HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

I – Identificação :Nome:____________________________________________________________Endereço:_________________________________________________________Registro: ___________________________ D. Nas.: _______/_______ / 2______Idade:__________ Sexo: ____________ Peso _____________Cor:____________Profissão/ Ocupação: _______________________ Escolaridade: _____________Naturalidade:________________ Est. Civil: _________ Procedência:___________Tipo de Residência (características, tipo , tempo de ocupação)___________________________

II- Queixa PrincipalDeclaração do cliente sobre a razão que levou a procurara assistência. ex. ( Assintomático no momento) informa ter pressão

alta há 08 anos, faz uso de anti-hipertensivo há mais de 04 meses.

III- História da Doença Atual Descrição dos sintomas do cliente, incluindo o surgimento, a localização, a duração, a quantidade, a intensidade, o agravamento, o alívio e fatores associados, curso da doença. (ex. Refere dor epigástrica moderada, em queimação, iniciada há 04 meses, com crise diária, que piora com as refeições e alivia com uso de antiácidos)

III- Histórico de SaúdeResumo da saúde pregressa do cliente, incluindo doenças principais e secundárias como adulto, hospitalizações e cirurgias anteriores, ferimentos, acidentes principais, alergia a remédios ou alimentos, reação usual a doenças.

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IV- Histórico FamiliarIdentificação dos membros da família e tendências de saúde, que inclui idade, sexo e estado de saúde de membros vivos da família, história familiar de câncer, doenças cardíacas, hipertensão, derrames, epilepsia, doenças renais, diabetes, artrite, tuberculose, etc.

V- Histórico de MedicamentosRelação de remédios, incluindo o nome, dosagem, freqüência de administração, duração da terapêutica horário da ultima dose ( deve haver inclusão de medicamentos não receitados, tais como aspirina, laxantes, anti-histamínicos, etc.)

VI- Histórico de Álcool, Fumo e DrogasDescrição dos padrões normais de uso, incluindo tipo de álcool, média de consumo, o tipo de fumo, quantidade diária, idade de início, parada, tipo de droga, freqüência de uso.

VII- Histórico SocialResumo de empregos, ocupações, educação, hobbies, ambiente onde vive, lazer, religião, etc.

VIII- Padrão de Vida CotidianaIdentificação dos padrões normais do cliente, incluindo o sono/descanso, a higiene, a atividade, a eliminação, a dieta, os líquidos, as práticas de saúde, etc.

IX- Exame Físico

Aspecto geral:Observações: Idade, raça, estado geral, estado nutricional, desenvolvimento. Cor: rosado, pálido, ictérico, descorado, cianótico, rubor, etc. Pele: pigmentação, vascularização, temperatura, textura, turgor, lesões (tipo, cor, tamanho, forma, distribuição), contusões, sangramento, cicatrizes, edemas.

Sinais Vitais:Temperatura, pulso (apical e radial), respiração, pressão arterial (sentado, em pé, deitado), altura, peso.

Cabeça e Pescoço:Tamanho, contorno, simetria,cor, dor, sensibilidade. Lesões, edemas. Couro cabeludo: cor, textura, crostas, protuberância, lesões, inflamação. Rosto: Movimento, expressão, pigmentação, acne, tiques, tremores, cicatrizes.

Olhos:Acuidade: perda visual, óculos, lentes de contato, prótese, diplopia, fotofobia, visão de cor, dor, ardência. Pálpebras: cor, ptose, edema, terçol, exoftalmia. Movimentos extraoculares: posição e alinhamento dos olhos estrabismo, nistagmo. Conjuntiva: cor, supuração, mudanças vasculares. Ires: cor, sinais. Esclerótica: cor, vascularização, deformação.

Pupilas: tamanho, forma, uniformidade, reação à luz .

Ouvidos:Acuidade: perda auditiva, aparelho, dor, zumbido, sensibilidade ao som. Ouvido externo: lóbulo, aurícula, canal. Ouvido interno: vertigem

Nariz:Olfato, tamanho do nariz, simetria, alagamento das narinas, espirros, deformidades. Mucosas: cor, edema, exsudação, sangramento, furúnculos, dor, sensibilidade. Sensibilidade do sinus, dor.

Boca e garganta:Odor, dor, capacidade de falar, morder, mastigar, engolir, sentir gosto. Lábios: cor, simetria, hidratação, lesões, aspereza, vesículas por febre, rachaduras, intumescimento, insensibilidade, incontinência de saliva. Gengivas: cor, edema, sangramento, retração, dor. Dentes: número, faltas, cáries, dentaduras, sensibilidade ao calor, ao frio. Língua: simetria, cor, tamanho, hidratação, sinais, protrusão, úlceras,, ardências, ato de engolir, camada envolvente. Garganta: reflexo de obstrução, irritabilidade, tosse, escarro, hemoptise. Voz: rouquidão, perda, mudança no tom.

Pescoço:Simetria, movimento, amplitude de movimento, grânulos, manchas dor, rigidez. Traquéia: desvio, cicatrizes. Tireóide: tamanho, forma, simetria, sensibilidade, aumento, nódulos, cicatrizes. Vasos: (carótida, jugular): qualidade, força e simetria das pulsações, distensão das veias. Nódulos linfáticos: tamanho, forma, mobilidade, sensibilidade, aumento.

Tórax:Tamanho, forma, simetria, deformidades, dor, sensibilidade. Pele: cor, exantemas, cicatrizes, distribuição de pelos, turgor, temperatura, edemas, creptações. Mamas: contorno, simetria, cor, tamanho, forma, inflamação, cicatriz, grânulos (localização, tamanho, forma, mobilidade, sensibilidade), dor, depressão, intumescimento. Mamilos: cor, supuração, ulceração,sangramento, inversão, dor. Axilas: Nódulos, aumento, sensibilidade, exantema, inflamação.

Pulmão:Padrão respiratório: proporção, regularidade, profundidade, facilidade, normal ou estranho, frêmito, utilização de músculos acessórios. Sons: normal, estranho, intensidade, altura, qualidade, duração, igualdade, ressonância vocal.

Coração:Padrões Cardíacos: proporção, ritmo, intensidade, regularidade,extrassistoles, ponto de impulsão máxima.

Limites cardíacos direito, esquerdo, marcapasso implantado.

Abdômen:Tamanho, cor, contorno, simetria, adiposidade, tônus muscular, turgor, distribuição de pêlos, cicatrizes, umbigo, estrias, feto, exantemas, distensão, pulsações anormais. Sons: ausência,hipoativo, hiperativo, normal, ruídos. Borda do fígado, vesícula, esplênico, espasmos musculares, gânglios, rigidez, proteção, sensibilidade, dor, distensão da bexiga.

Rim

Eliminação urinária (quantidade, cor, odor, resíduos), freqüência, urgência, hesitação, ardência, dor, gotejamento, incontinência, hematúria, nictúria, oligúria.

Genitálias: Feminina: grandes e pequenos lábios, orifício uretral e vaginal, corrimento, intumescimento, ulceração, nódulos, grânulos, sensibilidade, dor. Masculina: secreção, ulceração, dor, escroto ( dor, tamanho, nódulos, intumescimento, ulceração, sensibilidade), testículos ( tamanho, forma, intumescimento, grânulos, ausência.)

Reto: Pigmentação, hemorróidas, escoriação, exantemas, abscesso, cisto pilonidal, grânulos, lesões, sensibilidade, dor, prurido, ardência.

Extremidades: Tamanho, forma, simetria, amplitude, temperatura, cor, pigmentação, cicatrizes, hematomas, contusões, exantemas, ulceração, insensibilidade, paresia, intumescimento, prótese, fratura. Articulações: simetria, mobilidade ativa e passiva, deformidades, ancilose, fixação, grânulos, intumescimento, fluido, obstrução, creptação, dor, sensibilidade. Músculos: simetria, tamanho, forma, tônus, fraqueza, câimbra, espasmos, rigidez, tremor. Vasos: simetria e força das pulsações, preenchimento das veias, varicosidade, flebite.

DorsoCicatriz, edema do sacro, anormalidade da coluna (cifose, escoliose, lordose), dor, sensibilidade.

X- Exames Complementares:

DATA EXAME RESULTADO V. REFERÊNCIAHOMEM MULHER

ALUNO:_____________________________________________________________________________________________DATA:_____/________/________

PROCESSO DE ENFERMAGEMCLIENTE:________________________________________; QUEIXA PRINCIPAL: _________________________________

CATEGORIZAÇÃO DOS DADOS DADOS DIVERGENTES LACUNAS

Prof. Creto Valdivino e Silva Semiologia 9

AGRUPAMENTO DOS DADOS COLEÇÕES INFERÊNCIAS

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DIAGNÓSTICOHIERARQUIZADO

PLANEJAMENTOIMEDIATO TARDIO

Prof. Creto Valdivino e Silva Semiologia 11

IMPLEMENTAÇÃO FUNDAMENTAÇÃO CIENTÍFICA

Prof. Creto Valdivino e Silva Semiologia 12

AVALIAÇÃO

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