Masculino de 29 aos. Por hernia de disco lumbar, intervencin quirrgica hace 10 aos, no secuelas. Hbitos tabquico y alcohlico negados.

Padecimiento actual: lo inicia el 27 de abril del presente ao, al sufrir accidente automovilstico en carretera, lo que condicion lesin esplnica grado V, lesin heptica grado I, estallamiento del estmago de 3 cm a nivel de fundus gstrico y vasos cortos y hemoperitoneo de 3000 ml. Por tal motivo se efectu fuera de ste Hospital esplenectoma, rafia heptica, sutura de estmago en dos planos, por lesin yeyunal incidental sutura intestinal en dos planos, limpieza y lavado de cavidad abdominal. Paso a terapia intensiva y se manejo con sondas nasogstrica, drenaje urinario, soluciones y mltiples transfusiones sanguneas. Al sexto da presenta fuga de contenido intestinal a travs de la herida quirrgica, por donde se visualiza mucosa intestinal, se continua manejando con soluciones y se envia a ste hospital al vigesimo da de postoperatorio. Ingresa al Hospital con TA 100/70, FC 110 Resp 22 Temp 37.4C

Consciente, colaborador, plido, regular hidratacin. Cardiopulmonar sin fenmenos agregados. Abdomen con herida quirrgica media supraumbilical, con moderada distensin, no datos de irritacin peritoneal, pero en su tercio medio se observa asa intestinal yeyunal por donde drena contenido intestinal y pozos de caf. Se inicio manejo con nutricin parenteral y se solicita TAC de abdomen, sin embargo, en forma sbita presenta hemorragia de tubo digestivo alto, manifestado por melena y hematoqusia, que lo lleva a choque hipovolmico.

1. Anatomicamente el sangrado del tracto digestivo alto (STGA) involucra desde la boca hasta:EsfagoEstmagoPrimera porcin del duodenoLigamento de TreitzTercio superior de yeyuno

PREGUNTA 1d

2. Los estudios endoscpicos han mostrado que en el 75% de los casos de STDA, el factor comn es:Enfermedad cido ppticalcera gstricalcera duodenalVarices esofgicasGastrtis erosiva

PREGUNTA 2a

3. Las lceras del tracto digestivo alto que sangran con mayor frecuencia, son:EsfagicasGstricasDuodenalesAnastomticasNeoplsicas

PREGUNTA 3C

4. El aumento en frecuencia del sangrado por lceras gstricas, se ha atribuido a:Violencia y estrsEnfermedad cido-ppticaDisponibilidad de bloqueadores de bomba de protonesUso mayor de analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AINS)Alcoholismo y malos hbitos dietticos

PREGUNTA 4d

5. La disminucin de los ingresos hospitalarios por STDA se ha atribudo a:Disminucin del alcoholismoTratamiento laparoscpico de la hernia hiatalDisponibilidad de bloqueadores de bomba de protonesEl uso de AINESEl uso de paracetamol

PREGUNTA 5C

6. La mortalidad por STDA es de aproximadamente:1.5 a 3%4 a 9%10 a 20%21 a 30%31 a 35%

PREGUNTA 6C

7. Son factores de riesgo de STDA los siguientes, EXCEPTO:Edad menor de 55 aosCoagulopatasMagnitud del sangradoResangradoInmunosupresin

PREGUNTA 7a

8. Entre las causas del STDA se encuentran las siguientes, EXCEPTO:Lesin de DieulafoyFstulas aortoentricasSndrome de Mallory-WeissCncer de pncreasEsofagtis y hernia hiatal

PREGUNTA 8d

9. Los mecanismos por los que se producen las lceras gstricas y duodenales, son los siguientes, EXCEPTO:Infeccin por H. pyloriDisminucin en la sntesis de prostaglandinasAumento en la produccin de cido clorhdricoUso de AINESDisminucin en la produccin de Factor de necrsis tumoral

PREGUNTA 9e

10. El cuadro clnico del STDA se caracteriza por:Alteracines hemodinmicas, hematoqusia y vmitoFalla renal, hipovolemia y melenaVrtigo, melena y rectorrgiaHematemsis, melena y alteraciones hemodinmicasRectorrgia, hematoqusia y alteracines hemodinmicas

PREGUNTA 10d

11. El paciente con STDA que ha perdido de 1550 a 2000 ml de sangre y presenta FC >120x, FR de 30 a 40x, gasto urinario de 5 a 15 ml por hora, est ansioso y confundido, se encuentra en un choque hipovolmico Grado:IIIIIIIVV

PREGUNTA 11C

12. En un paciente con STDA que llega a urgencias, adems de solicitarle Bh, Qs, EGO, Grupo sanguneo y RH debemos pedirle:Pruebas de coagulacin, cruce sanguneo y electroltos sricosPruebas de coagulacin, PFH y electroltos sricosCruce sanguneo, PFH y Teleradiografa de traxPFH, Teleradiografa de trax y Rx simples de abdomenRx simple de abdomen, Cruce sanguneo y PFH

PREGUNTA 12a

13. Cul es el procedimiento de mayor utilidad ante la sospecha de STDA:Colocacin de sonda de Sengstaken BlakemoreColocacin de sonda nasogstrica tipo LevinColocacin de catter subclavioRectosigmoidoscopiaVenodiseccin para catter central

PREGUNTA 13b

14. Si el paciente tiene STDA manifestado por hematemsis, melena y choque hipovolmico, requiere como primera medida la colocacin de:Catter para medir PVC y sonda de FoleyCatter subclavio calibre 18Dos lneas venosas perifricas con catteres 18Venodiseccin en brazo y sedacinCatter de Swan-Ganz

PREGUNTA 14C

15. En caso de STDA masivo, puede utilizarse sangre:Tipo 0 factor Rh negativoTipo AB factor Rh negativoTipo 0 sin importar el Rh Cualquier tipo y factor Rh negativoTipo A factor Rh positivo

PREGUNTA 15a

16. Independientemente del tipo de paciente con STDA, el inicio para restablecer volmen circulante se inicia con:Plasma fresco congeladoAlbminaHaemacelSoluciones cristaloidesPaquete globular

PREGUNTA 16d

17. La solucin cristaloide que contiene en 1000 ml de volmen en meq/L 130 de sodio, 4 de potasio, 3 de calcio, 109 de cloro y 28 de lactato, es la solucin:MixtaFisiolgicaGlucosada al 5%Ringer lactado o HartmanDarrow

PREGUNTA 17d

18. Debemos administrar concentrados plaquetarios cuando las plaquetas se encuentren por debajo de:200,000160,000130,000100,000 70,000

PREGUNTA 18e

19. El alargamiento del tiempo de protrombina se resuelve con:Paquete globularPlasma frescoConcentrado plaquetarioSoluciones cristaloidesSolucin Darrow

PREGUNTA 19b

20. Si a un paciente con STDA masivo, se le va a realizar endoscopa, es conveniente en forma previa:Colocar catter de Swan GanzRealizar intubacin endotraquealDar sedacinColocar catter central para PVCTransfundir tres unidades de sangre

PREGUNTA 20b

21. El estudio que diagnostca con mayor certeza el STDA es:El lavado gstricoLa serie esfago gastroduodenalLa endoscopa del tracto digestivo superiorLa resonancia magnticaLos eritrocitos marcados con medios radioisotpicos

PREGUNTA 21C

22. En STDA, el estudio que identifica el origen, valora la posibilidad de resangrado y trata de cohibir la hemorrgia, es:El lavado gstricoLa serie esfago gastroduodenalLa endoscopa del tracto digestivo superiorLa resonancia magnticaLos eritrocitos marcados con medios radioisotpicos

PREGUNTA 22C

23. Son terapeticas que se utilizan atravs de la endoscopa para detener el STDA, EXCEPTO:Agentes corrosivos con cido clorhdricoAgentes tpicos de colgena o fibringenoAgentes inyectables como la adrenalina y el etanolAgentes trmicos como la electrocoagulacinAgentes mecnicos como los hemoclips

PREGUNTA 23a

Se realiza endoscopio con hallazgos de 1000 ml de coagulos, y con los siguientes panoramas:

a) Hemorragia de rea de sutura anastomtica.b) lcera gstrica sangrantec) lcera duodenal sangranted) Sangrado por lceras agudase) Sangrado por vrices esofgicasf) Sangrado tipo Mallory-Weiss

24. Un paciente anciano con enfermedad concomitante que curso con inestabilidad hemodinmica por STDA por hemorrgia arterial de una lcera activa y que se control con endoscopa, requiere:0bservacin y no tratamiento quirrgicoDos tratamientos ms de esclerosis de la lcera por endoscopaLavado gstrico con agua helada cada 8 hs por 72 hsCiruga urgenteCiruga electiva

PREGUNTA 24e

25. Son parmetros que requieren ciruga de urgencia en STDA, EXCEPTO:Disminucin de la PVC de 5 cmH20 en 15 minDisminucin de la presin sistlica de 15 mmHg en 15 minSangrado calculado en 200 ml por hora, sin hematemsis y con o sin melenaSangrado de ms de 600 ml por hora, detectado por la presencia de hematemsis con o sin melenaSangrado que requiere transfusin de ms de 2000 ml en 24 hs o ms de 4000 ml en 48 hs

PREGUNTA 25C

26. El tratamiento quirrgico de eleccin en lcera prepilrica o antral no maligna, con hemorrgia aguda es:Gastrectoma totalGastrectoma distal del 60% con Billroth IAntrectoma con Billroth IILigadura del vaso sangrante con vagotoma troncular y drenajeLigadura del vaso sangrante con vagotoma de clulas parietales

PREGUNTA 26b

27. En STDA por lcera gstrica hemorrgica localizada en curvatura menor a nivel de la incisura angularis es:Gastrectoma totalGastrectoma distal del 60% con Billroth IAntrectoma con Billroth IILigadura del vaso sangrante con vagotoma troncular y drenajeLigadura del vaso sangrante con vagotoma de clulas parietales

PREGUNTA 27b

28. En un paciente anciano con inestabilidad hemodinmica, con varios episodios de hipovolemia y que ha requerido mltiples transfusiones, se sugiere:Gastrectoma totalGastrectoma distal del 60% con Billroth IAntrectoma con Billroth IILigadura del vaso sangrante con vagotoma troncular y drenajeLigadura del vaso sangrante con vagotoma de clulas parietales

PREGUNTA 28d

29. En un paciente con STDA por lcera duodenal, se recomienda:Gastrectoma totalGastrectoma distal del 60% con Billroth IAntrectoma con Billroth IILigadura del vaso sangrante con vagotoma troncular y drenajeLigadura del vaso sangrante con vagotoma de clulas parietales

PREGUNTA 29d

30. En gastrtis erosiva con hemorrgia y donde ha fracasado la terpia mdica (prostaglandinas, sucralfato, bloqueadores H2, omeprazol), la endoscopa y la arteriografa, y contina amenazada la vida, se recomienda:Gastrectoma totalGastrectoma distal del 60% con Billroth IAntrectoma con Billroth IILigadura del vaso sangrante con vagotoma troncular y drenajeLigadura del vaso sangrante con vagotoma de clulas parietales

PREGUNTA 30a

31. El tratamiento de eleccin en vrices esofgicas sangrantes, es:VasopresinaSomatostatinaEscleroterapiaBaln de Sengstaken-BlakmoreCiruga con derivacin venosa (porto-cava, meso-cava, espleno-renal) o transeccin esofgica

PREGUNTA 31C

32. Las complicaciones esperadas en el postoperatorio de ciruga gstrica por STDA son, EXCEPTO:Absceso intraabdominalSangrado postoperatorioInfeccin herida quirrgicaColangtis purulentaFstula en sitio de anastomsis

PREGUNTA 32d

33. Son indicadores que pueden predecir resangrado en pacientes controlados de STDA, EXCEPTO:Edad mayor de 60 aosHb mayor de 13g/dlPresin sistlica menor de 100 mmHgEstado de choque persistenteSangre fresca y roja en el lavado nasogstrico

PREGUNTA 33b