sesiÓn clinicopatolÓgica a-19-14 miércoles 24 febrero2021

SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-19-14 Miércoles 24 febrero2021

COORDINADOR: DRA. MARTHA AVILÉS ROBLES

DISCUSOR: DR. ALBERTO JARILLO QUIJADA JEFE DE TERAPIA RESPIRATORIA

PATÓLOGO: DR. CARLOS ALBERTO SERRANO BELLO RADIÓLOGO: DR. ESTEBAN ALBERTO VALDEZ ORTEGA

RESUMEN: DRA. ELIZABETH SORIANO VALDEZ R-II PEDIATRÍA

NOMBRE: R.G.O. SEXO: MASCULINO EDAD: 13 AÑOS PROCEDENCIA: CDMX F. NAC.: 28.02.06 ÚLTIMO INGRESO: 11.03.19 EGRESO: 15.03.19

MOTIVO DE CONSULTA: Nausea, vómito, intolerancia a la vía oral. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre de 38 años de edad, originaria del estado de Puebla y residente de la CDMX, casada, empleada, escolaridad primaria, católica; alcoholismo, tabaquismo, toxicomanías, tatuajes y perforaciones negadas. O Rh+, aparentemente sana. Padre de 38 años de edad, originario y residente de la CDMX, casado, desempleado, escolaridad carrera técnica, católico; alcoholismo, tabaquismo, toxicomanías, tatuajes y perforaciones negadas; padecía espondilitis anquilosante, en tratamiento con sulfasalazina. Hermano de 9 años de edad, aparentemente sano. Abuelo paterno finado a los 52 años por cáncer broncogénico, abuela materna con DM2. Resto negados. ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS: Originario y residente de la CDMX. Habita en cuarto prestado, hecho de materiales perdurables, cuenta con todos los servicios. 1 habitación donde cohabitan 3 personas, hacinamiento negativo. Convivencia con animales positiva, dos perros, pollos y pájaros. Baño y cambio de ropa diario, cepillado dental 2 veces al día. COMBE negativo. ALIMENTACIÓN: Seno materno exclusivo hasta los 6 meses, alimentación complementaria a partir de los 6 meses con papilla de fruta. Integrado a la dieta familiar a los 12 meses de edad. DESARROLLO PSICOMOTOR: Sonrisa social 1 mes, seguimiento visual 2 meses, sostén cefálico 3 meses, sedestación 5 meses, bipedestación con apoyo 8 meses, marcha 14 meses, lenguaje completo 2 años. Acudía a 2º año de secundaria, último promedio 7.8, buena relación con sus compañeros. INMUNIZACIONES: Esquema de vacunación incompleto, no mostró cartilla. ANTECEDENTES PERINATALES Y PATOLÓGICOS: Producto de la gesta 1, percepción del embarazo a las 4 SDG. Control prenatal e ingesta de ácido fólico, vitaminas y sulfato ferroso. Acudió a 10 consultas con 3 USG reportados sin alteraciones. No se realizó prueba para VIH o VDRL. Vacunas: Tdpa (1 dosis). IVU en 2do trimestre, tratada con medicamento no especificado. Obtenido vía abdominal debido a sufrimiento fetal a las 38 SDG, lloró y respiró al nacer. Peso 2,800 g, talla 48 cm. Desconoció Apgar. Egresó binomio a las 48 horas. Tamiz neonatal sin alteraciones. Varicela a los 3 años de edad. Negó alergias, hospitalizaciones, quirúrgicos, traumáticos, transfusiones y toxicomanías. 07.01.19: Dolor en articulaciones interfalángicas proximales de 2° y 4° dedo de mano derecha, con aumento de volumen de segundo dedo de mano derecha. Dolor de pierna izquierda. Negó rigidez matutina. Acudió a médico particular quien diagnosticó rinofaringitis, indicó tratamiento con cefalexina, ketorolaco, naproxeno/paracetamol. Solicitó laboratorios. Refirió mejoría de sintomatología. 10.01.19: Presentó dolor en articulación tibioastragalina de intensidad 9/10 que imposibilitaba la marcha, motivo por el cual acudió con médico particular y fue tratado con amoxicilina, desconoció la dosis durante 7 días, con mejoría parcial. 24.01.19: Fiebre de 38.9°C de 4 horas de duración, atenuado con ibuprofeno, acompañado de escalofríos y sudoración. Reinicio el 17.02.19 con temperatura máxima cuantificada en 38.9°C de predominio vespertino 1 pico diario en ocasiones con remisión durante 1 o dos días. 02.02.19: Diaforesis nocturna. Acudió con médico particular quien tomó estudios de laboratorio. BH: leucocitos 2,800, bandas 2%, NT 950, LT 1450, Hb 15.1, hto 45, plaq 235,000, tífico O 1:40, proteus OX-19 1:40. Se diagnosticó salmonelosis tratado con ampicilina y trimetropim/sulfametoxazol por 10 días sin mejoría. Presentó dermatosis localizada en región malar y puente nasal de 3 días de evolución

SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-19-14 Miércoles 24 de febrero de 2021.

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caracterizada por máculas eritematosas no pruriginosas. Dermatosis en ambas piernas sugerentes de vasculitis. Pérdida de peso: de 10 Kg, sin tiempo especificado. Peso previo 66 Kg (15.06.18) y actual de 56 Kg (07.01.19). Tos seca, 1 mes de evolución de predominio matutino no cianozante, no emetizante, sin hemoptisis. Referido por unidad de primer nivel a unidad hospitalaria por hallazgos en laboratorios y síntomas B de más de un mes de evolución. BH: Leu. 2,800, Neu. 66%, Lin. 28%, Mon. 6%, Eos/Bas. 0%. Hb. 12.9 g/dL, Hto. 38%, VCM 76, Plaq. 245,000. Radiografía de tórax sin alteraciones. Referido al HIM por sospecha de TB vs enfermedad de Lyme. 27.02.19: Conocido HIM por primera vez por la consulta de Urgencia. Con antecedentes de dolor articular, fiebre, diaforesis nocturna, dermatosis, pérdida de peso y tos seca. A la Exploración física con máculas eritematosas en región malar de predominio derecho, amígdalas grado II, fisura en labio inferior, sin úlceras orales, sin adenopatías, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen con leve dolor en marco cólico, sin visceromegalias, extremidades íntegras, llenado capilar en 2 segundos. Biometría hemática descrita previamente. Radiografía sin alteraciones. Se refirió a Consulta Externa por síntomas B para realizar abordaje y encontrar etiología. 01.03.19 CE INFECTOLOGÍA: Padecimiento de 2 meses de evolución con vómitos gastroalimentarios con pérdida de peso, mialgias, artralgias, aumento de volumen en dedos de mano derecha, doloroso. Exantema maculopapular en extremidades superiores e inferiores, diaforesis nocturna de 1 mes de evolución, astenia y adinamia, tos, fiebre cada 2 días de hasta 38.9ºC. Exploración física: FC 70/min, FR 24/min, TA 100/70 mmHg, Temp. 36ºC, SO2 98%. Cavidad oral sin alteraciones, ruidos cardiacos rítmicos, campos pulmonares sin agregados, abdomen sin alteraciones, presencia de lesiones maculopapulares eritematosas menores a 0.5 cm en extremidades superiores y presencia de lesiones purpúricas en extremidades inferiores, sobreelevadas, no desaparecían a la digitopresión. Con leucopenia de 2,800, neutrófilos 66%, bandas 9%, linfocitos 28% y plaquetas 245,000. Se inició abordaje de fiebre de origen a determinar: se solicitaron serologías para CMV, VEB, bandas para B. burgdorferi, se interconsultó a Reumatología. PADECIMIENTO ACTUAL 11.03.19, 12:47 HORAS: Náusea y vómito: De 4 días de evolución, inició con nauseas y arqueo progresando a vómito de contenido gastroalimentario en 4 ocasiones, no relacionado a la ingesta de alimentos, de moderada cantidad, progresó a ser postprandial inmediato. Presentó intolerancia a la vía oral un día antes de su ingreso. EXPLORACIÓN FÍSICA:

Peso Talla FC FR TA Temperatura Llenado Capilar Sat O2

54 Kg 170 cm 100/min 22/min 102/63 mmHg 36°C 2 segundos 100 %

URGENCIAS: Paciente de edad aparente similar a la cronológica, alerta, reactivo, con adecuado estado de hidratación, cráneo normocéfalo sin exostosis ni hundimientos, pupilas reactivas isocóricas, normoreflécticas, presencia de máculas eritematosas en región malar de predominio derecho, narinas permeables, faringe sin hiperemia, amígdalas grado II, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada frecuencia e intensidad sin agregados, campos pulmonares con movimientos de amplexión y amplexación conservados, sin crepitantes ni estertores. Abdomen blando, depresible con ligero dolor a la palpación de marco cólico sin datos de irritación peritoneal, no se palpó el borde hepático ni el borde esplénico, genitales acordes a sexo y edad. Extremidades íntegras. Estudios de laboratorio:

Hemoglobina Hto Leucocitos Neutrófilos Bandas Linfocitos Monocitos Plaquetas

13.4 g/dL 42.6 % 2,400 65 % 5 % 24 % 6% 124,000

BUN Glu Na K Cl Creatinina Ácido Úrico Colesterol

21.7 mg/dL 85 mg/dL 128 mmol/L 4.8 mmol/L 96 mmol/L 0.92 mg/dL 8.8 mg/dL 97 mg/dL

BT BD BI PT ALB DHL ALT AST

2.34 mg/dL 1.8 mg/dL 0.54 mg/dL 8.4 g/dL 3.4 mg/dL 1508 U/L 568 U/L 1,484 U/L

Reticulocitos VSG

0 % 5


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Plan de tratamiento: Ayuno, soluciones parenterales 1,800/40/30, solución glucosada al 5% 783 ml IV, solución salina al 0.9% IV 133 ml, KCL IV 7.4 ml. REUMATOLOGÍA 21:50 HORAS: Al interrogatorio dirigido se agregó caída de cabello y zonas de alopecia desde finales de febrero, epistaxis en 3 ocasiones, 2 en febrero y última un día antes del ingreso, se autolimitaban a la digitopresión. A la exploración física con narinas permeables con mucosa friable, datos de sangrado en fosa nasal derecha, úlcera en mucosa nasal, labios con fisuras, cavidad oral mucosa sin alteraciones, amígdalas grado I, faringe hiperémica sin descarga posterior, articulación temporomandibular sin limitación, extremidades con vasculitis palmar y manchas hipercrómicas en ambas piernas, fenómeno de Raynaud en ambos pies, sin artritis, artralgias o entesitis, no livedo reticularis, piel con placas eritemato-escamosas en frente, región malar que no respetó surco nasogeniano ni pabellones auricualres, pruriginosas, manchas en ambos brazos y hombros, neurológicametne íntegro. Alta sospecha de enfermedad reumatológica. Se solicitaron GGT, tiempos de coagulación, PCR, examen de orina, serologías para VHA, VHB, VHC, VIH, CMV, VEB, PPD, parvovirus B19, ANA, anti DNAds, anti Sm, anti nucleosomas, anticardiolipinas, anti B2 glicoproteínas, anticoagulante lúpico, anti LKM, ASMA. Valoración por Dermatología para toma de biopsia de piel. 12.03.19 NEUROLOGÍA 13:23 HORAS: Presentó crisis convulsiva a las 08:30 horas con mirada fija y movimientos tónico-clónicos generalizados de 3 minutos de duración. Postictal con somnolencia y desorientación durante 3 horas. Presentó 3 eventos de igual semiología mayores de 5 minutos de duración, ameritó administración de midazolam en 3 ocasiones a 0.3 mg/Kg y DFH 1 g IV, yugulándose eventos. DFH de mantenimiento a 6 mg/Kg/día. Signos vitales: FC 95/min, FR 32/min, TA 92/49 mmHg, temp. 36ºC, Sor 95%. Exploración neurológica: PC 58 cm (p50). Paciente bajo efectos de sedación con midazolam, reactivo al estímulo doloroso, fondo de ojo normal bilateral, pupilas isocóricas, reflécticas en 3 mm, cócleo palpebral ausente bilateral, reflejo tusígeno presente, movilizó 4 extremidades al dolor, REMs ++/++++ en miembros superiores y miembros inferiores bilateral +++/++++, tono y trofismo conservado. Cerebelosos no valorables, no meníngeos aparentes, no neurocutáneos, respuesta plantar indiferente, raquis íntegro. Marcha no valorable. EEG: disfunción generalizada con actividad beta farmacológica (sin actividad epiléptica). Sugirió abordaje de neurolupus, se solicitó RM, se sugirió suspensión de fenitoína por alteraciones hepáticas e inicio de levetiracetam 500 mg cada 12 horas. DERMATOLOGÍA 13:31 HORAS: Examen físico: FC 98/min, FR 20/min, TA 87/58 mmHg, Temp 36ºC, dermatosis localizada a cabeza que afectó región malar y frontal de cara, sin respetar surco nasogeniano y pabellones auriculares, caracterizada por placas bien delimitadas, sobreelevadas, levemente induradas, de color rojo violáceo, con escamas adheridas, de evolución subaguda y asintomática. Dermatosis diseminada a extremidades superiores e inferiores en ambas caras de miembros superiores, palma, cara anterior de miembros inferiores y plantas de ambos pies, caracterizada por pápulas con halo eritematoso que desaparecían parcialmente a la digitopresión, de bordes regulares, mal definidos, de evolución subaguda y asintomática. Dermatosis diseminada a tronco y extremidades superiores e inferiores que afectó superficie extensora y flexora de ambos miembros superiores, dorso de ambos pies y tórax posterior que se caracterizada por petequias, algunas con distribución lineal (impresionó fenómeno de Koebner), que no desaparecían a la digitopresión, de evolución subaguda y asintomática. Resto del examen de piel y anexos: úlcera en mucosa nasal, fenómeno de Raynaud en miembros superiores. Radiografía de tórax con derrame pleural derecho. Dermatosis morfológicamente compatibles con vasculitis y lupus discoide. Con 3 criterios dermatológicos para lupus eritematoso sistémico (LES): fotosensibilidad, úlceras orales/nasales y lupus discoide. En caso de que al completar abordaje inmunológico para LES, exista duda diagnóstica, se valorará toma de biopsia de piel. URGENCIAS 14:29 HORAS: FC 103/min, FR 40/min, TA 118/54 mmHg, Temp 36.6ºC, SO2 88%. Se detectaron crepitantes de predominio derecho con radiografía de tórax con presencia de infiltrados de predominio derecho. Con deterioro ventilatorio, datos de dificultad respiratoria, desaturación de hasta 70%, acidosis respiratoria descompensada por gasometría por lo que se decidió intubación orotraqueal (15:14 horas). Hemodinámicamente con datos de hipoperfusión tisular, taquicárdico, llenado capilar en 5 segundos, pulsos distales disminuidos. Se pasó carga 500 ml e inicio adrenalina hasta 0.2 mcg/Kg/min, gasometría de control con acidosis metabólica, lactato en 10, diferencial de pulso de 88 mmHg, se inició norepinefrina 0.2 mcg/Kg/min. Se inició ceftriaxona por probable foco infeccioso a nivel pulmonar. UTIP

14:34 HORAS: Ingresó con datos de bajo gasto cardiaco, hipotensión, continuó con aminas y se colocó CVC subclavio. BH: +1,478, GU 0.7 ml/Kg/día. Ventilatorio en modalidad AC controlado por presión, FiO2 70%, PIP 16, PEEP 7, FR 15. Gasometría con pH 7.04, pCO2 37.4, pO2 80.3, EB -18.8, HCO3 9.7, K 4.1, Na 129, Cl 111, Lac 14.4, Glucosa 240. Estertores crepitantes de predominio basal derecho. Radiografía de


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tórax con 8 espacios intercostales con presencia de infiltrados perihiliares de predominio derecho, ángulo costodiafragmático y costofrénico borrados. Infectológico: con ceftriaxona 75 mg/Kg/día. Gastrointestinal: ayuno, abdomen blando, depresible, no doloroso. Neurológico: tras intubación orotraqueal inició manejo con fentanyl. Metabólico: BUN 21.74, Creatinina 1.68 TFG 41.7, Glucosa 220, Calcio 7.6, P 4.1, BT 3.7, BD 3.27, BI 0.43, PT 6.5, Albúmina 2.5, ALT 687, AST 2048, Na 134, K 4.6, Cl 102. DHL 1351, Triglicéridos 119, FA 307, Hematológico: TP 15.2, INR 1.30, TTPa 51.4. Manejo: Ayuno, soluciones 1,200/1:1/0/100/50, adrenalina, noradrenalina, midazolam a dosis respuesta, levetiracetam 6 mg/Kg/día, gluconato de calcio 1 gr PRN, PVM, ranitidina 1 mg/Kg/do, ceftriaxona 75 mg/Kg/día, sufentanilo 0.15 mcg/Kg/hr, vasopresina 0.0003 U/Kg/min. Solución Hartmann con albúmina 5% 1,000 ml IV en 20 minutos. INFECTOLOGÍA 17:30

HORAS: Paciente con cuadro de 2 meses de evolución, presentó crisis convulsivas y deterioro ventilatorio. FC 121/mi, FR 28/min, TA 73/41 mmHg, Temp. 37.4ºC, bajo sedación y apoyo aminérgico, intubación orotraqueal PIM 18, PEEP 7, FiO2 66%, palidez mucocutánea, tórax simétrico, desacoplado al ventilador, campos pulmonares con hipoventilación basal derecha y matidez a la percusión en misma área, transmisión de la voz no valorable, sin estertores. Abdomen sin megalias, extremidades frías, llenado capilar 4 segundos, pulsos débiles, presencia de nódulos en palmas y petequias. Con leucopenia, bandemia y trombocitopenia. Radiografía de tórax del 11.03.19 normal, radiografía del 12.03.19 con derrame pleural derecho e infiltrado alveolar paracardiaco derecho. Dado el deterioro neurológico y crisis convulsivas, se sugirió cobertura con ceftriaxona 75 mg/Kg/día y vancomicina 60 mg/Kg/día, realizar punción lumbar para toma de LCR y envío a cultivo, citoquímico, citológico. TAC de cráneo. CARDIOLOGÍA

18:50 HORAS: Hemodinámicamente con apoyo aminérgico con adrenalina, ruidos cardiacos rítmicos, con precordio hiperdinámico, se auscultó soplo sistólico en 4to EIC LPE izquierda, grado III/VI, sin irradiaciones. Ventilación mecánica en modo AC con parámetros altos. Rx situs solitus, levocardia, levoápex, ICT 0.5, flujo pulmonar normal. EKG pendiente. Ecocardiograma, situs solitus, RVP y RVS normales, concordancia AV y VA, septum interventricular íntegro, TAPSE 19 mmHg, FAVD 50%, FEVI Simpson 75 EA mitral 1.5, insuficiencia tricuspídea leve, mal espectro para estimar PSVD. Se observó derrame pericárdico de 6 mm que no generó variabilidad ni colapsabilidad, resto de estructuras no valorables por mala ventana acústica. 13.03.19 REUMATOLOGÍA 00:30 HORAS: Con datos sugestivo de LES, con elevación persistente de transaminasas. Perfil inmunológico: C3 17.5, C4 3.5, IgA 686, IgE 3030, IgM 127, IgG 2090, PCR < 0.312. Anticoagulante lúpico 0.99. Se sugirió angioresonancia de cerebro, USG renal y hepático doppler, amonio, GGT, CPK, quantiferon para TB, galactomananos, formas invasivas, evaluación por inmunología (IgE 3,030). NEFROLOGÍA 03:00 HORAS: Encontró acidosis metabólica, última gasometría pH 7.17, pCO2 26, pO2 66, EB -17, HCO3 9.2, Lac 14.4. Lesión renal aguda secundaria a deshidratación, agravado por inestabilidad hemodinámica con decremento de TFG abrupta, sin incremento de azoados ni desequilibrio hidroelectrolítico, en caso de no responder y presentar acidosis refractaria, se valoraría inicio de terapia de sustitución renal lenta. Ajuste de SDB 2,000 ml/m2sc/día, aporte de bicarbonato 4 mEq/Kg/día y furosemida 2 mg/Kg/do cada 6 horas, ajustar medicamentos a tasa de filtración glomerular. 06:00 HORAS: Paciente inestable, con acidosis refractaria con pH 7.03, pCO2 52, pO2 53, EB -17.9, HCO3 13.3, Lac 8.6, por lo cual se inició terapia de sustitución renal continua. Se solicitó colocación de catéter para inicio inmediato. Hb Hto Leu Neu Ban Linf Mon Eos/Bas Plaq CPK

13.2 g/dL 40.1% 1,300 62% 0 % 32 % 2.8 % 0.3 /2.6% 107,000 237U/L

BUN Glu Cr Ác. Úrico Na K Cl Ca Fósforo Amonio

23.07 mg/dL

270 mg/dL

1.99 mg/dL

7.7 mg/dL

136 mmol/L

4.4 mmol/L

101 mmol/L

7.7 mg/dL

6.1 mg/dL

62 umol/L

BT BD BI PT ALB DHL ALT AST CO2 FA

3.85 mg/dL

3.39 mg/dL

0.46 mg/dL

5.6 g/dL

2 mg/dL

1,577 U/L

700 U/L

2,124 U/L

11.1 mmol/L

240 U/L

TP TTP INR Dimero D Antitrombina Colesterol Trlglicéridos Fibrinógeno PCR PCT

17.3 seg.

74.6 seg.

1.48 3420 ng/ml

12% 49 mg/dL

109 mg/dL

186 mg/dL

1.26 mg/dL 43.51 ng/mL

Formas invasivas en orina: No se observaron estructuras micóticas. INFECTOLOGÍA 08:25 HORAS: Paciente inmunocomprometido, no se descartó infección del sistema nervioso central, se sugirió ampliar cobertura con ampicilina 200 mg/Kg/día, continuar con ceftriaxona/vancomicina. UTIP 08:30 HORAS: Hemodinámicamente con choque, taquicardia, hipotensión, noradrenalina 0.5 mcg/Kg/min, adrenalina 0.3 mcg/Kg/min, se pasaron 2 cargas de cristaloide a 5 ml/Kg/do sin respuesta por lo que se agregó


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vasopresina. Oligoanuria con gasto urinario 0.3 ml/Kg/hr con líquidos a 1,400 ml/m2/día, se incrementó 20% sin presentar mejoría. Se administró diurético con dosis de aminofilina y furosemida sin presentar uresis, Acidosis metabólica la cual no respondió tras bolo de bicarbonato. Se dejó aporte de bicarbonato 4 mEq/Kg/día. BH: +1,694 ml, BH acumulado + 3,094 ml, índice de sobrecarga 5%, GU 448 ml, 0.82 ml/Kg/día. Ventilatorio: Paciente con modalidad AC controlado por presión, FiO2 60%, PI 20, PEEP 7, presentó gradualmente descenso de saturación por lo que se aspiraron secreciones. Presentó sangrado orotraqueal activo abundante, se incrementó PEEP para manejo de hemorragia pulmonar a 10. Radiografía de tórax con borramiento de ambos ángulos costofrénicos de predominio derecho, se colocó sonda pleural derecha con escasa salida de líquido color ambar. FiO2 100%, PI 15, Fr 15, PEEP 10, gasometría con pH 7.03, pCO2 49, pO2 72, EB -17.7, HCO3 11.6, Lac 16, Kirby 104. Se incrementaron soluciones de base de 1,200 a 1,500 ml/m2SC/día. BUN 21.7, creatinina 1.68, ALT 687, AST 2,048. Hematológico: Sangrado por cánula orotraqueal abundante, TP 15.2, TTP 51.4, INR 1.30, se transfundieron hemoderivados (CE 1,000 ml, plaquetas 9U, crioprecipitados 7U). Neurológico: Bajo sedación con midazolam y analgesia con fentanyl. PCR 1.28 mg/dL. Líquido pleural: turbio, amarillo, proteínas 4,300, glucosa 179, eritrocitos 26,048, leucocitos 2,992, polimorfonucleares 80%, mononucleares 20%. Se observaron abundantes cocos Gram positivos y escasos bacilos Gram negativos. Colesterol 25, DHL 1,407, triglicéridos 46. LDH LP/suero 0.85, proteínas LP/suero 0.76, colesterol LP/suero 0.48. NEFROLOGÍA 11:20 HORAS: Se encontró con anuria de 3 horas, con acidosis metabólica refractaria a tratamiento con sobrecarga hídrica de 6.3%. Se colocó catéter Mahurkar con posterior neumotórax izquierdo. Se sospechó de vasculitis, como tratamiento inició plasmaféresis. Se dio prioridad a plasmaféresis para posteriormente iniciar terapia de sustitución renal. INFECTOLOGÍA: Paciente grave con mala evolución clínica y falla orgánica múltiple. Presentó enfisema generalizado de tejidos blandos, de inicio probable en tórax superior, con progresión del mismo con USG abdominal con neumoperitoneo sin poder descartar perforación de víscera. USG abdominal: Colecistitis con escaso lodo en su interior, presencia de abundante gas intestinal con líquido libre laminar perihepático, hemocultivo central (menor a 24 horas): con cocos Gram positivos. Líquido pleural con cocos Gram positivos escasos y escasos bacilos Gram negativos. Se suspendió ceftriaxona, se inició meropenem 100 mg/Kg/día IV cada 8 horas, continuó vancomicina y se suspendió ampicilina. MEDICINA TRANSFUSIONAL

14:00 HORAS: Se realizó 1er procedimiento de recambio plasmático terapéutico, se procesaron 8,460 ml de sangre total con recambio 1:1. Volumen de reemplazo de 3,999 ml con solución salina y albúmina al 5% (1,500 ml) y con PFC 2,499 ml. Duración 140 min. Presentó cuadros de hipotensión y desaturación manejados por servicio tratante. Balance negativo de 156 ml, volumen removido 4,974 ml y un ACD al paciente de 61 ml. REUMATOLOGÍA 22:00 HORAS: Paciente en estado crítico, sin poder integrar diagnóstico definitivo de LES por falta de resultados de perfil inmunológico. Ante la gravedad se sugirió administración de bolo de metilprednisolona 30 mg/Kg/do 1 de 3, continuar con sesiones de plasmaféresis. CIRUGÍA

GENERAL 23:30 HORAS: Enfisema disecante a cuello, tórax, abdomen y escroto. Antecedente de neumotórax secundario a colocación de catéter, presentó derrame pleural izquierdo y se colocó sonda pleural bilateral de calibre 24. Con enfisema disecante, plan, se recolocarán sondas pleurales bilaterales. 14.03.19 CIRUGÍA GENERAL 05:20 HORAS: Colocación de catéter Tenckhoff y sello pleural bilateral. Hallazgos: hemotórax derecho, neumoperitoneo, presión intraabdominal de 10 que reduce a 3. UTIP: FC 121/min, FR 22/min, TA 97/43 mmHg, TAM 64 mmHg, Temp 35.6ºC SO2 70%. Hemodinámicamente inestable, con apoyo aminérgico con adrenalina 0.3 mcg/Kg/min, norepinefrina 0.5 mcg/Kg/min y vasopresina 0.0003 UI/Kg/min, con hipoperfusión y con inicio depentoxifilina. Taller de gasometría con hipodinamia. BH: +1,861ml, BH acumulado +4,995 ml, índice de sobrecarga 8.25%, GU 85 ml, líquidos reales 2,553 ml/m2SC/día. Falla al tratamiento con diurético. Taller hemodinámico con DAO2 11.68, DVO2 7.8, DAVO2 3.88, índice de extracción 33.2. Ventilatorio: tras recolocación de sondas pleurales presentó mejoría transitoria con saturación de hasta 77%, cursó con saturaciones de 67%, FiO2 100%, PI 17, PEEP 15, gasometría con pH 7.05, pCO2 50.4, pO2 40.8, EB -9.5, HCO3 17.6, Lac 8.5. Con barotrauma y síndrome de fuga aérea, con mejoría transitoria con la colocación de las sondas. Infectológico: con hipotermia de hasta 5ºC. Se tomó líquido peritoneal: hemático, ligeramente rojo, proteínas 1,043, glucosa 35, eritrocitos 4,576, polimorfonucleares 2% y mononucleares 98%. Gastrointestinal: ayuno, con distensión abdominal, timpánico a expensas de aire en tejido celular subcutáneo. Mejoría de condiciones abdominales con salida de líquido y gas tras colocación de catéter. Metabólico: restricción hídrica hasta de 250 ml/m2/día, aporte de GKM 0.4 por hiperglicemias, con posterior glicemia de hasta 28 mg/dL con administración de bolo y ajuste GKM 1. Aporte de HCO3 a 6 mEq/Kg/día, se mantuvo con dializante en


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1,700 ml con aumento de HCO3 a 17.6. Hematológico: epistaxis intermitente, se administraron plaquetas, PFC 900 cc y CE 120 ml. Paciente con CID, TP 12.3, INR 1.06, TTPa 111.4, con gasto de 260 ml de sonda pleural derecha y 400 ml izquierda de características hemáticas. Con émbolos sépticos y trombos a nivel de plantas y palmas. Neurológico: midazolam y fentanyl. NEFROLOGÍA 08:00 HORAS: Continuó con hemodiafiltración venosa continua.

Hb Hto Leu Neu Ban Linf Mon Eos/Bas Plaq Fibrinógeno

11.8g/dL 35.5% 2,700 10% 60% 28% 0% 0/0% 150,000 387 mg/dl

BUN Glu Cr Ác. Úrico Na K Cl Ca Amonio DHL

19.3 mg/dL

394 mg/dL

2.11 mg/dL

5.7 mg/dL

144mmol/L

4.40 mmol/L

103 mmol/L

7.4 mg/dL

85 umol/L

1,255 U/L

BT BD BI PT ALB ALT AST TP TTPa INR

6.4 mg/dL

5.5 mg/dL

0.9 mg/dL

6.1 g/dL

3.3 mg/dL

410 U/L

1701 U/L

12.2 seg 75.7 seg 1.05

15.03.19 UTIP 00:10 HORAS: Hemodinámicamente inestable, mala perfusión, extremidades frías, marmóreas, TAM 60 mmHg, llenado capilar 10 segundos, apoyo aminérgico con adrenalina 0.25 mcg/Kg/min, norepinefrina 0.25 mcg/Kg/min, vasopresina 0.0003 UI/Kg/min y pentoxifilina 200 mcg/Kg/hr. Presentó hipotensión por lo que se disminuyó extracción a 90 ml/hr, sin respuesta a vasopresores ni ionotrópicos, con hiperlactatemia, score aminérgico de 126, persistencia de hipotensión y posterior bradicardia. Balance acumulado+ 5,112 ml extracción por prisma 1,342 ml, lactato 18, DAVO2 3.01, IE=2 27.6, SVO2 47%, ISH 8.9%. Extremidades marmóreas, pulsos apenas palpables. Ventilatorio persistencia de hipoxemia, a pesar de control de hemorragia pulmonar, se decidió ventilación de alta frecuencia con amplitud de 35, PaW 20, Hz 4.5, FiO2 100%. Última gasometría pH 6.88, pCO2 119, pO2 34, Sat 31%, persistió con hipoxemia y acidosis respiratoria, falla a ventilación de alta frecuencia por lo que se decidió cambio a ventilación convencional con PIP 25, PEEP 15, FiO2 100%, ciclados 22. Persistió con acidosis respiratoria y metabólica con pH 6.87, pCO2 70.4, pO2 35.2, Sat 48.6%. Sin respuesta a ninguna estrategia ventilatoria. Gastrointestinal: ayuno, con catéter Tenckhoff para descompresión abdominal con drenaje continuo de aire, con última radiografía con mejoría de la fuga de aire intraabdominal. Hematológico: sangrado activo por sitios de punción con Hb 12, Hto 35.8, plaquetas 110,000, TP 12.2, TTPa 75, dímero D >3000 con infusión de heparina por prisma en 5 U/Kg. Infectológico: con hipotermia de 34ºC. Leucocitos 4,500, neutrófilos 27%, linfocitos 26%, monocitos 9%, bandas 38%. Líquido pleural aislamiento de Streptococcus pneumoniae. Metabólico: persistencia de acidosis metabólica con incremento de potasio a pesar de aporte de bicarbonato y diálisis. Hipoglucemia de 46 mg/dL, se corrigió y aumentó aporte GKM a 1.5. Neurológico: Con sedoanalgesia, con sufentanil 0.4 mcg/Kg/hr, midazolam 200 mcg/Kg/hr. Se agregó relajante muscular por ventilación de alta frecuencia: cisatracurio 1.5 mcg/Kg/min. Inició con extrasístoles ventriculares secundario a incremento de potasio, lo cual llevó a paro cardiorrespiratorio. Debido a mala respuesta a todo tratamiento, se habló con familiares los cuales decidieron no reanimación del paciente. Hora de defunción: 00:16 horas.


12.03.19


12.03.19 06:00 am


13.03.19, 03:00 am


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13.03.19 02:00 pm 05:00 pm


13.03.19 09:00 pm 10:00 pm


13.03.19 11:00 pm


13.03.19


14.03.19 02:00 am


14.03.19 10:00 am

sesiÓn clinicopatolÓgica a-19-14 miércoles 24 febrero2021

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