MALARIA !

OTROS DETALLES SOBRE FISIOPATOGENIA

Y MANEJO DEL PALUDISMO

CONCEPTO

Producida por un protozoo del gnero Plasmodium: !P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae P. knowlesi

Transmitida por la picadura de la hembra del mosquito Anopheles !En el ao 2012: !

207 millones de casos 627.000 muertes 90% en frica

WORLD MALARIAREPORT 2013

CICLO BIOLGICO

Pathogenesis of malaria!UpToDate!Consultado a fecha de 01/06/2014

Caractersticas diferenciales de las distintas especies de PlasmodiumP. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae P. knowlesi

Geografa

Trpico. El ms frecuente,

sobre todo en frica

subsahariana

Trpico. El ms frecuente en Asia y Oceana

frica occidental. Filipinas.

Indonesia. Papa-Nueva

Guinea

Focos en frica subsahariana, sudeste

asitico, Indonesia, islas del Pacfico occidental y zonas de la cuenca del

Amazonas

Zonas selvticas de Malasia, Indonesia y

Filipinas

Periodo de incubacin 12 das (8-25) 14 das (10-30) (ocasionalmente meses) 15 das (10-20)

18 das (15-35) (ocasionalmente meses o

aos)Incierto

Parasitemia Puede ser muy elevada En general < 2% En general < 2% Habitualmente muy baja Puede ser elevada

Diferencias clnicas

Formas graves Malaria cerebral

Sntomas pulmonares Rotura esplnica

Raramente formas graves

Formas leves y crnicas Sndrome nefrtico

Puede haber formas graves

Gravedad +++ ++ + +/- ++

Recurrencias No S (formas quiescentes en el hgado, hipnozotos) No No

Resistencia a cloroquina S

S (Indonesia, Papa-Nueva Guinea y sudeste asitico) Rara Rara No

FISIOPATOGENIA

FACTORES DEPENDIENTES DEL PARSITO

PRODUCCIN DE SUSTANCIAS TXICAS

!P. falciparum produce GPI, que involucra a eritrocitos no infectados Deforma su membrana produciendo hemlisis, secuestro esplnico acelerado y anemia Favorece la glucolisis anaerobia contribuyendo a la anemia y la acidosis lctica

Glycosylphosphatidylinositols in Malaria Pathogenesis and Immunity: Potential for Therapeutic Inhibition and Vaccination!C. S. Boutlis et al!CTMI (2005) 297:145185

SECUESTRO Y AFECTACIN DE LA MICROVASCULATURA !

Citoadherencia: !

P. falciparum forma botones en la superficie del glbulo rojo a partir de protenas como PfEMP-1, que se unen a receptores en capilares y vnulas Conduce a la obstruccin parcial del flujo sanguneo, la ruptura de la barrera endotelial y la inflamacin Los parsitos permanecen ms tiempo en el torrente circulatorio antes de ser fagocitados en hgado y bazo !

Roseteo: !

Capacidad de P. falciparum de unir hemates infectados y no infectados mediante la interaccin entre PfEMP-1 con receptores en superficie de clulas no infectadas, formando agregados que obstruyen la microcirculacin

Malaria y babesiosis. Medicine. 2014;11(54):3208-21!Manson's Tropical Diseases, Twenty-Third Edition (2014)

Stuck in a rut? Reconsidering the role of parasite sequestration in severe malaria syndromes!Aubrey J. Cunnington, Eleanor M. Riley, and Michael Walther!Trends in Parasitology, December 2013, Vol. 29, No. 12

!TCNICAS DE EVITACIN !

Excepto esporozoitos y merozoitos durante un breve periodo, el resto de las fases residen en el interior de las clulas, evitando la accin de los anticuerpos !Los hemates parasitados escapan a la accin de linfocitos citotxicos porque no expresan HLA clase I !Citoadherencia

OTROS MECANISMOS

P. falciparum utiliza otros mecanismos para eludir la respuesta inmune del hospedador:

Favorece respuestas T-independientes sobre T-dependientes:

La respuesta a antgenos inmunodominantes desencadena respuestas timoindependientes, que impiden la respuesta efectiva frente a otros antgenos

Tcnicas de conmutacin gentica:

Alteracin de la estructura del parsito que convierte en inefectiva la respuesta inmune producida frente a los antgenos previos (p. ej. mutacin en PfEMP-1)

Tcticas de interferencia con el sistema inmune del hospedador:

Molculas de P. falciparum desencadenan una respuesta inmunosupresora sistmica mediada por TGF-

P. falciparum tiene gran virulencia y puede invadir hemates tanto jvenes como maduros, originando parasitemias mayores y mayor hemlisis

Malaria biology and disease pathogenesis: insights for new treatments!Louis H Miller, Hans C Ackerman, Xin-zhuan Su & Thomas E Wellems!Nature Medicine 19, 156167 (2013) doi:10.1038/nm.3073

FORMAS GRAVES !

Debidas a una alteracin de la respuesta inflamatoria asociada a la accin directa de toxinas parasitarias La anemia intensa es favorecida por la accin de citoquinas proinflamatorias, incluido el TNF, que suprime la hematopoyesis Se induce acidosis metablica por diversos mecanismos de hipoxia y se activan mediadores inflamatorios que contribuyen a la activacin de la coagulacin y consumo acelerado de plaquetas

FACTORES DEPENDIENTES DEL HOSPEDADOR

RESPUESTA INMUNE !

Fase pre-eritrocitaria: !

Mediada por linfocitos T CD8 y la produccin de TNF e IFN !Fase eritrocitaria: !

Mediada por linfocitos T CD4, capaces de activar macrfagos y generar anticuerpos: !

Frente a antgenos de merozoitos Frente a la protena PfEMP Frente a molculas txicas Frente a las formas sexuales !

Semiinmunidad: !Habitantes de reas endmicas desarrollan inmunidad parcial tras infecciones repetidas Disminuye tras abandonarlas durante largo tiempo

In agreement with the animal studies, human studiespoint to a critical role for C5 and C5a in angiogenicdysregulation of malaria-infected placentas. Placentas ofinfected primigravid women show upregulation of C5aR[52] and sFlt-1 [57]. In addition, some sFlt-1 variantsappear to confer fetal fitness, which is consistent withthe important role of this molecule in the pathogenesisof PM [58]. C5a is elevated in peripheral blood frompatients with PM and in plasma from infected placentas[56,59], and high levels of C5a are associated with fetusesthat are small for their gestational age [56]. Although C5amost likely originates from activation of the complementcascade, an in vitro study showed that there may beparasite-derived factors that can cleave C5 [59]. C5a togetherwith parasite-derived glycosylphosphatidylinositol (PfGPI)was shown to induce production of sFlt-1 from monocytes[59]. MAC/TCC was found to be elevated in placental andcord plasma samples of Gabonese primigravidae andpatients with a history of malaria during pregnancy [60].However, only primigravid status was associated with anelevated MAC/TCC in placental or cord blood using a multi-ple regression model. Thus, primigravid status seems to bean independent risk factor for complement activation. Theseresults suggest the possibility of at least an additive effect ofcomplement dysregulation of primigravid status and PMresulting in full activation of the complement cascade in amanner reminiscent of CM. Based on the above information,a model of PM has been proposed where C5a plays a centralrole [61] (Figure 3). However, based on the data from the CMmouse model [42], the role of the MAC/TCC in PM should alsobe explored (Box 1).

Role of complement in severe malarial anemiaSevere malarial anemia (SMA) is a life-threatening com-plication that is mostly seen in areas of intense transmis-sion in Africa [62]. SMA is defined as a hemoglobin level

FACTORES GENTICOS PROTECTORES !Alteraciones genticas de los hemates: !

Por alteracin de la hemoglobina: !Heterocigosis para la anemia de clulas falciformes (HbAS): !

Protege frente a formas leves y hasta en 70-90% frente a las graves La alteracin estructural y diversos factores bioqumicos intraeritrocitarios dificultan el desarrollo del parsito en su interior Reduce la citoadherencia y roseteo por alteracin en la expresin y aumento en la produccin de anticuerpos frente a PfEMP-1, favoreciendo la fagocitosis esplnica y una respuesta inmune ms intensa Aumenta la expresin de hemooxigenasa 1 (HO-1), que degrada el grupo libre hemo (que tiene un efecto citotxico), reduciendo la inflamacin local y el dao tisular

Biochemical and immunological mechanisms by which sickle cell trait protects against malaria!Gong et al. Malaria Journal 2013, 12:317

FACTORES GENTICOS PROTECTORES !Alteraciones genticas de los hemates:

!Por alteracin de la hemoglobina:

!Heterocigosis para la anemia de clulas falciformes Hemoglobina C: Reduccin expresin de PfEMP-1, disminuyendo citoadherencia y roseteo Hemoglobina SC: Aumento de polimerizacin de desoxiHbS y cristalizacin de HbC Heterocigosis para la hemoglobina E: Dificultad entrada, aumento de estrs oxidativo y de fagocitosis Hemoglobina F: Aumento del estrs oxidativo intraeritrocitario -talasemia: Reduccin de citoadherencia y roseteo y aumento de la fagocitosis -talasemia minor: Reduccin de citoadherencia y roseteo y aumento de la fagocitosis Individuos sin grupo sanguneo Duffy habitualmente son resistentes a la infeccin por P. vivax

!De sistemas enzimticos: Dficit de piruvato kinasa y de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa De protenas de membrana: Eliptocitosis y ovalocitosis

Genetic variation and susceptibility to infection: the red cell and malaria!D. J. Weatherall!British Journal of Haematology 2008, 141, 276286

Haemoglobinopathies and the clinical epidemiology of malaria: a systematic review and meta-analysis!Steve M Taylor!Lancet Infect Dis 2012; 12: 45768

Protection against malaria in the hemoglobinopathies!UpToDate Consultado a fecha de 01/06/2024

MANIFESTACIONES CLNICAS

!En zonas endmicas, toda fiebre es malaria

mientras no se demuestre lo contrario

Confucio (551- 479 a.C.)

Los datos caractersticos son la fiebre, cefalea intensa y artromialgias

La presencia de exantema o adenopatas es excepcional

Caractersticas clnicas comunes: !

Acceso paldico Anemia Esplenomegalia Ictericia !

Aunque la presencia de fiebre es caracterstica de la malaria, su ausencia no la descarta

dengue fever has a fairly broad global distribution. EuroTravelNet data from 17,228 pa-tients show similar patterns of distribution (Fig. 3).11 Data from 1842 febrile returnedtravelers in Belgium demonstrated that 91% of all imported malaria cases werefrom sub-Saharan Africa, all cases of enteric fever were from Asia, and dengue wasnearly evenly split between Asia and the Americas.12 Data from Australia found6-fold higher rates of malaria in itineraries that included Africa, 13-fold increases indengue for itineraries that included Asia, and high rates of malaria among visitors toOceania.13,14 Although a thorough understanding of destination-specific proportion-ate morbidity rates is important, other considerations must be incorporated into theassessment process. Generally speaking, geographic trends correlate with the diag-nosis in roughly one-third of febrile patients returning from developing nations; theother two-thirds have undifferentiated fever and other diagnoses.

ASSESSMENT OF TRAVEL HISTORY

The importance of obtaining a detailed travel history cannot be overstated in the eval-uation of the febrile traveler. Determination of possible infectious exposures and theirassociated incubation periods can be particularly helpful in ruling out causes of fever.For example, a fever that began more than 3 weeks after a traveler returned home isvery unlikely to be caused by dengue, rickettsial disease, or viral hemorrhagic fever;it is much more likely to be caused by malaria (particularly the forms caused by Plas-modium vivax or Plasmodium ovale) if the infection was acquired abroad. Carefulattention to the exposure history, immunization status, and use of malarial chemopro-phylaxis can be very helpful in establishing a diagnosis. In a series of 2071 fever

700

525

350

175

0

Fig. 2. Infectious cases of malaria, dengue, mononucleosis, rickettsial disease, and entericfever per 1000 diagnoses by region. GeoSentinel Surveillance Network. SSA, sub-SaharanAfrica. (Adapted from Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, et al. Spectrum of diseaseand relation to place of exposure among ill returned travelers. N Engl J Med2006;354(2):11930; with permission.)

Kotlyar & Rice930

Fever in the returning traveler!S. Kotlyar, B.T. Rice!Emerg Med Clin N Am 31 (2013) 927944!

DATOS DE LABORATORIO

HEMOGRAMA: !

Trombopenia: Dato ms caracterstico Anemia normoctica normocrmica arregenerativa Leucocitos normales o leucopenia. Leucocitosis = Malaria complicada Eosinofilia: Descartar esquistosomiasis aguda concomitante

BIOQUMICA: !

Formas graves: !

Hiponatremia Hipoglucemia Elevacin de urea y creatinina Aumento de LDH y bilirrubina indirecta Mnima elevacin de transaminasas !

Hipocolesterolemia: Uno de los datos ms sensibles en la malaria aguda Elevacin moderada de VSG y PCR. Puede elevar procalcitonina

PROTEINOGRAMA: Hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia policlonal

SISTEMTICO DE ORINA: Puede aparecer proteinuria

DIAGNSTICO ETIOLGICO

Frotis y gota gruesa: !

Obligatorios y deben repetirse (a intervalos de 8-12 h, hasta 3 veces, y, si es posible, coincidiendo con pico febril) si son negativos y persiste la sospecha Cuantifican parasitemia e identifican especie Precisan de personal entrenado !

Deteccin de antgenos parasitarios: !

Permiten el diagnstico en 20 minutos Slo distinguen entre infeccin por P. falciparum y P. no falciparum Fciles de realizar, reproducibles, y no requieren microscopio ni entrenamiento Siempre deben complementarse con frotis y gota gruesa !

PCR: !

Detecta parasitemias submicroscpicas (3-4 parsitos/L) Es la ms sensible y especfica para distinguir las especies de Plasmodium Detecta infecciones mixtas til para monitorizar la respuesta al tratamiento Slo se realiza en centros de referencia, es cara y el resultado tarda varios das

TRATAMIENTO

CONSIDERACIONES GENERALES

a) En ausencia de otro diagnstico, si hay alta probabilidad de malaria y no es posible realizar el diagnstico inmediato, administrar tratamiento emprico

b) Si no se llega a saber la especie, tratar como si fuese P. falciparum

c) Si las pruebas son negativas pero la sospecha inicial era alta, realizar el tratamiento completo

d) Los criterios de ingreso son: ! - Criterios de gravedad - Necesidad de tratamiento intravenoso - Poblaciones de alto riesgo (nios, ancianos, embarazadas) - En general, personas con malaria importada por P. falciparum no grave

!!

e) Para decidir qu tratamiento instaurar hay que tener en cuenta: !

Especie de Plasmodium P. falciparum: Esquizontes en frotis = Malaria grave P. vivax y ovale: Erradicar hipnozotos con primaquina rea geogrfica de procedencia Situacin clnica: Malaria grave? Tolera va oral? Grado de parasitemia Quimioprofilaxis? NO tratar con el mismo frmaco Alergias Nio, anciano o embarazada? Comorbilidades

MEDIDAS GENERALES

Control de la temperatura con paracetamol

Fluidoterapia

Control de funcin renal y equilibrio hidroelectroltico

Control glucmico

Si no es posible excluir coinfeccin bacteriana, iniciar antibioterapia emprica, a la espera del resultado de los cultivos

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Intravenoso en: !Malaria grave Parasitemia > 25% Intolerancia oral

Oral en el resto de los casos

El tratamiento de la malaria es una urgencia mdica

Cualquier pauta puede salvar la vida al paciente mientras se consigue el rgimen de eleccin

MALARIA NO GRAVE POR P. FALCIPARUM

Se recomiendan terapias basadas en combinaciones con derivados de artemisininas

Administrar junto a otros antipaldicos, NUNCA en monoterapia, y durante un mnimo de 3 das

PAUTAS DE ELECCINCOMBINACIN FRICA ESTE DE ASIA

OTRA REGIN DOSIS COMENTARIOS

Dihidroartemisinina +

Piperaquina !(Eurartesim)

+ + +1 comp = dihidroartemisinina 40 mg + piperaquina 320 mg !

3 comp/da (4 si 75-100 kg) x 3 das

Disponible en nuestro medio Administrar con agua en ayunas,

dejando pasar al menos 3 h hasta la ingesta de cualquier alimento

Artemter +

Lumefantrina !(Coartem, Riamet)

+ + +1 comp = artemter 20 mg + lumefantrina 120 mg !

6 dosis de 4 comp a las 0, 8, 24, 36, 48 y 60 h

Disponible como medicacin extranjera Administrar con comida grasa El nico que se puede emplear

en embarazadas en 2 y 3 trimestre

Artesunato +

Pironaridina tetrafosfato !(Pyramax)

+ + +1 comp = artesunato 60 mg + pironaridina 180 mg !

3 comp/da (4 si > 65 kg) x 3 das

Disponible como medicacin extranjera Puede provocar cefalea, tos,

dolor abdominal, nuseas y vmitos

!Artesunato

+ Mefloquina

+ + +Artesunato 4 mg/kg/da x 3 das

+ Mefloquina 15 mg/kg/da 1er da + 10 mg/kg 2 da

Disponible como medicacin extranjera Puede provocar trastornos

del sueo, nuseas y vmitos

Artesunato +

Sulfadoxina-pirimetamina+/- - +

Artesunato 4 mg/kg/da x 3 das +

Sulfadoxina-pirimetamina 25/125 mg/kg x 1 da

Disponible como medicacin extranjera Uso limitado por resistencias a sulfadoxina-pirimetamina

Artesunato +

Amodiaquina+/- - +

Artesunato 4 mg/kg/da x 3 das +

Amodiaquina 10 mg/kg/da x 3 das

Disponible como medicacin extranjera Uso limitado por resistencias

a amodiaquina

J. Mensa et al., Gua de teraputica antimicrobiana 2014 !Muoz J,et al. Diagnstico y tratamiento de la malaria importada en Espaa: recomendaciones del Grupo de Trabajo de Malaria de la Sociedad Espaola de Medicina Tropical y Salud Internacional (SEMTSI). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014 !Walker NF, et al., Malaria, Medicine 42:2 2014

PAUTAS ALTERNATIVASCOMBINACIN DOSIS COMENTARIOS

Atovacuona-proguanilo !(Malarone)

1 comp = atovacuona 250 mg + proguanilo 100 mg !4 comp/da en dosis nica x 3 das

De eleccin en zonas no endmicas Tomar con comida rica en grasa Metoclopramida su absorcin

Sulfato de quinina +

doxiciclina/clindamicina

Sulfato de quinina (comp. 300-325 mg) 2 comp/8 h (mximo 650 mg/8 h) x 7 das

+ Doxiciclina 100 mg/12 h x 7 das

o Clindamicina 450 mg/8 h x 7 das

(mximo 900 mg/8 h)

Embarazadas: !Sulfato de quinina + clindamicina x 7 das !

Evitar artemisininas, salvo artemter + lumefantrina, que se puede emplear en 2 y 3 trimestre !

Tetraciclinas y primaquina contraindicadas en embarazo y lactancia !

Especial precaucin con hipoglucemias por quinina

MALARIA NO GRAVE POR P. VIVAX

Sensible a cloroquina: !Fosfato de cloroquina (Resochin), 600 mg de base (4 comp) a las 0 h, seguido de 300 mg de base (2 comp) a las 6, 24 y 48 h Se puede emplear en embarazadas

Resistente a cloroquina:

Poco frecuente (Indonesia, Papa-Nueva Guinea y sudeste asitico). Tratamiento: Derivados de artemisinina

Continuar tratamiento erradicador con primaquina 30 mg/da de base x 14 das. Contraindicada en embarazo y dficit de G6PDH (en dficit parcial: Dosis nica de 45 mg/semana x 8 semanas)

MALARIA NO GRAVE POR P. OVALE O P. MALARIAE

Tratamiento: Igual que P. vivax sensible a cloroquina

Zonas con alta prevalencia de resistencia a cloroquina: Derivados de artemisinina

En malaria por P. ovale: Tratamiento erradicador de hipnozotos con primaquina 15 mg/da de base x 14 das

MALARIA NO GRAVE POR P. KNOWLESI

Muy sensible a cloroquina

Por microscopa es indistinguible de P. malariae

Si no se puede descartar coinfeccin por P. falciparum, tratar como si fuese P. falciparum

MALARIA GRAVE

CRITERIOS CLNICOS CRITERIOS ANALTICOSAlteracin del nivel de consciencia o coma Hipoglucemia (glucosa < 40 mg/dL)

Incapacidad para caminar o sentarse Acidosis metablica (pH 2 en 24 h) Hemoglobinuria (> 45 mg/dL)

Insuficiencia respiratoria aguda (PaO2 < 60 mmHg) Hiperparasitemia (> 25% en personas no inmunes)

Shock (presin arterial sistlica < 70 mmHg a pesar de adecuada reposicin de volumen; < 50 en nios) Hiperlactatemia (lactato > 5 mmol/L)

Ictericia (Brb > 25 mg/dL) y disfuncin de algn rgano Insuficiencia renal aguda (creatinina > 3 mg/dL)Hemoglobinuria

Sangrado espontneoEdema radiolgico pulmonar

El tratamiento de soporte en UCI es vital en casos de malaria grave

En malaria grave, utilizar la va iv las primeras 24 h (independientemente de la disponibilidad de la va oral) Posteriormente, completar con combinaciones con derivados de artemisinina oral (3 das) o con quinina + doxiciclina/clindamicina (7 das) Considerar eritrocitoafresis si parasitemia > 10% y disfuncin orgnica (indicacin controvertida)

MALARIA GRAVE O NECESIDAD DE TRATAMIENTO INTRAVENOSOPAUTA DE ELECCIN DOSIS COMENTARIOS

Artesunato 24 mg/kg iv o im a las 0, 12 y 24 h, seguido de 1 dosis diaria hasta que sea posible pasar a va oral Pico en plasma va im en 30 min. Vida media de 45 min

Evitar en 1er trimestre de embarazoPAUTA

ALTERNATIVA DOSIS COMENTARIOS

Dihidrocloruro de quinina

Dosis de carga de 20 mg/kg diluido en suero glucosado 5% y administrada en 4 h (mximo 1200 mg) seguido de

10 mg/kg/8 h (mximo 600 mg/8 h) administrados en 4 h (dosis mxima 1800 mg/da)

El efecto adverso ms caracterstico es el cinconismo: cefalea, acfenos, trastornos visuales e hipoacusia.

Suelen desaparecer al suspender el tratamiento !Riesgo de hipoglucemia, especialmente en gestantes, y

de hipotensin si se perfunde demasiado rpido !Precisa monitorizacin de glucemia, presin arterial y electrocardiogrfica por riesgo de prolongacin del QT !Si requiere tratamiento iv > 48 h o si tras ese tiempo

existe insuficiencia renal o heptica grave, dosis en 1/3 !Asociar a doxicilclina 100 mg/12 h iv o clindamicina 10

mg/kg/12 h (mximo 900 mg/8 h) ambos x 7 das Con clindamicina: eleccin en embarazadas 1er trimestre !

Contraindicado en dficit de G6PDH

SOSPECHA DE MALARIA

- HEMOGRAMA, BIOQUMICA CON PRUEBAS HEPTICAS, VSG, PCR, HEMOSTASIA - GASOMETRA VENOSA Y LACTATO - SISTEMTICO DE ORINA - RADIOGRAFA DE TRAX - ELECTROCARDIOGRAMA - HEMOCULTIVOS X2 + URINOCULTIVO - FROTIS, GOTA GRUESA Y DETECCIN DE ANTGENOS, (PCR)

GRAVE NO GRAVE

VALORACIN POR UCI POSIBILIDAD DE TRATAMIENTO ORAL

S NO- P. FALCIPARUM: COMBINACIONES CON ARTEMISININAS (EURARTESIM)

ALTERNATIVAS: ATOVACUONA-PROGUANILO, QUININA + DOXI/CLINDA - P. VIVAX: CLOROQUINA + PRIMAQUINA - P. OVALE: CLOROQUINA + PRIMAQUINA - P. MALARIAE: CLOROQUINA - P. KNOWLESI: CLOROQUINA

SI RESISTENCIA A CLOROQUINA: COMBINACIONES CON ARTEMISININAS

ARTESUNATO ALTERNATIVA: QUININA

SEGUIMIENTO

Monitorizar parasitemia con gota gruesa: !

Diaria hasta mejora clnica, analtica y microbiolgica evidente en malaria grave Entre el 3 y 7 da de tratamiento en malaria sin criterios de gravedad Se recomienda tener al menos una gota gruesa negativa tras el tratamiento Se considera resistente al tratamiento si persiste parasitemia tras 7 das de tratamiento La presencia de gametocitos no representa una mala respuesta, ya que pueden persistir durante ms de un mes despus del tratamiento

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIN

PREVENCIN Y

CONTROL

Las principales medidas preventivas en la malaria del viajero pueden resumirse en: !

Ser consciente del riesgo Evitar la picadura de mosquitos Emplear la quimioprofilaxis recomendada Conocer la importancia del diagnstico y tratamiento precoz

Seguimiento:&&Despus)de)iniciar)el)tratamiento)se)debe)monitorizar)la)parasitemia)a)las)24G48)h,)hasta)la)negativizacin)del)frotis)y)posteriormente)a)los)7,)14)y)28)das))Si)la)parasitemia)no)disminuye)un)25%)a)las)48)h)o)si)no)se)erradican)las)formas)asexuadas)al)7)da)de)tratamiento,)en)principio)se)considerar)una)cepa)resistente.)Consultar)con)el)Servicio)de)Enfermedades)Infecciosas)para)cambiar)la)pauta)en)este)caso,)si)est)disponible&&Prevencin&y&control:&&Las&principales&medidas&preventivas&en&la&malaria&del&viajero&pueden&resumirse&en&el&acrnimo&ABCD&(de&la&OMS)&en&la&prevencin&de&la&malaria&importada:&&)G)Ser)consciente)del)riesgo,)los)sntomas)de)la)malaria)y)la)gravedad)de)la)misma)(be)Aware)of)the)risk,)the)symptoms)and)the)understand)that)malaria)is)a)serious)infection))G)Evitar)la)picadura)de)mosquitos)(avoid)mosquito)Bites))G)Emplear)quimioprofilaxis)cuando)sea)apropiado)(take)Chemoprofilaxis)when)appropiate)))G)Buscar)atencin)mdica)inmediata)(diagnstico)y)tratamiento))si)aparece)fiebre)durante)o)despus)del)viaje)(Seek)immediate)Diagnosis&and)treatment)if)they)develop)fever)during)or)after)travel)))Evitar&el&viaje&a&un&pas&con&riesgo&de&malaria:&Existen)zonas)en)las)que)no)se)requiere)quimioprofilaxis,)zonas)con)Plasmodium)spp.)sensible)a)cloroquina,)zonas)con)Plasmodium)spp.)resistente)a)cloroquina)sensible)a)mefloquina)y)zonas)con)Plasmodium)spp.)resistente)a)ambos))Evitar&el&viaje&a&una&regin&con&riesgo&de&malaria:)En)algunas)naciones,)en)las)que)globalmente)se)constatan)casos)de)malaria,)determinados)recorridos)no)suponen)riesgo)de)contraer)esta)enfermedad))Disminuir&el&nmero&de&mosquitos&y&evitar&el&contacto&con&los&mismos&&Inhibir&con&frmacos&el&ciclo&parasitario&(quimioprofilaxis)&&&&&&&&&&&&&&&&&&

3644 Medicine. 2010;10(54):3642-53

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)

Asia y Pacfico; P. ovale slo se ha identificado en frica; P. vivax se encuentra en Latinoamrica, Asia y Turqua; P. ma-lariae es de distribucin cosmopolita, similar a P. falciparum y P. knowlesi (difcilmente distinguible morfolgicamente de P. malariae), se limita al Sudeste Asitico.

Malaria importada

Es aquella forma de enfermedad que es adquirida por va vectorial en una regin endmica y diagnosticada en pases en los que no existen casos autctonos. Es la forma epide-miolgica ms importante en Espaa. En nuestro pas el l-timo caso de malaria autctona se diagnostic en mayo de 1961. No fue hasta 1964 cuando definitivamente se acredita oficialmente la erradicacin de la malaria en Espaa. La ma-yor serie descrita muestra un total de 1.579 casos detectados entre 1985 y 2005, con un incremento entre 2,4 y 3,5 casos por cada 100.000 habitantes en 1989 y 2005 respectivamen-te9. Es importante destacar la falta de una quimioprofilaxis completa en el 96% de los casos importados.

Malaria introducida

Es la aparicin de esta enfermedad en un rea en la que pre-viamente no exista transmisin autctona. Es evidente que para que se introduzca esta enfermedad en una regin se re-quieren dos factores: la presencia de vectores eficaces y la existencia de personas infectadas por el parsito. La vigilan-cia y prevencin de la malaria importada requiere el estudio de los vectores locales, la identificacin y tratamiento precoz

de los casos de malaria en viajeros, inmigrantes y en formas locales ad-quiridas a travs de mosquitos pro-cedentes desde reas endmicas en equipajes o medios de transporte (malaria de aeropuerto)10. Por lti-mo, no podemos olvidar la relacin entre cambio climtico y malaria, puesto de manifiesto por diferentes autores al inicio de esta dcada y con posibilidad de reemerger en pases de latitudes superiores a las descritas y en la actualidad libres de transmisin.

Malaria inducida

Comprende principalmente las for-mas de esta enfermedad en las que la transmisin del parsito no es vectorial11. Se incluyen en este apar-tado el paludismo postransfusional, el que ocurre tras la administracin de drogas por va parenteral, tras un pinchazo accidental, durante dilisis o por trasplantes. La malaria cong-

nita es una forma peculiar de malaria inducida. En estos casos de malaria inducida existen dos caractersticas diferenciales: el periodo de incubacin es corto ya que se introducen directa-mente formas hemticas y no se generan hipnozoitos en aque-llas especies con capacidad para desarrollar esta fase.

Patogenia y fisiopatologa

Las interacciones entre los protozoos del gnero Plasmodium y el hospedador constituyen un autntico rompecabezas12,13. As, dependiendo de mltiples factores puede desarrollarse una forma clnica grave, una forma clnica no complicada o establecerse un estado de semi-inmunidad (habitualmente tras infecciones repetidas). En los siguientes apartados con-templaremos los aspectos principales.

Respuesta inmune

La respuesta inmune14 en la fase preeritrocitaria se debe principalmente a la produccin de anticuerpos frente a pro-tenas de membrana del esporozoito y a la activacin de lin-focitos T citotxicos (CD8) que destruyen los hepatocitos infectados. Otro factor importante en la proteccin de la in-feccin heptica es la produccin de interfern gamma por clulas CD4, natural killer y clulas . En lo que respecta a la proteccin frente a la fase eritrocitaria, es esencial la res-puesta celular mediada por CD4, capaz de activar a los ma-crfagos (para la destruccin de parsitos y de eritrocitos parasitados) y para generar diversos tipos de anticuerpos. Dentro de los anticuerpos fundamentales deben destacarse:

No necesaria quimioprofilaxisSensible a Cloroquina

Resistente a CloroquinaResistente a Cloroquina y Mefloquina

China

Myanmar

Tailandia

MalasiaCamboya

LaosVietnam

Fig. 2. Distribucin global de la malaria.

04 ACT54 (3642-653).indd 364404 ACT54 (3642-653).indd 3644 22/4/10 11:47:4822/4/10 11:47:48

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Mapa interactivo de los CDC disponible en: http://cdc-malaria.ncsa.uiuc.edu

QUIMIOPROFILAXIS

PASES CON PLASMODIUM SENSIBLE A CLOROQUINAFRMACO DOSIS COMENTARIOS

Fosfato de cloroquina (Resochin 250 mg, 150 mg base)

5 mg base/kg/semana (2 comp/semana)

desde 1-2 semanas antes del viaje hasta 4 semanas tras el

regreso

Administrar con comida. Efectos secundarios: prurito,

alteraciones gastrointestinales y toxicidad retiniana. Contraindicado en

psoriasis y lcera pptica activa. Puede emplearse durante el embarazo

PASES CON PLASMODIUM RESISTENTE A CLOROQUINAFRMACO DOSIS COMENTARIOS

Atovacuona-proguanilo (Malarone 250/100 mg)

1 comp/da desde 1-2 das antes del viaje hasta 1 semana tras el regreso

El mejor tolerado. Administrar con comida. Metoclopramida su

concentracin (sustituir por domperidona). Efectos secundarios: cefalea, dolor abdominal,

aftas orales no dolorosas. Contraindicado en embarazo e insuficiencia

renal con filtrado < 30 mL/min

Mefloquina (Lariam 250 mg)1 comp/semana desde 1-2 semanas antes del viaje (mejor 2, para valorar tolerancia)

hasta 4 semanas tras el regreso

Posologa cmoda en viajes de ms de un mes. Puede emplearse durante el embarazo.

Efectos secundarios: alteraciones neurolgicas/psiquitricas leves (mareo,

insomnio, pesadillas) y, en menor medida, arritmias ventriculares.

Contraindicada en enfermos con patologa psiquitrica grave, epilepsia o alteraciones del

ritmo cardiaco

Doxiciclina (Vibracina 100 mg) 1 comp/da desde 1-2 das antes del viaje hasta 4 semanas tras el regreso

Cubre Rickettsias y clera. Administrar con la comida evitando tumbarse

en la siguiente hora (riesgo de esofagitis). Efectos secundarios: alteraciones

gastrointestinales, sobreinfecciones fngicas genitales en mujeres y fotosensibilidad. Contraindicada en embarazo y lactancia

PAUTAS ALTERNATIVASFRMACO DOSIS COMENTARIOS

Primaquina (75-15 mg de base)

!30 mg/da de base desde 1 da antes del viaje, no es

necesario continuar despus del regreso

Descartar previamente un dficit de G6PDH por el riesgo de hemlisis. Contraindicada

en el embarazo

Fosfato de cloroquina (Resochin 150 mg base)

+ Proguanilo

(Paludrine 100 mg)

Resochin 2 comp/semana +

Paludrine 2 comp/da desde 1-2 semanas antes del viaje

hasta 4 semanas tras el regreso

Puede emplearse durante el embarazo; se recomienda aadir 15 mg/da de cido

folnico

STAND-BY EMERGENCY TREATMENT (SBET)

Consiste en la automedicacin por parte de los viajeros

NO sustituye a la quimioprofilaxis

Cundo?

Sntomas de malaria e imposibilidad de obtener atencin mdica en 24 h

A quin?: !

Viajes a zonas de muy bajo riesgo o muy alejadas de los servicios sanitarios Viajes de larga duracin con riesgo de falta de adherencia a la quimioprofilaxis Viajeros con cambios de itinerario y acceso a zonas con distinto riesgo de malaria Viajeros con estancias breves y viajes frecuentes (tripulaciones, gente de negocios) Viajes a zonas sin acceso a la sanidad o dificultades para obtener antimalricos !

Pauta de eleccin: combinaciones con derivados de artemisina

Fiebre a la vuelta del trpico y hallazgos fsicos acompaantesHALLAZGOS FSICOS ENFERMEDADES PROBABLES

EXANTEMA Dengue y otras arboviriasis, viriasis exantemticas, fiebre tifoidea, rickettsiosis, infeccin aguda por el VIH, reaccin medicamentosaESCARA Rickettsiosis, tripanosomiasis africana, tularemia

MANIFESTACIONES HEMORRGICAS

Sepsis meningoccica, dengue hemorrgico y otras fiebres virales hemorrgicas, leptospirosis

ALTERACIONES NEUROLGICAS

Malaria por Plasmodium falciparum, meningitis bacteriana, fiebre tifoifea, encefalitis virales, neurocisticercosis, neuroesquistosomiasis, tripanosomiasis africana...

HEPATO/ESPLENOMEGALIAAbsceso heptico, brucelosis, esquistosomiasis, hepatitis virales, malaria, leishmaniasis visceral, mononucleosis infecciosa, tripanosomiasis, leptospirosis, fiebre tifoidea, distomatosis hepticas

ADENOPATASRegionales/localizadas: bartonellosis, piodermitis, escrfula, tularemia, tripanosomiasis africana y americana, toxoplasmosis Generalizadas: mltiples enfermedades infecciosas y no infecciosas

ICTERICIA Hepatitis virales, leptospirosis, malaria, colangitis, fiebre amarilla y otras fiebres virales hemorrgicas, tifus epidmicoBRONCOESPASMO Sndrome de Lffler, fiebre de Katayama, eosinofilia pulmonar tropical