risco cirúrgico em pneumonia

www.pneumoatual.com.brISSN 1519-521X

Risco cirúrgico em Pneumologia

AutoresEanes Delgado Barros Pereira1

Publicação: Abr-2005

1 - Qual a definição de complicações no pós-operatório?As complicações tanto pulmonares como cardíacas no pós-operatório são definidas comoanormalidades que levam a doença ou disfunção que afeta de maneira adversa o curso clínico dodoente. Essas complicações influenciam no desfecho da cirurgia, contribuindo para o aumento dotempo de internação, para a morbidade e para a mortalidade.

2 - Qual a prevalência de complicações pulmonares no pós-operatório?A prevalência dessas complicações varia de 5% a 70%. Essa discrepância ocorre principalmentedevido a falta de padronização do que é uma alteração fisiopatológica esperada e o que pode serconsiderado complicação pulmonar.

3 - Quais são as principais alterações funcionais no aparelho respiratório provocadas pelotrauma cirúrgico?As principais alterações são: a) redução na capacidade vital e na capacidade residual funcional de50% e 30%, respectivamente; b) alteração na relação ventilação-perfusão; c) aumento daresistência ao fluxo aéreo. Tudo isso ocorre devido a disfunção do diafragma, dor no pós-operatório, analgesia com opiáceos e contenção dos movimentos, levando a redução nacapacidade de tossir e de suspirar. Essas alterações são mais acentuadas nas cirurgiasabdominais altas e torácicas.

4 - Quais são as principais complicações pulmonares no pós-operatório?

Tabela 1. Complicações pulmonares no pós-operatórioComplicação Apresentação

Pneumonia

Aparecimento de infiltrado pulmonar recente no radiograma do tóraxassociado a pelo menos dois dos seguintes sinais: secreçãotraqueobrônquica purulenta, elevação da temperatura corporal superior à 38graus e aumento dos leucócitos circulantes (superior a 25% do númerobasal).

Traqueobronquite Aumento da quantidade, modificação da cor ou aspecto purulento dasecreção traqueobrônquica, com radiograma de tórax normal.

Atelectasia comrepercussão clínica

Evidência de atelectasia pulmonar no radiograma de tórax associada asintomas respiratórios.

Insuficiênciarespiratória aguda

Quadro clínico resultante da troca gasosa pulmonar agudamente deficiente,ocorrendo a necessidade de ventilação mecânica para tratamento.

Intubaçãoorotraquealprolongada(EOT)

Necessidade IOT por mais de 48 horas, devido à manutenção da ventilaçãomecânica para o tratamento de insuficiência respiratória aguda ou aspiraçãode secreção traqueobrônquica naqueles impossibilitados de eliminá-laespontaneamente.

Ventilaçãomecânicaprolongada

Necessidade de ventilação mecânica por mais de 48 horas para tratamentode insuficiência respiratória aguda.

Broncoespasmo Presença de sibilos à ausculta pulmonar associados a sintomas respiratóriosagudos e necessidade de terapêutica medicamentosa.

1 Professora Adjunta de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará


5 - Como podem ser classificados os fatores de risco de complicações pulmonares no pós-operatório?Eles podem ser classificados em fatores de risco ligados:

• ao paciente;• ao procedimento.

6 - Quais são os fatores de risco ligados ao paciente?Idade: a idade constitui fator de risco por estar associada a co-morbidades. Portanto, a idadeisoladamente não é contra-indicação para cirurgia.Obesidade: alguns estudos questionam se há associação importante entre este fator de risco ecomplicações pulmonares no pós-operatório.Desnutrição: a desnutrição acentuada pode levar a diminuição da imunidade, predispondo ainfecção respiratória, e determinar diminuição da força muscular, dificultando o desmame dorespirador.Tabagismo: é reconhecidamente um fator de risco para procedimentos cirúrgicos e este riscoaumenta ainda mais se o hábito tabágico for suspenso por um período inferior a oito semanasantes da cirurgia.Pneumopatia: asma e, principalmente, DPOC constituem dois dos mais importantes fatores derisco. Um estudo realizado na Universidade Federal de São Paulo revelou que pacientes comDPOC, com estádio GOLD igual ou superior a 1, apresentavam maior risco para complicaçõespulmonares após ressecção pulmonar. No entanto, o benefício da cirurgia deve ser levado emconta. Uma avaliação pré-operatória cuidadosa e um tratamento pós-operatório intensivo sempredevem ser oferecidos àqueles pacientes graves. Os pacientes com apnéia obstrutiva do sonopodem apresentar deterioração da doença, com hipoxemia e hipercapnia, no pós-operatório.Cardiopatia: isquemia do miocárdio é fator de risco considerável. As cardiopatias devem serinvestigadas e, se necessário, tratadas antes de dar prosseguimento aos exames que quantificama reserva pulmonar.

7 - Quais são os fatores de risco ligados ao procedimento?Anestesia: a principal complicação da anestesia geral é a atelectasia. A associação de agentesanestésicos com miorrelaxantes leva a uma disfunção do diafragma, alterando as forças entre otórax e abdome, e, desta forma, aumenta a pressão intra-abdominal que vai comprimir oparênquima pulmonar. Outra alteração do processo anestésico é a mistura de gases com elevadoteor de oxigênio, levando ao colapso alveolar por absorção do oxigênio (atelectasias de absorção).Por fim os anestésicos parecem induzir à formação de surfactante não eficaz, com conseqüenteinstabilidade alveolar.Tipo e duração da cirurgia: a prevalência de complicações nas cirurgias tóraco-abdominais é maiorque nas cirurgias periféricas. Particularmente as cirurgias abdominais altas levam a umadiminuição reflexa da força do diafragma levando a diminuição de volumes e capacidadespulmonares. As cirurgias laparoscópicas apresentam menor prevalência de complicações emrelação às laparotomias. Os pacientes com cirurgias com duração superior a três ou quatro horascomplicam mais do ponto de vista pulmonar.

8 - Como varia o risco de acordo com o procedimento cirúrgico?Cirurgias diferentes apresentam, obviamente, diferentes níveis de risco de complicações no pós-operatório. A lista a seguir mostra o risco cirúrgico em ordem crescente:

1. cirurgia fora do tórax ou abdome;2. cirurgia abdominal inferior;3. cirurgia abdominal superior;4. cirurgia torácica sem ressecção pulmonar;5. cirurgia torácica com ressecção pulmonar.


9 - Qual a freqüência das principais complicações pulmonares em decorrência de umacirurgia abdominal alta quando comparada a uma cirurgia abdominal baixa?A incidência de complicações é inversamente proporcional à distancia da incisão cirúrgica emrelação ao diafragma. A taxa de morbidade respiratória para cirurgia abdominal alta é 17% a 76% epara cirurgia abdominal baixa, de 0% a 5%.

10 - Quais as principais complicações pulmonares de uma cirurgia abdominal alta?As principais complicações são: atelectasias, infecção respiratória, broncoconstrição e insuficiênciarespiratória. Em especial, deve-se enfatizar as complicações pulmonares após esofagectomias,porque elas ocorrem entre 25% a 50% dos pacientes. As razões para esse alto risco incluem acirurgia em duas cavidades (tórax e abdome), a interrupção da inervação brônquica e da circulaçãolinfática, a disfunção dos músculos respiratórios, (incluindo o músculo diafragma), a proteçãoinadequada da via aérea resultante da lesão do nervo laringo-recorrente, a desordem nadeglutição, a reconstrução de órgãos no espaço subesternal e o derrame pleural, que podemprejudicar a ventilação no pós-operatório imediato.

11 - Quais os principais passos na avaliação pré-operatória de uma cirurgia abdominal alta?Inicialmente deve haver uma história e exame físico bem feitos. Os pacientes cuja história sugiradoença cardiopulmonar devem realizar radiograma de tórax e eletrocardiograma. A espirometriaestá indicada principalmente para os pacientes com história de pneumopatia prévia, sintomasrespiratórios ou tabagistas. Um estudo realizado na Universidade Federal de São Paulo compacientes submetidos a cirurgia abdominal alta revelou que a relação VEF1/CVF<70% foi umpreditor para morbidade respiratória no pós-operatório.

12 - Quais as principais alterações pulmonares em decorrência de uma laparoscopia?A laparoscopia causa pneumoperitônio e conseqüente aumento da pressão intra-abdominal,elevando o diafragma e diminuindo capacidades e volumes pulmonares. Durante o procedimento,ocorre absorção de gás carbônico pelo peritônio, que pode determinar hipercapnia. No entanto, umpequeno aumento no volume minuto é suficiente para corrigir essa hipercapnia. O uso derelaxantes musculares diminui a tensão na parede abdominal e, assim, a necessidade de gásinsuflado é menor, reduzindo-se a absorção sistêmica de gás carbônico. Estudos experimentais eclínicos mostram que as alterações respiratórias, desde que prontamente monitoradas e corrigidas,não acarretam maiores conseqüências intra-operatórias.

13 - Como deve ser o procedimento para avaliação do risco cirúrgico pulmonar?História e exame físicoSão importantes história e exame físico completos para identificar principalmente os sintomáticosrespiratórios.Gasometria arterialValores de PaO2 inferior a 55 mmHg em repouso ou a 50 mmHg durante o exercício indicam altorisco cirúrgico. Alguns estudos mostram que PaCO2 superior a 45 mmHg não representa um fatorde risco independente para ressecção pulmonar, no entanto, uma avaliação fisiológica maisprofunda é recomendada. Uma saturação de O2 menor que 90% indica risco cirúrgico elevado pararessecção pulmonar.Radiograma de tóraxTodos os pacientes cuja história sugira doença cardiopulmonar devem realizar radiograma detórax, assim como eletrocardiograma.EspirometriaPela sua importância, será discutida separadamente.

14 - Qual a importância da espirometria na avaliação pré-operatória?A espirometria é importante para identificar os pacientes de risco para complicações respiratórias eque necessitam de intervenção agressiva no período perioperatório. Portanto a espirometria pode


identificar uma pneumopatia não reconhecida anteriormente, estimar o risco/benefício dotratamento cirúrgico,planejar o perioperatório e estimar a função pulmonar pós-operatória.

15 - Quais as indicações de espirometria no pré-operatório?Condições relacionadas ao paciente ou à cirurgia podem indicar a realização de espirometria nopré-operatório. São elas:Condições do paciente:pneumopatia prévia (DPOC, asma), fumante, tosse crônica, infecção respiratória recente, idadeavançada, obesidade, deformidade da parede torácica, doença neuromuscular.Condições do procedimento:cirurgia torácica ou abdominal, ressecção pulmonar, anestesia prolongada.

16 - Para que servem as escalas de risco cirúrgico?Essas escalas são utilizadas para estratificar o risco do paciente complicar no pós-operatório, combase em parâmetros clínicos e laboratoriais.

17 - Quais são algumas destas escalas de risco?Índice cardiopulmonarAssocia o índice cardíaco de Goldman a fatores de risco pulmonares, como fumo, sintomasrespiratórios, obesidade, presença de sibilos, relação VEF1/CVF<70% e PaCO2>45 mmHg . Ospacientes com escore maior que 4 pontos apresentam maior probabilidade de complicações nopós-operatório.Escala ASA (American Society of Anesthesiology)É baseada em critérios clínicos. Embora subjetiva, é bastante utilizada e um escore de 2 a 5 indicaelevada morbidade no pós-operatório.Escala de Torrington & HedersonEsta escala baseia-se em sintomas respiratórios, tipo de cirurgia e medidas da espirometria, comoCVF e VEF1/CVF. Pacientes com pontuação maior que 4 constituem risco moderado a grave.Escala de Pereira e colaboradoresEsta é uma escala criada e validada na Universidade Federal de São Paulo. Ela é utilizada paracirurgias abdominais altas, em que é levado em conta a presença de pneumopatia, comorbidade,tempo cirúrgico maior que 210 minutos e relação VEF1/CVF.

18 - Qual o risco de complicações pulmonares no pós-operatório de ressecção pulmonar?O risco de complicação após ressecção do parênquima pulmonar pode variar de 30% a 50%,dependendo da quantidade de parênquima a ser ressecado.

19 - Quais são as principais complicações pulmonares no pós-operatório de ressecçãopulmonar?As complicações mais freqüentes são: arritmia cardíaca, em particular a fibrilação atrial, infecçõesrespiratórias, insuficiência respiratória aguda levando a um prolongamento do tempo de ventilaçãomecânica, fístula broncopleural e escape aéreo prolongado (superior a quatro dias).

20 - Qual a taxa de mortalidade após a ressecção pulmonar?Nas pneumonectomias essa taxa vai de 2,9% a 12% e nas lobectomias, de 4% a 7%.

21 - Quais os parâmetros a serem avaliados no pré-operatório de uma ressecção pulmonar?Idade, função cardíaca, espirometria, capacidade de difusão, gasometria arterial, extensão daressecção, cintilografia de ventilação-perfusão e teste do exercício.

22 - Qual a importância da idade na avaliação de uma ressecção pulmonar?Pessoas com idade acima de 70 anos entram no grupo de maior risco cirúrgico principalmentepelas co-morbidades associadas. No entanto, não se deve contra-indicar uma cirurgia a umapessoa com idade avançada, mas com bom estado geral, somente pelo fato dela ser idosa.


23 - Qual a importância do risco cardíaco na avaliação de uma ressecção pulmonar?Uma alteração ao ECG no pré-operatório está associada a complicações no intra ou no pós-operatório, como insuficiência cardíaca, arritmias ou síndromes coronarianas agudas. A presençade infarto do miocárdio, principalmente nos três meses do pré-operatório, apresenta elevado riscocirúrgico. Em pacientes coronariopatas, pode ser necessária a revascularização coronariana antesda cirurgia eletiva.

24 - A espirometria é importante na avaliação pré-operatória de ressecção pulmonar?Sim. Dentre os parâmetros da espirometria, o mais importante a ser avaliado é o VEF1. Nopassado, era recomendável para se realizar uma pneumonectomia que o VEF1 fosse de pelomenos 2 L e, para uma lobectomia, que o VEF1 fosse de pelo menos 1,5 L. No entanto, essesvalores não levam em conta sexo, altura, idade e peso. Atualmente, é mais importante calcular oVEF1 em relação ao percentual do predito.Para os pacientes com função pulmonar comprometida, podemos calcular o VEF1 predito no pós-operatório (VEF1-ppo) por meio da cintilografia pulmonar. Também podemos calcular a capacidadede difusão do monóxido de carbono e o consumo máximo de oxigênio preditos no pós-operatóriocom o teste de exercício.

25 - Qual a importância da medida da capacidade de difusão do monóxido de carbono(DLCO)?A medida de difusão do monóxido de carbono, quando inferior a 60%, no pré-operatório, estáassociada a uma maior morbimortalidade. No entanto, à semelhança do VEF1-ppo, é importante,do ponto de vista de avaliação funcional, calcularmos o DLCO-ppo. Portanto, pacientes candidatosa ressecção pulmonar por neoplasia de pulmão e que apresentam um VEF1 ou DLCO no pré-operatório menor que 80% do predito devem ser avaliados com cintilografia para calcular a funçãopulmonar no pós-operatório.

26 - É importante estimar a quantidade de tecido pulmonar a ser ressecado?Sim. Existe uma clara correlação entre a extensão do pulmão a ser ressecado e amorbimortalidade no pós-operatório. Ressecção em cunha e segmentectomia são procedimentoscom menores riscos, enquanto pneumonectomia, de maior risco. A mortalidade apóspneumonectomia é o dobro em relação a uma lobectomia. De um modo geral, uma taxa demortalidade de 30 dias de 5% é considerada boa e de 2%, excelente.

27 - Quais as maneiras de se avaliar a função pulmonar no pós-operatório?Entre as maneiras mais práticas destacam-se a cintilografia de ventilação e de perfusão, atomografia computadorizada quantitativa, ou simplesmente a contagem do número de segmentos aserem removidos.

28 - Como utilizar a cintilografia pulmonar de perfusão?A cintilografia pulmonar de perfusão quantitativa é útil para calcular a função do pulmão a serressecado em relação a função pulmonar total e, portanto, predizer o comprometimento pulmonarno pós-operatório. Essa medida é importante para os pacientes com alteração pulmonar. Utiliza-seo Tc-99m intravenoso para medir a função relativa de cada pulmão e então estimar o VEF1 e aDLCO preditos no pós-operatório, após uma pneumonectomia ou uma lobectomia.

29 - Qual a fórmula utilizada para calcular o VEF1-ppo para uma pneumonectomia por meioda cintilografia de perfusão?VEF1ppo = VEF1* pré-operatório x (1- percentual de pulmão ressecado)(* VEF1 pós-broncodilatador da espirometria)


30 - Como contar o número de segmentos a serem removidos?O número de segmentos a serem removidos pode ser contado utilizando uma fórmula que leva emconta o VEF1 do pré-operatório, e o número de segmentos residuais após ressecção dividido pelonúmero total de segmentos. Essa fórmula também pode ser utilizada para calcular o DLCO-ppo.

segmentos de totalnúmeroressecção após residuais segmentos de número

x operatóriopréVEFVEF 11 −=

Número total de segmentos = 19Se esse valor for menor que 40%, então a cintilografia de ventilação-perfusão está indicada. Esteexame informa sobre a função pulmonar regional levando-se em conta que áreas não perfundidasprovavelmente não são ventiladas. Com o valor de corte de 40%, o médico decide se indica ou nãoo teste do exercício cardiopulmonar.

31 - Para que serve o teste de exercício na avaliação pré-operatória?O teste de exercício é o parâmetro ideal porque ele avalia a reserva cardiopulmonar do paciente.Durante o exercício a ênfase principal é dada para o cálculo da VO2máx. Quando este valor émaior que 20 mL/kg/min ou maior que 75% do predito, qualifica o paciente para pneumonectomia.Um valor menor que 10 mL/kg/min ou menor que 40% predito é considerado proibitivo paraqualquer ressecção. Valores intermediários, entre 15-10 mL/kg/min, levam a discussão do riscocom a equipe multidisciplinar e com os familiares.

32 - O que fazer na ausência de aparelhos sofisticados para realização do teste deexercício?Um teste que pode ser utilizado é o teste da escada. A habilidade de subir 4,6 lances de escada ou83 degraus, totalizando 15,35 metros, corresponde a uma VO2máx de 20 mL/kg/min, o quequalifica o paciente para uma pneumonectomia. Subir mais de 14 metros qualifica o paciente paragrandes ressecções. No entanto, é importante que o paciente siga um protocolo.O teste da caminhada dos seis minutos também é um teste simples e que tem sido utilizado para orisco cirúrgico. Alguns estudos mostram que uma distância caminhada inferior a 400 metros indicarisco aumentado para complicações pulmonares no pós-operatório de ressecção pulmonar.

33 - Quais os passos a serem tomados para avaliação de um paciente candidato à ressecçãopulmonar?Bolliger e colaboradores elaboraram em algoritmo para avaliação da reserva cardiopulmonar paracandidatos à ressecção pulmonar (figura a seguir). È importante lembrar que este algoritmo não éuma regra matemática, que deve ser seguido rigorosamente, mas ele serve para orientar o médicona avaliação pré-operatória.


Linha tracejada – avaliação cardiológica caso surjam sinais de isquemia coronariana durante oteste de exercício. PPO – previsto no pós-operatório.

34 - Existe papel para a cirurgia redutora de volume pulmonar em combinação com cirurgiapara neoplasia de pulmão?Existem estudos mostrando que pacientes com VEF1-ppo menor que 40% tiveram sucesso quandoforam submetidos a lobectomia do lobo onde era localizado o tumor em conjunto com a cirurgiaredutora de volume pulmonar de um ou mais lobos. Portanto, em certas situações esse tipo decirurgia pode tornar um paciente inoperável do ponto de vista de função cardiopulmonar em umpaciente qualificado para ressecção pulmonar. No entanto este é um assunto a ser estudado.

35 - Quais as principais complicações pulmonares em decorrência da videotoracoscopia?Com a tecnologia, os procedimentos cirúrgicos vídeo-assistidos têm se expandido no campo dacirurgia torácica, incluindo as ressecções pulmonares para neoplasia de pulmão. As principaiscomplicações em decorrência da cirurgia torácica vídeo-assistida são o escape aéreo prolongado eo derrame pleural. No entanto, com o aprimoramento da técnica e com indicações precisas, estetipo de procedimento vai se tornado cada vez mais freqüente.


36 - Quais as medidas gerais pré-operatórias a serem tomadas para minimizar ascomplicações pulmonares nos pacientes de risco?Cessar o tabagismo pelo menos oito semanas antes da cirurgia. Se o paciente apresentarobstrução na espirometria ou tiver sintomas respiratórios, iniciar broncodilatador com corticóide, oucaso tenha sinais de infecção respiratória iniciar antibioticoterapia. Iniciar fisioterapia respiratória jáno pré-operatório, mantendo-a pós-operatório, principalmente com manobras de expansãopulmonar. Quanto à profilaxia para tromboembolismo é importante que esta medida seja adotadapara as grandes cirurgias, com destaque especial para as ortopédicas e as para doençasmalignas.

37 - Qual a importância da fisioterapia na preparação para o paciente cirúrgico?A fisioterapia deve ser feita no pré e no pós-operatório principalmente para as cirurgias torácicas eabdominais. As manobras de inspiração profunda e com incentivador respiratório são igualmenteeficazes principalmente, se assistidas por um fisioterapeuta. O uso do PEEP no períodoperioperatório elimina as atelectasias, mas o efeito na oxigenação é controverso. Além do mais elepode levar a distensão abdominal. A terapia com CPAP pode beneficiar um grupo de pacientescom atelectasia refratária. Quando administrada por máscara facial é necessária uma observaçãorigorosa para evitar vômitos e aspiração de secreção.Em suma, muitas técnicas de fisioterapia respiratória são recomendadas para profilaxia outratamento das complicações pulmonares. Dentre elas estão a respiração profunda, o incentivadorrespiratório, a respiração por pressão positiva intermitente (RPPI) e a pressão positiva contínua emvias aéreas. Cada uma delas é mais eficiente do que a não realização de qualquer terapia, o queressalta a importância da fisioterapia na prevenção de complicações respiratórias.

38 - Leitura recomendadaSmetana GW. Preoperative pulmonary evaluation. N. Engl. J. Med. 1999;340:937-87.Smetana GW at al. Update in perioperative medicine. Ann. Intern. Med. 2004;140:452-61.Bolliger CT, Perruchoud AP. Functional evaluation of the lung resection candidate. Eur. Respir. J.1998;11:198-212.Bolliger CT. Evaluation of operability before lung resection. Curr. Opin. Pulm. Med. 2003;9:321-326.Beckles MA, Spiro SG, Colice GL, Rudd RM. The physiologic evaluation of patients with lungcancer being considered for resectional surgery. Chest 2003;123:105S-114S.British Thoracic Society and Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and IrelandWorking Party. Guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery. Thorax2001;56:89-108.Sharma S. Perioperative pulmonary management. Topic last updated 2004 .Disponível emhttp://www.emedicine.com/MED/topic3169.htm.Stanzani F, Oliveira MA, Forti V, SM Farensin. Incidência de complicações pulmonares no pós-operatório de ressecção pulmonar por câncer de pulmão (Abstract). J. Bras. Pneumol 2004;30:AO-034.Pereira EDB, Fernandes ALG, Anção MS, Peres CA, Atallah AN , Farensin SM. Prospectiveassessment of the risk of postoperative pulmonary complications in patients submitted to upperabdominal surgery. São Paulo Méd. J./Ver Paul. Med 1999;117:151-60.Farensin SM. Avaliação do risco operatório. Manual de pneumologia. Sociedade Brasileira dePneumologia - Porto Alegre: Ed. dos Autores, 2002;27-32.

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