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SESISESIÓÓN DE REVISTA:N DE REVISTA:NEJMNEJM

Esperanza Castelar DelgadoEsperanza Castelar DelgadoResidente de Medicina InternaResidente de Medicina Interna

28 de Mayo de 201228 de Mayo de 2012

Servicio Medicina Interna

CAULE

AZITHROMYCIN AND THE RISK OF

CARDIOVASCULAR DEATH

Wayne A. Ray, Ph. D., Katherine T. Murray, M.D., Kathi Hall,

B.S., Patrick G. Arbogast, Ph. D., and C. Michael Stein,

M.B., Ch.B.

N Engl J Med 2012;366:1881-90.


CAULE

• Aunque los antibióticos macrólidos, varios son proarrítmico y se

asocian con un mayor riesgo de muerte cardíaca súbita, la

azitromicina se creía que tenía mínima cardiotoxicidad.

• Sin embargo, los informes publicados hasta el momento sugieren

que la azitromicina puede aumentar el riesgo de muerte

cardiovascular.




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OBJETIVO

• Estudiar si existe un mayor riesgo de muerte de causa cardiovascular entre

los pacientes que toman azitromicina, que no toman antibióticos, o que

toman otros antibioticos seleccionados como amoxicilina, ciprofloxacino y

levofloxacino.




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PACIENTE Y MÉTODOS

• Estudio retrospectivo, comprendido entre el período de 1992 y 2006, donde se estudió

una cohorte de pac ientes inc luidos en el programa Tennessee Medicaid. Programa

diseñado para detectar si existe un incremento del riesgo de muerte relacionado con los

efectos secundarios cardiacos, a corto plazo, de los medicamentos.

• Se estudió un total de 3.546.179 pacientes (grupo azitromic ina 347.795 pacientes,

pacientes control 1.391.180, grupo amoxicilina 1.348.672 pacientes, grupo ciprofloxacino

264.626 pacientes y grupo levofloxacino 193.906 pacientes).

• Los pacientes tomaron el antibiót ico durante un período de 5 días.




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CRITERIOS DE INCLUSIÓN

- Pacientes a los que se le prescribió azitromicina (347.795 recetas), pacientes control (no tomaron

antibioticoterapia; 1.391.180) y pacientes a los que se les prescribió amoxicilina (1.348.672 recetas),

ciprofloxacino (264.626 recetas) o levofloxacino (193.906 recetas) .

- Edad comprendida entre los 30 y los 74 años.

- Pacientes que no tuvieran ninguna enfermedad cardiovascular que pusiera en peligro su vida.

- No abusos de drogas.

- No haber estado institucionalizado en el año anterior

- No haber sido hospitalizado en los 30 días anteriores al inic io del estudio.

- Llevar inscrito en la cohorte un mínimo de 365 días.

- Las personas del grupo control no podían haber tomado antibióticos en los 30 días previos al inicio del

estudio.




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CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Personas con alto riesgo de muerte por causas no relacionadas con los efectos

secundarios a corto plazo de la medicac ión.

• Aquellos pac ientes que no cumplieran los criterios de inc lusión.




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- Los puntos principales del estudio fueron la muerte cardiovascular y la muerte por

otras causas. Mientras que la hipótesis que se planteo fue si se aumentaba la

incidencia de muerte cardiovascular con la toma de azitromicina, si ésta era

proarrítmica.




CAULE

RESULTADOSRESULTADOS


CAULE


CAULE

- Azitromic ina y amoxicilina y levofloxacino se pautaron generalmente para infecciones de

oído, nariz o vías altas mientras que c iprofloxacino fue indicado para infecciones del

tracto genitourinario


CAULE

Se comparó el grupo de azitromicina con el grupo de pacientes que no habían tomado tto antibiótico, durante los primeros 5

días, y se vio que la azitromicina se asociaba con un mayor riesgo de muerte cardiovascular así como para cualquier causa de

muerte durante ese tiempo. A los 10 días de inicio del tratamiento se observa que azitromicina se asoció con un aumento del

riesgo de muerte cardiovascular pero el riesgo de muerte por cualquier causa no se incrementó significativamente.


CAULE

Se comparó el grupo de azitromicina con el grupo de amoxilina, durante los primeros 5 días, y se vio que la azitromicina se

asociaba con un mayor riesgo de muerte cardiovascular así como para cualquier causa de muerte durante ese tiempo. A los 10

días de inicio del tratamiento se observa que azitromicina se asoció con un aumento del riesgo de muerte cardiovascular pero el

riesgo de muerte por cualquier causa no se incrementó significativamente.


CAULE

- Si se compara el grupo de azitromicina con el grupo de ciprofloxacino a los 5 días se

observa que en el grupo de azitromicina se incrementa el riesgo de muerte

cardiovascular (p=0.01) pero no es significativo en cuanto a muerte por otras causas

(p=0.09).

- Por otro lado, si se compara el grupo de azitromicina con el de levofloxacino no se

observan diferencias estadisticamente significativas en cuanto a las muertes de causa

cardiovascular (p=0.48) ni en cuanto a las muertes por otras causas (p= 0.82).




CAULE

DISCUSIDISCUSIÓÓNN

- En el periodo de 5 días se encontró que la azitromicina estaba asociada con un

incremento de la muerte por causa cardiovascular, pero ésta fue más acusada en los

pacientes con patología basal.

- Una preocupación del estudio fue por lo tanto si la patología basal o FR asociados a

enfermedades cardiovasculares del pac iente (DM, tabaco, dieta defic iente, no actividad

física) influían a la hora de aumentar el riesgo de muerte cardiovascular con el uso de

azitromic ina.

- Se vio que azitromic ina aumentaba el riesgo de muerte cardiovascular durante el

tratamiento (en nuestro caso 5 días) pero que este riesgo desaparecía a posteriori, con

la finalizac ión del tratamiento.

- Esto es debido a que las concentraciones de azitromic ina permanecen elevadas en el

tejido durante varios días después del cese de la terapia oral, pero las concentraciones

séricas disminuyen muy rápidamente, cayendo a niveles mínimos en 24 horas.

- Por eso, es importante, que aquellos fármacos con efectos proarrítmicos se administren

de forma lenta ya que una concentración sérica elevada rápidamente aumenta el riesgo

de muerte cardiovascular.


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CONCLUSIONES

- Durante los 5 primeros días de tratamiento con azitromic ina, hubo un incremento en las

muertes cardiovasculares, que también se observó en el grupo de levofloxacino.

- Este incremento fue más pronunciado entre los pac ientes con patología de base o

factores de riesgo de enfermedad cardiovascular asociados.




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NEVUS SEBACEOUS

Liliana Cifuentes, M.D. Mahzad Ziai, M.D.

N Engl J Med May 17, 2012;366;20.


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Paciente de 6 años que al nacer presenta placa

en región frontal que se extiende hasta región

nasal, motivo por el que acude a CCEE.

A la exploración se observa una placa

sobreelevada con una disposición lineal que va

creciendo a lo largo del rostro, conforme las

líneas de Blaschko. Tanto la exploración

neurológica como la cardíaca son normales. Se

realizó biopsia y los hallazgos patológicos

revelaron hiperplasia de las glándulas

sebáceas, papilomatosis y numerosas glándulas

apocrinas ectópicas con dilatación de las

pupilas de los conductos excretores. No hubo

evidencia de malignidad. Basándose en la

clín ica y en los hallazgos histológicos se

diagnosticó de nevus sebáceo pese a la rarez

de encontrar un nevus sebáceo lineal en el

centro de la cara.

NEVUS SEBACEOUSServicio Medicina Interna

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WARFARIN AND ASPIRIN IN PATIENTS WITH

HEART FAILURE AND SINUS RHYTHM

Shunichi Homma, M.D., John L.P. Thompson, Ph. D., Patrick

M. Pullicino, M.D., Bruce Levin, Ph.D., Ronald S.

Freudenberger, M.D., John R. Teerlink, M.D., Susan E.

Ammon, N.P., Susan Graham, M.D., Ralph L. Sacco,

M.D. Douglas L.

N Engl J Med 2012;366:1859-69.


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- La insuficiencia cardiaca crónica es una de las principales causas de

enfermedad y muerte. Se asocia con estados de hipercoagulabilidad,

formación de trombos en el ventrículo izquierdo y embolismos cerebrales. A

su vez estos se asocian a muerte súbita.

- Como resultado existe una razón para el uso de anticoagulantes orales para el

tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica en ritmo

sinusal.

- Sin embargo el papel de éstos en comparación con la aspirina aún no se ha

aclarado en pacientes con enfermedades cardiacas crónicas.




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OBJETIVOS

- Comparar la eficacia y seguridad de la warfarina con la de la aspirina y esclarecer si

la terapia con warfarina o aspirina es superior en los pacientes con insuficiencia

cardiaca crónica que están en ritmo sinusal.




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PACIENTE Y MÉTODOS

- Estudio doble ciego, multicentrico realizado en 168 centros de 11 países

(base de datos: Institutos nacionales de Salud) durante el período

comprendido entre octubre de 2002 y enero de 2010.

- El tiempo de seguimiento fue de 6 años máximo y 1 año mínimo.

- Total de pacientes 2305. Aleatorizados en 2 grupos (warfarina y aspirina)

- La prueba se diseño para determinar si la warfarina (INR 2-3.5) o la aspirina

(a una dosis de 325 mg día) eran mejor tratamiento para los pacientes con

ICC en ritmo sinusal.




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CRITERIOS DE INCLUSIÓN

- Pacientes con 18 años o más.

- En ritmo sinusal.

- Sin contraindicación para la terapia con warfarina.

- FEVI del 35% o menos evaluada por ecocardiograma tres meses antes de la

aleatorización.

- Podían estar en tratamiento con Betabloqueantes, IECAS, hidralazina o

nitratos.




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CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

- Aquellos pacientes que tuvieran un alto riesgo de embolía cardíaca, como

FA, válvula cardíaca mecánica, endocarditis o un trombo móvil o

pedunculado intracardiaco.

- Aquellos que no cumplieran los criterios de inclusión




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- El seguimiento de los pacientes se realizó mensualmente por teléfono o en persona,

para realizar la determinación de INR y evaluar la adherencia. Cada tres meses se

hacía una evaluación clínica y un examen físico completo.

- El resultado primario fue el tiempo hasta el primer evento (ACV isquémico,

hemorragia intracerebral o muerte por cualquier causa).

- El resultado secundario fue el tiempo hasta el primer evento resultante de la

combinación con el primer resultado (IAM u hospitalización por ICC).




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RESULTADOS

- 2305 pacientes incluidos en el estudio. Período de estudio desde octubre de

2002 hasta enero de 2010.

- El tiempo de seguimiento fue de 3.5 +- 1.8 años.

- Un total de 34 pacientes (1.5%) se retiraron al inicio del estudio y 35% (1.5%)

se perdieron durante el seguimiento.




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- La FEVI media de la poblac ión del estudio fue de 25 +- 7.5%, sin diferencia significat iva

entre la warfarina y los grupos de la aspirina.

- El estudio ecocardiográfico se realizó a 1854 pacientes de los 2305 totales (80.4%);

1746 (94.2%) tenían una FEVI del 35% o menos.

- La angiografía, la gammagrafía o la RNM confirmó la aceptac ión en el estudio de 239

pacientes (10.4%) del total.

- Los restantes 212 (9.2%) entraron en el estudio mediante confirmación ecocardiográfica

realizada en el mismo lugar del estudio.

- Después de un período de 6 semanas de ajuste de dosis, los pac ientes del grupo de la

warfarina tenían un INR en rango terapéutico (2-3.5).




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- Un total de 622 pacientes de los 2305 (27%) tuvieron un resultado primario (531

(84.4%) fallecieron, 84 pacientes (13.5%) tuvieron un ACV isquémico y 7 (1.1%)

presentaron hemorragia intracerebral.

- En toda la población de pacientes hubo un beneficio constante y significativo de la

warfarina en comparación con la aspirina respecto a la tasa de ACV isquémico (p=

0.005). Ni en el grupo de la warfarina ni en el de la aspirina hubo diferencias

estadísticamente significativas respecto a la tasa de hemorragia intracerebral

(p=0.35).


CAULE

- Con respecto al resultado secundario total (primer evento de la combinación de muerte, ACV

isquémico, hemorragia intracerebral, IAM u hospitalizac ión por ICC) no hubo diferencias

estadísticamente significativas entre el grupo de la warfarina y el grupo de la aspirina (p=0.33).

- Las tasas de infarto de miocardio y la hospitalización por ICC no difieren significativamente entre

los dos grupos, aunque hubo una tendencia hacia una mayor tasa de hospitalización por ICC en el

grupo de la warfarina (p=0-053)


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- La tasa de hemorragia mayor fue signif icativamente más alta en el grupo de warfarina que en el grupo de

aspirina (1.78 eventos por cada 100 pacientes-año con warfarina frente a 0.87 por 100 pacientes-año con

aspirina, p menor de 0.001).

- Sin embargo, las tasas de hemorragia intracerebral e intracraneal no difirieron entre los dos grupos de

tratamiento (0.27 eventos por cada 100 pacientes-año en el grupo de la warfarina y 0.22 por 100 pacientes-año

en el grupo de la aspirina).

- Respecto a la hemorragia gastrointestinal se produjo con mayor frecuencia en el grupo de la warfarina (0.94

eventos por cada 100 pacientes-año frente a 0.45 por 100 pacientes-año en el grupo de la aspirina, p=0.01).


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CONCLUSIONES

- La warfarina se asoció con una reducción en el riesgo de presentar un ACV

isquémico. Pero teniendo en cuenta la constatación de que la warfarina no

proporciona un beneficio general y se asoció con un mayor riesgo de hemorragia, no

hay razón convincente para utilizar warfarina en lugar de aspirina en pacientes con

FEVI reducida que se encuentran en ritmo sinusal.

- La elección entre warfarina y aspirina debe ser, por tanto, individualizada.




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“HALF-HALF” BLISTERS

Michael O’Connell, M.B., Ch.B., Ph.D.Victoria Goulden, M.B., Ch.B.

N Engl J Med May 17, 2012;366;20.


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Paciente de 66 años que acude a

CCEE por erupción pustulosa en

tronco. A la exploración física

destaca erupción formada por

múltiples ampollas con contenido

fluido claro y amarillo. No tenía

síntomas cutáneos ni sistémicos

asociados. Ni a nivel facial ni en

mucosas había afectación. Se

realizó bipsia de la lesión que se

informó como Dermatosis pustulosa

subcorneal.

Se trató inicialmente con Dapsona

pero el paciente desarrolló una

anemia hemolítica, pese a que

estas lesiones no responden a GC

el paciente tuvo buena respuesta

con éstos.

“HALF-HALF” BLISTERSServicio Medicina Interna

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