rio 18 nov 2014

A Reforma da Atenção Primária em Portugal

Luís PiscoVice Presidente da ARSLVT

Coordenador MCSP 2005-2010

Rio de Janeiro18 de Novembro de 2014

Í N D I C E

3. As Unidades de Saúde Familiar

4. Os Agrupamentos de Centros de Saúde

1. A reforma da Atenção Primária em Portugal

2. A ARSLVT

5. Sustentabilidade do SNS

O ponto de partida para a reforma assentou num baixo nível

de satisfação de todos os intervenientes,

Cidadãos,

Profissionais

Decisores políticos

motivado pela baixa acessibilidade, ineficiência, barreiras

burocráticas e falta de incentivos para melhorar a

produtividade e a qualidade.

Cuidados de Saúde PrimáriosRealidade em 2005

Estratégia de reforma que permita obter:

Doentes – melhores cuidados de saúde.

Profissionais – recompensa pelas boas práticas.

Financiadores – contenção de custos.

How physicians can changethe future of health care

Michael Porter, Elizabeth TeisbergJAMA, March 14, 2007 – vol 297, No. 10

A evidência científica a nível

internacional indica que os sistemas

de saúde baseados em cuidados

primários efetivos, com Profissionais

altamente treinados e exercendo na

comunidade,

prestam cuidados com maior

efetividade, tanto em termos de

custos como em termos clínicos, em

comparação com os sistemas com

uma fraca orientação para os

cuidados primários.

NOVAS FORMAS DE PRESTAÇÃO

DE MEDICINA FAMILIAR

Barbara Starfield.The New England

Journal of MedicineNovember 2008.

Na Europa, é necessário um maior

investimento nos Cuidados de

Saúde Primários para permitir que

os sistemas de saúde cumpram o

seu potencial em benefício dos

doentes.

Esse investimento tem a ver não só

com recursos humanos e infra-

estruturas, mas também com

educação, investigação, formação,

e melhoria contínua da qualidade.

What are the advantages and disadvantages of restructuring a health care system to be more

focused on primary care services? WHO Regional Office for Europe’s Health

Evidence Network (HEN) January 2004.

NOVAS FORMAS DE PRESTAÇÃO

DE MEDICINA FAMILIAR

OBSERVATÓRIO EUROPEU ANALISA MUDANÇAS

ORGANIZACIONAIS NA APS

Livro corrobora Princípios da Reforma Portuguesa

Investigadores do Observatório Europeu dos

Sistemas e Políticas de Saúde editaram um livro

que faz o ponto da situação em matéria de atenção

primária e enuncia algumas recomendações quanto

ao futuro.

Para que os resultados sejam os esperados, há que

apostar:

no trabalho em equipa,

em listas de usuários,

maior acessibilidade,

num pagamento diferenciado,

na informatização dos serviços.

Cada vez mais a APS é entendida como a base dos

sistemas de saúde.

Tempo Medicina Online número 1180 de 2006.05.15

www.euro.who.int

Todos os cidadãos,

independentemente das

suas condições ou

características, devem ter

acesso a cuidados de saúde

de que necessitem,

respeitando padrões de

Qualidade.

Um futuro para a Medicina de Família em

Portugal - APMCG 1990

www.apmgf.pt

Reforma da Atenção PrimáriaPrincipais objetivos

Melhorar a

acessibilidade

Aumentar a satisfação

de Profissionais e

Usuários

Melhorar a Qualidade

e a Continuidade de

Cuidados

Melhorar a eficiência Missão para os Cuidados de Saúde

Primários 2005

A RECONFIGURAÇÃO DOS CENTROS DE SAÚDE

obedeceu a um duplo movimento

Constituição de pequenas unidades funcionais

autónomas, (USF), que proporcionam maior

proximidade ao cidadão e maior qualidade de serviço.

A agregação de recursos e estruturas de gestão, (ACES)eliminando concorrências estruturais, e obtendo economias de escala.

MODELO ORGANIZACIONAL

A criação das USF é um

processo voluntário da base

para o topo

Total envolvimento dos

profissionais de saúde

Escolha da equipa

Autonomia organizacional

Definição do Plano de Ação

Gestão em função de

objetivos

Co-responsabilização

Reforma da Atenção Primária Principais características

Adesão voluntária de Profissionais e Usuários

Trabalho em Equipa Multiprofissional

Obrigatoriedade de Sistema de Informação

Regime remuneratório sensível ao desempenho

Regime de incentivos

Contratualização e Avaliação

Número de USF em actividade por ano entre 2006 e 2013

43

118

159

231

276

319

357

390

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Profissionais de saúde a trabalhar em USF até final de 2013.

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

20062007200820092010201120122013

Administrativos 2315738971,3081,560175519422098

Médicos 2887161,1261,6291,935217724522652

Enfermeiros 2937401,1451,6491,959220124282627

7.377

População em USF

5% 12% 19% 28%

INE 2008Continente 10 135 309

34%

500.129

1.261.752

1.969.755

2.880.422

3,451,026

3,909,909

4,345,230

4.746.890

0

500,000

1,000,000

1,500,000

2,000,000

2,500,000

3,000,000

3,500,000

4,000,000

4,500,000

5,000,000

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

39% 43% 47%

Processo de Mudança

Constituição de USF;

Agrupamentos de Centros de Saúde;

Introdução de novo modelo de gestão;

Instituição de governação clínica;

Reorganização dos serviços de suporte.

R E F O R M A D A A P SSatisfação dos Profissionais

www.jmfamilia.com

TRABALHO EM EQUIPA

Cuidados de Saúde Primários

Pisco L. Ciência & Saúde Coletiva, 16(6):2841-2852, 2011.

REFORMA DA ATENÇÃO PRIMÁRIA EM PORTUGAL

Í N D I C E




2. A ARSLVT


Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo

Movimento assistencial na ARSLVT num dia

Consultas por Programa de Saúde

Fonte: SIGA - 18 de junho de 2012

Saúde Adultos 34.586

Saúde Infantil 4.010

Saúde Materna 904

Planeamento Familiar 1.643

Especialidade 200

TOTAL 41.343

Orçamento ARSLVT 2011

1.764.931.419 €69%

803.236.703 €31%

17 Hospitais

22 ACES

Custos observados nos anos de 2010, 2011 e 2012 (milhões de Euros)

290244 251

313

253222

160135

115 126 110 126

890

743714

-13,6%- 29,0%

-28,3% -0,2%

-19,7%

2010 2011 2012 2010 2011 2012 2010 2011 2012 2010 2011 2012 2010 2011 2012

Pessoal Medicamentos MCDT Outros Total

Plano Atividades ARSLVT Vetores estratégicos

1. Promover e melhorar a saúde da população

A promoção de estilos de vida indutores de saúde e a

informação aos cidadãos, como estímulo para a

adoção de comportamentos saudáveis, constituem

elementos centrais da estratégia de atuação da

ARSLVT.


2. Reforçar o Sistema de Saúde

Os desafios do SNS devem ser no sentido de melhorar a

qualidade dos resultados e corrigir as desigualdades

ainda existentes.

Estes Objetivos passam pelas seguintes ações:

ganhos de eficiência na gestão,

ganhos no acesso aos cuidados de saúde,

garantia da sustentabilidade,

responsabilização dos profissionais de saúde.


3. Garantir um SNS sustentável e bem gerido

A sustentabilidade do SNS é fundamental para a sua

sobrevivência, devendo, no entanto, a mesma ser assegurada

através da valorização da importância da saúde e da eficiência

dos serviços.

É determinante a aposta na melhoria da gestão do SNS,

potenciando a eficiência e combatendo o desperdício,

valorizando os seus recursos humanos, ao nível da formação e

do seu aperfeiçoamento profissional.

Também se reveste de grande relevância a inovação ao nível da

organização dos cuidados de saúde, particularmente na

Atenção Primária já em curso.

Í N D I C E




2. A ARSLVT


Imagem das USF

Os espaços físicos

Fotos: Jornal Médico de Família

Os espaços interiores


Os profissionais


UNIDADES DE SAÚDE FAMILIAR

As USF, são pequenas equipas multiprofissionais, formadas

voluntariamente, auto-organizadas, compostas por 3 a 8

médicos de família, por um mesmo número de enfermeiros

de família e profissionais administrativos, que abarcam uma

população entre 4.000 e 14.000 pessoas.

Estas equipas dispõe de autonomia técnica, funcional e

organizativa, e, muito importante, um sistema de

pagamento misto, (capitação/salário/objetivos), incentivos

financeiros e profissionais que recompensam o mérito e são

sensíveis à produtividade, acessibilidade, mas também, e

sobretudo, à qualidade.

Relatório de AvaliaçãoUSF e UCSP 2012

www.arslvt.min-saude.pt

Inscritos (31/12/2012), nas USF e UCSP

que contratualizaram no ano de 2012

Mod A - 54

632.689

Mod B - 46

681.887 Sem Médico

de Família

649.558

Com Médico

de Família

1.322.484

UCSP - 115 1.972.042

População inscrita em USF é, no final de 2012, de cerca de 31,8%.

Mod A Mod B Total

2012 62 48 110

2013 69 54 123

Taxa de Utilização Global de Consultas

56,4% 64,0% 68,7%53,5%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

UCSP USF A USF B ARSLVT

Realizado Contratualizado

Taxa de visitas domiciliárias médicas

por 1.000 inscritos

7,6 ‰

20,1 ‰

34,9 ‰

12,3 ‰

0 ‰

5 ‰

10 ‰

15 ‰

20 ‰

25 ‰

30 ‰

35 ‰

UCSP USF MODELO A USF MODELO B ARSLVTRealizad

oContratualizado

Taxa de visitas domiciliárias de

enfermagem por 1.000 inscritos

74,5 ‰

104,8 ‰

133,9 ‰

95,5 ‰

0 ‰

20 ‰

40 ‰

60 ‰

80 ‰

100 ‰

120 ‰

140 ‰

160 ‰

UCSP USF MODELO A USF MODELO B ARSLVTRealizado Contratualizado

% de mulheres entre 25 e 64 anos

com colpocitologia atualizada

15,7%

47,6%

60,5%

25,1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

UCSP USF MODELO A USF MODELO B ARSLVTRealizado Contratualizado

% diabéticos com pelo menos duas HbA1C nos últimos 12 meses

(que abranjam os 2 semestres)

26,4%

71,3%86,6%

51,2%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

UCSP USF MODELO A USF MODELO B ARSLVT

Realizado Contratualizado

% de mulheres entre 25 e 64 anos com colpocitologia atualizada (2007 – 2012)

21,1%

34,8%41,9% 44,4%

48,8%53,8%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

2007 2008 2009 2010 2011 2012

MÉDIA USF

USF A

USF B

164,55

166,39

162,04

176,06

150,00

160,00

170,00

180,00

190,00

200,00

210,00

220,00

230,00

2007 2008 2009 2010 2011USF MODELO A + B USF MODELO A USF MODELO B ARSLVT

Custo médio de medicamentos por utilizador

141,9€2012

Incentivos Institucionais e Financeiros

2007-2012

80.200

184.667148.000

300.100

766.400

992.400

440.508

338.768

603.075

1.017.875

1.363.925

150.000 150.000

0

200.000

400.000

600.000

800.000

1.000.000

1.200.000

1.400.000

1.600.000

2007 2008 2009 2010 2011 2012

USF Incentivos Institucionais USF Incentivos Financeiros Incentivos ACES

Agência da Qualidade da Andaluzia

http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/

Processo de mudança

As USF conseguiram simultaneamente:

mais eficiência,

mais acessibilidade,

melhor clima laboral,

maior satisfação dos cidadãos,

numa palavra, mais qualidade.

São um bom exemplo do sucesso da filosofia de gestão que

recomenda não dizer às pessoas como fazer as coisas. Dizer o

que fazer e elas surpreender-nos-ão com a sua criatividade.

Atribuir uma missão para cumprir e dar liberdade para o

fazer.

Estudo: 25 anos de Portugal Europeu

Portugal evoluiu nas infra-estruturas e nas condições de vida, mas

ainda evidencia níveis baixos de organização e eficiência

colectivas que dificultam a obtenção de resultados.

há uma lógica de copo meio cheio ou copo meio vazio, de semi

sucesso e de semi falhanço, do que foi a trajectória do país após a

adesão à União Europeia (UE).

"Evoluímos muito em tudo o que é infra-estruturas, condições de

vida, o que tem a ver com as questões ambientais, rede de

estradas, condições de equipamentos na saúde e educação“.

Paulo Madruga

Professor do ISEG

29 Agosto 2013

A conclusão da Reforma dos Cuidados de Saúde Primários

Jornal MédicoNovembro 2013

Concluir a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários em coerência com o que foi pensado e desenhado e adaptado aos tempos que vivemos parece-me não só crucial como um imperativo ético.

Í N D I C E




2. A ARSLVT


Planeamento MonitorizaçãoGovernaçãoClínica

ACES

Âmbitode

actuação

Cuidados personalizados de saúde (individual e familiar)

Intervenção na comunidade (grupos e comunidade)

Serviços de Suporte

Tecnologias de

Informação

Recursos

HumanosFinanceiro

Assessoria

Especializada

Instalações e

EquipamentosCompras

Saúde Pública

Agrupamentos de Centros de Saúde Âmbito de actuação

Competências na área de

Governação Clínica

A hierarquia técnica deverá ser instituída através da formação de um Conselho Clínico, cujo presidente é o Diretor Clínico.

Organizar e controlar as atividades de formação contínua;

Dar instruções para o cumprimento das normas técnicas

emitidas pelas entidades competentes;

Análise de efetividade de práticas clínicas, adoção de protocolos

e práticas baseadas na evidência, homogeneização das práticas

utilizadas nas várias unidades operativas;

Fixar procedimentos que garantam a melhoria contínua da

qualidade dos cuidados de saúde;

Realização de auditorias clínicas e gestão do risco clínico e

global;

Promover a divulgação de medidas de desempenho, garantindo a

transparência;

Promover a investigação e aprendizagem interna;

Verificar o grau de satisfação dos utentes e dos profissionais.

Governação Clínica

Agrupamento de Centros de Saúde

USP URAP

Conselho

Comunidade

Conselho

Executivo

Conselho

Clínico

Gabinete do

Cidadão

Unidade de

Apoio à GestãoDirector

Executivo

ECLCCIGovernação

ClínicaGestão

22/15 ACES em LVT

Relatório de Avaliação – ACES 2012

www.arslvt.min-saude.pt

% de primeiras consultas na vida

efetuadas até aos 28 dias

64%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Od

ive

las

Lisb

oa

Ce

ntr

al

Lisb

oa

Ori

en

tal

Sin

tra-

Maf

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Vil

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Xir

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Lisb

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No

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II

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Serr

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'Air

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Arc

o R

ibe

irin

ho

Seix

al -

Sesi

mb

ra

Oe

ste

No

rte

2010 2011 2012

64%

Incidência de amputações major em

diabéticos na população residente (10.000 residentes)

0,67

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

1,60

1,80

Oe

ste

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Lou

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Cas

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Am

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Sesi

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II

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oa

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rte

Od

ive

las

Vil

a Fr

anca

de

Xir

a

2010 2011 2012

0,67

% de mulheres entre os 50-69 anos com

mamografia registada nos últimos 2 anos

40%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Lisb

oa

Ce

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al

Sin

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Maf

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Od

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Cac

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Setú

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Seix

al -

Sesi

mb

ra

Lezí

ria

II

Zêze

re

2010 2011 2012

40%

Consumo de medicamentos ansiolíticos, hipnóticos, sedativos e antidepressivos

ambulatório (DDD/1.000 habitantes)

67

0

20

40

60

80

100

120

Zêze

re

Rib

ate

jo

Serr

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Lezí

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II

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Cac

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elu

z

2010 2011 2012

67%

% de consumo de genéricos em embalagens, no total de embalagens de

medicamentos

39%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Zêze

re

Setú

bal

-Pal

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Ori

en

tal

Od

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Lezí

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Seix

al -

Sesi

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2010 2011 2012

39%

% de consumo de quinolonas no consumo

total de antibióticos em ambulatório

16%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Zêze

re

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ria

II

Arc

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ho

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tal

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S LV

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2010 2011 2012

16%

ACES em termos de acesso desempenho

assistencial e eficiência

Lisboa Norte

Lisboa Oriental

Lisboa Central

Oeiras

Odivelas

Loures

AmadoraSintra-Mafra

Algueirão - Rio de Mouro

Cacém-Queluz

CascaisVila Franca de Xira

AlmadaSeixal - Sesimbra

Arco RibeirinhoSetúbal- Palmela

Oeste Norte

Oeste Sul

Serra d'Aire

Zêzere

Ribatejo

Lezíria II

-15

-10

-5

0

5

10

15

-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5

Eficiência

Acesso e Desempenho Assistencial

4.ºQ

2.ºQ 1.ºQ

3.ºQ

Í N D I C E




2. A ARSLVT


OCDE 2013-2014

Despesa com Saúde

Ao longo dos últimos dez anos, a despesa com saúde nos países da OCDE cresceu quase duas vezes mais rápido que toda a economia

Gastos com Saúde

Em 2010, pela primeira vez em 50 anos, o crescimento dos gastos com saúde nos países da OCDE foi zero.

Gastos Farmacêuticos

População acima dos 80

Melhorar a utilização dos recursos

Há ampla evidência de que a maioria dos doentes nem

sempre recebem o melhor tratamento disponível.

Enquanto isso, existem grandes variações na prática

médica entre países e mesmo dentro de cada país que não

podem ser explicados com diferenças nas necessidades.

O trabalho da OCDE explora diferentes políticas de saúde

procurando reduzir as variações injustificadas e melhorar a

alocação de recursos.

A eficiência é a dimensão da qualidade

do nossos tempo.

Todos na área da saúde têm um papel a

desempenhar na redução dos custos e

do desperdício, mas são aqueles que

trabalhando no ambulatório e

participando em programas de

melhoria, são a chave para a prestação

de melhores cuidados de saúde com

menores custos. Donald Berwick Dezembro 2011

Donald BerwickDezembro de 2011

Eficiência

65 Utilizar os recursos racionalmente66 Dez causas principais de ineficiência66 Eliminar despesas desnecessárias em medicamentos68 Melhorar o controlo de qualidade dos medicamentos69 Utilização apropriada dos medicamentos69 Retirar o máximo benefício dos serviços e da tecnologia71 Motivar as pessoas72 Melhorar eficiência hospitalar-dimensão e duração da estadia73 Definir o tratamento correcto desde o início73 Eliminar o desperdício e a corrupção74 Levantamento crítico dos serviços necessários76 Benefícios potenciais de melhorar a eficiência78 Incentivos, financiamento da saúde e eficiência80 Pagamentos de acordo com o desempenho82 Aquisições estratégicas83 Fragmentação84 Corrigir as desigualdades85 Conclusão

Relatório Mundial de Saúde

OMS 2010

Budget Constraints Can Lead to

Improved Quality http://blogs.hbr.org/

The emphasis on providing accountable care, will require health care organizations to shift from focusing on volume of care to focusing on value. Value in health care depends on less waste, less variation, and better health.

Derek FeeleyChief Executive of the National Health Service in ScotlandIHI Executive Vice PresidentNovember 2013

Melhoria do Acesso

Serviço Nacional de Saúdeatividade em 2012

Projecto para o Século 21

Que cuidados de saúde

para o Século 21

Parte desta atenção renovada nos cuidados primários resulta

do sentimento generalizado, em particular nos países mais

ricos, de uma crise iminente, com Médicos de Família

insuficientes, uma carga de trabalho cada vez mais

insustentável, subfinanciamento por parte dos governos,

fragmentação entre serviços primários, secundários e terciários

e uma população com perfis de risco e cargas de doença em

permanente alteração.

A questão que se coloca, é: Como deverá um sistema de

cuidados de saúde primários operar no século 21?

Que cuidados de saúde para o

Século 21

Desde a definição de cuidados de saúde primários

estabelecida em Alma-Ata em 1978 que não havia tanta

procura sobre a melhor forma de fornecer um sistema

de primeiro contacto que seja justo, equitativo,

acessível, eficaz, sustentável e, sobretudo, que

melhore a saúde e o bem-estar da população que serve.

In effect there are fewer GPs doing more work with less

resource and it is simply not sustainable.

There has been a doubling of consultation figures in the

past 10 years but on top of that there is probably a

doubling of complexity.

Martin Marshall

Professor of health-care Improvement

University College - London

% dos gastos em CSP

Reino Unido 2004 - 2012

2 de Abril de 2014

Uma Visão para o sistema de saúde

Holandês em 2040

Se nada for feito em 2040 a Holanda gastará um quarto do PIB e ocupará um quarto da sua população activa na saúde.McKinsey

Prof. Dionne Kringos – projecto PHAMEU CSP em 31 Países Europeus

Investigadora de sistemas de saúde Departamento de Medicina Social

Faculdade de Medicina Universidade de Amesterdão

Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde Primários - projecto PHAMEU

há um conjunto de questões, cujo

desenvolvimento é imprescindível para o

fortalecimento dos CSP: uma visão

governamental clara do futuro dos

CSP, protecção da equidade no

acesso, regimes remuneratórios

adequados, planificação dos recursos

humanos para evitar carências futuras,

melhoria da coordenação e

articulação entre níveis de cuidados.Jornal Médico de Família

Março 2012

se os Estados pretendem uma melhor gestão/organização

dos seus CSP, terão que investir num sistema de

informação integrado e de alta qualidade, a nível

nacional – um aspecto actualmente em falta ou com

deficiências na grande maioria dos países estudados.

CSP – Prioridades para o Futuro

Aumentar a acessibilidade nomeadamente nos casos de

doença aguda

Centrar a atenção na prevenção e na intervenção precoce

Melhorar a gestão da doença crónica

Apoiar a integração e prestação de cuidados

multidisciplinares

Seleccionar a evidência disponível para a prestação efectiva

de cuidados de qualidade

Utilizar a tecnologia para apoiar boas práticas

O futuro da Medicina Familiar está cada vez mais interligado

com o sucesso ou insucesso da actual reforma dos Cuidados

de Saúde Primários.

O futuro da Medicina Familiar está ligado ao nosso sucesso ou

insucesso em lidar com a formação e a investigação.

Vai depender de se ganhar ou perder a batalha dos sistemas

de informação e comunicação, de se perder ou ganhar a

batalha pela eficiência, pela gestão, pela governação clínica,

pela qualidade e pelas boas práticas.

Medicina Geral e Familiar

que futuro?

O futuro, vai depender cada vez mais, de se ganhar ou perder

a aposta nas pessoas, no trabalho em equipa, numa cultura de

saúde, de organização, de intervenção na comunidade, da

criação de condições e espaços de trabalho, verdadeiros locais

de serviço à população, com profissionais motivados, que

gostem do seu trabalho e gostem de lidar com os outros.

Medicina Geral e Familiar

que futuro?

Luis PiscoJulho 2008

Um Futuro para a Saúde: todos temos um papel a desempenhar

O relatório propõe uma transição do sistema actual,

centrado no hospital e na doença, em que todas as acções

têm como objecto e alvo o doente,

para um sistema centrado nas pessoas e baseado na

saúde, em que os cidadãos são parceiros na promoção da

saúde e na organização dos cuidados.

Relatório Gulbenkian

Setembro 2014

Não nos devemos intimidar com a dimensão da tarefa

Obrigado pela vossa atenção

[email protected]

rio 18 nov 2014

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