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ANÁLISE DE IMPLANTAÇÃO DA POLÍTICA DE QUALIFICAÇÃO DA ATENÇÃO À

SAÚDE DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – POLÍTICA QUALISUS – EM TRÊS

HOSPITAIS DO MUNICÍPIO DO RECIFE

RECIFE 2008

Fernando Antônio Ribeiro de Gusmão, filho

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ

CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES

Doutorado em Saúde Pública


ANÁLISE DE IMPLANTAÇÃO DA POLÍTICA DE QUALIFICAÇÃO DA ATENÇÃO

À SAÚDE DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – POLÍTICA QUALIS US – EM TRÊS


Tese apresentada ao Doutorado em Saúde Pública do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz para a obtenção do grau de Doutor em Ciências

Orientador: José Luiz do Amaral Correia de Araújo Júnior Co-orientador: Eduardo Maia Freese de Carvalho

RECIFE 2008

Catalogação na fonte: Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães

G982a

Gusmão filho, Fernando Antônio Ribeiro de. Análise de implantação da Política de Qualificação da Atenção à Saúde do Sistema Único de Saúde - Política Qualisus – em três hospitais no município do Recife / Fernando Antônio Ribeiro de Gusmão filho. — Recife: F. A. R. Gusmão Filho, 2008. 181 p. : il., tabs. Tese (Doutorado em Saúde Pública) — Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, 2008. Orientadores: José Luiz do Amaral Corrêa de Araújo Júnior, Eduardo Maia Freese de Carvalho. 1. Avaliação de programas e projetos de saúde. 2. Sistemas de saúde. 3. Política de saúde. 4. Qualidade da assistência à saúde. 5. Serviços médicos de emergência. 6. Gestão de qualidade. 7. Atenção à saúde. 8. Sistema Único de Saúde. I. Araújo Júnior, José Luiz do Amaral Corrêa de. II. Carvalho, Eduardo Maia Freese de. III. Título. CDU 614.39


ANÁLISE DE IMPLANTAÇÃO DA POLÍTICA DE QUALIFICAÇÃO DA ATENÇÃO

À SAÚDE DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – POLÍTICA QUALIS US – EM TRÊS


Tese apresentada ao Doutorado em Saúde Pública do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz para a obtenção do grau de Doutor em Ciências

Aprovado em: _____/_____/_____

BANCA EXAMINADORA

__________________________________________________

José Luiz do Amaral Correia de Araújo Júnior

Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães

__________________________________________________

Rejane Ferreira


__________________________________________________

Paulette Cavalcanti


__________________________________________________

Antônio Carlos do Espírito Santo

Universidade Federal de Pernambuco

__________________________________________________

Isabella Chagas Samico

Instituto Materno-Infantil Professor Fernando Figueira

Aos meus avós paternos, Maria do Céu e Euterpe,

Aos meus filhos, Joaquim e Clarissa.

Aos profissionais de saúde que se empenham a

oferecer um cuidado cada vez melhor a seus pacientes e à população.

AGRADECIMENTOS

Ao Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães, por me possibilitar a prosseguir no caminho.

Aos professores José Luiz do Amaral Correia de Araújo Júnior e Eduardo Freese de Carvalho,

pela orientação e ensinamentos.

A todos que fizeram a Política Qualisus, em especial a Antônio Mendes, por ter me dado a

oportunidade em participar da experiência.

Aos caríssimos profissionais dos hospitais, da Secretaria de Saúde de Pernambuco e do

Ministério da Saúde que me ajudaram na construção desse trabalho.

Aos que fazem a Biblioteca e a Secretaria Acadêmica do Centro de Pesquisa Aggeu

Magalhães, pelo apoio sempre bem-vindo.

Aos colegas da Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Ciências

Médicas da Universidade de Pernambuco, Rosana Aragão, Analíria Pimentel, Paulo Neves

Baptista, Jailson Correia e Angela Rocha, pela compreensão e estímulo.

Aos colegas da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar e Gerência de Risco Sanitário-

Hospitalar do Instituto Materno-Infantil Professor Fernando Figueira, em especial Júlia Mello

e Suzana Ferraz, pelo apoio, carinho e inspiração.

Aos doutores Levi Pedrosa, chefe do Departamento de Clínica Médica e Álvaro Cabral de

Melo Filho, diretor da Faculdade de Ciências Médicas, e aos doutores Alex Caminha, assessor

da superintendência e Antônio Carlos Figueira, superintendente do Instituto Materno-Infantil

Professor Fernando Figueira, por terem me concedido a oportunidade de cursar o Doutorado.

Aos colegas do curso de Doutorado do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, turma 2004-

2008, especialmente a Jorge Lyra, Joselma Cordeiro e Dione Simons por compartilhar

momentos de angústia e, sobretudo, de alegria.

A Zulmira Hartz, Suely Arruda, Kátia Feliciano, Eronildo Felisberto, Isabella Samico, Ana

Cláudia Figueró e Paulo Frias, pelo socorro nos momentos de aflição.

A Rejane Ferreira e Antônio Carlos do Espírito Santo, pelas ricas contribuições ao projeto de

pesquisa.

Novamente, graças a Deus.

GUSMAO-FILHO, F. A. R. Análise de implantação da Política de Qualificação da Atenção à Saúde do Sistema Único de Saúde – Política Qualisus – em três hospitais do município do Recife. 2008. Tese (Doutorado em Saúde Pública). Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Recife, 2008.

RESUMO

A Política de Qualificação da Atenção à Saúde do Sistema Único de Saúde – Política Qualisus – foi lançada em 2004 com o objetivo primordial de elevar o nível de qualidade da assistência à saúde prestada à população pelo SUS. Com base em pesquisas de opinião, decidiu-se eleger como ponto de partida para a sua aplicação os serviços de urgência e emergência (UE) dos grandes hospitais das regiões metropolitanas do país. A proposta da política incluía a introdução nestes serviços de tecnologias organizacionais inovadoras e o investimento em infra-estrutura. Este estudo objetivou analisar a implantação da Política Qualisus em três hospitais do município do Recife. Verificou-se o grau de implantação por meio de avaliação normativa com base em um sistema de pontuação. Foi analisada a influência do contexto organizacional sobre o grau de implantação por abordagem qualitativa a partir de dados obtidos de entrevistas não-estruturadas com informates-chaves, análise documental e observação participante. A avaliação normativa mostrou que o grau de implantação da Política Qualisus nos três hospitais foi incipiente (Hospital A: 50%; Hospital B: 47%; Hospital C: 42%). A implantação da Política Qualisus nos hospitais foi fortemente influenciada pela atuação das comissões formadas por profissionais dos próprios hospitais e assessoradas por consultores contratados pela política. Como obstáculos à implantação, foram apontados o déficit de recursos humanos nos hospitais, a baixa resolutividade dos demais componentes da rede de atenção às UE e o atraso da efetivação pelo Ministério da Saúde das melhorias estruturais previstas na política. Conclui-se que a Política Qualisus obteve grau de implantação incipiente nos três hospitais e que o principal fator favorável ao processo foi o engajamento dos profissionais de saúde, o que reforça o anseio destes em intervenções de melhoria de qualidade nos serviços de UE.

Palavras-chaves: Avaliação de programas; qualidade; sistema de saúde; política de saúde; qualidade da assistência à saúde; serviços médicos de emergência.

GUSMAO-FILHO, F. A. R. Implementation analysis of Health Atention Qualification Policy of Brazilian Health Unified System in three hospitals of Recife Municipality. 2008. Tese (Doutorado em Saúde Pública). Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Recife, 2008.

ABSTRACT

The Health Attention Qualification Policy – Qualisus Policy – was released in 2004 aiming to raise the quality of heath assistance offered to population by the Unified National Health System (SUS). Based on opinion pools, urgency emergency (UE) rooms of large hospitals located in Brazilian metropolitan areas were elected as starting point of Qualisus Policy. Policy’s proposals included introduction of innovative organizational technologies and infrastructure improvement. This study aimed to analyze the policy’s implementation at three hospitals of Recife municipality. Implementation degree was assessed by normative evaluation based on a score system. Context influence on implementation degree was analyzed by qualitative approach from data obtained by unstructured interviews with key-informants, documental analysis and participative observation. Normative evaluation revealed that degree implementation was incipient at the three hospitals (Hospital A: 50%; Hospital B: 47%; Hospital C: 42%). Policy implementation was strongly influenced by hospital professionals’ performances, who were assisted by Health Ministry consultants. Obstacles to implementation included: personal deficit, low resolubility of UE system components and delay of structure improvement accomplishment by Health Ministry. We concluded that Qualisus Policy’s implementation was incipient at the three hospitals and that the main favoring factor was health professionals’ engagement. This outpoints health professionals’ yearnings for quality improvement interventions in UE rooms.

Key-words: program evaluation; quality; health system; health policy; quality of health care; emergency medical services

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Pág.

Quadro 1 Causas da superlotação dos serviços de urgência e emergência dos

grandes hospitais no Brasil ...............................................................

17

Quadro 2 Componentes do fluxo de pacientes em um serviço de urgência e

emergência ......................................................................................

26

Figura 1 Forma matricial de abordagem da Política Qualisus ........................ 47

Quadro 3 Conteúdo programático da Política Qualisus ................................... 52

Figura 2 Processo de produção da mudança nas organizações ....................... 63

Quadro 4 Principais características dos setores de urgência e emergência dos

hospitais inseridos na Política Qualisus ...........................................

69

Figura 3 Modelo lógico da Política Qualisus (Eixos I e II) ............................ 71

Figura 4 Modelo lógico da Política Qualisus (Eixos III e IV) ........................ 72

Quadro 5 Distribuição da pontuação entre eixos, linhas de ação e atributos

da Política Qualisus para verificação do grau de implantação três

hospitais inseridos na Política Qualisus ...........................................

74

Quadro 6 Características contextuais que podem influenciar o grau de

implantação segundo os diferentes modelos de análise das

mudanças ..........................................................................................

83

Quadro 7 Linhas de ação (e respectivos eixos) da Política Qualisus eleitas

como prioritárias para implantação em três hospitais do município

do Recife ..........................................................................................

90

Quadro 8 Cronologia das principais atividades relacionadas à implantação da

Política Qualisus em Pernambuco ..............................................................

93

Gráfico 1 Graus de implantação da Política Qualisus e de seus eixos no

Hospital A - Recife, 2007 ................................................................

94

Gráfico 2 Graus de implantação das linhas de ação (eixo) da Política

Qualisus no Hospital A – Recife, 2007 ............................................

96


Hospital B – Recife, 2007 ...............................................................

108


Qualisus no Hospital B – Recife, 2007 ............................................

110


Hospital C – Recife, 2007 ................................................................

122


Qualisus no Hospital C – Recife, 2007 ............................................

124

Gráfico 7 Graus de implantação da Política Qualisus e seus eixos em três

hospitais do município do Recife, 2007 ...........................................

135

Gráfico 8 Graus de implantação das linhas de ação do Eixo I da Política

Qualisus em três hospitais do município do Recife, 2007 ...............

136

Gráfico 9 Graus de implantação das linhas de ação do Eixo II da Política


139

Gráfico 10 Graus de implantação das linhas de ação do Eixo III da Política


141

Gráfico 11 Graus de implantação das linhas de ação do Eixo IV da Política


144

Gráfico 12 Graus de implantação das linhas de ação prioritárias da Política


146

LISTA DE TABELAS

Pág.

Tabela 1 Graus de implantação conforme eixos, linhas de ação e atributos da

Política Qualisus no Hospital A – Recife, 2007 ...................................

95

Tabela 2 Graus de implantação das linhas de ação consideradas prioritárias da

Política Qualisus no Hospital A – Recife, 2007 ...................................

97


Política Qualisus no Hospital B – Recife, 2007 ...................................

109


Política Qualisus no Hospital B – Recife, 2007 ...................................

111


Política Qualisus no Hospital C – Recife, 2007 ...................................

122


Política Qualisus no Hospital C – Recife, 2007 ...................................

125

Tabela 7 Número de profissionais de saúde em atividade e proporção

percentual em relação ao número de vagas nos três hospitais

incluídos na Política Qualisus – Recife, 2007 ......................................

141

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CMUE Comitê Metropolitano de Urgência e Emergência

CONASS Conselho Nacional de Secretários de Saúde

CRMU Central de Regulação Médica de Urgência

GTH Grupos de Trabalho de Humanização

MS Ministério da Saúde

PNAU Política Nacional de Atenção às Urgências

PNH Política Nacional de Humanização

PNHAH Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar

Qualisus Política de Qualificação da Atenção à Saúde do Sistema Único de Saúde

Samu Serviço de Atendimento Móvel de Urgência

SAUE Sistema de Atenção às Urgências e Emergências

SES Secretaria de Estado de Saúde de Pernambuco

SUE Serviço de Urgência e Emergência

SUS Sistema Único de Saúde

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 16

2 PRESSUPOSTO E OBJETIVOS ................................................................... 21

2.1 Objetivo Geral .................................................................................................. 21

2.2 Objetivos específicos ........................................................................................ 21

3 REFERENCIAL TEÓRICO ............................................................................. 22

3.1 Sistemas de atenção às urgências e emergências: origens e crise ................. 22

3.1.1 No Mundo Ocidental ......................................................................................... 22

3.1.2 No Brasil ............................................................................................................ 29

3.1.2.1 O SUS e a atenção às urgências e emergências ............................................. 29

3.1.2.2 O desenvolvimento de um sistema brasileiro de atenção às urgências e

Emergências ................................................................................................... 31

3.2 Qualidade da atenção à saúde ......................................................................... 34

3.2.1 Definições ........................................................................................................ 35

3.2.2 Estratégias de melhoria da qualidade da atenção à saúde ............................... 38

3.3 A Política de Qualificação da Atenção à Saúde do SUS – Qualisus ........... 43

3.3.1 Fundamentos ................................................................................................... 43

3.3.2 Metodologia de implantação ........................................................................... 48

3.3.3 Conteúdo programático ................................................................................... 51

3.4 Avaliação de programas de saúde e análise de implantação ........................ 58

3.4.1 Avaliação de programas ................................................................................... 58

3.4.2 Análise de implantação .................................................................................... 61

4 MÉTODOS E PROCEDIMENTOS .................................................................. 65

4.1 Descrição da implantação ................................................................................. 65

4.2 Análise da implantação – o Estudo de Caso como estratégia de pesquisa .. 66

4.2.1 Definição de casos, unidades e níveis de análise ............................................. 68

4.2.2 Construção do modelo lógico .......................................................................... 69

4.3 Medida do grau de implantação ..................................................................... 70

4.3.1 Eleição das variáveis e construção do sistema de pontuação .......................... 70

4.3.2 Coleta, registro e análise dos dados ................................................................. 82

4.4 Observação do contexto organizacional ......................................................... 82

4.4.1 Eleição das variáveis ........................................................................................ 82

4.4.2 Coleta, registro e análise dos dados ................................................................. 84

4.5 Aspectos éticos .................................................................................................. 87

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ......................................................................... 88

5.1 Implantação da Política Qualisus no município do Recife ............................ 88

5.2 Relatos e análises dos estudos de caso ............................................................. 92

5.2.1 Hospital A ......................................................................................................... 94

5.2.1.1 O grau de implantação ................................................................................... 94

5.2.1.2 O contexto organizacional e sua influência no grau de implantação ............ 99

5.2.1.3 Conclusões ...................................................................................................... 105

5.2.2 Hospital B .......................................................................................................... 107

5.2.2.1 O grau de implantação .................................................................................... 107

5.2.2.2 O contexto organizacional e sua influência no grau de implantação ............. 112

5.2.2.3 Conclusões ....................................................................................................... 119

5.2.3 Hospital C ........................................................................................................... 121

5.2.3.1 O grau de implantação ..................................................................................... 121

5.2.3.2 O contexto organizacional e sua influência no grau de implantação .............. 126

5.2.3.3 Conclusões ........................................................................................................ 132

5.3 Análise integrada dos casos ................................................................................ 134

5.3.1 Os graus de implantação ...................................................................................... 134

5.3.1.1 Eixo I ................................................................................................................. 135

5.3.1.2 Eixo II ................................................................................................................ 138

5.3.1.3 Eixo III .............................................................................................................. 140

5.3.1.4 Eixo IV .............................................................................................................. 143

5.3.2 A influência dos contextos organizacionais sobre os graus de implantação ....... 145

5.3.3 Conclusões ........................................................................................................... 156

6 LIMITAÇÕES DO ESTUDO ................................................................................ 159

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS E RECOMENDAÇÕES ....................................... 160

REFERÊNCIAS .............................................................................................................. 163

APÊNDICES .................................................................................................................... 174

Apêndice A – Formulário para avaliação do grau de implantação da Política Qualisus

nos hospitais ............................................................................................... 174

Apêndice B – Termo de consentimento livre e esclarecido .............................................. 178

Apêndice C – Matriz de registro da análise de condensação de significados .................... 179

ANEXO ............................................................................................................................. 180

16

1 INTRODUÇÃO

O Sistema Único de Saúde (SUS) foi instituído com a promulgação da Constituição brasileira

de 1988, baseado na assertiva da saúde como direito de todos e dever do Estado. A gestão do

sistema passou a ser fundamentada nos princípios da universalização, eqüidade e

integralidade, através da descentralização, regionalização e hierarquização de ações e

serviços, com participação ativa da sociedade (BRASIL, 2004f; SANTOS, J. S. et al., 2003).

Atualmente, após vinte anos de sua implantação, o SUS atinge todo o país, graças ao processo

de municipalização, que transferiu recursos e responsabilidades das esferas federal e estadual

diretamente aos municípios. Apesar desta boa cobertura, o acesso da população aos serviços

de saúde ainda é falho, pois a pretensa hierarquização das atenções primária, secundária e

terciária, interligadas pelos fluxos de referência e contra-referência, não logrou em atingir o

objetivo de fazer da rede básica a principal porta de entrada do sistema (BRASIL, 2004f;

CECÍLIO, 1997). Em seu lugar, esse papel é de fato exercido pelos Serviços de Urgência e

Emergência (SUE) dos grandes hospitais das regiões metropolitanas, os quais permanecem

com sua porta aberta aos usuários 24 horas por dia, sete dias por semana. Este fato, somado a

outros (Quadro 1), contribuíram para a superlotação desses serviços, um problema que nos

últimos anos acabou por se constituir em um verdadeiro foco de tensão dentro do sistema,

gerando conflitos entre gestores, profissionais de saúde, usuários do sistema e pela população,

envolvendo ainda conselhos de classe e o próprio poder judiciário (SANTOS, J. S. et al.,

2003).

Enquanto várias áreas do SUS possuem políticas específicas, como a atenção básica, a média

e a alta complexidade, os SUE hospitalares foram uma das últimas a receberem portaria

instituindo e determinando o seu funcionamento (SCARAZATTI, 2005b). De fato, esta

demora fez com que, ao longo dos anos, os municípios de pequeno porte, ao invés de

investirem na resolutividade de suas unidades locais, optassem pela facilitação do transporte

dos usuários até os municípios maiores, onde se localizam os já sobrecarregados SUE dos

centros hospitalares de referência (SANTOS, J. S. et al., 2003). Estes, por sua vez, não se

organizaram de acordo com concepções mais atualizadas de gestão, arquitetura, tecnologias e

recursos humanos. No Brasil, não há formação especializada em urgência e emergência – a

força de trabalho atualmente lotada nos SUE, via de regra, é formada por profissionais de

17

especialidades diversas, que não se organizam em sociedades representativas, não realizam

eventos específicos, não produzem conhecimento e pouco se vinculam aos serviços

(SANTOS, J. S., 2005b).

Quadro 1 – Causas da superlotação dos serviços de urgência e emergência dos grandes hospitais no Brasil Fonte: Santos, J. S. et al (2003) e Brasil (2004f).

Foi somente em meados da década de 1990 que foi publicada resolução do Conselho Federal

de Medicina (1995) determinando as normas mínimas para composição e funcionamento de

serviços de pronto-socorro públicos e privados do país. Esta resolução traz as definições de

urgência (“a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida,

cujo portador necessita de assistência médica imediata”) e de emergência (“a constatação

médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou

sofrimento intenso, exigindo, portanto, o tratamento médico imediato”). Nesta mesma época,

foram lançadas as primeiras estratégias assistenciais e políticas públicas ministeriais voltadas

à difusão de conceitos, diretrizes e práticas na área de assistência às urgências e emergências.

Como marco inicial pode-se citar a implantação em algumas regiões metropolitanas do

Sistema de Atendimento Móvel de Urgência – Samu – nos moldes do modelo franco-

germânico de atenção às urgências. A partir de então o Ministério da Saúde (MS) passa a

1. Concepções diversas que usuários, população e profissionais de saúde têm para

definir urgência. 2. Baixa resolutividade da atenção primária e das unidades não-hospitalares de

atenção às urgências. 3. Não estruturação do sistema de saúde através da atenção básica territorializada

e adscrita como porta de entrada no sistema para outros níveis de atenção. 4. Falta de ordenação do acesso dos usuários aos serviços da rede assistencial de

urgências. 5. Insuficiência estrutural, gerencial e funcional dos hospitais de urgência e, em

particular, das portas de urgência. 6. Falta de apoio dos serviços do hospital para investigação e internação dos

casos atendidos na porta hospitalar de urgência. 7. Limitações de perfil e de capacitação dos profissionais que atuam na urgência

para lidar com as dimensões epidemiológica, biomédica, social e subjetiva das urgências (envelhecimento da população, acidentes, violência, alcoolismo e drogadição).

8. Organização do trabalho profissional centrada em procedimentos e tarefas, dificultando a responsabilização clínica e incentivando a fragmentação de práticas assistenciais.

9. Insuficiência dos serviços de retaguarda pós-hospitalar (atenção domiciliar e reabilitação).

18

desenvolver uma série de programas e políticas com o objetivo de estruturar um sistema de

atenção específico para urgências e emergências, culminando no lançamento da Política

Nacional de Atenção às Urgências (PNAU) e do Comitê Gestor Nacional de Atenção às

Urgências, em 2003 (BRASIL, 1999, 2001a, 2002, 2003a, 2003b, 2003c).

Em 2004, o MS lança a Política de Qualificação da Atenção à Saúde do Sistema Único de

Saúde – Qualisus – com o objetivo primordial, de acordo com o seu documento oficial, “de

elevar o nível de qualidade da assistência à saúde prestada à população pelo SUS, gerando

maior satisfação do usuário com o sistema e legitimação da política de saúde desenvolvida no

país” (BRASIL, 2004f, p. 7). Foi, portanto, a primeira política ministerial a explorar o tema

da qualidade em saúde. Assumindo a polissemia no termo, os formuladores da Política

Qualisus basearam-se na definição qualidade da atenção à saúde como sendo:

O reflexo do conjunto de intervenções que resultam na redução do risco de adoecimento e morte, na assistência à saúde adequada à complexidade de cada caso, no atendimento digno à condição humana que levam aos melhores resultados e na satisfação da população com o sistema de saúde (BRASIL, 2004f, p. 7).

Na sua proposta, a Política Qualisus se configurava como uma política transversal,

envolvendo os programas e as demais políticas ministeriais na formulação e execução de

propostas de melhoria de qualidade de alto impacto em grandes problemas contemporâneos

da assistência à saúde. Desse modo, com base em pesquisas de opinião, como as promovidas

pelo Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde – CONASS (2003) e pela

Fundação Oswaldo Cruz (GOUVEIA et al., 2005) e em acontecimentos de repercussão

nacional ocorridos na cidade do Rio de Janeiro (BITTENCOURT; HORTALE, 2007),

decidiu-se eleger como ponto de partida para a atuação da Política Qualisus os SUE dos

grandes hospitais das regiões metropolitanas em todo o país, uma vez que estes se constituíam

como “a maior fragilidade assistencial, no âmbito hospitalar, do SUS” (BRASIL, 2004f, p.

11). De início, foram escolhidas para a implantação da política quatro regiões metropolitanas

do país, Porto Alegre, Rio de Janeiro, Goiânia e Recife, com plano para extensão às demais

regiões metropolitanas após acúmulo de experiências e sedimentação da formulação das

propostas. Em cada município-sede, foram selecionados hospitais de papel relevante dentro

do sistema de saúde local (BRASIL, 2004f; ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE

SAÚDE, 2005b).

19

A Política Qualisus, desse modo, passava a aplicar conceitos e tecnologias organizacionais

presentes na Política Nacional de Humanização (PNH) (BRASIL, 2006f) sobre a estrutura

organizacional-funcional do sistema de urgências e emergências prevista pela PNAU

(BRASIL, 2003a). Assim, incluía investimentos para implantação e/ou melhoria de unidades

do Samu, centrais de regulação médica, leitos não hospitalares de urgência e de retaguarda,

serviços de atenção domiciliar e serviços de urgência e emergência hospitalares. Para estes,

estavam previstos investimentos em equipamentos e infra-estrutura, na formação e

valorização dos trabalhadores, além da introdução de novas tecnologias organizacionais de

atenção e de novos modelos de gestão nos SUE. As linhas de ação para atuação nos hospitais

reuniam-se em cinco eixos: (I) Acolhimento, ambiência e direitos dos usuários; (II) Resolução

diagnóstica e terapêutica; (III) Responsabilização e garantia de continuidade do cuidado; (IV)

Aprimoramento e democratização da gestão e (V) Inserção do hospital no sistema de urgência

e emergência. Esta política previa a participação do MS na proposição, estímulo e

acompanhamento, cabendo a sua execução aos estados e municípios (BRASIL, 2004f;

ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE, 2005b).

De acordo com o inicialmente planejado, a implantação das ações da Política Qualisus dentro

dos hospitais seria capitaneada por uma comissão constituída por profissionais ligados ao

SUE e à direção da cada hospital, assessoradas por consultores contratados pelo MS

especificamente para este fim. Estes consultores seriam procedentes de outro estado e

visitariam os hospitais regularmente, uma ou duas vezes por mês, permanecendo dois ou três

dias no local. Para a implantação das inovações, seria aconselhado o emprego do enfoque

estratégico de planejamento, metodologia que leva em conta as dimensões humana e política

nos processos de planejamento e gestão (BRASIL, 2004f; ORGANIZAÇÃO

PANAMERICANA DE SAÚDE, 2005b). Nesta metodologia, os indivíduos são vistos como

atores políticos, individuais ou coletivos, em face do poder que detêm, da capacidade de

organização e de seus projetos políticos, tendo em vista a complexidade e a incerteza dos

processos no âmbito da gestão hospitalar pública, onde há baixa governabilidade nas suas

organizações (AZEVEDO, 2002). Durante todo o processo de implantação, as secretarias

estaduais e municipais de saúde desempenhariam as funções de estruturar a rede

metropolitana de urgência e emergência, contratar recursos humanos quando necessário e

garantir o funcionamento dos hospitais através do suprimento de insumos, entre outras

(BRASIL, 2004f; ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE, 2005b).

20

Vemo-nos assim diante de um processo de implantação de uma inovação complexa (política

de melhoria de qualidade) em organizações complexas (serviços de urgência e emergência

hospitalares), fundamentalmente públicas, envolvendo atores diversos (individuais e

coletivos), tanto no interior (profissionais, diretores, consultores), como no exterior dos

hospitais (MS, SES, demais componentes do sistema de urgência e emergência), sob

influência de contextos internos (organização e gestão hospitalares) e externos (baixa

resolutividade da rede de assistência, superlotação). Todos estes fatores agindo em conjunto,

determinando e influenciando a variação da implantação da inovação, assim como dos seus

resultados. Este cenário é relevante e oportuno para a realização de estudo avaliativo, do tipo

análise de implantação, o qual contempla os processos envolvidos na produção das mudanças

(DENIS; CHAMPAGNE, 1997). Os conhecimentos revelados por este estudo poderão servir

aos gestores da política no auxílio à tomada de decisão no tocante a mudanças ou ajustes

necessários à sua implantação. Este estudo ainda contribui para evidenciar a necessidade de

institucionalização da prática da Avaliação em Saúde, principalmente o emprego e

desenvolvimento de metodologias qualitativas, como o estudo de caso.

21

2 PRESSUPOSTO E OBJETIVOS

O pressuposto teórico que se apresenta para esta pesquisa é:

- O grau de implantação da Política Qualisus é condicionado pelo contexto

organizacional de cada hospital.

2.1 Objetivo Geral.

Realizar a análise de implantação da Política Qualisus em três hospitais gerais do

município do Recife, Pernambuco, no período de janeiro de 2005 a dezembro de 2006.

2.2 Objetivos Específicos.

a) Descrever a implantação da Política no Estado de Pernambuco.

b) Estimar o grau de implantação da Política nos três hospitais, por meio da avaliação

normativa de estrutura e processos.

c) Discutir a influência do contexto organizacional sobre o grau de implantação da

Política nos três hospitais.

22

3 REFERENCIAL TEÓRICO

Nessa sessão serão discutidos a concepção, o desenvolvimento e a atual crise que passam os

sistemas de atenção às urgências e emergências em nível local e mundial. Com base nos

conceitos de qualidade e melhoria da qualidade da assistência à saúde, serão abordados os

fundamentos e estratégias de programas e políticas dirigidos às urgências e emergências,

principalmente no que diz respeito à Política Qualisus, tema deste estudo. Por fim, serão

visitados tópicos referentes à pesquisa avaliativa e, de modo específico, os relacionados às

análises de implantação de programas.

3.1 Os sistemas de atenção às urgências e emergências: origens e crise

A organização de sistemas específicos de atenção a urgências e emergências é um fenômeno

recente na história dos sistemas de saúde em todo o mundo, originário da própria necessidade

de tornar efetivos a promoção e o cuidado à saúde de modo amplo. Apesar deste curto período

de tempo, pela expressiva experiência acumulada verifica-se facilmente que esta não é das

tarefas mais fáceis entre as enfrentadas pelos gestores de saúde. No Brasil, as dificuldades são

semelhantes, porém, agravadas pelo fato de ainda possuir um sistema de saúde em construção,

onde a atenção às urgências e emergências parece ter sido negligenciada durante muito tempo.

3.1.1 No Mundo Ocidental

A prática do cuidado de urgência e emergência é tão antiga quanto a própria medicina. Já o

conceito de um sistema de atenção a urgências e emergências (SAUE) é recente, a partir da

Segunda Grande Guerra na Europa, e do início da década de 1970 nos EUA. Há diferenças

consideráveis entre os dois sistemas. No americano, os SAUE são regionalizados e

constituídos basicamente por dois componentes: o hospitalar, representado pelos SUE

propriamente ditos (Emergency Medicine), e um componente pré-hospitalar, os denominados

Serviços Médicos de Emergência (Emergency Medical Services), compostos por equipes de

23

profissionais não médicos especializados, que prestam atendimento por meio de ambulâncias

no local da ocorrência. A atuação de médicos se restringe aos hospitais e a especialidade de

médico emergencista é reconhecida. Este modelo, denominado anglo-americano, também é

adotado pelo Reino Unido e por outros países de influência britânica, como Canadá, Austrália

e Nova Zelândia (DYKSTRA, 1997).

Em contraste com o sistema anglo-americano, o SAUE que ocorre na Europa continental,

denominado franco-germânico, caracteriza-se por limitar a entidade clínica “Medicina de

Emergência” exclusivamente ao componente pré-hospitalar. Ou seja, as equipes

multiprofissionais que prestam atendimentos no local são comandadas por médicos, na

maioria das vezes anestesiologistas, devidamente capacitados para o cuidado de urgência. No

modelo franco-germânico, a Medicina de Emergência é considerada uma atividade

interdisciplinar, que não requer formação especializada. O componente hospitalar

praticamente inexiste, pois são poucos os hospitais que comportam serviços específicos de

urgências e emergências (DYKSTRA, 1997).

Desde o início da década de 1980, os SAUE de todo o mundo vêm passando por crise,

manifestada pelo fenômeno da “superlotação” (COOKE et al., 2004; GUO; HARSTALL,

2006; INSTITUTE OF MEDICINE, 2006a; ROWE et al., 2006). Esse termo é utilizado por

norte-americanos e canadenses (overcrowding) para definir a situação onde a demanda excede

a capacidade de oferta de cuidado de qualidade por um serviço de urgência, em tempo hábil

(CANADIAN ASSOCIATION OF EMERGENCY PHYSICIANS, 2007). Na Austrália, é

também empregado o termo “bloqueio de acesso” (access block), definido como a proporção

de pacientes que permaneceram por mais de oito horas no setor de urgência antes de sua alta,

internamento, transferência ou óbito (AUSTRALASIAN COLLEGE FOR EMERGENCY

MEDICINE, 2004). Já os britânicos preferem usar como indicador a “espera excessiva”

(excessive wait), ou seja, o período de tempo maior que quatro horas para atendimento em um

serviço de urgência (COOKE et al., 2004).

Os motivos para a atual crise dos SAUE são múltiplos e diversos, inerentes ao próprio

imperativo desses sistemas em ter que atender usuários de condições sócio-econômicas

variadas, apresentando agravos agudos e doenças de natureza imprevisível, de modo contínuo,

24 horas por dia e 365 dias por ano, sem marcação de consulta. A literatura sobre o assunto é

vasta, oriunda principalmente de países que adotam o modelo anglo-americano. Dentre os

24

principais fatores determinantes da superlotação dos SUE, podem ser citados (DERLET;

RICHARDS, 2000; GUO; HARSTALL, 2006):

- Aumento da demanda e da complexidade de ocorrências agudas, em grande parte devido

ao envelhecimento populacional – o perfil atual das ocorrências em um SUE é composto

por traumas de gravidade variável e de episódios agudos de doenças crônicas, os quais

demandam maior dedicação e atenção por parte dos profissionais de saúde e investigação

complementar mais complexa; nos EUA houve aumento de 26% dessa demanda durante a

década de 1990 (AUSTRALASIAN COLLEGE FOR EMERGENCY MEDICINE, 2004;

CANADIAN ASSOCIATION OF EMERGENCY PHYSICIANS ; NATIONAL

EMERGENCY NURSES AFFILIATION, 2000; CANADIAN ASSOCIATION OF

EMERGENCY PHYSICIANS; NATIONAL EMERGENCY NURSES AFFILIATION,

2000; INSTITUTE OF MEDICINE, 2006b).

- Insuficiência quantitativa de leitos hospitalares para enfermidades agudas - nos EUA

durante a década de 1990 houve diminuição de 9% do número de SUE e de 198 mil leitos

hospitalares (INSTITUTE OF MEDICINE, 2006b); o sistema de saúde australiano sofreu

restrição de 15% de seus leitos hospitalares nos entre as décadas de 1990 e 2000,

conseqüentemente a restrições orçamentárias (AUSTRALASIAN COLLEGE FOR

EMERGENCY MEDICINE, 2004). No Canadá a restrição foi de 40% entre os ano de

1995 e 2000 (CANADIAN ASSOCIATION OF EMERGENCY PHYSICIANS ;

NATIONAL EMERGENCY NURSES AFFILIATION, 2000).

- Déficit de profissionais de saúde – sobretudo de médicos e enfermeiros – o déficit

esperado de 33 mil enfermeiros na Austrália foi um dos motivos para o fechamento de

leitos hospitalares (AUSTRALASIAN COLLEGE FOR EMERGENCY MEDICINE,

2004); contribui para a essa escassez a fuga de profissionais habilitados em atendimento

de emergência devido ao ambiente de trabalho estressante (CANADIAN ASSOCIATION

OF EMERGENCY PHYSICIANS ; NATIONAL EMERGENCY NURSES

AFFILIATION, 2000).

Outras causas não menos importantes são a dificuldade de acesso dos usuários à atenção

básica, tanto para consultas como para a realização de exames complementares de maior

complexidade (CANADIAN ASSOCIATION OF EMERGENCY PHYSICIANS ;

25

NATIONAL EMERGENCY NURSES AFFILIATION, 2000) e a demanda de usuários com

problemas de saúde não-urgentes – cerca de 60% no Canadá em 2003 e 2004 (CANADIAN

INSTITUTE FOR HEALTH INFORMATION, 2005). Há controvérsias sobre este último

tópico, já que alguns autores defendem que os usuários não-urgentes não chegam a

representar carga de trabalho considerável, por não exigirem a atenção de profissionais de

saúde e não ocuparem leitos hospitalares por períodos prolongados (CANADIAN

ASSOCIATION OF EMERGENCY PHYSICIANS, 2007).

Quaisquer que sejam as causas da superlotação dos SUE, fica evidente a conseqüência

negativa que provoca na qualidade do cuidado ofertado ao paciente, sob aspectos variados

(AUSTRALASIAN COLLEGE FOR EMERGENCY MEDICINE, 2004; CANADIAN

ASSOCIATION OF EMERGENCY PHYSICIANS ; NATIONAL EMERGENCY NURSES

AFFILIATION, 2000; GUO; HARSTALL, 2006; KELLERMANN, 2006):

- Maior carga de trabalho para os profissionais e trabalhadores de saúde, causando

insatisfação, aumento do risco de erros e eventos adversos no cuidado, além de

interferência na educação dos profissionais em formação.

- Extrapolação da capacidade de acomodação dos usuários no SUE, que passam a ocupar

áreas não apropriadas, como corredores e consultórios, interferindo na sua dignidade e

privacidade e na produtividade do serviço.

- Aumento do tempo de espera para atendimento e aumento do tempo de tratamento,

causando insatisfação, queda da produtividade do serviço e interferência na efetividade do

cuidado, especialmente quando o fator tempo é essencial, como, por exemplo, no caso do

atendimento de pacientes com doença coronariana.

- Maior utilização de ambulâncias para transporte de usuários entre unidades de saúde,

interferindo na produtividade desse serviço.

- Fuga de profissionais de saúde dos SUE, conseqüente às más condições de trabalho e ao

maior risco de processos judiciais por erros profissionais.

26

Existem na literatura várias propostas, estratégias e recomendações para solucionar o

problema da superlotação dos SUE em todo o mundo, a maior parte advinda de países que

adotam o modelo anglo-americano de SAUE. Porém, ainda há escassez de evidências

cientificamente embasadas, pois a realização de estudos de intervenção é dificultada pela

complexidade na elaboração de desenhos metodológicos para intervenções desse tipo, e por

obstáculos de cunho ético (COOKE et al., 2004; GUO; HARSTALL, 2006; ROWE et al.,

2006). Como alternativa, foram desenvolvidos modelos conceituais na tentativa de identificar

causas da superlotação e elaborar estratégias para sua redução. Os modelos mais difundidos

enfocam a sucessão de processos que ocorrem nos SUE (ASPLIN et al., 2003; FATOVICH,

2002): os processos de entrada são os que interferem na quantidade de pacientes admitidos no

SUE; os processos próprios do SUE, relacionados às tomadas de decisão médicas; os

processos de saída, que afetam o fluxo dos pacientes para internamento, transferência ou alta

hospitalar. O Quadro 2 traz exemplos cada um desses componentes.

Processos de Entrada

Processos próprios do SUE Processos de Saída

- Transporte por

ambulância. - Encaminhamento de

serviço de atenção básica.

- Encaminhamento de

médico especialista. - Auto-referência. - Encaminhamento de

outros hospitais. - Desastres.

- Triagem. - Avaliação inicial. - Tratamento inicial. - Exame clínico e observação. - Investigação laboratorial. - Estabilização e tratamento. - Plano de tratamento.

- Internamento. - Encaminhamento a

serviço de atenção básica.

- Encaminhamento a

especialista. - Encaminhamento a

outros serviços de saúde. - Transporte por

ambulância. - Evasão. - Alta. - Óbito.

Quadro 2 – Componentes do fluxo de pacientes em um serviço de urgência e emergência. Fonte: modificado de Fatovich (2002) e Asplin et al (2003).

27

Cooke et al (2004), em revisão sistemática realizada para o sistema de saúde britânico,

encontraram 109 estudos publicados sobre intervenções com objetivo de reduzir a utilização

de SUE e o tempo de espera para atendimento. A comparação entre os estudos foi dificultada

pela falta de uniformidade entre as definições de “superlotação”, “atrasos” e “tempos de

espera”. Foram poucas as intervenções consideradas efetivas com base em evidências obtidas

a partir de ensaios clínicos randomizados. Por exemplo:

- A realização de exames laboratoriais no próprio SUE (point-of-care testing, POCT)

diminuiu o tempo de espera para resultados.

- A implantação de serviços de pronto-atendimento para doenças e acidentes de menor

gravidade (fast-track systems) diminuiu a utilização dos SUE.

- Algumas estratégias, como a realização de visitas domésticas por profissionais de saúde e

de campanhas de prevenção de acidentes (quedas, por exemplo) na comunidade, também

serviram para reduzir a demanda pelos SUE.

Outras intervenções, apesar de se mostraram efetivas, ainda deixaram dúvidas quanto à

segurança dos usuários, como, por exemplo, a implantação de sistema de triagem para

atendimento na atenção básica (primary gate keeping), ou no próprio SUE.

Em outra revisão sistemática sobre estratégias para redução da superlotação dos SUE

realizada por agência de avaliação de saúde canadense, foram selecionados 12 estudos com

desenho metodológico adequado: três ensaios clínicos randomizados e 9 estudos antes-depois

(GUO; HARSTALL, 2006). Nenhum deles chegou a reunir evidências suficientes sobre sua

efetividade, porém algumas estratégias se mostraram promissoras, como:

- A regulação à distância da distribuição de usuários por ambulância conforme o grau de

utilização dos serviços da rede local de atenção à saúde.

- A reprogramação de recursos humanos do SUE com base em análise de formação de fila

de espera (queueing analysis).

- A implantação de equipe multidisciplinar no SUE.

28

- A presença de médico da equipe na triagem e durante o período noturno.

- A implantação de laboratório de análises no próprio SUE.

- O emprego de enfermeiros no atendimento e investigação iniciais, com base em

normalizações e fluxogramas de decisão.

Outra revisão sistemática realizada por órgão de avaliação canadense (ROWE et al., 2006)

corrobora com o conceito de que, a despeito da grande quantidade de estratégias e

intervenções publicadas, há pouca evidência reunida sobre a efetividade destas na redução da

superlotação de SUE. Lembram, entretanto, que há possibilidade de vieses nesse tipo de

revisão, pois intervenções de resultado positivo são mais propensas a serem publicadas.

Ainda, experiências bem sucedidas podem não ter sido divulgadas na forma de pesquisas

científicas. Os resultados encontrados nessa revisão sistemática não são diferentes dos demais

estudos citados anteriormente. As estratégias apontadas como efetivas giram em torno (1) da

implantação de unidades especiais para atendimento dos casos de menor gravidade, (2) da

regulação remota da distribuição de usuários através de ambulâncias, (3) da readequação da

quantidade e qualidade do estafe de profissionais dentro dos SUE e (4) de mudanças

complexas no sistema de saúde como um todo.

Como mostram as evidências internacionais, as causas para a crise mundial dos SAUE são

múltiplas e complexas, e com poucas perspectivas de resolução no curto prazo. Possíveis

saídas para esta crise passam obrigatoriamente por intervenções profundas, como a

reorganização estrutural e funcional dos SUE, incluindo implantação de inovações e

readequação do trabalho, assim como mudanças nos sistemas de saúde como um todo, uma

vez que a atenção às urgências e emergência representa um papel essencial na sua dinâmica.

O mesmo vale para o Brasil, que, apesar de contar com um sistema de saúde jovem quando

comparado aos de outros países da América do Norte e Europa, apresenta problemas

semelhantes no seu SAUE, embora desenvolvidos por caminhos diferentes.

29

3.1.2 No Brasil

3.1.2.1 O SUS e a atenção às urgências e emergências

A Constituição da República Federativa do Brasil promulgada em 1988 (BRASIL, 2006g)

incorpora conceitos e princípios propostos pelo movimento de Reforma Sanitária, entre eles a

criação de um Sistema Único de Saúde descentralizado, com comando único em cada esfera

de governo, atendimento de modo integral e participação ativa da comunidade, inclusive nos

processos decisórios. O SUS tem como princípios doutrinários a universalidade, a eqüidade e

a integralidade, e tem ainda como princípios organizacionais a regionalização e

hierarquização, resolutividade, descentralização, participação dos cidadãos e

complementaridade do setor privado.

A implantação do SUS na década seguinte se procedeu por meio da instituição das Normas

Operacionais Básicas (NOB). O processo de descentralização (municipalização) foi iniciado

pela definição da estrutura organizacional e de financiamento e pela reorganização do modelo

assistencial, com priorização da atenção básica. Entretanto, todo esse processo ocorreu de

forma muito rápida, desacompanhada de um suporte financeiro necessário e de uma adequada

reestruturação da rede regional da assistência. Em 2001 foi instituída a Norma Operacional da

Assistência à Saúde (Noas), reeditada em 2002, a qual trouxe inovações organizacionais e

gerenciais com o intuito de reforçar o processo de municipalização. Mesmo assim, a

implantação das redes de atenção encontrou obstáculos de difícil transposição, sobretudo em

relação à regionalização das ações (BRASIL, 2006g).

Entre todas as dificuldades encontradas na efetivação das diretrizes do SUS, os SUE são

seguramente os que apresentam menor grau de descentralização e hierarquização quando

comparado a outros setores do sistema. Mantêm a mesma estrutura hospitalocêntrica

característica das décadas de 1960 a 1980, cuja principal conseqüência se faz sentir na

desigualdade do acesso. Esta estrutura arcaica acaba absorvendo a clientela não atendida de

outros níveis de atenção, contribuindo para a perpetuação das distorções crônicas da atenção à

saúde. Duas décadas após a implantação do SUS, o cenário relativo à atenção das urgências e

30

emergências pode ser assim descrito (BRASIL, 2006g; CECÍLIO, 1997; SANTOS, J. S. et al.,

2003):

- Não integração da atenção – baixa articulação entre ações com vistas à educação em

saúde, proteção contra riscos e agentes agressores conhecidos, prevenção de agravos,

recuperação e reabilitação da saúde das pessoas – representada pela elevação da

incidência de atropelamentos, do aumento da ocorrência de casos de trabalho de parto

prematuro, avanço da morbimortalidade de doenças crônicas (hipertensão arterial

sistêmica, diabetes melito, asma, entre outras).

- Modelo assistencial ainda fortemente centrado na oferta de serviços e não nas

necessidades dos cidadãos - oferta de serviços de alta densidade tecnológica.

- Baixo acolhimento de casos agudos de menor complexidade na atenção básica – a

atenção básica permanece influenciada pelo modelo assistencial da saúde pública, que é

voltada para ações preventivas e programáticas – o acolhimento ou atendimento de

cidadãos acometidos por quadros agudos de baixa complexidade é deficiente, levando à

vinculação precária da clientela com os serviços; os usuários acabam recorrendo

sistematicamente aos SUE, onde são prescritos tratamentos meramente sintomáticos,

prejudicando o seguimento adequado de doenças crônicas de alto potencial de morbidade.

- Insuficiência de portas de entrada para os casos agudos de média complexidade – a rede

de serviços de pronto-atendimento, concebida para atender à demanda de casos agudos de

baixa complexidade não acolhidos pela rede básica, não está equipada com recursos

diagnósticos e terapêuticos apropriados para a resolução de casos de maior complexidade.

- Aumento da demanda nas portas de entrada da alta complexidade – usuários acometidos

por agravos de urgência de qualquer gravidade ou complexidade acabam buscando

socorro em serviços maiores. A falta de legislação específica sobre SUE nos primeiros

anos do SUS levou os municípios de pequeno porte, ao invés de promoverem a

resolutividade dos serviços locais, a optarem pelo desenvolvimento de sistemas de

transporte em ambulâncias para derivação de usuários até serviços de alta complexidade

de municípios maiores. Haja vista a existência da modalidade de custeio denominada

Tratamento Fora do Domicílio (TFD), um instrumento legal que permite o

31

encaminhamento de pacientes a outras unidades de saúde a fim de realizar tratamento

médico fora de sua microrregião (BRASIL, 1999).

- Insuficiência de leitos hospitalares qualificados, especialmente de UTI e de retaguarda

para as urgências em serviços menores – apesar do excesso de demanda observado em

hospitais de médio e grande porte, a taxa de ocupação dos hospitais de pequeno porte no

país não atinge os 50% em média.

- Deficiências estruturais da rede assistencial – as áreas físicas e equipamentos de pronto-

socorros hospitalares e serviços de urgência não hospitalares são inadequados e

insuficientes; a organização vertical e a informalidade predominante do vínculo de

trabalho atraem profissionais inabilitados para a atenção às urgências.

- Inadequação na estrutura curricular dos aparelhos formadores – o despreparo

profissional está associado à deficiência da formação profissional, que desconsidera a

importância da atenção às urgências.

- Incipiência nos mecanismos de referência e contra-referência – a interligação e

hierarquização insuficientes entre os níveis de atenção primário, secundário e terciário

contribuem para tornar os SUE dos grandes hospitais das regiões metropolitanas as

verdadeiras portas de entrada do sistema de saúde.

3.1.2.2 O desenvolvimento de um sistema brasileiro de atenção às urgências e emergências

Foi somente a partir de meados da década de 1990 que surgiram as primeiras iniciativas

ministeriais para a organização de um SAUE como sub-componente devidamente inserido e

de importância para o SUS. Até então, só havia experiências locais ou loco-regionais,

originárias notadamente de iniciativas de governos municipais. Em 1995, a partir uma

parceria do Ministério da Saúde com o governo francês, foi implantado em algumas cidades

de grande porte o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu). O Samu brasileiro foi

inspirado no componente pré-hospitalar do modelo franco-germânico, no qual equipes

multidisciplinares chefiadas por médicos são responsáveis pelo atendimento in loco de

32

chamados de urgência e emergência, deslocando-se em ambulâncias devidamente equipadas.

A atuação dessas equipes seria orientada por uma central telefônica, responsável pela

regulação do sistema, ou seja, o recebimento e triagem dos chamados e pela decisão de

continuidade do tratamento, indicando o internamento hospitalar nos casos mais complexos

(SANTOS, J. S. et al., 2003; TANNEBAUM et al., 2001).

O Samu teve sua atividade normalizada em 1999 (BRASIL, 1999), e a partir de então passou

a ser implantado gradualmente em outras cidades, coexistindo, porém, de modo desarticulado,

com modelos mais antigos de atendimento pré-hospitalar, como os serviços de resgate de

rodovias privatizadas, do Corpo de Bombeiros e da Polícia Militar. Em 1998, o MS havia

lançado a Portaria 2.925 (BRASIL, 1998) criando mecanismos para a implantação dos

Sistemas Estaduais de Referência Hospitalar em Atendimento de Urgências e Emergências, e

estabelecendo critérios para inclusão de hospitais com base em área física, disponibilidade de

serviços de diagnóstico e terapêutica e de equipes de especialidades. Em 2001, o MS aprovou

através da Portaria 737 (BRASIL, 2001a) a Política Nacional de Redução da

Morbimortalidade por Acidentes e Violências, com objetivo de reduzir a morbidade e a

mortalidade por acidentes e violências no País mediante o desenvolvimento de ações

articuladas e sistematizadas envolvendo a atenção às urgências e emergências.

Em 2002, o Ministério da Saúde instituiu o Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de

Urgência e Emergência através da Portaria no. 2.048 (BRASIL, 2002), estabelecendo os

princípios e diretrizes dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, suas normas de

funcionamento, classificação e critérios para a habilitação dos serviços que compõem os

Planos Estaduais de Atendimento às Urgências e Emergências:

- Componente Pré-hospitalar fixo: unidades básicas de saúde e unidades de saúde da

família, equipes de agentes comunitários de saúde, ambulatórios especializados,

serviços de diagnóstico e terapias, e Unidades Não-Hospitalares de Atendimento às

Urgências.

- Componente Pré-Hospitalar Móvel: Samu e os serviços associados de salvamento e

resgate, sob regulação médica.

33

- Componente Hospitalar: portas hospitalares de atenção às urgências das unidades

hospitalares gerais e de referência, leitos de retaguarda, de longa permanência e de

terapia semi-intensiva e intensiva.

- Componente Pós-Hospitalar: modalidades de atenção domiciliar, hospitais-dia e

projetos de reabilitação integral e com base comunitária.

O Regulamento instituiu ainda a denominada Central de Regulação Médica, o Transporte

Inter-Hospitalar e a criação de Núcleos de Educação em Urgência com o objetivo de capacitar

recursos humanos da área. Recomendava o emprego de acolhimento com triagem

classificatória de acordo com a gravidade, assim como o redirecionamento do usuário para um

dos componentes do sistema de saúde. Sugeria a integração das várias centrais médicas de

regulação de fluxo de urgências, de leitos hospitalares, de marcação de consultas e exames,

assim como com outras instituições, como as polícias militares e defesa civil (BRASIL,

2002).

Dando seguimento à organização de um sistema nacional de atenção às urgências e

emergências, no ano seguinte o MS instituiu através da Portaria 1.863 a Política Nacional de

Atenção às Urgências (PNAU), composta pelos sistemas estaduais, regionais e municipais.

Esta política orientava a organização de redes loco-regionais de atenção integral às urgências

a partir dos componentes definidos para os sistemas estaduais. Encaminhava ainda a

instalação e operação das centrais de regulação, integradas ao Complexo Regulador da

Atenção no SUS, a capacitação e educação continuada das equipes de saúde de todos os

âmbitos da atenção, e a orientação geral segundo os princípios de humanização da atenção

(BRASIL, 2003a).

Através da Portaria no. 1.864 (BRASIL, 2003b), o MS instituiu o componente pré-hospitalar

móvel da PNAU, por intermédio da implantação de serviços móveis (Samu) em municípios e

regiões de todo o território brasileiro como primeira etapa para sua implantação. Definiu

ainda: o financiamento para investimento e custeio, bem como as suas normas para emprego

em recursos humanos, físicos e materiais, critérios de avaliação das ações; a padronização de

veículos e equipamentos. Com a Portaria 2.072 (BRASIL, 2003c) foi instituído o Comitê

Gestor Nacional de Atenção às Urgências, composto por representantes das diversas

secretarias e departamentos do ministério, conselhos, agências reguladoras, instituições

34

relacionadas, associações médicas e outros ministérios, com papéis de elaboração,

assessoramento, proposição, articulação, avaliação de diretrizes e ações relativas à PNAU. Por

fim, a Portaria no. 2.657 (BRASIL, 2004e) estabeleceu as atribuições das centrais de

regulação (denominadas Centrais de Regulação Médicas de Urgência – CRMU) e o

dimensionamento técnico para a estruturação e operacionalização das centrais de Samu.

O assim chamado sistema brasileiro de atenção às urgências e emergências é, por fim, um

modelo híbrido, associando características dos modelos franco-germânico e anglo-americano

(TANNEBAUM et al., 2001). Seu componente pré-hospitalar é fortemente inspirado no

modelo francês, com a presença de equipes chefiadas por médicos, prestando atendimento em

ambulâncias às chamadas de urgência in loco e coordenadas por uma central de regulação,

responsável pela triagem e continuidade do tratamento em qualquer um dos componentes da

rede de assistência à saúde. O componente hospitalar por sua vez, é formado por serviços

estruturados para o recebimento de casos de urgência, tal como nos sistemas americanos,

inclusive em algumas situações com a aplicação de normalizações assistenciais (Advanced

Cardiac Life Support – ACLS, Advaced Trauma Life Support – ATLS, Pediatric Advanced

Life Support – PALS, Basic Life Support – BLS). Contraditoriamente, a Emergência Médica

em geral não é vista como especialidade, o que leva a um baixo grau de exigência para

habilidades específicas do atendimento de urgência por parte dos profissionais que trabalham

nos SUE (SANTOS, J. S. et al., 2003).

3.2 Qualidade da atenção à saúde

Como visto, uma das principais conseqüências da crise que os SAUE enfrentam em todo o

mundo, inclusive no Brasil, é a queda da qualidade da assistência à saúde, que pode ser

traduzida por maneiras diversas: pela diminuição da efetividade do cuidado, da produtividade

e da eficiência dos sistemas de saúde, pela insatisfação de usuários e de profissionais de

saúde, entre outras. Esta sub-sessão encarrega-se de discutir a qualidade, considerando suas

definições, abrangência, limites e aplicabilidade no campo da saúde. Ainda, apresenta e

discute as diferentes estratégias de melhoria da qualidade no âmbito da atenção à saúde.

35

3.2.1 Definições.

O termo qualidade é de definição imprecisa quando empregado na produção de bens e

serviços. Pode se referir a um juízo, como “ausência de defeitos”, ou a características

objetivas de um produto, como suas propriedades sensíveis e mensuráveis. Ou ainda,

qualidade pode se relacionar à adequação das propriedades do produto às necessidades ou

expectativas de alguém, no caso, do consumidor (MEZOMO, 2001). A preocupação com a

qualidade de serviços e produtos surgiu no início do século passado dentro do meio industrial

americano (CAMARGO, 1998; MALIK; SCHIESARI, 1998; NOGUEIRA, 1994). Os

gráficos de controle de W. A. Shewhart, inicialmente desenvolvidos para identificação de

falhas em linhas de montagem, foram utilizados com sucesso durante a II Guerra Mundial no

monitoramento da produção de suprimentos militares. Entretanto, foi no Japão no período

pós-guerra que o controle da qualidade ganhou impulso, quando um grupo de gerentes

industriais daquele país convidou o norte-americano W. E. Deming para assessorá-los na

aplicação de métodos estatísticos. O trabalho de Deming, associado ao de outro norte-

americano, J. M. Juran, evidenciou a importância do processo de produção como

determinante da qualidade do bem ou do serviço final. Ao mesmo tempo, o químico japonês

K. Ishikawa introduzia instrumentos inovadores de controle da qualidade, como os círculos de

controle, as sete ferramentas e o diagrama em espinha de peixe (ou diagrama de Ishikawa). É

dele também a concepção de qualidade como filosofia de gestão, por meio da participação de

todos os funcionários da organização. Os norte-americanos P. B. Crosby, A. M. Feingenbaum

foram além, desenvolvendo o conceito de Controle Total da Qualidade, no qual a organização

é gerida com base em indicadores de qualidade, entre eles a satisfação do cliente (MALIK;

SCHIESARI, 1998).

Atualmente, a maioria dos autores identifica três elementos subjetivos da qualidade, no

contexto das indústrias e serviços (MEZOMO, 2001; NOGUEIRA, 1994):

(1) A adoção de padrões ou especificações técnicas com o fim de manter as propriedades do

produto, diminuindo sua variabilidade.

(2) A preocupação na satisfação das demandas e necessidades não declaradas, porém

previsíveis, dos consumidores.

36

(3) A adoção dessas orientações pela totalidade da organização, envolvendo gerência,

técnicos e trabalhadores.

O conceito de qualidade pode ser aplicado também na área de saúde, porém, não sem

dificuldades, uma vez que (NOGUEIRA, 1994):

• Uma das principais alavancas de programas de qualidade está ausente na área do cuidado

à saúde: o mercado de saúde, quando comparado a outras áreas, tem nível baixo de

competitividade.

• A padronização dos processos é mais difícil, pois os procedimentos clínicos são

adequados para cada usuário.

• As equipes de trabalho são extremamente heterogêneas, envolvendo profissionais de

diversas formações e com níveis de qualificação distintos, o que resulta em conflito de

interesses e motivações.

• O usuário de saúde não detém os conhecimentos técnicos suficientes para avaliar a

adequação do serviço às suas necessidades, desejos, expectativas e valores.

De fato, assim como na indústria, não há ainda uma definição de qualidade em saúde

plenamente satisfatória. Há predomínio de conceitos genéricos, que incluem “profissionais de

renomado saber”, atuando dentro dos limites do “saber científico”, com “relação médico-

paciente satisfatória”, abordando o paciente em sua “totalidade”. Avedis Donabedian1 foi um

dos primeiros pensadores a explorar a complexidade do tema da qualidade em saúde dentro da

perspectiva da gestão da qualidade, ou seja, abrangendo o monitoramento do desempenho

clínico com vistas à melhora da qualidade (MALIK; SCHIESARI, 1998). Define a qualidade

como:

1 Avedis Donabedian, médico sanitarista libanês de origem armênia. Nascido em Beirute em 1919, morreu no ano 2000, nos E.U.A., onde fez carreira como professor da Universidade de Michigan (SUÑOL, 2000).

37

A propriedade da atenção médica que pode ser obtida em diversos graus ou níveis – esta propriedade pode ser definida como a obtenção dos maiores benefícios, com os menores riscos para o paciente, benefícios estes que, por sua vez, se definem em função do alcançável de acordo com os recursos disponíveis e os valores sociais existentes (MEZOMO, 2001; p. 73).

De início, Donabedian (1992) identificou três dimensões da qualidade em saúde:

• Técnica: a aplicação de conhecimentos científicos e técnicos na solução do problema de

saúde do paciente.

• Interpessoal: as relações entre os profissionais e o paciente.

• Ambiental: as comodidades oferecidas ao paciente em termos de conforto e bem-estar.

Posteriormente, ampliou o seu conceito, determinando “os sete pilares da qualidade”: eficácia,

efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e eqüidade (DONABEDIAN,

AVEDIS, 1990).

Percebe-se que a definição de qualidade de Donabedian parte do cuidado médico ou de saúde

prestado em nível individual, fato criticado por alguns autores. Campbell et al (2000), por

exemplo, distinguem o significado de qualidade prestado individualmente, explorado por

Donabedian, do prestado coletivamente. Definem como qualidade da saúde de indivíduos o

grau de acesso aos processos de saúde que os próprios necessitam, associado ao grau de

efetividade do cuidado recebido. Já a qualidade da saúde de populações significa a capacidade

do acesso ao cuidado efetivo, de modo eficiente e eqüitativo, possibilitando a otimização do

bem-estar para toda a população.

Já o médico norte-americano D. M. Berwick (1994) passa ao largo dos postulados de

Donabedian ao aplicar de modo mais direto os conceitos de qualidade utilizados na indústria,

oferecendo exemplos da aplicação das suas ferramentas. Defende que a atenção à saúde não

mais depende exclusivamente do médico como em outras épocas, embora este mantenha sua

parcela de responsabilidade. Assim como na indústria, a qualidade da prestação de serviços de

saúde está mais associada à estrutura e funcionamento do sistema organizacional do que à

própria ação individual do trabalhador.

38

A obra de Donabedian (1988) inclui ainda o desenvolvimento de uma matriz conceitual que

serve de base para a avaliação da qualidade em saúde: a tríade estrutura, processo e resultado.

A estrutura relaciona-se às características mais estáveis da assistência médica ou de saúde –

recursos físicos, humanos, materiais e financeiros; disponibilidade de equipamentos,

organização dos serviços, capacidade dos profissionais de saúde. O processo, a todas as

atividades desenvolvidas entre os profissionais de saúde e os pacientes, com bases em padrões

aceitos – aspectos técnicos, administrativos, éticos e da relação entre médico-profissional-

equipe de saúde e paciente. Por fim, o resultado, ou seja, o produto final da assistência

prestada – saúde, satisfação de padrões e expectativas.

No seu referencial teórico, a política Qualisus adotou o conceito amplo de saúde estabelecido

na VIII Conferência Nacional de Saúde: o resultante das condições de alimentação, habitação,

educação, renda, meio-ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e

posse da terra e acesso a serviços de saúde. Desse modo, a qualidade do cuidado à saúde para

a política Qualisus é definida como o reflexo do conjunto de intervenções que resultam em

(BRASIL, 2004f):

• Redução do risco de adoecimento e morte.

• Assistência à saúde adequada à complexidade de cada caso.

• Atendimento digno à condição humana que levam aos melhores resultados.

• Satisfação da população com o sistema de saúde.

3.2.2 Estratégias de melhoria da qualidade da atenção à saúde

A iniciativa da melhoria da qualidade da atenção à saúde partiu dos próprios hospitais e

organizações prestadoras de serviços de saúde, notadamente os oriundos do setor privado.

Desse modo, grande parte das abordagens atualmente existentes é derivada das experiências

da indústria, que se orientam pela satisfação do cliente. Essas estratégias variam quanto à

39

amplitude, podendo focalizar apenas setores específicos da organização ou ela como um todo.

Como exemplo de estratégia simples de melhoria da qualidade aplicada à saúde pode-se citar

a melhoria de processos, a qual, com o objetivo de solucionar problemas organizacionais

definidos, utiliza-se de ferramentas metodológicas elementares. Uma dessas é o ciclo de

Shewhart, ou ciclo PDCA, que envolve o planejamento da intervenção (plan), seu

desenvolvimento (do), o controle e avaliação dos resultados obtidos (check) e a atuação

corretiva (action), a qual serve de base para planejamento de nova intervenção (NOVAES,

2000; SANTOS, P. R. G., 2002).

A organização pode decidir-se pela implantação de um sistema de garantia (ou gestão) da

qualidade, no qual a melhoria é direcionada a todas as suas áreas, de modo integrado e global.

Esses sistemas costumam se lastrear em normas ou padrões estabelecidos de serviços ou

processos. A ISO (International Organization for Standardization), por exemplo, é uma

organização internacional sediada em Genebra, Suíça, responsável pela elaboração de normas

organizacionais de aplicação internacional, inclusive na área de saúde. Conta com a

participação de mais de 150 países, inclusive o Brasil (INTERNATIONAL

STANDARDIZATION ORGANIZATION, 2008). As normas ISO 9000, assim como suas

reedições e revisões, tratam da gestão da qualidade. A organização que implanta um sistema

de gestão da qualidade baseada nas normas ISO deve contratar uma empresa auditora

credenciada para obter um certificado de conformidade, com vigência por três anos, podendo

ser revalidado (SANTOS, P. R. G., 2002).

Outro modelo de certificação de sistemas de gestão de qualidade é a acreditação hospitalar.

Diferentemente do que ocorre na certificação pela ISO, na acreditação é o próprio serviço de

saúde que estabelece critérios de garantia de qualidade de acordo com os seus recursos e com

base em padrões estabelecidos de segurança, organização do trabalho e resultados. As

chamadas instituições acreditadoras são os órgãos responsáveis pelo reconhecimento formal

da competência em cumprir das atividades definidas na razão social do serviço de saúde

(KLÜCK; PROMPT, 2004; SANTOS, P. R. G., 2002).

A acreditação como estratégia de melhoria de qualidade de serviços de saúde surgiu durante a

década de 1970 nos EUA e se estendeu à América Latina a partir de 1991 com o apoio da

Organização Mundial de Saúde (OMS) e da Organização Panamericana de Saúde (OPAS)

(NOVAES, 2000; SANTOS, P. R. G., 2002). Em 1992, a Federação Brasileira de Hospitais

40

publica a versão em português do Manual de Acreditação Hospitalar da OPAS. Em 1995 é

lançado pelo MS o Programa de Garantia de Aprimoramento da Qualidade em Saúde e em

1998 é editada a primeira versão do Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar (BRASIL,

2002; CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1995; KLÜCK; PROMPT, 2004). Em 1999

foi criada a Organização Nacional de Acreditação (ONA), uma organização privada, mantida

por entidades nacionais do setor de saúde, com o propósito de estimular os serviços nacionais

de saúde a atingir padrões mais elevados de qualidade, dentro do processo de acreditação. A

ONA, através de convênios com o MS e com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária

(Anvisa), é então autorizada a operacionalizar o desenvolvimento do processo de acreditação

em hospitais e outras organizações prestadoras de serviços de saúde no país (AGÊNCIA

NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2006; BRASIL, 2002). Atualmente, existem

149 organizações prestadoras de serviço de saúde com certificado de acreditação, entre

laboratórios de análise, farmácias de manipulação, hospitais, serviços de hemoterapia, de

nefrologia, de assistência domiciliar e de diagnóstico por imagem (ORGANIZAÇÃO

NACIONAL DE ACREDITAÇÃO, 2008).

Além do sistema de gestão da qualidade, as organizações podem ainda optar pela implantação

de um sistema de gestão pela qualidade, onde os princípios e indicadores de qualidade

passam a balizar as ações de direção e controle. Ou seja, não só os aspectos relativos à

qualidade são englobados, como também todo o desempenho da organização, seja relativo à

qualidade, produção, produtividade ou finanças. Os modelos mais comuns de sistema de

gestão pela qualidade são a Gestão pela Qualidade Total e o modelo do Prêmio Nacional da

Qualidade (SANTOS, P. R. G., 2002).

A concepção de qualidade adotada pelas estratégias de melhoria até aqui expostas são

firmadas na otimização de processos organizacionais de serviços de atenção à saúde,

derivados dos moldes industriais centrados na satisfação do cliente, como prefere Berwick

(1998). Em uma abordagem distinta do conceito de qualidade, outro conjunto de estratégias

de melhoria da qualidade tem como enfoque principal a dimensão interpessoal da relação

entre profissionais de saúde e pacientes. A partir do fim da década de 1990, o termo

“humanização” foi adotado na tentativa de conceituar, segundo Deslandes (2004), uma forma

de assistência que valoriza a qualidade do cuidado do ponto de vista técnico, associada ao

reconhecimento dos direitos do paciente, de sua subjetividade e referências culturais,

implicando ainda na valorização do profissional e do diálogo dentro de e entre equipes. A

41

partir da década de 2000, programas governamentais de melhoria da qualidade setoriais

passam a usar o termo, como, por exemplo, o Programa de Humanização no Pré-Natal e

Nascimento (2000) e a Norma de Atenção Humanizada de Recém-Nascido de Baixo Peso –

Método Canguru (2000) (BENEVIDES; PASSOS, 2005).

O Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH) foi lançado no

ano 2000 pelo MS com o objetivo principal de aperfeiçoar a qualidade e a efetividade dos

serviços prestados nos hospitais credenciados pelo SUS através do aprimoramento das

relações entre profissionais de saúde, usuários e comunidade. A criação da PNHAH foi assim

justificada:

A qualidade positiva do conhecimento técnico-científico dos profissionais de saúde não se faz acompanhar por uma correspondente qualidade nos aspectos, como grau de profissionalismo, respeito, modo de atender e de comunicação, atenção e tempo dispensados ao usuário, prestação de informações e empatia com a necessidade alheia. [...] A noção de qualidade do trabalho em saúde compõe-se tanto da competência técnica quanto da competência para interagir, isto é, para se relacionar. A experiência mostra que um grande número de queixas e demandas dos usuários pode ser resolvido, ou pelo menos bastante minimizado, quando o usuário se sente ouvido, compreendido, acolhido, considerado e respeitado pelos profissionais que o estão atendendo (BRASIL, 2001b, p. 49-50).

O PNHAH previa a participação de hospitais e secretarias estaduais e municipais na formação

da Rede Nacional de Humanização, com a finalidade de facilitar o intercâmbio de idéias,

estratégias e informações relevantes no tocante ao tema. Previa também prêmios e incentivos

e a formação dos chamados Grupos de Trabalho de Humanização (GTH), compostos por

representantes dos diferentes níveis hierárquicos dos serviços de saúde, com a função de

catalisar processos de mudança cultural de atendimento à saúde calcada na noção de

humanização.

O PNHAH foi sucedido pela Política Nacional de Humanização (PNH ou Humanizasus),

lançado em 2003 com o objetivo principal de colocar a humanização como dimensão

fundamental do cuidado com qualidade à saúde. Esta política trouxe uma nova abordagem

para o termo, evitando a segmentação por áreas (saúde da mulher, saúde da criança, saúde do

idoso) e por níveis de atenção (assistência hospitalar) e a identificação a determinadas

profissões (assistente social, psicólogo) (BENEVIDES; PASSOS, 2005). Ao invés de

demarcar um conceito, a PNH apresenta um “entendimento” do que seria humanização:

42

Valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde: usuários, trabalhadores e gestores; fomento da autonomia e do protagonismo desses sujeitos; aumento do grau de co-responsabilidade na produção de saúde e de sujeitos; estabelecimento de vínculos solidários e de participação coletiva no processo de gestão; identificação das necessidades de saúde; mudança nos modelos de atenção e gestão dos processos de trabalho tendo como foco as necessidades dos cidadãos e a produção de saúde; compromisso com a ambiência, melhoria das condições de trabalho e de atendimento (BRASIL, 2006f, p. 8-9).

Em se tratando de uma política, a PNH foi planejada para operar transversalmente em toda a

rede SUS, seguindo princípios norteadores baseados principalmente na valorização dos

sujeitos e de suas inter-relações, estímulo à formação de equipes multiprofissionais e redes

cooperativas e co-responsabilização desses sujeitos na gestão e atenção. Alguns resultados

esperados pela PNH são a ampliação do acesso e redução do tempo de espera, atendimento

acolhedor de acordo com a gravidade, melhor vínculo profissional-paciente e referenciamento

territorial, garantia de direitos ao paciente à informação e acompanhamento e participação na

gestão.

Percebe-se então que as estratégias de melhoria de qualidade da atenção à saúde no Brasil

surgiram como iniciativa dos prestadores de serviço privados no início da década de 1990 e

fomentada nos anos seguintes por alguns órgãos públicos e governos estaduais. A partir do

ano 2000, foi a vez do governo federal incentivar a melhoria da qualidade do cuidado à saúde

na forma de convênios com prestadores de serviço e programas governamentais, e mais

recentemente, na forma de políticas de saúde com este fim específico. É importante perceber a

diferença de enfoque entre a qualidade da assistência à saúde originada pela melhoria de

estrutura e de processos organizacionais, como no caso da acreditação hospitalar e programas

semelhantes, e a originada a partir do aprimoramento das relações interpessoais, preconizada

pelas políticas governamentais que carregam o termo “humanização”.

Neste ponto de vista, a Política Qualisus configurar-se-ia então como um marco evolutivo do

desenvolvimento do Sistema Único de Saúde brasileiro, ao reunir em seu bojo ações com

vistas à organização e funcionamento dos SUE dos grandes hospitais e à integração destes

com os demais componentes do SAUE, dando ênfase ao papel do sujeito e às suas inter-

relações dentro dos serviços de saúde. Contaria para isto com um suporte financeiro

específico para reformas estruturais e compra de equipamentos necessários para a

modernização dos componentes desse sistema.

43

A próxima sub-sessão se atém à descrição da Política Qualisus, partindo dos fundamentos que

serviram para a sua elaboração, passando por sua proposta metodológica de implantação e

terminando na exposição de seu conteúdo.

3.3 A Política de Qualificação de Atenção à Saúde do SUS – Qualisus

Vale se ressaltar que o termo “qualificação”, empregado no título da Política Qualisus como

sinônimo de melhoria da qualidade, pode ser criticado. Segundo dicionário da língua

portuguesa (QUALIDADE, 1999), o termo “qualificação” está relacionado à ação de avaliar,

apreciar, verificar, e não de elevar ou melhorar a qualidade. De fato, o termo não é aplicado

com esse sentido em iniciativas de melhoria da qualidade no Brasil ou em países de língua

portuguesa, o mesmo ocorrendo com sua tradução em inglês, francês ou espanhol.

3.3.1 Fundamentos.

A idéia para uma política de melhoria da qualidade da atenção à saúde surgiu a partir da

verificação dos resultados de pesquisas de opinião e avaliação da população sobre o

atendimento à saúde prestado pelo SUS (BRASIL, 2004f):

• A pesquisa A Saúde na Opinião dos Brasileiros, realizada em 2002 a partir de uma

parceria entre o MS e o CONASS (2003) revelou que os principais motivos de

insatisfação da população se originavam do longo tempo de espera para consultas,

cirurgias e exames complementares, como também da má recepção ao usuário.

• De modo similar, a Pesquisa da Organização Mundial de Saúde para Avaliação do

Desempenho dos Sistemas de Saúde no Brasil, realizada em 2003 pela Fundação Oswaldo

Cruz (GOUVEIA et al., 2005), evidenciou que as maiores causas de insatisfação da

população estavam relacionadas ao tempo de espera no atendimento para consultas

ambulatoriais e à impossibilidade de livre escolha do médico, esta última um indicador

44

tanto de desgaste da relação médico-paciente quanto de dificuldade de acesso ao serviço

de saúde.

Esses resultados em conjunto indicaram que o acolhimento deficiente ao usuário e a baixa

acessibilidade aos serviços de saúde podem ser apontados como os fatores que mais

contribuem para a insatisfação da população com a atenção à saúde prestada pelo SUS. Outras

causas direta ou indiretamente relacionadas às principais foram também evidenciadas nessas

pesquisas. A baixa acessibilidade aos serviços de saúde, por exemplo, seria reflexo da

capacidade instalada insuficiente de serviços de urgência e emergência em algumas regiões do

país, associada à grande procura de pacientes com problemas de baixa complexidade. Essa,

por sua vez, seria decorrente da pouca resolutividade da atenção básica para os problemas

simples, somada à desarticulação entre os níveis de assistência. Outras causas de destaque

seriam a incipiência e burocratização do controle social, a capacidade reduzida de gestão e

regulação do sistema e a formação deficiente dos profissionais de saúde (BRASIL, 2004f).

Pode-se constatar que os problemas apontados pelas duas pesquisas relacionam-se às

dimensões técnica e interpessoal da qualidade em saúde (DONABEDIAN, 1992),

justificando-se assim a necessidade da elaboração de uma política voltada exclusivamente

para a melhoria da qualidade da atenção à saúde oferecida pelo SUS. Com base no Plano

Nacional de Saúde (BRASIL, 2004d), foi definida a Política de Qualificação da Atenção à

Saúde no Sistema Único de Saúde – Qualisus – como prioridade dentro de um programa

estratégico do governo federal, com o objetivo central de “elevar o nível de qualidade da

assistência à saúde prestada à população pelo SUS, levando a uma maior satisfação do usuário

com o sistema e legitimação da política de saúde desenvolvida no Brasil” (BRASIL, 2004f, p.

7).

Para a elaboração e implantação da política foram convocados técnicos com experiências

exitosas em melhoria da qualidade assistencial, até então restritas a alguns municípios do país.

Com base na definição de Donabedian, para quem “qualidade é o grau no qual os serviços de

saúde atendem as necessidades, expectativas e os padrões de atendimento dos pacientes, suas

famílias e outros beneficiários do atendimento”, foram adotadas como dimensões da

qualidade da atenção à saúde para a política Qualisus: (BRASIL, 2004f, p. 6):

45

• Resolutividade, eficácia e efetividade da assistência à saúde.

• Redução dos riscos à saúde.

• Humanização das relações entre profissionais e entre profissionais e o sistema de saúde

com os usuários.

• Presteza na atenção e conforto no atendimento ao cidadão.

• Motivação dos profissionais de saúde.

• Controle social pela população na atenção e na organização do sistema de saúde do país.

Para os formuladores da política, a plena compreensão dessas dimensões facilita a análise do

objeto, o que resulta numa forte capacidade de intervenção. E assim definem a qualidade da

atenção à saúde (grifos nossos): “o reflexo do conjunto de intervenções que resultam na

redução do risco de adoecimento e morte, na assistência à saúde adequada à complexidade de

cada caso, no atendimento digno à condição humana que levam aos melhores resultados e na

satisfação da população com o sistema de saúde” (BRASIL, 2004f, p. 7).

Para a operacionalização, optou-se pela formatação matricial de abordagem como referencial

teórico-metodológico, onde os vários projetos e programas inseridos na política de

qualificação seriam desenvolvidos e implantados com base nas seis dimensões de qualidade

anteriormente citadas (resolutividade, humanização, conforto e presteza no atendimento,

redução de riscos, motivação dos profissionais, controle social). Seria, portanto, uma política

de caráter transversal, na perspectiva de atuar com as políticas já existentes de atenção básica,

média complexidade, humanização, formação profissional de saúde, entre outras (Figura 1)

(BRASIL, 2004f).

Em sua estrutura, a política Qualisus reserva ao MS a proposição e o acompanhamento da

política, porém delega aos estados e municípios a execução das propostas mediante pactuação

com os vários órgãos colegiados do SUS e da sociedade. Esta pactuação envolveria, entre

outros atos, a elaboração da proposta de qualificação pelos hospitais, gestores locais e MS,

46

aprovada pela Comissão Intergestora Bipartite; a garantia de reformas estruturais e

incorporação tecnológica; a criação de um comitê de implantação do Qualisus com

representantes do MS, gestores do sistema local e hospitais participantes (BRASIL, 2004f).

A eleição do sistema de atenção às urgências e emergências como prioridade para a aplicação

da política Qualisus é assim justificada:

O atendimento de urgência nas grandes cidades é um dos pontos mais vulneráveis [do sistema de saúde] porque além de lidar com situações vitais, as unidades em sua grande maioria não estão devidamente organizadas para este tipo de atendimento. Nos últimos anos, este cenário tem sido amplamente divulgado pela mídia e pelos políticos com mobilização dos Conselhos de Classe e da Justiça na mediação de conflitos e confrontos entre a população e os trabalhadores. [...] Os grandes hospitais de urgência são ponto de confluência em que toda a população é usuária direta ou indireta e que, portanto, ações de qualificação ali desenvolvidas repercutirão fortemente no conjunto da população. Não há exagero em afirmar que a Porta Hospitalar de Urgência representa a maior fragilidade assistencial no âmbito hospitalar do Sistema Único de Saúde (ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE, 2005b, p. 7).

Assim, estabelecem-se como o ponto de partida para a melhoria da qualidade os setores

hospitalares de urgência das grandes cidades. Para tal, a política Qualisus entra em

consonância com a PNAU ao pressupor para os sistemas de urgência (BRASIL, 2003a):

1. A organização de rede não hospitalar de urgência na atenção básica e numa rede de

pronto-atendimentos.

2. O desenvolvimento do atendimento pré-hospitalar de urgência, pela implantação do

Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu).

3. A instalação de uma central geral de regulação de leitos (Central de Regulação Médica de

Urgência).

47

QUALIFICAÇÃO DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE

DIMENSÕES DA QUALIFICAÇÃO

RESOLUTIVIDADE

HUMANIZAÇÃO

CONFORTO E PRESTEZA NO

ATENDIMENTO

REDUÇÃO DE RISCOS

MOTIVAÇ!ÃO DOS PROFISSIONAIS

A B

CONTROLE SOCIAL

LEGITIMAÇÃO POLÍTICA DO SUS

C D

PROJETOS/PROGRAMAS INSERIDOS NA POÍTICA DE QUALIFIC AÇÃO

Figura 1 – Forma matricial de abordagem da Política Qualisus (BRASIL, 2004f).

SATI SFAÇÃO DA POPULAÇÃO

48

4. A organização e qualificação dos hospitais de urgência para dar suporte resolutivo ao

sistema de urgência.

5. A definição de retaguarda de leitos hospitalares e atenção domiciliar.

3.3.2 Metodologia de implantação

A metodologia da implantação da Política Qualisus pode ser descrita em fases

(ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE, 2005b):

� 1ª fase – Estruturação gerencial da Política – Após a definição sobre a priorização dos

SAUE das capitais estaduais e regiões metropolitanas, decidiu-se realizar uma experiência

piloto no ano de 2004 em uma capital de cada região do país, exceto da Região Norte, por

dificuldades de negociação: Porto Alegre (RS), Rio de Janeiro (RJ), Goiânia (GO) e Recife,

(PE). A previsão seria estender e completar a política em todas as capitais e regiões

metropolitanas até 2007.

A coordenação da Política ficou localizada na Secretaria Executiva do MS. Foram

estruturadas subcoordenações regionais e para o trabalho nos estados foram contratados

consultores com experiências em gestão hospitalar, os quais atuariam nos locais designados

de forma presencial durante dois dias, com periodicidade quinzenal.

� 2ª fase – Negociação política com estados e municípios – No processo de negociação com

as secretarias de saúde de estados e municípios, o MS oferecia como produtos

(ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE, 2005b):

- Assessoria técnica.

- Novas tecnologias de gestão do cuidado aos usuários.

- Reforma e ampliação da estrutura física hospitalar com prioridade da emergência.

- Compra de equipamentos para incorporação tecnológica necessária ao bom atendimento.

- Informatização hospitalar.

49

- Priorização de outros investimentos nos estados e municípios participantes da Política

Qualisus.

Em seguida, seriam organizadas oficinas para desdobramento da proposta e levantamento da

situação local com representantes do MS, consultores, secretarias de saúde, gestores de

hospitais e outros componentes do SAUE, conselhos e comissões representativas. Nessas

oficinas, seriam escolhidos os hospitais que participariam da política e foram pactuados os

compromissos, papéis e contrapartidas de cada componente envolvido no processo

(ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE, 2005b, p. 17-18):

� 3ª fase – O trabalho nos hospitais – Inicialmente seriam realizadas oficinas em cada um

dos hospitais selecionados, com o objetivo de debater e pactuar os pontos críticos a serem

trabalhados, envolvendo a coordenação da Política, consultores, representantes da secretaria

de saúde gestora do hospital, diretoria e chefias.

Em seguida, a situação de cada hospital seria levantada a partir do preenchimento de um

formulário (SANTOS, J. S., 2005a) pela equipe hospitalar e pela visita do consultor, que

cumpriria o trajeto do usuário pelo seu setor de urgência e entrevistava os atores envolvidos,

trabalhadores e profissionais de saúde e pacientes. As informações seriam então analisadas

pela equipe hospitalar, consultores e representantes da secretaria de saúde, “fugindo da

tentação de oferecer um programa de qualidade com práticas cristalizadas, sem a pedagogia

da participação e da construção coletiva que pudesse comprometer a governabilidade e a

estabilidade do plano de trabalho” (ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE,

2005b, p. 21).

As propostas seriam então trabalhadas em cada hospital por três grupos. Em um grupo,

haveria a definição de propostas de mudanças no funcionamento do atendimento de urgência

na forma de um plano de trabalho. Em outro grupo, seriam discutidas as mudanças na

estrutura física entre a assessoria da consultoria técnica em arquitetura hospitalar da política

Qualisus e a equipe de engenheiros e arquitetos da secretaria de saúde e do hospital. O

terceiro grupo analisaria a situação tecnológica da unidade pela consultoria técnica em

engenharia clínica da política para fins de aquisição de equipamentos para o setor de

urgências, assim como para setores relacionados: laboratório, setor de diagnóstico por

imagem, UTI, bloco cirúrgico.

50

� 4ª fase – Negociação final e lançamento da proposta pelo MS – As propostas elaboradas

em cada município seriam analisadas pela coordenação da política, consultores, secretarias da

saúde estadual e municipal, equipes técnicas centrais e direções das unidades envolvidas.

Nessa análise, seriam também levadas em conta a inserção dos hospitais nas propostas, a

constituição de uma rede de serviços de pronto-atendimento descentralizada, a implantação –

quando não existir – do Samu e a garantia de regulação e de gerenciamento do SAUE local.

Em seguida, seria negociada a alocação de recursos pelo MS e as contrapartidas do estado e

do município. A negociação seria concretizada politicamente pela assinatura de um protocolo

de intenções (ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE, 2005b, p. 80-86) e a sua

formalização, mediante a celebração de convênio (ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE

SAÚDE, 2005b, p. 87-95), cuja fonte de recursos para investimentos seria o Programa 1.216

– Atenção Especializada em Saúde (BRASIL, 2005).

� 5ª fase – Estratégia de implantação – Uma vez discutida e aprovada a proposta para cada

município, seria definida a equipe responsável pela sua implantação, o Comitê de Implantação

da Política Qualisus, composto por gerentes de assistência e coordenadores de urgência das

secretarias de saúde, coordenação de regulação e diretores dos hospitais e com a assessoria

dos consultores da Política. Em cada hospital envolvido seria formado um grupo de trabalho

composto por atores direta ou indiretamente relacionados com o setor de urgências:

representantes da direção, administração, chefia do setor de urgências, chefia médica, de

enfermagem, assistência social, trabalhadores de nível técnico, e outros. Os grupos

elaborariam uma agenda e um planejamento de trabalho, de modo a auxiliar na identificação

de problemas, ações, prazos e responsabilidades.

� 6ª fase – Qualificação do Sistema de Urgência Metropolitano – Essa fase ocorreria

concomitantemente às anteriores, dependo do contexto local. Seria convocada oficina

reunindo a coordenação da política e as secretarias estadual e municipais de saúde da região

metropolitana, onde seriam apresentadas a situação do momento do SAUE metropolitano e as

propostas da Política Qualisus. Em seguida, seriam identificados os pontos de

estrangulamento na atenção às urgências, definidas as necessidades de investimento,

pactuadas as responsabilidades entre os componentes e elaborada agenda de trabalho dos

consultores com os municípios da região metropolitana.

51

3.3.3 Conteúdo programático da Política Qualisus.

As propostas de trabalho nos hospitais foram elaboradas com base em um conteúdo

programático composto por cinco eixos (BRASIL, 2004f; ORGANIZAÇÃO

PANAMERICANA DE SAÚDE, 2005b) (Quadro 3):

� Eixo I – Acolhimento, ambiência e direito dos usuários – Este eixo reúne linhas de ação

derivadas da PNH e aplicadas à atenção de urgências e emergências, relativas ao direito das

pessoas, conforto dos usuários e sua adaptação aos serviços de saúde:

- Capacitação da equipe do acolhimento em processos relacionais, interativos e

política de cidadania – Essa linha de ação tenta responder a um dos principais

motivos de insatisfação dos usuários do SUS, de acordo com as pesquisas já citadas

(CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS ESTADUAIS DE SAÚDE

(BRASIL), 2003; GOUVEIA et al., 2005) – a baixa acolhida por parte dos

profissionais de saúde. A noção de acolhimento quando aplicada no campo da saúde

pressupõe a mudança da relação profissional-usuário e profissional-profissional

mediante parâmetros técnicos, éticos, humanitários e de solidariedade, levando ao

reconhecimento do usuário como sujeito e participante ativo no processo de produção

da saúde (FRANCO; BUENO; MERHY, 1999; GOMES; PINHEIROS, 2005;

MERHY, 2002; TEIXEIRA, 2003)

- Implantação sistemática de acolhimento com classificação de risco – A Política

Qualisus aplica a noção de acolhimento nos setores de urgências hospitalares,

enfatizando o seu significado de ação gerencial de reorganização do processo de

trabalho, por meio da instituição de espaço físico definido e de equipe capacitada para

a aplicação de normalizações e rotinas especializadas. Entre essas, destaca-se a

classificação de risco, uma ferramenta de triagem de largo emprego internacional,

que confere agilidade do atendimento a partir da análise da gravidade, do potencial de

risco ou do grau de sofrimento do usuário, ao invés da simples ordem de chegada no

serviço (BRASIL, 2004a, 2004b, 2006b).

52

-

-

Quadro 3 – Conteúdo programático da Política Qualisus Fonte: Organização Panamericana de Saúde (2005b)

I. Acolhimento, ambiência e direitos dos usuários: ⋅ Implantação sistemática de acolhimento com avaliação de risco. ⋅ Organização de espaços de espera múltiplos por complexidade, confortáveis. ⋅ Capacitação da equipe do acolhimento em processos relacionais, interativos e política de

cidadania. ⋅ Garantia de acompanhantes nas consultas e na área de observação-retaguarda. ⋅ Garantia de alimentação adequada para os usuários que estão em observação e internados. ⋅ Estabelecimento de visitas abertas com horários agendados com os cuidadores. ⋅ Aplicação do Estatuto do Idoso e da Criança e do Adolescente. ⋅ Criação de grupos de humanização com plano de trabalho definido.

II. Resolução diagnóstica e terapêutica:

⋅ Garantia de quantidade e qualidade de profissionais adequados à demanda. ⋅ Implantação de protocolos clínicos e terapêuticos. ⋅ Adequação da estrutura física, de equipamento e mobiliário das salas de estabilização e

retaguarda de pacientes críticos. ⋅ Organização da retaguarda de especialidades médicas às equipes. ⋅ Adequação do serviço de apoio diagnóstico e terapêutico. ⋅ Implantação de central de equipamentos de suporte e monitoramento de doentes críticos.

III. Responsabilização e garantia da continuidade do cuidado:

⋅ Organização de Planos de Cuidado. ⋅ Implantação de prontuários interdisciplinares por problemas. ⋅ Implantação sistemática de gestão de vagas e tempo de permanência. ⋅ Participação na Linha de Cuidado à Urgência e Assistência Hospitalar, integrando-se à Central

de Regulação de Leitos e de Urgência. ⋅ Articulação com outras unidades do SUS e rede de apoio social para a garantia da continuidade

de atenção. ⋅ Implantação do “kit alta”: relatório de alta, atestados, receita, retornos e exames agendados

pré-alta. IV. Aprimoramento e democratização da gestão:

⋅ Instituição de gerência e colegiado multiprofissional da Unidade de urgência. ⋅ Estabelecimento de mecanismos permanentes de escuta dos usuários. ⋅ Estabelecimento de contratualização entre gestor e direção do hospital e desta com unidades de

produção-trabalho. ⋅ Implantação de sistema de informação com indicadores de qualidade, produção e custos. ⋅ Prestação de contas do plano de qualificação no Conselho Gestor e Conselho

Municipal/Distrital de Saúde. ⋅ Implementação de plano de informatização do hospital. ⋅ Elaboração do plano diretor do hospital e plano de trabalho das várias unidades.

V. Inserção do hospital no Sistema de Urgência-Emergência:

⋅ Implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). ⋅ Organização de rede de pronto-atendimento e unidades hospitalares de urgência de média

complexidade na capital e região metropolitana para o atendimento de pequena e média complexidade.

⋅ Estabelecimento de grade de atendimento de urgência-emergência da região metropolitana com a atribuição de responsabilidades de cada gestor e de cada unidade de urgência-emergência.

⋅ Criação do Comitê de Urgência da região metropolitana.

53

- Organização de espaços de espera múltiplos por complexidade e confortáveis – Esta

linha de ação parte do princípio do espaço como ferramenta facilitadora do processo

de trabalho permitindo a otimização dos recursos e o atendimento humanizado,

acolhedor e resolutivo. Os espaços de espera devem ser divididos de acordo com o

potencial de risco ou grau de sofrimento do usuário, garantindo assim o conforto, a

privacidade e a individualidade dos sujeitos envolvidos (BRASIL, 2004b; SANTOS,

J. S., 2005a; SCARAZATTI, 2005a).

- Garantia de acompanhantes nas consultas e na área de observação-retaguarda –

juntamente com as linhas de ação Garantia de alimentação adequada para os

usuários que estão em observação e internados, Estabelecimento de visitas abertas

com horários agendados pelos cuidadores e Aplicação do Estatuto do Idoso e da

Criança e do Adolescente, tratam dos direitos dos usuários no atendimento de

urgência e emergência. Essas linhas trazem mais conceitos derivados da PNH

aplicados aos setores de urgência (BRASIL, 2006h). A visita aberta é o dispositivo

que amplia o acesso para os visitantes, garantindo o elo entre o paciente, sua rede

social e os outros serviços da rede de saúde. Já o acompanhante representa esta rede

social durante a estadia do paciente no hospital. Ambos atuam em conjunto na

garantia de um ambiente mínimo de conforto ao paciente, facilitando a sua

recuperação.

- Criação de grupos de humanização com plano de trabalho definido – Os grupos de

trabalho de humanização (GTH) são dispositivos criados pela PNH, formados por

profissionais, técnicos, gestores e usuários com o propósito de auxiliar na melhoria da

qualidade da produção de saúde e do processo de trabalho (BRASIL, 2006c).

� Eixo II – Resolução diagnóstica e terapêutica – Este eixo contém linhas de ação visando a

efetividade e a resolutividade da assistência à saúde, a valorização dos trabalhadores e a re-

dução dos riscos, mesclando conceitos advindos de teorias organizacionais e da PNH:

- Garantia de quantidade e qualidade de profissionais adequados à demanda – Tópico

referente à estrutura dos serviços, dependente da política de recursos humanos dos

hospitais e das secretarias de saúde (ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE

SAÚDE, 2005b).

54

- Implantação de protocolos clínicos e terapêuticos – Acredita-se que as normalizações

de assistência médica com base em evidências científicas contribuam para a

qualificação de serviços através da redução de erros, da variabilidade de condutas e,

conseqüentemente, dos custos (ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE,

2005b; WALKER; HOWARD; LAMBERT, 1994).

- Adequação da estrutura física, de equipamento e mobiliário das salas de estabiliza-

ção e retaguarda de pacientes críticos – A Política Qualisus preconiza a divisão da

área de emergência dos setores de urgência em níveis de complexidade, a fim de

facilitar a assistência pela adequação de recursos humanos e tecnológicos. Essas salas

devem ser identificadas por cores: área vermelha – destinada à estabilização de

pacientes em estado grave, instáveis, que requerem atendimento imediato; área

amarela – para atendimento de pacientes críticos, porém estáveis, aguardando vaga

para internamento ou transferência, os quais requerem atendimento em no máximo 15

minutos; área verde – área preparada para o atendimento e observação de usuários

não críticos, antes da alta, internamento hospitalar ou transferência, os quais exigem

atendimento em até 30 minutos. Há ainda a área azul, destinada às consultas de baixa

e média complexidade. Todos os aposentos devem contar com equipamentos em

qualidade e quantidade adequadas às necessidades. Do mesmo modo, devem ser

seguidos os conceitos de ambiência e conforto para usuários, acompanhantes e visitas

(BRASIL, 2004a, 2006h; SANTOS, J. S., 2005a; SCARAZATTI, 2005a).

- Organização da retaguarda de especialidades médicas às equipes – O hospital deve

contar com equipes de especialidades clínicas e cirúrgicas adequadas para o

desempenho de sua missão (ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE,

2005b; SANTOS, J. S., 2005a).

- Adequação do serviço de apoio diagnóstico e terapêutico – Do mesmo modo, o

hospital deve contar com serviços e equipes de saúde que ofereçam suporte

diagnóstico (laboratório de análises, imaginologia) e terapêutico (endoscopias, terapia

renal substitutiva) adequados à demanda do setor de urgências (ORGANIZAÇÃO

PANAMERICANA DE SAÚDE, 2005b; SANTOS, J. S., 2005a).

55

- Implantação de central de equipamentos de suporte e monitoramento de doentes

críticos – As centrais de equipamentos devem prover manutenção preventiva e

reparadora aos equipamentos do setor de urgências, assim como dos serviços

relacionados (ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE, 2005b; SANTOS,

J. S., 2005a).

� Eixo III – Responsabilização e garantia de continuidade do cuidado – Este eixo traz linhas

de ação direcionadas à presteza da atenção e ao fortalecimento do vínculo dos trabalhadores

com usuários e com o sistema de saúde, novamente tomando como base conceitos da PNH:

- Organização de planos de cuidado – Os chamados planos de cuidado são facetas do

conceito de acolhimento. Ao usuário deve ser oferecido um projeto terapêutico

individualizado e “horizontalizado”, ou seja, contínuo, sem interrupções durante sua

estadia no setor e mesmo após a alta. Essa forma de atenção pode ser viabilizada pela

formação de escalas horizontais de médicos e enfermeiros, em substituição às

tradicionais escalas verticais de plantão, comuns em serviços de urgência e

emergência. Entende-se como escala de trabalho horizontal aquela na qual a carga

horária semanal do profissional é distribuída ao longo dos dias úteis, em períodos

semelhantes, matutinos ou vespertinos. Já a escala vertical geralmente é organizada

de modo que o profissional cumpra a carga horária semanal em dois turnos, diurno e

noturno, de 12 horas cada (ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE,

2005b; SCARAZATTI, 2005b).

- Implantação de prontuários interdisciplinares por problemas – A adoção de

prontuários interdisciplinares facilita o processo de vínculo e responsabilização entre

o usuário, equipes de saúde e o serviço. A partir da identificação das demandas e

necessidades de ordem biomédica, psicológica e sócio-cultural dos usuários, são

definidos os processos terapêuticos e as equipes envolvidas no cuidado, facilitando o

acompanhamento e a correção de rumos (BRASIL, 2004c; ORGANIZAÇÃO

PANAMERICANA DE SAÚDE, 2005b; SCARAZATTI, 2005b).

- Implantação sistemática de gestão de vagas e tempo de permanência – Essa

ferramenta lida com o fluxo do usuário pelo setor de urgências, desde a entrada até

sua saída, seja pela alta, seja pelo internamento no próprio hospital ou em outro

56

serviço. Objetiva diminuir o tempo de permanência do usuário no setor de urgências

evitando-se assim a superlotação (BRASIL, 2004c; ORGANIZAÇÃO

PANAMERICANA DE SAÚDE, 2005b; SCARAZATTI, 2005b).

- Participação na linha de cuidado à urgência e assistência hospitalar, integrando-se

à Central de Regulação Médica de Urgências – Conforme preconizado pela PNAU e

pela própria Política Qualisus, os setores hospitalares de urgência devem manter

comunicação constante com as centrais de regulação, de modo a se inserirem em uma

rede de serviços, configurando um sistema ou um subsistema regionalizado e

hierarquizado (BRASIL, 2003a, 2004f; SANTOS, J. S., 2005b).

- Articulação com outras unidades do SUS e rede de apoio social para a garantia da

continuidade de atenção – Do mesmo modo, conforme preconizado em ambas as

políticas, os setores hospitalares de urgência devem manter contato regular com o

componente pós-hospitalar do SAUE, os chamados hospitais de retaguarda, os

serviços de reabilitação, hospitais-dia, assim como com os serviços de atenção

primária, a fim de garantir o prosseguimento do cuidado ao usuário (BRASIL, 2003a,

2004f; SANTOS, J. S., 2005b).

- Implantação do “kit alta”: relatório de alta, atestados, receita, retornos e exames

agendados pré-alta – Por meio do fornecimento desses documentos aos pacientes no

momento da alta, objetiva-se facilitar a retomada do cuidado diminuindo o risco da

sua interrupção (BRASIL, 2004f, 2006f).

� Eixo IV – Aprimoramento e democratização da gestão – Este eixo agrupa linhas de ação

objetivando uma maior capacidade de gestão e controle social dos hospitais e setores de

urgências.

- Instituição de gerência e colegiado multiprofissional da unidade de urgência – A

chamada gestão colegiada procura estabelecer mecanismos de trocas contínuas entre

as várias representações multiprofissionais e sociais envolvidas com o atendimento de

urgência e emergência. Assim, há a garantia da participação dos envolvidos com o

atendimento de urgências na formulação de diretrizes, identificação de necessidades,

57

planejamento dos processos de trabalho, negociações, organização da prestação e

serviços e outros (SANTOS, J. S., 2005b; SCARAZATTI, 2005b).

- Estabelecimento de mecanismos permanentes de escuta dos usuários – Ou seja,

existência de serviços de ouvidoria, compostos por equipe multiprofissional,

estabelecidos pela direção, adequados quantitativamente à demanda, com ambiente

próprio e plano de trabalho definido.

- Estabelecimento de “contratualização” entre gestor e direção do hospital e desta

com unidades de produção-trabalho; Implantação de sistema de informação com

indicadores de qualidade, produção e custos; Implementação de plano de

informatização do hospital; Elaboração do plano diretor do hospital e plano de

trabalho das várias unidades – Ações voltadas à melhoria do desempenho gerencial

do hospital como um todo, com importante repercussão no setor de urgências.

- Prestação de contas do plano de qualificação no Conselho Gestor e Conselho

Municipal/Distrital de Saúde – Ação dirigida à garantia do controle social do SUS,

uma de suas diretrizes. De acordo com as Portarias no. 2.048 de 5 de novembro de

2002 (BRASIL, 2002) e 1.863 e 1.864 de 29 de setembro de 2003 (BRASIL, 2003a,

2003b), um representante do Conselho Municipal de Saúde deve ter acento no

Comitê Gestor de Urgências do hospital.

� Eixo V – Inserção do hospital no Sistema de Urgência-Emergência – Este eixo se refere à

inclusão do hospital no SAUE regional, como previsto nas portarias ministeriais: Samu (pré-

hospitalar móvel), pré-hospitalar fixo, pós-hospitalar e regulação médica (BRASIL, 2002,

2003a, 2003b; ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE, 2005a). É composto por

linhas de ação de aplicação externa ao hospital, mais dependentes da atuação das secretarias

municipais e estadual de saúde.

- Implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu).

- Organização de rede de pronto-atendimento e unidades hospitalares de urgência de

média complexidade na capital e região metropolitana para o atendimento de

pequena e média complexidade.

58

- Estabelecimento de grade de atendimento de urgência-emergência da região

metropolitana com a atribuição de responsabilidades de cada gestor e de cada

unidade de urgência-emergência.

- Criação do Comitê de Urgência da região metropolitana. – Este comitê teria

amplitude loco-regional, e dele participariam os representantes do SAUE: gestores,

profissionais, prestadores de serviço, centros formadores, associações de classe,

usuários e órgãos de segurança e transporte público e privado (SCARAZATTI,

2005b).

Em suma, dos cinco eixos que compõem o conteúdo programático da Política Qualisus, os

quatro primeiros são compostos por intervenções voltadas para a organização hospitalar,

enquanto que, no último, suas ações focalizam as inter-relações entre os hospitais e demais

componentes do SAUE.

3.4 Avaliação de programas de saúde e análise de implantação.

Nesta subseção será feita uma breve revisão sobre tópicos da pesquisa avaliativa com a

intenção de subsidiá-la como metodologia eleita para este estudo.

3.4.1 Avaliação de programas de saúde

A avaliação de programas e políticas de saúde tem um papel reconhecido como componente

da gestão no tocante ao seu propósito fundamental de dar suporte aos processos decisórios,

por meio de: (1) identificação de problemas; (2) reorientação de ações e serviços

desenvolvidos; (3) incorporação de práticas sanitárias na rotina dos profissionais e (4)

mensuração do impacto das ações implantadas sobre o estado de saúde da população

(BRASIL, 2005).

59

A palavra avaliação, no sentido mais geral, significa atribuir valor a algo. Sua aplicação como

campo conceitual e de trabalho ainda está sujeita a uma diversidade de definições, fruto da

riqueza de possibilidades de expressão em diversos campos de atuação. No campo das

políticas e programas de saúde a avaliação assume desenhos diversos, a depender da

finalidade da intervenção ou da racionalidade científica na qual o estudo se baseia (BOSI;

UCHIMURA, 2007). Contandriopoulos et al. (1997, p. 31), por exemplo, propõem como

definição para a avaliação: “avaliar consiste fundamentalmente em fazer um julgamento de

valor a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um de seus componentes, com o

objetivo de ajudar na tomada de decisões”. Essa definição, embora simples e abrangente,

limita o escopo da avaliação à dimensão instrumental da ação, o que, no entendimento de

Vieira-da-Silva (2005), não engloba o conjunto das práticas de saúde como práticas sociais.

Ainda segundo a autora, o significado de “julgamento” pode variar, desde a elaboração de um

juízo de valor dicotômico, até uma análise sobre o significado de um fenômeno.

A avaliação de programas sociais, iniciada há cerca de 100 anos, toma impulso logo após a II

Grande Guerra, guiada pela necessidade de melhoria na eficácia de aplicação de recursos

públicos. Nesta época houve o predomínio do modelo caixa-preta, uma abordagem

experimental que privilegiava a análise dos efeitos dos programas através de métodos

quantitativos baseados em um paradigma positivista, com ênfase no estabelecimento de

inferências causais. Porém, com a experiência, tornou-se claro que a objetividade dos métodos

quantitativos não era suficiente para explicar plenamente os resultados, exigindo o julgamento

de méritos e valores impossíveis de serem objetivados (CONTANDRIOPOULOS et al.,

1997). A avaliação de aspectos subjetivos da produção de saúde por programas se faz por

meio de abordagens qualitativas, que não são expressas por indicadores ou padrões

numéricos. As duas dimensões – quantitativa e qualitativa – são inerentes a fenômenos

complexos como a saúde, não havendo predomínio de uma sobre outra. Esta compreensão é

necessária para que haja o rigor necessário para a escolha de métodos e abordagens adequados

para a avaliação (BOSI; UCHIMURA, 2006; FURTADO, 2001).

Assim, a pesquisa avaliativa corresponde ao julgamento feito sobre as práticas sociais

(políticas, programas e serviço de saúde) a partir de pressupostos ou hipóteses sobre as

características dessas práticas, em geral, ou em um contexto particular, por meio de

metodologia científica. Em sendo um julgamento, deve-se considerar a dimensão subjetiva do

processo de avaliação, que não pode ser desprezada. A avaliação, segundo Contandriopoulos

60

et al. (1997) passa então a ser desafiada pela sua diversidade de possibilidades de expressão,

indo desde as avaliações presentes na vida cotidiana, orientadas pelo senso comum, passando

pela aplicação de critérios e normas (avaliação normativa), até a pesquisa avaliativa

propriamente dita. Esta diversidade também se expressa no estágio inicial de desenvolvimento

da avaliação como disciplina científica, que é obrigada a conviver com uma diversidade de

teorias e métodos, tantas quanto os autores envolvidos com o tema (VIEIRA-DA-SILVA,

2005).

Na perspectiva de Contandriopoulos et al. (1997, p. 37), a avaliação normativa “consiste em

fazer um julgamento sobre uma intervenção, comparando os recursos empregados e sua

organização (estrutura), os serviços ou os bens produzidos (processo), e os resultados obtidos,

com critérios e normas”, enquanto que a pesquisa avaliativa é entendida como:

O procedimento que consiste em fazer um julgamento ex-post de uma intervenção usando métodos científicos. Mais precisamente, trata-se de analisar a pertinência, os fundamentos teóricos, a produtividade, os efeitos e o rendimento de uma intervenção, assim como as relações existentes entre a intervenção e contexto no qual ela se situa (CONTANDRIOPOULOS et al., 1997, p. 37).

Desse modo, para estes autores, a avaliação normativa não se configura como pesquisa por

não considerar o emprego de metodologias científicas. Essa assertiva é contestada por

Uchimura e Bosi (2002), que, para as quais, a análise de programas, sob critérios e normas

cientificamente estabelecidos ou não, consiste em uma atividade científica, exigindo assim um

adequando rigor metodológico. Ainda, outras dimensões, que não as englobadas por

Contandriopoulos et al., podem passar a pertencer ao âmbito da avaliação normativa.

A associação do conceito complexo da avaliação com outro igualmente polissêmico, a

qualidade, não se faz sem dificuldades, dando origem a novos construtos que incluem

dimensões objetivas e subjetivas, inerentes ao campo da atenção à saúde (BOSI;

UCHIMURA, 2007). Porém, na maioria dos modelos avaliativos atuais, há franco predomínio

das dimensões objetiváveis, ou seja, das passíveis de quantificação, em detrimento das

dimensões subjetivas. Porém, essa diferenciação não deveria ser dicotômica, mas sim

complementar. Em outras palavras, a avaliação da qualidade enseja a emissão de juízo de

valor sobre ações programáticas ou serviços, a partir da análise de seus componentes,

conforme a clássica proposição de Donabedian (1966), podendo ser quantificadas ou não.

61

Destaca-se no caráter subjetivo da qualidade a noção de humanização, um dos pressupostos

do cuidado à saúde como concebido pelo SUS. Por referir-se ao plano das relações

intersubjetivas simbólicas entre sujeitos historicamente situados, é necessário que se afaste do

risco de entender a ação “humanizadora” com uma perspectiva burocrática de implantação ou

estruturação de sua aferição, devendo-se respeitar a complexidade de seus contextos de

implantação ou funcionamento. (BOSI; UCHIMURA, 2007). Essa visão requer a construção

de novos horizontes para as práticas avaliativas em saúde, onde não só se permite como se

incentiva a mescla de métodos quantitativos e métodos menos estruturados, de cunho

qualitativo (SANTOS-FILHO, 2007).

3.4.2 Análise de implantação

A definição do foco da avaliação com base nos atributos das práticas (ou serviços, programas,

estabelecimentos, sistemas) de saúde é dificultada pela grande diversidade terminológica e

conceitual inerente à área. Vieira-da-Silva (2005, p. 23-24) propõe uma classificação com

base nessas características, levando-se em conta as necessidades de saúde geradas a partir dos

indivíduos (PAIM, 1999):

a. Relacionadas com a disponibilidade e distribuição social dos recursos: cobertura,

acessibilidade, eqüidade.

b. Relacionadas com o efeito das ações: eficácia, efetividade, impacto.

c. Relacionados com os custos e produtividade das ações: eficiência.

d. Relacionados com a adequação das ações ao conhecimento técnico e científico

vigente: qualidade técnico-científica.

e. Relacionados com a adequação das ações aos objetivos e problemas de saúde:

direcionalidade e consistência (análise estratégica).

f. Relacionados com o processo de implantação das ações: avaliação do grau de

implantação e/ou avaliação de processo, análise de implantação.

g. Características relacionais entre os agentes das ações: usuário x profissional,

profissional x profissional, gestor x profissional.

62

As análises de implantação de programas (item f) têm como finalidade identificar os

determinantes e a influência da variação na implantação implicados na produção dos efeitos

de uma intervenção e do contexto nos resultados da própria intervenção. Mais do que a

simples avaliação dos efeitos das intervenções, a análise de implantação contempla os

processos envolvidos na produção das mudanças, o que aumenta a validade externa das

pesquisas avaliativas, um problema sempre enfrentado pelas pesquisas qualitativas (DENIS;

CHAMPAGNE, 1997).

As análises de implantação podem ser decompostas em três componentes, conforme Denis e

Champagne (1997, p. 55):

I. Análise da influência dos determinantes contextuais no grau de implantação das

intervenções;

II. Análise da influência das variações (graus) da implantação da intervenção sobre os seus

efeitos;

III. Análise da influência da interação entre o contexto de implantação e a intervenção sobre

os seus efeitos.

Segundo estes autores, os três componentes permitem considerar em uma avaliação, ao

contrário do modelo da caixa-preta, as variações na integridade da intervenção, bem como a

influência das variações contextuais. O Componente I tem como objetivo a compreensão da

variação (grau) na implantação da intervenção. Ou seja, a fim de garantir a sua integridade,

analisa o gradiente entre a intervenção planejada e a implantada, com base nas características

contextuais do meio. Já os Componentes II e III procuram explicar os efeitos observados após

a introdução de uma intervenção, levando em conta o grau de implantação e os fatores

contextuais, respectivamente.

O Componente I é particularmente útil no caso de intervenções complexas, composta por

elementos seqüenciais, que podem sofrer influência de características contextuais diversas,

como comportamento dos atores, atributos da organização e coerência entre o conteúdo e

oportunidade da intervenção e a organização a sofrer intervenção. O grau de implantação da

intervenção torna-se então a variável dependente que será relacionada com as características

contextuais do meio de implantação (DENIS; CHAMPAGNE, 1997).

63

O estudo dos fatores contextuais que influenciam a implantação de uma intervenção baseia-se

no princípio de que a inovação provoca mudanças organizacionais, ou seja, processos

complexos de adaptação e de apropriação de políticas ou programas nos diferentes meios

envolvidos. Como resumem Denis e Champagne (1997) o processo de inovação nas

organizações comporta seis fases: a iniciação, a difusão, a adoção, a implantação, a

rotinização (ou institucionalização) e a “exnovação” ou abandono da inovação (Figura 2). A

análise de implantação objetiva o estudo dos processos de mudança que se sucedem após a

decisão pela organização da introdução ou adoção de uma intervenção.

Figura 2 – Processo de produção da mudança nas organizações Fonte: Denis; Champagne (1997)

São várias as teorias que tentam explicitar as variáveis implicadas na implantação de

intervenções, que podem ser reunidas em modelos conceituais com diferentes perspectivas.

No modelo político, a implantação de intervenções é vista como um jogo de poderes, cujo

resultado é conseqüência de ajustes a pressões externas e internas. Nesta perspectiva, um

contexto favorável à implantação depende de três fatores: (1) do suporte oferecido pelos

agentes de implantação; (2) do controle, por estes, na organização para permitir a

operacionalização; (3) da coerência entre os motivos subjacentes ao suporte à intervenção

DIFUSÃO ADOÇÃO

Implantação

INICIAÇÃO

Atualização

Institucionalização

Abandono da inovação com substituição

Abandono da inovação sem substituição

Exnovação

?

64

pelos agentes e os objetivos ali associados. Em suma, conforme o modelo político, as

dificuldades relacionadas à implantação da intervenção dependem mais de interesses

particulares dos atores influentes na organização do que a fatores ligados ao processo de

planejamento ou de controle (DENIS; CHAMPAGNE, 1997).

Já no modelo estrutural, a implantação de intervenções depende de características

organizacionais (tamanho, centralização, formalização, nível de especialização, entre outros),

do contexto organizacional (incerteza ambiental, grau de competição, grau de urbanização) e

dos atributos dos gestores (atenção prestada à inovação, orientação cosmopolita ou local).

Outros modelos, segundo Denis e Champagne (1997), ou têm caráter normativo, o que os

tornam inadequados para aplicação em pesquisas analíticas, ou mostram resultados

contraditórios. Deste modo, estes autores formulam um modelo, denominado político e

contingente, inspirado nas abordagens política e estrutural, enxergando a organização como

uma arena política, em cujo interior os atores perseguem estratégias diferentes, passando a

apoiar a implantação da intervenção conforme a considerem como um meio de atualização de

suas estratégias fundamentais. Este apoio se traduziria em um conjunto de estratégias de

reação à intervenção, que dependeria do grau de controle das bases de poder da organização.

O nível de alcance dos objetivos da intervenção dependeria do apoio dos atores dominantes,

como também do reconhecimento pelos atores das características estruturais da organização.

65

4 MÉTODOS E PROCEDIMENTOS

Esta pesquisa, por constituir-se em uma análise de implantação focada no Componente I – ou

seja, o estudo do grau de implantação da intervenção e a influência do contexto sobre esse

grau – utilizou como metodologia o estudo de casos múltiplos com níveis de análise

imbricados (YIN, 2005a). Em cada um dos três hospitais estudados foi verificado o grau de

implantação por meio de avaliações normativas2. A influência do contexto foi apreciada numa

abordagem qualitativa, por meio da triangulação de dados (YIN, 2005a) obtidos pela

observação participante (VICTORA; KNAUTH; HASSEN, 2000) e pela análise de conteúdo

de entrevistas não estruturadas realizadas com informantes-chaves (KVALE, 1996d). Estas

técnicas, juntamente com a pesquisa documental (VICTORA; KNAUTH; HASSEN, 2000),

também foram utilizadas na descrição da implantação da política no município.

4.1 Descrição da implantação.

A descrição da implantação da Política Qualisus no município do Recife foi estruturada com

base nos dados obtidos a partir do diário de campo, fruto da observação participante realizada

pelo pesquisador entre abril de 2005 e março de 2006. Conforme preconizam Víctora, Knauth

e Hassen (2000), esta técnica foi conduzida com o cuidado de focalizar a descrição da

seqüência e na temporalidade da ocorrência dos eventos – a presença do observador, deste

modo, provocou interferência desprezível no processo de implantação.

Os dados obtidos pela observação participante foram confrontados com outros oriundos da

análise de documentos oficiais da SES e dos hospitais envolvidos, como relatórios de

reuniões e planos de ação. Esses documentos se mostraram valiosas fontes de dados devido ao

seu conteúdo elaborado e disponível, o que permitiu uma adequada fundamentação para o

pesquisador na descrição dos eventos, uma aplicação que se destaca nesta técnica de pesquisa

(VICTORA; KNAUTH; HASSEN, 2000).

2 Será seguida a nomenclatura proposta por Contandriopoulos et al. (1997), embora consideremos este método uma modalidade de pesquisa avaliativa, como defendem Uchimura e Bosi (2002), já que foram conduzidos com o rigor metodológico necessário.

66

Por fim, foram ainda empregados dados obtidos da análise de entrevistas com informantes-

chave, utilizando-se a estruturação de significados através de narrativas, conforme

recomendado por Kvale (1996d). Nesta técnica, é gerada uma narrativa sintética, coerente e,

ao mesmo tempo rica, a partir da reconstrução das histórias contadas pelos diversos atores

envolvidos.

4.2 Análise da implantação - o Estudo de Caso como estratégia de pesquisa.

A estratégia de pesquisa adotada para realizar esta análise de implantação foi o estudo de

caso. Este método pode ser definido como a investigação empírica de um fenômeno que

dificilmente pode ser isolado ou dissociado do seu contexto. É muito utilizado para o

conhecimento de fenômenos individuais, organizacionais, sociais e políticos (YIN, 2005a).

Justifica-se o emprego do estudo de caso nesta pesquisa, pois, como resume Yin (2005a, p.

19-20), é uma estratégia útil diante das três situações presentes no objeto de estudo: (1)

quando se colocam questões explanatórias (como e por que), (2) quando não existe controle

sobre os acontecimentos e (3) quando o objeto de pesquisa é um fenômeno contemporâneo

dentro de um contexto real. Os estudos de caso utilizam várias técnicas comuns às pesquisas

históricas, porém acrescentam mais duas fontes de evidências associadas à

contemporaneidade dos fatos estudados: a observação direta dos acontecimentos estudados e

entrevistas das pessoas envolvidas. Assim, permite que a investigação preserve as

características integrais e significativas dos acontecimentos da vida real, um dos motivos

pelos quais o estudo de caso se torna particularmente útil na análise da implantação de

intervenções. De mesma maneira, estuda o conjunto das variações que ocorrem intra-sistema,

utilizando poucas unidades de análise, oferecendo, porém, um potencial explicativo

importante, decorrente da análise do caso, ou dos casos, em profundidade (DENIS;

CHAMPAGNE, 1997).

Ao assumir a investigação do fenômeno contemporâneo dentro de um contexto real, sem

limites claramente definidos, o estudo de caso enfrenta uma situação em que há mais variáveis

de interesse do que pontos de dados. Portanto, baseia-se em várias fontes de evidência,

necessitando muitas vezes da convergência de dados qualitativos e quantitativos em um

67

formato de triângulo. Precisa ainda do desenvolvimento prévio de proposições teóricas a fim

de conduzir a coleta e a análise de dados. Os estudos de caso são muito utilizados em

pesquisas avaliativas, principalmente como explicação dos supostos vínculos causais em

intervenções reais, que são por demais complexos para as estratégias experimentais ou

baseadas em levantamentos (YIN, 2005a).

Para garantir a qualidade de um estudo de caso, quatro critérios devem ser seguidos: validade

do construto, validade interna, validade externa e confiabilidade (YIN, 2005b):

• A validade do construto se refere ao estabelecimento adequado de medidas

operacionais para os conceitos sob pesquisa, ou seja, a capacidade das variáveis

escolhidas medirem corretamente os conceitos ou construções de interesse. Uma das

táticas mais utilizadas para aumentar a validade do construto é pela triangulação a

partir de várias fontes de evidências, procurando em seguida encadeá-las a fim de

permitir o traçado de linhas convergentes de investigação.

• A validade interna alude à formação de relação causal entre variáveis, evitando-se a

interferência de efeitos espúrios, ou, de modo mais amplo, a realização de inferências.

A adoção de um modelo teórico do fenômeno estudado dentro de um contexto permite

o julgamento do valor explicativo a partir do grau de conformidade com a realidade

empírica observada. No campo da avaliação, esse modelo teórico é expresso no termo

modelo lógico.

• A validade externa estabelece a propriedade que permite a generalização dos

resultados. Nos estudos de caso as generalizações são feitas de modo analítico, quando

o pesquisador tenta generalizar um conjunto particular de resultados a alguma teoria

mais abrangente. O teste da nova teoria é feito por meio da lógica de replicação, isto é,

na confrontação de casos análogos a um mesmo quadro teórico, a fim de verificar a

ocorrência de resultados semelhantes. A melhor forma de garantir a validade externa é

estudando casos múltiplos.

• A confiabilidade se refere à possibilidade de repetição das operações do estudo no

mesmo estudo, como os procedimentos de coleta de dados, obtendo-se os mesmos

68

resultados, com o intuito de minimizar erros e vieses. A confiabilidade de um estudo é

garantida por meio da elaboração de um protocolo de estudo de caso o mais

operacional possível, além da construção de um banco de dados adequando.

4.2.1 Definição de casos, unidades e níveis de análise.

Para este estudo, a estratégia de pesquisa adotada foi o estudo de casos múltiplos com níveis

de análise imbricados, ou seja, a observação de comportamentos e processos organizacionais

em vários níveis ou diferentes níveis de explicação para um mesmo fenômeno (DENIS;

CHAMPAGNE, 1997; YIN, 2005b).

A opção por estudos de casos múltiplos confere robustez, ou como explicitado, validade

externa à pesquisa. Além disto, esta modalidade é útil para testar pressupostos teóricos

utilizando-se a lógica da replicação, seja ela literal, prevendo-se resultados semelhantes, ou

teórica, com o intuito de evidenciar resultados contrastantes por razões previsíveis. A lógica

da replicação exige o desenvolvimento de uma estrutura teórica bem embasada, de onde os

casos e as medidas específicas são derivados (YIN, 2005b).

Optou-se pela análise de níveis imbricados pela possibilidade de observação de

comportamentos e processos organizacionais em mais de um nível. Neste estudo foram

estudados o grau de implantação da política e a influência do contexto organizacional. Foram

incluídos como unidades de análise os SUE dos hospitais originalmente incluídos no

município. Estes hospitais foram escolhidos por representarem papel relevante na rede de

assistência à saúde da Região Metropolitana do Recife, e onde o impacto do programa seria

mais relevante (ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE, 2005b). O Quadro 4

resume as principais características dos setores de urgência dos três hospitais.

69

Características Hospital A Hospital B Hospital C Número de atendimentos mensais (média)

12,5 mil 11 mil 12 mil

Número de médicos e odontólogos por plantão

31 20 25

Número de leitos de observação

90 71 52

Especialidades Cirurgias geral (acidentados), BMF, vascular, neurocirurgia; clínica médica, neurologia; traumatologia; endoscopia; Ceatox; queimados.

Cirurgia geral; clínica médica; pediatria; psiquiatria.

Cirurgias geral, BMF, vascular e neurocirurgia; clínica médica, neurologia; traumatologia.

Distribuição de procedência dos usuários por municípios

Recife: 43,1% Olinda: 12,0% Jaboatão: 10,5% Paulista: 6,1% Camaragibe: 3,2% Outros: 25,1%

Jaboatão: 46,6% Recife: 41,4% Outros: 12,0%

Recife: 64,0% Outros municípios da RMR: 26,0% Demais municípios e outros estados: 10,0%

Quadro 4 – Principais características dos setores de urgência e emergência dos hospitais inseridos na Política Qualisus – Recife, 2005. Nota: BMF: buco-maxilo-facial; Ceatox: central de toxicologia; RMR: Região Metropolitana do Recife.

4.2.2 Construção do modelo lógico

Os modelos lógicos são ferramentas metodológicas freqüentemente utilizadas no campo da

avaliação. Constituem-se de figuras capazes de representar uma teoria subjacente a uma

questão de pesquisa a fim de torná-la verificável, aumentando a sua validade interna. No caso

de um programa ou de uma política, o modelo lógico explicita por meio de um esquema

visual o modo pelo qual será implantado, e quais são os resultados esperados. É por meio do

modelo lógico que se permite a definição exata do que deve ser medido, orientando a escolha

de indicadores, e qual a parcela de contribuição da intervenção nos resultados esperados.

Assim, a construção de um modelo lógico inclui as especificações sobre o problema visado, a

população-alvo, as condições do contexto, o conteúdo do programa e os atributos necessários

e suficientes para a produção dos efeitos esperados (MEDINA et al., 2005).

70

A construção de um modelo lógico por vezes é difícil, como ressaltam Medina et al. (2005),

pois os programas objetos de estudo geralmente são parte de uma política governamental de

maior escala, onde as diretrizes e estratégias não são claramente definidas, além de serem

permeadas por lacunas e contradições conseqüentes da necessidade de serem implantadas

prontamente, mesmo antes da conclusão de seu desenho e do estabelecimento de um consenso

sobre objetivos e prioridades. Para o presente estudo, o modelo lógico da Política Qualisus foi

elaborado com base nas informações contidas nos seus documentos oficiais (BRASIL, 2004f;

ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE, 2005b) e em entrevistas não-estruturadas

com informantes-chaves e foi ainda apreciado por comitê formado por especialistas em

pesquisa avaliativa e atores que participaram da elaboração e implantação da política. As

sugestões oferecidas por este comitê foram utilizadas na construção do modelo lógico final. O

modelo lógico empregado neste estudo está representado nas Figuras 3 e 4.

4.3 Medida do grau de implantação do programa.

A verificação do grau de implantação da política foi realizada por meio de avaliação

normativa, levando-se em conta os atributos referentes à estrutura (espaço físico, recursos

materiais e humanos, estrutura organizacional) e ao processo de trabalho (aplicação de

rotinas, protocolos e normalizações), evidenciados na construção do modelo lógico

(CONTANDRIOPOULOS et al., 1997). Por se tratar de uma análise do Componente I de

implantação, os efeitos (resultados) não foram levados em consideração.

4.3.1 Eleição das variáveis e construção do sistema de pontuação.

As variáveis selecionadas foram definidas com base nas linhas de ação reunidas nos Eixos de

I a IV, os quais são relativos à estrutura e aos processos que ocorrem no íntimo da

organização hospitalar (Quadro 3). As ações componentes do Eixo V (Inserção do hospital no

Sistema de Urgência-Emergência) têm como objetivo a formação e o fortalecimento do

SAUE, incluindo a estruturação física e organizacional de seus demais componentes. Por se

voltar ao ambiente externo aos hospitais esse eixo não foi incluído no estudo.

71

Organizar espaços de espera múltiplos por complexidade, confortáveis

Capacitar a equipe em processos relacionais e política de cidadania

Garantir acompanhantes nas consultas e na área de observação-retaguarda

Garantir alimentação adequada para os usuários internados e em observação

Implantar de protocolos clínicos e terapêuticos

Adequar a estrutura física, de equipamento e mobiliário

COMPONENT ATIVIDADES PRODUTOS

Diminuição do tempo de atendimento de pacientes graves

Diminuição de queixas no serviço de ouvidoria (maior satisfação de usuários)

Diminuição da mortalidade na sala de estabilização e retaguarda

RESULTADO

Atendimento digno

à condição humana nos setores de

urgência e emergência hospitalares

Resolutividade e efetividadeda assistência às urgências e emergências

Capacidade de gestão de setores de

urgência e emergência de hospitais, com controle social

IMPACTO

Satisfação da população com o sistema de saúde

Legitimação da política de saúde desenvolvida no

Brasil

Implantar acolhimento com classificação de risco

Estabelecer visitas abertas com horários agendados com os cuidadores

Aplicar o Estatuto do Idoso e da Criança e do Adolescente

Criar grupos de humanização com plano de trabalho definido

Garantir quantidade e qualidade de profissionais adequados à demanda

Organizar a retaguarda de especialidades médicas às equipes

Adequar o serviço de apoio diagnóstico e terapêutico

Implantar central de equipamentos de suporte e monitoramento de doentes críticos

Diminuição de filas internas e externas

Divulgação de agenda de visitas

Diminuição da média de permanência na sala de estabilização e retaguarda

Protocolos clínicos e terapêuticos implantados

Número adequado de profissionais no setor de urgência

Eixo I: Acolhimento,

ambiência e direitos dos usuários

Eixo II: Resolução diagnóstica

e terapêutica

Contexto: atores internos e externos, ambientes interno e externo

Figura 3 – Modelo lógico da Política Qualisus (Eixos I e II)

72

Eixo III: Responsabili-

zação e continuidade do cuidado

Implantar Kit alta

Eixo IV: Democratização da

gestão

Implantar serviço de ouvidoria

Instituir gerência e colegiado multiprofissional na Emergência

Implantar gestão de vagas e destinação e leitos à Emergência

Diminuição de queixas ou elogios de usuários relatados ao serviço de ouvidoria

Aumento do número de vagas fornecidas à Central de Regulação de Leitos

Estabelecimento e cumprimento de contrato de metas entre gestor e hospital

Serviço de ouvidoria implantado e funcionando

Organizar planos de cuidado

Implantar prontuários interdisciplinares por problemas

Integrar-se à Central de Regulação de Leitos e de Urgência

Garantir a continuidade de atenção (articulação com outras unidades)

Aumento da proporção de prontuários adequadamente preenchidos

Diminuição da proporção de reinternamento em 15 dias

Diminuição do tempo de permanência na retaguarda e sala de observação

COMPONENT ATIVIDADES PRODUTOS RESULTADO IMPACTO

Atendimento digno

à condição humana nos setores de

urgência e emergência hospitalares

Resolutividade e efetividadeda assistência às urgências e emergências

Capacidade de gestão de setores de

urgência e emergência de hospitais, com controle social

Satisfação da população com o sistema de saúde

Legitimação da política de saúde desenvolvida no

Brasil

Estabelecer contratualização entre gestor, direção e unidades de produção-trabalho

Implantação de sistema de informação com indicadores de qualidade, produção e custos

Prestar contas no Conselho Gestor e Conselho Municipal de Saúde

Implementação de plano de informatização do hospital

Elaborar plano diretor do hospital e plano de trabalho das unidades

Prestação de contas trimestalmente

Colegiado multiprofissional implantado e se reunindo regularmente

Análise periódica de indicadores de qualidade, produção e custos

Plano de informatização implementado

Plano diretor do hospital e plano de trabalho das unidades elaborados

Contexto: atores internos e externos, ambientes interno e externo

Figura 4 – Modelo lógico da Política Qualisus (Eixos III e IV)

73

Para cada variável selecionada, foram estabelecidos critérios de adequação conforme os

documentos oficiais da Política Qualisus e as portarias ministeriais que compõem a PNAU

(BRASIL, 2004f, 2006f; ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE, 2005a, 2006;

SANTOS, J. S., 2005a). Foi elaborado um sistema de pontuação procurando-se atribuir o

mesmo peso entre os eixos, e, dentro dos eixos, entre as linhas de ação. De um total de 27

linhas pertencentes aos 4 eixos estudados, três não foram avaliadas: a Garantia de

privacidade no atendimento, o Direito de informação e confidencialidade das informações

sobre o estado de saúde e a Aplicação do Estatuto do Idoso e da Criança e Adolescente. A

técnica de coleta de dados utilizada, a entrevista estruturada com auxílio em formulário, não

forneceria a confiabilidade e validade adequadas para a análise. Para tal, seriam necessárias

entrevistas com usuários e com profissionais de saúde que atuassem diretamente no

atendimento aos usuários.

Tomou-se como grau de implantação a proporção da pontuação obtida em relação à

pontuação máxima alcançável pelos hospitais para cada linha de ação, eixo e para o programa

com um todo, conforme o sistema de pontuação. Para determinação do grau de implantação

foram estabelecidos como pontos de corte: (1): 0 a 50% - implantação incipiente; 51 a 75% -

implantação intermediária; 76 a 100% - implantação avançada. Buscando aumentar a validade

do construto e a confiabilidade deste estudo, a distribuição de pontos e pesos do sistema e a

medida do grau de implantação foram submetidas a duas revisões em seqüência por um grupo

de especialistas que participou ativamente da elaboração e implantação da política no

município. A seguir são descritos a distribuição da pontuação e os atributos eleitos em cada

linha de ação, por eixo. A descrição do sistema de pontuação está resumida no Quadro 5.

Dentro do Eixo I, denominado Acolhimento, ambiência e direito dos usuários, a pontuação foi

distribuída uniformemente entre as 5 linhas de ação (50 pontos cada). Para analisar a linha

Acolhimento com classificação de risco, foram considerados três atributos: (1) a Adequação

da área física (10 pontos) – verificada comparando-se a área existente no momento da

avaliação à recomendada3 – classificada em (a) inexistente (0 ponto), na ausência de qualquer

adequação; (b) inadequada – quando até 6 dos 10 itens estavam adequados (3); (c)

parcialmente adequada – quando de 7 a 9 itens dos 10 preconizados estavam adequados (6);

3 Sala de espera, área para registro; sala para classificação de risco; sala para entrevista com acompanhantes e familiares; sala de ouvidoria; sala de apoio aos familiares; área de embarque e desembarque de ambulância; área para lavagem de pranchas e macas; ambiente de apoio administrativo; área para acolhimento, reunião e descanso dos trabalhadores.

74

Quadro 5 – Distribuição da pontuação entre eixos, linhas de ação e atributos da Política Qualisus para verificação do grau de implantação três hospitais inseridos na Política Qualisus.

EIXO I - ACOLHIMENTO, AMBIÊNCIA E DIREITOS DOS USUÁ RIOS (250 pontos): 1. Acolhimento com classificação de risco (50 pontos):

i) Adequação da área física (10 pontos) – presença de sala de espera, área para registro; sala para classificação de risco; sala para entrevista com acompanhantes e familiares; sala de ouvidoria; sala de apoio aos familiares; área de embarque e desembarque de ambulância; área para lavagem de pranchas e macas; ambiente de apoio administrativo; área para acolhimento, reunião e descanso dos trabalhadores:

a) Inexistente - nenhum dos itens adequados (0 ponto); b) Inadequada - até 6 itens adequados (3 pontos); c) Adequada - de 7 a 9 itens adequados (6 pontos); d) Integral - todos os itens adequados (10 pontos).

ii) Quantidade e qualidade de recursos humanos (20 pontos) – presença de seguranças, recepcionista, enfermeira ou psicóloga ou assistente social:

a) Nenhum (0 ponto); b) Quantidade insatisfatória (10 pontos); c) Quantidade satisfatória, com capacitação (20 pontos).

iii) Aplicação de rotina (20 pontos): a) Não há aplicação de rotina (0 ponto); b) A rotina é aplicada parcialmente e insatisfatoriamente (5 pontos); c) A rotina é aplicada parcialmente, mas satisfatoriamente (10 pontos); d) A rotina é aplicada integralmente (20 pontos).

2. Garantia ao usuário de alimentação adequada (50 pontos):

a) Os usuários não recebem as principais refeições (0 ponto); b) Os usuários recebem as principais refeições (50 pontos);

3. Garantia ao usuário a acompanhante em consultas e área de observação (50 pontos):

i) Adequação da área física – presença de mobiliário (1 cadeira pelo menos) e sala de estar para os acompanhantes (10 pontos):

a) Área física inadequada (0 ponto) b) Área física adequada (10 pontos).

ii) Aplicação de rotina (40 pontos): a) Não há aplicação de rotina (0 ponto). b) A rotina é aplicada parcialmente (20 pontos); c) A rotina é aplicada integralmente (40 pontos).

4. Estabelecimento de visitas abertas com horários agendados pelos cuidadores: aplicação de rotina (50

pontos): a) Não há aplicação de rotina: (0 ponto); b) A rotina é aplicada parcialmente (25 pontos); c) A rotina é aplicada integralmente (50 pontos).

5. Formação de grupo de humanização (50 pontos):

i) Adequação de recursos humanos (20 pontos): a) Não há grupo de humanização (0 ponto); b) Há grupo, porém com quantidade insatisfatória de recursos humanos (10 pontos); c) Há grupo com quantidade satisfatória de recursos humanos e com capacitação (20

pontos). ii) Aplicação de rotina (30 pontos):

a) Não há aplicação de rotina (0 ponto); b) A rotina é aplicada parcialmente (20 pontos); c) A rotina é aplicada integralmente (30 pontos).

continua

75


EIXO II – RESOLUÇÃO DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA (250 pontos): 1. Garantia de quantidade de profissionais adequados à demanda – presença de clínicos e cirurgiões gerais e

de especialidades, enfermeiros e técnicos de enfermagem, na quantidade programada de acordo com a escala (40 pontos):

a) < 60% (0 ponto); b) 60-69% (5 pontos); c) 70-79% (10 pontos); d) 80-89% (20 pontos); e) 90-100% (40 pontos).

2. Normalização de condutas médicas (35 pontos):

a) Nenhuma (0 ponto); b) Uma normalização (15 pontos); c) Duas normalizações (25 pontos); d) Mais que duas normalizações (35 pontos).

3. Adequação da estrutura física - presença de áreas de observação (verde), de retaguarda (amarela) e de

estabilização (vermelha) (35 pontos): a) Inadequação (0 ponto); b) Adequada, porém de forma adaptada (20 pontos); c) Adequada (35 pontos).

4. Adequação de equipamentos na sala de estabilização e de retaguarda – presença em quantidade adequada

para a demanda de desfibrilador, eletrocardiógrafo, monitor cardíaco, ventilador, ambu, aspirador elétrico de secreções, material de entubação, caixa de traqueostomia e de pequenas cirurgias, fonte fixa de oxigênio, de ar comprimido e de vácuo, cilindro de oxigênio e de ar comprimido, medicação de urgência na validade e recipiente para descarte de material pérfuro-cortante (35 pontos):

a) Inadequação (0 ponto); b) Adequação (35 pontos).

5. Organização de retaguarda de especialidades médicas de acordo com a demanda (35 pontos):

a) Insuficiente (0 ponto); b) Parcialmente suficiente (20 pontos); c) Suficiente (35 pontos).

6. Adequação do serviço de apoio diagnóstico e terapêutico de acordo com a demanda (35 pontos):

a) Insuficiente (0 ponto); b) Parcialmente suficiente (20 pontos); c) Suficiente (35 pontos).

7. Implantação de central de equipamentos de suporte e monitoramento de pacientes críticos (35 pontos):

a) Ausência de central (0 ponto); b) Presença de central, funcionando em horário parcial (20 pontos); c) Presença de central, funcionando em horário integral (35 pontos).

continua

76


EIXO III – RESPONSABILIZAÇÃO E GARANTIA DE CONTINUI DADE DO CUIDADO (250 pontos): 1. Organização de plano de cuidado (horizontalização da atenção) (50 pontos):

i) Médicos (25 pontos): a) Nenhuma equipe organizada (0 ponto); b) Uma equipe, parcialmente organizada (5 pontos); c) Duas ou mais equipes, parcialmente organizadas (10 pontos); d) Uma equipe, integralmente organizada (15 pontos); e) Duas ou mais equipes, integralmente organizadas (25 pontos).

ii) Enfermeiros (25 pontos): a) Equipe não organizada (0 ponto); b) Equipe parcialmente organizada(15 pontos); c) Equipe integralmente organizada (25 pontos).

2. Implantação de prontuário interdisciplinar por problemas (40 pontos):

a) Implantação ausente (0 ponto); b) Implantação presente (40 pontos).

3. Gestão de vagas (40 pontos):

i) Uso do censo hospitalar (20 pontos): a) Uso ausente (0 ponto); b) Uso Irregular (10 pontos); c) Uso regular (20 pontos).

ii) Destinação de leitos para a urgência (20 pontos): a) Ausente (0 ponto); b) Presente (20 pontos).

4. Integração à central de leitos e de urgência (40 pontos):

a) Integração ausente (0 ponto); b) Integração irregular (20 pontos); c) Integração regular (40 pontos).

5. Garantia de continuidade da atenção (articulação com outras unidades pós-alta) (40 pontos):

a) Articulação ausente (0 ponto). b) Articulação incipiente (10 pontos); c) Articulação parcial e insuficiente (20 pontos); d) Articulação parcial, porém suficiente (30 pontos); e) Articulação plena (40 pontos).

6. Aplicação do kit alta – aplicação regular de relatório de alta; atestado médico; receita; retorno agendado;

exames complementares agendados (40 pontos): a) Ausência de aplicação (0 ponto) b) Aplicação de dois itens (15 pontos); c) Aplicação de pelo menos três itens (25 pontos); d) Aplicação de todos os itens (40 pontos).

continua

77


EIXO IV – APRIMORAMENTO E DEMOCRATIZAÇÃO DA GESTÃO (250 pontos): 1. Instituição de gerência e colegiado multiprofissional da unidade de urgência (40 pontos):

i) Gerência (20 pontos): a) Planejamento interno de atividades (10 pontos quando presente); b) Relação com a direção do hospital – participação regular em reuniões (10 pontos quando

presente). ii) Colegiado multiprofissional (20 pontos):

a) Relação com os diversos setores do hospital – promoção regular de reuniões (10 pontos quando presente);

b) Relação com grupo técnico interinstitucional – participação regular em reuniões (10 pontos quando presente).

2. Estabelecimento de mecanismos permanentes de escuta dos usuários (implantação de ouvidoria) (35

pontos): a) Serviço de ouvidoria ausente (0 ponto); b) Serviço de ouvidoria presente e ativo (35 pontos).

3. Contratualização entre gestor e direção do hospital e desta com a unidade de produção-trabalho (35

pontos): a) Ausência de contratualizações (0 ponto); b) Contratualização entre gestor e direção do hospital (20 pontos). c) Contratualização entre gestor, direção e unidades (35 pontos).

4. Implantação de sistema de informação com indicadores de qualidade, produção e custos (35 pontos):

a) Ausência de sistemas de informação (0 ponto); b) Uso de um indicador (10 pontos); c) Uso de dois indicadores (25 pontos); d) Uso dos três indicadores (35 pontos).

5. Prestação de contas do plano de qualificação no Conselho Gestor e Conselho Municipal de Saúde (35

pontos): a) Ausência de prestação de contas (0 ponto); b) Prestação de conta em um dos conselhos (20 pontos); c) Prestação de conta nos dois conselhos (35 pontos).

6. Implantação de plano de informatização no hospital (35 pontos):

a) Plano de informatização ausente (0 ponto); b) Plano de informatização presente (35pontos).

7. Elaboração de plano diretor do hospital e plano de trabalho das várias unidades (35 pontos):

a) Plano diretor e planos de trabalhos ausentes (0 ponto); b) Plano diretor e planos de trabalho presentes (35 pontos).

78

adequada – quando os 10 itens previstos estavam presentes (10); (2) a Quantidade e

qualidade de recursos humanos destinados à sua execução (20 pontos), cujos critérios eram

(a) nenhum (0 ponto), (b) quantidade insatisfatória – de acordo com a demanda (10), e (c)

quantidade satisfatória e com capacitação – de acordo com a demanda (20); e a (3) Aplicação

de rotina de trabalho (20 pontos), por sua vez, classificada em (a) inexistente (0 ponto); (b)

parcialmente e insatisfatoriamente (5), quando o processo de acolhimento com classificação

de risco era aplicado esporadicamente, a depender do número de funcionários disponíveis na

escala do plantão; (c) parcialmente, mas satisfatoriamente (10), quando a rotina era aplicada

durante os períodos de maior movimento do setor; e (d) integralmente (20) e sem interrupção.

A linha de ação Garantia de usuário à alimentação adequada (50 pontos) foi considerada

implantada quando os pacientes em observação no setor de urgências recebiam rotineiramente

pelo menos as três refeições principais. Já a avaliação da Garantia ao usuário a

acompanhante em consultas e área de observação levou em conta dois atributos: (1) a

Adequação da área física (10 pontos), que considerou a presença de mobiliário (pelo menos

uma cadeira) e de sala de estar para os acompanhantes e (2) a Aplicação de rotina (40

pontos), classificada em (a) inexistente (0 ponto), (b) parcialmente (20) – quando aplicada em

períodos limitados ou dirigida a usuários específicos, como crianças ou idosos, como previsto

em lei – e (c) integralmente (40), quando aplicada continuamente para todos os usuários.

A linha de ação Estabelecimento de visitas abertas com horários agendados pelos cuidadores

(50 pontos) disse respeito à flexibilidade para troca de acompanhante de modo parcial (25

pontos), quando permitidas somente durante períodos limitados e de modo integral (50

pontos). Por fim, a Formação de Grupo de Trabalho de Humanização (50 pontos) levou em

conta os atributos: (1) Adequação de recursos humanos (20 pontos), que foi classificada como

(a) Inexistente (0 ponto), (b) em quantidade insatisfatória (10) em relação à demanda do

serviço – e (c) em quantidade satisfatória e com capacitação específica para a função, (20); e

o atributo (2) Aplicação de rotina (30 pontos), que considerou os critérios (a) inexistente (0

ponto); (b) parcialmente (20) – quando a rotina era aplicada irregularmente – e (c)

integralmente (30), quando a aplicação da rotina era contínua e específica ao setor.

O Eixo II, Resolução diagnóstica e terapêutica, foi composto por 7 linhas de ação. Por isso,

para fins de arredondamento, a linha Garantia de quantidade de profissionais adequados à

demanda acabou recebendo maior pontuação que as demais (40 pontos). A pontuação desta

79

linha foi determinada de acordo com a proporção percentual do número de profissionais

existentes em relação ao número de vagas existentes em cada serviço, classificada em faixas:

(a) < 60% (0 ponto); (b) 60-69% (5); (c) 70-79% (10); (d) 80-89% (20); (e) 90-100% (40). A

linha de ação Normalização de condutas médicas (35 pontos) considerou a elaboração e

aplicação no próprio serviço de (a) nenhuma (0 ponto), (b) uma (15) (c) duas (25) ou (d) mais

que duas (35) delas.

A linha de ação Adequação da estrutura física (35 pontos) levou em conta a divisão do setor

de urgências em áreas de observação, de estabilização e de retaguarda, que poderiam estar

distribuídas de forma (a) inadequada (0 ponto), (b) adaptada (20) ou (b) conforme o

preconizado (35), respeitando áreas e planejamento arquitetônico (SANTOS, J. S., 2005a). Já

a Adequação de equipamentos na sala de estabilização e de retaguarda (35 pontos)

considerou a existência de uma lista mínima de aparelhagem em quantidade suficiente para

suprir a demanda dos setores de urgência de cada hospital 4. As linhas de ação Organização

de retaguarda de especialidades médicas de acordo com a demanda e Adequação do serviço

de apoio diagnóstico e terapêutico de acordo com a demanda (35 pontos cada uma) levaram

em conta as particularidades de cada hospital. Foram classificados em (a) insuficiente (0

ponto), (b) parcialmente suficiente (20) e suficiente (35). Por fim, a linha de ação Implantação

de central de equipamentos de suporte e monitoramento de pacientes críticos (35 pontos)

levou em conta (a) a não existência de central, (b) o seu funcionamento em (b) horário

parcial (20 pontos) ou (c) integral (35).

O Eixo III, Responsabilização e garantia de continuidade do cuidado (250 pontos), incluiu

seis linhas de ação. Novamente, uma das linhas de ação recebeu pontuação maior que as

demais para fins de arredondamento. A Organização do plano de cuidados (50 pontos) se

referiu à “horizontalização” da atenção, ou seja, à formação de equipes de profissionais

diaristas, ao invés de plantonistas, promovendo a vinculação desses aos usuários. Foram

levadas em conta equipes (1) Médicas (25 pontos) e (2) de Enfermagem (25 pontos). Em

relação à primeira, o critério de pontuação considerou o número de especialidades

“horizontalizadas” e o grau de “horizontalização”, ou seja, a proporção de dias úteis cobertos

pelas equipes. Assim, pôde-se classificar em (a) Nenhuma equipe organizada (0 ponto), (b)

4 Desfibrilador, eletrocardiógrafo, monitor cardíaco, ventilador, ambu, aspirador elétrico de secreções, material de entubação, caixa de traqueostomia e de pequenas cirurgias, fonte fixa de oxigênio, de ar comprimido e de vácuo, cilindro de oxigênio e de ar comprimido, medicação de urgência na validade e recipiente para descarte de material pérfuro-cortante (SANTOS, J. S., 2005a).

80

Uma equipe parcialmente organizada (5), (c) Duas ou mais equipes parcialmente

organizadas (10), (d) Uma equipe integralmente organizada (15) e (e) Duas ou mais equipes

integralmente organizadas (25). O grau de “horizontalização” também foi levado em conta

nas equipes de Enfermagem, classificando-a em (a) equipe não organizada (0 ponto), (b)

equipe parcialmente organizada (15) e (b) equipe integralmente organizada (25).

As outras cinco linhas de ação desse eixo representaram pontuação de 40. A Implantação de

prontuário interdisciplinar por problemas se referiu à existência de prontuário organizado por

problemas de ordem psico-bio-sócio-cultural, associados às respectivas linhas de conduta. A

linha de ação Gestão de vagas levou em conta: (1) o Uso do censo hospitalar (20 pontos), ou

seja, o tanto o acesso quanto a utilização dessa informação pelos profissionais do setor de

urgências para internamento dos usuários em outros setores do hospital, de modo (a) ausente

(0 ponto), (b) irregular, sem rotina estabelecida (10) ou (c) regular (20); e a (2) Destinação

de leitos para a urgência (20 pontos), ou seja, a reserva de certa proporção dos leitos

hospitalares para internamento de usuários a partir do setor de urgência, evitando conflitos

com pacientes eletivos.

A linha de ação Integração à central de leitos e de urgência (40 pontos) levou em conta a

rotina de intercâmbio de informações entre o SUE hospitalar e a central de regulação médica,

classificada como (a) integração ausente (0 ponto), (b) integração irregular, sem rotina

estabelecida (20) ou (c) integração regular (40). Já a Garantia de continuidade da atenção

(40 pontos) considerou a articulação do setor de urgência com outras unidades (unidades

básicas de saúde, equipes de programa de saúde da família, ambulatórios especializados,

hospitais de retaguarda) para asseguração do destino do usuário após a sua alta, quando

necessário. Foi classificada em (a) articulação ausente (0 ponto), (b) incipiente (10), quando

envolvia apenas uma especialidade, (c) parcial e insuficiente (20), no caso de ser realizada

pela minoria das especialidades, (d) parcial, porém suficiente (30), no caso de ser realizada

pela maioria delas, e (e) plena (40), quando todos os usuários contavam com a continuidade

do cuidado necessária, independentemente da especialidade envolvida. A linha de ação

Aplicação do “kit” alta levou em conta o fornecimento rotineiro para todo o usuário no

momento da alta de relatório de alta, receita médica, atestado médico, agendamento de

retorno e de exames complementares. Foi classificada em (a) ausência de aplicação (0 ponto),

(b) aplicação de dois itens (15), (c) de três itens ou mais (25) e de (d) todos os itens (40).

81

Finalmente, o Eixo IV, Aprimoramento e democratização da gestão, foi composto por sete

linhas de ação, representado 35 pontos cada, exceto a linha Instituição de gerência e

colegiado multiprofissional da unidade de urgência, que recebeu pontuação de 40. Nessa

linha, em relação à (1) Gerência do setor de urgência (20 pontos), foi levado em consideração

o (a) Planejamento interno de atividades (10 pontos quando presente) e (b) Participação

regular de reuniões com a diretoria (10 pontos quando presente). No tocante ao (2)

Colegiado multiprofissional de urgência (20 pontos), levou-se em conta a (a) Promoção

regular de reuniões com os diferentes setores do hospital (10 pontos quando presente) e a (b)

Participação regular de reuniões com o grupo técnico interinstitucional (10 pontos quando

presente). A linha de ação Estabelecimento de mecanismos permanentes de escuta dos

usuários (35 pontos) consistiu na existência de serviço de ouvidoria no hospital com equipe

ativa e adequada à demanda de cada serviço (35 pontos).

A Contratualização entre gestor e direção do hospital e desta com a unidade de produção-

trabalho (35 pontos) levou em conta a existência de pactos de trabalho entre o gestor de

saúde e direção do hospital (20 pontos) e entre o gestor, a direção e as unidades de trabalho

(35 pontos). A linha de ação Implantação de sistema de informação com indicadores de

qualidade, produção e custos (35 pontos) considerou o emprego rotineiro pelo setor de

urgência um ou mais dentre os indicadores de qualidade, produção e custos, de modo

informatizado ou não. Foi classificada em: (a) ausência de sistemas de informação (0 ponto);

(b) uso de um indicador (10); (c) uso de dois indicadores (25) e (d) uso dos três indicadores

(35). No caso da Prestação de contas do plano de qualificação no Conselho Gestor e no

Conselho Municipal de Saúde (35 pontos) considerou-se (a) ausência de prestação de contas

(0 ponto); (b) prestação em apenas em um dos conselhos (20) ou (c) prestação nos dois

conselhos (35). Na linha de ação Implantação de plano de informatização no hospital (35

pontos) foi levada em conta a existência de plano em curso ou terminado de implantação de

sistema de informação único e integrando os setores. Enfim, a última linha de ação desse eixo

se consistiu na Elaboração de plano diretor do hospital e plano de trabalho das várias

unidades (35 pontos quando presentes).

82

4.3.2 Coleta, registro e análise dos dados.

A coleta de dados para a avaliação normativa do grau de implantação da política nos hospitais

foi realizada com o auxílio de um formulário (Apêndice A). Em cada hospital, foram

entrevistados pelo menos dois componentes da direção e/ou da coordenação do SUE, entre os

meses de julho e setembro de 2007. Na ocorrência de disparidades entre respostas, um

terceiro ou até um quarto componente foi entrevistado. Os dados foram registrados e

analisados com o auxílio do programa Microsoft Excel®.

4.4 Observação do contexto organizacional.

4.4.1 Eleição das variáveis.

Como a análise de implantação foi realizada considerando-se o Componente I, as

características contextuais do meio foram consideradas as variáveis independentes, tendo

como variável dependente o grau de implantação. As variáveis contextuais foram eleitas

tomando-se como base o modelo político e contingente, embora aspectos dos modelos racional, do

desenvolvimento organizacional e psicológico também tenham sido utilizados

(CONTANDRIOPOULOS et al., 1997). O Quadro 6 expõe, para cada um desses modelos,

questões pertinentes às características contextuais que podem influenciar o grau de implantação.

Assim, o contexto assumido neste estudo foi centrado na organização hospitalar, a qual inclui as

variáveis atores internos e externos e os ambientes interno e externo:

• Os atores internos observados foram os membros da comissão de implantação,

diretores e profissionais de saúde do SUE. Deles, foram estudados as características e

o comportamento perante a intervenção;

• Os mesmos atributos foram observados em relação aos atores externos ao hospital,

compostos pelo MS, mais precisamente pelos técnicos do envolvidos na Política

Qualisus (coordenação e consultores) e pela SES, tanto os técnicos da Gerência de

83

Assistência à Saúde, que participaram ativamente do processo de implantação, quanto

a gerência de recursos humanos;

• Na observação do ambiente interno foi dada ênfase à estrutura física, organizacional e

de recursos humanos dos SUE;

• Como ambiente externo ao hospital foi considerado o entorno caracterizado pelo

próprio SAUE.

MODELO INFLUÊNCIA NO GRAU DE IMPLANTAÇÃO

Racional (controle, hierarquia).

Os comportamentos dos dirigentes facilitam a implantação da intervenção? O conteúdo da intervenção é transmitido corretamente aos agentes de implantação? Existem mecanismos que permitem acompanhar a implantação da intervenção?

Desenvolvimento organizacional (participação, consenso, adaptação).

Os agentes de implantação possuem habilidades necessárias à implantação da intervenção? Os agentes de implantação evoluem em um contexto de trabalho favorável à implantação de intervenção? Os agentes de implantação entenderam a informação necessária à implantação da intervenção? Há consenso entre os agentes de implantação sobre os diferentes componentes da intervenção?

Psicológico (atitudes, crenças, comportamento, resistência).

Há resistência por parte dos indivíduos ou dos grupos à implantação das intervenções? Os postulados que regem o comportamento dos indivíduos ou dos grupos na organização são favoráveis a uma implantação da intervenção? Por que as experiências acumuladas na organização favorecem ou limitam a implantação da intervenção?

Político e contingente (atores, conflitos, poder, estratégia, atributos organizacionais e dos gestores, características do ambiente)

As relações entre atores são modificadas pela implantação da intervenção? Em que as estratégias dos atores se opõem ou favorecem a implantação? Os atores que controlam as bases de poder na organização são favoráveis à implantação da intervenção? As características dos gestores, do ambiente e da organização favorecem a implantação da intervenção?

Quadro 6 – Questionamentos sobre as características contextuais que podem influenciar o grau de implantação, segundo os diferentes modelos de análise das mudanças. Fonte: adaptado de Denis; Champagne (1997).

84

4.4.2 Coleta, registro e análise dos dados.

A observação do contexto organizacional foi realizada por meio de uma abordagem

qualitativa envolvendo entrevistas com 18 informantes-chave que participaram ativamente de

todo o processo de implantação da política no estado, configurando assim uma amostra

intencional: membros da diretoria e dos SUE de cada hospital (doze informantes-chave),

membros da SES (três) e membros do Ministério da Saúde (três).

A entrevista qualitativa foi escolhida para esse estudo com o propósito de obter do

entrevistado o seu olhar sobre a vida real e desse modo interpretar o significado do fenômeno

narrado. A entrevista possibilita assim a interação entre o pesquisador (entrevistador) e os

sujeitos (entrevistados) com base na situação a ser trabalhada, além de permitir a coleta por

inteiro do testemunho do entrevistado, e não apenas da palavra escrita. Foi eleito o modo não

estruturado de entrevista, que se utiliza de um roteiro condutor, e não de um questionário com

perguntas pré-definidas, ampliando assim o caráter exploratório do estudo e valorizando a

presença do investigador, o que permite maior liberdade e espontaneidade no diálogo por

parte do entrevistado. O roteiro de entrevista foi elaborado com base nos modelos conceituais

já explicitados anteriormente (KVALE, 1996c).

Para a realização das entrevistas, foram tomados de início os cuidados com os procedimentos

éticos: apresentação do pesquisador, esclarecimento sobre os objetivos da pesquisa e motivos

da escolha do informante-chave, garantia de anonimato e sigilo das informações e, por fim, a

assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice B) (KVALE, 1996a). As

entrevistas foram conduzidas pelo próprio pesquisador e registradas integralmente em

gravador digital. Foi realizada uma entrevista-piloto para prova do roteiro, que acabou sendo

incorporada à pesquisa. As entrevistas tiveram início em agosto de 2006 e foram finalizadas

em outubro de 2007. A duração média das entrevistas foi de 48 minutos, variando entre 24 e

70 minutos.

As duas primeiras entrevistas foram transcritas pelo próprio pesquisador. Devido ao tempo

consumido no processo (cerca de 8 horas cada entrevista), foi contrato um técnico para a

transcrição das demais. Essas transcrições foram revistas com base nas gravações pelo

pesquisador para verificar a correspondência e fidedignidade dos textos. Foi dado às

85

transcrições um “estilo literário”, introduzindo-se pontuações com o objetivo de dar às

palavras escritas o mesmo sentido que o expresso no discurso ouvido (KVALE, 1996c). As

transcrições foram armazenadas em editor de texto Microsoft Word®, perfazendo um total de

210 páginas em espaço simples, fonte Times New Roman.

Para a análise das entrevistas, foi utilizada a técnica da condensação de significados

(KVALE, 1996d). Esta técnica consiste no resumo dos significados encontrados no conteúdo

das entrevistas, em um formato condensado, sem perda da sua essência, permitindo a

transformação de textos longos em notas curtas. O pesquisador busca identificar no texto

transcrito as unidades naturais da entrevista – frases ou expressões curtas que contêm os

significados e idéias em um formato condensado. A identificação das unidades naturais

permite a organização de textos compactos, condensados, diretamente relacionados às

perguntas de pesquisa previamente estabelecidas, ainda que leais às percepções dos

entrevistados.

As perguntas de pesquisa utilizadas na análise por condensação de significados foram

diretamente derivadas dos objetivos do estudo e do modelo interpretativo do contexto. Para

cada pergunta foram extraídas duas ou três sub-perguntas:

- Pergunta 1: As características dos gestores, do ambiente e da organização favoreciam a implantação da intervenção?

• Sub-pergunta 1A: Havia consenso entre os agentes internos (dirigentes e comissão

de implantação) sobre a adequação e oportunidade dos componentes da intervenção em relação ao hospital e dentro da rede de assistência à saúde?

• Sub-pergunta 1B: Os agentes de implantação possuíam habilidades necessárias

para a implantação da intervenção?

- Pergunta 2: Em que as estratégias dos atores se opunham ou favoreciam a implantação?

• Sub-pergunta 2A: O comportamento dos agentes internos (dirigentes e comissão

de implantação) facilitava a implantação da intervenção?

• Sub-pergunta 2B: O comportamento dos agentes externos (consultores, secretarias e órgãos associados) facilitava a implantação da intervenção?

• Sub-pergunta 2C: O modo de implantação das ações foi adequado?

86

- Pergunta3: Os atores que controlavam as bases de poder na organização foram favoráveis à implantação da intervenção?

• Sub-pergunta 3A: Houve resistência por parte dos indivíduos ou dos grupos à

implantação das intervenção?

• Sub-pergunta 3B: Houve mudanças nas relações de poder entre os vários agentes internos?

A análise dos textos transcritos procedeu-se da seguinte maneira:

- As entrevistas foram analisadas uma de cada vez, tendo as perguntas de pesquisa

como guia para procura das informações.

- As entrevistas eram lidas por inteiro para o entendimento do seu significado como

um todo.

- As entrevistas eram relidas três vezes por inteiro para identificar e selecionar as

unidades naturais de acordo com cada uma das três perguntas de pesquisa.

- As unidades naturais eram reescritas e de cada uma eram derivadas os temas

centrais, redigidos de maneira o mais simples possível.

- Uma resposta essencial para cada pergunta de pesquisa era elaborada a partir das

unidades naturais.

Foi utilizada uma matriz de registro como auxílio ao processo de análise das entrevistas de

acordo com o método da condensação de significado (Apêndice C) (KVALE, 1996d, p. 195-

196).

Foram utilizadas citações literais a partir das transcrições das entrevistas com o objetivo de

trazer ao leitor os olhares e interpretações dos entrevistados expressos em suas próprias

palavras. As citações literais permitem também que os leitores tenham a oportunidade de

avaliar se as explicações dadas pelo pesquisador são adequadas às descrições citadas,

conforme é recomendado nas pesquisas qualitativas (KVALE, 1996b).

87

4.5 Aspectos éticos.

De acordo com a resolução No 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que regulamenta as

pesquisas envolvendo seres humanos, foi solicitado consentimento livre e esclarecido aos

profissionais e usuários ao participarem do estudo, garantindo-se a confidencialidade das

informações e o seu anonimato. Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa do

Hospital da Restauração, aprovado sob o registro CAAE no 0053.0.102.097-06.

88

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Nessa seção será apresentada a descrição da implantação da Política Qualisus no município do

Recife, seguida pelo relato e análise dos estudos de caso, no tocante à verificação dos graus de

implantação e à influência nestes dos fatores contextuais.

5.1 Implantação da Política Qualisus no município do Recife

Logo à formulação da Política Qualisus, ao longo do primeiro semestre de 2004, o Recife foi

escolhido como município-piloto para sua implantação, juntamente com Goiânia (GO), Porto

Alegre (RS) e o Rio de Janeiro (RJ). Após breve negociação, em 31 de agosto de 2004 foi

assinado um protocolo de intenções entre o MS e as Secretarias Estadual e Municipal de

Saúde, registrando as condições de cooperação mútua entre as esferas de poder, elegendo os

hospitais onde a política seria implantada e definindo os eixos de pactuação quanto aos

processos de formulação e implantação (PERNAMBUCO, 2004).

Ao longo do segundo semestre de 2004, foram realizadas avaliações situacionais nos hospitais

sob condução de técnicos do MS, quando foram levantadas as dificuldades estruturais,

gerenciais e técnicas dos SUE dos três hospitais. A partir dessas análises, foram discutidos e

planejados os investimentos em estrutura física e compra de equipamentos. A partir de então,

segundo relato, as negociações entre as equipes da Política Qualisus e da SES se sucederam

de forma pouco harmoniosa devido a divergências quanto à alocação de recursos e à forma de

implantação das ações programáticas. Os desentendimentos continuaram até a mudança do

secretariado, em janeiro de 2005 (Entrevistado 16).

A partir deste momento foram iniciados os trabalhos dentro dos hospitais, com a constituição

das comissões intra-hospitalares que iriam coordenar o processo de implantação. Em uma

primeira fase, que durou de janeiro a junho de 2005, as comissões promoveram uma série de

reuniões com grupos variados de profissionais de saúde envolvidos direta e indiretamente

89

com os SUE, com o objetivo de divulgar a implantação da política e esclarecer as suas

natureza e composição. Nestas reuniões também eram elaboradas e discutidas estratégias de

execução das inovações, em uma construção que envolvia o próprio corpo clínico de cada

hospital, dentro do enfoque estratégico de planejamento recomendado (ORGANIZAÇÃO

PANAMERICANA DE SAÚDE, 2005b). Todo esse processo contou com a assessoria dos

consultores especialmente contratados pela coordenação da política, que visitavam os

hospitais a cada 15 dias, permanecendo por dois ou três dias. A cada visita dos consultores, a

SES organizava encontros entre estes, comissões de implantação e outros componentes do

SAUE para avaliação e troca de experiências (PERNAMBUCO, 2006).

Em março de 2005, em reunião conjunta das comissões, foram lançadas propostas de

padronização de ações e definição de estratégias de implantação. Ao mesmo tempo, a partir

de reuniões entre gerentes técnicos da SES e secretários de saúde componentes da I Gerência

Regional de Saúde (GERES)5, decidiu-se pela inclusão do Samu, da CRMU e do

Departamento de Recursos Humanos da SES no processo. Com base nas análises até então

realizadas, em maio de 2005 foi elaborada agenda contendo as linhas de ação eleitas

consideradas como prioritárias para implantação imediata, dentre as componentes da política

nos três hospitais (Quadro 7). Nesse mesmo mês, membros da SES, CRMU, Samu e dos

hospitais incluídos na política visitaram hospitais das cidades de Limeira e Ribeirão Preto

(São Paulo), com o objetivo de apreciar experiências semelhantes de melhoria de qualidade

em serviços de urgência (PERNAMBUCO, 2005c, 2005e, 2005f). Em junho foram realizadas

oficinas para capacitação das equipes dos SUE nas tecnologias Acolhimento com classificação

de risco e Gestão de Leitos. Houve ainda em novembro uma terceira oficina nos mesmos

moldes, sobre Gestão da Porta de Urgência (PERNAMBUCO, 2006). O dia 1º de julho de

2005 foi o escolhido para o início oficial da linha de ação Acolhimento com classificação de

risco nos Hospitais A e C (PERNAMBUCO, 2005d).

Concomitante a essas atividades, técnicos da SES, sob orientação da coordenação da política,

encarregaram-se de elaborar projetos de financiamento para melhoria de infra-estrutura nos

hospitais, incluindo reforma física e compra de equipamentos (PERNAMBUCO, 2005g,

2006).

5 Inclui os municípios do Recife, Olinda, Paulista, Goiana, Araçoiaba, Fernando de Noronha, Cabo de Santo Agostinho, Chã Grande, Jaboatão dos Guararapes, Itapissuma, Camaragibe, Ipojuca, Ilha de Itamaracá, Abreu e Lima, Vitória de Santo Antão e São Lourenço da Mata.

90

Quadro 7 – Linhas de ação (e respectivos eixos) da Política Qualisus eleitas como prioritárias para implantação em três hospitais do município do Recife.

Ainda em julho de 2005, foi decidida pela formação do Comitê Metropolitano de Urgência e

Emergência (CMUE), a ser composto por representantes da SES, algumas SMS, hospitais e

órgãos afins6. Em agosto, foi realizada a I Oficina do CMUE, onde foram identificados e

discutidos os problemas do SAUE regional e lançadas propostas de metas de execução. Os

principais problemas apontados nessa ocasião foram: (1) serviços de pronto-atendimento com

estrutura física inadequada e baixa resolutividade; (2) carências de recursos humanos; (3)

carência de infra-estrutura de apoio diagnóstico; (4) inadequação de fluxo de referência e

contra-referência e regulação; (5) baixa resolutividade da rede básica; (6) falta de capacitação

6 Gerentes técnicos da SES e das SMS dos municípios de Recife, Olinda, Caruaru, Abreu e Lima, São Lourenço da Mata, Camaragibe, Ipojuca, Itapissuma, Igarassu, Jaboatão dos Guararapes e Moreno, Colegiado se Secretários Municipais de Saúde de Pernambuco (COSEMS-PE), Secretaria de Defesa Social – Corpo de Bombeiros Militar, Polícia Rodoviária Federal, I e IV GERES e hospitais das Clínicas, Barão de Lucena, Oswaldo Cruz, Getúlio Vargas, Agamenon Magalhães, Regional do Agreste, Restauração, IMIP – Instituto Materno-Infantil Professor Fernando Figueira e Otávio de Freitas .

• Implantação sistemática de acolhimento com avaliação de risco (Eixo I); • Capacitação da equipe do acolhimento em processos relacionais, interativos e

política de cidadania (direito à informação) (Eixo I); • Garantia de acompanhantes nas consultas e na área de observação e de retaguarda

(Eixo I); • Estabelecimento de visitas abertas com horários agendados com os cuidadores (Eixo

I); • Criação de grupos de humanização com plano de trabalho definido (Eixo I); • Implantação de protocolos clínicos e terapêuticos (Eixo II); • Organização de Planos de Cuidado (horizontalização da atenção) (Eixo III); • Implantação sistemática de gestão de vagas e tempo de permanência (Garantia de

percentual de leitos para emergência) (Eixo III); • Implantação do “kit alta”: relatório de alta, atestados, receita, retornos e exames

agendados pré-alta (Eixo III); • Estabelecimento de mecanismos permanentes de escuta dos usuários (Implantação de

serviço de ouvidoria) (Eixo IV);

91

técnica e profissional e (7) ausência de concurso público (PERNAMBUCO, 2005a, 2005b,

2005d).

No mesmo mês de agosto de 2005 decidiu-se pela inclusão de dois hospitais na política: O

Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, em Recife, e o Hospital

Regional do Agreste, em Caruaru. Porém, nesses hospitais a implantação da política não

passou da discussão de propostas (Entrevistados 6 e 16).

Em outubro de 2005, houve a decisão de expandir a Política Qualisus às demais regiões

metropolitanas das capitais estaduais. Segundo relatos (Entrevistados 12 e 16), esse fato

representou uma forte interferência negativa no andamento da política no Recife, pois essa

expansão não foi acompanhada pelo aumento necessário do número de técnicos e consultores.

Além disso, nessa época já eram evidentes as dificuldades para liberação de verbas para

investimento estrutural devido a uma alegada inadequação dos projetos até então elaborados.

Para suprir as necessidades da expansão, foi realizado remanejamento de atividades dos

técnicos e consultores ora disponíveis, limitando as atuações destes nos municípios

inicialmente incluídos na política, privilegiando os recém-admitidos. Na seqüência, mudanças

na regra de contratação de consultores por órgãos do governo federal dificultaram a

manutenção dos já inseridos na Política Qualisus, comprometendo de uma vez a progressão

das atividades (Entrevistado 16). De fato, a freqüência de visitas, que no início eram

quinzenais, caiu – de acordo com relatos (Entrevistadas 6 e 14) e relatório (PERNAMBUCO,

2006), durante o ano de 2006 ocorreram apenas três delas, a última em abril. Há ainda registro

de reunião do CMUE realizada em novembro (PERNAMBUCO, 2006) e, segundo relatos

(Entrevistadas 6, 11 e 14), houve mais dois outros encontros durante o primeiro semestre de

2006, porém sem a presença de membros da política.

Conforme relatos, do ponto de vista do financiamento para melhorias estruturais, no período

em houve atividades conjuntas entre o MS e a SES, entre janeiro de 2005 e abril de 2006, para

os três hospitais incluídos na política houve a liberação de verbas somente para aquisição de

equipamentos de diagnóstico por imagem. Porém, nesse mesmo período, parte do orçamento

destinado à política foi liberada para realização reformas estruturais de outros hospitais que

não faziam parte da política. Com o fim das atividades dos consultores em abril de 2006, a

Política Qualisus passou a se focar estritamente no financiamento para melhorias estruturais

de grandes hospitais em todo o país (Entrevistados 4, 14 e 16). Durante o segundo semestre de

92

2006 e primeiro semestre de 2007, ocorreu gradualmente a liberação de verbas destinadas à

aquisição de equipamentos para os Hospitais A e B e reforma física do Hospital C.

Do ponto de vista político-organizacional, a coordenação da Política Qualisus manteve-se

ligada à Secretaria Executiva do MS até meados de 2005, quando passou para a Secretaria de

Assistência à Saúde. A mesma coordenação permaneceu até abril de 2006, porém houve

mudanças na equipe de consultores. Durante os 16 meses que duraram as visitas, três

consultores foram destinados ao Hospital A e dois ao Hospital B. Apenas o Hospital C

permaneceu durante o período com o mesmo consultor, porém este teve que prestar serviço

também em outras capitais a partir de setembro de 2005. Atualmente, apesar de ainda contar

com sítio eletrônico7, as atividades da Política Qualisus relativas às inovações organizacionais

estão sob a responsabilidade da coordenação da PNH (Entrevistado 16).

O Quadro 8 mostra a cronologia das principais atividades relacionadas à implantação da

Política Qualisus em Pernambuco, assim como as atividades do pesquisador.

5.2 Relatos e análises dos estudos de caso

Neste tópico, serão apresentados os resultados e as análises da cada caso estudado, no tocante

ao grau de implantação, à observação do contexto organizacional e à influência do contexto

sobre o grau de implantação.

7 http://potalsaude.gov.br/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=20388 [acessado em 24/05/2008].

93

Data

Evento

1º semestre de 2004 - Elaboração da Política Qualisus - Escolha das capitais: Rio de Janeiro, Porto Alegre, Goiânia e Recife.

31/08/2004 - Assinatura do protocolo de intenções entre MS, SES de Pernambuco e SMS de Recife

2º semestre de 2004 - Avaliação situacional dos hospitais - Escolha das comissões de implantação - Negociações entre MS e SES

Janeiro de 2005 - Mudança da equipe da SES Janeiro a junho de 2005

- Início das visitas dos consultores aos hospitais; - Reuniões entre as comissões de implantação; - Reuniões das comissões de implantação com o corpo clínico dos

hospitais; - Elaboração de pré-projetos para financiamento de melhorias

estruturais. Março de 2005 - Inclusão do Samu, CRMU, Departamento de Recursos Humanos da

SES. Abril de 2005 - Início da observação participante* Maio de 2005 - Eleição das linhas de ação prioritárias para implantação;

- Visita a hospitais de Limeira e Ribeirão Preto (SP). Junho de 2005 - Oficina de capacitação em “Acolhimento com classificação de

risco”. - Oficina de capacitação em “Gestão de Leitos”.

01/07/2005 - Início do Acolhimento com classificação de risco nos Hospitais A e C.

Julho de 2005 - Formação do CMUE. Agosto de 2005 - I Oficina do CMUE.

- Inclusão do Hospital das Clínicas da UFPE e do Hospital Regional do Agreste (Caruaru, PE).

- Mudança da coordenação da Política Qualisus da Secretaria Executiva para a Secretaria de Assistência à Saúde do MS.

Outubro de 2005 - Expansão da Política Qualisus para as demais capitais estaduais. - Mudança nas regras de contratação de consultores.

Fevereiro de 2006 - Fim da observação participante* Abril de 2006 - Mudança da coordenação da Política Qualisus.

- Fim das visitas dos consultores. 2º semestre de 2006 a 1º semestre de 2007

- Liberação de verbas para reforma de área física (Hospital C) e aquisição de equipamentos (Hospitais A e B).

Agosto de 2006 a outubro de 2007

- Realização das entrevistas*

Julho a setembro de 2007

- Realização da avaliação normativa nos três hospitais*

Quadro 8 – Cronologia das principais atividades relacionadas à implantação da Política Qualisus em Pernambuco e às atividades do pesquisador. Notas: MS: Ministério da Saúde; SES: Secretaria Estadual de Saúde; SMS: Secretaria Municipal de Saúde; CMUE: Comitê Metropolitano de Urgências e Emergências; CRMU: Central de Regulação Médica de Urgência; UFPE: Universidade Federal de Pernambuco; * atividades realizadas pelo pesquisador.

94

5.2.1 Hospital A

5.2.1.1 O grau de implantação

No Hospital A, a Política Qualisus alcançou grau de implantação incipiente (50% do

esperado). Considerando os eixos separadamente, apenas o Eixo I, que trata do acolhimento,

da ambiência e do direito dos usuários, obteve grau de implantação avançado (78%). O Eixo

II, que aborda a resolução diagnóstica e terapêutica, alcançou grau intermediário (68%),

enquanto que nos Eixos III (Responsabilidade e Garantia de Continuidade do Cuidado) e IV

(Aprimoramento e Democratização da Gestão), o grau foi incipiente (34 e 18%,

respectivamente) (Gráfico 1).

Gráfico 1 - Graus de implantação da Política Qualisus e de seus eixos no Hospital A - Recife, 2007

50

18

34

68

78

0 25 50 75 100

Eixo I

Eixo II

Eixo III

Eixo IV

Política Qualisus

%

A Tabela 1 mostra a pontuação obtida por cada eixo e linha de ação no Hospital A.

95

Tabela 1 – Grau de implantação conforme eixos, linhas de ação e seus atributos da Política Qualisus no Hospital A – Recife, 2007. Eixos, linhas de ação e seus atributos Pontuação

obtida Pontuação máxima

%

Eixo I – Acolhimento, ambiência acolhedora e direitos dos usuários 196 250 78(1)

Acolhimento com classificação de risco* 26 50 52(2) Adequação da área física 6 10 60(2) Recursos humanos 10 20 50(3)

Aplicação de rotina 10 20 50(3) Garantia ao usuário a alimentação adequada 50 50 100(1)

Garantia ao usuário a acompanhante* 40 50 80(1)

Adequação da área física 0 10 0(3)

Aplicação de rotina 40 40 100(1)

Estabelecimento de visitas abertas* 50 50 100(1)

Formação de grupo de humanização* 30 50 60(2)

Recursos humanos 10 20 50(3)

Aplicação de rotina 20 30 67(2)

Eixo II – Resolução diagnóstica e terapêutica 170 250 68(1)

Garantia de quantidade e qualidade de profissionais 10 40 25(3)

Normalização de condutas médicas* 0 35 0(3)

Adequação da área física 20 35 57(2)

Adequação de equipamentos 35 35 100(1)

Organização da retaguarda de especialidades médicas 35 35 100(1)

Adequação do serviço de apoio diagnóstico e terapêutico 35 35 100(1)

Implantação de central de equipamentos 35 35 100(1)

Eixo III – Responsabilização e garantia de continuidade do cuidado 85 250 34(3)

Horizontalização da atenção* 10 50 20(3)

Médicos 10 25 40(3)

Enfermeiros 0 25 0(3)

Implantação de prontuário interdisciplinar 0 40 0(3) Gestão de vagas* 0 40 0(3) Uso do censo hospitalar 0 20 0(3) Destinação de leitos para a urgência 0 20 0(3) Integração à central de leitos e de urgência 40 40 100(1) Garantia de continuidade da atenção pós-alta 10 40 25(3) Aplicação do “kit alta”* 25 40 63(2) Eixo IV – Aprimoramento e democratização da gestão 45 250 18(3)

Instituição de gerência e colegiado multiprofissional 20 40 50(3) Gerência 20 20 100(1) Planejamento interno das atividades 10 10 100(1) Reuniões com a direção 10 10 100(1) Colegiado 0 20 0(3)

Participação em reuniões 0 10 0(3) Reuniões com grupo técnico 0 10 0(3) Implantação de ouvidoria* 0 35 0(3) Contratualização entre gestor e direção 0 35 0(3) Implantação de sistema de informação com indicadores 25 35 71(1) Prestação de contas nos Conselhos Gestor e Municipal de Saúde 0 35 0(3) Implantação de plano de informatização do hospital: 0 35 0(3) Elaboração de plano diretor do hospital 0 35 0(3) TOTAL 496 1.000 50(3)

Nota: * Linhas de ação eleitas como prioritárias para implantação; (1) Grau avançado de implantação (76 a 100%); (2) Grau intermediário de implantação (51 a 75%); (3) Grau incipiente de implantação (0 a 50%).

96

Analisando-se as linhas de ação isoladamente, 8 das 25 (32%) obtiveram implantação de grau

avançado, sendo que 7 (28%) estavam totalmente implantadas (Gráfico 2).

Gráfico 2 - Grau de implantação das linhas de ação (eixo) da Política Qualisus no Hospital A, Recife, 2007Nota: * linhas de ação prioritárias para implantação (barras hachuradas)

57

71

50

63

25

100

20

100100100100

52

100

80

100

60

25

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V)

%

Destas, 4 pertenciam ao Eixo II, duas ao Eixo I e uma ao Eixo III. Por outro lado, 13 linhas de

ação (52%) obtiveram grau incipiente, sendo nulo em 8 (32%). Destas, 5 pertenciam ao Eixo

IV. Cinco linhas de ação alcançaram grau intermediário de implantação. Das 9 linhas de ação

eleitas pelos hospitais como prioritárias para implantação, apenas 2 (22,2%) obtiveram grau

avançado.

Outras 3 alcançaram grau intermediário (33,3%) e em 4 (44,4%), o grau de implantação foi

considerado incipiente (Tabela 2). A pontuação obtida pelas 9 linhas tomadas em conjunto

correspondeu a 45% da pontuação máxima alcançável As cinco linhas de ação componentes

do Eixo I obtiveram grau de implantação maior que 50%, sendo que em três das quais o grau

foi maior que 75%. Das 9 linhas prioritárias, 4 pertenciam a esse eixo. Duas delas, a Garantia

ao usuário a acompanhante e o Estabelecimento de visitas abertas, ambas dependentes

apenas da introdução de rotinas simples, foram as que obtiveram melhor resultado (100 e

97

80%). A Formação de grupos de humanização (grau de implantação de 60%, intermediário)

em hospitais é uma ação prevista na PNH, portanto, preexistente à Política Qualisus

(BRASIL, 2000, 2006c). Durante o período, o Hospital A contou com o auxílio da SES no

provimento de recursos humanos especificamente para este fim. A última ação, o Acolhimento

com classificação de risco, também alcançou grau intermediário (52%). Por ser uma

tecnologia totalmente nova para os profissionais de saúde do SUE, era a mais exigente em

termos de adequação de estrutura física, organização e capacitação de pessoal, estas

dependentes exclusivamente do empenho da direção, da comissão de implantação e dos

consultores. Durante o período de planejamento das implantações, houve oficina de

capacitação específica para esta tecnologia. Mesmo sem ter havido reforma estrutural

programada, o espaço do SUE foi adaptado para a sua implantação.

Tabela 2 – Graus de implantação das linhas de ação consideradas prioritárias da Política Qualisus no Hospital A – Recife, 2007. Linhas de ação (eixo)

Pontuação obtida

Pontuação máxima

%

Acolhimento com classificação de risco (I) 26 50 52(2) Garantia ao usuário a acompanhante (I) 40 50 80(1)

Estabelecimento de visitas abertas (I) 50 50 100(1)

Formação de grupo de humanização (I) 30 50 60(2)

Normalização de condutas médicas (II) 0 35 0(3)

Horizontalização da atenção (III) 10 50 20(3)

Gestão de vagas (III) 0 40 0(3) Aplicação do “kit alta” (III) 25 40 63(2) Implantação de ouvidoria (IV) 0 35 0(3) TOTAL 181 400 45(3)

Nota: (1) Grau avançado de implantação; (2) Grau intermediário de implantação; (3) Grau incipiente de implantação.

O Eixo II obteve grau de implantação intermediário (68%), superado apenas pelo Eixo I.

Neste eixo havia apenas uma linha de ação considerada como prioritária, a Normalização de

condutas médicas, que obteve grau nulo de implantação. Ou seja, o SUE do Hospital A não

adotara, até o momento do estudo, nenhum guia de conduta diagnóstica e terapêutica,

conforme o preconizado. Por outro lado, das 6 linhas de ação restantes do Eixo II, quatro se

encontravam totalmente implantadas: Adequação de equipamentos, Organização da

retaguarda de especialidades médicas, Adequação do serviço de apoio diagnóstico e

terapêutico e Implantação de central de equipamentos. Esse achado corrobora com o papel de

98

centro de referência que o Hospital A exerce dentro do sistema de saúde regional. Destas

quatro, a linha de ação Adequação da área física (grau de implantação de 57%) exigiu a

atuação da comissão de implantação para a divisão de forma improvisada da área de

emergência em níveis de complexidade identificados por cores (azul, verde, amarelo e

vermelho). Durante o período entre a implantação da política e o momento do estudo não

havia ainda ocorrido a reforma estrutural prevista na assinatura do protocolo de intenções

(ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE, 2005b). O grau incipiente de

implantação obtido pela linha de ação Garantia de quantidade e qualidade de profissionais

(25%) exprime a dificuldade do hospital em manter o número adequado de recursos humanos

lotados no seu SUE.

Os graus de implantação dos Eixos III e IV foram considerados incipientes (34 e 18%). Sete

das 13 linhas de ação dos dois eixos tomados em conjunto apresentaram grau nulo de

implantação. Três das 6 linhas de ação do Eixo III eram prioritárias. Entre elas, a Aplicação

do “kit alta” , que obteve grau intermediário de implantação. As outras duas,

Horizontalização da atenção e Gestão de vagas, apresentaram grau incipiente (20% e 0). A

ação de “horizontalizar” as equipes assistenciais do SUE esbarrou na rigidez do regime de

trabalho adotado pelos hospitais pertencentes à rede pública estadual: os profissionais de

saúde que atuavam em escala de plantão recebem gratificação específica adicional ao salário,

o que não ocorre com os profissionais diaristas. Foram necessários acordos entre a direção do

hospital e as equipes de assistência para a criação, para algumas especialidades, de escalas

horizontais de trabalho, ainda que incompletas. Em relação à linha de ação Gestão de vagas,

apesar de existência de censo hospitalar, a movimentação de paciente entre o SUE e os outros

setores do hospital continuava sendo realizada mediante contato direto entre médicos ou

enfermeiros. Apesar do Hospital A representar papel importante no SAUE regional, o

objetivo de se reservar uma proporção de leitos dos setores de internamento para pacientes

oriundos do SUE não foi alcançado.

Em relação ao Eixo IV, dentre as 7 linhas de ação, cinco obtiveram grau nulo de implantação.

Três delas diziam respeito ao aprimoramento da gestão e ao controle social, as quais não

haviam sido trabalhadas até o momento desse estudo (Estabelecimento de contratualização

entre gestor e direção do hospital e desta com unidades de produção-trabalho;

Implementação de plano de informatização do hospital; Elaboração do plano diretor do

hospital e plano de trabalho das várias unidades). As outras duas alcançaram grau

99

intermediário: Instituição de gerência e colegiado multiprofissional (50%) e Implantação de

sistema de informação com indicadores (71%). Sobre esta última, o uso de indicadores de

produção e qualidade como ferramenta de monitoramento de desempenho tornou-se rotineiro

no SUE do Hospital A, mesmo não fazendo parte da lista de linhas de ação de implantação

prioritária. Em relação à primeira, o organograma gerencial dos hospitais estaduais do Estado

de Pernambuco dificultava mudanças ou adaptações em sua estrutura, como, por exemplo, a

formação de um colegiado multiprofissional de urgência e emergência próprio do hospital

(SANTOS, J. S., 2005b). A linha de ação prioritária Implantação de serviço de ouvidoria

(estabelecimento de mecanismos permanentes de escuta dos usuários) obteve grau nulo de

implantação.

5.2.1.2 O contexto organizacional e sua influência no grau de implantação.

A descrição do contexto organizacional e a análise da influência deste no grau de implantação

das ações da Política Qualisus no Hospital A serão apresentadas de acordo com as suas

variáveis: os atores internos e externos e os ambientes interno e externo.

Atores internos – comissão de implantação, diretores e profissionais de saúde do SUE:

Os membros da comissão de implantação da Política Qualisus no Hospital A foram

escolhidos com base na representatividade dentro do hospital e do próprio SUE. A comissão

possuía um núcleo de liderança que incluía a médica coordenadora do setor, a enfermeira

coordenadora do corpo de enfermagem do hospital e uma assistente social, membro da

diretoria. Todos eles, assim como os diretores, tinham em comum o fato de serem

funcionários de longa data do hospital. Identificavam-se, portanto, com a instituição e se

consideravam profundos conhecedores dos seus problemas, tomando o seu enfrentamento

como desafio.

100

Tanto os membros da comissão quanto a diretoria do Hospital A enxergavam a Política

Qualisus como uma boa oportunidade para melhoria da qualidade do hospital. Consideravam-

na bem elaborada, além de oportuna para o momento no qual o hospital e o SAUE regional

passavam. Consideravam-na também viável, apesar de sua abrangência e complexidade. Dois

do três membros da comissão de implantação possuíam pós-graduação senso lato em

administração em saúde.

Eu dei plantão na emergência dezesseis anos, e nunca vi ninguém fazer programa olhado pra gente na emergência, certo? Então, só o fato de você ter pessoas, não só a nível local, mas no nível de ministério, pensando na emergência, alguma coisa de diferente está acontecendo em relação à Emergência. (Entrevistado 3)

A comissão de implantação atuava em sintonia, mantendo-se sempre em contato por meio de

reuniões formais e informais. Procurava executar o plano de metas estabelecido, com maior

sucesso na realização das ações que dependeram exclusivamente do esforço próprio. Os

diretores geral e técnico incentivavam as iniciativas da comissão e forneciam o apoio

necessário. Cada membro da comissão se encarregava de manter a interface com as

respectivas categorias profissionais. “O Hospital A, que tinha uma gestão altamente

comprometida, tinha gente a fim de fazer, sentia o problema na pele, tinha motivação, rolava”

(Entrevistada 16). A adesão da comissão de implantação e da diretoria à implantação da

Política Qualisus no Hospital A foi fundamental para o andamento de todo o processo.

Houve resistência inicial à implantação da política por parte dos profissionais e trabalhadores

do SUE. Conforme advertiram os consultores, médicos e enfermeiros demonstraram maior

resistência que as demais categorias profissionais (assistentes sociais e psicólogos) e de nível

médio. “O profissional tem muita resistência em todos os níveis. Todos os profissionais de

todas as categorias eles têm resistência” (Entrevistada 1). “‘Eu vou ter mais trabalho’. ‘Eu vou

trabalhar mais’. As observações eram estas. ‘Eu não quero ter mais trabalho não, quero dar o

meu plantãozinho e ir-me embora’” (Entrevistada 2).

A parte de enfermagem [...] foi um grupo que eu achava desde o começo que não ia dar certo. Porque já estavam há muito tempo [no serviço], porque já viram vários projetos acontecerem. [...] Na equipe de enfermagem a maioria tinha muitos anos de emergência. (Entrevistada 11)

101

Grande parte da percepção de “trabalho extra” foi devido à expectativa de introdução da

tecnologia Acolhimento com classificação de risco, que incluía novas atribuições aos

profissionais de saúde, em especial aos enfermeiros. “Não é que a enfermagem tenha ficado

insensível à questão do acolhimento. É que ela continuou estressadíssima,

sobrecarregadíssima. E não queria ter que trazer mais aquela outra atribuição que no caso era

a classificação [de risco]” (Entrevistada 11). Cabe destacar que a equipe de enfermagem do

SUE do Hospital A na sua maioria era formada por profissionais em fim de carreira, pouco

afeitos a inovações, atraídos ao setor pelas gratificações de maior valor àquele local de

trabalho. Com a assimilação de seu conteúdo ao longo do tempo, boa parte do corpo clínico

passou a ser favorável.

Ambiente interno: estrutura física, organizacional e de recursos humanos

O Hospital A, pela sua estrutura e complexidade, ocupava uma posição chave dentro do

SAUE local e de todo o sistema público de saúde, e, por esse motivo, era privilegiado em

termos de investimento.

Internamente a gente consegue se organizar melhor. [...] Não falo nem se organizar, mas a gente consegue ter um poder de barganha maior por ser esse hospital de grande porte, por ser um hospital muito visado, um hospital muito vitrine, a gente consegue. (Entrevistada 2)

[...] o hospital tem uma facilidade de mudanças. Lógico, tem uma resistência também. Mas, a gente ao mesmo tempo, por sermos os pioneiros, a gente também tem essa cultura de mudança. [...] Assim é que dá certo e as pessoas se espelham no que a gente faz, e isso é bom. Mas eu acredito que as outras unidades não tenham conseguido nessa totalidade que a gente conseguiu (Entrevistada 2)

Contraditoriamente, sofria uma deficiência crônica e crescente de recursos humanos de nível

médio e superior. Esta deficiência era mais sentida no SUE, local onde as más condições de

trabalho eram mais evidentes. O déficit de recursos humanos era parcialmente remediado pela

contratação temporária de profissionais, função exercida pela gerência de recursos humanos

da SES, uma vez que o Hospital A pertence à esfera estadual de saúde. O déficit de pessoal

representou um grande entrave à implantação da Política Qualisus no Hospital A, como no

caso da linha de ação Acolhimento com classificação de risco.

102

A implantação da ação Horizontalização da atenção encontrou uma barreira importante na

rigidez organizacional, representada pelo vínculo profissional-serviço estabelecido em escalas

verticais de plantão. A “horizontalização” de duas equipes médicas foi conseguida por meio

de acordos para cumprimento de carga horária com a direção.

Atores externos – MS e SES:

Durante janeiro de 2005 e abril de 2006, o Hospital A contou com a assessoria de três

consultores diferentes. Na percepção dos atores internos, os consultores do MS possuíam uma

boa visão do SAUE local, motivavam as equipes e estavam cumprindo bem a estratégia de

planejamento. “Achei fundamental a vinda deles com a freqüência, a gente talvez achasse que

eles deveriam vir mais, [mas] eles não vinham pelo quantitativo deles. Mas foi fundamental a

presença deles aqui” (Entrevistada 2).

Muito embora especificamente aqui em Pernambuco, a gente teve a sorte de ter consultores muito sensibilizados, tecnicamente muito bons, com uma visão muito boa de rede. [Um dos consultores] foi quem encabeçou o comitê gestor [de urgências]. Alavancou de alguma forma a implantação do Samu Metropolitano. (Entrevistada 11)

O método empregado pelos consultores dentro dos hospitais foi adequado. O estabelecimento

de metas, responsabilização e prazos permitiu a assimilação gradual do conteúdo complexo e

inovador da política pelo extenso corpo clínico. A visita a hospitais do estado de São Paulo

foi esclarecedora, inspiradora e motivadora. “A gente trabalhou em cima de metas, uma coisa

muito boa. Nossos consultores, assim que chegavam, colocavam as metas e a gente brigava

pra cumprir aquilo, desenvolver a ferramenta que fosse necessária pra gente atingir aquilo”

(Entrevista 11).

A gente teve uma oportunidade de fazer uma viagem que abriu muito a cabeça da gente, que foi a viagem pra São Paulo. [...] Primeiro serviu pra juntar as equipes dos três hospitais. Segundo, mostrou pra gente que a coisa existe, que ela é palpável, ela tem possibilidade, despertou a nossa curiosidade, e a gente começou a estudar mais em relação aquilo. (Entrevistada 11)

Segundo os entrevistados, não houve habilidade na condução da política por parte do MS

(coordenação da política) e SES no tocante ao repasse de verbas para a execução de reformas

estruturais e renovação de equipamentos. Essas ações foram tomadas erroneamente pelos

103

atores internos como contrapartida ao cumprimento das metas de implantação, e a demora em

cumpri-las acabou desestimulando-os. A interrupção abrupta da visita dos consultores pôs a

perder todo o trabalho de motivação anteriormente realizado. “A gente não caminhou com a

questão dos equipamentos, principalmente com a reforma [estrutural]. De repente, a gente se

preparou para uma estrutura e não desenvolveu porque não houve a reforma” (Entrevistada 1).

“Eu acho que o Qualisus perdeu um pouco a credibilidade por essa falta de ações que foram

prometidas e não foram cumpridas” (Entrevistada 2).

Na realidade, a gente começou com muito pique. Na questão do acolhimento, classificação, de relacionamento com o doente, de relacionamento com as instituições, de tentar mudar a carga horária de médicos, de horizontalizar. Mas a gente viu que o outro lado realmente ficou estagnado. (Entrevistada 11)

Infelizmente, ao final, parece que as outras pessoas estavam de certa forma com razão em não acreditar tanto. Nós é que entramos muito de cabeça. E aí eu acho que foi um grande complicador. Eu acho que [...] a gente perdeu uma boa oportunidade de mudar a cabeça das pessoas. E as pessoas da parte médica que restaram, depois do processo todo continuam por lá, dificilmente vão acreditar em outro [programa de governo]. (Entrevistada 11)

A política de recursos humanos da SES, de acordo com os entrevistados, não foi capaz de

suprir o déficit crônico de pessoal, apesar da realização de concursos e contratações

temporárias. Os profissionais selecionados pelos concursos acabavam não se fixando no SUE,

conseguindo facilmente a transferência para outros setores, e até para outros serviços, de

acordo com a própria conveniência.

No concurso a gente recebeu [profissionais] para todas as categorias. Nós pedimos seis assistentes sociais para o Qualisus e só vieram duas. Psicólogas também, fisioterapia, então todas as categorias que tinham previsão não foram atendidas em absolutamente nada. Lógico, vieram, mas vieram com déficit muito grande. Os recursos humanos continuam sendo um grande problema para o Estado. (Entrevistada 1)

Mas ao mesmo tempo em que a gente recebeu aquelas pessoas [do concurso], a gente passou um período muito bom, mas depois saiu perdendo, com transferências que a própria secretaria viabilizou. [...] A maioria das questões por interesse pessoal mesmo. (Entrevistada 11)

Ambiente externo: o SAUE local

104

A elevada demanda no SUE do Hospital A, em grande parte formada por pacientes de baixa

complexidade, tornava o ambiente pouco propício à implantação da Política Qualisus. “Então

você imagine quando a gente tem duzentos e setenta pacientes para noventa leitos na

emergência, não tem quem assimile o Qualisus, não tem quem assimile nada” (Entrevistada

1). Boa parte dessa demanda excessiva e espontânea foi associada pelos entrevistados à baixa

resolutividade das atenções primária e secundária da rede local, por sua vez decorrente da

carência de infra-estrutura física (unidades básicas de saúde) e de recursos humanos com

formação em urgência nos municípios circunvizinhos e na própria capital.

Da demanda do hospital, você vai ver que de 35 a 40 por cento são do grande Recife. Aí e depois vêm as prefeituras, que são em ordem, Olinda, Jaboatão, Camaragibe e Igarassu. E você somar isso, é responsável por 80 por cento das pessoas que vêm pra aqui. Aquela história de dizer que o interior é o problema, não, o interior é vinte por cento só. O grande problema está aqui. (Entrevistado 3)

[O hospital] não [deveria] receber o crônico, o seqüelado, que faz febre, que fica sonolento e o pessoal quer que o “neuro” veja... Porque a partir do momento que ele entra, e que o “neuro” faz uma “tomo”, um hemograma, um sumário de urina e um “iono”, ele infecta. E aí o paciente se torna complexo. No momento que você inicia um Rocefin na urgência, você não consegue encaminhar esse paciente para canto nenhum, porque a rede conveniada só faz ampicilina. (Entrevistada 11)

Outro fator apontado para o aumento da demanda foi a implantação do Samu Metropolitano,

que por um lado melhorou as condições de transporte do usuário do local da ocorrência ao

hospital, porém de outro, atuou sem regulação.

Para a população [com a implantação do Samu] ficou melhor, até porque não se morre mais na rua, se morre menos hoje na calçada. Hoje quem está na região metropolitana tem o mesmo acesso de quem está aqui na cidade do Recife. Mas a gente sente que o Samu Metropolitano foi uma das razões porque a população dos hospitais aumentou. (Entrevistada 1)

O Samu não é ruim, o Samu traz um beneficio muito grande para o usuário, principalmente aquele tem uma situação financeira mais comprometida. [...] O que precisa é ordenar esse tipo de doente. [...] O doente levou um corte, aí liga pra policlínica não sei o quê, não tem cirurgião, não tem isso, então vamos levar para o hospital porque eu sei que tem cirurgião lá. Agora, o que precisaria era exatamente a integração do Samu com a central de regulação e funcionar. (Entrevistado 3)

105

Apesar de estarem sendo implantados concomitantemente, pelo fato de serem conduzidas por

secretarias ministeriais diferentes, não houve integração entre as ações da Política Qualisus e

dos Samu Metropolitanos. Do mesmo modo, não houve investimentos nos demais

componentes do SAUE, o pré-hospitalar fixo e a CRMU. Um dos resultados esperados pelo

corpo clínico do hospital com a implantação da Política Qualisus, a diminuição da demanda

de pacientes não-graves na porta de entrada, acabou não acontecendo, contribuindo para a

insatisfação dos profissionais do SUE e da comissão de implantação.

[...] Só que o que se esperava que acontecesse, que seria a redução do número de pacientes [na porta de entrada], não houve. Basicamente é isso. E quando você começa a perder os seus aliados, perder não, quando você começa a ficar desacreditado pelos aliados, isso complica, porque você conseguiu, você convenceu, você, entre aspas, prometeu, que aquilo iria acontecer e aquilo não está acontecendo. Ou não está com a velocidade que você esperava, que talvez a gente tenha colocado isso neles, essa rapidez, essa varinha mágica. (Entrevistada 2)

Se você não trabalhou a rede hospitalar fixa, se você não melhorou em nada, não investiu em nada nessa rede [...] O Samu tem que levar para um hospital de referência. Ficou o componente pré-hospitalar móvel, sendo investido, ficou o componente dos hospitais de referência com investimento, e se perderam dois componentes: o pré-hospitalar fixo e o hospital geral de pequeno porte, que são outros dois projetos que não saíram do canto em nível do Ministério. (Entrevistada 11)

5.2.1.3 Conclusões

Considerando a Política Qualisus como um todo, sua introdução no Hospital A alcançou 50%

dos pontos máximos obteníveis com base no escore de pontuação estabelecido para esta

pesquisa, o que lhe confere um grau incipiente de implantação. Considerando os eixos em

separado, os resultados relativos aos Eixos I e II foram melhores que os dos Eixos III e IV.

Em outras palavras, de acordo com a Política Qualisus, o Hospital A estava mais bem

preparado em termos de acolhimento, ambiência, direitos do usuário e resolutividade

diagnóstica e terapêutica, do que em responsabilização, garantia de continuidade do cuidado e

aprimoramento e democratização da gestão.

106

Estudando-se o contexto em que se inseriu o processo de implantação da Política Qualisus no

Hospital A, não se consegue identificar fatores que expliquem essa variação. No máximo,

pode-se inferir que o grau avançado alcançado pelo Eixo I foi resultado da presença de 4 entre

suas 5 linhas de ação escolhidas como prioritárias, associado ao fato que duas delas eram de

implantação simples (Estabelecimento de visitas abertas e Garantia de acompanhantes). Já o

grau intermediário atingido pelo Eixo II, apesar de conter apenas uma linha prioritária, pode

ser explicado por este reunir ações relativas à estrutura necessária para a resolutividade

diagnóstica e terapêutica, condizentes com o perfil de alta complexidade do Hospital A.

Apesar de 4 das 9 linhas de ação prioritárias pertenciam aos Eixos III e IV, o grau de

implantação alcançado por ambos foi incipiente. A explicação para este achado pode residir

no fato de que a implantação da ação Acolhimento com classificação de risco (Eixo I) tenha

tomado a maior parte do tempo e dos esforços dos atores internos durante os meses de visitas

regulares dos consultores, entre janeiro e outubro de 2005.

A análise do contexto à busca de fatores influenciadores do grau de implantação da Política

Qualisus no Hospital A faz-nos identificar mais obstáculos do que incentivos. Entre estes, a

principal força motriz de todo o processo, o engajamento e dedicação dos seus agentes

internos de implantação, a comissão de implantação e a diretoria. Seus componentes eram

identificados com o serviço e reuniam propriedades como representatividade e liderança.

Enxergaram na política uma oportunidade de melhoria tanto das condições tanto de

assistência aos usuários, quanto de trabalho dos profissionais de saúde e eram da opinião de

que o Hospital A não podia deixar de fazer da Política Qualisus um sucesso. Houve excelente

relacionamento entre os agentes internos de implantação e os consultores do MS, apesar das

sucessivas trocas. A estratégia de implantação, utilizada dentro do hospital, baseada no

enfoque estratégico de planejamento, foi bem absorvida e aceita pelos agentes internos.

Os demais fatores estudados representaram entraves para a implantação da Política Qualisus.

Houve resistência por parte dos profissionais de saúde do SUE, já esperada pelos agentes de

implantação. A categoria que demonstrou maior resistência foi a da enfermagem, que

questionou o aumento potencial da carga de trabalho relativo à implantação de ações, como o

Acolhimento com classificação de risco. Além disso, na sua maioria era formada por

profissionais em fim de carreira, pouco afeitos a inovações. Com o progresso dos trabalhos, a

resistência entre os profissionais de saúde diminuiu.

107

O déficit de recursos humanos, associado à superlotação do SUE representaram os principais

entraves à implantação da Política Qualisus no Hospital A. A deficiência numérica de pessoal

durante o período de estudo, pouco atenuada pela realização de concursos públicos e

contratações temporárias pela SES, dificultou a implantação de linhas de ação que exigiam

maior carga de trabalho, como o Acolhimento com classificação de risco. Já o excesso de

usuários à porta de entrada seria reflexo da incapacidade dos demais componentes do SAUE

regional em absorver pacientes de baixa e média complexidade. A implantação do Samu

Metropolitano parece ter acentuado este problema, já que facilitou o transporte dos usuários

de forma desordenada desde o local de origem até o hospital.

Por fim, o próprio MS (coordenação da política) representou um empecilho à implantação da

Política Qualisus ao não cumprir em tempo hábil o repasse de verbas destinadas às reformas

estruturais e renovação do parque de equipamentos. A não efetivação dessas reformas

contribuiu para a perda da credibilidade da política e a desmoralização dos agentes de

implantação. A política entrou de vez em descrédito quando houve a interrupção das visitas

dos consultores. O Hospital A recebeu equipamentos para o SUE por meio de verbas da

Política Qualisus no primeiro semestre de 2007.

5.2.2 Hospital B.

5.2.2.1 O grau de implantação.

No Hospital B, o grau de implantação da Política Qualisus foi de 47% (incipiente). Os Eixos I

(Acolhimento, Ambiência e Direitos dos Usuários) e II (Resolutividade Diagnóstica e

Terapêutica) alcançaram grau intermediário de implantação (69 e 60%), enquanto que nos

Eixos III (Responsabilização e Garantia de Continuidade do Cuidado) e IV (Aprimoramento

e Democratização da Gestão) o resultado obtido foi incipiente (34% e 24%) (Gráfico 3). A

Tabela 3 mostra a pontuação obtida por cada eixo e linha de ação no Hospital B.

108

Gráfico 3 - Graus de implantação da Política Qualisus e de seus eixos no Hospital B - Recife, 2007

69

60

34

24

47

0 25 50 75 100

Eixo I

Eixo II

Eixo III

Eixo IV

Política Qualisus

%

Considerando-se as 25 linhas de ação isoladamente, 7 delas (28%) atingiram grau avançado

de implantação, sendo que em 6 a implantação foi plena (100%) (Gráfico 4). Dentre as 7, três

pertenciam ao Eixo I, três ao Eixo II e uma ao Eixo III. Em quase metade das linhas de ação

(12 ou 48%) o grau de implantação foi considerado incipiente. Dentre essas 12, cinco

pertenciam ao Eixo IV, quatro ao Eixo III, dois ao Eixo II e uma ao Eixo I. Em 7 (28%) o

grau foi nulo. Entre as 9 linhas de ação eleitas como prioritárias para implantação, em apenas

2 o grau de implantação alcançado foi avançado. Em outras 3 o grau foi intermediário,

enquanto que nas outras 4, incipiente. Considerando essas 9 ações em conjunto, o grau de

implantação foi de 45% (Tabela 4).

109

Tabela 3 – Grau de implantação conforme eixos, linhas de ação e atributos da Política Qualisus no Hospital B – Recife, 2007. Eixos, linhas de ação e atributos Pontuação


%

I. Acolhimento, ambiência acolhedora e direitos dos usuários 173 250 69(2)

Acolhimento com classificação de risco* 3 50 6(3)

Adequação da área física 3 10 30(3) Recursos humanos 0 20 0(3) Aplicação de rotina 0 20 0(3) Garantia ao usuário a alimentação adequada 50 50 100(1) Garantia ao usuário a acompanhante* 40 50 80(1) Adequação da área física 0 10 0(3) Aplicação de rotina 40 40 100(1) Estabelecimento de visitas abertas* 50 50 100(1) Formação de grupo de humanização* 30 50 60(2) Recursos humanos 10 20 50(3) Aplicação de rotina 20 30 67(2) II.Resolução diagnóstica e terapêutica 150 250 60(2)

Garantia de quantidade e qualidade de profissionais 5 40 13(3) Normalização de condutas médicas* 0 35 0(3) Adequação da estrutura física 20 35 57(2) Adequação de equipamentos 35 35 100(1) Organização da retaguarda de especialidades médicas 35 35 100(1) Adequação do serviço de apoio diagnóstico e terapêutico 35 35 100(1) Implantação de central de equipamentos 20 35 57(2) III. Responsabilização e garantia de continuidade do cuidado 85 250 34(3)

Horizontalização da atenção* 10 50 20(3) Médicos 10 25 40(3) Enfermeiros 0 25 0(3) Implantação de prontuário interdisciplinar 0 40 0(3) Gestão de vagas* 0 40 0(3) Uso do censo hospitalar 0 20 0(3) Destinação de leitos para a urgência 0 20 0(3) Integração à central de leitos e de urgência 40 40 100(1) Garantia de continuidade da atenção pós-alta 10 40 25(3) Aplicação do “kit alta”* 25 40 63(2) IV. Aprimoramento e democratização da gestão 60 250 24(3)

Instituição de gerência e colegiado multiprofissional 20 40 50(3) Gerência 20 20 100(1) Planejamento interno das atividades 10 10 100(1) Reuniões com a direção 10 10 100(1) Colegiado 0 20 0(3) Participação em reuniões 0 10 0(3) Reuniões com grupo técnico 0 10 0(3) Implantação de ouvidoria* 20 35 57(2) Contratualização entre gestor e direção 0 35 0(3) Implantação de sistema de informação com indicadores 0 35 0(3) Prestação de contas nos Conselhos 20 35 57(2) Implantação de plano de informatização do hospital: 0 35 0(3) Elaboração de plano diretor do hospital 0 35 0(3) TOTAL 468 1000 47(3)

Nota: * Linhas de ação eleitas como prioritárias para implantação; (1) Grau avançado de implantação (76 a 100%); (2) Grau intermediário de implantação (51 a 75%); (3) Grau incipiente de implantação (0 a 50%).

110

Três das 5 linhas de ação do Eixo I obtiveram grau de implantação avançado, as três

referentes aos direitos do usuário (alimentação, visitas abertas e acompanhante). A linha de

ação Formação de Grupos de Humanização, apesar de prioritária e ser comum a outras

políticas antecessoras (BRASIL, 2000, 2006c) alcançou grau intermediário (60%), pois não

contava com número adequado de profissionais e encontrava dificuldades na aplicação

integral de suas rotinas. A linha de ação Acolhimento com classificação de risco obteve grau

incipiente de implantação (6%): apesar de ter havido adequação da área física do SUE para o

seu funcionamento, a rotina não era mais aplicada no momento da avaliação por

desmobilização da equipe.

Gráfico 4 - Grau de implantação das linhas de ação (eixo) da Política Qualisus no Hospital B, Recife, 2007Nota: * linhas de ação prioritárias para implantação (barras hachuradas)

13

60

100

80

100

6

100 100 100

57

20

100

25

63

50

0

57

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25

50

75

100

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)

Plan

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retor

(IV)

%

O Eixo II obteve grau de implantação intermediário (60%), superado apenas pelo Eixo I. A

única linha de ação prioritária obteve grau nulo de implantação: a Normalização de condutas

médicas. Três das 7 ações obtiveram grau máximo – Adequação de equipamentos,

Organização da retaguarda de especialidades médicas, Adequação do serviço de apoio

diagnóstico e terapêutico – corroborando com o perfil do Hospital B como hospital de

referência de alta complexidade. Vale destacar que este havia recebido equipamentos novos

poucos meses antes da avaliação, por meio de verbas da Política Qualisus (Entrevistado 17).

111

A linha de ação Adequação da área física alcançou grau intermediário de implantação (57%)

graças à adaptação da estrutura preexistente, uma vez que até o momento da avaliação ainda

não havia sido iniciada a reforma estrutural planejada. Chama a atenção no caso do Hospital

B o baixo grau obtido pela linha de ação Garantia de quantidade e qualidade de profissionais

(13%), exprimindo um déficit de recursos humanos lotados no seu SUE de cerca de 40%.

Tabela 4 – Graus de implantação de linhas de ação da Política Qualisus consideradas prioritárias - Hospital B, Recife, 2007. Linhas de ação (eixo)

Pontuação obtida

Pontuação máxima

%

1. Acolhimento com classificação de risco (I) 3 50 6(3)

2. Garantia ao usuário a acompanhante (I) 40 50 80(1) 3. Estabelecimento de visitas abertas (I) 50 50 100(1) 4. Formação de grupo de humanização (I) 30 50 60(2) 5. Normalização de condutas médicas (II) 0 35 0(3) 6. Horizontalização da atenção (III) 10 50 20(3) 7. Gestão de vagas (III) 0 40 0(3) 8. Aplicação do “kit alta” (III) 25 40 63(2) 9. Implantação de ouvidoria (IV) 20 35 57(2) TOTAL 178 400 45(3)

Nota: (1) Grau avançado de implantação; (2) Grau intermediário de implantação; (3) Grau incipiente de implantação.

Os graus de implantação dos Eixos III e IV foram considerados incipientes (34 e 24%). Seis

das 13 linhas de ação dos dois eixos tomados em conjunto apresentaram grau nulo de

implantação. Três das 6 linhas de ação do Eixo III eram prioritárias. A Aplicação do “kit

alta” obteve grau intermediário de implantação (63%), enquanto que as outras duas,

Horizontalização da atenção e Gestão de vagas apresentaram grau de implantação incipiente

(20% e 0). A “horizontalização” da atenção foi conseguida para três das equipes médicas,

porém de modo parcial, não cobrindo a totalidade dos dias úteis, graças a acordo com a

direção do hospital. Neste eixo ainda se destacam as ações Integração à central de leitos, que

obteve implantação total, e Implantação de prontuário interdisciplinar, na qual, pelo

contrário, o grau obtido foi nulo.

Em relação ao Eixo IV, dentre as 7 linhas de ação, quatro obtiveram grau nulo de

implantação: Estabelecimento de contratualização entre gestor e direção do hospital e desta

com unidades de produção-trabalho; Implantação de sistema de informação com

112

indicadores; Implementação de plano de informatização do hospital; Elaboração do plano

diretor do hospital e plano de trabalho das várias unidades. Dentre as outras três, duas

alcançaram grau intermediário: Prestação de contas do plano de qualificação no Conselho

Gestor e Conselho Municipal de Saúde (57%) e Implantação de serviço de ouvidoria (57%).

Nesta linha de ação, o Hospital B contou com o suporte da SES na provisão de recursos

humanos especificamente para este fim. Finalmente, a linha de ação Instituição de gerência e

colegiado multiprofissional obteve grau incipiente, porém, no limite superior da faixa (50%).



das ações da Política Qualisus no Hospital B serão apresentadas de acordo com as suas



A comissão de implantação do Hospital B era formada por profissionais das várias categorias

lotadas no SUE, de níveis superior e médio do SUE, cabendo o papel de liderança às

coordenadoras médica e de enfermagem. A direção apoiava formalmente, porém não

participava das atividades relacionadas à implantação da política, preferindo delegar esta

responsabilidade à coordenação do SUE. Sua colaboração se fazia sentir mais na oferta das

condições necessárias ao funcionamento do SUE e ao processo de implantação.

[A diretoria] apóia e atuou até onde deu pra fazer. A gente tentava melhorar a condição de trabalho, não faltar nada, até quando eles tinham recursos pra fazer, faziam, sempre fizeram. [...] Então [no hospital] não falta medicamentos porque a direção é capaz de fazer. Mas uma reforma ela não tem capacidade administrativa de fazer isso. Então, aí não dá pra fazer. (Entrevistado 13)

Os membros da comissão concordavam que a política possuía bom conteúdo e que contribuía

na melhora da assistência ao usuário e do ambiente de trabalho no SUE. Apesar disso, havia

dúvidas quanto à efetivação de sua implantação por motivos diversos, entre eles a necessidade

113

de mudança de cultura de trabalho e de engajamento de outros componentes do SAUE, e não

só do hospital, na política. “Então a idéia foi muito boa, mas só que pra que essa idéia fosse

posta em prática, teria ter uma mudança na cultura de todos os prefeitos e secretarias de saúde

da região metropolitana” (Entrevistado 17). “Acho, acho sim, acho [a política] viável. E eu

acho que todo médico, todo profissional de saúde deseja melhorar. Nós fomos a Ribeirão

Preto, eram realidades diferentes, mas não é impossível não. Mas existem fatos que só

dependem dos gestores em geral” (Entrevistada 9).

Eu acho o projeto muito bom. Eu achava que o pessoal não iria assimilar o processo do Qualisus, porque iria impor uma mudança de hábito de trabalho. Porque no Qualisus você tem que prestar assistência ao paciente como deve ser prestada. E eu acho que o pessoal não está acostumado a isso. O pessoal acostumou a tratar o paciente como número, você trata naquela hora e não precisa mais saber, passou um remédio, acabou. Eu achei que era um projeto mais de utopia do que de prática. Não acreditei muito não. Até porque tinha que mudar muitos conceitos, tinha que mudar muita estrutura mesmo (Entrevistado 13)

A comissão de implantação atuou favoravelmente à implantação. Houve maior empenho por

parte da equipe de enfermagem, quando comparada à equipe médica. Uma exceção foi a

coordenadora médica do SUE, que, enquanto esteve no comando da comissão, exerceu forte

liderança, arranjando reuniões e estimulando a participação do corpo clínico. “A Doutora X

deu sangue ela, o que ela pôde fazer lá, ela fez o tempo todo pra poder fazer funcionar essa

coisa” (Entrevistado 12).

A Doutora X era que ficava de frente, de marcar reunião, de fazer tudo. Ela é quem marcava tudo, agendava reunião, mandava as cartinhas pra gente, pra gente vir. Ela ficava sobrecarregada em relação a isso [...] Ela ficou de licença da gestação, não ficou ninguém no lugar. [...] Antes de ela sair de licença-gestação, ela abriu a sala da classificação. Mas depois que ela entrou em licença de gestação, desandou. Ela era a força. (Entrevistada 10)

A posição da diretoria de se colocar a parte das atividades ligadas à implantação, delegando à

comissão a responsabilidade pelo encaminhamento do processo, acabou gerando

controvérsias e desentendimentos entre os agentes internos de implantação.

Na verdade eles [os diretores] me consideravam diretora também. Só que aí foi que foi o ponto de ruptura. Porque se eu era diretora, eu tinha que ter um poder de decisão. E eu não tinha poder de decisão. Então eu fiquei na realidade participando das reuniões, e quando diziam, “cadê o diretor do hospital? Ele tem que estar também” [...] Todo mundo tinha que estar participando. Eu acreditava assim. (Entrevistada 9)

114

A direção [apoiou] parcialmente. [...] Eles: “não, porque a Doutora X tem carta branca”. Se [os diretores] foram em duas reuniões, o tempo eu tava lá, foi muita coisa. [...] Então aí fica difícil. A própria direção não sabia o que tava acontecendo. Doutora X ia a todas, se redobrava, fazia o que era possível, mas também tem um limite. Ela tava responsável por implantar o projeto, mas também ela não tinha autonomia pra decidir. [...] A presença da diretoria é fundamental nessas horas. Mostrar o restante do pessoal do hospital que as coisas tão andando mesmo. A direção central não correspondeu. (Entrevistado 12).

A estratégia de implantação dentro do hospital, por meio de reuniões e pelo corpo-a-corpo

com os profissionais e trabalhadores de saúde das diversas categorias do SUE e setores afins,

revelou-se muito trabalhosa e pouco efetiva, não atingindo todo o hospital.

Eu achei que se fazia muita reunião, e toda a reunião se debatia a mesma coisa igual. Todas as reuniões eram iguais, se batia a mesma coisa. O conceito de Qualisus, como se aplicar, mas nunca se aplicou. Então eu acho que o ministério, os consultores tinham boa vontade, mas eu acho que tinha que ter, fazer mais, mais prático. (Entrevistado 13)

A enfermagem foi a categoria que mais apoiou e se engajou na implantação do programa,

conforme os entrevistados, talvez pela expectativa de melhoria das condições de trabalho,

principalmente em relação ao preenchimento das equipes plantonistas. A categoria médica foi

apontada como a que menos participou e contribuiu como o processo. “Normalmente os

médicos não gostam de parar pra discutir essas coisas. Ninguém fala, principalmente homens”

(Entrevistada 9). “Eu acho que o pessoal da humanização, os humanizadores, de enfermagem,

bem mais fácil. Os médicos, bem mais complicados. Os médicos e auxiliares de enfermagem,

mais complicado” (Entrevistado 11).

A Enfermagem era [presente] em peso. [...] Convidavam outras pessoas que queriam participar da reunião, sem ser do grupo formal [a comissão de implantação]. [...] A gente teve dificuldade com o grupo dos médicos. Há um tempo atrás as meninas disseram que eu já estava com espírito de enfermeira. (Entrevistada 9)

Eu tive dificuldades com os médicos, até por conta da rotatividade de que nós temos aqui, e por conta da participação. Porque são poucos e não dava para estar participando de todas as reuniões. O grupo de enfermagem se animou muito. Eles visualizaram que haveria uma melhora. Porque havia até uma promessa de composição de quadros. Mas assim, a participação foi muito grande, muito maior do grupo de enfermagem. (Entrevistado 17)

115

Houve ainda dificuldades com os assistentes sociais, que demonstravam resistência na

participação de algumas tecnologias organizacionais, como o acolhimento.


O hospital passava por um grave e crônico problema de insuficiência de recursos humanos,

com alta rotatividade, sentida mais intensamente no SUE. Esse fato era explicado pelos

entrevistados pela resistência dos profissionais em se fixarem no hospital, fato por sua vez

conseqüente à sua localização geográfica periférica e principalmente à própria situação de

sobrecarga de trabalho, criando um círculo vicioso. “Na verdade é uma retro-alimentação. O

colega chega, vê que tem pouco corpo clínico e muito trabalho e acaba não ficando. E esse

ciclo não está se quebrando. Ele está se alimentando sempre” (Entrevistado 17).

Eu acho porque não tem condições de trabalho. Você não tem algo pra melhorar a carga de trabalho e para melhorar as condições de trabalho. Se você não tem condições, se não tem um salário que lhe prenda ao serviço, você vai ficar ali até quando precisar. [...] Condições de tudo, condições de exame, condições de dormir, condições de alimentação, condições de higiene, condições de agilizar o processo do doente. Nos dois anos que passei lá, a grande dificuldade era você segurar o profissional na área, não só médica, mas também auxiliar de enfermeiro. Eu acho que nem é tanto o salário, é condição de trabalho mesmo. (Entrevistado 13)

Fica bem caracterizada pelos depoimentos a situação alarmante que o SUE do Hospital B

passava em relação aos recursos humanos. “Setenta por cento das auxiliares de enfermagem

tomam medicamento controlado. [...] Ela [enfermeira do SUE] disse isso numa reunião com

os olhos cheios de lágrimas. E parece que 30 ou 50% das enfermeiras [também]”

(Entrevistada 9).

Então com uma demanda muito grande e um número reduzido, isso implica na quantidade de serviço, até eu diria subumana, a pessoa trabalha muito. A gente já presenciou momentos de grande angústia dos colegas, de aflição, por conta dessa sobrecarga. Então a gente tem plena consciência. [...] O número de ofícios que nós mandamos pra secretaria colocando esse problema não em um, dois ou três, eu acho que quase mensalmente nós colocamos esse problema. (Entrevistado 17)

A insuficiência de recursos humanos impediu a implantação de ações importantes, como o

Acolhimento com classificação de risco.

116

Então o que adianta classificar, eu vou classificar pra quê? [...] A gente tinha vontade, a equipe estava toda pronta, com sala, o pessoal da enfermagem se empenhou, a humanização, o pessoal do acolhimento, tava tudo apto a funcionar. As meninas organizaram escala de plantão, na verdade eram plantonistas que ficavam vindo todo o dia para acompanhar. Só que você não tinha como funcionar, porque não tinha como. [...] Eu acho que a complicação maior da gente foi essa. (Entrevistada 9) Como é que eu podia fazer um acolhimento se eu não tinha profissionais pra atender o número suficiente da população? Eu ia fazer uma classificação de risco, mas uma classificação de risco feita evidentemente pra ser efetivada pelo pessoal do serviço social, da enfermagem. [...] Eu estava e continuo com deficiência muito grande em número de plantonistas. Como é que você poderia iniciar o processo sem estar sem capacidade pra isso? Era um início já fadado ao fracasso. Porque você não pode querer melhorar a qualidade do atendimento se você não tem a quantidade mínima necessária pra atender a população. (Entrevistado 17)

Um olhar externo identifica outro problema no tocante à organização interna do hospital, que

não o déficit puramente numérico:

As equipes são tão desarticuladas dentro do hospital que, uma coisa que me marcou muito no Hospital B. [...] O próprio laboratório ele jogava contra a urgência. O laboratório fazia coleta de sangue de todo hospital eletivo e depois ir pra urgência. Se o paciente chega com uma suspeita, sei lá, uma diabetes, qualquer coisa, vai colher esse exame às onze da manhã pra ficar pronto às cinco da tarde. Como você trabalha em urgência dessa maneira? É impossível. (Entrevistado 12)


O Hospital B experimentou apenas um consultor durante a maior parte do período que

duraram as visitas. A sua atuação, assim como dos consultores dos demais hospitais, foi

considerada exemplar pelos agentes internos. Demonstrou competência e empenho,

principalmente na motivação da equipe na elaboração de um plano próprio. Porém, a demora

na efetivação das reformas estruturais e da renovação do parque de equipamentos, além da

quebra do ritmo das visitas do consultor, causaram inquietação e desestímulo no corpo

clínico. “Teve a saída do ministro, do coordenador. E aí a gente perdeu até nosso consultor e

projeto foi desaparecendo lentamente. A gente teve momentos muito efervescentes, de muita

discussão. Em que a gente acreditava piamente que ia conseguir” (Entrevistado 17).

117

Eu acho que eles [os consultores] fizeram o que tinham que fazer. Eles traziam experiência que tinham. Eles demonstravam que a experiência deu certo, eles tentavam motivar, eles diziam que nós é que deveríamos achar o nosso modelo. E eu acho que do ponto de vista que estavam propostos a fazer, eles fizeram muito bem. (Entrevistado 17)

Eles [o corpo clínico] gostaram tanto da parte prática de fazer como também da esperança de melhora estrutural para o trabalho. Então, todo mundo ficou muito ansioso na expectativa de uma melhora na estrutura que não ocorreu nunca. E um dos motivos que esfriou bastante o Qualisus. [...] Todo mundo espera a reforma e a reforma não sai, e fica todo mundo a mesma coisa, isso desestimula mais. (Entrevistado 13)

A política de recursos humanos conduzida pela SES não foi capaz de resolver o problema do

déficit crônico de recursos humanos. Mesmo a realização de concurso público não foi

suficiente para o preenchimento das vagas, pois não havia critérios definidos para a lotação e

fixação dos profissionais selecionados no SUE e mesmo no hospital. “A gente se prendeu em

só implantar quando tivesse a equipe médica clínica suficiente para que a gente pudesse

andar. Então, os outros hospitais implantaram antes da gente o acolhimento e classificação de

risco” (Entrevistada 9).

Teve concursos, e era esperado para a gente certa quantidade de pessoal, que não vinha. Nas reuniões se dizia “não, não se preocupem” e a gente tinha que confiar. Mas teve médicos que entraram direto para a enfermaria. E hoje o vínculo dele é como se fosse da Emergência. [...] Porque se alguém chorasse na Secretaria [...] “Então você quer ir para onde?” Porque ninguém queria vir para cá. Porque sabem que aqui os médicos são problemáticos, que a Clínica Médica é problemática, sabem que é longe. (Entrevistada 9)


A elevada demanda de pacientes de baixa complexidade era devido em grande parte, segundo

os entrevistados, à carência de alternativas para atendimento da população na região,

principalmente no que diz respeito a unidades básicas de saúde. Essa demanda elevada podia

ser também explicada pelo costume da população em procurar espontaneamente o serviço por

sua longa tradição na prestação de atendimento clínico regional – a mudança do perfil do

hospital para atendimento de trauma ainda não havia sido devidamente assimilada pelos

usuários. Boa parte da demanda era de usuários procedentes de municípios vizinhos e do

interior do estado. “A média de atendimento na Emergência é de sessenta por cento de

pacientes da cidade. Uma cidade com gestão plena, e que não tem nenhum hospital próprio,

118

que não tem nenhuma policlínica pra atender a sua população, porque o hospital supre essa

necessidade” (Entrevistado 17).

A gente conseguiu por um tempo manter visita o tempo todo. O paciente entrava, quem quisesse substitui entrava, [era] só mudar de acompanhante. Isso não tem problema nenhum. [...] A gente conseguiu por um tempo. E por que depois não conseguiu? Porque começou superlotar os hospitais. Então, quando superlota você tem que esvaziar o máximo. (Entrevistado 13)

O Samu contribuiu para a melhoria das condições de transporte dos usuários, que chegavam

ao hospital em melhor estado de saúde. Porém, a ausência de regulação da sua atuação era

apontada como uma das causas da superlotação do SUE.

Na época [do Qualisus], o Samu e a Regulação agiam de forma independente. O hospital não tinha neurologista e chegava paciente para a neurologia. E chegava o tempo todo. Se você não adequar esse fluxo, você não tem como [fazer funcionar]. (Entrevistado 13)

Mas não tem regulação. Quando [se] criou o Samu Metropolitano, foi uma catástrofe, porque substituíram as ambulâncias dos municípios. Isso aqui parecia o estacionamento do Samu: cheio de ambulâncias. [...] O Samu Metropolitano não veio contribuir de forma efetiva porque a gente também não criou uma malha pra absorver. Só melhorou o transporte. (Entrevistado 17)

A superlotação do Hospital B podia ser explicada também pela dificuldade de continuidade de

tratamento dos usuários após a alta hospitalar. Com a justificativa de serem pacientes de alta

complexidade, a maioria dos serviços de retaguarda se recusava a recebê-los.

Outra coisa que eu acho que não funcionava era a contra-referência. O paciente chegava, era atendido, depois mandava pra onde? O hospital atende a asma, e vai mandar para onde? Não tem policlínica e nem tem referencia pra onde mandar. Então, era para você atender o paciente e dizer para não voltar para o hospital porque não atende asma, pois é de alta complexidade. Aí o paciente me pergunta: “e eu vou pra onde?”. Então não tem como implantar o acolhimento, você não tem pra onde mandar essa demanda. (Entrevistado 13).

A rede de recebimento, de escoamento pra esse paciente, que são os hospitais de suporte da rede, não funcionam. A maioria é de convênio e eles não tem estrutura pra receber. Nem tem interesse, porque é um paciente caro e a tabela do SUS é defasada, enfim, tem uma série de fatores. (Entrevistado 17)

119

Na opinião dos entrevistados, não adiantava o investimento isoladamente na melhoria da

qualidade dos SUE hospitalares, sem o devido investimento nos outros componentes do

SAUE, principalmente nas unidades básicas de saúde.

Eu acho que poderiam ter sido priorizadas as policlínicas, os ambulatórios, pra depois chegar às Emergências. [...] Aí o governo vai ter pra onde dar continuidade ao doente, então poderia ter sido feito o processo inverso. Tem que começar pelas policlínicas. Pelas prefeituras, no caso. Envolvendo as cidades, e depois os ambulatórios, pra depois chegar [às Emergências] (Entrevistado 13)

Então a idéia foi muito boa, mas só que pra que essa idéia fosse posta em prática, teria ter uma mudança na cultura de todos os prefeitos e secretarias de saúde da região metropolitana. Principalmente pra o Qualisus funcionar, ele teria que rever todo o tipo de atendimento que é feito a nível nacional, principalmente já que estou falando no estado de Pernambuco. [...] E esse planejamento passaria por, por criação de policlínicas nas macrorregiões e que essas policlínicas pudessem resolver muitos dos casos que vem pra cá. (Entrevistado 17)

5.2.2.3 Conclusões

No Hospital B, o grau de implantação da Política Qualisus foi considerado incipiente. As

linhas de ação reunidas nos Eixos I e II obtiveram melhor grau que as reunidas nos Eixos III e

IV. Observando-se o contexto no qual ocorreu a implantação, não é possível apontar fatores

que expliquem esse resultado. Percebe-se, porém, que no Eixo I, quatro de suas 5 linhas de

ação forma consideradas como prioritárias, e, dentre ela, duas eram de implantação simples

(Estabelecimento de visitas abertas e Garantia a acompanhante). Em relação ao Eixo II, as

linhas de ação referentes à estrutura necessária para a resolutividade diagnóstica e terapêutica

(exceto para os recursos humanos) obtiveram 100% de implantação, o que acabou

contribuindo para o desempenho do eixo. Este resultado é compatível com a posição de

referência que o Hospital B ocupa.

Dentre os condicionantes contextuais que influenciaram a implantação da Política Qualisus no

Hospital B, destaca-se a atuação da comissão de implantação praticamente como único fator

favorecedor de todo o processo. A comissão formada conseguiu reunir representatividade

perante os profissionais que atuam no SUE e foi firmemente comandada pelas coordenação

120

médica e de enfermagem. Houve pleno entendimento entre a comissão e o consultor do MS

na elaboração do plano de implantação e nas estratégias de divulgação da política. Entretanto,

ambos encontraram dificuldades em atingir todo o corpo clínico, principalmente médicos e

assistentes sociais. A categoria que mais se engajou foi a da enfermagem, que vislumbrou na

Política Qualisus uma oportunidade de melhoria das condições de trabalho. Cabe lembrar que

para esta, afora a introdução de novas tecnologias organizacionais, a implantação da política

ainda incluiria a reforma estrutural do hospital, a aquisição de novos equipamentos, o

aumento do número de profissionais e o fim da superlotação do SUE. Ressalte-se ainda a

posição da diretoria do Hospital B, que durante todo o período que durou o processo manteve-

se afastada das atividades, preferindo delegar à comissão de implantação a responsabilidade

pela sua condução. Essa postura provocou desconforto ao consultor do MS e à liderança da

comissão de implantação, uma vez que esta não se sentia autônoma ou com poder político

para tomada de decisões que cabiam à diretoria. Os desentendimentos entre a diretoria e a

coordenação do SUE culminaram na substituição desta no fim do ano de 2005, quando as

atividades da política já se encontravam em marcha arrastada.

O principal obstáculo apontado para a implantação da Política Qualisus no Hospital B foi o

déficit crônico de recursos humanos que o hospital experimentava, principalmente no seu

SUE. Este déficit contribuía sobremaneira para as más condições de assistência e de trabalho

enfrentadas naquele setor, o que dificultava a fixação de novos profissionais oriundos

admitidos por concurso público ou por contrato temporário. A direção do hospital ressentia-se

da inefetividade da SES, da qual dependia, mas também não apresentava alternativas próprias

para a resolução do problema. A falta de pessoal foi crucial para a não implantação da ação

Acolhimento com classificação de risco, apesar dos esforços da comissão de implantação

juntamente com o consultor do MS na capacitação de pessoal e adequação da área física.

A baixa resolutividade de outros componentes locais do SAUE representou outro entrave

importante à implantação da Política Qualisus no Hospital B. O hospital, além de cumprir a

sua função de referência para atendimentos de alta complexidade, também absorvia usuários

com queixas de menor complexidade, pela escassez de alternativas de assistência na região.

Essa deficiência foi sentida quando da introdução do Samu, que acabou, na percepção dos

entrevistados, aumentando a demanda de pacientes tanto de alta quanto de baixa

complexidade. O mesmo problema da falta de alternativas ocorria no momento da definição

da continuidade do cuidado após a alta hospitalar. O não investimento nos outros

121

componentes do SAUE foi considerado um erro estratégico do MS, que comprometeu a

própria implantação da Política Qualisus no hospital.

Por fim, destaca-se ainda no caso do Hospital B os efeitos da não efetivação das reformas

físicas e renovação do parque tecnológico, ambas entendidas pelos agentes internos como

contrapartida do MS ao cumprimento da implantação das ações. Esse fato, associado à

interrupção das visitas do consultor a partir do fim do ano de 2005, terminaram por desfazer

todo o trabalho construído pela comissão de implantação. O hospital só recebeu os novos

equipamentos destinados às áreas de reanimação e retaguarda do SUE em meados de 2007.

5.2.3 Hospital C.

5.2.3.1 O grau de implantação.

No Hospital C, o grau de implantação da Política Qualisus foi considerado incipiente (42%).

Apenas o Eixo II (Resolutividade diagnóstica e terapêutica) alcançou grau de implantação

intermediária (74%). Os Eixos I (Acolhimento, ambiência e direitos dos usuários), III

(Responsabilidade e Garantia de Continuidade do Cuidado) e IV (Aprimoramento e

Democratização da Gestão) obtiveram grau incipiente de implantação (40, 28 e 26%,

respectivamente) (Gráfico 5). A Tabela 5 mostra a pontuação obtida por cada eixo e linha de

ação no Hospital C.

122

Gráfico 5 - Graus de implantação da Política Qualisus e de seus eixos no Hospital C - Recife, 2007

42

26

28

74

40

0 25 50 75 100

Eixo I

Eixo II

Eixo III

Eixo IV

Política Qualisus

%

Tabela 5 – Graus de implantação conforme eixos, linhas de ação e atributos da Política Qualisus no Hospital C – Recife, 2007. Eixos, linhas de ação e atributos Pontuação


%

I. Acolhimento, ambiência acolhedora e direitos dos usuários 101 250 40(2)

Acolhimento com classificação de risco* 21 50 42(2) Adequação da área física 6 10 60(2) Recursos humanos 10 20 50(2) Aplicação de rotina 5 20 25(3) Garantia ao usuário a alimentação adequada 50 50 100(1)

Garantia ao usuário a acompanhante* 20 50 40(2) Adequação da área física 0 10 0(3) Aplicação de rotina 20 40 20(3) Estabelecimento de visitas abertas* 0 50 0(3) Formação de grupo de humanização* 10 50 20(3) Recursos humanos 10 20 20(3) Aplicação de rotina 0 30 0(3) II.Resolução diagnóstica e terapêutica 185 250 74(1)

Garantia de quantidade e qualidade de profissionais 10 40 25(3) Normalização de condutas médicas* 0 35 0(3) Adequação da estrutura física 35 35 100(1) Adequação de equipamentos 35 35 100(1) Organização da retaguarda de especialidades médicas 35 35 100(1) Adequação do serviço de apoio diagnóstico e terapêutico 35 35 100(1) Implantação de central de equipamentos 35 35 100(1)

continua

123

Tabela 5 – Graus de implantação conforme eixos, linhas de ação e atributos da Política Qualisus no Hospital C – Recife, 2007 (continuação). III. Responsabilização e garantia de continuidade do cuidado 70 250 28(3)

Horizontalização da atenção* 5 50 10(3) Médicos 5 25 20(3) Enfermeiros 0 25 0(3) Implantação de prontuário interdisciplinar 0 40 0(3) Gestão de vagas* 0 40 0(3) Uso do censo hospitalar 0 20 0(3) Destinação de leitos para a urgência 0 20 0(3) Integração à central de leitos e de urgência 40 40 100(1) Garantia de continuidade da atenção pós-alta 10 40 25(3) Aplicação do “kit alta”* 15 40 38(2) IV. Aprimoramento e democratização da gestão 65 250 26(3)

Instituição de gerência e colegiado multiprofissional 20 40 50(2) Gerência 20 20 100(1) Planejamento interno das atividades 10 10 100(1) Reuniões com a direção 10 10 100(1) Colegiado 0 20 0(3) Participação em reuniões 0 10 0(3) Reuniões com grupo técnico 0 10 0(3) Implantação de ouvidoria* 0 35 0(3) Contratualização entre gestor e direção 0 35 0(3) Implantação de sistema de informação com indicadores 25 35 71(1) Prestação de contas nos Conselhos 20 35 57(2) Implantação de plano de informatização do hospital: 0 35 0(3) Elaboração de plano diretor do hospital 0 35 0(3)

TOTAL 421 1000 42(2)

Nota: * Linhas de ação eleitas como prioritárias para implantação; (1) Grau avançado de implantação (76 a 100%); (2) Grau intermediário de implantação (51 a 75%); (3) Grau incipiente de implantação (0 a 50%)

Dentre as 25 linhas de ação estudadas, sete (28%) alcançaram grau de 100% (Gráfico 6).

Cinco dessas 7 linhas pertenciam ao Eixo II. Em 16 linhas de ação (64%), o grau de

implantação foi classificado como incipiente, sendo que em 8 delas o grau foi nulo. Dessas 16

linhas, cinco pertenciam ao Eixo III, outras 5 ao Eixo IV, quatro ao Eixo I e duas ao Eixo II.

Duas linhas de ação (8%) obtiveram grau intermediário de implantação. As 9 linhas de ação

eleitas pelos hospitais como prioritárias obtiveram grau incipiente de implantação, sendo nulo

em 4 (Tabela 6).

124

Gráfico 6 - Grau de implantação das linhas de ação (eixo) da Política Qualisus no Hospital C, Recife, 2007.Nota: * linhas de ação prioritárias para implantação (barras hachuradas)

100

71

50

38

25

100

10

100100100100

42

100

40

0

2025

0

25

50

75

100

Acolh

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spita

l (IV)

Plano

direto

r (IV

)

%

Apenas uma linha de ação dentre as componentes do Eixo I alcançou grau avançado de

implantação (Direito à alimentação adequada) (100%). As restantes obtiveram grau

incipiente, inclusive as outras duas linhas referentes aos direitos dos usuários, Direito a

acompanhante (40%) e Direito à visita aberta (0%). No SUE do Hospital C, apenas os grupos

reconhecidos por lei (crianças, adolescentes, idosos, indígenas, entre outros) tinham direito a

acompanhante. A limitação alegada por um dos entrevistados para a não instituição do

acompanhante e a não realização de visitas abertas residia no estado constante de superlotação

que o hospital enfrentava. As linhas de ação prioritárias Acolhimento com classificação de

risco e Formação de grupo de humanização alcançaram 42 e 20% de implantação,

respectivamente. Em relação à primeira, o Hospital C não contava com espaços adequados

para o acolhimento das famílias dos usuários, apesar de haver sofrido reforma estrutural

baseada nas normalizações recomendadas pela Política Qualisus e pela PNH (BRASIL,

2004a). O Grupo de Trabalho de Humanização do Hospital C contava com quantidade

insuficiente de pessoal e no momento da avaliação não havia rotina de trabalho estabelecida.

125

Tabela 6 – Graus de implantação de linhas de ação da Política Qualisus consideradas prioritárias - Hospital C, Recife, 2007. Linhas de ação (eixo)

Pontuação obtida

Pontuação máxima

%

Acolhimento com classificação de risco (I) 21 50 42(3) Garantia ao usuário a acompanhante (I) 20 50 40(3) Estabelecimento de visitas abertas (I) 0 50 0(3) Formação de grupo de humanização (I) 10 50 20(3) Normalização de condutas médicas (II) 0 35 0(3) Horizontalização da atenção (III) 5 50 10(3) Gestão de vagas (III) 0 40 0(3) Aplicação do “kit alta” (III) 15 40 38(3) Implantação de ouvidoria (IV) 0 35 0(3) TOTAL 71 400 18(3)

Nota: (3) Grau incipiente de implantação.

O Eixo II foi o que obteve o maior grau de implantação (74%, intermediário). Cinco das suas

7 linhas de ação estavam totalmente implantadas: Adequação da área física, Adequação de

equipamentos, Organização da retaguarda de especialidades médicas, Adequação do serviço

de apoio diagnóstico e terapêutico e Implantação de central de equipamentos. O perfil dessas

linhas, voltadas para a resolutividade diagnóstica e terapêutica, confirma a vocação para a alta

complexidade do Hospital C. A área física do SUE do hospital havia passado por melhoria

estrutural recente, já se apresentando dentro dos moldes do recomendado pela Política

Qualisus – dividida em áreas de estabilização, retaguarda e observação e identificada por

cores (BRASIL, 2004f; ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE, 2005b). Esta

reforma foi financiada pela Política Qualisus. Do mesmo modo, o hospital havia recebido

novos equipamentos adquiridos por meio de verbas do Fundo Estadual de Saúde

(Entrevistado 7). A central de equipamentos funcionava 24 horas por dia. As outras duas

linhas de ação do Eixo III obtiveram grau incipiente de implantação. A linha prioritária

Normalização de condutas médicas alcançou grau nulo, enquanto que a linha Garantia de

quantidade e qualidade de profissionais obteve grau 25%, exprimindo a dificuldade do

hospital em manter o número adequado de recursos humanos lotados no seu SUE.

O Eixo III obteve grau incipiente de implantação (28%). Apenas uma linha de ação desse

eixo, Integração com a central de leitos, obteve implantação total. Por ser hospital de

referência, o Hospital C mantinha contato diário com a central de leitos do estado, porém de

uma forma eminentemente burocrática, já que o constante estado de superlotação não permitia

126

que a central telefônica exercesse sua função reguladora. As demais linhas de ação desse eixo

alcançaram grau incipiente de implantação, inclusive as três prioritárias: Aplicação do “kit

alta” (38%), Horizontalização da atenção (10%) e Gestão de vagas (0). Quanto a esta última,

o censo hospitalar era medido diariamente, porém não era utilizado como orientação para a

transferência de usuários entre o SUE e os outros setores do hospital. Não havia reserva de

leitos nos setores de internação para usuários admitidos pelo SUE, porém, no caso de algumas

clínicas, como a urológica e a traumato-ortopédica, os leitos eram totalmente ocupados por

pacientes uqe haviam sofrido intervenções de urgência (Entrevistado 4). Apenas duas equipes

médicas foram parcialmente “horizontalizadas” durante o período do estudo, ambas mediante

acordos de cumprimento de carga de trabalho entre as chefias das equipes e a direção do

hospital.

Em relação ao Eixo IV, dentre as 7 linhas de ação, cinco obtiveram grau nulo de implantação,

entre elas, a única eleita como prioritária, a Implantação de serviço de ouvidoria. As outras

duas alcançaram grau intermediário: Prestação de contas do plano de qualificação no

Conselho Gestor e Conselho Municipal de Saúde (57%) e Implantação de sistema de

informação com indicadores de qualidade, produção e custos (71%). Fazia parte da comissão

de implantação da Política Qualisus no Hospital C um representante dos usuários. A prestação

de contas no Conselho Municipal de Saúde era rotineira durante o período da pesquisa, assim

como a discussão em torno de indicadores de produção e qualidade do SUE. As reuniões entre

a gerência médica e de enfermagem do SUE e a direção técnica do hospital também eram

rotineiras, porém não havia se constituído um colegiado multiprofissional até o momento

desse estudo.



das ações da Política Qualisus no Hospital C serão apresentadas de acordo com as suas


127


A comissão de implantação foi formada por representantes das várias categorias profissionais,

a maioria ligada ao próprio SUE. Contava também com um representante dos usuários do

hospital. A escolha dos profissionais foi com base no tempo de trabalho no hospital e no setor,

na ocupação de cargos de gerência e no engajamento com a questão. Não se conseguiu incluir

nenhum outro médico na comissão, exceto o gerente do SUE. “O que a gente teve

dificuldades com [...] médicos. Tinha que ter um representante médico. [...] A gente tinha

algumas dificuldades porque algumas reuniões eles vinham, outras não” (Entrevistado 4).

Apenas o diretor técnico do hospital participou ativamente do programa. O diretor geral e o

vice-diretor mantiveram-se à parte do processo, porém, sem criar obstáculos. A comissão de

implantação inicialmente formada não conseguiu se manter ao longo do tempo, apesar do

esforço de sua liderança, composta pela coordenação médica e de enfermagem do setor, mais

a coordenação geral de enfermagem do hospital. Este grupo atuou com bom entrosamento e

esforçou-se a ponto de usar horários extras e comprometer outras ocupações. “Tem que ter um

pouco mais de incentivo. [...] Eu acredito que quem trabalha, quem participa de tantas

reuniões, quem está se expondo tanto, deveria ter um tipo de remuneração. Porque uma coisa

é você estar sacrificando os outros serviços” (Entrevistado 4).

O coordenador da Emergência tem todo o interesse de tocar o programa pra frente. Só que ele tem que gerir todo o pessoal, dar plantão e ainda estar organizando um grupo de trabalho. Conta com outras pessoas, que já têm outras atribuições. Eu acho o seguinte, pelo menos de forma temporária, deviam ser formadas comissões com essa exclusividade. Se esse projeto vai durar três meses, essas pessoas estão exclusivas pra o projeto. Terminou, redireciona. (Entrevistada 15)

O Hospital C tinha vontade, mas essa vontade era segmentada, apenas na figura de um gerente só [...], que era participativo, que buscava, que corria atrás, e [também] o chefe do pronto socorro, que também corria [...]. A gente tinha ali respaldo, em outros dois gestores, não. E mais, eles tinham problemas que fugiam de sua própria governabilidade, a questão das rachaduras, fechou metade do hospital. Mas, mesmo com isso tudo, eles conseguiram avançar. (Entrevistado 16)

Tanto os componentes da comissão de implantação quanto o diretor técnico consideraram a

política bem elaborada, adequada e oportuna para o momento. “O projeto na sua concepção é

excelente” (Entrevistado 7). “Eu achei excelente. Eu achei muito interessante, na realidade, o

conteúdo foi muito bem elaborado” (Entrevistada 15). “Necessário. Vital. Importantíssimo.

128

Pra mim foi uma novidade maravilhosa, e eu me entreguei mesmo de tudo. Gostei e [me

envolvi] diretamente em tudo o que eu pude pra implementar” (Entrevistada 18).

A divulgação da política dentro do hospital foi feita por meio de reuniões com grandes grupos

do corpo clínico. Houve dificuldades de mobilização do pessoal, entretanto acreditou-se que a

maior parte foi atingida. Foram realizadas ainda reuniões com funcionários recém-admitidos e

com os chefes de plantão. Esses encontros serviram mais como apresentação do programa, e

não como capacitação, dificultando o engajamento do pessoal, principalmente daqueles

naturalmente resistentes a mudanças.

De acordo com os entrevistados, houve resistência por parte do corpo clínico, porém foi

pequena, na medida do esperado. Em geral, o corpo clínico do hospital recebeu bem a

proposta da Política Qualisus e a mobilização aumentou ao longo do tempo. Entre as

categorias profissionais, a dos enfermeiros foi a que demonstrou maior adesão ao processo,

desdobrando-se nas funções e organizando escalas de trabalho. Já as dos assistentes sociais e

dos médicos demonstraram resistência. “[A maior resistência de categoria partiu dos]

Médicos. Por não acreditar, por achar uma balela, uma besteira” (Entrevistada 18).

A enfermagem se empenhou bastante. [...] A parte médica dificultou muito. [...] Tem casos que a enfermeira sabe que não vai triar, se está bom ou está ruim. Mas se tem uma dor no peito e que ela tem conhecimento que daqui a pouco pode ter um infarto, vai [deixar] entrar. Lá dentro o médico vai dizer assim, “pra que mandou esse paciente pra cá? É pra mandar pra outro local”. [...] Dois grupos que tiveram resistência, serviço social e equipe médica. (Entrevistada 15)

Os assistentes sociais consideraram a atividade de acolhimento incompatível com a profissão.

O entusiasmo com o programa acabou decrescendo na medida em que os resultados não

apareciam e decaiu de vez quando o programa foi descontinuado.


De acordo com os entrevistados, a redução da área física do SUE devido à reforma estrutural

que o hospital estava passando foi um empecilho importante à implantação política. Cerca de

dois anos antes do início da implantação da Política Qualisus, um dos prédios do Hospital C

havia sido interditado por apresentar rachaduras que comprometiam a sua estrutura. Essa

129

interdição afetara diretamente o SUE que teve que ser transferido para outra área, de forma

adaptada. Durante todo o período de visita dos consultores e de atividades da política o seu

SUE funcionou no espaço adaptado, com redução de cerca de 50% de sua área ideal.

A deficiência quantitativa de recursos humanos que o hospital sofria dificultava a reordenação

de funções necessária para a introdução de novas tecnologias organizacionais, notadamente o

Acolhimento com classificação de risco. A realização de concurso público atenuou de certa

forma a insuficiência de pessoal, porém a rotatividade de profissionais no SUE manteve-se

elevada.

Até que [a gente] teve sorte. Quando o Qualisus chegou aqui, no começo da implantação, em outubro, você tinha muita gente contratada. E tinha tido havido um concurso que a gente começou a chamar um ano e meio atrás. [...] Então, a emergência que estava com setenta por cento de contratados, hoje está o contrário, noventa por cento de concursados e de dez por cento de contratados. (Entrevistado 7)

“É insuficiente em todos os termos a quantidade de recursos humanos que a gente tem nas

nossas unidades públicas e em especial nas urgências e emergências” (Entrevistada 18). “O

que foi mais evidente foi a questão de pessoal, que ainda hoje a gente tem esse programa

montado no hospital, mas ele não evolui por causa de pessoal. Não tem recursos humanos

suficientes pra cobrir a questão do Qualisus” (Entrevistada 15). O padrão de remuneração, na

forma de gratificações vinculadas ao regime de plantão, também inibiu o rearranjo

organizacional, como por exemplo, no caso da formação de equipes diaristas

(horizontalização da atenção).


Durante o período entre janeiro de 2005 e abril de 2006, quando cessaram as visitas dos

técnicos do MS, o Hospital C permaneceu com um único consultor, que se dividia entre

hospitais de outros estados e outras funções, como o estímulo à criação do Comitê

Metropolitano de Urgência e Emergência. Conforme os entrevistados, os consultores

demonstraram capacidade de liderança e de aplicação do planejamento estratégico do

processo de implantação. “[A atuação dos consultores foi] tecnicamente exemplar. [...] Do

jeito que eles fizeram, explicar o programa, a implantação. Claro, objetivo e prático”

(Entrevistada 18).

130

[O consultor] mostrou um grau de competência incrível, de organização. Inclusive em termos de cobrança de reunião, fica ainda na cabeça da gente. Sempre ele terminava a reunião fechada. [...] O cronograma da reunião ele foi bem mais dinâmico, mais direcionado. Você faz, você levanta o problema, você levanta a solução do problema, você identifica quem vai resolver e em que prazo. Esse cronograma é o dez. Você fecha tudo. Eu acredito que eles tinham feito o papel deles. (Entrevistado 4)

Apesar de ter sido bem avaliado pela liderança, de acordo com algumas opiniões, o

planejamento estratégico utilizado pelos consultores não foi bem assimilado pelo restante da

comissão de implantação.

Os consultores eles vinham pra cá uma vez no mês, [ou] a cada quinze dias. [...] Davam as orientações, mas as equipes de trabalho não têm aquele hábito de trabalhar de forma planejada, organizada e dando um retorno. É como se eles dessem uma tarefa de casa pra fazer e quando eles retornavam a tarefa não estava bem executada. Por falta de recursos, por falta de interesses, alguns [outros] motivos, de uma forma que não influenciou o bastante para executar a ação. (Entrevistada 15)

A demora na liberação de recursos para reforma estrutural e renovação do parque de

equipamentos, causada pela desarticulação entre o MS e a SES, acabou causando

desmotivação da comissão de implantação, assim como todo o corpo clínico, intensificada

pela descontinuação da política.

A parte inicial, a parte de tecnologia de implantação do sistema, foi boa. A gente um apoio muito bom do pessoal do ministério. Os consultores, todos eles, vinham aqui sempre. Agora, quando há uma solução de continuidade, automaticamente você tem um prejuízo enorme. Nos últimos tempos [...] nem consultor vem mais, nem a tecnologia de aparelhagem chegou (Entrevistado 7)

Eu acho que o projeto não ficou pronto. Não houve uma conclusão, se bem que nunca se conclui um projeto, melhorando, avaliando e tal. Eu acho assim, que deveriam retornar pra ver como estamos, o que podemos fazer, o que está faltando. (Entrevistada 15)

Foi inócua a atuação da SES em relação ao déficit de recursos humanos no hospital como um

todo e particularmente no SUE. “E teve que pessoas que saíram daqui para a secretaria, que

foram puxadas e não houve reforços. Então, hoje nós estamos com a escala, realmente bem

desfalcada” (Entrevistado 4). “O ideal seria a gente ter um número de recursos humanos

131

suficientes pra manter o projeto. Realmente houve uma falha da Secretaria [Estadual de

Saúde] com relação a manter a chegada de pessoal aqui (Entrevistado 4)”.


A elevada demanda de pacientes de menor complexidade no SUE representou um entrave à

implantação da política. Essa demanda, que aumentou durante o período de estudo, era

interpretada pelos entrevistados como decorrente da baixa resolutividade de serviços de saúde

de menor complexidade do Recife e de municípios vizinhos, da inexistência de regulação da

rede e da dificuldade de destinação do paciente após a alta do SUE. “A grande dificuldade

hoje de implantação da política Qualisus [...] é a demanda excessiva. Por melhor que você

planeje, você tem uma demanda excessiva na emergência. Inviabiliza qualquer trabalho

mínimo de qualificação” (Entrevistado 7).

Você tem em Recife um milhão e setecentos mil habitantes. E um número pequeno de policlínicas resolutivas. Isso acarreta a procura do paciente por uma emergência, por um hospital de grande porte. E associado a isso, não é só do Recife, a gente tem de quarenta e cinco a cinqüenta por cento dos doentes que advêm das grandes emergências de [outros] municípios da região metropolitana. Então, eu acho que tem ser feito um estudo nesse sentido: quantas policlínicas o Recife precisa, quantas policlínicas Camaragibe precisa, quantas policlínicas Jaboatão, Olinda precisa, para que esses doentes de baixa e média complexidade não venham para as grandes emergências. (Entrevistado 7)

Nós temos uma capacidade em nossa Emergência hoje de sessenta e cinco, setenta pacientes. [...] Nós estamos com cento e quarenta pacientes. Imagine o corredor, [...] é mais do que cem por cento. Então nós dobramos o número de nossa condição de atendimento dentro da emergência. Mas é porque a qualidade do doente muitas vezes que chega não [permite] que a gente possa mandar pra qualquer hospital. [...] Esses hospitais conveniados não têm condições. (Entrevistado 4)

A CRMU e o Samu não cumpriram o seu papel de ordenamento da rede de assistência,

porém, esse fato é parcialmente compreendido pela baixa capacidade resolutiva das redes

primária e secundária de assistência da região metropolitana. O Samu atuou favoravelmente

oferecendo condições melhores de transporte dos usuários ao hospital.

132

Talvez como meio de transporte, pro atendimento, ficou melhor. Mas o que o ministério preconiza [...] é que para você implantar [o Samu] você tem que ter um pronto-atendimento implantado. E esse pronto-atendimento nos municípios não foi solucionado ainda. Então, aquele doente que vinha de Paulista de táxi, ou de ônibus, ele vem bem mais adequado. Agora, eu pergunto a você: onde está o primeiro atendimento adequado em Paulista? Ele recebeu o Samu, será que ele recebeu ou implantou o sistema de pronto-atendimento adequado, a primeira sala de primeiros socorros? (Entrevistado 7)

O que poderia ter favorecido positivamente era a regulação desses leitos. [...] O paciente tem [...] um AVC [acidente vascular cerebral] hemorrágico. A gente vai regular pra onde? [...] Hospital X não é o correto. Não é uma referência pra neurocirurgia como é o Hospital Y. Então essa regulação de leitos poderiam sim ter melhorado a assistência primária nessa fase aguda desses pacientes específicos. (Entrevistada 18)

O esforço da comissão na implantação da política pareceu ter sido em vão, pois as ações de

melhoria dentro do hospital não foram acompanhadas por outras destinadas aos demais

componentes do SAUE. “O resultado depende da rede. Então eu não pude mostrar o resultado

como um todo. Porque nós não conseguimos diminuir a nossa demanda” (Entrevistado 4).

Não adiantar você implantar uma tecnologia tipo Qualisus isoladamente. Você tem que melhorar a qualificação dentro do hospital, montar uma grade de referência, de contra-referência, você tem que aumentar o número de policlínicas. Ou seja, você tem que estruturar a rede como um todo. Samu, bombeiros, a regulação do estado. (Entrevistado 7)

5.2.3.3 Conclusões

No Hospital C, o grau de implantação atingido pela Política Qualisus foi considerado

incipiente. As linhas de ação relativas à resolutividade diagnóstica e terapêutica (Eixo II)

alcançaram grau de implantação substancialmente maior que as demais. Convém lembrar que

4 das 7 linhas de ação deste eixo referiam-se somente a questões estruturais e o hospital

passara pouco tempo antes da avaliação por reforma da área física de seu SUE, além de

renovação do parque de equipamentos, a partir de verbas da própria Política Qualisus e do

Fundo Estadual de Saúde. Por outro lado, destaca-se o grau incipiente alcançado pelos Eixos I

e III, os quais continham 6 das 9 linhas de ação consideradas prioritárias para implantação.

133

Em relação ao contexto organizacional, a implantação da Política Qualisus no Hospital C foi

favorecida pelo desempenho conjunto da comissão de implantação e da diretoria técnica,

demonstrando dedicação no planejamento e execução das ações e na mobilização do corpo

clínico. As atividades da comissão de implantação eram por demais dependentes da atuação

de sua liderança, formada pela coordenação médica e de enfermagem do SUE e de

enfermagem do hospital. Houve uma ótima relação com o consultor do MS, o qual conseguiu,

não sem dificuldades, estabelecer um planejamento para a implantação das ações eleitas como

prioritárias dentro da política. Esse método causou admiração e entusiasmo da comissão,

embora não tenha sido assimilado por inteiro por todos, pela falta de costume de lidar com

esse tipo de estratégia. A categoria dos enfermeiros foi a que mais se engajou ao processo.

Houve resistências por parte de médicos e assistentes sociais, que estranharam as novas

atribuições de funções estabelecidas na política, principalmente em relação à tecnologia

Acolhimento com classificação de risco.

Um sério percalço enfrentado pelo Hospital C para a implantação da Política Qualisus foi a

limitação de área útil do hospital decorrente de um comprometimento importante de sua

estrutura física, que atingiu de modo considerável o seu SUE. Porém, o maior entrave à

implantação apontado pelos entrevistados foi o numero reduzido de profissionais de saúde

atuantes no SUE, problema que foi parcialmente atenuado pela realização de concurso

público. Não havia políticas próprias do hospital para fixação de recursos humanos, ficando o

gerenciamento a cargo da SES. Mesmo assim, através da reprogramação de funções,

principalmente do corpo de enfermagem dentro do SUE, a comissão da implantação

conseguiu, com dificuldade, implantar algumas das linhas de ação.

Outro entrave à implantação da política foi a excessiva demanda de usuários no SUE,

advindos de forma espontânea ou via Samu, a partir de municípios vizinhos. Este foi o

principal motivo alegado para a não introdução de linhas de ação de fácil implantação como o

Estabelecimento de visitas abertas e Garantia de acompanhantes. A superlotação do SUE do

Hospital C seria decorrente da inefetividade dos demais componentes do SAUE da Região

Metropolitana da Recife no atendimento de usuários com problemas menos complexos. O

Samu Metropolitano e a CRMU não cumpriram o seu papel ordenador da rede de assistência.

Na visão de alguns entrevistados, o sucesso da implantação da Política Qualisus dependia de

um trabalho semelhante nos demais componentes do SAUE regional.

134

O atraso na execução das reformas estruturais e na liberação de verbas para compra de

equipamentos representou um importante fator desfavorecedor da implantação da Política

Qualisus no Hospital C, pois na percepção dos agentes internos seria esta a contrapartida do

MS associada à implantação das ações. A interrupção das visitas do consultor causou a

desmobilização da comissão, determinando a interrupção das atividades relacionadas à

política.

5.3 Análise integrada dos casos

Nesta sessão, os casos serão analisados comparativamente, enfocando as variações entre os

graus de implantação da Política Qualisus, seus eixos e linhas de ação nos três hospitais, e

procurando identificar os fatores contextuais determinantes.

5.3.1 Os graus de implantação.

O grau de implantação da Política Qualisus foi considerado incipiente nos três hospitais, com

diferença de oito pontos percentuais entre o maior e o menor (Hospital A: 50%; Hospital B:

47%; Hospital C: 42%). Analisando-se os eixos separadamente, percebe-se que os Eixos I

(Acolhimento, ambiência e direitos dos usuários) e II (Resolução diagnóstica e terapêutica)

obtiveram graus de implantação mais avançados quando comparados aos Eixos III

(Responsabilização e garantia de continuidade do cuidado) e IV (Aprimoramento e

democratização da gestão) (Gráfico 7).

135

Gráfico 7 - Grau de implantação da Política Qualisus e seus eixos em três hospitais do município do Recife, 2007

78

68

34

18

50

69

60

34

24

47

40

74

28 26

42

0

25

50

75

100

Eixo I Eixo II Eixo III Eixo IV Política Qualisus

% Hospital A

Hospital B

Hospital C

Observa-se também que a maior variação entre os hospitais se deu nos graus de implantação

do Eixo I, de 38 pontos percentuais entre os Hospitais A (78%) e C (40%). Esta variação foi

menor nos demais eixos: II (14 pontos), III e IV (8 pontos). A seguir, serão analisados os

resultados dentro de cada eixo.

5.3.1.1 Eixo I

O Eixo I reúne cinco linhas de ação sob a dimensão da humanização, relativas ao direito das

pessoas, ao conforto dos usuários e à sua adaptação aos serviços de saúde. O grau de

implantação do Eixo I foi considerado como avançado no Hospital A (78%), intermediário no

Hospital B (69%) e incipiente no Hospital C (40%) (Gráfico 7). Dentre as linhas de ação

desse eixo, em apenas uma, a Garantia à alimentação, os três hospitais alcançaram grau de

implantação de 100% (Gráfico 8).

136

Gráfico 8 - Graus de implantação das linhas de ação do Eixo I da Política Qualisus em três hospitais do município do Recife, 2007Nota: * Linhas consideradas prioritárias (barras hachuradas)

52

100

80

100

60

6

100

80

100

60

42

100

40

0

20

0

25

50

75

100

Acolhimento comclassificação de

risco*

Garantia àalimentação

Garantia aacompanhante*

Estabelecimento devisitas abertas*

Formação degrupo de

humanização*

%

Hospital A

Hospital B

Hospital C

Em outras três linhas de ação, consideradas como prioritárias, os Hospitais A e B

apresentaram situações idênticas, ambas melhores que a do Hospital C: Garantia a

acompanhante (grau de implantação de 80% nos Hospitais A e B, contra 40% do Hospital C),

Estabelecimento de visitas abertas (100% contra 0) e Formação de grupo de humanização

(60% contra 20%). O baixo grau de implantação destas três linhas acabou determinando o

baixo grau do Eixo I como um todo neste hospital, quando comparado aos demais. As duas

primeiras linhas trazem técnicas e conceitos relativos à manutenção do elo entre o usuário e

sua rede social durante o internamento no SUE (BRASIL, 2006h). São vários os entraves para

a sustentação desse elo nos serviços de saúde como um todo, e em especial nos setores de

urgência. Entre estes, a carência de estrutura física e a concepção de representarem mais uma

demanda potencial na rotina de trabalho (BRASIL, 2004b, 2006d, 2006h). Para implantação

das duas primeiras linhas, os Hospitais A e B criaram artifícios (crachás) com a função de

identificar e possibilitar o revezamento de acompanhantes, configurando-se assim, visitas sem

horário definido. No Hospital C, eram permitidos acompanhantes apenas para usuários

especiais, previstos em leis, como crianças, idosos, indígenas e presidiários. As visitas eram

aceitas somente em horários específicos, pré-determinados. O motivo alegado para a não

implantação dessas linhas pelo Hospital C foi o estado perene de superlotação em que se

encontrava o seu SUE (Entrevistado 4). Afora a introdução de tecnologias organizacionais, a

Política Qualisus incluía ainda a aquisição de mobiliário e realização de reformas estruturais

137

para criação de espaços destinados especificamente aos acompanhantes e visitas. Até o

momento desta pesquisa, apenas o Hospital C havia passado por reforma física, a qual não

contemplara estes espaços. Em relação à linha de ação Formação de grupos de humanização,

os três hospitais contavam com estes grupos formalmente constituídos, porém com número de

componentes abaixo do ideal para a demanda. Apenas nos Hospitais A e B estavam em

atividade regular.

A linha de ação Acolhimento com classificação de risco apresentou grau de implantação de

52% no Hospital A (intermediária), 42% no Hospital B (incipiente) e apenas 6% no Hospital

C (incipiente). A Política Qualisus aplicava a noção de acolhimento nos setores de urgências

hospitalares, enfatizando o seu significado de ação gerencial de reorganização do processo de

trabalho por meio da instituição de espaço físico definido e de equipe capacitada para a

aplicação de normalizações e rotinas especializadas. Entre essas, a classificação de risco se

destaca como uma ferramenta de triagem de largo emprego internacional, que confere

agilidade do atendimento a partir da análise da gravidade, do potencial de risco ou do grau de

sofrimento do usuário, ao invés da simples ordem de chegada ao serviço (BRASIL, 2004a,

2004b, 2006b).

Esta linha de ação foi a que mais mobilizou as comissões de implantação, tomando

praticamente todo o primeiro semestre de 2005. Por trazer conceitos novos, exigiu um intenso

trabalho de esclarecimento e capacitação das equipes, inclusive com a realização de oficina,

organizada pela coordenação da política em conjunto com técnicos da SES e pelas próprias

comissões de implantação (PERNAMBUCO, 2006). Para a sua implantação foi necessária a

adaptação da área física dos SUE até que se fossem efetuadas as reformas estruturais

planejadas. No momento da avaliação, os Hospitais A e B contavam com áreas destinadas ao

acolhimento e à classificação de forma adaptada, porém, apenas no primeiro de modo

adequado (8 dos 10 itens presentes). Já o SUE do Hospital C, apesar de este ter passado por

reforma estrutural recente, não contava com alguns elementos importantes de ambiência,

como sala de apoio aos familiares e sala de ouvidoria. No Hospital B, apesar de ter toda a

estrutura do seu SUE adaptada, as rotinas não estavam sendo aplicadas. Já nos Hospitais A e

C o acolhimento e a classificação de risco eram realizados apenas em alguns períodos, a

depender da disponibilidade em quantidade da equipe de enfermagem. O motivo alegado para

a não aplicação da rotina no Hospital B foi o déficit de recursos humanos, principalmente de

enfermeiros e técnicos de enfermagem (Entrevistados 9, 10 e 17). De fato, a principal

138

limitação à composição de equipes de acolhimento é o receio de aumento da carga de trabalho

devido ao deslocamento de profissionais de saúde para esse fim (BRASIL, 2004a). Franco et

al (1999), em experiência de implantação de acolhimento em uma unidade básica de saúde,

observaram aumento de horas trabalhadas por parte de enfermeiros e técnicos de enfermagem.

Este aumento, porém, foi acompanhado por acréscimo considerável da produtividade em

termos de acesso do usuário ao serviço, que em última instância traduziu-se em aumento do

rendimento do trabalho.

Outro fato observado nesse estudo foi resistência por parte da categoria dos assistentes socais

em participar do acolhimento, em particular nos Hospitais B e C, por não considerá-la uma

função de nível superior (Entrevistadas 9 e 15). Tal fato não ocorreu no Hospital A, talvez por

este contar com uma assistente social entre o grupo líder de sua comissão de implantação. O

acolhimento é, dentre os dispositivos preconizados pela PNH e pela Política Qualisus, um dos

mais pesquisados. A maior parte desses estudos diz respeito a implantações bem sucedidas em

serviços de saúde de atenção primária (CAMELO et al., 2000; FRANCO; BUENO; MERHY,

1999; LIMA et al., 2007; RAMOS; LIMA, 2003; SCHIMITH; LIMA, 2004; SCHOLZE et

al., 2006; SOLLA, 2005; TAKEMOTO; SILVA, 2007), enquanto que apenas um tem como

campo um serviço de pronto-atendimento (MARQUES; LIMA, 2007). Já em relação ao

dispositivo Acolhimento com Classificação de Risco, encontramos uma pesquisa acadêmica

(COÊLHO, 2006) e relatos de experiências de implantação em serviços de saúde incluídos na

PNH (BRASIL, 2006e) e na Política Qualisus (BRASIL, 2006a).

5.3.1.2 Eixo II

Esse eixo reúne sete linhas de ação com vistas a efetividade e resolutividade da assistência, à

valorização dos trabalhadores e à redução de riscos, mesclando conceitos advindos de teorias

organizacionais e da PNH (BRASIL, 2004f, 2006b; ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA

DE SAÚDE, 2005b). Cinco destas referem-se estritamente a dimensões estruturais dos

serviços de urgências: recursos humanos, área física e equipamentos. Já as linhas Implantação

de central de equipamentos de suporte e monitoramento de pacientes críticos e Normalização

de condutas médicas concernem também à aplicação de processos. O grau de implantação do

139

Eixo II foi considerado intermediário nos três hospitais (Hospital C - 74%; Hospital A – 68%;

Hospital B – 60%) (Gráfico 9).

Gráfico 9 - Graus de implantação das linhas de ação do Eixo II da Política Qualisus em três hospitais do município do Recife, 2007.Nota: * Linha considerada prioritária.

25

0

57

100 100 100 100

13

0

57

100 100 100

57

25

0

100 100 100 100 100

0

25

50

75

100

Garantia deprofissionais

Normalizaçãode condutas

médicas*

Adequação daestrutura física

Adequação deequipamentos

Organização deespecialidades

médicas

Adequação dediagnóstico eterapêutica

Implantação decentral de

equipamentos

%

Hospital A

Hospital B

Hospital C

Em relação à linha de ação Adequação da estrutura física do setor de urgência em áreas de

observação, retaguarda e estabilização, apenas o Hospital C cumpria com o preconizado (grau

de implantação de 100%). Nos Hospitais A e B, os setores de urgência encontravam-se

adaptados (57% - implantação intermediária). Até a realização desta pesquisa, apenas o setor

de urgências do Hospital C havia passado por reforma estrutural recente, financiada por

verbas da Política Qualisus, onde podia se identificar a divisão da área de emergência dos

setores de urgência em níveis de complexidade, como preconizada pela política, a fim de

facilitar a assistência pela adequação de recursos humanos e tecnológicos (BRASIL, 2004a;

ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE, 2005a).

Em relação às linhas de ação estruturais Adequação de equipamentos na sala de observação e

retaguarda, Organização da retaguarda de especialidades médicas às equipes e Adequação

do serviço de apoio diagnóstico e terapêutico, os três hospitais obtiveram pontuação máxima

(grau de implantação de 100%). As salas de observação e estabilização dos três serviços

possuíam conjunto de equipamentos adequado às suas dimensões, porém insuficiente em

relação à grande demanda existente. Os equipamentos encontrados nos Hospitais A e B

140

haviam sido recém-adquiridos por verbas da Política Qualisus, enquanto que no Hospital C, o

investimento partiu do Fundo Estadual de Saúde (Entrevistado 7). Os três hospitais ofereciam

central de equipamentos de suporte (setor de engenharia clínica), porém, no Hospital B este

funcionava apenas no horário diurno, por restrição do quadro funcional.

Os três hospitais obtiveram pontuação nula em relação à linha de ação Normalização de

condutas médicas, apesar se ter sido eleita uma das prioritárias para implantação. Ou seja,

nenhum dos hospitais seguia qualquer guia de manejo diagnóstico ou terapêutico, clínico ou

cirúrgico. Acredita-se que as normalizações de assistência médica com base em evidências

científicas contribuam para a qualificação de serviços através da redução de erros, da

variabilidade de condutas e, conseqüentemente, dos custos (ORGANIZAÇÃO

PANAMERICANA DE SAÚDE, 2005b; WALKER; HOWARD; LAMBERT, 1994).

Por fim, a linha de ação Garantia de quantidade e qualidade de profissionais adequados à

demanda apresentou grau de implantação incipiente nos três hospitais (Hospitais A e C: 25%;

Hospital B: 13%). Apesar de serem considerados de alta complexidade, possuidores de

diversas equipes de especialidades e de um parque tecnológico avançado, os setores de

urgência dos três hospitais apresentavam insuficiência de recursos humanos, tanto de nível

médio como de nível superior. Apenas as equipes terceirizadas (recepção e segurança)

apresentavam quadro funcional completo. O setor de urgências do Hospital B foi o que

mostrou o maior déficit de profissionais, com pouco mais de 60% do seu quadro preenchido

(Tabela 7).

5.3.1.3 Eixo III

As ações deste eixo derivam-se também do conceito da humanização, a qual orienta a

estruturação da atenção à saúde mediante critérios de vínculo e responsabilização entre

trabalhadores, gestores e usuários e do trabalho em equipe. Também remete à questão afim da

garantia de continuidade do cuidado, que envolve ferramentas gerenciais como a gestão de

vagas (BRASIL, 2003a, 2004c, 2004f, 2006f; ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE

SAÚDE, 2005a; SANTOS, J. S., 2005b; SCARAZATTI, 2005b). Apesar de suas linhas de

141

ação dependerem mais da implantação de processos do que de estrutura, o Eixo III apresentou

implantação incipiente nos três hospitais, em graus aproximados (Hospitais A e B: 34%;

Hospital C: 28%) (Gráfico 10).

Tabela 7 – Número de profissionais de saúde em atividade e proporção percentual em relação ao número de vagas nos três hospitais incluídos na Política Qualisus – Recife, 2007 Hospital A Hospital B Hospital C Categoria profissional N* %** N % N % Clínicos gerais 55 70,5 21 60,0 40 95,2 Neurologistas 12 33,3 - - 7 100,0 Cirurgiões gerais 44 68,8 28 80,0 36 85,7 Ortopedistas 24 57,1 15 53,6 28 84,8 Neurocirurgiões 16 45,7 - - 5 35,7 Cirurgiões BMF 19 90,5 - - 14 100,0 Psiquiatras - - 19 90,5 - - Cirurgiões vasculares 15 68,2 - - - - Endoscopistas 14 100,0 - - - - Enfermeiros 44 78,6 28 80,0 19 55,9 Técnicos de enfermagem 251 91,3 105 52,0 116 60,4 TOTAL 494 76,8 216 60,7 265 70,1 Nota: * Número de profissionais; ** Proporção percentual em relação ao número de vagas; BMF: buco-maxilo-facial

Gráfico 10 - Graus de implantação das linhas de ação do Eixo III da Política Qualisus em três hospitais do município do Recife, 2007Nota: * Linhas consideradas prioritárias (barras hachuradas)

20

0 0

100

25

63

20

0 0

100

25

63

10

0 0

100

25

38

0

25

50

75

100

Horizontalizaçãoda atenção*

Implantação deprontuário

interdisciplinar

Gestão de vagas* Integração àcentral de leitos

Garantia decontinuidade da

atenção

Aplicação do kitalta*

%

Hospital A

Hospital B

Hospital C

142

Três das seis linhas de ação deste eixo eram consideradas de implantação prioritária: a

Organização de planos de cuidado (horizontalização da atenção), a Implantação sistemática

de gestão de vagas e tempo de permanência e a Implantação do “kit alta”. A chamada

Organização de planos de cuidado é uma das facetas do acolhimento. Baseia-se na concepção

de que ao usuário deva ser oferecido um projeto terapêutico individualizado e

“horizontalizado”, ou seja, contínuo, sem soluções de continuidade durante sua estadia no

setor e mesmo após a alta (ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE, 2005b). Essa

forma de atenção pode ser viabilizada pela formação de escalas horizontais de médicos e

enfermeiros, em substituição às tradicionais escalas verticais de plantão, comuns em serviços

de urgência. Nos três hospitais, a “horizontalização” só foi alcançada mediante acordo entre

os setores e as direções. Nos Hospitais A e B duas equipes medicas foram parcialmente

“horizontalizadas” (20% de implantação), ou seja, passaram a cumprir cargas horárias diárias

de trabalho, porém não cobrindo todos os dias úteis da semana. Já no Hospital C, apenas uma

equipe foi parcialmente horizontalizada (10% de implantação). O maior empecilho para a

implantação desta ação foi a rigidez da distribuição da carga horária semanal dos profissionais

do SUE, na qual há associação de pagamento de valor adicional ao salário à escala

“verticalizada”, ou seja, na forma de plantões de 12 horas duas vezes por semana.

A linha de ação Implantação sistemática de gestão de vagas e tempo de permanência

objetivava diminuir o tempo de permanência do usuário no SUE, evitando-se assim

superlotação e queda da qualidade do serviço. Diversos fatores externos e internos interferem

no tempo de permanência do usuário no setor, tais como grau de informatização, adoção de

normalizações, “horizontalização” do atendimento, acesso a exames, grau de

interdisciplinaridade, existência de rede de atendimento pós-hospitalar, regulação das

capacidades da rede hospitalar, suporte social, entre outros (ORGANIZAÇÃO

PANAMERICANA DE SAÚDE, 2005b). Para a pesquisa, a esta linha de ação foi desdobrada

nos critérios Uso do censo hospitalar e Destinação de leitos para a urgência. Considerou-se

como nulo o grau de implantação dessa linha de ação nos três hospitais, pois, apesar de

disponível, o emprego do censo hospitalar para este fim não era rotina em nenhum dos

serviços. A averiguação de vagas para internamento a partir do setor de urgências era

realizada por contato telefônico, tornando pouco ágil todo o processo. Nenhum dos hospitais

reservava proporção de leitos de internamento para pacientes provenientes do SUE.

143

O denominado “kit alta” é o conjunto de documentos (relatório de alta, atestado médico,

receita, solicitação de agendamento de retornos e exames complementares) a ser fornecido

pelo médico ao usuário no momento da alta do SUE, com o objetivo de facilitar a retomada da

atenção (ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE, 2005b). A implantação do kit

alta foi considerada intermediária nos Hospitais A e B (63%), pois era rotina nestes serviços o

preenchimento de receita médica, resumo de alta e atestado médico. Havia resistência entre os

médicos do Hospital C para o fornecimento deste último documento (implantação incipiente:

38%).

Das outras três linhas, apenas a Integração às centrais de leitos e de urgências obteve grau de

implantação avançado nos três serviços (100%). Era rotina dos três serviços o contato diário

com ambas as centrais, porém, o objetivo concreto deste contato, a regulação do fluxo de

usuários na rede de assistência, não foi avaliado. A adoção de Prontuários interdisciplinares

por problemas também objetiva facilitar o processo de vínculo e responsabilização por meio

da definição da linha de cuidado a ser fornecida ao usuário (BRASIL, 2006f). Nenhum dos

serviços chegou a adotar essa tecnologia (grau de implantação nulo). Finalmente, o grau de

implantação da linha de ação Articulação com outras unidades do SUS e rede de apoio social

para a garantia da continuidade de atenção foi considerado incipiente nos três hospitais

(25%). A continuidade da atenção era garantida apenas a usuários de especialidades isoladas,

a depender de iniciativa da própria equipe. Mesmo assim, o acompanhamento pós-alta do

usuário se fazia no ambulatório do próprio hospital, e não em outra unidade do SUS. A

transferência de usuários para hospitais de retaguarda, articulada pela central de leitos, era

dificultada pela resistência destes serviços em admitir pacientes com maior grau de

complexidade (em uso de medicações de alto custo, por exemplo).

5.3.1.4 Eixo IV

Este último eixo refere-se à melhoria da capacidade gestão e ao controle social dos SUE. Os

três hospitais obtiveram grau incipiente de implantação, com valores aproximados (Hospital

A – 18%; Hospital B – 24%; Hospital C – 26%). Apenas uma linha de ação desse eixo, o

Estabelecimento de mecanismos permanentes de escuta dos usuários (serviço de ouvidoria),

144

fazia parte da agenda de prioridades traçada ao início do processo de implantação da Política

Qualisus. Apenas o Hospital B contava com serviço de ouvidoria, a qual servia a toda a

unidade, com quantidade de profissionais abaixo da necessária para o serviço (grau de

implantação intermediário – 57%) (Gráfico 11).

Gráfico 11 - Graus de implantação das linhas de ação do Eixo IV da Política Qualisus em três hospitais do município do Recife, 2007Nota: * Linha considerada prioritária (barra hachurada)

50

0 0

71

0 0 0

50

57

0 0

57

0 0

50

0 0

71

57

0 00

25

50

75

100

Instituição degerência ecolegiado

Implantação deouvidoria*

Contratualizaçãoentre unidades

Implantação desistema deindicadores

Prestação decontas emconselhos

Implantação deplano de

informatização

Elaboração deplano diretor

%

Hospital A

Hospital B

Hospital C

Apenas os gerentes dos SUE dos Hospitais A e C utilizavam rotineiramente indicadores de

produção (número de consultas mensais, número de exames complementares mensais, por

exemplo) e de qualidade (taxa de ocupação de leitos geral e por especialidades, tempo médio

de permanência geral e por especialidades) como ferramentas de gestão (grau de implantação

intermediário – 71%). Nenhum dos serviços utilizava indicadores de custos. A linha de ação

Conselho Municipal de Saúde, ferramenta que permite o controle social (BRASIL, 2002,

2003a, 2003b), estava sendo cumprida parcialmente pelos Hospitais B e C (grau de

implantação intermediário – 57%). Nenhum dos hospitais prestava contas em conselho gestor.

Quanto à linha de ação Instituição de gerência e colegiado multiprofissional da Unidade de

urgência, os três hospitais apresentavam gerências implantadas, que realizavam planejamento

interno de atividades e participavam regularmente de reuniões ordinárias e extraordinárias

com as direções. Porém, permaneceram com organograma de gestão “verticalizado”, uma vez

que nenhum dos serviços havia formado colegiados multiprofissionais com o objetivo

145

estabelecer mecanismos de trocas contínuas entre as várias representações multiprofissionais

e sociais envolvidas com o atendimento de urgência e emergência (grau de implantação

incipiente – 50%) (SANTOS, J. S., 2005b; SCARAZATTI, 2005b).

As demais linhas de ação deste eixo alcançaram grau nulo de implantação, todas voltadas à

melhoria do desempenho gerencial do hospital como um todo, em especial dos SUE:

Estabelecimento de “contratualização” entre gestor e direção do hospital e desta com

unidades de produção-trabalho; Implementação de plano de informatização do hospital;

Elaboração do plano diretor do hospital e plano de trabalho das várias unidades.

Por fim, o Gráfico 12 mostra os graus de implantação nos hospitais obtidos pelas linhas de

ação consideradas como prioritárias, em ordem decrescente de desempenho por linha,

somando-se a pontuação dos três hospitais. Nota-se que as três ações de maior grau de

implantação (Estabelecimento de visitas abertas, garantia a acompanhante e Aplicação do

“kit” alta) dependiam da introdução de rotinas e recursos simples (cadeiras, formulários e

crachás). Por sua vez, a implantação da tecnologia Acolhimento com classificação de risco, a

quinta mais bem implantada entre as 9, necessitava de adaptações consideráveis de área física

e da introdução de processos complexos, como a classificação de pacientes de acordo com a

gravidade. De fato, essa linha de ação foi a que demandou maior dedicação por parte dos

membros da comissão de implantação, desde a sua eleição como prioritária, no mês de março

de 2005, até sua introdução, em julho. A partir de então, o acúmulo de atividades por parte

dos consultores devido à expansão da política a outras capitais, culminando com as

dificuldades de contratação destes ocorridas no fim do mesmo ano, dificultaram o trabalho

das comissões o tocante à implantação de outras ações, como a Normalização de condutas

médicas e Gestão de vagas.

5.3.2 A influência dos contextos organizacionais sobre os graus de implantação.

Nesta subseção, os fatores contextuais serão examinados, identificando os seus papéis na

implantação da Política Qualisus nos três hospitais. Depoimentos de atores externos aos

hospitais serão utilizados para ilustrar a discussão.

146

Gráfico 12 - Graus de implantação das linhas de ação prioritárias da Política Qualisus em três hospitais do município do Recife, 2007

0

0

20

0

52

60

63

80

100

0

0

20

57

6

60

63

80

100

0

0

10

0

42

20

38

40

0

0 25 50 75 100

Normalização de condutas médicas (II)

Gestão de vagas (III)

Horizontalização da atenção (III)

Implantação de ouvidoria (IV)

Acolhimento com classificação de risco (I)

Formação de grupo de humanização (I)

Aplicação do kit alta (III)

Garantia a acompanhante (I)

Estabelecimento de visitas abertas (I)Li

nhas

de

ação

(ei

xo)

%

Hospital A Hospital B Hospital C

Atores internos: comissões de implantação e direção

O trabalho das comissões, principalmente de suas lideranças, foram os principais

determinantes da implantação da Política Qualisus nos três hospitais. As comissões de

implantação eram formadas por profissionais de nível superior e médio das diversas

categorias que compunham os SUE. Passaram e se conhecer e a se reunir ainda na fase de

negociação entre o MS, SES e hospitais, e, em conjunto com os consultores do MS,

discutiram e elaboraram a agenda mínima de prioridades. Participaram também das visitas a

serviços que haviam passado por experiências positivas de programas de melhoria de

qualidade no estado de São Paulo. Durante o período efetivo de implantação da política, entre

janeiro de 2005 e abril de 2006, as comissões se tornaram menos numerosas, porém mais

coesas. A categoria profissional predominante era a da enfermagem, por ter enxergado com

mais clareza as melhorias da condição de trabalho e de assistência que a política traria aos

147

hospitais. A participação da categoria médica era limitada e irregular, limitando-se

praticamente aos próprios gerentes dos SUE.

Em cada comissão havia um grupo líder, de duas ou três pessoas, incluindo os gerentes

médico e de enfermagem do próprio serviço, sobre os quais recaiu a maior carga de trabalho e

de responsabilidades. Cabia a esses líderes a intermediação com os consultores e com a

diretoria, o gerenciamento das atividades, a mobilização das comissões e do corpo clínico dos

hospitais, a representação dos hospitais nas reuniões e oficinas promovidas pelo MS, entre

outras. Exceto no Hospital B, cuja gerente médica do SUE foi substituída por causa de

desentendimentos com a direção, os grupos líderes mantiveram-se os mesmos durante os 16

meses que durou a fase de implantação das ações. Vale ressaltar que a única comissão que

contou com uma assistente social no grupo líder foi a do Hospital A, onde não houve

resistência por parte da categoria.

A participação da diretoria diferiu significativamente nos três hospitais. No Hospital A, o

diretor geral acompanhou a implantação da política desde o seu início, não só apoiando, como

participando ativamente de atividades da comissão. No Hospital C, a participação da direção

resumiu-se exclusivamente à figura da diretoria técnica, permanecendo a diretoria geral

distante de todo o processo. O Hospital B passou por duas diretorias durante o período de

implantação da política. A primeira delas a apoiou e estimulou, enquanto na segunda o apoio

passou a ser meramente formal, deixando a cargo da liderança da comissão de implantação a

responsabilidade pelo andamento do processo. Este fato causou desentendimentos entre os

agentes internos, envolvendo inclusive o consultor, culminando na substituição da liderança

da comissão já no fim do período de implantação das ações.

Atores internos: profissionais de saúde do SUE

De um modo geral, a resistência à implantação da Política Qualisus demonstrada pelos

profissionais de saúde lotados nos SUE dos três hospitais foi a esperada pelos entrevistados, e,

na opinião destes, decaiu durante o andamento do processo.

Analisando-se as categorias profissionais em separado, observa-se que o padrão de resistência

diferiu consideravelmente entre o Hospital A, de um lado, e os Hospitais B e C, de outro.

Nestes, a categoria que demonstrou maior adesão foi a da enfermagem, entusiasmadas com a

148

perspectiva de melhora das condições de trabalho. Enquanto que, por parte dos médicos, o

engajamento foi mínimo. Nos dois hospitais, os assistentes sociais criaram obstáculos a sua

participação em ações específicas, como o acolhimento. Já no Hospital A, de modo contrário,

entre os enfermeiros do SUE o grau de resistência foi elevado pelo receio em sofrerem

aumento de carga de trabalho. Não houve resistência por parte dos médicos e assistentes

socais. Neste aspecto, a atuação da direção pode ter tido influência.

Ambiente interno – recursos humanos

O principal entrave apontado pelos entrevistados à implantação da Política Qualisus foi a

insuficiência de recursos humanos enfrentada pelos SUE dos três hospitais. Mesmo com a

realização de concursos públicos e contratações temporárias, não houve o preenchimento das

vagas disponíveis durante o período do estudo. Os fatores identificados para explicar esta

baixa fixação do profissional ao serviço foram (1) os baixos salários, (2) o despreparo para o

cuidado de urgência e emergência e (3) as más condições de trabalho oferecidas por esses

setores, o que envolve deficiências de infra-estrutura, como acomodação, alimentação, falta

ou má qualidade de produtos para o cuidado de saúde (medicamentos, artigos, equipamentos),

assim como a própria sobrecarga de trabalho, a qual se torna, desse modo, ao mesmo tempo

causa e efeito do problema. Tanto o despreparo por parte dos profissionais no cuidado de

urgência e emergência quanto a fuga destes dos SUE são problemas encontrados em SAUE

do mundo inteiro (AUSTRALASIAN COLLEGE FOR EMERGENCY MEDICINE, 2004;

CANADIAN ASSOCIATION OF EMERGENCY PHYSICIANS; NATIONAL

EMERGENCY NURSES AFFILIATION, 2000; GUO; HARSTALL, 2006;

KELLERMANN, 2006).

A deficiência de recursos humanos pôde ser mais bem caracterizada no Hospital B (Tabela 7),

inclusive pelos depoimentos dos entrevistados. Como conseqüência, o Hospital B foi o único

que não teve implantada a linha de ação Acolhimento com classificação de risco, apesar da

participação em oficinas e treinamentos com as demais comissões, da adesão de enfermeiros e

técnicos de enfermagem, da capacitação da equipe e da adaptação da área física (Gráfico 8).

Chegou a iniciar a rotina em conjunto com os outros hospitais, porém não houve continuidade

devido ao déficit de pessoal, entre médicos, especialmente de enfermeiros e técnicos de

enfermagem. A rotina do acolhimento e da classificação por gravidade requer a dedicação de

profissionais exclusivamente a essas funções, o que a princípio se traduz em aumento da carga

149

de trabalho (BRASIL, 2004a). Em experiência prática, observou-se a carga de trabalho

adicional foi acompanhado por aumento da produtividade e conseqüentemente, do rendimento

do trabalho (FRANCO; BUENO; MERHY, 1999).

Ambiente interno – estrutura física e organizacional

O Hospital C sofreu sérias limitações físicas durante o período de implantação da Política

Qualisus, decorrentes da interdição de parte considerável de seu prédio para reparos de

comprometimentos estruturais graves. A área destinada ao SUE foi restrita à metade, afetando

significativamente o fluxo de pacientes. Esta pode ser a explicação para a não implantação no

Hospital C das linhas de ação Estabelecimento de visitas abertas e Garantia de

acompanhantes, consideradas de introdução simples. O receio de representarem mais uma

demanda potencial na rotina de trabalho (BRASIL, 2004b, 2006d, 2006h) parece ter

prevalecido, mesmo após a reforma estrutural do SUE. A não implantação dessas duas linhas

repercutiu consideravelmente no grau de implantação do Eixo I e da política como um todo no

Hospital C, quando comparado ao dos demais (Gráficos 7 e 8).

As características próprias e a rigidez do organograma e da forma de regime de trabalho

também foram apontadas como obstáculos à implantação da Política Qualisus nos hospitais.

Os três, por pertencerem à administração direta do Estado de Pernambuco, possuem o mesmo

organograma gerencial. Os SUE são geridos pelo Núcleo de Emergência, composto por pelo

menos um médico e um enfermeiro. Este núcleo é subordinado diretamente à Diretoria

Técnica dos hospitais, que por sua vez é subordinada à Diretoria Geral. Esse formato torna a

ação gestora “verticalizada”, dificultando a participação das chefias das especialidades e de

outras categorias profissionais no processo decisório. A constituição de colegiados, uma das

linhas de ação da Política Qualisus, procura garantir a participação dos setores envolvidos

com o atendimento de urgências na gestão do setor. Por sua vez, o regime de trabalho

“verticalizado”, na forma de escalas de plantões de 24 horas semanais divididas em dois

turnos, diurno e noturno, além de fragmentar o cuidado ao paciente, fragiliza o vínculo entre o

profissional e o serviço, condição fundamental para a percepção de problemas e planejamento

de ações corretivas. A linha de ação Organização de planos de cuidado visava à formação de

escalas horizontais de trabalho, permitindo oferecer o projeto terapêutico de modo contínuo

ao usuário do serviço (SANTOS, J. S., 2005b; SCARAZATTI, 2005b). Obteve implantação

incipiente nos três hospitais (Gráfico 10).

150

Atores externos: os consultores do MS

No apoio às comissões de implantação, os consultores foram fundamentais para o progresso

da implantação da Política qualisus nos três hospitais. Ao contrário dos Hospitais B e C, que

experimentaram predominantemente apenas um consultor cada ao longo do período, o

Hospital A contou com três destes profissionais. Todos os consultores eram provenientes do

Estado de São Paulo e a maior parte deles já haviam participado de experiências de sucesso de

melhoria de qualidade em seus serviços de origem.

Para a implantação das linhas de ação dentro dos hospitais, optou-se pelo enfoque estratégico

de planejamento, definido-se metas, atividades, responsáveis e prazos. O avanço da

implantação da política dentro dos hospitais dependeu muito da atuação do consultor,

principalmente na liderança em conduzir os processos e na motivação dos agentes internos.

Mesmo assim, houve muitas dificuldades no cumprimento de prazos. “Veio com uma

metodologia muito boa, construtivista, excelente, mas muitas vezes faltava amarrar as coisas.

Eu acho que depois quase uns seis meses, não sei se a coisa não ficava clara para todo o

mundo. Também não tinha prazo” (Entrevistada 8).

Dentro da própria equipe do Qualisus tinha gente que não tinha muita habilidade pra fazer isso. Eu acho que a equipe que tava trabalhando em Recife conseguiu fazer isso com uma certa propriedade [...] De maneira geral nós saímos de lá com um bom relacionamento, [...] os trabalhos estavam andando. Mesmo com essas dificuldades de não ter a contrapartida do ministério. (Entrevistado 12)

As comissões de implantação acabaram desenvolvendo uma dependência dos consultores, a

ponto da interrupção das visitas praticamente decretarem o fim das atividades de implantação

dentro dos hospitais. Na visão de um técnico da SES: “Essas comissões internas elas

funcionavam mais por inserção do próprio consultor do Qualisus. E a gente percebeu com a

não vinda do Qualisus, essas comissões se enfraqueceram” (Entrevistada 6).

Atores externos: o MS (coordenação da Política Qualisus)

Apesar de celebrada em convênio (BRASIL, 2005; ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA

DE SAÚDE, 2005b), a parceria entre e MS e SES não se mostrou suficientemente afinada do

ponto de vista do financiamento. Conforme a percepção prevalente entre os agentes internos,

151

o MS não cumprira, conforme firmado no início dos trabalhos, com a sua função de promover

as reformas físicas e renovação de equipamentos tão aguardadas pelo corpo clínico dos três

hospitais. Os membros da SES, responsáveis pela elaboração dos projetos de financiamento

nos moldes do Programa 1216 (BRASIL, 2005), corroboram com a opinião de que houve

ingerência por parte do MS no repasse de verbas, opinião compartilhada pelos consultores. A

não realização do investimento em infra-estrutura, ao lado da não resolução da superlotação

nos SUE, representaram fatores determinantes para a desmotivação dos membros das

comissões de implantação, assim como dos profissionais de saúde dos hospitais.

Um ano e meio com a pressão do ministério pra você fazer o negócio e fizemos. Só que, depois com um ano e meio, não tem nem noticias de licitação. Isso mina qualquer trabalho de estruturação. [...] Na verdade, eu acho que uma das funções dos consultores nos locais era de conquistar a confiança das equipes locais. [...] Agora, você, quando você consegue conquistar, e passa um mês, dois, dez, quinze meses e nada do que você prometeu [...] aparece, todo mundo desanima. Então o que faltou foi o planejamento (Entrevistado 12)

Quando a gente falava assim pro parceiro, “olha, nós vamos fazer uma ação do seu estado ou no seu município. Nós vamos trabalhar com seus hospitais”, e a gente fazia um contrato com ele, dizia assim, “esse contrato, nós vamos investir aí, fazer uma reforma física, melhorar a qualidade, fazer um investimento em equipamento, mas nós temos uma contrapartida que é a questão da qualidade. [...]”. E nós dizíamos pra ele, “se você não fizer a contrapartida, nós não investimos em seu hospital”. Nós não tínhamos garantia disso, pela própria burocracia e pelo jeito que a gente lidava com as situações. Um jeito que eu considerei, em um momento, um pouco amador. E você pode dizer isso, porque eu expressei isso em vários momentos. A gente foi muito amadorístico nessa questão. (Entrevistado 16)

O MS foi o que menos acreditou [na política]. Talvez tenha sido a maneira como o Qualisus foi implantado no MS. Porque foi um programa que [...] morreu não porque a gente não tenha acreditado nele. Ele morreu porque não houve continuidade no próprio MS. Por exemplo, a gente mesmo sem a visita do Qualisus, em março de 2006, a gente continuou a trabalhar com o Comitê Metropolitano [de Urgência e Emergência], trabalhamos no protocolo de acesso, aprovado com várias entidades e levada ao comitê metropolitano. Tudo que era tecnologia a gente tentou (Entrevistada 8)

Por fim, a decisão de expandir a política para as demais capitais estaduais, mantendo-se a

mesma quantidade de consultores, foi considerada equivocada por alguns agentes externos.

Nos hospitais, esse fato foi sentido pela diminuição da freqüência de visitas dos consultores.

A partir da mudança das regras de contratação de consultores pelo MS, as visitas cessaram e a

Política Qualisus passou a se configurar mais como um programa de financiamento estrutural

152

do que um indutor de mudanças organizacionais e comportamentais no tocante à qualidade da

assistência nos serviços de urgência e emergência.

No final de 2005, em outubro, se não me engano, nós recebemos uma designação [...] de que nós teríamos que expandir [a política] para as 27 capitais, imediatamente. [...] Nós teríamos que fazer o pré-projeto naquele ano, para entrar no orçamento em 2006. [...] A gente fez um contato político com os governos dos estados, ou com o município, quando a gente não tinha acesso ao estado. [...] A gente pediu a eles que fizessem um projeto físico e um projeto de equipamentos, em qualquer base, e daí dessem entrada em um pré-projeto. Depois, nós iríamos para os estados, com os grupos de consultores, pra arranjar esses projetos. Imagina? Com o número insuficiente de consultores que a gente tinha, fazer isso e depois correr atrás da qualidade. E depois dizer pra eles que isso dependia de ter uma ação de qualidade. (Entrevistado 16)

[Houve] alguns grandes atravessamentos. O primeiro deles era a relação contratual com os consultores. A gente começou a não ter mais condições de custear os consultores. Perdeu o PRODOC que a gente tinha. PRODOC é o financiamento que tem pra pagar consultor, uma lei. Porque tiraram do Qualisus e passaram pra outra instituição. Segundo, uma lei presidencial mudava um pouco a relação de consultoria. A gente não podia fazer consultoria, mesmo que não tivesse vínculo público, desde que autorizado pelos seus superiores, pela sua chefia (Entrevistado 16)

Como que querem que a gente coordene uma coisa que nem sabe? Aí quando eu vi também o Hospital X era Qualisus, e ia um material par a o Hospital Y que não estava incluso na produção dos três hospitais [...] Essas coisas que você fica assim, meio sem entender. Depois vai atrás e a conclusão é que se tornou realmente um Reforsus, nessa parte de financiamento. (Entrevistada 14)

Atores externos: a SES

A atuação da segunda gestão da Gerência de Assistência à Saúde da SES como co-partícipe

foi reconhecida pelos entrevistados como fator facilitador da implantação da Política

Qualisus. Seus membros compartilhavam com a mesma opinião de adequação e oportunidade

de seu conteúdo, enxergando uma oportunidade de melhoria da qualidade da assistência

pública à saúde como um todo, e não só da atenção às urgências e emergências.

Eu acho que o pessoal [da SES] estava bem envolvido, com muita vontade de fazer funcionar mesmo. A gente chegava lá e estava tudo organizado, [...] as pessoas chamadas e na medida do possível todo mundo sabendo exatamente o que seria essa atividade. (Entrevistado 12)

153

Porém, a atuação da SES no tocante à política de recursos humanos foi considerada como um

entrave, por não ter solucionado ou atenuado o déficit de profissionais de saúde nos três

hospitais, notadamente no Hospital B, apesar da realização de concursos públicos e

contratação temporária de pessoal durante o período.

Ambiente externo: baixa resolutividade da rede de assistência à saúde

Sobre o ambiente externo, foi identificado um único e complexo problema, a baixa

resolutividade da rede de assistência à saúde do Recife e dos municípios da região

metropolitana, notadamente para os casos a atenção de urgência e emergência. Esta seria a

principal causa da superlotação da sala de espera dos SUE tanto para os membros das

comissões de implantação e diretorias dos hospitais, quanto para a SES e o MS. Para os

entrevistados, os municípios não estariam cumprindo o papel de atender e absorver os casos

de urgência e emergência menos complexos, preferindo drená-los aos hospitais de grande

porte. Este não cumprimento poderia ser em parte explicado pela deficiência estrutural da

rede de assistência, ou seja, pela quantidade insuficiente de unidades básicas de saúde, que,

em teoria, seriam as responsáveis em amparar os casos menos complexos.

Na maior parte do Brasil que a gente visitou não tem como você montar Regulação [CRMU] porque você não tem estrutura mínima. Você não tem essas unidades policlínicas, você não tem uma unidade básica. Só tem a porta do hospital. (Entrevistado 12)

Quando indagados sobre a necessidade de se construir novos hospitais de urgência na Região

Metropolitana do Recife, as opiniões divergentes de alguns atores externos reforçam a

controvérsia que envolve o tema:

Pra esse problema [...] essas três unidades não resolvem o problema. Precisa de unidade de média complexidade? Eu diria que era muito melhor investir em unidades em pronto-atendimento. Uma rede grande de pronto-atendimento resolutivo, por exemplo, na área traumatológica, por exemplo, para não mandar uma fatura simples para os Hospitais A, B e C. [...] As emergências hoje elas estão cada vez mais exigindo alta complexidade. Veja a questão da violência no cotidiano. (Entrevistado 5)

Eu acho que provavelmente existe uma deficiência numérica em leitos realmente. [...] É mais ou menos gritante. Agora, construir três hospitais sem organizar o sistema, serão três hospitais sucateados daqui a alguns anos. O que eu acho que muito do que acontece na porta de emergência é muito mais por falta de organização do sistema, do que muitas vezes, é uma

154

falta absoluta de estrutura. O que acontece é que a gente acaba vendo na porta de emergência muita coisa que deveria estar numa unidade básica de saúde, ou que devia ser acolhido pelo próprio pessoal da saúde da família. Mas por falta de organização de fluxo, por falta de orientação, acaba estourando na porta de emergência. (Entrevistado 12)

Não, eu não acho que precise de hospital de urgência, eu acho que [precisa] de hospital geral. Isso é fácil de responder, basta você olhar pra emergência do Hospital A e olhar o que tem lá nas macas. [...] Tem duzentos e vinte pacientes que ficam internados, setenta de neurocirurgia, uma boa parte são cirurgias eletivas. Então, eu preciso de um hospital que dê respostas à eletividade. Se eu não tiver isso vai acabar estourando na urgência-emergência mesmo. (Entrevistado 16)

Outros dois fatores relacionados estariam associados à superlotação dos SUE dos grandes

hospitais: (1) a atuação do Samu como um serviço meramente de transporte, sem regulação,

(2) a dificuldade de transferência de pacientes após a alta do SUE para outros serviços de

saúde de menor porte, os chamados hospitais de retaguarda. Estes hospitais, em grande parte

privados conveniados ao SUS, não receberiam os pacientes provenientes dos grandes

hospitais, uma vez que grande parte destes exigia o uso de medicações e intervenções de custo

elevado.

A implantação do Samu e da CRMU, iniciada pouco antes, interferiu consideravelmente na

implantação da Política Qualisus. De acordo com a observação comum dos entrevistados,

com a implantação do Samu, inicialmente no município do Recife, e em seguida, no restante

da Região Metropolitana, houve aumento do movimento dos SUE, o que contribuiu para o

estado de superlotação. Entretanto, foi observado também que houvera sensível melhora do

estado de saúde do usuário à admissão no SUE, melhorando com isso sua sobrevida.

Conforme a percepção dos entrevistados, boa parcela dos pacientes derivados pelo Samu era

composta por usuários provenientes de municípios vizinhos, com queixas ou problemas de

menor complexidade, que deveriam ter sido absorvidos por serviços de saúde de menor porte

dentro do território de origem. O Samu e a CRMU, do mesmo modo que os outros

componentes do SAUE, também apresentavam carências em sua estrutura e organização,

dificultando inclusive a articulação com outras centrais de regulação, como a Central de

Leitos do estado e Corpo de Bombeiros. As deficiências de estrutura e funcionamento do

sistema pré-hospitalar móvel do município do Recife foram bem caracterizadas por Almeida

(2007).

155

Nossa emergência não está regulando bem, [...] está trazendo casos que não eram para estar no Hospital A, B ou C. A outra coisa é você dar oportunidade de salvar uma vida em Camaragibe, em Jaboatão, em Paulista, que antes você [era] mal atendido. Você botava um cara numa carroceria, numa caminhonete trazer e ele já chegar morto. E agora, com o Samu, chega vivo. Aí seria avaliar essa regulação realizada pelo Samu. (Entrevistado 5).

O pacto da instalação do Samu Metropolitano [previa] [...] que esses municípios teriam uma sala de estabilização em [...] qualquer unidade, seja ela numa policlínica, num hospital, em alguma coisa. O paciente se estabilizava e depois de lá seria encaminhado, o paciente grave, naturalmente, pra uma [grande] emergência. Mas não era isso que a gente via. O paciente passava direto. Era socorrido imediatamente pra uma grande emergência. E a demanda aumentou muito. E a complexidade diminuiu. A minha interpretação é que a demanda nas grandes Emergências aumentou com o Samu Metropolitano. (Entrevistada 6)

Entre os agentes internos e externos, prevaleceu a idéia de que o sucesso da implantação da

Política Qualisus nos SUE dos hospitais de referência dependia da melhoria da qualidade dos

demais componentes do SAUE: o pré-hospitalar móvel (Samu), a CRMU, o pré-hospitalar

fixo (unidades de saúde de menor porte) e o pós-hospitalar (hospitais “de retaguarda” e

atenção domiciliar). “Uma das coisas que eu falava muito era a maneira de como começou.

Porque eu achei que ele começou pelo inverso, que ele começou dentro da própria

emergência. Sem você tem uma rede regionalizada, hierarquizada, a gente nem tem rede”

(Entrevistada 14).

A razão [do fracasso], eu atribuo, porque nós trabalhamos exclusivamente a alta complexidade. A gente tentou se organizar na alta complexidade e não tivemos como parceiros a média e a atenção básica. Então, não trabalhamos juntos esse amadurecimento, de acolhimento, de classificação de risco, de responsabilização, desse tipo de paciente. (Entrevistada 6)

A gente trabalhou o modelo pra que as pessoas absorvessem isso dentro dos hospitais. Mas só que a gente tinha que ter parceiros importantes por conta da contra-referencia e hierarquização da assistência. E a gente não tinha esse dialogo com a atenção básica e média complexidade. Pra eu classificar um pacientes pra entrar ou não num desses três grandes hospitais, eu vou ter que dizer assim, “ó, você não é paciente daqui dessa unidade. Você precisa ir para...” Então esse “precisa ir para” é que não foi pactuado. (Entrevistada 6)

Segundo alguns entrevistados, o fato das coordenações da Política Qualisus e do Samu se

encontrarem em secretarias ministeriais distintas, representou um entrave à implantação de

ambas, principalmente a da primeira, por ter sido lançada em momento posterior. As

156

coordenações da PNH e da PNAU subordinam-se à Secretaria de Assistência à Saúde (SAS)

do MS, enquanto que a política Qualisus foi criada e desenvolvida sob a tutela da sua

Secretaria Executiva (BRASIL, 2003a, 2004f, 2006f). Posteriormente, a coordenação da

Política Qualisus foi deslocada para SAS (Entrevistado 16).

5.3.3 Conclusões

Verifica-se que foi incipiente o grau de implantação da Política Qualisus nos três hospitais do

Município do Recife, e a diferença entre o de melhor para o de pior implantação foi de apenas

8 pontos percentuais. Considerando os eixos em separado, percebe-se que o desempenho dos

hospitais também foi semelhante, à exceção do Eixo I, no qual a diferença entre o hospital

onde houve o maior grau de implantação (Hospital A) e o menor (Hospital C) foi de 38

pontos percentuais. Este resultado pode ser creditado à atuação destes em 3 das 5 linhas de

ação deste eixo: Estabelecimento de visitas abertas, Garantia de acompanhante e Formação

de Grupos de Humanização, as quais obtiveram implantação elevada nos Hospitais A e B e

baixa no Hospital C. Um fator explicador do baixo desempenho do Hospital C,

principalmente no que se refere às duas primeiras linhas, seria a restrição de espaço físico que

este sofrera durante boa parte do período devido a reparos estruturais de seu prédio,

intensificando assim a sensação de superlotação.

Porém, do mesmo modo que a do Hospital A, o Hospital C conseguiu introduzir e manter, até

o momento do estudo, a linha de ação Acolhimento com classificação de risco, de introdução

mais complexa que as já citadas. O mesmo não ocorreu no Hospital B, apesar da adaptação do

espaço físico e da capacitação das equipes para a função. O motivo alegado para a

descontinuação da rotina neste hospital foi o déficit de pessoal.

Podemos identificar a influência que fatores contextuais exerceram na implantação da Política

Qualisus de um modo geral. Em relação aos atores internos, os três hospitais contaram com

comissões de implantação atuantes, com lideranças representativas e influentes. Apenas o

Hospital B sofreu modificação da liderança de sua comissão de qualificação, porém já em um

momento tardio das atividades de implantação das ações. Já a participação da diretoria diferiu

157

consideravelmente entre os três hospitais: foi adequada no Hospital A, parcial no Hospital C e

nula no Hospital B. A implantação da Política Qualisus nos Hospitais B e C, principalmente

no primeiro, pode ter sido prejudicada pela falta de suporte da diretoria em questões relativas

à tomada de decisões e ao gerenciamento de conflitos internos, como no caso da crise de

recursos humanos que se sucedeu à implantação da linha de ação Acolhimento com

classificação de risco. Nos três hospitais houve resistência por parte dos profissionais de

saúde à Política Qualisus, mas os agentes de implantação não a consideraram como uma

barreira à sua implantação. Pelo contrário, a adesão ao processo aumentou conforme o tempo.

Em relação ao ambiente interno, o maior empecilho à implantação da Política Qualisus nos

três hospitais foi o déficit de recursos humanos nos SUE. Ou, mais especificamente, a baixa

fixação de profissionais nos SUE, já que durante o período de implantação houve tentativas de

preenchimento de vagas por meio de concursos e contratações temporárias. Se considerarmos

que a política de recursos humanos nos três hospitais é de responsabilidade tanto de suas

direções quanto da SES, no caso do Hospital B o desentendimento entre as duas partes pode

ter sido determinante para o baixo grau de implantação da linha Acolhimento com

classificação de risco. A vinculação de um adicional de salário ao regime de plantões,

dificultando a adoção de regimes de trabalho alternativos, representou um entrave à

implantação da linha de ação Organização de planos de cuidado (Horizontalização da

atenção).

A respeito dos atores externos, a atuação dos consultores do MS na assessoria das comissões

de implantação representou um fator crucial para o progresso da implantação da Política

Qualisus nos hospitais. A interrupção de suas visitas determinou o fim da implantação das

ações. Já a atuação do MS no tocante ao financiamento das melhorias estruturais foi

considerada um obstáculo ao processo, pois acarretou o atraso das obras prometidas e, por

conseguinte, o desânimo, a desmobilização e o desapontamento dos profissionais de saúde

dos hospitais. A decisão de expandir a política para as demais capitais foi considerada um erro

estratégico, potencializado pela perda dos consultores devido a mudanças das regras de

contratação em nível federal. A atuação da SES na articulação com o MS, hospitais e demais

componentes do SAUE representou um fator favorecedor, porém, o mesmo não se pode dizer

no tocante à sua política de recursos humanos.

158

Por fim, em relação ao ambiente externo, a baixa resolutividade da rede de assistência local,

principalmente dos componentes do SAUE, foi considerada a principal razão do estado de

superlotação enfrentado pelas SUE dos três hospitais. A implantação do Samu sem a devida

regulação configurou-se como um fator agravante. Atores internos e externos concordaram

que uma política de melhoria dos SUE hospitalares por si só não resolveria o problema da sua

superlotação, devendo ser acompanhada pela intervenção nos outros componentes do sistema.

Em suma, dentre os fatores contextuais que influenciaram a implantação da Política Qualisus

nos três hospitais, destacam-se entre os favoráveis:

- O desempenho das comissões de implantação.

- O apoio da direção.

- O desempenho dos consultores do MS.

E entre os desfavoráveis:

- A baixa fixação de profissionais de saúde nos SUE dos hospitais, que pode ser

interpretada com ausência de política de recursos humanos específica para esta

área.

- O desempenho do MS na questão do financiamento das melhorias estruturais.

- O desempenho do MS na condução da política.

- A baixa resolutividade dos demais componentes do SAUE.

159

6 LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Na escolha de variáveis para construção do sistema de pontuação que serviu de base da

avaliação do grau de implantação, foi tomado o cuidado de se selecionar indicadores

representativos, confiáveis e válidos. Mesmo assim, acabamos recorrendo às variáveis

chamadas “convenientes” por Santos-Filho, assim denominadas por aparentarem menor grau

de incerteza, “descartando-se dimensões mais complexas ou subjetivas, mesmo que essas

sejam a própria essência da situação” (SANTOS-FILHO, 2007, p. 1007). Foi o caso da não

inclusão das linhas de ação Garantia de privacidade no atendimento, o Direito de informação

e confidencialidade das informações sobre o estado de saúde e a Aplicação do Estatuto do

Idoso e da Criança e Adolescente.

Assumimos o caráter normativo da avaliação, definindo atributos relativos à estrutura e ao

processo às ações que viriam a compor o sistema de pontuação. Santos-Filho (2007, p. 1001)

tece uma crítica a este procedimento, baseado na dimensão avaliada, a da humanização:

Como uma estratégia de qualificação da atenção e gestão do trabalho, a humanização almeja o alcance dos usuários e também a valorização dos trabalhadores; seus indicadores devem, portanto, refletir as transformações no âmbito da produção dos serviços (mudanças nos processos, organização, resolubilidade e qualidade) e da produção de sujeitos (mobilização, crescimento, autonomia dos trabalhadores e usuários). Nessas esferas estão implicados dispositivos inovadores, complexos, e a avaliação deve espelhar os processos desencadeados em sua implementação, mas cuidando-se para que reflitam o que se supõem como inovações na concepção desses dispositivos. É preciso escapar do risco de apreendê-los em uma perspectiva burocrática de implantação/estruturação e de sua aferição. A medida de seus significados e impacto deve respeitar o mesmo âmbito de complexidade de seus contextos de implantação e funcionamento.

Por questões relativas ao cronograma, afastamo-nos também da recomendação de Denis e

Champagne (1997), de só partir para a análise do contexto após o exame dos graus de

implantação da intervenção. Com isto, perdemos a oportunidade de investigar mais

profundamente resultados controversos, relativos à implantação de linhas como Acolhimento

com classificação de risco, Estabelecimento de visitas abertas e Garantia de acompanhantes,

detendo-nos mais aos fatores que influenciaram a implantação da política como um todo.

160

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS E RECOMENDAÇÕES

A Política Qualisus foi a primeira iniciativa ministerial de amplitude com vistas à melhoria da

qualidade da atenção à saúde. Sua aplicação inicial nos grandes hospitais das regiões

metropolitanas atendeu a uma das principais queixas apontadas pela população, a

superlotação dos seus serviços de urgência e emergência. Este é um problema que aflige os

sistemas de saúde de todo o mundo, decorrente sobretudo do aumento da complexidade das

ocorrências de urgência, seja pelo aumento da violência, seja pelo envelhecimento

populacional. O Brasil, além desses problemas, também convive com inadequação e

insuficiência de seus serviços em termos estruturais e organizacionais.

Assim, em 2004 foi lançada a Política Qualisus, prevendo investimentos em estrutura

(reformas e aquisição de equipamentos) e a introdução nos serviços de conceitos e tecnologias

organizacionais inovadoras, fundamentadas em outras duas políticas contemporâneas, a

Política Nacional de Atenção às Urgências e a Política Nacional de Humanização. A Política

Qualisus previa ainda para sua implantação a participação das secretarias estaduais e

municipais de saúde.

Durante o ano de 2005, três hospitais do Recife vivenciaram por meio da política a

experiência ímpar de participarem da introdução de novos conceitos, novas técnicas, novas

abordagens para resolução do antigo problema da superlotação dos seus serviços de urgência.

Esse processo incluiu a participação dos profissionais de saúde dos hospitais, técnicos do

Ministério da Saúde, da Secretaria Estadual de Saúde e das outras entidades relacionadas, que

trabalharam também na formação de um comitê responsável pela promoção do sistema

regional de urgências e emergências.

Porém, no fim do mesmo ano, questões estratégicas levaram a mudanças no rumo da política

em nível nacional, incluindo a interrupção das consultorias aos hospitais, após 16 meses de

atividades. A partir desse momento a Política Qualisus passou a se limitar apenas ao

financiamento de melhorias estruturais. O entendimento entre os diversos componentes do

sistema de atenção às urgências foi dificultado pelo fato de estarem subordinados a

coordenações diferentes dentro do Ministério da Saúde.

161

Esta pesquisa utilizou-se de uma avaliação normativa para verificação do grau de implantação

atingido pela Política Qualisus nos três hospitais. Utilizou ainda métodos qualitativos para

analisar o contexto organizacional no qual se inseriu o processo de implantação. A avaliação

normativa foi realizada entre 16 e 19 meses após a interrupção do trabalho de introdução das

inovações. Considerou-se incipiente o grau de implantação da Política Qualisus nos três

hospitais, com resultados globais aproximados.

Na análise do contexto organizacional, foram identificados fatores que favoreceram e que

dificultaram o processo de implantação da política. Os três fatores favorecedores identificados

pertenciam ao âmbito hospitalar: a atuação das comissões de implantação, o apoio das

diretorias e a assessoria dos consultores ministeriais. A observada resistência dos profissionais

de saúde lotados nos serviços de urgência não se constituiu um entrave ao processo. Por outro

lado, foram identificados como obstáculos: o atraso da liberação de verbas para melhoria

estrutural por parte do Ministério de Saúde; a estratégia de condução da política pelo

Ministério da Saúde; a baixa resolutividade da rede de assistência, principalmente dos demais

componentes do sistema de urgência e emergência; e a baixa fixação de profissionais de saúde

nos serviços hospitalares de urgência. Ou seja, exceto no tocante a este último tópico, que

pode ser creditado também à responsabilidade das diretorias hospitalares, todos os fatores

ameaçadores à implantação da política pertenciam ao âmbito extra-hospitalar.

A partir desses resultados, conclui-se que, diante de uma proposta de melhoria de qualidade

de atendimento, os profissionais de saúde dos hospitais corresponderam à altura,

desempenhando o papel que lhes foi oferecido. Conclui-se também que os gestores

hospitalares careciam de habilidades e ferramentas necessárias para implantação de

inovações. Além disso, a estrutura organizacional rígida e “verticalizada” da gestão dos

hospitais ligados à administração pública estadual dificultou a introdução de melhorias. É

recomendável a revisão da gestão pública da saúde, inclusive da formação dos gestores, de

modo a torná-la mais ágil e responsiva a mudanças e inovações.

A política de recursos humanos para os profissionais de saúde também deve ser revista, uma

vez que ficou evidente a baixa atração destes pelos serviços de urgência e emergência dos

hospitais estudados. Como mais uma faceta da rigidez administrativa dos hospitais estaduais,

estes têm pouca autonomia sobre seus próprios recursos humanos, tornando-se dependentes

da Secretaria Estadual de Saúde. Como conseqüência, há uma tendência de acomodação do

162

gestor hospitalar diante da situação. Ainda, devem ser revistas as formas de regime de

trabalho dos profissionais de saúde como um todo, principalmente nos serviços de urgência.

A vinculação de valores adicionais agregados ao salário à distribuição da carga horária em

escalas de plantão dificulta a criação de alternativas.

A iniciativa de melhoria dos serviços hospitalares de urgência acabou expondo as dificuldades

enfrentadas pelos demais componentes do sistema de atenção às urgências: Samu, central de

regulação médica, hospitais de menor porte, unidades básicas de saúde e hospitais de

retaguarda. A reativação do Comitê Metropolitano de Urgência e Emergência seria importante

para dar seguimento às discussões iniciadas durante o período de implantação da Política

Qualisus no estado.

A atenção às urgências e emergências, assim como os outros níveis de atenção do SUS, ainda

necessitam de planos, programas ou políticas de melhoria da qualidade. A experiência da

implantação da Política Qualisus no município do Recife revelou que este é o sentimento dos

profissionais de saúde, e que estes, quando solicitados, se engajam à causa. A experiência

ajudou a distinguir também obstáculos a melhorias, entre eles a ausência de uma política

direcionada de recursos humanos e a rigidez administrativa que refreia os hospitais públicos.

Estes tópicos são de presença obrigatória na pauta na discussão de estratégias de melhoria de

qualidade da atenção à saúde no âmbito do SUS.

163

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174

APÊNDICES

APÊNDICE A – FORMULÁRIO PARA AVALIAÇÃO DO GRAU DE

IMPLANTAÇÃO DA POLÍTICA QUALISUS NOS HOSPITAIS

Hospital: ___________________________________________________________________

Entrevistado: _______________________________________________________________

Profissão: _________________________ Função: ________________________________

Data: ______/_______/_______

1. ACOLHIMENTO, AMBIÊNCIA ACOLHEDORA E DIREITOS DOS

USUÁRIOS – 250 pontos

1.1. Acolhimento com classificação de risco – 50 pontos 1.1.1. Adequação da área física: nenhuma (0); inadequada – até 6 (3);

adequada – 7 a 9 (6); integral (10).

1.1.1.1. Sala de espera 1.1.1.2. Área para registro 1.1.1.3. Sala para Classificação de Risco 1.1.1.4. Sala para entrevista com acompanhantes e familiares 1.1.1.5. Sala de ouvidoria 1.1.1.6. Sala de apoio aos familiares 1.1.1.7. Área de embarque e desembarque de ambulância 1.1.1.8. Área para lavagem de pranchas e macas 1.1.1.9. Ambiente de apoio administrativo 1.1.1.10. Área para acolhimento, reunião e descanso dos trabalhadores

1.1.2. Recursos humanos: abaixo do recomendado (0); quantidade insatisfatória (10); quantidade satisfatória, com capacitação (20).

1.1.2.1. Seguranças 1.1.2.2. Recepcionista 1.1.2.3. Assistente social

1.1.3. Aplicação de rotina: não (0); parcialmente e insatisfatoriamente (5); parcialmente, satisfatoriamente (10); conforme o recomendado (20).

1.2. Garantia ao usuário à alimentação adequada – 50 pontos 1.2.1. Aplicação de rotina: não (0); sim (50)

1.3. Garantia ao usuário a acompanhante nas consultas e na área de observação/retaguarda – 50 pontos

1.3.1. Adequação da área física: conformidade com o recomendado: nenhuma (0); integral (10).

1.3.2. Aplicação de rotina: não (0): parcial (20); integral (40) 1.4. Estabelecimento de visitas abertas com horários agendados pelos

cuidadores – 50 pontos

1.4.1. Aplicação de rotina: não (0); horário parcial (25); horário integral

175

(50) 1.5. Formação de Grupo de Humanização – 50 pontos

1.5.1. Recursos humanos (20): não há GH (0); abaixo do recomendado (10); conforme o recomendado e com capacitação (20)

1.5.2. Aplicação de rotina (30): não (0); parcial (20); sim (30) 2. RESOLUÇÃO DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA – 250 pontos

2.1. Garantia de quantidade e qualidade de profissionais adequados à demanda (40 pontos): <60% (0); 60-69% (5); 70-79 (10); 80-89 (20); 90-100 (40)

2.1.1. Clínicos: 2.1.2. Pediatras: 2.1.3. Psiquiatras: 2.1.4. Cirurgiões: 2.1.5. Ortopedistas: 2.1.6. Neurocirurgiões: 2.1.7. Cirurgiões buco-maxilo-faciais: 2.1.8. Anestesistas: 2.1.9. Enfermeiros: 2.1.10. Psicólogos: 2.1.11. Nutricionistas: 2.1.12. Assistentes sociais: 2.1.13. Técnicos de enfermagem: 2.1.14. Agentes administrativos: 2.1.15. Auxiliares de serviço:

2.2. Normalização de condutas médicas (35 pontos): nenhuma (0); uma (15); duas (25); mais que duas (35)

2.2.1. Aplicação de normalização clínica 2.2.2. Aplicação de normalização cirúrgica 2.2.3. Aplicação de normalização de trauma 2.2.4. Outra

2.3. Adequação de estrutura física nas salas de estabilização e retaguarda (35 pontos): inadequada (0); adaptada (20); adequada (35)

2.4. Adequação de estrutura física, de equipamento e mobiliário das salas de estabilização e retaguarda (35 pontos): não (0); sim (35)

2.4.1. Desfibrilador 2.4.2. Eletrocardiógrafo 2.4.3. Monitor cardíaco 2.4.4. Ventilador 2.4.5. Ambu 2.4.6. Aspirador elétrico de secreções 2.4.7. Material de intubação 2.4.8. Caixa de traqueostomia 2.4.9. Caixa de pequenas cirurgias 2.4.10. Fonte fixa de O2 2.4.11. Fonte fixa de ar comprimido 2.4.12. Fonte fixa de vácuo

176

2.4.13. Cilindro de O2 2.4.14. Cilindro de ar comprimido 2.4.15. Medicação de urgência na validade 2.4.16. Recipiente para descarte de material pérfuro-cortante

2.5. Organização da retaguarda de especialidades médicas às equipes (35 pontos): insuficiente (0); parcial (20); suficiente (35)

2.6. Adequação do serviço de apoio diagnóstico e terapêutico (35 pontos): insuficiente (0); parcial (20); suficiente (35)

2.7. Implantação de central de equipamentos de suporte e monitoramento de pacientes críticos (35 pontos): não (0); parcial (20); integral (35)

3. RESPONSABILIZAÇÃO E GARANTIA DE CONTINUIDADE DO

CUIDADO – 250 pontos

3.1. Organização de plano de cuidado (Horizontalização da atenção) – 50 pontos

3.1.1. Médicos (25): não (0); uma, parcial (5); duas ou mais, parcial (10); uma, integral (15); duas ou mais, integral (25)

3.1.2. Enfermeiros (25): não (0); parcial (15); integral (25) 3.2. Implantação de prontuário interdisciplinar por prob lema (40 pontos):

não (0); sim (40)

3.3. Gestão de vagas (40 pontos) 3.3.1. Acesso a informações de censo hospitalar: não (0); irregular (10);

regular (20)

3.3.2. Destinação de leitos para urgência: não (0); sim (20) 3.4. Integração à central de leitos e de urgência (40 pontos): não (0);

diariamente, porém sem regulação (20); diariamente, com regulação (40)

3.5. Garantia de continuidade da atenção (articulação com outras unidades do SUS pós-alta) (40): não (0); incipiente (10);parcial e insuficiente (20); parcial e suficiente (30); plena (40)

3.6. Avaliação da alta – 40 pontos 3.6.1. Aplicação de kit alta: não (0); dois itens (15); pelo menos três (25);

integral (40)

3.6.1.1. Relatório de alta 3.6.1.2. Atestado 3.6.1.3. Receita 3.6.1.4. Retornos 3.6.1.5. Agendamento de exames

4. APRIMORAMENTO E DEMOCRATRIZAÇÃO DA GESTÃO – 250

pontos

4.1. Instituição de gerência e colegiado multiprofissional da unidade de urgência – 40 pontos

4.1.1. Gerência - 20 pontos 4.1.1.1. Planejamento interno das atividades: não (0); sim (10) 4.1.1.2. Relação com a direção do hospital: Participação em reuniões

regulares: não (0); sim (10).

177

4.1.2. Colegiado – 20 pontos 4.1.2.1. Relação com outros setores do hospital: Participação em

reuniões de colegiados regulares: não (0); sim (10).

4.1.2.2. Relação com o grupo técnico interinstitucional (comitê metropolitano de urgência e emergência): Participação em reuniões: não (0); sim (10)

4.2. Estabelecimento de mecanismos permanentes de escuta dos usuários (Implantação de ouvidoria) (35 pontos): ausente (0); presente e ativo (35)

4.3. Contratualização entre gestor e direção do hospital e desta com unidades de produção-trabalho (35 pontos): Não: (0); Entre gestor e direção do hospital: (20); Entre gestor, direção e unidades de produção-trabalho: não (0); sim (35)

4.4. Implantação de sistema de informação com indicadores de qualidade, produção e custos (35 pontos): não (0); um (10); dois (25); os três (35)

4.5. Prestação de contas do plano de qualificação no Conselho Gestor e Conselho Municipal/Distrital de Saúde (35 pontos): não (0); um dos dois (20); os dois (35)

4.6. Implantação de plano de informatização do hospital (35 pontos): não (0); sim (35)

4.7. Elaboração do plano diretor do hospital e plano de trabalho das várias unidades (35 pontos): não (0); sim (35)

178

APÊNDICE B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARE CIDO

Autor: Fernando Antônio Ribeiro de Gusmão, filho.

Instituição de origem: Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães (CPqAM)

Esta pesquisa fará parte de uma tese de Doutorado (CPqAM) que tem como objetivo realizar a

análise de implantação do Política de Qualificação da Atenção à Saúde do Sistema Único de

Saúde em três hospitais gerais do município do Recife, Pernambuco, no período de janeiro de

2005 a dezembro de 2007. Justifica-se este trabalho considerando-se a importância da avaliação de

práticas de saúde, além de contribuir como um referencial teórico-prático para o processo de

implantação do programa de qualificação.

Para a coleta dos dados, serão utilizadas entrevistas com os profissionais de saúde e com os gestores

dos setores de urgência dos hospitais, aplicação de instrumentos de avaliação do programa e pesquisa

em documentos. As entrevistas têm como finalidade analisar a influência do contexto organizacional

do hospital na implantação do programa.

Será garantido ao participante: direito a qualquer esclarecimento sobre a pesquisa em qualquer fase;

direito de recusar a participar ou retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa;

confidencialidade e anonimato. Os resultados da pesquisa serão utilizados exclusivamente para

publicações e eventos científicos, tais como: monografias, dissertações, teses, artigos em revistas

científicas, congressos e reuniões científicas.

Eu, _____________________________________________________________________aceito

participar da pesquisa acima nas entrevistas.

Data:

Assinaturas: Participante: ____________________________________________________

1ª Testemunha: ___________________________________________________

2ª Testemunha: ___________________________________________________

Pesquisador responsável:


Endereço: Rua Dr. José Maria, 485-602, Encruzilhada, Recife-PE, 52.041-000

Telefones: (81) 3426-0017; (81) 9967-5096

179

APÊNDICE C – MATRIZ DE REGISTRO DA ANÁLISE POR COND ENSAÇÃO DE SIGNIFICADOS

Condensação de significados - Entrevista 3 Pergunta 1: As características dos gestores, do ambiente e da organização favoreciam a implantação da intervenção? - Houve consenso entre os agentes internos (dirigentes e comissão de implantação) sobre

a adequação e oportunidade dos componentes da política em relação ao hospital e dentro da rede de assistência à saúde?

- Os agentes de implantação possuíam habilidades necessárias à implantação da política? - Os ambientes interno e externo eram propícios à implantação do programa? Unidades naturais 1. Os componentes da comissão de implantação foram

escolhidos por serem funcionários antigos do hospital e ocuparem cargos diretamente ligas à Emergência, ou seja, que vivenciam diretamente e diariamente o problema. São pessoas que acreditam no programa, que são sensíveis a ele. Têm boa noção geral do problema também em nível de sistema de saúde. Tivemos muita sorte com estas pessoas.

2. O hospital é referência em uma série de especialidades

não cirúrgicas, que acabam atraindo pacientes de características distintas à preconizada na sua missão. Além disso, a disponibilidade permanente de cirurgiões das várias especialidades em seu Setor de Emergência na forma de plantão, associado à falta destes profissionais em outras unidades, também contribuem para uma maior procura espontânea e referenciada de pacientes.

3. O Setor de Emergência da forma que está torna-se

desgastante para o profissional de saúde, o que leva à alta rotatividade, o nosso grande problema. Há de se criar uma maneira de se fixar o profissional no Setor de Emergência.

Temas centrais 1. Os componentes da

comissão de implantação conhecem bem o problema e são engajados no processo de implantação.

2. A grande oferta de

profissionais e serviços de saúde de referência acaba gerando demanda inadequada de pacientes fora do perfil definido pela missão do hospital.

3. A alta rotatividade de

profissionais é um empecilho à implantação do programa.

Descrições essenciais para responder a pergunta de pesquisa 1 O entrevistado considera que os componentes da comissão de implantação trazem vantagem para o hospital, pelo conhecimento do problema, competência e dedicação ao PQSUE. Entretanto, entre as deficiências, destaca que a oferta pelo hospital de serviços e profissionais de saúde de referência acaba gerando demanda excessiva e inadequada. Aponta ainda como fator negativo a alta rotatividade de profissionais do setor de emergência.

180

ANEXO

anÁlise de implantaÇÃo da polÍtica de … · aos colegas da comissão de controle de infecção...

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