Quality Management, com um modelo não prescritivo, baseado em 9 critérios: Liderança, Pessoas, Política e Estratégia, Parcerias e Recursos, Processos, Resultados nas Pessoas, Resultados para o Cliente, Resultados para a Sociedade, e Resultados-Chave do Desempenho. Enquanto exemplo, no Reino Unido, existem duas grandes abordagens. A primeira baseada na definição de indicadores do Serviço Nacional de Saúde-NHS (Chang, Lin e Northcott, 2002), a segunda visa estabelecer “hospital ratings” (NHS, 2002). Qualquer das perspectivas referidas engloba indicadores de estrutura, de processo e de resultados (a trilogia de Donabedian). Há ainda o The King´s Fund que faz uma constante análise dos sistemas de saúde, e a partir de dados disponíveis nos sistemas do NHS, executa as medições de desempenho nos hospitais. Outra metodologia interessante foi implantada em Portugal, decorrentes das maiores exigências ao nível da responsabilização e da “accountability” dos hospitais (Inclusive com diretrizes de medição de resultados especificadas em legislação de 2002). No âmbito do SNS-Serviço Nacional de Saúde de Portugal, criou-se o Sinas@Hospitais, que conta com diversos indicadores de resultados gerenciados em diversas categorias como: Excelência Clínica, Segurança do Doente (gestão de riscos), Adequação e Conforto das Instalações (analise estrutural), Focalização no “Utente” (qualidade dentre outrass, para acompanhar a performance das unidades hospitalares e oferecer uma base para pactuação e contratualização de acordos de resultados para cada unidade de saúde, tanto ao nível gerencial quanto assistencial, na maioria dos hospitais de Portugal. No caso do Sinas@Hospitais, o sistema permite inclusive a negociação de orçamentos de custeios anuais para cada unidade de saúde, conforme o volume de atendimento, o risco e a complexidade dos pacientes atendidos e os resultados pactuados e alcançados por cada unidade de saúde. Em relação à perspectiva de avaliação podem ser consideradas três vertentes – a efetividade dos cuidados prestados, a eficiência das organizações de saúde e o seu desempenho financeiro. No caso do Brasil, a despeito do SUS representar uma conquista de cidadania, pouco se avançou na avaliação e monitoramento por resultados. Além disto, os sistemas de saúde em países como o Brasil tem enfrentado uma tripla carga de doença conforme os estudos de (Schramm J. M. A. et al, 2004; Frenk, J., 2006 apud Mendes, E.V.,2011, p. 42-43). A regulação do sistema público de saúde do Brasil pauta-se basicamente na gestão da demanda e na garantia do acesso e na organização dos fluxos assistenciais, sem uma preocupação de desempenho nos pontos de atenção à saúde. Assim, há um dilema recorrente no SUS: há insuficiência de recursos ou ineficiência na gestão? Sem uma metodologia de avaliação e monitoramento de desempenho dificilmente pode-se enfrentar este dilema e avançar com as conquistas sociais do SUS. E qual seria o papel dos indicadores dentro do sistema de informação em saúde? Na visão de Sheldon (1998, apud DA SILVA, GONÇALVES et al., 2008, p.50), indicadores de desempenho são medidas utilizadas como instrumento de monitoramento para salientar os processos, serviços ou profissionais.São informações expressas através de um evento, uma taxa ou uma razão. O SUS tem obtido sucesso na macro-organização do sistema de coleta de um grande volume de dados, desde 1975, com
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grandes avanços e melhorias implementadas pelo Datasus, Na saúde pública a gestão por resultados ainda é incipiente, apesar das recentes inovações da matriz de indicadores RIPSA(OPAS, 2002) e IDSUS(BRASIL, 2011), que medem o desempenho dos sistemas de saúde. Um importante avanço ocorre na FHMEIG, desde 2008, que estabeleceu em suas unidades assistenciais, contratos com os gestores municipais e estadual com metas assistenciais quantitativas e qualitativas (FHEMIG, 2009 p. 7-8), estando ainda em desenvolvimento. A presente proposta SIG-MASS de Gestão por Resultados em Hospitais e Redes de Saúde, pretende monitorar cerca de quarenta indicadores de resultados, que terão pesos e ponderações investigados e atribuídos conforme a importância de cada serviço de saúde, parametrizados pelo risco dos pacientes atendidos. A metodologia SIG-MASS pretende mapear, negociar e pactuar Alvos de Resultados de Saúde e Hospitais, bem como acompanhar a medição dos indicadores, gerenciar os resultados alcançados e multiplicar experiências exitosas, através de reuniões de avaliação e pactuação de resultados. A pesquisa proposta, que ainda está em fase inicial, pretende analisar e comparar os sistemas informatizados, indicadores e instrumentos gerenciais, e bases de dados disponíveis, na última década, como por exemplo, no DATASUS, Indicadores IDSUS, Matriz de Indicadores da Rede RIPSA, dentre outras, além de estudar a viabilidade de adequação de outros sistemas de medição de resultados a área de saúde como o BSC-Balanced Scorecard, que trata-se de uma metodologia de medição e gestão de desempenho empresarial; Modelos de Análise de Decisão como Árvore de Decisão de Markov, utilizar metodologias cientificas de apoio à decisão, como Action Research ou outra do campo de PO Soft, que lida melhor com a complexidade e flexibilidades dos sistemas e serviços de saúde; e finalmente propor um modelo inovador de avaliação e monitoramento de eficiência, eficácia e efetividade da gestão de saúde, visando monitorar os resultados da rede de saúde, enquanto instrumento de garantia de soluções de gestão da rede de saúde custo-efetivas e de garantia de resolutividade do sistema de saúde do Ceará.
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INTRODUÇÃO
A Nova Administração Pública, enquanto tendência gerencial recente tem
exigido dos gestores públicos, esforços de monitoramento de resultados em diversas
áreas. Exemplos de projetos de avaliação e monitoramento de resultados da
administração pública como PRODEV e P4R, têm sido implantados na gestão
pública brasileira, visando otimizar os recursos e garantir qualidade às ações de
órgãos públicos.
A avaliação de resultados na área de saúde, talvez por sua complexidade,
é uma iniciativa relativamente recente. O relatório Flexner, publicado em 1910, pela
Fundação Carnaggie, que avaliava o ensino, e por conseqüência a prática médica, e
o estudo clássico, "A Study in Hospital Efficiency: the first five years", que propunha
uma metodologia de avaliação rotineira do estado de saúde dos pacientes, para
estabelecer os resultados finais das intervenções médicas intra-hospitalares,
publicado pelo Dr. Codman em 1916, podem ser considerados as primeiras
tentativas contemporâneas de sistematizar a avaliação da pratica médica e dos
resultados dos serviços de saúde conforme os estudos de Portfield (1976 apud DOS
REIS, et. al, 1990, p. 51).
A importância do tema ficou evidente com a divulgação do trabalho de
Codman, foi quando o Colégio de Cirurgiões Americanos assumiu a
responsabilidade pela avaliação da qualidade das práticas cirúrgicas e dos hospitais.
Segundo Portfield (1976 apud DOS REIS, et. al, 1990, p. 51), como consequência
deste trabalho e dos estudos desenvolvidos por Codman, criou-se, em 1928, o
Hospital Standartization Program, que é o embrião da Joint Comission of
Accreditation of Hospitals (JCAH).
Ainda segundo Dos Reis (1990, p. 56), na segunda metade da década de
1960, foi introduzida na literatura médica a discussão entre Análise de Custo-
Benefício (CBA) e Análise de Custo-Efetividade (CEA). Mas é com a publicação do
estudo "Effectiveness and Efficiency: Randam Reflections on Health Services", de
Cochrane (1972) que há um profundo impacto no crescimento dos estudos de CBA/
CEA voltados para a avaliação dos serviços de saúde.
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As bases da avaliação de qualidade e dos estudos econômicos em
saúde foram lançadas antes da década de 1970, mas a maioria dos estudos
aponta como debatedor seminal, sobre a estruturação do sistema de avaliação em
serviços de saúde, Avedis Donabedian, que em 1980, a partir da Teoria dos
Sistemas Organizacionais, apresentou uma proposta de avaliação pautada em três
pilares: Estrutura, Processos e Resultados, visando aferir desempenho em
serviços de saúde.
Desde então, a gestão por resultados em saúde tem sido uma tendência
mundial, diante da escassez de recursos, da elevação dos custos da saúde e da
crescente pressão social por resultados e satisfação nos procedimentos da área de
saúde, além da moderna tendência por responsabilização dos gastos públicos
(accountability).
A partir da visão inicial de Avendis Donabedian, há uma busca por
modelos integrativos de avaliação, em que se avaliam as relações entre estado de
saúde, qualidade do cuidado e gastos de recursos. Neste propósito, o modelo de
Brook & Lohr (1985, p. 710-22 apud DOS REIS, et. al, 1990, p. 54-55), propõe que:
"... um grande esforço de pesquisa (talvez o mais importante deles) seria a tentativa de integrar: a) a eficácia do cuidado onde as circunstâncias são mais favoráveis à produção de bons resultados; b) a efetividade do cuidado no curso diário dos eventos; c) as variações das características populacionais no uso do serviço e as variações intimamente relacionadas à qualidade do cuidado, medidas em termos de resultados no paciente; d) e, finalmente, os níveis de qualidade de cuidado nos termos mais amplos possíveis".
Alerta Fletcher et al (1993, p. 635-657), que “a determinação da eficácia
de tratamentos e procedimentos é de fundamental relevância, pois os recursos
econômicos são limitados ..." Nesse mesmo propósito, Silva & Formigli (1994, p. 87-
88 apud MATUS, 1987) defendem a importância de “um processo de avaliação
continuada dos serviços, também chamada de monitoramento, ou, num estágio mais
avançado de organização dos serviços de saúde, como uma “sala de situações”
para o planejamento”.
No entanto, as medidas contingenciais dos gastos em saúde, nos
sistemas públicos mundiais têm oscilado entre o controle da gestão da aplicação de
recursos e na dosagem entre um sistema público e privado. Para tal, diz Viacava
(2004, p. 713) que “a mudança central do foco de atenção foi das atividades ou
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“produtos” das agências governamentais (output) para os resultados dessas
atividades (outcomes) (Kettl,1996 apud Almeida, 1999). Assim, além de ser avaliar a
quantidade de serviços ou produtos de saúde (atendimentos, exames, cirurgias,
internações) produzidos pelo sistema de saúde ou por unidades de saúde, mas que
isso, exige a gestão eficiente dos recurso, ou seja, pretende-se medir e monitorar
qual o impacto resolutivo na situação de saúde dos pacientes, da sociedade e no
sistema de saúde, pois muitas vezes percebe-se que os recursos mobiliados pouco
são monitorados do ponto de vista resolutivo.
OBJETIVOS
O presente trabalho é a parte inicial de uma pesquisa sobre métodos de
avaliação de desempenho em serviços de saúde. Seu objetivo principal é mapear e
caracterizar as iniciativas internacionais, e no Brasil, para a medição e
monitoramento de desempenho em serviços de saúde. Seus resultados serão
usados na consecução de trabalhos futuros, quanto à estruturação da metodologia
que o autor propõe e denomina de SIG-MASS: Um Sistema Integrado de Gestão,
Monitoramento e Avaliação de Sistemas e Serviços de Saúde.
METODOLOGIA
O artigo tem como metodologia uma revisão bibliográfica descritiva,
através de uma pesquisa exploratória em artigos e obras publicadas quanto à
estruturação de sistemas de medição e monitoramento de resultados em serviços
de saúde no Brasil e no mundo. Há uma tentativa de sintetizar os pontos principais
de cada proposta e traçar as evoluções neste campo, de forma comparativa,
visando construir uma base teórico-conceitual para o desenvolvimento da
metodologia SIG-MASS.
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A MEDIÇÃO DE DESEMPENHO EM SERVIÇOS DE SAÚDE
Na prática, pode-se dizer, que os primeiros esforços de medição de
desempenho em serviços de saúde foi iniciado, em 1985, no Center for Performance
Sciences – CPS, aplicado em 7 hospitais de Meryland-EUA, que hoje congrega mais
de 350 hospitais, em 17 países, através da pesquisa de análise comparativa de
indicadores de qualidade e custos hospitalares, conduzida pela International Quality
Indicator Project.
Na Europa, em 1988, surgiu outra tentativa exitosa, de avaliação de
resultados em saúde, através da European Foundation for Quality Management,
com um modelo não prescritivo, baseado em 9 critérios: Liderança, Pessoas, Política
e Estratégia, Parcerias e Recursos, Processos, Resultados nas Pessoas,
Resultados para o Cliente, Resultados para a Sociedade, e Resultados-Chave do
Desempenho.
Em seguida, a avaliação de desempenho dos serviços de saúde foi o
objeto central do World Health Report 2000- WHR 2000 (WHO, 2000). Esta proposta
de indicadores unificados foi muito criticada. Então diversos países membros da
OCDE (WHO, 2003) desenvolveram sistemas de monitoramento específicos, tendo
a medição de resultados (outcomes), quase sempre como uma preocupação, do
ponto de vista de avaliação (VIACAVA et al, p.714).
O modelo de avaliação de desempenho em saúde proposto pela OMS
(WHO, 2000) teve suas limitações fortemente debatidas. Os principais
questionamentos se referem aos problemas relativos ao modelo teórico aplicado
(WILLIAMS, 2001; NAVARRO, 2000; BRAVEMAN et al. 2001) e outro conjunto de
problemas que se refere aos aspectos metodológicos da mensuração propriamente
dita das dimensões da avaliação do desempenho adotada (ALMEIDA et al. 2001).
Deste intenso debate, surgiu a proposta alternativa de avaliação de
desempenho dos países da OCDE, através dos estudos de Hurst & Hughes (2001
apud VIACAVA et al, p.715-16), que de forma sintética, pode-se caracterizar por:
“ a) incluir indicadores de resultados dos serviços de saúde (outcomes) como parte da avaliação de desempenho (eficiência microeconômica); b) incluir acesso como componente da responsividade, possibilitando avaliação da eqüidade; c) incluir o nível de gasto sanitário como meta dos sistemas de saúde (eficiência macroeconômica); d) excluir qualquer ponderação para avaliação de metas; e) referir a avaliação de desempenho a várias e distintas dimensões dos sistemas de saúde; e f) considerar a avaliação de desempenho restrita à assistência médica como oposta às atividades de saúde pública ou quaisquer outras mais amplas.”
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Na revisão da literatura, Viacava et al (2004, p. 716) afirmam que vários
países membros da OCDE estão desenvolvendo quadros de referência e
indicadores de avaliação de desempenho dos sistemas de saúde (COZZENS, 1995;
HURST & HUGHES, 2001; AIHW, 2000; NHPC, 2002; CIHI, 2001; HURST, 2002;
OR, 2002; SMEE, 2002;WOLFSON & ALVAREZ, 2002).
Estes sistemas de avaliação de desempenho na saúde estão sendo
construído sobre os princípios gerais das propostas da OMS e da OCDE,
respeitando a especificidades de cada sistema de saúde, mas segundo citam
Viacava et al (2004, p. 716) de uma maneira geral,
“Os sistemas de avaliação que vêm sendo implementados por esses países têm como características comuns: a) a definição de quadros de referência (objetivos e metas) e distintas dimensões de desempenho (sobretudo em relação à qualidade e eficiência); b) a preocupação com a facilidade de operacionalização dos conceitos enquanto as organizações internacionais (como OMS e a OECD) se preocupam mais com definições em nível macro; c) dar maior ênfase às dimensões de estrutura e processo como proxy de resultados; d) não inclusão de medidas mais gerais de eficiência.”
No Reino Unido, existem basicamente duas grandes abordagens. A
primeira baseada na definição de indicadores do Serviço Nacional de Saúde-NHS
(Chang, Lin e Northcott, 2002), a segunda interessada na concretização de uma
metodologia para estabelecer “hospital ratings” (NHS, 2002). Qualquer das
perspectivas referidas engloba indicadores de estrutura, de processo e de resultados
(a trilogia de Donabedian). Há ainda o The King´s Fund que faz uma constante
análise dos sistemas de saúde, e a partir de dados disponíveis nos sistemas do
NHS, executa as medições de desempenho nos hospitais.
Uma metodologia interessante foi implantada em Portugal, decorrentes
das maiores exigências ao nível da responsabilização e da “accountability” dos
hospitais (Inclusive com diretrizes de medição de resultados especificadas em
legislação de 2002), sob a coordenação da ERS-Entidade Reguladora de Saúde,
órgão do Ministério de Saúde, que tem como uma de suas missões avaliar e divulgar
indicadores de medição de resultados de hospitais e serviços de saúde, ligados ao
SNS-Serviço Nacional de Saúde de Portugal.
Para tal, criou-se o sistema Sinas@Hospitais, que conta com diversos
indicadores de resultados gerenciados nas categorias: Excelência Clínica (eficiência
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por especialidades médicas), Segurança do Doente (gestão de riscos), Adequação e
Conforto das Instalações (analise estrutural), Focalização no “Utente” (qualidade do
tratamento do paciente) e Satisfação do “Utente” (satisfação do usuário-paciente).
Assim, o Sinas@Hospitais classifica os hospitais avaliados (ranking) que é utilizado
pela ACSS (Administração Central do Sistema de Saúde), outro órgão do Ministério
da Saúde, para acompanhar a performance das unidades hospitalares e oferecer
uma base para pactuação e contratualização de acordos de resultados para cada
unidade de saúde, tanto ao nível gerencial quanto assistencial, na maioria dos
hospitais de Portugal.
No caso do Sinas@Hospitais, o sistema permite inclusive a negociação
de orçamentos de custeios anuais para cada unidade de saúde, conforme o volume
de atendimento, parametrizado pelo risco e a complexidade dos pacientes
atendidos, identificando ainda os resultados pactuados e alcançados por cada
unidade de saúde. Em relação à perspectiva de avaliação podem ser consideradas
três vertentes – a efetividade dos cuidados prestados, a eficiência das organizações
de saúde e o seu desempenho financeiro.
Enquanto isso, pesquisadores da Escola Nacional de Saúde Pública de
Portugal (ENSP), desde 2005, divulgam anualmente o Relatório de Avaliação do
Desempenho dos Hospitais Públicos em Portugal Continental. (COSTA, C. e
LOPES, S., 2011), que compara resultados de eficiência e eficácia dos hospitais
públicos portugueses e fornece um ranking anual dos melhores hospitais, permitindo
a toda a comunidade conhecer as áreas de eficiência e excelência sugeridas para
cada unidade hospitalar avaliada.
Outro importante avanço deste relatório da ENSP, é que os
pesquisadores (COSTA, C. e LOPES, S., 2011, p. 9-11) consolidaram uma
metodologia de parametrização pelo risco, pois um desafio inicial para qualquer
sistema de gestão por resultados em serviços de saúde é a necessidade de
parametrizar a análise de resultados de unidades de saúde pelo risco dos pacientes.
Em termos genéricos a principal finalidade do ajustamento pelo risco é a de controlar
os fatores que os doentes apresentam ao acessar uma determinada organização de
saúde que podem afetar a sua probabilidade de obterem um bom ou um mau
resultado (IEZZONI, 1996a).
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Nesse contexto, surgiram, em Portugal, o estabelecimento e utilização
dos chamados Casemix e GDHs, que são balisadores estruturantes do sistema de
saúde, que tem papel fundamental para facilitar a medição e comparação de
resultados obtidos em serviços de saúde.
A parametrização do risco permite a comparabilidade de diferentes
pacientes com patologias em estágios diferentes, permitindo uma comparação
homogênea, tanto do ponto de vista clinico como do ponto de vista econômico e de
gastos de recursos. Há de se registrar as dificuldades desta parametrização pelo
risco. Grande parte dos estudos de avaliação de resultados em saúde tem se
pautado nos Diagnosis Related Groups (DRGs) começaram a ser concebidos nos
finais da década de 1960 na Universidade de Yale, com a principal finalidade de
associar o tipo de doentes tratados (Casemix) com os respectivos custos (FETTER
et al, 1980). O Casemix trata-se da medição da variedade das situações clínicas dos
doentes tratados por cada hospital, organização de saúde ou prestador (LICHTIG,
1986), enquanto o Índice de Casemix é o valor que expressa a diversidade dos
casos tratados em cada hospital (LICHTIG, 1986).
No entanto, há diferentes pontos de vistas quanto a predominância de uma
perspectiva em relação à outra, com sistemas que privilegiam a utilização de recursos,
como por exemplo os Diagnosis Related Groups (DRGs) ou o Acuity Index Method
(AIM), outros priorizam a severidade do doente ou estadiamento da doença como o
Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation (APACHE), o System of Acute
Physiologic Score (SAPS), o Mortality Probability Model (MPM), o Disease Staging ou
os MedisGroups, por exemplo, enquanto há outras metodologias que consubstanciam
os dois princípios, como os Patient Management Categories (PMCs), por exemplo,
segundo Iezzoni (1997b apud CARLOS C. e LOPES, S. 2011, p. 9).
Registre-se que a proliferação de metodologias de medição do
estadiamento da doença, e portanto, da severidade do doente têm suscitado
diversas questões: a) quanto aos aspectos relacionados com as dimensões do risco,
com a existência de correlação entre os resultados de saúde (por exemplo,
mortalidade, complicações e readmissões) e a qualidade dos cuidados prestados ou
noutro prisma com a eficiência; b) a escolha de modelos de ajustamento pelo risco;
e c) as propriedades estatísticas dos modelos de ajustamento pelo risco propostos,
dentre outras questões menos debatidas.
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Sintetizando a questão da parametrização do risco, Carlos C. e Lopes, S.
(2011, p. 10) dizem que “Atualmente, é quase pacificamente aceito que as
dimensões de risco são as seguintes (KNAUS et al, 1985 e 1991; BLUMBERG,
1986; HORN, 1988; MURPHY & CLUFF, 1990; LE GALL, LEMESHOW &
SAULNIER, 1993; LEMESHOW et al, 1993 e IEZZONI, 1997d):”
Idade;
Sexo;
Estado fisiológico do doente;
Diagnóstico principal;
Gravidade do diagnóstico principal;
Dimensão e gravidade das comorbidades;
Situação/estado (“status”) funcional;
Situação psicológica e cognitiva dos doentes;
Atributos culturais, éticos e socioeconômicos;
Atitudes e preferências dos consumidores.
Assim, a metodologia de conjugação e a dosagem apropriada destes
fatores, permitirá afirmar que um determinado sistema de classificação de doentes
tem um determinado grau de significância clínica. Aqui significância clínica entendida
segundo os conceitos de Wood, Ament e Kobrinsky (1981, apud CARLOS C. e
LOPES, S. (2011, p. 10-11) como sendo “a extensão e compreensão do
conhecimento da situação de saúde de cada doente proporcionada pelo sistema de
classificação, sendo estas adaptáveis às expectativas dos médicos, permitindo
simultaneamente que, sem outros elementos adicionais, a troca de informações
sobre essas mesmas expectativas”.
Noutro prisma, a parametrização pelo risco também depende da escolha
das características dos doentes, conforme os resultados que se pretende avaliar. De
forma sintética, Iezzoni (1995 apud CARLOS C. e LOPES, S. 2011, p. 11) tipifica
alguns possíveis resultados desejados na avaliação de desempenho, a titulo de
exemplos:
Longevidade, morte;
Estabilidade fisiológica;
Complicações;
Doenças crônicas e disfunções fisiológicas (morbidade);
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Estatuto funcional, incapacidade;
Desempenho funcional, desvantagem;
Qualidade de vida;
Custos de tratamento;
Utilização de serviços (internamentos, readmissões, consultas);
Demora Média.
Em seguida, os autores (CARLOS C. e LOPES, S. 2011, p. 11)
reconhecem as dificuldades do ajustamento de riscos, e no caso de Portugal, as
avaliações da ENSP, levam em consideração apenas uma dimensão, diante da
limitação dos dados hospitalares, especificamente sobre questões relacionadas com
a efetividade dos cuidados prestados, nomeadamente a mortalidade, as
complicações e as readmissões (THOMAS, HOLLOWAY e GUIRE, 1993;
DESHARNAIS et al, 1997; HILL, WINFREY e RUDOLPH, 1997; HCIA, 1999;
CHANG, LIN e NORTHCOTT, 2002; NHS, 2002; GRIFFITH, ALEXANDER e
JELINEK, 2002; O`MUIRCHEARTHAIGH, MURPHY e MOORE, 2002 e SELIM et al,
2002). Portanto, no estudo da ENSP tem sido avaliado apenas o ultimo pilar da
trilogia de Donabedian: Estrutura – Processo -Resultado.
Quanto à parametrização pelo risco, Costa, C. e Lopes, S. (2011, p.16-
27), avaliam cada metodologia, no estudo da ENSP, mas pela limitação de dados na
internação e no relatório de alta hospitalar, ao levar em consideração os dados de
doentes possíveis de se encontrar nos hospitais, ou através de pouca adaptação da
rotina, adotaram a parametrização do risco pelas DRGs. Afirmam que sua
metodologia posteriormente pode ser cruzada pelo estadiamento do risco da doença
(Disease Stangig) e sugerem que se utilize os Índices de Casemix para parametrizar
a complexidade dos atendimentos dos hospitais avaliados.
Voltando-se para a realidade do Brasil, a despeito do SUS representar
uma conquista de cidadania, pela Constituição Federal de 1988, de garantir o
controle social, de proporcionar a atenção integral e acesso universal, além de ser
um sistema de gestão descentralizada, pouco se avançou na avaliação e
monitoramento por resultados. Além disto, os sistemas de saúde em países como o
Brasil tem enfrentado uma tripla carga de doença. Sobre isto argumentam os
estudos de (SCHRAMM J. M. A. et al, 2004; FRENK, J., 2006 apud MENDES,
E.V.,2011, p. 42-43) que:
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“Em relação à situação epidemiológica, a análise da carga de doenças no Brasil, medida pelos anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs), mostrou a seguinte composição: doenças infecciosas, parasitárias e desnutrição,14,7%; causas externas, 10,2% condições maternas e perinatais, 8,8%; e doenças crônicas, 66,3% [...] envolve, ao mesmo tempo: uma agenda não concluída de infecções, desnutrição e problemas de saúde reprodutiva; o desafio das doenças crônicas e de seus fatores de riscos, como tabagismo, sobrepeso ou obesidade, inatividade física, uso excessivo de álcool e outras drogas, alimentação inadequada e outros; e o forte crescimento das causas externas”
Esta realidade, associada ao baixo nível de profissionalização da gestão
em saúde, tem resultado no aumento incontestável das despesas com atenção
médico-hospitalar no Brasil. Para Viacava et al (2004, p. 712) isso exige
“A busca de alternativas que possibilitassem o alcance de maior eqüidade e proporcionassem serviços de melhor qualidade tornou-se, diante do aumento das desigualdades e da piora das condições de vida e saúde das populações, para enfrentar a elevação das despesas com atenção à saúde e as mudanças no perfil demográfico e epidemiológico das populações.”
A regulação do sistema público de saúde do Brasil pauta-se basicamente
na gestão da demanda e na garantia do acesso e na organização dos fluxos
assistenciais, sem uma preocupação de desempenho nos pontos de atenção à
saúde. Com isto, agrava-se a crise de recursos e de financiamento, não havendo
transparência nos resultados de hospitais e demais serviços de saúde, quanto ao
seu desempenho e resultados alcançados. Assim, há um dilema recorrente no SUS:
há insuficiência de recursos ou ineficiência na gestão? Sem uma metodologia de
avaliação e monitoramento de desempenho dificilmente pode-se enfrentar este
dilema e avançar com as conquistas sociais do SUS.
Ainda no Brasil, a rede de saúde suplementar, somente em 1998, teve
sua regulamentação, e um novo avanço ocorreu em 2000 com a implantação da
Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS), para regular a atividade. Mas,
apenas em 2009, a ANS iniciou os estudos para avaliar o desempenho das
operadoras de saúde, estando ainda em estágio incipiente e sem nenhuma previsão
para alcançar a avaliação de desempenho em hospitais privados e demais serviços
de saúde.
15
OS INDICADORES DE PERFORMANCE EM SAÚDE
No processo de trabalho, a tomada de decisão é considerada a função
que caracteriza o desempenho da gerência. Independentemente do aspecto da
decisão, esta atitude deve ser fruto de um processo sistematizado, que envolve o
estudo do problema a partir de um levantamento de dados, produção de informação,
estabelecimento de propostas de soluções, escolha da decisão, viabilização e
implementação da decisão e análise dos resultados obtidos.
O conhecimento atualizado das condições de saúde da população
decorre da realização de estudos e análises das informações disponíveis,
especialmente as referentes ao conjunto de indicadores básicos selecionados para
acompanhamento periódico. A precisão desse conhecimento, por sua vez, depende,
em grande parte, da qualidade dos dados gerados nos sistemas de informação de
saúde, o que pode estar influenciado por múltiplos fatores, técnicos e operacionais.
O uso regular desses dados, por serviços e instituições acadêmicas da área de
saúde, contribui decisivamente para o progressivo aprimoramento dos sistemas e
bases de dados e, consequentemente, para a consistência das análises realizadas.
Neste propósito, a Lei Orgânica da Saúde - Lei 8080/90 prevê, em seu
artigo 47 (BRASIL, 1990a), a organização pelo Ministério da Saúde, em articulação
com os níveis estaduais e municipais do SUS, de um Sistema Nacional de
Informações em Saúde - SIS, integrado em todo o território nacional, abrangendo
questões epidemiológicas e de prestação de serviços.
No entanto, historicamente o Brasil sempre teve dificuldade em coletar
dados do sistema de saúde, produzir informações e a partir das mesmas avaliar e
monitorar a qualidade e a resolutividade do sistema de saúde. Sobre a gênese dos
sistemas estruturados de informação em saúde (DE ALMEIDA, 1998, p. 28) cita
alguns tópicos relativos à evolução do sistema de informação, afirmando que:
A implementação de sistemas de informação em saúde por meio de instrumentos padronizados de coleta de dados no país é relativamente recente. Em 1975 foi implantado o SIM (Sistema de Informação de Mortalidade), que foi o sistema pioneiro a empregar um documento individualizado e padronizado (Declaração de Óbito - DO) para a coleta das informações sobre óbitos...
16
Os Sistemas de Informações em Saúde (SIS) são aqueles desenvolvidos
e implantados com o objetivo de facilitar a formulação e avaliação das políticas,
planos e programas de saúde, subsidiando o processo de tomada de decisões, a fim
de contribuir para melhorar a situação de saúde individual e coletiva. São funções
dos SIS: planejamento; coordenação; supervisão dos processos de seleção, coleta,
aquisição, registro, armazenamento, processamento, recuperação, análise e difusão
de dados e geração de informações.
E qual seria o papel dos indicadores dentro do sistema de informação em
saúde? Qualquer sistema de medição e monitoramento de performance sedimenta-
se na estruturação de um quadro de indicadores, que deve ter correlação com os
resultados que se deseja aferir e monitorar. Os indicadores de desempenho são
utilizados mais frequentemente como meio de dar visibilidade, aos usuários e às
agências financiadoras e reguladoras, do alcance das atividades de melhoria de
qualidade desenvolvidas nos serviços de saúde.
Para Sheldon (1998, apud DA SILVA, GONÇALVES et al., 2008, p.50),
indicadores de desempenho (performance indicator; clinical indicator) são medidas
indiretas da qualidade utilizadas como instrumento de monitoramento para salientar
os processos, serviços ou profissionais que podem estar apresentando problemas e
que necessitam de uma avaliação mais direta. São informações expressas através
de um evento, uma taxa ou uma razão.
Segundo Da Silva, Gonçalves, et al.(2008, p.50), cabe ainda destacar que
bons indicadores são os que apresentam forte associação, estabelecida com base
no conhecimento científico, entre o processo de cuidado e a medida de resultado
utilizada (validade causal). Entretanto, limitações no conhecimento sobre a eficácia
dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos restringem a determinação da
validade causal de diferentes indicadores de resultado (Brook e McGlynn, 1991).
Existem diversos parâmetros usados para a medição da performance
hospitalar. Destaca-se, no entanto, estudos sobre o indicador ou taxa de
mortalidade, notadamente com um viés de mapear a quantidade de mortes
evitáveis, que teoricamente podem estar relacionada às infecções hospitalares, o
uso inadequado de medicamentos e de outras tecnologias, as falhas na
supervisão, os erros durante a cirurgia ou as altas inapropriadas, entre outras
causas (OTA, 1988).
17
Para Iezzoni (1994), diferenças nas taxas de mortalidade entre hospitais
ou médicos podem ser atribuídas aos seguintes fatores: diferenças quanto à
gravidade do estado de saúde da população atendida em cada hospital; variações
na eficácia das tecnologias médicas empregadas; adequação do processo de
cuidado ao paciente; e erros aleatórios. No entanto, o problema metodológico central
para explicar as variações observadas nas taxas de mortalidade hospitalar é
identificar a importância relativa de cada um dos fatores acima.
De acordo com Travassos et al (1999), é necessário destacar a
importância do desenvolvimento de estratégias para permitir que os resultados das
avaliações melhorem a efetividade dos cuidados hospitalares. Assim, o
monitoramento de indicadores pode despontar como uma estratégia de
monitoramento e promoção da efetividade da assistência, bem como da busca pela
eficiência organizacional em saúde.
Neste prisma, a finalidade do uso de indicadores de desempenho consiste
em identificar e analisar problemas no cuidado e na promoção de ações de saúde,
buscando a modificação e a reversão da situação encontrada. As avaliações e
indicadores de resultados podem ser usadas como informação educativa para ações
de aperfeiçoamento e conseqüente aprimoramento do cuidado à saúde dos
pacientes.
Mas, os indicadores podem ser usados também como balisadores da
eficiência alocativa de recursos e monitoramento das despesas dos serviços de
saúde, visando otimizar a aplicação dos valores gastos e dos resultados obtidos nas
unidades de saúde, inclusive como medidas de qualidade assistencial e gerencial.
Uma evolução do processo de organização de indicadores dos sistemas
públicos de saúde no Brasil, foi a iniciativa OPAS-Organização Pan-Americana de
Saúde que estruturou um projeto em face da necessidade de utilização de sistemas
de informações em saúde para a adequada gestão da rede de saúde implantada.
Sabe-se que no Brasil e nos países pouco desenvolvidos, quando se fala
de gerenciamento de sistemas de saúde, há um grande hiato entre a implantação de
serviços de saúde e a adequada gestão dos mesmos. Assim alerta o relatório da
OPAS-Organização Pan-Americana de Saúde que (BRASIL, 2002, p. 13)
18
No Brasil, a produção e a utilização de informações sobre saúde se processam em um contexto muito complexo de relações institucionais, compreendendo variados mecanismos de gestão e financiamento. [...] Nas últimas décadas, importantes sistemas nacionais de informação foram desenvolvidos pelo Ministério da Saúde, com notáveis avanços na disseminação eletrônica de dados sobre nascimentos, óbitos, doenças de notificação, atendimentos hospitalares e ambulatoriais, atenção básica e orçamentos públicos em saúde, entre outros.
O próximo passo foi articular as diretrizes e prioridades da Ripsa, quanto
a articulação de agentes detentores de dados e informações em saúde, para que
uma ação integrada das instituições participes do projeto pudessem construir um
sistema de indicadores capazes de subsidiar processos de formulação e avaliação
de políticas e ações de interesse dos poderes públicos, gestores, órgãos colegiados
e de controle social do SUS. Desta forma (Brasil, 2002, p. 13):
[...] Caberia à Ripsa promover esforços continuados para articular bases de dados e informações produzidas pelas instituições integrantes. Estruturadas em indicadores específicos, essas informações se destinariam a subsidiar processos de formulação e avaliação de políticas e ações de interesse dos poderes públicos, gestores, órgãos colegiados e de controle social do SUS, entidades técnico-científicas e organizações internacionais.
No Brasil, do ponto de vista de tentativa estruturada de construção de um
sistema amplo de indicadores de desempenho hospitalar, na área de hospitais
privados, talvez o primeiro foi o Programa de Estudos Avançados em Administração
Hospitalar da Fundação Getúlio Vargas, que desde 1992, avalia e monitora
indicadores de desempenho de hospitais voluntários do Programa de Controle de
Qualidade – CQH, os chamados Indicadores PROHASA, que inclusive tem
resultados consolidados e publicados periodicamente para o conhecimento dos
interessados. Outra importante tentativa trata-se do SIPAGEH - Sistema de
Indicadores Padronizados para Gestão Hospitalar, que foi iniciado em 1998, de
adesão voluntária, gratuita e com garantia de confidencialidade de dados, tinha
como objetivo inicial escolher um grupo de indicadores que pudesse ser apurado,
analisando e comparado entre os mesmos, em busca de troca de experiências e
melhoria dos resultados dos hospitais participes. Os critérios do PGQP-Programa
Gaúcho de Qualidade e Produtividade, bem como as dimensões da qualidade, foram
analisadas e a discussão resultou em um elenco de indicadores possíveis de serem
medidos por todos os hospitais. Segundo Gonçalo (2010, p. 08), em 2010, um grupo
de 170 hospitais já participava do SIPAGEH, que mensalmente monitorava 17
indicadores, através da universidade UNISINOS que é parceira do projeto na
19
consolidação, análise e divulgação das informações. Os indicadores são
relacionados à assistência, ao uso da capacidade e desempenho financeiro, aos
clientes e aos recursos humanos. No quadro abaixo estão alguns exemplos destes
indicadores hospitalares.
Um exemplo positivo, na saúde pública brasileira, desde 2008, trata-se da
FHEMIG, que estabeleceu em suas unidades assistenciais, contratos com os
gestores municipais e estadual com metas assistenciais quantitativas e qualitativas
(FHEMIG, 2009 p. 7-8), estando ainda em desenvolvimento.
A PROPOSTA SIG-MASS
A proposta SIG-MASS de Gestão por Resultados em Hospitais e Redes
de Saúde, pretende monitorar cerca de quarenta indicadores de resultados, que
terão pesos e ponderações investigados e atribuídos conforme a importância de
cada serviço de saúde, parametrizados pelo risco dos pacientes atendidos,
inicialmente pelo método GDR´s, com posterior refinamento cruzando-se com um
modelo de estadiamento dos doentes (Disease Staging) em mortalidade,
complicações e readmissões, que inclusive já conta com uma ferramenta
informatizada para se calcularem os valores esperados para a mortalidade,
complicações e readmissões (da Thomson Medstat). A idéia é distribuir indicadores
em TRÊS Focos e DEZ Eixos (Eficiência Econômica, Otimização de Processos,
Efetividade Clinica, Impacto Resolutivo, Qualidade Assistencial, Garantia de Acesso,
Satisfação dos Usuários, Satisfação Profissional, Empenhamento de Equipe e
Competência Gerencial).
A metodologia SIG-MASS pretende mapear, negociar e pactuar Alvos de
Resultados de Saúde e Hospitais, bem como acompanhar a medição dos
indicadores, gerenciar os resultados alcançados e multiplicar experiências exitosas,
através de reuniões de avaliação e pactuação de resultados. Também almeja
enfrentar claramente o dilema insuficiência de recursos da saúde versus ineficiência
de gestão da rede assistencial de saúde, para estabelecer formas de se alcançar os
resultados planejados na rede de assistência, através da avaliação e monitoramente
de resultados dos hospitais e unidades de saúde, equipamentos que consomem
grandes somas de recursos.
20
CONCLUSÃO
Para além das questões alocativas e distributivas de recursos, e das
análises de resultados, há de se construir um arcabouço de informações e
indicadores capazes de orientar os gestores quanto ao monitoramento e avaliação
da efetividade, qualidade e resolutividade dos serviços das redes de saúde para
posterior tomada de decisão, e garantia de impactos positivos na assistência de
saúde da população.
A pesquisa proposta, que ainda está em fase inicial, pretende analisar e
comparar os sistemas informatizados, indicadores e instrumentos gerenciais, e
bases de dados disponíveis, na última década, como por exemplo, no DATASUS,
Indicadores IDSUS, Matriz de Indicadores RIPSA, dentre outras, além de estudar a
viabilidade de adequação de outros sistemas de medição de resultados a área de
saúde como o BSC-Balanced Scorecard, que trata-se de uma metodologia de
medição e gestão de desempenho empresarial; Modelos de Análise de Decisão
como Árvore de Decisão de Markov, utilizar metodologias cientificas de apoio à
decisão, como Action Research ou outra do campo de PO Soft, que lida melhor com
a complexidade e flexibilidades dos sistemas e serviços de saúde; e finalmente
propor um modelo inovador de avaliação e monitoramento de eficiência, eficácia e
efetividade da gestão de saúde, visando monitorar os resultados da rede de saúde,
enquanto instrumento de garantia de soluções de gestão da rede de saúde custo-
efetivas e de garantia de resolutividade do sistema de saúde.
Recentemente, o governo do Ceará tem investido em estruturar uma rede
de atenção secundária, através de consórcios públicos municipais, para
funcionamento de policlínicas e centros especializados de odontologia em todas as
microrregiões de saúde, além de vários hospitais de alta complexidade no interior do
Ceará. Nota-se disso, que para essa nova rede assistencial no Ceará oferecer
respostas à saúde da população, enfrentar a transição epidemiológica e gerenciar
adequadamente as demandas do sistema de saúde, deve ser administrado de modo
inovador. Assim, a metodologia SIG-MASS proposta pretende oferecer uma
ferramenta gerencial, que aponte as eficiências alocativas nos diversos modelos de
gestão e apoiar as decisões custo-efetivas e quanto aos resultados de qualidade
assistencial na saúde do Ceará.
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AUTORIA
Galba Freire Moita – Universidade de Coimbra. Secretaria de Saúde do Ceará.
Endereço eletrônico: [email protected]