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JAVIER MIGUELEZ
Relação entre a medida da translucência nucal no primeiro
trimestre e a presença de marcadores ultrassonográficos para a
Síndrome de Down no segundo trimestre da gestação
Tese apresentada à Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo para obtenção do título de
Doutor em Ciências
Programa de Obstetrícia e Ginecologia
Orientadora: Prof. Dra. Maria de Lourdes Brizot
São Paulo
2011
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
©reprodução autorizada pelo autor
Miguelez, Javier Relação entre a medida da translucência nucal no primeiro trimestre e a presença de marcadores ultrassonográficos para a Síndrome de Down no segundo trimestre da gestação / Javier Miguelez. -- São Paulo, 2011.
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Programa de Obstetrícia e Ginecologia.
Orientadora: Maria de Lourdes Brizot.
Descritores: 1.Síndrome de Down 2.Ultrassonografia 3.Programas de rastreamento 4.Translucência nucal 5.Marcadores ultrassonográficos de aneuploidia 6.Pré-natal
USP/FM/DBD-139/11
DEDICATÓRIA
Aos meus amados filhos, Pedro e Gabriel
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Marcelo Zugaib, pela oportunidade de participar de seu Departamento
e de realizar esta tese.
À Prof. Dra. Maria de Lourdes Brizot, minha orientadora, pela confiança em mim
depositada, por sua dedicação, integridade e generosidade.
Ao Prof. Dr. Adolfo Wenjaw Liao, pelas sugestões pertinentes na fase de desenho
do estudo, pela amizade e pela contribuição atenta e enriquecedora no exame de
qualificação.
Ao Prof. Dr. Victor Bunduki, a quem devo minha formação inicial em Medicina
Fetal, pela sua participação no projeto do estudo, pela amizade, apoio e incentivo.
Ao Prof. Kypros Nicolaides, que completou minha formação em Medicina Fetal e
contribuiu para aperfeiçoar este trabalho, ao me convidar para apresentá-lo e discuti-
lo, em versão preliminar, durante o Congresso Mundial de Medicina Fetal em 2009.
Ao Prof. Howard Cuckle, que comentou este trabalho durante, e após, o
supramencionado Congresso, esclarecendo várias dúvidas e contribuindo, de forma
decisiva, para a definição da metodologia de análise de dados e interpretação dos
resultados.
Às Dras. Milena Almeida Prado Ninno Nozaki, Clarissa Oliveira Lamberty,
Marina Uemori Yamamoto e Julianny Cavalheiro Nery, que realizaram grande
parte das ultrassonografias, bem como aos demais estagiários e colegas pós-
graduandos, que compartilharam comigo tantas tardes de incansáveis exames.
Ao Prof. Dr. Mário Henrique Burlacchinni de Carvalho, pelo apoio,
companheirismo e comentários valiosos no exame de qualificação.
Ao Dr. Cleisson Fábio Andrioli Peralta, pela avaliação cuidadosa e enriquecedora
no exame de qualificação.
À Prof. Dra. Roseli Nomura e ao Dr. Nilton Takiuti, que, mesmo suplentes na
banca de qualificação, avaliaram minuciosamente o manuscrito, realizando vários
apontamentos e sugestões valiosas.
Ao Sr. Amadeu Ferreira dos Santos, que auxiliou na confecção dos laudos, gestão
do fluxo de atendimento e, sobretudo, na obtenção do seguimento pós-natal de
grande parte dos casos.
À Prof. Dra. Rossana Pulcineli Vieira Francisco, vice-coordenadora do programa
de pós-graduação, que esteve sempre presente e com atitude positiva.
À secretária do programa de pós-graduação, Sra. Cláudia Vieira, pelo apoio e
atenção.
À CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior) pelo
apoio financeiro.
Aos funcionários do ambulatório e secretaria da obstetrícia: Daniela Cristina
Neves Rosa, Miriam Regina da Rosa Souto, Maria Otília Favorecido Rivas Regis,
Soraia Cristina Ferreira da Silva, Jeane Valério de Matos, Marina Martins da Silva,
Alan Garcia, Alexandre Emmanoel, William Vieira Santos Torres, Maria do Carmo
Neves Santos, Maria das Graças da Silva, Josefa Marino, Evangelina Neta de Freitas
Gomes, Márcia Cristina Pereira da Silva e Ivanilde Aparecida Baião.
Às pacientes que tão generosamente aceitaram participar deste estudo científico.
Aos meus pais, Oscar e Nora, que sempre me apoiaram e incentivaram.
À minha esposa, Carolina, pelo grande apoio.
Às pessoas que, diretamente ou indiretamente, contribuíram para este estudo, minha
sincera gratidão.
“Não é o conhecimento, mas o ato de aprender,
não a posse, mas a aquisição, que concedem o maior prazer”
Carl Friedrich Gauss
Sumário
Lista de abreviaturas
Resumo
Summary
1 INTRODUÇÃO.............................................................................................. 1
2 OBJETIVOS................................................................................................... 8
3 REVISÃO DA LITERATURA....................................................................... 10
3.1 Rastreamento no primeiro trimestre.................................................. 11
3.1.1 Translucência nucal...................................................................... 11
3.1.2 Rastreamento combinado............................................................. 14
3.1.3 Outros marcadores ultrassonográficos no primeiro trimestre...... 15
3.2 Rastreamento ultrassonográfico no segundo trimestre...................... 17
3.2.1 Malformação fetal......................................................................... 17
3.2.2 Marcadores clássicos.................................................................... 19
3.2.2.1 Prega nucal.............................................................................. 19
3.2.2.2 Ossos longos (fêmur e úmero)................................................. 20
3.2.2.3 Intestino hiperecogênico........................................................... 22
3.2.2.4 Foco ecogênico intracardíaco................................................... 23
3.2.2.5 Pieloectasia renal....................................................................... 24
3.2.3 Interpretação dos marcadores clássicos........................................ 25
3.2.3.1 Sistemas de escore................................................................... 26
3.2.3.2 Rastreamento por risco........................................................... 26
3.2.3.3 Marcadores clássicos como variáveis contínuas...................... 31
3.2.4. Novos marcadores ...................................................................... 32
3.2.4.1 Osso nasal................................................................................ 32
3.2.4.2 Espessura pré-nasal ................................................................. 35
3.2.5. Outros marcadores ..................................................................... 36
3.3. Rastreamento sequencial.................................................................. 37
3.3.1. Estratégias de rastreamento sequencial....................................... 37
3.3.2. Rastreamento sequencial e ultrassonografia no 2º trimestre....... 39
3.3.3 Independência entre o rastreamento de 1º e 2º trimestres............ 41
4 MÉTODOS..................................................................................................... 43
4.1 Tipo de estudo.................................................................................. 44
4.2 Recrutamento e população de estudo............................................... 44
4.2.1 Critérios de inclusão.................................................................... 45
4.2.2 Critérios de exclusão................................................................... 45
4.3 Técnica de avaliação dos parâmetros ultrassonográficos................. 46
4.3.1 Primeiro trimestre........................................................................ 46
4.3.2 Segundo trimestre........................................................................ 48
4.3.2.1 Marcadores quantitativos........................................................ 48
4.3.2.2 Marcadores qualitativos.......................................................... 52
4.3.3 Seguimento pós-natal................................................................... 54
4.4 Análise estatística.............................................................................. 55
4.4.1 Cálculo do tamanho amostral....................................................... 55
4.4.2 Descrição e análise dos resultados............................................... 55
5 RESULTADOS............................................................................................... 59
5.1 Caracterização da população............................................................. 60
5.2 Primeiro trimestre.............................................................................. 62
5.3 Segundo trimestre ............................................................................. 64
6 DISCUSSÃO................................................................................................... 70
7 CONCLUSÕES............................................................................................... 94
8 ANEXOS.......................................................................................................... 96
9 REFERÊNCIAS............................................................................................... 101
LISTAS
LISTA DE ABREVIATURAS
CCN Comprimento cabeça-nádegas
β-hCG Subunidade beta do hormônio gonadotrofina coriônica
FASTER First- and Second-Trimester Evaluation of Risk
HCFMUSP Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo
PAPP-A Proteína A plasmática associada à gestação
SD Síndrome de Down
TN Translucência nucal
RESUMO
Miguelez, J. Relação entre a medida da translucência nucal no primeiro trimestre e a presença de marcadores ultrassonográficos para a Síndrome de Down no segundo trimestre da gestação [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2011. 132p. A pesquisa de marcadores ultrassonográficos no segundo trimestre da gestação, após rastreamento combinado no primeiro, parece elevar substancialmente as taxas de detecção de Síndrome de Down, mas está amparada na assunção não comprovada de independência entre esses testes. O presente estudo investigou a relação entre a translucência nucal e uma série de marcadores ultrassonográficos no segundo trimestre. A medida da translucência nucal no primeiro trimestre era seguida pela realização da ultrassonografia morfológica entre 18 a 23 semanas e 6 dias de gestação, incluindo a pesquisa de três marcadores qualitativos (foco ecogênico intra-cardíaco, intestino hiperecogênico e defeito estrutural) e as medidas do osso nasal, da prega nucal, do comprimento do úmero, do comprimento do fêmur, do diâmetro anteroposterior das pelves renais e da espessura pré-nasal. Todas as variáveis contínuas foram expressas em múltiplos da mediana para a idade gestacional e os coeficientes de correlação entre a translucência nucal e essas variáveis (após transformação logarítmica) foram calculados. Em seguida, as frequências de marcadores clássicos no segundo trimestre, em casos com translucência nucal normal, foram comparadas àquelas com translucência nucal aumentada, usando pontos de corte definidos em múltiplos da mediana. Em população prospectiva de 1970 casos, a translucência nucal se correlacionou significativamente com todas as variáveis ultrassonográficas do segundo trimestre, em particular, com a prega nucal (r=0.10). Houve frequência significativamente maior de casos com prega nucal aumentada (10,7 versus 2,2%), definida como valor (em MoMs) acima do percentil 97,5, e intestino hiperecogênico (2,4% versus 0,1%) em casos com translucência nucal aumentada. Concluindo, a utilização de razões de verossimilhança baseadas na presença, ou ausência, de marcadores ultrassonográficos no segundo trimestre para modificar o risco calculado, no primeiro trimestre, poderia deteriorar a precisão das estimativas. Técnicas multivariadas por meio de marcadores ultrassonográficos quantitativos seriam opção mais adequada para a implantação de estratégias de rastreamento sequenciais. Descritores: Síndrome de Down; ultrassonografia; programas de rastreamento; translucência nucal; marcadores ultrassonográficos de aneuplodia; pré-natal
SUMMARY
Miguelez, J. Second trimester soft markers: relation to first trimester nuchal translucency [thesis]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2011. 132p. Genetic sonogram following first trimester combined screening appears to substantially increase detection rates for Down syndrome but it relies on the unproved assumption of independence between these tests. In this study we have investigated the relation of first trimester nuchal translucency to a series of second-trimester soft markers. Nuchal translucency (NT) measurement in the first trimester was followed by second trimester scan (18-23w+6 days) including search for three categorical soft-markers (intracardiac echogenic foci, hyperechogenic bowel and structural defects) and measurements of nasal bone length, nuchal fold thickness, femur length, humerus length, renal pelvices diameter and prenasal thickness. All continuous variables were expressed in multiples of the medians for gestation (MoMs) and correlation coefficients between log-transformed NT and second trimester variables were calculated. In addition, frequencies of classical soft-markers in cases with increased NT were compared to those with normal NT, using MoMs cutoffs. In a dataset of 1970 cases, NT was significantly correlated (p<0.05) to all second trimester continuous variables, in particular to nuchal fold thickness (r=0.10). There was a higher frequency of cases with second trimester nuchal fold thickness above the 95th centile (10.7% versus 2.2%) and hyperechogenic bowel (2.4% versus 0.1%) in cases with increased NT. In conclusion, straightforward reassessment of risk using likelihood ratios derived from the classical genetic sonogram might lead to inaccurate estimates. Multivariate models using continuous second-trimester variables might be preferable in sequential screening strategies. Descriptors: Down Syndrome; ultrasound; screening programs; nuchal translucency; soft sonographic aneuploidy markers; prenatal
1. INTRODUÇÃO
1
A Síndrome de Down (SD) é a anomalia cromossômica mais comum ao
nascimento, com prevalência estimada em 1:500 a 1:1000 nativivos em países
desenvolvidos1, variando de acordo com a distribuição etária da população de
gestantes2. Nos Estados Unidos, a prevalência atual é de 1:7303.
A importância da SD se deve não apenas à sua elevada prevalência, mas
também à sua morbidade e mortalidade associadas. Praticamente todos os casos
cursam com algum grau de comprometimento cognitivo, em geral, de moderada a
grave intensidade. Cerca de 13 a 16% dos casos de deficiência mental na população
são decorrentes dessa Síndrome 4-6.
O déficit intelectual não é a única consequência dessa condição. Cerca de 40-
50% dos casos apresentam malformação cardíaca e 10-20%, do trato gastrointestinal.
Uma série de outras malformações e problemas de saúde são também mais
frequentes na SD que na população geral7, tais como: surdez, oftalmopatias,
obesidade, pneumopatias, doença periodontal, problemas ortopédicos, suscetibilidade
ao desenvolvimento do Mal de Alzheimer e leucemia8-11. A expectativa de vida
também é menor em portadores de SD (55 anos) 12.
O diagnóstico pré-natal desta condição é possível desde o final da década de
60, a partir da pesquisa do cariótipo fetal em células obtidas por meio de
amniocentese13, 14 e, posteriormente, biópsia de vilo corial15-17. Os estudos mais
rigorosos sobre a segurança desses procedimentos na gestação imputam-lhes risco
adicional de perda fetal em torno de 0,5 a 1%18-20. Dessa forma, a indicação de
procedimentos invasivos para todas as gestantes, além de oneroso, provocaria
número inaceitável de perdas de fetos normais. É necessário, portanto, utilizar
2
critérios para a seleção de casos com maior probabilidade (ou risco) de SD, ou seja,
aplicar um teste de rastreamento.
Atualmente, o método de escolha para o rastreamento pré-natal da SD é
baseado na medida ultrassonográfica da translucência nucal (TN), no primeiro
trimestre da gestação, combinada à idade materna e à determinação da concentração
sérica de dois produtos feto-placentários na circulação materna, a proteína A
plasmática associada à gestação (PAPP-A) e a fração livre da subunidade beta do
hormônio gonadotrofina coriônica (β-hCG)21. Essa associação, denominada teste
combinado, resulta em taxas de detecção de até 90%, com 5% de falsos-positivos 21.
Embora outros testes de rastreamento por meio de variáveis
ultrassonográficas ou produtos feto-placentários, no segundo trimestre da gestação,
tenham desempenho satisfatório, a primeira escolha recai sobre o rastreamento
combinado no primeiro trimestre, pelas vantagens do diagnóstico mais precoce e por
apresentar, comparativamente, maiores taxas de detecção22. Consequentemente, o
American College of Obstetricians and Gynecologists preconiza, desde 2007, o
rastreamento combinado no primeiro trimestre para todas as pacientes (universal)23.
O desempenho desse teste, entretanto, varia com a idade gestacional e com a
idade materna em que é realizado. A taxa de detecção em gestantes mais jovens (20-
29 anos) cai de 92% (40 anos ou mais) para apenas 72%, e é cerca de sete pontos
percentuais inferior se o teste for realizado com 13 semanas (ao invés de 12 semanas)
24. Inversamente, quando o teste é aplicado em gestantes com idade mais avançada, a
taxa de falsos-positivos sobe expressivamente24.
Como todas as gestantes que realizam o rastreamento no primeiro trimestre da
gestação são referidas para exame ultrassonográfico no segundo trimestre, entre
3
outros motivos, para descartar anomalias estruturais não passíveis de diagnóstico
precoce25,vários autores apontam a oportunidade de diagnosticar, nesse momento, os
casos de SD não detectados no primeiro trimestre 26, 27.
Rozenberg et al.28 corroboram essa ideia em grande estudo populacional, com
14.934 gestantes e 51 casos de SD. Os autores relatam que cinco dos dez casos de
SD não identificados no primeiro trimestre da gestação foram detectados à
ultrassonografia no segundo trimestre (20-22 semanas), por apresentar malformação
cardíaca (n=4) ou edema nucal (n=1).
Uma série de outras variáveis ultrassonográficas foi amplamente estudada no
segundo trimestre da gestação e poderia ser pesquisada sequencialmente, isto é, após
a realização do rastreamento no primeiro trimestre. De acordo com o número e o tipo
de sinal ultrassonográfico pesquisado, a taxa de detecção dos marcadores
ultrassonográficos do segundo trimestre varia de 75-91% à custa, porém, de uma
elevada (14%) taxa de falsos-positivos 27, 29, 30.
A presença de um marcador ultrassonográfico no segundo trimestre, em
população previamente rastreada, necessita levar em conta o fato de que a maioria
dos casos de SD já terá sido identificada no primeiro trimestre, e, consequentemente,
seu valor preditivo positivo será muito inferior. Dessa maneira, a probabilidade de
esse marcador representar um falso-positivo é ainda maior31.
Uma forma de interpretar os dois testes em conjunto é a utilização de fatores
de correção para interpretar os sinais ultrassonográficos no segundo trimestre
(“ultrassonografia genética”), modificando o risco encontrado no primeiro teste e
resultando em um risco final revisado25, 30. Nicolaides calcula esses fatores (razões de
verossimilhança), por meio de metanálise de duas grandes séries americanas,
4
propondo sua utilização com o intuito de interpretar os sinais da “ultrassonografia
genética” em população previamente rastreada25, 30, 32, 33.
Por meio dessa abordagem, Krantz et al.34 simulam o desempenho da
ultrassonografia genética, após o rastreamento no primeiro trimestre. Os autores
concluem que a ultrassonografia genética elevaria a taxa de detecção do teste
combinado de 88,5 para 94,5%, com leve incremento na taxa de falsos-positivos (de
4,3 para 5,4%).
Mais recentemente, um braço do estudo multicêntrico FASTER35(“First- and
Second-Trimester Evaluation of Risk”) avalia 7842 pacientes (incluindo 59 fetos
com SD) submetidos à ultrassonografia genética, após rastreamento combinado no
primeiro trimestre, concluindo que o exame do segundo trimestre resulta em
elevação na taxa de detecção de 81% para 90% para uma taxa de falsos-positivos de
5%.
O uso de fatores de correção para modificar o risco calculado no primeiro
trimestre da gestação, diante dos sinais da ultrassonografia no segundo trimestre,
pressupõe que os testes sejam independentes 25. Entretanto, essa assunção ainda não
foi alvo de rigorosa avaliação científica.
Nicolaides 25 argumenta que, à exceção da relação entre a medida da TN (no
primeiro trimestre) e da prega nucal (no segundo trimestre), não há razões
fisiopatológicas que sugiram que os demais marcadores sejam mais prevalentes
quando a TN é aumentada. Ainda, segundo o autor, uma segunda exceção esperada
seria o achado de uma maior frequência de anomalias cardíacas em casos de TN
aumentada.
5
Como a constatação de malformações cardíacas e de edema nucal é o
principal componente do rastreamento ultrassonográfico no segundo trimestre25, uma
forte correlação entre a medida da TN no primeiro trimestre da gestação e essas duas
variáveis implicaria um menor poder discriminatório do segundo teste e a
necessidade de se reduzir as razões de verossimilhança utilizadas para ajustar os
riscos resultantes da associação entre os dois.
Contudo, três estudos avaliaram a relação entre a medida da TN no primeiro
trimestre da gestação e a medida da prega nucal, não encontrando associação
significativa 36-38. Porém, Maymon et al. ressaltam que o número de casos nesses
estudos é insuficiente para descartar correlação de menor magnitude36.
Um marcador ultrassonográfico mais recentemente incorporado à
ultrassonografia genética é a avaliação da medida do osso nasal. Acredita-se que esse
marcador possa chegar a ser o mais importante no segundo trimestre da gestação25.
No primeiro trimestre, a presença de osso nasal hipoplásico é mais frequente em
casos de TN aumentada39, 40. Disso decorre a necessidade de descartar a existência de
correlação entre a medida da TN e a medida do osso nasal, no segundo trimestre da
gestação, o que ainda não foi testado.
Outra possível correlação entre as variáveis ultrasssonográficas, no segundo
trimestre da gestação, e a medida da TN foi relatada por Prefumo et al.41. A presença
de focos ecogênicos intracardíacos, marcadores fracos que fazem parte da
ultrassonografia genética, parece ser mais frequente em casos com TN acima do
percentil 95 (8,1%) que em casos com TN normal (2,9%).
Em resumo, há dúvidas na literatura quanto à validade e forma mais adequada
de integrar os resultados do rastreamento ultrassonográfico do primeiro trimestre aos
6
sinais da ultrassonografia genética. Em parte, isso se deve à ausência de ampla e
rigorosa avaliação da independência entre os testes.
O presente estudo pretende preencher essa lacuna ao avaliar a relação entre a
medida da TN, no primeiro trimestre da gestação, e marcadores ultrassonográficos no
segundo trimestre, em população não selecionada.
7
2. OBJETIVOS
8
Este estudo testa a hipótese de independência entre a medida da TN no
primeiro trimestre da gestação (11-13 semanas e 6 dias) e a presença de sinais
ultrassonográficos associados à SD no segundo trimestre (18-23 semanas e 6 dias).
Propõe:
(1) Avaliar o existência de correlação, e sua magnitude, entre marcadores
quantitativos para a SD, no segundo trimestre, e a medida da TN, no primeiro.
(2) Comparar casos com TN normal àqueles com medidas acima do percentil 95,
quanto à freqüência de marcadores clássicos para a SD
9
3. REVISÃO DA LITERATURA
10
3.1 Rastreamento no primeiro trimestre
O diagnóstico pré-natal da SD, no primeiro trimestre da gestação, aparece
como uma opção, no início da década de 1980, com o desenvolvimento da biópsia de
vilo corial sob visão ultrassonográfica15-17, 42. Estudos posteriores demonstram que
essa técnica, quando realizada no período de 11 a 13 semanas de gestação por um
profissional experiente, é tão segura quanto a amniocentese realizada após a 16ª
semana19, 20.
3.1.1 Translucência nucal
Na década de 1980 e início da década de 1990, vários estudos apontam a
existência de associação entre o acúmulo anormal de fluido na região da nuca do
feto, no primeiro trimestre da gestação, e os defeitos cromossômicos43-45. Esse
acúmulo de fluido na região da nuca fetal, no período de 11-13 semanas, recebe a
denominação de translucência nucal (TN)46.
No início da década de 1990, quando a medida da TN foi introduzida para
rastreamento de anomalias cromossômicas, consideravam-se valores alterados
aqueles acima de 3mm e, quando os aparelhos de ultrassonografia passaram a
fornecer medidas em décimos de milímetros, passou-se a utilizar 2,5 mm46-48.
Estudos subsequentes demonstram que a medida da TN aumenta com a idade
gestacional e, para determinar esse aumento, é mais adequado utilizar intervalos de
referência a partir do comprimento cabeça-nádegas fetal (CCN)48. Estudos
prospectivos com centenas de milhares de mulheres reportam que cerca de 70% dos
11
fetos com SD (e 5% dos fetos normais) apresentam medida da TN acima do percentil
9525, 48-61.
O passo subsequente, que consagra a TN como poderoso instrumento de
rastreamento, é a substituição da interpretação dicotômica do teste (TN aumentada
ou normal) por uma relação entre o valor encontrado e o valor esperado: a razão
entre esses valores, denominada múltiplo da mediana (ou MoM) ou a sua diferença,
conhecida como valor Delta 62-68. Ambos os métodos, além de neutralizar a
influência da idade gestacional, permitem ajustar, de forma individualizada, o risco
associado à idade materna (risco pré-teste), em função da medida da TN, produzindo
um resultado final modificado (risco pós-teste).
Como há certa sobreposição entre os valores da medida da TN na população
de fetos normais e com SD, métodos estatísticos, baseados no conceito de risco, ou
“chance”, são utilizados para aperfeiçoar sua aplicação clínica. Quanto mais próximo
da mediana esperada nos casos normais, menor o risco de o feto apresentar SD e
quanto mais próximo daquela encontrada nos casos com SD, maior o risco. Essa
relação pode ser quantificada matematicamente pela razão das alturas entre as duas
distribuições Gaussianas e é conhecida como razão de riscos ou razão de
verossimilhança69, 70.
Quanto mais distantes as médias de determinado marcador (no caso, a medida
da TN) entre os casos com SD e o restante da população, e menor seu desvio-padrão,
maior sua capacidade discriminatória e, portanto, sua utilidade para fins de
rastreamento. Essa capacidade pode ser quantificada, do ponto-de-vista matemático,
como uma variável, a distância de Mahalanobis71-73. Logo, fica evidente que a
12
medida da TN é fortemente discriminatória, com uma distância de Mahalanobis de
2,02 72.
O desempenho da TN associada à idade materna em modelos teóricos
utilizando a estratégia de “rastreamento por risco” indica uma taxa de detecção de
75% para uma taxa de falsos-positivos de 5%72. Estudos prospectivos
intervencionistas combinados, envolvendo mais de 140.000 gestantes e 643 casos de
SD encontram taxa de detecção de 84% (72% ajustando para viés de viabilidade)
com taxa de falso-positivo de 8,4%50, 57-59, 72, 74, 75. Em nosso meio, estudo conduzido
na Clínica Obstétrica do HCFMUSP encontra sensibilidade de 89% para 7,5% de
falsos-positivos59.
A utilização da TN como instrumento de rastreamento requer treinamento
apropriado dos examinadores, alta motivação e aderência estrita à técnica-padrão
para a medida da TN. Com treinamento adequado, as diferenças nas medidas
intraobservador e interobservador são menores do que 0,5 mm em 95% dos casos76.
A técnica de medida da TN foi refinada nos últimos anos, com a exigência de
um número crescente de cuidados para sua realização. Preconiza-se medir o espaço
anecoico abaixo da pele na região cervical fetal, em corte sagital estrito, com o feto
em posição neutra, observando-se grande magnificação da imagem (demonstrando
apenas o polo cefálico e tórax fetal), posicionado-se adequadamente os calibradores
eletrônicos (“calipers”) e desativando técnicas de aperfeiçoamento da imagem que
possam resultar em espessamento da membrana nucal, em particular, a imagem
harmônica77.
De fato, a eficiência da medida da TN é muito dependente do desempenho do
examinador78. Além da importância do treinamento adequado, é fundamental que os
13
examinadores que realizam essa medida sejam sujeitos à auditoria e controle externo.
O desempenho do examinador tende a se deteriorar ao longo do tempo, na ausência
de mecanismos de controle de qualidade, reduzindo fortemente a eficiência de
programas de rastreamento78-81. Atualmente, a Fetal Medicine Foundation oferece,
gratuitamente, treinamento, acreditação e auditoria externa para examinadores de
todo o mundo77.
3.1.2 Rastreamento combinado
Dos compostos bioquímicos, tradicionalmente utilizados no segundo
trimestre da gestação, o único que apresenta utilidade clínica no primeiro trimestre é
a fração livre da β-hCG e, ainda assim, mais acentuadamente no final do primeiro
trimestre72. Com 10 semanas, a distância de Mahalanobis é de apenas 0,76, subindo
para 1,11 com 13 semanas de gestação. A PAPP-A, ao contrário, apresenta pouca
utilidade no segundo trimestre da gestação. Com 10 semanas, entretanto, é
fortemente discriminatória, com distância de Mahalanobis de 1,31 (caindo para 0,61
com 13 semanas)22, 72, 73, 82-85.
A associação entre a medida da TN e esses dois produtos feto-placentários,
PAPP-A e fração livre da β-hCG, é conhecida como teste combinado, elevando a
taxa de detecção, em modelos teóricos (para taxa de falso-positivo de 5%), de 75
para 84%, quando a ultrassonografia e a coleta de sangue são realizadas na décima
segunda semana de gestação22, 72, 73, 82-85.
Estudos prospectivos intervencionistas relatam taxa de detecção de 88% para
5% de falsos-positivos e estudos sobre a precisão dos riscos individuais relatam boa
concordância entre os riscos estimados e aqueles observados21, 86-97.
14
O acúmulo de evidências favoráveis resulta, em 2007, na publicação pelo
Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (American College of
Obstetricians and Gynecologists – ACOG) de novas recomendações, preconizando o
rastreamento combinado no primeiro trimestre, de forma universal, ou seja, para
todas as gestantes, independentemente da idade materna23.
3.1.3 Outros marcadores ultrassonográficos no primeiro trimestre
Além da medida da TN, outros marcadores ultrassonográficos podem ser
pesquisados durante o primeiro trimestre da gestação. Os mais utilizados são o ducto
venoso, o osso nasal e a pesquisa da regurgitação tricúspide73. Os três têm em
comum o fato de serem qualitativos. Assim, a presença do marcador influencia, de
forma dicotômica, o risco, ou seja: a presença do marcador eleva drasticamente o
risco (razão de verossimilhança positiva) e sua ausência o reduz (razão de
verossimilhança negativa).
Sua interpretação (a razão de verossimilhança) ainda depende de outros
fatores, tais como a medida da TN (casos normais com TN aumentada apresentam
maior prevalência dos três marcadores), o CCN (quanto menor o CCN maior a
prevalência de dois desses marcadores, a regurgitação tricúspide e a não visualização
do osso nasal) e a origem étnica (maior prevalência de não visualização do osso nasal
em gestantes de origem africana)39, 98-103.
Têm ainda em comum o fato de serem muito dependentes do examinador e
exigirem treinamento específico72. Uma limitação adicional, decorrente de essas
variáveis serem qualitativas, é a dificuldade de estabelecer programas de controle de
qualidade72. Nicolaides sugere, portanto, que sua avaliação se restrinja aos casos com
15
risco final intermediário (entre 1 em 100 e 1 em 1000), que poderiam ser referidos a
um centro mais especializado72, 104.
O Doppler do ducto venoso alterado (onda A negativa) é encontrado em 3,2%
dos fetos euploides e 66,4% dos fetos com SD103. A não visualização do osso nasal
entre 11 e 13 semanas é encontrada em 2,6% dos fetos euploides e 59,8% dos fetos
com SD105. A presença de regurgitação tricúspide, avaliada pelo Doppler pulsátil, no
período entre 11 e 13 semanas de gestação, é observada em aproximadamente 55,7%
dos fetos com trissomia do cromossomo 21 e em 0,9% dos fetos normais106.
Estudos prospectivos demonstram que a incorporação da avaliação do osso
nasal, regurgitação tricúspide ou ducto venoso, apenas naqueles 15% dos casos com
risco intermediário, após rastreamento combinado, garante ligeira redução na taxa de
falsos-positivos (de 3,0 para 2,5%) com incremento de 2% (osso nasal) a 5% (ducto
venoso ou regurgitação tricúspide) na taxa de detecção103, 105, 106.
Outros marcadores, no primeiro trimestre, estão em estudo. A presença de
foco ecogênico intracardíaco, intestino hiperecogênico, pieloectasia renal e fêmur
curto, entre 11 e 13 semanas de gestação, parecem ser mais frequentes em fetos com
SD que em fetos euploides107. O ângulo facial (medida do ângulo entre a linha que
acompanha a superfície superior do palato e o osso frontal) está acima do percentil
95 em 45% dos casos de SD (e em 5% dos fetos euploides)108-110.
16
3.2 Rastreamento ultrassonográfico no segundo trimestre
3.2.1 Malformação fetal
Cerca de 40-50% dos nativivos com SD apresentam algum defeito estrutural,
sendo os mais comuns as malformações cardíacas, a estenose duodenal e a atresia de
esôfago7, 111, 112. No período pré-natal, entretanto, algumas dessas anomalias não são
passíveis de diagnóstico, ou sua identificação ocorre em fases tardias da gestação,
ocasião em que são comumente acompanhadas de polidrâmnio (estenose duodenal e
atresia de esôfago) 27-30.
Segundo duas grandes séries americanas prospectivas da década de 1990,
com idade gestacional média de 16-17 semanas, totalizando 350 fetos com SD, cerca
de 21% (n=75) dos casos de trissomia do 21 apresentam malformação estrutural25, 32,
33. Com a exclusão dos casos de hidropisia, higroma cístico e ventriculomegalia
dessas séries, a proporção de malformações cai para apenas 13% (n=47), das quais a
grande maioria (43/47) é cardíaca. Dados mais recentes de um grande estudo
multicêntrico prospectivo (FASTER), com a maioria dos exames realizada entre 17-
20 semanas de gestação, são semelhantes: apenas 8,5% (5/59) dos fetos com SD
apresentam malformação maior35.
Para outros autores, a proporção de fetos com SD que apresentam
malformação diagnosticável à ultrassonografia, no segundo trimestre da gestação, é
bem maior27-30. Aventam-se como fatores que influenciam a detecção destas
anomalias: a época em que o estudo foi realizado, a expertise dos examinadores, a
inclusão de avaliação pormenorizada do coração fetal (ou ecocardiografia), o tipo de
achado considerado e a idade gestacional em que o exame é realizado27-30.
17
Segundo esses autores, a detecção de malformações cardíacas é visivelmente
dependente de avaliação mais pormenorizada desse órgão27-30. Estudos que não
incluem atenção especial à avaliação da anatomia cardíaca fetal (conduzidos entre
1983 e 1995), relatam prevalência combinada de malformação cardíaca em fetos com
SD de apenas 5,8% (8/138)27, 113-115, enquanto estudos mais recentes (conduzidos
entre 1990-1999), que incluíram padronização da avaliação das quatro câmaras
cardíacas, vias de saída e mapeamento com Doppler colorido do coração fetal,
relatam prevalência combinada de malformação cardíaca, em fetos com SD, em
torno de 43% (56/130)29, 116-118.
A detecção de malformação cardíaca é também muito dependente da idade
gestacional em que a ultrassonografia é realizada. Estudo envolvendo fetos com
diagnóstico pré-natal confirmado de SD referidos para ecocardiografia fetal com 24
semanas, ou mais, relata prevalência de 56% de malformações cardíacas (41/73), as
mais comuns: defeito do coxim endocárdico, defeito do septo interventricular,
tetralogia de Fallot e coarctação de aorta119.
O achado de anomalia estrutural à ultrassonografia eleva em 17 - 33 vezes o
risco do feto apresentar SD25, 32, 33. Nesses casos, Nicolaides considera prudente
oferecer amniocentese, mesmo que esses defeitos sejam aparentemente isolados, uma
vez que sua prevalência na população é baixa (em torno de 0,65%)25, 32, 33. Além
disso, constitui parte da investigação etiológica e é importante para estabelecer o
risco de recorrência em uma futura gestação25.
18
3.2.2 Marcadores clássicos
Além de malformações, outros sinais ultrassonográficos menores são
encontrados, com freqüência, em fetos com SD, no segundo trimestre da gestação.
Esses achados são denominados marcadores sutis (“soft-markers”). Marcadores
podem ser definidos como sinais ultrassonográficos inespecíficos, frequentemente
observados em fetos normais, algumas vezes, transitórios, geralmente insignificantes
em relação às repercussões fetais e ao desempenho funcional pós-natal120.
Os marcadores sutis clássicos são: prega nucal aumentada, ossos longos
(fêmur e úmero) curtos, pieloectasia renal, foco ecogênico intracardíaco e intestino
hiperecogênico33, 115, 117, 121-126. Cerca de 75% dos fetos com SD apresentam um ou
mais desses marcadores (ou uma malformação estrutural) à ultrassonografia no
segundo trimestre da gestação. Portanto, é consensual, na literatura, que programas
de rastreamento baseados nesse exame devem associar a avaliação da morfologia
fetal à pesquisa de múltiplos marcadores25, 27, 32, 33, 35.
3.2.2.1 Prega nucal
É a medida do edema nucal no segundo trimestre da gestação. Diferentemente
do primeiro trimestre, deve ser obtida em corte transversal do polo cefálico, com
ligeira obliquidade caudal posterior, onde os tálamos, cavum do septo pelúcido e
cerebelo sejam demonstrados121-123. A medida da prega nucal pode ser exagerada se
houver presença de circular de cordão, dolicocefalia ou excessiva extensão do polo
cefálico. Recomenda-se medi-la apenas quando a posição fetal é neutra. A variação
interobservador da medida da prega nucal é de até 1,1mm em 95% dos casos127-129.
19
A definição clássica de prega nucal aumentada é quando sua medida é maior
ou igual a 6mm121, 122 . Esse ponto de corte é arbitrário e outros têm preconizado o
nível de corte de 5mm, por fornecer uma significativa elevação da sensibilidade com
pequeno impacto na taxa de falsos-positivos, conforme demonstrado por meio de
curvas ROC130-132.
Como a maioria das variáveis biométricas fetais, a medida da prega nucal
aumenta com a idade gestacional e, após a 20ª semana de gestação, valores acima de
6mm são mais comuns130-132. Inversamente, quando a idade gestacional é menor ou
igual a 18 semanas, é preferível utilizar níveis de corte menores (5mm)130-134. Diante
disso, Cuckle e Benn argumentam que seria mais adequado interpretar a prega nucal
a partir de curva de normalidade72. Não obstante, a maioria dos estudos publicados
utiliza a definição clássica (medida maior ou igual a 6mm).
A prevalência de edema nucal (definição clássica) encontrada na população
com SD (n=350) é de 33,5%, segundo duas grandes séries americanas prospectivas
da década de 1990 combinadas, e, na população cromossomicamente normal
(n=9384), de apenas 0,6%25, 32, 33.
3.2.2.2 Ossos longos (fêmur e úmero)
É bem conhecido que indivíduos com SD têm baixa estatura, que pode ser
quantificada, na vida intrauterina, por meio da medida dos ossos longos. Esta deve
ser realizada da extremidade proximal do osso à sua porção distal em corte
longitudinal. A variação inter e intraobservador dessa medida é de até 7,3 e 5,6 mm,
respectivamente, em 95% dos casos135.
20
Não há consenso, na literatura, quanto à definição de fêmur curto. Benacerraf
e colaboradores preconizam o achado de relação fêmur medido/fêmur esperado
menor ou igual a 0,91, em que a medida do fêmur esperado é calculada pela fórmula:
fêmur = -9,3105 + 0,9028 x diâmetro biparietal115. Para o úmero, preconiza a relação
úmero medido/úmero esperado ≤ 0,90, em que a medida do úmero esperado é obtida
pela fórmula: úmero = -7,9404 + 0,8492 x diâmetro biparietal136-138.
Outra definição proposta considera a relação entre o fêmur e a planta do pé139,
140. Cuckle argumenta que o problema com definições que envolvem relações entre
duas variáveis biométricas é sua reprodutibilidade: a imprecisão de uma medida
soma-se à da outra. Além disso, a própria relação pode variar com a idade
gestacional141.
Van den Hof e Wilson preferem definir o ponto de corte como determinado
percentil na curva de normalidade. Para fins de rastreamento, em que múltiplos
parâmetros são incorporados, é interessante usar um ponto de corte restritivo, como
por exemplo, o percentil 2,5 142.
O comprimento dos ossos longos sofre importante influência étnica:
indivíduos de algumas raças apresentam fêmur mais curto, como a asiática e a
oriental, da mesma forma que indivíduos da raça africana tendem a ter fêmur mais
longo143. Países que apresentam segregação racial marcada, como os Estados Unidos,
propõem intervalos de referência para diferentes grupos étnicos: os afro-americanos,
hispânicos, asiáticos e brancos144.
Utilizando as definições preconizadas por Benacerraf e colaboradores, os
dados combinados das duas grandes séries americanas (n=9.734) supramencionadas,
21
relatam que 41,4% dos fetos com SD apresentam fêmur curto e 33,4%, úmero curto
(versus 5,2% e 1,5% dos normais) 25, 32, 33.
3.2.2.3 Intestino hiperecogênico
O próprio nome define este marcador: é a presença de hiperecogenicidade do
intestino fetal145. Sua ecogenicidade pode ser avaliada em corte sagital do abdome
fetal, em que a diferença sutil entre a textura do parênquima hepático e o intestino é
mais evidente. Entretanto, é recomendável avaliar a ecogenicidade intestinal também
em corte transversal do abdome fetal, em que é possível comparar a ecogenicidade
intestinal à do osso ilíaco145.
Como a ecogenicidade das alças intestinais tem caráter subjetivo, a pesquisa
desse marcador está sujeita à interpretação do examinador. Alguns aparelhos de
ultrassonografia mais modernos, em especial, quando o recurso de imagem
harmônica está ativado, podem conferir aspecto mais ecogênico ao intestino,
resultando em maior número de falsos-positivos120.
A ecogenicidade também sofre influência do panículo adiposo da paciente e
da frequência do transdutor em uso133. Não há estudos que tenham avaliado a
concordância interobservador quanto a esse achado. A fim de reduzir o número de
falsos-positivos, alguns autores consideram o marcador presente apenas quando a
ecogenicidade intestinal é semelhante ou maior que a do osso ilíaco145.
A prevalência de intestino hiperecogênico na população de fetos com
trissomia do 21 é de 13,3% (versus 0,6% na população de fetos cromossomicamente
normais) 25, 32, 33, segundo as duas grandes séries americanas prospectivas
previamente referidas. A utilização de critério mais restritivo (ecogenicidade
22
semelhante ou maior que a do osso ilíaco) resulta em menor número de falsos-
positivos (0,15%), à custa, porém, de menor prevalência do achado em fetos com SD
(3,6% )35.
3.2.2.4 Foco ecogênico intracardíaco
O foco ecogênico intracardíaco é definido como ponto no interior da cavidade
ventricular que reflete intensamente o feixe acústico. Sua ecogenicidade pode ser
classificada ao se diminuir progressivamente o ganho em: grau I (desaparece antes da
costela), grau II (desaparece junto com a costela) e grau III (persiste mesmo ao
desaparecer a costela)146. Embora não seja critério unânime, para alguns, o foco
deve ser tão ecogênico como o tecido ósseo (gradeado costal)147.
Estudos histopatológicos correlacionam esse sinal à calcificação do músculo
papilar, que, entretanto, não tem tradução funcional ou qualquer significado
patológico148, 149.
A visibilização do foco ecogênico depende muito da obtenção de corte apical
das quatro câmaras cardíacas, pois é menos frequentemente detectado quando o septo
interventricular se encontra orientado perpendicularmente ao feixe sonoro150. Outros
fatores técnicos, como o panículo adiposo materno, a qualidade e os ajustes do
equipamento utilizado, também influenciam sua visibilização151. Acredita-se que a
subjetividade de sua avaliação seja provavelmente responsável pela grande variação
em sua prevalência relatada na literatura (2-12%)152, 153.
O foco ecogênico é geralmente localizado no interior das cavidades
ventriculares, no músculo papilar, aparelho que sustenta as válvulas átrio-
ventriculares. São mais comuns no ventrículo esquerdo que no direito, com
23
proporção de cerca de 20 : 1 154. Há relatos de caso aventando a hipótese de que os
localizados no ventrículo direito apresentariam maior associação com aneuploidia154.
Imagens brilhantes no coxim endocárdico, banda moderadora e ânulo da válvula
tricúspide, em geral, não representam verdadeiros focos ecogênicos, mas artefatos de
reflexão155. Focos ecogênicos localizados no miocárdio são raros e tampouco
apresentam significado patológico156.
Parece haver variação racial na prevalência de foco ecogênico intracardíaco,
com indivíduos de origem étnica hindu e paquistanesa apresentando prevalência
aumentada (30%)157. A variação étnica é confirmada por outros estudos
independentes158-160.
A ocorrência de foco hiperecogênico isolado no coração é relatada em 13,3%
dos fetos com SD, segundo as duas grandes séries americanas supramencionadas, e
em 4,4% dos fetos normais25, 32, 33.
3.2.2.5 Pieloectasia renal
A pieloectasia é definida como a presença de dilatação das pelves renais, sem
se estender aos cálices. A medida anteroposterior das pelves é obtida em corte
transversal do abdome fetal, em nível correspondente ao hilo renal161. A definição de
dilatação da pelve renal é controversa, na literatura, e novamente representa o
balanço entre a sensibilidade e a taxa de falsos-positivos do teste.
A definição inicial para pieloectasia era a medida do diâmetro anteroposterior
da pelve renal igual ou maior a 5mm161. Estudos mais recentes utilizam pontos de
corte menores, como a medida maior ou igual a 4mm (ou mesmo 3mm),
especialmente quando a idade gestacional é inferior a 18 semanas25, 32, 33, 35, 133. O
24
ponto de corte de 4mm, segundo as duas grandes séries americanas prospectivas da
década de 1990 combinadas, resulta em prevalência de pieloectasia na população de
fetos cromossomicamente normais de cerca de 2,6% e, em fetos com SD, de
17,6%25.
3.2.3 Interpretação dos marcadores clássicos
Embora a maioria dos fetos com SD apresente um ou mais sinais à ultrassonografia,
no segundo trimestre da gestação, sua presença, entretanto, é frequente (em torno de
14%) em fetos normais25. Nicolaides argumenta que a realização de amniocentese
para todas essas gestações teria implicações catastróficas, tanto em números de
perdas fetais atribuíveis ao procedimento, quanto em custo25.
Para contornar essa elevada taxa de falsos-positivos, diversas estratégias são
propostas. Uma opção seria restringir esse tipo de avaliação apenas a populações de
alto risco (como por exemplo, gestantes com idade materna avançada ou aquelas com
rastreamento bioquímico positivo)120.
Outra opção seria restringir a indicação de amniocentese àqueles casos que
têm mais de um marcador, haja vista a observação de que o risco de anomalias
cromossômicas aumenta com o número de defeitos ou marcadores identificados162,
163. A presença de dois ou mais marcadores apresenta maior associação com a SD
que a presença de um marcador isolado162, 163.
25
3.2.3.1 Sistemas de escore
O reconhecimento que alguns marcadores têm maior peso que outros resulta
no desenvolvimento de sistemas de escore163, 164. Com algumas variações, esses
sistemas pontuam em dobro os sinais ultrassonográficos mais discriminatórios (prega
nucal aumentada ou defeito estrutural) em detrimento dos demais (1 ponto). Com
isso, a amniocentese seria indicada apenas em caso de pontuação maior ou igual a
dois. Essa abordagem, ainda restrita à população de alto risco, resulta em
sensibilidade para escore maior ou igual a dois de 75,5% com taxa de falso-positivo
de 5,7%163, 164.
Modelo teórico utilizando sistema de escore é, em seguida, proposto para
utilização na população geral165. A idade materna maior ou igual a 40 anos vale 2
pontos e entre 35 e 39 anos, 1 ponto. Pontuam-se os marcadores mais
discriminatórios (prega nucal aumentada ou anomalia estrutural) em dobro e os
demais, em um ponto. Segundo esse modelo, um escore maior ou igual a dois
identifica 87% dos casos de SD, porém com elevada taxa de falsos-positivos
(27,1%). O desempenho desse modelo em população prospectiva de baixo-risco não
foi avaliado.
3.2.3.2 Rastreamento por risco
Posteriormente, diversos autores propõem uma nova abordagem para a
interpretação do achado de marcadores no segundo trimestre: a interpretação da
presença de um marcador, levando em conta o risco basal associado à idade materna
de SD (risco pré-teste) e a associação estatística do sinal ultra-sonográfico com a SD,
produzindo um risco final revisado 25, 30, 32, 33.
26
27
Para isso, Nicolaides consolida os dados combinados de dois serviços de
referência em ultrassonografia nos Estados Unidos, incluindo 350 fetos com
trissomia do 21, avaliados no segundo trimestre da gestação, e realiza metanálise dos
marcadores clássicos (prega nucal, úmero curto, fêmur curto, pieloectasia, foco
hiperecogênico e intestino hiperecogênico) e da presença ou ausência de defeito
estrutural32, 33.
O aspecto original dessa análise é que para cada marcador é calculada uma
razão de verossimilhança positiva e negativa, isto é, o achado de determinado
marcador elevaria o risco basal enquanto sua ausência o reduziria. Dessa forma,
torna-se possível interpretar cada marcador em seu contexto (Tabela 1).
Tabela 1. Incidência de marcadores clássicos e defeitos estruturais à ultrassonografia de segundo trimestre, em 9384 fetos normais e 350 com Síndrome de Down, em combinação com os dados de duas grandes séries americanas32, 33. A partir dessas informações, razões de verossimilhança (RV) positiva e negativa, com intervalo de confiança (IC) de 95%, podem ser calculados para cada marcador. Reproduzido de Nicolaides (2003) 25, 32, 33.
Síndrome de Down
(%)
Normal
(%)
RV positiva
(IC de 95%)
RV negativa
(IC de 95%)
RV para presença
de marcador isolado
Edema nucal 107/319 (33,5) 59/9331 (0,6) 53,05 (39,37–71,26) 0,67 (0,61–0,72) 9,8
Úmero curto 102/305 (33,4) 136/9254 (1,5) 22,76 (18,04–28,56) 0,68 (0,62–0,73) 4,1
Fêmur curto 132/319 (41,4) 486/9331 (5,2) 7,94 (6,77–9,25) 0,62 (0,56–0,67) 1,6
Pieolectasia renal 56/319 (17,6) 242/9331 (2,6) 6,77 (5,16–8,80) 0,85 (5,16–8,80) 1,0
Foco ecogênico 75/266 (28,2) 401/9119 (4,4) 6,41 (5,15–7,90) 0,75 (0,69–0,80) 1,1
Intestino hiperecogênico 39/293 (13,3) 58/9227 (0,6) 21,17 (14,34–31,06) 0,87 (0,83–0,91) 3,0
Defeito estrutural 75/350 (21,4) 61/9384 (0,65) 32,96 (23,90–43,28) 0,79 (0,74–0,83) 5,2
28
Nicolaides exemplifica a utilidade da tabela com a interpretação do foco
ecogênico intracardíaco isolado. Por ser mais frequente na SD que na população
normal, a presença desse marcador eleva inicialmente o risco basal. Mas a presença
de prega nucal normal reduz o risco, assim como a ausência de ossos longos curtos,
intestino hiperecogênico ou defeito estrutural25.
A contribuição da ausência desses marcadores reduz o risco aumentado pela
presença do foco ecogênico a praticamente o mesmo que havia no início, pois a razão
de verossimilhança combinada seria 1,1 (6,41 x 0,67 x 0,68 x 0,62 x 0,85 x 0,87 x
0,79)25. Se no exame fossem encontrados foco ecogênico e hidronefrose, sem outros
achados, a razão final já seria de 8,42 (6,41 x 6,77 x 0,67 x 0,68 x 0,62 x 0,87 x 0,79)
25, 30.
Nicolaides argumenta que, do ponto de vista prático, em população de alto
risco, o uso desses fatores de correção funciona de forma muito similar aos sistemas
de escore, previamente descritos25. Ou seja, em ambos os métodos, a presença de um
marcador menor isolado é insuficiente para indicar um procedimento invasivo.
Entretanto, o uso das razões de verossimilhança permite o cálculo de risco
individual25.
Há algumas críticas ao uso dessa metodologia na população geral: o fato de
os dados combinados serem provenientes de população de alto risco, o fato de a
metanálise combinar duas séries que utilizam critérios ligeiramente diferentes para
cada marcador, e o pressuposto de que os diversos marcadores sejam
independentes25, 30, o que poderia exagerar a importância da ausência de sinais
ultrassonográficos (razão de verossimilhança negativa)120.
29
Bethune, em recente artigo de revisão, argumenta que, se o fêmur é de
tamanho normal, é muito provável que o úmero também o seja. Assim, não parece
apropriado multiplicar as razões de verossimilhança negativas duas vezes, nesse
contexto, o que poderia sobreestimar seu poder tranquilizador 120. Estudos
posteriores confirmam que o comprimento do fêmur e do úmero são fortemente
correlacionados, sugerindo que seria mais adequado utilizar apenas uma dessas
medidas para fins de rastreamento72.
Um dos aspectos mais interessantes do uso da “ultrassonografia genética” é
justamente seu poder tranquilizador. Na ausência de malformações estruturais ou
marcadores à ultrassonografia de segundo trimestre, o risco de SD se reduz25. A
magnitude dessa redução é debatida e depende de quais marcadores são utilizados
para identificar fetos com SD, com razão de verossimilhança negativa variando entre
0,11 e 0,4333, 35. A metanálise de Nicolaides, que reúne duas grandes séries
americanas, reporta razão de verossimilhança negativa de 0,3 25, 30.
A partir de 1993, o uso da “ultrassonografia genética” se populariza entre
gestantes, nos Estados Unidos, classificadas, inicialmente, como de alto risco pela
idade materna ou pelos resultados do rastreamento bioquímico, na esperança de
conseguir uma redução do risco suficiente para evitar a realização de procedimentos
invasivos117.
Mais recentemente, um braço de grande estudo multicêntrico (FASTER) que
incluiu 7842 gestantes e 59 casos de SD avalia a abordagem proposta por Nicolaides
em população não selecionada35. Para tanto, calcula suas próprias razões de
verossimilhança positivas e negativas, respectivamente: 17,0 e 0,92, para a prega
nucal (maior ou igual a 6mm); 4,6 e 0,73, para o fêmur curto (abaixo de 0,91MoM);
30
5,0 e 0,90, para o úmero curto (abaixo de 0,89MoM); 24 e 0,96, para o intestino
hiperecogênico; 21,2 e 0,75, para o foco ecogênico intracardíaco; 25 e 0,95, para
ventriculomegalia (átrio ventricular maior ou igual a 10mm) e 17 e 0,92, para as
demais malformações. A ausência de sinais apresentou razão de verossimilhança
negativa de 0,41.
Calculando-se o risco individual, baseado na idade materna, para todos os
casos, e aplicando-se os fatores de correção, pela presença ou ausência desses sinais
à ultrassonografia de segundo trimestre, esse estudo relata que 83% dos casos de SD
apresentam risco pós-teste maior que 1 em 270, com taxa de falso-positivo de 12%.
Ajustando-se o ponto de corte de forma a fixar a taxa de falsos-positivos em 5%, a
taxa de detecção cai para 69%.
Os autores ainda avaliam o uso da ultrassonografia genética em conjunto com
o rastreamento bioquímico no segundo trimestre (teste quádruplo). A modificação
dos resultados do teste bioquímico decorrente dos sinais ultrassonográficos, resulta
na elevação da taxa de detecção de 86 para 93% e uma redução na taxa de falsos-
positivos de 12 para 7,4% (se considerado um ponto de corte de 1 em 270)35.
3.2.3.3 Marcadores clássicos como variáveis contínuas
A maior parte dos estudos sobre os marcadores clássicos quantitativos não
tem reportado seus valores em múltiplos da mediana (MoMs)72. Essa abordagem,
entretanto, é preferível por eliminar a interferência da idade gestacional e por evitar
interpretação dicotômica do teste, que classifica igualmente gestantes com resultados
limítrofes72. O uso de MoMs e do “rastreamento por risco” evita essas dificuldades72.
31
Em metanálise que inclui cinco estudos em que os resultados foram expressos
em MoMs, ou em que é possível derivá-los de alguma figura na publicação, o valor
médio da prega nucal em casos de SD é de 1,45 MoMs, com desvio-padrão (em
log10) de 0,205. Nas gestações normais, o desvio padrão (em log10) é de 0,106. A
distância de Mahalanobis da prega nucal é de 1,072.
Modelos teóricos em que é adicionada a medida da prega nucal, como
variável contínua, ao rastreamento bioquímico, no segundo trimestre, predizem uma
elevação na taxa de detecção em 9-12%, mantendo fixa a taxa de falsos-positivos em
5%72.
Em metanálise que inclui cinco estudos em que é possível derivar, direta ou
indiretamente, os MoMs da medida do fêmur, seu valor médio, em casos de SD, é de
0,94 MoMs e a distância de Mahalanobis é de 0,8072.
A simulação em modelos com esses parâmetros prediz que a adição da
medida do fêmur elevaria adicionalmente em 2% a taxa de detecção obtida pela
associação prega nucal – rastreamento bioquímico, mantendo fixa a taxa de falsos-
positivos em 5%72.
3.2.4 Novos marcadores
3.2.4.1 Osso nasal
O nariz pequeno é uma das características faciais mais comuns em indivíduos
que apresentam SD. Os ossos nasais se desenvolvem embriologicamente como duas
estruturas cartilaginosas laterais, que à medida que se ossificam, vão se unindo
medialmente em sínfise166. Estudos radiológicos realizados no exame necroscópico
32
de fetos com SD (de 12 a 25 semanas de gestação) demonstram ausência de
calcificação dos ossos nasais em 33,6% dos casos e ossos nasais curtos em 47,8%167.
No primeiro trimestre da gestação, pode-se avaliar a presença ou ausência dos
ossos nasais, mas a medida do seu comprimento não parece ter utilidade para fins de
rastreamento168, 169. No segundo trimestre, pode-se avaliar tanto a presença (ou
ausência) dos ossos nasais, como a adequação de sua medida. A avaliação da medida
deve ser realizada em corte sagital mediano do polo cefálico fetal, com ângulo de
insonação entre o eixo nasal e o feixe acústico ligeiramente oblíquo40.
A medida deve ser expressa em décimos de milímetros, posicionando-se um
dos calibradores de medidas na extremidade anterior dos ossos do nariz e o outro na
extremidade posterior. A variabilidade intraobservador é de 0,19 mm (0 a 0,5mm) e
a interobservador, de 0,21 mm (0 a 0,6 mm)170. A reprodutibilidade desta medida é
diretamente relacionada à capacidade de obter corte sagital adequado. Estudos
recentes com técnicas tridimensionais estimam que a única estrutura que pode ser
identificada apenas quando o corte é perfeitamente sagital é o vômer. Assim, sua
demonstração é recomendável para avaliar a medida do osso nasal171.
Existe controvérsia em relação ao melhor critério para definir hipoplasia dos
ossos nasais. Bromley e Tran defendem a relação entre essa medida e o diâmetro
biparietal, como forma de reduzir o efeito da idade gestacional172, 173. Entretanto, essa
abordagem adiciona maior imprecisão, que pode ser agravada pela possibilidade de a
própria relação variar com a idade gestacional141.
Cícero e Cusick preferem ponto de corte fixo de 2,5 e de 3,0mm,
respectivamente170, 173. O problema com essa abordagem é o pressuposto de que
esses pontos de corte possam ser utilizados em diferentes faixas de idade gestacional.
33
Como o comprimento dos ossos nasais aumenta com a idade gestacional 174 é
recomendável interpretá-lo por meio de curvas de referência175.
Há sete intervalos de referência publicados na literatura 40, 170, 172-177. Em
nosso meio, em estudo conduzido no setor de Medicina Fetal da Clínica Obstétrica
do HCFMUSP, Bunduki et al. 175 publicam intervalos de referência da medida do
osso nasal na população brasileira. Utilizando o percentil cinco como ponto de corte,
cerca de 59% dos fetos com SD são detectados (13/22), com 5,1% de falsos-
positivos.
Em revisão, combinando quatro séries da literatura 170, 173, 178, Sonek et al.40
relatam que o osso nasal é ausente ou curto, em cerca de 60% dos fetos com
trissomia do 21 e em 1,4% dos fetos cromossomicamente normais. Infelizmente, os
critérios de cada trabalho para definir osso nasal curto foram muito variáveis. A
razão de verossimilhança positiva encontrada para esse marcador (ossos nasais curtos
ou ausentes) é de 42,8 (e a razão de verossimilhança negativa é de 0,40). Esses
autores sugerem que a avaliação do osso nasal pode se tornar o marcador mais
importante no rastreamento ultrassonográfico no segundo trimestre da gestação.
Mais recentemente, Odibo et al. 179 propõem avaliar a adequação da medida
dos ossos nasais pela mediana esperada (múltiplos da mediana). Os autores relatam
que essa abordagem resulta em melhor desempenho que o uso da razão entre o osso
nasal e o diâmetro biparietal. A razão de verossimilhança positiva para um valor
menor ou igual a 0,75 MoM é de 6,1 e a negativa, de 0,55. A utilização desse ponto
de corte produziria taxa de detecção de 49% para 8% de falsos-positivos 179.
Segundo os autores, vantagem adicional desse método é a possibilidade da
utilização de fatores de correção para minimizar a influência da etnia na medida do
34
osso nasal, descrevendo os fatores 1,06 para negras, 0,96 para asiáticas e 1,01 para
hispânicas 179. Posteriormente, outros confirmam a importância dessa variável180, 181.
Maymon et al. também defendem com entusiasmo a interpretação da medida
do osso nasal em múltiplos da Mediana (MoMs) para o rastreamento da SD182. Ao
invés de propor pontos de corte, os autores preconizam sua utilização como variável
contínua, resultando em razões de verossimilhança individualizadas182. Por meio de
modelos estatísticos baseados em 500 fetos normais e 21 casos de SD (valor médio
0,87 MoM), predizem sensibilidade de 43% para 5% de falsos-positivos182.
3.2.4.2 Espessura pré-nasal
Este marcador, recentemente descrito, é a medida entre a borda anterior da
extremidade inferior do osso frontal (em sua junção com os ossos nasais, quando
presentes) e a borda externa da pele suprajacente, em seu trajeto mais curto (em
geral, em ângulo de 90 graus) em um plano estritamente sagital, semelhante àquele
preconizado para avaliação do osso nasal182.
Como o perfil facial é avaliado rotineiramente durante o exame de segundo
trimestre e o plano de corte necessário para essa medida é idêntico ao do osso nasal,
a realização dessa medida não exige treinamento ou tempo de exame adicional183. A
espessura pré-nasal aumenta com a idade gestacional, de 2,4mm, em média, na 16ª
semana para 4,6mm na 24ª semana e sua variação intra e interoperador é menor que
1mm em 95% dos casos183.
Cerca de 73% (19/26) dos fetos com SD apresentam essa medida acima do
percentil 95 (falsos-positivos de 5%)183. Outro estudo que avalia essa medida em
35
múltiplos da mediana encontra resultados semelhantes (sensibilidade de 58% para
uma taxa de falsos-positivos de 5%)182.
Em nosso meio, estudo conduzido no setor de Medicina Fetal da Clínica
Obstétrica do HCFMUSP, em parceria com Israel e Estados Unidos, apresenta uma
nova série de 25 casos de SD e 500 fetos normais e combina esses dados aos
anteriormente publicados, totalizando 105 casos de SD e 1385, de normais. A
mediana da espessura pré-nasal, nos casos com SD, é de 1,33 MoM e a distância de
Mahalanobis é de 1,7. Modelos estatísticos baseados em uma população normal
estimam sensibilidade de 60% para uma taxa de falsos-positivos de 5%184.
Quando associada à medida do osso nasal, modelos estatísticos predizem
sensibilidade de 72% para taxa de falsos-positivos de 5% e, se incorporados também
à medida da prega nucal, a taxa de detecção salta para 82%, mantidos os mesmos 5%
de falsos-positivos.184
Modelos ainda podem predizer o desempenho desses três marcadores
ultrassonográficos (osso nasal, espessura pré-nasal e prega nucal) associados ao teste
quádruplo. A sensibilidade estimada chega a 93% para taxa de falsos-positivos de
5%, o que é comparável ao desempenho do rastreamento combinado no primeiro
trimestre da gestação184.
3.2.5 Outros marcadores
Há outras características da SD que podem ser pesquisadas à ultrassonografia:
o ângulo facial 185 186, a prega palmar única187, o afastamento do hálux (“sandal
gap”)188, a medida do pavilhão auricular 189 190, a agenesia unilateral da 12ª
costela191, a distância frontotalâmica192, 193, a medida dos dígitos das mãos194-196, o
36
ângulo ilíaco197-200, a agenesia ou hipoplasia da falange média do 5º dígito201-205, a
artéria subclávia direita aberrante206-210, a presença de ventriculomegalia33, 35 e de
anormalidades cardíacas funcionais, tais como derrame pericárdico, desproporção
entre as câmaras cardíacas e regurgitação tricúspide29, 211-215.
Entretanto, muitas dessas características são tecnicamente complicadas,
difíceis de ser quantificadas ou padronizadas, havendo sobreposição importante
dessas características entre fetos normais e trissômicos26.
3.3 Rastreamento sequencial
3.3.1 Estratégias de rastreamento sequencial
Na última década, tem havido gradual conscientização dos benefícios de
substituir o rastreamento no segundo trimestre pelo primeiro. Os benefícios incluem:
melhor desempenho dos testes de rastreamento, tranquilização mais precoce do casal,
maior privacidade e, em caso de diagnóstico positivo para a SD, dependendo do
ordenamento jurídico vigente, a possibilidade de interrupção da gestação mais segura
e menos traumática72.
Entretanto, os dois métodos não são mutualmente excludentes e vários
investigadores estudam diferentes formas de incorporar os resultados do
rastreamento no primeiro trimestre aos marcadores séricos e ultrassonográficos
utilizados no segundo, com o objetivo de combinar os melhores aspectos dos dois
testes, aumentando a taxa de detecção e reduzindo a necessidade de testes invasivos
na população geral. Essa associação de testes é denominada rastreamento
sequencial72.
37
Há várias estratégias possíveis para interpretar os resultados do primeiro
trimestre em conjunto com os de segundo. A primeira opção, conhecida como
rastreamento sequencial integrado, seria a de não revelar à paciente o resultado do
teste do primeiro trimestre e aguardar o do segundo para então, por meio de modelos
matemáticos, integrar os dois testes em um único resultado final72.
Vários estudos prospectivos com grande número de casos estudam a
associação da medida da TN, dos marcadores séricos no primeiro e segundo
trimestres, encontrando taxas de detecção acima de 90% para taxa de falsos-positivos
de 5%. Essa associação, conhecida e patenteada com o nome de rastreamento
integrado, é, portanto, superior ao teste combinado no primeiro trimestre84, 97, 216.
Entretanto, há problemas práticos e éticos com o teste integrado, pois, em
caso de resultado notadamente anormal no primeiro trimestre, perde-se a
oportunidade de diagnosticar o caso precocemente. Inversamente, deixa-se de
beneficiar o casal com informação tranquilizadora72.
A segunda estratégia é conhecida como rastreamento sequencial em etapas22
(“step-wise”) e consiste em revelar à paciente o resultado do teste no primeiro
trimestre, indicando-se a realização de procedimento diagnóstico (biópsia de vilo) no
caso de risco muito elevado (por exemplo acima de 1 em 50). Nos demais casos, a
paciente é tranquilizada e referida para o teste no segundo trimestre. O segundo teste
é combinado por meio de relações estatísticas ao primeiro, produzindo um resultado
final revisado.
A terceira estratégia é conhecida como rastreamento sequencial de
contingência217 e consiste em revelar à paciente o resultado do teste no primeiro
trimestre e classificá-lo em três grupos. Aquelas com alto risco são referidas para
38
realização de procedimento diagnóstico e aquelas com baixo risco podem ser
tranquilizadas e dispensadas de testes adicionais. Apenas aquelas com risco
intermediário são referidas para o rastreamento no segundo trimestre, que é
combinado ao primeiro teste, de forma semelhante ao rastreamento em etapas72.
Tanto o rastreamento em etapas como o de contingência apresentam
desempenho semelhante ao teste integrado em modelos estatísticos.72 Assim, prefere-
se a estratégia de rastreamento sequencial de contingência por ser mais aceitável
eticamente e resultar em melhor uso dos recursos humanos e financeiros72.
Cuckle e Benn recomendam que se evite a interpretação dos testes de
rastreamento no primeiro e no segundo trimestres, de forma independente, isto é, sem
levar em conta o outro resultado, pois essa abordagem resultaria em taxas de falsos-
positivos inaceitavelmente elevadas72, 218.
3.3.2 Rastreamento sequencial e ultrassonografia no segundo trimestre
Enquanto a maioria dos estudos se concentra no uso de estratégias de
rastreamento sequencial com o uso de marcadores séricos maternos no segundo
trimestre, é perfeitamente possível substituí-los em modelos estatísticos pelos
marcadores ultrassonográficos 72. Vários autores estudam o impacto da
ultrassonografia genética após rastreamento no primeiro trimestre.
Rozenberg et al.28 descrevem estudo em população de 14934 pacientes
submetidas ao rastreamento combinado no primeiro trimestre e a exame
ultrassonográfico detalhado entre 20-22 semanas de gestação. Apenas a presença de
malformação ou de prega nucal aumentada foi pesquisada (não foram avaliados os
demais marcadores sutis).
39
Nesse estudo, oitenta por cento (41/51) dos fetos com SD foram detectados
no primeiro trimestre da gestação. Cinco casos adicionais foram identificados à
ultrassonografia do segundo trimestre: quatro apresentavam malformação cardíaca
(uma delas associada à estenose duodenal) e um caso, prega nucal aumentada. A taxa
de detecção dos testes, após correção para viés de verificação, foi de 89,7% para
4,2% de falsos-positivos.
Mais recentemente, Salomon et al.219 revisam os dados originais de
Rozenberg et al. e simulam o efeito que a incorporação da medida do fêmur teria
sobre a taxa de detecção da SD. Como não foi possível recuperar essa medida nos
dados originais, os autores simulam esse efeito com a distribuição desse parâmetro
previamente descrita na literatura. Concluem que a incorporação desse marcador,
apenas nos casos com risco intermediário após o rastreamento combinado (1 em 200
a 1 em 1000), elevaria a taxa de detecção de 80,4 para 92,3%, com taxa de falsos-
positivos de 4%.
Krantz34 et al. desenvolvem um estudo de simulação para avaliar se a
ultrassonografia genética poderia ser empregada, sequencialmente, após o
rastreamento no primeiro trimestre, utilizando a distribuição dos marcadores e
respectivas razões de verossimilhança previamente descritas na literatura. Os autores
concluem que a ultrassonografia genética elevaria a taxa de detecção do teste
combinado de 88,5 para 94,5% com leve incremento na taxa de falsos-positivos (de
4,3 para 5,4%).
Em outro estudo de simulação, Maymon et al.36 avaliam, em modelo teórico,
que a associação entre o rastreamento combinado no primeiro trimestre e a medida
40
da prega nucal no segundo identificaria 91% dos fetos com SD para uma taxa de 5%
de falsos-positivos.
O estudo FASTER35 avalia 7842 pacientes (incluindo 59 fetos com SD) que
são submetidas a rastreamento no primeiro trimestre, seguido do rastreamento
ultrassonográfico, no segundo. Os autores demonstram que a reavaliação do risco
diante da presença (ou ausência) dos marcadores ultrassonográficos, por meio da
aplicação de razões de verossimilhança positivas e negativas, resultaria em elevação
na taxa de detecção de 81% (primeiro trimestre) para 90% para uma taxa de falsos-
positivos fixa em 5%. Segundo os autores, as três estratégias (integrada, em etapas
ou de contingência) atingiriam taxas de detecção semelhantes.
Ainda, segundo esse estudo, a associação de rastreamento combinado (TN e
marcadores bioquímicos do primeiro trimestre), marcadores séricos do segundo
trimestre (teste quádruplo) e ultrassonografia genética elevaria a taxa de detecção
para 97-98% para 5% de falsos-positivos.
3.3.3 Independência entre o rastreamento de primeiro e segundo trimestres
O uso de fatores de correção (razões de verossimilhança) para modificar o
risco calculado no primeiro trimestre da gestação, devido à presença, ou ausência, de
um sinal ultrassonográfico, no segundo trimestre, pressupõe que os testes sejam
independentes72. Isto é, não deveria haver relação entre a medida da TN no primeiro
trimestre e os sinais no segundo trimestre para permitir a sua integração em um único
resultado25.
Nicolaides (2003)25 argumenta que, à exceção da relação entre a medida da
TN (no primeiro trimestre) e a medida da prega nucal (no segundo trimestre), não há
41
razões fisiopatológicas que permitam suspeitar que os demais marcadores sejam mais
prevalentes quando a TN é aumentada. Ainda segundo o autor, uma segunda exceção
esperada seria o achado de maior frequência de anomalias cardíacas em casos de TN
aumentada.
Há pouca informação, na literatura, sobre a inter-relação entre os marcadores
ultrassonográficos do segundo trimestre e a medida da TN entre 11-14 semanas.
Maymon et al., corroborando dois estudos anteriores, não encontram correlação
significativa entre a medida da TN e a prega nucal, no segundo trimestre, em 224
fetos normais e 19 fetos com SD, postulando que sejam marcadores independentes36-
38. Os autores ressaltam, entretanto, que o número de casos nesses estudos é
insuficiente para descartar correlação de menor magnitude36-38.
Prefumo e col. (2003)41, por outro lado, relatam maior prevalência de focos
hiperecogênicos intracardíacos em casos de TN acima do percentil 95 (8,1%) que em
casos de TN normal (2,9%).
Não há estudos que correlacionem as medidas do osso nasal, no segundo
trimestre, à medida da TN. No primeiro trimestre da gestação, entretanto, a presença
de osso nasal hipoplásico é mais frequente em casos de TN aumentada39, 40. Daí, não
seria improvável que o mesmo acontecesse no segundo trimestre da gestação.
A independência entre a ultrassonografia do primeiro e segundo trimestres da
gestação não foi comprovada. Em havendo relação entre os testes, o uso das razões
de verossimilhança atualmente descritas na literatura tenderia a exagerar a
importância dos sinais do segundo trimestre. Se essa correlação fosse importante, a
presença de marcadores no segundo trimestre pouco contribuiria para elevar a taxa
de detecção, aumentando, entretanto, o número de falsos-positivos.
42
4. MÉTODOS
43
4.1 Tipo de estudo:
Estudo de coorte prospectivo.
4.2 Recrutamento e população de estudo
Foram recrutadas pacientes encaminhadas ao setor de Medicina Fetal da
Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (HCFMUSP), entre agosto de 2007 e dezembro de 2009,
para realização de ultrassonografia morfológica de primeiro trimestre.
As pacientes eram provenientes do próprio pré-natal do ambulatório da
Clínica Obstétrica ou de unidades básicas de saúde, que encaminhavam gestantes
para realização desse exame. Todas as unidades básicas de saúde da zona oeste e
zona central de São Paulo foram convidadas, por meio de correspondência, a
encaminhar gestantes com até 13 semanas de gestação para participarem desta
pesquisa com realização de pelo menos dois exames ultrassonográficos morfológicos
(no primeiro e segundo trimestres da gestação). O fluxo de referenciamento foi
articulado com a central de exames da Secretaria Municipal de Saúde do Município
de São Paulo.
Na ocasião da realização do primeiro exame morfológico, as pacientes foram
convidadas a participar deste estudo por um dos pesquisadores participantes,
formalizando sua adesão por meio de assinatura de termo de consentimento livre e
esclarecido (anexo I). O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo comitê de ética em
pesquisa do HCFMUSP (anexo II).
44
Foram coletadas as seguintes informações demográficas: data de nascimento,
data da última menstruação, cor, presença de patologia materna, endereço e
telefones. Todas as pacientes foram convidadas a retornar entre 18 e 23 semanas e 6
dias de gestação para a realização do segundo exame ultrassonográfico.
4.2.1. Critérios de inclusão
(1) Gestação entre 11semanas e 13semanas e 6 dias, calculada pela data da última
menstruação referida ou por meio do comprimento cabeça-nádegas (CCN) à
ultrassonografia.
(2) Ausência de história clínica materna de aloimunização Rh
(3) Feto único e vivo à ultrassonografia, com CCN de 45 a 84 mm.
(4) Ausência de malformação maior (anencefalia, onfalocele, gastrosquise, brida
amniótica, malformações múltiplas) identificada ao exame ultrassonográfico de
primeiro trimestre
(4) Concordância em participar da pesquisa
4.2.2. Critérios de exclusão
(1) Cariótipo anormal (pré ou pós-natal)
(2) Perda fetal em qualquer etapa da gestação
(3) Anâmnio identificado durante a ultrassonografia de segundo trimestre
(4) Ausência de retorno no segundo trimestre da gestação ou realização do exame
fora da idade gestacional estabelecida (18 a 23 semanas e 6 dias de gestação).
(5) Impossibilidade de obter o seguimento pós-natal
45
4.3. Técnica de avaliação dos parâmetros ultrassonográficos
4.3.1 Primeiro trimestre
A avaliação ultrassonográfica foi realizada por examinadores certificados
pela Fetal Medicine Foundation, utilizando um dos seguintes equipamentos de
ultrassonografia: Envisor (Philips Healthcare, Eindvhoven, Holanda), Voluson 730
Pro ou Voluson 730 Expert (GE Healthcare, Milwaukee, WI, Estados Unidos).
Avaliação morfológica detalhada era seguida por mensuração do CCN e TN,
utilizando os critérios preconizados pela Fetal Medicine Foundation220. A idade
gestacional foi calculada com base na medida do CCN, utilizando a curva de
Hadlock221.
A medida da TN era obtida em corte estritamente sagital do feto, com grande
magnificação (polo cefálico e tronco), sem o uso de imagem harmônica, em
configuração que privilegia o contraste, com a frequência máxima permitida pelo
transdutor e mantendo o “ganho” reduzido.
A membrana nucal era avaliada preferencialmente em ângulo perpendicular
ao feixe sonoro, facilitando a distinção dessa da membrana amniótica subjacente. O
feto se encontrava em posição neutra e os calibradores de medida eram posicionados
de forma a delimitar o espaço anecoico (figura 1). Mais de uma medida da TN foi
obtida e a maior delas foi registrada. Em caso de circular cervical de cordão, foi
utilizada a média entre as medidas acima e abaixo do cordão umbilical.
46
Figura 1. Medida da translucência nucal aumentada (3,0mm) em feto com idade gestacional de 12 semanas e 6 dias e comprimento cabeça-nádegas de 67mm, ilustrando a técnica correta de mensuração.
O resultado do exame ultrassonográfico era revelado às pacientes e a opção
de pesquisa do cariótipo fetal por meio de biópsia de vilo corial ou amniocentese era
discutida de forma individualizada, de acordo com a relevância do caso e a situação
de cada paciente. Sempre que necessário, a paciente era encaminhada para
aprofundar a discussão em consulta de aconselhamento genético e acompanhada pela
equipe de psicologia do serviço.
Outros marcadores, além da medida da TN, eram avaliados na maioria dos
casos (ducto venoso, osso nasal, fluxo tricúspide, ângulo facial). Entretanto, não
eram utilizados para aconselhamento das pacientes e seus resultados não foram
objeto da presente pesquisa.
Todas as pacientes eram convidadas a retornar entre 18 e 23 semanas e 6 dias
para a realização da segunda ultrassonografia morfológica.
47
4.3.2 Segundo trimestre
O segundo exame ultrassonográfico era realizado sem que os examinadores
tivessem conhecimento prévio do resultado do primeiro. Durante o exame, eram
avaliadas morfologia e biometria fetais, incluindo mensuração da prega nucal, fêmur,
úmero, pelves renais, osso nasal e espessura pré-nasal. Também era avaliada a
presença ou ausência de foco ecogênico intracardíaco, de intestino hiperecogênico e
de defeito estrutural.
Ao término do exame ultrassonográfico, o resultado do primeiro exame era
disponibilizado e eventuais sinais do segundo trimestre eram interpretados
clinicamente pelo conjunto (primeiro e segundo trimestres).
4.3.2.1 Marcadores quantitativos:
(a) Prega nucal (PN) - A prega nucal foi mensurada em corte transversal do sistema
nervoso central, ligeiramente oblíquo caudalmente, passando pelos tálamos,
pedúnculos cerebrais, cerebelo e fossa posterior. A imagem era magnificada de
forma que o polo cefálico ocupasse pelo menos 50% da tela e rodada em cerca de 30
graus, com o intuito de produzir limites mais bem definidos. A distância da borda
externa da tábua occipital até a borda externa da pele era medida em milímetros
(figura 2).
48
Figura 2. Medida da prega nucal (5,1mm) em feto com 21 semanas e 2 dias, ilustrando os pontos de referência (t=tálamos, p=pedúnculos cerebelares, c=cerebelo) e técnica adequada.
(b) Comprimento dos ossos longos – Foi medida a distância, em milímetros, da
extremidade proximal à porção distal da diáfise umeral e femoral em corte
longitudinal do osso. Apenas um dos úmeros e fêmures era mensurado, preferindo-se
aquele mais próximo ao transdutor. A imagem era ampliada de forma que o osso
ocupasse pelo menos 50% da tela e o ângulo com o feixe acústico fosse mantido
próximo a 30 graus (figura 3).
Figura 3. Medida do comprimento do fêmur (35,1mm) em feto com 21 semanas e 1 dia de gestação, ilustrando a técnica adequada.
49
(c) Pelves renais - Distância, medida em milímetros, do diâmetro anteroposterior do
espaço anecoico presente nas pelves renais, na altura do hilo renal, em corte
transversal do abdome fetal. A imagem era ampliada de forma que o abdome fetal
ocupasse pelo menos 50% da tela, preferencialmente com o dorso fetal perfeitamente
anterior, ou seja, centralizado no meio da tela (figura 4). Em alguns casos em que o
dorso se mantinha persistentemente posterior, a medida foi obtida com o dorso
posterior, também centralizado no meio da tela. Evitou-se, sempre que possível,
realizar a medida com o dorso lateralizado, pois, nessa posição, os limites das pelves
renais ficam menos definidos.
Figura 4. Medida das pelves renais (medida 1=4,7mm e medida 2 = 2,7mm) em feto com idade gestacional de 21 semanas e 3 dias.
(d) Osso nasal (ON) - distância, medida em milímetros, posicionando-se um dos
marcadores na extremidade anterior do osso nasal e o outro em sua extremidade
posterior. A medida era obtida em corte sagital estrito do polo cefálico fetal,
passando sempre que possível pelo corpo caloso. A imagem era magnificada de
forma que a face ocupasse pelo menos 50% da tela. O ângulo entre o eixo nasal e o
50
feixe acústico era mantido entre 60-90 graus (figura 5). O osso nasal foi considerado
ausente quando não visível no plano estritamente sagital.
Figura 5. Medida do osso nasal em feto de 23 semanas, ilustrando a técnica adequada. A medida (6,8mm) se encontra no percentil 50 para a idade gestacional. (e) Espessura pré-nasal – No mesmo plano utilizado para a medida do osso nasal e
com igual magnificação, foi medida a distância, em milímetros, da borda anterior da
extremidade inferior do osso frontal (em sua junção com os ossos nasais, quando
presentes) à borda externa da pele suprajacente, em seu trajeto mais curto (figura 6).
Figura 6. Medida da espessura pré-nasal normal (3,9mm) em feto com 21 semanas, ilustrando a técnica correta. Abaixo do marcador verde, identifica-se o vômer (marcado em vermelho), estrutura levemente ecogênica e convexa, e, abaixo deste, o palato (marcado em amarelo), retangular e mais ecogênico.
51
4.3.2.2 Marcadores qualitativos:
(f) Foco ecogênico intracardíaco – Foi avaliada a presença ou ausência de pelo
menos um ponto ecogênico no interior das cavidades ventriculares, em corte apical
de quatro câmaras, com magnificação tal que o tórax fetal ocupasse pelo menos 50%
da tela (figura 7). Foram ignoradas imagens localizadas no terço superior do
ventrículo direito, no coxim endocárdico, ou no ânulo da valva tricúspide. Grande
esforço foi realizado para obter um corte apical. Nos casos em que isso foi
impossível, procurou-se obter um corte de quatro câmaras com o ápice voltado para
baixo, mantendo o septo interventricular paralelo ao eixo do feixe sonoro.
Figura 7. Corte apical de quatro câmaras em feto com 20 semanas de gestação, demonstrando a presença de foco ecogênico (seta amarela) no terço inferior do ventrículo esquerdo.
(g) Intestino hiperecogênico – Foi avaliado rotineiramente em corte sagital do
abdome fetal, comparando-se sua ecogenicidade à do fígado. O sinal era considerado
presente quando o intestino se revelava mais ecogênico que o parênquima hepático
(figura 8) e comparável ao osso ilíaco.
52
Figura 8. Corte longitudinal do abdome fetal em idade gestacional de 20 semanas, em que se evidencia o aspecto ecogênico do intestino, em relação ao fígado.
(h) Malformação – Foi realizada avaliação pormenorizada da anatomia fetal,
incluindo avaliação da forma e integridade da calota craniana, parênquima cerebral,
diâmetro dos átrios ventriculares, do diâmetro cerebelar transverso e da cisterna
magna.
Foram ainda avaliados: a integridade de lábios e palato, órbitas e cristalinos,
região cervical , membros superiores, coração em corte de quatro câmaras, vias de
saída, corte “três vasos traquéia”, mapeamento com Doppler colorido do coração,
avaliação de tórax, diafragma, coluna, vesícula biliar, estômago, baço e fígado, rins,
bexiga, inserção do cordão umbilical, membros inferiores, genitália e o número de
vasos no cordão umbilical.
As eventuais anormalidades morfológicas foram classificadas em menores,
quando desprovidas de maiores repercussões funcionais (por exemplo, polidactilia)
ou maiores, por exemplo, defeito do septo átrio-ventricular (figura 9).
53
Figura 9. Corte transversal do tórax de feto com 22 semanas de gestação, demonstrando as quatro câmaras cardíacas, em que se identifica comunicação (em azul) entre as cavidades ventriculares, decorrente de extenso defeito de septo átrio-ventricular (seta amarela). Legenda: VE= ventrículo esquerdo, VD=ventrículo direito, AE=átrio esquerdo, AD=átrio direito.
4.3.3 Seguimento pós-natal
Após finalizar a coleta de dados, foi obtido o seguimento pós-natal por meio
de carta-resposta padronizada que era fornecida às pacientes, junto com o laudo da
segunda ultrassonografia ( anexo III) e enviada por correio.
Nos casos em que não recebemos retorno dessa carta-resposta, o seguimento
foi obtido por meio de contato telefônico com a paciente e/ou consulta aos registros
médicos (prontuários), livro de partos e sistemas informatizados do Hospital. As
informações avaliadas quanto ao desfecho da gestação foram: data do parto,
condições de nascimento (nativivo ou natimorto), peso de nascimento, presença ou
ausência de malformação, de Síndrome de Down (SD) ou de outra anomalia
cromossômica.
54
4.4 Análise estatística
4.4.1 Cálculo do tamanho amostral
O tamanho amostral mínimo para viabilizar a demonstração de correlação
significativa entre duas variáveis quantitativas, considerando baixo coeficiente de
correlação (r=0,10), poder do teste de 80% (erro beta de 20%) e erro alfa de 5% seria
de 783 casos. O tamanho amostral foi estimado consultando a tabela de referência
publicada por Cohen (1992)222.
Estimamos, também, o número de casos necessário para detectar elevação
significativa (de 15 para 30%) na proporção de casos com pelo menos um marcador
clássico, no segundo trimestre, em casos com TN aumentada. Assumindo que a
medida da TN se encontra acima do percentil 95, em 5% dos casos, para erro alfa de
0,05 e potência de 80%, o tamanho amostral mínimo, calculado por meio da
utilização do software Epi-Info 8.0 (CDC, Estados Unidos), seria de 1600 casos (80
casos com TN aumentada).
4.4.2. Descrição e análise dos resultados
As características da população de estudo (idade materna, grupo étnico,
presença de patologias) foram analisadas descritivamente. Para as variáveis
contínuas, a análise foi feita por meio da observação dos valores mínimos e
máximos, e do cálculo de médias, medianas e desvios-padrão. Para as variáveis
classificatórias, foram calculadas as frequências absolutas e relativas. As variáveis
55
neonatais (peso de nascimento e idade gestacional do parto) foram examinadas
descritivamente.
As características da ultrassonografia de primeiro trimestre (idade
gestacional, comprimento cabeça-nádegas e medida da TN) foram analisadas,
descritivamente, de modo análogo ao anteriormente exposto. As medidas de TN
esperadas para cada caso foram calculadas de acordo com recente publicação da
Fetal Medicine Foundation68 e sua mediana foi comparada à mediana das medidas de
TN encontradas, com o intuito de confirmar que a distribuição da TN era comparável
à previamente publicada.
A associação entre a medida da TN e o comprimento cabeça-nádegas foi
confirmada, por meio de cálculo do coeficiente de correlação de Pearson. Para
eliminar a influência da idade gestacional, as medidas da TN foram expressas em
múltiplos da mediana, ou seja, como uma razão entre os valores encontrados e os
esperados para o CCN.
Os valores esperados (medianas) foram calculados de acordo com técnicas
previamente descritas71. Resumidamente, os casos foram divididos em 40 subgrupos,
um para cada valor inteiro de comprimento cabeça-nádegas (45 a 84mm). Números
decimais foram arredondados para o inteiro mais próximo. Para cada subgrupo foi
calculada a mediana da medida da TN. Em seguida, foi realizada regressão
polinomial dessas medianas, ponderada pelo número de observações em cada valor
de CCN. Foi escolhido o polinômio de menor grau que resultasse em coeficiente
significativo.
A idade gestacional e os sinais ultrassonográficos no segundo trimestre foram
analisados descritivamente. Para as variáveis contínuas, a análise foi feita por meio
56
da observação dos valores mínimos e máximos e do cálculo de médias, medianas e
desvios-padrão. Para as variáveis classificatórias, foram calculadas as frequências
absolutas e relativas.
Foi avaliada a correlação entre as variáveis contínuas e a idade gestacional e
nos casos em que foi significativa, seus valores foram expressos em múltiplos da
mediana (MoMs) para eliminar a interferência dessa variável. Os métodos utilizados
foram semelhantes aos adotados para a medida da TN, com divisão dos casos em 12
subgrupos, um para cada 3-4 dias de gestação (entre 18 e 23 semanas e 6 dias) e
cálculo da mediana de cada variável contínua para cada subgrupo.
Em seguida, foi realizada regressão polinomial das medianas, ponderadas
pelo número de casos e idade gestacional média em cada subgrupo71. A
transformação em MoMs foi considerada bem sucedida quando o percentil 50 se
situava próximo a 1,0 MoM e a correlação entre os MoMs e a idade gestacional
ficava próxima a zero (p<0,05).
Nos casos em que a distribuição de MoMs da variável fugia
significativamente à normalidade, avaliada por meio de histograma e diagrama de
normalidade (“Q-Q plot”), procedeu-se à sua transformação logarítmica, com o
objetivo de aproximá-la à Gaussiana. O desvio-padrão da distribuição de cada
variável, após conversão em MoMs (e transformação logarítmica), foi calculada de
forma robusta, por meio do cálculo do intervalo entre os percentis 10 e 90, dividido
por 2,56371.
A correlação entre os múltiplos da mediana da medida da TN e das variáveis
quantitativas (ambos após transformação logarítmica) foi investigada para nível de
significância de 0,05. Foram previamente excluídos os casos com valores muito
57
distantes da mediana (três desvios-padrão acima ou abaixo desta), os chamados
“outliers”. Nos casos em que essa correlação foi estatisticamente significativa, foram
calculados os coeficientes de correlação de Pearson, com respectivo intervalo de
confiança de 95%.
A prevalência de marcadores clássicos individuais, no segundo trimestre da
gestação, foi calculada para os grupos com TN normal e acima do percentil 95
(segundo referência da Fetal Medicine Foundation)68, fazendo uso de pontos de corte
para categorizar a presença dos marcadores quantitativos. O fêmur e o úmero foram
considerados curtos quando sua medida (em MoMs) se encontrava abaixo do
percentil 2,5 e a prega nucal e maior pelve renal foram consideradas aumentadas
quando suas medidas (também em MoMs) se encontravam acima do percentil 97,5.
A frequência desses quatro sinais, da presença de foco ecogênico
intracardíaco, de intestino hiperecogênico, de defeitos estruturais maiores e de pelo
menos um desses marcadores clássicos em casos com TN normal foi comparada aos
casos com TN acima do percentil 95, por meio de teste de Fisher ou Chi Quadrado,
conforme apropriado.
Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o pacote estatístico
Analyse-it (Leeds, Reino Unido), que funciona em conjunto com o programa
Microsoft Excel 2003 (Redmond, Estados Unidos).
58
5 RESULTADOS
59
5.1 Caracterização da população
Um total de 2237 gestantes, com feto único e vivo, com CCN 45-84mm e
sem malformação maior identificada à ultrassonografia morfológica de primeiro
trimestre, aceitaram participar do estudo. Houve 267 exclusões, resultando em
população final de 1970 casos.
Foram excluídos: 17 casos com cariótipo anormal, 63 com perda fetal, um
com agenesia renal bilateral, 131 casos que não retornaram no segundo trimestre da
gestação, ou o realizaram fora da idade gestacional estabelecida, e 55 em que não foi
possível obter o seguimento pós-natal.
Dentre os casos com cariótipo anormal, cinco apresentavam trissomia do
cromossomo 21, a SD. Quatro destes (80%) apresentavam medida da TN acima do
percentil 95 e foram diagnosticados no período pré-natal. O quinto caso,
diagnosticado após o parto, tinha TN normal. As demais anomalias cromossômicas
foram: quatro casos de trissomia do cromossomo 18, cinco de monossomia do X, um
de trissomia do 13, um de triploidia e um de cariótipo 47, XXY. Apresentavam
medida da TN aumentada 82,3% (14/17) dos casos com cariótipo anormal.
Dentre as perdas fetais, 28 ocorreram antes e 35, após a realização da segunda
ultrassonografia morfológica. Dentre os primeiros, seis (21,4%) apresentavam TN
aumentada e, dentre os segundos, seis (16,7%) tinham restrição de crescimento grave
com ausência de fluxo diastólico nas artérias umbilicais, no segundo trimestre da
gestação. Dentre os 131 casos que não realizaram a ultrassonografia morfológica
entre 18 e 23 semanas e 6 dias, 65 não retornaram ao Hospital das Clínicas e os
demais o fizeram antes ou após a idade gestacional padronizada. Dentre os 55 casos
60
em que não foi possível obter o seguimento pós-natal, três (5,4%) apresentavam TN
aumentada.
A idade materna média foi de 29,5 anos, com desvio-padrão de 6,7 e mediana
de 29,2 (13,2-47,2) anos (figura 10). Tinham idade maior ou igual a 35 anos 22,6%
das pacientes.
0
50
100
150
200
250
300
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48
Idade
Freq
uênc
ia
Figura 10. Histograma ilustrativo da distribuição etária da população de estudo final de 1970 gestantes que realizaram ultrassonografia morfológica no primeiro e segundo trimestres no HCFMUSP, São Paulo (SP), entre agosto de 2007 e dezembro de 2009.
Com relação à cor, 1085 pacientes (55,1%) se declararam brancas; 836 pardas
(42,4%); 40 (2,0%), negras e nove (0,5%), amarelas. Apresentaram ao menos uma
patologia 709 (36%) pacientes, das quais 172, uma associação de duas ou mais. As
mais comuns foram: hipertensão arterial (n=320), diabetes mellitus (n=211),
cardiopatia materna (n=78), colagenoses (n=69), hematopatias (n=41), tireoidopatias
(n=40), asma (n=39), infecção viral por HIV, hepatite B ou C (n=34), trombofilias
e/ou trombose (n=38) e neuropatias (n=31).
61
A idade gestacional média do parto foi de 38,5 semanas, com desvio-padrão
de 2,2 e mediana de 39,0 semanas (25 – 42,7 semanas). Ocorreram antes de 34
semanas 4,2% (82/1970) dos partos e 13,3% (262/1970), antes de 37 semanas. O
peso médio de nascimento foi de 3065 gramas, com desvio-padrão de 589 e mediana
de 3120 (450-4700) gramas. Nasceram no Hospital das Clínicas 50% (n=988) dos
casos.
5.2 Primeiro trimestre
A idade gestacional média do exame ultrassonográfico do primeiro trimestre
na população de estudo (n=1970) foi de 12,5 semanas, com desvio-padrão de 0,71.
Foram realizados entre 11 e 11 semanas e 6 dias, 19,4% dos exames, 52,8%, entre 12
e 12 semanas e 6 dias e 27,8%, entre 13 e 13 semanas e 6 dias. O CCN médio foi de
62,3mm com desvio-padrão de 9,3 e mediana de 61,8mm (45-84mm).
A medida da TN média foi de 1,60mm, com desvio-padrão de 0,6 e mediana
de 1,65mm (0,2 a 10,7mm), o que foi 0,04mm inferior à esperada, de acordo com a
Fetal Medicine Foundation. A TN se encontrou acima do percentil 95 em 84 casos
(4,3%). Houve correlação positiva significativa (coeficiente de correlação=0,10,
p<0,05) entre a medida da TN e o CCN (figura 11).
As medidas da TN foram expressas em MoMs, utilizando a equação:
y = -1,641+ 0,08325x - 0,0004927x2, onde y representa a medida da translucência
nucal, em milímetros, e x, a idade gestacional (em semanas).
62
0
1
2
3
4
5
6
45 50 55 60 65 70 75 80 85
CCN (mm)
TN (m
m)
Figura 11. Linha de regressão e dispersão das medidas de translucência nucal em função do comprimento cabeça-nádegas em 1970 fetos entre 11 e 13 semanas e 6 dias de gestação, que realizaram ultrassonografia morfológica do primeiro trimestre no HCFMUSP, São Paulo (SP), entre agosto de 2007 e dezembro de 2009 (valores acima de 6mm não apresentados). TN = Translucência nucal; CCN=Comprimento cabeça-nádegas.
A TN média, em MoMs, foi de 1,029, com desvio-padrão de 0,372 e mediana
de 0,996 (variando de 0,13 a 7,3). Após transformação logarítmica, a média e a
mediana foram de 0,002, com desvio-padrão de 0,090 e a distribuição dos MoMs se
aproximou da Gaussiana, pelo menos entre 0,5 e 2,0 MoMs (-0,3 e 0,3 logMoMs).
Detectou-se, entretanto, um leve desvio da normalidade, mais acentuado na cauda
superior (figura 12).
63
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
-0,6 -0,4 -0,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8
Translucência nucal (logMoM)
Qua
ntis
nor
mai
s (Z
)
Figura 12. Diagrama de normalidade (“Q-Q plot”) ilustrativo da distribuição de múltiplos da Mediana (MoMs) da medida da translucência nucal (após transformação logarítmica) de 1970 fetos, entre 11 e 13 semanas e 6 dias de gestação, que realizaram ultrassonografia morfológica do primeiro trimestre no HCFMUSP, São Paulo (SP), entre agosto de 2007 e dezembro de 2009.
5.3 Segundo trimestre
A idade gestacional média dos exames ultrassonográficos de segundo
trimestre foi de 20,6 semanas, com desvio-padrão de 0,93 e mediana de 20,4 (18 a
23,9) semanas. Foram realizados entre 18 e 19 semanas e 6 dias, 412 exames
(20,9%); 1402 (71,2%), entre 20 e 21 semanas e 6 dias, e 156 (7,9%), entre 22 e 23
semanas e 6 dias de gestação.
O número de casos em que cada variável ultrassonográfica quantitativa foi
avaliada, no segundo trimestre da gestação, e suas respectivas médias, medianas,
valores máximos, mínimos e desvios-padrão são apresentados na tabela 2.
64
Tabela 2. Estatística descritiva da distribuição das variáveis ultrassonográficas quantitativas, antes e após sua conversão em múltiplos da mediana (MoMs), de 1970 fetos que realizaram ultrassonografia morfológica do primeiro trimestre, entre agosto de 2007 e dezembro de 2009, e retornaram para a realização da ultrassonografia morfológica do segundo trimestre, entre 18 e 23 semanas e 6 dias de gestação no HCFMUSP, São Paulo (SP). São, ainda, apresentados os coeficientes de correlação (com respectivos intervalos de confiança e níveis de significância) entre essas variáveis e a medida da translucência nucal (convertidas em MoMs e após transformação logarítmica). N = número de casos em que a variável foi avaliada, Max = maior valor observado, Min=menor valor observado, DP= desvio-padrão, MoMs=múltiplos da Mediana, IC 95%=intervalo de confiança de 95% e p=nível de significância estatística.
Marcador N Distribuição original (em mm) Variáveis após conversão em MoMs ††
Média
DP
Mediana Min Max Média log10DP
Mediana Min Max Coeficiente de
correlação (IC 95%)
P
Osso nasal (ON) 1957† 5,82 0,87 5,7 2,4 9,2 1,009 0,054 0,996 0,22 2,15 -0,05 (-0,09 a -0,002) 0,043
Fêmur (F) 1970 33,4 3,03 33,2 23,2 46,0 1,000 0,022 0,999 0,78 1,52 0,05 (0,01 a 0,10) 0,017
Úmero (U) 1888 32,0 2,86 32,0 20,8 42,5 0,997 0,024 0,997 0,65 1,42 0,05 (0,002 a 0,09) 0,041
Maior pelve renal (PR) 1889 2,4 1,03 2,2 0,5 9,3 1,078 0,186 1,002 0,23 4,19 0,07 (0,03 a 0,12) 0,002
Espessura pré-nasal (EPN) 1062 3,4 0,59 3,4 1,5 6,2 1,011 0,069 1,005 0,45 1,80 0,09 (0,03 a 0,15) 0,005
Prega nucal (PN) 1970 4,1 0,80 4,1 0,9 8,9 1,009 0,080 1,004 0,22 2,15 0,10 (0,06 a 0,15) <0,001
† Exclui dez casos (0,9%) em que o osso nasal se encontrava ausente †† Múltiplos da mediana (MoMs) foram calculados por meio de regressão das medianas para a idade gestacional em semanas (x): log10ON = 0,9639-0,0468x+0,001792x2 ; F = -76,41+7,971x-0,1279 x2; U= -43,57+4,964x-0,06246x2; PR = -15,73 + 1,654x -0,03795 x2; EPN = -2,543 + 0,2888x; PN = 0,578+0,06403x+0,005201 x2..
65
Todas as variáveis quantitativas mostraram correlação significativa com a
idade gestacional e foram expressas em MoMs, por meio da utilização das equações
apresentadas na tabela 2. Após transformação logarítmica, todas as variáveis
apresentaram mediana igual a zero e distribuição próxima à normal, avaliada por
meio de histograma e diagrama de probabilidade (“Q-Q plot”). As figuras 13 e 14
ilustram, como exemplo, o histograma e o diagrama de normalidade da distribuição
de log (MoM) do comprimento femoral.
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
-0,13 -0,10 -0,08 -0,05 -0,03 0,00 0,03 0,05 0,08 0,10 0,13
Fêmur (log MoM)
Freq
uênc
ia
Figura 13. Histograma da distribuição das medidas do comprimento do fêmur após conversão para múltiplos da mediana (utilizando a equação apresentada na tabela 2) e transformação logarítmica em 1970 fetos que realizaram ultrassonografia morfológica do primeiro trimestre, entre agosto de 2007 e dezembro de 2009, e retornaram para a realização da ultrassonografia morfológica do segundo trimestre, entre 18 e 23 semanas e 6 dias de gestação, no HCFMUSP, São Paulo (SP).
66
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
-0,13 -0,10 -0,08 -0,05 -0,03 0,00 0,03 0,05 0,08 0,10 0,13
Fêmur (logMoM)
Qua
ntis
nor
mai
s (Z
)
Figura 14. Diagrama de normalidade (“Q-Q plot”) ilustrativo da distribuição de múltiplos da Mediana (MoMs) das medidas do fêmur (após transformação logarítmica) em 1970 fetos que realizaram ultrassonografia morfológica do primeiro trimestre, entre agosto de 2007 e dezembro de 2009, e retornaram para realização da ultrassonografia morfológica do segundo trimestre, entre 18 e 23 semanas e 6 dias de gestação, no HCFMUSP, São Paulo (SP).
Houve correlação positiva significativa (p<0,05) entre o logMoM da medida
da TN, no primeiro trimestre da gestação, e o logMoM de todos os marcadores
quantitativos, no segundo trimestre da gestação, à exceção da medida do osso nasal
em que houve correlação negativa (p<0,05). Os coeficientes de correlação de
Pearson, com seus respectivos intervalos de confiança e níveis de significância, são
apresentados na tabela 2.
O coeficiente de correlação mais significativo (<0,001) foi com a prega nucal:
0,10 (0,06 a 0,15). A relação entre a TN e a prega nucal é ilustrada por meio do
diagrama de dispersão da figura 15.
67
-0,3
-0,2
-0,1
0
0,1
0,2
0,3
0,4
-0,5 -0,4 -0,3 -0,2 -0,1 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5
Translucência nucal (logMoM)
Preg
a nu
cal (
logM
oM)
Figura 15. Linha de tendência (r=0,10) e dispersão das medidas da prega nucal em função da TN (ambas expressas em logMoMs) em 1970 fetos que realizaram ultrassonografia morfológica do primeiro trimestre, entre agosto de 2007 e dezembro de 2009, e retornaram para a realização de ultrassonografia morfológica do segundo trimestre, entre 18 e 23 semanas e 6 dias de gestação, no HCFMUSP, São Paulo (SP).
Dentre os defeitos estruturais maiores, foram detectados cinco cardíacos, dois
de sistema nervoso central, três pés mal posicionados, um caso de sequestro
pulmonar, um de uropatia obstrutiva baixa, um cisto abdominal fetal, uma fenda
facial, uma hidronefrose e dois casos com múltiplas malformações. Sua frequência
não divergiu significativamente entre os grupos com TN aumentada ou normal.
A relação entre TN e prega nucal foi confirmada pela maior frequência de
casos com edema nucal, no segundo trimestre da gestação, no grupo com TN
aumentada (tabela 3). Os demais marcadores clássicos, à exceção do intestino
hiperecogênico, não diferiram significativamente entre os grupos com TN normal e
aumentada (tabela 3). Entretanto, a prevalência de pelo menos um marcador foi cerca
de duas vezes mais comum (diferença estatisticamente significativa) nos casos com
TN aumentada (tabela 3).
68
Tabela 3 - Comparação (tabela 2 x 2) entre os grupos com translucência nucal aumentada e normal, quanto à prevalência de marcadores clássicos à ultrassonografia de segundo trimestre da gestação, em 1970 fetos nativivos que realizaram ultrassonografia morfológica do primeiro trimestre, entre agosto de 2007 e dezembro de 2009 e retornaram para realização da ultrassonografia morfológica do segundo trimestre entre 18 e 23 semanas e 6 dias de gestação, no HCFMUSP, São Paulo (SP). p = nível de significância; TN= translucência nucal; NS=não significativo; * Indica utilização de teste de Chi-quadrado (nos demais foi utilizado teste de Fisher) Marcador TN normal TN > percentil 95 p
Prega nucal > 1,40 MoM (percentile 97,5) 2,2% (41/1886) 10,7% (9/84) < 0,01*
Úmero < 0,89 MoM (percentil 2,5) 2,5% (46/1806) 2,4% (2/82) 1,00 (NS)
Fêmur < 0,90 MoM (percentil 2,5) 2,4% (46/1886) 4,7% (4/84) 0,32 (NS)
Maior pelve renal > 2,23 MoM (percentil 97,5) 2,4% (44/1810) 5,7% (4/79) 0,28 (NS)
Foco ecogênico intracardíaco 9,5% (180/1885) 10,7% (9/84) 0,72 (NS)*
Intestino hiperecogênico 0,1% (2/1886) 2,4% (2/84) 0,02
Defeito estrutural 0,8% (16/1886) 1,2% (1/84) 1,00 (NS)
Presença de pelo menos um dos sinais acima 15,5% (272/1750) 30,8% (24/78) <0,01*
69
6. DISCUSSÃO
70
O presente estudo demonstrou a existência de relação entre a medida da TN,
no primeiro trimestre da gestação, e marcadores ultrassonográficos no segundo
trimestre. A relação mais significativa foi com a medida da prega nucal. Apesar do
coeficiente de correlação de apenas 0,10, verificou-se prevalência de edema nucal
quatro a cinco vezes maior nos casos com medida da TN acima do percentil 95.
Estudos prévios, que não demonstraram essa relação, especularam que o
edema nucal, no segundo trimestre da gestação, e a TN, no primeiro trimestre, teriam
fisiopatologia diferente36-38. Entretanto, careciam de poder estatístico para excluir
associação de menor magnitude entre essas variáveis. A existência de correlação
entre TN e prega nucal sugere que compartilhem alguns mecanismos
fisiopatológicos. Essa possibilidade é reforçada pelo fato de ambas as variáveis se
encontrarem aumentadas em condições em comum, tais como: anemia fetal,
cardiopatias fetais, anomalias cromossômicas e algumas síndromes gênicas120, 223-225.
Os achados deste estudo, combinados ao conhecimento prévio, permitem
concluir que, na verdade, nenhum dos marcadores ultrassonográficos clássicos do
segundo trimestre da gestação é independente da TN. Em nossa série, a presença de
intestino hiperecogênico foi significativamente mais frequente em casos com TN
aumentada. Da mesma forma, as medidas do fêmur, do úmero e da maior pelve renal
foram positivamente correlacionadas à TN.
Publicações anteriores demonstram forte associação entre TN aumentada e
defeitos cardíacos estruturais 223. Também comprovam associação com presença de
focos ecogênicos intracardíacos. Grande série publicada, contando com 259 fetos
com TN acima do percentil 95, relata que focos ecogênicos intracardíacos são
significativamente mais prevalentes nesses casos (8,1%) que naqueles com TN
71
normal (2,9%)41. O fato de o presente estudo não ter corroborado essas associações
pode ser creditado ao tamanho insuficiente da amostra (apenas 84 casos com TN
aumentada) para avaliar variáveis qualitativas individuais.
A fisiopatologia da associação entre TN aumentada e defeitos cardíacos é mal
compreendida. É provável que distúrbio no equilíbrio hemodinâmico seja
responsável tanto pela indução de malformação cardíaca quanto pela distensão dos
tecidos223. São ainda mais enigmáticos os mecanismos fisiopatológicos que
explicariam a associação entre a medida da TN e os demais marcadores clássicos no
segundo trimestre.
Prefumo et al., baseados em evidências anatomopatológicas148, 226, especulam
que focos ecogênicos poderiam ser resultantes de processos vasculares isquêmicos
miocárdicos e que esses eventos estariam associados a distúrbios hemodinâmicos
associados à TN aumentada41. Esse mesmo mecanismo poderia ser aventado para
explicar a maior prevalência de intestino hiperecogênico em casos de TN aumentada.
Esse sinal, afinal, é frequente em fetos com restrição de crescimento, supostamente
como resposta à vasoconstrição do território esplâncnico associada à redistribuição
hemodinâmica fetal227, 228.
Alterações na matriz extracelular são aventadas como um dos mecanismos
fisiopatológicos envolvidos na TN aumentada229. É possível conjecturar que
alterações na expressão de proteoglicanas e glicosaminoglicanas atuem no tônus ou
turgor da pele e pelves renais, explicando a associação com pieloectasia renal, edema
pré-nasal e nucal. Em menor grau, alterações na matriz extracelular poderiam atuar
na modelagem óssea fetal, interferindo no crescimento do fêmur, do úmero e do osso
nasal.
72
Os mecanismos reais subjacentes às relações entre a TN e os marcadores
ultrassonográficos do segundo trimestre, entretanto, permanecem desconhecidos e as
considerações acima têm caráter puramente especulativo. Vale ressaltar que a própria
fisiologia da TN no primeiro trimestre permanece, em grande parte, um mistério223.
Causa mais palpável para explicar correlações entre duas ou mais variáveis
biológicas, em especial, quando de baixa monta, é a possibilidade de viés. Viés ou
“bias” pode ser definido como um erro sistemático introduzido em qualquer fase de
estudo que o desvia da realidade, prejudicando sua validade230. Os três principais
tipos de viés são: de seleção, de aferição e de confusão230. Os dois últimos merecem
avaliação mais detalhada.
Viés de aferição poderia facilmente resultar em falsa correlação entre os
sinais do primeiro e segundo trimestres. Eventuais sinais no segundo trimestre
poderiam ser procurados com mais afinco (ou marcadores subjetivos mais
reportados) na existência de suspeita clínica prévia. Inversamente, medidas menos
reprodutíveis tenderiam a ser “normalizadas” em caso de teste prévio normal.
No presente estudo, como a pesquisa de marcadores no segundo trimestre da
gestação foi realizada por examinadores sem conhecimento prévio (“cegos”) do
resultado do exame ultrassonográfico no primeiro trimestre, a correlação entre
variáveis dificilmente seria explicada por esse tipo de viés. No caso de marcadores
quantitativos, isso é ainda mais improvável, pois medidas objetivas dificilmente
seriam enviesadas na mesma extensão que marcadores qualitativos.
Outro viés que poderia gerar falsa correlação é a interferência de variável de
confusão. A candidata mais evidente é a idade gestacional. Como neste estudo a
gestação foi datada pela medida do CCN fetal, sua eventual subestimação, no
73
primeiro trimestre, resultaria em elevação relativa da medida da TN (pois seu valor
esperado é menor em fetos menores) e subestimação da real idade gestacional.
A opção por datar a gestação com base no CCN (e não na data da última
menstruação) visa a reduzir a variação das medidas decorrente de imprecisão na
datação da gestação e está amparada na experiência do rastreamento bioquímico no
segundo trimestre72. É consenso que a datação por parâmetros biométricos fetais
reduz o desvio-padrão e eleva o poder discriminatório do teste, mesmo em gestantes
com data da última menstruação conhecida e ciclos regulares221. Abordagem
semelhante é adotada no primeiro trimestre em que, tanto a medida da TN, como os
componentes bioquímicos são avaliados pelo CCN221.
Entretanto, se houvesse subestimação sistemática da medida do CCN e,
portanto, da idade gestacional, medidas realizadas no segundo trimestre tenderiam a
parecer maiores em relação ao seu valor esperado. Como resultado, haveria falsa
correlação positiva entre TN (que também pareceria maior em MoMs) e variáveis
biométricas fetais no segundo trimestre (que em geral aumentam com a idade
gestacional).
Entretanto, dentre os resultados do presente estudo, a medida do osso nasal
apresentou correlação negativa com a medida da TN, apesar de se correlacionar
positivamente à idade gestacional. Esse achado é forte indício contrário à
participação, ao menos de forma importante, desse tipo de viés.
O reconhecimento de que as relações encontradas, neste estudo, são de fato
reais, tem grande relevância para o rastreamento seqüencial, envolvendo marcadores
ultrassonográficos no segundo trimestre da gestação. Estudos prévios baseados na
hipótese de ausência de relação entre os marcadores propuseram recalcular o risco de
74
SD, encontrado no primeiro trimestre, por meio da simples aplicação de razões de
verossimilhança obtidas em estudos conduzidos no segundo 34, 35.
Esse cálculo é criticamente dependente da assunção de independência entre
os marcadores de primeiro e segundo trimestres25, 72. Como os marcadores no
presente estudo foram duas vezes mais frequentes em casos com TN aumentada, a
referida assunção é, provavelmente, incorreta.
Teoricamente, seria possível calcular razões de verossimilhança ajustadas
para levar em conta a associação entre essas variáveis. Nesse contexto, como
exemplo, o achado de edema nucal no segundo trimestre, em caso que já tinha TN
aumentada no primeiro, elevaria apenas modestamente o risco quando comparada à
presença desse sinal em caso com TN normal. Infelizmente, esse modelo empírico
exigiria enorme número de casos com TN normal e aumentada, com presença e
ausência de marcadores no segundo trimestre, tanto em fetos normais quanto com
SD, o que seria, do ponto de vista prático, inviável.
Dadas as dificuldades em se obter razões de verossimilhança corrigidas,
deveríamos simplesmente ignorar a informação proveniente do segundo trimestre e,
com isso, perder a oportunidade de identificar cerca de 50% dos casos de SD que não
são detectados no primeiro trimestre da gestação28, 34, 35, 219? Ou deveríamos
negligenciar os coeficientes de correlação encontrados no presente estudo,
assumindo que sua baixa magnitude não influenciaria significativamente as
estimativas de risco, do ponto de vista prático?
De fato, os coeficientes de correlação descritos no presente estudo foram
todos de baixa magnitude. Entretanto, todos foram estatisticamente significativos e,
portanto, a chance desses resultados serem espúrios é muito baixa (<0,05). Isso não
75
significa que todas essas correlações sejam importantes clinicamente. Contudo,
infelizmente, não há critérios claros para definir qual a magnitude necessária para um
coeficiente de correlação ser considerado importante para fins de rastreamento.
No contexto de rastreamento, uma grande proporção dos casos com rastreio
positivo apresenta marcadores com níveis incomuns ou extremos. Assim, mesmo
uma fraca correlação entre variáveis pode resultar em incremento expressivo na
proporção de casos com rastreio positivo, quando as variáveis são categorizadas em
tabelas 2x2.
Estatisticamente, a correlação mais significativa encontrada neste estudo foi
entre a TN e a prega nucal. Embora o coeficiente de correlação tenha sido de apenas
0,10, verificou-se um incremento de 4-5 vezes no número de casos com edema nucal,
no segundo trimestre, naqueles casos com medidas da TN acima do percentil 95. Esta
foi, sem dúvida, uma correlação clinicamente importante. Outras correlações
encontradas no presente estudo foram de magnitude ainda menor e, portanto, é
provável que sejam menos importantes clinicamente.
Entretanto, os baixos coeficientes de correlação encontrados neste estudo não
são surpreendentes, já que a maioria dos marcadores utilizados em rastreamento não
é fortemente correlacionada entre si. O coeficiente de correlação relatado entre o
PAPP-A e o β-hCG livre é de 0,11, entre a α-feto-proteína e o e o β-hCG livre é de
0,06 e entre o estriol e a inibina A, de apenas 0,0172. Embora de baixa magnitude,
todas essas correlações são consideradas relevantes para fins de rastreamento e são
levadas em conta em modelos multivariados72.
Resultados de grande série prospectiva (FASTER) 35 sugerem que a pesquisa
dos marcadores clássicos no segundo trimestre, ajustando o risco obtido no primeiro
76
trimestre por meio de razões de verossimilhança fixas, mesmo ignorando suas
correlações com a TN, é benéfica em termos populacionais, ou seja, eleva a taxa de
detecção de SD, mantidas as mesmas taxas de falsos-positivos. Então, qual seria a
consequência clínica de recalcularmos os riscos, negligenciando os baixos
coeficientes de correlação descritos no presente estudo?
Um bom teste de rastreamento, além de produzir elevadas taxas de detecção
de SD na população e baixo número de falsos-positivos, deve fornecer estimativas de
risco individuais precisas e confiáveis72. Cada vez mais, a opção quanto à realização
ou não de procedimento diagnóstico invasivo é menos baseada em pontos de corte e
recomendações fixas, provenientes de políticas de saúde pública, e passa a incorporar
percepções, valores e contextos subjetivos. A obtenção de estimativas de risco
individuais precisas é essencial para fundamentar processos decisórios pessoais e
esclarecidos72.
A validação empírica da precisão das estimativas de risco individuais em
programas de rastreamento tem adquirido papel cada vez mais importante na
literatura97. O rastreamento bioquímico no segundo trimestre, o rastreamento pela
medida da TN e o rastreamento combinado demonstraram fornecer estimativas de
risco individuais razoavelmente precisas86, 231-234.
Há incerteza com relação à precisão da utilização de razões de
verossimilhança provenientes de marcadores ultrassonográficos do segundo
trimestre, haja vista a inexistência de estudos validando empiricamente essas
estimativas. A existência de correlação entre marcadores de primeiro e segundo
trimestres poderia, em princípio, deteriorar a precisão das estimativas de risco
individuais, com importantes consequências clínicas: a superestimação do risco real
77
poderia influenciar a decisão pela realização de procedimento invasivo
desnecessário, enquanto a subestimação subsidiaria tranquilização exagerada do
casal.
A utilização de razões de verossimilhança provenientes da ultrassonografia
genética para modificar os resultados do primeiro trimestre é vista com desconfiança
não apenas pela ausência de independência entre os testes. Há crescente preocupação
com relação à validade e robustez dessa informação, que está longe de produzir
resultados tão consistentes quanto os do primeiro trimestre31.
De fato, o rastreamento pela medida da TN é revolucionário na história da
ultrassonografia obstétrica. Consiste, no primeiro exemplo, de teste exaustivamente
avaliado por grandes estudos prospectivos, utilizando metodologia padronizada,
previamente à sua disseminação na prática clínica31.
Em contraste, muitos dos marcadores ultrassonográficos, no segundo
trimestre, foram disseminados, na prática clínica, bem antes de serem completamente
avaliados. Ao contrário da TN, sua história típica começa com a documentação em
série de casos anormais, sem controlar fatores de confusão, seguida de incorporação
prematura na rotina clínica31.
A metodologia de avaliação desses marcadores não foi padronizada,
impedindo a obtenção de resultados reprodutíveis. É geralmente aceito que múltiplos
marcadores devam ser avaliados, mas não há consenso com relação a quais ou
quantos devam ser pesquisados. Há ampla variação na definição dos marcadores
individuais e nas razões de verossimilhança descritas na literatura31. Como exemplo,
a razão de verossimilhança para foco ecogênico isolado varia de 1,1 a 5,425, 235, 236.
78
Ao se utilizar múltiplos marcadores, a incerteza clínica, com relação à sua razão de
verossimilhança combinada, é enorme31.
A literatura diverge, ainda, com relação à validade de se continuar a pesquisar
ou relatar a presença dos marcadores mais fracos, como os ossos longos curtos e o
supramencionado foco ecogênico intracardíaco120, 237. Esse achado, aliás, suscitou
dois editoriais inflamados no “Journal of Ultrasound in Medicine” em 2004218, 238. O
primeiro, assinado por 22 dos maiores especialistas em diagnóstico pré-natal dos
Estados Unidos, defendeu que a presença desse marcador, quando isolado, deva ser
ignorada, haja vista ser, do ponto de vista prático, irrelevante para fins de
rastreamento238. O segundo, publicado, no mês seguinte, por renomados especialistas
que se negaram a assinar o editorial anterior, defendeu opinião contrária, ressaltando
o princípio ético de informar a mãe e argumentando que seria paternalista não dividir
com a paciente a existência de potencial fator de risco218.
Embora a ultrassonografia seja procedimento não invasivo, está longe de ser
isento de riscos. Gestantes referidas a especialistas em diagnóstico pré-natal, devido
ao achado de marcador ultrassonográfico, apresentam elevados níveis de ansiedade,
o que pode acarretar uma cascata de efeitos indesejáveis: é dispendioso em termos de
tempo e habilidade necessários ao correto aconselhamento da paciente; pode afetar
adversamente a percepção dos pais com relação ao restante da gestação e pode
culminar na solicitação desnecessária de amniocentese, com consequente risco de
perda fetal31.
Lau e Evans, em recente editorial, questionam: é válido e lógico modificar
risco calculado com base em teste confiável, que foi bem estudado, com protocolo
bem definido e programa de controle de qualidade, como a TN, por um segundo teste
79
que carece de padronização, programas de treinamento estruturado, certificação e
que tem importante componente subjetivo31?
Os mesmos autores defendem a reestruturação do papel atual dos marcadores,
no segundo trimestre da gestação, aproveitando a experiência bem sucedida do
primeiro trimestre. Para tanto, propõem: restringir o número de marcadores
pesquisados, de forma a selecionar apenas os mais fortes; desenvolver protocolos
bem definidos para sua avaliação; e estabelecer programas de treinamento,
certificação e auditoria. Ressaltam, ainda, a necessidade do desenvolvimento de
algoritmos para incorporar esses marcadores aos programas de rastreamento
atualmente existentes, confirmando sua eficácia em estudos prospectivos em
população não selecionada.
Dentre os marcadores clássicos, apenas a medida da prega nucal e a pesquisa
de malformação estrutural têm potencial para atingir, ao menos parcialmente, os
critérios acima enumerados. Destes, o edema nucal apresenta razão de
verossimilhança, como marcador isolado, de 9,8 e a presença de defeito estrutural, de
5,225.
De fato, estudo multicêntrico francês que avaliou apenas esses dois
marcadores confirmou sua utilidade como segundo teste em estratégia de
rastreamento sequencial28. Nesse estudo, 55%(5/9) dos casos de SD não detectados
durante o primeiro trimestre (rastreamento combinado) apresentaram prega nucal
acima de 6mm e/ou defeito estrutural entre 20-22 semanas de gestação, elevando a
taxa de detecção de 80,4% (41/51) para 90,2% (46/51)28. A contrapartida dessa
abordagem pragmática foi o incremento na taxa de falsos-positivos de 2,7% para
4,2%28.
80
Nesse estudo, o principal responsável pelo incremento na taxa de detecção foi
o achado de defeito estrutural cardíaco, enquanto a maior parte da elevação na taxa
de falsos-positivos foi decorrente do achado de prega nucal aumentada28. Devemos
ressaltar que a França é nação reputada pelo alto padrão de treinamento de seus
ultrassonografistas na avaliação da morfologia cardíaca fetal28. Estudos conduzidos
em idade gestacional favorável por examinadores treinados em ecocardiografia fetal
relatam prevalência de defeitos estruturais cardíacos em fetos com SD superior a
40%27, 29, 116-119
Entretanto, a maioria dos estudos de rastreamento, no segundo trimestre,
foram realizados com menos de 18 semanas de gestação e/ou por profissionais
menos familiarizados com a avaliação da morfologia cardíaca, relatando prevalência
de defeitos estruturais cardíacos em fetos com SD inferior a 10% 25, 32, 33 35 27, 113-115.
Assim, depreende-se que a razão de verossimilhança da presença de defeitos
estruturais em mãos treinadas e em idade gestacional adequada seja provavelmente
superior àquela relatada na literatura.
A padronização da avaliação cardíaca, durante a ultrassonografia obstétrica,
com instituição de planos de corte bem definidos, utilização de Doppler colorido, a
criação de programas de treinamento e de redes de referência e contra-referência em
casos duvidosos, certamente contribuiriam para elevar as taxas de detecção de
defeitos cardíacos, com benefícios evidentes que transcendem a questão do
rastreamento da SD.
Baseadas em recomendações da Sociedade Internacional de Ultrassonografia
em Obstetrícia e Ginecologia (ISUOG), Sairam et al., recentemente, propuseram
programa de auditoria de imagens cardíacas fetais239. Os autores demonstraram que a
81
implantação desse programa resultou em impacto positivo na qualidade da avaliação
do coração fetal, durante a ultrassonografia rotineira de segundo trimestre em
hospital-escola de Londres, no Reino Unido239.
Embora essa abordagem seja possivelmente útil para melhorar o treinamento
na avaliação do coração fetal, o fato de ser qualitativa e de a maioria dos casos
examinados ser normal, implica grandes dificuldades para a implantação de controle
de qualidade confiável.
Ao contrário da pesquisa de defeitos estruturais, a avaliação da prega nucal é
medida objetiva, permitindo controle de qualidade mais simples e fácil, por meio do
monitoramento de sua mediana e desvio-padrão, como é feito atualmente para a
TN72.
A medida da prega nucal é, em geral, interpretada de forma dicotômica, ou
seja, é considerada aumentada quando acima de determinado ponto de corte. No caso
do estudo multicêntrico francês supramencionado, o ponto de corte utilizado foi de 6
mm28. Entretanto, esse valor é arbitrário e já foi demonstrado que essa medida, assim
como a da TN no primeiro trimestre, tem melhor desempenho diagnóstico se
interpretada pelo seu desvio em relação ao esperado (MoM), produzindo razão de
verossimilhança individualizada28, 72, 240.
Com essa abordagem, pequenos erros de aferição, naturais à imprecisão
intrínseca a qualquer medida ultrassonográfica, resultariam em pequenas diferenças
na razão de verossimilhança final. Sua interpretação dicotômica, ao contrário, pode
acarretar radicais incrementos ou reduções de risco, frequentemente a depender de
pequena oscilação na medida, caso ela se encontre próxima ao ponto de corte
estabelecido.
82
Outros dois marcadores ultrassonográficos mais recentemente descritos, as
medidas do osso nasal e da espessura pré-nasal, também parecem preencher os
critérios sugeridos por Lau e Evans. Ambas apresentam razão de verossimilhança
elevadas e são medidas simples e quantitativas, portanto, passíveis de auditoria e
controle de qualidade. Essas duas medidas, assim como a da prega nucal, podem ser
interpretadas em múltiplos da mediana, com razões de verossimilhança calculadas de
forma contínua, de acordo com sua distribuição log-Gaussiana184.
Modelos multivariados que associam as medidas do osso nasal, espessura pré-
nasal e prega nucal predizem taxas de detecção acima de 80% para taxas de falsos-
positivos de 5%184. Em havendo confirmação dos resultados desses modelos teóricos
por estudos prospectivos, esses três marcadores, juntamente com a pesquisa de
defeitos estruturais, devem se consagrar como as opções mais adequadas para o
rastreamento sequencial para a SD.
Como discutido anteriormente, o presente estudo encontrou correlação
positiva entre a medida da TN e da prega nucal, correlação essa também encontrada
com a medida da espessura pré-nasal. Além disso, correlação negativa foi observada
com a medida do osso nasal. Portanto, nenhum dos três mais promissores
marcadores, no segundo trimestre da gestação, parece ser independente da medida da
TN.
Embora a independência entre os testes de primeiro e segundo trimestres seja
necessária para a correta interpretação desses marcadores, de forma dicotômica,
técnicas Gaussianas multivariadas há muito têm lidado com correlações entre
variáveis no rastreamento bioquímico com múltiplos marcadores e, portanto, as
83
correlações encontradas não impedem sua proposição em modelos de rastreamento
sequenciais72.
Basta se conhecer a mediana de cada variável, em casos normais e com SD,
seus respectivos desvios-padrão e coeficientes de correlação e modelos multivariados
permitirão o cálculo de razões de verossimilhança corrigidas, para cada conjunto
individual de marcadores, como já é realizado no teste triplo ou no teste quádruplo,
em que vários desses produtos feto-placentários são correlacionados72.
É amplamente difundido que a existência de correlação entre marcadores
tenderia a degradar o desempenho do teste de rastreamento241. Entretanto, evidências
recentes sugerem que essas correlações podem tanto reduzir quanto elevar o
desempenho do teste, desde que modelos multivariados sejam utilizados. Na prática,
esse efeito é, em geral, modesto, pois, na maioria dos casos, a correlação entre
marcadores é de pequena magnitude241.
A reavaliação do risco, por meio da utilização de modelos gaussianos
multivariados, é criticamente dependente de estimativas precisas de medianas,
desvios-padrão e coeficientes de correlação entre essas variáveis72. O presente estudo
descreveu todos esses parâmetros em população normal, mas grandes estudos
prospectivos (ou metanálises) ainda são necessários para a obtenção confiável desses
parâmetros em fetos com SD. Além disso, mais informação ainda é necessária a
respeito das correlações dessas variáveis com outros marcadores do primeiro
trimestre (como a fração livre da β-hCG e a PAPP-A), tanto em casos normais como
naqueles com SD.
Outro desafio para implementar, na prática clínica, a avaliação do osso nasal,
prega nucal e espessura pré-nasal, em estratégias de rastreamento seqüencial, é a
84
necessidade de melhorar sua padronização, e consequentemente, reduzir sua
variabilidade intra e interobservador. Medidas mais reprodutíveis garantem maior
poder discriminatório e, portanto, melhor desempenho diagnóstico72.
Exemplo do impacto positivo da melhoria na padronização de medidas
ultrassonográficas é a própria TN. Sua técnica de avaliação vem passando por
inúmeros refinamentos, o que resultou em redução importante no desvio-padrão
dessa variável ao longo do tempo242. A consequência foi a elevação nas taxas de
detecção e redução no número de falsos-positivos, com relação ao estimado em
modelos mais antigos242. A incorporação de novas tecnologias, como a medida
automatizada da TN, tende a elevar ainda mais a reprodutibilidade e, portanto, o
valor discriminatório desse marcador243-246.
A medida do osso nasal foi inicialmente proposta em corte sagital do perfil
facial, com a publicação de diversos intervalos de referência na literatura, inclusive
em nosso meio175. Recentemente, técnicas tridimensionais demonstraram que a
reprodutibilidade desta medida é diretamente dependente da obtenção de um corte
sagital estrito, com superestimação ou subestimação significativa da medida se o
plano ultrassonográfico se desviar poucos graus em relação ao ideal28, 171.
A avaliação do osso nasal por meio de técnicas tridimensionais, em que é
possível demonstrar, com maior precisão, o plano sagital, viabiliza medidas mais
reprodutíveis, embora exija equipamento específico e demande tempo e treinamento.
Recentemente, curva de normalidade revisada utilizando essas técnicas foi publicada,
naturalmente resultando em menor desvio-padrão e intervalos de referência mais
estreitos, potencialmente aumentando o poder discriminatório dessa variável171.
85
Esse mesmo estudo procurou pontos de referência fetais identificáveis à
ultrassonografia bidimensional que possam atestar que o plano de corte é
estritamente sagital. O vômer fetal parece ser a única estrutura identificável apenas
quando o corte é ideal. Assim, sua demonstração passa a ser recomendável para
avaliar a medida do osso nasal171, potencialmente resultando em medidas mais
reprodutíveis.
Outra fonte importante de variabilidade na medida do osso nasal é o fato de
sofrer influência étnica40, 179. Assim, seria desejável que sua medida seja interpretada
em MoMs, e corrigida por meio de fatores dependentes do grupo étnico. Odibo et
al., em população americana, preconizam multiplicar o valor encontrado por 1,06
para negras, 0,96 para asiáticas e 1,01 para hispânicas179.
Essa abordagem minimiza o efeito da etnia, mas é dependente da
disponibilidade de fatores de correção representativos da população em questão. Em
países com grande miscigenação racial, como o Brasil, a utilidade desses fatores de
correção é questionável. Limitação adicional é o desconhecimento com relação à
influência do grupo étnico paterno na medida do osso nasal. Atualmente, não há
fatores de correção para essa variável, potencialmente relevante quando há
discordância étnica entre o casal.
Outra circunstância complica a avaliação do osso nasal como marcador
quantitativo para rastreamento de SD: o fato de se encontrar ausente em até 1% dos
fetos normais no segundo trimestre e em 37% daqueles com SD40. Nessas
circunstâncias, a medida não pode ser interpretada em MoMs, adquirindo as
desvantagens dos marcadores qualitativos. Há incerteza com relação à razão de
86
verossimilhança a ser aplicada nessas situações, com estimativas variando de 11,6 a
93,8 para a ausência dos ossos nasais173, 247.
A medida da espessura pré-nasal, embora também seja avaliada em corte
sagital da face fetal, parece ser menos dependente da obtenção de plano
ultrassonográfico tão preciso. Estudo baseado em técnicas ultrassonográficas
tridimensionais demonstra que essa medida sofre pouca variação quando o plano
utilizado se desvia levemente do ideal183. Não há relatos de que essa medida sofra
influência do grupo étnico.
A principal limitação atual para a interpretação da espessura pré-nasal em
rastreamento para SD é a inexistência, ao contrário da medida do osso nasal, de
estudos prospectivos de avaliação desse marcador em população não selecionada.
Até o momento, quatro séries retrospectivas publicadas avaliaram seu potencial,
demonstrando resultados bastante consistentes e promissores182-184, 196. Mas estudos
retrospectivos conduzidos em população de alto risco tendem a superestimar o poder
discriminatório do marcador. Portanto, até que estudos prospectivos sejam
realizados, é prematuro incorporar essa variável na prática clínica.
Já a prega nucal é a medida ultrassonográfica mais estudada como marcador
para o rastreamento para a SD, no segundo trimestre da gestação, tendo sido validada
por vários estudos prospectivos120.
Para a mensuração da prega nucal, recomenda-se posicionar os calibradores
de medida na extremidade externa da tábua óssea occipital e da pele fetal em corte
que demonstre cavum do septo pelúcido, pedúnculos e hemisférios cerebelares121, 122.
Entretanto, esses pontos de referência determinam diversos planos tecnicamente
87
corretos. É possível, assim, exagerar a medida da prega nucal se o ângulo de
obliquidade caudal atingir o limite inferior dos hemisférios cerebelares120.
Como a prega nucal sofre influência do plano utilizado, seria desejável que a
técnica de medida fosse refinada, com a padronização de pontos de referência mais
bem definidos. Bethune recomenda que o ângulo de obliquidade caudal deva se
limitar à porção superior do cerebelo, mas essa definição ainda é imprecisa120.
Estudos efetuados com técnicas tridimensionais provavelmente contribuiriam para
definir, com mais clareza, os pontos de referência utilizados.
Outras variáveis interferem na reprodutibilidade da prega nucal. Sua medida
pode ser exagerada se houver excessiva extensão do polo cefálico. Essa verificação é
em geral negligenciada, já que só pode ser confirmada em corte sagital. Parece haver,
também, influência significativa da apresentação fetal na prega nucal, com maiores
medidas quando esta é pélvica 127. Entretanto, é provável que isso seja secundário à
hiperextensão ou hiperflexão do polo cefálico120.
A medida da prega nucal também sofre influência da presença de circular de
cordão e de dolicocefalia129. Seria desejável a interpretação dos MoMs encontrados
por meio de fatores de correção para esses sinais, mas estes ainda não foram
descritos na literatura.
Diante das dificuldades em padronizar os marcadores ultrassonográficos do
segundo trimestre, um grande número de estudos prefere a avaliação de compostos
bioquímicos, no segundo trimestre da gestação, como segundo teste em estratégias de
rastreamento sequencial.22, 84, 217
A vantagem dessa abordagem em relação à ultrassonografia de segundo
trimestre é a facilidade de implantação, padronização, certificação e auditoria dos
88
resultados. A correlação entre TN, marcadores bioquímicos de primeiro trimestre
(PAPP-A e fração livre da β-hCG) e marcadores bioquímicos de segundo trimestre
(alfa-fetoproteína, β-hCG, estriol e inibina A) já foi bem estudada, tanto em fetos
cromossomicamente normais quanto naqueles com SD72.
As taxas de detecção para a reavaliação do risco encontrado no primeiro
trimestre por meio da bioquímica se elevam de 81 para 95%, utilizando estratégia de
rastreamento sequencial em etapas, ou seja, oferecendo biópsia de vilo corial, no
primeiro trimestre, para os casos com risco muito elevado e o teste, no segundo
trimestre, para todos os demais35. Com essa abordagem, a taxa de falsos-positivos se
mantém em 5%. Modelos predizem que estratégia de rastreamento de contingência
produziria resultados semelhantes35.
No atual momento do desenvolvimento científico, a opção pelos marcadores
bioquímicos no segundo trimestre parece ser mais robusta que a utilização dos
ultrassonográficos, embora ambos resultem em elevação significativa nas taxas de
detecção. Essa elevação, segundo grande estudo prospectivo multicêntrico
(FASTER), parece ser mais acentuada com a utilização da bioquímica (de 81 para
95%), que com a da ultrassonografia genética clássica (de 81 para 90%)35. Além
disso, a bioquímica tem a vantagem de poder ser realizada, com segurança, em fases
mais precoces da gestação (a partir de 15 semanas).
É possível, contudo, que uma melhor padronização da ultrassonografia
genética, restringindo-se o número de marcadores a apenas aqueles mais
discriminatórios e melhorando sua reprodutibilidade, resulte em taxas de detecção
semelhantes ou superiores à bioquímica de segundo trimestre. Afinal, o desempenho
predito por modelos utilizando as medidas da espessura pré-nasal, osso nasal e prega
89
nucal (como método de rastreamento primário) parece ser superior ao do
rastreamento bioquímico (82% versus 71% de detecção para 5% de falsos-
positivos)184. A incorporação de adequada avaliação da anatomia cardíaca fetal
elevaria ainda mais o desempenho desse teste.
Outra alternativa para reavaliar o risco no segundo trimestre seria aliar os
marcadores ultrassonográficos aos bioquímicos. De fato, o estudo FASTER relata
que a associação do teste combinado aos marcadores ultrassonográficos clássicos e
séricos no segundo trimestre elevaria a taxa de detecção para 98%, mantida a taxa de
falsos-positivos em 5%, em estratégia de rastreamento sequencial em etapas35.
Ainda não há estudos que tenham avaliado os marcadores ultrassonográficos
mais discriminatórios (osso nasal, espessura pré-nasal e prega nucal) em estratégias
de rastreamento sequencial. Mas é provável que o desempenho final, após a
realização do segundo teste, seja ainda melhor se eles forem associados aos
marcadores séricos. Modelos utilizando as medidas da espessura pré-nasal, osso
nasal e prega nucal associadas aos marcadores bioquímicos de segundo trimestre
(como método de rastreamento primário) demonstram taxas de detecção muito
encorajadoras (93% para 5% de falsos-positivos).184
Com tantos testes disponíveis, no primeiro e segundo trimestres, a questão
determinante na escolha da melhor estratégia de rastreamento será a análise de custo.
Parece claro que a melhor relação custo-benefício recai sobre a estratégia de
rastreamento sequencial de contingência, em que só a minoria dos casos é
encaminhada para a realização de segundo teste72. Quais marcadores serão avaliados
na segunda etapa do rastreamento dependerá não somente do potencial benefício de
90
sua incorporação, mas também do impacto financeiro que terá sobre o custo final do
teste.
Nesse sentido, a ultrassonografia de segundo trimestre tem a vantagem de
fornecer informações importantes, que transcendem a questão do rastreamento de
cromossomopatias. Como exemplo, ao pesquisar os marcadores ultrassonográficos,
rastrear-se-ia, também, defeitos estruturais, avaliando o crescimento fetal e a
implantação placentária.
Recentemente, refinamentos técnicos laboratoriais têm permitido a
identificação de fetos com SD por meio da pesquisa de DNA fetal na circulação
materna248. Novas técnicas têm apresentado resultados promissores na demonstração
de discreta elevação no número de sequências de DNA provenientes do cromossomo
21 no plasma materno248.
Em população de 753 gestantes de alto risco, contendo 86 casos de SD, essa
técnica identificou corretamente 100% dos fetos trissômicos com apenas 2,1% de
falsos-positivos248. A pesquisa de DNA fetal na circulação materna tem grande
potencial para ser empregada para rastreamento na população geral, com resultados
superiores aos testes atualmente em uso. Contudo, essa tecnologia é atualmente
complexa e cara248.
Acredita-se que o diagnóstico não invasivo por meio de pesquisa do DNA
fetal na circulação materna esteja disponível na prática clínica, no curto ou médio
prazo. Porém, devido ao elevado custo, é possível que fique restrita a casos
selecionados. Uma opção inteligente seria sua indicação como segundo teste após o
rastreamento combinado no primeiro trimestre, reduzindo, potencialmente, a
indicação de procedimentos invasivos de 5% para apenas 0,1%248.
91
Dessa forma, a incorporação de testes de rastreamento sequenciais,
envolvendo marcadores séricos e ultrassonográficos no segundo trimestre seria
desejável, a fim de maximizar a taxa de detecção, mesmo que à custa de falsos-
positivos adicionais.
Afinal, se após se recalcular o risco no segundo trimestre, 5% dos casos
fossem adicionalmente rastreados positivamente e referidos para pesquisa do DNA
fetal na circulação materna, a taxa de procedimentos invasivos se elevaria de 0,1 para
apenas 0,2%, com taxas de detecção acima de 98%, de acordo com estimativas do
estudo FASTER35.
Futuros estudos deverão investigar formalmente o desempenho diagnóstico e
a relação custo-benefício da pesquisa de DNA fetal na circulação materna em
população de baixo risco, com a perspectiva de identificação mais efetiva dos casos
afetados.
A análise de custos pode vir a concluir pela manutenção dos testes de
rastreamento atualmente em uso, em particular, o rastreamento combinado no
primeiro trimestre. Sua taxa de detecção seria maximizada pela incorporação e
aprimoramento de estratégias de rastreamento sequenciais, incluindo, possivelmente,
marcadores ultrassonográficos no segundo trimestre. A incorporação da pesquisa do
DNA fetal na circulação materna naqueles casos com rastreio positivo resultaria,
contudo, em drástica redução no número de procedimentos invasivos248.
A depender dessa análise, os atuais métodos de rastreamento poderão ser
substituídos pelos moleculares. Seria o fim de uma era dominada pela incerteza
diagnóstica das probabilidades, tão insensíveis à ansiedade que podem causar às
gestantes, às terríveis pressões psicológicas que podem advir da necessidade de optar
92
entre dois riscos indesejáveis, um dos quais, o de vir a perder seu bebê em
decorrência da realização de procedimento invasivo. Ponto final nessa história?
93
7. CONCLUSÕES
94
O presente estudo permite refutar a hipótese de independência entre a medida
da TN, no primeiro trimestre da gestação, e a presença de sinais ultrassonográficos
associados à SD, no segundo trimestre, amparado nas seguintes observações:
(1) Houve correlação estatisticamente significativa entre todos os marcadores
quantitativos para a SD pesquisados, no segundo trimestre, e a medida da TN, no
primeiro. O coeficiente de correlação entre a TN e os marcadores pesquisados
variou de -0,05 a 0,10.
(2) A frequência de edema nucal, intestino hiperecogênico e da presença de um
ou mais marcadores clássicos foi significativamente maior no grupo com TN acima
do percentil 95 que naquele com TN normal.
95
8. ANEXOS
96
A NEX O IaHOSPITAL D AS C LÍNICAS FAC ULD ADE DE M EDIC IN A DA U NIVERSIDA DE D E SÃO PAULO
TE RM O DE CO NSE NTIM EN TO LIVRE E ESCL ARE CIDO I - DADOS D E IDENTIFIC AÇ ÃO DO SUJE ITO DA PESQUIS A OU R ESPO NSÁV EL LE GAL 1.NOM E D O PAC IENTE __________________________________________________ _____________ DOC UM ENT O DE ID ENTIDA DE N º__________________________ SEXO: M F DATA NA SC IM ENTO : ______/______/_______ ENDE REÇ O:__________________________________________ ____ Nº____________APTO________ B AIR RO ___________________ ____ _________________ CIDADE ____________________________ C EP____________________________________________ TE LEFON E ( _______ )________________ 2. R ESPONS ÁVEL LEGAL_ ____________ ________________________________________________ NATU REZ A ( gra u de pa rente sco, tutor , cura dor, e tc ..) _____ ____ _______________________________ DOC UM ENT O DE ID ENTIDA DE N º__________________________ SEXO: M F DATA NA SC IM ENTO : ______/______/_______ ENDE REÇ O:__________________________________________ ____ Nº____________APTO________ B AIR RO ___________________ ____ _________________ CIDADE ____________________________ C EP____________________________________________ TE LEFON E ( _______ )________________ II - D ADOS SOB RE A PESQUISA CIENTÍFIC A 1. TÍT ULO D O P R OTOC OLO DE PESQUISA " Corre la ção entre a med ida da translucên cia nucal no primeir o tr imestre e a presença de marcadores par a a tr issomia do cromossomo 21 no segundo t rimestre da gestação " 2. DADO S DO PESQUISAD OR PESQU ISA DOR EXE CUT ANTE: DR. JAVIE R MIGUELE Z PESQU ISA DOR R ESPONSÁVE L: PR OF. DRA M AR IA DE LOR DES B RIZOT C ARG O/FUN ÇÃO : DOC ENTE – DISC IPLINA DE OB STET RÍCIA E GINE COLO GIA -
FM US P C OLAB OR ADOR ES: DR ADO LFO W LIAO PR OF DR M AR ZELO ZUG AIB 3. AVA LIAÇ ÃO DO RISC O DA PES QUISA
SEM RISC O X RISC O M ÍNIM O RISC O B AIXO RISC O MÉ DIO R IS CO M AIOR
( proba bilidade que o ind ivíduo sof ra algum dano como sonseqúênc ia im edia ta ou tardia do estudo)
4. DUR AÇ ÃO DA PES QUISA : 2 ANO S
97
98
ANEXO Ib
III. REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA Estamos realizando um estudo que envolve a realização de ultra-som do bebê no terceiro e no quarto ao quinto mês da gravidez. Se você concordar em participar neste estudo faremos algumas medidas e registraremos alguns detalhes do bebê, além de realizar o ultra-som de rotina. Esperamos que essas informações possam ser úteis no futuro para detectar problemas no desenvolvimento do bebê, como por exemplo, a Síndrome de Down. Não há riscos adicionais para a gravidez atribuíveis à sua participação neste estudo, que é absolutamente opcional e voluntária. Se você preferir não participar neste estudo seu exame será realizado com o mesmo grau de detalhamento. IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA 1. acesso a qualquer tempo às informaçòes sobre procedimentos, riscos e benefícios relacionados a
pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dúvidas 2. liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo, sem que
isto traga prejuízo a continuidade da assistência 3. salvaguarda da confidencialiade, sigilo e privaciadade 4. disponibilidade de assistência no HCFMUSP por eventuais danos à saúde, decorrentes da pesquisa 5. viabilidade de indenização por eventuais danos à saúde decorrentes da pesquisa V INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS RESPONSÁVEIS PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E REAÇÕES ADVERSAS PROF. DRA MARIA DE LORDES BRIZOT E DR JAVIER MIGUELEZ AV DR ENEAS DE CARVALHO AGUIAR S/N 10º ANDAR - OBSTETRÍCIA FONE- 3069-6209 VI OBSERVAÇÕES IMPORTANTES VII CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Declaro que, após convenientemente esclarecida pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa Sao Paulo, de 20 _____________________________________________ ____________________________ assinatura do sujeito da pesquisa ou responsável legal assinatura do pesquisador (carimbo ou nome legível)
ANEXO II
99
ANEXO III
100
9.REFERÊNCIAS
101
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