segurança do paciente na atenção primária à saúde: revisão ......segurana do paciente na...

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 30(9):1-21, set, 2014

1

Segurança do paciente na atenção primária à saúde: revisão sistemática

Patient safety in primary health care: a systematic review

La seguridad del paciente en la atención primaria: una revisión sistemática

1 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.

CorrespondênciaS. G. MarchonDepartamento de Administração e Planejamento em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz.Rua Senador Pompeu 208, Araruama, RJ 28970-000, [email protected]

Simone Grativol Marchon 1

Walter Vieira Mendes Junior 1

Abstract

The aim of this study was to identify method-ologies to evaluate incidents in primary health care, types of incidents, contributing factors, and solutions to make primary care safer. A sys-tematic literature review was performed in the following databases: PubMed, Scopus, LILACS, SciELO, and Capes, from 2007 to 2012, in Por-tuguese, English, and Spanish. Thirty-three ar-ticles were selected: 26% on retrospective stud-ies, 44% on prospective studies, including focus groups, questionnaires, and interviews, and 30% on cross-sectional studies. The most frequently used method was incident analysis from inci-dent reporting systems (45%). The most frequent types of incidents in primary care were related to medication and diagnosis. The most relevant contributing factors were communication fail-ures among member of the healthcare team. Re-search methods on patient safety in primary care are adequate and replicable, and they will likely be used more widely, thereby providing better knowledge on safety in this setting.

Patient Safety; Primary Health Care; Quality of Health Care

REVISÃO REVIEW

Resumo

O objetivo deste artigo foi identificar metodologias utilizadas para avaliação de incidentes na aten-ção primária à saúde, os tipos, seus fatores contri-buintes e as soluções para tornar a atenção primá-ria à saúde mais segura. Foi realizada uma revi-são sistemática da literatura nas bases de dados bibliográficas: PubMed, Scopus, LILACS, SciELO e Capes, de 2007 até 2012, nos idiomas português, inglês e espanhol. Foram selecionados 33 artigos: 26% relativos a estudos retrospectivos; 44% a estu-dos prospectivos, incluindo grupo focal, questio-nários e entrevistas; 30% a estudos transversais. O método mais utilizado nos estudos foi análise dos incidentes em sistemas de notificações de inciden-tes (45%). Os tipos de incidentes mais encontrados na atenção primária à saúde estavam associados à medicação e diagnóstico. Os fatores contribuin-tes mais relevante foram falhas de comunicação entre os membros da equipe de saúde. Métodos de investigação empregados nas pesquisas de se-gurança do paciente na atenção primária à saúde são adequados e replicáveis, é provável que estes se tornem mais amplamente utilizados, propiciando mais conhecimento sobre a segurança na atenção primária à saúde.

Segurança do Paciente; Atenção Primária à Saúde; Qualidade do Cuidado

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00114113

Marchon SG, Mendes Junior WV2


Introdução

O relatório do Instituto de Medicina dos Estados Unidos, intitulado To Err is Human: Building a Safer Health System 1, tornou o tema segurança do paciente uma questão central nas agendas de muitos países. Essa publicação foi um marco na segurança do paciente e alertou para os erros no cuidado à saúde e para os danos ao paciente.

A preocupação com a segurança do paciente levou a Organização Mundial da Saúde (OMS) a criar o programa The World Alliance for Patient Safety em 2004 2, com o objetivo de desenvolver políticas mundiais para melhorar o cuidado aos pacientes nos serviços de saúde. Entre as inicia-tivas desse programa, destaca-se a tentativa de conceituar as questões envolvidas com a segu-rança do paciente. Foi desenvolvida a Classifi-cação Internacional de Segurança do Paciente, na qual incidente é definido como todo evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente 2.

Neste estudo, evento adverso é definido co-mo incidente que resulta em dano ao paciente 3 e os fatores contribuintes são circunstâncias, ação ou influência que se pensa ter desempenhado um papel na origem ou desenvolvimento de um incidente, ou aumentar o risco de acontecer um incidente 3. Compreende-se por tipos de even-to adverso, neste estudo, a origem do incidente relacionado ao cuidado – se foi pela medicação; pela falta, atraso ou erro de diagnóstico; pelo tra-tamento não medicamentoso ou procedimento realizado 4. Em 2006, o Comitê Europeu de Segu-rança do Paciente reconheceu a necessidade de considerar a segurança do paciente como uma dimensão da qualidade em saúde em todos os níveis de cuidados de saúde, desde a promoção da saúde até o tratamento da doença 5.

Embora a maioria dos cuidados seja prestada em nível da atenção primária à saúde, as investi-gações sobre a segurança dos pacientes têm sido centradas em hospitais. Os cuidados hospitalares são mais complexos e é natural que este ambien-te seja o foco dessas investigações.

A OMS, em 2012, constituiu um grupo para estudar as questões envolvidas com a segurança na atenção primária à saúde 5, cujo objetivo é fa-zer avançar o conhecimento sobre os riscos para os pacientes em cuidados de saúde primários, e a magnitude e a natureza dos eventos adversos devido a práticas inseguras.

Vários métodos têm sido adotados para ava-liar erros e eventos adversos. Discute-se pontos fortes e fracos de cada um deles para escolher o mais adequado para o que se quer medir. Entre-tanto, são métodos utilizados em pesquisa em hospitais. Uma revisão sistemática realizada en-

tre os anos 1966 a 2007 mostrou que o estudo da segurança do paciente na atenção básica ainda está no início 6. Enquanto nos hospitais a maio-ria dos eventos adversos é associada à ciurgia e ao medicamento, na atenção primária à saúde os eventos adversos mais frequentes estão associa-dos ao medicamento e ao diagnóstico 7. A maioria dos estudos hospitalares utiliza a revisão retros-pectiva de prontuários 7, e nos estudos em aten-ção primária à saúde o método mais utilizado é a análise de notificação de incidentes feita por pro-fissonais de saúde ou pacientes 6. Nos hospitais, a média com eventos adversos por 100 pacientes internados encontrada nos estudos foi 9,2, e a proporção média de eventos adversos evitáveis foi de 43,5% 7. Na atenção primária à saúde as es-timativas de incidentes variaram muito, de 0,004 a 240,0 por 1.000 consultas, e as estimativas de erros evitáveis variaram de 45% a 76% dependendo do método empregado na pesquisa 6.

Os objetivos deste estudo foram: identificar as metodologias utilizadas para avaliação de incidentes na atenção primária à saúde, os tipos, a gravidade dos incidentes na atenção pri-mária à saúde e seus fatores contribuintes, e as soluções para tornar a atenção primária à saúde mais segura.

Metodologia

Para atingir o objetivo proposto foi realizada uma revisão da literatura. As bases de dados utilizadas foram: MEDLINE (via PubMed), Embase, Scopus, LILACS, SciELO e o banco de teses e dissertações da Coordenadoria de Aperfeiçoamento de Pes-soal de Nível Superior (Capes), com corte tem-poral de 2007 até novembro 2012. A estratégia de busca foi a mesma para todas as bases de dados (MEDLINE, Embase, Scopus, LILACS, SciELO e Periódicos Capes). As palavras-chave foram pes-quisadas empregando-se o português, o inglês e o espanhol como idiomas, conforme demonstra-do na Tabela 1.

O início da revisão foi definido em 2007, em função da existência de outro estudo de revisão sistemática 6 que usou estratégia de busca simi-lar, com consulta às bases de dados MEDLINE, CINAHL, Embase, entre os anos de 1966 e 2007.

Para a seleção dos artigos usou-se os seguin-tes critérios de inclusão: (i) artigos relacionados ao tema segurança do paciente na atenção pri-mária à saúde; (ii) artigos nos idiomas português, inglês e espanhol. Foram excluídos os estudos: (i) no formato de cartas, editoriais, notícias, co-mentários de profissionais, estudos de caso e revisões; (ii) sem resumo disponível; (iii) sobre um processo específico de cuidado na atenção

SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE 3


Tabela 1

Estratégia de busca nas bases de dados eletrônicas.

Estratégia Palavras-chave

#1 Family practice OR primary care OR primary health care OR general practice [Inglês]

Cuidados primários OU cuidados primários de saúde OU atenção primária OU médico de família

OU clínico geral [Português]

La atención primaria O de atención primaria O médico de familia O médico general [Espanhol]

#2 Medical error OR medication error OR diagnostic error OR iatrogenic disease OR malpractice OR safety

culture OR near failure OR near miss OR patient safety method OR patient safety indicator OR patient

safety measure OR patient safety report OR safety event report [Inglês]

Erro médico OU erro de medicamentos OU erro de diagnóstico OU doença iatrogênica OU imperícia

OU cultura de segurança OU método segurança do paciente OU indicador segurança do paciente

OU medida de segurança do paciente ou relatório de segurança do paciente OU relatório de eventos

de segurança [Português]

El error médico o medicamento error O error de diagnóstico O de enfermedad iatrogénica O negligencia

O de la cultura de seguridad O cerca de fracaso O método de seguridad del paciente O el indicador

de la seguridad del paciente O medida de seguridad de los pacientes O el informe de seguridad del

paciente O el informe de eventos de seguridad [Espanhol]

#3 #1 AND #2

primária; (iv) sobre incidentes hospitalares; (v) sobre um tipo específico de patologia ou de inci-dente; (vi) publicados em outros idiomas que não português, inglês ou espanhol.

Uma busca inicial para a seleção dos títulos dos artigos foi realizada pelos dois autores de forma independente; os artigos que não foram excluídos na etapa anterior seguiram para ava-liação independente dos resumos, após serem excluídos os artigos por duplicidade e por resu-mo indisponível; os artigos não excluídos foram lidos por revisores independentes. Após a leitura dos artigos na íntegra e de forma independente, eles foram selecionados. Os dados foram extraí-dos com base em informações sobre o autor, o título e ano de publicação e as características dos estudos, tais como objetivo, método empregado, resultados encontrados, limitações descritas e al-gumas observações relevantes.

Foi realizada uma avaliação da qualidade dos estudos selecionados, utilizando a ferramenta Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE), adaptada para o português, que dispõe de uma lista de verificação com 22 itens, denominada STROBE Statement 8.

Resultados

A busca inicial nas bases de dados, que ocorreu entre os meses de maio e novembro de 2012,

identificou 1.956 títulos de artigos relevantes pa-ra o trabalho. A Figura 1 apresenta o fluxograma do processo de seleção dos estudos.

Os trabalhos selecionados são todos de paí-ses desenvolvidos, sendo 14 realizados nos Esta-dos Unidos (41%), cinco no Reino Unido (16%), cinco na Nova Zelândia (16%), três na Holanda (9%), dois na Espanha (6%), um na Escócia (3%), na Austrália (3%), no Canadá (3%) e na Europa (3%) (Tabela 2).

Houve um equilíbrio na distribuição dos anos em que os artigos foram publicados: quatro em 2007 9,10,11,12, seis em 2008 13,14,15,16,17,18, três em 2009 19,20,21, dez em 2010 22,23,24,25,26,27,28,29,30,31, seis em 2011 32,33,34,35,36,37 e quatro em 2012 38,39,40,41 (Tabela 2).

Quanto ao desenho, 32 estudos foram obser-vacionais e apenas um experimental 25. Todos os estudos foram descritivos. Nove trabalhos foram retrospectivos 9,13,14,15,18,19,32,37,38, 14 prospecti-vos 10,16,20,22,23,24,25,26,27,28,33,34,39,40 e dez transver-sais 11,12,17,21,29,30,31,35,36,41.

Diversas fontes de dados foram utilizadas. Houve estudos que utilizaram os dados adminis-trativos dos sistemas de notificação de inciden-tes alimentados, quer por profissionais de saúde 9,13,14,15,18,19,37,38, quer por profissionais de saúde e pacientes e familiares 32. Dados também foram obtidos por meio de grupos focais com médicos e outros profissionais de saúde 23, com profissio-nais de saúde e pacientes e familiares 20. Alguns estudos utilizaram entrevistas para obter os da-



Figura 1

Fluxograma do processo de seleção do estudo.

dos, seja com médicos 25,33,39, seja com médicos e outros profissionais de saúde 24. O questionário foi outro recurso utilizado por alguns autores pa-ra extrair os dados, tendo sido respondido por médicos 22,40, por médicos e outros profissionais de saúde 10,16,28,34 e por paciente e familiares 26,27. Outros trabalhos utilizaram uma combinação de métodos como fonte de dados: sistemas de notifi-cações de incidentes, observação direta e grupos focais 35; sistemas de notificações de incidentes, observação direta e entrevistas 11; observação direta com gravação de áudio 29; observação di-reta e obtenção de consenso de especialistas 36; sistemas de notificações de incidentes, revisão de prontuário e entrevistas 41; sistemas de noti-ficações de incidente e revisão de prontuário 21; sistemas de notificações de incidente, entrevista e questionário 30; obtenção de consenso com es-pecialistas, questionários para pacientes e grupo focal 31; sistemas de notificações de incidentes, revisão de prontuário e questionário 41 (Tabe-la 2). Seis estudos 12,17,21,30,31,41 utilizaram uma combinação de fontes de dados. Os sistemas de notificação foram os que mais contribuíram co-mo fontes de dados – 15 (45%) estudos 9,11,12,13,14, 15,18,19,21,30,32,35,37,38,41.

Houve diferenças na definição de eventos ad-versos, sendo que a grande maioria dos estudos não apresentou uma definição para estes even-tos. Quatro estudos 26,31,38,39 apresentaram uma

definição para evento adverso relacionando-o à existência de um dano ao paciente causado pe-lo cuidado. Em outros quatro estudos 15,17,21,37 o evento adverso não expressou necessariamente um dano ao paciente em decorrência do cuida-do. Em dois estudos 16,33, a cultura de segurança do paciente foi definida de forma semelhante, sendo definida como valores individuais e/ou de grupo, atitudes, percepções e padrões de com-portamento que determinam uma equipe ou o compromisso da organização para a gestão da segurança (Tabela 2).

A população estudada foi composta por mé-dicos e outros profissionais de saúde 9,10,13,14,15, 16,19,20,22,24,25,28,30,32,33,34,35,36,39,40, de paciente e familiares 26, de profissionais de saúde e pacien-tes e familiares 11,21,23,27,29,31,41, sendo que em al-guns trabalhos não foi descrita integralmente a população estudada 17,22,38 (Tabela 2).

Os fatores contribuintes de incidentes relata-dos nos diversos estudos foram: falhas na comu-nicação interprofissional e com o paciente; falhas na gestão, tais como: falta de insumos medico-ci-rúrgicos e de medicamentos, profissionais pres-sionados para serem mais produtivos em menos tempo, falhas em prontuários, falhas na recepção dos pacientes, planta física da unidade de saúde inadequada, descarte inadequado de resíduos da unidade de saúde, tarefas excessivas e falhas no cuidado. As falhas no cuidado foram diversas:



Tabela 2

Características dos estudos avaliados.

Referência (ano) Local Desenho do estudo/

Fonte de dados/

População estudada

Definições relevantes Resultados dos estudos

e conclusões relevantes

dos autores

Itens não contemplados

integralmente na

avaliação STROBE

Wallis & Dovey 32

(2011)

Nova

Zelândia

Estudo observacional,

retrospectivo, descritivo;

análise de dados de

sistemas de notificações

de incidentes de

médicos, de família e de

pacientes

Não houve

definições relevantes

para o estudo

Em 83% das notificações

encontrou-se danos de

menor gravidade e 12% com

danos de maior gravidade.

A medicação é o cuidado

com maior risco ao paciente

Limitações do estudo;

interpretação dos

resultados

McKay et al. 19

(2009)

Reino Unido Estudo observacional,




de incidentes de GPs

O estudo usou o termo

erro decorrente do

cuidado que pode ter

causado dano ou não

paciente

Em 32,5% das notificações

encontrou-se erro de

diagnóstico (mais

frequente), sendo que

em 25,1% houve dano

ao paciente. Em 80,1%

das notificações de EAs

havia medidas sugeridas

para melhorar a prática

clínica, como: divulgação

de protocolos de Práticas

Seguras; capacitação dos

profissionais da equipe

de saúde; programas para

melhorar a comunicação

médico/paciente

Não houve

Gaal et al. 22

(2010)

Europa Estudo observacional,


questionário aplicado em

10 países europeus

Não houve


para o estudo

Foram analisadas 10

dimensões de segurança do

paciente, em que medicação

e segurança nas estruturas

físicas apresentaram

associação mais potente com

a segurança do paciente

Financiamento

Parnes et al. 9

(2007)

Estados

Unidos





de incidentes de médicos

e funcionários


erro medicamentoso que

pode ter causado dano

ou não ao paciente

De 754 ocorrências

notificadas, foi possível

identificar que em 60

houve interrupção de uma

cascata de erros antes que

estes afetassem pacientes

na atenção primária à

saúde. Em um participante

foi possível interromper

a progressão do evento

antes de alcançar ou afetar

o paciente. Apesar de

muitos métodos individuais

e sistemáticos para evitar

erros, um sistema para

evitar todos os potenciais

erros não é viável

Limitações do estudo;

interpretação dos

resultados

(continua)



Kuo et al. 13 (2008) Estados

Unidos


retrospectivo,

descritivo; análise de

dados de sistemas de

notificações de erros

de medicamentos

registrados por médicos

de família e profissionais

de saúde


erro decorrente do


causado dano ou não

ao paciente

Setenta por cento dos

erros de medicação foram

por prescrição, 10% por

erros na administração

da medicação, 10% erros

de documentação do

paciente, 10% erros de

distribuição e controle

do medicamento. 24%

dos erros atingiram

pacientes. Concluiu-se

que o envolvimento de

médicos, das equipes

multidisciplinares e dos

pacientes, combinado com

a tecnologia, melhora o

processo de gestão de

medicamentos, reduzindo

erros de medicação

Desfecho

Graham et al. 14

(2008)

Estados

Unidos





de incidentes; 8 clínicas

da AAFP

Não houve


para o estudo

25% de erros tinham

evidência de mitigação;

estes erros mitigados

resultaram em danos

menos frequentes e

graves aos pacientes. A

capacitação de médicos

e demais profissionais

e desenvolvimento de

protocolos para orientar

são as melhores medidas

para reduzir EAs

Não houve

Hickner et al. 15

(2008)

Estados

Unidos





de incidentes; 243

médicos e pessoal

administrativo de oito

unidades de saúde da

AAFP

O estudo não fez

distinção se o EA

representou dano ou não

ao paciente

Em 18% houve algum dano.

As perdas foram financeiras

e de tempo (22%),

atrasos no atendimento

(24%), dor/ sofrimento

(11%) e consequências

clínicas adversas (2%). As

notificações de EAs devem

ser integradas aos registros

médicos eletrônicos

Não houve

Bowie et al. 38

(2012)





de erros


EA significando que

houve lesão decorrente

do cuidado

O método utilizado na

pesquisa não conseguiu

identificar riscos de erros no

cuidado, de alta relevância

para os GPs. É importante

a realização de novas

pesquisas nesta área

Participantes

Tabela 2 (continuação)


Fonte de dados/




dos autores


integralmente na

avaliação STROBE

(continua)





Fonte de dados/




dos autores


integralmente na

avaliação STROBE

Buetow et al. 23

(2010)

Nova

Zelândia


prospectivo, descritivo;

grupo focal; 11 grupos

homogêneos de 5-9

pessoas, sendo 8 grupos

de pacientes e 3 grupos

de profissionais de

saúde do norte da Nova

Zelândia


erro decorrente do


causado dano ou não ao

paciente

Apontadas quatro questões

relacionadas à segurança

do paciente: melhora

nos relacionamentos

interprofissionais,

permitir que pacientes e

profissionais reconheçam

e gerenciem EAs,

capacidade compartilhada

de mudanças na equipe,

e motivação para agir

em prol da segurança

do paciente. Essa

metodologia pode ajudar

a reduzir a tensão entre

profissionais e o paciente

no processo de trabalho

e o erro no cuidado em

saúde

Não houve

Manwellet al. 20

(2009)

Estados

Unidos



grupo focal; 9 grupos

focais com 32 médicos

de família e clínica geral

de 5 áreas do Meio-oeste

americano e da cidade

de Nova York

Não houve definições

relevantes para o estudo

Os médicos descreveram

fatores que afetam a

segurança do paciente na

atenção primária à saúde:

pacientes são clinicamente

e psicossocialmente

complexos; pressão do

seguro saúde; comunicação

é complicada devido a

vários idiomas; pressão de

tempo no atendimento;

sistemas de informação

inadequados; falta

de insumos; falta de

medicamentos; resultados

de testes diagnósticos

demorados; principais

decisões administrativas

são tomadas sem

participação

Contexto/Justificativa

do método

Wallis et al. 33

(2011)

Nova

Zelândia



entrevistas com 12

médicos de família

Cultura de segurança

é definida como

valores compartilhados,

atitudes, percepções,

competências e padrões

de comportamento

indivídual ou coletivo

The Manchester Patient

Safety Framework

adaptado foi testado

e pode ser utilizado

para avaliar a cultura de

segurança da atenção

primária à saúde na

Nova Zelândia

Não houve

(continua)





Fonte de dados/




dos autores


integralmente na

avaliação STROBE

Balla et al. 39

(2012)



entrevistas com 21 GPs


EAs significando que


do cuidado

Os GPs descreveram fatores

de risco para a segurança

do paciente: incerteza no

diagnóstico dos pacientes

e pressões relacionadas

ao tempo de trabalho.

As melhorias na atenção

primária à saúde poderiam

ser alcançadas com feedback

entre GPs e médicos

especialistas. Os autores

recomendaram reuniões

regulares para discutir casos

clínicos

Contexto/

Justificativa do método

Gaal et al. 24

(2010)

Holanda Estudo observacional

prospectivo descritivo;

entrevistas semi-

estruturadas com 29

médicos e enfermeiros

As definições foram

dadas pelos profissionais

entrevistados

Médicos e enfermeiros da

atenção primária à saúde

descreveram problemas

com medicamentos, como

a questão de segurança

mais importante. Alguns

profissionais citaram “não

prejudicar o paciente” como

uma breve definição para a

segurança do paciente

Não houve

Gaalet al. 25 (2010) Holanda Estudo observacional,


entrevistas

semiestruturadas

com 68 GPs



Os GPs descreveram como

fatores de risco para a

segurança do paciente:

registros médicos e

prescrição de medicamentos.

Dos 10 casos clínicos

apresentados para o GP,

5 foram considerados

inseguros (50%)

Não houve

Ely et al. 40 (2012) Estados

Unidos



questionário enviado

para uma amostra

aleatória de 600 médicos

de família, clínicos gerais

e pediatras


erro de diagnóstico que

causou dano ou não ao

paciente

Os médicos descreveram

254 lições aprendidas com

erros de diagnósticos. As

três queixas dos pacientes

mais frequentemente

associadas com erros de

diagnósticos foram dor

abdominal (13%), febre

(9%) e fadiga (7%). O

diagnóstico do paciente

é um trabalho solitário,

sendo mais sucetível a

erros. Recomendou-se

reforçar o trabalho em

equipe

Não houve

(continua)





Fonte de dados/




dos autores


integralmente na

avaliação STROBE

De Wet et al. 16

(2008)

Escócia Estudo observacional,


questionário enviado

para 49 equipes de


A cultura de segurança

é definida como

valores individuais e/

ou de grupo, atitudes,

percepções e padrões

de comportamento que

determinam uma equipe

ou o compromisso da

organização para gestão

da segurança

A cultura de segurança

medida entre as

equipes de atenção

primária à saúde

apontou os seguintes

fatores contribuintes de

incidentes: treinamento

dos profissionais,

experiência profissional,

comunicação. Os dados

levantados só fornecem

uma descrição superficial

e parcial das condições

em um determinado

momento. Captar a

complexidade e os

aspectos mais profundos

da cultura de segurança

requer mais estudos

Não houve

Kistler et al. 26

(2010)

Estados

Unidos



questionário para

uma amostra de 1.697

pacientes



Os pacientes

responderam ter

percebido erro médico

(15,6%); relataram um

diagnóstico errado

(13,4%); relataram um

tratamento errado

(12,4%); relataram ter

mudado de médicos

por causa de um erro

(14,1%). Cerca de

8% relataram “um ou

mais” danos graves

percebidos, para erros de

diagnóstico e tratamento


do método

Mira et al. 27 (2010) Espanha Estudo observacional,


questionário para 15.282

pacientes atendidos em

21 centros de saúde de


na Espanha


EAs significando que


do cuidado

Para a maioria dos

participantes, o aumento

na frequência dos EAs

está relacionado com

a comunicação entre

médicos e pacientes.

Fatores como tempo de

duração da consulta e

estilo de trabalho dos

GPs influenciam no

resultado. Os protocolos

relacionados com a

informação prestada aos

pacientes devem ser

revistos

Limitações

(continua)





Fonte de dados/




dos autores


integralmente na

avaliação STROBE

Singh et al. 10

(2007)

Estados

Unidos



1 questionário para 45

profissionais de saúde de

cuidados primários rurais



O tipo/fatores contribuintes

de erros de acordo com

os entrevistados: não se

identificam os casos de

emergência na triagem;

medicação incorreta/

dose errada; paciente

errado; leitura incorreta

dos resultados dos exames;

atraso dos resultados de

exames; comunicação

incorreta dos resultados;

mau funcionamento do

equipamento; enfermeiro

cansado, estressado, doente

e com pressa


do método

Hick-ner et al. 28

(2010)

Estados

Unidos



questionário para 220

médicos e profissionais

de saúde


erro medicamentoso que

pode ter causado dano

ou não ao paciente

Setenta por cento incluíram

erros de medicação, 27%

envolveram EAs e 2,4%

incluíram ambos. Fatores

contribuintes mais frequentes

para EAs relacionados a me-

dicamentos foram problemas

de comunicação (41%) e

o déficit de conhecimento

(22%). 1,6% dos eventos

relatados levou à internação.

A pressão do tempo e a cul-

tura punitiva foram as princi-

pais barreiras à comunicação

de erros de medicação.

Os autores sugeriram um

sistema informatizado como

facilitador para notificação

de erros de medicação

Não houve

O’Beirne et al. 34

(2011)

Canadá Estudo observacional,


questionário para 958

profissionais de saúde em

Calgary


incidente significando

que pode ter havido

dano ou não decorrente

do cuidado

Médicos e enfermeiros foram

mais propensos a relatar

incidentes do que o pessoal

administrativo. Danos foram

associados com 50% dos

incidentes. A grande maioria

dos incidentes relatados

era evitável com gravidade

limitada. Apenas 1% dos

incidentes teve um grave

impacto. Os principais tipos

de incidentes relatados foram

referentes a: documentação

(41,4%), medicamentos

(29,7%), gestão (18,7%) e

processo clínico (17,5%)

Não houve

(continua)





Fonte de dados/




dos autores


integralmente na

avaliação STROBE

Cañada et al. 35

(2011)

Espanha Estudo observacional,


dados de sistemas

de notificações de

incidentes; análise

baseada em observação

direta das práticas

seguras; e grupos focais;

21 centros de saúde em

Madri

Não houve definições Quarenta e duas práticas

seguras foram identificadas

e recomendadas para

aplicação na atenção

primária à saúde. Principais

barreiras na implementação

das práticas seguras das

unidades de atenção

primária à saúde estão

relacionadas com a formação

das equipes profissionais,

cultura, liderança e gestão,

e pouca divulgação das

práticas seguras


do método

Kostopoulou et

al. 11 (2007)


misto, descritivo;



de incidentes; análise


direta dos eventos de

segurança do paciente e

entrevistas com 5 GPs


erro decorrente do



paciente

Setenta e oito relatórios

foram relevantes para a se-

gurança do paciente, destes,

27% com EAs e 64% com

near miss. 16,7% tiveram

consequências graves ao

paciente, incluindo uma

morte. Apenas 60% dos

relatórios continham infor-

mações suficientes para

análise cognitiva. A maioria

dos relatos relaciona EAs

à organização do trabalho,

isto incluía tarefas excessivas

(47%) e fragmentação do

serviço (28%). Recomendou-

se que mais pesquisas sejam

realizadas para melhorar as

informações nos registros

eletrônicos sobre EAs

Não houve

Weiner et al. 29

(2010)

Estados

Unidos

Estudo experimental

com gravações de áudio

de consultas médicas

simuladas; 8 atores-

pacientes abordaram

152 médicos de 14

unidades de saúde


erro decorrente do


causado dano ou

não ao paciente

Oitenta e um por cento

dos médicos acreditavam

que estavam vendo um

paciente real durante a

visita. Médicos investigaram

menos informações

contextuais (51%) do que

informações biomédicas

(63%). Desatenção à

informação contextual, tais

como as necessidades de

transporte de um paciente,

situação econômica, ou

responsabilidades do

cuidador, podem levar a erro,

o que não está medido em

avaliações de desempenho

médico

Limitações e

financiamento

(continua)



Avery et al. 36

(2011)


descritivo; análise


direta; método de

obtenção de consenso

de especialistas (12

GPs) para identificar

indicadores para avaliar a

qualidade da prescrição

médica



Trinta e quatro indicadores

de segurança foram

considerados apropriados

para avaliar a segurança da

prescrição de medicamentos


do método

Singh et al. 41

(2012)

Estados

Unidos



dados de sistemas


incidentes; revisão de

prontuários; entrevistas

a pacientes de Houston,

Texas


erro decorrente do


causado dano ou

não ao paciente

Os autores identificaram

erros de diagnóstico em

141 registros dos 674

detectados como possíveis

positivos para erros de

diagnóstico. Nenhum dos

métodos de avaliação de

erro de diagnóstico foi

confiável

Participantes

Wetzels et al. 21

(2009)

Nova

Zelândia


misto, descritivo; análise

de dados de sistemas


incidentes pelos médicos

de atenção primária

à saúde; revisão de

prontuários; total de

8.000 pacientes de 5

médicos de família de

Nijmegen


EAs como potencial

causador de dano ao

paciente

Cerca de 50% dos eventos

não tiveram consequências

para a saúde, mas 33%

levaram à piora dos

sintomas resultando em

internação hospitalar

não planejada, 75% dos

incidentes com potenciais

danos para a saúde.

Recomendou-se que

programas de segurança

do paciente não sejam

concentrados apenas

em danos

Participantes

Wetzels et al. 17

(2008)

Nova

Zelândia


descritivo; utilizadas

5 fontes de dados

diferentes para avaliar

EAs na atenção primária

à saúde (Nijmegen)


EAs como potencial

causador de dano ao

paciente

As pesquisas com

notificação de pacientes

representaram maior

número de EAs ocorridos, e

notificação de farmacêutico

representou o número mais

baixo. Na avaliação de

prontuários a análise dos

erros foi de tratamento

e comunicação. Houve

1,5 evento por 10 óbitos.

Nenhum dos métodos para

identificação de EAs provou

ser melhor

Participantes



Fonte de dados/




dos autores


integralmente na

avaliação STROBE

(continua)



Harmsen et al. 30

(2010)

Holanda Estudo observacional,




de incidentes; estudo

prospectivo de

incidentes por meio de

entrevistas; questionário

sobre gestão


incidente significando

que pode ter havido

lesão ou não decorrente

do cuidado

Dificuldades em estimar

frequência dos incidentes


saúde, pois depende da

precisão dos registros dos

pacientes e há falta de

consenso dos profissionais

sobre o reconhecimento

dos incidentes. O

estudo demonstrou que


saúde quase não há

registro ou sistema de

notificação de incidentes.

Há a necessidade de

implantação de registro

de EAs eletrônicos para a


Outras análises

do resultado e

financiamento

Wessell et al. 31

(2010)

Estados

Unidos


descritivo; método de

obtenção de consenso

com 94 especialistas

para selecionar

indicadores de erros de

medicamentos; envio

de questionários para

pacientes e grupo focal;

estudo em 14 estados

norte-americanos


EAs considerando

qualquer dano devido ao

uso de medicamentos

Trinta indicadores

de segurança de

medicamentos foram

selecionados. Os

indicadores: tratamento

inadequado, interações

medicamentosas e

interações medicamento/

doença foram adequados

em 84%, 98% e 86%

das prescrições elegíveis

do banco de dados,

respectivamente. Identificar

erros é uma tarefa difícil,

porém crucial para

melhorar a segurança de

medicamentos

Não houve

Singh et al. 12

(2007)

Estados

Unidos

Estudo observacional


dados de sistemas de

notificações de erro de

diagnóstico; revisão

de prontuários por 2

revisores independentes,

de forma cega,

determinaram a

presença ou ausência

de erro de diagnóstico,

e questionários para

pacientes


erro diagnóstico que

podem ter causado dano

ou não ao paciente

A taxa de erro do sistema

foi de 4%. Os erros

primários mais comuns no

processo de diagnóstico

foram: insuficiência ou

demora na obtenção de

informações e interpretação

na consulta. Os erros

secundários mais comuns

foram falhas em reconhecer

a urgência da doença ou

suas complicações

Participantes



Fonte de dados/




dos autores


integralmente na

avaliação STROBE

(continua)



Makeham et al. 18

(2008)

Austrália Estudo observacional,




de incidentes de 84 GPs


erro decorrente do



paciente

Setenta por cento dos erros

relatados eram devidos a

problemas no cuidado sem

evidências de deficiências

no conhecimento e nas

habilidades profissionais.

O estudo apontou que os

pacientes com doenças

crônicas são mais sucetíveis

aos EAs

Contexto/Justificativa do

método

Gordon &

Dunham 37 (2011)

Estados

Unidos





de incidentes por

médicos e profissionais

de atenção primária à

saúde


EA significando que

houve dano ou não

decorrente do cuidado

Trezentos e vinte e seis

EAs no sistema foram

notificados pelos GPs

relacionados ao ambiente

(63), ao laboratório (49)

e ao fluxo do paciente

e agendamento (38). Os

pacientes com problemas

crônicos de saúde podem

ser mais vulneráveis a

EAs. Autorrelato foi raro

acontecer, sugerindo que

as pessoas poderiam ter

sido relutantes em

admitir erros

Não houve

AAFP: American Academy of Family Physicians [Academia Americana de Médicos de Família]; EA: evento adverso; GPs: médicos generalistas.



Fonte de dados/


Definições relevantes Resultados dos estudos e

conclusões relevantes dos

autores


integralmente na

avaliação STROBE

falhas no tratamento medicamentoso (principal-mente erro na prescrição); falha no diagnóstico; demora na realização do diagnóstico; demora na obtenção de informações e interpretação dos achados laboratoriais; falhas em reconhecer a ur-gência da doença ou suas complicações; déficit de conhecimento profissional.

Para melhor apresentar o resultado foram or-ganizados três grupos de estudos de acordo com o seu objetivo. Oito estudos 13,14,15,17,21,27,32,34 ti-veram como objetivo conhecer os tipos, a gravi-dade dos incidentes na atenção primária à saúde e seus fatores contribuintes; 19 estudos 9,11,16,18,19, 20,22,23,24,25,26,29,30,33,35,37,39,40 tiveram como obje-tivo indicar soluções para tornar a atenção pri-mária à saúde mais segura para o paciente; e seis estudos 12,28,31,36,38,41 buscaram avaliar os instru-mentos de melhoria da segurança do paciente na atenção primária à saúde.

Estudos com o objetivo conhecer os tipos, agravidade dos eventos adversos na atençãoprimária à saúde e seus fatores contribuintes

Oito estudos 13,14,15,17,21,27,32,34 avaliaram os ti-pos, a gravidade dos eventos adversos na aten-ção primária à saúde e seus fatores contribuintes (Tabela 3). Apenas dois 27,32 definiram o evento adverso relacionando-o ao dano causado pelo cuidado. Quatro 14,15,21,34 que não relacionaram evento adverso com o dano, mas apresentaram o impacto e/ou a gravidade do incidente no paciente. Esses quatro estudos não discrimina-ram os incidentes que causaram danos dos que não causaram. Um estudo 13 diferenciou se o incidente atingiu ou não o paciente e se foi ne-cessária alguma intervenção (monitoramento, acompanhamento clínico, inclusive hospitali-zação). Apenas um estudo 17, que avaliou fato-res contribuintes, não definiu evento adverso nem apresentou o impacto e/ou a gravidade do incidente.



Tabela 3

Estudos com o objetivo conhecer os tipos e/ou os fatores contribuintes e a gravidade dos eventos adversos (EAs) na atenção primária à saúde.

Referência (ano) Impacto/

Gravidade dos EAs

Tipos de EAs/

Fatores contribuintes

EA definido nos estudos como incidente com

dano devido ao cuidado

Wallis & Dovey 32 (2011) Dano menor (83%); dano moderado (12%);

dano grave (4%), sendo metade óbitos

Os tipos de EAs foram relacionados a atraso no

diagnóstico (16%), medicação (38%), tratamento

odontológico (16%), injeções e vacinas (10%) e

outros (20%)

Mira et al. 27 (2010) Sem complicações no tratamento (80,4%); com

complicações no tratamento (19,6%)

Os fatores contribuintes mais frequentes dos

erros foram relacionados à comunicação entre

médico e pacientes (17,3%)

EA definido nos estudos como incidente

com ou sem dano devido ao cuidado

Kuo et al. 13 (2008) Não atingiu o paciente (41%); atingiu o

paciente, mas não exigiu um acompanhamento

(35%); atingiu pacientes e a monitorização foi

necessária (8%); atingiu pacientes e intervenção

foi necessária (13%); resultou em hospitalização

(3%); nenhum óbito

Erros relacionados à medicação: na prescrição

(70%), na administração (10%), no registro (10%),

na dispensação (7 %) e outros (3%)

Graham et al. 14 (2008) Não atingiu o paciente – sem dano (40,3%);

atingiu o paciente – sem dano (20,7%); atingiu

o paciente – sem dano, mas uma ação foi

necessária (11,6%); atingiu o paciente com

dano emocional (8,0%); atingiu o paciente com

dano físico (19,4%)


erros foram relacionados à comunicação e a

processos administrativos

Hickner et al. 15 (2008) Não causou dano (54%); desconhecido (28%);

causou dano (18%); dano emocional (6%); dano

físico (70%); dano físico temporário (90%); dano

físico temporário necessitando de internação

(3%); dano permanente (7%)


erros foram relacionados à comunicação de

resultados para o médico (24,6%), processos

administrativos (17,6%), solicitação de exames

(12,9%) e outros (44,9%)

O’Beirne et al. 34 (2011) Sem impacto ao paciente (57%); ligeiro impacto

(24%); impacto moderado ou grave ( 9%);

incidentes com duração permanente (1%);

nenhum óbito

Os tipos e/ou fatores contribuintes de EAs foram

relacionados à documentação (41,4%), medicação

(29,7%) e processos administrativos (29,3%)

Wetzels et al. 21 (2009) Não causou dano (50%); houve agravamento

dos sintomas (40%); levou à hospitalização não

planejada (4%); houve deficiência irreversível

(6%); nenhum óbito

Os tipos e/ou fatores contribuintes de EAs

foram relacionados a processos administrativos

(31%), diagnóstico (20%), tratamento (23%) e

comunicação (26%)

Wetzels et al. 17 (2008) Gravidade não foi mencionada Os tipos e/ou fatores contribuintes de EAs

foram relacionados a processos administrativos

(24%), diagnóstico (19%), tratamento (30%) e

comunicação (27%)



Os estudos que apresentaram o impacto e/ou a gravidade do dano causado ao paciente devido ao cuidado não informaram como foi definido o julgamento do impacto e/ou da gra-vidade, nem se uma escala foi utilizada. A forma de apresentar o impacto e/ou a gravidade variou de estudo para estudo. Foram empregados ter-mos como dano (menor, moderado ou grave), complicação, impacto (sem, ligeiro, moderado ou grave). Alguns estudos classificaram o inci-dente a partir do alcance que o mesmo teve no paciente (não atingiu, atingiu mas não houve dano, atingiu e demandou alguma intervenção), chegando até ao óbito. Houve estudo 14 que fez a diferenciação entre o dano emocional ou físico. Um aspecto abordado em um trabalho 15 foi a consequência do dano, se temporário ou per-manente. A maior parte dos incidentes avaliados não atingiu o paciente e quando atingiu foi de pouca gravidade (a frequência de incidentes va-riou entre 50 e 83%).

Alguns trabalhos optaram por apresentar os tipos de eventos adversos. A medicação foi o ti-po de evento adverso mais frequente na atenção primária à saúde, segundo os estudos seleciona-dos. Um estudo pesquisou 13, especificamente, os tipos de erros de medicação. Os incidentes relacionados com o diagnóstico foram também frequentes (Tabela 3).

Outros trabalhos 14,15,17,2127,34 apresentaram os fatores contribuintes dos eventos adversos. Os processos administrativos, a comunicação inter-profissional e com os pacientes, e a documen-tação foram os principais fatores contribuintes relacionados aos incidentes. Assim como na maioria dos estudos sobre cuidados hospitalares, o fator contribuinte mais frequente na atenção primária à saúde também foi a comunicação.

Estudos que indicaram soluções para tornaros cuidados mais seguros para os pacientesna atenção primária à saúde

Dezenove estudos 9,10,11,16,18,19,20,22,23,24,25,26,29, 30,33,35,37,39,40 indicaram soluções para a melhoria da segurança do paciente. A comunicação, quer interprofissional, quer dos profissionais de saú-de com o paciente, foi considerada como fator contribuinte preponderante para a melhoria da segurança em cinco estudos 23,24,33,39,40. A troca de informação entre os médicos de família e os especialistas, o reforço do trabalho em equipe, as reuniões regulares para discutir casos clíni-cos, e a divulgação das práticas seguras foram apontadas como as soluções para a melhoria da comunicação interprofissional.

Nos estudos 10,18,20,24,25,37,39,40 em que se ou-viu a opinião exclusivamente dos profissionais

de saúde, os fatores contribuintes para os inci-dentes foram: pressão para diminuição do tempo de atendimento; falta de insumos, inclusive de me-dicamentos; comunicação incorreta dos resulta-dos dos exames; atraso dos resultados de exames; problemas com medicamentos, principalmente na prescrição, medicação incorreta/dose errada, paciente errado; mau funcionamento do equipa-mento; enfermeiro cansado, estressado e doen-te; não identificação dos casos de emergência na triagem; incerteza no diagnóstico dos pacientes; problemas de comunicação; sistemas de informa-ção inadequados; decisões administrativas toma-das sem a participação dos profissionais de saúde; registros médicos inadequados.

Esses fatores contribuintes foram relaciona-dos a várias soluções, tais como: divulgar as prá-ticas seguras; adequar as estruturas físicas; ca-pacitar os profissionais da equipe de saúde; me-lhorar a comunicação interprofissional; melhorar a gestão das unidades de saúde, permitir que os pacientes e os profissionais reconheçam e geren-ciem os eventos adversos; capacitar o profissional de saúde para compartilhar mudanças na equi-pe, para identificar e atuar nas situações de riscos; motivar os profissionais de saúde para agir em prol da segurança do paciente; participar (o profissio-nal de saúde) nas decisões gerenciais; criar siste-mas de avaliações de desempenho do médico. Os estudos classificados nesta seção como os que indicaram soluções para tornar os cuidados mais seguros nem sempre demonstraram que objetivo era este. Muitas vezes a solução estava implícita na avaliação dos fatores contribuintes.

Num estudo 35, as principais barreiras para a implementação das práticas seguras das unida-des de atenção primária à saúde foram relacio-nadas com barreiras culturais devido à heteroge-neidade das práticas locais; barreiras na gestão, com problemas na planta física e ambiente mais seguro; e pouca divulgação das práticas seguras, em função das dificuldades de comunicação na equipe de saúde. A dificuldade de o profissional atuar como equipe foi atribuída a vários fatores, mas em especial, ao tipo de formação acadêmica do profissional em saúde.

O estudo 9 que analisou os dados de sistemas de notificações de incidentes mostrou que em 80,1% das notificações havia também soluções sugeridas para melhorar a prática clínica. Outro estudo 19 mostrou que a prática de notificar in-cidentes pode ser útil como uma solução para a melhoria de desempenho de serviços de saúde. Esse estudo apresentou como as cascatas de er-ros podem ser interrompidas antes de atingir os pacientes.

Tanto o paciente é capaz de identificar o er-ro médico quanto o próprio médico. Num estu-



do 26, cerca de 15% dos pacientes relataram a ocorrência de algum tipo de erro médico. Em ou-tro 40, os médicos descreveram lições aprendidas com erros de diagnósticos e que poucos estudos têm documentado lições pessoais aprendidas em função dos erros, tais como: sempre ouvir o paciente; tentar explicar ao paciente, por mais de uma vez, todas as descobertas do diagnóstico; sempre fazer exame físico completo no pacien-te; ampliar o diagnóstico diferencial; reavaliar e repetir a avaliação clínica, se o paciente não res-ponde como esperado ao tratamento.

Dois estudos 16,33 que mediram a cultura de segurança mostraram que os profissionais de saúde estavam propensos a aprender, com base em falhas detectadas, adaptando suas práticas de trabalho, tornando-as mais segura. Sugeriu-se como facilitador da comunicação interprofissio-nal as reuniões em grupos, compostas por profis-sionais de saúde, gestores e profissionais da área administrativa, a fim de capturar as percepções, de uma forma multidisciplinar 33.

Estudos que avaliaram instrumentos demelhoria da segurança do paciente naatenção primária à saúde

Foram realizados seis estudos 12,28,31,36,38,41 com o objetivo de avaliar instrumentos de melhoria da segurança do paciente na atenção primária à saúde. O objetivo desses trabalhos foi direcionado para a aplicação nos serviços de saúde. Nenhum dos estudos selecionados avaliou instrumentos de pesquisa da cultura de segurança do paciente.

Três trabalhos selecionaram rastreadores de eventos ou circunstâncias, que significam riscos que podem levar a um incidente. O estudo de Bo-wie et al. 38 procurou demonstrar a conveniência de se ter rastreadores em prontuário eletrônico para identificar riscos que possam levar a even-tos adversos na atenção primária à saúde. No trabalho de Avery et al. 36, um conjunto de ras-treadores de segurança para detectar potenciais incidentes na prescrição médica em prontuário eletrônico foi apresentado a médicos para que selecionassem os mais capazes de avaliar a segu-rança na prescrição médica na atenção primária à saúde. No estudo de Wessell et al. 31 o objetivo foi selecionar rastreadores de segurança do pa-ciente para a prescrição médica na atenção pri-mária à saúde em prontuário eletrônico.

O trabalho de Hickner et al. 28 utilizou o sis-tema Medication Error and Adverse Drug Event Reporting System (MEADERS) para identificar o erro medicamentoso específico para a atenção primária à saúde por meio de notificação. Os pesquisadores concluíram que o sistema permi-te avaliar erro medicamentoso, mas a pressão do

tempo e a cultura punitiva foram as principais barreiras à comunicação de erros de medicação.

O estudo de Singh et al. 12 demonstrou que a comunicação dos resultados de exames de ima-gens anormais pode ser melhorada usando-se um sistema de registro de resultado no prontuá-rio eletrônico, para o contexto específico da aten-ção primária à saúde. O mesmo autor publicou outro artigo em 2012 41, sobre o mesmo tema da comunicação de resultados de exames, mas des-ta vez procurou entender, por meio de consulta aos profissionais de saúde, as dificuldades que eles tinham para notificar os resultados dos exa-mes aos pacientes, mesmo com os recursos exis-tentes no prontuário eletrônico. O autor concluiu que apesar de existir um prontuário eletrônico com recursos, existem desafios sociais e técnicos para garantir o registro dos resultados para os profissionais e pacientes.

Discussão

O tema segurança do paciente em atenção pri-mária à saúde vem crescendo de importância nas principais organizações internacionais de saúde 16,22. No campo da atenção primária à saúde há espaço para estudos sobre a segurança do paciente, visto que, a grande maioria dos cui-dados em saúde acontece na atenção primária à saúde. Esta revisão utilizou termos de busca semelhantes ao estudo de revisão de Makeham et al. 6. Ao contrário da revisão de Makeham et al. 6, em que 65% dos estudos tinham por ob-jetivo encontrar frequência e tipos de eventos adversos, os estudos atuais procuraram compre-ender as causas e apontar soluções para tornar os cuidados mais seguros para os pacientes na atenção primária à saúde (58%).

Os tipos de incidentes mais comuns na aten-ção primária à saúde foram associados a erros de medicamentos e erros de diagnósticos, tan-to na revisão de Makeham et al. 6 como nesta. A frequência de incidentes associados à terapia medicamentosa nos estudos variou entre 12,4% e 83% 13,26,32,34, e na revisão de Makeham et al. 6 foi encontrada uma variação de 7% a 52%. De acordo com Ely et al. 40 os erros de diagnósti-co também são comuns, pois a prática clínica de elaboração do diagnóstico do paciente é um trabalho solitário, portanto, uma atividade mais suscetível a erros.

Os danos causados pelos cuidados podem ser emocionais ou físicos e incapacitantes, com sequelas permanentes, elevando o custo do cui-dado, aumentando a permanência hospitalar e, levando, até mesmo, à morte prematura 2. Na revisão de Makeham et al. 6, os danos causados



por incidentes variaram entre 17% e 39%, com potencial de dano entre 70% e 76%. Nesta revi-são, alguns estudos 34,37 estimaram a proporção de incidentes evitáveis do total de incidentes ava-liados (42%-60%). Nos achados de Makeham et al. 6, entre 45% e 76% de todos os incidentes eram evitáveis.

Alguns estudos avaliaram, não só os tipos, a gravidade dos eventos adversos na atenção pri-mária à saúde, mas os seus fatores contribuintes. Os fatores que mais contribuíram para os inciden-tes foram as falhas de comunicação, quer inter-profissional, quer do profissional com o usuário (5%-41%) 14,15,17,21,27. Outro grupo de fatores contribuintes relevante estava relacionado com a gestão (41,4%-47%) 14,34. Em relação às falhas de comunicação, Makeham et al. 6 encontraram frequências que variaram de 9% a 56% e de 5% a 72% envolvendo a gestão. Os riscos no ambien-te físico, a formação profissional, as barreiras geográficas foram outros fatores contribuintes mencionados.

A grande maioria dos estudos indicou solu-ções para tornar os cuidados mais seguros para os pacientes na atenção primária à saúde (58%), sendo que a melhoria da comunicação é a solu-ção mais encontrada para mitigar os incidentes 16,19,23,33,39. Outras soluções são apresentadas, tais como: permitir que pacientes e profissionais reconheçam e gerenciem eventos adversos, capa-cidade compartilhada de mudanças na equipe, e motivação para agirem em prol da segurança do paciente, através de grupos de trabalho 23.

Kuo et al. 13 indicaram soluções para reduzir os erros de medicamento, que incluem a imple-mentação de prontuário eletrônico em unidades de atenção primária à saúde, a análise de inci-dentes do sistema de notificação de erros, e práti-cas colaborativas entre farmacêuticos e médicos.

Um grupo de estudos (19%) avaliou os ins-trumentos de melhoria da segurança do paciente na atenção primária à saúde. À medida em que a tecnologia avança, em especial, a informática, os instrumentos vão evoluindo, sendo aperfeiçoa-dos, adaptados à realidade da atenção primária à saúde, replicáveis, contribuindo para a melhoria da gestão do risco de incidentes na atenção primá-ria à saúde e para a redução do dano.

A fonte de dados mais comumente empregada nos estudos foi a dos sistemas de notificações de eventos adversos (45%), com índices superiores aos encontrados na revisão sistemática de Ma-keham et al. 6 (23%), sendo o grupo focal o mé-todo que menos contribuiu com dados para os estudos (9%). Essa preferência pode ser explicada porque a captação de dados utilizando-se siste-mas de notificações de eventos adversos apresenta como vantagem a praticidade dos dados dispo-

niveis, rapidez nas informações e baixo custo de investigação. Entretanto, apresenta como des-vantagens a falta de cultura dos profissionais de saúde de notificar os incidentes, principalmente se o sistema não garantir o anonimato de quem notifica 12,37. O estudo de Wetsels et al. 17 mostrou que os médicos generalistas (GPs) foram os pro-fissionais com mais resistência em notificar os incidentes. Os GPs entrevistados alegaram falta de tempo para parar as atividades clínicas e fazer o registro, e negaram haver um sentimento de des-confiança em relação ao sistema de notificação.

Com a preocupação de conhecer mais as cau-sas dos incidentes, as metodologias qualitativas que avaliaram a opinião dos profissionais de saúde e também dos pacientes – questionários, entrevis-tas e grupos focais – foram mais utilizadas.

Os trabalhos 26,27,28,40 com questionários ti-veram a vantagem de atingirem um grande nú-mero de profissionais de saúde e/ou pacientes, a garantia do anonimato nas respostas e baixo custo de pesquisa. Como limitação, quando uti-lizaram-se perguntas abertas, em alguns casos houve alguma superficialidade nas respostas. Kistler et al. 26 descreveram a aceitabilidade do método quando aplicado aos pacientes para ex-plorar as percepções sobre erros acontecidos nos cuidados de saúde.

Os estudos 24,33,39 que utilizaram o método de entrevista destacaram como ponto positivo a proximidade do entrevistado, seja profissional de saúde ou paciente, possibilitando analisar o impacto de um acontecimento ou de uma ex-periência vivenciada ou assistida por ele. Limi-tações, sejam geográficas, de confidenciabilida- de 27 ou de amostragem 39, foram citadas. Balla et al. 39 descreveram a importância do método na análise de risco ambiental para a segurança do paciente.

Alguns trabalhos 16,19,27,32,33 procuraram ava-liar a cultura de segurança na atenção primária à saúde utilizando questionário, entrevista e/ou grupo focal, devido a abordagem aos profissio-nais ser direta e mais simples, valorizando a sub-jetividade do informante, permitindo exploração de temas sensíveis aos profissionais de saúde, nas dimensões psico-afetivas, tais como: ansiedade 11,20,25,39, culpa sobre os incidentes 11, incerteza no diagnóstico clínico 25,29,39, pressões relacionadas à organização do trabalho 11,16,20,23,35,39, compe-tência profissional 22,35 e motivação da equipe 23. Wallis et al. 33 descreveram que a discussão em torno da cultura de segurança nas unidades de atenção primária à saúde vem sendo ampliada para facilitar a comunicação, que é o fator con-tribuinte mais frequente dos erros.

Dos 33 estudos selecionados, 14 foram reali-zados nos Estados Unidos, seguidos pelo Reino



Unido. A prevalência de estudos nesses países se deu em razão da existência de programas insti-tucionais estabelecidos no campo da segurança do paciente na atenção primária à saúde. Assim como na revisão de Makeham et al. 6, as pesquisas ocorreram principalmente nos Estados Unidos e no Reino Unido. Não foi achado nenhum arti-go na área de segurança do paciente na atenção primária à saúde em países em desenvolvimento em ambas as revisões.

O estudo de Makeham et al. 6 teve como limi-tante a pesquisa apenas na língua inglesa e po-deria explicar a inexistência de publicações em países em desenvolvimento. Nesta revisão foram incluídos os idiomas espanhol e português nas buscas, e ainda assim não foram encontrados artigos sobre o tema nos países em desenvolvi-mento, particularmente no Brasil em que o mo-delo governamental de reorientação da atenção se baseia na Estratégia Saúde da Família (ESF). A atenção primária à saúde no Brasil avançou quantitativamente, mas ainda é considerada um modelo frágil, com grande espaço para melho-rar a qualidade ofertada 42. Os resultados preli-minares do Programa Brasileiro de Avaliação da Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) 43 apontaram que 62% dos profissionais de saúde não utilizam os protoco-los recomendados para realizar a avaliação clíni-ca inicial, indicando espaço para melhorias das práticas seguras. O Programa Nacional de Se-gurança do Paciente 44, lançado pelo Ministério da Saúde em 2013, incluiu a atenção primária à saúde como lócus de desenvolvimento de ações para a melhoria de segurança do paciente.

Destacam-se como limitações neste estudo: (i) a dificuldade de generalização dos resultados, considerando a variação conceitual sobre a te-mática segurança do paciente na atenção primá-ria à saúde, devido a múltiplos países e diferen-ças na clínica e no cuidado na atenção primária à saúde; (ii) a revisão ter sido na línguas inglesa,

portuguesa e espanhola, o que levou à exclusão de 35 artigos; (iii) a utilização de estratégia de busca similar, com consulta restrita às bases de dados MEDLINE, CINAHL e Embase, excluindo outras bases como Web of Science e a literatu-ra cinzenta (gray literature); (iv) a não inclusão na estratégia de busca de termos como “safety management”, “risk management”, “adverse drug reaction”; (v) não foi realizada a metanálise nesta revisão; e (vi) o uso da metodologia STROBE Sta-tement 8 para avaliar a qualidade das pesquisas.

Conclusão

Existem lacunas de conhecimento, especial-mente de países em transição e em desenvolvi-mento sobre segurança do paciente em atenção primária à saúde, sendo um campo aberto para ampliar pesquisas, e como tal, é necessária uma melhor compreensão e conhecimento da epide-miologia dos incidentes e fatores contribuintes, bem como o impacto na saúde e a efetividade de métodos de prevenção 45.

Os métodos de investigação analisados e tes-tados nas pesquisas de segurança do paciente na atenção primária à saúde são conhecidos e replicáveis, por isto, é provável que estes sejam mais amplamente utilizados, propiciando maior conhecimento sobre este tipo de segurança.

Observamos a necessidade de ampliar a cul-tura de segurança na atenção primária à saúde, a fim de habilitar pacientes e profissionais para reconhecerem e gerenciar os eventos adversos, sendo sensíveis à sua capacidade compartilhada para a mudança, reduzindo erros e tensões entre profissionais e população.

Estudos mais aprofundados podem auxiliar a ação dos gestores para a realização do planeja-mento e desenvolvimento de estratégias organi-zacionais com o objetivo de melhorar a qualida-de do cuidado na atenção primária à saúde.



Resumen

El objetivo fue identificar las metodologías para revi-sar incidentes en la atención primaria de salud, los ti-pos, los factores que contribuyen y soluciones para una atención primaria de salud más segura. Se realizó una revisión sistemática de la literatura sobre bases de datos bibliográficas como: PubMed, Scopus, LILACS, SciELO y Capes, desde 2007 hasta 2012, en portugués, inglés y español. Treinta y tres artículos fueron seleccionados: un 26% en relación a estudios retrospectivos; un 44% de estudios prospectivos, incluyendo grupos de discu-sión, cuestionarios y entrevistas y un 30% de estudios transversales. El método más común utilizado en los estudios fue el análisis de los incidentes en los informes de incidencias (45%) de los sistemas. Los tipos de inci-dentes se encuentran más comúnmente en la atención primaria de salud y están asociados a la medicación y diagnóstico. El factor de contribución más significati-vo fue la falta de comunicación entre los miembros del equipo de atención médica. Los métodos de investiga-ción empleados en la investigación sobre la seguridad del paciente en la atención primaria de salud son ade-cuadas y replicables.

Seguridad del Paciente; Atención Primaria de Salud; Calidad de la Atención de Salud

Colaboradores

Ambos os autores participaram de todas as etapas de elaboração do artigo.

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Recebido em 12/Jun/2013Versão final reapresentada em 04/Jun/2014Aprovado em 10/Jul/2014

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