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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
DOUTORADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
GENIVAL ARAUJO DOS SANTOS JÚNIOR
IMPLEMENTAÇÃO E PROPOSIÇÃO DE ESTRATÉGIAS PARA INTEGRAÇÃO DE
SERVIÇOS CLÍNICOS FARMACÊUTICOS ÀS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
ARACAJU
2018
GENIVAL ARAUJO DOS SANTOS JÚNIOR
IMPLEMENTAÇÃO E PROPOSIÇÃO DE ESTRATÉGIAS PARA INTEGRAÇÃO DE
SERVIÇOS CLÍNICOS FARMACÊUTICOS ÀS REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe, como requisito para obtenção do grau de Doutor em Ciências da Saúde.
Orientador: Prof. Dr. Divaldo Pereira de Lyra Jr
Linha de pesquisa: Formação de recursos
humanos em saúde
ARACAJU
2018
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA BISAU UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
S237i
Santos Júnior, Genival Araujo dos. Implementação e proposição de estratégias para integração de serviços clínicos farmacêuticos às redes de atenção à saúde / Genival Araujo dos Santos Júnior ; Orientador Divaldo Pereira de Lyra Júnior. – Aracaju, 2018.
316 f.
Tese (doutorado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal de Sergipe, 2018.
1. Farmacêutico. 2. Serviços Clínicos Farmacêuticos. 3. Ciência
da Implementação. 4. Redes de Atenção à Saúde. 5. Sistema Único de Saúde. I. Lyra Júnior, Divaldo Pereira de, orient. II. Título.
CDU 61
GENIVAL ARAUJO DOS SANTOS JÚNIOR
IMPLEMENTAÇÃO E PROPOSIÇÃO DE ESTRATÉGIAS PARA INTEGRAÇÃO DE
SERVIÇOS CLÍNICOS FARMACÊUTICOS ÀS REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe, como requisito para obtenção do grau de Doutor em Ciências da Saúde.
Aprovada em: 18 de maio de 2018
____________________________________________________
Orientador: Prof. Dr. Divaldo Pereira de Lyra Júnior
____________________________________________________
1º Examinador: Profa. Dra. Noemia Urruth Leão Tavares
____________________________________________________
2º Examinador: Profa. Dra. Silvana Nair Leite Contezini
____________________________________________________
3º Examinador: Prof. Dr. Adriano Antunes de Souza Araújo
____________________________________________________
4º Examinador: Prof. Dr. Alfredo Dias de Oliveira Filho
PARECER
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Dedico este trabalho a todos os
farmacêuticos e as farmacêuticas que
queiram desbravar os horizontes e as
novas possibilidades do cuidar de
pessoas, famílias e comunidade.
AGRADECIMENTOS
"O meu conselho é se cercar de pessoas inteligentes, motivadas e apaixonadas pelo
que fazem. E daí trabalhar arduamente em algo que você ama. Não há como dar
errado com essa receita" (Bel Pesce). Não existiria frase melhor para iniciar estes
agradecimentos. Muito obrigado a todos que diariamente juntou seus sonhos aos
meus na construção desta tese de doutorado. Agradeço...
Aos meus pais, Erotildes Arimatéia Matos e Genival Araújo dos Santos, por terem
criado condições necessárias para eu pudesses desde sempre estudar, estudar,
estudar. Se hoje estou finalizando esta etapa da minha vida, sintam-se vitoriosos
juntos comigo.
Aos melhores irmãos, Liana Matos, Elton Matos, Antônio José Matos e Uelton
Carvalho. Vocês são e sempre serão, como costumo dizer, “os pedaços de mim”.
Muito obrigado por estarem presentes ao longo de minha vida, acompanhado fase a
fase.
À Sofia Matos Carvalho, minha sobrinha que nasceu junto com o Artigo 01, e que foi
crescendo linda e esperta à medida que eu escrevia esta tese. Sofia, você ainda não
sabe, mas uma das coisas que mais me ajudou neste doutorado foi ver seus vídeos e
ouvir suas gargalhadas. Receita para ter um ótimo dia: risadas da Sofia. Obrigado por
trazer felicidade. A cada ligação sua, minhas energias eram recarregava. Obrigado,
titio-ô.
Ao meu amor, Kérilin Rocha, meu porto seguro, minha fiel coautora (desta tese e da
vida), a pessoa que me faz refletir, a pessoa que me faz um ser melhor, a pessoa que
“um segundo, foi que precisou...”. Obrigado pelas colaborações, escrita, correções e,
principalmente, compreensão nesta importante etapa da minha vida.
Aos meus familiares, pela preocupação constante e incentivo.
Aos nobres Farmacêuticos da Alegria e colaboradores, por me mostrarem a beleza
do cuidar de outrem. Agradecido por vocês estarem se empreitado junto comigo rumo
a esta ideia de compartilhar açúcar e afeto. Nossa... como isso faz bem!
Agradecimentos especiais à Carina Carvalho, Graziela Barreto, Janara Costa, Kérilin
Rocha, Lincoln Marques, Loíde Oliveira, Mariana Melo, Rafaella Oliveira e Wesley
Andrade. Vocês são a vida dos Farmacêuticos da Alegria.
Ao meu querido orientador prof. Dr. Divaldo Lyra-Jr, por ter oportunizado minha
trajetória acadêmica. Obrigado por ter acreditado em mim e no meu potencial.
Obrigado pelas orientações, ensinamentos, conselhos, puxões-de-orelha. Meu mais
sincero muito obrigado!
As minhas coautoras, digo, amigas Carina Silvestre, Elisdete Jesus e Thelma
Onozato, obrigado por todo o companheirismo, conversas, reflexões, desabafos e
afins. Obrigado por percorrer esta trajetória, juntos e unidos. Vocês estão nas
entrelinhas desta tese.
Aos meus queridos amigos Francisco Júnior, Rafaella Oliveira, Luiza Correia, Carina
Carvalho, Thaciana Alcântara e Dyego Araujo, vulgo Mudinhos. Obrigado por todas
as conversas, colaborações e incentivos. Vocês são os presentes que o SCF me deu
e que levarei para a minha vida.
Aos amigos Dyego Anderson e Kamila Feitosa. Obrigado pelos quase 20 anos de
amizade e apoio incondicional.
Aos amigos fiéis protetores, Edil Batista e Maíra Fraga. Muito agradecido pela
amizade e pela preocupação constante que vocês têm comigo. Muito bom saber que
tenho amigos que zelam meus passos.
Aos queridos amigos do Amadeus, Sílvia Roberta, Lorena Vilanova, Bruna Andrade,
Thialla Carvalho, Lauro Galvão, Thúlio Carvalho, Tatiana Frosi e Grabriela Guimarães.
Mesmo distantes, o incentivo sempre foi presente.
Aos amigos Aloísio Abreu e Fabya Santana. Muito obrigado pelos momentos de
descontração, risadas, planejamentos de viagens e, claro, viagens!
A querida profa. Déborah Pimentel. Muito obrigado por me conduzir nos estudos
qualitativos e por ser esta fiel colaboradora. Devo muito a você.
A amiga profa. Giselle Brito, por suas inestimáveis contribuições para que eu pudesse
organizar minhas ideias e encontrar o eixo norteador deste trabalho.
À querida companheira de luta farmacêutica, Josélia Cintia Quintão Pena Frade, por
ser um espelho de luta e por me oportunizar viver minha profissão pelos quatro cantos
deste país. Josélia, você é uma das protagonistas do movimento clínico. Devemos
muito a você.
Às amigas e apoiadoras do Cuidado Farmacêutico no Recife, Aline Dosea, Camila
Almeida e Carla Francisca. Muitíssimo obrigado. Conviver, morar, experenciar, viajar,
fotografar, discutir, estudar, opinar, reclamar, chorar, brigar... ufa! Foi algo fantástico
e intenso em nossas vidas. Nosso tempo em Recife foi o que foi graças a vocês.
Eterna gratidão.
Aos Farmacêuticos da Prefeitura da Cidade do Recife. Ver a bravura e resiliência de
vocês foi algo de encher os olhos. Obrigado, Alice Rêgo, Aline Lira, Alysson Correia,
Bruno Andrade, Catarina Barros, Danielle Lima, Elcione Silva, Fabiana dos Santos,
Flavio Guimaraes, Helida Maranhão, Igor Farias, Islena Malessa, Joelma Oliveira,
José Rocha, Josemilda Albuquerque, Josiane Menezes, Juciene Silva, Julio Pereira,
Julliana Silva, Margareth Pontes, Mariana Lyra, Marise Matwijszyn, Regina Seal,
Tamyris Ferreira.
Ao meu grupo de Farmacêuticos (Cuidado Farmacêutico em Recife). Agradeço muito
a Alice de Souza Rêgo, Aline Cavalcante Lira, Alysson Bernardo Santos Correia,
Danielle da Cunha Amaral Lima, Elcione Cândido da Silva, Joelma Farias de Oliveira,
Juciene Bezerra Rodrigues da Silva e Julliana Patricia Luna da Silva. Conviver e
aprender com vocês foi algo transformador em minha vida pessoal e profissional.
Muitas saudades de vocês!
Aos amigos Bruno Andrade e Ana Clarissa Luna. Agradecido pela amizade, saídas e
pelas várias estadias em Recife, nas vezes que precisei retornar para coletar dados.
Aguardo vocês em Aracaju.
Ao querido Sergio Oliveira, meu muito obrigado. Várias foram as conversas,
desabafos e reflexões no meio do caos do trânsito recifense.
Aos pacientes que direta ou indiretamente consegui acompanhar (por meio dos olhos
de meus farmacêuticos), obrigado por sempre nos mostrarem a verdadeira essência
do cuidar.
Aos farmacêuticos João Maurício de Almeida e Karinna Boaviagem. Sou muito grato
aos conhecimentos que pude absorver enquanto observava vocês gerindo as
dificuldades rumo a implementação dos cuidados farmacêuticos no SUS Recife.
Aos profissionais gestores da saúde da Prefeitura do Recife, Arturo Jordan, Eliane
Germano, Fabiana Bello e Jailson de Barros Correia, pelas inestimáveis contribuições.
A todos os profissionais que formam a rede de atenção de saúde da Prefeitura da
Cidade do Recife. Conviver com vocês é ter a oportunidade de acreditar que o SUS
dá certo, com muita resiliência e força de vontade.
À equipe do Ministério da Saúde, Felipe Carvalho, Karen Costa, Miguel Nascimento
Jr, Noemia Tavares, Ondina Paganelli e Orlando Soeiro. Agradeço por abraçarem o
cuidado farmacêuticos e por oportunizar essa experiência pelo Brasil.
Aos meus amigos fotógrafos do Grupo Descobrindo, em especial Isabela Araújo e
Davi Ferreira. Obrigado por vocês tornarem minha estadia em Recife mais
interessante. Obrigado por despertar em mim os prazeres da fotografia.
Às apoiadoras do Cuidado Farmacêutico em Minas Gerais, Yone Nascimento e
Annaline Cid. Muito agradecido pelas experiências e conhecimentos compartilhados.
Vocês são farmacêuticas excepcionais.
Aos especialistas em SUS e Serviços Clínicos Farmacêuticos, Aline Dosea, Carina
Carvalho, Dalmare Sá, Elisdete Jesus, Juliana Rabelo, Thelma Onozato. Obrigado
pela colaboração e ricas contribuições à tese. Estendo estes agradecimentos aos
chefes, Fabio Ramalho e Adriano Santos, pela liberação dos profissionais para
participar das discussões desta tese.
As profa. Rosana Kuschnir e profa. Márcia Cristina Rodrigues Fausto, por terem
permitido a minha participação como ouvinte do primeiro encontro presencial do Curso
de Especialização em Gestão de Redes de Atenção à Saúde, da Escola Nacional de
Saúde Pública Sergio Arouca/Fundação Oswaldo Cruz. Agradeço também pelo
material pedagógico cedido. Foi fundamental para que eu pudesse me aprofundar no
tema.
Aos meus pupilos Sheila Feitosa e André Mascarenhas pela colaboração na análise
e escrita dos artigos qualitativos. Aprendi muito com vocês.
À família LEPFS, pelo apoio e convívio. Obrigado Alex Santana, Aline Santana, Aline
Dosea, André Mascarenhas, Bárbara Sodré, Carla Francisca Cruz, Dyego Araujo,
Elisdete Jesus, Fabio Ramalho, Fernando Araújo Neto, Gabriela Conrado, Givalda
Macieira, Kérilin Rocha, Lincoln Marques, Luana Macêdo, Luiza Correia, Pollyanna
Lyra, Rafaella Oliveira, Sabrina Cerqueira, Sheila Feitosa, Thaciana Alcântara,
Thelma Onozato, Tâmara Natasha, Tatiane Marques, Vanessa Alves e Vanessa Lima.
Sim, formamos uma família.
À minha banca de qualificação e defesa, Prof. Dr. Adriano Antunes de Souza Araújo,
Prof. Dr. Alfredo Dias de Oliveira Filho, Prof. Dr. Daniel Tenório da Silva, Profa. Dra.
Noemia Urruth Leão Tavares, Profa. Dra. Silvana Nair Leite Contezini e Profa. Dra.
Tatiane Cristina Marques, obrigado pelas inestimáveis contribuições para minha tese
e para minha vida. Fico muito horando de ter uma banca composta por pessoas que
me inspiram. Esta tese seria menor sem a participação de vocês.
Aos Farmacêuticos por um Novo Rumo e colaboradores, Adalberto Canuto, Dalmare
Anderson, Daniela Ferreira, Elisdete Jesus, Fábio Ramalho, Fátima Aragão, Larissa
Feitosa, Marcos Gouveia, Marcos Rios, Maurício Ribeiro, Simony Soares, Velluma
Carvalho e Vitor Araújo. Obrigado por entenderem este momento de escrita da tese.
Aprendi em cada uma de nossas reuniões coisas que me fizeram refletir minha
profissão. Vocês são gente do bem e que só querem o bem para nossa profissão.
Esta vitória é fruto de empenho de todos! Certeza que ótimas coisas estão a caminho
do CRF/SE.
Ao Sci-hub, com certeza removendo todas as barreiras rumo ao conhecimento.
Muitíssimo obrigado.
À turma de doutorado, professores e colaboradores do Núcleo de Pós-graduação,
muito obrigado pelos conhecimentos compartilhados.
À Universidade Federal de Sergipe, por ser meu lar nos últimos 12 anos.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pela
concessão da bolsa durante o período de elaboração desta obra.
Muito obrigado!
Tecendo a Manhã
Um galo sozinho não tece a manhã:
ele precisará sempre de outros galos.
De um que apanhe esse grito que ele
e o lance a outro: de outro galo
que apanhe o grito que um galo antes
e o lance a outro; e de outros galos
que com muitos outros galos se cruzem
os fios de sol de seus gritos de galo
para que a manhã, desde uma teia tênue,
se vá tecendo, entre todos os galos.
E se encorpando em tela, entre todos,
se erguendo tenda, onde entrem todos,
se entretendendo para todos, no toldo
(a manhã) que plana livre de armação.
A manhã, toldo de um tecido tão aéreo
que, tecido, se eleva por si: luz balão.
(João Cabral de Melo Neto, 1920-1999)
Podemos transformar a atenção à saúde no
Brasil por meio do nosso trabalho de cuidado ao
paciente em uso de medicamentos. Mas, para
isso, será necessário assumir certas
responsabilidades e correr riscos, como
qualquer outro profissional que se insere na vida
das pessoas com a promessa de melhorar os
seus resultados em saúde e a sua qualidade de
vida. Nossas decisões terão impacto na vida das
pessoas e nos sentiremos recompensados por,
finalmente, estarmos fazendo a diferença de
uma forma que seja visível e reconhecível pela
sociedade e por nós mesmo.
(Djenane Ramalho-de-Oliveira, 2011)
Systems awareness and systems design are
important for health professionals, but are not
enough. They are enabling mechanisms only. It
is the ethical dimension of individuals that is
essential to a system’s success. Ultimately, the
secret of quality is love. You have to love your
patient, you have to love your profession, you
have to love your God. If you have love, you can
then work backward to monitor and improve the
system.
(Avedis Donabedian, 1919-2000)
RESUMO IMPLEMENTAÇÃO E PROPOSIÇÃO DE ESTRATÉGIAS PARA INTEGRAÇÃO DE SERVIÇOS CLÍNICOS FARMACÊUTICOS ÀS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE. Genival Araujo dos Santos Júnior, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Aracaju, 2018. Introdução. Serviços Clínicos Farmacêuticos (SCF) tem se expandido mundialmente e tem impactado positivamente nos resultados em saúde. Entretanto, estudos que se aprofundem nas etapas de implementação de SCF nas redes de atenção à saúde do sistema de saúde brasileiro (SUS) são incipientes. Objetivo. Analisar a implementação e propor estratégias para integração de SCF às redes de atenção à saúde. Métodos. Foi realizado estudo na cidade do Recife-PE, em três etapas, de julho/2015 a outubro/2017. A primeira etapa correspondeu a um estudo quasi-experimental (antes e depois), realizado por meio da metodologia da problematização com Arco de Maguerez, a fim de implementar SCF. A segunda etapa compreendeu dois estudos qualitativos, realizados por meio de grupos focais e entrevistas semiestruturadas, com a finalidade de identificar barreiras, facilitadores e estratégias que influenciaram na implementação dos SCF. A terceira etapa compreendeu estudo de desenvolvimento metodológico, realizado por meio de entrevistas semiestruturadas e grupo nominal, para propor e priorizar estratégias de integração de SCF ao SUS. Os participantes do estudo foram farmacêuticos, gestores e decision-makers envolvidos na implementação dos SCF, pacientes e painel de especialistas. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa. Resultados. Na primeira etapa foram realizados: i) diagnóstico situacional (antes): identificou SCF incipientes, carências na estrutura e no processo de trabalho dos farmacêuticos; ii) planejamento: foram realizadas 16 reuniões de brainstorming com diferentes atores e um cronograma de atividades; iii) intervenção: foram realizadas 22 reuniões político-administrativas com gestores e equipe de saúde, 768 horas de treinamento teórico-prático com Mentoring para os farmacêuticos; iv) avaliação preliminar (depois): indicadores de estrutura apresentaram diferença estatística significativa, diferentemente dos indicadores de processo, e foram realizadas 1.465 consultas farmacêuticas com 842 pacientes, impactando em mudanças na situação clínica das doenças mais prevalentes entre pacientes atendidos por três consultas. Na segunda etapa foram realizados dois grupos focais com farmacêuticos e cinco entrevistas com gestores, o que identificou 43 barreiras e 39 facilitadores relacionados à rede de saúde, farmacêuticos, equipe de saúde, processo de implementação e/ou pacientes. Ademais, 21 estratégias relacionadas aos farmacêuticos foram identificadas como necessárias à implementação de SCF. Na terceira etapa foram realizadas entrevistas com cinco gestores e sete decision-makers que identificaram 21 barreiras e 20 facilitadores. A partir destes resultados, especialistas que compuseram o grupo nominal propuseram 41 estratégias para integração de SCF e priorizaram as seguintes: institucionalizar os SCF; pactuar fluxos assistenciais e protocolos de encaminhamentos; avaliar e divulgar os resultados/benefícios dos SCF; planejar e definir SCF; sensibilizar a gestão. Conclusão. A análise do processo identificou fatores que podem ter influenciado na implementação de SCF, planejamento das intervenções e sua aplicação à realidade, bem como na priorização das estratégias de integração desses serviços ao SUS. Assim, os resultados obtidos nesta tese poderão servir como eixos norteadores para que farmacêuticos, gestores e decision-makers planejem, implementem e integrem SCF no SUS. Palavras-chave: Farmacêutico. Serviços Clínicos Farmacêuticos. Ciência da Implementação. Redes de Atenção à Saúde. Sistema Único de Saúde.
ABSTRACT
IMPLEMENTATION AND PROPOSITION OF STRATEGIES FOR THE INTEGRATION OF CLINICAL PHARMACY SERVICES TO HEALTHCARE NETWORKS. Genival Araujo dos Santos Júnior, 2018. Introduction. Clinical Pharmacy Services (CPS) have been growing worldwide and have positively impacted health outcomes. However, studies that go deep into the steps of CPS implementation in the healthcare networks of the Brazilian healthcare system (SUS) are incipient. Objective. To analyze the implementation and propose strategies for integrating CPS into healthcare networks. Methods. A study was carried out in the Recife city, in three steps, from July 2015 to October 2017. The first step corresponded to a quasi-experimental study (before and after), carried out through the problematization with the Maguerez Arc in order to implement CPS. The second step gathered two qualitative studies, conducted through focus groups and semi-structured interviews, in order to identify barriers, facilitators and strategies that influenced the implementation. The third step included a methodological development study, conducted through semi-structured interviews and a nominal group, to propose and prioritize CPS integration strategies for SUS. Participants in the study were pharmacists, health managers and decision-makers involved in implementation, patients and panel experts. This study was approved by the Research Ethics Committee. Results. We carried out in the first step: i) initial evaluations (before): identified incipient CPS, deficiencies in the structure and work process of pharmacists; ii) planning: 16 brainstorming meetings and a strategic plan; iii) intervention: 22 political-administrative meetings were held with managers and health staff, 768 hours of theoretical-practical training with Mentoring for pharmacists; iv) preliminary evaluation (after): structure indicators presented a statistically significant difference, differently from the work process, and 1,465 pharmaceutical appointments were performed with 842 patients. It was possible to identify changes in the clinical status of the most prevalent diseases among the patients attended by three pharmaceutical appointments. In the second step, two focus groups were held with pharmacists and five interviews with health managers, which identified 43 barriers and 39 facilitators related to the healthcare networks, pharmacists, health team, implementation process and/or patients. In addition, 21 strategies related to pharmacists were identified as necessary for the implementation of CPS. In the third step, interviews were conducted with five managers and seven decision-makers who identified 21 barriers and 20 facilitators. From these results, specialists who composed the nominal group proposed 41 CPS integration strategies and prioritized the following: formalizing CPS; agreeing on care flows and referral protocols; evaluating and publicizing CPS results/benefits; planning and defining CPS; sensitizing the health managers. Conclusion. The analysis of the process identified factors that may have influenced the implementation of CPS, planning of the interventions and their application to reality, as well as in the prioritization of the strategies of integration of these services to SUS. Thus, the results obtained in this thesis can serve as a guide to help pharmacists, managers and decision-makers to plan, implement and integrate CPS in SUS. Key-words: Pharmacist. Implementation Science. Clinical Pharmacy Services. Healthcare Networks. Brazilian Healthcare System.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO............................................................................................... 19
1.1 Estrutura da tese................................................................................ 21
2. REVISÃO DA LITERATURA......................................................................... 26
2.1 Sistemas de atenção à saúde............................................................ 26
2.2 Integração dos cuidados em saúde.................................................. 30
2.3 Redes de atenção à saúde............................................................... 34
2.4 Assistência farmacêutica.................................................................. 40
2.5 Serviços clínicos farmacêuticos....................................................... 43
2.6 Qualidade em serviços de saúde....................................................... 49
2.7 Ciência da implementação................................................................. 51
2.8 Metodologia da problematização....................................................... 55
2.9 Contextualização da cidade do Recife, PE, Brasil............................. 60
2.10 Assistência Farmacêutica da cidade do Recife, PE, Brasil.............. 62
2.11 Histórico da tese.............................................................................. 64
3. OBJETIVOS................................................................................................... 69
3.1 Objetivo geral..................................................................................... 69
3.2 Objetivos específicos......................................................................... 69
4. RESULTADOS............................................................................................... 71
4.1 CAPÍTIULO I – Implementation of Clinical Pharmacy Services using
Problematization with Maguerez Arc: a quasi-experimental before-after
study…................................................................................................................ 71
4.2 CAPÍTULO II – Implementation of Clinical Pharmacy Services in the
Brazilian Healthcare System: stakeholders' perceptions of barriers.................... 150
4.3 CAPÍTULO III – Facilitators and strategies to implement clinical
pharmacy services in a metropolis in northeast Brazil…………………………..... 197
4.4 CAPÍTULO IV – Integration of clinical pharmacy services into the
Brazilian health system using Problematization with Maguerez
Arc....................................................................................................................... 251
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................ 260
5.1 Conclusão geral.................................................................................. 261
5.2 Perspectivas....................................................................................... 262
6. REFERÊNCIAS.............................................................................................. 264
7. ANEXOS......................................................................................................... 289
7.1 Anexo 01 – Carta de aceite................................................................. 289
7.2 Anexo 02 – Normas de publicação para o periódico Implementation
Science............................................................................................................... 291
7.3 Anexo 03 – Normas de publicação para o periódico Plos
One..................................................................................................................... 302
7.4 Anexo 04 – Normas de publicação para o periódico Research in
Social and Administrative Pharmacy................................................................... 307
18
INTRODUÇÃO
19
1. INTRODUÇÃO
Os sistemas de atenção à saúde pelo mundo estão vivenciando um
momento de crise contemporânea, caracterizada por altos investimentos
financeiros e pela oferta de ações e serviços de saúde inefetivos, ineficientes e
de baixa qualidade (ATUN, 2004; HASKINS et al., 2016; LIU; YEUNG, 2013;
MENDES, 2011; STANGE, 2009; TSAI; ORAV; JHA, 2015; WANG et al., 2017).
Esta situação tem requerido de vários países reformas sanitárias que venham
superar a fragmentação assistencial, impactar nos resultados em saúde de
pessoas, famílias e comunidade, melhorar a experiência do indivíduo e do
prestador de cuidados em relação a assistência, garantir qualidade e reduzir o
custo per capita dos cuidados em saúde (BUSSE; STAHL, 2014; FLEURY et al.
2016; KOORNNEEF, ROBBEN, BLAIR, 2017; MARTEN et al., 2016; TAPIA-
CONYER et al., 2016). Neste sentido, diversos estudos têm proposto estratégias
para superar a atual situação dos sistemas de saúde (BERWICK; NOLAN;
WHITTINGTON, 2008; KODNER, SPREEUWENBERG, 2002; MENDES, 2011;
MINKMAN, 2016; ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, 2010;
SIKKA; MORATH; LEAPE, 2015; SUTER et al., 2009; VALENTIJN et al., 2013;
VALENTIJN et al., 2015a)
No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) vive situação semelhante à
de outros sistemas de saúde. Segundo Lavras (2011), o SUS se apresenta como
um sistema fragmentado, que dificulta o acesso, gera descontinuidade
assistencial e compromete a integralidade da atenção ofertada. Para tal, o
Governo Brasileiro, por meio da Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010,
estabeleceu diretrizes para a organização das Redes de Atenção à Saúde (RAS)
no âmbito do SUS. Esta estratégia é composta por arranjos organizativos de
ações e serviços, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por
meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a
integralidade do cuidado (BRASIL, 2010). No contexto da RAS, a Assistência
Farmacêutica reafirmou seu componente no gerenciamento logístico dos
medicamentos e ressignificou suas atribuições na promoção do uso racional de
medicamentos, assumindo papel ativo na saúde de pessoas, família e
comunidade, por meio dos Serviços Clínicos Farmacêuticos (SCF) (BRASIL,
20
2014a, 2014b, 2014c, 2014d; CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA, 2015,
2016).
Os SCF têm se expandido com foco na prevenção de doenças, promoção,
proteção e recuperação da saúde, atendendo as necessidades
farmacoterapêuticas e impactando nos resultados clínicos, econômicos e
humanísticos em saúde (AGUIAR et al., 2016; PRINGLE et al., 2014; SUHAJ et
al., 2016). No Brasil, o número de farmacêuticos que desenvolvem SCF vêm
crescendo nos últimos dez anos, em parte pelo respaldo legal concedido por
órgãos, como o Conselho Federal de Farmácia (Resoluções/CFF nº 585 e nº
586, de 30 de agosto de 2013) (CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA, 2013a,
2013b), a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (RDC/Anvisa nº 44, de 17 de
agosto de 2009) (BRASIL, 2009), o Ministério do Trabalho e Emprego
(Classificação Brasileira de Ocupações reconheceu a atuação dos farmacêuticos
na prestação do cuidado) e o Governo Brasileiro (Lei 13.021, de 08 de agosto de
2014) (BRASIL, 2014e).
Adicionalmente, o Ministério da Saúde, considerando a concepção das
RAS e o potencial dos SCF, por meio da Portaria nº 1.214, de 13 de junho de
2012, instituiu o Programa Nacional de Qualificação da Assistência
Farmacêutica no âmbito do SUS (QUALIFAR-SUS) (BRASIL, 2012a). Este
programa tem por finalidade contribuir para o processo de aprimoramento,
implementação e integração sistêmica das atividades da Assistência
Farmacêutica nas ações e serviços de saúde, visando a atenção contínua,
integral, segura, responsável e humanizada. O QUALIFAR-SUS implementou
SCF nos municípios de Curitiba (PR), Betim (MG), Lagoa Santa (MG) e Recife
(PE).
Frente a expansão dos SCF, a avaliação da qualidade em serviços de
saúde vem ganhando força no planejamento, organização, coordenação/direção
e avaliação/controle das atividades desenvolvidas (BITTAR, 2001;
DONABEDIAN, 1988; NAU, 2009). Ademais, a Ciência da Implementação passa
a ser requerida no contexto dos SCF, uma vez que a mesma permite elucidar os
fatores que influenciam os processos de implementação dentro do sistema de
saúde (JORGENSON et al., 2013; PENM et al., 2014) e de cenários onde os
farmacêuticos atuam clinicamente (ALEXANDER et al., 2014; AUTA; MAZ;
STRICKLAND-HODGE, 2015; BRAZINHA; FERNANDEZ-LLIMOS, 2014;
21
DOSEA et al., 2015; MARQUIS et al., 2014; MINARD et al., 2016; ROBERTS et
al., 2006).
Em recente levantamento realizado em mais de 480 municípios
brasileiros, sugere-se um número significativo de estabelecimentos de saúde
que realizam SCF (ARAÚJO et al., 2017). Entretanto, os estudos que abordam
a implementação de SCF e sua integração aos demais serviços do SUS são
escassos. Neste sentido, frente ao remodelamento dos sistemas de saúde em
prol da oferta de cuidados integrados, expansão crescente dos SCF,
desenvolvimento de estudos sobre avaliação da qualidade e ciência de
implementação, é preciso investigar em profundidade as etapas do processo de
implementação destes serviços, os fatores que influenciam o seu
desenvolvimento e sua integração ao sistema de saúde brasileiro.
1.1. Estrutura da tese
Esta Tese de Doutorado foi estruturada conforme Instrução Normativa nº
02 do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade
Federal de Sergipe, que discorre sobre as formas de apresentação das
Dissertações e Teses. Para tanto, foram propostos os trabalhos científicos
abaixo. Àqueles que são apresentados em inglês tiveram seus textos revisados
pela Academic and Scientific Proofreading and Editing Services (Proof-Reading-
Service.com).
i) REVISÃO DA LITERATURA: apresenta os principais referenciais teóricos e
estudos relevantes que foram utilizados para aprofundar na problemática da
pesquisa e fundamentar o percurso metodológico empregado no
desenvolvimento da Tese de Doutorado. São temáticas contempladas na revisão
da literatura: sistemas de atenção à saúde, integração de cuidados em saúde,
redes de atenção à saúde, assistência farmacêutica, serviços clínicos
farmacêuticos, qualidade em serviços de saúde, ciência de implementação,
metodologia da problematização com arco de Maguerez e contextualização da
cidade e da Assistência Farmacêutica do Recife (PE). Esta revisão da literatura
será publicada a posteriori como capítulo de livro sobre Implementação de
22
Serviços Clínicos Farmacêuticos, de autoria do Laboratório de Ensino e
Pesquisa em Farmácia Social (LEPFS/UFS).
ii) CAPÍTULO 1: organizado na forma de artigo intitulado: “Implementation of
Clinical Pharmacy Services using Problematization with Maguerez Arc: a quasi-
experimental before-after study”, submetido no periódico científico
Implementation Science. Neste capítulo foi possível analisar o processo de
implementação de Serviços Clínicos Farmacêuticos na cidade do Recife
(Pernambuco), com ênfase na caracterização das etapas do processo de
implementação.
iii) CAPÍTULO 2: elaborado em formato de manuscrito intitulado:
“Implementation of clinical pharmacy services in the Brazilian healthcare system:
stakeholders' perceptions of barriers” e submetido para publicação no periódico
científico Plos One. Neste capítulo foram identificadas barreiras para
implementação de Serviços Clínicos Farmacêuticos em uma metrópole do
Nordeste brasileiro.
iv) CAPÍTULO 3: escrito na forma de artigo intitulado “Facilitators and strategies
to implement clinical pharmacy services in a metropolis in northeast Brazil”,
submetido para publicação no periódico científico BMC Health Services
Research. Neste capítulo foram caracterizados os facilitadores e estratégias
para implementação de Serviços Clínicos Farmacêuticos na cidade do Recife
(Pernambuco).
v) CAPÍTULO 4: elaborado na forma de manuscrito intitulado “Integration of
clinical pharmacy services into the Brazilian health system using
Problematization with Maguerez Arc” e publicado no periódico científico
Research in Social and Administrative Pharmacy. Neste capítulo foram
identificados os fatores que influenciam o processo de integração dos Serviços
Clínicos Farmacêuticos ao sistema de saúde brasileiro, na percepção de
decision-makers e gestores de saúde, e foram propostas estratégias para
superar barreiras e impulsionar facilitadores desta integração, a partir de grupo
nominal formado por especialistas.
23
A presente Tese de Doutorado também gerou outros trabalhos científicos
preliminares, apresentados no formato de pôster e publicados em anais de
congressos, dos principais eventos nacionais e internacionais da área
farmacêutica, o que contribuiu com a disseminação dos resultados da Tese:
i) I SIMPODÁDER INTERNACIONAL 2016 (GRANADA, ESPANHA)
▪ LYRA JR, D.P.; DOSEA, A.S.; ALMEIDA, C.C.B.R.; CRUZ, C.F.S.;
SANTOS JR, G.A.; PAGANNELLI, M.O.; SOEIRO, O.M.; TAVARES, N.U.
L.; NASCIMENTO JUNIOR, J.M.; COSTA, K.S. Educational training
program for primary care pharmacists to establish pharmaceutical clinical
services integrated with health care networks in a large municipality in
Brazil. In: I Simpodader International 2016; XIX Reunión Comissión
Permanente COIFFA; 2c Congresso Universitário de Atención
Farmacéutica, 2016, Granada. Anais del I Simpodader International 2016;
XIX Reunión Comissión Permanente COIFFA; 2c Congresso Universitário
de Atención Farmacéutica. Granada: Universidad de Granada, 2016. v. 1.
p. 1-1.
ii) 76th FIP WORLD CONGRESS OF PHARMACY AND PHARMACEUTICAL
SCIENCES 2016 (BUENOS AIRES, ARGENTINA)
▪ LYRA JR, D.P.; SANTOS JR, G.A.; DOSEA, A.S.; CRUZ, C.F.S.;
ALMEIDA, C.C.B.R.; PAGANNELLI, M.O.; SOEIRO, O.M.; TAVARES,
N.U.L.; COSTA, K.S.; NASCIMENTO JR, J.M. Establishment of
pharmaceutical clinical services integrated with health care network:
preliminary outcomes in a large municipality in Northeast Brazil. In: 76th
World Congress of Pharmacy & Pharmaceutical Sciences, 2016, Buenos
Aires. The annals of 76th World Congress of Pharmacy & Pharmaceutical
Sciences. The Hague: FIP, 2016. v. 1.
iii) XXXII CONGRESSO NACIONAL DE SECRETARIAS MUNICIPAIS DE
SAÚDE (FORTALEZA, BRASIL)
▪ DOSEA, A. S.; SANTOS JR, G.A.; CRUZ, C.F.S.; ALMEIDA, C.C.B.R.;
BOAVIAGEM, K.M.; ALMEIDA, J.M.; REIS, L.R. Capacitando para
Serviços de Clínica Farmacêutica na rede de atenção à saúde do
24
município do Recife-PE: resultados preliminares. In: XXXII Congresso
Nacional de Secretarias Municipais de Saúde, 2016, Fortaleza. Anais do
XXXII Congresso Nacional de Secretarias Municipais de Saúde, 2016.
iv) XI CONGRESSO BRASILEIRO DE FARMÁCIA HOSPITALAR (BRASÍLIA,
BRASIL)
▪ LYRA JR; RAMOS, S.F.; PEREIRA, A.M.; SANTOS JR, G.A.; DOSEA,
A.S.; CRUZ, C.F.S.; ALMEIDA, C.C.B.R.; PIMENTEL, D.M.M. Serviços
clínicos farmacêuticos no sistema único de saúde: facilitadores e
estratégias para implantação. In: XI Congresso Brasileiro de Farmácia
Hospitalar, 2017, Brasília. Anais do XI Congresso Brasileiro de Farmácia
Hospitalar, 2017.
▪ LYRA Jr; RAMOS, S.F.; PEREIRA, A.M.; SANTOS JR, G.A.; DOSEA,
A.S.; CRUZ, C.F.S.; ALMEIDA, C.C.B.R.; PIMENTEL, D.M.M. Barreiras
na implantação de serviços clínicos farmacêuticos no sistema único de
saúde: um estudo qualitativo. In: XI Congresso Brasileiro de Farmácia
Hospitar, 2017, Brasília. XI Congresso Brasileiro de Farmácia Hospitalar,
2017.
▪ LYRA JR, D.P.; CRUZ, C.F.S.; SANTOS JR, G.A.; DOSEA, A.S.;
ALMEIDA, C.C.B.R.; PAGANNELLI, M.O.; SOEIRO, O.M.; COSTA, K.S.
Capacitando farmacêuticos para a implantação de comitês de uso
racional de medicamentos na atenção primária à saúde: um relato de
experiência. In: XI Congresso Brasileiro de Farmácia Hospitalar, 2017,
Brasília. XI Congresso Brasileiro de Farmácia Hospitalar, 2017.
25
REVISÃO DA
LITERATURA
26
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1. Sistemas de Atenção à Saúde
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define sistema de atenção à saúde
como o conjunto de todas as organizações, instituições e recursos, cuja finalidade é
promover, restaurar e manter a saúde de pessoas, famílias e comunidade (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2000). Ademais, a OMS aponta que os sistemas têm três
objetivos fundamentais: melhorar a saúde da população, melhorar a experiência dos
indivíduos em relação à assistência e ofertar ações e serviços seguros e custo-
efetivos. Para tanto, os sistemas de saúde operam com cobertura populacional
(garantia do acesso da população às ações e serviços de saúde), financiamento
(recursos econômicos disponíveis), força de trabalho (profissionais e técnicos de
saúde), rede de serviços (assistência coletiva ou individual), insumos (recursos
utilizados no tratamento e na prevenção, como equipamentos, medicamentos e
suprimentos), tecnologia, conhecimento e organizações (condução, regulação, gestão
e administração do sistema) (LOBATO; GIOVANELLA, 2012). Assim, os sistemas de
atenção à saúde constituem respostas sociais às necessidades, demandas e
preferências das sociedades (MENDES, 2010).
Frente ao papel do Estado e do mercado no financiamento, na condução e
regulação dos diversos setores assistenciais e na prestação de serviços de saúde,
podem-se identificar tipos distintos de sistema de saúde (LOBATO; GIOVANELLA,
2012; SOUSA, 2014). BÖHM e colaboradores (2013), em revisão de 30 sistemas de
saúde, distinguem os mesmos em três dimensões (regulação, financiamento e
prestação de serviços) e em três tipos de atores do sistema (estatais, sociais e
privados). Assim, segundo os autores, é possível distinguir cinco tipos de sistemas de
saúde:
▪ Serviço Nacional de Saúde: representa um tipo ideal em que a regulação, o
financiamento e a provisão são executados pelo Estado, e inclui países como
Dinamarca, Finlândia, Islândia, Noruega, Suécia, Reino Unido, Portugal e
Espanha;
27
▪ Seguro Nacional de Saúde: regulação e financiamento são responsabilidade
do Estado e a prestação dos serviços é delegada ao setor privado, são
exemplos de países: Austrália, Canadá, Irlanda, Itália e Nova Zelândia;
▪ Seguro Social de Saúde: regulação e financiamento são responsabilidades
de atores sociais e a prestação de serviços é pelo setor privado, são exemplos:
Áustria, Alemanha, Luxemburgo e Suíça;
▪ Seguro Estatista Social de Saúde: o Estado é responsável por regular o
sistema, o financiando é organizado por atores da sociedade e a provisão é
delegada ao setor privado, são exemplos: Bélgica, Estônia, França, República
Tcheca, Hungria, Holanda, Polônia, Eslováquia, Israel, Japão e República da
Coreia;
▪ Sistema Privado de Saúde: regulação, financiamento e provisão são
baseados em princípios do individualismo e do mercado, com baixa intervenção
governamental, como exemplo tem-se os Estados Unidos da América.
No entanto, independente da tipologia adotada, o relatório anual de estatísticas
de saúde dos 194 Estados-membros da OMS têm destacado avanços nos sistemas
de saúde pelo mundo, como redução da mortalidade por doenças não-transmissíveis
(Irlanda), das taxas de suicídio (República da Coreia), do uso prejudicial de álcool
(Federação Russa) e do consumo de tabaco (Uruguai), além dos esforços para
aumentar a cobertura assistencial dos sistemas, como melhora na cobertura de
vacinação contra a Hepatite B (Camboja), redução da incidência de malária (Papua
Nova Guiné) e aumento no tratamento dos transtornos do consumo de álcool
(Federação Russa) (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2017).
No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) se configura como um dos maiores
sistemas universais do mundo. O SUS foi criado a partir da Constituição Federal
Brasileira de 1988 e regulamentado pela Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080, de 19
de setembro de 1990, complementada pela Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990)
(BRASIL, 1990a, 1990b). O SUS tem como princípios e diretrizes: universalidade de
acesso em todos os níveis assistenciais; igualdade na assistência à saúde, sem
preconceitos ou privilégios de qualquer espécie; integralidade da assistência;
28
participação da comunidade; descentralização político-administrativa, com direção
única em cada esfera do governo, com ênfase na descentralização dos serviços para
os municípios e regionalização/hierarquização da rede de serviços de saúde (LIMA;
MACHADO; NORONHA, 2014). Quase 30 anos após sua criação, o SUS presta
serviços de saúde de diferentes níveis de complexidade, desde um simples
atendimento ambulatorial até transplantes de órgãos e tecidos, objetivando garantir
acesso universal e gratuito aos mais de 200 milhões de brasileiros, em distintos níveis
assistenciais.
Dados do Ministério da Saúde do Brasil apontam que, somente em 2014, o
SUS contabilizou 4,1 bilhões de tratamentos ambulatoriais, 1,4 bilhão de consultas
médicas, 19 milhões de procedimentos oncológicos, 11,5 milhões de internações e
3,1 milhões de quimioterapias (BRASIL, 2015a). Ademais, o sistema executa
programas que são referência internacional, como: Sistema Nacional de Imunizações
que movimenta 98% do mercado nacional de vacinas e mais de 300 milhões de doses
anuais distribuídas em soros, imunoglobulinas e vacinas; Programa de Controle de
HIV/Aids que garante acesso universal e gratuito aos medicamentos usados no
tratamento; e, Sistema Nacional de Transplantes de Órgãos que, em 2016, teve a
maior produção mundial de transplantes realizados em sistemas públicos de saúde
do mundo, contabilizando 24.958 procedimentos (BRASIL, 2016). Quanto à
Assistência Farmacêutica, o SUS conta com lista de 869 medicamentos essenciais
que devem atender às necessidades de saúde prioritárias da população brasileira
(BRASIL, 2017).
Embora sejam expressivos os avanços, o SUS e os demais sistemas de saúde
pelo mundo, em maior ou menor grau, vivem uma crise contemporânea. Estudos
apontam que os sistemas estão fragmentados e são caracterizados por inefetividade,
ineficiência, insatisfação dos usuários e baixa qualidade no atendimento da população
(ATUN, 2004; HASKINS et al., 2016; LIU; YEUNG, 2013; MENDES, 2011; STANGE,
2009; TSAI; ORAV; JHA, 2015; WANG et al., 2017). O Brasil segue a tendência
mundial. Segundo Lavras (2011), o SUS se apresenta como um sistema fragmentado,
que dificulta o acesso, gera descontinuidade assistencial e compromete a
integralidade da atenção ofertada.
Mendes (2011) explica que a atual situação de fragmentação dos sistemas de
saúde decorre da incoerência entre a situação de saúde e o modo como se estruturam
29
as respostas sociais deliberadas às necessidades das populações. Segundo o mesmo
autor, sistemas de saúde são fortemente influenciados por:
▪ Fatores contextuais: representados por: i) transição demográfica
(envelhecimento da população), em decorrência da diminuição da taxa de
fecundidade e mortalidade, aumento da expectativa de vida e avanços
econômicos e sociais; ii) transição epidemiológica (tripla ou dupla carga de
doenças), marcada pelo avanço das condições crônicas de curso longo
(doenças crônicas, doenças transmissíveis de curso longo como tuberculose,
hanseníase e HIV/Aids, condições maternas e infantis, os acompanhamentos
por ciclos de vida, as deficiências físicas e estruturais contínuas e os distúrbios
mentais de longo prazo) e seus fatores de risco (sedentarismo, tabagismo,
inatividade física, obesidade, estresse, alimentação inadequada), permanência
de condições agudas (infecções, desnutrição, problemas de saúde reprodutiva
e contra transições, como dengue e febre amarela) e causas externas
(violência urbana e acidentes de trânsito); e, iii) avanços científicos e
tecnológicos.
▪ Fatores internos: representados pela cultura organizacional, recursos,
sistemas de incentivos, estrutura organizacional e estilo de liderança e de
gestão.
Diante do exposto, a fragmentação dos sistemas de saúde pode ser explicada
pelo fato de as mudanças nos fatores contextuais ocorrerem em uma velocidade
superior às mudanças dos fatores internos (MENDES, 2011). Em outras palavras, os
sistemas de saúde não conseguem se adaptar oportunamente e na velocidade
requeridas pelas mudanças contextuais. Assim, são necessárias que reformas
sanitárias sejam realizadas a fim de superar a fragmentação da assistência, prestar
ações e serviços de saúde centrados nas pessoas, custo-efetivos e com qualidade,
aumentando a integração dos cuidados em saúde.
30
2.2. Integração dos cuidados em saúde
A integração dos cuidados pode ser conceituada como um conjunto coerente
de métodos e modelos de financiamento, administração, organização, prestação de
serviços e níveis clínicos, para criar conectividade, alinhamento e colaboração, no
sentido de melhora da qualidade dos cuidados e a qualidade de vida, satisfação do
consumidor e eficiência dos sistemas de saúde (KODNER; SPREEUWENBERG,
2002). Entretanto, na literatura não há consenso acerca do conceito de integração dos
cuidados em saúde, vide alguns termos amplamente utilizados: managed care,
continuity of care, case/care management, transmural care, care coordination, patient-
centred care, shared care, translational care, e integrated delivery system. Armitage e
colaboradores (2009), em revisão sistemática, encontraram 175 termos distintos
relacionados a integração do cuidado. Esta falta de clareza conceitual é apontada
como uma barreira importante para a promoção de cuidados integrados na teoria e na
prática (KODNER, 2002).
Neste sentido, série de artigos publicados pelo pesquisador Pim Peter Valentijn,
da Universidade de Maastricht (Holanda), tem contribuído com o esclarecimento
conceitual acerca da integração do cuidado. O referido autor, após revisão da
literatura e reuniões com especialistas, apresentou um framework conceitual para
facilitar a compreensão da integração do cuidado a partir da perspectiva da atenção
primária na Holanda, o Rainbow Model of Integrated Care (VALENTIJN et al., 2013).
Ademais, por meio de revisão da literatura, análise temática e Delphi, Valentijn e
colaboradores validaram a taxonomia do referido framework (VALENTIJN et al.,
2015a; VALENTIJN et al., 2015b). Estes estudos compõem a Tese de Doutorado
desenvolvida por Pim P. Valentijn, intitulada Rainbow of Chaos: a study into the Theory
and Practice of Integrated Primary Care (VALENTIJN, 2016).
O Rainbow Model of Integrated Care possui seis dimensões da integração
(integração clínica, profissional, organizacional, sistema, funcional e normativa) e um
escopo central (foco nas pessoas, famílias e comunidade), descritos a seguir
(VALENTIJN et al., 2013; VALENTIJN et al., 2015b) (Figura 01):
▪ Foco nas pessoas, famílias e comunidade: o cuidado integrado tem como
foco o atendimento das necessidades em saúde (biopsicossociais),
31
preferências e valores das pessoas e famílias, e características da população
(contexto político, econômico, social e ambiental).
▪ Integração clínica: envolve a coordenação (gestão de caso com foco na
identificação de riscos, desenvolvimento de políticas e guias), continuidade dos
cuidados (ofertar cuidados em todas ações e serviços do sistema de saúde) e
plano de cuidado individual elaborado pela equipe de saúde. Neste nível de
integração, as pessoas são empoderados a coparticipar da gestão do seu
cuidado em saúde.
▪ Integração profissional: refere-se ao trabalho colaborativo entre os
profissionais que atuam no sistema de saúde. Em outras palavras, neste nível
de integração, os profissionais compartilham competências, papéis e
responsabilidades para ofertar um abrangente continuum de ações e serviços
à uma população definida.
▪ Integração organizacional: engloba a integração das ações e serviços de
saúde. Neste nível, envolve as parcerias entre diferentes hospitais,
ambulatórios, clínicas, instituições de longa permanência, instituições
filantrópicas, laboratórios, farmácias, organizações governamentais (Ministério
da Saúde, Hospitais de ensino, etc.), dentre outros.
▪ Integração do sistema: está relacionado ao alinhamento de regras e políticas
(regulação) no sistema de saúde. Os cenários político, econômico e social no
qual o sistema está inserido são considerados nesta integração.
Adicionalmente, é prevista a integração vertical (integração de cuidados em
diferentes níveis de atenção, como atenção primária e cuidados
especializados) e horizontal (integração de cuidados no mesmo nível de
atenção).
▪ Integração funcional: engloba as principais funções e atividades de suporte
(sistemas financeiros, gerenciamento, informação, recursos humanos e
melhora da qualidade) estruturados em torno do processo de prestação de
32
serviços, para coordenar e apoiar a responsabilização e a tomada de decisões
entre serviços de saúde e profissionais, para agregar valor total ao sistema.
▪ Integração normativa: refere-se a extensão na qual missão, visão e valores
são compartilhados entre os serviços de saúde, profissionais e usuários, dentro
do sistema.
Figura 01: Representação do Rainbow Model of Integrated Care
Fonte: adaptado de Valentijn (2016)
De forma complementar, vários autores têm proposto modelos e estratégias
para contribuir para a integração do cuidado em sistemas de atenção à saúde. Kodner
e Spreeuwenberg (2002), por meio de revisão da literatura, definiram 26 estratégias
para a integração do cuidado, dispostas em cinco categorias (financiamento,
administração, organização, oferta de serviços e clínica). Suter e colaboradores
(2009), a partir de extensa revisão sistemática, identificou os seguintes princípios que
foram frequentemente e consistentemente apresentados nos artigos revisados como
elementos fundamentais para o sucesso na integração dos cuidados em saúde:
abrangente oferta de serviços clínicos nos diferentes níveis de cuidado; foco nas
pessoas; cobertura geográfica; padronização do processo de trabalho da equipe de
33
saúde; gestão da performance; sistema de informação; cultura organizacional e
liderança; governança; e, financiamento. Estes autores ainda reforçam que os
sistemas de saúde poderiam combinar estes elementos, preferencialmente todos,
bem como considerar o contexto social, econômico e político para que se tenha
sucesso na integração do cuidado.
Minkman (2016), a partir de estudos prévios (MINKMAN et al. 2009; MINKMAN
et al. 2011; MINKMAN et al. 2013; MINKMAN, 2012; MINKMAN; AHAUS; HUIJSMAN,
2007, 2009), desenvolveram e validaram um framework genérico para integração do
cuidado, denominado de Development Model for Integrated Care. Este modelo
genérico para integração do cuidado abrange quatro fases (delineamento, execução,
expansão/monitoramento e consolidação) e 89 elementos ou atividades distribuídos
em nove categorias (foco no paciente, governança, gestão de performance, qualidade
do cuidado, aprendizado com foco nos resultados, equipe de saúde, funções e
atribuições, acordos colaborativos, empreendedorismo), com foco na realização,
melhora, inovação e sustentabilidade da integração do cuidado. Na América Latina,
destaca-se a publicação Redes Integradas de Servicios de Salud Basadas en la
Atención Primaria (ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, 2010),
documento que analisa o desafio da fragmentação dos serviços de saúde, propõe
quadro conceitual e operacional para compreender as Redes, apresenta instrumentos
de políticas públicas e mecanismos institucionais para desenvolvê-los, e propõe um
roteiro para implementá-los nos países das Américas.
No Brasil, a Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp) lançou o “Livro
Branco: Brasil Saúde 2015 | A sustentabilidade do sistema de saúde brasileiro”, que
apresenta um modelo esquemático do sistema de saúde, contemplando eixos
interligados e diferentes níveis de gestão (ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE HOSPITAIS
PRIVADOS, 2015). O Livro Branco ainda define 12 propostas para coordenação e
integração do sistema de saúde brasileiro. As estratégias são: 1. Fortalecer o SUS,
estimulando a coordenação e a integração entre os setores público e privado; 2.
Aumentar o volume e a eficiência na aplicação de recursos públicos para a saúde; 3.
Ampliar a participação do setor privado na formulação e implantação das Políticas
Nacionais de Saúde; 4. Fomentar a inovação científica e tecnológica em saúde; 5.
Incentivar o investimento privado na área da saúde; 6. Estimular políticas justas de
remuneração de serviços de saúde e vinculadas à qualidade e ao desempenho
34
assistencial; 7. Desenvolver um modelo assistencial integrado com foco no paciente
e na continuidade dos cuidados; 8. Criar um sistema nacional de avaliação da
qualidade em saúde; 9. Desenvolver redes assistenciais integradas entre os setores
público e privado; 10. Melhorar a formação, distribuição e a produtividade dos recursos
humanos; 11. Investir em infraestrutura e tecnologia adequada à evolução da
medicina e aos novos perfis de pacientes; e, 12. Desenvolver um plano de ação
público-privado para a informatização, integração e interoperabilidade dos sistemas
de informação. Estas propostas foram desenvolvidas com foco na sustentabilidade e
fortalecimento do SUS.
Entretanto, a estratégia brasileira para a superar a fragmentação da atenção e
da gestão, e aperfeiçoar o funcionamento político-institucional do SUS, com vistas a
assegurar ao usuário o conjunto de ações e serviços que necessitam com efetividade
e eficiência, foi o estabelecimento de diretrizes para a estruturação das Redes de
Atenção à Saúde (RAS).
2.3. Redes de Atenção à Saúde
As RAS são arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes
densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico,
logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. Ademais, as RAS
têm por objetivo promover a integração sistêmica de ações e serviços de saúde, com
provisão de atenção contínua, integral, de qualidade, responsável e humanizada, bem
como incrementar o desempenho do SUS, em termos de acesso, equidade, eficácia
clínica e sanitária, e eficiência econômica (BRASIL, 2010).
As RAS tiveram sua origem na Grã-Bretanha, por meio do Relatório Dawson,
na década de 1920 (OPAS, 1964). Neste relatório, o Lord Bertrand Edward Dawson,
comissionado do Ministro da Saúde britânico e encarregado de avaliar a prestação de
serviços médicos e afins, propôs uma distribuição dos serviços de saúde organizados
por complexidade (densidade tecnológica), em que existiriam centros que seriam as
portas de entrada para o sistema de saúde, localizados em vilas, que estariam ligados
a centros de saúde mais complexos (secundário) e, nos casos que não pudessem ser
resolvidos nos centros anteriores, seriam referenciados aos hospitais (KUSCHNIR,
35
2014). Embora o Relatório Dawson não tenha sido posto em prática, quase 100 anos
depois conceitos como porta de entrada, regiões de saúde e níveis de complexidade
permeiam em muitos sistemas de atenção à saúde pelo mundo.
No Brasil, Eugênio Vilaça Mendes, odontólogo sanitarista, consultor em Saúde
Pública do Banco Mundial e da Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais, vem
discorrendo sobre o tema desde a década de 1990 (MENDES, 1998, 2007, 2010,
2011, 2012). Entretanto, as RAS só foram incorporadas oficialmente ao SUS em 2010,
por meio de dois instrumentos jurídicos: a Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de
2010, que estabeleceu diretrizes para a organização das RAS no âmbito do SUS
(BRASIL, 2010), e o Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, que regulamentou a
Lei nº 8.080/90 (lei que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e
recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes) (BRASIL, 2011d).
Nas RAS, os pontos de atenção à saúde (espaços onde se ofertam
determinados serviços de saúde) perdem a concepção hierárquica (piramidal) e
assumem uma conformação poliárquica, em que os pontos de atenção são igualmente
importantes para que se cumpram os objetivos das RAS. Nesta nova conformação
horizontal, os pontos de atenção se distinguem apenas pelas densidades
tecnológicas, sem ordem e sem grau de importância entre estes, e permitem
diferentes itinerários para o fluxo de pessoas, informações e produtos. Assim,
rompem-se as relações verticais para alcançar a conformação em redes (MENDES,
2010) (Figura 02).
Figura 02. A mudança dos sistemas piramidais e hierárquicos para as RAS
Fonte: adaptado de Mendes (2011)
36
O Ministério da Saúde do Brasil (2010) define os atributos essenciais para o
bom funcionamento da RAS, a saber: população e território definidos com amplo
conhecimento de suas necessidades e preferências; extensa gama de
estabelecimentos de saúde; Atenção Primária estruturada como primeiro nível de
atenção e porta de entrada do sistema; prestação de serviços especializados em lugar
adequado; existência de mecanismos de coordenação, continuidade do cuidado e
integração assistencial; atenção à saúde centrada na pessoa, na família e na
comunidade; sistema de governança único para toda a rede; participação social
ampla; gestão integrada dos sistemas de apoio administrativo, clínico e logístico;
recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos e com incentivos pelo
alcance de metas da rede; sistema de informação integrado que vincule os membros
das RAS; financiamento tripartite, garantido e suficiente; ação intersetorial e
abordagem dos determinantes e da equidade em saúde; e, gestão baseada em
resultado. Estes atributos também foram inicialmente adotados pela Organização
Pan-americana da Saúde (2010), como marco conceitual para os países da América
Latina.
Eugênio Vilaça Mendes apresenta em seus livros “As Redes de Atenção à
Saúde” (MENDES, 2011), “O cuidado das condições crônicas na Atenção Primária à
Saúde: o imperativo da consolidação da Estratégia de Saúde da Família” (MENDES,
2012) e “A construção social da Atenção Primária à Saúde” (MENDES, 2015), um dos
mais densos e completos referenciais teóricos acerca das RAS. Segundo o autor, as
RAS possuem três elementos constituintes fundamentais (Figura 03): a
população/regiões de saúde, a estrutura operacional e o modelo lógico de atenção.
A população corresponde às pessoas, famílias, comunidade e a área
geográfica, (território ou regiões de saúde) em que os mesmos estão inseridos,
definidas com base nas diretrizes gerais estabelecidas pela Resolução nº 1, de 29 de
setembro de 2011 (BRASIL, 2011d). Ademais, a população (organizada socialmente
em famílias) é totalmente conhecida e registrada em sistema de informação. Assim, a
responsabilidade sanitária da RAS sobre a população adscrita garantirá: processo de
territorialização, cadastramento das famílias, classificação das famílias por riscos
sociossanitários, vinculação das famílias à Unidade de Atenção Primária/Equipe da
Estratégia de Saúde da Família, identificação de subpopulações com fatores de risco,
identificação das subpopulações com condições de saúde estratificadas por graus de
37
riscos, e a identificação de subpopulações com condições de saúde muito complexas.
Tais características permitirão planejamento e execução de ações e serviços de saúde
com a finalidade de atender as reais necessidades da população.
A estrutura operacional das RAS é constituída pelos espaços onde se ofertam
determinados serviços de saúde e pelas ligações que os comunicam. Assim, a
estrutura operacional é dividida em cinco componentes (MENDES, 2011):
▪ Centro comunicador: corresponde à Atenção Primária à Saúde, que tem
como atributos fundamentais ser o primeiro contato do usuário com o sistema
de saúde (porta de entrada), integralidade e longitudinalidade na oferta de
ações e serviços, coordenação do cuidado, focalização na família, orientação
na comunidade e competência cultural. Assim, a Atenção Primária garantirá a
resolutividade (capacidade para solucionar mais de 85% dos problemas de
saúde de sua população), a coordenação (capacidade de ordenar fluxos e
contra fluxos de pessoas, informações e produtos entre os componentes das
RAS) e a responsabilização (capacidade de acolher e responsabilizar-se,
sanitária e economicamente, por sua população).
▪ Pontos de atenção secundários e terciários: são os espaços de saúde onde
se ofertam serviços especializados. Estes se diferenciam por suas respectivas
densidades tecnológicas, sendo os pontos de atenção terciários mais densos
tecnologicamente que os pontos de atenção secundários e, por essa razão,
tendem a ser mais concentrados espacialmente. Contudo, na perspectiva das
redes poliárquicas, não há, entre estes, relações de principalidade ou
subordinação, características das relações hierárquicas, que todos são
igualmente importantes para se atingirem os objetivos comuns das RAS. Em
geral, os pontos de atenção secundária são constituídos por unidades
ambulatoriais (podendo estar situadas no hospital ou fora dele) e por unidades
hospitalares.
▪ Sistemas de apoio: são os lugares institucionais das RAS onde se prestam
serviços comuns a todos os pontos de atenção à saúde, nos campos do apoio
diagnóstico e terapêutico (serviços de diagnóstico por imagem, serviços de
medicina nuclear diagnóstica e terapêutica, eletrofisiologia diagnóstica e
38
terapêutica, endoscopias, hemodinâmica e a patologia clínica), do sistema de
abastecimento de medicamentos (relacionada ao gerenciamento logístico do
medicamento, envolvendo a seleção, a programação, a aquisição, o
armazenamento e a distribuição de medicamentos; e relacionada ao
gerenciamento clínico, envolvendo os serviços clínicos farmacêuticos) e dos
sistemas de informação em saúde (ferramenta de avaliação para o diagnóstico
de situações de saúde com vistas à produção de intervenções sobre as
necessidades da população, constituindo um esforço integrado para coletar,
processar, reportar e usar informação e conhecimento para influenciar as
políticas, os programas e a pesquisa).
▪ Sistemas logísticos: são soluções tecnológicas, fortemente ancoradas nas
tecnologias de informação, que garantem uma organização racional dos fluxos
e contra fluxos de informações, produtos e pessoas nas RAS, permitindo um
sistema eficaz de referência e contrarreferência das pessoas e trocas eficientes
de produtos e informações, ao longo dos pontos de atenção à saúde e dos
sistemas de apoio. Os principais sistemas logísticos são o cartão de
identificação das pessoas usuárias, o prontuário clínico, os sistemas de acesso
regulado à atenção à saúde e os sistemas de transporte em saúde.
▪ Sistemas de governança: refere-se ao arranjo organizativo que permite a
gestão de todos os componentes das RAS, de forma a gerar um excedente
cooperativo entre os atores sociais, aumentar a interdependência entre estes e
obter resultados sanitários e econômicos para a população adscrita.
O terceiro elemento e último constituinte das RAS é o modelo lógico. Este
corresponde aos sistemas que organizam o funcionamento das RAS, articulando, de
forma singular, as relações entre a população e suas subpopulações estratificadas
por riscos, os focos das intervenções do sistema de atenção à saúde e os diferentes
tipos de intervenções sanitárias, definidos em função da visão prevalecente da saúde,
das situações demográfica e epidemiológica e dos determinantes sociais da saúde,
vigentes em certo tempo e em determinada sociedade.
39
Na Figura 03 a seguir, pode-se observar uma representação gráfica resumida
dos elementos constituintes de uma RAS.
Figura 03. Representação dos elementos constituintes das RAS
Fonte: Adaptado de Mendes (2011)
A partir da publicação da Portaria n° 4.279, em 30 de dezembro de 2010, cinco
redes temáticas foram pactuadas para serem implantadas nas regiões de saúde do
país (BRASIL, 2015b): a Rede Cegonha (Portaria GM/MS nº 1.459 de 24 de junho de
2011) (BRASIL, 2011a), a Rede de Urgência e Emergência ou Rede Saúde Toda Hora
(Portaria GM/MS nº 1.600 de 7 de julho de 2011) (BRASIL, 2011b), a Rede de Atenção
Psicossocial (Portaria GM/MS nº 3.088 de 23 de dezembro de 2011) (BRASIL, 2011c),
a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiências (Portaria GM/MS nº 793 de 24 de
abril de 2012) (BRASIL, 2012b), e a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com
Doenças Crônicas (Portaria GM/MS nº 483 de 1º de abril de 2014) (BRASIL, 2014f).
No contexto das RAS, destaca-se o papel da Assistência Farmacêutica, na
provisão de ações e serviços de cunho técnico-gerencial (gerenciamento logístico dos
medicamentos) e de cunho técnico assistencial (cuidado de pessoas, famílias e
comunidade). Mendes (2011), em seu marco conceitual, é categórico ao evidenciar
os atributos da Assistência Farmacêutica nas RAS.
40
2.4. Assistência Farmacêutica
A Política Nacional de Assistência Farmacêutica, por meio da Resolução nº
338, de 06 de maio de 2004, do Conselho Nacional de Saúde, define a Assistência
Farmacêutica (AF) como um conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e
recuperação da saúde, tanto individual como coletiva, tendo o medicamento como
insumo essencial e visando o acesso e uso racional. Este conjunto envolve a
pesquisa, o desenvolvimento e a produção de medicamentos e insumos, bem como a
sua seleção, programação, aquisição, distribuição, dispensação, garantia da
qualidade dos produtos e serviços, acompanhamento e avaliação de sua utilização,
na perspectiva da obtenção de resultados concretos e da melhoria da qualidade de
vida da população (BRASIL, 2004). Assim, desde a concepção do conceito de AF, tem
se destacado o caráter de gestão técnica (garantia de acesso de medicamentos) e
gestão clínica (promoção do uso racional de medicamentos).
Estudos, publicações e instrumentos jurídicos publicados nos últimos 10 anos
reforçam as atribuições logísticas e clínicas da AF. Gomes e colaboradores (2007),
por meio da publicação “A Assistência Farmacêutica na Atenção à Saúde”, propõem
a organização da AF à luz das RAS. Nesta proposta, a AF se torna uma atividade
clínica, com foco central de ação no paciente e que se estrutura em ações técnico-
assistenciais e ações técnico-gerenciais. As ações técnico-assistências se referem às
atividades destinadas diretamente ao cuidado de pessoas, famílias e comunidade, ao
passo que as ações técnico-gerenciais se referem às atividades de suporte ao
processo gerencial da AF no âmbito do município (GOMES et al., 2007). Em edição
revisada e ampliada, Gomes e colaboradores (2010) reafirmam o papel da AF em
impactar na qualidade da atenção à saúde e na melhoria das condições de vida das
pessoas, quando ações assistenciais são desenvolvidas de forma sistematizada e de
acordo com a necessidade individual das pessoas.
Soler e colaboradores (2010), em um município de médio porte do Estado de
Minas Gerais, que passava por estruturações a fim de garantir uma organização de
serviços na lógica das RAS, quantificou a prestação das atividades clínicas dos
farmacêuticos, como a avaliação de adesão ao tratamento, atendimento farmacêutico,
dentre outras. Correr, Otuki e Soler (2010), em revisão narrativa sobre a AF integrada
ao processo de cuidado na Atenção Primária à Saúde, propõe um modelo lógico-
41
conceitual que soma as atividades clínicas dos farmacêuticos às atribuições
relacionadas ao gerenciamento logístico dos medicamentos. Segundo o modelo
proposto, a AF assume responsabilidades relacionadas às atividades técnico-
gerenciais e técnico-assistenciais.
Ante o exposto, a AF passou a ser descrita como um dos elementos
constituintes das RAS, seja como ponto de atenção (primário, secundário e terciário),
seja como sistema de apoio, reforçando seus papéis relativos à garantia de acesso e
à promoção do uso racional de medicamentos. Assim, cabe a AF a prestação de
(BRASIL, 2014a):
▪ Serviços farmacêuticos relacionados diretamente ao gerenciamento
logístico dos medicamentos (Sistema de Apoio): serviços de
abastecimento, que articulam um conjunto de ações, com a finalidade de
disponibilizar o medicamento certo, para o usuário certo, no momento que ele
precisa, com regularidade, suficiência e qualidade.
▪ Serviços farmacêuticos relacionados diretamente às pessoas, famílias e
comunidade (Ponto de Atenção): Os serviços clínicos farmacêuticos,
ofertados nos pontos de atenção à saúde, com a finalidade de propiciar o uso
racional dos medicamentos de forma integrada, contínua, segura e efetiva para
as pessoas, a famílias e a comunidade.
Na Figura 04 é apresentado os elementos constituintes das RAS, considerando
a transversalidade da AF na Rede.
42
Figura 04: Assistência Farmacêutica nas RAS
Fonte: Adaptado de 2014a
Mais recentemente, o Ministério da Saúde, por meio das publicações “Serviços
Farmacêuticos na atenção básica à saúde” (BRASIL, 2014a, 2014b, 2014c, 2014d) e
o Conselho Federal de Farmácia, por meio das publicações “O farmacêutico na
assistência farmacêutica do SUS: diretrizes para ação” (CONSELHO FEDERAL DE
FARMÁCIA, 2015) e “Serviços Farmacêuticos diretamente destinados ao paciente, à
família e à comunidade: contextualização e arcabouço conceitual” (CONSELHO
FEDERAL DE FARMÁCIA, 2016), reafirmam o papel da AF e dos farmacêuticos na
provisão de serviços com foco na promoção do uso racional de medicamentos. Assim,
os serviços clínicos farmacêuticos devem ser integrados aos demais serviços de
saúde das RAS no intuito de atender as necessidades em saúde dos usuários do SUS
em seus diferentes pontos de atenção, garantindo atenção contínua, integral, de
qualidade, responsável e humanizada.
43
2.5. Serviços Clínicos Farmacêuticos
Os Serviços Clínicos Farmacêuticos (SCF) são serviços profissionais
desenvolvidos por farmacêuticos e farmacêuticas, que em uso de suas habilidades,
conhecimentos e atitudes, assumem um papel ativo na saúde de pessoas, famílias e
comunidade, por meio de interação direta com estes, com os profissionais da equipe
e com os demais serviços do sistema de atenção à saúde. Ademais, os SCF se
desenvolverão com foco na prevenção de doenças, promoção, proteção e
recuperação da saúde, atendendo as necessidades farmacoterapêuticas (indicação,
efetividade, segurança e conveniência) e impactando nos resultados clínicos,
econômicos e humanísticos em saúde (BENRIMOJ et al., 2010; CIPOLLE, STRAND,
MORLEY, 2012; CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA, 2016; HEPLER, STRAND,
1990; KOZMA, REEDER, SCHULZ, 1993; MOULLIN et al., 2013; RAMALHO-DE-
OLIVEIRA, 2011; ROBERTS et al., 2006).
Mundialmente, os SCF apresentam objetivos similares, mas com diferentes
ênfases, definições, denominações e fazendo uso de variadas ferramentas (BERIMOJ
et al., 2010). Estes autores, frente à diversidade de SCF, propuseram um modelo
hierárquico que abrange dez tipos distintos de serviços, a saber: informações sobre
medicamentos; adesão; rastreamento em saúde; prevenção de doenças; intervenção
clínica ou identificação e resolução de problemas relacionados à medicamentos;
seguimento farmacoterapêutico; gestão de doenças crônicas; participação na tomada
de decisão com prescritores; e, prescrição. Similarmente, Correr e colaboradores
(2012), por meio de revisão de 49 revisões sistemáticas categorizou os serviços
encontrados em oito diferentes tipos distintos, a saber: aconselhamento ao paciente;
programas de rastreio; adesão ao tratamento; informações e suporte à equipe;
prescrição independente; revisão da farmacoterapia; conciliação de medicamentos; e,
acompanhamento farmacoterapêutico.
Em 2016, o Conselho Federal de Farmácia propôs um modelo lógico-conceitual
dos serviços farmacêuticos no Brasil (Figura 05), a partir da consulta pública nº
02/2014 e contribuições de profissionais farmacêuticos, professores, especialistas na
área e grupos de pesquisa, como o Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia
Social da Universidade Federal de Sergipe (LEPFS/UFS) (CONSELHO FEDERAL DE
FARMÁCIA, 2016). Segundo o modelo proposto, o trabalho dos farmacêuticos na
44
atenção à saúde se distingue conforme a concepção das RAS (MENDES, 2011).
Assim, os farmacêuticos podem desempenhar suas atividades no sistema de apoio
(relacionadas a produção de medicamentos e outros produtos para a saúde, gestão
logística para assegurar acesso do paciente a recurso terapêuticos e propedêuticos)
e no cuidado ao paciente (relacionadas a assistência direta as pessoas, a família e a
comunidade). Ademais, estes profissionais podem desempenhar práticas integrativas
e complementares e procedimentos diretamente relacionados aos pacientes.
Figura 05: Modelo lógico-conceitual dos serviços farmacêuticos
Fonte: adaptado de CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA (2016)
Ainda segundo o modelo proposto, os farmacêuticos podem prestar os
seguintes SCF para atender as necessidades em saúde da população brasileira:
▪ Rastreamento em saúde: serviço que possibilita a identificação provável de
doença ou condição de saúde, em pessoas assintomáticas ou sob risco de
desenvolvê-las, pela realização de procedimentos, exames ou aplicação de
instrumentos de entrevista validados, com subsequente orientação e
encaminhamento do paciente a outro profissional ou serviço de saúde para
diagnóstico e tratamento.
45
▪ Educação em saúde: serviço que compreende diferentes estratégias
educativas, as quais integram os saberes popular e científico, de modo a
contribuir para aumentar conhecimentos, desenvolver habilidades e atitudes
sobre os problemas de saúde e seus tratamentos. Tem como objetivo a
autonomia dos pacientes e o comprometimento de todos (pacientes,
profissionais, gestores e cuidadores) com a promoção da saúde, prevenção e
controle de doenças, bem como melhora da qualidade de vida.
▪ Manejo de problemas de saúde autolimitados: serviço pelo qual o
farmacêutico acolhe uma demanda relativa a problema de saúde autolimitado,
identifica a necessidade de saúde, prescreve e orienta quanto a medidas não-
farmacológicas, medicamentos e outros produtos com finalidade terapêutica,
cuja dispensação não exija prescrição médica e, quando necessário,
encaminha o paciente a outro profissional ou serviço de saúde.
▪ Dispensação: serviço proporcionado pelo farmacêutico, geralmente em
cumprimento a uma prescrição de profissional habilitado. Envolve a análise
dos aspectos técnicos e legais do receituário, a realização de intervenções, a
entrega de medicamentos e de outros produtos para a saúde ao paciente ou
ao cuidador, a orientação sobre seu uso adequado e seguro, seus benefícios,
sua conservação e descarte, com o objetivo de garantir a segurança do
paciente, o acesso e a utilização adequados.
▪ Monitorização terapêutica de medicamentos: serviço que compreende a
mensuração e a interpretação dos níveis séricos de fármacos, com o objetivo
de determinar as doses individualizadas necessárias para a obtenção de
concentrações plasmáticas efetivas e seguras.
▪ Conciliação de medicamentos: serviço pelo qual o farmacêutico elabora uma
lista precisa de todos os medicamentos utilizados pelo paciente, conciliando
as informações do prontuário, da prescrição, do paciente, de cuidadores, entre
outras. Este serviço é geralmente prestado quando o paciente transita pelos
46
diferentes níveis de atenção ou por distintos serviços de saúde, com o objetivo
de diminuir as discrepâncias não-intencionais.
▪ Revisão da farmacoterapia: serviço pelo qual o farmacêutico faz uma análise
estruturada e crítica sobre os medicamentos utilizados pelo paciente, com os
objetivos de minimizar a ocorrência de problemas relacionados à
farmacoterapia, melhorar a adesão ao tratamento e os resultados terapêuticos,
bem como reduzir o desperdício de recursos.
▪ Gestão da condição de saúde: serviço pelo qual se realiza o gerenciamento
de determinada condição de saúde, previamente estabelecida, ou de fator de
risco, por meio de um conjunto de intervenções gerenciais, educacionais e no
cuidado, com o objetivo de alcançar bons resultados clínicos, reduzir riscos e
contribuir para a melhoria da eficiência e da qualidade da atenção à saúde.
▪ Acompanhamento farmacoterapêutico: serviço pelo qual o farmacêutico
realiza o gerenciamento da farmacoterapia, por meio da análise das condições
de saúde, dos fatores de risco e do tratamento do paciente, da implantação de
um conjunto de intervenções gerenciais, educacionais e do acompanhamento
do paciente, com o objetivo principal de prevenir e resolver problemas da
farmacoterapia, a fim de alcançar bons resultados clínicos, reduzir os riscos, e
contribuir para a melhoria da eficiência e da qualidade da atenção à saúde.
Apesar de existirem distintos modelos lógico-conceituais que definem e
caracterizam os SCF, ainda não existe um modelo ideal. Todavia, estudos têm
apontado o impacto positivo dos SCF nos resultados clínicos (CHEEMA; SUTCLIFFE;
SINGER, 2014), econômicos (WANG; YEO; KO, 2015) e/ou humanísticos (DASHTI-
KHAVIDAKI et al., 2013) de pessoas, famílias e comunidades, nos mais diversos
pontos de atenção das RAS, como: unidades de atenção primária (TRUONG et al.,
2017), ambulatórios especializados (ELEWA et al., 2016), hospitais (MEKONNEN;
MCLACHLAN; BRIEN, 2016), instituições de longa permanência para idosos (JÓDAR-
SÁNCHEZ et al., 2014), domicílio do paciente (CHEEN et al., 2016), farmácia
comunitária (FÉLIX et al., 2017), dentre outros.
47
No Brasil, os SCF vêm se expandindo nos últimos dez anos, em parte pelo
respaldo legal concedido por órgãos reguladores para que os farmacêuticos assumam
responsabilidades clínicas, como o Conselho Federal de Farmácia, a Agência
Nacional de Vigilância Sanitária, o Ministério da Saúde e o Ministério do Trabalho e
Emprego. Dentre os instrumentos jurídicos temos: RDC/Anvisa nº 44, de 17 de agosto
de 2009, que dispõe sobre Boas Práticas Farmacêuticas para o controle sanitário do
funcionamento, da dispensação e da comercialização de produtos e da prestação de
serviços farmacêuticos em farmácias e drogarias (BRASIL, 2009); Classificação
Brasileira de Ocupações, que em 31 de janeiro de 2013, reconheceu a atuação dos
farmacêuticos na prestação de serviços farmacêuticos; Resoluções/CFF nº 585 e nº
586, ambas de 30 de agosto de 2013, que regulamentaram as atribuições clínicas dos
farmacêuticos e a prescrição farmacêutica, respectivamente (CONSELHO FEDERAL
DE FARMÁCIA, 2013a, 2013b); e, Lei 13.021, de 08 de agosto de 2014, que
ressignificou as farmácias comunitárias como estabelecimentos de saúde e reiterou a
obrigatoriedade da presença permanente dos farmacêuticos (BRASIL, 2014).
Mais recentemente: em 15 de junho de 2017, a Classificação Nacional de
Atividades Econômicas (CNAE) passou a reconhecer os consultórios farmacêuticos e
os serviços prestados por farmacêuticos clínicos; em 19 de outubro de 2017, a
publicação da Resolução Nº 06/2017 do Conselho Nacional de Educação, que
aprovou as novas Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de graduação em
Farmácia, estabeleceu mudanças na formação dos farmacêuticos brasileiros; e, em
06 de fevereiro de 2018, o Ministério da Saúde incluiu 49 procedimentos realizados
por farmacêuticos na Tabela de Procedimentos do Sistema de Informações
Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS), inclusive incluiu código para remuneração dos
atendimentos clínicos realizados por farmacêuticos. Estas medidas contribuirão ainda
mais com o avanço dos SCF no setor público e privado.
Adicionalmente, iniciativas do Governo Brasileiro estão sendo implantadas a
fim de garantir oferta e acesso SCF dentro do sistema de saúde brasileiro. Em 2012,
o Ministério da Saúde, considerando a concepção das RAS e potencial dos SCF, por
meio da Portaria nº 1.214, de 13 de junho de 2012, institui o Programa Nacional de
Qualificação da Assistência Farmacêutica no âmbito do SUS (QUALIFAR-SUS)
(BRASIL, 2012). Este programa tem por finalidade contribuir para o processo de
aprimoramento, implementação e integração sistêmica das atividades da Assistência
48
Farmacêutica nas ações e serviços de saúde, visando a atenção contínua, integral,
segura, responsável e humanizada.
Este programa é dividido em quatro eixos: Eixo Estrutura (contribuindo para a
estruturação dos serviços farmacêuticos no SUS, de modo que estes sejam
compatíveis com as atividades desenvolvidas na Assistência Farmacêutica,
considerando a área física, os equipamentos, mobiliários e recursos humanos); Eixo
Educação (promovendo a educação permanente e capacitação dos profissionais de
saúde, para qualificação das ações da Assistência Farmacêutica voltadas ao
aprimoramento das práticas profissionais, no contexto das RAS); Eixo Informação
(produzindo documentos técnicos e disponibilizando informações que possibilitem o
acompanhamento, monitoramento e avaliação das ações e serviços da Assistência
Farmacêutica); e, Eixo Cuidado (inserindo a Assistência Farmacêutica nas práticas
clínicas, visando a resolutividade das ações em saúde, otimizando os benefícios e
minimizando os riscos relacionados à farmacoterapia). Este último eixo permitiu a
implantação/implementação de SCF nos municípios de Curitiba (PR), Betim (MG),
Lagoa Santa (MG) e Recife (PE).
O QUALIFAR-SUS no município de Recife (PE) foi executado em quatro
etapas, de julho de 2015 a março de 2016. A primeira etapa correspondeu a assinatura
de acordos colaborativos (Anexo 01) entre o Ministério da Saúde e a Secretaria
Municipal de Saúde da Prefeitura da Cidade do Recife para garantir as condições
estruturais (recursos físicos e humanos) necessárias à implementação. A segunda
etapa correspondeu a contratação de equipe de especialistas em implementação de
SCF. A terceira etapa correspondeu a implementação dos SCF por meio da
capacitação teórico-prática com Mentoring de 42 farmacêuticos da rede municipal de
saúde, baseada no Pharmacotherapy Workup (CIPOLLE; STRAND; MORLEY, 2012).
A última etapa correspondeu à certificação pelo Ministério da Saúde de 23
farmacêuticos que implementaram SCF em seus respectivos ambientes de trabalho.
Por fim, embora a expansão de SCF seja realidade no mundo, existe uma
preocupação crescente para que estes serviços sejam prestados com qualidade e a
um custo reduzido (HILLEN; VITRY; CAUGHEY, 2015; MAINZ, 2003; MCBANE et al.,
2011; MORRIS et al., 2002). Nesta perspectiva, a avaliação da qualidade de serviços
de saúde e de SCF vem ganhando força, no sentido de poder contribuir para que estes
49
serviços sejam prestados com qualidade, custo-efetivos e que atendam às
necessidades em saúde de pessoas, famílias e comunidade.
2.6. Qualidade em Serviços de Saúde
A qualidade é um termo cuja definição é difícil de ser dada devido a sua
natureza subjetiva e características intangíveis. Além disso, as definições de
qualidade variam dependendo da perspectiva que é utilizada, bem como do contexto
que é considerado. Donabedian (1988) conceituou como “o grau de concordância
entre o cuidado que é efetivamente prestado e critérios ou exigências indicadas”. A
The National Academy of Medicine definiu qualidade como “o grau em que os serviços
de saúde alcançam os resultados em saúde desejados” (AGENCY FOR
HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY, 2018). Neste sentido, torna-se um
desafio definir e medir qualidade de serviços de saúde (BUSARI, 2012; FORSTER;
VAN WALRAVEN, 2012; MOSADEGHRAD, 2014; SAVER et al., 2015).
Nas últimas décadas, a avaliação da qualidade dos serviços em saúde vem
ganhando força na maioria dos sistemas de saúde (MORRIS et al., 2002; BURSTIN;
LEATHERMAN; GOLDMANN, 2016). Isto pode ser explicado pela tendência de as
agências de saúde exigirem dos prestadores de cuidados o mais alto grau de
qualidade, ao menor custo possível (NAU, 2009; SHIYANBOLA, 2014). Assim, medir
qualidade em programas e serviços de saúde se tornou imprescindível para o
planejamento, organização, coordenação/direção e avaliação/controle das atividades
desenvolvidas (BITTAR, 2001).
Harolds (2015), em artigo sobre a qualidade e a segurança nos cuidados em
saúde, levanta alguns autores que contribuíram substancialmente com os estudos e
desenvolvimento da qualidade em saúde. Segundo o autor, os cinco pioneiros que
merecem destaque pelas suas contribuições para a área foram: Ernest Codman, por
suas contribuições na análise de como as intervenções médicas impactavam no
cuidado e nos resultados em saúde dos pacientes; Walter Shewhart, conhecido pela
avaliação contínua dos processos por meio de métodos estatísticos para melhorar a
qualidade e não apenas no resultado final; W. Edwards Deming, criador do Ciclo
PDSA (ciclo planejar, fazer, estudar e agir); Joseph M. Juran, conhecido pela ênfase
50
na satisfação dos clientes e por ter abordado o fator humano como requisito para a
melhora da qualidade; e Avedis Donabedian, conhecido pela criação Modelo SPO
(estrutura, processo e resultado) nos cuidados em saúde.
O Modelo SPO é largamente utilizado em estudos sobre avaliações de serviços
de saúde (BULAGE et al., 2014; DONABEDIAN, 1966; DWYER et al., 2017;
GARDNER; GARDNER; OCONNELL, 2013; SANTOS-JÚNIOR et al., 2015). Este
modelo, utilizado para avaliar serviços farmacêuticos desde a década de 1970
(MIKEAL et al., 1975; SHIYANBOLA; MOTT; CROES, 2016; SURUR et al., 2015),
considera que a avaliação dos serviços de saúde se dá sob a tríade estrutura,
processos e resultados (DONABEDIAN, 1966; DONABEDIAN, 1988).
A Estrutura compreende as características dos provedores de cuidados, as
ferramentas e recursos disponíveis. Neste eixo estão incluídos recursos físicos
(instalações e equipamentos), humanos (número e qualificação do pessoal) e
estrutura organizacional (organização, métodos de avaliação e modalidades de
reembolso) (DONABEDIAN, 1988). Estes elementos estruturais quando presentes
não refletem qualidade por si só, mas, se ausentes, podem prejudicar a execução dos
processos e obtenção dos resultados nos cuidados prestados. Ademais, ao avaliar a
estrutura se deve analisar quais recursos estão disponíveis e como os mesmos estão
organizados (CAMPBELL; ROLAND; BUETOW, 2000). Portanto, a estrutura pode ser
compreendida como as características de uma organização de saúde relacionada com
sua capacidade de prestar serviços de alta qualidade (NATIONAL QUALITY
MEASURES CLEARINGHOUSE, 2017).
O Processo está relacionado ao conjunto de atividades que ocorre entre o
paciente e o provedor de cuidados, abrangendo os serviços e os produtos que são
fornecidos e a maneira como estes são fornecidos (DONABEDIAN, 1988). Logo,
refere-se à aplicação dos conhecimentos científicos e da saúde baseada em
evidências na resolução dos problemas de saúde, bem como elementos que
compõem a interação entre os profissionais de saúde e os usuários, incluindo
habilidades como comunicação com o paciente (CAMPBELL; ROLAND; BUETOW,
2000).
Os resultados são as consequências do cuidado que envolvem a alteração no
estado de saúde (DONABEDIAN, 1988). Segundo o referido autor, a melhora no
conhecimento e mudanças no comportamento do paciente estão incluídas em uma
51
definição ampla do estado de saúde, assim como o grau de satisfação do paciente
com o cuidado. Portanto, os resultados dos pacientes podem ser analisados sob a
perspectiva clínica (por exemplo, pressão sanguínea, glicemia, hemoglobina
glicosilada, dor, mortalidade), econômica (custos diretos e indiretos) e humanística
(satisfação do paciente ou qualidade de vida) (Modelo ECHO) (CHENG et al., 2013;
GUNTER, 1999; KOZMA, REEDER, SCHULZ, 1993).
O modelo ainda propõe que a tríade estrutura-processo-resultado é sistemática
e forma uma cadeia interdependente com estreita relação de causa e consequência
entre eles (DONABEDIAN, 1988). Em outras palavras, para implementar serviços de
saúde, a avaliação da estrutura é importante, visto que a mesma pode ser capaz de
influenciar as etapas subsequentes (processos e resultados) (AMEH et al., 2017;
DONABEDIAN, 1988; KAJONIUS; KAZEMI, 2016; MOORE et al., 2015). Para tal,
vários trabalhos do Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social (UFS) vêm
desenvolvendo estudos sobre a tríade SPO (AGUIAR; BALISA-ROCHA; LYRA-JR,
2013; MARQUES, 2015; RIOS et al., 2013; SANTOS-JÚNIOR et al., 2015; SANTOS-
JÚNIOR, 2013; SILVA, 2017).
Por fim, a literatura tem destacado que as avaliações de qualidade são
importantes para que se monitore as etapas de implementação, os processos
desenvolvidos, o impacto e os resultados dos SCF e da implementação em si
(MOULLIN; SABATER-HERNÁNDEZ; BENRIMOJ, 2015). Assim, as avaliações da
qualidade podem ser incorporadas à Ciência da Implementação a fim de contribuir
com o planejamento, a monitorização e a avaliação do processo de implementação e
dos SCF implementados.
2.7. Ciência da Implementação
A Ciência da Implementação pode ser definida como o estudo científico de
métodos que promovam a incorporação sistemática dos resultados de pesquisas, e
de outras práticas baseadas em evidências, dentro da prática rotineira, melhorando a
qualidade e a efetividade dos serviços de saúde (ECCLES; MITTMAN, 2006). O
Canadian Institutes of Health Research, uma agência federal para financiamento de
pesquisas em saúde no Canadá, complementa que a Ciência da Implementação é um
52
processo dinâmico e interativo que engloba a síntese, a disseminação, o intercâmbio
e a aplicação ética e consistente dos conhecimentos, com a finalidade de melhorar a
saúde, fornecer serviços e produtos mais eficazes e fortalecer os cuidados dos
sistemas de saúde (CANADIAN INSTITUTES OF HEALTH RESEARCH, 2016).
Vários são os termos utilizados pela literatura para referenciar a Ciência da
Implementação. No Reino Unido e Europa os termos Implementation Science ou
Research Utilization são comumente utilizados, nos Estados Unidos da América usa-
se os termos Dissemination and Diffusion, Research Use e Knowledge Transfer and
Uptake e no Canadá prevalecem os termos Knowledge Transfer and Exchange e
Knowledge Translation (STRAUS; TETROE; GRAHAM, 2009).
No Brasil, as palavras parônimas Implantar e Implementar são facilmente
confundidas e usadas erroneamente. De acordo com o Dicionário Michaelis, Implantar
refere-se ao “ato de inserir”, ao passo que Implementar refere-se ao “ato de por em
execução”. Estas definições levam-nos a concluir que Implantar significa “iniciar algo”
e Implementar significa “pôr algo em execução” (MICHAELIS, 2018). Na língua
inglesa, não há esta confusão, visto que “To Implant” trata-se de um termo técnico de
uso restrito, que se refere a “ação de inserir um dispositivo ou tecido no corpo
humano”, ao passo que “To Implement” refere-se ao “ato de colocar um plano em
ação” (CAMBRIDGE UNIVERSITY PRESS, 2018). Assim, na língua inglesa há
apenas o uso do termo “To Implement” e suas variações para referir-se à
implantação/implementação. Neste sentido, nos capítulos da presente Tese, escritos
no formato de artigo científico, utilizamos o termo “implementation”.
Independente das denominações apresentadas acima, a Ciência da
Implementação envolve a ideia central de incorporar inovações à prática para
melhorar a qualidade dos cuidados prestados e a performance dos sistemas de saúde
(BAUER et al., 2015), destacando-se por investigar e compreender os múltiplos
fatores que influenciam os processos de implementação.
Para Handley e colaboradores (2016), em uma overview metodológica,
pesquisas com Ciência da Implementação possui três aspectos fundamentais que
garantem que a mesma elucide e melhore os processos de implementação. São eles:
i) engajar as partes envolvidas no processo de implementação, englobando a
identificação de grupos de interesse e a sensibilização para que estes participem
ativamente do processo de implementação; ii) entender o papel comportamental dos
53
indivíduos ou das organizações para executar, ou não executar, algo que foi
recomendado; iii) e, ter um processo flexível e não-linear que garanta adaptações de
acordo com as variabilidades do “mundo real”. Por conseguinte, os mesmos autores
definem as três etapas de pesquisas de implementação: i) planejamento pré-
implementação (identificar a evidência/conhecimento a ser implementado e envolver
as partes interessadas no processo); ii) planejamento das estratégias (usar teoria
comportamental e/ou frameworks para identificar barreiras e facilitadores para a
implementação e orientar o desenvolvimento de estratégias de implementação; e, iii)
avaliação das estratégias de implementação (avaliar se as estratégias estão sendo
efetivas ou não).
A Ciência da Implementação vem sendo utilizada para incorporar
conhecimentos e inovação à prática de diferentes segmentos e atores da área da
saúde, como governos, organizações não-governamentais, gestores, formuladores de
políticas, provedores de cuidados e usuários (PETERS et al., 2014). De forma similar,
na área da Farmácia vários estudos estão sendo publicados com objetivo de alcançar
um completo entendimento acerca do processo de implementação dos SCF em
sistema de saúde (PENM et al., 2014; JORGENSON et al., 2013) e em pontos da
RAS, como em farmácias comunitárias (ALEXANDER et al., 2014; DOSEA et al.,
2015; MARQUIS et al., 2014; ROBERTS et al., 2006) e hospitais (AUTA; MAZ;
STRICKLAND-HODGE, 2015; BRAZINHA; FERNANDEZ-LLIMOS, 2014; MINARD et
al., 2016).
De forma complementar, a literatura tem apresentado frameworks afim de
facilitar a compressão dos processos de implementação de SCF (MOULLIN;
SABATER-HERNÁNDEZ; BENRIMOJ, 2015; BLANCHARD et al., 2017). Frameworks
são representações gráficas ou narrativas que descrevem a maioria dos passos,
fatores ou variáveis do processo de implementação (framework descritivo) ou
apresentam um conjunto de ideias ou conceitos (framework conceitual) (MEYERS;
DURLAK; WANDERSMAN, 2012). Moullin e colaboradores, em séries de artigos,
desenvolveram um framework genérico (Generic Implementation Framework) a partir
da revisão de 2.018 artigos e 49 frameworks (MOULLIN et al., 2015) e adaptaram para
a implementação de SCF (Framework for the Implementation of Services in Pharmacy)
(MOULLIN; SABATER-HERNÁNDEZ; BENRIMOJ, 2015). O framework desenvolvido
engloba os estágios e etapas dos processos de implementação (exploração,
54
planejamento, início da operacionalização e implementação), a inovação (SCF) a ser
implementada, o contexto (indivíduo, farmácia, cenário local, sistema) no qual a
implementação ocorre e os fatores, estratégias e avaliações que influenciam no
processo (Figura 06). Blanchard e colaboradores (2017) descrevem a aplicação do
Active Implementation Frameworks para facilitar a implementação de SCF na atenção
primária, com vistas à otimização no uso de medicamentos e melhorias nos cuidados
ao paciente.
Figura 06: Framework for the Implementation of Services in Pharmacy
Fonte: adaptado de MOULLIN, SABATER-HERNÁNDEZ e BENRIMOJ (2016)
No Brasil, estudos sobre implementação de SCF no SUS e a proposição de
frameworks nacionais de implementação de SCF são incipientes. A partir da criação
do Programa Nacional de Qualificação da Assistência Farmacêutica no âmbito do
SUS (QUALIFAR-SUS), foi proposto um modelo de cuidado farmacêutico para a
atenção básica do município de Curitiba (PR), seguindo os passos: contratação de
equipe de especialistas em implementação de SCF; elaboração de projeto técnico;
sensibilização de equipe de saúde e gestores; capacitação dos profissionais
farmacêuticos; formação em serviço; criação e início das atividades de Comitês de
Uso Racional de Medicamentos; e, monitoramento de indicadores para avaliação
(Brasil, 2014).
55
Brito (2015) propôs a implementação de SCF em unidades do Programa
Farmácia Popular do Brasil do Estado de Sergipe seguindo, resumidamente, os
seguintes passos: avaliação da infraestrutura; capacitação da Equipe; definição dos
serviços; seleção de indicadores de avaliação; implantação de fluxos e processos;
Marketing dos serviços; e, avaliação da performance. Estes estudos são experiências
locais que não podem ser extrapoladas a nível nacional, o que reforça a necessidade
de novos estudos para aprofundar a implementação de SCF levando em consideração
os diferentes cenários e particularidades do sistema de saúde brasileiro.
A presente Tese de Doutorado, juntamente com outros trabalhos (teses e
dissertações) desenvolvidos, e em desenvolvimento, pelo Laboratório de Ensino e
Pesquisa em Farmácia Social (LEPFS/UFS) são os estudos basilares que compõem
um Framework nacional em fase de construção, que atenderá os níveis de atenção
(primário, secundário e terciário), os princípios do SUS e os atributos das Redes de
Atenção à Saúde. Assim, para compor este framework que vise a implementação de
SCF no sistema de saúde brasileiro, associaremos a Ciência da Implementação ao
modelo SPO de avaliação da qualidade de serviços de saúde (Modelo SPO)
(DONABEDIAN, 1966;1988) e à metodologia da problematização com Arco de
Maguerez (BORDENAVE; PEREIRA, 1982; BERBEL, 1998).
2.8. Metodologia da Problematização
A metodologia da problematização com arco de Maguerez foi descrita
inicialmente por Bordenave e Pereira (1982), na Universidade Estadual de Londrina.
A referida metodologia tem por principal vantagem o trabalho ativo de se exercitar a
detecção de problemas da realidade (início do arco), a reflexão crítica e o retorno à
realidade (final do arco), por meio de propostas intencionalmente transformadoras
(BERBEL; GAMBOA, 2012). O Arco de Maguerez pode ser dividido em cinco etapas
consecutivas que inicia e finaliza na realidade em questão. Estas são descritas
detalhadamente a seguir (Figura 07):
▪ Observação da realidade: como o próprio nome sugere, é feita a
observação da realidade em questão, seguida do registro sistemático da
56
mesma. Assim, é possível identificar dificuldades, carências, discrepâncias
ou oportunidades de melhorias, que serão transformadas em problemas, ou
seja, serão problematizadas (BERBEL, 1998). Nesta etapa se pode utilizar
relatórios e inquéritos institucionais, instrumentos, formulários,
questionários, indicadores, observação participante ou não-participante,
registros audiovisuais, entrevistas com informantes-chave, reuniões de
brainstorming, grupos focais, grupos nominais, Delphi, artigos científicos,
dentre outros.
▪ Pontos-chave: nesta etapa se deve refletir primeiramente sobre as
possíveis causas da existência das oportunidades de melhoras da etapa
anterior. A partir desta análise reflexiva, os pontos essenciais que deverão
ser estudados sobre os problemas são elaborados, para compreendê-los
mais profundamente e encontrar formas de interferir na realidade para
solucioná-los ou desencadear passos nesta direção (BERBEL, 1998).
▪ Teorização: refere-se à etapa do estudo, da investigação propriamente dita.
Neste momento, os pontos-chave são confrontados com a literatura, a fim
de alcançar entendimento sobre os mesmos. Ademais, as informações
obtidas são tratadas, analisadas e avaliadas quanto a suas contribuições
para resolver os problemas. Tudo isto é registrado, possibilitando algumas
conclusões, que permitirão o desenvolvimento da etapa seguinte (BERBEL,
1998).
▪ Hipóteses de solução: nesta etapa são elaboradas estratégias de solução
a curto, médio e longo prazo, como fruto da compreensão que se obteve
sobre os problemas (BERBEL, 1998). Ademais, são construídas
ferramentas de gestão, de tomada de decisão e de priorização, que podem
ser utilizadas para aprimorar os processos de planejamento das hipóteses
de solução.
▪ Aplicação à realidade: está associado à execução e/ou encaminhamento
das hipóteses de solução (etapa anterior) (BERBEL, 1998). É importante
57
destacar que o Arco de Maguerez obrigatoriamente não se encerra nesta
etapa, o mesmo pode ser (re-)aplicado inúmeras vezes, até que todos os
problemas da realidade sejam solucionados ou se tenham definidas
estratégias de solução à curto, médio ou longo prazo.
Figura 7: Metodologia da problematização com Arco de Maguerez
Fonte: Autor
Entretanto, nem sempre o Arco de Maguerez foi estruturado nas referidas
etapas. Berbel e Gamboa (2012), em levantamento cronológico, descreveu a evolução
de três versões do Arco, desde sua concepção até os usos atuais. Segundo os autores
temos:
▪ Primeira versão (Figura 08): o Arco foi baseado experiência de Charlez
Maguerez na formação de profissionais adultos analfabetos para o trabalho
em minas, na agricultura ou na indústria, em países em desenvolvimento ou
recém-ingressos no grupo de países independentes, envolvendo a Europa
e países da África (MAGUEREZ, 1966 apud BERBEL; GAMBOA, 2012).
Nesta versão não se fazia menção a formulação de problemas, ou seja,
estava mais centrado nos executores da proposta do que em seus públicos-
alvo, e as atividades propostas eram mais informativas da parte dos
monitores ou técnicos e reprodutivas da parte dos aprendizes. O Arco
estava focado na necessidade de transferência de tecnologia por
trabalhadores de países em desenvolvimento (BERBEL; GAMBOA, 2012).
58
Figura 08: Esquema proposto por Maguerez (1966)
(Legenda: OR = Observação da Realidade; OM = Observação da Maquete;
DS = Discussão; EM = Execução na Maquete; ER = Execução na Realidade)
Fonte: Berbel e Gamboa (2012)
▪ Segunda Versão (Figura 09): Bordenave e Pereira (1982) propuseram o
Arco de Maguerez após um misto de fortes influências teóricas de
pensadores, como Paulo Freire, Jean Piaget, Lev Vygotski, Jerome Bruner
e David Ausubel. Nesta versão, alguns termos do Arco e seus significados
no processo foram alterados, como observação da maquete e execução da
maquete para pontos-chave e hipóteses de solução, respectivamente
(BERBEL; GAMBOA, 2012). Ademais, os problemas eram elaborados pelos
professores/autores do livro.
Figura 09: Esquema do Arco de Maguerez
Fonte: Berbel e Gamboa (2012)
59
▪ Terceira versão (Figura 07): a versão ganhou nova consistência teórica e
epistemológica pela associação explícita do caminho metodológico com o
conceito de práxis e suas características, de Adolfo Sánchez Vázquez e
com ideias de Paulo Freire (BERBEL; GAMBOA, 2012). Nesta versão, os
aprendizes são, portanto, posicionados como protagonistas principais de
todo o processo, desde a observação da parcela da realidade e definição
do problema de estudo, até a realização de algum grau de intervenção
naquela parcela da realidade, a fim de contribuir para a sua transformação.
Como consequência da característica anterior, na terceira versão o
professor ou orientador assume um papel importante na condução
metodológica do processo, não, porém, como fonte central de informação
ou de decisão das ações a cada momento. Berbel e Gamboa (2012)
concluem que esta versão foi se distanciando da proposta original de
Maguerez e também, de certa forma, da proposta de Bordenave e Pereira
(1982), embora sempre reconhecendo sua influência decisiva como fonte
inspiradora.
Nesse contexto, observa-se que a metodologia da problematização com Arco
de Maguerez tem inclinação pedagógica, vide seus usos como método ativo de
ensino-aprendizagem (BERBEL, 1998), formação de profissionais críticos-reflexivos
(SILVA; SCAPIN, 2011; PRADO et al., 2012), elaboração de aulas de aprendizagem
baseada em problemas (SILVA JR et al., 2014), referencial teórico para atendimento
clínico de idosos (LYRA JR, 2005) e na proposição de estratégias para integração de
SCF à sistemas de saúde (SANTOS-JÚNIOR et al., 2018). Entretanto, mesmo com o
referido caráter pedagógico, no presente trabalho a metodologia da problematização
arco de Maguerez foi utilizada para implementar SCF à realidade do SUS.
Diante do exposto, frente às ações de remodelamento dos sistemas de saúde
por meio de RAS, a expansão crescente dos SCF no sistema de saúde brasileiro e o
desenvolvimento de estudos sobre avaliação da qualidade e ciência de
implementação, é preciso conhecer as etapas do processo de implementação de SCF
à realidade brasileira (contextualização local), bem como investigar os fatores que
influenciam o processo de implementação e integração dos SCF ao SUS.
60
2.9. Contextualização da cidade do Recife, Pernambuco, Brasil
Recife, capital do estado de Pernambuco, é um município brasileiro localizado
na região Nordeste do Brasil e que faz fronteira com os seguintes municípios:
Jaboatão dos Guararapes, São Lourenço da Mata, Camaragibe, Paulista e Olinda. O
Recife possui área geográfica de 218,435 km² e população estimada para 2017 de
1.633.697 habitantes, o que confere títulos de cidade mais populosa de Pernambuco
e nona do Brasil (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2017).
A Região Metropolitana do Recife, também conhecida por Grande Recife, apresenta
2.770,452 km² de área geográfica e 3.965.699 habitantes (densidade demográfica:
1.431,43 hab./km²). São dados relativos a esta região: maior região metropolitana do
Norte-Nordeste; terceira área metropolitana mais densamente habitada do país, atrás
apenas de São Paulo e Rio de Janeiro; quarto aglomerado urbano mais populoso do
Brasil, superado apenas pelas concentrações urbanas de São Paulo (SP), Rio de
Janeiro (RJ) e Belo Horizonte (MG); e oitava região metropolitana do país em
população. Assim, devido a seu aporte populacional, a sua inter-relação (fluxo de
bens, pessoas e serviços) com demais cidades circunvizinhas e cidades da região e
devido a sua importante posição econômica, política, cultural, comercial e tecnológica,
Recife é considerada uma metrópole nacional, juntamente com outros grandes
centros, como Fortaleza (CE), Salvador (BA), Belo Horizonte (MG), Curitiba (PR),
Porto Alegre (RS) e Brasília (DF).
Quanto aos indicadores sociais, pode-se destacar (INSTITUTO BRASILEIRO
DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2017):
▪ Trabalho e rendimento: o salário médio mensal dos trabalhadores formais
era de 3,2 salários mínimos em 2015, sendo que 38,1% da população com
domicílios possuíam rendimentos mensais de até meio salário mínimo por
pessoa; a proporção de pessoas ocupadas em relação à população total é
de 47,0%.
▪ Educação: a taxa de escolarização para pessoas de seis a 14 anos foi de
97,1% em 2010; em 2015, os alunos dos anos inicias da rede pública da
cidade tiveram nota média de 4,6 no Índice de Desenvolvimento da
61
Educação Básica (IDEB) e para os alunos dos anos finais essa nota foi de
3,9. O IDEB é o principal indicador da qualidade do ensino básico no Brasil,
que varia em uma escala de 0 a 10.
▪ Economia: em 2014, possuía um PIB per capita de R$ 31513,07; em 2010
o IDHM (Índice de Desenvolvimento Humano Municipal) foi 0,772,
considerado o mais alto entre as capitais nordestinas.
▪ Saúde: a taxa de mortalidade infantil média na cidade é de 11,96 para 1.000
nascidos vivos e as internações devido a diarreias são de 0,6 para cada
1.000 habitantes. Recife se destaca por concentrar um dos maiores polos
médicos do país, considerado o maior do Norte-Nordeste e segundo do
país.
O município de Recife, a partir do segundo semestre de 2014, passou a contar
com oito Distritos Sanitários (Figura 10), distribuídos pelas seis Regiões Político-
Administrativas. Com esta reorganização, os bairros do Recife foram redistribuição
por Distritos Sanitário, com vistas à reestruturação dos processos gerenciais.
Ademais, o município tem uma rede de saúde formada pelos serviços básicos,
especializados, hospitalares, de urgência e emergência, sendo próprios, conveniados
e/ou contratados.
Figura 10: Recife e seus respectivos distritos sanitários.
Fonte: imagem cedida pela Gerência Geral de AF (Recife/PE)
62
A rede básica de saúde é composta por Equipes de Saúde da Família, Equipes
de Saúde Bucal, Equipes da Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde, Unidades
Básicas Tradicionais de Saúde e por vários outros serviços que apoiam as atividades
da Equipes de Saúde da Família, ampliando o escopo de atuação da atenção básica
como os Núcleos de Apoio a Saúde da Família, os Núcleos de Práticas Integrativas e
o Programa Academia da Cidade.
A rede especializada é formada pelas policlínicas, centros de especialidades
odontológicas, maternidades, hospitais pediátricos, hospital da mulher, laboratório
municipal de saúde pública e unidades especializadas, dentre elas o centro de
referência em saúde do trabalhador, centro de reabilitação física, unidade de cuidados
integrais e o ambulatório especializado da mulher. O Recife conta ainda com o serviço
de atenção domiciliar, que realiza atenção integral a pacientes que necessitam de
cuidados intensivos, com dificuldade de deslocamento para os serviços de saúde, e,
por fim, rede de Saúde Mental, que dispõe dos centros de atenção psicossocial,
residências terapêuticas, albergues terapêuticos e equipes de consultório na rua.
De forma adicional, o município conta ainda com Rede Complementar
(conveniada e/ou contratada) formada por 20 unidades de apoio diagnóstico e
terapêutico, seis serviços especializados em oftalmologia, cinco serviços de
reabilitação, cinco hospitais, cinco serviços psiquiátricos, quatro clínicas/centros de
especialidades e dois serviços odontológicos.
2.10. Assistência Farmacêutica na cidade do Recife, Pernambuco, Brasil
A Assistência Farmacêutica do Recife está vinculada à Secretaria Executiva de
Atenção à Saúde e conta com 88 farmacêuticos. Estes profissionais estão distribuídos
nas farmácias da rede municipal dos oito distritos sanitários, nos seguintes pontos de
atenção: centros especializados, policlínicas (unidades de saúde para prestação de
atendimento ambulatorial em várias especialidades, podendo ou não oferecer serviço
de apoio diagnóstico e terapêutico e pronto-atendimento 24 horas), maternidades,
hospitais pediátricos, centros de apoio psicossocial, serviço de atendimento móvel de
urgência, upinhas (unidades municipais voltadas para a atenção básica e atendimento
de pequenas urgências, como tonturas, ferimentos superficiais e dores no corpo),
63
farmácias da família (modelo que segue o princípio da territorialização, mantendo
centralizado os insumos farmacêuticos de algumas unidades básicas de saúde, não
podendo distar mais de 2 km de distância das unidades a esta referenciada,
garantindo a presença de farmacêuticos) e Núcleos de Apoio à Saúde da Família.
Entretanto, a rede municipal de Assistência Farmacêutica ainda é mista, ou seja,
apesar da existência de farmácias municipais há ainda predomínio de dispensários
distribuídos nas unidades básicas de saúde. Em 2016 existiam 116 dispensários.
O município dispõe de Comissão Municipal de Farmácia e Terapêutica (CFT),
constituída por meio da Portaria nº 119, de 6 de agosto de 2013, da Secretaria
Municipal da cidade do Recife. Esta é uma comissão de caráter permanente,
consultivo e deliberativo, multiprofissional que vem realizando reuniões mensais a fim
de promover discussões envolvendo a seleção de medicamentos, a revisão da
padronização de medicamentos e definição de protocolos terapêuticos. Ademais,
Recife e demais cidades pernambucanas seguem a Relação Estadual de
Medicamentos do Estado de Pernambuco (REESME-PE) (PERNAMBUCO, 2015),
que possui eixo norteador a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais
(Rename).
Além dos medicamentos alopáticos, são ofertados medicamentos fitoterápicos
e homeopáticos, sendo estes últimos produzidos na Farmácia Homeopática da
Unidade de Cuidados Integrais à Saúde Guilherme Abath. Para a garantia dos
medicamentos do Componente Estratégico, a Assistência Farmacêutica mantém
constante contato com a Diretoria de Assistência Farmacêutica de Pernambuco para
garantia daqueles medicamentos utilizados nos programas de controle de endemias
(tais como tuberculose, hanseníase, malária, leishmaniose, doença de chagas) e
antirretrovirais (DST/Aids), estando estes últimos centralizados na Policlínica Lessa
de Andrade.
No que concernem as etapas de armazenamento e distribuição, o município
realizou a contratação de empresa de logística (ALCLOG através do Centro de
Abastecimento e Logística de Pernambuco – CEASA/PE), a qual mediante
coordenação da Gerência de Apoio Logístico realiza o abastecimento de
medicamentos e produtos para a saúde nas farmácias da rede. Em relação ao sistema
de informação, o município utiliza o Hórus Recife. Este é um sistema de gestão da
assistência farmacêutica que foi desenvolvido pelo Departamento de Assistência
64
Farmacêutica e Insumos Estratégicos (DAF) do Ministério da Saúde em parceria com
a Secretaria Municipal de Saúde de Recife.
O município dispõe de algumas especificidades como o Programa Criança
Sensível, o qual garante o fornecimento de fórmulas especiais alimentares
contemplando usuários portadores de alergia alimentar ou doença gastrointestinal.
Ademais, Recife realiza o fornecimento de fraldas geriátricas aos munícipes
cadastrados, mediante documentação específica e prescrição médica ou da
enfermagem com laudo e justificativa.
No que concerne às atividades clínicas dos farmacêuticos da rede municipal de
saúde, até a Implementação dos Serviços Clínicos Farmacêuticos pelo QUALIFAR-
SUS, os serviços eram fornecidos de forma incipiente, sem sistematização ou
documentação. Em outras palavras, atividades clínicas eram desenvolvidas de forma
pontual e intuitiva.
2.11. Histórico da tese
O Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social da Universidade
Federal de Sergipe – Brasil (LEPFS/UFS) é uma iniciativa acadêmica, estabelecida
em 2007, com o intuito de desenvolver atividades relacionadas ao ensino, pesquisa e
extensão e formar profissionais capacitados para a execução de estudos na área da
Farmácia Social. O LEPFS/UFS tem como missão inovar e formar para o cuidado ao
paciente e para promoção do uso racional de medicamentos.
Desde a sua criação o LEPFS se configura como referência nacional no ensino
e no desenvolvimento de pesquisas e extensão na área farmacêutica. São temas
desenvolvidos: educação farmacêutica; farmácia social; comunicação farmacêutica;
desenvolvimento, tradução, adaptação transcultural e validação de instrumentos;
implantação e desenvolvimento de serviços clínicos farmacêuticos (SCF); avaliação
do impacto dos SCF nos resultados em saúde; políticas e sistemas de saúde;
avaliação do processo de trabalho dos farmacêuticos; saúde baseada em evidências;
farmácia clínica e segurança do paciente; gerontologia; avaliação de competências
clínicas; capacitação e formação de recursos humanos; e, uso racional de
medicamentos. Importante destacar que estes trabalhos foram desenvolvidos nos
65
diferentes cenários das do sistema de saúde brasileiro, como farmácia comunitárias,
farmácias especializadas, hospitais, ambulatórios, instituições de longa permanência
para idosos, dentre outros.
No que concerne às pesquisas com implementação de SCF o LEPFS tem
histórico de experiências bem-sucedidas em farmácias comunitárias, ambulatórios,
instituições de longa permanência para idosos e hospitais. Os primeiros trabalhos
foram desenvolvidos entre os anos de 2008 e 2012, em parceria com a Secretaria
Municipal de Saúde de Aracaju para implantar acompanhamento farmacoterapêutico
em idosos portadores de diabetes Mellitus, hipertensão arterial sistêmica e
dislipidemia não-controlados em uma unidade da Farmácia Popular do Brasil do
Estado de Sergipe. Em paralelo, trabalhos do LEPFS sobre implantação de serviços
farmacêuticos foram realizados no Asilo Rio Branco, uma instituição filantrópica
localizada no município de Aracaju (SE). Nestes cenários foram desenvolvidas as
dissertações de mestrado de Patrícia Melo Aguiar, Blície Jenifer Balisa-Rocha, Giselle
Carvalho Brito e Daniel Tenório da Silva (AGUIAR, 2010; BALISA-ROCHA, 2010;
BRITO, 2012; SILVA, 2012).
Os resultados positivos das referidas dissertações suscitaram parceria com a
Fundação Estadual de Saúde de Sergipe, com a finalidade de expansão dos SCF para
três unidades da Farmácia Popular do Brasil do Estado de Sergipe. Neste novo
cenário, foram desenvolvidas a dissertação de mestrado de Aline Santana Dosea
(DOSEA, 2015) e a tese doutorado de Giselle Carvalho Brito (BRITO, 2015) e a
produção de 16 resumos para anais de congresso. Estes trabalhos abordaram a
implantação, implementação e consolidação dos SCF. Ademais, este estudo ganhou
o prêmio de melhor trabalho no I Congresso de Farmácia Comunitária e foi finalista
do Prêmio Nacional de Incentivo ao Uso Racional de Medicamentos.
Paralelamente, no ambulatório de clínica médica do Hospital Universitário da
Universidade Federal de Sergipe estava sendo implantado o Serviço de Cuidados
Farmacêuticos, como parceria do LEPFS com o prof. Dr. Roque Pacheco e profa. Dra.
Amélia Ribeiro. Este serviço se baseia em práticas colaborativas entre farmacêuticos,
médicos e estudantes de Farmácia e Medicina para realizar serviços de revisão da
farmacoterapia. O processo de implantação de SCF no referido ambulatório originou
a dissertação de mestrado de Genival Araujo dos Santos Júnior (SANTOS-JÚNIOR,
2013) e a tese de doutorado de Tatiane Cristina Marques (MARQUES, 2015). O SCF
66
implantado gerou um artigo científico publicando na Latin American Journal of
Pharmacy (SANTOS-JÚNIOR et al., 2015), sete resumos publicados em anais de
congressos e foi destaque na revista de experiências exitosas de farmacêuticos do
SUS, do Conselho Federal de Farmácia.
Em 2013, o farmacêutico mestre Genival Araujo dos Santos Júnior foi
contratado para implantar SCF no Centro de Atenção à Saúde de Sergipe (CASE),
um centro de distribuição de medicamentos do Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica, em uma parceria ensino-serviço firmada entre o
Universidade Federal de Sergipe e a Secretaria Estadual de Saúde de Sergipe. Neste
cenário foram desenvolvidos SCF a todos os usuários, com ênfase aos pacientes com
diabetes em uso de insulina, com hepatite C em uso de inibidores de protease ou com
asma. Neste cenário 30 estagiários foram capacitados para desenvolver SCF e foram
publicados seis resumos em anais de congressos. O serviço ainda foi destaque na
revista de experiências exitosas de farmacêuticos do SUS do Conselho Federal de
Farmácia, ganhou o prêmio nacional no V Congresso Brasileiro sobre Uso Racional
de Medicamentos e menção honrosa no II Simpósio de Farmácia Clínica e Prescrição
Farmacêutica de Sergipe.
Em 2015, o LEPFS iniciou processo de implantação de SCF em novo cenário,
o Hospital de Urgências de Sergipe (Huse). Neste hospital foi desenvolvida a
dissertação de mestrado de Thaciana dos Santos Alcântara (ALCÂNTARA, 2015) e é
desenvolvida a tese de doutorado de Thelma Onozato. De forma complementar foram
publicados 15 resumos em anais de congresso.
Em 2015, nova parceria do LEPFS é firmada junto ao Ministério da Saúde, com
a finalidade de implementar SCF na rede de atenção à saúde do município de Recife,
por meio do QUALIFAR-SUS. Este processo de implementação foi vanguarda no país
por se configurar em um grande centro urbano no Nordeste brasileiro, envolvendo
farmacêuticos, usuários, profissionais e gestores de diferentes cenários do sistema de
saúde, em uma cidade com características peculiares de organização da rede local
de saúde, mas com indicadores de saúde semelhantes aos nacionais. Estas
características atribuem caráter de reprodutibilidade do processo de implementação
em outras regiões de saúde do SUS. Neste sentido, explorar em profundidade o
processo de implementação de SCF no Recife, os fatores que influenciaram nesta
implementação, e as estratégias para integrá-lo aos demais serviços de saúde, pode
67
trazer valiosas contribuições para replicação ou planejamento de novos processos de
implementação no SUS e em sistemas de saúde semelhantes ao brasileiro.
Quanto ao aluno de doutorado, sua trajetória acadêmico-profissional perpassa
a realização e a implantação de SCF em diferentes pontos de atenção do SUS.
Enquanto graduando, desenvolveu acompanhamento farmacoterapêutico em
pacientes com transtornos mentais em um Centro de Atenção Psicossocial do
município de São Cristóvão (SE). Após graduação, desenvolveu serviços
farmacêuticos voltados à pacientes com Diabetes Mellitus, em farmácia comercial da
rede privada. No mestrado, ingressou no LEPFS e participou na implantação do
Serviço de Cuidados Farmacêuticos (HUFS), desenvolveu serviços de revisão da
farmacoterapia, foi preceptor de estágio desenvolvendo atividades de ensino-
aprendizagem com alunos do curso de Farmácia da Universidade Federal de Sergipe
e foi o farmacêutico responsável técnico de 2011 a 2013.
Na experiência profissional pós-mestrado implantou e desenvolveu ações de
educação em saúde, rastreamento, dispensação, revisão e acompanhamento
farmacoterapêutico no Serviço de Atenção Farmacêutica do Centro de Atenção à
Saúde de Sergipe. Ademais, capacitou alunos do curso de Farmácia da Universidade
Federal de Sergipe e Universidade Tiradentes para execução de SCF. Como
doutorando foi professor colaborador voluntário das disciplinas “Tópicos Especiais em
Farmácia Clínica” e “Farmácia Hospitalar” do Departamento de Farmácia da UFS, de
2014 a 2015. Após processo seletivo participou do Projeto de Implantação do Cuidado
Farmacêutico no município de Recife/PE, de julho de 2015 a março de 2016. Neste
período participou realizando ações de capacitação téorico-prática com Mentoring em
SCF para os farmacêuticos de diversos cenários da Prefeitura da Cidade do Recife.
68
OBJETIVOS
69
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
▪ Analisar a implementação e propor estratégias para integração de Serviços
Clínicos Farmacêuticos às redes de atenção à saúde.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
▪ Analisar a implementação de Serviços Clínicos Farmacêuticos em uma
metrópole no Nordeste brasileiro, por meio da metodologia da problematização
com Arco de Maguerez.
▪ Identificar barreiras, facilitadores e estratégias para implementação de Serviços
Clínicos Farmacêuticos em uma metrópole no Nordeste brasileiro.
▪ Identificar barreiras e facilitadores que influenciam no processo de integração
dos Serviços Clínicos Farmacêuticos em uma metrópole do Nordeste brasileiro
e propor estratégias para superar barreiras e impulsionar facilitadores desta
integração.
70
CAPÍTULO I
71
Implementation of Clinical Pharmacy Services using Problematization with 1
Maguerez Arc: a quasi–experimental before–after study 2
3
Genival Araujo dos Santos Júnior [1], Rafaella Oliveira Santos Silva [2], Thelma 4
Onozato [3], Carina Carvalho Silvestre [4], Elton Matos Araújo [5], Divaldo Pereira de 5
Lyra Jr [6] 6
7
[1] Genival Araujo dos Santos Júnior 8
Laboratory of Teaching and Research in Social Pharmacy (LEPFS), Department of 9
Pharmacy, Federal University of Sergipe, São Cristóvão, Sergipe, Brazil. 10
E-mail: [email protected] | [email protected] 11
12
[2] Rafaella Oliveira Santos Silva 13
Laboratory of Teaching and Research in Social Pharmacy (LEPFS), Department of 14
Pharmacy, Federal University of Sergipe, São Cristóvão, Sergipe, Brazil. 15
E-mail: [email protected] 16
17
[3] Thelma Onozato 18
Laboratory of Teaching and Research in Social Pharmacy (LEPFS), Department of 19
Pharmacy, Federal University of Sergipe, São Cristóvão, Sergipe, Brazil. 20
E-mail: [email protected] 21
22
[4] Carina Carvalho Silvestre 23
Laboratory of Teaching and Research in Social Pharmacy (LEPFS), Department of 24
Pharmacy, Federal University of Sergipe, São Cristóvão, Sergipe, Brazil. 25
E-mail: [email protected] 26
27
[5] Elton Matos Araújo 28
Laboratory of Teaching and Research in Social Pharmacy (LEPFS), Department of 29
Pharmacy, Federal University of Sergipe, São Cristóvão, Sergipe, Brazil. 30
E-mail: [email protected] 31
32
[6] Divaldo Pereira de Lyra Jr 33
Laboratory of Teaching and Research in Social Pharmacy (LEPFS), Department of 34
Pharmacy, Federal University of Sergipe, São Cristóvão, Sergipe, Brazil. 35
E-mail: [email protected] 36
37
Corresponding author: 38
Divaldo Pereira de Lyra Jr 39
Laboratory of Teaching and Research in Social Pharmacy (LEPFS), Department of 40
Pharmacy, Federal University of Sergipe, São Cristóvão, Sergipe, Brazil. 41
Phone/ Fax: (+55) 79 9 9192 5577 42
E-mails: [email protected] 43
72
ABSTRACT 44
BACKGROUND. The growth of clinical pharmacy services (CPS) has positively 45
impacted clinical, economic and humanistic health outcomes. However, detailed 46
studies on the process of implementing CPS in healthcare systems are incipient. For 47
this reason, the objective of this study was to implement CPS in certain public health 48
units in a metropolis in northeast Brazil. 49
METHODS. A quasi–experimental, prospective, before–and–after study was carried 50
out in Recife City, from July 2015 to March 2016. The study was carried out using the 51
Problematization with Maguerez Arc and was divided into: initial evaluation (before), 52
planning, interventions and preliminary evaluation (after). The participants were 53
pharmacists, patients, health professionals and managers. This study was approved 54
by the Research Ethics Committee. 55
RESULTS. Initial evaluation: identified incipient CPS, a lack of structure and work 56
process of pharmacists. Planning: 16 brainstorming meetings were held with the 57
different actors resulting in a strategic plan. Intervention: 22 political–administrative 58
meetings were held with managers and health teams and 768 hours of theoretical and 59
practical training with mentoring for pharmacists, including lectures and dialogues, 60
role–playing simulations, discussions of real clinical cases, resolution of problems 61
observed in the real world and direct supervision of the patient care process with 62
mentoring sessions. Preliminary evaluation: structure indicators presented a 63
statistically significant difference, differently from the work process. However, 64
pharmacists attended 842 patients and performed 1,465 pharmaceutical appointments 65
in six months. Regarding the results indicators, it was possible to identify changes in 66
the clinical status of the most prevalent diseases among those patients who attended 67
three pharmaceutical appointments. 68
73
CONCLUSION. It was possible to implement CPS in certain public health units in a 69
metropolis in Brazil, through the initial evaluation, identification of factors that could 70
influence the implementation, planning of interventions and application to the real 71
world. Such steps may be part of models for future implementations of CPS in health 72
systems. 73
74
Key-words: clinical pharmacy services, pharmacist, health system, implementation 75
science. 76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
74
BACKGROUND 94
Clinical pharmacy services (CPS) are professional services provided by 95
pharmacists, who use their skills, knowledge and attitudes to take an active role in the 96
health of people, families and the community, through effective interaction with them, 97
the health team and the other services of the health system [1–8]. Thus, CPS has 98
positively impacted on clinical [9–11], economic [12–14] and humanistic [15,16] health 99
outcomes. Among these services, it is worth mentioning health education, drug 100
dispensing, medication review and comprehensive medication management [1,3]. 101
These services have been performed in several settings of the health system 102
[17–20]. In Brazil, initiatives have promoted the implementation of CPS in the country’s 103
health system, such as The National Pharmaceutical Assistance Qualification 104
Programme (QUALIFAR-SUS) by the Ministry of Health [21] and the Pharmaceutical 105
Care Project by the Council Federal Pharmacy [22]. 106
Facing the expansion of the CPS, the literature has presented frameworks that 107
elucidate the implementation process [23–26]. However, detailed studies on the 108
process of implementing CPS in health systems are incipient, especially in the 109
Brazilian health system. Thus, this study aimed to implement CPS in certain public 110
health units in a metropolis in northeast Brazil, with an emphasis on the 111
characterization of the steps involved in the CPS implementation process. 112
113
METHODS 114
Brazilian health system contextualization 115
The Brazilian health system is considered one of the largest in the world. Since 116
1988, Brazil has developed a dynamic, complex health system, which is based on the 117
principles of health as a citizen’s right and the state’s duty [27]. The Brazilian health 118
75
system aims to provide comprehensive, universal preventive and curative care through 119
decentralized management and the provision of health services, and promotes 120
community participation at all administrative levels [28]. Nowadays, the Brazilian health 121
system provides services of different levels of care, from a general practice 122
appointment to organ and tissue transplants, aiming to guarantee universal and free 123
access to health services to more than 200 million Brazilians. 124
125
Study design 126
A quasi–experimental, prospective, before–and–after study was carried out to 127
implement CPS in certain public health units of a metropolis in northeast Brazil. This 128
study was carried out through a partnership between the Brazilian Ministry of Health, 129
the Health Department of Recife City and the Laboratory of Teaching and Research in 130
Social Pharmacy of the Federal University of Sergipe, from July 2015 to March 2016. 131
132
Setting 133
The metropolis studied covers 2,770,452 km² and has an estimated population 134
of 3,965,699 inhabitants. At the time of the implementation of the CPS, the local 135
healthcare network was comprised of 125 health units for the primary care, 17 mental 136
health centres for people with mental disorders and / or treatment of alcohol and other 137
drug addiction, 12 polyclinics for ambulatory care of several medical specialties, and 138
four emergency units for immediate health care and urgent conditions. The 139
Pharmaceutical Services Department had 88 pharmacists working in the local 140
healthcare network. 141
142
143
76
Participants 144
The study participants were pharmacists, health professionals (nursing, 145
physicians, social workers, community health workers), local health managers and 146
patients who were attended to by pharmacists who implemented CPS. The sample of 147
pharmacists was composed of 23 professionals who implemented CPS in their 148
workplaces. The health professionals and managers corresponded to those who 149
worked directly with the 23 pharmacists in the local healthcare network. The patients 150
were aged of 18 or over, using at least one medication. 151
152
Implementation team 153
This project was initiated by the Brazilian Ministry of Health, through a team 154
composed of three general coordinators with experience in CPS implementation. To 155
operationalize the implementation process, an experts team with extensive experience 156
in the implementation CPS in the Brazilian health system was hired. The operational 157
team was formed by a supervisor and four regional supporters who were pharmacists, 158
members of the Laboratory of Teaching and Research in Social Pharmacy of the 159
Federal University of Sergipe. Moreover, a team of pharmacists representing the 160
various segments of the local healthcare network was elected to participate and 161
contribute to the feasibility of the implementation. 162
163
CPS implementation process 164
In this study the CPS implementation process used the Problematization with 165
Maguerez Arc [29–32]: observation of reality (systematic recording of the local 166
healthcare network), key-points (reflection and identification of factors that can 167
influence the CPS implementation process), theorizing (theoretical deepening of the 168
77
key points identified), solution hypotheses (definition of interventions to overcome the 169
key-points) and application to reality (implementation of interventions in the local 170
healthcare network). 171
In order to facilitate comprehension, the steps of the Problematization with the 172
Maguerez Arc were grouped into four phases (initial evaluation, planning, interventions 173
and preliminary evaluation), described below (Figure 1). 174
175
1. Initial evaluation (observation of reality) 176
This phase was conducted in August 2015 and used instruments to evaluate 177
the structure, process and outcomes of the public health units [33]. These instruments 178
were sent electronically to all pharmacists prior to the CPS implementation process. 179
Thus, in order to investigate the physical structure, the set of indicators proposed by 180
Santos-Júnior et al. [34], and photographic records of the pharmacies and public health 181
units were used. For the human resources, a questionnaire was applied for the 182
sociodemographic characterization of the pharmacists and an objective test was used 183
to evaluate the pharmacists’ knowledge about the Pharmacotherapy Workup [2]. 184
For the evaluation of the work process, the clinical and logistic activities of the 185
pharmacists were investigated through a questionnaire to characterize the time spent 186
in the execution of their daily activities [35]. The logistic activities correspond to the 187
pharmaceutical services related to the logistic management of the medications 188
(selection, programming, acquisition, storage and distribution of drugs). The clinical 189
activities correspond to CPS for individuals, families and the community (health 190
education, dispensing of drugs, medication review and comprehensive medication 191
management). 192
78
The pharmacist–health team integration was evaluated by the pharmacists’ 193
frequency of contact with the professionals from the health team (excluding physicians) 194
[35], the pharmacists’ attitudes towards collaboration with general practitioners [36] 195
and the pharmacists’ frequency of interprofessional collaboration [37]. These two 196
instruments measured the integration between pharmacists and physicians. From the 197
results of these three instruments it was possible to calculate a score, ranging from 198
zero (no attitude or no contact frequency) to maximum value (maximum attitude or 199
maximum contact frequency). 200
In addition, at this step and throughout the implementation process, participant 201
observation was carried out, as recommended by the literature [38–40], in order to 202
collect information from other perspectives and to triangulate with information from the 203
instruments, forms and questionnaires. In this way, regional supporters immersed 204
themselves in the context of implementation, interacting with pharmacists, managers, 205
other health professionals and patients. They then took note in a logbook about their 206
experiences, reflections and comments about the implementation and motivation of 207
pharmacists and managers in the process. Finally, the regional supporters organized 208
and systematized the data collected. 209
210
2. Planning (key-points, theorizing and solution hypotheses) 211
In the planning, which began in September 2015 and throughout the 212
implementation process, brainstorming meetings were held with the members of the 213
implementation team. In these meetings, theorizing was carried out, which allowed the 214
data collected in the initial evaluation to be considered with information presented in 215
the literature, frameworks of implementation and previous experiences of the experts 216
team. Next, the factors that could influence the implementation process (key-points) 217
79
and the solution hypotheses to overcome the problems identified were defined in the 218
brainstorming meetings, based on the best available scientific evidence and the 219
strength of interfering in more than one implementing factors. 220
The solution hypotheses were divided into four groups: political interventions 221
(referring to the characteristic of influencing individuals or groups); administrative 222
interventions (related to the organization and management process); technical 223
interventions (referring to the development of skills and knowledge necessary for the 224
development of CPS); and attitudinal interventions (related to behaviour, action or 225
reaction, motivated by a feeling or opinion for a particular fact or person). All the 226
selected solution hypotheses were agreed upon the members of the implement team, 227
pharmacists and managers. 228
Finally, in order to provide greater assertiveness in the conduct of the 229
implementation process, a schedule of the interventions was elaborated, with 230
deadlines and their respective responsible actor. 231
232
3. Intervention (application to reality) 233
The application of the interventions to reality began at different times and 234
persisted throughout the CPS implementation process. The interventions are 235
described below: 236
237
a) Political interventions: these interventions were the first to be developed by the 238
implementation team (August 2015) to ensure support and agreement among 239
stakeholders (federal managers, local managers, implementation team and 240
pharmacists). In addition, meetings were held at the public health units to present the 241
80
CPS implementation process in order to publicize the planned steps for the process 242
and to recruit co-participations of health team and managers. 243
244
b) Administrative interventions: these interventions were developed in parallel with the 245
political interventions, in order to ensure the planning by health professionals and 246
managers of the CPS implementation process. Moreover, working groups were 247
created to discuss the systematization of the work process of pharmacists. 248
249
c) Technical interventions: these interventions were carried out by the experts team 250
from September 2015 to March 2016. These interventions had pharmacists as their 251
focus, so that they became able to develop CPS directly for the people, the family and 252
the community. For this, theoretical–practical training was carried out with mentoring. 253
Initially, pharmacists were trained theoretically through expository and dialogic classes, 254
simulated patient method (role–playing), discussions of real clinical cases (patients 255
with diabetes, hypertension, tuberculosis, respiratory diseases, among others) and 256
resolution of problems observed in reality. 257
Subsequently, for the practical training, direct supervision of the clinical activities 258
followed by mentoring sessions was carried out, by the regional supporters (mentors). 259
At this step, the regional supporters use the Problematization with Maguerez to follow-260
up the patient care process. The regional supporters intervened when necessary and 261
discussed with pharmacists the execution of the patient care process (feedback), the 262
performance during the appointment and the practical solutions to overcome the 263
problems identified. Mentoring was conducted during the nine months of the CPS 264
implementation. Furthermore, we randomly distributed the pharmacists among the 265
regional supporters. 266
81
d) Attitudinal interventions: these interventions were implemented throughout the 267
implementation process. Thus, the experts team performed the following attitudinal 268
strategies: presence during some pharmaceutical appointments conveying support 269
and safety; valorization and recognition of activities and progress achieved (positive 270
reinforcement); feedback and co-participation in the resolution of problems in the 271
execution of the patient care process; active listening; personalized approach; 272
empathy; and proactive posture. Two motivational lectures were held at the beginning 273
and the end of the CPS implementation process in order to present and consolidate 274
attitudinal strategies, respectively. 275
276
4. Preliminary evaluation 277
The structure and process indicators were evaluated at the end of the CPS 278
implementation (March 2016), similarly the initial evaluation. In addition, it was possible 279
to gather indicators of patient characterization and services performance. The patients 280
were characterized in terms of number, age, sex, health conditions, drugs in use and 281
drug therapy problems. The performance of CPS, was evaluated using the following 282
indicators: number, duration and type of pharmaceutical appointment (first time, 283
referral or return), and number and type of pharmaceutical interventions – counselling 284
on health, counselling on drug therapy, provision of materials to facilitate adherence, 285
referral to other health professionals or services and suggestions on changes in drug 286
therapy –, performed to meet the patients' health needs, as well as to solve and / or 287
prevent drug therapy problems. 288
In this preliminary evaluation step, the change in the clinical state of the health 289
problems of the patients attended was characterized to during three appointments. 290
Clinical status was defined based on the achievement of the therapeutic goals 291
82
established by guidelines and collaborative agreements with the patients and the 292
health team. Thus, at each pharmaceutical appointment, the clinical status of health 293
problems was recorded in the medical records: controlled/cured (therapeutic goals 294
reached); uncontrolled (therapeutic goals not reached); and unknown (clinical state not 295
defined due to lack of information). 296
Finally, pharmacists who implemented CPS in their respective workplaces and 297
obtained an average score of at least seven in the sum of the criteria for certification, 298
received a certificate attesting that they would be able to perform CPS in their 299
workplace. The certification criteria proposed by the Brazilian Ministry of Health were 300
divided into two axes: a) theoretical: directed study, and theoretical evaluation; b) 301
practical: seminars to discuss real clinical cases, attendance of at least 30 first-time 302
patients and 25 return visits, counterreference and performance in the patient care 303
process. 304
305
Statistical analysis 306
The data were analysed by SPSS software version 22.0. Descriptive statistics 307
data were reported as mean, standard deviation and percentage. To verify the 308
normality of the data distribution, the Shapiro-Wilk test was used. To compare the 309
means at different times of CPS implementation (before and after), the Wilcoxon test 310
was used. The 95% confidence interval was considered, and the differences were 311
statistically significant if the value of p <0.05. 312
313
RESULTS 314
1. Initial evaluation (observation of reality, key-points, theorizing and solution 315
hypotheses) 316
83
The physical structure evaluation revealed that the public health units achieved 317
an average of 7.52 ± 3.41 indicators, out of 16 recommended indicators for a good 318
physical structure. Most of the public health units in which the pharmacists worked had 319
a private area in which to attend to patients (73.91%, n = 17), consumable materials 320
for conducting pharmaceutical consultations (69.57%, n = 16), and Internet for access 321
to evidence–based information sources (65.22%, n = 15). In contrast, none of the 322
public health units had standards and technical procedures for the pharmacist to follow 323
when performing clinical activities (Table 1). 324
84
Table 1. Structure and process indicators evaluated during the CPS implementation. 325
BEFORE AFTER
STRUCTURE INDICATORS
n % n % p
Physical Areas
Private area 17 73.91% 23 100% -
Administrative area 15 65.22% 23 100% -
Furniture 15 65.22% 23 100% -
Internet 15 65.22% 16 69.57% -
Material
Resources
Computer equipment 12 52.17% 15 65.22% -
Information system 3 13.04% 10 43.48% -
Medical devices 15 65.22% 22 95.65% -
Consumable
materials 16 69.57% 23 100%
-
Available sources of
information 5 21.74% 5 21.74%
-
Therapeutic form 13 56.52% 11 47.83% -
Documentation
Mission 10 43.48% 10 43.48% -
Standards and
technical procedures 0 0% 23 100%
-
Laws and regulations 2 8.70% 2 8.70% -
Record of patients’
clinical information 15 65.22% 23 100%
-
Work schedules 14 60.87% 17 73.91% -
Description of roles
and functions 6 26.09% 9 39.13%
-
Average ± SD Average ± SD p
Number of structure indicators
achieved 7.52 ± 3.41 11.09 ± 1.41 p<0.001
Performance in the evaluation of
knowledge about the Pharmacotherapy
Workup [2]
4.95 ± 1.33 (poor) 7.26 ± 1.54 (very good) p<0.001
85
PROCESS INDICATORS
n (h) % Average (h)
± SD n (h) %
Average (h)
± SD p
Pharmacist
Time
Logistic activities 1,185.00 33.60% 52.51 ± 68.42 760.12h 25.28% 33.04 ± 2.10 0.196
Clinical activities 2,342.75 66.40% 101.85 ± 134.24 2,245.5 74.70% 97.63 ± 115.20 0.394
Pharmacist-
Health Team
Integration
Health
professionals Average ± SD
Health
professionals Average ± SD p
Frequency of
pharmacist– health
professional
collaboration
Nursing staff 2.43 ± 0.66 Nursing staff 1.74 ± 0.96 0.004
Social workers 1.91 ± 1.16 Social workers 1.43 ± 1.16 0.070
Community health
workers 1.47 ± 1.37
Community health
workers 1.43 ± 1.27 0.705
Average (h) ± SD Average (h) ± SD p
Pharmacist attitudes
towards
collaboration with
general practitioners
52.83 ± 8.23 54.52 ± 8.52 0.270
Frequency of
pharmacist–general
practitioners
collaboration
10.43 ± 7.67 11.82 ± 7.03 0.288
326
86
In the present study, most pharmacists were female (78.26%; n = 18), with an 327
average age of 37.61 ± 10.77 years old and with an average time in the local healthcare 328
network of 5.17 ± 3,98 years. These pharmacists graduated 15.78 ± 10.46 years ago 329
and each one had a second language and knowledge of computing. Regarding clinical 330
competences, only four (17.39%) pharmacists reported having the necessary training 331
to develop CPS. In the evaluation of knowledge about the Pharmacotherapy Workup, 332
the pharmacists’ performance was poor (mean: 4.95 ± 1.33). 333
Pharmacists reported 2,342.75 hours a month for the development of clinical 334
activities, such as participation in health education services, dispensing of drugs, direct 335
patient care, among others. It is important to note that six (25.09%) pharmacists 336
allocated less than 10 hours per month for the development of these activities and two 337
(6.69%) reported not carrying out any clinical activities. Regarding the hours allocated 338
to pharmaceutical consultations, 656 hours per month were attributed to patient care 339
in an office or home. It is important to highlight that almost half (43.47%, n = 10) of the 340
pharmacists did not perform pharmaceutical appointments. In addition, 1,185 monthly 341
hours have been reported as being intended for logistic activities. 342
In the evaluation of the frequency of pharmacist–health professional 343
collaboration, the three non-medical health professionals who most interacted with 344
pharmacists were nursing staff, social workers and community health workers, 345
respectively. Regarding pharmacist–physician collaboration, we identified positive 346
collaborative attitudes a score of 52.83 ± 8.23 (88.05% of the maximum possible 347
score). In the frequency of collaboration with physicians the score was 10.43 ± 7.67 348
(34.76% in relation to the maximum possible score). 349
As for participant observation, this revealed that pharmacists had a 350
misunderstanding about the clinical activities they performed. Thus, although the 351
87
pharmacists reported performing of CPS, participant observation found that 352
pharmacists did not perform the patient care process and did not have a defined, 353
systematized and documented work process for clinical activities. None of these 354
activities were foreseen in the framework of services offered by the local healthcare 355
network. For these reasons, researchers did not have the information with witch to 356
evaluate the clinical outcomes of patients prior to the implementation of CPS. 357
Furthermore, the participant observation revealed that pharmacists were resistant to 358
change, unmotivated and had feelings of fear and a lack of self-confidence. 359
360
2. Planning 361
Throughout the implementation process, 16 brainstorming sessions were held, 362
with a total workload of 56 hours. Thus, in the possession of the data gathered in the 363
observation of reality (previous step), we verified the need to implement CPS with a 364
systematized and documented work process, and to integrate the CPS into the 365
healthcare network. During the implementation process, six main implementing factors 366
(key points) (Table 2) and seven solution hypotheses (interventions) (Figure 1) were 367
defined. 368
369
Table 2. Key-points in CPS implementation. 370
Categories Key-points (implementing factors)
Political - Lack of awareness among some local health managers and health team
regarding CPS
Administrative - Lack of consumable materials and inputs
- Difficulty in reconciling the clinical and logistic activities
Technical - Insufficient clinical education and lack of practical experience of pharmacists
Attitudinal - Lack of initiative and proactivity of pharmacists
- Lack of motivation of pharmacists
371
372
88
3. Interventions (application to reality) 373
The solution hypotheses (interventions) elaborated previously were applied to 374
the reality in this step, as shown in Figure 1. 375
376
377
Figure 1. Step-by-step of CPS implementation process. 378
379
a) Political interventions: twenty-two political–organizational meetings were held. At 380
these meetings, political support was negotiated with health managers (directors, 381
supervisors, coordinators and health professionals), to grant a 12 hours weekly 382
workload for pharmacists to carry out clinical activities and to guarantee material 383
resources for the CPS. There were 28 meetings to present the clinical activities of 384
pharmacists in certain public health units, with the purpose of publicizing the 385
implementation process. All political interventions contributed to engage managers and 386
health teams throughout implementation. 387
89
b) Administrative interventions: the political–organizational meetings described above 388
were also administrative in nature, in order to explain the co-responsibility of managers 389
in the provision of material resources and inputs. At the same meetings, the need for 390
pharmacists to manage the time to perform the logistic and clinical activities was 391
discussed. As a result, two working groups were set up and seven meetings were held 392
to discuss in depth the systematization of the work process of pharmacists, with an 393
emphasis on time management and the transfer of logistics activities to the pharmacy 394
staff (pharmacy technician). 395
396
c) Technical interventions: a theoretical–practical training was offered to pharmacists 397
with mentoring sessions (768h). Theoretical training (168 h) consisted of the 398
explanation of the necessary knowledge for clinical activities and the systematization 399
of CPS (patient care process). The practical training (600 h) consisted of the direct 400
supervision of the work process of pharmacists with mentoring session, in order to 401
reinforce the development of clinical skills, knowledge and attitudes. The mentoring 402
sessions lasted from 30 to 60 minutes per week per pharmacist. In those situations 403
where the sessions did not occur in person after direct supervision, they took place as 404
reports, meetings, e-mails, phone calls, instant messaging or video conference. All 405
technical interventions have helped pharmacists to assimilate the patient care process 406
and stimulate their clinical competences. Table 3 presents the programme of 407
theoretical–practical training with mentoring. 408
409
410
411
412
413
90
Table 3. Programme of theoretical–practical training with mentoring. 414
Training Activities Themes
Theoretical
Workshop
(24 h)
Introduction to CPS
Communication skills for pharmacists
Pharmacy-based medication administration
Evidence-based information sources
Measurement of clinical parameters
First meeting
(32 h)
Components of the pharmaceutical care practice
Drug therapy problems
Patient care process (assessment, identifying drug
therapy problems, care plan development, follow-up
evaluation) [2]
Documentation in practice
Second meeting
(8 h)
Scientific dissemination on drugs
Committees for the promotion of rational use of drugs
Care of patients with special clinical situations
Strategies to improve drug adherence
Study clinical
cases (104 h) Meetings to discuss real clinical cases
Practical In-service
training (600 h)
Supervised clinical practices to evaluate the clinical
performance of the pharmacists
Mentoring
415
416
d) attitudinal interventions: Mentoring also had the roll of stimulating the motivational 417
and satisfaction factors. Two lectures (4 h) were given with a motivational focus, one 418
at the beginning of the implementation process, delivered by the senior mentor (DPLJ) 419
and another at the end, by a specialized psychologist. These attitudinal interventions 420
contributed to pharmacists to overcome implementation barriers and remaining 421
engaged throughout the process. 422
423
4. Preliminary evaluation 424
The evaluation of the physical structure after the interventions revealed that the 425
public health units presented a statistically significant difference (Table 1). It is 426
91
important to highlight that all pharmacists started to have a private area, consumable 427
materials, standards and technical procedures for the CPS, and all of them began to 428
record the information of the patients who attended. Regarding human resources, 429
there were no changes in the profile of pharmacists after the interventions, except that 430
all of them began to have the necessary training to perform the CPS. 431
The characterization of work processes showed that pharmacists reduced the 432
workload of clinical and logistic activities. However, these changes did not represent a 433
significant difference (Table 1). Regarding the time spent attending to patients, the 434
pharmacist wasted 871 h (28.98%) monthly, representing an increase of 215 h. It is 435
important to highlight that, after the implementation of CPS, all pharmacists started to 436
carry out appointments in the office or in the patients’ homes. Comparing before and 437
after, there was no statistical representative difference (p = 0.102). Regarding the 438
reevaluation of the knowledge about the Pharmacotherapy Workup, the pharmacists 439
obtained a very good performance (p < 0.001). 440
In the evaluation of the pharmacist–health team integration, the three non-441
medical health professionals who most interacted with pharmacist were nursing staff, 442
social workers and community health workers, respectively. However, there was a 443
statistical significant reduction in the frequency of pharmacist–nursing collaboration. 444
No significant differences were found in the frequency of collaboration and in the 445
collaborative attitudes between physicians and pharmacists (Table 1). 446
The CPS implementation process was responsible for the implementation of the 447
following services: health education; drug dispensing; medication review; and 448
comprehensive medication management. In the present study, only data related to 449
comprehensive medication management services are presented, due to the availability 450
92
of data which with to assess the clinical impact, unlike the other services implemented. 451
These will be characterized in future studies. 452
Thus, in the characterization of the comprehensive medication management 453
services using performance indicators, we found that the pharmacists attended 842 454
patients. These persons came referrals from other health professionals (62.4%), active 455
search of pharmacists (32.4%) and spontaneous demand (5.2%). The three-main 456
responsible for referrals were the community health workers, the family health team 457
and physicians, respectively. The mean age of the patients was 60.31 ± 13.84 years 458
and the majority were women (70.1%). A total of 137 different health conditions were 459
identified, with an average of 2.57 conditions per patient. The most prevalent 460
conditions were hypertension (27.59%), diabetes mellitus (21.22%) and dyslipidaemia 461
(11.07%). Regarding the pharmacotherapeutic profile, the patients used 191 different 462
drugs with an average of 4.9 medications per patient. The most used were metformin 463
(10.9%), hydrochlorothiazide (10.6%), enalapril (8.00%) and simvastatin (8.00%). In 464
addition, 1,802 drug therapy problems were identified, related to indication (17.54%), 465
effectiveness (29.69%), safety (7.60%) and compliance (45.17%). 466
A total of 1,465 appointments were carried out, with an average time of 55.2 ± 467
19.7 min for a first-time appointment and 34.23 ± 12.52 min for return visits. Finally, 468
pharmacists performed 6,003 interventions to meet the health needs of patients and 469
to resolve or prevent drug therapy problems. These pharmaceutical interventions were 470
classified as counselling on health (45.14%), counselling on drug therapy (33.78%), 471
provision of materials to facilitate adherence (9.33%), referral to other health 472
professionals or services (8.8%) and suggestions on changes in drug therapy (2.92%). 473
The 97 patients who consulted the pharmacist three times through the 474
Comprehensive Medication Management services were selected to evaluate the 475
93
results through the change in clinical status. In Figure 2, we present the change in 476
clinical status of the most frequent diseases. 477
478
479
Figure 2. Change of clinical status of the frequent diseases in patients seen in three pharmacist 480
appointments. 481
482
Finally, based on participant observation and the data presented regarding the 483
pharmacists–health team integration, we can infer a low integration of CPS with other 484
services of the health system. In addition, at the end of the CPS implementation 485
process, 23 pharmacists achieved a score considered excellent (note: 8.01 ± 0.88 486
points) and they were certified. 487
488
DISCUSSION 489
Implementation science has advanced in the area of health in recent years [41–490
43] and studies have pointed out several methods to guarantee the establishment, 491
implementation and consolidation of CPS in different practice scenarios [24,44,45]. 492
The present study stands out as an innovative proposal of associating traditional 493
94
methodologies in the light of the implementation science, in order to observe reality, to 494
identify factors that influence the implementation process, to plan interventions and, 495
finally, to apply them to reality. Thus, the authors combined the Problematization with 496
Maguerez Arc [29,46], the Structure, Process and Outcomes Model of the evaluation 497
of the quality of health services [47,48] and participant observation [39] to implement 498
CPS integrated into the Brazilian health system. 499
The Problematization with Maguerez Arc was described initially by Bordenave 500
and Pereira [29] and by Berbel [30]. Since then, it has been used as an active 501
teaching–learning methodology [46], in educational training of critical–reflective 502
professionals [49,50], in the preparation of problem–based learning classes [51], 503
theoretical framework for pharmaceutical care of the elderly [32] and in proposing 504
strategies to integrate CPS into health systems [52]. In addition, the Problematization 505
with Maguerez Arc has as a main advantage the active work of exercising the detection 506
of problems of reality, critical reflection and the return to reality, through intentionally 507
transforming proposals [31]. In implementation science, studies that use the 508
Problematization with Maguerez arc to implement CPS are scarce. Thus, future studies 509
may adopt the Problematization with Maguerez Arc as a reproducible step–by–step 510
approach, serving as a model for the construction of frameworks to implement CPS 511
into health systems. 512
The SPO Model and the participant observation were triangulated in order to 513
draw a reliable initial evaluation before starting the implementation process. The SPO 514
Model has been used since the 1970s to evaluate CPS [53–55], based on available 515
physical and human resources, the definition of work process and impact on health 516
outcomes [56,57]. Furthermore, participant observation has been gaining use beyond 517
the social sciences and has been requested by the health and implementation 518
95
sciences, due to its capacity to make the observer part of the investigated universe, in 519
order to obtain a complete understanding of the situations, phenomena, contexts and 520
realities [38,39,58–61]. Thus, the association of the SPO Model with the participant 521
observation was fundamental for proposing the necessary interventions (political, 522
administrative, technical and attitudinal) for the implementation of CPS. 523
The first interventions to be applied to reality were political and administrative 524
ones, because they had the means of gathering the necessary conditions to initiate the 525
implementation process, such as getting support, sensitizing different stakeholders 526
(managers, health teams and pharmacists) and acquiring physical and human 527
resources. Frieden [62], in an analysis of the main factors leading to success in the 528
implementation of public health programmes, defined that pacts, political support, 529
partnerships, coalitions and management were essential to obtain resources and 530
support for the implementation process. Tapia-Conyer et al. [63], in a study about the 531
implementation of a health care model in Mexico, revealed that the political support of 532
the stakeholders allowed not only implementation, but also the expansion of the new 533
model of health care, while failures in managerial processes hindered the 534
implementation process. Modifications in the work process of pharmacists and the 535
frequency of referrals to CPS by other health professionals suggest that managers and 536
the health team began to recognize the clinical role of pharmacists. These actions can 537
be interpreted as successful results of the political–administrative interventions carried 538
out in the initial phases of the present study. 539
The effectiveness of the technical–attitudinal interventions was observed by the 540
excellent performance of the pharmacists in the certification criteria of the Brazilian 541
Ministry of Health. In the present study, these interventions correspond to the training 542
of pharmacists with a focus on developing clinical competences [64–68], with 543
96
mentoring sessions. This technique of professional development [69] is recent in the 544
Pharmacy but widely used in the academic area of medicine [70] and nursing [71], 545
Thus, the mentoring has increased in use in professional areas and in health settings 546
[72,73]. Glagiardi et al. [74], through a scoping review and elaborated conceptual 547
framework, pointed out the positive impact of mentoring on implementation science. 548
According to the authors, mentoring positively influences skills, knowledge, attitudes, 549
and behavioural changes to adopt, apply, and share clinical skills. The study reported 550
that professionals accompanied by a mentor are more efficient, confident, motivated 551
and are more satisfied with the work activities performed [74]. 552
For the reasons presented above, in the present study, mentoring was 553
configured as a strategy to encourage motivational and satisfaction factors. In addition, 554
other training methods associated with professional development techniques with a 555
focus on performance and attitudinal aspects, such as supervision and coaching, can 556
also be adopted in future studies as a strategy to ensure success in the implementation 557
of CPS [24,75,76]. 558
In this study, all interventions applied to reality influenced to a greater or lesser 559
degree the parameters of the structure, process and outcomes of CPS. However, it is 560
important to note that the difference between before and after may have been 561
underestimated due to the short time between the initial and the preliminary evaluation. 562
Although the literature is not conclusive about the ideal time, studies point out that the 563
CPS implementation process can last from two to four years [24,77]. Therefore, future 564
studies should consider the time for the interventions applied to reality to consolidate 565
and ensure the implementation of CPS. 566
The preliminary evaluation of the structure showed a significant difference after 567
the CPS implementation. We can infer that the modifications in the structure were the 568
97
results of the political–administrative interventions and had a positive influence on the 569
work process, since the pharmacists began to have private areas in which to attend to 570
patients, and consumables and technical procedures with which to perform CPS. 571
These facts are reinforced by several studies that have demonstrated how the 572
evaluation of the structure can predict the quality of services [34,55,78,79] and how 573
the structure can influence the development of the process and the achievement of 574
favourable results by the health services [48,80–82]. Thus, to obtain positive results in 575
health services, health managers and professionals must have good structure and 576
good process in the CPS implementation. 577
The evaluation of the work process did not statistically demonstrate the impact 578
of the interventions performed, in terms of the number of hours allocated to logistic and 579
clinical activities. However, the data of the test of knowledge about Pharmacotherapy 580
Workup [2], excellent performance in the criteria of the Brazilian Ministry of Health’s 581
certification and data on the performance of the CPS implemented, demonstrated that 582
the pharmacists reorganized the work process and qualified their clinical activities, 583
making them well–defined, systematized and documented. Several studies showed 584
that reconciling the pharmacists’ time with clinical and logistic activities development 585
is a challenge [83–86]. In future implementation processes, it will be necessary to 586
investigate the causes that lead to the difficulties of reconciling time, due to the 587
interrelations of cause and effect in time management, such as excessive workload 588
and/or scarcity of human resources [45]. 589
Still on the work process, the implementation of CPS did not significantly alter 590
the integration of pharmacists into the health team, a result that is contrary to what 591
some authors report in the literature [87–89]. In the present study, the significant result 592
was the decrease in the pharmacists’ interaction with nursing, possibly explained by 593
98
the greater understanding of pharmacists about their clinical role, their greater 594
autonomy in care management and the consequent lower need for nursing assistance 595
by the pharmacists. Shanika et al. [90] reinforce the need to deepen the understanding 596
of the collaborative relationships between nursing and pharmacists. However, it is 597
important to note that although pharmacists have not modified their routine of 598
interaction with health team members, positive attitudes are corroborated by the 599
number of patients referred by healthcare professionals. 600
The performance data confirm that the CPS were successfully implemented in 601
certain public health units in a metropolis in northeast Brazil. The sociodemographic, 602
nosological and pharmacotherapeutic profile of patients, and pharmaceutical 603
interventions are in agreement with a previous Brazilian study, carried out in another 604
region of the country [35]. In addition, the implemented CPS influenced the clinical 605
situation of the patients treated, but new evaluations are still necessary for more robust 606
outcomes to be evidenced. Thus, the use of the Problematization of Maguerez Arc, 607
associated with the SPO Model and the participant observation may identify new 608
opportunities to improve, problematize and propose solution hypotheses to ensure 609
maximum health outcomes and the sustainability of CPS in health systems. 610
Finally, the present study points out the need to integrate CPS into the health 611
system. The literature has recommended that health services should be part of a 612
coherent set of methods and models in the funding, administrative, organizational, 613
service delivery and clinical levels designed to create connectivity, alignment and 614
collaboration within and between the cure and care sectors, enhancing quality of care, 615
quality of life, consumer satisfaction and system efficiency [91–93]. Thus, future 616
studies, health managers and decision–makers should propose and execute strategies 617
to integrate the implemented CPS on other services into the health system. 618
99
Strengths and limitations 619
The present study presents strengths and limitations. The use of the 620
Problematization with Maguerez Arc, SPO Model, participant observation and 621
brainstorming meetings were considered as the most important forces and innovations 622
of this work. Regarding the limitations, these were the short time between the initial 623
and preliminary evaluation (nine months), the pharmacists' poor understanding of 624
pharmacists’ clinical activities before the implementation of CPS, the shortage of 625
validated instruments to assess the implemented CPS, and the absence of electronic 626
health records. 627
628
CONCLUSION 629
In this study it was possible to implement CPS in certain public health units in a 630
metropolis in northeast Brazil using Problematization with Maguerez Arc. The main 631
results of this study refer to the description of the initial evaluation of reality (SPO model 632
and participant observation), identification of factors that can influence the 633
implementation, the planning of interventions (political, administrative, technical and 634
attitudinal) and their application to reality. These steps may be used to compose 635
models for future implementations of CPS in health systems. However, there is also a 636
need to integrate the implemented CPS into health systems and to evaluate clinical, 637
economic and humanistic outcomes to ensure monitoring, sustainability, and 638
evaluation of CPS. 639
640
LIST OF ABBREVIATIONS 641
CPS = clinical pharmacy services 642
H = hour 643
100
SPO Model = structure, process and outcome model 644
QUALIFAR–SUS = The National Pharmaceutical Assistance Qualification Programme 645
646
647
DECLARATIONS 648
Ethics approval and consent to participate 649
This study was approved by the Brazilian Committee of Ethics in Research, 650
under registration CAAE number 35440114.0.0000.0008. The pharmacists and local 651
health managers signed the informed consent form authorizing the researchers to use 652
the audio and video recordings from the focus groups and interviews. 653
654
Consent for publication 655
Not applicable. 656
657
Availability of data and material 658
The datasets used and/or analysed during the current study are available from 659
the corresponding author on reasonable request. 660
661
Competing interests 662
The authors declare that they have no competing interests. 663
664
Funding 665
The CPS implementation process was funded by the Brazilian Ministry of 666
Health. Researchers were funded by the development agencies: Coordination for the 667
101
Improvement of Higher Education Personnel (Capes) and the National Council for 668
Scientific and Technological Development (CNPq). 669
670
Authors' contributions 671
GASJ collected the data. GASJ and ROSS analysed the data. GASJ, TO, CCS 672
and EMA wrote the manuscript. DPLJ reviewed the manuscript. All authors 673
commented on the sequential drafts of the paper and agreed upon the final manuscript. 674
675
Acknowledgements 676
We are grateful to the pharmacists who participated in the implementation 677
process and the patients served by the CPS. Thanks to the team of the Brazilian 678
Ministry of Health (Felipe Tadeu Carvalho Santos, Maria Ondina Paganelli Orlando 679
Mário Soeiro, Karen Sarmento Costa, Noêmia Urruth Leão Tavares, and José Miguel 680
do Nascimento Júnior) and local health managers (Jailson Correia, João Almeida and 681
Karinna Boaviagem). Thanks to Kérilin Rocha and Elisdete de Jesus for their valuable 682
collaboration in this study. And a special thanks to Aline Santana Dosea, Carla 683
Francisca dos Santos Cruz, Camila Castelo Branco Rangel de Almeida and Sergio 684
Oliveira for the collaborations during the CPS implementation process. 685
686
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health systems integration. Healthc Q. 2009;13 Spec No:16–23. 1036
1037
1038
FIGURE LEGENDS 1039
Figure 1. 1040
Short title of figure: Step-by-step of CPS implementation process. 1041
Legend: We present a detailed description of the Step-by-step of CPS 1042
implementation process in certain public health units in a metropolis in Brazil, through 1043
116
the initial evaluation (SPO model and participant observation), identification of factors 1044
that could influence the implementation, the planning of interventions (political, 1045
administrative, technical and attitudinal) and their application to the real world. 1046
1047
Figure 2. 1048
Short title of figure: Change of clinical status of the most frequent diseases. 1049
Legend: We present the change in clinical status of the most frequent health 1050
problems in patients seen in three pharmacist appointments. The Clinical status 1051
was defined based on the achievement of the therapeutic goals established by 1052
guidelines and collaborative agreements with the patients and the health team. 1053
Thus, at each pharmaceutical appointment, the clinical status of health 1054
problems was recorded in the medical records: controlled/cured (therapeutic 1055
goals reached); uncontrolled (therapeutic goals not reached); and unknown 1056
(clinical state not defined due to lack of information). 1057
1058
1059
1060
1061
1062
1063
1064
1065
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1067
1068
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1070
1071
1072
1073
1074
1075
117
MATERIAL ADICIONAL 01 – Questionário para caracterização sociodemográfica 1076
dos farmacêuticos e estrutura física dos pontos de atenção 1077
1078
1. Caracterização sociodemográfica dos farmacêuticos (Adaptado de Brasil, 1079 2015) 1080
Preencha as informações referentes ao seu perfil profissional: 1081 1082
1. Idade (em anos):
1083
2. Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
1084
3. Fez pós-graduação ( ) Sim ( ) Não Qual?
1085
4. Tempo de trabalho na Prefeitura de Recife (em anos):
1086
5. Já trabalhou em Farmácia/Drogaria Privada? ( ) Sim ( ) Não
1087
6. Já trabalhou em Hospital? ( ) Sim ( ) Não
1088
7. Marque um X na(s) área(s) de seu maior interesse:
Cardiovascular
Dermatologia
Doenças Infecciosas
Endócrino & Diabetes
Farmacologia Clínica
Gastroenterologia
Saúde do Idoso
Hemato-Oncologia
Imunologia
Nefrologia
Saúde Mental
Pediatria
Pesquisa & Ensino
Respiratório
Reumatologia
Saúde da Mulher
Serviços Farmacêuticos
Gestão em Saúde
1089
1090
1091
1092
1093
118
2. Indicadores de estrutura para Serviços de Clínica Farmacêutica (Adaptado de 1094 Santos Júnior et al., 2015) 1095
1096
1. INSTALAÇÕES FÍSICAS Sim/Não
Ambiente privativo: No seu local de trabalho tem área privativa para avaliação e orientação ao paciente que possibilite analisar seu conhecimento, entendimento, adesão a farmacoterapia prescrita e monitoramento dos planos de cuidados?
O espaço acomoda o farmacêutico, o paciente e quando apropriado, familiares, cuidadores?
Área administrativa: o ambiente de trabalho tem área destinada a atividades administrativas, reuniões e treinamento?
Mobiliário (armário, mesa e cadeira): o local de trabalho tem mobílias adequadas ao atendimento dos pacientes sentados e armários para o armazenamento de materiais e documentações?
Internet: o local de trabalho tem acesso ainternet disponível para o farmacêutico?
Comentários
1097
2. RECURSOS HUMANOS (para o farmacêutico)
Instituição onde se formou: em que instituição você se formou em Farmácia? Tem outra graduação?
Anos de graduação em Farmácia: quando você se formou? (ano da formação)
Descrever:
Titulação máxima do farmacêutico: você participou previamente de cursos de pós-graduação (especialização, mestrado, doutorado ou pós-doutorado)?
Descrever:
Equipe treinada: existe equipe de auxiliares treinados para assumirem atividades de logística, deixando mais tempo livre para você atuar nos serviço de clínica farmacêutica?
Descrever:
Anos de experiência em serviços clínicos farmacêuticos: quanto tempo (em anos) que o vocêjá atuou em serviços, como farmácia clínica, atenção farmacêutica, revisão da farmacoterapia ou seguimento farmacoterapêutico?
Descrever:
Nível de conhecimento em línguas estrangeiras: você tem conhecimento, no mínimo básico, de outras línguas estrangeiras?
Descrever:
Conhecimento em computação: você tem domínio das ferramentas de informática (word, excel, epiinfo, etc) e recursos de internet utilizados no serviço de clínica farmacêutica?
119
Descrever:
Comentários
1098
3. RECURSOS MATERIAIS Sim/Não
Equipamentos de computação (hardware): existem equipamentos como computador e impressora disponíveis para serem usados sempre que necessário no serviço de clínica farmacêutica?
Sistema de informação: existe sistema informatizado para manter arquivado informações do paciente como o perfil farmacoterapêutico e os planos de cuidados?
Dispositivos clínicos: tem disponibilidade de dispositivos clínicos que possam ser utilizados no serviço de clínica farmacêutica, tais como, esfimomanômetro, estetoscópio, termômetro, glicosímetro e outros?
Material de consumo: materiais de consumo como papel, clips, caneta, dentre outros utilizados são disponíveis em quantidade suficiente para atender a demanda do serviço?
Fontes de informação disponíveis (primárias, secundárias e terciárias): deveriam incluir periódicos científicos e profissionais e as últimas edições de livro-texto.
Formulário terapêutico: o serviço deveria manter atualizado lista de medicamentos padronizados aprovados pela equipe médica.
Comentários
1099
4. DOCUMENTAÇÃO Sim/Não
Missão: o serviço tem uma missão escrita que reflita o cuidado ao paciente e as responsabilidades do serviço?
Normas e procedimentos técnicos: existe manual com as normas e procedimentos que regem o cuidado farmacêutico ambulatorial (administrativo, operacional e clínico) disponível e regularmente atualizado?
Leis e regulamentações: têm documentação escrita ou informatizada referente ao cumprimento das leis e recomendações (locais, estaduais e federais) aplicáveis aos serviços de clínica farmacêutica?
Registro das informações clínicas dos pacientes: tem informações clínicas dos pacientes registradas e armazenadas em local seguro com acesso restrito?
120
Horários de trabalho: existem horários de trabalho, procedimentos e atribuições da equipe para garantir segurança, fornecimento do cuidado farmacêutico e cuidado ao paciente?
Descrição de cargos e funções: existe definição escrita das responsabilidades e competências dos farmacêuticos e da equipe?
Comentários
1100
1101 1102
1103
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1117
1118
1119
121
MATERIAL ADICIONAL 02 – Prova objetiva para avaliação dos conhecimentos 1120
acerca do método clínico farmacêutico (Ramalho-de-Oliveira, 2011) 1121
1122
NAS QUESTÕES 1 A 10 CONSIDERE COMO REFERENCIAL TEÓRICO O 1123
MÉTODO CLÍNICO FARMACÊUTICO. 1124
1125
Questão 1 – O seguimento farmacoterapêutico pode ser entendido como: 1126
1127
A) Todas as práticas nas quais o farmacêutico tenha contato direto com os pacientes 1128
usuários de medicamentos, incluindo a dispensação, a indicação e a educação em 1129
saúde. 1130
B) Uma prática na qual o farmacêutico assume a responsabilidade pelas 1131
necessidades de seus pacientes em relação aos medicamentos. 1132
C) Todas as atividades desenvolvidas no contexto da Assistência Farmacêutica. 1133
D) A avaliação de interações medicamentosas e orientação quanto ao uso adequado 1134
dos medicamentos. 1135
1136
Questão 2 – É fundamental para que a filosofia da Clínica Farmacêutica seja colocada 1137
em prática o respeito a algum (ns) elemento (s) descrito (s) a seguir: 1138
I. A existência de uma necessidade social, expressa pela sempre crescente morbi-1139
mortalidade relacionada ao uso de medicamentos. 1140
II. Uso de um método sistemático de raciocínio clínico que dê subsídios para a 1141
identificação de problemas e para a tomada de decisão. 1142
III. A documentação formal do plano de cuidado para garantir a qualidade e a 1143
continuidade do cuidado. 1144
IV. O reconhecimento do paciente como parte integrante de uma sociedade, que 1145
vem impregnado de valores e crenças que devem ser respeitados. 1146
1147
Analisando as assertivas acima, marque a alternativa que contém a resposta 1148
correta: 1149
1150
A) Estão corretas apenas as assertivas I, II e IV. 1151
B) Estão corretas apenas as assertivas I e IV. 1152
C) Estão corretas apenas as assertivas II, III e IV. 1153
122
D) Estão corretas as assertivas I, II, III e IV. 1154
1155
Questão 3 – O farmacêutico, em seu dia a dia de trabalho no contexto da clínica 1156
farmacêutica deve identificar, prevenir e resolver problemas relacionados ao uso da 1157
farmacoterapia usando métodos de raciocínio clínico. Para ser caracterizado como 1158
um problema farmacoterapêutico, um determinado evento deve: 1159
1160
A) Ser uma experiência indesejável ainda não vivenciada pelo paciente. 1161
B) Relacionar-se sempre com a tomada de decisão do paciente em relação à sua 1162
farmacoterapia. 1163
C) Nem sempre envolver um medicamento em uso pelo paciente. 1164
D) Interferir de forma real ou potencial com os objetivos terapêuticos traçados para 1165
cada condição clínica que o paciente apresenta. 1166
E) Estar relacionado a experimentação de eventos adversos ou piora do quadro clínico 1167
deste paciente pelo não uso do medicamento. 1168
1169
Questão 4 – Ao se avaliar a necessidade de uso de medicamentos dois aspectos 1170
devem ser considerados: se existe uma indicação para cada medicamento usado pelo 1171
paciente e se existe algum problema de saúde que requer a introdução dos mesmos. 1172
Assim, pode-se compreender que existe um problema farmacoterapêutico de 1173
NECESSIDADE quando: 1174
A) Existe uma condição clínica cujo tratamento é melhor realizado por meio do uso de 1175
um medicamento, mas por opção do paciente esse não está sendo usado. 1176
B) Existe uma condição clínica cujo tratamento é melhor realizado por meio do uso de 1177
um medicamento mas o mesmo não é utilizado dada uma reação adversa que o 1178
paciente apresentou anteriormente esse não está sendo usado, pois o paciente não 1179
tem acesso ao mesmo. 1180
C) Existe a necessidade de se usar um medicamento para reduzir o risco de outros 1181
problemas ou de uma condição clínica não tratada. 1182
D) Existe a necessidade de se usar um medicamento para tratamento de uma reação 1183
adversa evitável ao medicamento que o paciente tem apresentado. 1184
1185
Questão 5 – Ainda no contexto da identificação de problemas farmacoterapêuticos é 1186
importante avaliar se o medicamento usado pelo paciente é necessário ou não para o 1187
123
mesmo, e caso negativo, se é responsável por consequências indesejáveis para o 1188
paciente mesmo que o mesmo ainda não experiencie seus sinais e sintomas. Assim, 1189
existe um problema farmacoterapêutico denominado MEDICAMENTO 1190
DESNECESSÁRIO se: 1191
1192
A) O paciente faz uso de dois medicamentos quando apenas um resolveria. 1193
B) O paciente é refratário ao medicamento, ou seja, não consegue alcançar o objetivo 1194
terapêutico com o uso do mesmo. 1195
C) Quando o paciente usa um medicamento para tratar uma reação adversa, pois as 1196
reações adversas não devem ser tratadas com a introdução de novos medicamentos. 1197
D) O paciente faz uso de um medicamento para prevenção de um risco. 1198
1199
Questão 6 – Quando um paciente faz uso de um medicamento, ele espera que o 1200
mesmo seja efetivo, ou seja, que possa exercer um efeito positivo (curar um distúrbio, 1201
aliviar um sintoma, prevenir a progressão de uma doença ou mesmo prevenir o 1202
surgimento de novos problemas). São situações que podem tornar um medicamento 1203
não efetivo para um paciente, levando ao surgimento de um problema 1204
farmacoterapêutico de efetividade: 1205
1206
A) A prescrição em dose menor que a recomendada. 1207
B) O uso, por falta de compreensão do paciente, de dose menor que a recomendada. 1208
C) A presença de qualquer tipo de interação medicamentosa. 1209
D) O uso de um número maior de tomadas diárias de um determinado medicamento, 1210
em relação ao considerado necessário para o paciente em questão. 1211
1212
Questão 7 – Quando um paciente faz uso de um medicamento, ele espera também 1213
que o mesmo não leve ao surgimento de reações adversas, ou seja, novos problemas 1214
de saúde, que são entendidos como problema farmacoterapêutico de segurança. A 1215
seguir estão descritas algumas situações capazes de gerar problema 1216
farmacoterapêutico. Marque a opção que não se relaciona com o desenvolvimento de 1217
um problema de segurança: 1218
1219
1220
124
A) A prescrição de um medicamento em dose maior que a recomendada para o 1221
paciente em questão. 1222
B) A presença de uma condição clínica, como uma doença de base, que aumenta a 1223
probabilidade de ocorrência de uma reação adversa quando o paciente faz uso de 1224
determinados medicamentos. 1225
C) O uso de um medicamento, por motivos recreacionais. 1226
D) A presença de uma interação medicamentosa que leva ao aumento da 1227
biodisponibilidade ou do efeito benéfico do medicamento. 1228
1229
Questão 8 – O último problema farmacoterapêutico está relacionado A NÃO 1230
ADESÃO, que surgem quando determinado medicamento não é considerado 1231
conveniente pelo paciente. Assinale a opção que apresenta um problema 1232
farmacoterapêutico de não adesão: 1233
1234
A) O paciente prefere não utilizar o medicamento devido a suas crenças religiosas. 1235
B) O paciente prefere interromper o uso do medicamento, pois não percebeu benefício 1236
com o mesmo, ou seja, não alcançou o objetivo terapêutico previamente acordado 1237
com a equipe de saúde. 1238
C) O paciente prefere interromper o medicamento pois apresentou um efeito colateral 1239
após iniciar o uso do mesmo. 1240
D) O paciente prefere interromper o uso do medicamento, por acordar com a equipe 1241
de saúde, que as estratégias não farmacológicas são as mais adequadas para o seu 1242
caso. 1243
1244
Questão 9 – A Clínica Farmacêutica é uma prática centrada no paciente na qual o 1245
praticante assume a corresponsabilidade pela farmacoterapia do paciente. Esta 1246
prática, por ser holística, avalia o paciente como um todo, favorecendo a integração 1247
do cuidado. Com base em seus conhecimentos a respeito da filosofia de prática da 1248
atenção farmacêutica, analise as assertivas abaixo: 1249
1250
I. A dificuldade de compreensão do paciente a respeito das orientações dadas 1251
pelo prescritor sobre o uso dos seus medicamentos, pode levar ao 1252
insucesso da farmacoterapia. Cabe ao farmacêutico clínico, empoderar o 1253
paciente sobre seus problemas de saúde e farmacoterapia. A parte da 1254
125
filosofia da prática que mais explica esta atribuição é o reconhecimento da 1255
necessidade social da prática. 1256
II. O paciente decide não utilizar um medicamento dado o efeito adverso que 1257
ele experimentou. Cabe ao farmacêutico identificar uma nova opção 1258
terapêutica para garantiria o de controle do problema de saúde e adesão ao 1259
tratamento. A parte da filosofia de prática que mais explica esta atribuição 1260
é o reconhecimento de que as necessidades do paciente norteiam a prática. 1261
III. O paciente está em uso captopril e losartana para o controle da pressão 1262
arterial. Cabe ao farmacêutico intervir, junto ao médico, solicitando a 1263
retirada de um dos medicamentos. A parte da filosofia de prática que mais 1264
explica esta atribuição é a responsabilidade específica de identificar, 1265
resolver e prevenir problemas farmacoterapêuticos. 1266
IV. O paciente está em uso de chá de pata de vaca para o controle da sua 1267
glicemia porque não acredita que produtos industrializados, como a 1268
metformina, podem promover o controle do diabetes. Cabe ao farmacêutico 1269
solicitar ao paciente que deixe de usar o chá porque o medicamento 1270
industrializado é bem mais efetivo que o chá. A parte da filosofia de prática 1271
que mais explica esta atribuição é o reconhecimento do paciente como parte 1272
integrante de uma sociedade cujos costumes e crenças devem ser 1273
respeitados. 1274
1275
Marque a alternativa que contempla as assertivas VERDADEIRAS 1276
1277
A) I e III 1278
B) II e IV 1279
C) I e IV 1280
D) II e III 1281
1282
Questão 10 – A clínica farmacêutica não prevê apenas a identificação de problemas 1283
farmacoterapêuticos, mas também a sua resolução e, se possível, a sua prevenção. 1284
Dessa maneira, pressupõe etapas no processo de decisão que incluem, EXCETO: 1285
1286
A) A anamnese do paciente para a coleta de dados objetivos e subjetivos acerca de 1287
sua saúde e do uso de medicamentos que possam subsidiar a tomada de decisão. 1288
126
B) A identificação dos objetivos terapêuticos, ou seja, das metas que devem ser 1289
atingidas para que cada doença seja considerada controlada ou curada, dependendo 1290
do contexto. 1291
C) A definição de parâmetros de monitorização que permitam ao profissional o 1292
acompanhamento dos resultados obtidos pelo paciente. 1293
D) A modificação da dosagem ou do medicamento sempre que necessário mesmo 1294
sem o estabelecimento de um acordo colaborativo institucional firmado entre a equipe 1295
por meio de protocolos e o título de farmacêutico clínico conforme a RDC 585 e 1296
586/2013. 1297
E) Referenciar pacientes para outros profissionais da atenção básica para 1298
complementação do plano de cuidado afim de contribuir para que atinja os objetivos 1299
terapêuticos. 1300
1301 1302 1303 1304 1305 1306 1307 1308
1309
1310
1311
1312
1313
1314
1315
1316
1317
1318
1319
1320
127
MATERIAL ADICIONAL 03 – Avaliação da Integração do Farmacêutico à Equipe 1321
de saúde (Van et al., 2011; Van et al., 2012; Brasil, 2014) 1322
1323
Orientações para preenchimento: você, farmacêutico, deverá preencher este 1324 questionamento individualmente para que possamos traçar a sua integração à equipe 1325 de saúde, bem como obter o panorama de suas atuais atividades realizadas. Pedimos 1326 que responda com fidedignidade para que possamos definir as estratégias para 1327 implementação dos Serviços de Clínicos Farmacêuticos na Unidade Saúde naquele 1328
você exerce suas atividades laborais. 1329 1330
1. Pense no(s) médico(s) com o(s) qual(is) você tem mais contato. Para cada 1331 situação abaixo, marque a melhor estimativa do número de vezes que cada 1332 uma dessas situações ocorreu no último mês. 1333 1334
1 – Eu e o médico nos comunicamos abertamente um com o outro
( ) Nenhuma vez ( ) 1-2 vezes ( ) 3-4 vezes ( ) 5 ou mais vezes
1335
2- Eu informei o médico sobre novos produtos ou serviços que estão disponíveis ou que eu forneço.
( ) Nenhuma vez ( ) 1-2 vezes ( ) 3-4 vezes ( ) 5 ou mais vezes
1336
3- O médico me contatou para obter informações específicas sobre um medicamento
( ) Nenhuma vez ( ) 1-2 vezes ( ) 3-4 vezes ( ) 5 ou mais vezes
1337
4- O médico me contatou para obter informações específicas sobre um paciente
( ) Nenhuma vez ( ) 1-2 vezes ( ) 3-4 vezes ( ) 5 ou mais vezes
1338
5- Entrei em contato com o médico para esclarecer dúvidas sobre receitas
( ) Nenhuma vez ( ) 1-2 vezes ( ) 3-4 vezes ( ) 5 ou mais vezes
1339
6- Entrei em contato com o médico para discutir ajustes de dose
( ) Nenhuma vez ( ) 1-2 vezes ( ) 3-4 vezes ( ) 5 ou mais vezes
1340
7- Entrei em contato com o médico para recomendar um medicamento alternativo para um paciente (p.ex.: devido a uma reação adversa, contraindicação, etc.).
( ) Nenhuma vez ( ) 1-2 vezes ( ) 3-4 vezes ( ) 5 ou mais vezes
1341
8- O médico ajustou a medicação do paciente após a minha recomendação
( ) Nenhuma vez ( ) 1-2 vezes ( ) 3-4 vezes ( ) 5 ou mais vezes
1342
9- O médico compartilhou comigo informações sobre o paciente
( ) Nenhuma vez ( ) 1-2 vezes ( ) 3-4 vezes ( ) 5 ou mais vezes
128
1343
10- O médico me envolveu em decisões relacionadas ao manejo de uma medicação
( ) Nenhuma vez ( ) 1-2 vezes ( ) 3-4 vezes ( ) 5 ou mais vezes
1344
1345 2. Pense no(s) médico(s) com o(s) qual(is) você tem mais contato. Para cada 1346 sentença abaixo, marque o quanto você concorda ou discorda. 1347 1348
1 – A comunicação profissional entre mim e o médico é aberta e honesta
( ) Discordo fortemente
( ) Discordo ( ) Nem
concordo, nem discordo
( ) Concordo ( ) Concordo fortemente
1349
2- O médico é aberto para trabalhar junto comigo no manejo da medicação dos pacientes
( ) Discordo fortemente
( ) Discordo ( ) Nem
concordo, nem discordo
( ) Concordo ( ) Concordo fortemente
1350
3- O médico provê cuidados de saúde de alta qualidade para seus pacientes
( ) Discordo fortemente
( ) Discordo ( ) Nem
concordo, nem discordo
( ) Concordo ( ) Concordo fortemente
1351
4- O médico tem tempo para discutir comigo assuntos relacionados com regimes de medicação dos pacientes
( ) Discordo fortemente
( ) Discordo ( ) Nem
concordo, nem discordo
( ) Concordo ( ) Concordo fortemente
1352
5- O médico atende às expectativas profissionais que eu tenho dele
( ) Discordo fortemente
( ) Discordo ( ) Nem
concordo, nem discordo
( ) Concordo ( ) Concordo fortemente
1353
6- Eu posso confiar nas decisões do médico
( ) Discordo fortemente
( ) Discordo ( ) Nem
concordo, nem discordo
( ) Concordo ( ) Concordo fortemente
1354
7- O médico aborda ativamente as preocupações de saúde dos pacientes
( ) Discordo fortemente
( ) Discordo ( ) Nem
concordo, nem discordo
( ) Concordo ( ) Concordo fortemente
1355
8- As minhas conversas com o médico me ajudam a proporcionar um melhor cuidado aos pacientes
129
( ) Discordo fortemente
( ) Discordo ( ) Nem
concordo, nem discordo
( ) Concordo ( ) Concordo fortemente
1356
9- O médico e eu temos respeito mútuo um pelo outro, em um nível profissional
( ) Discordo fortemente
( ) Discordo ( ) Nem
concordo, nem discordo
( ) Concordo ( ) Concordo fortemente
1357
10- O médico e eu compartilhamos metas e objetivos comuns quando cuidamos do paciente
( ) Discordo fortemente
( ) Discordo ( ) Nem
concordo, nem discordo
( ) Concordo ( ) Concordo fortemente
1358
11- O meu papel e o papel do médico no cuidado do paciente são claros
( ) Discordo fortemente
( ) Discordo ( ) Nem
concordo, nem discordo
( ) Concordo ( ) Concordo fortemente
1359
12- Eu tenho confiança no conhecimento e na experiência do médico
( ) Discordo fortemente
( ) Discordo ( ) Nem
concordo, nem discordo
( ) Concordo ( ) Concordo fortemente
1360
13- O médico acredita que eu tenho uma função na garantia da segurança dos medicamentos (p.ex., para identificar interações medicamentosas, reações adversas, contraindicações, etc.)
( ) Discordo fortemente
( ) Discordo ( ) Nem
concordo, nem discordo
( ) Concordo ( ) Concordo fortemente
1361
14- O médico acredita que eu tenho uma função na garantia da efetividade dos medicamentos (p.ex., para assegurar ao paciente o medicamento ideal, em uma dosagem ideal, etc.).
( ) Discordo fortemente
( ) Discordo ( ) Nem
concordo, nem discordo
( ) Concordo ( ) Concordo fortemente
1362
15- Meu trabalho em conjunto com o médico beneficia o paciente
( ) Discordo fortemente
( ) Discordo ( ) Nem
concordo, nem discordo
( ) Concordo ( ) Concordo fortemente
1363 1364 1365 1366
130
3. No último mês, qual foi a frequência de contatos que você teve com cada um 1367 desses profissionais, para discutir alguma questão relativa a um paciente? 1368
Enfermeiras
( ) Nenhuma vez ( ) 1-2 vezes ( ) 3-4 vezes ( ) 5 ou mais vezes
1369
Técnicos de Enfermagem
( ) Nenhuma vez ( ) 1-2 vezes ( ) 3-4 vezes ( ) 5 ou mais vezes
1370
Nutricionistas
( ) Nenhuma vez ( ) 1-2 vezes ( ) 3-4 vezes ( ) 5 ou mais vezes
1371
Psicólogos
( ) Nenhuma vez ( ) 1-2 vezes ( ) 3-4 vezes ( ) 5 ou mais vezes
1372
Fisioterapeutas
( ) Nenhuma vez ( ) 1-2 vezes ( ) 3-4 vezes ( ) 5 ou mais vezes
1373
Educadores Físicos
( ) Nenhuma vez ( ) 1-2 vezes ( ) 3-4 vezes ( ) 5 ou mais vezes
1374
Agentes Comunitários de Saúde
( ) Nenhuma vez ( ) 1-2 vezes ( ) 3-4 vezes ( ) 5 ou mais vezes
1375
Terapeutas Ocupacionais
( ) Nenhuma vez ( ) 1-2 vezes ( ) 3-4 vezes ( ) 5 ou mais vezes
1376
Assistentes Sociais
( ) Nenhuma vez ( ) 1-2 vezes ( ) 3-4 vezes ( ) 5 ou mais vezes
1377
Farmacêuticos do Laboratório de Análises Clínicas
( ) Nenhuma vez ( ) 1-2 vezes ( ) 3-4 vezes ( ) 5 ou mais vezes
1378
Farmacêuticos da Policlínica
( ) Nenhuma vez ( ) 1-2 vezes ( ) 3-4 vezes ( ) 5 ou mais vezes
1379
Farmacêuticos do NASF
( ) Nenhuma vez ( ) 1-2 vezes ( ) 3-4 vezes ( ) 5 ou mais vezes
1380
Farmacêuticos de UPA
( ) Nenhuma vez ( ) 1-2 vezes ( ) 3-4 vezes ( ) 5 ou mais vezes
1381
Farmacêuticos de Hospital
( ) Nenhuma vez ( ) 1-2 vezes ( ) 3-4 vezes ( ) 5 ou mais vezes
1382 1383 1384 1385
131
4. Considerando um mês típico, marque quanto tempo você gasta NO MÊS, 1386 aproximadamente, com cada uma das seguintes atividades (se não realiza uma 1387 atividade, escreva ZERO): 1388 1389
Quanto tempo você gasta... Tempo no mês
(em horas)
1 Verificando as planilhas de temperatura e umidade do almoxarifado, farmácia e geladeira
2 Verificando a quantidade e prazo de validade dos medicamentos da caixa de emergência
3 Imprimindo o relatório de vencidos e efetuando a segregação ou remanejo dos medicamentos
4 Realizando inventário dos medicamentos e digitando o estoque real no sistema
5 Analisando o relatório das diferenças do estoque virtual com o estoque real
6 Fazendo o pedido mensal de medicamentos nas unidades de saúde
7 Digitando o pedido mensal das unidades de saúde
8 Processando o pedido final de material médico-enfermagem das unidades de saúde
9 Processando o pedido final de material odontológico das unidades de saúde
10 Processando o pedido final de material de escritório das unidades de saúde
11 Recebendo o pedido mensal, conferindo e dando entrada no e-saúde nas unidades de saúde
12 Fazendo solicitação de fitas de monitoramento de glicemia capilar
13 Fazendo entrega das fitas de glicemia para os pacientes
14 Solicitando, armazenando e entregando leite para as gestantes com HIV
15 Separando e emitindo os recibos dos medicamentos não padronizados nas suas unidades de saúde
16 Dispensando para os pacientes os medicamentos não padronizados
17 Processando e encaminhando os pedidos de medicamentos através do formulário de solicitação de medicamentos não padronizados da farmácia do município
18 Orientando pacientes quanto ao acesso de medicamentos inexistentes no município
19 Separando medicamentos de tuberculose, toxoplasmose e hanseníase
20 Dispensando medicamentos de tuberculose, toxoplasmose e hanseníase
21 Solicitando para a farmácia os medicamentos manipulados (toxoplasmose e tuberculose)
132
Quanto tempo você gasta... Tempo no mês
(em horas)
22 Entregando diretamente o chequinho para os pacientes para eles providenciarem a manipulação dos medicamentos (toxoplasmose e tuberculose)
23 Separando os medicamentos para a transferência entre as unidades de saúde
24 Fazendo a transferência de medicamentos no e-saúde entre as unidades de saúde
25 Fazendo a transferência de medicamentos utilizando seu próprio veículo
26 Fazendo as pré-requisições para o CRM/AF solicitando medicamentos
27 Solicitando o cadastro do médico, cujo o CRM não entra no e-saúde
28 Preenchendo a Notificação de Irregularidade de Medicamentos suspeitos de desvio de qualidade ou reação adversa
29 Processando/ Avaliando relatórios semanais de medicamentos psicotrópicos
30 Avaliando o relatório mensal de pacientes em tratamento para tuberculose e o estoque dos medicamentos para este tratamento
31 Participando dos grupos de tratamento de tabagismo, por solicitação da equipe
32 Confeccionando os relatórios trimestrais do programa do tabagismo
33 Participando de oficinas ou grupos de pacientes hipertensos e ou diabéticos
34 Participando de oficinas de gestantes e puerpério
35 Participando de oficinas de saúde mental
36 Participando dos grupos de reeducação alimentar
37 Participando de oficinas, passeios, atividades de promoção em saúde
38 Participando das atividades do PSE desenvolvidas nas escolas
39 Participando das reuniões de equipe das Unidades de Saúde
40 Participando das discussões de casos com as equipes
41 Fazendo discussões de casos com os outros integrantes do NASF
42 Participando em reuniões do Conselho Local de Saúde
43 Atendendo pacientes em consultório nas unidades de saúde
44 Realizando atendimento domiciliar de usuários
1390 1391
1392
1393
133
MATERIAL ADICIONAL 04 – Instrumento para avaliação da performance dos 1394
farmacêuticos durante as consultas farmacêuticas (Ramalho-de-Oliveira, 2011) 1395
1396
AVALIAÇÃO DA CONSULTA FARMACÊUTICA 1397 1398 1399
Farmacêutico: Data: __/__/____
Apoiador: Local: 1400
AVALIAÇÃO INICIAL
Critério S/N
1. Apresenta o serviço de clínica farmacêutica para o paciente? Explica e esclarece os objetivos do serviço, sua dinâmica e o que o paciente pode esperar deste serviço?
2. Utiliza técnica de entrevista adequada, com postura profissional adequada e comunicação verbal clara e compreensível, não interrompendo o paciente, escutando com atenção?
3. Investiga a experiência subjetiva com medicamentos?
4. Coleta os dados demográficos e pessoais importantes?
5. Investiga, determina e registra a queixa principal?
6. Investiga o histórico de saúde e hábitos de vida que podem impactar na farmacoterapia?
7. Investiga e registra a história com medicamentos certificando-se de que a mesma é legítima?
8. Investiga e registra a lista de medicamentos atuais (medicamentos prescritos, não prescritos e terapia alternativa) certificando-se de que a mesma é completa e legítima?
9. Investiga o entendimento do paciente sobre sua farmacoterapia?
10. Investiga e registra o histórico de alergia e outras reações adversas?
11. Avalia o uso de outras substâncias potencialmente nocivas ou que interfiram na farmacoterapia?
12. Realiza a revisão dos sistemas?
13. A relevância dos dados é determinada pelo problema de saúde do paciente, a forma com que ele vivencia sua doença, suas preocupações, desejos e necessidades?
14. Coleta os dados de forma sistemática?
15. Coleta dados objetivos ou subjetivos (dados clínicos e/ou laboratoriais) para avaliar se a efetividade e segurança dos medicamentos são comprovadas com dados clínicos e/ou laboratoriais?
16. Coleta dados que avaliem qualquer dificuldade que o paciente possa apresentar para usar o (s) medicamento (s) conforme recomendado?
17. Utiliza modelo sistemático de identificação de Problemas Farmacoterapêuticos?
18. Registra dados de forma que sua recuperação é possível?
Comentário
1401
134
Farmacêutico: Data: __/__/____
Apoiador: Local: 1402
PLANO DE CUIDADO
Critério S/N
1. Realiza descrição do problema de saúde?
2. São estabelecidos objetivos terapêuticos claros e mensuráveis?
3. Os objetivos terapêuticos são estabelecidos para cada problema de saúde?
4. As metas são estabelecidas com a colaboração do paciente, incluindo as datas para alcance das mesmas?
5. Os objetivos terapêuticos são traçados respeitando as especificidades de cada paciente?
6. O plano de cuidado é apresentado e negociado com o paciente?
7. O plano de cuidado atende a queixa principal ou razão do encontro?
8. Considera as experiências subjetivas nas suas intervenções?
9. Encaminha de forma apropriada o paciente a outro profissional de saúde, quando necessário?
10. Ao final do atendimento avalia a situação clínica e farmacoterapêutica do paciente para permitir a posterior avaliação da evolução do quadro clínico do mesmo?
11. Marca uma próxima consulta ou combina outras formas de contato?
12. Registra o plano de cuidado de forma sistemática e compreensível permitindo sua recuperação?
Nº da sinalização
Comentário
1403
1404
135
Farmacêutico: Data: __/__/____
Apoiador: Local: 1405
AVALIAÇÃO DE RESULTADOS
Critério S/N
1. Os achados da avaliação inicial são revisados?
2. Avalia se ocorreu alguma modificação na farmacoterapia do paciente?
3. Coleta dados objetivos ou subjetivos (dados clínicos e/ou laboratoriais) para reavaliar a efetividade e segurança dos medicamentos?
4. Coleta dados que avaliem qualquer dificuldade que o paciente possa ter apresentado ao usar o (s) medicamento (s) conforme recomendado?
5. Verifica se os Problemas Farmacoterapêuticos identificados no atendimento anterior foram resolvidos e caso não tenham sido, o motivo para que isso tenha ocorrido?
6. Avalia se surgiram novas queixas ou novos problemas de saúde?
7. Avalia a presença de novos Problemas Farmacoterapêuticos?
8. Realiza novas intervenções?
9. Determina a situação clínica e farmacoterapêutica do paciente de acordo com avaliação inicial?
10. Realiza a avaliação de resultados de forma sistemática?
11. Envolve, a família e outros profissionais de saúde na avaliação de resultados sempre que necessário?
12. Os novos resultados são registrados?
13. Registra o novo plano de cuidado de forma compreensível permitindo sua recuperação?
14. E a investigação de novos Problemas Farmacoterapêuticos?
Nº da sinalização
Comentário
1406 1407
1408
136
MATERIAL ADICIONAL 05 – Prontuário Farmacêutico 1409
PRIMEIRA CONSULTA 1410
1411
1412
1413
137
1414
1415
1416
138
1417
1418
1419
139
1420
1421
1422
140
CONSULTA DE RETORNO 1423
1424
1425
141
1426
1427
1428
142
MATERIAL ADICIONAL 06 – Critérios para certificação (Brasil, 2014) 1429
1430
CRITÉRIO COMO AVALIADO PONTOS
BLOCO TEÓRICO
Estudo dirigido Entrega de três relatos/estudos de casos de primeiras consultas, de pacientes reais atendidos, documentado no formato SOAP.
200
Avaliação teórica
Responder 10 questões de múltipla escolha sobre o processo de implantação do serviço de clínica farmacêutica. Prova teórica.
100
Pontuação total do bloco teórico: 300
BLOCO PRÁTICO
Seminário de discussão de
caso
Seminário de 15 minutos com o relato de um caso ou tema de interesse do grupo.
100
Entrega de planilha com indicadores
dos atendimentos de primeira
vez.
Meta de atendimento: 30 pacientes de primeira consulta.
Entrega de planilha de indicadores com dados das 30 consultas. A nota é dada pela qualidade do preenchimento de cada paciente na planilha. Planilha completamente preenchida = nota total.
500
Entrega de planilha com indicadores
dos atendimentos de retornos.
Meta de atendimento: 25 consultas de retorno
Entrega de planilha de indicadores aos apoiadores com dados de no mínimo 25 consultas de retorno.
200
Realização de pelo menos
uma contrarreferência no período
Comprovação de contra referência em prontuário, seja por cópia da carta ao médico ou registro do encaminhamento realizado, com seguimento registrado do desfecho do caso pós contra referência.
100
Performance em consultório
Pontuação obtida no instrumento padronizado de avaliação. Avaliação feita pelos apoiadores em pelo menos duas visitas.
800
Pontuação total do bloco prático: 1700
143
Pontuação total: 2.000 pontos
Cálculo da Nota Final: Nota* = 10 x Pontuação total 2000 *Os farmacêuticos que alcançarem notas superiores a 7 (desempenho ótimo ou excelente) serão certificados pelo Ministério da Saúde.
Interpretação: Ruim (nota ≤ 5) Regular (5 ≤ nota > 6) Bom (6 ≤ nota > 7) Ótimo (7 ≤ nota > 8) Excelente (nota ≥ 8)
1431
1432
1433
1434
1435
1436
1437
1438
1439
1440
1441
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1448
1449
1450
1451
1452
1453
1454
144
MATERIAL ADICIONAL 07 – Avaliação Teórica (desenvolvida pelos autores) 1455
1456
NAS QUESTÕES 01 A 10 CONSIDERE OS CONHECIMENTOS APRIMORADOS 1457
AO LONGO DO PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO DOS SERVIÇOS CLÍNICOS. 1458
1459
Questão 01 – A Avaliação inicial, revisão de sistemas e plano de cuidado consistem 1460
em etapas importantes da anamnese, aplicadas para a investigação de queixas 1461
apresentadas pelo paciente. Qual das opções abaixo NÃO corresponde a um 1462
elemento que compõem estas etapas? 1463
A) Início, duração e frequência do sintoma 1464
B) Gravidade e característica do sintoma 1465
C) Definição do diagnóstico médico do sintoma 1466
D) Fatores que agravam e aliviam o sintoma 1467
E) História clínica atual e pregressa 1468
1469
Questão 02 – Uma paciente do sexo feminino, com 63 anos, utiliza 8 medicamentos, 1470
totalizando 12 comprimidos que deve tomar todos os dias. Considerando as 1471
posologias prescritas, a rigor, esta paciente deverá tomar comprimidos em pelo menos 1472
5 horários diferentes do dia. A paciente apresenta boa compreensão do tratamento e 1473
mostra-se disposta a seguir as prescrições. Ela admite, no entanto, que tem sido difícil 1474
gerenciar as tomadas e, por isso, com frequência se esquece de tomar algumas 1475
doses. Qual, entre as opções abaixo, representa a melhor avaliação ou conduta para 1476
este caso: 1477
A) Os medicamentos deveriam ser agrupados, se possível, em até três horários ao 1478
dia 1479
B) Cada comprimido deve ser tomado em separado, a fim de evitar possíveis 1480
interações medicamentosas 1481
C) Esta paciente representa um caso de não adesão voluntária ao tratamento 1482
D) Os medicamentos deveriam ser administrados todos pela manhã, após o café da 1483
manhã 1484
E) Os horários de tomada dos medicamentos deverão ser seguidos obrigatoriamente 1485
conforme a prescrição médica. O paciente deverá se programar para seguir tudo o 1486
que constar na prescrição médica. 1487
1488
Questão 03 - Considere uma paciente do sexo feminino, 58 anos, com diabetes tipo 1489
2 há 10 anos. Ela utilizou metformina e glibenclamida por vários anos, tendo evoluído 1490
para descontrole glicêmico, com A1c = 9,5%. O médico iniciou tratamento com insulina 1491
NPH 10U à noite, mantendo a metformina 850 mg 2x dia. A paciente recebe 1492
mensalmente 90 tiras de glicemia para automonitoramento. Passados 6 meses de 1493
tratamento a paciente foi encaminhada ao Serviço de Cuidado Farmacêutico e 1494
apresentou resultados de glicemia capilar em jejum realizado pela paciente de 1495
100mg/dL , em média, e A1c de 8,7%. Assinale abaixo a conduta mais adequada para 1496
o caso: 1497
1498
145
A) É preciso repetir o exame de A1c, que pode estar equivocado, considerando o bom 1499
resultado de glicemia em jejum da paciente 1500
B) É preciso trocar o glicosímetro da paciente e revisar a forma como a mesma realiza 1501
o teste de glicemia 1502
C) É preciso analisar a forma como a paciente realiza o teste de glicemia e solicitar 1503
mais valores de Monitoramento Residencial da Glicemia (com as medidas da glicemia 1504
pré-prandial e pós-prandial, a fim de se obter um retrato mais completo do padrão 1505
glicêmico). Somete após estes dados, analisar a necessidade de encaminhamento do 1506
paciente ao médico para reavaliação da dose da insulina. 1507
D) É necessário aumentar a dose da insulina NPH para 14U à noite e manter o 1508
tratamento com metformina 1509
E) É necessário aumentar a dose da metformina, visto que sua dose máxima diária é 1510
de 2.550 mg, e manter o tratamento com a insulina NPH. 1511
1512
Questão 04 - Um paciente do sexo masculino, 58 anos, possui diagnóstico de DPOC 1513
há 5 anos e Hipertensão Arterial há 15 anos. Faz uso de Enalapril 10mg (1-0-1), 1514
Hidroclorotiazia 25mg (1-0-0), Brometo de Tiotrópio 2,5mcg (dois puffs ao dia). Na 1515
primeira consulta com o farmacêutico, o paciente relatou queixas e preocupações com 1516
a falta de ar que o impede de realizar atividades diárias e sente-se conformado com o 1517
valor da PA que na maioria das vezes está descontrolado. Foi percebido que o 1518
paciente tinha dificuldades em usar o dispositivo inalatório e que não conhecia bem 1519
os riscos do descontrole da DPOC. O valor médio da PA na consulta foi de 175/95. 1520
Qual das intervenções farmacêuticas abaixo deve ser prioridade neste caso? 1521
A) Encaminhar o paciente ao médico para reavaliar a dose dos anti-hipertensivos e 1522
prescrever um dispositivo inalatório mais simples de usar. 1523
B) Revisar com o paciente a técnica de administração correta do dispositivo inalatório 1524
e solicitar o Monitoramento Residencial da Pressão Arterial. 1525
C) Revisar com o paciente a técnica de administração correta do dispositivo inalatório 1526
e encaminhar o paciente ao cardiologista. 1527
D) Encaminhar o paciente ao nutricionista para prescrição de dieta com restrição de 1528
sal e fazer educação em saúde sobre a fisiopatologia da DPOC e riscos do descontrole 1529
da doença. 1530
E) Encaminhar o paciente para o educador físico, pois a atividade física regular 1531
sempre ajudará no controle da pressão arterial e manutenção da função pulmonar. 1532
1533
Questão 05 - Uma mulher de 75 anos recebe uma prescrição de Amitriptilina 25mg 1534
duas vezes ao dia (1-0-1) para tratamento de depressão recém-diagnosticada. Em 1535
Revisão de Sistema realizada pelo farmacêutico, a paciente relatou sonolência 1536
durante o dia, constipação e boca seca após uso do medicamento. Por conta própria, 1537
a paciente reduziu a dose à metade, passando a tomar um comprimido ao deitar. Após 1538
30 dias de uso desta posologia (0-0-1) a paciente apresentou as mesmas queixas pelo 1539
uso da amitriptilina. Em consulta farmacêutica a paciente relata melhora da 1540
depressão, mas refere que sonolência e constipação a incomodam muito. O PHQ-9 1541
146
realizado pelo farmacêutico apresentou um escore de 5 pontos. Como base nestas 1542
informações como o farmacêutico poderá ajudar esta paciente? 1543
A) O farmacêutico deverá incentivar o uso correto dos medicamentos e para isso 1544
deverá orientar a paciente a seguir corretamente as instruções do receituário médico, 1545
voltando a fazer uso da amitriptilina 25 mg, duas vezes ao dia. 1546
B) O farmacêutico deverá substituir a amitriptilina por outro medicamento mais seguro 1547
para idosos, como os inibidores da receptação de serotonina, por exemplo o 1548
citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina e sertralina. 1549
C) O farmacêutico deverá incentivar o paciente a fazer uso de apenas um comprimido 1550
ao dia e esperar que as queixas desapareçam com o uso do medicamento. 1551
D) O farmacêutico deverá entrar em contato com equipe de saúde (médico, técnico 1552
de referência, outros) para relatar que o paciente vem apresentando efeitos 1553
indesejados pelo uso do medicamento e que não está relacionado à dose. O 1554
farmacêutico poderá sugestionar ao médico outros medicamentos que não sejam 1555
contraindicados para idoso e orientar o paciente sobre algumas condutas não 1556
farmacológicas para aliviar as queixas apresentadas. 1557
E) O farmacêutico deverá sugerir ao médico a suspensão do medicamento, visto que 1558
o paciente não apresenta mais os sintomas depressivos, justificando que a 1559
amitriptilina é um medicamento desnecessário e ao mesmo tempo está causando 1560
efeitos colaterais. 1561
1562
Questão 06 - Uma paciente do sexo feminino, 50 anos, com hipertensão há 5 anos, 1563
em tratamento com enalapril 10mg/dia e hidroclorotiazida 25 mg/dia apresenta valores 1564
de PA no serviço de cuidados farmacêuticos de 145/90, 142/92 e 145/94 mmHg. O 1565
farmacêutico sugere Medida Residencial da PA (MRPA). Após duas semanas, o 1566
resultado da MRPA apresentado pelo paciente revela PA média de 130/80 mmHg, 1567
com mínima diferença entre medidas diurnas e noturnas. Assinale a resposta correta 1568
em relação à interpretação deste resultado: 1569
A) O paciente necessita ajustes na farmacoterapia, considerando a PA de consultório 1570
e a MRPA. 1571
B) O paciente pode apresentar hipertensão do avental branco, que pode ser 1572
confirmado repetindo a MRPA e a medida de consultório. 1573
C) O paciente apresenta hipertensão mascarada, e o tratamento anti-hipertensivo 1574
deve ser suspenso temporariamente. 1575
D) O paciente apresenta resultados consistentemente elevados da PA, tanto no 1576
consultório como na medida residencial. 1577
E) O paciente não apresenta hipertensão e o tratamento anti-hipertensivo deve ser 1578
suspenso imediatamente. 1579
1580
Questão 07 - Considere o seguinte trecho de um registro de prontuário, relativo a uma 1581
consulta farmacêutica: “Paciente refere fezes de coloração negra, dor na região do 1582
estômago, aumento na frequência das dores nas articulações, com consequente 1583
aumento do uso de Diclofenaco 50mg. Nega problemas no uso dos medicamentos”. 1584
A que parte do sistema SOAP corresponde este registro? 1585
147
A) Dados subjetivos 1586
B) Dados objetivo 1587
C) Avaliação 1588
D) Plano 1589
E) Este trecho não se adequa ao sistema SOAP 1590
1591
Questão 08 - O Conselho Federal de Farmácia, por meio da resolução 585 de 29 de 1592
agosto de 2013, regulamentou os direitos, responsabilidades e competências do 1593
farmacêutico no desenvolvimento das atividades clínicas e na provisão de serviços 1594
farmacêuticos. Dentre as 46 atribuições do farmacêutico definidas na resolução, o 1595
CFF definiu duas delas como sendo relacionadas à comunicação e educação e saúde: 1596
II - Fornecer informação sobre medicamentos à equipe de saúde 1597
III - Informar, orientar e educar os pacientes, a família, os cuidadores e a 1598
sociedade sobre temas relacionados à saúde, ao uso racional de medicamentos e a 1599
outras tecnologias em saúde. 1600
Para que o farmacêutico atenda estas atribuições, o mesmo deverá seguir as ações 1601
abaixo, EXCETO: 1602
A) O farmacêutico deverá sempre buscar as melhores evidências científicas, 1603
buscando em fontes de informação idôneas, válidas e relevante 1604
B) O farmacêutico deverá sempre buscar em fontes de informação primárias, 1605
secundárias e terciárias 1606
C) O farmacêutica deverá buscar fontes de informação atualizadas, como em sites de 1607
buscas e aplicativos para smartphone e tablets, como micromedex, medscape, 1608
UpToDate, BMJ Best Practice 1609
D) O farmacêutico sempre deverá acatar as informações fornecidas por especialistas, 1610
visto que a clínica é soberana 1611
E) O farmacêutico poderá cruzar informações de diferentes origens (artigos, bancos 1612
de dados, sites, aplicativos, livros, protocolos, diretrizes), para que aumente a 1613
fidedignidade das informações. 1614
1615
Questão 09 - Paciente do sexo feminino, 48 anos, com diagnóstico de Diabetes 1616
Mellitus tipo II há 3 anos. No mês de fevereiro foi prescrito pela primeira vez e usado 1617
pela paciente Metformina 850 mg (0-1-1) por duas semanas e queixou-se de diarreia 1618
recorrente, após esse período a paciente parou de usar o medicamento. No exame 1619
laboratorial mais recente (feito a uma semana), a glicemia de jejum foi de 160mg/dL e 1620
Hb1Ac era 7,5%. Qual das opções abaixo corresponde ao problema 1621
farmacoterapêutico apresentado pela paciente e a intervenção farmacêutica 1622
correspondente? 1623
A) PFT de Adesão (a paciente prefere não utilizar o medicamento). Deve-se orientar 1624
ao paciente que retome o uso de medicamento conforme prescrito. 1625
B) PFT de Adesão (a paciente prefere interromper o medicamento pois apresentou 1626
um efeito colateral após iniciar o uso do mesmo). Deve-se orientar ao paciente que 1627
retome o uso de medicamento conforme prescrito pois o efeito colateral poderá cessar 1628
ao longo dos meses. 1629
148
C) PFT de Segurança (a dose é muito alta). Deve-se encaminhar a paciente ao médico 1630
para sugerir redução de dose diária do medicamento. Após a redução, o farmacêutico 1631
irá avaliar a resposta (redução da HbA1c e ausência de diarreia). 1632
D) PFT de Segurança (o medicamento não é seguro para paciente pela presença de 1633
fatores risco/contraindicação). Deve-se encaminhar a paciente ao médico para sugerir 1634
troca de medicamento. 1635
E) PFT de Segurança (o medicamento produz efeito indesejável que não é 1636
relacionado com a dose). Deve-se encaminhar a paciente ao médico para sugerir 1637
troca de medicamento. 1638
1639
Questão 10 – Aferição de parâmetros clínicos é uma etapa fundamental para a 1640
realização do acompanhamento farmacoterapêutico. Leia atentamente os itens 1641
abaixo, julgue V para as sentenças verdadeira e F para as sentenças falsas: 1642
( ) Antes da aferição da pressão arterial deve-se verificar se o paciente encontra-se 1643
em repouso de pelo menos cinco minutos em ambiente calmo, bexiga vazia e solicitar 1644
para que o mesmo não fale durante a aferição. 1645
( ) A pressão arterial deve ser aferida imediatamente após o paciente chegar na 1646
unidade de saúde para evitar variações nos valores. 1647
( ) É importante que a aferição da pressão arterial seja feita uma vez em cada braço, 1648
e caso os valores apresentem uma diferença de no mínimo 4mmHg, deve ser 1649
realizada um nova aferição. O valor de maior divergência deve ser descartado, e deve-1650
se considerar a média dos outros dois valores. 1651
( ) Durante a aferição da pressão arterial o paciente deve manter as pernas 1652
descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado, com o 1653
braço na altura do coração, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o 1654
cotovelo ligeiramente fletido. 1655
( ) A coleta do sangue capilar é muito superficial, não sendo, portanto necessário o 1656
uso de luvas durante o procedimento de medida. 1657
( ) A medida de glicemia capilar não deve ser aconselhada em pacientes que utilizem 1658
insulina ou outros medicamentos com risco de hipoglicemia; que estejam iniciando ou 1659
modificando o regime de tratamento; que não tenham atingido as metas ou estejam 1660
apresentando intercorrência de saúde. 1661
( ) Antes de realizar qualquer medida o primeiro passo deve ser separar todos os 1662
materiais a serem utilizados, inclusive EPIs, para minimizar o risco de acidente de 1663
trabalho. 1664
1665
Considerando seu julgamento, assinale a alternativa correta: 1666
A) VFVVFFF 1667
B) VFVFVFV 1668
C) VFVVFFV 1669
D) VVFVFVV 1670
E) VVFFVVV 1671
1672
1673
149
CAPÍTULO II
150
Implementation of clinical pharmacy services in the Brazilian healthcare 1
system: stakeholders' perceptions of barriers 2
3
Short title: Stakeholders' barriers of the Implementation of clinical pharmacy services 4 in the healthcare system 5
6
Genival Araujo dos Santos-Júnior1¶*, Sheila Feitosa Ramos1¶; André Mascarenhas 7
Pereira1¶, Aline Santana Dosea1¶, Elton Matos Araújo1¶, Thelma Onozato1&, Déborah 8
Mônica Machado Pimentel2&, Divaldo Pereira de Lyra Jr1& 9
10
11
1 Laboratory of Teaching and Research in Social Pharmacy (LEPFS), Department of 12
Pharmacy, Federal University of Sergipe, São Cristóvão, Sergipe, Brazil. 13
2 Department of Medicine, Federal University of Sergipe, Sergipe, Brazil. 14
15
* Corresponding author: 16
E-mails: [email protected] (GASJ) 17
18
¶ These authors contributed equally to this work. 19
& These authors also contributed equally to this work. 20
21
22
23
24
25
26
27
151
Abstract 28
Background: clinical pharmacy services (CPS) are professional services provided by 29
pharmacists, who use their skills and knowledge to take an active role in patient health. 30
Health systems have become increasingly interested in the implementation of CPS. 31
However, there are few studies investigating implementation of CPS in healthcare 32
systems. 33
Objective: to identify stakeholders' perceptions of barriers regarding the 34
implementation of CPS in a metropolis in the northeastern of Brazil. 35
Methods: this is a qualitative study based on focus groups and semi-structured, face-36
to-face, in-depth interviews. Participants were health-system pharmacists and local 37
health managers, selected based on their direct participation in the implementation 38
process. Focus groups were carried out with the pharmacists, and interviews were 39
carried out with local health managers. The audio and videos were transcribed 40
verbatim in full, and were independently analyzed using content analysis. This study 41
was approved by the Brazilian Committee of Ethics in Research and all participants 42
signed informed consent forms. 43
Findings: there were two focus groups and five interviews. The discussions generated 44
240 minutes of recordings. The pharmacists and local health managers expressed 43 45
barriers. The barriers were allocated into five categories to facilitate a comprehensive 46
understanding of the implementation of CPS; these barriers were related to: the local 47
healthcare networks, the health team, the pharmacists, the implementation process, 48
and the patients. 49
Conclusions: this study revealed the perceptions of barriers associated with the 50
participants involved in the implementation of CPS in the Brazilian Healthcare System. 51
The high number of barriers reflects the complexity of the implementation process in 52
152
the health services. Thus, this should guide pharmacists, local health managers, health 53
decision makers, and policy makers to ensure the efficiency, effectiveness, and 54
sustainability of CPS in varied workplaces within healthcare systems. 55
Keywords: Qualitative Study; Barriers; Implementation; Clinical Pharmacy Services; 56
Healthcare System. 57
58
Introduction 59
Clinical Pharmacy Services (CPS) can be defined as professional services 60
provided by pharmacists, who use their skills and knowledge to take an active role in 61
patient health, through effective interaction with both patients and other health 62
professionals [1-4]. In this way, pharmacists have started to develop an important role 63
in patient care, reducing medication errors [5,6], reducing costs of drug therapy [7-9], 64
and improving patient health conditions [10-12]. 65
Healthcare systems have become increasingly interested in the implementation 66
of CPS [13-16]. However, the implementation of CPS in healthcare systems is a 67
challenge. Several studies had shown barriers in the implementation of these services, 68
including lack of clinical training, lack of time for the development of CPS, and poor 69
pharmacist-health team relationships [17-25]. Although these studies address barriers 70
in the implementation of CPS in different settings (hospital, community pharmacy, 71
ambulatory care), there are still gaps in the literature investigating the implementation 72
of CPS in healthcare systems. 73
In Brazil, some initiatives have contributed to the expansion of CPS in the 74
healthcare system; one such initiative is the National Qualification Program for 75
Pharmaceutical Services (QUALIFAR-SUS) of the Brazilian Ministry of Health. This 76
program aims to implement and integrate CPS in health actions and services, with 77
153
emphasis on continuous, integral, safe, responsible, and humanized care. Since 2013, 78
the Brazilian Ministry of Health has trained and accredited 64 pharmacists, and 79
implemented CPS in around108 health units in four small, medium, and large Brazilian 80
cities; this has offered CPS to more than 7,961,491 people. 81
Therefore, the aim of this study was to identify stakeholders' perceptions of 82
barriers regarding the implementation of CPS in a metropolis in the northeastern of 83
Brazil. Thus, the present study will guide pharmacists, health managers and decision-84
makers in the future process of establishment of the CPS in varied workplaces of the 85
healthcare systems. 86
87
Methods 88
This was a qualitative study involving focus groups and semi-structured, face-89
to-face, in-depth interviews, in order to capture a comprehensive understanding of the 90
implementation of CPS in the Brazilian Healthcare System. The focus groups and 91
interviews were conducted in April and August 2016, respectively. This study used the 92
recommendations proposed by Consolidated Criteria for Reporting Qualitative 93
Research [26]. 94
95
Steps involved in the implementation of CPS 96
The implementation process was carried out by the Brazilian Ministry of Health 97
in four steps, from July 2015 to March 2016. In the first step, a collaborative partnership 98
was agreed between the Ministry of Health and the local health managers to ensure 99
the provision of minimum structural resources for the implementation and sustainability 100
of CPS. In the second step, an expert team with substantial previous experience was 101
154
hired to implement CPS. In the third step, CPS were implemented through the 102
theoretical and practical training of 42 pharmacists working in the local healthcare 103
networks, based on Pharmacotherapy Workup [27]. In the last step, 23 pharmacists 104
were accredited by the Brazilian Ministry of Health to perform CPS in their workplaces. 105
106
Setting 107
This study was performed in Recife city, the ninth-largest metropolitan area in 108
Brazil, with 3,940,456 residents. In the local healthcare network, the pharmacists 109
worked in varied settings such as primary and secondary healthcare units, hospitals, 110
mental health centers, emergency rooms, and drug distribution centers. In these 111
workplaces, there were no CPS. 112
113
Participants 114
Participants were healthcare system pharmacists and local health managers 115
who were selected based on their direct participation in the implementation process. 116
In order to have a comprehensive understanding of the barriers that affected the 117
implementation, the pharmacists were allocated to two groups: (i) accredited 118
pharmacists, who fulfilled all stages of the process and implemented CPS in their 119
workplaces; and (ii) non-accredited pharmacists, who did not complete all stages of 120
the process and who did not fulfill implementation of CPS in the Brazilian Healthcare 121
System. Health managers selected to take part in the study were in key positions of 122
the local healthcare network, e.g., directors, supervisors, and coordinators. 123
124
125
126
155
Data collection 127
Focus groups were performed according to recommendations in the literature 128
[28] with accredited and non-accredited pharmacists by researchers (ASD and GASJ) 129
with previous experience performing focus groups. The questions were formulated 130
prior to the focus groups; these questions asked about each pharmacist's perceptions 131
of barriers related to the implementation of CPS. 132
Semi-structured, face-to-face, in-depth interviews were conducted with local 133
health manages due to the impossibility of meeting with these managers. The 134
interviews were conducted by a trained researcher (GASJ). The questions were 135
formulated prior, and they asked about each health manager’s perceptions of barriers 136
related to the implementation of CPS. 137
After participants had read an introductory text that included informed consent, 138
the focus groups and interviews were audio-/video-taped for subsequent analysis. 139
140
Data analysis 141
The audio and videos were transcribed verbatim in full by three research team 142
members with varied backgrounds, one of which (GASJ) was involved in the data 143
collection, and two of which were external researchers (AMP and SRF). The research 144
team immersed themselves in the data over multiple readings, and all transcribed data 145
were independently analyzed using content analysis [29]. Subsequently, consensus 146
meetings were held among the research team members to discuss the themes that 147
had emerged. After classification of the barriers, three researchers (GASJ, AMP, and 148
SRF) independently grouped the barriers into themes for comparison between 149
accredited and non-accredited pharmacists, and local health managers. Finally, all 150
156
analyzed data were carefully reviewed by a senior researcher (DMMP) with expertise 151
in qualitative research. 152
153
Ethical considerations 154
This study was approved by the Brazilian Committee of Ethics in Research, 155
under registration CAAE number 35440114.0.0000.0008. The pharmacists and local 156
health managers signed the informed consent form authorizing the researchers to use 157
the audio and video recordings from the focus groups and interviews. 158
159
Results 160
There were two focus groups and five interviews. The discussions generated 161
240 minutes of recordings. On average, seven pharmacists participated in each focus 162
group. The accredited pharmacists worked in primary and secondary healthcare units. 163
In contrast, the non-accredited pharmacists worked in mental health and drug 164
distribution centers. 165
The local health managers were two pharmacists, two physicians, and an 166
occupational therapist. It is important to emphasize that the managers had important 167
political, technical, and administrative positions in the local healthcare network. Thus, 168
the positions may have compromised the reliability of the interviews. Some managers 169
avoided more detailed discussion about critical issues, such as a shortage of drugs 170
and inputs, stoppages and strikes among health professionals, and dismissals and lack 171
of sufficient human resources. 172
The pharmacists and local health managers expressed 43 barriers to the 173
implementation of CPS. The barriers were allocated into five categories to facilitate 174
157
comprehensive understanding of the implementation; these barriers were related to: 175
the local healthcare networks, the health team, the pharmacists, the implementation 176
process, and the patients. Table 1 shows the barriers and the categories that emerged 177
from the focus groups and interviews. 178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
158
Table 1. Stakeholders' barriers regarding the implementation of CPS in the Brazilian Healthcare System. 198
Categories Accredited pharmacists Non-accredited pharmacists Local health managers
Local healthcare
network
- Health professionals’ stoppages and
strikes.
- Shortage of drugs and inputs.
- Lack of adequate physical structure in
some health units.
- Health service delivery profile of some
health units.
- Lack of awareness among some local
health managers regarding CPS.
- Shortage of drugs and inputs.
-Lack of adequate physical structure in
health units.
- Dismissals and lack of sufficient human
resources.
- Physical distance between some health
units and the pharmacists' workplaces.
- Health service delivery profile of some
health units.
- Unfavorable political, administrative, and
economic environment.
- Shortage of drugs and inputs.
- Lack of adequate physical structure for
CPS.
- Lack of information about rational drug use
in the local healthcare networks.
- Local health managers’ resistance to
implement the CPS.
Health team - Lack of awareness of the health team
about CPS. - Health team resistance to implement CPS.
- Lack of understanding of the health team
about the implementation of CPS.
- Lack of awareness of the health team
about the pharmacists’ role.
Pharmacists
- Insufficient clinical education and
training upon graduation.
- Difficulty in recruiting patients.
- Difficulty understanding the
implementation of CPS.
- Lack of adaptation among the health
team.
- Difficulty in reconciling the clinical and
logistic activities.
- Gaps in pharmacist-health unit
communication.
- Decline of the pharmacist and health team
relationship.
- Pharmacists’ resistance to implement the
CPS.
- Difficulty in recruiting patients.
- Insufficient clinical education and training
upon graduation.
- Difficulty in reconciling the clinical and
logistic activities.
- Pharmacists who graduated a long time
ago.
- Lack of initiative and proactivity in the
health team.
159
Categories Accredited pharmacists Non-accredited pharmacists Local health managers
- Pharmacists resistance to implement the
CPS.
Implementation
process of
the CPS
- Inappropriate period to implement
CPS.
- Short period to implement CPS.
- CPS not tailored to the health unit and
patients.
- Poor marketing strategies.
- Lack of prior evaluation of
pharmacists’ clinical competences.
- Inappropriate period to implement the CPS.
- Lack of electronic health records
(documentation system).
- Need for adequate physical structure in the
health units, and a change in the
pharmacists' work processes.
Patients -Lack of understanding about CPS. - Resistance and lack of awareness among
the patients regarding CPS. Not related.
199
160
Barriers related to the local healthcare networks 200
Accredited and non-accredited pharmacists mentioned problems related 201
to structural aspects of the local healthcare network, such as physical structure 202
limitations and human resources. Accredited pharmacists reported stoppages 203
and strikes among the health professionals (physicians, nurses, pharmacists, 204
pharmacy staff, community health workers, administrative staff) and non-205
accredited pharmacists reported dismissals and lack of sufficient human 206
resources (pharmacy and administrative staff). The local health managers did not 207
report problems related to the quantity of human resources available in the local 208
healthcare network. 209
The stakeholders in the implementation process were unanimous in 210
pointing to the structural problems in some health units (including lack of physical 211
areas and material resources, such as furniture, internet, computer equipment, 212
and medical devices) and a lack of a private area for clinical pharmacist activities. 213
The local health managers admitted structural weaknesses. The non-accredited 214
pharmacists also pointed out the physical distance between the pharmacists' 215
workplaces and health units where they would perform their clinical services. 216
217
“It is all very precarious, we have no place to sit, there is no table, there is 218
no water to wash my hands, and in my health unit there is not even a sink 219
[…] Several times, I met my patients on the terrace, sitting on a nearly 220
broken chair and the sweat dripping off, you know?” (non-accredited 221
pharmacist C). 222
223
161
“We know that for the CPS you can’t be behind a pharmacy counter as it 224
usually happens, as you would normally think that the pharmacist's job is, 225
right? For the CPS, we understand that you have to have a place, you 226
have to have a suitable place (local health manager E). 227
228
In a similar context, accredited and non-accredited pharmacists identified 229
that there were problems related to drug logistics management and planning. A 230
shortage of drugs and inputs may have directly influenced the pharmacists’ 231
clinical activities. Some local health managers avoided delving into this issue and 232
tried to justify the causes of this barrier. 233
234
“There was a lack of many drugs and inputs for a long time […] This really 235
affects the pharmacists' work, because we are working with rational use 236
drugs, but there are no drugs” (accredited pharmacist G). 237
238
“We have had a moment of discontinuity on the process of acquiring and 239
distributing the drugs. […] There is a series of problems on the steps of 240
the process, since the public bidding until the payment of the drugs and 241
inputs” (local health manager D). 242
243
The local health managers considered the structural problems (human 244
resources and physical structure) and shortage of drugs and inputs were related 245
to the specific and transitory state of Recife City. They also declared that the lack 246
of information about rational drug use in the local healthcare networks might have 247
162
contributed to difficulty in the planning of strategies to facilitate the 248
implementation of CPS. 249
250
“Nowadays, we can only have drug management data, we can’t have the 251
data about evidences of the clinical impact of the pharmacists in the 252
patients” (local health manager A). 253
254
Accredited pharmacists and local health managers mentioned resistance 255
and lack of awareness about CPS among some local health managers. 256
257
“I always look at my coordinators and I notice that they still don’t know the 258
pharmacists’ role, let alone the QUALIFAR project, you know?” (accredited 259
pharmacist F). 260
261
Accredited and non-accredited pharmacists discussed issues relating to 262
the health service delivery profile of some health units, e.g., mental health 263
centers, emergency rooms, and drug distribution centers. In other words, the 264
pharmacists declared that those workplaces did not have a favorable care profile 265
for straightforward implementation of CPS. 266
267
“In the emergency room, we can’t easily recruit the patients. They stay for 268
a little time in there. Soon after they are transferred to other services or are 269
discharged” (accredited pharmacist E). 270
271
163
"In the mental health center, not all patients can have access to the CPS. 272
For some patients, I scheduled a meeting and they did not come because 273
of their clinical profile. They simply forget. We cannot contact them 274
because they do not answer the phone. Their relatives are sometimes not 275
involved in the patient's life" (non-accredited pharmacist C). 276
277
Barriers related to the health team 278
The stakeholders in the implementation process reported resistance and 279
lack of awareness among the health team. In general, this barrier exposed health 280
professionals’ lack of knowledge regarding the pharmacists’ clinical activities.281
282
“What I find it very difficult is the lack of understanding of some health 283
professionals about the pharmacists’ clinical activities, especially the 284
medical class” (accredited pharmacist F). 285
286
Barriers related to the pharmacists 287
Accredited pharmacists stated that an important barrier was the insufficient 288
clinical education and training of pharmacists upon graduation. Local health 289
managers endorsed these concerns, declaring that pharmacists had a traditional 290
academic and professional training that was not focused on pharmaceutical care. 291
According to stakeholders, this poor clinical training and lack of sufficient 292
human resources may have been implicated in other barriers, such as 293
pharmacists' initial lack of understand and resistance to implement CPS. 294
295
164
"I had problems on understanding how the CPS would actually be in 296
practice, right? Consequently, I had difficulty communicating to the health 297
team how I would take care of the patients” (accredited pharmacist B). 298
299
Other pharmacist-related barriers were associated with the development 300
of pharmaceutical care practice, such as difficulty in reconciling clinical and 301
logistic activities (which is also due to an insufficient workforce and high 302
workload), difficulty in recruiting patients to CPS, and lack of initiative and 303
proactivity to work as part of the health team. This last barrier was cited only by 304
managers. 305
306
“I was very overloaded with tasks. I often had to complete the 307
administrative tasks. Consequently, I had no time to perform the pharmacy 308
clinical service” (non-accredited pharmacist E). 309
310
"This project is different from what the pharmacist was accustomed to 311
doing [...] It is the comfort zone that our pharmacist, not only from Recife 312
city. In general, the pharmacists do not have a training to take care of 313
patients, at the University" (local health managers C). 314
315
Another barrier was related to interaction between the pharmacists and 316
health professionals, such as communication failures, lack of adaptation, and 317
decline of the pharmacist-health team relationship. 318
319
165
“Shortage of drugs and inputs led to a decline of the pharmacist and health 320
team relationship” (non-accredited pharmacist A). 321
322
Barriers related to the implementation process 323
The participants discussed barriers related to the implementation process. 324
Accredited and non-accredited pharmacists highlighted the poor choice of 325
implementation period, which coincided with long holidays (summer vacation, 326
Christmas and new year period, carnival, holy week, etc.) and vacations for most 327
of the health team. On the other hand, accredited pharmacists mentioned the 328
short period given to implement CPS (nine months), which may have 329
compromised its implementation. 330
331
"The time was very short [...] This construction of knowledge needs a 332
maturity time [...] It is like the story of the butterfly's flight. The butterfly can 333
only fly when its wings are ready to fly. There is no use in opening the 334
cocoon before its maturity time” (accredited pharmacist H). 335
336
Accredited pharmacists expressed that CPS were not tailored to the health 337
unit realities and to the patients. 338
339
"What CPS will each pharmacists' workplace offer? [...] What service is 340
best suited for a pharmacy? There was no definition of the type of CPS to 341
be implemented" (accredited pharmacist A). 342
343
166
On the other hand, they also discussed that a lack of prior evaluation of 344
the pharmacists’ clinical competencies, and poor marketing strategies, prevented 345
a rapid implementation of CPS. 346
The local health managers indicated that the lack of electronic health 347
records to store patients' health information collected by pharmacists was another 348
barrier. These health records should be shared across different health care 349
settings and health professionals. The managers also discussed the Brazilian 350
Ministry of Health's recommendations to managers, which included the need to 351
adapt the health units’ physical structures and the pharmacists’ work processes 352
in order to implement CPS. According to the managers, all the physical 353
structures, human resources, material resources, support systems, and financing 354
must be the responsibility of the Brazilian Ministry of Health. 355
356
Barriers related to the patients 357
Pharmacists were the only participants to report patient-related barriers. 358
These barriers included patient resistance towards, and lack of awareness and 359
understanding of CPS. The local health managers did not discuss this issue. 360
361
“One of the greatest difficulties that the pharmacists had faced was the 362
lack of knowledge of both the population and the health professionals 363
about the pharmacist's clinical activities” (Accredited pharmacist E). 364
365
Discussion 366
The focus groups and interviews brought about important reflections on 367
the health care system and the implementation process [30]. However, the 368
167
findings of the interviews need to be considered in light of the managers’ 369
positions, that is, managers occupied important decision-making positions in the 370
local healthcare network. Mwisongo et al. [31] used qualitative data on policy 371
dialogues from five African countries and showed that we need to be cognizant 372
of the role of power during policy dialogues. According to the authors, power can 373
be used positively to focus attention to specific details, or negatively to control 374
and shape the dialogues. Therefore, managers’ responses during the interviews 375
may have been influenced by their health decision-making positions within the 376
healthcare system. However, we minimized this influence with the use of two 377
types of triangulation: method triangulation and data source triangulation. 378
The use of triangulation is a major advance in qualitative research, 379
because it has been viewed as a strategy to test validity through the convergence 380
of information from various sources [32,33]. For this reason, several studies have 381
used triangulation to understand the implementation process of health services 382
[23,34,35]. Therefore, it was fundamental in the current study to identify a wide 383
range of stakeholders' perceptions of barriers related to the implementation of 384
CPS. 385
386
Barriers related to the local healthcare networks 387
Insufficient human resources, and lack of adequate physical structures 388
within the health units, were mentioned as important barriers to the 389
implementation of CPS. Studies have found similar findings regarding the 390
insufficient workforce [18,36-38]. A lack of health professionals might limit the role 391
of the pharmacists. A cooperative relationship between pharmacists and other 392
health professionals, with the aim of improving patient and health system 393
168
outcomes, has become an important goal to be achieved since pharmacists 394
changed their original focus from drug supply towards a focus on patient care [39-395
41]. Brazinha and Fernandez-Llimós [22] showed that an insufficient pharmacy 396
workforce impacted on the high pharmacist workload in terms of logistic and 397
administrative tasks, and lead to a reduced focus on clinical activities. Therefore, 398
healthcare systems must ensure sufficient human resources to collaborate with 399
pharmacists on bureaucratic, administrative, and clinical tasks. 400
In addition, structural problems in some health units were another well-401
cited barrier in this study; these can impact on the quality of care provided, the 402
privacy required to perform CPS, and the construction of a therapeutic 403
relationship between the pharmacist and their patients [17,18,42]. In contrast, the 404
Brazilian Health Regulatory Agency, the Brazilian Ministry of Health, and the 405
Local Health Office guarantee the provision of adequate physical structures and 406
an area for the pharmacist to perform logistical and clinical activities, through 407
formal resolutions, guidelines, and government plans for some health units. 408
However, we found discrepancies between the official documents and the reports 409
of the participants in this and other studies [43-45]. Therefore, it is crucial that 410
health decision makers keep abreast of planning, programming, drafting, 411
evaluation, and monitoring of healthcare facilities. 412
Non-accredited pharmacists reported that the physical distance between 413
workplaces and health units compromised the recruiting of patients and the 414
pharmacist-health team relationship. However, we note that they may have 415
overestimated this barrier to justify their withdrawal from the implementation 416
process of CPS, as found in another study [22]. 417
169
In our study, the reported lack of medications and inputs directly influenced 418
all healthcare networks. Heiskanen et al. [46] suggests that drug shortages may 419
cause patient dissatisfaction and increase the workload problems of pharmacy 420
staff. The literature suggests that the reasons behind drug shortages include 421
demand-related factors, drug supply problems, and others [47-49]. In this study, 422
the main causes were local financial problems, and issues related to logistics of 423
drugs, as pointed out by local managers. In Brazil, there are legal and 424
administrative requirements for government purchases. Therefore, managers 425
must agree to these legal requirements, and to the requirements for acquisition, 426
stock, and distribution of drugs, to ensure that there are no shortage of drugs and 427
inputs. 428
In this context, managers reported that structural and human resource 429
problems were aggravated by the global financial crisis that has affected several 430
Brazilian cities. Watts [50] affirms that the problem is not purely about healthcare 431
system expenditures as the economic crisis and political instability have forced 432
the government to introduce austerity measures, such budget cuts. These 433
measures have exacerbated inefficiency and inequality of the Brazilian 434
Healthcare System. 435
A barrier reported by the pharmacists was a lack of information about 436
rational drug use in the local healthcare networks; this has also been reported in 437
other studies [18,51]. This barrier may have led to local health managers’ 438
resistance to implement CPS. In fact, there are few studies investigating drug 439
utilization in this municipality [52-54], and there are few large national studies that 440
evaluate drug utilization or the role of the clinical pharmacist. The first one was 441
PNAUM (National Survey on Access, Use and Promotion of Rational Use of 442
170
drugs in Brazil). This survey collected data from 41,433 individuals in more than 443
20,000 households and evaluated the access, use, and rational use of drugs by 444
the Brazilian population [55]. However, the PNAUM's results only began to be 445
published after 2016, after the process of implementation of CPS. 446
The health service delivery profile of some health units, such as 447
emergency rooms and mental health care centers, was mentioned as a barrier 448
by accredited and non-accredited pharmacists. Although some workplaces are 449
challenging for pharmacists, evidence suggests otherwise. Wright et al. [56] 450
showed that patients using pharmacies integrated within a community mental 451
health center had higher medication adherence rates, lower rates of 452
hospitalization, and lower emergency department use than those filling their 453
prescriptions at community pharmacies. Proper et al. [57] showed that after 454
implementation of CPS in an emergency department, 59% of pharmacist 455
interventions were clinically significant, the number of medication errors identified 456
decreased by 11%, and the emergency department team perceived that the 457
greatest impact of the service was on patient education and medication safety. 458
These findings endorse the core elements of pharmaceutical care practice, which 459
asserts that any patients using prescription and non-prescription medications, 460
herbal products, and dietary supplements could potentially benefit from CPS [27]. 461
Lastly, barriers associated with the local healthcare networks were found 462
to be related to their structural elements. Santos-Jr et al. [42] gathered 28 463
structure indicators used in the implementation of CPS, which can be 464
implemented in different pharmacists’ workplaces (hospitals, community 465
pharmacy, outpatient clinics) with some adaptation. Those indicators can help 466
171
managers and health decision-makers to implement the structural standards for 467
CPS. 468
469
Barriers related to the health team 470
Barriers related to the health team are widely discussed in the literature; 471
for pharmacists to have an active role in patient health, effective interaction with 472
both patients and health professionals is necessary [22,58,59]. However, this 473
barrier needs to be overcome to advance the implementation of CPS. Tan et al. 474
[60] conducted a systematic review and meta-analysis of randomized controlled 475
trials and showed that pharmacists’ interventions were most effective when they 476
were multifaceted and involved inter-professional collaboration with face-to-face 477
communication. Bardet et al. [61] reviewed theoretical models that have been 478
developed to understand the physician-pharmacy collaboration, and postulated 479
a meta-model to identify key elements to explore in the context of collaborative 480
CPS implementation. These key elements are: trust, interdependence, 481
perceptions and expectations about the healthcare providers, skills, interest in 482
collaborative practice, role definition, and communication. Accordingly, inter-483
professional collaborative relationships should be encouraged, and theoretical 484
models can be used to help decrease resistance and increase understanding and 485
awareness among the health team regarding the implementation of CPS. 486
487
Barriers related to the pharmacists 488
Insufficient clinical education and training upon graduation, and 489
pharmacists who graduated a long time ago, were barriers pointed out by 490
pharmacists and local health managers. Those barriers may have led to two 491
172
barriers: resistance, and difficulty understanding the implementation of CPS. The 492
insufficient clinical training can be explained by the historical difficulties that 493
colleges and schools of pharmacy have in adapting to the new role of pharmacists 494
in direct patient care, particularly in emerging countries such as India [62], Jordan 495
[18], Sudan [63], China [38], and Brazil [23,64]. In contrast, in The United States 496
of America, where CPS first started, several authors describe events in 497
pharmaceutical education, training, practice, and research that have occurred 498
over the years [65,66]. This history in America shows that CPS have a promising 499
future, but that it is necessary to promote advances in education and clinical 500
pharmacy research so that pharmacists achieve a high level of knowledge, skills, 501
and attitudes in direct patient care. 502
Stakeholders revealed a barrier related to the difficulty in reconciling 503
clinical and logistic activities, which is consistent with the findings of some studies 504
[22,37]. Such difficulty may be due to the pharmacists' workload, due to the lack 505
of sufficient human resources as previously reported, and the poor delegation of 506
pharmacy tasks among members of the pharmacy staff. The literature shows that 507
a lack of time, lack of staff, and large workload are challenges experienced by 508
pharmacists when trying to perform clinical activities [67,68]. Concerning this 509
issue, studies suggest that pharmacy technicians can assist pharmacists in 510
logistic activities, and in the process of identifying and solving drug-related 511
problems; this would make them active members of the care process in the public 512
healthcare system, freeing up pharmacists to devote their attention to other areas 513
of patient care and to dedicate more time to advanced clinical services [69-72]. 514
The American Society of Health-System Pharmacists recognizes that pharmacy 515
technicians have important roles and responsibilities in the pharmacy profession, 516
173
and that a safe and effective medication-use process depends significantly on 517
their skills and knowledge; however, it is imperative that pharmacy technicians 518
have standardized education, training, certification, and licensing requirements 519
[73]. In contrast, in Brazil, there is no institution that regulates the professional 520
activities of pharmacy technicians. 521
Other barriers were related to the new role of clinical pharmacists, which 522
involves being more active in patient health through effective interaction with both 523
patients and health professionals [1]. Such barriers included lack of initiative, 524
adaptation and proactivity in the health team, decline of the pharmacist and health 525
team relationship, difficulty in recruiting patients, and gaps in pharmacist-health 526
unit communication. Some studies have observed similar findings [22,67,74]. 527
These barriers reinforce the need for pharmacist training which focuses on 528
improving clinical competences, as a strategy to improve implementation of CPS. 529
530
Barriers related to the implementation process 531
One of the main barriers cited was the inappropriate period of 532
implementation of CPS, due to many holidays and vacations among health 533
professionals. In Brazil, health services experience few negative impacts caused 534
by holidays, unlike in the economic sector [75]. But pharmacists' statements and 535
administrative reporting confirm that there is a decrease in the flow of services in 536
health units, an increase in the health team workload, and a decrease in the 537
demand for CPS during times of holidays and vacations among health 538
professionals. These factors were barriers to the implementation of CPS. Thus, 539
it is suggested that planning of future implementation processes selects a more 540
appropriate period to implement CPS. 541
174
The short period to implement CPS was also considered an important 542
barrier. The literature shows variability in the time needed for implementation of 543
CPS. Brito [76] performed the implementation of CPS in community pharmacies 544
in three years. Blanchard et al. [77] suggest that the full implementation of CPS 545
may take 2-4 years. This variation in the literature is explained by the 546
multifactorial nature of the implementation process. In other words, different 547
participants, scenarios and types of CPS may necessitate different barriers, 548
facilitators, and periods required to implement the CPS. The short period of the 549
present study was justified by financing issues. 550
A barrier reported by pharmacists was that CPS were not being tailored to 551
the health unit realities. This barrier may explain a high refusal rate among 552
pharmacists working in mental health and drug distribution centers. Several 553
studies discuss the diverse types of CPS (dispensing, medication review, 554
medication therapy management, etc.) and the pharmaceutical skills needed for 555
clinical services [2,78,79]. These services are organized in a hierarchical way 556
based on the complexity of the services and health needs of the patient, and are 557
based on clinical decision making and the extent of change required. According 558
to the authors, some types of services are more suitable than others to be 559
implemented in certain workplaces. Thus, to overcome this barrier, a future 560
process of implementation of CPS may use hierarchical models, and develop an 561
educational training program based on the pharmacists’ clinical competences, as 562
proposed by Brito [76]. 563
The accredited pharmacists emphasized that the lack of prior evaluation 564
of pharmacists’ clinical competences was a crucial barrier related to the 565
implementation process. Detoni et al. [80] qualitatively assessed the 566
175
implementation process of CPS and found that evaluation of human resources 567
and pharmacists’ characteristics is essential to identify professionals that truly 568
wish to be CPS providers. The authors asserted that pharmacists will be more 569
motivated, commit more to the service, and be more willing to deal with the 570
challenges associated with providing the service. As such, prior evaluation of the 571
pharmacists might improve the success of the CPS implementation. 572
Another barrier mentioned was the lack of an electronic health record 573
(EHR). According to the local health managers, an EHR should be implemented 574
together with the implementation of CPS in order to share information collected 575
by the pharmacist with other health professionals. Several studies report the 576
beneficial impact of EHRs on patient safety and efficiency, such as improvement 577
in quality of care, prescribing safety, disease management, clinical 578
documentation, work practice, preventive care, and in the volume of 579
communication between pharmacists and the health team [81-86]. In addition, 580
EHRs are key elements for the implementation and operation of healthcare 581
networks in healthcare systems, and they are one of the essential elements within 582
the overall solution for reducing healthcare costs [87,88,89]. In Brazil, there is a 583
National Electronic Health Record (e-SUS AB) in most health units. The e-SUS 584
AB gathers all of the patient's health information and shares it with all members 585
of the health team. However, the system is restricted to primary care, and needs 586
improved documentation by the health team, and the ability to be able to share it 587
at all levels of care. 588
Pharmacists mentioned that poor marketing strategies might have 589
hampered the implementation of CPS. The studies show that marketing 590
strategies contribute to increased visibility and prestige of the service in the 591
176
community, to sensitize patients and health professionals, to recruit new patients 592
or potential users of the services, and to build a favorable image of a growing 593
reputation and credibility in the minds of patients and health professionals [90-594
92]. Brito [76] used marketing strategies that allowed an increase in the visibility 595
of CPS among patients, health staff, the community, and academia. Therefore, 596
marketing strategies may be adopted so as to communicate the pharmacist's 597
clinical role to managers, the health team, and especially patients; this could 598
minimize the effects of lack of understanding and awareness. 599
Local health managers indicated the need for adequate physical structures 600
in the health units, and a change in the pharmacists' work processes, were 601
barriers to CPS implementation. Adaptations in these areas are necessary to 602
ensure that the services achieve the expected clinical, economic, and humanistic 603
outcomes [80,93,94]. As a result, success will be achieved in the implementation 604
of CPS in health services. 605
606
Barriers related to the patients 607
Similar to the current study, several studies showed that a lack of 608
understanding and awareness, and resistance among the patients, were barriers 609
to implementation of CPS [17,37,95]. Born et al. [96] and Saberta-Galindo et al. 610
[97] reported that the pharmacist should assume a proactive role in the 611
pharmacist-patient relationship. In other words, the pharmacist may use 612
marketing strategies to help patients see the value that these services can offer, 613
and can alter modifiable factors through specific training (e.g. knowledge, 614
motivation, role preparation, health beliefs, patient-centric perspective, or 615
communication). Therefore, an improved pharmacist-patient relationship may 616
177
lead to improved patient satisfaction and positive impacts on patients’ health 617
outcomes. 618
Interestingly, barriers related to the patient did not emerge in the interviews 619
with the local health managers. It is possible that the managers might have 620
considered the patients as passive recipients of healthcare. Studies show that 621
there is a paternalistic approach to healthcare, where health professionals make 622
all of the decisions with little or no input from the patient [98,99]. In contrast, 623
Vahdat et al. [100] reviewed previous studies and found that participation of 624
patients is not merely for consultation, but patients must participate in decisions 625
associated with planning, performance, and evaluation of healthcare. Thus, 626
healthcare managers should place value on patients’ participation in healthcare, 627
and accept their role in quality of care and patient safety [101]. 628
629
Strengths and limitations 630
Several strengths of this study should be noted. First, we used 631
triangulation of methods and sources. These strategies helped to have a 632
comprehensive understanding of the barriers related to the implementation 633
process. Second, the pharmacists worked at varied workplaces and identified the 634
barriers faced in different settings of the healthcare system. Third, local health 635
managers had different backgrounds and held different positions in the 636
organizational chart of the local healthcare network. These characteristics were 637
essential to emerge barriers faced by varied health decision makers. Finally, this 638
study was conducted in Brazil and its findings may contribute to the 639
implementation of CPS in countries that have a healthcare system similar to 640
Brazil. The main limitation of our study was that the local health managers had 641
178
important political, technical, and administrative positions in the local healthcare 642
network. This might have influenced the opinions of managers. 643
644
Conclusion 645
This study revealed the perceptions of barriers associated with the 646
participants involved in the implementation of CPS in a metropolis in the 647
northeastern of Brazil. The accredited pharmacists, non-accredited pharmacists 648
and local health managers identified 43 barriers. The high number of barriers 649
contributes to a comprehensive understanding of the complexity of the 650
implementation process in the health services, and fills knowledge gaps 651
associated with the implementation of CPS integrated within the healthcare 652
system. Finally, this work and future studies should guide pharmacists, local 653
health managers, health decision makers, and policy makers to plan, implement, 654
and consolidate CPS in varied workplaces within healthcare systems. 655
656
Acknowledgments 657
We are grateful to the pharmacists who participated in the focus groups 658
and to the five local health managers who participated in the interviews. Thanks 659
to the team of the Brazilian Ministry of Health: Felipe Tadeu Carvalho Santos, 660
Maria Ondina Paganelli Orlando Mário Soeiro, Karen Sarmento Costa, Noêmia 661
Urruth Leão Tavares, and José Miguel do Nascimento Júnior. Thanks to the 662
Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel (CAPES). And 663
a special thanks to Carla Francisca dos Santos Cruz and Camila Castelo Branco 664
Rangel de Almeida for the valuable collaboration in this study. 665
179
Authors' contributions 666
GASJ and ASD collected the data. GASJ, SFR and AMP transcribed 667
verbatim, coded and analyzed the data. GASJ and SFR planned and wrote the 668
manuscript. EMA, ASD, TO, DMMP and DPLJ reviewed the manuscript. All 669
authors commented on the sequential drafts of the paper and agreed upon the 670
final manuscript. 671
672
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196
CAPÍTULO III
197
Facilitators and strategies to implement Clinical Pharmacy Services in a 1
metropolis in northeast Brazil 2
3
Genival Araujo dos Santos Júnior 4
PhD. Student 5
Laboratory of Teaching and Research in Social Pharmacy (LEPFS), Department of 6
Pharmacy, Federal University of Sergipe, São Cristóvão, SE, Brazil 7
Address: Cidade Universitária “Prof. José Aloísio Campos”, Jardim Rosa Elze, São 8
Cristóvão, Zip code: 49100-000, Brazil. 9
E-mail: [email protected] 10
11
Sheila Feitosa Ramos 12
MSc. Student 13
Laboratory of Teaching and Research in Social Pharmacy (LEPFS), Department of 14
Pharmacy, Federal University of Sergipe, São Cristóvão, SE, Brazil 15
Address: Cidade Universitária “Prof. José Aloísio Campos”, Jardim Rosa Elze, São 16
Cristóvão, Zip code: 49100-000, Brazil. 17
E-mail: [email protected] 18
19
André Mascarenhas Pereira 20
PharmD student 21
Laboratory of Teaching and Research in Social Pharmacy (LEPFS), Department of 22
Pharmacy, Federal University of Sergipe, São Cristóvão, SE, Brazil 23
Address: Cidade Universitária “Prof. José Aloísio Campos”, Jardim Rosa Elze, São 24
Cristóvão, Zip code: 49100-000, Brazil. 25
198
E-mail: [email protected] 26
27
Aline Santana Dosea 28
PhD. Student 29
Laboratory of Teaching and Research in Social Pharmacy (LEPFS), Department of 30
Pharmacy, Federal University of Sergipe, São Cristóvão, SE, Brazil 31
Address: Cidade Universitária “Prof. José Aloísio Campos”, Jardim Rosa Elze, São 32
Cristóvão, Zip code: 49100-000, Brazil. 33
E-mail: [email protected] 34
35
Kérilin Stancine Santos Rocha 36
PhD. Student 37
Laboratory of Teaching and Research in Social Pharmacy (LEPFS), Department of 38
Pharmacy, Federal University of Sergipe, São Cristóvão, SE, Brazil 39
Address: Cidade Universitária “Prof. José Aloísio Campos”, Jardim Rosa Elze, São 40
Cristóvão, Zip code: 49100-000, Brazil. 41
E-mail: [email protected] 42
43
Déborah Mônica Machado Pimentel 44
PhD. 45
Department of Medicine. Federal University of Sergipe, São Cristóvão, SE, Brazil 46
Address: Cidade Universitária “Prof. José Aloísio Campos”, Jardim Rosa Elze, São 47
Cristóvão, Zip code: 49100-000, Brazil. 48
E-mail: [email protected] 49
50
199
Divaldo Pereira de Lyra-Jr 51
PhD. 52
Laboratory of Teaching and Research in Social Pharmacy (LEPFS), Department of 53
Pharmacy, Federal University of Sergipe, São Cristóvão, SE, Brazil 54
Address: Cidade Universitária “Prof. José Aloísio Campos”, Jardim Rosa Elze, São 55
Cristóvão, Zip code: 49100-000, Brazil. 56
E-mail: [email protected] / [email protected] 57
58
Corresponding author: 59
Divaldo Pereira de Lyra-Jr 60
Laboratory of Teaching and Research in Social Pharmacy (LEPFS), Department of 61
Pharmacy, Federal University of Sergipe, São Cristóvão, SE, Brazil. Cidade 62
Universitária “Prof. José Aloísio Campos”, Jardim Rosa Elze, São Cristóvão, Zip 63
code: 49100-000, Brazil. Phone/ Fax: (+55) 79 9 9948 2287 64
E-mails: [email protected] 65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
200
ABSTRACT 76
Background: Clinical Pharmacy Services (CPS) are a reality in many health systems 77
around the world. However, there are few studies that address in depth the 78
facilitators and the strategies that ensure the implementation of CPS in health 79
systems. In this way, the objective of this study was to identify the facilitators and 80
strategies involved in the CPS implementation process in some public health units of 81
a city in the Northeast of Brazil. 82
Methods: a qualitative study was carried out with health-system pharmacists and 83
managers who experienced the implementation of CPS. Therefore, focus groups 84
were conducted with pharmacists, and the interviews with the managers. The 85
discussions were carried out through semi-structured scripts and were recorded in 86
audio and videos, after the signature of the consent form. The recordings were 87
transcribed and analyzed independently through content analysis, followed by 88
consensus meetings between researchers. 89
Results: two focus groups were conducted, with an average of seven pharmacists 90
per group, and five interviews with managers. Participants reported 39 facilitators 91
who were related to the categories: "local healthcare network", "health team", 92
"pharmacists" and "CPS implementation process". And 21 strategies attributed to the 93
following categories: "local healthcare network", "pharmacists" and “implementation 94
process of the CPS”. 95
Conclusions: this study identified facilitators and strategies of the implementation of 96
CPS. Most of the positive experiences were related to the clinical skills and proactive 97
attitudes of pharmacists. These findings may direct pharmacists, health managers, 98
and policy makers to implement CPS in health systems. 99
100
201
Keywords: facilitators, implementation strategies, implementation, clinical pharmacy 101
services, health systems. 102
103
104
BACKGROUND 105
In the last decades, pharmacists have provided clinical services to patients, 106
families, and the community [1-4], such as dispensing medication [5-8], medication 107
review [9-12], and comprehensive medication management [13-15], showing positive 108
impact on chronic disease control [16-18], cost reduction [19-21], and increased 109
quality of life [22-24]. However, despite the expansion of Clinical Pharmacy Services 110
(CPS) to different settings [25-28], a complete understanding of the implementation 111
process is still required. 112
The complexity of the process is characterized by interrelated stages and is 113
also influenced by multiple factors [29, 30]. A pharmacist’s positive attitude, for 114
example, may be considered as a facilitator [31, 32], while organizational and 115
environmental factors may become barriers in the implementation process [33-36]. 116
However, although the literature discusses barriers [37- 40], there is a lack of studies 117
focusing on facilitators and strategies for the CPS implementation process in health 118
systems [41-43]. Thus, the aim of this study was to identify the facilitators and 119
strategies involved in the CPS implementation process in certain public health units 120
in a city in northeast Brazil. 121
122
123
124
125
202
METHODS 126
Steps involved in the implementation of CPS 127
The implementation process of CPS in the healthcare network of certain public 128
health units in a city in northeast Brazil was developed by the Ministry of Health in 129
four steps from July 2015 to March 2016. In the first step, a collaborative partnership 130
was formed between the Ministry of Health and local health managers to ensure 131
provision of structural conditions (physical and human resources) for the 132
implementation of CPS. The second step corresponded to the hiring of a team of 133
specialists (supporters) with experience in the implementation of CPS in the Brazilian 134
health system. The third step related to the implementation of CPS through 135
theoretical and practical training of 42 pharmacists in the local healthcare network, 136
based on the Pharmacotherapy Workup [44]. Finally, the last step corresponded to 137
the certification applied by the Ministry of Health to 23 pharmacists who implemented 138
CPS in their workplaces. 139
140
Study design 141
A qualitative study was performed through focus groups and semi-structured 142
interviews with pharmacists and local health managers involved in the CPS 143
implementation process in order to explore their perceptions. The focus groups and 144
interviews were conducted in April and August 2016, respectively. 145
This study used the recommendations proposed by Consolidated Criteria for 146
Reporting Qualitative Research (COREQ) [45]. Additionally, the Brazilian Committee 147
of Ethics in Research approved this study under registration CAAE number 148
35440114.0.0000.0008. 149
150
203
Participants 151
This study was conducted with pharmacists and local health managers 152
involved in CPS implementation. The pharmacists who consented to participate were 153
those who agreed to implement CPS in their respective workplaces. In order to get a 154
comprehensive understanding of the facilitators that influenced the implementation 155
process, the pharmacists were divided into two groups: (i) accredited pharmacists, 156
who fulfilled all steps of the process and implemented CPS in their workplaces; and 157
(ii) non-accredited pharmacists, who did not complete all steps of the process and did 158
not fulfill implement CPS in their workplaces. The local health managers were those 159
who held important positions in the local healthcare network (directors, supervisors, 160
and coordinators) during the implementation of CPS. 161
162
Structure of focus groups and interviews 163
Focal groups and interviews were conducted with pharmacists, and local 164
health managers, respectively, and independently, as recommended in the literature 165
[45]. Moderators (ASD and GASJ) with prior experience in conducting qualitative 166
studies carried out these interviews. Focus group and interviews questions were 167
prepared earlier in order to investigate the perceptions of pharmacists and local 168
health managers about the CPS implementation process. Individual times were 169
scheduled for the interviews with the local health managers. 170
The focus group questions were: "What were the barriers you faced in 171
implementing CPS?", "What strategies did you use to overcome these barriers?", 172
"What could have been done during the CPS implementation to avoid the barriers 173
you encountered?", “Which facilitators were encountered during the CPS 174
implementation?" The questions in the interviews with local health managers were: 175
204
“In your opinion, what were the difficulties faced in CPS implementation?” and “In 176
your opinion, which facilitators were found in CPS implementation?” 177
At the beginning of this process, the moderators explained the research 178
objectives and the participants agreed to collaborate by signing an informed consent 179
authorizing the researchers to use their audio and video recordings. Focus group 180
interviews were conducted in secluded environments, conducive to ensuring 181
confidentiality and freedom to express, so that participants could share their 182
perceptions. 183
184
Concepts adopted 185
Facilitators are the factors or the determinants of practice that influence the 186
implementation effort [46]. In this study, we considered as facilitators, the factors, 187
listed by the pharmacists and health managers who made the CPS implementation 188
process easier. While strategies are a systematic intervention process to adopt and 189
integrate evidence-based health innovations into usual care [47]. In this study, we 190
consider the interventions proposed by pharmacists and local health managers to 191
implement CPS as strategies. 192
193
Data collection and analysis 194
All the discussions generated were audio-/video-taped and all their contents 195
were transcribed verbatim in full. Subsequently, transcripts were independently 196
analyzed by a researcher who was involved in the data collection (GASJ) and two 197
external researchers (AMP and SRF) based on the content analysis proposed by 198
Bardin [48]. 199
205
The data collected were coded, categorized, and organized during consensus 200
meetings between the researchers. In order to increase methodological accuracy, at 201
the end of this stage, two senior researchers (DPLJ and DMMP) reviewed all the 202
data collected. 203
204
RESULTS 205
Two focus group were conducted, one with seven accredited pharmacists and 206
one with five non-accredited pharmacists. The interviews with key informants were 207
carried out with five local health managers. The focus group and interviews 208
discussions generated 140-minute and 100-minute recordings, respectively. 209
Accredited pharmacists mostly worked directly with patient care, while non-210
accredited pharmacists mostly operated in drug distribution centers. The local health 211
managers were two pharmacists, two physicians, and one occupational therapist. 212
Participants reported 39 facilitators and 21 strategies related to CPS 213
implementation. To aid understanding, the facilitators were related to four categories: 214
local healthcare networks, health teams, pharmacists, and implementation process of 215
CPS. The strategies were attributed to three categories: local healthcare networks, 216
pharmacists, and the implementation process of CPS. Tables 1 and 2 show all 217
facilitators and strategies for implementing CPS, respectively. 218
219
220
221
206
Table 1. Facilitators for implementation of CPS, reported by pharmacists and local health managers. 222
Categories Accredited pharmacists Non-accredited pharmacists Local health managers
Local healthcare
network
-Support of some local health managers
-Organizational structure of the local
healthcare network
-Adequate physical structure of
healthcare units
-Easy access of pharmacists to patients
-Support of pharmacy staff
-Support of local health managers
-Clinical profile of healthcare units
-Physical proximity between the
pharmacist's workplace and the health units
-High demand of patients in health units
-Commitment of management to ensure
the sustainability of CPS
-Collaborative agreement between
managers and the Ministry of Health to
implement CPS
-Local healthcare network and local
pharmaceutical services organized
-Large number of pharmacists in local
healthcare network
-Outsourcing of the main activities
performed by local pharmaceutical services
Health team - Collaboration of health team - Collaboration of health team -Support of health team
Pharmacists
-Proactivity and commitment
-Motivation with positive preliminary
results of the implementation of CPS
-Pre-existing clinical profile
-Previous knowledge
-Process work in collaboration with
health team
-Communication with health team
-Access to the patient's medical record
-Pre-existing patient-pharmacist interaction
-Availability and commitment
-Possibility of pharmacists working in a
different setting
-Pharmacists who graduated recently
Implementation
process of
the CPS
-Technical support during CPS
implementation
-Theoretical-practical training offered to
pharmacists
Not related
-Expertise of supporters in implementing
CPS
-Mentoring activities carried out by
supporters to implement CPS
207
Categories Accredited pharmacists Non-accredited pharmacists Local health managers
-Systematization of the work process of
clinical activities through medical
records
-Implementation process of CPS had been
started in collaboration with the Ministry of
Health
-Challenge pharmacists to implement CPS
-Non-authoritative participation of the
pharmacists
-Previous successful experience of the
Ministry of Health in the implementation of
CPS in another city
-Implementation process of CPS adapted
in the local region
223
224
225
226
227
228
229
230
231
208
Table 2. Strategies for implementation of CPS, reported by pharmacists. 232
Categories Accredited pharmacists Non-accredited pharmacists
Local healthcare network
- Participating actively in the implementation process of
CPS
- Ensuring minimum structural conditions
- Ensuring presence of pharmacy interns
- Participating actively in the implementation process of CPS
- Ensuring minimum structural conditions
Pharmacists
- Performing the work process with attentive and careful
attitude towards the patient
- Engaging in the CPS implementation process
- Acquiring the necessary support materials for CPS with
one’s own resources
- Getting patients by active search
- Training pharmacy staff to perform logistic activities
- Sensitizing health team on CPS
- Sensitizing patients on CPS
- Delegating logistic activities to pharmacy staff
- Delegating patient recruitment to health team
- Reconciling logistic and clinical activities
- Disclosing the CPS
- Sensitizing the health team
- Getting patients for CPS
Implementation process of
the CPS
- Adapting the CPS according to the workplace and
patients' health needs
- Selecting the pharmacists who will implement the CPS
according to clinical profile
- Extending the time for CPS implementation
-
209
1. Facilitators 233
1.1 Facilitators related to the local healthcare networks 234
In the focus group and interviews, it was reported that facilitators related 235
to the healthcare network and characteristics of the local management model. 236
All participants of this study pointed out the commitment of the local 237
management as a facilitator, which showed that accessibility and 238
responsiveness in providing material resources were necessary in the 239
implementation of CPS. 240
241
“The room was acclimatized, the computer was placed for me to attend 242
(the patients); after a request to the local management, it was quiet to 243
perform patient care. I can attend to them without difficulty” (Accredited 244
Pharmacist D). 245
246
The partnership between local health managers and the Ministry of 247
Health in providing structure (physical and human resources) in order to allow 248
pharmacists to perform CPS was mentioned as a facilitator. In addition, 249
managers reported that the outsourcing of some logistic activities (selection, 250
acquisition, programming, and distribution) decreased the pharmacists’ 251
overload, leaving them free to perform clinical activities. 252
253
"Another facilitator is the transfer of logistic activities to a social 254
organization (outsourced service). The pharmacist would be freer, more 255
willing to do pharmaceutical care" (Local Health Manager A). 256
257
210
Regarding the structure of the local healthcare network, the organization 258
of services, health equipment, and local pharmaceutical services was reported 259
to be a facilitator. Some units presented infrastructure as a facilitator, with 260
adequate and comfortable physical space for pharmaceutical care (private 261
acclimatized room), computer equipment, and clinical devices (tensiometer, 262
glucometer, etc.). Another point raised was the physical proximity between the 263
pharmacist's workplace and the healthcare unit where the CPS would be 264
provided. 265
266
“We always had a room available, and we received material from the 267
local health management” (Accredited Pharmacist G). 268
269
Some reported facilitators were related to certain healthcare units where 270
pharmacists worked, characterized by high demand and easy access to 271
patients. These attributes facilitated the sensitization and capitation of patients 272
to CPS. In addition, it was mentioned that the service profile of some units (for 273
example, Mental Health Services) favored the clinical performance of 274
pharmacists since these institutions offer integral care and interdisciplinary 275
assistance, focusing on patients, families, and the community. 276
277
"I think the great facilitator is the high demand of patients and the very 278
close contact we have with them. Both during care, when we do the 279
pharmaceutical dispensing, or even when talking to them" (Non-280
accredited Pharmacist E). 281
282
211
The pharmacists reported the commitment of pharmacy staff in the 283
execution of logistic activities. Finally, the local health managers pointed out 284
that the number of pharmacists available in the local healthcare network 285
contributed to the implementation of CPS. 286
287
“Today, I can share with them [pharmacy staff] some routines that were 288
not previously divided as they were focused on me. I gave them more 289
autonomy” (Accredited Pharmacist D). 290
291
“In a comparative analysis with other cities, the number of pharmacists is, 292
if not ideal, proportionally higher here in this city” (Municipal Health 293
Manager A). 294
295
1.2 Facilitators related to the health team 296
Focus group and interviews pointed collaboration and good 297
communication among health team members as an indispensable factor for the 298
implementation of CPS. According to the participants of this study, the 299
relationship of pharmacists with the health team facilitated the referral of 300
patients to CPS, improved the communication with other professionals, and 301
increased the recognition of pharmacists within the health team. 302
303
“They [health team] were satisfied; they gave feedback and referred 304
patients. This was a positive point to show the pharmacist's work to the 305
health team, especially when the physician reacted very well, and they 306
interacted a lot” (Accredited Pharmacist H). 307
212
308
1.3 Facilitators related to pharmacists 309
Accredited pharmacists reported facilitators related to their attitudes, as 310
willpower, commitment, and proactivity to learn and perform clinical activities. 311
The motivation generated by the positive results of CPS boosted the progress 312
of these services. Managers also reinforced the availability and 313
intellectual/personal commitment of pharmacists to obtain knowledge that would 314
help the implementation of CPS. 315
316
“A great facilitator, in the first place, was my willpower [...] to want to do, 317
to want to learn, despite the difficulties; I think the proactivity of each one 318
was fundamental for this” (Accredited Pharmacy D). 319
320
The clinical profile was cited as a facilitator. Some pharmacists reported 321
having a previously created clinical profile to act directly with the patient, which 322
was stimulated by the CPS implementation process. In addition, lifelong 323
knowledge has helped pharmacists in clinical practice and patient management. 324
325
“I want to be with the patient [...] not only as a pharmacist, but […] like a 326
human who wants to make a difference in the patient’ life, since the time 327
they are diagnosed until the moment they know that it is possible to live 328
with the disease and have a good quality of life” (Accredited Pharmacist 329
G). 330
331
213
The pharmacists’ work process, integrating collaborative practices with 332
other members of the health team, in a different setting was pointed out as an 333
important facilitator. In addition, access to medical records, previous 334
pharmacist-patient interactions, and recently graduated pharmacists have been 335
reported as facilitators. 336
337
“I have full access to the patients' medical records, and physicians are 338
accessible. We can talk about patients, like any health team” (Non-339
accredited Pharmacist C). 340
341
"Another facilitator was to have contact with pharmacists who graduated 342
recently [...] a younger class that comes with the most open mind 343
regarding processes, who feels the euphoria of the profession, and 344
instigates several areas at the same time" (Local Health Manager C). 345
346
1.4 Facilitators related to the implementation process of CPS 347
Participants reported that assistance provided by supporters during the 348
implementation of CPS was an essential facilitator, both in theoretical and 349
practical training, as mentoring activities during pharmaceutical care. In 350
addition, the systematization of the pharmacists’ work process through 351
documentation in medical records helped assimilate and incorporate clinical 352
activities into the work routine of the pharmacists. The local health manager 353
also recognized the expertise and contributions of supporters in CPS 354
implementation in a real-life scenario. 355
356
214
“The biggest facilitator for me was the existence of supporters, without 357
them the provision of CPS did not work, [...] to have a mentor able to tell 358
you: ‘See, this will work, this will not work. Go that way, because this is 359
the best way you can go’” (Accredited Pharmacist C). 360
361
The fact that the implementation process was initiated by the Ministry of 362
Health was mentioned as a facilitator. This brought confidence in the 363
participants because the previous positive experiences. Besides, being allied to 364
the collaborative participation of pharmacists in the implementation process, 365
they felt challenged to implement CPS in their workplace. 366
367
"I think being challenged to do something different was one of the things 368
that boosted [pharmacists] the most" (Local Health Manager D). 369
370
Non-accredited pharmacists, on the other hand, did not report facilitators 371
related to CPS implementation process. 372
373
2. Strategies 374
2.1 Strategies attributed to the local healthcare network 375
The strategies listed as local healthcare network assignments were 376
related to barriers and facilitators that pharmacists were exposed to during the 377
implementation process. Thus, in order to overcome these barriers, strategies 378
attributed to the local healthcare network were mentioned. Some strategies 379
were ensuring minimal physical infrastructure for services and more active 380
participation of local health managers on the implementation process. In 381
215
addition, accredited pharmacists emphasized the strategy to ensure the 382
presence of pharmacy interns in the CPS implementation process. 383
384
"I do not think [local health management] giving us a glucometer in 385
December is a support. Support is to be together, to attend.” (Non-386
accredited Pharmacist C). 387
388
2.2 Strategies attributed to pharmacists 389
Pharmacists proposed strategies they themselves should develop to 390
facilitate the implementation process. Accredited pharmacists reported 391
proactivity and humanized posture during clinical activities. In addition, to 392
engage in the implementation process, they bought necessary materials with 393
their own resources and get patients through an active search. The non-394
accredited pharmacists suggested delegating some activities to the pharmacy 395
staff and recruiting patients to the health team. 396
397
“The best strategy is your work with patients [...] the way you work, how 398
much you make a difference in their treatment [...]. It is the pharmacist in 399
front of the patients, really looking at them, to listen. I realized that it is 400
crucial that you listen to your patients” (Accredited Pharmacist G). 401
402
“I bought all basic materials [sphygmomanometer, stethoscope and lab 403
coat] [...] because I think it is important for the achievement and success 404
of the service” (Accredited Pharmacist E). 405
406
216
Several strategies were cited that aimed at strengthening relations 407
between pharmacists, the health team, and the patients. Thus, it was proposed 408
that the pharmacy staff should be able to collaborate in logistic activities by 409
sensitizing the health team and patients, in addition to disseminating 410
implemented CPS through lectures, waiting area approach, home visits, and 411
shared care. 412
Non-accredited pharmacists pointed out the importance of strategies that 413
would help reconcile the time between the logistic and clinical activities and how 414
to delegate logistic activities so that new activities required for CPS 415
implementation process were incorporated. 416
417
“I used shared care with nurses and physicians as a strategy, because in 418
this way they could understand the process, the service, and what could 419
be the result [...] they saw my way of intervening in care and then I 420
created a bond for the next consultation.” (Accredited Pharmacist B). 421
422
2.3 Strategies related to the CPS implementation process 423
Some accredited pharmacists suggested some strategies that could be 424
adopted in future implementation processes in local healthcare networks. 425
According to them, it would be interesting to adapt the CPS according to social 426
demands where the service will be offered and select the pharmacists 427
according to their clinical profiles. According to the proposal, this could ensure 428
better medication adherence and reduce the dropout rate during the process. 429
430
217
“There was a lack of selection on the professionals’ profile [...] there were 431
many professionals who actually started doing this because they were 432
involved, but they had no clinical profile, no capacity, or no help, either 433
they had no infrastructure or, due to any other difficulty, they gave up the 434
project and this was discouraging for other professionals too” (Accredited 435
Pharmacist C). 436
437
“How would I do this project again? With a good time, during the year [...] 438
with minimally sufficient maturation time” (Accredited Pharmacist H). 439
440
DISCUSSION 441
The focus groups and interviews brought reflections to the 442
implementation of CPS in certain public health units of a city in northeast Brazil. 443
The accredited pharmacists showed themselves as protagonists in the situation, 444
proposing facilitators inherent to the own attitudes. On the other hand, non-445
accredited pharmacists held a secondary role in which they attributed the 446
protagonism to other people, such as the health team. 447
Tsoi et al. [49] explored factors related to motivation in clinical practice, 448
and according to the authors, autonomy, personal desire, and pleasure in 449
learning are related to motivation. These factors are considered essential 450
facilitators in the professional development process and implementation 451
services. While the lack of motivation is a state of passive behavior, in which 452
pharmacists cannot achieve the expected results, in this way, the motivation 453
can be influenced by factors of their own behavior or external factors and 454
should be encouraged in the implementation process. 455
218
Local healthcare managers focused on factors related to the 456
organizational structure of the municipal healthcare network. However, by the 457
influence of their political positions, they may have overestimated some 458
facilitators, such as emphasizing the adequate number of pharmacists available 459
in the local healthcare networks. Political discourse can often be influenced 460
according to the manager's interest and/or the power of that position can be 461
conveniently applied to emphasize some specific item or detail [50-52]. 462
Therefore, it is necessary to pay attention to the influence political office has on 463
managers' speeches. 464
465
1. Facilitators 466
1.1. Facilitators related to the municipal healthcare network 467
Similar to this study, several studies have shown that factors related to 468
the commitment of healthcare managers, such as the availability of time and 469
material resources, may contribute to an increase in the satisfaction of 470
pharmacists, as well as encourage their autonomy and initiative to perform 471
clinical activities [53, 54, 55]. Tapia-Conyer et al. [56] identified political support 472
to be one of the key facilitators for the implementation of services. For these 473
authors, when there is political support, innovative models are likely to be 474
implemented more fully and more quickly. Thus, the involvement of managers in 475
practice should be encouraged in order to ensure the resources needed for the 476
successful implementation of CPS. 477
Regarding the physical structure, according to the model proposed by 478
Donabedian [57], the implementation of health services, including CPS, can be 479
carried out through three perspectives: structure (physical and human 480
219
resources), processes (denotes what is actually done in giving and receiving 481
care), and outcome (changes in the health status attributed to the interventions 482
performed). According to this model, improvements in structure reflect 483
improvements in the processes, and consequently, in patient outcomes [57, 58]. 484
Therefore, it is fundamental to plan the structure of health services to be 485
provided, as these can directly impact the quality of care given to the patient. 486
The clinical profile of care of certain health units at Brazil's Mental Health 487
Services (CAPS) was a facilitator. CAPS promote public comprehensive care 488
for people with severe and persistent mental disorders in Brazil in a humane 489
and integral way, holding a holistic view of the patient [59]. Silva and Lima [60], 490
in a structural analysis performed at CAPS, identified a good functioning 491
structure with individual treatment rooms, living space for the patient and 492
professional interaction, and accessible medical records. Such factors make 493
these centers conducive to the flow of patients requiring integrated services, 494
including CPS [61, 62]. Due to the demand for integrated services, the health 495
team can be sensitized to the clinical performance of pharmacists with patients, 496
families, and the community. 497
The presence of trained teams with defined and organized practices 498
improves the work process of pharmacists, facilitating the implementation and 499
ensuring quality in the services provided [63, 64]. The pharmacy technicians 500
can assist pharmacists with their functions by performing drug-related 501
managerial and administrative activities. The literature reveals that there is 502
growing interest in using technicians as support for pharmacists to have more 503
time to invest in activities centered on patient care [65, 66, 67]. As a result, it is 504
necessary to invest in the qualifications of these professionals so that they 505
220
realize safe practices. In Brazil, there is still no regulation for the role of 506
pharmacy technicians. 507
508
1.2 Facilitators related to health team 509
All participants of this study reported the collaboration with the health 510
team as a facilitator. The literature has discussed the growing role of 511
pharmacists as members of the health team in primary care, contributing and 512
acting directly on patient care [68, 69, 70]. Fazel et al. [71] performed a 513
systematic review with meta-analysis to assess the effects of pharmacists' 514
interventions with the healthcare care team on patients with diabetes. The 515
authors observed improvement in clinical outcomes with significant reduction in 516
glycated hemoglobin, systolic blood pressure, and low-density lipoprotein 517
cholesterol. Troung et al. [72] evaluated the satisfaction of healthcare 518
professionals, most of them physicians, about the perceived impact of CPS in 519
the management of diseases in primary care. They reported high satisfaction 520
and improvement of patients with diabetes, hypertension, and pain 521
management. Therefore, interdisciplinary practices should be encouraged as 522
they may raise awareness of the role of the pharmacist in the health care team, 523
as well as the importance of CPS implementation. 524
525
1.3 Facilitators related to pharmacists 526
The facilitators inherent to the pharmacists in the present study were 527
related to knowledge, skills, and attitudes. These elements form the basis of 528
clinical pharmacists’ competencies and directly reflect on patient care [73]. In 529
addition, individual factors, such as willpower, motivation, knowledge, and 530
221
proactivity, differ in each individual and are shaped by beliefs, education, 531
training, and personal experiences of pharmacists, considered essential for 532
service implementation [64, 74]. Patterson et al. [75] revealed some individual 533
factors that can contribute to CPS provision, such as proactivity to create 534
knowledge and to apply it in overcoming challenges, positive self-esteem, 535
versatility, availability, and intellectual and personal commitment. Such factors 536
can help the pharmacist become proficient, interact better with the health team 537
and patients, and perform better at work. 538
A point highlighted in the present study was the motivation generated by 539
the positive results. The positive results (clinical, humanistic, and economic) 540
generated by CPS can sensitize managers, the health team, and the 541
pharmacists by motivating them in the implementation process [76]. Motivation 542
is a dynamic process that can be modified at any time depending on 543
professional satisfaction [77]. Thus, motivation may be related to the way 544
pharmacists deal with external circumstances and with factors they cannot 545
control. 546
Another topic addressed in this study was the knowledge of pharmacists 547
related to previous experiences with CPS. Alcântara et al. [33] investigated the 548
perceptions of a group of pharmacists and other professionals about the 549
implementation of the clinical pharmacy in a high complexity public hospital. 550
Most emphasized that the clinical pharmacy experience of some pharmacists at 551
the institution was one of the key facilitators to implement the CPS. In this way, 552
pharmacists who have gained knowledge of past experiences may feel more 553
prepared to implement CPS. 554
222
In relation to the work process, some pharmacists were included in 555
health teams composed of professionals from different areas of knowledge, who 556
acted in an integrated way, sharing experiences with patients, families, and the 557
community [78]. In the study by Reis et al. [79], the interdisciplinary 558
characteristic of the health team, combined with the fact that some pharmacists 559
were included in the health team before the implementation of the service, 560
increased the team's awareness of the importance of CPS that would be 561
developed. In addition, the working process of pharmacists in contact with 562
interdisciplinary groups may provide more learning opportunities [80]. In this 563
sense, the implementation of CPS can be favored in places where there is an 564
integrated health team. 565
Access to patients’ clinical information was considered a facilitator. The 566
literature shows that one of the major limitations for pharmacists to provide care 567
to patients in primary care is the lack of access to patients' clinical information, 568
such as medical records [81-83]. Thus, access to this information may facilitate 569
the work process of pharmacists, as well as the implementation of CPS. 570
571
1.4 Facilitators related to the CPS implementation process 572
Pharmacists were assisted by specialists who trained them and offered 573
mentoring activities in order to obtain the best performance in providing CPS. In 574
studies on pharmacists receiving training, advantages in the provision of 575
services, improved professional practice, and feeling more confident in patient 576
care, were recognized [84, 85, 86]. Mentoring works as a dynamic and 577
reciprocal relationship between a specialist with experience and expertise 578
(mentor) and a beginner (the mentee), in order to guide and share experiences, 579
223
is important to enhance the mentee's professional development [87, 88]. In the 580
health field, mentoring tools help practitioners improve patient outcomes as well 581
as develop specific skills and behaviors [89-91]. Thus, mentoring may increase 582
the impact of positive actions and contribute to the transition of a new 583
leadership profile of pharmacists. 584
In this study, the systematization of the new work process through 585
pharmaceutical records was reported as a facilitator. A roadmap for advancing 586
implementation of services in primary care described by Blanchard et al. [92] 587
demonstrated that one of the main components necessary for the 588
implementation of healthcare services was the systematization of the work 589
process. In this way, it is essential to ensure that the work process is capable of 590
being taught, is understandable, reproducible, and achievable. The authors also 591
showed that it is important to follow a philosophy of practice as it guides a 592
pharmacist's behavior to be ethically appropriate, clinically accurate, and legal. 593
Thus, it is necessary for processes to be well articulated to ensure that a 594
common language is established. 595
Regarding the adaptation of CPS according to the reality of the place 596
where they will be implanted, it is recommended that an exploration of setting, 597
its needs, and organization be carried out before the implementation of 598
services. In this way, knowing the setting characteristics and planning actions 599
applicable to that reality can be a facilitator in the implementation process [93, 600
94]. In addition, when adapted to the local reality, CPS may be strategically 601
targeted to the patients' needs, allowing greater chances of obtaining good 602
results. 603
224
In addition, according to the implementation process, the fact that the 604
project started with the support of the Ministry of Health was considered an 605
indispensable facilitator. Penm et al. [95] investigated factors that influenced the 606
implementation of CPS from the point of view of pharmacists; it was observed 607
that most reported that government support was crucial for the promotion of 608
pharmacy services. Some studies show that it is in the interest of the 609
government to implement these services, since they can reduce costs and 610
improve the access of population to health [43, 96]. Therefore, support from 611
government agencies may help accelerate the implementation of CPS. 612
In this study, voluntary participation of the pharmacists in the process of 613
implementation of CPS was placed as positive. In a review, Luetsch et al. [36] 614
explored pharmacists’ attitudes and attributes in relation to the implementation 615
of cognitive services or role extension. For the authors, flexible and non-616
imposing attitudes, which make the pharmacists feel that they have control over 617
their actions, positively influenced this behavior. Thus, letting pharmacists 618
choose to participate in the service can positively influence their behavior. 619
620
2. Strategies 621
2.1 Strategies attributed to the local healthcare network 622
Pharmacists attributed guarantee of minimum physical structure and 623
effective participation of local health managers as local healthcare network 624
strategies. Similarly, Minard et al. [32] explored the pharmacists' perceptions of 625
barriers and facilitators in the Implementation of Clinical Pharmacy Key 626
Performance Indicators. Support before the implementation process was 627
indicated as a facilitator. This support included the assistance of managers, 628
225
technical support (physical structure), guidelines on how to participate in clinical 629
activities, and inclusion of these clinical activities in working hours. Therefore, 630
health authorities should ensure sufficient physical and human resources to 631
collaborate with pharmacists in administrative and clinical tasks. 632
Another strategy reported to support pharmacists’ working process was 633
the collaboration of interns. The main objectives of interns in pharmacies are 634
defined between the training institution and the university. Overall, assignments 635
are designed to cover key areas of pharmaceutical competence on-site training, 636
providing support to pharmacists working process [97, 98]. Thus, investment in 637
recruiting interns may support pharmacists and facilitate the implementation 638
process. 639
640
2.2 Strategies attributed to pharmacists 641
One of the strategies mentioned by accredited pharmacists was the 642
proactivity in the implementation of CPS, the engagement in the process in an 643
attentive and humane manner, recognizing the patients’ needs and seeking to 644
assist them. With these attitudes, pharmacists can impact the quality of service 645
provided, recruit patients more easily, and stimulate the building of a 646
relationship of trust between the patient and the pharmacist [99-101]. On the 647
other hand, some non-accredited pharmacists pointed out strategies that 648
reflected their passive attitudes in the implementation process, transferring 649
some of their attributions to other actors, such as the health and pharmacy 650
teams [40, 102]. This passive attitude may be related to the fact that 651
pharmacists still feel insecure about their role and these issues can affect the 652
delivery of CPS. 653
226
The training of pharmacy staff was mentioned as a strategy to support 654
the provision of CPS. Similarly, Mackeigan et al. [103] performed a qualitative 655
study to describe strategies used by community pharmacies to implement a 656
medication review service. The strategies were related to human resource 657
management, such as staff training, to give support in administration. Such 658
strategies can reduce the technical activities of pharmacists, freeing them to 659
perform cognitive activities related to patient care. 660
Raising awareness among the health team through the disclosure of 661
CPS has been reported as an essential strategy. To sensitize the health team, 662
the disclosure of the impact of pharmaceutical services through media, posters, 663
and lectures was used as a strategy. Such marketing strategies have been 664
successful in other similar studies [104, 105]. According to Ung, Harnett and Hu 665
[106], the health team’s ability to understand the role of pharmacists is 666
important in order to avoid possible barriers. Regarding the pharmacist-667
community relationship, there are still gaps due to the difficulty in understanding 668
the pharmacist's role in the health care system [107, 108]. Finally, the 669
dissemination of CPS can be a valid strategy to give visibility to pharmacists 670
both for the health team and the community, as well as to improve health team 671
adherence. 672
The non-accredited pharmacists mentioned that a valid strategy for the 673
implementation of CPS would be a reconciliation between logistics and clinical 674
activities. Some professionals may see the insertion of new activities in their 675
routine as increasing workload [32]. Similarly, some studies show that one of 676
the main difficulties in this process is to reconcile clinical and logistic activities. 677
[32, 43, 109]. For Garcia-Cardenas et al. [94], several factors can contribute to 678
227
the lack of time, such as lack of priority, commitment, and poor distribution of 679
activities. In this way, it is fundamental to understand the specific causes that 680
contribute to the lack of time, so that measures are developed to remedy this 681
problem. 682
683
2.3 Strategies related to the CPS Implementation process 684
A suggestion of strategy to ensure that CPS were implemented in this 685
study was the adequacy of the type of service according to the social demands 686
of the setting where it will be provided. Latif et al. [110] explored factors related 687
to implementing a new community pharmacy service. Pharmacists reported the 688
need to simplify and adapt the service to find the way that best suited the needs 689
of local reality, since the processes involved in the implementation are complex 690
and multifaceted. Thus, ensuring that services match the social needs of the 691
place where it will be implemented can be a relevant strategy. 692
Factors related to the professionals’ profile were reported as a strategy to 693
be performed. Elvey, Hassell e Hall [111] examine pharmacists' perceptions of 694
their professional identity employed in the community, hospital, and primary 695
care sectors, both in terms of how they see themselves and how they think 696
others view their profession. The study identified the presence of nine identities 697
for pharmacists: the scientist, the medicine adviser, the clinical practitioner, the 698
social care-giver, the medicine maker, the medicine supplier, the manager, the 699
businessman, and the unremarkable character. According to the authors, many 700
profiles can be found for a single profession. Thus, it may be a viable strategy to 701
select profiles that are suitable for CPS in order to ensure a higher participation 702
rate and reduce withdrawals. 703
228
Strengths and limitations 704
This study used triangulation of methods and sources in order to 705
increase the reliability of the results. These may have helped to get a 706
comprehensive understanding of the facilitators and strategies related to the 707
implementation process. Moreover, this may allow the minimization of political 708
influences in the results of the study, since the implementation process was 709
observed from the standpoint of accredited, non-accredited pharmacists, and 710
local health managers, who operated in different settings in the municipal 711
healthcare network. 712
One of the limitations of this study was the refusal of some non-713
accredited pharmacists to participate in the focus groups. If more pharmacists 714
had participated, new implementation factors could have arisen. Another 715
limitation was that we exclusively investigated the perception of strategies of 716
pharmacists on the implementation of CPS in health systems, rather than 717
evaluating the perception of other actors involved in the process, such as local 718
health managers. In addition, this study did not investigate whether the 719
strategies listed can actually bring real benefits to the implementation process. 720
721
CONCLUSION 722
This study identified facilitators and strategies involved in CPS 723
implementation process revealed by pharmacists and the local health manager. 724
Facilitators to implement CPS included physical structure, human resources, 725
training of professionals, management commitment, well-defined work 726
processes, and interprofessional collaboration. Similarly, strategies were 727
associated with protagonist approaches and active attitudes of pharmacists, 728
229
such as reconciling logistics and clinical activities, sensitizing the health team, 729
disclosing CPS, and sensitizing and get patients by active search. In addition, 730
this study can guide pharmacists, managers, and policy makers in the 731
implementation of CPS in health systems provided for patients, families, and 732
communities. 733
734
LIST OF ABBREVIATIONS 735
CPS: Clinical Pharmacy Services 736
COREQ: Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research 737
738
DECLARATIONS 739
Ethics approval and consent to participate 740
The Research Ethics Committee of the Brazilian Ministry of Health approved 741
this study (CAAE: 35440114.0.0000.0008). The participants the focus group 742
and semi-structured interviews signed a Consent Form, authorizing 743
confidentiality, data collection and publication anonymously. 744
745
Consent for publication 746
Not applicable. 747
748
Availability of data and material 749
The datasets generated and/or analyzed during the current study are not 750
publicly available due the Committee of Ethics in Research precludes the data 751
sharing due to the need to protect the confidentiality of the participants. The 752
230
datasets used in this analysis during the current study are available from the 753
corresponding author on reasonable request. 754
755
Competing interests 756
The authors declare that they have no competing interests. 757
758
Funding 759
Not applicable. 760
761
Authors' contributions 762
GASJ and ASD collected the data. GASJ, SFR and AMP integrally transcribed, 763
coded and analyzed the data. SFR, GASJ, ASD planned and wrote the 764
manuscript. DMMP, KSSR and DPLJ reviewed and provided important 765
contributions to the structure and content of the manuscript. All authors 766
accepted the final version of the manuscript. 767
768
Acknowledgements 769
We are grateful to the pharmacists who participated in the focus groups and the 770
local health managers who participated in the interviews. Thanks to the team of 771
the Ministry of Health of Brazil. Thanks to the Coordination for the Improvement 772
of Higher Education Personnel (CAPES). 773
774
Authors' information 775
Not applicable. 776
777
231
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250
CAPÍTULO IV
251
4.4 CAPÍTULO IV – Integration of clinical pharmacy services into the
Brazilian health system using Problematization with Maguerez Arc
O texto completo referente ao Capítulo 1, que no texto integral da Tese defendida ocupa o intervalo de páginas 250 e 259, foi suprimido por tratar-se de artigo publicado em revista cujo acesso não está disponível gratuitamente. O mesmo foi publicado na Research in Social and Administrative Pharmacy, disponível no link: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1551741118303115.
252
253
254
255
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258
259
260
CONSIDERAÇÕES
FINAIS
261
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
5.1 Conclusão Geral
A implementação de Serviços Clínicos Farmacêuticos (SCF) no Sistema Único
de Saúde, em especial na rede de atenção à saúde de uma metrópole do Nordeste
brasileiro se mostrou um processo complexo e influenciado por múltiplos fatores e
atores. Entretanto, a Metodologia da Problematização com Arco de Maguerez
associada à observação participante e ao Modelo SPO de avaliação da qualidade de
serviços de saúde se mostraram efetivos em analisar o processo de implementação
de SCF. Ademais, possibilitou a identificação de oportunidade de melhorias, como a
necessidade de integração destes serviços aos demais serviços do sistema de saúde
brasileiro, em prol da garantia da integralidade do cuidado. Além disso, os resultados
específicos demonstram que:
▪ A análise do processo identificou fatores que influenciaram na implementação
dos SCF, planejamento e execução de intervenções políticas (reuniões político-
organizacionais e de divulgação da implementação de SCF), administrativas
(grupos de discussão do processo de trabalho), técnicas (treinamento teórico-
prático com Mentoring) e atitudinais (palestras motivacionais e Mentoring).
Estas intervenções influenciaram na estrutura dos SCF, nos processos de
trabalho dos farmacêuticos e nos resultados em saúde dos pacientes.
▪ foram identificados 43 barreiras e 39 facilitadores que impactaram no processo
de implementação dos SCF, na percepção de farmacêuticos e gestores. Estes
resultados apontaram que a rede municipal de saúde, os farmacêuticos, a
equipe de saúde, os pacientes e o próprio processo de implementação podem
se comportar como obstáculos ou propulsores do processo de implementação.
Adicionalmente, os farmacêuticos identificaram 21 ações a serem
desenvolvidas pela rede municipal de saúde, por eles mesmos e pelo processo
de implementação, a fim de superar as barreiras e incentivar os facilitadores.
▪ a Metodologia da Problematização com Arco de Maguerez identificou que os
SCF ainda não estavam completamente integrados aos demais serviços de
262
saúde. Gestores de saúde locais (Secretaria Municipal de Saúde) e decision-
makers (Ministério da Saúde) identificaram 20 barreiras e 21 facilitadores que
podem explicar a falta de integração. A partir destes resultados, um grupo
nominal realizado identificou 41 estratégias e priorizou cinco como sendo as
mais importantes para favorecer a integração dos SCF ao SUS.
5.2 Perspectivas
Espera-se que o percurso metodológico desenvolvido para implementação de
SCF à realidade local, e detalhadamente descrito nesta tese, poderá servir como base
ou mesmo ser replicado com adaptações em outros processos de implementação em
sistemas de saúde ou realidades locais semelhantes. Estas novas perspectivas de
uso da Metodologia da Problematização com Arco de Maguerez poderão gerar
evidências consistentes sobre o impacto da referida metodologia na implementação
de SCF.
As barreiras e facilitadores da implementação e da integração de SCF poderão
guiar farmacêuticos, gestores, equipe de saúde e decision-makers em novos
processos de implementação e em formulação de políticas para expansão dos SCF
em diversos pontos de atenção do sistema de saúde. A proposição das estratégias
para integração de SCF podem se aliar a outras iniciativas (públicas e privadas), em
prol da oferta de ações e serviços com foco na atenção integral, com qualidade,
resolutividade e eficiência, atendendo às reais necessidades de pessoas, famílias e
comunidade.
Por fim, o percurso metodológico utilizado nesta tese, somada à outras
pesquisas desenvolvidas pelo Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social
(LEPFS/UFS) e colaboradores, farão parte de um modelo de implementação de SCF,
em fase de desenvolvimento. Este modelo envolverá a implementação de diversos
tipos de SCF, em diferentes cenários do sistema de saúde e contará com a
participação de vários atores relacionados a prestação de cuidados em saúde.
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14 nov. 2017.
288
ANEXOS
289
7.1 ANEXO 01 – Carta de aceite
290
291
7.2 ANEXO 02 – Normas publicação para o periódico Implementation Science
Research
Criteria
Research articles are reports of data from original research and should be
no longer than 5500 words.
Preparing your manuscript
The information below details the section headings that you should include
in your manuscript and what information should be within each section.
Please note that your manuscript must include a 'Declarations' section
including all of the subheadings (please see below for more information).
Title page
The title page should:
• present a title that includes, if appropriate, the study design e.g.:
o "A versus B in the treatment of C: a randomized controlled trial", "X is a risk
factor for Y: a case control study", "What is the impact of factor X on subject
Y: A systematic review"
o or for non-clinical or non-research studies a description of what the article
reports
• list the full names, institutional addresses and email addresses for all
authors
o if a collaboration group should be listed as an author, please list the Group
name as an author. If you would like the names of the individual members
of the Group to be searchable through their individual PubMed records,
please include this information in the “Acknowledgements” section in
accordance with the instructions below
• indicate the corresponding author
292
Abstract
The Abstract should not exceed 350 words. Please minimize the use of
abbreviations and do not cite references in the abstract. Reports of
randomized controlled trials should follow the CONSORT extension for
abstracts. The abstract must include the following separate sections:
• Background: the context and purpose of the study
• Methods: how the study was performed and statistical tests used
• Results: the main findings
• Conclusions: brief summary and potential implications
• Trial registration: If your article reports the results of a health care
intervention on human participants, it must be registered in an appropriate
registry and the registration number and date of registration should be in
stated in this section. If it was not registered prospectively (before
enrollment of the first participant), you should include the words
'retrospectively registered'. See our editorial policies for more information
on trial registration
Keywords
Three to ten keywords representing the main content of the article.
Background
The Background section should explain the background to the study, its
aims, a summary of the existing literature and why this study was necessary
or its contribution to the field.
Methods
The methods section should include:
• the aim, design and setting of the study
293
• the characteristics of participants or description of materials
• a clear description of all processes, interventions and comparisons. Generic
drug names should generally be used. When proprietary brands are used in
research, include the brand names in parentheses
• the type of statistical analysis used, including a power calculation if
appropriate
Results
This should include the findings of the study including, if appropriate,
results of statistical analysis which must be included either in the text or as
tables and figures.
Discussion
This section should discuss the implications of the findings in context of
existing research and highlight limitations of the study.
Conclusions
This should state clearly the main conclusions and provide an explanation of
the importance and relevance of the study reported.
List of abbreviations
If abbreviations are used in the text they should be defined in the text at
first use, and a list of abbreviations should be provided.
Declarations
All manuscripts must contain the following sections under the heading
'Declarations':
294
• Ethics approval and consent to participate
• Consent for publication
• Availability of data and material
• Competing interests
• Funding
• Authors' contributions
• Acknowledgements
• Authors' information (optional)
Please see below for details on the information to be included in these
sections.
If any of the sections are not relevant to your manuscript, please include the
heading and write 'Not applicable' for that section.
Ethics approval and consent to participate
Manuscripts reporting studies involving human participants, human data or
human tissue must:
• include a statement on ethics approval and consent (even where the need
for approval was waived)
• include the name of the ethics committee that approved the study and the
committee’s reference number if appropriate
Studies involving animals must include a statement on ethics approval.
See our editorial policies for more information.
If your manuscript does not report on or involve the use of any animal or
human data or tissue, please state “Not applicable” in this section.
Consent for publication
If your manuscript contains any individual person’s data in any form
(including individual details, images or videos), consent for publication must
be obtained from that person, or in the case of children, their parent or
legal guardian. All presentations of case reports must have consent for
publication.
295
You can use your institutional consent form or our consent form if you
prefer. You should not send the form to us on submission, but we may
request to see a copy at any stage (including after publication).
See our editorial policies for more information on consent for publication.
If your manuscript does not contain data from any individual person, please
state “Not applicable” in this section.
Availability of data and materials
All manuscripts must include an ‘Availability of data and materials’
statement. Data availability statements should include information on where
data supporting the results reported in the article can be found including,
where applicable, hyperlinks to publicly archived datasets analysed or
generated during the study. By data we mean the minimal dataset that
would be necessary to interpret, replicate and build upon the findings
reported in the article. We recognise it is not always possible to share
research data publicly, for instance when individual privacy could be
compromised, and in such instances data availability should still be stated in
the manuscript along with any conditions for access.
Data availability statements can take one of the following forms (or a
combination of more than one if required for multiple datasets):
• The datasets generated and/or analysed during the current study are
available in the [NAME] repository, [PERSISTENT WEB LINK TO DATASETS]
• The datasets used and/or analysed during the current study are available
from the corresponding author on reasonable request.
• All data generated or analysed during this study are included in this
published article [and its supplementary information files].
• The datasets generated and/or analysed during the current study are not
publicly available due [REASON WHY DATA ARE NOT PUBLIC] but are
available from the corresponding author on reasonable request.
• Data sharing is not applicable to this article as no datasets were generated
or analysed during the current study.
• The data that support the findings of this study are available from [third
party name] but restrictions apply to the availability of these data, which
296
were used under license for the current study, and so are not publicly
available. Data are however available from the authors upon reasonable
request and with permission of [third party name].
• Not applicable. If your manuscript does not contain any data, please state
'Not applicable' in this section.
More examples of template data availability statements, which include
examples of openly available and restricted access datasets, are
available here.
BioMed Central also requires that authors cite any publicly available data on
which the conclusions of the paper rely in the manuscript. Data citations
should include a persistent identifier (such as a DOI) and should ideally be
included in the reference list. Citations of datasets, when they appear in the
reference list, should include the minimum information recommended by
DataCite and follow journal style. Dataset identifiers including DOIs should
be expressed as full URLs. For example:
Hao Z, AghaKouchak A, Nakhjiri N, Farahmand A. Global integrated drought
monitoring and prediction system (GIDMaPS) data sets. figshare.
2014. http://dx.doi.org/10.6084/m9.figshare.853801
With the corresponding text in the Availability of data and materials
statement:
The datasets generated during and/or analysed during the current study are
available in the [NAME] repository, [PERSISTENT WEB LINK TO
DATASETS].[Reference number]
Competing interests
All financial and non-financial competing interests must be declared in this
section.
See our editorial policies for a full explanation of competing interests. If you
are unsure whether you or any of your co-authors have a competing
interest please contact the editorial office.
297
Please use the authors initials to refer to each author's competing interests
in this section.
If you do not have any competing interests, please state "The authors
declare that they have no competing interests" in this section.
Funding
All sources of funding for the research reported should be declared. The
role of the funding body in the design of the study and collection, analysis,
and interpretation of data and in writing the manuscript should be declared.
Authors' contributions
The individual contributions of authors to the manuscript should be
specified in this section. Guidance and criteria for authorship can be found
in our editorial policies.
Please use initials to refer to each author's contribution in this section, for
example: "FC analyzed and interpreted the patient data regarding the
hematological disease and the transplant. RH performed the histological
examination of the kidney, and was a major contributor in writing the
manuscript. All authors read and approved the final manuscript."
Acknowledgements
Please acknowledge anyone who contributed towards the article who does
not meet the criteria for authorship including anyone who provided
professional writing services or materials.
Authors should obtain permission to acknowledge from all those
mentioned in the Acknowledgements section.
See our editorial policies for a full explanation of acknowledgements and
authorship criteria.
If you do not have anyone to acknowledge, please write "Not applicable" in
this section.
Group authorship (for manuscripts involving a collaboration group): if you
would like the names of the individual members of a collaboration Group to
298
be searchable through their individual PubMed records, please ensure that
the title of the collaboration Group is included on the title page and in the
submission system and also include collaborating author names as the last
paragraph of the “Acknowledgements” section. Please add authors in the
format First Name, Middle initial(s) (optional), Last Name. You can add
institution or country information for each author if you wish, but this
should be consistent across all authors.
Please note that individual names may not be present in the PubMed record
at the time a published article is initially included in PubMed as it takes
PubMed additional time to code this information.
Authors' information
This section is optional.
You may choose to use this section to include any relevant information
about the author(s) that may aid the reader's interpretation of the article,
and understand the standpoint of the author(s). This may include details
about the authors' qualifications, current positions they hold at institutions
or societies, or any other relevant background information. Please refer to
authors using their initials. Note this section should not be used to describe
any competing interests.
Endnotes
Endnotes should be designated within the text using a superscript
lowercase letter and all notes (along with their corresponding letter) should
be included in the Endnotes section. Please format this section in a
paragraph rather than a list.
References
All references, including URLs, must be numbered consecutively, in square
brackets, in the order in which they are cited in the text, followed by any in
tables or legends. The reference numbers must be finalized and the
reference list fully formatted before submission.
299
Examples of the BioMed Central reference style are shown below. Please
ensure that the reference style is followed precisely.
See our editorial policies for author guidance on good citation practice.
Web links and URLs: All web links and URLs, including links to the authors'
own websites, should be given a reference number and included in the
reference list rather than within the text of the manuscript. They should be
provided in full, including both the title of the site and the URL, as well as
the date the site was accessed, in the following format: The Mouse Tumor
Biology Database. http://tumor.informatics.jax.org/mtbwi/index.do.
Accessed 20 May 2013. If an author or group of authors can clearly be
associated with a web link (e.g. for blogs) they should be included in the
reference.
Example reference style:
Article within a journal
Smith JJ. The world of science. Am J Sci. 1999;36:234-5.
Article within a journal (no page numbers)
Rohrmann S, Overvad K, Bueno-de-Mesquita HB, Jakobsen MU, Egeberg R,
Tjønneland A, et al. Meat consumption and mortality - results from the
European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. BMC Med.
2013;11:63.
Article within a journal by DOI
Slifka MK, Whitton JL. Clinical implications of dysregulated cytokine
production. Dig J Mol Med. 2000; doi:10.1007/s801090000086.
Article within a journal supplement
Frumin AM, Nussbaum J, Esposito M. Functional asplenia: demonstration of
splenic activity by bone marrow scan. Blood 1979;59 Suppl 1:26-32.
Book chapter, or an article within a book
Wyllie AH, Kerr JFR, Currie AR. Cell death: the significance of apoptosis. In:
Bourne GH, Danielli JF, Jeon KW, editors. International review of cytology.
London: Academic; 1980. p. 251-306.
300
OnlineFirst chapter in a series (without a volume designation but with a
DOI)
Saito Y, Hyuga H. Rate equation approaches to amplification of
enantiomeric excess and chiral symmetry breaking. Top Curr Chem. 2007.
doi:10.1007/128_2006_108.
Complete book, authored
Blenkinsopp A, Paxton P. Symptoms in the pharmacy: a guide to the
management of common illness. 3rd ed. Oxford: Blackwell Science; 1998.
Online document
Doe J. Title of subordinate document. In: The dictionary of substances and
their effects. Royal Society of Chemistry. 1999. http://www.rsc.org/dose/title
of subordinate document. Accessed 15 Jan 1999.
Online database
Healthwise Knowledgebase. US Pharmacopeia, Rockville. 1998.
http://www.healthwise.org. Accessed 21 Sept 1998.
Supplementary material/private homepage
Doe J. Title of supplementary material. 2000.
http://www.privatehomepage.com. Accessed 22 Feb 2000.
University site
Doe, J: Title of preprint. http://www.uni-heidelberg.de/mydata.html (1999).
Accessed 25 Dec 1999.
FTP site
Doe, J: Trivial HTTP, RFC2169. ftp://ftp.isi.edu/in-notes/rfc2169.txt (1999).
Accessed 12 Nov 1999.
Organization site
ISSN International Centre: The ISSN register. http://www.issn.org (2006).
Accessed 20 Feb 2007.
Dataset with persistent identifier
Zheng L-Y, Guo X-S, He B, Sun L-J, Peng Y, Dong S-S, et al. Genome data
301
from sweet and grain sorghum (Sorghum bicolor). GigaScience Database.
2011. http://dx.doi.org/10.5524/100012.
Figures, tables additional files
See General formatting guidelines for information on how to format figures,
tables and additional files.
302
7.3 ANEXO 03 – Normas publicação para o periódico PLoS One
303
304
305
306
ANEXO 06 – Normas publicação para o periódico Implementation Science
307
7.4 ANEXO 04 – Normas publicação para o periódico BMC Health Services
Research
Research article
Criteria
Research articles should report on original primary research, but may report on
systematic reviews of published research provided they adhere to the
appropriate reporting guidelines which are detailed in our editorial policies.
Please note that non-commissioned pooled analyses of selected published
research will not be considered.
BMC Health Services Research strongly encourages that all datasets on which
the conclusions of the paper rely should be available to readers. We encourage
authors to ensure that their datasets are either deposited in publicly available
repositories (where available and appropriate) or presented in the main
manuscript or additional supporting files whenever possible. Please see
Springer Nature’s information on recommended repositories. Where a widely
established research community expectation for data archiving in public
repositories exists, submission to a community-endorsed, public repository is
mandatory. A list of data where deposition is required, with the appropriate
repositories, can be found on the Editorial Policies Page.
Preparing your manuscript
The information below details the section headings that you should include in
your manuscript and what information should be within each section.
Please note that your manuscript must include a 'Declarations' section
including all of the subheadings (please see below for more information).
Title page
The title page should:
• present a title that includes, if appropriate, the study design e.g.:
308
o "A versus B in the treatment of C: a randomized controlled trial",
"X is a risk factor for Y: a case control study", "What is the impact
of factor X on subject Y: A systematic review"
o or for non-clinical or non-research studies a description of what
the article reports
• list the full names, institutional addresses and email addresses for all
authors
o if a collaboration group should be listed as an author, please list
the Group name as an author. If you would like the names of the
individual members of the Group to be searchable through their
individual PubMed records, please include this information in the
“Acknowledgements” section in accordance with the instructions
below
• indicate the corresponding author
Abstract
The Abstract should not exceed 350 words. Please minimize the use of
abbreviations and do not cite references in the abstract. Reports of
randomized controlled trials should follow the CONSORT extension for
abstracts. The abstract must include the following separate sections:
• Background: the context and purpose of the study
• Methods: how the study was performed and statistical tests used
• Results: the main findings
• Conclusions: brief summary and potential implications
• Trial registration: If your article reports the results of a health care
intervention on human participants, it must be registered in an
appropriate registry and the registration number and date of registration
should be in stated in this section. If it was not registered prospectively
(before enrollment of the first participant), you should include the words
'retrospectively registered'. See our editorial policies for more
information on trial registration
Keywords
Three to ten keywords representing the main content of the article.
309
Background
The Background section should explain the background to the study, its aims,
a summary of the existing literature and why this study was necessary or its
contribution to the field.
Methods
The methods section should include:
• the aim, design and setting of the study
• the characteristics of participants or description of materials
• a clear description of all processes, interventions and comparisons.
Generic drug names should generally be used. When proprietary brands
are used in research, include the brand names in parentheses
• the type of statistical analysis used, including a power calculation if
appropriate
Results
This should include the findings of the study including, if appropriate, results of
statistical analysis which must be included either in the text or as tables and
figures.
Discussion
This section should discuss the implications of the findings in context of
existing research and highlight limitations of the study.
Conclusions
This should state clearly the main conclusions and provide an explanation of
the importance and relevance of the study reported.
List of abbreviations
If abbreviations are used in the text they should be defined in the text at first
use, and a list of abbreviations should be provided.
Declarations
All manuscripts must contain the following sections under the heading
'Declarations':
310
• Ethics approval and consent to participate
• Consent for publication
• Availability of data and material
• Competing interests
• Funding
• Authors' contributions
• Acknowledgements
• Authors' information (optional)
Please see below for details on the information to be included in these
sections.
If any of the sections are not relevant to your manuscript, please include the
heading and write 'Not applicable' for that section.
Ethics approval and consent to participate
Manuscripts reporting studies involving human participants, human data or
human tissue must:
• include a statement on ethics approval and consent (even where the
need for approval was waived)
• include the name of the ethics committee that approved the study and
the committee’s reference number if appropriate
Studies involving animals must include a statement on ethics approval.
See our editorial policies for more information.
If your manuscript does not report on or involve the use of any animal or
human data or tissue, please state “Not applicable” in this section.
Consent for publication
If your manuscript contains any individual person’s data in any form (including
individual details, images or videos), consent for publication must be obtained
from that person, or in the case of children, their parent or legal guardian. All
presentations of case reports must have consent for publication.
311
You can use your institutional consent form or our consent form if you prefer.
You should not send the form to us on submission, but we may request to see
a copy at any stage (including after publication).
See our editorial policies for more information on consent for publication.
If your manuscript does not contain data from any individual person, please
state “Not applicable” in this section.
Availability of data and materials
All manuscripts must include an ‘Availability of data and materials’ statement.
Data availability statements should include information on where data
supporting the results reported in the article can be found including, where
applicable, hyperlinks to publicly archived datasets analysed or generated
during the study. By data we mean the minimal dataset that would be
necessary to interpret, replicate and build upon the findings reported in the
article. We recognise it is not always possible to share research data publicly,
for instance when individual privacy could be compromised, and in such
instances data availability should still be stated in the manuscript along with
any conditions for access.
Data availability statements can take one of the following forms (or a
combination of more than one if required for multiple datasets):
• The datasets generated and/or analysed during the current study are
available in the [NAME] repository, [PERSISTENT WEB LINK TO
DATASETS]
• The datasets used and/or analysed during the current study are available
from the corresponding author on reasonable request.
• All data generated or analysed during this study are included in this
published article [and its supplementary information files].
• The datasets generated and/or analysed during the current study are not
publicly available due [REASON WHY DATA ARE NOT PUBLIC] but are
available from the corresponding author on reasonable request.
• Data sharing is not applicable to this article as no datasets were
generated or analysed during the current study.
• The data that support the findings of this study are available from [third
party name] but restrictions apply to the availability of these data, which
312
were used under license for the current study, and so are not publicly
available. Data are however available from the authors upon reasonable
request and with permission of [third party name].
• Not applicable. If your manuscript does not contain any data, please
state 'Not applicable' in this section.
More examples of template data availability statements, which include
examples of openly available and restricted access datasets, are available here.
BioMed Central also requires that authors cite any publicly available data on
which the conclusions of the paper rely in the manuscript. Data citations
should include a persistent identifier (such as a DOI) and should ideally be
included in the reference list. Citations of datasets, when they appear in the
reference list, should include the minimum information recommended by
DataCite and follow journal style. Dataset identifiers including DOIs should be
expressed as full URLs. For example:
Hao Z, AghaKouchak A, Nakhjiri N, Farahmand A. Global integrated drought
monitoring and prediction system (GIDMaPS) data sets. figshare.
2014. http://dx.doi.org/10.6084/m9.figshare.853801
With the corresponding text in the Availability of data and materials statement:
The datasets generated during and/or analysed during the current study are
available in the [NAME] repository, [PERSISTENT WEB LINK TO DATASETS].[Reference
number]
Competing interests
All financial and non-financial competing interests must be declared in this
section.
See our editorial policies for a full explanation of competing interests. If you
are unsure whether you or any of your co-authors have a competing interest
please contact the editorial office.
Please use the authors initials to refer to each author's competing interests in
this section.
313
If you do not have any competing interests, please state "The authors declare
that they have no competing interests" in this section.
Funding
All sources of funding for the research reported should be declared. The role of
the funding body in the design of the study and collection, analysis, and
interpretation of data and in writing the manuscript should be declared.
Authors' contributions
The individual contributions of authors to the manuscript should be specified
in this section. Guidance and criteria for authorship can be found in
our editorial policies.
Please use initials to refer to each author's contribution in this section, for
example: "FC analyzed and interpreted the patient data regarding the
hematological disease and the transplant. RH performed the histological
examination of the kidney, and was a major contributor in writing the
manuscript. All authors read and approved the final manuscript."
Acknowledgements
Please acknowledge anyone who contributed towards the article who does not
meet the criteria for authorship including anyone who provided professional
writing services or materials.
Authors should obtain permission to acknowledge from all those mentioned in
the Acknowledgements section.
See our editorial policies for a full explanation of acknowledgements and
authorship criteria.
If you do not have anyone to acknowledge, please write "Not applicable" in
this section.
Group authorship (for manuscripts involving a collaboration group): if you
would like the names of the individual members of a collaboration Group to be
searchable through their individual PubMed records, please ensure that the
title of the collaboration Group is included on the title page and in the
submission system and also include collaborating author names as the last
314
paragraph of the “Acknowledgements” section. Please add authors in the
format First Name, Middle initial(s) (optional), Last Name. You can add
institution or country information for each author if you wish, but this should
be consistent across all authors.
Please note that individual names may not be present in the PubMed record at
the time a published article is initially included in PubMed as it takes PubMed
additional time to code this information.
Authors' information
This section is optional.
You may choose to use this section to include any relevant information about
the author(s) that may aid the reader's interpretation of the article, and
understand the standpoint of the author(s). This may include details about the
authors' qualifications, current positions they hold at institutions or societies,
or any other relevant background information. Please refer to authors using
their initials. Note this section should not be used to describe any competing
interests.
Endnotes
Endnotes should be designated within the text using a superscript lowercase
letter and all notes (along with their corresponding letter) should be included
in the Endnotes section. Please format this section in a paragraph rather than a
list.
References
All references, including URLs, must be numbered consecutively, in square
brackets, in the order in which they are cited in the text, followed by any in
tables or legends. The reference numbers must be finalized and the reference
list fully formatted before submission.
Examples of the BioMed Central reference style are shown below. Please
ensure that the reference style is followed precisely.
See our editorial policies for author guidance on good citation practice.
315
Web links and URLs: All web links and URLs, including links to the authors' own
websites, should be given a reference number and included in the reference
list rather than within the text of the manuscript. They should be provided in
full, including both the title of the site and the URL, as well as the date the site
was accessed, in the following format: The Mouse Tumor Biology Database.
http://tumor.informatics.jax.org/mtbwi/index.do. Accessed 20 May 2013. If an
author or group of authors can clearly be associated with a web link (e.g. for
blogs) they should be included in the reference.
Example reference style:
Article within a journal
Smith JJ. The world of science. Am J Sci. 1999;36:234-5.
Article within a journal (no page numbers)
Rohrmann S, Overvad K, Bueno-de-Mesquita HB, Jakobsen MU, Egeberg R,
Tjønneland A, et al. Meat consumption and mortality - results from the
European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. BMC Med.
2013;11:63.
Article within a journal by DOI
Slifka MK, Whitton JL. Clinical implications of dysregulated cytokine
production. Dig J Mol Med. 2000; doi:10.1007/s801090000086.
Article within a journal supplement
Frumin AM, Nussbaum J, Esposito M. Functional asplenia: demonstration of
splenic activity by bone marrow scan. Blood 1979;59 Suppl 1:26-32.
Book chapter, or an article within a book
Wyllie AH, Kerr JFR, Currie AR. Cell death: the significance of apoptosis. In:
Bourne GH, Danielli JF, Jeon KW, editors. International review of cytology.
London: Academic; 1980. p. 251-306.
OnlineFirst chapter in a series (without a volume designation but with a DOI)
Saito Y, Hyuga H. Rate equation approaches to amplification of enantiomeric
excess and chiral symmetry breaking. Top Curr Chem. 2007.
doi:10.1007/128_2006_108.
Complete book, authored
Blenkinsopp A, Paxton P. Symptoms in the pharmacy: a guide to the
management of common illness. 3rd ed. Oxford: Blackwell Science; 1998.
316
Online document
Doe J. Title of subordinate document. In: The dictionary of substances and their
effects. Royal Society of Chemistry. 1999. http://www.rsc.org/dose/title of
subordinate document. Accessed 15 Jan 1999.
Online database
Healthwise Knowledgebase. US Pharmacopeia, Rockville. 1998.
http://www.healthwise.org. Accessed 21 Sept 1998.
Supplementary material/private homepage
Doe J. Title of supplementary material. 2000.
http://www.privatehomepage.com. Accessed 22 Feb 2000.
University site
Doe, J: Title of preprint. http://www.uni-heidelberg.de/mydata.html (1999).
Accessed 25 Dec 1999.
FTP site
Doe, J: Trivial HTTP, RFC2169. ftp://ftp.isi.edu/in-notes/rfc2169.txt (1999).
Accessed 12 Nov 1999.
Organization site
ISSN International Centre: The ISSN register. http://www.issn.org (2006).
Accessed 20 Feb 2007.
Dataset with persistent identifier
Zheng L-Y, Guo X-S, He B, Sun L-J, Peng Y, Dong S-S, et al. Genome data from
sweet and grain sorghum (Sorghum bicolor). GigaScience Database. 2011.
http://dx.doi.org/10.5524/100012.
Figures, tables additional files
See General formatting guidelines for information on how to format figures,
tables and additional files.
Submit your manuscript in Editorial Manager