guia pratico tratamento malaria brasil 2602

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

Guia prtico de tratamento da malria no Brasil

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia DF 2010

2010 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1 edio 2010 5.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Malria Ncleo de Comunicao Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 1 andar, Sala 134 CEP: 70058-900, Braslia/DF Tel.: (61) 3315 3277 E-mail: [email protected] Home page: www.saude.gov.br/svs Elaborao: Cor Jesus Fernandes Fontes Ncleo de Estudos de Doenas Infecciosas e Tropicais de Mato Grosso. UFMT Ana Carolina Faria e Silva Santelli Organizao Pan-americana da Sade/Organizao Mundial da Sade Carlos Jos Mangabeira da Silva Programa Nacional de Controle da Malria, Ministrio da Sade Pedro Luiz Tauil Universidade de Braslia Jos Lzaro de Brito Ladislau Programa Nacional de Controle da Malria, Ministrio da Sade Colaborao: Antnio Rafael da Silva UFMA Flor Ernestina Martinez Espinosa, FMTAM e FIOCRUZ-AM Jos Maria de Souza IEC/SVS/MS Marcos Boulos USP Maria das Graas Costa Alecrim FMTAM e UFAM Maria da Paz Luna Pereira- PNCM/SVS/MS Mauro Shugiro Tada CEPEM Melissa Mascheretti FMUSP Oscar Martin Messones Lapouble PNCM/SVS/MS Paola Marchesini PNCM/SVS/MS Roberto Arajo Montoya OPAS/OMS Rui Moreira Braz PNCM/SVS/MS Tnia Chaves FMUSP e IIER Wilson Duarte Alecrim FMTAM e UFAM

Produo editorial: Coordenao: Fabiano Camilo Capa, projeto grfico, diagramao e reviso: All Type Assessoria Editorial Ltda Apoio: Organizao Pan-Americana da Sade OPAS Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Guia prtico de tratamento da malria no Brasil / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2010. 36 p. : il. color. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 1. Malria. 2. Vigilncia epidemiolgica. 3. Profilaxia. I. Ttulo. II. Srie. CDU 616.9

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS Editora MS OS 2010/0064

Ttulos para indexao: Em ingls: Malarias treatment in Brazil practical guide Em espanhol: Gua prctico de tratamiento de la malaria en Brasil

SumrioApresentao 1 Situao atual da malria no Brasil 5 7

2 Noes gerais sobre a malria 9 2.1 Ciclo biolgico do Plasmodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.2 Manifestaes clnicas da malria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2.2.1 Malria no complicada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2.2.2 Malria grave e complicada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.3 Diagnstico laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.3.1 Diagnstico microscpico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.3.2 Testes rpidos imunocromatogrficos . . . . . . . . . . . . 13 3 Tratamento da malria 15 3.1 Poltica nacional de tratamento da malria . . . . . . . . . . . . . . 15 3.2 Objetivos do tratamento da malria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 4 Orientaes para o tratamento da malria no Brasil 16 4.1 A prescrio e a dispensao dos antimalricos . . . . . . . . . . 16 4.2 Esquemas recomendados para a malria no complicada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 4.3 Tratamento das infeces mistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 4.4 Tratamento da malria na gravidez e na criana menor de 6 meses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 4.5 Tratamento da malria grave e complicada, causada pelo P. falciparum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 5 Preveno e profilaxia da malria no Brasil 27 5.1 Medidas de preveno para reduzir o risco de adquirir malria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 5.2 Diagnstico e tratamento precoces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 5.3 Quimioprofilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 5.4 Comentrios importantes sobre a preveno de malria em viajantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 6 Vigilncia epidemiolgica da malria 31 6.1 Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 6.2 Objetivos da realizao de LVC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Referncias 35


ApresentaoOs principais objetivos do Programa Nacional de Controle da Malria (PNCM) do Ministrio da Sade so reduzir a letalidade e a gravidade dos casos, reduzir a incidncia da doena, eliminar a transmisso em reas urbanas e manter a ausncia da doena em locais onde a transmisso j foi interrompida. O programa utiliza vrias estratgias para atingir os seus objetivos, sendo as mais importantes o diagnstico precoce e o tratamento oportuno e adequado dos casos, alm de medidas especficas de controle do mosquito transmissor. O Ministrio da Sade, por meio de uma poltica nacional de tratamento da malria, orienta a teraputica e disponibiliza os medicamentos antimalricos utilizados em todo o territrio nacional, em unidades do Sistema nico de Sade (SUS). Para cumprir essa poltica, o PNCM preocupa-se em revisar o conhecimento vigente sobre o arsenal teraputico da malria e sua aplicabilidade para o tratamento dos indivduos que dela padecem em nosso pas. O PNCM assessorado, na determinao da poltica nacional de tratamento da doena, pela Cmara Tcnica de Teraputica da Malria, oficialmente nomeada pelo Ministrio da Sade e constituda por pesquisadores, professores e profissionais de sade de renomadas instituies brasileiras de ensino, pesquisa e assistncia. Para facilitar o trabalho dos profissionais de sade das reas endmicas e garantir a padronizao dos procedimentos necessrios para o tratamento da malria, o presente Guia Prtico apresenta, nas tabelas e quadros, todas as orientaes relevantes sobre a indicao e uso dos antimalricos preconizados no Brasil, de acordo com o grupo etrio dos pacientes. da maior importncia que todos os profissionais de sade envolvidos no tratamento da malria, desde o agente comunitrio de sade at o mdico, orientem adequadamente, com uma linguagem compreensvel, os pacientes e seus acompanhantes, para que o tratamento seja completado adequadamente. O presente Manual constitui-se num guia de orientao geral aos profissionais de sade para o tratamento da malria e fundamenta-se numa reviso das melhores e atuais evidncias sobre a eficcia e segurana das drogas antimalricas. Gerson Penna Secretrio da SVS

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Situao atual da malria no BrasilO quadro epidemiolgico da malria no Brasil preocupante nos dias atuais. Embora em declnio, o nmero absoluto de casos no ano de 2008 ainda foi superior a 300.000 pacientes em todo o pas. Desses, 99,9% foram transmitidos nos Estados da Amaznia Legal, sendo o Plasmodium vivax a espcie causadora de quase 90% dos casos. No entanto, a transmisso do P. falciparum, sabidamente responsvel pela forma grave e letal da doena, tem apresentado reduo importante nos ltimos anos. Alm disso, a frequncia de internaes por malria no Brasil tambm vem mostrando declnio, ficando em 1,3% no ano de 2008, enquanto em 2003 era de 2,6%. A distribuio espacial do risco de transmisso da doena no Brasil apresentada na Figura 1.

Risco IPA Regio AmaznicaSem transmisso Baixo risco (n=323) Mdio risco (n=80) Alto risco (n=67)

Figura 1 Mapa do Brasil destacando as reas de risco para malria pelos diferentes nveis de incidncia parasitria anual.

Os principais objetivos do PNCM do Ministrio da Sade so reduzir a letalidade e a gravidade dos casos, reduzir a incidncia da doena, eliminar a transmisso em reas urbanas e manter a ausncia da doena em locais onde a transmisso j foi interrompida. O programa utiliza vrias estratgias para atingir seus7

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objetivos, sendo as mais importantes o diagnstico precoce e o tratamento oportuno e adequado dos casos, alm de medidas especficas de controle do mosquito transmissor. O presente Manual constitui-se num guia de orientao geral aos profissionais de sade para o tratamento da malria e fundamenta-se numa reviso das melhores e atuais evidncias sobre a eficcia e segurana das drogas antimalricas.

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Noes gerais sobre a malria2.1 CiclobiolgicodoPlasmodiumA malria uma doena infecciosa cujo agente etiolgico um parasito do gnero Plasmodium. As espcies associadas malria humana so: Plasmodium falciparum, P. vivax P. malariae e P. ovale. No Brasil, nunca foi registrada transmisso autctone de P. ovale, que restrita a determinadas regies da frica. A transmisso natural da malria ocorre por meio da picada de fmeas infectadas de mosquitos do gnero Anopheles, sendo mais importante a espcie Anopheles darlingi, cujos criadouros preferenciais so colees de gua limpa, quente, sombreada e de baixo fluxo, muito frequentes na Amaznia brasileira. A infeco inicia-se quando os parasitos (esporozotos) so inoculados na pele pela picada do vetor, os quais iro invadir as clulas do fgado, os hepatcitos. Nessas clulas multiplicam-se e do origem a milhares de novos parasitos (merozotos), que rompem os hepatcitos e, caindo na circulao sangunea, vo invadir as hemcias, dando incio segunda fase do ciclo, chamada de esquizogonia sangunea. nessa fase sangunea que aparecem os sintomas da malria. O desenvolvimento do parasito nas clulas do fgado requer aproximadamente uma semana para o P. falciparum e P. vivax e cerca de duas semanas para o P. malariae. Nas infeces por P. vivax e P. ovale, alguns parasitos se desenvolvem rapidamente, enquanto outros ficam em estado de latncia no hepatcito. So, por isso, denominados hipnozotos (do grego hipnos, sono). Esses hipnozotos so responsveis pelas recadas da doena, que ocorrem aps perodos variveis de incubao (geralmente dentro de seis meses). Na fase sangunea do ciclo, os merozotos formados rompem a hemcia e invadem outras, dando incio a ciclos repetitivos de multiplicao eritrocitria. Os ciclos eritrocitrios repetem-se a cada 48 horas nas infeces por P. vivax e P. falciparum e a cada 72 horas nas infeces por P.9

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malariae. Depois de algumas geraes de merozotos nas hemcias, alguns se diferenciam em formas sexuadas: os macrogametas (feminino) e microgametas (masculino). Esses gametas no interior das hemcias (gametcitos) no se dividem e, quando ingeridos pelos insetos vetores, iro fecundar-se para dar origem ao ciclo sexuado do parasito.

Figura 2 Representao esquemtica do ciclo evolutivo do Plasmodium vivax e do P. ovale no homem.

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2.2

Manifestaesclnicasdamalria2.2.1 Malrianocomplicada

O perodo de incubao da malria varia de 7 a 14 dias, podendo, contudo, chegar a vrios meses em condies especiais, no caso de P. vivax e P. malariae. A crise aguda da malria caracteriza-se por episdios de calafrios, febre e sudorese. Tm durao varivel de 6 a 12 horas e pode cursar com temperatura igual ou superior a 40C. Em geral, esses paroxismos so acompanhados por cefalia, mialgia, nuseas e vmitos. Aps os primeiros paroxismos, a febre pode passar a ser intermitente. O quadro clnico da malria pode ser leve, moderado ou grave, na dependncia da espcie do parasito, da quantidade de parasitos circulantes, do tempo de doena e do nvel de imunidade adquirida pelo paciente. As gestantes, as crianas e os primoinfectados esto sujeitos a maior gravidade, principalmente por infeces pelo P. falciparum, que podem ser letais. O diagnstico precoce e o tratamento correto e oportuno so os meios mais adequados para reduzir a gravidade e a letalidade por malria. Pela inespecificidade dos sinais e sintomas provocados pelo Plasmodium, o diagnstico clnico da malria no preciso, pois outras doenas febris agudas podem apresentar sinais e sintomas semelhantes, tais como a dengue, a febre amarela, a leptospirose, a febre tifide e muitas outras. Dessa forma, a tomada de deciso de tratar um paciente por malria deve ser baseada na confirmao laboratorial da doena, pela microscopia da gota espessa de sangue ou por testes rpidos imunocromatogrficos.

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2.2.2 Malriagraveecomplicada

Para o diagnstico de malria grave, algumas caractersticas clnicas e laboratoriais devem ser observadas atentamente (Quadro 1). Se presentes, conduzir o paciente de acordo com as orientaes para tratamento da malria grave.Quadro 1 Manifestaes clnicas e laboratoriais da malria grave e complicada, causada pela infeco por P. falciparumSintomas e sinais Prostrao Alterao da conscincia Dispnia ou hiperventilao Convulses Hipotenso arterial ou choque Edema pulmonar ao Rx de trax Hemorragias Ictercia Hemoglobinria Hiperpirexia (>41C) Oligria Anemia grave Hipoglicemia Acidose metablica Insuficincia renal Hiperlactatemia Hiperparasitemia

Alteraes laboratoriais

2.3

Diagnsticolaboratorial2.3.1 Diagnsticomicroscpico

Baseia-se no encontro de parasitos no sangue. O mtodo mais utilizado o da microscopia da gota espessa de sangue, colhida por puno digital e corada pelo mtodo de Walker. O exame cuidadoso da lmina considerado o padro-ouro para a deteco e identificao dos parasitos da malria. possvel detectar densidades baixas de parasitos (5-10 parasitos por l de sangue), quando o exame feito por profissional experiente. Contudo, nas condies de campo, a capacidade de deteco de 100 parasitos/l de sangue.

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O exame da gota espessa permite diferenciao das espcies de Plasmodium e do estgio de evoluo do parasito circulante. Pode-se ainda calcular a densidade da parasitemia em relao aos campos microscpicos examinados (Quadro 2). Um aspecto importante que a lmina corada pode ser armazenada por tempo indeterminado, possibilitando o futuro controle de qualidade do exame. A tcnica demanda cerca de 60 minutos, entre a coleta do sangue e o fornecimento do resultado. Sua eficcia diagnstica depende da qualidade dos reagentes, de pessoal bem treinado e experiente na leitura das lminas e de permanente superviso.Quadro 2 Avaliao semiquantitativa da densidade parasitria de Plasmodium pela microscopia da gota espessa de sangue

Nmerodeparasitos contados/campo 40 a 60 po 100 campos 1 por campo 2-20 por campo 21-200 por campo 200 ou mais por campo

Parasitemiaqualitativa +/2 + ++ +++ ++++

Parasitemiaquantitativa (pormm3) 200-300 301-500 501-10.000 10.001-100.000 > 100.000

2.3.2 Testesrpidosimunocromatogrficos

Baseiam-se na deteco de antgenos dos parasitos por anticorpos monoclonais, que so revelados por mtodo imunocromatogrfico. Comercialmente esto disponveis em kits que permitem diagnsticos rpidos, em cerca de 15 a 20 minutos. A sensibilidade para P. falciparum maior que 90%, comparando-se com a gota espessa, para densidades maiores que 100 parasitos por l de sangue. So de fcil execuo e interpretao de resultados, dispensam o uso de microscpio e de treinamento prolongado de pessoal. Entre suas desvantagens esto: (i) no distinguem P. vivax, P. malariae e P. ovale; (ii) no medem o nvel de parasitemia; (iii) no detectam infeces mistas que incluem o P. falciparum. Alm disso, seus custos so ainda mais13

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elevados que o da gota espessa e pode apresentar perda de qualidade quando armazenado por muitos meses em condies de campo. No Brasil, as indicaes para o uso dos testes rpidos vm sendo definidas pelo PNCM, que prioriza localidades onde o acesso ao diagnstico microscpico dificultado por distncia geogrfica ou incapacidade local do servio de sade.

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Tratamento da malria3.1 PolticanacionaldetratamentodamalriaO Ministrio da Sade, por meio de uma poltica nacional de tratamento da malria, orienta a teraputica e disponibiliza gratuitamente os medicamentos antimalricos utilizados em todo o territrio nacional, em unidades do Sistema nico de Sade (SUS). Para o cumprimento dessa poltica, o PNCM preocupa-se, constantemente, em revisar o conhecimento vigente sobre o arsenal teraputico da malria e sua aplicabilidade para o tratamento dos indivduos que dela padecem em nosso pas. Pesquisadores, professores e profissionais de sade de renomadas instituies brasileiras de ensino, pesquisa e assistncia compem uma Cmara Tcnica de Teraputica da Malria, oficialmente nomeada pelo Ministrio da Sade, com o objetivo de assessorar o PNCM na determinao da poltica nacional de tratamento da doena.

3.2

ObjetivosdotratamentodamalriaO tratamento da malria visa atingir o parasito em pontoschave de seu ciclo evolutivo, os quais podem ser didaticamente resumidos em: a) interrupo da esquizogonia sangunea, responsvel pela patogenia e manifestaes clnicas da infeco; b) destruio de formas latentes do parasito no ciclo tecidual (hipnozotos) das espcies P .vivax e P. ovale, evitando assim as recadas tardias; c) interrupo da transmisso do parasito, pelo uso de drogas que impedem o desenvolvimento de formas sexuadas dos parasitos (gametcitos). Para atingir esses objetivos, diversas drogas so utilizadas, cada uma delas agindo de forma especfica, tentando impedir o desenvolvimento do parasito no hospedeiro.

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Orientaes para o tratamento da malria no Brasil4.1 AprescrioeadispensaodosantimalricosPara facilitar o trabalho dos profissionais de sade das reas endmicas e garantir a padronizao dos procedimentos necessrios para o tratamento da malria, o presente Guia Prtico apresenta, nas tabelas e quadros a seguir, todas as orientaes relevantes sobre a indicao e uso dos antimalricos preconizados no Brasil, de acordo com o grupo etrio dos pacientes. Embora as dosagens constantes nas tabelas levem em considerao o grupo etrio do paciente, recomendvel que, sempre que possvel e para garantir boa eficcia e baixa toxicidade no tratamento da malria, as doses dos medicamentos sejam fundamentalmente ajustadas ao peso do paciente. Quando uma balana para verificao do peso no estiver disponvel, recomenda-se a utilizao da relao peso/idade apresentada nas tabelas. Chama-se a ateno para a necessidade de, sempre que surgirem dvidas, recorrer-se ao texto do Manual de Tratamento da Malria no Brasil e de outras fontes de consulta (vide tpico Referncias Bibliogrficas) para melhor esclarecimento.

Adecisodecomotrataropacientecommalriadeveserprecedidade informaessobreosseguintesaspectos: a) espcie de plasmdio infectante, pela especificidade dos esquemas teraputicos a serem utilizados; b) idade do paciente, pela maior toxicidade para crianas e idosos; c) histria de exposio anterior infeco uma vez que indivduos primoinfectados tendem a apresentar formas mais graves da doena; d) condies associadas, tais como gravidez e outros problemas de sade; e) gravidade da doena, pela necessidade de hospitalizao e de tratamento com esquemas especiais de antimalricos.

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Condiesqueindicamgravidadedadoenaenecessidadedehospitalizaodo pacientecommalria Crianas menores de 1 ano Idosos com mais de 70 anos Todas as gestantes Pacientes imunodeprimidos Pacientes com qualquer um dos sinais de perigo para malria grave Hiperpirexia (temperatura > 41C) Convulso Hiperparasitemia ( > 200.000/mm3) Vmitos repetidos Oligria Dispnia Anemia intensa Ictercia Hemorragias Hipotenso arterial Observaes: da maior importncia que todos os profissionais de sade envolvidos no tratamento da malria, desde o auxiliar de sade da comunidade at o mdico, orientem adequadamente, com uma linguagem compreensvel, os pacientes quanto: ao tipo de medicamento que est sendo oferecido; a forma de ingeri-lo e os respectivos horrios. Muitas vezes, os pacientes so pessoas humildes que no dispem nem mesmo de relgio para verificar as horas. O uso de expresses locais para a indicao do momento da ingesto do remdio recomendvel. A expresso de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas muitas vezes no ajuda o paciente a saber quando deve ingerir os medicamentos. Sempre que possvel deve-se orientar os acompanhantes ou responsveis, alm dos prprios pacientes, pois geralmente estes, alm de humildes, encontram-se desatentos, devido a febre, dor e mal-estar causados pela doena. Em vrios lugares, as pessoas que distribuem os remdios e orientam o seu uso utilizam envelopes de cores diferentes para cada medicamento. O importante que se evite ingesto incorreta dos remdios, pois as consequncias podem ser graves. Portanto, uma prescrio legvel, clara e compreensvel deve ser feita, para que a adeso do paciente ao tratamento seja garantida.

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4.2

Esquemasrecomendadosparaamalriano complicada

Tabela 1 Tratamento das infeces pelo P. vivax ou P. ovale com cloroquina em 3 dias e primaquina em 7 dias (esquema curto)Nmerodecomprimidospormedicamentopordia Idade/Peso 1dia 2dia 3dia 4ao7dias Primaquina Primaquina Primaquina Primaquina Cloroquina Cloroquina Cloroquina INFANTIL INFANTIL INFANTIL INFANTIL 1/2 1 1 Cloroquina 2 3 4 1 2 2 1/4 1/2 1 1 1 2 1/4 1/2 1 1 1 2 1/2 1 2

6-11 meses 5-9 kg 1-3 anos 10-14 kg 4-8 anos 15-24 kg Idade/ Peso 9-11 anos 25-34 kg 12-14 anos 35-49 kg 15 anos 50 kg

Primaquina Primaquina Primaquina Primaquina Cloroquina Cloroquina ADULTO ADULTO ADULTO ADULTO 1 2 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 1 2 2 1 1 2

- Cloroquina: comprimidos de 150 mg, Primaquina infantil: comprimidos de 5 mg e Primaquina adulto: comprimidos de 15 mg. - Sempre dar preferncia ao peso para a escolha da dose. - Todos os medicamentos devem ser administrados em dose nica diria. - Administrar os medicamentos preferencialmente s refeies. - No administrar primaquina para gestantes ou crianas menores de 6 meses (nesses casos usar a Tabela 3). - Se surgir ictercia, suspender a primaquina. - Se o paciente tiver mais de 70 kg, ajustar a dose de primaquina (Quadro 3).

Nota importante: Como hipnozoiticida do P. vivax e do P. ovale, a primaquina eficaz na dose total de 3,0 a 3,5 mg/kg de peso, que deve ser atingida em perodo longo de tempo (geralmente superior a uma semana). Para tanto, calcula-se uma dose diria de 0,25 mg de base/kg de peso, diariamente por 14 dias (esquema longo, Tabela 2) ou, alternativamente, a dose de 0,50 mg de base/kg de peso durante sete dias (Tabela 1). O esquema curto, em 7 dias com a dose dobrada, foi proposto para minimizar a baixa adeso ao tratamento, geralmente ocorrendo com o tempo mais prolongado de uso da droga. Em caso de pacientes com mais de 70 kg de peso, a dose de primaquina pode ser ajustada, calculando-se a dose total de 3,2 mg/kg de peso, que pode ser atingida num perodo maior de dias (Quadro 3). Em18


caso de segunda recada, usar o esquema profiltico com cloroquina semanal (Tabela 4), tendo-se o cuidado de certificar se houve adeso correta do paciente ao tratamento convencional com cloroquina + primaquina (Tabela 1 ou 2). Gestantes e crianas com menos de 6 meses no podem usar primaquina. Nesses casos, tratar de acordo com a Tabela 3.Tabela 2 Tratamento das infeces pelo P. vivax, ou P. ovale com cloroquina em 3 dias e primaquina em 14 dias (esquema longo)Nmerodecomprimidospormedicamentopordia Idade/ Peso 1dia Cloroquina 6-11 meses 5-9 kg 1-3 anos 10-14 kg 4-8 anos 15-24 kg Idade/ Peso 9-11 anos 25-34 kg 12-14 anos 35-49 kg 15 anos 50 kg 1/2 1 1 Cloroquina 2 3 4 2dia 3dia 4ao14 dias

Primaquina Primaquina Primaquina Primaquina Cloroquina Cloroquina INFANTIL INFANTIL INFANTIL INFANTIL 1/2 1 1 1/4 1/2 1 1/2 1/2 1 1/4 1/2 1 1/2 1/2 1 1/4 1/2 1

Primaquina Primaquina Primaquina Primaquina Cloroquina Cloroquina ADULTO ADULTO ADULTO ADULTO 1/2 1 1 2 2 3 1/2 1 1 2 2 3 1/2 1 1 1/2 1/2 1

- Cloroquina: comprimidos de 150 mg, Primaquina infantil: comprimidos de 5 mg e Primaquina adulto: comprimidos de 15 mg. - Sempre dar preferncia ao peso para a escolha da dose. - Todos os medicamentos devem ser administrados em dose nica diria. - Administrar os medicamentos preferencialmente s refeies. - No administrar primaquina para gestantes ou crianas menores de 6 meses (nesses casos usar a Tabela 3). - Se surgir ictercia, suspender a primaquina. - Se o paciente tiver mais de 70 kg, ajustar a dose de primaquina (Quadro 3).

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Quadro 3 Ajuste da dose e tempo de administrao da primaquina para pacientes com peso igual ou superior a 70 kg.Tempodeadministrao (dias) Esquemalongo (15mg/dia) 16 18 20 22 24 Esquemacurto (30mg/dia) 8 9 10 11 12

Faixadepeso(kg) 70-79 80-89 90-99 100-109 110-120

Dosetotalde primaquina(mg) 240 272 304 336 368

Tabela 3 Tratamento das infeces pelo P. malariae para todas as idades e das infeces por P. vivax ou P. ovale em gestantes e crianas com menos de 6 meses, com cloroquina em 3 diasIdade/ Peso < 6 meses 1-4 kg 6-11 meses 5-9 kg 1-3 anos 10-14 kg 4-8 anos 15-24 kg 9-11 anos 25-34 kg 12-14 anos 35-49 kg 15 anos 50 kg Nmerodecomprimidospordia Cloroquina 1dia 1/4 1/2 1 1 2 3 4 2dia 1/4 1/4 1/2 1 2 2 3 3dia 1/4 1/4 1/2 1 2 2 3

Cloroquina: comprimidos de 150 mg. Sempre dar preferncia ao peso para a escolha da dose. Todos os medicamentos devem ser administrados em dose nica diria. Administrar os medicamentos preferencialmente s refeies. No administrar primaquina para gestantes ou crianas menores de 6 meses.

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Tabela 4 Esquema recomendado para preveno das recadas frequentes por Plasmodium vivax ou P. ovale com cloroquina semanal em 12 semanasIdade/ Peso < 6 meses 1-4 kg 6-11 meses 5-9 kg 1-3 anos 10-14 kg 4-8 anos 15-24 kg 9-11 anos 25-34 kg 12-14 anos 35-49 kg 15 anos 50 kg Nmerodecomprimidosporsemana Cloroquina 1/4 1/4 1/2 3/4 1 1 e 1/2 2

- Cloroquina: comprimidos de 150 mg. - Para utilizar esse esquema deve-se ter certeza que o paciente aderiu corretamente ao tratamento convencional. - Sempre dar preferncia ao peso para a escolha da dose. - Recomendar ao paciente no se esquecer de tomar todas as doses.

Tabela 5 Tratamento das infeces por Plasmodium falciparum com a combinao fixa de artemeter+lumefantrina em 3 diasIdade/ Peso 6m-2 anos 5-14 kg 3-8 anos 15-24 kg 9-14 anos 25-34 kg 15 anos 35 kg Nmerodecomprimidos 1dia Manh 1 2 3 4 Noite 1 2 3 4 1 2 3 4 2dia Manh Noite 1 2 3 4 1 2 3 4 3dia Manh Noite 1 2 3 4

- Comprimido: 20 mg de artemeter e 120 mg de lumefantrina. - Cada tratamento vem em uma cartela individual, em quatro tipos de embalagem, de acordo com o peso ou idade das pessoas. - Sempre dar preferncia ao peso para a escolha da dose. - No primeiro dia, a segunda dose pode ser administrada em intervalo de 8 a 12 horas. - Para crianas pequenas, esmagar o comprimido para facilitar a administrao, podendo ingerir o comprimido com gua ou leite. - Recomenda-se administrar o comprimido junto com alimentos. - No administrar a gestantes durante o primeiro trimestre de gravidez, nem crianas menores de 6 meses (nesses casos, usar a Tabela 9).

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Tabela 6 Tratamento das infeces por Plasmodium falciparum com a combinao fixa de artesunato+mefloquina em 3 diasIdade/ Peso 6-11 meses 5-8 kg 1-5 anos 9-17 kg Idade/ Peso 6-11 anos 18-29 kg 12 anos 30 kg Nmerodecomprimidospordia 1dia Infantil 1 2 1dia Adulto 1 2 2dia Infantil 1 2 2dia Adulto 1 2 3dia Infantil 1 2 3dia Adulto 1 2

- Comprimido infantil: 25 mg de artesunato e 50 mg de mefloquina; adulto: 100 mg de artesunato e 200 mg de mefloquina. - Cada tratamento vem em uma cartela individual, em quatro tipos de embalagem, de acordo com o peso ou idade das pessoas. - Sempre dar preferncia ao peso para a escolha da dose. - Para crianas pequenas, esmagar o comprimido para facilitar a administrao, podendo ingerir o comprimido com gua ou leite. - Recomenda-se administrar o comprimido junto com alimentos. - No administrar a gestantes durante o primeiro trimestre de gravidez, nem crianas menores de 6 meses (nesses casos, usar a Tabela 9).

Tabela 7 Esquema de segunda escolha, recomendado para o tratamento das infeces por Plasmodium falciparum com quinina em 3 dias, doxiciclina em 5 dias e primaquina no 6 dia.Idade/ Peso 8-10 anos 22-29 kg 11-14 anos 30-49 kg 15 anos 50 kg Nmerodecomprimidospormedicamentopordia 1,2e3dias Quinina 1 e 1/2 2 e 1/2 4 Doxiciclina 1 1 e 1/2 2 4e5dias Doxiciclina 1 1 e 1/2 2 6dia Primaquina 1 2 3

- Sulfato de quinina: comprimidos de 500 mg do sal, Doxiciclina: comprimidos de 100 mg do sal e Primaquina: comprimidos de 15 mg. - A dose diria de quinina e da doxiciclina devem ser divididas em duas tomadas de 12/12 horas. - Sempre dar preferncia ao peso para a escolha da dose. - A doxiciclina no deve ser dada a gestantes ou crianas menores de 8 anos. - A primaquina no deve ser dada a gestantes ou crianas menores de 6 meses. - No administrar a gestantes, nem crianas menores de 6 meses (nesses casos, usar a Tabela 9).

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4.3

TratamentodasinfecesmistasPara pacientes com infeco mista por P. falciparum e P. vivax (ou P. ovale), o tratamento deve incluir droga esquizonticida sangunea eficaz para o P. falciparum, associada primaquina (esquizonticida tecidual). Se a infeco mista for pelo P. falciparum e P. malariae, o tratamento deve ser dirigido apenas para o P. falciparum.

Tabela 8 Tratamento das infeces mistas por Plasmodium falciparum e Plasmodium vivax ou Plasmodium ovaleEsquemapara P. falciparum 1ao3dias 4dia Infantil 1 2 Artemeter + Lumefantrina (Tabela 5) ou Artesunato + Mefloquina (Tabela 6) 2 4dia Adulto 1 2 2 Nmerodecomprimidospordia Primaquina 5dia Infantil 1 1 2 5dia Adulto 1 2 2 6dia Infantil 1 1 2 6dia Adulto 1 2 2 7ao10dias Infantil 1/2 1 2 7ao10dias Adulto 1 1 2

Idade/ Peso 6-11 meses 5-9 kg 1-3 anos 10-14 kg 4-8 anos 15-24 kg Idade/ Peso 9-11 anos 25-34 kg 12-14 anos 35-49 kg 15 anos 50 kg * -

Se infeco mista com P. malariae, administrar apenas o esquema de P. falciparum. Primaquina infantil: comprimidos de 5 mg, Primaquina adulto: comprimidos de 15 mg. Sempre dar preferncia ao peso para a escolha da dose. Para crianas menores de 6 meses e gestantes no 1 trimestre tratar apenas malria por P. falciparum segundo a Tabela 9. No administrar primaquina para gestantes. Administrar os medicamentos preferencialmente s refeies. Se surgir ictercia, suspender a primaquina. Se o paciente tiver mais de 70 kg, ajustar a dose de primaquina (Quadro 3).

4.4

Tratamentodamalrianagravidezenacriana menorde6mesesNo caso de malria por P. falciparum durante o primeiro trimestre de gravidez e em crianas menores de 6 meses apenas a quinina associada clindamicina deve ser utilizada. No segundo e terceiro trimestres da gestao a combina23

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o de artemeter+lumefantrina ou artesunato+mefloquina podem ser utilizadas com segurana (Tabelas 5 e 6); a doxiciclina contra-indicada, enquanto a clindamicina pode ser usada com segurana em associao com quinina. Os derivados da artemisinina podem ser usados no primeiro trimestre de gestao em casos de malria grave, caso seja iminente o risco de vida da me. Gestantes e crianas menores de 6 meses com malria pelo P. vivax ou P. ovale devem receber apenas cloroquina (Tabela 3) para o seu tratamento, uma vez que a primaquina contra-indicada nessas situaes pelo alto risco de hemlise. Aps um segundo episdio de malria por P. vivax ou P. ovale (recada), toda gestante dever receber o tratamento convencional com cloroquina (Tabela 3) e, em seguida, iniciar o esquema de cloroquina semanal profiltica (Tabela 4), durante 12 semanas, para preveno de novas recadas. O mesmo se aplica para crianas menores de 6 meses. Gestantes e crianas menores de 6 meses com malria pelo P. malariae devem receber tratamento com cloroquina normalmente (Tabela 3).Tabela 9 Esquema recomendado para tratamento das infeces no complicadas por Plasmodium falciparum no primeiro trimestre da gestao e crianas com menos de 6 meses, com quinina em 3 dias e clindamicina em 5 diasIdade/ Peso < 6 meses* 1-4 kg Gestantes 12-14 anos (30-49 kg) Gestantes 15 anos ( 50 kg) Nmerodecomprimidosoudosepordia 1,2e3dias Quinina 1/4 (manh) 1/4 (noite) 1 e 1/2 (manh) 1 (noite) 2 (manh) 2 (noite) Clindamicina 1/4 (manh) 1/4 (noite) 1/2 (6 em 6 horas) 1 (6 em 6 horas) 4e5dias Clindamicina 1/4 (manh) 1/4 (noite) 1/2 (6 em 6 horas) 1 (6 em 6 horas)

* A clindamicina no deve ser usada para crianas com menos de um ms. Nesse caso, administrar quinina na dose de 10mg de sal/kg a cada 8 horas, at completar um tratamento de 7 dias. - Sulfato de quinina: comprimidos de 500 mg do sal, Clindamicina: comprimidos de 300 mg. - Sempre dar preferncia ao peso para a escolha da dose.

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4.5

Tratamentodamalriagraveecomplicada, causadapeloP. falciparumQualquer paciente portador de exame positivo para malria falciparum, que apresente um dos sinais e/ou sintomas relacionados no Quadro 1, deve ser considerado portador de malria grave e complicada e para a qual o tratamento deve ser orientado, de preferncia em unidade hospitalar. Nesses casos, o principal objetivo do tratamento evitar que o paciente morra. Para isso, antimalricos potentes e de ao rpida devem ser administrados (Tabela 10), juntamente com todas as medidas de suporte vida do paciente. Secundariamente, aps evidncia de melhora das complicaes da malria grave, deve-se preocupar com a preveno de recrudescncia, da transmisso ou da emergncia de resistncia. A malria grave deve ser considerada uma emergncia mdica. Portanto, a permeabilidade das vias areas deve estar garantida e os parmetros da respirao e circulao avaliados. Se possvel, o peso do paciente deve ser aferido ou estimado, para facilitar os clculos dos medicamentos a serem administrados. Um acesso venoso adequado deve ser providenciado e as seguintes determinaes laboratoriais solicitadas: glicemia, hemograma, determinao da parasitemia, gasometria arterial e parmetros de funo renal e heptica. Exame clnico-neurolgico minucioso deve ser realizado, com especial ateno para o estado de conscincia do paciente, registrando-se o escore da escala de coma (por exemplo, a escala de Glasgow).

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Tabela 10 Esquemas recomendados para o tratamento da malria grave e complicada pelo Plasmodium falciparum em todas as faixas etriasArtesunato1: 2,4 mg/kg (dose de ataque) por via endovenosa, seguida de 1,2 mg/kg administrados aps 12 e 24 horas da dose de ataque. Em seguida, manter uma dose diria de 1,2 mg/kg durante 6 dias. Se o paciente estiver em condies de deglutir, a dose diria pode ser administrada em comprimidos, por via oral. Clindamicina: 20 mg/kg/dia, endovenosa, diluda em soluo glicosada a 5% (1,5 ml/ kg de peso), infundida gota a gota em 1 hora, dividida em 3 doses ao dia, durante 7 dias. Se o paciente estiver em condies de deglutir, a dose diria pode ser administrada em comprimidos, por via oral, de acordo com a Tabela 9.

Noindicadoparagestantesno1trimestre OU Artemether: 3,2 mg/kg (dose de ataque) por via intramuscular. Aps 24 horas aplicar 1,6 mg/kg por dia, durante mais 4 dias (totalizando 5 dias de tratamento). Se o paciente estiver em condies de deglutir, a dose diria pode ser administrada em comprimidos, por via oral. Clindamicina: 20 mg/kg/dia, endovenosa, diluda em soluo glicosada a 5% (1,5 ml/ kg de peso), infundida gota a gota em 1 hora, durante 7 dias. Se o paciente estiver em condies de deglutir, a dose diria pode ser administrada em comprimidos, por via oral, de acordo com a Tabela 9.

Noindicadoparagestantesno1trimestre OU Quinina: administrar quinina endovenosa, na dose de 20 mg/kg de dicloridrato de quinina (dose de ataque)2, diluda em 10ml/kg de soluo glicosada a 5% (mximo de 500 ml de SG 5%), por infuso endovenosa durante 4 horas. Aps 8 horas do incio da administrao da dose de ataque, administrar uma dose de manuteno de quinina de 10mg de sal/kg, diludos em 10 ml de SG 5%/ kg, por infuso endovenosa (mximo de 500 ml de SG 5%), durante 4 horas. Essa dose de manuteno deve ser repetida a cada 8 horas, contadas a partir do incio da infuso anterior, at que o paciente possa deglutir; a partir desse momento, deve-se administrar comprimidos de quinina na dose de 10mg de sal/kg a cada 8 horas, at completar um tratamento de 7 dias.1

Clindamicina: 20 mg/kg/dia, endovenosa, diluda em soluo glicosada a 5% (1,5 ml/ kg de peso), infundida gota a gota em 1 hora, durante 7 dias. Se o paciente estiver em condies de deglutir, a dose diria pode ser administrada em comprimidos, por via oral, de acordo com a Tabela 9. ESTE ESQUEMA INDICADO PARA GESTANTES DE 1 TRIMESTRE E CRIANAS MENORES DE 6 MESES3

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3

Dissolver o p de artesunato (60 mg por ampola) em diluente prprio ou em uma soluo de 0,6 ml de bicarbonato de sdio 5%. Esta soluo deve ser diluda em 50 ml de SG 5% e administrada por via endovenosa, em uma hora. Outra possibilidade administrar quinina em infuso endovenosa (ou bomba de infuso) numa dose de ataque de 7mg do sal/kg durante 30 minutos, seguida imediatamente de 10mg do sal/ kg diludos em 10 ml/kg de soluo glicosada a 5% (mximo de 500 ml), em infuso endovenosa durante 4 horas. A clindamicina no deve ser usada para crianas com menos de um ms. Nesse caso, administrar apenas quinina.

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5

Preveno e profilaxia da malria no Brasil5.1 Medidasdeprevenoparareduziroriscode adquirirmalriaPara determinar o risco individual de adquirir malria necessrio que o profissional obtenha informaes detalhadas sobre a viagem. Roteiros que incluam as caractersticas descritas abaixo so aqueles que oferecem risco elevado de transmisso e, consequentemente, de manifestao de malria grave no viajante.

SITUAESDERISCOELEVADODETRANSMISSODEMALRIA Itinerrio da viagem: destino que inclua local com nveis elevados de transmisso de malria e/ou transmisso em permetro urbano. Objetivo da viagem: viajantes que realizam atividades do pr-do-sol ao amanhecer. Condies de acomodao: dormir ao ar livre, em acampamentos, barcos, ou habitaes precrias sem proteo contra mosquitos. Durao da viagem: perodo da viagem maior que o perodo de incubao da doena, ou seja, permanecer no local tempo maior que o perodo mnimo de incubao da doena (sete dias). poca do ano: viagem prxima ao incio ou trmino da estao chuvosa. Altitude do destino: destinos at 1.000 m de altitude. Acesso ao sistema de sade no destino distante em mais de 24 horas. APRESENTAMRISCOELEVADODEDOENAGRAVE Indivduos de reas onde a malria no endmica. Crianas menores de cinco anos de idade. Gestantes. Idosos. Esplenectomizados. Pessoas vivendo com HIV/SIDA. Neoplasias em tratamento. Transplantados.

Independentemente do risco de exposio malria, o viajante deve ser informado sobre as principais manifestaes da doena e orientado a procurar assistncia mdica imediatamente ao apresentar qualquer sinal ou sintoma. As medidas de proteo contra picadas de mosquitos devem ser enfaticamente recomendadas a todos os viajantes com destino a reas de risco de malria.27

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PROTEOCONTRAPICADASDEINSETOS Informao sobre o horrio de maior atividade de mosquitos vetores de malria, do pr-do-sol ao amanhecer. Uso de roupas claras e com manga longa, durante atividades de exposio elevada. Uso de medidas de barreira, tais como telas nas portas e janelas, ar condicionado e uso de mosquiteiro impregnado com piretrides. Uso de repelente base de DEET (N-N-dietilmetatoluamida) que deve ser aplicado nas reas expostas da pele seguindo a orientao do fabricante. Em crianas menores de 2 anos de idade no recomendado o uso de repelente sem orientao mdica. Para crianas entre 2 e 12 anos usar concentraes at 10% de DEET, no mximo trs vezes ao dia, evitando-se o uso prolongado.

5.2

DiagnsticoetratamentoprecocesO acesso precoce ao diagnstico e tratamento tambm estratgia importante para a preveno de doena grave e da morte de malria por P. falciparum. Portanto, fundamental reconhecer, previamente, se no destino a ser visitado, o viajante ter acesso ao servio de sade em menos de 24 horas. No Brasil, a rede de diagnstico e tratamento de malria encontra-se distribuda nos principais destinos da Amaznia Legal, permitindo o acesso do viajante ao diagnstico e tratamento precoces. Nas regies em que a malria no endmica, tem-se observado manifestaes graves da doena, possivelmente pelo retardo da suspeita clnica, do diagnstico e do tratamento. Portanto, o viajante deve ser conscientizado de que na ocorrncia de febre at seis meses aps a sada da rea de transmisso de malria, o mesmo deve procurar servio mdico especializado.

5.3

QuimioprofilaxiaOutra medida de preveno da malria a quimioprofilaxia (QPX), que consiste no uso de drogas antimalricas em doses subteraputicas, a fim de reduzir formas clnicas graves e o bito devido infeco por P. falciparum. Atualmente existem cinco drogas recomendadas para a QPX: doxiciclina, mefloquina, a combinao atovaquona/

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proguanil e cloroquina. As duas primeiras apresentam ao esquizonticida sangunea e a combinao atovaquona/proguanil possui ao esquizonticida sangunea e tecidual. Vale ressaltar, entretanto, que nenhuma dessas drogas apresenta ao contra esporozotos (formas infectantes) ou hipnozotos (formas latentes hepticas), no prevenindo, portanto infeco pelo Plasmodium sp ou recadas por P. vivax ou P. ovale. A QPX deve ser indicada quando o risco de doena grave e/ ou morte por malria P. falciparum for superior ao risco de eventos adversos graves relacionados s drogas utilizadas. O mdico, antes de decidir pela indicao da QPX, deve estar ciente do perfil de resistncia do P. falciparum aos antimalricos disponveis, na regio para onde o cliente estar viajando. Maiores informaes esto disponveis no Guia para profissionais de sade sobre preveno da malria em viajantes, disponvel em http://portal.saude.gov.br/portal/ arquivos/pdf/guia_prevencao_malaria_viajantes.pdf. Viajantes em uso de quimioprofilaxia (QPX) devem realizar pesquisa de hematozorio em sangue perifrico (gota espessa) ao trmino da profilaxia, mesmo que estejam assintomticos e, a qualquer tempo, caso apresentem quaisquer sintomas de doena.

5.4

Comentriosimportantessobreaprevenode malriaemviajantesDiante da complexidade que envolve as medidas de preveno da malria em viajantes, recomenda-se uma avaliao criteriosa do risco de transmisso da malria nas reas a serem visitadas, para a adoo de medidas preventivas contra picadas de insetos, bem como procurar conhecer o acesso rede de servios de diagnstico e tratamento da malria na rea visitada. Nos grandes centros urbanos do Brasil, esse trabalho de avaliao e orientao do viajante est sendo feito em Centros de Referncia cadastrados pelo Ministrio da Sade (disponveis em http://portal.saude.gov.br/ portal/saude/Gestor/visualizar_texto.cfm?idtxt=27452).29

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A QPX deve ser reservada para situaes especficas, na qual o risco de adoecer de malria grave por P. falciparum for superior ao risco de eventos adversos graves relacionados ao uso das drogas quimioprofilticas.No Brasil, onde a malria tem baixa incidncia e h predomnio de P. vivax em toda a rea endmica, deve-se lembrar que a eficcia da profilaxia para essa espcie de Plasmodium baixa. Assim, pela ampla distribuio da rede de diagnstico e tratamento para malria, no se indica a QPX para viajantes em territrio nacional.

Entretanto, a QPX poder ser, excepcionalmente, recomendada para viajantes que visitaro regies de alto risco de transmisso de P. falciparum na Amaznia Legal, que permanecero na regio por tempo maior que o perodo de incubao da doena (e com durao inferior a seis meses) e em locais cujo acesso ao diagnstico e tratamento de malria estejam a mais de 24 horas. importante frisar que o viajante que se desloca para reas de transmisso de malria deve procurar orientao de preveno antes da viagem e acessar o servio de sade caso apresente sintomas de malria dentro de seis meses aps retornar de uma rea de risco de transmisso da doena, mesmo que tenha realizado quimioprofilaxia.

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Vigilncia epidemiolgica da malria6.1 Objetivos Estimar a magnitude da morbidade e mortalidade da malria. Identificar tendncias temporais, grupos e fatores de risco. Detectar surtos e epidemias. Recomendar as medidas necessrias para prevenir ou controlar a ocorrncia da doena. Avaliar o impacto das medidas de controle.

A seguir so apresentadas informaes teis para a notificao e investigao de casos de malria, de acordo com o Guia de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS). Definio de caso suspeito na rea endmica toda pessoa que apresente febre seja residente ou tenha se deslocado para rea onde haja transmisso de malria, no perodo de 8 a 30 dias anterior data dos primeiros sintomas; ou toda pessoa testada para malria durante investigao epidemiolgica. Definio de caso suspeito na rea no-endmica toda pessoa que seja residente ou tenha se deslocado para rea onde haja transmisso de malria, no perodo de 8 a 30 dias anterior data dos primeiros sintomas, e que apresente febre com um dos seguintes sintomas: calafrios, tremores generalizados, cansao, mialgia; ou toda pessoa testada para malria durante investigao epidemiolgica. Definio de caso confirmado toda pessoa cuja presena de parasito no sangue, sua espcie e parasitemia tenham sido identificadas por meio de exame laboratorial. Definio de caso descartado Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo para malria. Lmina de Verificao de Cura (LVC) classifica-se como LVC o exame de microscopia (gota espessa e esfre31

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gao) realizado durante e aps tratamento recente, em paciente previamente diagnosticado para malria, por busca ativa ou passiva.

6.2

ObjetivosdarealizaodeLVC No que diz respeito ateno clnica (individual) acompanhar o paciente para verificar se o tratamento foi eficaz. No que diz respeito vigilncia epidemiolgica (coletivo) a LVC constitui importante indicador para a deteco de deficincias dos servios de sade na vigilncia de fontes de infeco, ateno e tratamento do doente com malria. Alm disso, til para diferenciar uma nova infeco (caso novo) de uma recidiva (recrudescncia ou recada).

Critrios para a aplicao de LVC Para a Amaznia Legal no h obrigatoriedade na realizao dos controles peridicos pela LVC durante o tratamento. Desta forma, todo paciente que demandar o diagnstico de malria dever ser assim classificado: Resultado do exame atual = P. vivax. Se o paciente realizou tratamento para P. vivax dentro dos ltimos 60 dias do diagnstico atual, dever ser classificado como LVC. Resultado do exame atual = P. falciparum Se o paciente realizou tratamento para P. falciparum dentro dos ltimos 40 dias do diagnstico atual, dever ser classificado como LVC. Para a Regio no-Amaznica a realizao dos controles peridicos pela LVC durante os primeiros 40 (P. falciparum) e 60 dias (P. vivax) aps o incio do tratamento deve constituir-se na conduta regular na ateno a todos os pacientes malricos nessa regio. Dessa forma, a LVC dever ser realizada: nos dias 2, 4, 7, 14, 21, 28, 40 e 60 aps o incio do tratamento de pacientes com malria pelo P. vivax; nos dias 2, 4, 7, 14, 21, 28 e 40 aps o incio do tratamento de pacientes com malria pelo P. falciparum. Em caso de lmina positiva aps os limites mximos acima especificados, o paciente de-

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ver ser classificado como caso novo e deve-se considerar a investigao epidemiolgica para confirmar ou afastar autoctonia. Caso seja afastada a possibilidade de autoctonia, classificar o exame como LVC. Notificao todo caso de malria deve ser notificado s autoridades de sade, tanto na rea endmica quanto na rea no-endmica. A notificao dever ser feita por meio da ficha de notificao de caso de malria (SIVEP-Malaria) para os casos ocorridos na Regio Amaznica e na ficha de notificao SINAN, para os casos ocorridos fora da Amaznia. Confirmao diagnstica Coletar material para diagnstico laboratorial, de acordo com as orientaes tcnicas. Proteo da populao Como medidas utilizadas para o controle da malria na populao, pode-se destacar: tratamento imediato dos casos diagnosticados; deteco e tratamento de novos casos junto aos comunicantes; orientao populao quanto doena, uso de repelentes, mosquiteiros impregnados, roupas protetoras, telas em portas e janelas; investigao dos casos e avaliao entomolgica para orientar as medidas de controle disponveis Investigao Aps a notificao de um ou mais casos de malria, deve-se iniciar a investigao epidemiolgica para permitir que as medidas de controle possam ser adotadas. O instrumento de coleta de dados a ficha de notificao de caso de malria do Sivep-Malria, ou a ficha de investigao de malria do Sinan, que contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos. As informaes sobre dados preliminares da notificao, dados do paciente e os campos, sintomas, data dos primeiros sintomas e paciente gestante? devem ser preenchidos no primeiro atendimento ao paciente. Controle vetorial Deve-se analisar a capacidade operacional instalada no municpio para as atividades de controle vetorial que se pretende realizar e, baseado nela, definir em quantas localidades prioritrias possvel fazer controle vetorial, seguindo todos os critrios de periodicidade, qualidade e cobertura: borrifao33

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residual o mtodo atual para controle de mosquitos adultos, deve respeitar a residualidade do inseticida (de trs meses no caso de piretrides) e ter cobertura mnima de 80% das residncias atendidas; mosquiteiros impregnados de longa durao devem ser distribudos gratuitamente e instalados pelos agentes de sade, e com acompanhamento em relao ao correto uso dirio e limitao no nmero de lavagens; termonebulizao no deve ser utilizada na rotina, somente em situaes de alta transmisso (surtos e epidemias) nos aglomerados de residncias em ciclos de trs dias consecutivos no horrio de pico de atividade hematofgica das fmeas e repetidos a cada cinco a sete dias; aplicao de larvicidas em criadouros do vetor; e pequenas obras de saneamento, para eliminao destes criadouros.

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RefernciasBRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de teraputica da malria. Braslia, 2001. 104 p. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de vigilncia epidemiolgica. 6. ed. Braslia, 2005. 816 p. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia para profissionais de sade sobre preveno da malria em viajantes. Braslia, 2008. 24 p. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de diagnstico laboratorial da malria. Braslia, 2005. 112 p. ______. Ministrio da Sade. Situao epidemiolgica da malria no Brasil, 2008. Braslia, 2008. GILLES, H. M.; WARREL, D. A. Bruce-Chwatts Essential Malariology. 3. ed. London: Edward Arnold, 1993. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Tratamento da malria grave e complicada: guia de condutas prticas. 2. ed. Braslia: Grfica e Editora Brasil, 2000. 60 p. Verso adaptada para a lngua portuguesa. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guidelines for the treatment of malaria. Geneva, 2006. 256 p. (WHO/HTM/MAL/ 2006.1108).

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guia pratico tratamento malaria brasil 2602

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