sistemas de notificação - eventos adversos
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Esse material apresenta um conteúdo relacionado a segurança do paciente. Apresenta o tema eventos adversos e sistemas de notificação de eventos adversos.TRANSCRIPT
08.11.2012 TEMA: Sistemas de notificação de incidentes e eventos adversos
ORIENTADOR: Profº. Dr. Saide Jorge Calil
ALUNO: Anderson Alberto Ramos
08.11.2012 TEMA: Sistemas de notificação de incidentes e eventos adversos
ORIENTADOR: Profº. Dr. Saide Jorge Calil
ALUNO: Anderson Alberto Ramos
Sumário:Sumário:Sumário:Sumário: 1 1 1 1 –––– Fatores humanos; Fatores humanos; Fatores humanos; Fatores humanos; 2 2 2 2 –––– Segurança do paciente;Segurança do paciente;Segurança do paciente;Segurança do paciente; 3 3 3 3 –––– Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão); 4 4 4 4 –––– Eventos Adversos;Eventos Adversos;Eventos Adversos;Eventos Adversos; 5 5 5 5 –––– Cultura da punição;Cultura da punição;Cultura da punição;Cultura da punição; 6 6 6 6 –––– Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; 7777 –––– Perguntas;Perguntas;Perguntas;Perguntas;
08.11.2012 TEMA: Sistemas de notificação de incidentes e eventos adversos
ORIENTADOR: Profº. Dr. Saide Jorge Calil
ALUNO: Anderson Alberto Ramos
Sumário:Sumário:Sumário:Sumário: 1 1 1 1 –––– Fatores humanos; Fatores humanos; Fatores humanos; Fatores humanos; 2 2 2 2 –––– Segurança do paciente;Segurança do paciente;Segurança do paciente;Segurança do paciente; 3 3 3 3 –––– Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão); 4 4 4 4 –––– Eventos Adversos;Eventos Adversos;Eventos Adversos;Eventos Adversos; 5 5 5 5 –––– Cultura da punição;Cultura da punição;Cultura da punição;Cultura da punição; 6 6 6 6 –––– Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; 7777 –––– Perguntas;Perguntas;Perguntas;Perguntas;
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ORIENTADOR: Profº. Dr. Saide Jorge Calil
ALUNO: Anderson Alberto Ramos
1 1 1 1 –––– Fatores humanos:Fatores humanos:Fatores humanos:Fatores humanos:
Fonte: Joseph A. Cafazzo and Olivier St-Cyr, From Discovery to Design: The Evolution of Human Factors in Heallthcare
EFH* Novidade na área da
saúde
Melhorar a segurança e eficiência
Se estende a problemas não-tecnológicos(Vicent 1998)
Ex: Higiene das mãos, a má localização de uma pia pode resultar em baixa adesão à
higiene das mãos
Muitas vezes mostra que o design de ambientes afeta a cognição, desempenho e
comportamento
Ex: Iluminação deficiente pode causar o errro de leitura de um rótulo de medicamento
* EFH = Engenharia de Fatores Humanos
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1 1 1 1 –––– Fatores humanos:Fatores humanos:Fatores humanos:Fatores humanos:
Especialistas em EFH*
Apaixonados em sua
determinação
Segurança dos pacientes
Podem ser combativos,
Insistindo que as falhas de projeto são a raíz de eventos adversos,
E que não abordar essas falhas diretamente,
Irá levar a mais acidentes
* EFH = Engenharia de Fatores Humanos
Fonte: Joseph A. Cafazzo and Olivier St-Cyr, From Discovery to Design: The Evolution of Human Factors in Heallthcare
08.11.2012 TEMA: Sistemas de notificação de incidentes e eventos adversos
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1 1 1 1 –––– Fatores humanos:Fatores humanos:Fatores humanos:Fatores humanos:
Competência – conhecimento, habilidade e experiência
Habilidade Física – estatura e força
Fadiga, stress, subjetividade
Fonte: Ministério do Trabalho e Emprego, Guia de análise acidentes de trabalho
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1 1 1 1 –––– Fatores humanos:Fatores humanos:Fatores humanos:Fatores humanos:
- Nesse depoimento existe um conflito entre a exigência de maior atenção por parte dos profissionais e a sobrecarga aplicada nas tarefas diárias;
Fonte: www.asaadvogados.adv.br/noticias_detalhes.php?Cod=7394
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1 1 1 1 –––– Fatores humanos:Fatores humanos:Fatores humanos:Fatores humanos:
- Além da sobrecarga diária aplicada aos profissionais é exigido como solução uma busca por novos conhecimentos constante, como exercício para ter mais responsabilidade e atenção;
Fonte: www.asaadvogados.adv.br/noticias_detalhes.php?Cod=7394
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1 1 1 1 –––– Fatores humanos:Fatores humanos:Fatores humanos:Fatores humanos:
- São apontadas como principais causas dos equívocos, as condições precárias dos profissionais, devido a remuneração baixa, chegam a trabalhar 16 horas por dia, o que causa fadiga e aumenta a probabilidade de erros;
Fonte: www.redebomdia.com.br/noticia/detalhe/35928/Erros+em+hospitais+deixam+familias+em+alerta
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1 1 1 1 –––– Fatores humanos:Fatores humanos:Fatores humanos:Fatores humanos:
- Em debate, os representantes dos diversos órgãos governamentais, utilizaram mecanismos de defesa alegando que não eram responsáveis pela fiscalização do funcionamento do hospital;
Fonte: jornalpequeno.com.br/.../falta-de-fiscalizacao-e-ganancia-provocam-erros-dos-hospitais-195276.htm
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Sumário:Sumário:Sumário:Sumário: 1 1 1 1 –––– Fatores humanos; Fatores humanos; Fatores humanos; Fatores humanos; 2 2 2 2 –––– Segurança do paciente;Segurança do paciente;Segurança do paciente;Segurança do paciente; 3 3 3 3 –––– Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão); 4 4 4 4 –––– Eventos Adversos;Eventos Adversos;Eventos Adversos;Eventos Adversos; 5 5 5 5 –––– Cultura da punição;Cultura da punição;Cultura da punição;Cultura da punição; 6 6 6 6 –––– Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; 7777 –––– Perguntas; Perguntas; Perguntas; Perguntas;
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2222 –––– Segurança do paciente:Segurança do paciente:Segurança do paciente:Segurança do paciente:
Necessidade de consolidar os sistemas a fim de prevenir ou identificar os erros em vez de criar funcionários individualmente à prova de equívocos;
Implantação de sistemas mais seguros não gerará cuidados mais seguros se o profissional estiver sobrecarregado, pouco treinado ou sem supervisão;
O modelo do Queijo Suíco(James Reason) – Trouxe a necessidade de focar menos nos alvos, e mais na tentativa de encolher os buracos do queijo suíço(Atuar nas barreiras de segurança do sistema);
Fonte: Robert M. Watcher, Compreendendo a Segurança do Paciente
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2222 –––– Segurança do paciente:Segurança do paciente:Segurança do paciente:Segurança do paciente:
- Dados da OMS apontam a necessidade de se criar medidas de prevenção urgentemente;
- Os EUA, criaram uma rede mundial para notificação de eventos adversos, no Brasil temos a rede sentinela;
Fonte: g1.globo.com/sp/.../medidas-simples-reduzem-risco-de-erros-em-hospitais-de-descalvado-sp.html
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2222 –––– Segurança do paciente:Segurança do paciente:Segurança do paciente:Segurança do paciente:
- Ciência da segurança do paciente: Gerenciamento de risco, ciência da qualidade, estudo do erro humano;
Fonte: segurancadopaciente.com.br/conteudo/acidente-com-acido-causa-lesao-grave-a-crianca.-.html
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2222 –––– Segurança do paciente:Segurança do paciente:Segurança do paciente:Segurança do paciente:
- Dar entrada em um hospital é muito mais arriscado do que fazer uma viagem de avião;
- Os riscos de morrer são de um para 300, um acidente aéreo é de um em 10 milhões de passageiros;
Fonte: veja.abril.com.br/noticia/saude/…/imprimir
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2222 –––– Segurança do paciente:Segurança do paciente:Segurança do paciente:Segurança do paciente:
- As universidades não ensinam sobre a segurança do paciente; - Não estamos preparados para construir sistemas e processos
seguros; - A sociedade não está disposta a enfrentar este problema de
frente;
Fonte: segurancadopaciente.com.br/conteudo/acidente-com-acido-causa-lesao-grave-a-crianca.-.html
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2222 –––– Segurança do paciente:Segurança do paciente:Segurança do paciente:Segurança do paciente:
- O sistema de saúde tem um longo caminho a percorrer; - Mais de 50% das infecções hospitalares, poderiam ser evitadas
se os profissionais adotassem medidas simples como lavar mãos com sabão e água, antes de tratar os pacientes;
Fonte: veja.abril.com.br/noticia/saude/…/imprimir
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2222 –––– Segurança do paciente:Segurança do paciente:Segurança do paciente:Segurança do paciente:
- A saúde é, um negócio de alto risco, pessoas doentes, procedimentos executados de maneira rápida, ambiente de alta pressão, envolve muita tecnologia complexa e muitos profissionais;
Fonte: veja.abril.com.br/noticia/saude/…/imprimir
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2222 –––– Segurança do paciente:Segurança do paciente:Segurança do paciente:Segurança do paciente:
- A segurança do paciente ainda está engatinhando ; - Os erros que ocorrem durante o percurso, não são
identificados e corrigidos; - Hoje nossa cultura responsabiliza o indíviduo pelo erro;
Fonte: www.asaadvogados.adv.br/noticias_detalhes.php?Cod=7394
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2222 –––– Segurança do paciente:Segurança do paciente:Segurança do paciente:Segurança do paciente:
- Os hospitais e outras instituições de saúde são vistos pela sociedade como lugares inseguros;
Fonte: www.asaadvogados.adv.br/noticias_detalhes.php?Cod=7394
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2222 –––– Segurança do paciente:Segurança do paciente:Segurança do paciente:Segurança do paciente:
- É importante que os acidentes ocorridos dentro da área de saúde seja debatido pela sociedade, dessa forma é possível discutir melhorias e correções nos processos e no sistema;
Fonte: jornalpequeno.com.br/.../falta-de-fiscalizacao-e-ganancia-provocam-erros-dos-hospitais-195276.htm
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Sumário:Sumário:Sumário:Sumário: 1 1 1 1 –––– Fatores humanos; Fatores humanos; Fatores humanos; Fatores humanos; 2 2 2 2 –––– Segurança do paciente;Segurança do paciente;Segurança do paciente;Segurança do paciente; 3 3 3 3 –––– Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão); 4 4 4 4 –––– Eventos Adversos;Eventos Adversos;Eventos Adversos;Eventos Adversos; 5 5 5 5 –––– Cultura da punição;Cultura da punição;Cultura da punição;Cultura da punição; 6 6 6 6 –––– Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; 7777 –––– Perguntas; Perguntas; Perguntas; Perguntas;
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3 3 3 3 –––– Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):
Define-se método de gestão como o conjunto de práticas administrativas colocadas em execução pela direção de uma empresa para atingir os objetivos definidos;
Fonte: Jean-François Chanlat, Modos de Gestão(Organização do Trabalho)
Todos os modos de gestão possuem dois componentes:
Modo de Gestão Prescrito
Modo de Gestão Real
Abstrato, prescrito, formal e estático
Concreto, real, informal e dinâmico
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3 3 3 3 –––– Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão): Condições de
trabalho
Organização do trabalho
Relações hierárquicas
Estruturas organizacionais
Sistemas de avaliação
Gestão do pessoal
objetivos
Valores e filosofia
O método de gestão compreende:
Fonte: Jean-François Chanlat, Modos de Gestão(Organização do Trabalho)
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3 3 3 3 –––– Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):
Fatores internos
•Recursos
•Tecnologia utlizada
•História
•Tipo de pessoal
•Estratégia da empresa
Fatores externos
•Contexto econômico
•Concorrência
•Globalização
•Ciclo econômico
Contexto político
•Políticas
•Legislação
•Papel do Estado
Contexto cultural
•Valores dominantes
Contexto social
•Movimentos sociais
•Sindicatos
•Grupos de Pressão
Todo método de gestão é influenciado ao mesmo tempo pelos seguintes fatores:
Fonte: Jean-François Chanlat, Modos de Gestão(Organização do Trabalho)
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3 3 3 3 –––– Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):
Fonte: Jean-François Chanlat, Modos de Gestão(Organização do Trabalho)
Tayloriano e neotayloriano
Tecnoburocrático
Baseado na excelência
Participativo
Razão (Hospital) Energia muscular e corporal (indústria de transformação)
Autonomia do ser humano
(Cooperativas)
Comprometimento total (empresas multinacionais)
Atualmente são definidos quatro métodos de modelos de gestão:
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3 3 3 3 –––– Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):
Fonte: Jean-François Chanlat, Modos de Gestão(Organização do Trabalho)
Tayloriano e neotayloriano
Tecnoburocrático
Baseado na excelência
Participativo
Razão (Hospital) Energia muscular e corporal (indústria de transformação)
Autonomia do ser humano
(Cooperativas)
Comprometimento total (empresas multinacionais)
Atualmente são definidos quatro métodos de modelos de gestão:
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3 3 3 3 –––– Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):
Fonte: Aula_2_-_Gestão_de_Serviços_Hospitalares_-_Prof_Lucia_Helena_da_S._Mendes
Estrutura de um hospital:
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3 3 3 3 –––– Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):
Fonte: Jean-François Chanlat, Modos de Gestão(Organização do Trabalho)
O ser humano está, antes de tudo, submetido ao império da norma e aos limites que a mesma fixa para as suas atividades.
Pirâmide hierárquica
desenvolvida
Divisão do trabalho parcelada
Regulamentação escrita onipresente
Grande importância conferida aos especialistas e
técnicos
Controles muito sofitiscados
Comunicação difícil entre os escalões
da empresa
Centralização do poder
Autonomia relativamente fraca para os patamares
inferiores
Max Weber (1971) foi o primeiro a descrevê-lo, caracteriza por:
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3 3 3 3 –––– Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):
Fonte: Jean-François Chanlat, Modos de Gestão(Organização do Trabalho)
Problemas relacionados ao método tecnoburocrático:
Responsável por um determinado
número de problemas de saúde
Definição precisa das tarefas reduz a
autonomia
São obrigados a fazer bem o que se tem que fazer, com condições precárias
Impede o pessoal de responder às
necessidades inesperadas
A soma de certas práticas taylorianas com o universo tecnoburocrático, as
consequências podem ser ainda mais acentuadas. Exemplo (enfermeiros)
Doenças: problemas cardiovasculares, fadiga crônica, insônia, úlceras, podem resultar dos conflitos entre o método de gestão presente e o modo de gestão real
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3 3 3 3 –––– Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):
Fonte: Jean-François Chanlat, Modos de Gestão(Organização do Trabalho)
Não se deixar aprisionar por uma visão tradicional da
gestão
Não se pode transformar tudo de uma só vez e sem algum embaraço
As modificações podem atingir a organização do trabalho e suas condições
Revalorizar e aprimorar certas tarefas, reorganizar o processo de trabalho, ajustar
os horários de trabalho, atividades noturnas, atingir a hierarquia
As modificações só serão possíveis se a filosofia da gestão for coerente com a
prática, o método prescrito se aproximar o máximo possível do modo de gestão real
Como modificar o modo de gestão:
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3 3 3 3 –––– Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):
Perigos psicossociais relacionados ao trabalho:
Teor do trabalho
Carga e ritmo de trabalho
Horário de trabalho
Controle
Ambiente equipamento
Cultura organizacional
Relações interpessoais no trabalho
Papéis na organização
Plano de carreira
Interface residência - trabalho
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3 3 3 3 –––– Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):
- A falta de fiscalização é apontada como uma das principais causas dos sucessivos casos de erros médicos nos hospitais privados no País;
Fonte: jornalpequeno.com.br/.../falta-de-fiscalizacao-e-ganancia-provocam-erros-dos-hospitais-195276.htm
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3 3 3 3 –––– Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):
fonte:
- Profissionais chegam a trabalhar em dois empregos, jornadas de até 24 horas seguidas, 95% desses profissionais em Minas são mulheres, que ainda têm jornada doméstica em casa ;
Fonte: www.asaadvogados.adv.br/noticias_detalhes.php?Cod=7394
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3 3 3 3 –––– Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):
- Os profissionais da área da saúde aprendem durante a formação que eles não podem falhar, erro zero, os cuidados prestados muitas vezes são realizados em pacientes que estão em situações críticas, e um erro pode ser fatal;
Fonte: www.asaadvogados.adv.br/noticias_detalhes.php?Cod=7394
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3 3 3 3 –––– Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):
- A classe é desvalorizada, é relatado casos em que técnicos trabalham 36 horas seguidas, recebem em torno de R$ 700 para trabalhar nos plantões de 12 por 36 horas, o desgaste físico e mental é grande;
Fonte: www.asaadvogados.adv.br/noticias_detalhes.php?Cod=7394
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3 3 3 3 –––– Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):
- James Reason, afirma que sistemas complexos que dependem da perfeição humana, são imperfeitos;
- O melhor exemplo de um sistema complexo é o hospital;
Fonte: segurancadopaciente.com.br/conteudo/acidente-com-acido-causa-lesao-grave-a-crianca.-.html
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Sumário:Sumário:Sumário:Sumário: 1 1 1 1 –––– Fatores humanos; Fatores humanos; Fatores humanos; Fatores humanos; 2 2 2 2 –––– Segurança do paciente;Segurança do paciente;Segurança do paciente;Segurança do paciente; 3 3 3 3 –––– Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão); 4 4 4 4 –––– Eventos Adversos;Eventos Adversos;Eventos Adversos;Eventos Adversos; 5 5 5 5 –––– Cultura da punição;Cultura da punição;Cultura da punição;Cultura da punição; 6 6 6 6 –––– Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; 7777 –––– Perguntas; Perguntas; Perguntas; Perguntas;
08.11.2012 TEMA: Sistemas de notificação de incidentes e eventos adversos
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4444 –––– Eventos adversos:Eventos adversos:Eventos adversos:Eventos adversos:
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4444 –––– Eventos adversos:Eventos adversos:Eventos adversos:Eventos adversos: Todos os incidentes na assistência à saúde:
Todos os erros
“Quase erros”
Todos os eventos adversos
Eventos evitáveis
Eventos por negligência
Eventos não evitáveis
Diagrama de Venn mostrando a terminologia da Segurança do paciente Fonte: Robert M. Watcher, Compreendendo a Segurança do Paciente
08.11.2012 TEMA: Sistemas de notificação de incidentes e eventos adversos
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4444 –––– Eventos adversos:Eventos adversos:Eventos adversos:Eventos adversos:
Fonte: Robert M. Watcher, Compreendendo a Segurança do Paciente
Evento adverso evitável: são definidos como complicações indesejadas decorrentes do cuidado prestado aos pacientes, não atribuídas à evolução natural da doença de base; Evento adverso não evitável: O paciente pode experimentar um dano durante o tratamento sem que um erro tenha ocorrido, ex: efeitos colaterais de medicamentos;
08.11.2012 TEMA: Sistemas de notificação de incidentes e eventos adversos
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4444 –––– Eventos adversos:Eventos adversos:Eventos adversos:Eventos adversos:
Fonte: Robert M. Watcher, Compreendendo a Segurança do Paciente
Quase erros: Ocorrência que sem ter resultado em danos à saúde ou integridade física de pessoas tinha potencial para causar tais agravos;
Erros: Ato voluntário ou por omissão (deixar de fazer o que é certo);
Negligência: Cuidado aquém de padrões mínimos;
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4444 –––– Eventos adversos:Eventos adversos:Eventos adversos:Eventos adversos:
Fonte: Ministério do Trabalho e Emprego, Guia de análise acidentes de trabalho
Consequências Probabilidade Fatores
relacionados com a ocorrência:
- Imediatos - Subjacentes - Latentes
- Fatal - Grave - Moderado - Leve - Prejuízos
- Certa - Provável - Possível - Improvável - Rara
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4444 –––– Eventos adversos:Eventos adversos:Eventos adversos:Eventos adversos:
Fonte: Robert M. Watcher, Compreendendo a Segurança do Paciente
A maioria dos erros é cometida por profissionais comprometidos e bem treinados, pouco provável que esses erros sejam prevenidos por meio da repreensão, envergonhando-os ou processando-os;
Erros são, de forma geral, não intencionais. É muito difícil para os gestores controlar o que as pessoas não pretendem fazer no primeiro momento;
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4444 –––– Eventos adversos:Eventos adversos:Eventos adversos:Eventos adversos:
Fonte: Robert M. Watcher, Compreendendo a Segurança do Paciente
Os profissionais na linha de frente, com frequência irão burlar mecanismos de segurança “de senso comum”, quando forem contra sua percepção de como fazer o trabalho, processo conhecido como tomar atalhos ou “contornar problemas” (conflito entre o trabalho prescrito e o trabalho real);
Erros Ativos (Na ponta):
Erros Latentes (No processo):
Profissionais que atuam na linha de frente
Concepção, organização, gestão
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4444 –––– Eventos adversos:Eventos adversos:Eventos adversos:Eventos adversos:
Comportamento consciente(enganos):
Comportamento automático(lapsos):
Quando prestamos atenção a uma tarefa
Fazemos quase incoscientemente, erros
comportamento de rotina
Lapsos:
Enganos:
São falhas inadvertidas e incoscientes no desempenho de uma tarefa automática;
Resultam de escolhas incorretas, conhecimento insuficiente;
Fonte: Robert M. Watcher, Compreendendo a Segurança do Paciente
08.11.2012 TEMA: Sistemas de notificação de incidentes e eventos adversos
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4 4 4 4 –––– Eventos adversos:Eventos adversos:Eventos adversos:Eventos adversos:
Fonte: Ministério do Trabalho e Emprego, Guia de análise acidentes de trabalho
Falhas Humanas
Erros baseados em habilidades
Enganos – Erros de julgamento
Violações
Deslizes
Esquecimentos
Enganos baseados em regras
Enganos baseados em conhecimento
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Sumário:Sumário:Sumário:Sumário: 1 1 1 1 –––– Fatores humanos; Fatores humanos; Fatores humanos; Fatores humanos; 2 2 2 2 –––– Segurança do paciente;Segurança do paciente;Segurança do paciente;Segurança do paciente; 3 3 3 3 –––– Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão); 4 4 4 4 –––– Eventos Adversos;Eventos Adversos;Eventos Adversos;Eventos Adversos; 5 5 5 5 –––– Cultura da punição;Cultura da punição;Cultura da punição;Cultura da punição; 6 6 6 6 –––– Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; 7777 –––– Perguntas;Perguntas;Perguntas;Perguntas;
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5 5 5 5 –––– Cultura da punição:Cultura da punição:Cultura da punição:Cultura da punição:
- Dados do (Coren/MG) apontam que as denúncias de má conduta de enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem estão aumentando;
- Os profissionais que atuam na linha de frente frequentemente são os principais responsabilizados pelas falhas no processo;
Fonte: www.asaadvogados.adv.br/noticias_detalhes.php?Cod=7394
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5 5 5 5 –––– Cultura da punição:Cultura da punição:Cultura da punição:Cultura da punição:
- Os profissionais sofrem punições desde advertência verbal à cassação do direito de exercer a profissão;
Fonte: www.asaadvogados.adv.br/noticias_detalhes.php?Cod=7394
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5 5 5 5 –––– Cultura da punição:Cultura da punição:Cultura da punição:Cultura da punição:
- Esse caso apresenta uma profissional que após 27 anos de serviço na mesma instituição foi afastada da profissão para as investigações, ela afirmou que não imagina o que pode ter causado o erro;
Fonte: www.asaadvogados.adv.br/noticias_detalhes.php?Cod=7394
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5 5 5 5 –––– Cultura da punição:Cultura da punição:Cultura da punição:Cultura da punição:
- Em caso de acidentes dentro do hospital, a fiscalização tem o papel de punir o profissional, enquanto o sistema de saúde privado permanece com suas falhas, fazendos novas vítimas (pacientes e profissionais);
Fonte: jornalpequeno.com.br/.../falta-de-fiscalizacao-e-ganancia-provocam-erros-dos-hospitais-195276.htm
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5 5 5 5 –––– Cultura da punição:Cultura da punição:Cultura da punição:Cultura da punição:
- Quando ocorre um acidente dentro de um hospital, existe a interferência da polícia para apurar o ocorrido, dessa forma os profissionais são envolvidos em processos criminais, muitas vezes, sendo indiciados por homícidio culposo;
Fonte: www.asaadvogados.adv.br/noticias_detalhes.php?Cod=7394
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5 5 5 5 –––– Cultura da punição:Cultura da punição:Cultura da punição:Cultura da punição:
- A imprensa ao relatar um evento adverso, resume o evento em neglicência e impunidades;
- O erro de um profissional da área de saúde é comparado a um motorista bêbado que atropela e mata outras pessoas;
Fonte: segurancadopaciente.com.br/conteudo/acidente-com-acido-causa-lesao-grave-a-crianca.-.html
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5 5 5 5 –––– Cultura da punição:Cultura da punição:Cultura da punição:Cultura da punição:
- Métodos punitivos não reduzem a recorrência de falhas e danos na assistência à saúde;
- Pressupomos que seres humanos não cometem falhas e construímos sistemas propensos a estas falhas;
Fonte: segurancadopaciente.com.br/conteudo/acidente-com-acido-causa-lesao-grave-a-crianca.-.html
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Sumário:Sumário:Sumário:Sumário: 1 1 1 1 –––– Fatores humanos; Fatores humanos; Fatores humanos; Fatores humanos; 2 2 2 2 –––– Segurança do paciente;Segurança do paciente;Segurança do paciente;Segurança do paciente; 3 3 3 3 –––– Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão); 4 4 4 4 –––– Eventos Adversos;Eventos Adversos;Eventos Adversos;Eventos Adversos; 5 5 5 5 –––– Cultura da punição;Cultura da punição;Cultura da punição;Cultura da punição; 6 6 6 6 –––– Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; 7777 –––– Perguntas; Perguntas; Perguntas; Perguntas;
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6666 –––– Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:
Fonte: Robert M. Watcher, Compreendendo a Segurança do Paciente
O método mais comum é a autonotificação (relatório de incidentes), tradicionalmente feito a lápis e papel, estão sendo transferidos para programas de computador e sistemas onlines;
Enfermeiros tendem a notificar, mas poucos médicos o fazem, como são voluntários, a frequência das notificações são influenciadas por outros fatores além dos erros;
Segurança depende de criação de sistemas que antecipem os erros, tem sido fundamental na melhoria em outros segmentos de alto risco, mas ignorados na área de saúde;
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6666 –––– Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:
Fonte: Robert M. Watcher, Compreendendo a Segurança do Paciente
Passiva – Sistema de notificação de incidentes; Ativa – Revisão retrospectiva de prontuários, Observação direta, Ferramentas-gatilho;
Anônimas, Confidencial, Abertos;
Bases web, Sistemas informatizados, Formulários impressos;
Tipos de vigilância
Tipos de sistemas
Formas de notificações
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6666 –––– Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:
Fonte: Robert M. Watcher, Compreendendo a Segurança do Paciente
Vantagens
Desvantagens
Outras técnicas HFMEA, Ferramentas-gatilho, Análise Causa-Raíz;
Custo relativamente baixo, envolvem os profissionais da assistência no processo de identificação de problemas importantes para a organização;
Tempo necessário, Confiabilidade dos dados, Não detectam todos os problemas;
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6666 –––– Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:
Fonte: Robert M. Watcher, Compreendendo a Segurança do Paciente
AHRQ (Agência para Pesquisa e Qualidade na Assistência à Saúde Federal), resumiu os atributos de um sistema efetivo de notificação:
- Participação de todos os envolvidos;
- Intenções e objetivos claros para todos;
- Cultura de justiça: notificadores protegidos, na medida do possível, de danos legais ou de outra natureza;
- Aspectos de responsabilidade claros, focados e inteligíveis – limitados à imprudência, intenção e violação;
- Opção para notificação tanto anônima quanto confidencial;
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6666 –––– Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:
Fonte: Robert M. Watcher, Compreendendo a Segurança do Paciente
AHRQ (Agência para Pesquisa e Qualidade na Assistência à Saúde Federal), resumiu os atributos de um sistema efetivo de notificação:
- Notificação acessível a qualquer pessoa;
- Notificação fácil, com múltiplas opções;
- Formulários com campos abertos e de múltipla escolha;
- Análise dos dados executada por especialistas em segurança;
- Retorno rápido e relevante aos envolvidos, em especial aos notificadores; - Liderança forte, essencial para proteger a missão principal e os valores;
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6666 –––– Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:
Campos a serem preenchidos de um sistema de notificação de incidentes utilizado em uma pesquisa desenvolvida em hospitais do Reino Unido:
- Número de incidentes; - Data e hora do incidente; - Idade do paciente e sexo; - Especialidade clínica; - Local; - Resultado; - Tipo de taxa de risco; - Tipo e descrição do risco;
Fonte: R Shaw, et. Al., Adverse events and near miss reporting in the NHS
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6666 –––– Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:
Evento sentinela: Erro adverso grave, não é possível notificar todos os incidentes, porém em caso de eventos sentinelas deve-se falar uma análise detalhada do evento para evitar novos casos;
Alguns exemplos de eventos sentinelas: - Agressão/estupro/homicídio/suicídio em usuários internados; - Cirurgia em parte errada do corpo; - Cirurgia em usuário errado; - Erro de medicação – Dose letal e/ou levou a dano temporário/permanente ao usuário; - Lesão/queimadura de pele (intra-operatório e no Recém nascido); - Mortes ou danos relacionados com contenção; - Mortes relacionadas à falta/demora no atendimento; - Transfusão errado ou hemocompontes errado em usuário; - Troca de usuários/prontuário na admissão.
Fonte: Hospital Regional Público da Transamazônica
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6666 –––– Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:
Fonte: Hospital Regional Público da Transamazônica
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ORIENTADOR: Profº. Dr. Saide Jorge Calil
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6666 –––– Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:
Fonte: Hospital Regional Público da Transamazônica
08.11.2012 TEMA: Sistemas de notificação de incidentes e eventos adversos
ORIENTADOR: Profº. Dr. Saide Jorge Calil
ALUNO: Anderson Alberto Ramos
6666 –––– Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:
Fonte: Hospital Regional Público da Transamazônica
08.11.2012 TEMA: Sistemas de notificação de incidentes e eventos adversos
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6666 –––– Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:
Fonte: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/apresenta.htm
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6666 –––– Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:
Fonte: http://www8.anvisa.gov.br/notivisa/frmlogin.asp
08.11.2012 TEMA: Sistemas de notificação de incidentes e eventos adversos
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6666 –––– Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:
Exemplos de notificações de eventos adversos que podem ser feitas no Notivisa:
Fonte: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/apresenta.htm
- Reação adversa associada ao uso de algum medicamento; - Inefetividade terapêutica de algum medicamento; - Erros de medicação apenas quando houver dano à saúde (por exemplo, edema provocado pela má administração de um medicamento injetável); - Evento adverso decorrente do uso de artigo médico-hospitalar ou equipamento médico-hospitalar; - Reação transfusional decorrente de uma transfusão sanguínea; - Evento adverso decorrente do uso de um produto cosmético; - Evento adverso decorrente do uso de um produto saneante;
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6666 –––– Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:
Fonte: http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/ni_pt_pre/login?accion=inicioProceso
08.11.2012 TEMA: Sistemas de notificação de incidentes e eventos adversos
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6666 –––– Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:
Fonte: http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/ni_pt_pre/login?accion=inicioProfesional
08.11.2012 TEMA: Sistemas de notificação de incidentes e eventos adversos
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6666 –––– Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:
Fonte: http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/ni_pt_pre/login?accion=inicioProfesionalCompleto
08.11.2012 TEMA: Sistemas de notificação de incidentes e eventos adversos
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Sumário:Sumário:Sumário:Sumário: 1 1 1 1 –––– Fatores humanos; Fatores humanos; Fatores humanos; Fatores humanos; 2 2 2 2 –––– Segurança do paciente;Segurança do paciente;Segurança do paciente;Segurança do paciente; 3 3 3 3 –––– Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão); 4 4 4 4 –––– Eventos Adversos;Eventos Adversos;Eventos Adversos;Eventos Adversos; 5 5 5 5 –––– Cultura da punição;Cultura da punição;Cultura da punição;Cultura da punição; 6 6 6 6 –––– Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; 7777 –––– Perguntas; Perguntas; Perguntas; Perguntas;
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8888 –––– Perguntas:Perguntas:Perguntas:Perguntas:
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Sistema de notificação de incidentes tem por objetivo a melhoria da segurança do paciente ou a criação de um banco de dados para punição?
Como é possível mudar a cultura da punição nos sistemas de saúde?
Quais os passos necessários para diminuir as subnotificações?
Qual o impacto da mídia (notícias) em relação aos profissionais e as subnotificações que ocorrem nos sistemas de saúde?
Quais países devo utilizar para fazer um comparativo dos sistemas de notificação desenvolvidos em nível nacional?
Quais os caminhos que podem ser traçados para diminuir ou mesmo evitar a enorme quantidade dos erros associados aos sistemas de saúde?
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Sumário:Sumário:Sumário:Sumário: 1 1 1 1 –––– Fatores humanos; Fatores humanos; Fatores humanos; Fatores humanos; 2 2 2 2 –––– Segurança do paciente;Segurança do paciente;Segurança do paciente;Segurança do paciente; 3 3 3 3 –––– Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão); 4 4 4 4 –––– Eventos Adversos;Eventos Adversos;Eventos Adversos;Eventos Adversos; 5 5 5 5 –––– Cultura da punição;Cultura da punição;Cultura da punição;Cultura da punição; 6 6 6 6 –––– Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; 7777 –––– Perguntas; Perguntas; Perguntas; Perguntas;
Em desenvolvimento...