s i b sistema de informações de beneficiários gepin/ggsis/dides encontro ans com as operadoras...

S I BS I BSistema de Informações de BeneficiáriosSistema de Informações de Beneficiários

GEPIN/GGSIS/DIDES

Encontro ANS com as Operadoras

Florianópolis, 9 e 10 de maio de 2007

QUALIDADE DO CADASTRO DE QUALIDADE DO CADASTRO DE

BENEFICIÁRIOS DAS OPERADORASBENEFICIÁRIOS DAS OPERADORAS

2 Sistema de Informações de Beneficiários - SIBSistema de Informações de Beneficiários - SIBGEPIN/GGSIS/DIDESGEPIN/GGSIS/DIDES

ROTEIROROTEIRO

OBJETIVO

PROCESSO DE ATUALIZAÇÃO

AVALIAÇÃO DA QUALIDADE CADASTRAL

PROBLEMAS OPERACIONAIS


QUALIDADE DO CADASTRO DE QUALIDADE DO CADASTRO DE BENEFICIÁRIOS DAS OPERADORASBENEFICIÁRIOS DAS OPERADORAS

Apresentar a situação cadastral das 65 operadoras

da região Sul convidadas.

Discutir os problemas encontrados relacionados à

identificação de beneficiários e vínculos contratuais,

processo da atualização cadastral e freqüência de

envio.

Estabelecer medidas corretivas.

OBJETIVOS


PROCESSO DE ATUALIZAÇÃO

EVOLUÇÃO NORMATIVA

CICLO DE ATUALIZAÇÃO DE DADOS

INSTRUMENTOS DE GESTÃO DISPONÍVEIS ÀS OPERADORAS



PROCESSO DE ATUALIZAÇÃO EVOLUÇÃO NORMATIVA do SIBEVOLUÇÃO NORMATIVA do SIB

RN => - define as normas de envio de informações à ANS

IN => - orienta os procedimentos de cadastramento, validação de dados e transmissão de arquivos

de atualização à ANS e orienta a retirada de arquivos de Devolução e de Conferência.

RN 17/02 e IN 08/DIDES/02 (jan/2003)

RN 37/03 e RN 53/03

Regularizou-se a frequência do envio.

Ampliou-se o escopo do CB e

Definiu-se prazo 12/2005 para regularizar os registros existentes no CB.

Foco: Ressarcimento ao SUS e CB como instrumento de regulação e Estudos demográficos e epidemiológicos

RDC 03/00 (jan/2000)

Fornecimento dos

arquivos de dados.

Foco: Ressarcimento

ao SUS

RN 88/05 e IN 15/DIDES/05 ( jan/2005) e IN 18/DIDES/05 (abril 2006)

Regulamentou-se a identificação básica e complementar;

Qualificou-se o preenchimento de campos e entre registros de dados do beneficiário.

Foco: Qualificação do CB para melhor atender o foco anterior.

Aplicativo CADBENEF13 campos

Aplicativo SIB 1.0

29 campos

Aplicativo SIB 2.0

36/37 campos


PROCESSO DE ATUALIZAÇÃO CICLO DE ATUALIZAÇÃO DE DADOSCICLO DE ATUALIZAÇÃO DE DADOS

OPERADORAS

ANS

Arquivo de Atualização (via SIB)

(até dia 10 ou 1º dia útil subseqüente

se dia 10 for sábado/domingo/feriado)

Atualização

PROCESSAMENTO DE ATUALIZAÇÃO

CADASTRO Devolução

Conferência

Arquivo de Devolução (via PTA)(entre o dia 20 e o último dia do mês)

Arquivo de Conferência (via PTA)

(posição geral dos movimentos – trimestral)

Arquivo de Devolução – contém a relação de erros e avisos e as rejeições ocorridas na atualização mensal.

Arquivo de Conferência – contém a posição geral dos registros de dados com o status de cada campo.


PROCESSO DE ATUALIZAÇÃO INSTRUMENTOS DE GESTÃO DISPONÍVEIS ÀS INSTRUMENTOS DE GESTÃO DISPONÍVEIS ÀS

OPERADORASOPERADORAS

Instrumentos operacionais

1. Arquivo de Devolução (Protocolo da Atualização Cadastral) – disponível mensalmente

Relação de registros de dados com erros ou com avisos do movimento. Resultado do processo de atualização do Cadastro de Beneficiários na ANS.

2. Arquivo de Conferência – disponível trimestralmente Relação de todos os registros de dados de beneficiários ativos e inativos

armazenados na ANS.

Baixar via PTA (Programa Transmissor de Arquivos)


Instrumentos gerenciais(http://www.ans.gov.br/portal/site/perfil_operadoras/dados_gerenciais_beneficiarios/

login.asp)

Relatórios consolidados atualizados mensalmente no sítio da ANS

1. Beneficiário por Plano e por Faixa Etária

2. Beneficiários Informados ao Cadastro, à TSS e Valor Recolhido

3. Estatística de Arquivos Processados

4. Beneficiários por abrangência/segmentação assistencial do plano

5. Divergência entre as quantidades de beneficiários informadas no SIB e na TPS

Relatórios consolidados atualizados trimestralmente no sítio da ANS (NOVOS)

6. Relatório de erros de preenchimento de campos no Cadastro de Beneficiários da Operadora

7. Relatório comparativo de campos preenchidos com erros de preenchimento

PROCESSO DE ATUALIZAÇÃO INSTRUMENTOS DE GESTÃO DISPONÍVEIS ÀS INSTRUMENTOS DE GESTÃO DISPONÍVEIS ÀS

OPERADORASOPERADORAS


EIXOS DE AVALIAÇÃO

1. Avaliação atômica – erros de preenchimento nos campos de dados de beneficiário.

2. Avaliação entre registros

- Por campos: nome, CPF, PIS/PASEP, endereço do

beneficiário.3. Avaliação entre sistemas da ANS

- Paridade cadastral entre CB e TPS.

- Avaliação cadastral entre CB e Cadastro da Operadora

- Erros de base de dados

- Erros de informação

4. Avaliação da freqüência da atualização cadastral.



Bases dos eixos de avaliação

1. Críticas dos arquivos de atualização de dados - são realizadas por meio das criticas dos campos definidas nos dispositivos normativos vigentes: RN nº 88/2005 e IN nº 15/2005 e IN 18/2005 e

2. Amostras cadastrais - são realizadas amostragens extraídas do movimento mensal e/ou dos cadastros de cada operadora visando confirmar as validações das criticas acima.



EIXOS DE AVALIAÇÃO EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICAAVALIAÇÃO ATÔMICA

Fonte SIB, fevereiro de 2007 - Dados preliminares Comparativo entre quantidade de erros de preenchimento de campos das 65 ops. convidadas



- Dados preliminares Fonte SIB, fevereiro de 2007 - Dados preliminares Comparativo entre quantidade de erros de preenchimento de campos das 65 ops. convidadas


EIXOS DE AVALIAÇÃO EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA AVALIAÇÃO ATÔMICA

ARQUIVO DE CONFERÊNCIA (Novo Procedimento)

• Objetivo: qualificar os dados cadastrais a partir dos

dados informados pelas operadoras, visando identificar

os beneficiários titulares e dependentes e os planos

contratados.

• Os critérios utilizados são os definidos nas normas que

dispõem do fornecimento dos dados cadastrais de

beneficiários.

• Instrumento utilizado: Arquivo de Conferência.


• A partir da posição 584 do Arquivo de Conferência, 34 novos

campos foram inseridos a fim de auxiliar na identificação de

atributos preenchidos no Cadastro de Beneficiários correta ou

incorretamente.

• Atributos diferentes de 0 (zero) e que não estiverem em

conformidade com a Instrução Normativa Nº 18/DIDES/2005

devem ser corrigidos.

• O manual explicativo está disponível no sítio da ANS, seção

‘Baixar Arquivos’. http://www.ans.gov.br/portal/site/perfil_operadoras/cadastramento_arq.asp?completo=1



• Exemplos da situação atômica:

Campo 40 - Situação do nome do beneficiário (campo 04)

“0” (zero) – nome válido

“1” - nome inválido

Campo 42 – situação do sexo do beneficiário (campo 06)

“0” – código do sexo igual a 1 ou 3

“1” – código do sexo diferente de 1 ou 3

Campo 43 – situação do CPF do beneficiário (campo 07)

“0” – CPF preenchido e válido

“1” – CPF preenchido e inválido

“2” – CPF não preenchido



EIXOS AVALIAÇÃO EIXOS AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICAAVALIAÇÃO ATÔMICA

Situação atômica - Atributos


COMO?

característica - Identificador básico.- Preenchimento obrigatório.- Deve ser informado conforme consta no Registro Civil.

Rotina de Validação de NomesRotina de Validação de Nomes



COMO?

inconsistências que pro-vocam rejeição do registro


1 – Nome com apenas uma palavra.

2 – Primeiro nome com apenas uma letra,

exceto quando for: D, I, O, U, Y.

3 – Último nome com apenas uma letra, exceto

quando for: I, O, U, Y.

4 – Nomes que contenham números. (1,2,3,4,5,

6,7,8,9,0)

5 – Nomes que contenham os seguintes

caracteres especiais: (“, !, @, #,

$, %, &, *, (, ), +, =, {, }, [, ], ^, ~, <, >, ;, ?, /, \, .)



COMO?

inconsistências que provocam aviso sobre o Registro (A ANS recepciona o registro)

Primeiro nome correto, último nome correto e nomes intermediários com apenas uma letra, exceto quando o nome intermediário for: E, Y.




COMO?

Críticas Além das críticas mencionadas, registramos em tabela, todos os nomes que sugerem má fé ou fraude e, os utilizamos nas críticas.




POR CAMPO NOME DA MÃE

EIXOS DE AVALIAÇÃO EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ENTRE REGISTROS AVALIAÇÃO ENTRE REGISTROS

beneficiários ativos ==> 2.958.926

NOME DA MÃE > 10 VEZES Quant. Opspor Faixas percentuais

até 1% 20de 1% a 5% 12de 5% a 10% 9de 10% a 20% 7de 20% a 40% 8acima de 40% 9TOTAL 65Fonte: SIB - competência fevereiro de 2007



POR CAMPO NOME DA MÃE - EXEMPLOSBeneficiários ativos 2.958.926

11,45%

Nome da mãe do beneficiário repetidos mais de 1.000 vezes

Quantidade

NAO INFORMADO 109.580NAO CONSTA DO REGISTRO CIVIL 64.978. 52.901SOLICITADO MAS NAO INFORMADO 30.770MARIA DA SILVA 18.266NOME DESCONHECIDO 7.585NOME MAE DESCONHECIDO 7.504NÃO INFORMADO 5.974MARIA 5.2340 5.188X 4.269NãO CONSTA DO REGISTRO CIVIL 3.728NAO CONSTA NA CERTIDAO 3.541NO CONSTA DO REGISTRO CIVIL 3.033A 2.940NOME DA MAE NAO INFORMADO IMPORTACAO 2.595A IMPLEMENTAR 2.514MAE 2.091AAA BBB CCC 1.489NAO INFORMADO PELO CLIENTE 1.370M 1.210DADOS NAO OBTIDOS 1.114MARIA SILVA 1.001Total 338.875


POR CAMPOS CPF e PIS/PASEP


CPF E PIS/PASEP REPETIDOS > 10 VEZES Quant.

Ops/CPFPIS/PASEP

por Faixas percentuais

até 1% 44 52

de 1% a 5% 14 4

de 5% a 10% 1 3

de 10% a 20% 4 4

de 20% a 40% 1 1

acima de 40% 1 1

TOTAL 65 65

Fonte: SIB - competência fevereiro de 2007



POR CAMPOS CPF e PIS/PASEP - EXEMPLOS


EXEMPLOS DE CPF

CPF Quant.

11111111111 112

99999999999 24

11111111111 179

74732137091 39

88214338034 3371

11111111111 7369

12345678909 27958

53911156987 25


POR CAMPO ENDEREÇO DO BENEFICIÁRIO



ENDEREÇOS REPETIDOS > 50 VEZES Quant. Opspor Faixas percentuais

até 5% 14de 5% a 20% 11de 20% a 40% 19de 40% a 80% 15de 80% a 99% 4100% 2TOTAL 65Fonte: SIB - competência fevereiro de 2007


POR CAMPO CEP DO BENEFICIÁRIO



CEPs > 100 VEZES Quant. Opspor Faixas percentuais

até 5% 2de 5% a 20% 4de 20% a 40% 12de 40% a 80% 30de 80% a 99% 14100% 3TOTAL 65Fonte: SIB - competência fevereiro de 2007


QUALIDADE CADASTRAL DA OPERADORA NO SIB QUALIDADE CADASTRAL DA OPERADORA NO SIB AVALIAÇÃO ENTRE SISTEMAS DA ANSAVALIAÇÃO ENTRE SISTEMAS DA ANS

PARIDADE CADASTRAL ENTRE SIB E TPS

EIXOS DE AVALIAÇÃO EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ENTRE SISTEMAS AVALIAÇÃO ENTRE SISTEMAS

SIB vs TPS

2.000.000

2.200.000

2.400.000

2.600.000

2.800.000

3.000.000

3.200.000

200501

200505

200509

200601

200605

200609

200701

SI B TSS

Nota:

Valores referem-se as 65 operadoras convidadas

Competência SIB TSS200501 2.445.713 2.522.723 -3,05200502 2.432.336 2.525.901 -3,70200503 2.446.222 2.521.580 -2,99200504 2.456.702 2.532.190 -2,98200505 2.477.882 2.542.630 -2,55200506 2.501.112 2.581.887 -3,13200507 2.513.205 2.596.015 -3,19200508 2.519.141 2.595.496 -2,94200509 2.538.536 2.602.739 -2,47200510 2.544.821 2.622.267 -2,95200511 2.558.656 2.630.213 -2,72200512 2.576.562 2.647.573 -2,68200601 2.595.799 2.659.396 -2,39200602 2.780.925 2.828.599 -1,69200603 2.798.904 2.863.277 -2,25200604 2.815.002 2.886.520 -2,48200605 2.831.232 2.897.373 -2,28200606 2.831.373 2.904.622 -2,52200607 2.851.362 2.917.276 -2,26200608 2.863.828 2.917.813 -1,85200609 2.890.699 3.005.772 -3,83200610 2.921.818 3.013.007 -3,03200611 2.935.761 3.020.786 -2,81200612 2.945.970 3.045.183 -3,26200701 2.953.213 3.051.809 -3,23200702 2.963.465 3.053.975 -2,96


QUALIDADE CADASTRAL DA OPERADORA NO SIB QUALIDADE CADASTRAL DA OPERADORA NO SIB AVALIAÇÃO ENTRE SISTEMAS DA ANSAVALIAÇÃO ENTRE SISTEMAS DA ANS

PARIDADE CADASTRAL ENTRE SIB E TPS


Competência SIB TPS %fev/07 255.345 343.841 35jan/07 255.010 343.061 35dez/06 252.143 339.668 35nov/06 247.457 338.025 37out/06 243.491 337.274 39set/06 229.770 333.558 45ago/06 222.212 324.603 46jul/06 216.976 322.766 49jun/06 210.393 312.265 48mai/06 205.060 315.407 54abr/06 201.295 313.658 56mar/06 195.779 299.452 53fev/06 191.326 301.774 58jan/06 184.381 291.344 58dez/05 180.432 289.665 61nov/05 176.345 281.423 60out/05 165.279 275.459 67set/05 165.055 271.473 64ago/05 157.799 261.751 66jul/05 156.959 259.225 65jun/05 156.336 257.609 65mai/05 154.529 237.819 54abr/05 152.654 235.770 54mar/05 151.487 235.427 55fev/05 148.781 232.833 56jan/05 146.732 235.771 61

SI B vs TPS (somatório 2 operadoras com maiores divergências)

140.000

190.000

240.000

290.000

340.000

jan

/05

ma

i/05

set/

05

jan

/06

ma

i/06

set/

06

jan

/07

SI B TPS


EIXOS DE AVALIAÇÃOEIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ENTRE SISTEMASAVALIAÇÃO ENTRE SISTEMAS

AVALIAÇÃO CADASTRAL ENTRE CB E CADASTRO DA OPERADORA - Erros de base de dados

Nota:

Valores referem-se as 65 operadoras convidadas

ERROS DE BASE DE DADOSQUANT. DE

ERROSQUANT.

DO MOV.%

TENTATIVA DE EXCLUSAO DE BENEFICIARIO INATIVO 14,807 71,033 20.85

TENTATIVA DE EXCLUSAO DE BENEFICIÁRIO NÃO CADASTRADO 3,682 71,033 5.18

TENTATIVA DE INCLUSAO DE BENEFICIARIO JÁ CADASTRADO 16,094 69,984 19.06

TENTATIVA DE ALTERAÇÃO DE BENEFICIÁRIO NÃO CADASTRADO 1,114 84,441 1.32

TOTAL 35,697 225,458 15.83

Fonte: SIB - competência fevereiro de 2007



AVALIAÇÃO CADASTRAL ENTRE CB E CADASTRO DA OPERADORA - Erros de Informação

ERROS DE INFORMAÇÃO QUANT

DATA DE CANCELAMENTO MENOR DO QUE DATA DE ADESÃO - ERRO 3,654

NR.CART.IDENTIDADE SEM INFORMAÇÃO DO ORGÃO EMISSOR - AVISO 885

DATA DE REATIVAÇÃO MENOR QUE DATA DE CANCELAMENTO - ERRO 140

DATA DE NASCIMENTO MAIOR DO QUE DATA DO SISTEMA - ERRO 27

REGISTRO DO DEPENDENTE SEM O CÓDIGO DO TITULAR DO PLANO - AVISO 25TOTAL 4,731

Fonte: SIB, competência fevereiro de 2007


EIXOS DE AVALIAÇÃO EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO DA FREQUENCIA DE ATUALIZAÇÃO AVALIAÇÃO DA FREQUENCIA DE ATUALIZAÇÃO

CADASTRALCADASTRAL

Quantitativos das 65 (sessenta e cinco) operadoras convidadas

01 DE_1_A_30_DIAS 442.144 02 DE_31_A_60_DIAS 1.043.281 03 DE_61_A_90_DIAS 164.748 04 DE_91_A_120_DIAS 149.496 05 DE_121_A_150_DIAS 84.584 06 DE_151_A_180_DIAS 28.659 07 DE_181_A_210_DIAS 31.611 08 DE_211_A_240_DIAS 29.235 09 DE_241_A_270_DIAS 25.258 10 DE_271_A_300_DIAS 22.345 11 DE_301_A_330_DIAS 24.056 12 DE_331_A_360_DIAS 24.583 13 MAIS_360_DIAS 866.942

Total de beneficiários ativos 2.936.942

Fonte: Cadastro de Beneficiários, fevereiro de 2007

Diferença (em nº de dias) entre data de inclusão no Cadastro de Beneficiários no CB e data de adesão Plano

Ressalta-se que foram desconsiderados os registros com motivo de inclusão iguais a 16 e 17, além de nulos


PROBLEMAS OPERACIONAISPROBLEMAS OPERACIONAIS



CHAVE DE REGISTRO DE DADOS.

CAMPOS DE IDENTIFICAÇÃO BÁSICA.

COMPLEMENTAR E ACESSÓRIA.

COERÊNCIA ENTRE DATAS E MOTIVOS DE

ATUALIZAÇÃO CADASTRAL.


A CHAVE DO REGISTRO DE DADOS É CONSTITUÍDA POR:

REGISTRO DA OPERADORA NA ANS + CÓD. DE IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO

(6 caracteres numéricos) (30 caracteres alfanuméricos)

Importante:

- A gestão do Código de Identificação do Beneficiário na Operadora é de exclusividade da operadora.

- Qualquer diferença no Código de Identificação do Beneficiário na Operadora o Sistema entende como um “outro” beneficiário.

Exemplo: (ABC )

(A.BC )

(A BC )

- O preenchimento do campo (alfanumérico) deve ser da esquerda para a direita.

PROBLEMAS OPERACIONAISPROBLEMAS OPERACIONAIS CHAVE DE REGISTRO DE DADOS CHAVE DE REGISTRO DE DADOS


1 – Campos de Identificação Básica do Beneficiário:

* Campo 03 – Código de Identificação do Beneficiário na Operadora

* Campo 04 – Nome do Beneficiário

* Campo 05 – Data de Nascimento

* Campo 06 – Sexo

* Campo 34 – Código do Titular do Plano para os Dependentes

2 – Campos de Identificação Complementar do Beneficiário:

* Campo 07 – CPF

* Campo 08 – PIS/PASEP

* Campo 09 – Nome da Mãe

* Campo 29 - CNS

PROBLEMAS OPERACIONAISPROBLEMAS OPERACIONAIS CHAVE DE REGISTRO DE DADOS CHAVE DE REGISTRO DE DADOS

PROBLEMAS OPERACIONAISPROBLEMAS OPERACIONAIS CAMPOS DE IDENTIFICAÇÃO CAMPOS DE IDENTIFICAÇÃO


3 – Campos de Identificação Acessória do Beneficiário:

* Campo 30 – Carteira de Identidade

* Campo 31 – Órgão Emissor da Carteira

* Campo 32 – País Emissor da Carteira

4 – Campos de Identificação dos Planos:

* Campo 10 – Número do Código do Plano na ANS (RPS)

* Campo 28 – Número do Código do Plano na Operadora (SCPA)

* Campo 21 – Segmentação Assistencial

* Campo 22 – Abrangência Geográfica

* Campo 23 - Tipo de Contratação

PROBLEMAS OPERACIONAISPROBLEMAS OPERACIONAIS CAMPOS DE IDENTIFICAÇÃO CAMPOS DE IDENTIFICAÇÃO


COERÊNCIA ENTRE DATAS DE ADESÃO, CANCELAMENTO E DE REATIVAÇÃO

COERÊNCIA ENTRE MOTIVOS DE CANCELAMENTO, SUSPENSÃO E DE INCLUSÃO

01 - Rompimento do contrato por iniciativa do beneficiário.

02 - Término da relação de vinculado a um beneficiário titular.

03 - Desligamento da empresa (para planos coletivos).

04 – Inadimplência.05 – Óbito.

07 - Exclusão decorrente de mudança de código de beneficiário, motivada pela adaptação de sistema da operadora.

08 - Transferência de carteira.09 - Alteração individual do código

do beneficiário. 13 - Inclusão indevida de

beneficiários.14 - Fraude (art. 13 da Lei nº

9.656/98).

Registro de Exclusão – Linha do tipo 3:

Motivos de Exclusão:

PROBLEMAS OPERACIONAISPROBLEMAS OPERACIONAIS DATAS E MOTIVOS DE ATUALIZAÇÃO CADASTRAL DATAS E MOTIVOS DE ATUALIZAÇÃO CADASTRAL


COERÊNCIA ENTRE DATAS DE ADESÃO, CANCELAMENTO E DE REATIVAÇÃO

COERÊNCIA ENTRE MOTIVOS DE CANCELAMENTO, SUSPENSÃO E DE INCLUSÃO

DIFICULDADES OPERACIONAISDIFICULDADES OPERACIONAISNA RELAÇÃO SIB E OPERADORASNA RELAÇÃO SIB E OPERADORAS

Registro de Inclusão – Linha do tipo 1:

Motivos de inclusão:

15 – Inclusão de novos beneficiários.

16 – Inclusão de beneficiários motivada por transferência voluntária

de carteira. 17 - Inclusão de beneficiários

motivada por transferência compulsória de carteira.

Registro de Alteração – Linha do tipo 2:

Motivos de alteração:

06 - Mudança de plano.11 - Plano antigo migrado. 12 - Plano antigo adaptado.

Gerência de Produção de Informação - GEPINGerência-Geral de Informações e Sistemas - GGSISDiretoria de Desenvolvimento Setorial - DIDES

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