Seminário ANABB - CASSI

A regulação da ANS e as operadoras de planos privados de assistência à

saúdeAndré Longo – Diretor-

PresidenteBrasília, 03 de setembro de

2013

Regulamentação de produtos (planos):

• Ampliação e padronização de coberturas

• Regras para portadores de doença ou lesão anterior à aquisição do plano, tempo máximo de carência, atendimento de urgência e emergência

• Proibição de rescisão unilateral

• Controle de reajustes para planos individuais

Regulamentação econômico-financeira:

• Parâmetros para a sustentabilidade econômica das operadoras- reservas técnicas e provisões financeiras

• Transparência (publicação dos Demonstrativos Contábeis)

• Regras de entrada e saída

• Exigência de capitalização

• Possibilidade de intervenção

Regulamentação de produtos (planos):

• Ampliação e padronização de coberturas

• Regras para portadores de doença ou lesão anterior à aquisição do plano, tempo máximo de carência, atendimento de urgência e emergência

• Proibição de rescisão unilateral

• Controle de reajustes para planos individuais

Regulamentação econômico-financeira:

• Parâmetros para a sustentabilidade econômica das operadoras- reservas técnicas e provisões financeiras

• Transparência (publicação dos Demonstrativos Contábeis)

• Regras de entrada e saída

• Exigência de capitalização

• Possibilidade de intervenção

Lei nº 9.656, de 1998Lei nº 9.656, de 1998

3

Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS

Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS

Agência reguladora do Governo Federal, vinculada ao Ministério da Saúde. Atua na regulação, normatização, controle e fiscalização do setor de planos privados de saúde no Brasil.

Finalidade institucional:• promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde

• regular as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relaçõescom prestadores e consumidores

• contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país

Marco legal:• Lei n° 9.656, de 1998 - Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde

• Lei n° 9.961, de 2000 - Cria a ANS

Agência reguladora do Governo Federal, vinculada ao Ministério da Saúde. Atua na regulação, normatização, controle e fiscalização do setor de planos privados de saúde no Brasil.

Finalidade institucional:• promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde

• regular as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relaçõescom prestadores e consumidores

• contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país

Marco legal:• Lei n° 9.656, de 1998 - Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde

• Lei n° 9.961, de 2000 - Cria a ANS

Dimensões da atuação da ANS

• Regulação Econômica: solvência, reservas técnico operacionais e sustentabilidade dos produtos [planos].

• Regulação Assistencial: rol de procedimentos, planos de cuidado, diretrizes clínicas, rede de atenção adequada, tempo máximo para procedimentos, indução de práticas de promoção à saúde e prevenção de doenças.

• Fiscalização Setorial: monitoramento contínuo, articulação com entidades de defesa do consumidor, processos sancionadores, suspensão de comercialização de produtos, regimes especiais [direção técnica e direção fiscal].

• Indução da Qualidade: operadoras (IDSS, Espaço da Qualidade) e prestadores (QUALISS).

• Regulação Econômica: solvência, reservas técnico operacionais e sustentabilidade dos produtos [planos].

• Regulação Assistencial: rol de procedimentos, planos de cuidado, diretrizes clínicas, rede de atenção adequada, tempo máximo para procedimentos, indução de práticas de promoção à saúde e prevenção de doenças.

• Fiscalização Setorial: monitoramento contínuo, articulação com entidades de defesa do consumidor, processos sancionadores, suspensão de comercialização de produtos, regimes especiais [direção técnica e direção fiscal].

• Indução da Qualidade: operadoras (IDSS, Espaço da Qualidade) e prestadores (QUALISS).

Panorama do SetorPanorama do Setor

Dimensão da Saúde SuplementarDimensão da Saúde Suplementar

48,6 milhões de beneficiários em planos de assistência médica

• 78% em planos coletivos (64% empresariais e 14% por adesão)

• 20% em planos individuais

• 2% contratação não informada

48,6 milhões de beneficiários em planos de assistência médica

• 78% em planos coletivos (64% empresariais e 14% por adesão)

• 20% em planos individuais

• 2% contratação não informada

18,6 milhões em planos exclusivamente odontológicos

• 83% em planos coletivos (70% empresariais, 12% por adesão e 1% não identificado)

• 17% em planos individuais

18,6 milhões em planos exclusivamente odontológicos

• 83% em planos coletivos (70% empresariais, 12% por adesão e 1% não identificado)

• 17% em planos individuais

1.513 operadoras em atividade

• 1.103 médico-hospitalares e410 exclusivamente odontológicas

1.513 operadoras em atividade

• 1.103 médico-hospitalares e410 exclusivamente odontológicas

Médico-Hospitalares - Receita: R$ 92,7 bilhões; Despesa Assistencial;R$ 78,79 bilhões; Taxa de Sinistralidade: 85,0%

Exclusivamente Odontológicas - Receita: R$ 2,25 bilhões; Despesa Assistencial: R$ 1,09 bilhões; Taxa de Sinistralidade: 12,6%

Médico-Hospitalares - Receita: R$ 92,7 bilhões; Despesa Assistencial;R$ 78,79 bilhões; Taxa de Sinistralidade: 85,0%

Exclusivamente Odontológicas - Receita: R$ 2,25 bilhões; Despesa Assistencial: R$ 1,09 bilhões; Taxa de Sinistralidade: 12,6%

32.491 planos de assistência médica Cerca de 103.000 prestadores de serviçosde saúde

244 milhões de consultas médicas 7,4 milhões de internações582,5 milhões de exames complementares 50,6 milhões de terapias

32.491 planos de assistência médica Cerca de 103.000 prestadores de serviçosde saúde

244 milhões de consultas médicas 7,4 milhões de internações582,5 milhões de exames complementares 50,6 milhões de terapias

86% em planos novose 14% em planos antigos86% em planos novose 14% em planos antigos

97% em planos novose 3% em planos antigos97% em planos novose 3% em planos antigos

Junho/2013

20122012

Foco no monitoramentoPanorama das operadoras – junho 2013

7

Processos em análise de Autorização de Funcionamento 254

Ops em processo de Cancelamento de Registro 88

Ops que se encontram em IN nº15/DIOPE/2008-TAO 125

Ops com solicitação de Plano de Recuperação Econômico-Financeira 63Ops em Plano de Recuperação Econômico-Financeira RDC nº 22/2000 113

Ops com indicação para regime de Direção Fiscal 7

Ops em regime de Direção Fiscal 98Ops avaliadas quanto ao Risco Assistencial 1.392

Ops em Plano de Recuperação Assistencial 5

Ops com Planos Suspensos RN nº 259/2011 17Ops com indicativo de Direção Técnica RN nº 259/2011 9

Ops em Direção Técnica 7Ops em Regime Especial de Liquidação Extrajudicial 77

Beneficiários de planos privadosde saúde por cobertura assistencial do plano

(Brasil - 2000- março 2013)

8

Caderno de Informação da Saúde Suplementar, junho 2013Caderno de Informação da Saúde Suplementar, junho 2013

Taxa de cobertura por cobertura assistencial (Brasil - dezembro/2002-dezembro/2012)

9

Com a recente estimativa de população realizada pelo IBGE para 2012 e a correção do número de beneficiários na base de dados da ANS, a taxa de cobertura foi estimada em 24,7%, ou seja, quase um quarto da população.

Operadoras de planos privados de saúde em atividade

(Brasil - dezembro/1999-dezembro/2012)

Fonte: Caderno de Informação da Saúde Suplementar, junho 2013Fonte: Caderno de Informação da Saúde Suplementar, junho 2013

Receita de contraprestação e despesa assistencial das operadoras médico-hospitalares

(Brasil – 2003-2012)

Fonte: Caderno de Informação da Saúde Suplementar, junho 2013Fonte: Caderno de Informação da Saúde Suplementar, junho 2013

Receita de contraprestação e despesa assistencial das operadoras exclusivamente

odontológicas(Brasil – 2003-2012)

Fonte: Caderno de Informação da Saúde Suplementar, junho 2013Fonte: Caderno de Informação da Saúde Suplementar, junho 2013

Distribuição dos beneficiários de planos de assistência médica entre as operadoras, segundo cobertura

assistencial do plano (Brasil - março/2013)

Caderno de Informação da Saúde Suplementar - junho/2013

Nota: O termo "beneficiário" refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo.

Curva A: 180 operadoras (18,8% do total) detêm 80,2% dos beneficiários.

Curva B: 324 operadoras (33,9% do total) detêm 90,1% dos beneficiários.

Curva C: 956 operadoras (100,0% do total) detêm 100,0% dos beneficiários.

Distribuição dos beneficiários de planos exclusivamente odontológicos entre as operadoras, segundo cobertura

assistencial do plano (Brasil - março/2013)

Caderno de Informação da Saúde Suplementar - junho/2013

Nota: O termo "beneficiário" refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo.

Curva A: 29 operadoras (6,2% do total) detêm 79,5% dos beneficiários.

Curva B: 74 operadoras (15,8% do total) detêm 89,8% dos beneficiários.

Curva C: 468 operadoras (100,0% do total) detêm 100,0% dos beneficiários.

Avanços

Foco no Consumidor Atendimento com qualidade em tempo

oportuno

17

• Garantia de atendimento - prazos máximos para marcação de

consultas, exames e cirurgias.

• Suspensão de planos de saúde por descumprimento dos prazos de

atendimento.

• Obrigatoriedade de divulgação das redes assistenciais nos portais

corporativos das operadoras na internet.

• Obrigatoriedade de justificar por escrito as negativas de cobertura.

• Obrigatoriedade de criação de Ouvidorias pelas operadoras.

• Revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

• Pesquisa de Satisfação do Beneficiário

• Espaço Qualidade no portal da ANS

18

• Regulamentação do fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia

e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com

conector.

• Regulamentação da possibilidade de manutenção do plano de saúde

por aposentados e demitidos.

• Divulgação da qualificação dos prestadores de serviços de saúde

pelas operadoras em seus materiais de divulgação da rede

assistencial.

• Medição e avaliação sistemática do desempenho dos prestadores de

serviços na saúde suplementar (QUALISS INDICADORES).

• Acreditação das Operadoras de planos de saúde.

Foco no Consumidor Atendimento com qualidade em tempo

oportuno

Índice de reclamações por porte da operadora

(Brasil - maio/2011-abril/2013)

Foco no Fortalecimento da Capacidade de Escolha do Consumidor

• Índice de Reclamações por porte da ops

• Guia ANS

• Campanha Publicitária 2013/2014

• Consulta à produtos suspensos

Foco no Fortalecimento da Capacidade de Escolha do Consumidor

Desafios

Agenda Regulatória 2013/2014

1. Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial

2. Sustentabilidade do Setor

3. Relacionamento entre Operadoras e Prestadores

4. Incentivo à Concorrência

5. Garantia de Acesso à Informação

6. Integração da Saúde Suplementar com o SUS

7. Governança Regulatória

1. Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial

2. Sustentabilidade do Setor

3. Relacionamento entre Operadoras e Prestadores

4. Incentivo à Concorrência

5. Garantia de Acesso à Informação

6. Integração da Saúde Suplementar com o SUS

7. Governança Regulatória

Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial• Promover o acompanhamento da Dispersão de Rede e

Garantia de Acesso

• Qualificar a entrada do beneficiário no plano: implementar nova política de tratamento para o ato da contratação, quando da existência de doença ou lesão prévia ao contrato

• Estudar e incentivar a adoção, pelas operadoras, de modelo assistencial centrado em Plano de Cuidado

• Estudar alternativas para permitir/estimular o incentivo financeiro nas ações de promoção e prevenção

• Implantar o Programa QUALISS de divulgação e de monitoramento da qualidade dos prestadores

Sustentabilidade do Setor• Desenvolver estudos sobre a implantação dos princípios de

Governança Corporativa no setor

• Desenvolver estudos sobre o atual impacto da regulação econômica no setor e sobre modelos alternativos

• Desenvolver estudos sobre a implantação do Fundo de Desenvolvimento Setorial

• Aprofundar estudos sobre modelos de reajustes de planos individuais

• Desenvolver estudos sobre mecanismos de transferência e compartilhamento de riscos e de rede e sobre a viabilidade de modelos de limite operacional, assistencial (rede) e econômico-financeiro(capital)

• Elaborar proposta de mapeamento da cadeia produtiva para as Órteses, Próteses e Materiais Especiais – OPMEs mais frequentes e estudar alternativas regulatórias

• Desenvolver estudos sobre a implantação dos princípios de Governança Corporativa no setor

• Desenvolver estudos sobre o atual impacto da regulação econômica no setor e sobre modelos alternativos

• Desenvolver estudos sobre a implantação do Fundo de Desenvolvimento Setorial

• Aprofundar estudos sobre modelos de reajustes de planos individuais

• Desenvolver estudos sobre mecanismos de transferência e compartilhamento de riscos e de rede e sobre a viabilidade de modelos de limite operacional, assistencial (rede) e econômico-financeiro(capital)

• Elaborar proposta de mapeamento da cadeia produtiva para as Órteses, Próteses e Materiais Especiais – OPMEs mais frequentes e estudar alternativas regulatórias

Relacionamento entre Operadoras e Prestadores• Avaliar e divulgar novas sistemáticas de remuneração de

hospitais que atuam na Saúde Suplementar

• Desenvolver metodologia de hierarquização de procedimentos

• Aperfeiçoar as regras para o relacionamento entre operadoras e prestadores de serviços e profissionais de saúde

• Avaliar e divulgar novas sistemáticas de remuneração de hospitais que atuam na Saúde Suplementar

• Desenvolver metodologia de hierarquização de procedimentos

• Aperfeiçoar as regras para o relacionamento entre operadoras e prestadores de serviços e profissionais de saúde

Incentivo à Concorrência

• Desenvolver estudos sobre a estrutura produtiva do setor

• Aprimorar e aprofundar os estudos sobre mercados relevantes

• Avançar na portabilidade de carências para planos coletivos empresariais

• Analisar eventuais práticas concorrenciais predatórias

• Desenvolver estudos sobre a estrutura produtiva do setor

• Aprimorar e aprofundar os estudos sobre mercados relevantes

• Avançar na portabilidade de carências para planos coletivos empresariais

• Analisar eventuais práticas concorrenciais predatórias

Garantia de Acesso à Informação• Munir o beneficiário com informações sobre saúde e direitos

assistenciais, com ênfase na utilização das diretrizes clínicas

• Disponibilizar as informações de contratos e documentos correlatos relativos aos beneficiários

• Perseverar na consolidação e compilação dos atos normativos ANS

• Racionalizar os indicadores de qualidade, tornando-os mais objetivos para os consumidores

• Sistematizar e publicizar os critérios de acompanhamento da regulação do setor

• Estabelecer bases da política de relacionamento entre operadoras e beneficiários

• Munir o beneficiário com informações sobre saúde e direitos assistenciais, com ênfase na utilização das diretrizes clínicas

• Disponibilizar as informações de contratos e documentos correlatos relativos aos beneficiários

• Perseverar na consolidação e compilação dos atos normativos ANS

• Racionalizar os indicadores de qualidade, tornando-os mais objetivos para os consumidores

• Sistematizar e publicizar os critérios de acompanhamento da regulação do setor

• Estabelecer bases da política de relacionamento entre operadoras e beneficiários

Integração da Saúde Suplementar com o SUS

• Continuar o desenvolvimento do Registro Eletrônico em Saúde – RES

• Aperfeiçoar o processo de Ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS

• Implementar modelo de certificação das operadoras junto ao ressarcimento ao SUS

• Construir mapa de utilização do SUS por parte dos beneficiários, como instrumento de regulação das operadoras de planos de saúde.

• Continuar o desenvolvimento do Registro Eletrônico em Saúde – RES

• Aperfeiçoar o processo de Ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS

• Implementar modelo de certificação das operadoras junto ao ressarcimento ao SUS

• Construir mapa de utilização do SUS por parte dos beneficiários, como instrumento de regulação das operadoras de planos de saúde.

Governança Regulatória

• Implantar análise de impacto regulatório e operacional na ANS

• Ampliar a participação social

• Aperfeiçoar a Carta de Serviços externa e implantar sua versão interna: gerando valor e confiança na instituição

• Implantar a gestão de processos, rumo à agência eletrônica, com ênfase no processo eletrônico de fiscalização

• Implantar a gestão de projetos para eficácia regulatória

• Promover a gestão socioambiental sustentável

• Implantar a política de gestão do conhecimento

• Estudar a consolidação da entrega de informações periódicas à ANS.

• Implantar análise de impacto regulatório e operacional na ANS

• Ampliar a participação social

• Aperfeiçoar a Carta de Serviços externa e implantar sua versão interna: gerando valor e confiança na instituição

• Implantar a gestão de processos, rumo à agência eletrônica, com ênfase no processo eletrônico de fiscalização

• Implantar a gestão de projetos para eficácia regulatória

• Promover a gestão socioambiental sustentável

• Implantar a política de gestão do conhecimento

• Estudar a consolidação da entrega de informações periódicas à ANS.

Obrigada.

Disque ANS 0800 701 9656