saúde do adulto

2

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS

CONTEDO TCNICO DA LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA (NO PRELO)

3 Edio


Belo Horizonte, 2013

3


AUTORES

Adriana Lcia Meireles

Ailton Cezrio Alves Jnior

Arise Garcia de Siqueira Galil

Carla Mrcia Moreira Lanna

Fernanda Santos Pereira

Fernando Barros Reis

Gustavo de Arajo Porto Landsberg

Leandro Dias de Godoy Maia

Leonardo Pinho Ribeiro

Lidiane Gonalves dos Santos

Liziane Silva

Luiza Lisboa

Maria Luiza Mendona Pereira Jorge

Mrcia Braz Rossetti

Marcus Gomes Bastos

Mnica Barros Costa

Paulo Leo Andrade

Ricardo Alexandre de Souza

Rodrigo Pastor Alves Pereira

Rogrio Baumgratz de Paula

4


COLABORADORES


Eugnio Vilaa Mendes


Flvia Gomes de Carvalho


Luiza Lisboa

Jordana Costa Lima

Josiane Batista da Silva

Luciana Alves

Marco Antnio Bragana Matos

Marcus Gomes Bastos

Maria Emi Shimazak


Paulo Leo Andrade

Robespierre Queiroz da Costa Ribeiro

Ruth Borges Dias

Thas Abreu Maia

REVISORES


Fabrcio Henrique Simes Santos



5


Luiza Lisboa

Marcus Gomes Bastos


Paulo Leo Andrade

Rodrigo Pastor Alves Pereira

Vanessa Malheiros Dodd Garcia

Ilustrador

Rafael Sete (Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais)

6


SUMRIO APRESENTAO...........................................................................................................................20

INTRODUO..............................................................................................................................21

SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA ........................................................................... 23

1.1. Conceito e epidemiologia ..................................................................................................... 23

1.2. Fatores de risco para a hipertenso arterial sistmica ........................................................ 23

1.2.1. Genticos ....................................................................................................................... 23

1.2.2. Idade .............................................................................................................................. 24

1.2.3. Gnero e etnia ............................................................................................................... 24

1.2.4. Sobrepeso e obesidade ................................................................................................. 24

1.2.5. Ingesto de sal ............................................................................................................... 25

1.2.6. Uso excessivo de lcool ................................................................................................. 26

1.2.7. Sedentarismo ................................................................................................................ 26

1.2.8. Fatores socioeconmicos .............................................................................................. 26

1.3 Rastreamento, diagnstico e classificao ............................................................................ 26

1.3.1. Rastreamento ................................................................................................................ 26

1.3.2. Diagnstico .................................................................................................................... 30

1.4. Avaliao clnica inicial e estratificao de risco cardiovascular .......................................... 37

1.4.1. Avaliao clinica inicial .................................................................................................. 37

1.4.2. Estratificao de risco cardiovascular ........................................................................... 41

1.5. Tratamento no-medicamentoso, abordagem multiprofissional e preveno primria .... 48

1.5.1. Tratamento no-medicamentoso ................................................................................. 48

1.5.2. Abordagem multiprofissional ........................................................................................ 53

1.5.3. Preveno Primria ....................................................................................................... 54

1.6. Tratamento Medicamentoso (nveis 3, 4 e 5 de interveno) ............................................. 54

1.6.1. A abordagem teraputica do hipertenso ...................................................................... 55

1.6.2. Tratamento da hipertenso em situaes especiais ..................................................... 63

1.7. Hipertenso arterial secundria ........................................................................................... 68

1.8. Urgncias e emergncias hipertensivas ............................................................................... 72

Quadro 29. Classificao das crises hipertensivas ...................................................................... 73

1.8.1. Abordagem clnica ......................................................................................................... 73

1.8.2. Princpios gerais para o tratamento .............................................................................. 74

1.9. Complicaes crnicas da hipertenso arterial sistmica (leses em rgos-alvo) ............ 76

1.9.1. Hipertrofia ventricular esquerda ................................................................................... 76

7


1.9.2. Doena arterial coronariana ......................................................................................... 78

1.9.3. Insuficincia cardaca .................................................................................................... 78

1.9.4. Doena vascular perifrica ............................................................................................ 80

1.9.5. Nefropatia hipertensiva ................................................................................................ 84

1.9.6. Ataque isqumico transitrio e acidente vascular cerebral ......................................... 86

1.9.7. Retinopatia hipertensiva ............................................................................................... 89

SEO 2: DIABETES MELLITUS .................................................................................................... 98

2.1. Conceito e epidemiologia ..................................................................................................... 98

2.2 Classificao .......................................................................................................................... 99

2.2.1. Diabetes mellitus tipo 1 .............................................................................................. 100

2.2.2. Diabetes mellitus tipo 2 .............................................................................................. 100

2.2.3 Diabetes gestacional .................................................................................................... 101

2.3 Fatores de risco e preveno .............................................................................................. 101

2.3.1 Fatores de risco ............................................................................................................ 101

2.3.2 Preveno ..................................................................................................................... 102

2.4 Rastreamento e diagnstico ............................................................................................... 103

2.4.1 Rastreamento ............................................................................................................... 103

2.4.2 Diagnstico ................................................................................................................... 108

2.5 Avaliao clnica inicial ........................................................................................................ 110

2.5.1 Histria Clnica .............................................................................................................. 111

2.5.2 Exame fsico .................................................................................................................. 111

2.5.3 Avaliao laboratorial .................................................................................................. 112

2.6 Rastreamento e acompanhamento de leses de rgos alvo ............................................ 113

2.6.1 Complicaes macrovasculares ................................................................................... 114

2.6.2 Complicaes microvasculares .................................................................................... 119

2.6.3. Neuropatia diabtica ................................................................................................... 124

2.6.4 P diabtico .................................................................................................................. 129

2.7 Tratamento .......................................................................................................................... 136

2.7.1. Tratamento no-medicamentoso ............................................................................... 136

2.7.2 Tratamento medicamentoso ........................................................................................ 146

2.8 Complicaes agudas .......................................................................................................... 169

2.8.1. Crises hiperglicmicas ................................................................................................. 169

SEO 3: DOENA RENAL CRNICA.......................................................................................... 178

8


3.1. Definio e epidemiologia .................................................................................................. 178

3.2. Preveno da doena renal crnica nos usurios hipertensos e diabticos ...................... 178

3.3. Diagnstico da doena renal crnica ................................................................................. 179

3.4. Estadiamento da doena renal crnica .............................................................................. 181

3.5. Encaminhamento da doena renal crnica para acompanhamento nefrolgico conjunto

................................................................................................................................................... 183

SEO 4: A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA ............................................................................ 192

4.1. Ateno primria sade .................................................................................................. 192

4.1.1. Competncias da ateno primria sade ............................................................... 192

4.1.2 A ateno programada na ateno primria sade .................................................. 198

4.2 Ateno secundria sade ............................................................................................... 203

4.2.1. Parmetros de assistncia na ateno secundria sade ........................................ 204

4.2.2. Critrios de encaminhamento de hipertensos, diabticos e usurios com doena renal

crnica para atendimento especializado na rede da Secretaria de Estado de Sade de Minas

Gerais .................................................................................................................................... 207

4.3. O Sistema de informao gerencial ................................................................................... 208

4.3.1. O Pacto pela Sade ..................................................................................................... 208

4.3.2. Os sistemas de informao em sade relacionados ao controle da hipertenso arterial

sistmica e diabetes mellitus ................................................................................................ 209

9


Lista de acrnimos e siglas

aa - Artrias

ACC - Antagonistas dos canais de clcio

ADA - American Diabetes Association

AIT - Acidente isqumico transitrio

Alb - Albumina

AMPA - Auto- medida da presso arterial

APS - Ateno primria sade

ASS - Ateno secundria sade

AVC - Acidente vascular cerebral

B3 - Terceira bulha

BRA - Bloqueadores dos receptores de angiotensina

CA - Circunferncia abdominal

CAD - Cetoacidoce diabtica

CG - Cockcroft e Gault

CH - Crises hipertensivas

CHDM - Centro Hiperdia Minas

CHO - Carboidrato

CKD-EPI - Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration

COX-1 - Inibidores da ciclooxigenase 1

COX-2 - inibidores da ciclooxigenase 2.

CPK - Creatinofosfoquinase

Cr Creatinina

DAC - Doena arterial coronariana

DAOMI - Doena arterial obstrutiva de membro inferior

10


DASH - Dietary Approaches to Stop Hypertension

DCV - Doena cardiovascular

DIMED - Diviso Nacional de Vigilncia Sanitria de Medicamentos

DM - Diabetes mellitus

DM1 - Diabetes mellitus tipo 1

DM2 - Diabetes mellitus tipo 2

DRC - Doena renal crnica

DVP - Doena vascular perifrica

EAS - Elementos anormais e sedimento

ECA - Enzima conversora da angiotensina

ECG - Eletrocardiograma

EH - Emergncias hipertensivas

EHH - Estado hiperglicmico hiperosmolar

EUA - Estados Unidos da Amrica

FGe - Filtrao glomerular

GGT - Gama glutamil transpeptidase

GIP - Gastric inibitory polypeptide

GLP-1 - Glucagon-like peptide-1

GME - Glicemia mdia estimada

HAR - Hipertenso arterial resistente

HAS - Hipertenso arterial sistmica

HAS-M - Hipertenso arterial sistmica mascarada

HAS-AB - Hipertenso arterial sistmica do avental branco

HAS-S - Hipertenso arterial sistmica secundria

HbA1c - Hemoglobina glicada (Glycated haemoglobin)

HDL - Colesterol (High density lipoprotein)

HVE - Hipertrofia ventricular esquerda

11


IAM - Infarto agudo do miocrdio

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

IC - Insuficincia cardaca

ICC - Insuficincia cardaca congestiva

ICFEP - Insuficincia cardaca com frao de ejeo preservada

IECA - Inibidores da enzima de converso da angiotensina

IM - Intramuscular

IMC - ndice de massa corporal

ITB - ndice tornozelo brao

IV - Intravenosa

KDIGO - Kidney Disease Improving Global Outcomes

Hb - Hemoglobina

LDL - Colesterol (Low density lipoprotein)

LSD - Dietilamida cido lisrgico (Lyserg Sure Diethylamid)

MACC - Modelo de Ateno s Condies Crnicas

MAPA - Monitorizao ambulatorial da presso arterial

MDRD - Modification of Diet in Renal Diseases

MDI - Mltiplas doses dirias

MMII - Membros inferiores

MMSS - Membros superiores

MODY - Maturity onset diabetes of the young.

MRPA - Monitorizao residencial da presso arterial

NaCl - Cloreto de sdio

NCEP - National Cholesterol Education Program

NCEP - ATP III - National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III

NGSP - National Glycohemoglobin Standardization Program

NPH - Neutral Protamine de Hagedorn

12


OMS - Organizao Mundial de Sade

PA - Presso arterial

PAD - Presso arterial diastlica

PAM - Presso arterial mdia

PAS - Presso arterial sistlica

PSP - Perda da sensibilidade protetora

PTH - Paratormnio

RCV - Risco cardiovascular

RENAME- Relao Nacional dos Medicamentos Essenciais

SBD - Sociedade Brasileira de Diabetes

SC - Subcutnea

SES/MG - Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais

SIAB - Sistema de Informao da Ateno Bsica

SIGAF - Sistema Integrado de Gerenciamento de Assistncia Farmacutica

SIS-HIPERDIA - Sistema de Gesto Clnica de Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus da

Ateno Bsica.

SM - Sndrome metablica

SRAA - Sistema renina angiotensina aldosterona

SUS - Sistema nico de Sade

T4 - Tetraiodotiroxina

TFG - Taxa de filtrao glomerular

TG - Triglicrides

TGO - Transaminase glutmico oxalactica

TGP - Transaminase glutmico pirvica

TOTG - Teste oral de tolerncia glicose

TRS - Terapia renal substitutiva

TSH - Hormnio tireoestimulante

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UA/UC - Relao albumina/creatinina em amostra isolada de urina.

UBS - Unidade bsica de sade

UH - Urgncias hipertensivas

UI - Unidade internacional

USG - Ultrassonografia

VET - Valor energtico total

VIGITEL - Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito

Telefnico

14


Lista de FIGURAS, FLUXOGRAMAS, GRFICO, TABELAS e QUADROS

Figuras

Figura 1. Modelo de Ateno s Condies Crnicas ................................................................. 21

Figura 2. Medida da circunferncia abdominal .......................................................................... 25

Figura 3. Medidas para o ndice tornozelo-brao ....................................................................... 83

Figura 4. Acantose nigricans ...................................................................................................... 102

Figura 5. Uso do monofilamento de 10 g .................................................................................. 126

Figura 6. Pirmide alimentar ..................................................................................................... 137

Figura 7: Algoritmo teraputico para o manejo do DM2 segundo as fases de evoluo da

doena ....................................................................................................................................... 154

Figura 8: Perfil de ao das preparaes insulnicas ................................................................. 156

Figura 9: Insulinizao oportuna no diabetes mellitus tipo 2 ................................................... 157

Figura 10: reas de aplicao de insulina. ................................................................................ 163

Figura 11: Tcnica de aplicao insulina etapa 1 ...................................................................... 165



15


Fluxogramas

Fluxograma 1a. Abordagem teraputica inicial do indivduo com hipertenso arterial estgio 62

Fluxograma 1b. Abordagem teraputica medicamentosa inicial do indivduo com hipertenso

arterial nos estgios 2 e 3 ........................................................................................................... 63

Fluxograma 2. Abordagem do hipertenso com hipertrofia ventricular esquerda, em nvel da

ateno primria sade, segundo a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais ............ 77

Fluxograma 3. Rastreamento para diabetes mellitus em gestantes com fatores de risco para

diabetes gestacional .................................................................................................................. 106

Fluxograma 4. Rastreamento para diabetes mellitus em gestantes sem fatores de risco para

diabetes gestacional .................................................................................................................. 107

Fluxograma 5. Diagnstico de diabetes na ausncia de glicemia casual igual ou superior a 200

mg/dL, acompanhada de sintomas clssicos ............................................................................ 109

Fluxograma 6. Diagnstico de nefropatia diabtica ................................................................. 123

Fluxograma 7 - Insulinizao ao deitar ...................................................................................... 158

Fluxograma 8. Rastreio e diagnstico da doena renal crnica baseado na taxa de filtrao

glomerular. ................................................................................................................................ 188

Fluxograma 9. Rastreio e diagnstico da doena renal crnica baseado na leso do parnquima

renal .......................................................................................................................................... 189

Grfico

Grfico 1. Grfico de desenvolvimento para clculo do percentil de altura..............................29

Tabelas

Tabela 1. Nomograma para estimativa da taxa de filtrao glomerular em mulheres baseado na

Equao CKD-EPI ....................................................................................................................... 186

Tabela 2. Nomograma para estimativa da taxa filtrao glomerular para homens baseado na

Equao CKD-EPI ....................................................................................................................... 187

16


Quadros

Quadro 1. Fontes alimentares de maior teor de sdio ............................................................... 25

Quadro 2. Valores de presso arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de presso arterial

para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura ........................ 27


para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura ........................ 28

Quadro 4. Condies nas quais crianas menores de 3 anos de idade devem ter a medida da

presso arterial aferida ............................................................................................................... 30

Quadro 5. Procedimentos recomendados para a medida da presso arterial ........................... 31

Quadro 6. Dimenses da bolsa de borracha para diferentes circunferncias de brao em

crianas e adultos ........................................................................................................................ 32

Quadro 7. Caractersticas comparativas do efeito do avental branco, hipertenso do avental

branco, hipertenso mascarada e outras condies .................................................................. 33

Quadro 8. Outros mtodos diagnsticos e de acompanhamento para a hipertenso arterial

sistmica ...................................................................................................................................... 35

Quadro 9. Classificao da presso arterial de acordo com a medida casual no consultrio em

maiores de 18 anos ..................................................................................................................... 36

Quadro 10. Classificao da presso arterial para crianas e adolescentes e sugestes de

conduta, segundo a sua classificao .......................................................................................... 36

Quadro 11. Evidncias de leses em rgos-alvo em hipertensos ............................................. 38

Quadro 12. Dados de histria clnica e comentrios relevantes na avaliao de hipertensos ... 39

Quadro 13. Dados de exame fsico e comentrios relevantes na avaliao de hipertensos ...... 40

Quadro 14. Avaliao complementar inicial bsica do hipertenso recomendada pela SES/MG e

comentrios relevantes ............................................................................................................... 41

Quadro 15. Estratos e critrio para a estratificao da hipertenso arterial sistmica, segundo a

Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais ......................................................................... 43

Quadro 16. Escore de Framingham revisado para homens ........................................................ 44

Quadro 17. Estimativa de risco cardiovascular para homens ..................................................... 45

Quadro 18. Escore de Framingham revisado para mulheres ...................................................... 46

Quadro 19. Estimativa de risco cardiovascular para mulheres ................................................... 47

17


Quadro 20. Classificao de risco global, segundo escore de risco de Framingham revisado,

com prevalncias estimadas para Minas Gerais ......................................................................... 48

Quadro 21. Como recomendar uma dieta ao estilo DASH .......................................................... 50

Quadro 22. Caractersticas das principais bebidas alcolicas e teor de etanol por quantidade

definida ....................................................................................................................................... 53

Quadro 23. Aes da equipe multiprofissional ........................................................................... 54

Quadro 24. Detalhes prticos das classes de anti-hipertensivos usados no tratamento da

hipertenso arterial sistmica ..................................................................................................... 55

Quadro 25b. Disponibilidade dos medicamentos anti-hipertensivos, citados nesta Linha-guia,

na lista da Relao Nacional dos Medicamentos Essenciais e do Programa Farmcia de Minas

da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais .................................................................... 60

Quadro 26. Dados clnicos sugestivos de hipertenso arterial secundria ................................ 69

Quadro 27. Achados de histria e de exame clnico sugestivos de causas especficas de

hipertenso arterial sistmica secundria e estratgias diagnsticas ........................................ 69

Quadro 28. Principais classes de frmacos e drogas lcitas ou ilcitas indutoras de hipertenso

arterial sistmica secundria ...................................................................................................... 71

Quadro 29. Classificao das crises hipertensivas ...................................................................... 73

Quadro 30. Abordagem das urgncias hipertensivas ................................................................. 75

Quadro 31. Medicaes disponveis no Brasil para uso oral em urgncias hipertensivas ......... 75

Quadro 32. Estgios da insuficincia cardaca crnica do adulto ............................................... 79

Quadro 33. Verso em portugus do questionrio de claudicao de Edimburgo .................... 81

Quadro 34. ndice tornozelo-brao ............................................................................................. 83

Quadro 35. Abordagem teraputica de usurios com doena vascular perifrica .................... 84

Quadro 36. Caractersticas dos subtipos de acidente vascular cerebral .................................... 88

Quadro 37. Estadiamento da retinopatia hipertensiva .............................................................. 90

Quadro 38. Classificao do diabetes mellitus............................................................................ 99

Quadro 39. Fatores de risco para diabetes mellitus tipo 2 ....................................................... 101

Quadro 40. Fatores de risco para diabetes gestacional ............................................................ 105

Quadro 41. Critrios diagnsticos para diabetes gestacional segundo International Association

of Diabetes and Pregnancy Study Groups, 2009 e American Diabetes Association, 2012 ....... 110

Quadro 42. Critrios diagnsticos para diabetes gestacional segundo a Sociedade Brasileira de

Diabetes, 2009 e a Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia, 2009 110

Quadro 43. Dados relevantes da anamnese na avaliao clnica inicial do indivduo diabtico

................................................................................................................................................... 111

Quadro 44. Exames complementares para avaliao inicial do indivduo diabtico ................ 112

Quadro 45. Metas para o perfil lipdico no indivduo diabtico ............................................... 115

18


Quadro 46. Fatores de risco para doena cardiovascular em diabticos ................................. 118

Quadro 47. Classificao da retinopatia diabtica .................................................................... 119

Quadro 48: Rastreamento da retinopatia diabtica ................................................................. 120

Quadro 49. Estadiamento da nefropatia diabtica ................................................................... 121

Quadro 50. Valores da proteinria para o diagnstico de nefropatia diabtica ...................... 122

Quadro 51. Principais tipos de neuropatia focal ....................................................................... 127

Quadro 52. Fatores de risco para lcera de p e amputao ................................................... 130

Quadro 53. Avaliao dos ps ................................................................................................... 131

Quadro 54. Cuidados com os ps nos usurios diabticos ....................................................... 132

Quadro 55. Classificao de risco baseada no exame dos ps ................................................. 133

Quadro 56. Avaliao da doena arterial perifrica ................................................................. 135

Quadro 57. Recomendaes nutricionais para indivduos com diabetes ................................. 138

Quadro 58. Gorduras presentes nos alimentos ........................................................................ 140

Quadro 59. Adoantes............................................................................................................... 142

Quadro 60. Metas laboratoriais para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2 ..................... 147

Quadro 61. Metas de glicemias capilares para adultos e idosos. ............................................. 148

Quadro 62. Metas de glicemias capilares para crianas e adolescentes .................................. 148

Quadro 63. Metas das glicemias capilares para o diabetes gestacional e para mulheres com

diabetes mellitus que engravidaram ......................................................................................... 148

Quadro 64. Correlao entre as glicemias mdias estimadas e a hemoglobina glicada .......... 149

Quadro 65. Classes dos agentes antidiabticos ........................................................................ 150

Quadro 66a. Caracterizao dos principais agentes antidiabticos disponveis ...................... 150

Quadro 66b. Disponibilidade dos antidiabticos orais e insulinas, citados nesta linha-guia, na

lista da Relao Nacional dos Medicamentos Essenciais e do Programa Farmcia de Minas da

Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais ....................................................................... 152

Quadro 67: Recomendaes quanto ao uso da metformina segundo a filtrao glomerular . 153

Quadro 68: Caractersticas das insulinas .................................................................................. 155

Quadro 69: Fracionamento das doses de insulina NPH ............................................................ 159

Quadro 70: Orientaes para associaes de insulina ............................................................. 167

Quadro 71: Complicaes da Insulinoterapia ........................................................................... 168

Quadro 72: Fatores precipitantes das crises hiperglicmicas ................................................... 169

Quadro 73: Critrios diagnsticos na avaliao laboratorial das crises hiperglicmicas .......... 170

Quadro 74: Tratamento das crises hiperglicmicas .................................................................. 170

Quadro 75. Valores de albuminria de acordo com a tcnica de coleta urinria .................... 181

19


Quadro 76. Estgios da doena renal crnica baseados na taxa de filtrao glomerular e

presena ou no de leso do parnquima renal ....................................................................... 182

Quadro 77. Doena renal crnica no hipertenso e diabtico diagnstico, estadiamento e

encaminhamento ...................................................................................................................... 190

Quadro 78. Estratificao de risco dos diabticos na rede de ateno sade da Secretaria de

Estado de Sade de Minas Gerais ............................................................................................. 191

Quadro 79. Competncias da ateno primria sade de acordo com a estratificao do

hipertenso para o seu ............................................................................................................... 192

Quadro 80. Competncias da ateno primria sade de acordo com a estratificao do

diabtico para o seu controle metablico ................................................................................ 193

Quadro 81. Competncias da ateno primria sade de acordo com o estadiamento do

usurio com doena renal crnica ............................................................................................ 194

Quadro 82. Parmetros de prevalncia total e por estrato da hipertenso arterial sistmica na

ateno primria sade .......................................................................................................... 199

Quadro 83. Parmetros de prevalncia total e por estrato do diabetes mellitus na ateno

primria sade ........................................................................................................................ 199

Quadro 84. Parmetros de prevalncia total e por estrato da doena renal crnica na ateno

primria sade ........................................................................................................................ 199

Quadro 85. Parmetros de assistncia para os usurios com hipertenso arterial sistmica, por

estrato e procedimento, na ateno primria sade ............................................................. 200

Quadro 86. Parmetros de assistncia para os usurios com hipertenso arterial sistmica, por

estrato e exame laboratorial, na ateno primria sade ..................................................... 201

Quadro 87. Parmetros de assistncia para os usurios com diabetes mellitus, por estrato e

procedimento, na ateno primria sade ............................................................................ 201

Quadro 88. Parmetros de assistncia para os usurios com diabetes mellitus, por estrato e

exame laboratorial, na ateno primria sade .................................................................... 202

Quadro 89. Atendimentos e exames disponveis nos Centros Hiperdia Minas ........................ 204

Quadro 90. Atendimentos e exames/procedimento disponveis nos Centros Hiperdia Minas de

carteira ampliada ...................................................................................................................... 204

Quadro 91. Parmetros de assistncia para os usurios com hipertenso arterial sistmica de

alto risco cardiovascular e diabetes mellitus com controle metablico ruim na ateno

secundria sade da rede da .................................................................................................. 205

Quadro 92. Critrios de encaminhamento para os Centros Hiperdia Minas por condio de

sade ......................................................................................................................................... 207

20


APRESENTAO

Prezados(as) leitores(as),

com enorme prazer e perspectivas de real colaborao para a melhoria de conhecimentos e

processos que a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais apresenta-lhes o contedo

tcnico da 3 edio da Linha-guia de Hipertenso Arterial Sistmica, Diabetes Mellitus e

Doena Renal Crnica, a qual se encontra no prelo.

Sabe-se que o enfrentamento das condies crnicas de sade, hoje to prevalentes, exige a

organizao da assistncia aos usurios em redes de ateno.

Por meio desse documento, a Rede Hiperdia Minas (Rede de Ateno aos Hipertensos,

Diabticos e Usurios com Doena Renal Crnica da Secretaria de Estado de Sade de Minas

Gerais) organiza uma perspectiva de elaborao de diretrizes clnicas e operacionais a partir de

um modelo de ateno s condies crnicas, fortemente determinado pelas estratificaes

de risco da populao abordada.

Entende-se que o incio do curso de capacitao sobre esse tema no Canal Minas Sade

representa um momento mais que oportuno para o compartilhamento desse contedo com

fundamentais atores para o controle desses fatores de risco e doenas: os profissionais de

sade, especialmente da Ateno Primria, e tambm os gestores de sade.

Assim, esse documento, fruto de um extenso processo interinstitucional e participativo de

busca de consenso, apresenta informaes cuja aplicao deve obedecer no somente os

princpios de tica e regulamentao profissional (os quais observam contedos privativos da

prtica mdica e no-mdica, por exemplo), mas acima de tudo, propiciar o cuidado oportuno,

eficaz, efetivo e eficiente das necessidades em sade dos nossos usurios.

Coordenadoria Estadual de Hipertenso e Diabetes

Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais

21


INTRODUO: Abordagem das condies crnicas de sade na populao geral

De acordo com a nova tipologia das doenas, a Organizao Mundial de Sade (OMS) classifica

as condies de sade em agudas ou crnicas. As doenas crnico-degenerativas como a

hipertenso arterial sistmica (HAS), o diabetes mellitus (DM) e a doena renal crnica (DRC)

so consideradas condies crnicas de sade. A Secretaria Estadual de Sade do Estado de

Minas Gerais (SES/MG) prope a utilizao de um modelo especfico para a abordagem das

condies crnicas de sade na populao, o qual apresentado a seguir.

Mendes (2007) desenvolveu um modelo de ateno s condies crnicas para ser aplicado no

Sistema nico de Sade (SUS) que denominou de Modelo de Ateno s Condies Crnicas

(MACC). Esse modelo foi elaborado com base nos elementos do modelo da Ateno Crnica da

Pirmide da Kaiser Permanente e no Modelo de Determinao Social da Sade de Dahlgren e

Whitehead (1991) e em funo da singularidade do SUS, conforme representado na Figura 1.

Figura 1. Modelo de Ateno s Condies Crnicas

Fonte: Mendes, 2011 1.

22


A organizao do processo de trabalho nas equipes de sade, segundo o modelo de ateno

proposto, deve comportar aes desde o nvel de promoo da sade at o nvel de gesto de

casos. Para cada nvel da pirmide, aes diferenciadas se fazem necessrias. Sendo assim,

razovel entender que grande parte da populao, sob os cuidados de uma equipe de sade,

encontra-se nos nveis 1 e 2 de necessidades de intervenes.

As intervenes de nvel 1 devem ser aplicadas na populao total. Elas esto relacionadas

macropolticas, tais como educao, distribuio de renda, trabalho, habitao, lazer,

saneamento e, para a obteno de resultados satisfatrios, faz-se necessrio realizar parcerias

intersetoriais.

No nvel 2, as principais ferramentas a serem utilizadas so as aes que estimulam o

comportamento e estilo de vida saudveis tanto no mbito individual quanto no coletivo.

nesse nvel que a ateno primria sade deve realizar o rastreamento das subpopulaes de

pessoas tabagistas, com sobrepeso ou obesidade, de sedentrios, de usurios excessivos de

lcool, com alimentao inadequada, ou seja, subpopulaes com fatores de risco para o

desenvolvimento da HAS e do DM.

No nvel 3, encontram-se usurios com fatores de risco biolgicos e usurios com condies

crnicas, de baixo e mdio risco, os quais devem ser foco de intervenes da ateno primria

sade, relacionadas s aes de tratamento da condio crnica e de rastreamento das

complicaes da HAS e do DM.

Nos nveis 4 e 5, as intervenes devem ser direcionadas aos usurios com condies crnicas

complexas e muito complexas. Esses usurios frequentemente so acometidos por

complicaes dessas condies, sendo necessrio o manejo do caso de maneira individualizada

e em cogesto com profissionais especialistas de reas focais.

Essa mesma figura 1, representativa do MACC, apresenta uma linha que perpassa os nveis 2

ao 5, a qual poderia ser identificada como linha de ateno sade. A proporo do espao

esquerda dessa linha representa a frao do cuidado em sade que deve ser destinada ao

autocuidado do usurio, o qual atua como agente ativo nesse processo, apoiado pela equipe

de sade; direita, representa a frao referente ao cuidado profissional. Uma anlise da

figura mediante essa perspectiva permite evidenciar que quanto maior a complexidade da

condio crnica na subpopulao abordada, mais relevante ser o cuidado profissional. Por

outro lado, mediante uma menor complexidade da condio crnica abordada, ou mesmo

mediante a abordagem de uma subpopulao com fator de risco, o autocuidado apoiado

dever representar a mais eficaz, efetiva e eficiente frao da ateno sade disponibilizada.

exatamente nesse cenrio que atuao da ateno primria sade se far mais pertinente.

23


SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

1.1. Conceito e epidemiologia

A HAS uma condio clnica multifatorial, caracterizada por nveis elevados da presso

arterial (PA), frequentemente associada a alteraes de rgos-alvo e, por conseguinte, a

aumento do risco de eventos cardiovasculares.

Inquritos populacionais em cidades brasileiras apontaram prevalncia de HAS em indivduos

com 18-59 anos de idade, entre 20 a 30%, percentual que atinge 50% na faixa etria de 60 a 69

anos e 75% em indivduos com idade acima de 70 anos.

Em Minas Gerais, a SES/MG estima prevalncia da HAS na ordem de 20% em sua populao

com idade igual ou superior a 20 anos.

1.2. Fatores de risco para a hipertenso arterial sistmica

A HAS uma condio clnica decorrente de fatores genticos, em geral associados a

alteraes de estilo de vida e a fatores scio-econmicos.

1.2.1. Genticos

A contribuio de fatores genticos para a gnese da HAS est bem estabelecida na populao.

Porm, no existem, at o momento, variantes genticas que possam ser utilizadas para

predizer o risco individual de se desenvolver HAS.4

24


1.2.2. Idade

A prevalncia de HAS aumenta linearmente com o envelhecimento, atingindo percentual

superior a 60% em indivduos acima de 60 anos.

Embora haja controvrsias acerca da utilidade do diagnstico da SM, vale mencionar que a

presena da SM indica a agregao de fatores de risco cardiovasculares e, portanto, ser

utilizada no presente documento.11,12

1.2.3. Gnero e etnia

Indivduos do sexo masculino apresentam maior prevalncia de HAS que mulheres at os 50

anos de idade. A partir dessa faixa etria, as mulheres apresentam significativo incremento na

prevalncia de HAS.5,6,7,8 Em relao cor, a HAS duas vezes mais prevalente em indivduos

de cor no-branca, especialmente nas mulheres.9

1.2.4. Sobrepeso e obesidade

O excesso de peso e a obesidade se associam com maior prevalncia de HAS desde idades

jovens.10 Nos EUA, a obesidade contribui em at 75% para os casos de HAS.11 No presente

documento, a definio de obesidade adotar os critrios da OMS, que classifica como

indivduos normais aqueles com ndice de massa corporal (IMC) entre 20 e 24,9; como

sobrepeso, indivduos com IMC entre 25 e 29,9 e, como obesos estgios 1,2 e 3, aqueles com

IMC respectivamente iguais a 30-34,9, 35-39,9 e igual ou superior a 40.11,12 Para o clculo do

IMC, basta dividir o peso corporal pela altura elevada ao quadrado.

Vale ressaltar que o termo obesidade, frequentemente se confunde sndrome metablica

(SM), uma vez que as duas condies esto frequentemente associadas. No entanto, a SM

pode estar presente em indivduos no obesos. Para o diagnstico de SM, os critrios mais

utilizados so aqueles preconizados pelo National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult

Treatment Panel III (NCEP-ATP III), em concordncia com os da I Diretriz Brasileira sobre

Sndrome Metablica. 12 Esta recomendao inclui pelo menos trs das seguintes alteraes:

glicemia de jejum > 110mg/dL; circunferncia da cintura abdominal (CA) > 102 cm para

homens e > 88 cm para mulheres; nveis plasmticos de triglicrides (TG) > 150mg/dL; nveis

plasmticos do colesterol HDL < 40mg/dL, em homens e < 50mg/dL, em mulheres e presso

arterial > 130x85mmHg.11,12 Para medida da CA, utiliza-se fita mtrica no distensvel,

25


posicionada no ponto mdio entre o rebordo costal e a crista ilaca, estando os indivduos em

posio ortosttica, conforme figura 2, sendo medida em centmetros.12

Figura 2. Medida da circunferncia abdominal

1.2.5. Ingesto de sal

Ingesto excessiva de sdio tem sido correlacionada ao desenvolvimento de HAS.13 Indivduos

normotensos com elevada sensibilidade ingesto de sal apresentaram incidncia cinco vezes

maior de HAS em 15 anos, quando comparados queles com baixa sensibilidade.

A populao brasileira apresenta um padro alimentar rico em sal, acar e gorduras.

Ademais, o efeito hipotensor da restrio de sdio tem sido bem demonstrado.10,14,15 Portanto,

recomenda-se a reduo do consumo de cloreto de sdio para 5-6 g ao dia como forma de

preveno de HAS, devendo ser consideradas para tal as principais fontes alimentares com

maior teor de sdio, conforme quadro 1.2,16

Quadro 1. Fontes alimentares de maior teor de sdio

Fontes

Sal de cozinha (NaCl) e temperos industrializados; Alimentos industrializados (Ketchup, mostarda, shoyo, caldos concentrados); Embutidos (salsicha, mortadela, linguia, presunto, salame, paio); Conservas (picles, azeitona, aspargo, palmito); Enlatados (extrato de tomate, milho, ervilha); Bacalhau, charque, carne seca, defumados; Aditivos (glutamato monossdico) utilizados em alguns condimentos e sopas de pacote; Queijos em geral. Onde: NaCl = cloreto de sdio. Fonte: III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial; 1998.17

26


1.2.6. Uso excessivo de lcool

Ingesto de lcool por perodos prolongados de tempo pode aumentar a PA e a mortalidade

cardiovascular em geral. O consumo excessivo de etanol (>30 g/dia) se associa com a

ocorrncia de HAS de forma independente das caractersticas demogrficas, devendo,

portanto, ser desestimulado.2,18

1.2.7. Sedentarismo

A atividade fsica regular reduz a incidncia de HAS bem como a mortalidade e o risco de

doenas cardiovasculares (DCV), mesmo em indivduos pr-hipertensos. Maior detalhamento,

vide item 1.5.1 Tratamento no-medicamentoso.1,2,19

1.2.8. Fatores socioeconmicos

A influncia do nvel socioeconmico na ocorrncia da HAS complexa e difcil de ser

estabelecida.19 No Brasil, a HAS mais prevalente entre indivduos com menor escolaridade.5

1.3 Rastreamento, diagnstico e classificao

1.3.1. Rastreamento

Rastreamento da HAS em adultos

Para o rastreamento da HAS na populao adulta, recomenda-se a medida anual da PA.

Rastreamento da HAS em crianas e adolescentes

A medida da presso arterial em crianas recomendada em toda avaliao clnica aps os 3

anos de idade, idade a partir da qual se deve aferir a PA pelo menos anualmente. As

interpretaes dos valores da presso arterial obtidas em crianas e adolescentes devem levar

27


em conta a idade, o sexo e a altura de acordo com as orientaes a seguir (quadros 2 e 3 -

grficos 1a e 1b).20,21


para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura

28


Onde: PA = presso arterial; mmHg = milmetro de mercrio. Fonte: V Dir Bras HAS, 2006 / The

Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children

and Adolescents, 2005.20,21


para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura

Onde: PA = presso arterial; mmHg = milmetro de mercrio. Fonte: V Dir Bras HAS,

29


2006 / The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, 2005.20,21

Grfico 1. Grfico de desenvolvimento para clculo do percentil de altura:

A, meninas e B, meninos

Fonte: V Dir Bras HAS, 2006 / The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of

High Blood Pressure in Children and Adolescents, 2005.20,21

30


1.3.2. Diagnstico

Diagnstico em crianas

Define-se HAS, nessa populao, como a presso arterial igual ou maior ao percentil 95 de

distribuio da presso arterial. Crianas tambm apresentam hipertenso de consultrio e

efeito do avental branco (ver assunto no tpico Diagnstico em Idosos e quadro 7), mas o

papel da monitorizao ambulatorial da presso arterial (MAPA) limitado nessa populao.

Crianas menores de 3 anos devem ter a presso arterial aferida em circunstncias especiais,

como demonstra o quadro 4.

Quadro 4. Condies nas quais crianas menores de 3 anos de idade devem ter a medida da

presso arterial aferida

Condio

Histria de prematuridade, peso muito baixo ao nascer ou outras complicaes neonatais requerendo cuidados intensivos; Doena cardaca congnita (corrigida ou no); Infeco do trato urinrio recorrente, hematria ou proteinria; Doena renal conhecida ou malformaes do trato urinrio; Histria familiar de doena renal congnita; Transplante de rgos-slidos; Malignidade ou transplante de medula ssea; Tratamento com drogas que sabidamente aumentam a presso arterial; Outras doenas sistmicas associadas com hipertenso (neurofibromatose, esclerose tuberosa, etc); Evidncia de presso intracraniana elevada.

Fonte: The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure

in Children and Adolescents, 2005.21

Diagnstico em adultos

No adulto, a HAS diagnosticada pela deteco de nveis elevados e sustentados da presso

arterial por medidas casuais. A medida da presso arterial deve ser realizada em toda a

avaliao por mdicos e demais profissionais de sade.

O diagnstico de HAS baseado na mdia de duas ou mais medidas aferidas em duas ou mais

visitas ao consultrio, respeitando-se as recomendaes para a aferio da PA indicadas no

quadro 5.

31


Quadro 5. Procedimentos recomendados para a medida da presso arterial

Preparo do usurio: 1. Explicar o procedimento ao usurio e deix-lo em repouso pelo menos 5 minutos em ambiente calmo. Ele deve ser instrudo a no conversar durante a medida. Possveis dvidas devem ser esclarecidas antes ou aps o procedimento.

2. Certificar-se de que o usurio NO: Est com a bexiga cheia; Praticou exerccios fsicos h pelo menos 60 minutos; Ingeriu bebidas alcolicas, caf ou alimentos (esses ltimos em quantidades significativas); Fumou nos 30 minutos anteriores.

3. Posicionamento do usurio: Deve estar na posio sentada, pernas descruzadas, ps apoiados no cho, dorso recostado na cadeira e relaxado. O brao deve estar na altura do corao (nvel do ponto mdio do esterno ou 4 espao intercostal), livre de roupas, apoiado, com a palma da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido.

Para a medida propriamente: 1. Obter a circunferncia aproximadamente no meio do brao. Aps a medida, selecionar o manguito de tamanho adequado ao brao.

2. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital.

3. Centralizar o meio da parte compreensiva do manguito sobre a artria braquial.

4. Estimar o nvel da presso sistlica pela palpao do pulso radial. O seu reaparecimento corresponder PA sistlica.

5. Palpar a artria brao na fossa cubital e colocar a campnula ou o diafragma do estetoscpio sem compresso excessiva.

6. Inflar rapidamente at ultrapassar 20 a 30 mmHg o nvel estimado da presso sistlica, obtido pela palpao.

7. Proceder deflao lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo).

8. Determinar a presso sistlica pela ausculta do primeiro som (fase 1 de Korotkoff), que em geral fraco, seguido de batidas regulares, e, aps, aumentar ligeiramente a velocidade de deflao.

9. Determinar a presso diastlica no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff).

10. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder deflao rpida e completa.

11. Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistlica/ diastlica/ zero.

12. Sugere-se esperar em torno de 1 minuto para nova medida, embora esse aspecto seja controverso.

13. Informar os valores de presses arteriais obtidos para o usurio.

14. Anotar os valores exatos sem arredondamentos e o brao em que a presso arterial foi medida.

Onde: PA = presso arterial; mmHG = milmetro de mercrio; cm = centmetros. Fonte: VI Dir

Bras HAS, 2010.

32


A medida da PA pode ser realizada pelo mtodo indireto com tcnica auscultatria, com uso

de esfigmomanmetro de coluna de mercrio ou aneride devidamente calibrados, ou com

tcnica oscilomtrica pelos aparelhos semiautomticos digitais de brao validados, estando

tambm calibrados. Vale ressaltar a importncia de se respeitar s dimenses das

circunferncias dos braos dos usurios de acordo com o dimetro das braadeiras dos

esfigmomanmetros. O quadro 6 expe estas observaes.

Quadro 6. Dimenses da bolsa de borracha para diferentes circunferncias de brao em

crianas e adultos

Denominao do

manguito

Circunferncia do

brao (cm)

Bolsa de borracha (cm)

Largura Comprimento

Recm-nascido 10 4 8

Criana 11-15 6 12

Infantil 16-22 9 18

Adulto pequeno 20-26 10 17

Adulto 27-34 12 23

Adulto grande 35-45 16 32

Onde: cm = centmetros. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.

Diagnstico em idosos

Nos idosos, recomenda-se a verificao da presso arterial na posio sentada, deitada e em

p, pois alteraes aterosclerticas nas regies dos seios carotdeos podem reduzir a

sensibilidade dos barorreceptores, ocasionando maior variabilidade da presso arterial nos

idosos e reduo dos reflexos posturais, o que os predispe hipotenso ortosttica. Uso de

frmacos como diurticos, antidepressivos, vasodilatadores, betabloqueadores e maior

frequncia de insuficincia vascular cerebral podem tambm ocasionar hipotenso

ortosttica.

Outra condio frequentemente observada no idoso o hiato auscultatrio, situao em que

aps a ausculta do 1 som (fase I de Korotkoff), ocorre desaparecimento dos rudos, que

podem reaparecer somente aps decrscimo de at 40 mmHg da PA. Essa situao pode levar

subestimao da presso sistlica (PAS) ou superestimao da presso diastlica. Deve-se

considerar a presso sistlica o valor observado no aparecimento palpao do pulso radial

aps a desinflao do manguito.

A pseudo-hipertenso pode surgir em idosos com arteriosclerose pronunciada caracterizada

por calcificao da parede arterial e enrijecimento to pronunciado dos vasos que a insuflao

do manguito insuficiente para colabar a artria brao. Para identificao deste fato, utiliza-se

a manobra descrita por Osler. Esta consiste em inflar o manguito do aparelho at nveis acima

da PAS e, concomitantemente, palpar a artria radial. Persistncia da palpabilidade sugere

rigidez da artria e indica que o ndice obtido pela ausculta no expressaria a verdadeira

presso arterial sistlica, obtida por medida intra-arterial. Esse diagnstico tambm sugerido

33


quando a presso arterial sistlica est elevada, porm o usurio no apresenta leso em

rgos alvos. A suspeita tambm deve ser lembrada diante de manifestaes de hipotenso,

aps tratamento com medicamento anti-hipertensivo suave em dose baixa.

A hipertenso do avental branco (HAS-AB) ou de consultrio a condio em que a presso se

eleva no consultrio, porm se mantm normal durante as atividades rotineiras. Cerca de 30%

dos idosos apresentam esta condio, que pode ser avaliada pela MAPA ou pela monitorizao

residencial da presso arterial (MRPA), conforme detalhado no quadro 7.

Na hipertenso mascarada (HAS-M), ocorre o contrrio, a presso se mantm alta nas

atividades rotineiras e normal no consultrio. Pode tambm ser avaliada pela MAPA ou

MRPA.22,23

Algumas das condies citadas e outras esto comparativamente sistematizadas no quadro a

seguir.

Quadro 7. Caractersticas comparativas do efeito do avental branco, hipertenso do avental

branco, hipertenso mascarada e outras condies

Condio da presso arterial

Definio Prevalncia (estudos especficos, se pertinentes)

Efeito do avental branco

Diferena de presso obtida entre a medida conseguida no consultrio e fora dele, desde que essa diferena seja igual ou superior a 20 mmHg na PAS eou de 10 mmHg na PAD

12%

Hipertenso PAS 140 mmHg eou de PAD 90 mmHg em medidas de consultrio.

28%

Normotenso verdadeira

Medidas de consultrio so consideradas normais 51%

Hipertenso sistlica isolada

Comportamento anormal da PAS com PAD. A hipertenso sistlica isolada e a presso de pulso so fatores de risco importantes para doena cardiovascular em usurios de meia-idade e idosos

Hipertenso do avental branco

Medidas de PA persistentemente elevadas (140/90 mmHg) no consultrio e medias de PA consideradas normais seja na residncia ou pela MAPA

9%

Hipertenso mascarada

Situao clnica caracterizada por valores normais de PA no consultrio (< 140/90 mmHg), porm com PA elevada pela MAPA durante o perodo de viglia ou na MRPA.

Desconhecida

Onde: PAS = presso arterial sistlica; PA = presso arterial; PAD = presso arterial diastlica;

MRPA = monitorizao residencial da presso arterial; MAPA = Monitorizao ambulatorial da

presso arterial; mmHg = milmetro de mercrio. Fonte: modificado de V Diretrizes Brasileiras

de Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA) e III Diretrizes Brasileiras de

Monitorizao Residencial da Presso Arterial (MRPA), 2011. 23

34


Diagnstico em obesos

Manguitos mais longos e largos so necessrios em usurios obesos, para no haver

superestimao da presso arterial. Em braos com circunferncia superior a 50 cm, onde no

h manguito disponvel, pode-se fazer a medida no antebrao e o pulso auscultado deve ser o

radial. H, entretanto, restries quanto a essa prtica, recomendando-se que sejam usados

manguitos apropriados.

Diagnstico em gestantes

A presso arterial deve ser obtida com os mesmos equipamentos e com a mesma tcnica

recomendada para adultos, entretanto a presso arterial tambm pode ser medida no brao

esquerdo, na posio de decbito lateral esquerdo, em repouso, e esta no deve diferir da

posio sentada. O 5 rudo de Korotkoff deve ser considerado como a presso diastlica.

Orientaes adicionais quanto ao diagnstico

Na primeira avaliao, as medidas devem ser realizadas em ambos os braos e, em caso de

diferena, deve-se usar o brao com a medida de maior valor. A posio recomendada para a

medio da presso arterial a sentada. As medidas na posio ortosttica e supina devero

ser feitas ao menos, na primeira avaliao, em todos os usurios, e, em todas as avaliaes de

idosos, diabticos com manifestaes de disautonomia, alcoolistas ou em uso de medicao

anti-hipertensiva.2,23

Novas orientaes consideram a utilizao da MAPA e da MRPA como ferramenta importante

na investigao de usurios com suspeita de hipertenso. Recomenda-se, sempre que possvel,

a medida da presso arterial fora do consultrio para esclarecimento do diagnstico,

identificao da HAS-AB e da HAS-M.

Embora no seja um mtodo diagnstico de HAS, a utilidade da MAPA deve ser considerada

para o refinamento da classificao de risco cardiovascular, em especial em usurios com

hipertenso arterial resistente (HAR), definida atualmente como aquela que se mantm

elevada, apesar do uso de trs classes de anti-hipertensivos em doses otimizadas, sendo,

idealmente, um deles um diurtico, ou aquela controlada com o uso de quatro ou mais

drogas.24 Neste sentido, a SES/MG recomenda que em sua rede a MAPA seja solicitada apenas

no nvel secundrio de ateno.

Outros mtodos diagnsticos mais recentes, como o MRPA podem ser utilizados na

dependncia de sua disponibilidade (quadro 8). No entanto, deve ser enfatizado que o

35


diagnstico de HAS feito com base em medidas isoladas da PA, conforme tradicionalmente

estabelecido.

Quadro 8. Outros mtodos diagnsticos e de acompanhamento para a hipertenso arterial

sistmica

Mtodo Conceito Valores anormais Utilidade Medida Residencial da Presso Arterial (MRPA)

Mtodo destinado a fazer registro da PA fora do ambiente de consultrio, pelo prprio usurio ou pessoa capacitada para tal, com equipamento validado e calibrado. No deve ser confundida com a automedida da PA (AMPA), que registro no sistematizado e realizado a pedido do profissional de sade

O protocolo mais aceito considera a tomada de pelo menos duas medidas da PA, pela manh, antes do desjejum, e noite, antes do jantar, durante quatro dias. O nmero mnimo de 14 medidas deve ser obtido para a anlise dos dados (mdias). Valores normais < 130/85 mmHg.

Avaliao da teraputica; Pesquisa de hipertenso do avental branco; Possibilidade de realizar maior nmero de medidas fora do ambiente do consultrio; Boa aceitabilidade do mtodo; Limitao: dificuldade de medidas durante o sono.

Auto Medida da Presso Arterial (AMPA)

Registro no sistematizado da presso arterial, realizado de acordo com a orientao do profissional de sade do usurio.

Mdia da auto medida da presso arterial acima de 135/85 mmHg.

Resposta a anti-hipertensivos; Avaliao da hipertenso do avental branco

Onde: PA = presso arterial; mmHg = milmetro de mercrio. Fonte: V Diretrizes Brasileiras de

Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA) e III Diretrizes Brasileiras de

Monitorizao Residencial da Presso Arterial (MRPA), 2011.23

36


1.3.3 Classificao

Para a classificao da HAS sero adotados os critrios propostos pelas VI Diretrizes Brasileiras

de Hipertenso (quadros 9 e 10).

Quadro 9. Classificao da presso arterial de acordo com a medida casual no consultrio em

maiores de 18 anos

Classificao Presso sistlica (mmHg) Presso diastlica (mmHg)

tima < 120 < 80

Normal < 130 < 85

Limtrofe* 130 139 85 89

Hipertenso estgio1 140 159 90 99

Hipertenso estgio 2 160 179 100 109

Hipertenso estgio 3 180 110

Hipertenso sistlica isolada 140 < 90

Quando as presses sistlica e diastlica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao da presso arterial.

* Limtrofe, presso normal-alta ou pr-hipertenso so termos que se equivalem na leitura.

Onde: mmHg = milmetro de mercrio. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.

Quadro 10. Classificao da presso arterial para crianas e adolescentes e sugestes de

conduta, segundo a sua classificao

Classificao Percentil para PAS e PAD* Conduta sugerida (se pertinente)

Normal PA < percentil 90 Reavaliar na prxima consulta mdica

Limtrofe PA entre percentis 90 a 95 ou se PA exceder 120/80 mmHg sempre < percentil 90 at < percentil 95

Reavaliar em 6 meses

Hipertenso estgio 1 Percentil 95 a 99 mais 5 mmHg Usurio assintomtico: reavaliar em 1 a 2 semanas; se hipertenso confirmada encaminhar para avaliao diagnstica. Usurio sintomtico: encaminhar para avaliao diagnstica

Hipertenso estgio 2 PA> percentil 99 mais 5 mmHg Encaminhar para avaliao diagnstica

Hipertenso do avental branco

PA> percentil 95 em ambulatrio ou consultrio e PA normal em ambientes no-relacionados prtica clnica

Onde: PA = presso arterial; PAS = presso arterial sistlica; PAD = presso arterial diastlica;

mmHg = milmetro de mercrio. * Para idade, sexo e percentil de altura. Fonte: VI Dir Bras

HAS, 2010.

37


1.4. Avaliao clnica inicial e estratificao de risco cardiovascular

1.4.1. Avaliao clinica inicial

Os objetivos da avaliao clnica em usurios hipertensos consistem em:

Confirmar o diagnstico de HAS;

Identificar fatores de risco cardiovasculares;

Pesquisar leso em rgos-alvo;

Pesquisar doenas associadas;

Estratificar risco cardiovascular global;

Avaliar indcios de hipertenso arterial resistente (vide Orientaes adicionais quanto

ao diagnstico, item 1.3.2. Diagnstico).

A avaliao clnica se inicia com uma anamnese detalhada, com ateno redobrada no incio da

HAS, tratamentos prvios j realizados, fatores de risco, indcios de hipertenso secundria,

busca de leses em rgos-alvo j conhecidas, aspectos scio-econmicos, estilo de vida, uso

de outras medicaes ou drogas que possam influenciar no tratamento da HAS, como

descongestionantes nasais, corticides, anti-inflamatrios, entre outros.

A leso de rgos-alvo agrava o risco cardiovascular associado HAS. O estadiamento, a

presena de leso em rgo-alvo e a avaliao de fatores adicionais de risco cardiovascular so

utilizados para determinar o risco total e planejar o tratamento (medicamentoso versus no-

medicamentoso).

Aliado anamnese refora-se a igual importncia de um exame fsico minucioso, com medida

do peso corporal e da circunferncia abdominal interferindo no risco cardiovascular conforme

comentado anteriormente. A busca de sinais sugestivos de leso em rgos-alvo e de

hipertenso secundria deve ser incentivada, assim como o exame de fundo de olho,

especialmente em hipertensos estgio 3 com leso em rgo-alvo ou usurios com diabetes.

No quadro a seguir esto listadas as principais evidncias de leses em rgo-alvo em usurios

hipertensos.

38


Quadro 11. Evidncias de leses em rgos-alvo em hipertensos

rgo-alvo Evidncia clnica de leso Comentrios (se pertinentes)

Corao IAM; doena coronariana; angioplastia e ou revascularizao do miocrdio; HVE; IC

Sistema Nervoso Central AVC transitrio; AVC isqumico, AVC hemorrgico, alterao da funo cognitiva

Rim Dficit importante da TFG

39


Quadro 12. Dados de histria clnica e comentrios relevantes na avaliao de hipertensos

Dados da histria clnica Comentrios Idade do incio, durao e curso clnico da HAS

Incio em usurios jovens (60 anos) pode indicar a presena de HAS secundria

Tratamento prvio da HAS, resposta teraputica

til no planejamento da estratgia teraputica

Medicaes que possam influenciar na PA (p.ex., contraceptivos orais, simpaticomimticos, esterides adrenais) ou dieta com excesso de sal

Fatores modificveis que podem reduzir a PA sem o emprego de medicamentos

Histria familiar de HAS, doena ou bito prematuro por doena cardiovascular, doena renal, diabetes ou feocromocitoma

Importante no diagnstico de HAS primria e avaliao de risco cardiovascular

Sintomas sugestivos de causas secundrias

Importante para determinar a investigao de componentes especficos que contribuem para elevao da PA

Sintomas de leso de rgo alvo (p. ex., cefalia, fraqueza ou cegueira transitria, diminuio da acuidade visual, dor torcica, dispnia ou claudicao)

Utilizado para avaliar possvel leso de rgo alvo; funciona como um guia grosseiro para a gravidade da HAS

Outros fatores de risco (p. ex., tabagismo, diabetes, dislipidemia, ou sedentarismo

Fatores modificveis que contribuem para o risco cardiovascular

Estilo de vida (p.ex., ingesto de sal, lcool e gordura saturada; estresse no trabalho; achados de apnia do sono)

Fatores modificveis que contribuem para elevao da PA

Onde: HAS = hipertenso arterial sistmica; PA = presso arterial. Fonte: VI Dir Bras HAS,

2010.

40


Quadro 13. Dados de exame fsico e comentrios relevantes na avaliao de hipertensos

Dados do exame fsico Comentrios Aferio da PA em ambos os braos (e inicialmente na perna)

Possibilita afastar a presena de leso vascular importante, tal como coarctao da aorta

Aspecto geral, leses de pele distribuio da gordura corporal

Pode identificar usurios com alto risco para diabetes ou dislipidemia

Fundo de olho Avalia o grau de comprometimento vascular e reflete a gravidade da hipertenso

Exame de pescoo (palpao das cartidas e da tireide; ausculta de sopros)

Identifica os usurios com alto risco cardiovascular e possibilita a suspeita de doena cardiovascular

Exame cardiopulmonar para ausculta de estertores, freqncia, ritmo, sopros e galopes cardacos

Detecta as consequncias da HAS em rgos-alvo (HVE ou IC): B3 sinaliza disfuno sistlica; B4 sinaliza disfuno diastlica de VE.

Exame do abdome para massas renais e sopros abdominais e nas artrias femorais

Rins aumentados, palpveis em usurio com HAS indicam doena renal policstica do adulto; sopro abdominal pode indicar doena renovascular; sopro femoral pode ser observado nas doenas vasculares de membros inferiores

Determinao do ndice tornozelo brao

Possibilita a identificao precoce do comprometimento das artrias dos membros inferiores

Exame neurolgico para sinais de AVC prvio (hiperreflexia, espasticidade, sinais de Babinsky) e atrofia e distrbios da marcha (sinais motores)

Identifica usurios com leso de rgo alvo, tal como AVC prvio

Onde: PA = presso arterial; HVE = hipertrofia ventricular esquerda; IC = insuficincia cardaca;

B3 = terceira bulha; B4 = quarta bulha; VE = ventrculo esquerdo; HAS = hipertenso arterial

sistmica; AVC = acidente vascular cerebral. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.

41


Exames complementares

Uma investigao complementar inicial bsica indicada para todos os usurios hipertensos. O

quadro 14 expe a avaliao mnima recomendada pela SES/MG para esta avaliao.

Quadro 14. Avaliao complementar inicial bsica do hipertenso recomendada pela SES/MG

e comentrios relevantes

Avaliao Comentrios Anlise de urina (simples) Albuminria se associa com risco aumentado de DCV, HAS,

DRC. Albuminria e/ou hematria e/ou piria pode ser o primeiro sinal de doena renal secundria HAS.

Hemoglobina ou hematcrito Anemia fator de risco para DCV, preditor de morte na IC e fator agravante da DRC.

Potssio plasmtico Baixos nveis de potssio podem indicar excesso de aldosterona (investigao de hipertenso secundria)

Creatinina plasmtica (estimar TFG) Possibilita estimar a TFG

Glicemia jejum Permite identificar intolerncia glicose e diabetes mellitus

Colesterol total, HDL-colesterol, Triglicrides*

A dislipidemia duas vezes mais prevalente nos hipertensos

Eletrocardiograma (ECG) HVE fator de risco cardiovascular independente. Prioriza o diagnstico de HVE atravs dos ndices de Sokolov-Lyon ou Cornell. 2,29

Onde: * O LDL-C (colesterol LDL) calculado pela frmula: LDL-C = colesterol total - (Colesterol

HDL + triglicrides/5) (quando a dosagem de triglicrides for abaixo de 400 mg/dL); DCV =

doena cardiovascular; HAS= hipertenso arterial; DRC = doena renal crnica; IC =

insuficincia cardaca; TFG = taxa de filtrao glomerular; HVE = hipertrofia ventricular

esquerda. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.

Uma avaliao adicional orientada para detectar leses clnicas ou subclnicas com o

objetivo de melhor estratificao do risco cardiovascular. Est indicada na presena de

elementos indicativos de doena cardiovascular e doenas associadas, em usurios

com dois ou mais fatores de risco e, em usurios acima de 40 anos de idade com

diabetes mellitus.

1.4.2. Estratificao de risco cardiovascular

A idade, o sexo, a presso arterial elevada, o tabagismo, a dislipidemia e o diabetes so

sabidamente os principais fatores de risco para se desenvolver doena cardiovascular. A

interao e o agrupamento destes fatores levaram ao desenvolvimento de uma predio

baseada em algoritmos de anlise multivariada, que podem ser utilizados por profissionais de

42


sade da ateno primria para avaliar o risco de desenvolver doena cardiovascular, ou seja,

doena coronariana, AVC, DVP e insuficincia cardaca. Esta avaliao tem sido defendida por

estimar o risco cardiovascular global e para guiar o tratamento destes fatores de risco.30

A avaliao do risco de Framingham original uma ferramenta validada para brancos e negros

americanos e transportvel (com a devida calibrao) para vrias populaes da Europa,

Mediterrneo e sia.30

A VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010) valorizou a estratificao de risco, baseada no

reconhecimento dos fatores de risco cardiovasculares, em fatores adicionais para a HAS, na

identificao de leses em rgos-alvo e de leses subclnicas destes rgos.

Os fatores de risco adicionais para a HAS representam homens com idade acima de 55 anos e

mulheres acima de 65 anos; o tabagismo; as dislipidemias, especialmente, triglicrides acima

de 150 mg/dL, LDL-colesterol maior que 100 mg/dL e HDL-colesterol menor que 40 mg/dL; a

presena de diabetes mellitus associada histria familiar prematura de doena

cardiovascular em homens com idade menor que 55 anos e mulheres com idade menor que 65

anos.

Como leses subclnicas de rgos-alvo, cita-se a presena de HVE ao ECG. ndices

recomendados so os de Sokolov-Lyon (soma do S de V1 ou V2 e do R de V5 ou V6 acima de 35

mm) ou Cornell (soma do R de aVL e do S de V3, acima de 28 mm para homens e acima de 20

mm para mulheres).29 Aliado presena de HVE, pelo ecocardiograma transtorcico, com

ndice de massa de ventrculo esquerdo (VE) maior que 134g/m2 em homens ou acima de

110g/m2 em mulheres, a espessura mdio-intimal de cartidas acima de 0,9 mm ou a presena

de placa de ateroma pelo doppler de cartidas; o ndice tornozelo-brao menor que 0,9; a

depurao de creatinina estimada menor que 60 ml/min/1,72 m2; o baixo ritmo de filtrao

glomerular menor que 60 ml/min/1,72 m2; presena de microalbuminria ou velocidade de

onda de pulso acima de 12m/s, so outros indicativos de leses subclnicas de rgos-alvo.

As condies clnicas associadas HAS foram descritas no quadro 11 de Evidncias de Leses

em rgos-alvo em hipertensos, no tpico anterior. amplamente aceito que as DCV

constituem um grande problema de sade pblica. O risco de morte destas condies, muitas

vezes silenciosas, ressalta a relevncia da preveno. Os fatores de risco cardiovasculares,

especialmente com concomitncia num mesmo indivduo, podem ser mediadores do risco de

doena vascular.

A estimativa global de DCV facilita o ajustamento entre a intensidade do fator de risco e a

probabilidade estimada da doena, tornando o tratamento mais custo-efetivo. Desta forma, o

estudo de DAgostino e cols. (2008) foi motivado pela necessidade de se simplificar a predio

de risco, informando, atravs de um algoritmo, pessoas com alto risco de doena

cardiovascular aterosclertica em geral, sendo capaz de identificao do risco para eventos

especficos, como doena coronariana, DVP, AVC e insuficincia cardaca. A presente

investigao se estende formulao anterior de Framingham e a expande, com base em um

nmero maior de eventos.30

43


A SES/MG denominou a estratificao de risco cardiovascular de DAgostino et al (2008) como

Framingham Revisado e recomenda a utilizao desta escala para realizar a estratificao de

risco cardiovascular em usurios hipertensos (2012).

O quadro 15 apresenta os estratos propostos e o critrio de acordo com a escala de risco de

Framingham revisada, conforme consta no documento SES/MG/2012.31

Quadro 15. Estratos e critrio para a estratificao da hipertenso arterial sistmica,

segundo a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais

Estratificao Critrio (Framingham revisado) HAS de baixo risco cardiovascular Estimativa de risco cardiovascular menor que

10% em 10 anos

HAS de moderado risco cardiovascular Estimativa de risco cardiovascular entre 10% a 20% em 10 anos

HAS de alto risco cardiovascular Estimativa de risco cardiovascular maior que 20% em 10 anos

Onde: HAS: Hipertenso arterial sistmica. Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertenso e

Diabetes da Secretaria de Estado de Minas Gerais, 2012.31

Os quadros seguintes propiciam a estimativa do risco cardiovascular em 10 anos (morte

coronariana, infarto do miocrdio, insuficincia coronariana, angina, AVC isqumico e

hemorrgico, ataque isqumico transitrio, DAP e insuficincia cardaca) sem doena

cardiovascular no exame de base. Os preditores utilizados so: idade, sexo, diabetes,

tabagismo, presso arterial sistlica tratada e no-tratada, colesterol total e HDL.

Os usurios que tm insuficincia coronariana, insuficincia cardaca, hipertrofia

ventricular esquerda, insuficincia arterial perifrica, insuficincia renal crnica estgio 3 ou

mais e que tenham tido acidente vascular cerebral ou ataque isqumico transitrio so

considerados como de alto risco cardiovascular.

Inicialmente so apresentados os escores para estratificao de risco cardiovascular, por sexo.

44


Quadro 16. Escore de Framingham revisado para homens

Pontos Idade HDL Colesterol total

PAS no tratada

PAS tratada

Tabagismo Diabetes

-2 60+

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Quadro 17. Estimativa de risco cardiovascular para homens

Fonte: DAgostino et al, 2008.30

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Quadro 18. Escore de Framingham revisado para mulheres

Pontos

Idade

HDL Colesterol total

PAS no tratada

PAS tratada

Tabagismo Diabetes

-3

47


Quadro 19. Estimativa de risco cardiovascular para mulheres

Fonte: DAgostino et al, 2008.30

48


Quadro 20. Classificao de risco global, segundo escore de risco de Framingham revisado,

com prevalncias estimadas para Minas Gerais

Categoria Risco de evento cardiovascular maior

Prevalncia estimada

Baixo 20% em 10 anos 25% Fonte: DAgostino et al, 2008 30 e Coordenadoria da Rede de Hipertenso e Diabetes da

Secretaria de Estado de Minas Gerais, 2012 31

1.5. Tratamento no-medicamentoso, abordagem multiprofissional e

preveno primria

1.5.1. Tratamento no-medicamentoso

O tratamento no-medicamentoso constitui medida fundamental na abordagem da HAS, uma

vez que sua instituio eficaz na preveno e tratamento da HAS, alm de potencializar o

tratamento medicamentoso.

As aes de preveno da HAS (aes de nvel 2) tm impacto na melhoria da qualidade de

vida e no controle dos custos gerados pelo tratamento da hipertenso e de suas complicaes.

Essas aes objetivam estimular mudanas no comportamento e no estilo de vida, reduzindo a

exposio individual e coletiva aos fatores de risco implicados no surgimento da HAS.2,32

Para tanto, faz-se necessrio o trabalho em equipe multiprofissional, que inclui assistentes

sociais, comunicadores, enfermeiros, educadores fsicos, farmacuticos, mdicos,

nutricionistas, psiclogos, tcnicos de enfermagem, secretrias e quaisquer profissionais, que

segundo a opinio da equipe, possam contribuir para o alcance dos objetivos do grupo. papel

destas equipes, estimular e ou implementar o tratamento no-farmacolgico isolado ou

associado ao tratamento farmacolgico.2

Neste sentido, as principais estratgias se relacionam reduo do consumo de sal e de lcool,

reduo do peso corporal, abordagem diagnstica e teraputica da apnia do sono, realizao

de exerccios fsicos regularmente, combate a fatores estressores entre outros. A seguir, sero

tecidas consideraes sobre algumas dessas medidas no-medicamentosas.

49


Recomendaes relativas ao estilo de vida

Ingesto de Sal

Embora os resultados sejam heterogneos, parece existir associao entre consumo excessivo

de sal e aumento da PA.22 Populaes como os ndios Yanomami, que consomem quantidades

muito pequenas de sal, no apresentam HAS. Por outro lado, a ingesto excessiva de sal se

associa a prevalncia elevada de HAS.32

Dietas com baixo teor de sdio promovem rpida e importante reduo de PA em hipertensos

resistentes. Apesar das diferenas individuais de sensibilidade, mesmo modestas redues na

quantidade de sal so, em geral, eficientes em reduzir a PA. A necessidade diria de sdio para

os seres humanos a contida em 5g de cloreto de sdio ou sal de cozinha. O consumo mdio

do brasileiro corresponde ao dobro do recomendado. Vale lembrar que cerca de dois teros do

sal ingerido est contido em alimentos e bebidas processadas e que apenas um tero

representa o sal adicionado aos alimentos. Desse modo, sugere-se a reduo do sal de adio

bem como o desestmulo ao consumo de alimentos industrializados.2,13,33,34

Recomendao

Recomenda-se que a ingesto de sal no ultrapasse 5 gramas por dia, o que corresponde a

trs colheres de caf rasas de sal (totalizando 3 gramas) mais 2 gramas de sal dos alimentos.

Reduo do peso corporal

O sobrepeso e a obesidade constituem fatores de risco relevantes para o desenvolvimento de

HAS e contribuem de modo significativo para o agravamento de HAS pr-existente.35

Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) mostram prevalncia crescente

de obesidade no Brasil, com acometimento de cerca de 13% da populao Brasileira.8

sabido que a reduo de 5-10 Kg de peso corporal est associada diminuio mdia de 10

mmHg da PA. Em metanlise, realizada em 2008, na qual foram avaliados 38 estudos

controlados e randomizados, concluiu-se que a reduo do peso corporal se associou

diminuio da mdia da PA de 6,3/3,4 mmHg.36

A adequao do consumo calrico dirio, em especial se associada prtica regular de

exerccios fsicos, contribui, de modo significativo, para a reduo do peso corporal. Para tanto,

50


diversas dietas tm sido preconizadas nos ltimos anos como a dieta do mediterrneo, dietas

vegetarianas e a dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension). Esta modalidade

diettica inclui baixo consumo de carnes vermelhas e alimentos de origem animal, priorizando

o consumo de frutas, verduras, cereais, leos vegetais e carnes brancas, tendo importante

impacto na reduo da PA.37 A adeso a esse tipo de dieta reduziu em 14% o desenvolvimento

de hipertens

saúde do adulto

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