Protocolo Clnico Assistencial: servio de obstetrcia e rotinas mdicasPublicao do

ELABORAO:Lases Braga Vieira - Mdica assistente do Servio de Obstetrcia da FHCGV

SUPERVISO:

Tilza Teixeira - Coordenadora e Mdica assistente do Servio de Obstetrcia da FHCGVRenata Alves - Mdica assistente do Servio de Clinica Mdica e Gerente Assistencial da FHCGV

COLABORADORES:

Adriana Valle de Lima Mdica assistente do Servio de Endocrinologia e Metabologia da FHCGVAna Cristina Leal - Mdica assistente do Servio de Cardiologia da FHCGVAna Cristina de Lima F. Duarte Mdica assistente do Servio de Nefrologia e Hemodilise da FHCGVMariana do Socorro Maciel Quaresma Mdica assistente do Servio de Infectologia (CCIH) da FHCGVMaringela Moreno Domingues Mdica Neurologista. Professora da Faculdade de Medicina - UEPaSuely Maria de Miranda Arajo Mdica assistente do Servio de Pneumologia da FHCGV

Dados Internacionais de Catalogao-na-publicao (CIP)_______________________________________________________________________________

618V657p Vieira, Lases Braga

Protocolo clnico assistencial: servio de obstetrcia: rotinas mdicas / Lases Braga Vieira. - Belm: Fundao Hospital de Clinicas Gaspar Vianna, 2010.

78 p.

ISBN 978-85-64079-00-7

1. -Protocolo clnico. 2. Servio de Obstetrcia. 3. Rotinas mdicas. I. Ttulo.

CDU 618

______________________________________________________________________________

GOVERNO DO ESTADO DE PARFUNDAO PBLICA ESTADUAL

HOSPITAL DE CLNICAS GASPAR VIANNA

Lases Braga Vieira

PROTOCOLO CLNICO ASSISTENCIAL

SERVIO DE OBSTETRCIA

Rotinas Mdicas

Belm - Par2010

3APRESENTAO

O desejo maternidade inerente ao ser humano, faz parte da prpria sobrevivncia da espcie. Uma gravidez e nascimento dignos so direitos de todo cidado. Humanizar este momento dever de todo profissional de sade envolvido neste evento.

Segundo o Ministrio da Sade: Humanizao da Assistncia Obsttrica e Neonatal a condio para o adequado acompanhamento da gravidez, parto e puerprio. Receber com dignidade a mulher e o recm nascido uma obrigao das Unidades. A adoo de prticas humanizadas e seguras implica na organizao de rotinas, procedimentos e estrutura fsica, bem como a incorporao de condutas acolhedoras e no intervencionistas Portaria 569 01/06/2000.

Neste sentido, a Fundao Pblica Estadual Hospital de Clnicas Gaspar Vianna vem empreendendo esforos a fim de implementar a humanizao no Servio de Obstetrcia, e desta maneira, tambm contribuir para a reduo das taxas de mortalidade materno-infantil na regio norte.

Este Protocolo foi criado com o intuito de uniformizar e atualizar as condutas realizadas dentro de nossa maternidade, para que de fato possamos melhor atender as mes que nos procuram, contribuindo desta forma no s para a reduo da mortalidade materna, no s humanizando o nosso servio, mas principalmente reafirmando um compromisso e um juramento, atravs do qual nos comprometemos em lutar pela vida, pela dignidade humana, e, sobretudo pela valorizao desta vida humana, uma vez que o direito sobre a vida no nos foi dado, muito menos somos detentores do poder absoluto sobre a deciso de quem deve ou no deve viver, mas sim, nos foi oferecida a oportunidade nica e maravilhosa de assistir e dar os primeiros cuidados ao incio da vida; vida esta que, assim como a nossa prpria vida nos foi graciosa e gratuitamente doada por DEUS. A ELE, e somente a ELE todo poder, honra e glria.

4SUMRIO

Rotina mdica na triagem obsttrica.......................................................................5

Abortamento...................................................................................................11

Neoplasia Trofoblstica Gestacional.......................................................................13

Prenhez Ectpica..............................................................................................14

Hipermese Gravdica........................................................................................16

Infeco do Trato Urinrio da gravidez....................................................................17

Trabalho de Parto Prematuro................................................................................18

Induo ou Antecipao eletiva do parto.................................................................21

Amniorrexe Prematura.......................................................................................24

Coriomnionite..................................................................................................26

Polidramnia....................................................................................................28

Oligodramnia...................................................................................................30

Hemorragias do 2 e 3 Trimestres.........................................................................31

Sndromes Hipertensivas na Gravidez.....................................................................35

Protocolo Para Pacientes Cardiopatas.....................................................................40

Protocolo Para Pacientes Diabticas.......................................................................42

Protocolo Para Pacientes Nefropatas.......................................................................44

Crise Asmtica na Gravidez..................................................................................47

Crise Epilptica na Gravidez................................................................................48

Protocolo de Anticoagulao Profiltica na Gravidez....................................................50

Hemorragia Ps-Parto........................................................................................52

Infeco Puerperal ou Morbidade Febril Puerperal......................................................59

Protocolo para Cefalia Ps-Raquianestesia..............................................................65

Protocolo de Preveno da Sensibilizao Pelo Fator Rh...............................................66

Protocolo de Preveno da Transmisso Vertical HIV e Sfilis..........................................67

Malria na Gravidez...........................................................................................70

Protocolo de Atendimento Gestante com Quadro Suspeito de Influenza/Infeco

Respiratria Aguda Grave....................................................................................72

Dengue e Gravidez............................................................................................74

Referncias Bibliogrficas...................................................................................77

5ROTINA MDICA NA TRIAGEM OBSTTRICA

Recepo: acolhimento, escuta qualificada da demanda Anamnese: ver carto de pr-natal se estiver preenchido, as perguntas abaixo podero ser

abreviadasi. Identificaoii. Data da ltima menstruao (DUM) e idade gestacional (IG)iii. Assistncia pr-natal: realizada ou no e n de consultasiv. Histria pr-natal: etilismo, tabagismo, uso de drogas, manobras abortivas,intercorrncias

durante a gravidezv. Antecedentes obsttricos: Gesta/Para, histria de gestaes e partos anteriores,

intercorrncias, via de parto e indicaes, peso do concepto, evoluo puerperalvi. Antecedentes pessoais: alergia medicamentosa, etilismo, tabagismo, uso de drogas, doenas

endcrinas, cardacas ou pulmonares, vii. Hemotransfuso, passado cirrgicoviii. Antecedentes familiares: doenas cardacas, endcrinas ou pulmonares, malformaes

Exame fsico Exame obsttrico:

i. Mensurao da altura uterinaii. Palpao uterina: tnus e dinmica uterina, ausculta do BCFiii. Inspeo da genitliaiv. Toque vaginal: apagamento, dilatao, apresentao, altura da apresentao, posio,

variedade de posio, bolsas (ntegras ou no), presena de fenmenos plsticos, diagnstico da bacia ssea.

v. Amnioscopia: quando indicada.OBS.: Em pacientes em que h dvida sobre o diagnstico de trabalho de parto, administrar medicao sintomtica e reavaliar aps 1 a 2 horas. Internar somente quando confirmado diagnstico de trabalho de parto (avaliao da dinmica uterina em 10 minutos e do colo uterino): 3 cm e 3 contraes em 10 de 30 cada contrao.

INTERNAO

Preencher folha de admisso de AI Preencher parte inicial da ficha obsttrica (folha de rosto) Anotar cuidadosamente no verso da ficha obsttrica os dados da anamnese e exame

fsico/obsttrico Abrir partograma Recomendar higiene corporal completa orientar a paciente que o banho de asperso tambm

poder ser usado como mtodo no farmacolgico para o alvio da dor. No fazer tricotomia ou enteroclisma Dieta livre

Venclise e hidratao, somente com indicao absoluta (descrever a indicao) Solicitar exames laboratoriais de rotina: tipagem sangunea e fator Rh (se no houver realizado no

pr-natal) e VDRL. Outros exames sero solicitados de acordo com

6indicaes especficas

Realizar tese Anti-HIV com o consentimento prvio da paciente e aconselhamento pr e ps-teste Acolher o acompanhante de escolha da paciente e orient-lo sobre o TP e como este

acompanhante poder apoiar a mulher neste momento

NO PR-PARTO

Postura e decbito da paciente so livres, de acordo com a preferncia da paciente. Alimentao livre Controle da vitalidade fetal: a ausculta do BCF (intermitente) deve ser realizada a cada hora, antes

durante e depois da contrao, procurando detectar sinais de comprometimento fetal (taquicardia, bradicardia ou desaceleraes), realizando CTG fetal quando estes ocorrerem. Amnioscopia pode ser repetida, ou realizar amniocentese, quando indicada.

Controle da crvicodilatao: deve ser realizado toque vaginal a cada 2 horas, se bolsa ntegra, e a cada 3 ou 4 horas, se bolsa rota, do incio do trabalho de parto at 6 cm, e a partir desse momento, deve-se aumentar a frequncia da toques vaginais.

Rotura das membranas (amniotomia): deve-se aguarda a rotura espontnea, porm se no ocorrer espontaneamente.

Controle da dinmica uterina: realizada a cada hora (por 10 min.) Controle do estado geral: controle dos sinais vitais (pulso, temperatura, respirao e PA) a cada 6 ou

4 horas. Estimular e orientar o acompanhante a se inserir na cena do parto, conscientizando-o da

importncia do apoio, incentivando-o a: fazer massagens caso a paciente deseje; a ajudar a paciente a deambular, se acocorar, usar a bola ou o espaldar; a se colocar no banquinho debaixo do chuveiro; e a principalmente aumentar a autoconfiana da paciente.

NO 2 PERODO OU FASE EXPULSIVA

Garantir ambiente acolhedor e de privacidade para a mulher e seu acompanhante, abolindo rudos desnecessrios, luminosidade excessiva, mantendo postura de total ateno e envolvimento com o momento.

Ausculta intermitente do BCF a cada 15 min. ou menos conforme necessidade Posio adotada ser conforme preferncia da paciente, sempre enfatizando que posturas

verticalizadas so melhores para evoluo do parto. Orient-la a no realizar o esforo expulsivo desnecessrios; e somente realizar puxos espontneos. Assistncia a expulso do feto, com entrega do RN me, ainda sem o corte do cordo, ou

imediatamente aps a laqueadura do cordo quando este se fizer necessrio, encorajando a amamentao e o vnculo me-filho. Ter ateno para que a entrega do RN sua me respeite o ritmo da mulher (esperar um momento at que ela deseje ver e tocar o seu filho, porm sem tir-lo da sua proximidade).

Administrar 10U de ocitocina IM, logo aps o delivramento da cabea fetal (profilaxia de hemorragia ps-parto

OBS.: A realizao de procedimentos especiais para o auxlio ao desprendimento ceflico ou do ombro, bem como a realizao de epsiotomia, sero realizados somente com indicao precisa sempre que necessrio, com a participao e o envolvimento da paciente.

7NO 3 PERODO OU DEQUITAO

Posio da paciente poder ser a mesma do perodo expulsivo, ou ser substituda por decbito dorsal, ou outra posio, conforme a deciso da paciente

Realizar manobra de auxlio dequitao da placenta, de modo suave, porm firme e contnuo. Ateno para realizar esta manobra de maneira a no prejudicar o momento da formao do vnculo me-filho (contato pele a pele)

Expulso da placenta manobras de Freund e Jacobs Inspeo da placenta, membranas (para comprovar integridade de ambas) e do cordo (observar a

presena dos trs vasos).

NO 4 PERODO OU DE GREENBERG

Avaliao das condies hemodinmicas PA, FR, pulso Observar volume de perdas vaginal Constatar o volume uterino (globo de segurana de Pinard) Reviso do canal de parto, somente se houver sangramento aumentado Reparao das leses ocorridas e epsiorrafia (se ocorreram)

Roturas cervicais: pontos contnuos ou separados, com catgut cromado 0 ou 2-0Laceraes de parede vaginais, grandes e pequenos lbios: pontos contnuos, ancorados, com catgut simples 2-0 (somente em caso de laceraes sangrantes ou de grande porte)Epsiorrafia: Mucosa vaginal- pontos contnuos com catgut 2-0

Plano muscular - pontos separados com catgut cromado 0Pele pontos separados com catgut simples 2-0

Assepsia com SF 0,9% e Sol. de Iodo-Polvidine Finalizar Partograma.

CUIDADOS E PRESCRIO PS-PARTO VAGINAL

Prescrio 1) Dieta adequada s caractersticas da paciente2) Cefazolina (Kefazol) 1g EV 6/6h (SOMENTE na vigncia de infeco ou contaminao, curagem,

curetagem, mltiplos toques, uso de frcepe especificar no pronturio). Primeira dose aps clampeamento. Manter por 24 horas.OU, EM CASO DE FALTA ABSOLUTA DE CEFAZOLINA:Clindamicina 600mg diluda em 250 ml de SF 0,9% ou SG 5% EV 6/6h por 24h primeira dose aps clampeamento. Manter por 24h.

3) Cetoprofeno 75mg 1 ampolaSF 0,9% - 250 mlEV 12/12h (somente no ps-parto imediato em caso de epsiotomia ou laceraes)

4) Sulfato ferroso 300mg VO antes das refeies5) Paracetamol 750mg VO ou Dipirona - 1 amp. + AD - 8 ml EV 6/6h S/N

6) TPR e PA 6/6h

8 Deambulao precoce (permitir e estimular 3 a 4 horas aps parto) Estimular amamentao sob livre demanda Visitas mdicas dirias: Anamnese dirigida Exame fsico: mucosas, mamas, palpao uterina, observao da loquiao e inspeo da genitlia

externa, perneo e evoluo da epsiorrafia, se existente Observar a amamentao (ver pega, posicionamento, etc., orientando, se houver necessidade,

sempre respeitando as caractersticas individuais) e o emocional da paciente e o vnculo com o RN. Alta hospitalar 48 h aps parto vaginal, se em alojamento conjunto, ou 24 h, se RN em berrio ou

UTI, se no houver complicaes.

PARTO CESARIANO

1 Indicaes: 1.1 Maternas

Distcia do canal (vcio plvico, desproporo fetoplvica) Distcias de partes moles: colo (rigidez, conglutinao, tumores), vagina (hipoplasia, septo

completo), vulva e perneo (condilomatose extensa, tumorao prvia) Discinesias uterinas sem resposta teraputica Patologia materna que contra-indique trabalho de parto Malformaes uterinas Falha de induo ou tentativa frustrada de atos tocrgicos Herpes genital em atividade Cncer genital Colpoperinoplastia prvia em associao a correo cirrgica de IUE Cesrea anterior nas seguintes situaes:

a) Iteratividade (duas ou mais cesreas anteriores)b) Cesrea anterior (qualquer n) com inciso corporalc) Cesrea anterior com menos de 2 anos ou com m cicatrizao uterina (p.ex.

Endomiometrite) 1.2 Fetais

Apresentaes e situaes viciosas (defletidas, plvicas, oblquas e transversas) Gemelares Macrossomia fetal Sofrimento fetal agudo ou crnico Malformao fetal

1.3 Anexiais Placenta: prvia centro total, parcial ou marginal com sangramento abundante,

descolamento prematuro da placenta Funculo: prolapso, precedncia ou latero-incidncia Membranas: amniorrexe prematura, aps falha de induo

2 Cuidados e prescrio ps-cesrea 2.1 Ps-operatrio imediato

9

Prescrio:

1) Dieta zero por 6 a 8 horas; aps, dieta adequada paciente

2) Cefazolina (Kefazol) 1g EV 6/6h primeira dose na induo anestsica. Manter por 24 horas.

OU, EM CASO DE FALTA ABSOLUTA DE CEFAZOLINA:

Clindamicina 600mg diluda em 250 ml de SF 0,9% ou SG 5% EV 6/6h por 24h primeira dose na induo anestsica. Manter por 24h.

3) Cetoprofeno 100mg amp

S.F0,9% - 250 ml

EV 12/12h

4) Dipirona 1 amp

AD 8 ml

EV 6/6h

5) Metoclopramida -1 amp

AD 8 ml

EV 6/6h

6) Sol. fisiolgica 0,9% - 500 ml

Ocitocina 5U 1 amp.

EV 30 gts/min. 2 etapas.

7) Sol. glicosada 5% - 500 ml

Ocitocina %U 1 amp.

EV 30 gts/min. 2 etapas.

Alternar itens VI e VII

8) TPR e PA6/6h

Retirar cateter vesical 6 a 8 h aps, se diurese normal

Manter F. Op. coberta por 10 - 12 h

Deambulao 10 -12 horas aps

Estimular amamentao e vinculo me-filho.

2.2 Ps-operatrio (24-48h)

Prescrio

1) Dieta adequada paciente

2) Manter antibitico por 24h

3) Paracetamol 750mg VO 6/6h S/N

4) Dimeticona gotas (Luftal) 30 gts VO 8/8h(por 24h)

5) Sulfato Ferroso 300mg VO antes das refeies

6) TPR e PA 6/6h

Manter F. Op. descoberta

Estimular amamentao livre demanda e deambulao

Alta hospitalar 48h aps parto, se no houver complicaes.

10CURETAGEM UTERINA

1. Indicaes Presena de restos de placenta ou membranas aps parto normal, ou restos ovulares aps

abortamento incompleto Gravidez anembrionada Abortamento retido: 12 sem.- com dilatao prvia

>12 sem. - aps esvaziamento uterino Neoplasia Trofoblstica Gestacional (NTG)

IMPORTANTE: Durante o procedimento administrar ocitocina 10UI em SG5% - 500 ml, 30 gts/min., para reduzir perdas sanguneas e o risco de perfuraoMaterial curetado dever ser encaminhado ao histopatolgico obrigatoriamente.

2. Ps-operatrio1) Dieta adequada paciente, aps acordar2) Cefazolina (Kefazol) 1 g EV 6/6h (se suspeita de contaminao da cavidade uterina).

Primeira dose na induo anestsica. Manter por 24 horas.OU, EM CASO DE FALTA ABSOLUTA DE CEFAZOLINA:Clindamicina 600mg diluda em 250 ml de SF 0,9% ou SG 5% EV 6/6h por 24h Primeira dose na induo anestsica. Manter por 24h.

3) SG 5% ou SF 0,9% - 1000 ml EV 30 gts/min.4) Ocitocina 5UI 1 ampola em cada SG5% ou SF 0,9%5) TPR e PA 6/6h Observar perdas vaginais Observar se h colostro. Se presente, inibir com Parlodel2,5 mg 1 comp. VO 8/8h, e orientar

uso contnuo de suti ou enfaixar as mamas. Estimular deambulao aps estar bem acordada Alta hospitalar aps 24horas, se no houver complicaes

11ABORTAMENTO

a eliminao do concepto antes de sua viabilidade. A OMS estabelece que a inviabilidade ocorre antes da 22 semana, com o concepto pesando menos de 500 gramas.

1. Quadro clnico: Atraso menstrual Dor em clica Sangramento genital de intensidade varivel Dilatao cervical: nos casos de abortamento incompleto, infectado (acompanhado de secreo

com odor), ou abortamento em curso (inevitvel)2. Conduta: Internao Realizar teste anti-HIV com permisso prvia da paciente e aconselhamento pr e ps teste Solicitar: rotina, hemograma e USG transvaginal. Se h suspeita de abortamento infectado,

solicitar tambm: coagulograma, uria, creatinina, bilirrubinas, Rx de trax Tratamento:

Abortamento evitvel: a conduta expectante, por 24 a 48 horas. Repouso Antiespasmdico (Buscopam simples) 1 amp. diluda em AD ou Glicose 25% - 1 amp. EV lento

6/6h Se melhorar, alta com orientao de repouso e controle no pr-natal.

Abortamento completo: no h necessidade de qualquer tratamento

Abortamento incompleto afebril e abortamento retido: a meta o esvaziamento uterino.

Se colo fechado : Misoprostol 25mg 3 comp. VVOcitocina 5UI 1 amp diluda em SG5% - 500 ml EV 20 gts/min.Por no mnimo 12 horas antes da curetagem uterina.

Se colo fechado, acima de 9 sem .:Misoprostol 25mg 3 comp. de 4/4hOcitocina 5UI diluda em SG5% - 500 ml EV 20 gts/min.Buscopam simples - 1 amp. + Plasil - 1 amp. + Gl 25% 1 amp. EV 6/6 lentoAt eliminao do concepto (nos casos de aborto retido), seguido de curetagem uterina.

Abortamento incompleto ou retido febril: tratamento individualizado segundo a gravidade do quadro, IG, e se o aborto retido ou no.

I. Medidas gerais Puno venosa de grosso calibre Solicitar: coagulograma, uria/creatinina, bilirrubinas, Rx de trax

12 Hidratao com SF 0,9% para manter PA em nveis aceitveis e estveis e diurese >30 ml/h

II. Medidas especficas: A. Antibioticoterapia 2 horas antes do esvaziamento uterino:Nos casos leves: (limitado a cavidade uterina) Clindamicina 600mg diluda em 250 ml de SF 0,9% ou SG 5% EV 6/6h. Manter at

72h aps cessarem a febre e os sintomas. Ocitocina 5UI -1 amp. diluda em SG5% - 500 ml EV 20gts/min. contnuo

Nos casos graves: (atinge tero e anexos) Clindamicina 600mg diluda em 250 ml de SF 0,9% ou SG 5% EV 6/6h

MAIS Gentamicina 240mg (se paciente at 70 kg) ou 320mg (se paciente acima de 70 kg) EV

dose nica diria, diluda em 250 ml da SF 0,9%Manter at 72 horas aps cessarem febre e sintomas.

Ocitocina 5UI 1 amp. diluda em SG5% - 500 ml EV 20gts/min. contnuo B. Esvaziamento uterino: idem abortamento afebril C. Manter paciente sob vigilncia cuidadosa, por no mnimo 48h

OBS.: Se mantiver quadro febril com ou sem piora do estado geral, prosseguir investigao para identificao de complicaes (perfurao uterina, peritonite, abcesso plvico, sepse), e realizar conduta adequada. Em caso de necessitar laparotomia, dever ser sempre com auxlio de cirurgio geral. Pensar sempre na necessidade de UTI.

Abortamento habitual: a conduta segue os mesmos critrios para abortamento completo ou incompleto. Em caso de incompetncia istmo-cervical, havendo condies favorveis e indicao, realiza-se CERCLAGEM.

IMPORTANTE:*REAES ADVERSAS DO MISOPROSTOL:Reaes gastrointestinais, tais como nuseas e vmitos, assim como calafrios e hipertermia.*CONTRA-INDICAO DO MISOPROSTOL Disfunes hepticas severas. Prenhez ectpica ou massa anexial no diagnosticada. Coagulopatia ou uso de anticoagulantes. Alergia a prostaglandinas.*BROMOCRIPTINA (Parlodel) 2,5 mg VO 8/8h administra a todas as pacientes ps-operatrio em casos de mamas secretantes, exceto aquelas que estejam amamentando.

13NEOPLASIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL

qualquer blastoma originrio do tecido de revestimento das vilosidades coriais (trofoblasto).1. Dados Clnicos Sangramento vaginal com ou sem presena vesculas IG discordante da AU Hipermese gravdica Sinais/sintomas de pr-eclmpsia precoce Aum. ovariano Alteraes da ausculta pulmonar

2. Diagnstico: USG com imagem sugestiva de mola (flocos de neve)3. Conduta: Solicitar:

a) -hCG quantitativob) Hemograma/coagulogramac) Glicemiad) Aminotransferases (ALT/AST ou TGP/TGO)e) Uria/creatininaf) Rx de trax

Cateterismo venoso de grosso calibre Reserva de sangue Ocitocina 5UI -4 amp. (20UI) em 500 ml de SG5% ou SF 0,9% - 30gts/min. Esvaziamento uterino (curetagem uterina) aps colher 1 dose de -hCG Repetir -hCG 12 a 24 h aps curetagem uterina Alta hospitalar com encaminhamento ao Ambulatrio de Mola da anta Casa de Misericrdia do

Par, com SUMRIO DE ALTA preenchido detalhadamente, incluindo resultado dos exames.

14PRENHEZ ECTPICA

a gestao que se desenvolve fora da cavidade uterina, sendo mais frequente na tuba uterina, em sua poro ampolar.

1. Quadro clnico: a intensidade dos sintomas vai depender do tempo de evoluo da gravidez, local de implantao do ovo, presena de rotura ou sangramento intra-abdominal: Dor plvica Sangramento uterino de pouca intensidade aps atraso menstrual Dor abdominal/dor no ombro/distenso abdominal Sncope/sinais ortostticos Choque hipovolmico

2. Diagnstico: Anamnese: DUM, avaliao do ciclo menstrual, antecedentes obsttricos (trat. de infertilidade,

prenhez ectpica anterior), antecedentes ginecolgicos (cirurgia tubria, DIP) Exame fsico: avaliao do estado hemodinmico, palpao abdominal e toque bimanual Exames laboratoriais:

a) -hCG plasmtico quantitativo e qualitativo (>1800 sem obs. de SG intra-tero ou no duplicao dos valores do -hCG em48-72h, muito sugestivo)

b) USG: aus. de gravidez na cavidade uterina; massa anexial complexa; imagem de anel tubrio; lquido livre na pelve; SG extra-tero com ou sem embrio ou com vescula vitelina.

c) Culdocentese: puno do frnice posterior da vagina, com agulha n 18 acoplada a seringa, com aspirao de sangue ou lquido sanguinolento com hematcrito maior que 15% suspeito de prenhez ectpica. (DD com rotura de cisto de ovrio).

3. Conduta Reposio volmica Laparotomia: Conservadora preserva a trompa

Excisional salpingectomia4. Cuidados e prescrio

I. Ps-operatrio imediato Prescrio:

1) Dieta zero por 6 a 8 horas, aps, dieta adequada paciente2) Cefazolina (Kefazol) 1g EV 6/6h primeira dose na induo anestsica. Manter por 24

horas.

OU, NA FALTA ABSOLUTA DE CEFAZOLINA:Clindamicina 600mg diluda em 250 ml de SF 0,9% ou SG 5% - EV 6/6h, iniciando na induo anestsica, mantendo por 24 horas.

3) Cetoprofeno 100 mg amp. diluda em S.F0,9% - 250 ml EV 12/12h4) Dipirona 1 amp. diluda em AD 8 ml EV 6/6h5) Metoclopramida -1 amp. diluda em AD 8 ml EV 6/6h6) Sol. fisiolgica 0,9% - 500 ml EV 30 gts/min.. 2 etapas

157) Sol. glicosada 5% - 500 ml EV 30 gts/min.Alternar itens 6 e 78) TPR e PA6/6h

Retirar cateter vesical 6 a 8 h aps, se diurese normal Manter F. Op. coberta por 10 a 12 h Deambulao 10 -12 horas aps

II. Ps-operatrio (24-48h) Prescrio

1) Dieta adequada paciente2) Manter antibitico por 24h3) Paracetamol 750mg VO 6/6h S/N4) Dimeticona gotas (Luftal) 30 gts VO 8/8h(por 24h)5) Sulfato Ferroso 300mg VO antes das refeies6) TPR e PA 6/6h

Manter F. Op. descoberta aps 10 a 12 h Se mamas secretantes: Bromocriptina (Parlodel) 2,5 mg VO 8/8h por 3 dias, e manter

mamas com suporte (suti) continuamente, orientando a no manipulao das mesmas. Alta hospitalar aps 48h.

16HIPERMESE GRAVDICA

caracterizado por vmitos incoercveis que geram distrbio hidroeletrolticos, inapetncia, perdas de peso. Ocorre no 1 trimestre (inicia entre a 5 e 6 semanas) e termina por volta da 14 a 16 semana. Excepcionalmente vai at o final da gravidez.

1. Quadro clnico: Nuseas Desidratao Perda de peso Tontura Sonolncia Desmaios Pode evoluir nos casos mais graves: Alcalose metablica hipoclormica Oligria Insuficincia renal aguda (necrose tubular) Desidratao grave Choque Ictercia por leso heptica Hemorragia retiniana Distrbios neurolgicos (Encefalopatia de Wernicke-Korsakoff)

2. Diagnstico: Clnico (anamnese e exame fsico) DD: colescistite, hepatite, gastrite, apendicite, hrnia hiatal, infeco urinria, tumores

cerebrais, esteatose heptica, eclmpsia eminente. Exames laboratoriais: hemograma, Na / K / Clcio inico / Mg, amilase pancretica,

aminotransferases (ALT/AST ou TGP/TGO) ,BTF, EAS, USG abdomem total.3. Conduta Jejum por 24 a 48h, e aps, dieta branda para hipermese, de 3/3 horas, evoluindo lentamente

para dietas mais consistentes. Reposio: hdrica: SF 0,9% ou S. Ringer 2.500 a 4000 ml nas 24h avaliar cada caso

Calrica: 50 a 100 ml de glicose a 50% Suplemento de vitaminas hidrossolveis: complexo B e vitamina C diludos em 500 ml de SG 5% -

30 gts/min. Antiemtico: Plasil EV 4/4h; OU

Dramin B6 IM/EV 6/6h Manuteno do equilbrio hidro-eletroltico e cido bsico (de acordo com exames laboratoriais) Protetor gstrico: Omeprazol 40mg EV/dia; OU

Pantoprazol 20mg EV 12/12h Assistncia psicolgica personalizada. Alta hospitalar aps melhora clnica e laboratorial, com orientao para controle no pr-natal.

17INFECO URINRIA NA GRAVIDEZ

Pode variar de assintomtica at pielonefrite. Geralmente est associada leucorria. Pode causar crescimento intra-uterino restrito, parto prematuro, aminiorrexe prematura e morte fetal intra-tero.

1. Diagnstico Clnico: sintomas miccionais (disria, polaciria, urgncia miccional), dor lombar, dor nas costas,

dor no hipogstrio, nuseas, vmitos, cefalia, febre, hipo ou anorexia, contratilidade uterina aumentada (prematuridade). Nos casos mais graves pode ocorrer desidratao, comprometimento do estado geral, disfuno renal transitria (urina turva e ftida), insuficincia respiratria, hemlise, anemia (refratria a tratamento), infeco feto-anexial e puerperal, choque sptico.

Laboratrio: Hemograma (leucocitose com desvio esquerda), EAS (piria, hematria, bacteriria, cilindrria exame negativo no afasta infeco), urinocultura e antibiograma, uria/creatinina (creat. > 0,8 pode ser indicativo de disfuno renal), USG de vias urinrias (nefrolitase)

2. Conduta: Medidas gerais:

I. Internao com controle rigoroso dos sinais vitais e BCFII. Prescrio:

a) Dieta hiperhdrica, hiperproticab) Antibitico:

1 escolha: Cefalotina (Keflin) 1g EV 6/6h. Se houver melhora clnica e EAS normal aps 48h, trocar para Cefalexina (Keflex) 500mg VO 6/6h por 10 dias

2 escolha: Ceftriaxona (Rocefim)1g EV ao dia, iniciando-se aps 48h de uso da Cefalotina, com persistncia ou piora do quadro clnico e/ou EAS ainda com bacteriria, at antibiograma definir o antimicrobiano eficaz.

3 escolha: Ampicilina (1g 6/6h) Gentamicina 240mg (pac. at 70 kg) ou 320mg (pac. acima de 70 kg) EV 10 a 14 dias (em casos de presena de Enterococcus)

c) Sintomtico (antitrmico/antiespasmdico/antiemtico)d) Tinidazol Tioconazol creme ginecolgico (ou similar) VV noite 7 diase) Hidratao endovenosa: S.F 0,9% ou S. Ringer simples - 1.500 a 2000 ml/24hf) TPR e PA 6/6h e BCF 3xx/dia.

III. Repetir EAS 48h aps incio do antibiticoIV. Alta hospitalar aps 72h de uso do antibitico, sem sintomas h pelo menos 24h, e com EAS

normal, com esquema de concluso do antibitico para completar em casa e orientada para controle ambulatorial (pr-natal).

18TRABALHO DE PARTO PREMATURO

1. Quadro clnico: Gravidez entre 22 e 37 semanas Contraes uterinas regulares (2 ou mais cont./10") Alteraes cervicais (amolecimento/esvaecimento/dilatao)

DD: Ameaa de trabalho de parto prematuro (no ocorrem mudanas no colo e no h contraes rtmicas), DIP, ITU

2. Diagnstico: Anamnese: IG2,0

Negativo< 1,5Intermedirio

1,5 1,9

Dieta branda Repouso fsico No estimular o colo com toques ou manobras vaginais Hidratao para promover a diluio dos hormnios da atividade contrtil j em circulao:

Sol Ringer simples ou SF 0,9% 1000 a 1500 ml em 1 hora, 40 a 50gts/min. ou 120 a 150 ml/h

Tratar patologia de base: infeco urinria; infeco vaginal; polidramniaII. Toclise: dever ser realizada caso no ocorra melhora aps as medidas gerais, somente em

caso de paciente: Sem contra-indicao droga Sem contra-indicaes manuteno da gestao

19OBS.: As pacientes com infeco intra-uterina, anomalia fetal grave ou letal, membrana rotas, sangramento uterino intenso, e quadros indicativos de interrupo tais como: DHEGgrave, diabete insulino-dependente instvel, cardiopatia grave, tireotoxicose, anemia falciforme, NO DEVE SER REALIZADA TOCLISE.

Bem estar fetal preservado (CTG fetal antes da toclise) Colo com dilatao inferior a 4 cm IG inferior a 34 semanas

A. Terbutalina: Bricanyl 5 amp. (0,5mg/ml) diludo em 500ml de SG5% - incio: 0,01 mg/min. = 12gts/min. ou 36mcgts/min. Aumenta-se 0,005mg/min.= 6gts/min. ou 18mcgts/min. a cada 30 minutos at a

inibio (mximo 0,025mg/min. = 30 gts/min. ou 90 mcgts/min.) Obtida inibio, manter gotejamento por 1 hora, e aps diminuir 6gts/min. ou

18mcgts/min. a cada 30 minutos at o menor gotejamento sem contraes, e manter por 24 horas, e a seguir, substituir por inibio oral.

O tempo de inibio endovenosa no pode ultrapassar a 72h. Controlar rigorosamente a FC da paciente (manter abaixo de 100 bpm, se FC

ultrapassar 100 bpm, diminuir gotejamento) Contra indicaes da Terbutalina: hipertiroidismo, cardiopatia materna, gestao mltiplasOpes em caso de contra-indicao da Terbutalinaa. Indometacina 100mg VR 12/12h 72hb. Nifedipina 30mg VO dose de ataque, e 10 a 20mg VO 8/8h 72h

B. Isoxsuprina: Inibina comp. de 10mg 5 a 20mg cada 3 a 6 horas/dia.

Recomendaes importantes:

Manter a paciente internada por 24 h aps o incio da inibio oral.Manter FC materna e fetal monitorada rigorosamente 4/4h se taquicardia, interromper inibio (risco de edema pulmonar)Usar antibioticoterapia se suspeita clnica de infeco urinria, contaminao materna por estreptococos do grupo , ou outra infeco materna.

III. Glicocorticosterides: dever ser usado em caso de IG entre 28 a 34 semanas Ausncia de contra-indicaes de parto em 24 a 48h

Ausncia de contra-indicaes droga (tuberculose ativa, diabete descompensada, hipertenso grave, infeces viral como sarampo, varicela zoster; ou bacteriana graveA. Betametasona (1 opo): Celestone soluspan6mg 2 amp. IM, repetir aps 24hB. Dexametasona (2 opo): Decadron.6mg 4/4h por 48h

C. Hidrocortisona (3 opo): Flebocortid 2g dose nica

OBS.: Cuidado ao associar glicocorticide a betamimticos (Terbutalina): risco aumentado de edema agudo de pulmo.

Iniciar a terapia com corticide, mesmo que no consiga completar o esquema.

4. Trabalho de parto prematuro iminente Parto vaginal, exceto nos casos de apresentao plvica ou sofrimento fetal Monitorar BCF

20 Evitar uso de drogas depressoras do SNC Uso de ocitocina com parcimnia, se imprescindvel Evitar amniotomia Epsiotomia ampla e com bloqueio bilateral, se necessrio Desprendimento ceflico lento e cuidadoso

21INDUO OU ANTECIPAO ELETIVA DO PARTO

a indicao de trmino da gestao, pr-termo, a termo ou ps-termo, na ausncia de trabalho de parto

1. Indicaes:

Estados hipertensivos na graves

Diabete Mellitus descompensado

Colagenoses

Crescimento fetal restrito

Doena hemoltica perinatal

Gestao prolongada (> 41,3 sem.)

Rotura prematura das membranas

Corioamnionite

bito intra-uterino

Malformao fetal incompatvel com a vida

Comprometimento da vitalidade fetal

2. Contra-indicaes:

Cicatriz cirrgica uterina prvia com menos de 2 anos, ou inciso uterina corporal

Cicatriz uterina (a qualquer tempo ou qualquer local da inciso) para o uso de Misopostol

Malformaes ou ulceraes no canal de parto ou regio vulvo-perineal

Apresentao anmala

Sangramento genital abundante (insero baixa da placenta, placenta prvia, descolamento prematuro da placenta)

Sofrimento fetal agudo

Infeco vaginal ativa por herpes

HIV positivo

Carcinoma cervical invasivo

Oligodraminia grave 5

Prenhez mltipla

OBS.: Cautela na presena de cicatriz cirrgica prvia, mesmo com tempo superior a 2 anos, e no caso de multparas, pelo risco de rotura uterina.

3. Avaliao pr-induo: consiste na cuidadosa avaliao das condies materna e fetal antes da realizao da induo

Conhecimento da IG: para a escolha do mtodo e clculo da dose do uterotnico

Estimar peso do feto

Avaliar ILA e ndice de Bishop: para orientar o uterotnico e a dose a ser utilizada

22NDICE DE BISHOP

0 1 2 3

Altura da apresentao 3 2 1 / 0 1

Dilatao do colo (cm) 0 1 / 2 3 / 4 5

Apagamento do colo (%) 30 40 a 50 60 a 70 8

Consistncia do colo firme mdio amolecido

Posio do colo posterior centralizado anterior

4. Mtodos de induo: baseado no ndice de Bishop:I. Bishop < 6:

A. Misoprostol Contra-indicaes: alm das contra-indicaes para induo Cicatriz cirrgica uterina Hipersensibilidade ou alergia a Prostaglandina Disfunes hepticas severas Coagulopatias Uso de anticoagulante Cardiopatia materna (relativa) Aps incio de trabalho de parto

Posologia: varia de acordo com IG. Na FHCGV dispomos de comp. de 25g. > 37 sem.: 25g (1comp) 6/6h

Pontuao

Critrios

30 a 36 sem.: 50g (2comp) 6/6h 22 a 29 sem.: 100g (4comp) 6/6h

OBS.:Nas gestaes acima de 22 semanas manter intervalos de 6 horas; em gestaes abaixo de 22 sem. pode se utilizar a intervalos de 4 horas.Em caso de bito fetal intra-tero a dose pode ser duplicadaSuspender Misoprostol aps incio das contraesPode-se manter este esquema por 48h; no entanto se aps 24 horas o colo j estiver maduro (Bishop > 6) pode-se suspender Misoprostol e iniciar induo com ocitocina.

Complicaes: hipercontratilidade, taquissistolia Conduta:retirada do comprimido e lavagem do canal vaginal com SF 0,9%

abundantemente. Administrar Terbutalina (Bricanyl) 0,25mg (0,5ml) SC, dose nica. Colocar paciente em DLE. Cateter nasal com O2 3L/min. Monitorar BCF. Se persistir sintomas = cesrea.

23B. Cateter de Foley com balo de 30 ml

Indicao: em caso de gestao com bito fetal, membranas ntegras, aps uso de Misoprostol por 48h mantendo Bishop < 6

Contra-indicao: membranas rota; cervicites Tcnica: Posio ginecolgica Colocao do espculo de Collins Antissepsia do colo com Polvidine tpico ou degermante Passagem de cateter de Foley n 14 com balo de 30 ml (devidamente fechado)

atravs do canal cervical com auxlio da Pina de Cheron Preencher o balo com 30 ml de gua destilada, aps transpor o OCI Tracionar suavemente e fixar o cateter na face interna da coxa Reavaliar e ajustar a trao a cada 6 horas Retirar o cateter aps incio das contraes ou aps o mximo de 24h, e iniciar

esquema com ocitocina (exceto se 3 contraes/10/30").II. Bishop > 6:

A. Ocitocina: Contra-indicaes: alm das contra-indicaes para induo

Duas ou mais cicatrizes uterinas anteriores Cicatriz uterina corporal Cirurgia uterina h menos de 2 anos.

Posologia: Dilui-se 5UI(1 amp.) em 500 ml de SG5% ou SF 0,9%.Gotejamento inicial: 4 mU/min. 8gts/min. ou 24mcgts/min. ou 24 ml/hAvaliao a cada 30 min.: se evoluo favorvel (presena de metrossstoles), mantm-se gotejamento; se desfavorvel, dobra-se gotejamento, at a obteno de atividade uterina de trabalho de parto (3 contraes/10'/30")Dose mxima: 16 mU/min. 32gts/min. ou 96mcgts/min. ou 96 ml/h

Recomendaes importantes: Induo seriada: caso no se obtenha sucesso na induo no perodo do dia, compreendido entre 7 s 18h, recomendamos suspender o procedimento, e sendo possvel, tentar novamente no dia seguinte,

por at 3 dias, com descanso noturno. Evitar volume total de infuso superior a 3000 ml em 12 horas Estabelecer vigilncia materna a cada 60 min. dos sinais vitais (PAS, P e T, e a cada 30 min. para avaliar parmetros das contraes uterinas (intensidade, frequncia, durao, tnus) Vigilncia fetal (monitorizao contnua dos batimentos cardacos atravs da CTG), previamente a administrao da ocitocina e durante todo trabalho de parto

Complicaes: Taquissistolia/hipersitolia:

Conduta: Suspender ocitocina. Administrar SG5% 500 ml EV 40gts/min. Posicionar paciente em DLE. Cateter nasal com O2 3L/min. Se persistir: Terbutalina (Bricanyl) 0,25mg (0,5ml) SC. Se persistir = cesrea.

Evidncias de sofrimento fetal (bradicardia, desaceleraes tardias ou variveis graves e recorrentes ou desaceleraes prolongadas): posicionar a paciente em DLE; hiperoxigenao materna O 6L/min.; suspende-se a ocitocina = cesrea.

24AMNIORREXE PREMATURA

Quando a rotura das membranas amniticas ocorre antes da instalao do trabalho de parto, independente da idade gestacional.

1. Diagnstico:I. Anamnese: Histria de perda de lquido sbita e indolor Pesquisa de fatores de risco: corrimento vaginal, ITU, febre.

II. Exame fsico: Visualizao direta do extravasamento do LA atravs do colo uterino, ao exame especular,

usando, se necessrio, Manobra de Vasalva (elevao da apresentao fetal por via abdominal, ou compresso do fundo uterino) para visualizar se h eliminao de L.A pelo OCE (orifcio cervical externo).

Pesquisa de sinais de infeco (temperatura elevada, taquicardia, secreo vaginal com odor ftido, fisiometria, hipersensibilidade palpao uterina)

IMPORTANTE: Toque vaginal deve ser evitado. Somente dever ser realizado se existirem contraes uterinas

III. Exames complementares

Teste de Ianetta 1 : esfregao de amostra de lquido do fundo de saco vaginal em lmina; aquecimento (isqueiro ou lamparina) por 1 minuto fazendo movimentos para que o aquecimento ocorra em toda a extenso da lmina = (+) se h mudana de colorao de incolor para branco.

OBS.: Recomenda-se realizar este exame quando h dvida do diagnstico, com limpeza prvia do fundo de saco vaginal com gaze seca, seguido de permanncia da paciente semi-sentada por 45 min., antes da coleta do lquido em fundo de saco. USG com ILA CTG fetal EAS / hemograma / PCR

2. Conduta: 1Gianetita O, Urbanetz AA, Moura MD. Propedutica da Amniorrexe Prematura. Femina. 1985;13(9):836,840,842

Se instalado trabalho de parto, este no dever ser inibido. Admite-se, excepcionalmente, uteroltico por 24h, tempo mnimo exigido para ao de terapia com glicocorticide para maturidade pulmonar fetal, em gestao com menos de 34 sem., caso no haja contra-indicao para o seu uso.I. Com sinais de infeco: interrupo da gravidez (induo ou cesrea, conforme indicao

obsttrica) Ver captulo de CoriomnioniteII. Sem sinais de infeco

A. Abaixo de 28 semanas: conduta expectante Repouso e dieta hiperhdrica (3 a 4L/24h) Controle rigoroso de pulso e temperatura 6/6h Leucograma e PCR a cada 72h Ultrassonografia a cada 5 dias: monitorar ILA, crescimento fetal, vitalidade fetal

Hiperhidratao endovenosa e oral se ILA < 5 (exceto cardiopatia materna ou corioamnionite)

25 Esquema: Sol. de Ringer simples ou SF 0,9% - 4000 ml EV/24h Repetir USG aps 48h. Se ILA < 5, repetir hidratao endovenosa; se ILA 6 manter

hidratao oral (3 a 4L/24h) Antibioticoprofilaxia: Ampicilina (1 opo) 2g EV (dose de ataque) e 1g EV4/4h (dose de manuteno) at o

parto. Cefazolina (2 opo) 2g EV (dose de ataque) e 1g EV 6/6h (dose de manuteno) at o

parto. Clindamicina (3 opo) 900mg diluda em 250 ml de SG5% ou SF 0,9% EV 8/8h at o

parto.B. Entre 28 e 34 semanas: avaliar vitalidade fetal (CTG + USG)

a. Com comprometimento fetal: antecipao do parto (induo ou cesrea conforme indicao obsttrica), com antibioticoprofilaxia prvia, se > 18h de amniorrexe.

b. Sem comprometimento fetal: conduta expectante idem abaixo de 28 sem. Acrescido de: Glicocorticoideterapia para maturao pulmonar fetal (idem pg. 16 do captulo

Trabalho de parto prematuro)

CTG fetal a cada 48h. mobilograma (Orientar a pac. a contar e anotar MF por 1 hora aps as principais refeies. Aps a ltima contagem do dia, somar todos. os resultados: normal se 10 movimentos/24h)

C. Acima de 34 semanas: antecipao do parto (induo ou cesrea, conforme indicao obsttrica), com esquema de antibioticoprofilaxia se > 18h de amniorrexe

26CORIOAMNIONITE

a infeco aguda e s vezes difusa das membranas extraplacentrias, placa corinica e cordo umbilical, mais frequentemente relacionada a rotura das membranas.

1. Quadro clnico: geralmente subclnico, e os sinais mais comuns so: Hipertermia Taquicardia materna/fetal Secreo vaginal com odor ftido Sensibilidade aumentada palpao uterina Se rotura prolongada das membranas, o LA pode apresentar-se com odor ftido ou aspecto

purulento (fisiometria) Leucocitose ascendente com aumento > 20% com desvio esquerda.

IMPORTANTE: a corioamnionite clnica representa indicao absoluta para realizao do parto, e contra-indicao absoluta para o uso de coriticides.

2. Conduta:I. Antibioticoterapia (ATB):

1 escolha: Penicilina G Cristalina 5 milhes UI diluda em 100 ml de SF 0,9% EV 4/4h Metronidazol 500mg EV 8/8h Gentamicina 240mg (pac. at 70 KG) e 320mg (se pac. acima de 70 kg) dose nica diria,

diluda em 250 ml de SF 0,9%.2 escolha: Clindamicina 900mg diluda em 250 ml de SG 5% EV 6/6h Gentamicina 240mg (pac. at 70 kg) e 320mg (se pac. acima de 70 kg) dose nica diria,

diluda em 250 ml de SF 0,9%.II. Interrupo da gestao aps 2 horas do incio da ATB:

A. Via baixa: preferencial se no houver contra-indicao obsttrica, e se o estado clnico

materno-fetal permitir o tempo de espera da resoluo do parto, que no pode ser superior a 12 horas.

B. Via alta: se for indicado cesrea Realizar inciso longitudinal infra-umbilical (menor risco de abcesso de parede) Proteo da cav. peritoneal superior com duas compressas protetoras (uma em cada

goteira parietoclica) antes da histerotomia Manter decbito da paciente em cfalo-aclive (evita passagem de material contaminado

para o abdomem superior) Trocar luvas aps dequitao Histerorrafia com Vicril 0 (menor risco de descncia, em caso de ocorrer endometrite) Realizar todas as suturas com pontos separados Lavagem da cav. Peritoneal com SF 0,9% morno aps histerorrafia, e avaliar o tnus

uterino.

27III. Controle clnico-laboratorial rigoroso:

Manter controle dos sinais vitais 4/4h Manter ocitocina 10UI (2 amp.) diludas em SF 0,9% ou SG 5% 30gts/min. por 24-48h Manter esquema antimicrobiano por 7 a 10 dias Repetir leucograma 24h aps o parto.

28POLIDRAMNIA

o aumento patolgico do volume do LA, e est associado a: prematuridade, prolapso de cordo, amniorrexe prematura, malformao fetal, anomalias cromossmicas, aloimunizao, diabete melito.

1. Diagnstico:I. Clnico: Aumento da AU em relao IG Aumento do ganho ponderal materno Sobredisteno uterina Dificuldade de palpar partes fetais e de auscultar BCF Desconforto abdominal, taquicardia, dispnia, edema em MMII em graus variados,

dependendo do grau de compresso.II. Ultrassonogrfico: considerado polidramnia ILA acima de 24 cm. Entre 18 e 24 considerado

apenas LA aumentado. Classificao de acordo com o dimetro do amiobolso:

3 a 8 cm = normal> 8 cm a < 12 cm = polidramnia leve> 12 cm = polidramnia grave

III. Etiolgico: fundamental para a conduta teraptica Hemograma Tipagem sangunea e fator Rh Glicemia de jejum Pesq. VDRL/FTAbS Pesq. IgG e IgM para rubola, toxoplasmose, citomegalovrus, Parvovrus

Ecografia fetal (entre 20 e 30 sem.)2. Tratamento:

I. Durante a gravidez:Deve ser considerado, independemente da etiologia, quando a gestante torna-se sintomtica, com dispnia e dor abdominal Tcnica de esvaziamento:

a. Deve ser feito pela amniocentese, com assepsia adequada, monitorizado pela USG, utilizando agulha calibrosa e insero de cateter ligado a frasco a vcuo. Recomenda-se a retirada lenta (3 ml/min. 200 ml/h) at a melhora da sintomatologia respiratria, ou at atingir o mximo de 1000 ml.

b. Manter Buscopam simples EV 6/6h, antes, durante e aps o esvaziamento, acrescentando Isoxsuprina (Inibina) 10mg VO 6/6h por 24 a 48 horas, alm de repouso em DLE.

c. Indometacina (Indocid) 25mg VO 6/6h por 3 dias. (No pode ser usado aps 32 sem.).d. Pode-se repetir o procedimento a cada 2 ou 3 dias.

Complicaes:a. Rotura das membranasb. Descolamento prematuro da placentac. Trabalho de parto prematuro

29d. Corioamnionite (principalmente se punes repetidas)

II. Durante o trabalho de parto Esvaziamento prvio ao parto, seja por amniocentese via transabdominal, seja por

micropunes nas membranas sob viso direta, atravs do exame especular, aps dilatao cervical. Recomenda-se assepsia adequada e utilizao de agulha fina, realizando vrio pertuitos (em chuveirinho).

Em caso de hiperssistolia, utilizar ocitocina 5UI 1 amp. diluda em 500 ml de SG 5% ou SF 0,9%, com gotejamento inicial de 8gts/min. ou 24mcgts/min. ou 24 ml/h, com avaliao a cada 30 min., e aumento do gotejamento em dobro, conforme avaliao, at o mximo de 32gts/min. ou 96 mcgts/min. ou 96 ml/hora.

Monitorar sinais vitais materno e BCF continuamente No realizar amniotomia antes de a apresentao insinuar (risco de prolapso de cordo ou

de membro), o qual ocorrer medida que o esvaziamento lento, atravs das micropunes na membrana, for evoluindo.

Ficar atento quanto aos sinais descolamento prematuro da placenta e hipotonia uterina ps-parto, que possam surgir, sendo indicado para a preveno do ltimo, o uso de ocitocina 10UI IM (coxa), logo aps o delivramento fetal, bem como evitar a trao intempestiva do cordo, antes da dequitao placentria.

30OLIGODRAMNIA

a reduo patolgica do LA, e est associada rotura das membranas, malformao geniturinria fetal, cromossomopatia, insuficincia placentria, CIUR, ps-maturidade, uso de frmacos, transfuso feto-fetal

1. Diagnstico:I. Clnico: Diminuio da AU em relao IG Dor/desconforto acentuado aos MF Palpao fcil das partes fetais

II. Ultrassonografia: de acordo com o ILA, considerado oligodramnio ILA abaixo de 8 cm, sendo: De 8 a 6 cm = oligodramnio 5 cm = oligodramnio severo

III. Etiologia: importante para a conduta adequada. Para identificar a etiologia necessrio: Hemograma Glicemia Pesquisa de colagenoses USG morfolgica

2. Tratamento:Segue a conduta j descrita no captulo Amniorrexe Prematura

31HEMORRAGIAS DO 2 E 3 TRIMESTRES

PLACENTA PRVIA

a implantao da placenta, no segmento inferior do tero, situando-se antes da apresentao.1. Classificao: em relao ao orifcio cervical interno (OCI) Total ou centro-total: recobre o OCI Parcial ou centro-parcial: recobre parcialmente o OCI Marginal: quando a margem placentria atinge a margem do OCI, sem ultrapass-lo.

2. Diagnstico:I. Clnico: Perda de sangue via vaginal, sbita, indolor, vermelho-vivo, em geral em pequena

quantidade, episdico, espordico e progressivo. Volume e tnus uterino normal BCF geralmente positivo Toque vaginal: PROSCRITO Exame especular: OBRIGATRIO, realizado em ambiente cirrgico, observando-se fundo de

saco e canal cervicalII. Ultrassonogrfico: confirma o diagnstico, com dopplerfluxometria para avaliar a existncia ou

no de acretismo placentrio, principalmente se houver cicatriz uterina prvia.III. Laboratrio:

Hemograma Coagulograma Tipagem sangunea e fator Rh

3. Conduta: depende da IG, condies de vitabilidade fetal, volume do sangramento e localizao placentria.

I. Medidas gerais: Internao Acesso venoso de grosso calibre Controle rigoroso dos sinais vitais materno e monitorizao do BCF Solicitar: USG com Doppler, hemograma, coagulograma e tipagem sangunea e fator Rh

II. Conservadora/expectante/vigilante:A. Em gestao pr-termo, com boa vitalidade fetal, sangramento de pouca monta,

recomenda-se: Controle hematimtrico materno, da vitalidade e maturidade fetal Corticideterapia para amadurecimento fetal (ver Amniorrexe Prematura) Toclise profiltica: Isoxsuprina (Inibina) 10mg VO 8/8 ou 6/6h Toclise teraputica: (ver Trabalho de Parto Prematuro)

B. Interrupo da gestao: se sangramento importante ou comprometimento da vitalidade fetal, independente da IG ou maturidade pulmonar fetal.

32 Via de Parto:

a. Parto vaginal: se em trabalho de parto com diagnstico comprovado de placenta prvia marginal ou lateral, com apresentao ceflica, caso no haja contra-indicao.Recomendamos: Controle da vitalidade fetal com CTG contnua Amniotomia precoce Ocitocina EV conduo do TP, evitando hiper ou taquissistolia Controle dos sinais vitais materno e sangramento vaginal

OBS.: se em qualquer momento houver sinais de sofrimento fetal ou aumento do sangramento, indicar cesrea.

b. Parto cesreo: em caso de sangramento intenso, ou vitalidade fetal comprometida, ou placenta prvia total ou parcial.Recomendamos: Extrao fetal rpida Uso de ocitocina 10UI (2 ampolas) IM (coxa) logo aps desprendimento dos ombros do RN Dequitao manual e curagem uterina, com reviso cuidadosa do leito placentrio (pesq. de acretismo)

IMPORTANTE: Se ocorrer sangramento intenso do leito placentrio: Tamponamento mecnico prolongado Sutura do stio placentrio com catgut cromado 2-0 (se falha do tamponamento).

Se ocorrer atonia uterina: ver captulo Atonia Uterina

DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOIMPLANTADA

a separao abrupta da placenta antes do parto em gestao de 22 semanas ou mais. Est frequentemente associada hipertenso arterial, anemia, desnutrio, traumatismo, brevidade do cordo, toro uterina, fatores placentrios (placenta circunvalada, infartos, etc.), uso de drogas ilcitas, tabagismo, multiparidade com idade materna > 35 anos, polidramnia, gemelidade (aps nascimento do primeiro gemelar).

1. Diagnstico:I. Clnico: anamnese e exame fsico Palidez cutneo-mucosa, hipotenso, sinais de choque Dor abdominal sbita, de intensidade varivel Perda sangunea de cor vermelho-escura, em pouca quantidade, incompatvel com o quadro

materno de hipotenso ou choque. Em alguns casos o sangramento oculto. FC fetal alterada ou ausente

II. Avaliao complementar: Hemograma Coagulograma Tipagem sangunea e fator Rh Uria/creatinina

332. Conduta: cesrea imediata mandatria

I. Medidas gerais Acesso venoso calibroso Monitorizao dos sinais vitais materno e fetal Cateterismo vesical: medir fluxo urinrio. Manter > 30 ml/h Infuso de volume (cristalides) com o objetivo de manter volume circulante em nveis

aceitveis. Iniciar com SF 0,9% ou Sol de Ringer simples ou Sol. Ringer Lactato em infuso rpida, podendo chegar a 2000 ml, conforme a gravidade do caso (repor 3 ml de cristalide para cada ml de sangue perdido)

II. Medidas de recuperao e estabilizao: Transfuso sangunea: usar concentrado de hemcia aquecer antes da hemotransfuso

(baixa temperatura causa coagulopatia)IMPORTANTE Para cada unidade de concentrado de hemcias, fazer 1 unidade de plasma fresco congelado. Sangue total raramente deve ser usado, somente em pacientes em choque hipovolmico, onde no

disponvel terapia com cristalides e os componentes do sangue no esto disponveis. No administrar Dextrans Administrar outros componentes, se clinicamente indicado

a. Manter fibrinognio acima de 100mg/dl Cada unidade de plasma fresco congelado aumenta o fibrinognio em cerca de 10mg/dl, e

deve ser usado quando INR > 1,6 Dose de ataque: 10 ml/kg

Manuteno: 10 30 ml/dl/dia dividido em 4 doses Se fibrinognio < 50 m/dl ou se TT no se corrigir com o uso do plasma fresco congelado,

administrar crioprecipitado 1U/10 kg/dia (cada unidade de crioprecipitado aumenta 250mg de fibrinognio)

b. Manter contagem de plaquetas acima de 50.000/ml. Cada frasco de plaquetas aumenta 5.000/ml. Posologia: 1U/10 kg 1 a 2 vezes ao dia.

c. Manter hematcrito em torno de 25 30% com concentrado de hemcias. Cada unidade de concentrado de hemcias aumenta hemoglobina 1,5g e hematcrito 3%.

III. Monitorar dados vitais e laboratrio / Avaliar condies maternas: Avaliar hematcrito e hemoglobina Avaliar coagulao Monitorar continuamente pulso e PA Oximetria / ECG Cateter de Foley para dbito urinrio Cateter central para monitorar PVC (nos casos mais graves) Avaliar transferncia para UTI

3. Conduta no puerprio: Vigilncia clnica constante e rigorosa por 24 a 48 horas Reavaliar laboratorialmente de 6/6 h hemograma e coagulograma Manter ocitocina em altas doses, por no mnimo 24 h: Ocitocina (Sinticinon) 4 ampolas

(20UI) diludas em 500 ml de SG% ou SF 0,9% 30gtas/min. 8/8h Continuar reposio de hemocomponentes conforme resultados dos exames.

34ROTURA UTERINA

a rotura completa ou incompleta da parede uterina, que ocorre principalmente aps 28 semana, durante o trabalho de parto, precedida de quadro clnico de iminncia de rotura uterina.

1. Diagnstico: clnicoI. Sinais de iminncia de rotura uterina:

A. Contraes subtrantes intensas e excessivamente dolorosasB. Sndrome de distenso segmentar: Sinal de Bandel : anel prximo ou contguo cicatriz umbilical, que separa o corpo do

segmento inferior do tero Sinal de Frommel : ligamentos redondos retesados e desviados para frente.

II. Rotura uterina instalada Dor aguda, abrupta, lancinante, seguida de alvio transitrio da dor Paralisao do trabalho de parto Hemorragia (externa / interna) de intensidade dependente da extenso da rotura e dos

vasos atingidos Sinais de irritao peritoneal Choque diretamente relacionado com a intensidade da hemorragia Deformidade abdominal (tero vazio e feto fora da cavidade uterina = se rotura completa),

feto superficial com BCF negativo2. Conduta:

I. Medidas gerais: Acesso venoso calibroso Monitorizao contnua dos sinais vitais Solicitar: hemograma, coagulograma Medidas de recuperao e estabilizao: ver DPP Monitorar dados vitais e laboratoriais / Avaliar condies maternas: idem DPP

II. Laparotomia imediata: histerorragia ou histerectomia, dependendo do caso. Se houver hematoma de ligamento largo, realizar drenagem. Se hematoma retroperitoneal e paciente estvel, a princpio no manipular; porm se paciente instvel, realizar drenagem e ligadura dos vaso do hematoma, com auxlio de cirurgio experiente. Avaliar sempre a integridade da bexiga.

III. Se rotura uterina durante parto vaginal, e detectado ao toque durante a reviso de segmento uterino aps a dequitao, a conduta depender do estado hemodinmico da paciente, e da vigncia de hemorragia. Nos casos de pequena rotura, detectada ao toque, sem hemorragia, pode-se adotar conduta expectante, desde que paciente fique sob rigorosa observao e em uso contnuo de ocitocina em altas doses (20UI em 500 ml de SG5% ou SF 0,9% 30gts/min. 8/8h). Em caso de grandes roturas detectadas ao toque, ou na presena de quadro hemorrgico nas pacientes com pequenas roturas, realizar laparotomia com histerorrafia e avaliao da bexiga.

IV. Conduta no puerprio: idem DPP

35SNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ

HIPERTENSO ARTERIAL AGUDA

a presena de PAD > 110 mmHg. Pode-se caracterizar como urgncia (na ausncia de sintomas clnicos) ou emergncia (presena de sintomas clnicos), sendo a ltima mais grave e danosa (pr-eclmpsia grave ou eclampsia). A crise hipertensiva pode iniciar sem sintomas clnico e posteriormente tornar-se sintomtica.

IMPORTANTE: a PA deve ser aferida com a paciente sentada ou em DLE, com o manguito do tensimetro no brao direito a altura do corao, aps o mnimo de 5 min. de repouso.

1. Conduta: Internao Monitorizao dos sinais vitais materno e fetal contnuo at os nveis de PAD atingirem 90 a 100

mmHg; a cada 4 horas, por 24h aps a estabilizao dos nveis pressricos. Acesso venoso de grosso calibre Solicitar: coagulograma, uria/creatinina, ALT/AST (TGP/TGO), BTF, DHL, proteinria de 24h, USG

obsttrica com ILA e Doppler, CTG fetal (caso no seja possvel realizar Doppler) Terapia anti-hipertensiva:

1 escolha: Hidralazina (Apresolina, Nepresol) 1 amp. (1 ml = 20mg) diluda em 9 ml de AD ou SF 0,9%. Dose inicial 2,5 ml (5mg) EV, podendo ser repetido a intervalos de 30 min., at uma dose cumulativa de 20mg/24h (4 doses no mximo em 24h)

Efeitos colaterais: rubor facial, cefalia, taquipnia Efeito hipotensor: 2 a 6 horas

2 escolha: Nifedipina (Adalat, Dilaflux, Oxcord, Cardalin) 10 mg (1 comp.) VO podendo ser repetido a cada 30 min. at a dose cumulativa de 30mg/24h.

IMPORTANTE: O uso sublingual proscrito devido a efeito hipotensor severo com comprometimento materno e fetal.No deve ser usado concomitante com o Sulfato de Magnsio exacerbam os efeitos colaterais do sulfato de magnsio, quais sejam: paradas respiratrias e cardacas.

Efeitos colaterais: rubor facial, cefalia, taquicardia Efeito hipotensor: 3 a 5 horas

*Hipertenso refratria: considerada como aquela que no responde ao tratamento. Paciente neste caso deve ser transferida para UTI, a fim de iniciar terapia com Nitroprussiato de Sdio.

2. Terapia anti-hipertensiva de manuteno:1 escolha: Metildopa (Aldomet, Metilpress) comp. de 250 ou 500mg de 8/8h ou 6/6h

750mg a 2g/dia.2 escolha: Nifedipina (Adalat, Dilaflux, Oxcord, Cardalin) comp. de 10 ou 20mg 8/8h ou

comp. de 10 ou 20mg retard 12/12h 20 a 60mg/dia3 escolha: Hidralazina (Apresolina, Nepresol) comp. de 25 ou 50mg 8/8h ou 6/6h 75 a

200mg/dia.4 escolha: Atenolol (Atenol, Atenopres, Ablok, Angipress, Atenagran, Antenobal,

Plenacor) comp. de 25 ou 50 ou 100mg 12/12h ou 24/24h 50 a 100mg/dia.

36PR-ECLMPSIA GRAVE

a pr-eclmpsia que alm da proteinria e hipertenso, soma-se um ou mais dos critrios abaixo: PAD 110mmHg Proteinria 2g/24h Oligria

Corticideterapia para amadurecimento pulmonar do feto: idem captulo Trabalho de Parto Prematuro

A. Com melhora: Terapia anti-hipertensiva de manuteno Controle em pr-natal de alto risco

B. Sem melhora: antecipao do partoOBS.: Parto vaginal quando apresentao ceflica, condies obsttricas favorveis (colo apagado ou dilatado, ausncia de cicatrizes), multiparidade ou trabalho de parto instalado; sempre com monitorizao rigorosa das condies materna e fetal.

IMINNCIA DE ECLMPSIA / ECLMPSIA

Iminncia de eclmpsia corresponde ao quadro de pr-eclmpsia grave associado a sinais de encefalopatia hipertensiva (cefalia, escotomas, viso turva ou borrada, amaurose), dor epigtrica ou em hipocndrio D.

Eclmpsia corresponde ao aparecimento de convulses, seguidas ou no de coma em pacientes portadoras de pr-eclmpsia.

A presena de torpor, cianose, hipertermia (> 390C) = hemorragia do SNC1. Conduta:

I. InternaoII. Medidas gerais:

37 Manter decbito elevado (em torno de 300), vias areas livres, com cabea lateralizada Ambiente tranquilo e o mais silencioso possvel Oxigenao (cateter nasal ou mscara) com O2 mido 3 a 5L/min. Cnula de Gedel (evitar trauma na lngua), porm no forar para no desencadear estmulo,

reflexo ou vmito Acesso venoso calibroso Cateterismo vesical (monitorar diurese) Monitorizao da FC e PA materna (cardioscpio) e fetal (cardiotocografia silenciosa). Se

estiver em trabalho de parto, observar tnus uterino, contraes e sangramento (DPP, hiper ou taquissistolia)

Infuso venosa: Sol. Ringer simples ou lactato 20 a 30gts/min. contnuo, para garantir dbito urinrio de 30 a 40 ml/hora

Solicitar: hemograma, coagulograma, aminotransferases (ALT/AST ou TGP/TGO) /DHL/BTF, uria/creatinina, proteinria de 24h.

III. Terapia anti-hipertensiva: idem Crise Hipertensiva AgudaIV. Terapia anticonvulsivante:

A. Sulfato de magnsio:Esquema de Zuspar: Ataque: (4g/20 min.) MgSO4 50% 8 ml diludos em 12 ml de SG5% EV correr em 20 min.: 12gts/min. ou 36mcgts/min. ou 1 ml/min.

Manuteno: (2g/h) MgSO4 50% 2 amp. diludas em 480 ml de SG5% ou MgSO4 10% 10 amp. diludas em 400 ml de SG 5%EV 20gts/min. ou 60mcgts/min. ou 60 ml/h.Esquema de Pritchard:

Ataque: MgSO450% 8 ml diludos em 12 ml de SG5% EV correr em 20 min.: 12gts/min. ou 36mcgts/min. ou 1 ml/h, associado a MgSO4 50% 10 ml (1 amp.) IM em cada glteo profundamente, em leque.

Manuteno: MgSO4 50% 10 ml (1 amp.) IM em cada glteo 4/4h (aplicar profundamente, em leque)

IMPORTANTE:Manter esquema por 24 horas aps a ltima crise, ou 24 horas aps incio de sua administrao, na iminncia de eclmpsia.Efeitos colaterais: apnia, parada cardacaMonitorar rigorosamente: Diurese: > 30 ml/h

Frequncia respiratria:> 16mrpmReflexo patelar presenteManter nveis de Mg srico entre 4 a 8mg/dl 2

*Se algum dos parmetros acima estiver alterado: Suspender sulfato de magnsioAdministrar Gluconato de Clcio 10% EV lento (em 3 min.)Oxigenioterapia: O2 5 L/min.(mscara)

B. Fenitona: utilizado se aps 30 min. da dose de ataque de sulfato de magnsio, ocorrer nova crise convulsiva, ou crises subtrantes ou nos casos de hemorragia intracraniana.

38 Ataque: Fenitona (Hidantal, Epelin, Unifelintoin) 250mg/5 ml ou comp. 100Mg

250mg (1 amp) diluda em 250 ml de SG5% EV correr em 20 min. Manuteno: Fenitona 250mg (1 amp) diluda em 250 ml de SG5% EV correr em 4 horas

20gts/min.Repetir 2 dose aps 12 horas, e manter 100mg VO 8/8h, at a alta.

Efeitos colaterais: arritmia cardaca se infuso rpida.V. Conduta obsttrica:

Interrupo da gravidez vai depender do estado materno/fetal e da IG.a. Se ocorrer agravamento clnico materno, sofrimento fetal, CIUR, trabalho de parto ou > 34

sem.: parto deve ocorrer em no mximo 24 horas, logo aps a estabilizao do quadro clnico, com a recuperao do sensrio da gestante e controle da hipertenso.

b. Se ausncia dos fatores acima, entre 33 e 34 sem.: usar corticide para amadurecimento pulmonar do feto, e parto em 48h.

c. Se ausncia dos fatores citados, e entre 28 e 32 sem.: usar corticide, drogas anti-hipertensivas de manuteno, avaliao das condies materno/fetais e interromper entre 33 e 34 sem.

Via de partoa. Parto vaginal: se me e feto sem comprometimento, apresentao ceflica, colo favorvel

(apagado/dilatado), sem cicatrizes uterinas, multpara ou em trabalho de parto, podendo-se infundir ocitocina, mantendo-se rigorosa monitorizao das condies materna e fetal.

b. Cesrea: mtodo de eleio para os demais casos.VI. Conduta no puerprio:

Manter observao por 48h Monitorizao rigorosa dos sinais vitais

2Nveis normais: 1,5 a 2,5 mg/dl Nveis teraputicos: 4 a 8mg/dl

Controle laboratorial dirio, at a normalizao dos parmetros laboratoriais Manter anti-hipertensivo ajustado Ausculta pulmonar e cardaca diria Controle da diurese (volume) por 24h Correo dos distrbios hemodinmicos e hidroeletrolticos.

SNDROME HELLP

uma complicao da paciente com pr-eclmpsia, caracterizada por hemlise(H), elevao das enzimas hepticas (EL= elevated liver funtion test) e plaquetopenia (LP= low platelet count), e est frequentemente associada insuficincia renal aguda, edema agudo de pulmo, coagulao intravascular disseminada, rotura heptica e morte materna.1. Diagnstico:

I. Clnico: Geralmente quadro de pr-eclmpsia grave (quadro inicial) Nos quadros mais avanados, surge alterao de comportamento, hematria, gengivorragia,

ictercia Dor palpao abdominal em QSD e em epigstrio

II. Laboratorial: TGP/TGO acima de 70 LDH acima de 600

39 Coagulograma com plaquetas abaixo de 100.000 Uria /creatinina alteradas USG obsttrica e abdominal (para avaliao heptica) Proteinria de 24h*Teste de Wiener: tem como finalidade avaliar o fibrinognio para iniciar tratamento adequado, enquanto coagulograma no chega. Consiste em colocar 10 ml de sangue em tubo de ensaio limpo e seco, e faz-se aquecimento manual, deixando-se a seguir 10 min. em repouso. Se cogulo firme: fibrinognio acima de 100mg/dl. Se cogulo dbil ou se dissolver, iniciar tratamento (reposio de hemoderivados) de imediato.

III. Fundo de olho2. Conduta

I. Medidas gerais Manter vias areas livres Acesso venoso calibroso Instalao de PVC Cateterismo vesical de demora (Foley) Monitorizao dos sinais vitais continuamente Monitorizao fetal Avaliar necessidade de UTI

II. Terapia anti-hipertensiva: de preferncia HidralazinaIII. Terapia anticonvulsivante: de preferncia EV pelo risco de hematoma em glteoIV. Dexametasona (Duo-Decadron) 10mg/2 ml 10mg EV 12/12 h. Manter enquanto dosagem

de plaquetas < 100.000/mm3 (Melhora as alteraes laboratoriais e a maturidade pulmonar fetal).

V. Hidratao venosa de volume: Sol. Ringer Lactato 2000 ml EV 40gts/min.VI. Plasma fresco congelado: para manter fibrinognio acima de 100mg/dl. Cada unidade de PFC

aumenta 10mg/dlDose de ataque: 10 ml/kgManuteno: 10 a 30 ml/kg

VII. Crioprecipitado: se fibrinognio abaixo de 50mg/dl ou se TP ou TTPA no corrigir aps a infuso de PFC. 1U/7 a 10 kg/dia

VIII. Transfuso de plaquetas: se contagem de plaquetas < 20.000; ou < 50.000 com sangramento; ou for submetida a procedimento cirrgico ou parto vaginal urgente 1U/10kg/1 a 2 xx/dia. Cada unidade aumenta 5.000 plaquetas.

IX. Hemotransfuso: manuteno do hematcrito em torno de 30%. A cada unidade de concentrado de hemcias, eleva-se 3% no hematcrito e 1,5 de hemoglobina. Para cada 5 unidades de concentrado de hemcias, deve-se transfundir 1 unidade de plasma fresco congelado.

X. Conduta obsttrica: a antecipao do parto. Deve-se interromper a gravidez to logo a paciente esteja estabilizada, com plaquetas acima de 75.000/mm3 e coagulograma normal. A inciso indicada para cesrea infra-umbilical mediana.

40PROTOCOLO PARA PACIENTES CARDIOPATAS

1. Solicitar: ECG Ecocardiograma Parecer do cardiologista, (com acompanhamento quando necessrio)

2. Tratamento clnico: Observar relao risco/benefcio de cada droga a ser administrada Cardiotnico, anti-hipertensivos e heparina podem ser realizados, quando necessrios Anticoagulantes orais, Amiodarona e Nitroprussiato de sdio so contra-indicados (efeitos

deletrios sobre o feto) Esquemas de digitalizao so o mesmo que para mulheres no grvidas Diurticos devem ser feitos com parcimnia, pesando risco/benefcio, pelo risco de reduo

excessiva do volume plasmtico e consequente dficit do fluxo placentrio Quando houver repouso prolongado, deve se prevenir complicaes tromboemblicas, atravs

da mobilizao dos membros inferiores principalmente, uso de meia elstica e, se necessrio, uso de anticoagulante profiltico

3. Tratamento obsttrico:I. Profilaxia da endocardite bacteriana:

A antibioticoterapia profiltica no est indicada em pacientes portadoras de miocardiopatias, prolapso de vlvula mitral (no acompanhado de regurgitao mitral), e no

caso de comunicao interatrial devido ao baixo risco nesse grupo de pacientes. Realizar nas demais.

Se por alguma razo houver impossibilidade de realizar a dose prvia ao procedimento, esta deve ser realizada at 2 horas aps o mesmo.

Esquema profiltico:Ampicilina ou Amoxacilina 2 g Gentamicina 1,5 mg/kg diludo em SF 0,9%EV 30 min. antes e 6 horas aps o parto.*Vancomicina 1g em infuso, administrado durante 1 a 2 horas (administrao deve estar

completa meia hora antes do incio da cirurgia) deve ser usada em pacientes alrgicas a penicilina, na impossibilidade de usar amoxacilina

II. Via de parto:A. Via vaginal a via de escolha (menor morbidade materna), evitando-se o esforo do

perodo expulsivo atravs do uso do frcepe de alvio (Simpson).Excees: Leses da artria aorta com possvel formao aneurismtica (estenose e coarctao de

aorta, sndromes de Takayasu e Marfan), nas quais a cesrea preconizada com anestesia raqui ou peridural devido ao risco de ruptura da aorta durante o trabalho de parto.

Hipertenso pulmonar grave ou na presena de estenose artica grave e sintomtica - utilizar a anestesia geral.

B. Cesrea nas indicaes obsttricas e nas excees acima citadas, ou quando h indicao do cardiologista.

41IMPORTANTE:Estimular amamentao sempreLembrar que o esvaziamento uterino rpido pode levar a descompensao maternaEvitar analgesia de conduoMinimizar a quantidade de lquido administrada=1000 ml divididos entre SF 0,9% e SG 5% 40 gts/min.Posicionar a paciente em decbito lateral e durante o perodo expulsivo, manter o tero desviado para a esquerda, caso ocorra queda da presso arterial.Oxigenoterapia pelo maior tempo possvel indispensvel no perodo expulsivo.

42PROTOCOLO PARA PACIENTES DIABTICAS

Todas as pacientes que necessitem avaliao contnua, por evidncia de complicaes maternas ou fetais, e ainda aquelas com difcil controle metablico devero ser internadas em qualquer poca da gestao. Aquelas classificadas como de mau prognstico devero ser internadas antes da 36,1 semanas de gestao.

No perodo pr-parto as metas de controle glicmico devem estar entre 80 a 120mg/dl. Antecipao do parto tem indicao quando h descontrole metablico grave (associado a quadro

hipertensivo); risco de morte intra-tero ou sofrimento fetal. Via preferencial a vaginal, exceto em indicaes obsttricas de via alta. Induo dever ser feita com ocitocina com monitorizao de feto atravs de CTG intra-parto. Se programada interrupo antes de 39 sem., realizar amniocentese para avaliar maturidade

pulmonar fetal (Fosfatidil glicerol e relao L/E). Pelo maior risco de macrossomia, no recomendado que a gestao se prolongue por mais de 38 semanas.

Programar a antecipao do parto (induo ou cesrea) para o incio da manh. Por motivos ainda no totalmente esclarecidos, a necessidade de insulina cai sensivelmente no pr e no ps-parto, s voltando aos nveis pr-gestacionais cerca de 3 dias aps o parto.

1. No incio do trabalho de parto ou da induo:I. Jejum aps meia-noite (dia anterior induo).II. SG5% 40gts/min. contnuo.III. Prescrio de 1/3 da dose de insulina (NPH habitual) usada no dia anterior. Em pacientes

portadoras de diabete gestacional em uso de insulina, no administrar a insulina do dia do parto.

IV.Anestesia peridural preferida por permitir a deteco de sinais de hipoglicemia maternos.V. Glicemia capilar perifrica de 4/4h se controle metablico estvel, e 2/2h ou 1/1h se

descompensadoVI. Iniciar reposio de insulina regular SC, sempre que os nveis forem superiores a 110mg/dl

(glicemia capilar deve ser mantida entre 70 a 110mg/dl)

GLICEMIA CAPILAR INSULINA REGULAR SC110 a 150 2U151 a 200 4U201 a 250 6U250 a 300 8U

Acima de 300 10U

2. No ps-partoI. No diabete tipo I: metade da dose de insulina usada antes da gravidez dever ser reintroduzida

no 1 dia ps-parto, reajustando a dose diariamente de acordo com os resultados das glicemias de controle

II. Diabete tipo 2: retornar ao hipoglicemiante oral, como antes da gravidez, no 1 dia ps-partoIII. Diabete gestacional: no h necessidade de terapia.

43 Aleitamento materno deve ser estimulado, independente do tipo de diabete. Monitorizao da glicemia capilar deve ser de 3 a 4 vezes ao dia (antes do caf-da-manh,

antes do jantar, e 1 ou 2 vezes ps-prandial):

GLICEMIA CAPILAR INSULINA REGULAR SC200 a 250 2U251 a 300 4U

Acima de 300 6U

Alta hospitalar 72 horas aps o parto, se paciente estiver com metabolismo controlado. Encaminhar a paciente ao ambulatrio de endocrinologia com consulta marcada para 15 a

20 dias ps-parto.

44PROTOCOLO PARA PACIENTES NEFROPATAS

Hospitalizao se impe caso haja agravamento da hipertenso arterial, deteriorao da funo renal, deteco de crescimento intra-uterino retardado (CIUR), sofrimento fetal ou suspeita de pr-eclmpsia

Solicitar parecer e acompanhamento do nefrologista Solicitar acompanhamento rigoroso do Servio de Nutrio e Diettica Solicitar: hemograma, coagulograma, uria/creatinina, cido rico, dosagem srica de Na/K/Ca

inico/Mg, proteinria de 24 horas, EAS1. Conduta obsttrica Se a evoluo da gestao encontra-se dentro de limites normais, pode-se aguardar que a

mesma chegue ao termo. Entretanto, o termo para essas pacientes ocorre na 38 semanas. A maioria dos autores acredita que o risco de insuficincia placentria uma contra-indicao para se permitir que a gestao prossiga alm das 38 semanas, pois, secundariamente insuficincia placentria, poderia ocorrer a morte do feto intra-tero.

Antes de 38 semanas, uma deteriorao grave da funo renal, sinais de sofrimento fetal, presso arterial de difcil controle e pr-eclmpsia associada so as indicaes mais importantes

para a interrupo da gestao, podendo ocorrer por induo ou cesrea (indicao obsttrica). O parto vaginal pode acontecer se as condies obsttricas, maternas e fetais forem favorveis

e a evoluo do trabalho de parto estiver dentro dos parmetros de normalidade. A cesariana estar indicada nos casos de sofrimento fetal crnico, CIUR, rotura prematura de

membranas ou trabalho de parto prematuro, onde no haja condies para o parto normal e, as demais indicaes obsttricas.

CONDUTAS NO TRATAMENTO HEMODIALTICO EM PACIENTES GRVIDASDr Ana Cristina de Lima Figueiredo Duarte3

INTRODUO:Mulheres em hemodilise tm capacidade frtil reduzida em comparao s mulheres normais,

porm com a melhora no tratamento medicamentoso e na qualidade de dilise destas pacientes, tanto a expectativa de vida quanto a qualidade de vida, aumentaram possibilitando o surgimento de gestaes que raramente tem evoluo normal culminando com concepto vivo e sadio. A gestao nestas pacientes permanece arriscada tanto para as mes que tem hipertenso arterial e anemia agravadas, alm de problemas hemorrgicos mais frequentes que gestantes normais, quanto para os fetos, com alta morbidade e mortalidade. MTODO DIALTICO:

Levando-se em considerao que: A uria plasmtica destas pacientes deve ser mantida entre 100mg/dl e 140mg/dl, pois os nveis de

uria e creatinina da me so idnticos ao lquido amnitico. Necessidade de ingesto protico-calrica normal Elevada produo e excreo de uria fetal endgena Necessidade de melhor controle do peso e menor instabilidade hemodinmica

O mtodo dialtico mais adequado e recomendado pela literatura a hemodilise com aumento na frequncia (at 6 sesses semanais) e aumento na eficincia da dilise visando

45reduzir o ambiente urmico do feto.DETERMINAO DO PESO SECO:

Deve ser aumentado cerca de 1-1,5Kg no primeiro trimestre de gestao, aps isso se determina umdia da semana (geralmente as segundas-feiras) e aumenta-se cerca de 400-500g por semana.PRESCRIO DA HEMODILISE:Tempo:Sesses dirias de 4 a 6 vezes na semana com durao de 3 a 4 horas.

1. Fluxo de sangue:Fluxo de 300 a 350 ml/min., garantindo alta eficincia.2. Fluxo de dialisato:Fluxo de 500 a 800 ml/min., tambm para garantir alta eficincia.3. Potssio: Deve-se acrescentar KCl no dialisato aumentando a concentrao para 3mEq/l para evitar hipocalemia com a dilise diria.4. Clcio: Concentraes de clcio 3,5Meq/L so adequadas para garantir a calcificao do esqueleto do feto.5. Bicarbonato:

3Mdica Nefrologista do Servio de Nefrologia e Hemodilise da FHCGV

Alguns pacientes podem evoluir com alcalose respiratria, que pode ser corrigida com a reduo de bicarbonato do dialisato para 25mEq/L.6. Anticoagulao: A heparina no cruza a barreira placentria podendo ser mantida as doses usuais, devendo ser reduzida ou abolida em casos de eventos hemorrgicos ou risco para hemorragia.7. Capilar: Quanto ao tipo de membrana usada, parece no ter influncia, devendo-se evitar membranas de cuprofane que induzem maior grau de catabolismo protico. O ideal utilizar capilar de alto fluxo para aumentar a eficincia da dilise, porm quando no for possvel, deve-se ajustar a superfcie do capilar conforme o peso da paciente fora da gestao.8. Sdio: Levando-se em considerao que cerca de 80% destas mulheres desenvolvem hipertenso arterial, e um tero destas apresenta nveis diastlicos superiores a 110 mmHg, os nveis de sdio devem ser mantidos baixos, porm no h nveis fixados na literatura. O sdio baixo tambm ajuda evitar a reteno hdrica que est aumentada nesta situao.9. Temperatura:Manter em nveis homeostticos e s alterar quando houver necessidade nos casos de hipotenso ou hipertenso arterial.

EFICINCIA DE DILISE: No h na literatura dados quanto ao Kt/V Ideal, sendo apenas recomendados valores maiores que o

usual para pacientes no grvidas, o que pode ser obtido com o aumento na frequncia e na eficincia da dilise.

46CONTROLE DA ANEMIA:

1. Ferro:A deficincia de ferro tem sido uma constate, e a necessidade de suplementao vigorosade ferro quase sempre necessria; em mdia se repe 1 grama a 2 gramas de ferro no curso da gestao acrescido de 800 mg a 1000mg requeridos pelas necessidades normaisde uma gravidez. A teraputica endovenosa deve ser feita em pequenas doses repetidas para se evitar os riscos de intoxicao aguda do feto.2. Eritropoetina:A literatura mostra que em grvidas urmicas ocorre uma necessidade de maiores doses de eritropoetina, ao redor de 2 a 3 vezes a dose usual; no entanto h relatos de que a droga atravessa a barreira placentria podendo causar policitemia no recm-nascido.3. cido Flico:A suplementao de cido flico recomendada de 5mg a 10mg/dia, por via oral durante toda gestao.

CONTROLE DA PRESSO ARTERIAL DURANTE A HEMODILISE:A hipertenso arterial sistmica frequente em pacientes mantidos em programa crnico de dilise,

exacerbando-se durante a gestao. Desta forma, constitui-se no problema mais constante e preocupante em mulheres mantidas em dilise. Os hipotensores mais usados so o metil-dopa, o labetolol e a nifedipina estando os inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECA) claramente contra-indicados em mulheres grvidas.

47CRISE ASMTICA GRAVE NA GRAVIDEZ

1. Medidas gerais Decbito elevado (30 a 450) Monitorizao ECG e oximetria de pulso Oxigenioterapia 3 litros O2/min. por cateter nasal, tipo culos. Se ainda assim a SpO2 estiver

90%, colher gasometria e instalar macronebulizao de O2 com fluxo de 5 a 10 L/min. Acesso venoso de grosso calibre

2. Terapia inalatriaI. Fenoterol (Berotec) ou Salbutamol (Aerolim) 5mg/ml 5 a 10gts

Brometo de Ipratrpio (Atrovent) 0,25mg/ml 20 a 40gtsDiludo em 2 a 3 ml de SF 0,9%. Fluxo de O2 de 6 a 8 L/min.. Repetir aps 15min.; podendo repetir mais uma vez 15 min. aps a ltima nebulizao. Manter de 4/4horas.

II. Budesonida (Pulmicort)0,5 mg/ml 1 flaconete na segunda nebulizao e manter de 12/12 horas.

SE A CRISE TIVER MAIS DE 6 HORAS DE EVOLUO, acrescentar3. Corticides:

I. Hidrocortisona (Flebocortid, Solucortef) 50mg ou 100mg ou 500mg 3 a 4mg/kg (em mdia 200mg) EV e manter 6/6h.

II. Metilprednisolona (Depo-Medrol, Solu-Medrol) 40mg/2 ml, 125mg ou 500mg 40mg EV e manter 6/6h. Aps 3 dias trocar por Prednisona 20 mg 2 comp./dia VO e manter por 7 a 10 dias.

III. Caso no seja possvel acesso venoso , administrar Prednisona (Meticorten, Prednison, Prednis, Predicortem) 20 mg 2 comp. VO dose nica, podendo repetir 6/6h.

SE NO HOUVER MELHORA4. Aminofilina (240mg/10 ml) Ataque: 5 a 6 mg/kg (se no usou nas ltimas 24h) ou 2,5 a 3mg/kg (se usou, porm sem sinais

de toxicidade) diludo em SF 0,9% 500ml EV correr em 30 min.(80gts/min.) Manuteno: 0,5 a 0,6 mg/kg/hora, de preferncia em gotejamento contnuo (bomba de

infuso), ou calcular a dose total para 24h e dividir em 4 doses (6/6h) Efeitos colaterais: nuseas, vmitos, palpitaes, arritmia, tontura.

5. Terbutalina (Brycanil) 0,5mg/ml 0,25mg (0,5ml) SC. Pode repetir em 30 min. No exceder a 0,50mg em 4 horas. Efeitos colaterais: taquicardia, palpitao, ansiedade, nuseas.

IMPORTANTEUso de beta-adrenrgico (betamimtico) associado a corticide, aumenta o risco de Edema Agudo de PulmoSe paciente no responder ao tratamento, encaminhar a UTI.

48CRISE EPILPTICA NA GRAVIDEZ

Estado de Mal epilptico uma emergncia neurolgica, em que as crises epilpticas ocorrem em intervalos curtos e repetidos, sem recuperao do nvel de conscincia, ou quando a crise epilptica se prolonga por mais de 20 minutos

1. DiagnsticoInvestigar antecedentes epilptico, uso de drogas ilcitas ou lcool e EEG

2. Fatores precipitantes Suspenso de anticonvulsivante Modificao dos nveis circulantes de anticonvulsivante Gravidez Ingesto de lcool Uso de cocana/crack HIV Trauma Distrbios metablicos (hiper ou hipoglicemia) Distrbios de eletrlitos (hipopotassemia, hipocalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia) AVC

Infeco no SNC Tumor no SNC

3. Achados clnicos e laboratoriais Hipertenso arterial Acidose metablica Hiper/hipopotassemia Insuficincia renal Hipo/hipertermia Leucocitose Hipoglicemia

4. CondutaI. Medidas gerais

Manuteno das vias areas desobstrudas e oxigenao (3 a 5L/min.) Checar nvel de conscincia se coma, encaminhar UTI Monitorizao dos sinais vitais materno (temperatura, FC, FR e PA) e fetal (CTG fetal) Acesso venoso de grosso calibre Evitar hipertermia Solicitar: hemograma, eletrlitos, glicemia, uria/creatinina, ALT/AST (ou TGP/TGO) / BTF,

gasometria arterial, EAS, avaliao toxicolgica.II. Medidas especficas

A. Se hipoglicemia: glicose 50% 50 ml EVB. Se alcoolismo ou desnutrio: Tiamina (100.000UI/ml = 100mg/ml, 1mg = 2.000UI) 50mg/kg

EV e 50mg/kg IM

49C. Anticonvulsivante Diazepan (Valium 10mg/2 ml) 0,3mg/kg EV em infuso 2mg/min., repetindo, se

necessrio, at o mximo de 60mg. Para pac de 60kg: Diazepan 18mg (3,6 ml) diluda em 10 ml de AD e fazer EV lento

(0,18mg/min.), podendo ser repetido mais 3 vezes (total de 54mg)IMPORTANTEManter vigilncia dos sinais vitais pelo risco de depresso respiratria.Se paciente em trabalho de parto ou se nascimento do RN tem previso paras as prximas 2 a 3 horas, no administrar Diazepan, pelo risco de RN nascer em depresso respiratria.

Fenitona (Hidantal) 250mg/5m - 18mg/kg EV (infuso de 50mg/min.). Para pac. de 60 kg: Fenitona 4 amp. diludas em 200 ml de SF 0,9% EV correr em 30 min.

CONVULSES NO CESSAM Encaminhar a UTI para infuso de Barbitricos, Midazolan, Tiopental ou anestesia com Halotane ou Curare, conforme a necessidade.

CONVULSES CESSAM Fenitona (Hidantal) 250mg/5m 2 ml diludo em 18 ml de AD EV correr em3 min. 8/8h Carbamazepina (Tegretol) 200mg 8/8h

Se aps 72h no houver mais crises, manter apenas a Carbamazepina. Encaminhar aps a alta ao ambulatrio de neurologia para controle.

III. Conduta obsttrica O parto deve seguir a indicao obsttrica, sempre que possvel. Ocorre risco aumentado para sangramentos vaginais durante a gestao e ps-parto, pela

deficincia de vitamina K em mulheres em tratamento com anticonvulsivantes, devendo ser realizada de rotina a profilaxia da hipotonia uterina (ver Hipotonia Uterina).

Administrar Vitamina. K, 1mg IM ao RN imediatamente ps-parto Encorajar a amamentao, exceto para as que fazem uso de Fenobarbital (risco de sedao do

RN) e Valproato (hepatotxico para o RN) Orientar a paciente que o estresse e a supresso do sono no puerprio podem levar a crises,

devendo a paciente ser orientada a evitar ficar sozinha, e a realizar controle ambulatorial (neurologista) na primeira semana ps-parto.

50PROTOCOLO DE ANTICOAGULAAO PROFILTICA NA GRAVIDEZ

1. Indicaes: Paciente portadora ou com antecedentes de fenmenos tromboemblicos (TVP, embolizao,

tromboflebite plvica), ou trombofilias hereditrias

Pr e ps-operatrio de paciente de risco4

Pacientes com Sndrome Antifosfolipdes Doenas cardacas: prteses, dilataes atriais (fibrilao atrial crnica), trombos cardacos, etc. Imobilizao ou repouso > 4dias.

2. Drogas a serem usadas:I. Heparina: droga de escolha

A. De alto peso molecular (Heparina sdica 5000UI/ml)

Ataque: 10.000 a 20.000UI SC

4So consideradas alto risco: paciente com histria de tromboembolismo prvio, neoplasia plvica ou abdominal, cirurgias ortopdicasSo considerados de risco moderado: idade superior a 40 anos, obesidade, varizes em MMII, neoplasia distncia, doena pulmonar ou cardaca, estrogenioterapia, infeco sistmica.

Manuteno: 5.000UI SC 8/8 ou 12/12Efeitos colaterais: uso prolongado pode levar a plaquetopenia e osteoporose

B. De baixo peso molecular Enoxparina sdica (Clexane) 20mg/0,2ml, 40mg/0,4ml, 60mg/0,6ml, 80mg/0,8ml e

100mg/1,0 ml - 20mg ou 0,2ml SC em situaes de baixo risco, ou 40mg ou 0,4ml em situaes de maior risco.

Heparina no fracionada (HNF) mini dose

Perodo Dosagem1 trimestre 5.000UI SC 12/12h2 trimestre 7.500UI SC 12/12h

3 trimestre ou IMC >30 desde o incio da gestao 10.000UI SC 12/12h

Heparina de baixo peso molecular(HBPM)mini dose Enoxparina (Clexane)

Peso Dosagem

90 kg 40mg SC 12/12h

Dalteparina(Fragmin) 2.500 ou 5.000UI/0,2ml

90 kg 5.000UI CS 12/12h

IMPORTANTE Anticoagulantes orais so contra-indicados na gravidez (ef