Risco Risco de Transmissãode Transmissão

Ocupacional IIOcupacional II

Risco Risco de Transmissãode Transmissão

Ocupacional IIOcupacional II

10-06-0510-06-05

Sinaida Teixeira MartinsGerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos

Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de SaúdeGerência Geral de Tecnologia em Serviços de SaúdeAgência Nacional de Vigilância SanitáriaAgência Nacional de Vigilância Sanitária

EUA: 8.8 milhões de pessoas → profissões relacionadas à assistência à saúde

6 milhões de pessoas → 6000 hospitais

IntroduçãoIntrodução

CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998

MMWR 46; RR-18, 1997

Home CareHospital-diaCentros AmbulatoriaisClínica de emergência

Risco OcupacionalRisco Ocupacional

Aspergillus spp Aspergillus spp

Doença MeningocócicaDoença Meningocócica

VSR VSR

InfluenzaInfluenza

RubéolaRubéola

SarampoSarampo

VaricelaVaricela

RotavírusRotavírus

Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis

Transmissão Via AéreaTransmissão Via Aérea

Fonte

Pessoas (Secreções oral e nasal aerolizadas)

Corrente de ar

Água

Material de construção

EquipamentoCDC, Draft Guideline for Environmental Infection CDC, Draft Guideline for Environmental Infection

Control in Healthcare Facilities, 2001Control in Healthcare Facilities, 2001

Transmissão Via AéreaTransmissão Via Aérea

GotículasGotículas Aerossóis Aerossóis

Tamanho da PartículaTamanho da Partícula >5 >5 <5 <5

Abrangência de contatoAbrangência de contato até 1m até 1m metros metros

Tempo de permanênciaTempo de permanência segundos segundos horas horas

Másc. Cirúrgica / pacienteMásc. Cirúrgica / paciente sim sim sim sim

Másc. Cirúrgica / ContactantesMásc. Cirúrgica / Contactantes sim sim não não

APECIH - Precauções e Isolamento 1999APECIH - Precauções e Isolamento 1999

Transmissão Via AéreaTransmissão Via AéreaFormasFormas

Gotículas:Gotículas:

Diâmetro > 5Diâmetro > 5mm

Risco para pessoas próximasRisco para pessoas próximas

Aerossóis:Aerossóis:

Diâmetro < 5Diâmetro < 5mm

Pode estar protegido por uma camada de secreção “seca”Pode estar protegido por uma camada de secreção “seca”

Contém microorganismos potencialmente viáveisContém microorganismos potencialmente viáveis

Permanece suspenso no arPermanece suspenso no ar

Pode ser transportados a longas distânciasPode ser transportados a longas distâncias

CDC, Draft Guideline for Environmental Infection CDC, Draft Guideline for Environmental Infection Control in Healthcare Facilities, 2001Control in Healthcare Facilities, 2001

Microorganismos Associados Microorganismos Associados com Transmissão Aéreacom Transmissão Aérea

Diversos Diversos Relatos em Relatos em SSSS

Relatos Relatos OcasionaisOcasionais

Casos não Casos não confirmados confirmados em SSem SS

Em Em InvestigaçãoInvestigação

FungosFungos

Aspergillus spp.Aspergillus spp.Rhizopus spp.Rhizopus spp.

Acremonium spp.Acremonium spp.Fusarium spp.Fusarium spp.Pseudoallescheria boydiiPseudoallescheria boydiiScdedosporium spp.Scdedosporium spp.Sporothrix cyanescensSporothrix cyanescens

Coccidioides immitisCoccidioides immitisCryptococcus spp.Cryptococcus spp.Histoplasma capsulatumHistoplasma capsulatum

Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii

BactériaBactéria

Mycobacterium Mycobacterium tuberculosistuberculosis

Acinetobacter sppAcinetobacter sppBacillus sppBacillus sppBrucella spp.Brucella spp.S. aureus S. aureus Streptococcus Streptococcus (A)(A)

Coxiella burnetiiCoxiella burnetii (Febre Q)(Febre Q)

VírusVírus

RubéolaRubéolaVaricella-zosterVaricella-zoster

VaríolaVaríolaInfluenzaInfluenzaVSRVSRAdenovírusAdenovírusNorwalk-likeNorwalk-like

Lassa vírusLassa vírusMarburgMarburgEbolaEbolaCrimean-Congo Crimean-Congo HantavírusHantavírus

CDC, Draft Guideline for Environmental Infect ContrCDC, Draft Guideline for Environmental Infect Contr

in Healthcare Facilities, 2001 in Healthcare Facilities, 2001

AspergillAspergillusus

Aquisição através de inalação de esporos presentes no ar

Concentração esporos aumenta com construções

Associado a condições de poeira e umidade do meio ambiente

Matéria Orgânica decomposta serve como substrato ideal para sua sobrevivência

Equipamentos de assistência podem ser contaminados com esporos fonte de IH

AspergillusAspergillus

Diagn Microbiol Infect Dis 1999; 34:221-227CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998

MMWR 46; RR-18, 1997

Concentração esporos aumenta no verão e primavera

População de Risco:População de Risco:

Imunossupremidos

Hemodiálise

TX

RNPT

Fibrose Cística

AspergillusAspergillus

CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998MMWR 46; RR-18, 1997

Veículos de Transmissão:Veículos de Transmissão:sistema de ventilação inapropriadoar condicionadofiltro de arexaustor contaminadopx área de construçãoplantas ornamentais

AspergillusAspergillus

CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998MMWR 46; RR-18, 1997

Medidas de Controle (IB):Medidas de Controle (IB):HEPA Vedação janelasPressão positivaMáscara N95

RotavírusRotavírus

RotavírusRotavírus

Período de incubação: 1 a 3 dias

Transmissibilidade: feco-oral, respiratória e fômites

Disseminação viral

acima 5 dias após o desaparecimento dos sintomas

Profilaxia: nenhuma

Precauções: contato

Medidas de Prevenção Medidas de Prevenção na Transmissão Aéreana Transmissão Aérea

Categoria IACategoria IA

– Estudos experimentais, clínicos e epidemiológicos bem Estudos experimentais, clínicos e epidemiológicos bem

desenhadosdesenhados

Categoria IBCategoria IB

– Estudos experimentais, clínicos e epidemiológicos bem Estudos experimentais, clínicos e epidemiológicos bem

desenhados de “menor poder” e por racional teórico desenhados de “menor poder” e por racional teórico

Categoria IICategoria II

– Estudos sugestivos e racional teóricoEstudos sugestivos e racional teórico

Não recomendado. Questão não resolvida.Não recomendado. Questão não resolvida.CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998

Doença Doença MeningocóciMeningocóci

caca

Agente Etiológico: Neisseria meningitidis (meningococo)

Reservatório: homem doente ou portador

Período de incubação: 2 a 10 dias

Período de transmissão: persiste até que o meningococo desapareça

das secreções da nasofaringe.

meningococos sensíveis desaparecem da nasofaringe: 24 h depois de

iniciado o tratamento específico.

Doença MeningocócicaDoença Meningocócica

CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998MMWR 46; RR-18, 1997

Transmissibilidade: contato com secreções nasofaríngeas

transmissão indireta é questionada →→ meningococo é extremamente

sensível às variações de temperatura e à dissecação.

transmissão: fundamental contato íntimo com o portador ou o doente.

Sazonalidade (outono/inverno)

Doença MeningocócicaDoença Meningocócica

CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998MMWR 46; RR-18, 1997

PAS colonizado não afastar (IA)

Não administrar vacina rotineira PAS (IB)

Vacina pré-exposição PAS manuseia preparações sol. N. meningitidis (II)

Profilaxia com ATB- PAS que tenha tido qualquer dos seguintes contatos

com paciente com DM antes da administração de ATB (IB)contato íntimo

contato secreções orofaríngeas

acidente com agulha usada em pacientes com DM

Doença MeningocócicaDoença Meningocócica

CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998MMWR 46; RR-18, 1997

Vírus Sincicial Vírus Sincicial RespiratórioRespiratório

Sazonalidade (inverno)

Período de incubação: 2 - 8 dias

Período de transmissão: 3 - 8 dias (lactentes até 4 sem)

Transmissibilidade: contato direto com o indivíduo infectado ou com

suas secreções respiratórias

gotículas eliminadas pela tosse ou espirro

auto-inoculação após o contato com superfícies contaminadas

inoculação: olhos, nariz e boca

Vírus Sincicial RespiratórioVírus Sincicial Respiratório

CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998

MMWR 46; RR-18, 1997

Unidades de risco: enfermarias pediátricas (neonatos prematuros, neonatos com doença cardíaca ou pulmonar congênita e crianças imunodeficientes)

Secreções respiratórias eliminadas pelas crianças contaminam os objetos que as circulam: grades de berço, mesa de refeição e brinquedos.

Relato de surtos

lactentes e crianças →→ formas graves

TMO , UTI e pacientes crônicos

Vírus Sincicial RespiratórioVírus Sincicial Respiratório

Santana SL. Informativo da APECIH. Ano 18, nº4. 2004Weinstein RA. Clin Infect Dis. 200;31:590-596

InfluenzaInfluenza

Gripe

Doença respiratória aguda, febril e debilitante.

acomete 10-15% população/ano

Epidemia: 80-90% dos óbitos →→ acima de 65 anos

Agente causador

Vírus influenza

TiposTipos A, BA, B e C

InfluenzaInfluenza

Vírus influenza A e BA e B

Sobrevive:

Superfícies: 24 a 48 h

roupas, papéis, tecidos: 8 a 12 h

Mãos: 5 minutos

InfluenzaInfluenza

Rodrigues EACR et al. Infecções Hospitalares Prevenção e Controle, 1997

InfluenzaInfluenza

Sazonalidade (inverno)

Período de incubação: 1- 5 dias

Período de transmissão: 3- 5 dias (adultos); acima de 3 sem (crianças)

Transmissibilidade: contato, gotículas e aerossóis

Vacinar PAS anualmente (antes do início da circulação do vírus) (IB)

inclusive grávidas (IB)

Santana SL. Informativo da APECIH. Ano 18, nº4. 2004 CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998

MMWR 46; RR-18, 1997

InfluenzaInfluenza

Relato de surtos:

idosos (casa de repouso)

portadores de doenças crônicas (DPOC, DM, ICC)

PAS + evitar contato com pacientes de alto risco

CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998

MMWR 46; RR-18, 1997

RubéolaRubéola

RubéolaRubéola

Período de incubação: até 28 dias a partir do contato

Período de transmissão: até 5 dias após exantemas

Não aplicar vacina rotineira PAS (IB)

Manter registro de vacinação de todos os PAS (IA)

Não realizar triagem sorológica de rotina →→ custo-benefício (IB)

Consultar órgão regulado para imunização em PAS (IA)

CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998

MMWR 46; RR-18, 1997

RubéolaRubéola

Não imunizar gestantes ou com risco de até 1º trim (IA)

Vacinar após parto PAS não imunes (IA)

PAS NÃO IMUNE exposto

AFASTAR: 7ºdia da 1ª exp até 21º dia da última exp (IB)

CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998

MMWR 46; RR-18, 1997

SarampSarampoo

SarampoSarampo

RNA – Paramyxovírus

Imunidade duradoura

Fonte: Pacientes: 90%

PAS: 10%

Período de incubação: 10 a 21 dias

Período de transmissão:24 - 48 h antes exantemasaté 7 dias após exantemas

CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998MMWR 46; RR-18, 1997

SarampoSarampo

Não realizar triagem sorológica de rotina →→ avaliar custo-benefício (IB)

Vacinar PAS nascidos antes de 1957 não imunes (IA)

Vacinar PAS nascidos após 1957 (MMR) não imunes (IA)

Teste para imunidade (IgG)

Soroconversão pós-vacinação: 90%

CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998

MMWR 46; RR-18, 1997

SarampoSarampo

Vacinar PAS não imunes até 72h após exposição (MMR) (IA)

> 72 horas / < 6 dias - Imunoglobulina

PAS NÃO IMUNE exposto

AFASTAR:AFASTAR: 5º até 21º dia da última exposição (IB)

CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998

MMWR 46; RR-18, 1997

VaricelVaricelaa

VaricelaVaricela

Exantema vesicular generalizado

Período de incubação:10 a 21 dias

Período de transmissão:

1 – 2 dias antes do exantema até secar TODAS vesículas (crostas)

Não realizar triagem sorológica de rotina →→ custo-benefício (IB)

Não aplicar vacina rotineira PAS (IB)

CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998

MMWR 46; RR-18, 1997

VaricelaVaricela

Afastar PAS que iniciar quadro (IB)

Vacinação PAS contato c/ grupo de risco (IA)

PAS NÃO IMUNE exposto realizar sorologia (IB)

PAS NÃO IMUNE exposto

AFASTAR: 10 - 21 dias de atendimento direto

10 dias do 1ºcontato até 21dias da última exposição (IB)

CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998

MMWR 46; RR-18, 1997

VaricelaVaricela

PAS IMUNE

MANTER ATIVIDADE

REALIZAR SOROLOGIA – negativo – afastamento – 10 -21dias

VaricelaVaricela

VZIG (criterioso) (IB)

custo

Não necessariamente previne a HVZ

tempo de afastamento

8º - 28º dia exposição (IB)

CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998

MMWR 46; RR-18, 1997

TuberculoTuberculosese

OMS - Tuberculose (TB) prioridade mundial

(HIV; TBMR)

Brasil – 100 mil casos novos e 6 mil mortes/ano

1/3 população mundial infectada pelo M. tuberculosis

6% de todas as causas de mortes no mundo

80% dos casos em 22 países (Brasil 13º)

TuberculoseTuberculose

Bull. WHO 2002JAMA 1999; 282:677-686

www.funasa.gov.br

risco de aquisição da infecção risco de aquisição da infecção

para doença ativapara doença ativa

HIV que se infecta recentemente – HIV que se infecta recentemente –

risco risco desenvolver TB desenvolver TB

ativaativa

# de internações por TB # de internações por TB

risco dos PAS adquirirem TB risco dos PAS adquirirem TB

nosocomialnosocomial

AIDS e TuberculoseAIDS e Tuberculose

CDC, MMWR, 1994; v43: rr 13: 1-132

Ikeda RM, 1995Ikeda RM, 1995

surto de TB MDR surto de TB MDR

01 paciente bacilífero01 paciente bacilífero

ficou internado em 02 unidadesficou internado em 02 unidades

29% conversão do PPD 29% conversão do PPD RR 53,4 RR 53,4

Nova YorkNova York -

Tuberculose MDR entre Profissionais de Saúde

Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:152-9

CDC, 1991CDC, 1991

04 hospitais ( 01 Miami e 3 Nova York) 04 hospitais ( 01 Miami e 3 Nova York)

paciente HIV+ e PASpaciente HIV+ e PAS

08 casos08 casos de de PASPAS 02 PAS02 PAS tiveram exposição aos pacientes-caso dos surtostiveram exposição aos pacientes-caso dos surtos e os e os isolados

de MDR as mesmas drogas que os pacientes-caso dos surtos as mesmas drogas que os pacientes-caso dos surtos

06 06 PASPAS possível exposição aos pacientes-caso possível exposição aos pacientes-caso dos surtosdos surtos

03 PAS 03 PAS isolados de MT apresentaram diferentes suscetibilidades às drogasdrogas

Destes 06 PAS ( 04 HIV+ ) e 02PAS ( desconhecido ) Destes 06 PAS ( 04 HIV+ ) e 02PAS ( desconhecido )

EUAEUA - Surtos de Tuberculose MDR entre Profissionais de Saúde

CDC, MMWR, 1991; 40: 585-591

EUAEUA - Tuberculose MDR entre Profissionais de Saúde

Infect Control Hosp Epidemiol 1989;10:204-10

Haley C et al, 1989 Haley C et al, 1989

01 paciente TB cavitária01 paciente TB cavitária

EOT emergência EOT emergência ficou 04 horas no setor ficou 04 horas no setor (freqüentes aspirações)(freqüentes aspirações)

129 PAS tiveram contato129 PAS tiveram contato

12% soroconverteram o PPD12% soroconverteram o PPD

5 adoeceram5 adoeceram

Gomes Cid, 2000 Gomes Cid, 2000 Hospital em FlorianópolisHospital em Florianópolis

Estudo transversalEstudo transversal

Período: 1995 – 1996Período: 1995 – 1996

117 pacientes 117 pacientes HIV+ /TBHIV+ /TB

Cepas Cepas de M. tuberculosisde M. tuberculosis resistência pelo menos uma resistência pelo menos uma

droga anti-TB ocorreu em 13,9% (5/36)droga anti-TB ocorreu em 13,9% (5/36) MDR (resist RIF +INH) primária: 20% (4/20)MDR (resist RIF +INH) primária: 20% (4/20) Fator de risco associado a resistência: Fator de risco associado a resistência:

internações prévias (p < 0,03)

BrasilBrasil - Tuberculose MDR entre Profissionais de Saúde

Gomes Cid et al. J Pneumol.2000;26: (1), 25-29

Risco de TransmissãoRisco de Transmissão

EspirroEspirro

TosseTosse

Falar ou cantarFalar ou cantarStead, WW - Fundamentals of Tuberculosis Today. 8th

ed. Milwaukee, Central Press, 1992Stead, WW - Fundamentals of Tuberculosis Today. 8th

ed. Milwaukee, Central Press, 1992

Principais Formas clínicas de TBPrincipais Formas clínicas de TB

Risco de TransmissãoRisco de Transmissão

Característica da instituição

Prevalência local de TB

Perfil da população atendida

Área de trabalho do profissional da saúde

Efetividade dos programas de controle da tuberculoseEfetividade dos programas de controle da tuberculose

Profissional da saúde risco: 3- 20x >Profissional da saúde risco: 3- 20x >

MENZIES. New Engl. J. Med., 332: 92-8, 1995MMWR 1994; 43 (RR-13): 1-132

ÁREAS QUE OFERECEM MAIOR RISCOÁREAS QUE OFERECEM MAIOR RISCO

COMO AVALIAR O RISCO ?COMO AVALIAR O RISCO ? Tipo de atendimento hospitalarTipo de atendimento hospitalar

Tipo de população atendidaTipo de população atendida

Tipo de atividade desenvolvida pelo profissionalTipo de atividade desenvolvida pelo profissional

Risco de TransmissãoRisco de Transmissão

EOT / bronco / necrópsia / indução de escarroEOT / bronco / necrópsia / indução de escarroaspiração / manipulação de abscessos abertosaspiração / manipulação de abscessos abertosProcedimentos

Procedimentos

Wells et col. Am. J. Hyg.,1948. 47:11-28Wells et col. Am. J. Hyg.,1948. 47:11-28.

Partículas menores Partículas menores

bacilos em suspensão no arbacilos em suspensão no ar

alcançam os alvéolosalcançam os alvéolos

Partículas maioresPartículas maiores

deposita no chãodeposita no chão

Fatores que aumentam o risco de transmissão:Fatores que aumentam o risco de transmissão:

Forma pulmonar, presença de cavidade, escarro+, estado geral, vigor da Forma pulmonar, presença de cavidade, escarro+, estado geral, vigor da

tosse.tosse.

Comunicante: intra-domiciliar, PPD não reator, tempo de exposição, Comunicante: intra-domiciliar, PPD não reator, tempo de exposição,

crianças e idosos, imunocomprometidos.crianças e idosos, imunocomprometidos.

Risco de TransmissãoRisco de Transmissão

25 a 50% no contato próximo com pessoa portadora de doença ativa

Prevalência de Infecção 11 X maior que a população geral

Risco de InfecçãoRisco de Infecção

Musher, DM; N Engl J Med 2003: 348:1256-66

Plitt et al., Int J Epidemiol 2003;30(5):1022-8

PPD - Teste de MantouxPPD - Teste de Mantoux

APLICAÇÃOAPLICAÇÃOLEITURA 10mm = positivo< 10mm = negativo

»Técnica de Mantoux Técnica de Mantoux

- 0,1ml PPD - 0,1ml PPD

(antebraço E)(antebraço E)Com permissão Almeida RMCom permissão Almeida RM

PPD - Teste de MantouxPPD - Teste de Mantoux

Afiune JB et al Afiune JB et al

Instituto Clemente Ferreira Instituto Clemente Ferreira

Prevalência de Infecção TuberculosaPrevalência de Infecção Tuberculosa

85% reatores (PAS não vacinados) 79% forte reatores85% reatores (PAS não vacinados) 79% forte reatores

90% reatores (PAS vacinados) 70% forte reatores90% reatores (PAS vacinados) 70% forte reatores

J.Pneumol 1992:18(supl 2):121-2

PPD - Teste de MantouxPPD - Teste de Mantoux

““Controlar” a transmissão de TB dentro dos hospitaisControlar” a transmissão de TB dentro dos hospitais

Vigilância epid. dos funcionários expostos ao baciloVigilância epid. dos funcionários expostos ao bacilo

Bedrikow et alBedrikow et al

HSPE (anos 70) HSPE (anos 70)

56% dos PAS reatores 56% dos PAS reatores TB infecção (Média Nacional 30-40%) TB infecção (Média Nacional 30-40%)

TB doença foi 4X> população geral (190 casos/100.000 hab.)TB doença foi 4X> população geral (190 casos/100.000 hab.)

40% 40% 20 primeiros anos após a admissão 20 primeiros anos após a admissão

18% 18% 2 - 5 anos 2 - 5 anos

43% 43% > 5 anos > 5 anos

Rev Bras Saúde Ocupacional 1977;5:30-37

Funcionário Funcionário Admitido Admitido

PPDPPD

NEGATIVONEGATIVO

PPD < 5mmPPD < 5mm

POSITIVOPOSITIVO

PPD > 10 mmPPD > 10 mm

POSITIVOPOSITIVO

PPD 5-9 mmPPD 5-9 mm

1 sem1 sem

BoosterBooster

NEGNEG POSPOS

BCGBCGBrasilBrasil

EUAEUAAcomp. AnualAcomp. Anual

ou 2x/anoou 2x/ano + +

exposiçõesexposições(6 sem após)(6 sem após)

NEGNEG POSPOS

Conti.Conti.acompacomp

QuimiprofilaxiaQuimiprofilaxiaINH 400mg/dia /6 mINH 400mg/dia /6 m

Investigar TB em atividadeInvestigar TB em atividade(RX TX, febre,Tosse, Emagr)(RX TX, febre,Tosse, Emagr)

ExamesExames

NEGNEG POSPOS

Conti.Conti.acompacomp

TTOTTO

1 sem1 sem

BoosterBooster

fracofraco

reatorreator

> 10 mm> 10 mm

> 10 mm> 10 mm

BCGBCGBrasilBrasil

BCG em PASBCG em PAS

Colditz GA et al (meta-análiseColditz GA et al (meta-análise))

BCG pode reduzir em até 50% as chances de doençaBCG pode reduzir em até 50% as chances de doença

Jama 1994;271:698-702Jama 1994;271:698-702

Manual de Normas de vacinação: Manual de Normas de vacinação:

TODO PAS não reator ou fraco reator TODO PAS não reator ou fraco reator BCG BCG

das normas EUA das normas EUA →→ acompanhar PAS com PPDacompanhar PAS com PPD

Brasil - Ministério da Saúde - Brasília 1993,p.23-4Brasil - Ministério da Saúde - Brasília 1993,p.23-4

Medidas de BiossegurançaMedidas de Biossegurança

2000 - OMS2000 - OMSElaboração de Normas de Biossegurança para países em Elaboração de Normas de Biossegurança para países em desenvolvimentodesenvolvimento

2000 - MS/BRASIL2000 - MS/BRASIL

Normas de Biossegurança para as Unidades de Saúde, de acordo com o grau de complexidade

Criação de Comissão de Controle da Infecção Tuberculose em Criação de Comissão de Controle da Infecção Tuberculose em nível Estadual e Municipalnível Estadual e Municipal

Proteção Respiratória

Proteção Respiratória

IndividualIndividual

EngenhariaEngenharia

AdministrativaAdministrativa

Medidas de Controle para Medidas de Controle para M tuberculosisM tuberculosis em Serviços de em Serviços de

SaúdeSaúdeMMWR 1994;43:(RR-13)MMWR 1994;43:(RR-13)

Medidas de Controle em Medidas de Controle em Instituições de Saúde - TBInstituições de Saúde - TB

CDC - 1994CDC - 1994

1º categoria - medidas administrativas: reduzir o risco 1º categoria - medidas administrativas: reduzir o risco de exposição dos PAS e de usuários ao bacilo da de exposição dos PAS e de usuários ao bacilo da tuberculose;tuberculose;

2º categoria - medidas de engenharia: prevenir a 2º categoria - medidas de engenharia: prevenir a disseminação e reduzir a concentração de partículas disseminação e reduzir a concentração de partículas infectantes;infectantes;

3º categoria - medidas de proteção respiratória 3º categoria - medidas de proteção respiratória individual: proteção respiratória individual em áreas de individual: proteção respiratória individual em áreas de risco de exposição à tuberculose.risco de exposição à tuberculose.

MMWR 1994;43:(RR-13)

Medidas Administrativas - TBMedidas Administrativas - TB

CDC - 1994CDC - 1994

Criação de política (protocolos escritos):Criação de política (protocolos escritos):rápida identificação

isolamento

diagnóstico e agilidade em iniciar tratamento efetivo dos pacientes

Implementação de práticas de trabalho efetivas entre os PASImplementação de práticas de trabalho efetivas entre os PASáreas de risco

normas de isolamento

rotinas de atendimento: fluxo do paciente

Capacitações dos profissionais de saúdeCapacitações dos profissionais de saúde

Avaliação de PAS para tuberculose infecção e doençaAvaliação de PAS para tuberculose infecção e doençadiagnóstico do risco de exposição na instituição diagnóstico do risco de exposição na instituição

inquérito tuberculínico inquérito tuberculínico

controle de saúde dos profissionaiscontrole de saúde dos profissionais

Casos potencialmente infectantes

Medidas de Engenharia - TBMedidas de Engenharia - TB

CDC - 1994CDC - 1994

MMWR 1994;43:(RR-13)

Controle da fonte infecciosa usando exaustão localControle da fonte infecciosa usando exaustão local

Controle da direção do fluxo de arControle da direção do fluxo de ar

prevenção da contaminação de áreas adjacentes

Diluição e remoção do ar contaminado pela ventilação geralDiluição e remoção do ar contaminado pela ventilação geral

Limpeza do ar por meio de filtragem ou irradiação ultravioletaLimpeza do ar por meio de filtragem ou irradiação ultravioleta

Medidas de Proteção Medidas de Proteção Respiratória Individual - TBRespiratória Individual - TB

CDC - 1994CDC - 1994

MMWR 1994;43:(RR-13)

Máscaras - N95Máscaras - N95

N: não resistente a óleoN: não resistente a óleo

95: capacidade de filtração: 95: capacidade de filtração: 95% de partículas de 1μm 95% de partículas de 1μm

Aprovada pelo CDC/ NIOSH /EUAAprovada pelo CDC/ NIOSH /EUA

www.cdc.gov/nioshwww.cdc.gov/niosh

NIOSHNIOSH-National Institute for Occupational Safety and Health-National Institute for Occupational Safety and Health -EUA -EUA

Isolamento Precoce Isolamento Precoce Projeto TSNProjeto TSN

Rápida identificação, isolamento e tratamento dos pacientes com Rápida identificação, isolamento e tratamento dos pacientes com

tuberculosetuberculose

Pacientes isolados de acordo com sua classificação.Pacientes isolados de acordo com sua classificação.

Enfermagem: responsável pela alocação dos pacientes Enfermagem: responsável pela alocação dos pacientes

Médicos: responsáveis pela classificação.Médicos: responsáveis pela classificação.

T S+ S- N

Abstract present at the 4Abstract present at the 4 thth International Conference at the Hospital Infection Society September 1998, International Conference at the Hospital Infection Society September 1998, Edimburg - Scotland.Edimburg - Scotland.

Instituto de Infectologia Emílio Ribas

Irradiação Ultravioleta (UV)Irradiação Ultravioleta (UV)Consenso em TB Pulmonar Bacilífera - HSP/UNIFESP 2003Consenso em TB Pulmonar Bacilífera - HSP/UNIFESP 2003

Eficaz contra o Eficaz contra o M tuberculosis M tuberculosis emem condições experimentaiscondições experimentais

Não substitui o filtro HEPANão substitui o filtro HEPA

Lâmpadas:Lâmpadas:germicidagermicida

a vapor de mercúrio de baixa pressãoa vapor de mercúrio de baixa pressão

emitem irradiação do tipo C (100-290nm)emitem irradiação do tipo C (100-290nm)

Risco OcupacionalRisco Ocupacional

profissionais treinadosprofissionais treinados manutençãomanutenção

carcinogênica e decarcinogênica e de produzir ceratoconjuntiviteproduzir ceratoconjuntivite

Filtros HEPA Filtros HEPA ((High Efficiency Particulate AirHigh Efficiency Particulate Air))

Remoção de 99,97% das partículas com 0,3 µm de diâmetro em suspensão

Instalação dos filtros:ducto de exaustão podem ser colocados no teto das unidades de isolamento ou em unidades móveis de filtração

• Manutenção periódica e monitoramento dos filtros

Testes de vazamento: dioctalphthalate (DOP)

instalação, a cada troca e a cada 6 mesesConsenso em TB Pulmonar Bacilífera - HSP/UNIFESP 2003

MMWR 1994; 43 (RR-13): 1-132Gouveia VR. 2000

Equipamento Proteção Equipamento Proteção IndividualIndividual

Colocação da MáscaraColocação da Máscara:

Filtração: 95% das partículas com 1 µm

Colocar sobre o nariz, boca e mento

Acomodar a peça flexível ao formato do nariz

Fixar a máscara à cabeça com elástico

Ajustar a peça flexível ao formato do nariz

Realizar um teste de bom funcionamento:

Inspire – máscara deve colapsar

Expire – observar se existe escape

Ajustar s/n

Retirada da MáscaraRetirada da Máscara:

Levantar o elástico sobre a cabeça

Levantar o outro elástico

Descartar

Desenho do estudo:

17 de agosto de 1998 a 30 março 2000

População: População: PS do HSP - UNIFESPPS do HSP - UNIFESP

1. Termo de consentimento2. Questionário 3. Enfermeiras (CVE)

1a. - Transversal analítico prevalência (1998)2a. - Coorte - incidência (1999)

Hospital São Paulo/UNIFESP

Almeida RM. Tese de Mestrado - 2001Almeida RM. Tese de Mestrado - 2001

Casuística - 1999 Nova aplicação

– PS com duas aplicações prévias e com valor de PPD

<10mm.

– Hipótese de viragem tuberculínica após exclusão de

doença ativa ou vacinação recente de BCG.

Critério de Viragem tuberculínica:»Aumento de 10mm ou mais, em relação à medida anterior, para todos os indivíduos com teste prévio negativo (<10mm).

MMWR 2000; 49: (RR-6) 1-54

CASUÍSTICA E MÉTODOSCASUÍSTICA E MÉTODOS

Apresentaram PPD positivo (

10 mm)N=1108 (44,8%)

Apresentaram PPD negativo (<

10 mm)N=1202 (48,6%)

Refizeram de 1 a 3 semanas nova aplicação

do PPDN=887 (73,8%)

Distribuição dos funcionários do HSP e/ou UNIFESP Distribuição dos funcionários do HSP e/ou UNIFESP que realizaram a aplicação do teste tuberculínico que realizaram a aplicação do teste tuberculínico (PPD) no primeiro período da avaliação (Agosto e (PPD) no primeiro período da avaliação (Agosto e

Setembro de 1998)Setembro de 1998)Total de funcionários que realizaram o teste

tuberculínico em 19982475 (100%)

Não retornaram para leitura do

PPDN=165 (6,6%)

Não retornaram para nova aplicação do PPD

N=315 (26,2%)

Mantiveram o PPD < 10 mm após a segunda

aplicaçãoN=597 (67,3%)

PPD 10 mm após a 2a. aplicação (“efeito

booster”)N=290 (32,7%)

Distribuição dos funcionários do HSP e/ou UNIFESP Distribuição dos funcionários do HSP e/ou UNIFESP que realizaram a aplicação do teste tuberculínico que realizaram a aplicação do teste tuberculínico

(PPD) após seis meses a um ano (Março a Setembro de (PPD) após seis meses a um ano (Março a Setembro de 1999)1999)

Mantiveram PPD negativo (< 10

mm)N=384 (81,9%)

PPD 10 mm (excluídos viragem

tuberculínica)N=61 (13,0%)

PPD 10 mm (incluído viragem

tuberculínica)N=24 (5,1%)

Mantiveram o PPD < 10 mm após a segunda aplicação

N=597 (67,3%)

Refizeram o PPDN=469 (78,6%)

Não localizados e perdas de leituras do PPD

N=128 (21,4%)

1. Prevalência: 70,1% (1398/1995)

2. Incidência: 5,1% (24/469)

3. Os fatores de risco (multivariada):

Faixa etária > 30 anos (OR-1,74; IC95%: 1,30-2,34; p < 0,001)

Trabalho no hospital de 1 ano (OR-1,48; IC95%: 1,13-1,93; p =

0,004)

Unidade ( de 1 pac/ano) (OR-1,48; IC95%: 1,13-1,93; p = 0,004)

Presença de cicatriz de BCG (OR-1,88; IC95%: 1,44-2,47; p <

0,001)

1. Prevalência: 70,1% (1398/1995)

2. Incidência: 5,1% (24/469)

3. Os fatores de risco (multivariada):

Faixa etária > 30 anos (OR-1,74; IC95%: 1,30-2,34; p < 0,001)

Trabalho no hospital de 1 ano (OR-1,48; IC95%: 1,13-1,93; p =

0,004)

Unidade ( de 1 pac/ano) (OR-1,48; IC95%: 1,13-1,93; p = 0,004)

Presença de cicatriz de BCG (OR-1,88; IC95%: 1,44-2,47; p <

0,001)

CONCLUSÕECONCLUSÕESS

Morbidade por tuberculose entre

Profissionais de Saúde

O risco de doença é maior do

que na população geral?

Brasil -Brasil -

Bedrjkow et al. Rev. Bras. Saúde Ocup. 1977, 3:30-3.Bedrjkow et al. Rev. Bras. Saúde Ocup. 1977, 3:30-3.

Adoecimento por TB em PAS 4 X maior que na população do estado de SP

Takeda et al. R. Bras.Enferm. 2001;54(3): 456-65.Takeda et al. R. Bras.Enferm. 2001;54(3): 456-65.

3,86 X maior o risco de adquirir a doença em relação à

população de Ribeirão Preto (1992-95) 4 PAS considerados pela perícia médica = DOENÇA

OCUPACIONAL

Morbidade por tuberculose entre Profissionais de Saúde

Inglaterra - Inglaterra -

Meredith et al., BMJ 1996; 313 (7056) 522-5Meredith et al., BMJ 1996; 313 (7056) 522-5 5 anos de notificação de tuberculose

119 PAS com TB

o 61 enfermeiros; 42 médicos

Morbidade por tuberculose entre Profissionais de Saúde

Doença PAS: 11,8 por 100000/ano (IC95%= 9,8-

14,1)

Doença PGeral: 3,3 por 100000/ano (IC95%= 2,9-

3,6)

Belgrado Belgrado --

Skodric et al. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4 (9):827-31Skodric et al. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4 (9):827-31

Inst. dça pulmonar da Serbia

12 anos de análise retrospectiva da morbidade em OS

Todos os PAS eram avaliados e realizavam o PPD

267 acompanhados 9 tiveram TB pulmonar

o 6 enfermeiros; 3 técnicos de laboratório

Taxa de incidência doença 7,6 X maior que a população geral

Morbidade por tuberculose entre Profissionais de Saúde

Tuberculose em PS do HSP/UNIFESP

Tuberculose em PS do HSP/UNIFESP

Desenho do Estudo: Transversal Campanha teste tuberculínico - 1998 População estudada Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão

Rosângela Márcia de AlmeidaRosângela Márcia de Almeida

RESULTADOSRESULTADOS

2457 funcionários

78 funcionários

60 entrevistados 52 TB ativa

08 profilaxia

PROVÁVEL AQUISIÇÃO DO M. TUBERCULOSIS

AMBIENTEComunitário 20

(38,4%)

Hospitalar 32 (61,5%)

ÁREA DE RISCO19 casos (59,3%)

áreas de alto risco

13 casos (40,6) áreas de baixo risco

0

5

10

15

20

25

0 - 10a 11 - 20a 21 - 30a 31 - 40a 41 - 50a + 50a

Hospitalar Comunitário

0

5

10

15

20

25

0 - 10a 11 - 20a 21 - 30a 31 - 40a 41 - 50a + 50a

Hospitalar Comunitário

Faixa etária de TB entre Profissionais de Saúde

Formas clínicas de tuberculose em profissionais de saúde segundo o provável local de aquisição da

infecção pelo M. tuberculosis.

0

5

10

15

20

25

30

PUL PLE REN GAN ÓSS GEN

HOSPITALAR

COMUNITÁRIO

0

5

10

15

20

25

30

PUL PLE REN GAN ÓSS GEN

HOSPITALAR

COMUNITÁRIO

Quem apresenta maior risco de infecção e doença por Tuberculose?

Todos os profissionais que prestam assistência direta

ao paciente com TB (confirmada ou suspeita);

Maior tempo de trabalho no hospital;

Não aderência as precauções por transmissão área;

Isolamento inadequado.

Responsabilidades: Responsabilidades: TODOSTODOS

• ComunicaçãoComunicação– ágil

– eficaz

– transparente

– MB em evidências

• ComunicaçãoComunicação– ágil

– eficaz

– transparente

– MB em evidências

• RecomendaçõesRecomendações– escrito

– simples

• RecomendaçõesRecomendações– escrito

– simples

AgradecimentosAgradecimentos

Rosângela Márcia de AlmeidaRosângela Márcia de Almeida

Prof. Dr. Eduardo A.S. Medeiros – UNIFESP – UNIFESP