30/08/2015

1

Seletividade alimentar Práticas de Consultório

Priscila Maximino

São Paulo, 28 de agosto de 2015

Atitudes que

influenciam Mais 50% dos pais acreditam que a alimentação de pelo menos um dos seus filhos é deficiente.

Kerzner, Benny, et al. "A Practical Approach to Classifying and Managing Feeding Difficulties”. Pediatrics; 135(2), 2015

Insegurança

Angústia

Estress

Recusa

Pouco Interesse

Pouco apetite

…”se a família diz que há um problema alimentar, há um

problema alimentar…” Kezner, 2015

30/08/2015

2

Não come

.

Picky eating

Distúrbio alimentar

Neofobia Dificuldade alimentar

Seletividade alimentar

Desordem alimentar

Failure to thrive

Comer exigente

Anorexia Infantil

Aversão sensorial

Green, Robin John, et al. "How to Improve Eating Behaviour during Early Childhood." Pediatric gastroenterology, hepatology & nutrition 18.1 2015.

Comportamento Doença Benígno

Tratar ou não? Transitório

Consequências Normalidade

Neofobia Seletividade Infantil

Escolha inata por alimentos de mais alta

densidade energética, doces e salgados

Rejeição a alimentos crus : defesa ingestão

de venenos desconhecidos (Rozin, 1973)

Influências genéticas : sabor presentes

nos vegetais e frutas – menor ou maior

sensibilidade

Estilo de alimentação da família

Método de escolha dos alimentos

Howard, Anika J., et al. "Toddlers’ food preferences. The impact of novel food exposure, maternal preferences and food neophobia." Appetite 59.3; 2012.

30/08/2015

3

A guerra da comida

Evans Morris, S., and M. Dunn Klein. Pre-Feeding Skills. A comprehensive resource for mealtime development. A Harcourt Health Sciences Company 2000.

Angústia Medo Impotência Insegurança Tensão Ansiedade Brigas

.

Fatores de risco para problemas alimentares na infância

Fator de risco Evidência

Predisposição Genética C

Dificuldades de alimentação ao nascimento ( cólicas, vômitos) C

Primeiro filho ( ordem de nascimento) B

Ausência de aleitamento materno B

Atraso na introdução de alimento sólidos ( após 9 meses) B

Práticas alimentares inadequadas (Pouca variedade, textura, refeições não estruturadas)

B

História de doenças previas B

Padrões de sono alterados C

Conflitos no momento da refeição C

História materna de ansiedade, problemas alimentares e auto imagem ( até transtornos)

B

Green, Robin John, et al. "How to Improve Eating Behaviour during Early Childhood." Pediatric gastroenterology, hepatology & nutrition 18.1 (2015): 1-9

30/08/2015

4

Repercusões nutricionais

TRABALHO POPULAÇÃO PRINCIPAIS ACHADOS

Dubois et al., 2007 1498 crianças canadenses 2,5 a 4,5 anos

2 vezes mais propensos a ter baixo peso aos 4,5 anos

Mascola et al., 2010

120 crianças 2 a 11 anos (coorte)

Não encontrou relação crescimento e seletividade

Xue et al., 2015 793 crianças chinesas de 5 a 7 anos

Mais ingestão de suplementos e menor ingestão de kcal, proteínas, carboidratos, vitaminas e minerais, e níveis mais baixos de Mg, Fe e Cu no sangue

Seletividade Alimentar Inadequação nutricional

Dovey, Terence M., et al. "When does food refusal require professional intervention?." Current Nutrition & Food Science 5.3 (2009): 160-171.

Sacarose Bebidas doces

Lácteos Batata frita

Frango empanado processado

Fibras Vitamina A

Água Leguminosas e

Carnes Verduras Legumes

Frutas

Exce

sso

In

suficiên

cia

x inadequação nutricional

baixo peso baixa estatura hipovitaminose prejuízo ou sinais carenciais

30/08/2015

5

de Carvalho, Carolina Abreu, et al. "Consumo alimentar e adequação nutricional em crianças brasileiras: revisão sistemática." Revista Paulista de Pediatria, 2015.

Energia

Ferro ( 65%)

Crianças brasileiras

Consumo alimentar e

adequação nutricional.

Costa, Larissa da Cunha Feio, Francisco de A. G.de Vasconcelos, Arlete C. Tittoni Corso. "Fatores associados ao consumo adequado de frutas e hortaliças em escolares de Santa Catarina”, Cad. Saúde Pública 28.6 ;2012.

Frutas Hortaliças

Fatores associados ao

consumo adequado de frutas

e hortaliças em escolares

(n= 4964) .

Omissão total: 26,6 % Frutas: 48 % Hortaliças: 46%

30/08/2015

6

Meu filho não come

Historia,

antropometria,

exame físico

Sugestivo para doença de base

Disfagia, Uso de Tubo Deglutição, aspirações , tosse crônica, Uso de TAlimentação interrompida ou choro sugestivo a dor, Vômito e diarreia Eczemas Déficit de crescimento e peso, Desenvolvimento anormal incluindo prematuridade , anormalidades congênitas e TEA

Negativo para os red flags

Práticas Alimentares detalhadas problemas comportamentais, e interações

familiares

Criança continua com dificuldade para comer mesmo depois do

tratamento adequado para doenã orgãncia

sim não

Pode pertencer a um ou mais grupos / categorias

Excessivamente irrtada/ Chorosa

Orgânicas Pós traumática

Altamente seletiva

Emocionais Relações Aversão Sensorial Fóbica

Apetite Limitado

Criança normal com interpretação equivocada

Criança ativa com pouco interesse

Estilo parental

Adaptado de Kezner, 2015

Características de cada modelo parental

• Pressionam

• Ignoram sinais fome ou saciedade

• Rigidez rotina Autoritários

• Sem limites

• Criança determina

• Conteúdos inadequados Permissivos

• Necessidades emocionais

• Vínculos afetivos

• Ignoram sinais de fome Indiferentes

• Confiáveis

• Guiam, ensinam positivamente

• Limitam, interagem Responsivos

Hughes SO, Power TG, Orlet Fischer J, Mueller S, Nicklas TA. Revisiting a neglected construct: parenting styles in a child-feeding context. Appetite 2005;44:83-92.

30/08/2015

7

P

R.

1- Ingestão alimentar:

• Total de alimentos consumidos coletados no diário alimentar ou recordatório

• Texturas, Cores, Temperatura

• Forma de seleção dos alimentos

• Frequência de exposição a novos alimentos

• Grupos de alimentos

Avaliação holística: família ambiente e criança

2- Comportamento durante as refeições Duração Regras da família Ambiente Casa x escola Pais x Cuidadores

3- Orgânicos, exame Antropometria Balanço energético Micronutrientes Habito intestinal Inteligencia, escola Alcance neurológico Imunidade Visão Padrões de sono Padrões de brincadeiras Estilo parental (questionário)

Avaliação holística: família ambiente e criança

30/08/2015

8

Fisberg, M. ; Maximino, P. ; Junqueira, P. ; Machado, R. H. V. . Multidisciplinary protocol for clinical assistance and research in feeding difficulties. In: III World Congress of Public Health Nutrition.2014. International Journal of Community Nutrition, 2014.

Protocolo Multidisciplinar – Dificuldades Alimentares

30/08/2015

9

Intervenção Avaliação holística da família

ambiente e da criança

Médico especialidades Nutricionista Fonoaudiólogo Terapeuta Ocupacional Psicólogo Pedagogo

1.Refeições agradáveis, divertidas e prazerosas para a família.

2.Atitudes positivas ( prazer e diversão) 3.Banir Restrições 4. Divisão de responsabilidades 5.“Normalidade” 6. Estado Nutricional 7.Educação Nutricional específicas 8.Densidade nutritiva

Intervenção Divisão de

Responsabilidades (sDOR)

Satter, Ellyn. Secrets of Feeding a Healthy Family: How to eat, how to raise good eaters, how to cook. Kelcy Press, 2008.

O que Quando Como Quanto comer

Regulação Interna do apetite

30/08/2015

10

Modelo de pais competentes

Satter EM. Internal regulation and the evolution of normal growth as the basis for prevention of obesity in childhood. J Am Diet Assoc 1996.

Modelo do

Comer competente

Quanto comer

• Atitudes, exemplos positivos relacionadas aos alimentos

• Incentivar o comer o quanto e se quiser comer

• Sentar-se a mesa com a família • Iniciar incentivando o bebê a pinçar alimentos e interagir • Posicionar o bebê sentado no cadeirão esperar que ele

busque a colher • Não brincar demais • Não incentivar demais • Não recompensar com alimentos • Aceitar comportamentos normais para faixa etária

Intervenção

Satter, Ellyn. Secrets of Feeding a Healthy Family: How to eat, how to raise good eaters, how to cook. Kelcy Press, 2008.

30/08/2015

11

The Behavioral Pediatrics Feeding Assessment Scale (Crist, W. & Napier-Philips, A. 2001.

Aumentar exposição Intervenção

Familiriadade com frutas e vegetais:

1. Brincar 2. Plantar 3. Ler, informar 4. Comprar 5. Educar ( aplicativos, jogos) 6. Cozinhar 7. E se tudo der certo … Comer juntos

• 115 crianças 2 a 4 anos

Holley, Clare E., Emma Haycraft, and Claire Farrow. "‘Why don’t you try it again?’A comparison of parent led, home based

interventions aimed at increasing children's consumption of a disliked vegetable." Appetite 87. 2015.

Recompensa x reforço

Exposição repetida

Exemplo + exposição

Recompensas+ exposição

Exemplo+ Recompensa+

Exposição

30/08/2015

12

Aplicativo de Monitoramento de exposição

Intervenção

30/08/2015

13

.

FOOD CHAINING Intervenção

Fishbein, Mark, et al. "Food chaining: a systematic approach for the treatment of children with feeding aversion." Nutrition in clinical practice 21.2 .2006.

Intervenção Food Chaining

Fishbein, Mark, et al. "Food chaining: a systematic approach for the treatment of children with feeding aversion." Nutrition in clinical practice 21.2 .2006.

Listar o que a criança gosta e não gosta

O mesmo alimento de diversas formas e misturar com outros parecidos

3

Procurar características em comum entre eles

2

30/08/2015

14

Intervenção

Toomey, Kay A. "When children won’t eat: The SOS approach to feeding."Denver, CO: Tommey & Associates 2002.

SOS – Sequencial Oral Sensory

Aproximar

Interagir

Cheirar Tocar

Lamber

Dificuldade sensorial - Intervenção

Integração sensorial

Estimulação Manipulação Medo/fobias Forçar Sensibilidades Incordenação

AYRES, A. J. Sensory integration of integration theory pratice. Dubuque: Kendall publishing,1974; Sensory Integration and the Child Paperback –, A. Jean Ayres, 1991

30/08/2015

15

INTERVENÇÃO

Morris, Suzanne Evans, and Marsha Dunn Klein. Pre-feeding skills: a comprehensive resource for mealtime development. Pro-ed, 2000.

Princípios da Refeição

Fundamentos para uma refeição Influências Regras Comunicação Intuição

“Uma Jornada”

Estratégias desenvolvidas

O desafio do Prato O que temos para Hoje

30/08/2015

16

/

primaximino@gmail.com