ricardo ferreira vale | 080601119 · bpf – boas práticas de farmácia ... figura 2.6 -exemplo de...
TRANSCRIPT
Ricardo Ferreira Vale | 080601119
Farmácia Gomes
I
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Gomes
Setembro de 2013 a Março de 2014
Ricardo Ferreira Vale
Orientador: Dr.ª Daniela Santos
________________________________________
Tutor FFUP: Prof. Doutora Susana Casal
________________________________________
Abril de 2014
II
Declaração de Integridade
Eu, Ricardo Ferreira Vale, abaixo assinado, nº 080601119, aluno do Mestrado Integrado em
Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter
atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo
por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele).
Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros
autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado
a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ___ de __________________ de ______
Assinatura: ______________________________________
III
Agradecimentos
Após o término de mais uma etapa da minha formação, gostaria de agradecer a todas as
pessoas que me foram importantes durante esta longa caminhada:
- À Dr.ª Daniela Santos pela oportunidade de estágio na Farmácia Gomes
- À Dr.ª Mariana Santos que me recebeu e me integrou na equipa de trabalho da melhor
forma, pela paciência, simpatia, e por todos os conhecimentos que me transmitiu ao
longo destes meses de estágio;
- À Dr.ª Sara do Vale e Dr. Tomás Lima pela boa disposição, companheirismo e pelos
conhecimentos que me transmitiram durante o meu estágio, sendo fundamentais nesta
etapa;
- À Sr.ª D. Armanda Carneiro, à Sr.ª Paula Velasco e ao Sr. João Laranjeira por me
acolhido da melhor forma, pelo seu espírito se equipa, boa disposição e pelos
conhecimentos transmitidos aliados à experiência, proporcionando-me um excelente
ambiente de trabalho;
- À Prof.ª Doutora Susana Casal pela orientação dada durante o estágio;
- Aos meus professores que ao longo dos 5 anos me permitiram adquirir os
conhecimentos teórico-práticos essenciais para a minha formação como farmacêutico;
- Aos meus colegas de curso pelo companheirismo, amizade e por toda a ajuda e força
que me deram ao longo destes 5 anos de estudo;
- A todos os meus amigos que me deram coragem, força e conselhos para ultrapassar
todas as dificuldades vividas ao longo deste percurso;
- Aos meus pais pelos valores que me transmitiram e pelo constante apoio e força que
sempre me deram;
- Aos meus irmãos pela sua paciência e por me acompanharem todo este tempo;
- À restante família pela preocupação, ajuda e aconselhamento que me ofereceram até à
data;
A todos o meu profundo reconhecimento e o meu muito Obrigado!
IV
Conteúdo Lista de Abreviaturas ..................................................................................................... VIII
Índice de imagens ............................................................................................................ IX
Índice de Tabelas ............................................................................................................. X
Resumo ........................................................................................................................... XI
PARTE I – Descrição das atividades de estágio ............................................................... 1
1. Introdução .................................................................................................................. 1
2. Enquadramento geral da Farmácia Gomes ............................................................... 1
2.1. Localização......................................................................................................... 1
2.2. Horário ................................................................................................................ 2
2.3. Espaço exterior ................................................................................................... 2
2.4. Espaço interior .................................................................................................... 2
2.4.1. Área de atendimento ao público .................................................................. 2
2.4.2. Receção de encomendas ............................................................................ 3
2.4.3. Laboratório .................................................................................................. 3
2.4.4. Escritório ..................................................................................................... 4
2.5. Recurso Humanos .............................................................................................. 4
2.6. Informatização .................................................................................................... 4
2.7. Caracterização da população cliente .................................................................. 6
3. Aprovisionamento, armazenamento e gestão de stocks ............................................ 7
3.1. Fornecedores ..................................................................................................... 7
3.2. Encomenda ........................................................................................................ 8
3.3. Receção e conferência da encomenda ............................................................... 8
3.4. Armazenamento e conservação ......................................................................... 9
3.5. Prazos de validade e devoluções ....................................................................... 9
4. Dispensa de medicamentos ......................................................................................10
4.1. Medicamento .....................................................................................................10
4.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica .....................................................10
4.3. Medicamentos sujeitos a receita média .............................................................11
4.3.1. Receita médica ...........................................................................................11
4.3.2. Dispensa dos medicamentos prescritos ......................................................12
4.3.3. Dispensa de Estupefacientes e Psicotrópicos .............................................13
4.4. Medicamentos genéricos e sistema de preços de referência .............................13
4.5. Comparticipação do estado no preço dos medicamentos ..................................14
5. Processamento e faturação do receituário ................................................................14
5.1. Organização do receituário ................................................................................14
V
5.2. Emissão de lotes ...............................................................................................15
5.3. Fecho de lotes ...................................................................................................15
5.4. Devolução do receituário ...................................................................................15
6. Farmacovigilância .....................................................................................................15
7. Outros medicamentos ...............................................................................................16
7.1. Produtos cosméticos e de higiene corporal .......................................................16
8. Serviços de saúde prestados ao utente ....................................................................16
8.1. Peso, Altura e Índice de Massa Corporal ...........................................................16
8.2. Monitorização da pressão arterial ......................................................................17
8.3. Determinação capilar da glicémia e do colesterol ..............................................17
8.4. Outros serviços ..................................................................................................18
8.4.1. Protocolo Valormed ....................................................................................18
9. Conclusão .................................................................................................................18
PARTE II – Casos de Estudo .........................................................................................19
Caso de Estudo I ............................................................................................................19
Asma e Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica como principais doenças pulmonares
obstrutivas .....................................................................................................................19
1. Introdução .................................................................................................................19
2. Asma ........................................................................................................................19
2.1. O que é? ............................................................................................................19
2.2. Epidemiologia Global .........................................................................................20
2.3. Causas e fatores de risco ..................................................................................20
2.4. Patofisiologia .....................................................................................................20
2.5. Diagnóstico ........................................................................................................21
2.6. Tratamento ........................................................................................................21
2.6.1. Agonistas β2 ...............................................................................................21
2.6.2. Teofilina ......................................................................................................22
2.6.3. Anticolinérgicos ..........................................................................................22
2.6.4. Corticosteroides ..........................................................................................23
2.6.5. Antagonistas dos leucotrienos ....................................................................23
2.6.6. Anti-Imunoglobulina E .................................................................................24
3. Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) .........................................................24
3.1. O que é? ............................................................................................................24
3.2. Sinais e Sintomas ..............................................................................................24
3.3. Epidemiologia Global .........................................................................................25
3.4. Causas e fatores de risco ..................................................................................25
VI
3.5. Patofisiologia .....................................................................................................26
3.6. Diagnóstico ........................................................................................................26
3.7. Tratamento ........................................................................................................27
3.7.1. Agonistas β2 ...............................................................................................27
3.7.2. Metilxantinas...............................................................................................28
3.7.3. Corticosteroides ..........................................................................................28
3.7.4. Inibidores das fosfodiesterases-4 ...............................................................29
3.7.5. Anticolinérgicos ..........................................................................................29
4. Seebri Breezhaler ® .................................................................................................30
4.1. Composição.......................................................................................................30
4.2. Informação Clínica .............................................................................................30
4.2.1. Indicações terapêuticas ..............................................................................30
4.2.2. Posologia e modo de administração ...........................................................30
4.2.3. Contra indicações .......................................................................................31
4.2.4. Advertências e precauções especiais de utilização ....................................31
4.2.5. Efeitos secundários ....................................................................................31
4.3. Propriedades Farmacológicas ...........................................................................32
4.3.1. Propriedades farmacodinâmicas .................................................................32
5. Conclusão .................................................................................................................32
Caso de Estudo II ...........................................................................................................33
Infeções fúngicas cutâneas e mucocutâneas: classificação e principais fármacos
utilizados no seu tratamento ........................................................................................33
1. Introdução .................................................................................................................33
2. Classificação ............................................................................................................34
2.1. Dermatofitoses ..................................................................................................34
2.2. Candidoses........................................................................................................35
2.3. Pitiríase versicolor .............................................................................................35
2.4. Piedra ................................................................................................................36
2.5. Tinha negra .......................................................................................................36
3. Principais Antifúngicos ..............................................................................................36
3.1. Polienos .............................................................................................................36
Nistatina ...................................................................................................................36
Anfotericina B ...........................................................................................................37
3.2. Derivados da morfolina ......................................................................................37
Amorolfina ................................................................................................................37
3.3. Alilaminas ..........................................................................................................37
VII
Terbinafina ................................................................................................................37
3.4. Hidroxipiridonas .................................................................................................38
Ciclopirox ..................................................................................................................38
3.5. Derivados azólicos .............................................................................................38
3.5.1. Imidazóis ....................................................................................................38
3.5.2. Triazóis .......................................................................................................39
3.6. Outros ................................................................................................................40
Griseofulvina .............................................................................................................40
Tolnaftato..................................................................................................................40
4. Tratamento ...............................................................................................................40
4.1 Dermatofitoses ..................................................................................................41
4.2 Pitiríase Versicolor .............................................................................................43
4.3 Candidíase ........................................................................................................44
4.4 Piedras ..............................................................................................................44
4.5 Tinha negra .......................................................................................................44
5. Conclusão .................................................................................................................44
Anexos ............................................................................................................................46
1. ANEXO I – Fotografias referentes à Farmácia Gomes ......................................46
2. Anexo II - Documentos ......................................................................................49
3. Anexo III – Asma e DPOC .................................................................................59
4. Anexo IV – PowerPoint utilizado para formação interpessoal ............................61
5. Anexo V – Infeções fúngicas cutâneas e mucocutâneas ...................................67
Referências .....................................................................................................................70
VIII
Lista de Abreviaturas
ANF – Associação Nacional de Farmácias
BG – Brometo de Glicopirrónio
BI – Brometo de Ipratrópio
BPF – Boas Práticas de Farmácia
BT – Brometo de Tiotrópio
CCF – Centro de Conferência de Faturas
DCI – Designação Comum Internacional
DPOC – Doença Pulmunar Obstrutiva Crónica
DT – Diretor-técnico
FDA – Food and Drug Administration
FEV1 – Forced Expiratory Volume in 1 second
FG – Farmácia Gomes
FIFO – First in, first out
FVC – Forced Vital Capacity
IVA – Imposto sobre o Valor Acrescentado
MNSRM – Medicamentos não sujeitos a receita médica
MSRM – Medicamentos sujeitos a receita médica
OMS – Organização Mundial de Saúde
OTC- Over the counter
PA – Pressão arterial
PCHC – Produtos cosméticos e de higiene corporal
PEF – Peak Expiratory Flow
PRM – Problema Relacionado com o Medicamento
PV – Prazo de Validade
PVP – Preço de venda ao público
SNS – Serviço Nacional de Saúde
IX
Índice de imagens
FIGURA 1.1 - CRUZ VERDE LUMINOSA ...................................................................................................... 46
FIGURA 1.2 - FACHADA DA FARMÁCIA GOMES .......................................................................................... 46
FIGURA 1.3- DISPOSIÇÃO DOS LINEARES LOCALIZADOS ATRÁS DO BALCÃO DE ATENDIMENTO ............................. 46
FIGURA 1.4 - DISPOSIÇÃO DOS LINEARES COM PRODUTOS DE DERMOCOSMÉTICA ............................................ 47
FIGURA 1.5 - BIBLIOTECA E LOCAL DE ARMAZENAMENTO DA DOCUMENTAÇÃO ............................................... 47
FIGURA 1.6 - BALANÇA DIGITAL .............................................................................................................. 47
FIGURA 1.7 - TENSIÓMETRO ................................................................................................................... 48
FIGURA 1.8 - APARELHO PARA DETERMINAÇÃO DE PARÂMETROS BIOQUÍMICOS - REFLOTRON PLUS® ................. 48
FIGURA 2.1 - FATURA DE UM FORNECEDOR DIÁRIO: OCP ............................................................................ 49
FIGURA 2.2 - NOTA DE DEVOLUÇÃO ........................................................................................................ 50
FIGURA 2.3- LISTAGEM DOS PRODUTOS COM CURTO PRAZO DE VALIDADE ...................................................... 51
FIGURA 2.4 -NOTA DE CRÉDITO............................................................................................................... 52
FIGURA 2.5 - EXEMPLO DE RECEITA MÉDICA .............................................................................................. 53
FIGURA 2.6 -EXEMPLO DE RECEITA MÉDICA MANUAL .................................................................................. 54
FIGURA 2.7 -VERSO DA RECEITA MÉDICA .................................................................................................. 55
FIGURA 2.8- TALÃO/RECIBO .................................................................................................................. 56
FIGURA 2.9 - VERBETE DE IDENTIFICAÇÃO DO LOTE .................................................................................... 57
FIGURA 2.10 - VALORES DE REFERÊNCIA DOS PARÂMETROS BIOQUÍMICOS ..................................................... 58
FIGURA 2.11 - FICHA RELATIVA AO CONTENTOR VALORMED ..................................................................... 58
FIGURA 3.1 - EFEITOS DA TEOFILINA. ....................................................................................................... 59
FIGURA 3.2 - EFEITO DOS ANTICOLINÉRGICOS. ........................................................................................... 59
FIGURA 3.3 – MECANISMO DE AÇÃO MOLECULAR DOS CORTICOSTEROIDES. .................................................. 59
FIGURA 3.4 - EFEITOS DOS LEUCOTRIENOS E DA SUA INIBIÇÃO PELOS ANTAGONISTAS DOS LEUCOTRIENOS............ 60
FIGURA 3.5 - TERAPIA ANTI-IGE. ............................................................................................................ 60
FIGURA 3.6- CLASSIFICAÇÃO ESPIROMÉTRICA DA DPOC BASEADA NO FEV1 APÓS BRONCODILATADOR .............. 60
FIGURA 3.7- ESTRUTURA MOLECULAR DO BROMETO DE GLICOPIRRÓNIO. ...................................................... 60
X
Índice de Tabelas
TABELA 5.1 - FÁRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA TINHA DO COURO CABELUDO ................................. 67
TABELA 5.2 - TRATAMENTO TÓPICO E SISTÉMICO DA TINHA DO CORPO E TINHA GENITAL .................................. 67
TABELA 5.3 – TRATAMENTO SISTÉMICO DE ONICOMICOSES NAS UNHAS DAS MÃOS ......................................... 68
TABELA 5.4 -TRATAMENTO SISTÉMICO DE ONICOMICOSES NAS UNHAS DAS MÃOS ........................................... 68
TABELA 5.5- TRATAMENTO TÓPICO E SISTÉMICO DA TINHA DOS PÉS E DAS MÃOS............................................. 68
TABELA 5.6 - FÁRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA PITIRÍASE VERSICOLOR. .......................................... 68
TABELA 5.7 - TRATAMENTO SISTÉMICO DE CANDIDOSES ORAIS/VAGINAIS. ..................................................... 69
TABELA 5.8 - TRATAMENTO SISTÉMICO DE CANDIDOSES MUCOCUTÂNEAS CRÓNICAS. ...................................... 69
XI
Resumo
O estágio curricular representa a oportunidade de aplicar todos os conhecimentos
adquiridos ao longo destes 5 anos de formação no curso de Ciências Farmacêuticas. Este
estágio profissionalizante é de extrema importância uma vez que nós, estudantes
praticamente formados, somos inseridos no mundo real de trabalho em que se passa da
teoria à prática. Nesta fase, é-nos incutido um maior sentido de responsabilidade, espírito
de equipa e entreajuda. Mais que pôr os conhecimentos adquiridos em prática, esta
experiência é um desafio no que toca ao desenvolvimento da capacidade de comunicação
interpessoal e de resolução de problemas.
A elaboração do presente relatório tem como principal objetivo descrever as atividades
realizadas no dia-a-dia da Farmácia Gomes referindo as principais dificuldades ou
obstáculos que foram surgindo ao longo do tempo. Para além disto, também se pretende
abordar casos de estudo que, de certa forma, contribuíram para a formação não só da
equipa da farmácia como também para a minha própria formação pessoal. Os casos de
estudo desenvolvidos pretendem fazer uma revisão das infeções fúngicas cutâneas e
mucocutâneas e também abordar a asma e a doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC)
como principais doenças pulmonares obstrutivas, assim como os principais fármacos
utilizados no tratamento destas doenças.
1
PARTE I – Descrição das atividades de estágio
1. Introdução
O estágio representa o culminar do estudo e esforço dispensado ao longo do curso e é
onde finalmente o estudante de Ciências Farmacêuticas pode pôr em prática todos os
conhecimentos teóricos adquiridos ao longo da sua formação académica. É nesta nova
etapa que se inicia o contacto com os utentes e com a realidade quotidiana de uma
farmácia comunitária.
As Boas Práticas Farmacêuticas (BPF) definem que “a farmácia comunitária, dada a sua
acessibilidade à população é uma das portas de entrada no Sistema de Saúde. É um
espaço que se caracteriza pela prestação de cuidados de saúde de elevada diferenciação
técnico-científica, que tenta servir a comunidade sempre com a maior qualidade”[1].
Um dos principais objetivos da farmácia comunitária passa pela cedência apropriada da
medicação, aconselhando sempre o utente de forma a avaliar os resultados clínicos dos
mesmos[1]. Neste sentido, o farmacêutico exerce um papel fundamental, pois representa
o último elo de ligação entre o medicamento e o utente.
O presente relatório é referente ao estágio curricular no âmbito do Mestrado Integrado em
Ciências Farmacêuticas e pretende abordar as competências técnico-científicas inerentes
a este Serviço de Saúde adquiridos no estágio na Farmácia Gomes (FG) que decorreu
num período de 6 meses, desde a receção de encomendas, gestão e administração,
dispensa de medicamentos, aconselhamento e prestação de cuidados de saúde bem como
descrever o papel do farmacêutico enquanto agente de saúde pública e como especialista
do medicamento. Para tal baseei-me, principalmente, nas Boas Práticas Farmacêuticas
para a farmácia comunitária (2009), em procedimentos internos da farmácia, bem como na
legislação em vigor. [1, 2]
Durante este período fui integrado numa equipa de trabalho, onde me foi incutido todos os
conhecimentos técnicos e práticos para exercer a atividade farmacêutica numa farmácia
comunitária.
2. Enquadramento geral da Farmácia Gomes
2.1. Localização
A FG localiza-se na rua 1º de Dezembro nº18, uma das principais ruas da cidade de
Esposende, inserida no núcleo histórico, em frente à Câmara Municipal.
2
2.2. Horário
Esposende apenas é provida de duas farmácias de maneira que estas têm um horário de
funcionamento alternado de semana para semana. Assim, na semana de serviço normal a
FG está aberta ao público das 9 horas até as 19:30 horas, com pausa para almoço das 13
às 14:30 horas. Ao sábado apenas se encontra aberta das 9 às 13 horas. Na semana de
serviço permanente a farmácia abre as portas das 9h às 22h, sendo que o atendimento
posterior é feito por um postigo de atendimento na porta da farmácia. [3, 4]
2.3. Espaço exterior
As instalações da FG respeitam as normas descritas nas Boas Práticas de Farmácia (BPF).
[1] Por isso, exteriormente a farmácia apresenta-se identificada pela cruz verde luminosa
(Figura 1.1, Anexo I) assim como uma placa colocada à entrada, bem visível, com o nome
da farmácia, do Diretor Técnico (DT) e com o horário de funcionamento. No exterior da
farmácia ainda é possível encontrar uma montra envidraçada que é utilizada para
campanhas, promoções, exposição de produtos, entre outros, ficando o seu conteúdo ao
critério das farmacêuticas. (Figura 1.2, Anexo I)
2.4. Espaço interior
No que respeita à organização interna, impera a fácil circulação dos utentes e funcionários
e uma exposição ampla e organizada dos produtos e acessórios. Trata-se de um espaço
acolhedor, agradável, seguro e com ambiente tranquilo de modo a proporcionar um
atendimento de qualidade aos utentes.
A legislação define que as farmácias devem dispor de instalações adequadas à
prossecução da sua atividade, designadamente para garantir a segurança, conservação e
preparação de medicamentos, assim como a acessibilidade e privacidade dos utentes e
respetivo pessoal.[2]
Desta forma, a FG encontra-se estrategicamente dividida em diversas áreas: área de
atendimento ao público, receção de encomendas, laboratório, escritório, armazém e
instalações sanitárias.
2.4.1. Área de atendimento ao público
Representa a maior área da farmácia, apresentando-se como uma zona bem iluminada
onde existe cuidado com a apresentação, de forma a proporcionar ao utente um ambiente
agradável e tranquilo. Nesta zona existem quatro postos de atendimento devidamente
equipados com um computador e o software adequado, assim como equipamentos de
apoio (impressoras, leitor ótico, etc.). Em cima do balcão estão colocados,
3
estrategicamente, alguns produtos de venda por impulso tais como sticks labiais, cremes
de mãos, rebuçados para a tosse, sabonetes, etc. Atrás dos balcões de atendimento
encontram-se os medicamentos de venda livre (medicamentos não sujeitos a receita
médica – MNSRM), cuidadosamente organizados, estando visíveis ao público mas fora do
seu alcance. Juntamente com estes medicamentos, também estão expostos produtos de
puericultura e de higiene oral. (Figura 1.3, Anexo I) Do lado oposto, encontram-se os
produtos de dermocosmética, devidamente organizados, com uma apresentação cuidada
e acessíveis ao público. (Figura 1.4, Anexo I) Podem encontrar-se também nesta zona
panfletos informativos, revistas de saúde e também folhetos informativos dos produtos de
dermocosmética.
É nesta divisão da farmácia que se encontram algumas gavetas onde são armazenados
alguns medicamentos.
2.4.2. Receção de encomendas
É uma divisão contígua à área de atendimento, oculta ao público e que faz a ligação com
o laboratório, escritório e WC. Esta área destina-se, essencialmente, à realização (via
modem), receção e conferência de encomendas efetuadas diariamente aos chamados
“fornecedores diários”. É também aqui que é feita a faturação do receituário e onde se
armazenam alguns produtos em prateleiras e armários apropriados tais como leites para
latentes, produtos veterinários, fraldas, ampolas e ainda os medicamentos psicotrópicos
(estes encontram-se armazenados num armário com fechadura).
As pomadas, óvulos, supositórios, sprays, injetáveis, colírios e gotas orais são
armazenadas nesta área da farmácia em gavetas organizadas por grupos e por ordem
alfabética.
2.4.3. Laboratório
A farmácia possui um pequeno laboratório localizado junto à zona de receção de
encomendas, mas dividida com um vidro fosco que permite ao utilizador uma maior
privacidade na sua atividade. Esta divisão é reservada para a preparação de
medicamentos extemporâneos, controlo da glicémia e colesterol e administração de
vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação. É também aqui que são
armazenados alguns produtos como álcool, frascos para colheita de amostras biológicas,
entre outros. Os medicamentos que requerem um armazenamento a baixas temperaturas
(2 oC a 8 oC) são armazenados num frigorífico localizado neste laboratório.
4
2.4.4. Escritório
Este local pode considerar-se polivalente pois é utilizado para diversas tarefas e atividades.
É utilizado pelo DT para exercer as suas funções de gestão e administração da farmácia e
onde se realiza algumas reuniões com delegados de saúde. Os funcionários da farmácia
podem recorrer a este local para conferência de receituário, organização dos lotes do
receituário e formações interpessoal. A farmácia dispõem de uma pequena biblioteca
também localizada neste compartimento onde podem ter acesso algumas publicações
(Farmacopeia Portuguesa, Formulário Galénico Nacional, Regimento Geral de Preços de
Manipulados, entre outros). Todos os registos, faturas, circulares, notas de encomendas e
certificados são armazenados neste escritório em capas devidamente identificadas e
organizadas. (Figura 1.5, Anexo I)
2.5. Recurso Humanos
De acordo com o Decreto-Lei nº 307/2007, 31 de Agosto [5], o pessoal que integra a
farmácia pode ser dividido em dois grupos: o quadro farmacêutico (onde está incluído o
DT) e o quadro não farmacêutico (onde se incluem os técnicos de farmácia e outro pessoal
qualificado).Todos se encontram identificados com um crachá onde consta o nome e o
título profissional: Dr.ª Daniela Santos (DT e Proprietária), Dr.ª Mariana Santos
(Farmacêutica), Dr.ª Sara do Vale (Farmacêutica Substituta), Dr. Tomás Lima (Técnico de
Farmácia Licenciado) e Sr. João Laranjeira, Sr.ª Paula Velasco e Sr.ª Armanda Carneiro
(Técnicos de Farmácia).
2.6. Informatização
A informatização das farmácias veio revolucionar positivamente a atividade farmacêutica.
A maioria das tarefas realizadas na farmácia é feita com recurso ao sistema informático,
acabando este por ser uma preciosa ferramenta em termos de gestão, organização,
informação e de trabalho contribuindo para uma melhor qualidade e eficiência do serviço
prestado à população.
A Farmácia Gomes estava equipada, inicialmente, com o programa Winphar Sipharm®. No
entanto, houve a necessidade de alterar o programa utilizado de forma a colmatar algumas
falhas existentes no programa anterior e beneficiar de algumas melhorias que agilizariam
as tarefas executadas na farmácia, desde o atendimento à gestão de stocks e clientes.
Desta forma, no início do mês de Março, a FG foi equipada com o programa 4DigitalCare®.
Em ambos os programas, cada profissional da farmácia possui um utilizador protegido por
password permitindo um controlo rigoroso de tudo o que é feito durante o dia por cada
utilizador, ficando registada toda a atividade feita por este. Estes programas são uma mais-
5
valia para a farmácia por permitem uma boa gestão de stocks, gestão de clientes, melhoria
na qualidade do serviço prestado ao utente, faturação de todos os organismos,
automatização de portarias e despachos, comparticipações dos medicamentos sempre
atualizadas, acesso rápido às fichas de clientes e histórico dos medicamentos, receção e
conferência de encomendas, controlo dos prazos de validade, entre outros. Oferecem
ainda ferramentas de gestão importantíssimas como dados estatísticos das saídas dos
produtos, listagens de produtos com baixa ou sem rotação, gráficos de faturação por
períodos de tempo e por funcionário, dados relativos à faturação das diferentes entidades
que comparticipam medicamentos e ainda elaboração de listagens com diversos filtros
aplicáveis consoante o que o utilizador pretende.
Existe uma ferramenta muito útil, presente em ambos os programas, denominada
“Simposium” que nos dá acesso a informação atualizada sobre a composição qualitativa e
quantitativa dos medicamentos, indicações farmacêuticas, contraindicações, reações
adversas e potenciais interações medicamento-medicamento. Esta ferramenta auxiliou-me
bastante durante todo o estágio pois foi necessário relembrar alguns aspetos importantes
em relação aos medicamentos. Também serviu como fonte de informação em
determinados casos pois, em alguns medicamentos, temos acesso à monografia completa
do medicamento.
O novo programa veio trazer algumas melhorias como:
Melhorias gráficas que permitem uma fácil identificação do utilizador que está a
trabalhar em determinado posto pela atribuição de diferentes temas personalizados;
Temporizador que bloqueia automaticamente o programa passados alguns minutos
sem atividade no mesmo, sendo necessária nova introdução das credenciais de acesso.
Desta forma, evitam-se erros contabilísticos derivados de possíveis trocas entre
operadores;
Fácil correção de produtos introduzidos numa venda;
Fácil alteração dos organismos de comparticipação do medicamento agilizando o
processamento da venda;
Maior facilidade e eficiência na gestão das reservas pois permite assinalar os
produtos pedidos por telefone na altura da venda, evitando que estes se acumulem na
preparação da encomenda e sejam pedidos ao fornecedor duas vezes;
Gravação da última venda em execução por cada utilizador permitindo a
transferência da venda de um posto para outro;
Possibilidade da utilização de um dispositivo de leitura do cartão de cidadão dos
utentes para preenchimento automático dos seus dados pessoais (emissão de fatura ou
preenchimento dos dados necessários para criação de uma ficha de cliente)
6
Logo desde o primeiro dia de estágio tive que aprender a lidar com o programa e conhecer
as ferramentas que ele nos oferece. Neste aspeto não tive dificuldades pois os programas
são bastante intuitivos, simples e com um aspeto gráfico bastante agradável.
Um outro programa utilizado pela farmácia é o Pharmacard que tem como objetivo fidelizar
o cliente oferecendo vales de descontos em cartão. Este cartão pode ser usado em todas
as farmácias do grupo e acumula pontos em dinheiro consoante o tipo de produto
adquirido.
2.7. Caracterização da população cliente
A FG serve uma população bastante diversificada a nível cultural, educacional e
socioeconómico. Assim, é importante que haja flexibilidade por parte dos farmacêuticos e
técnicos de farmácia para que haja uma comunicação eficaz com o utente, contribuindo
para uma melhor adesão à terapêutica e maior eficácia da mesma. Em relação a este
aspeto penso que consegui evoluir bastante na forma como devemos adaptar a nossa
postura e discurso perante o utente em causa, embora no início tenha passado por
algumas situações mais complicadas devido à heterogeneidade dos clientes da farmácia.
Este tipo de competências são adquiridas com experiência e vão melhorando ao longo do
tempo, permitindo-nos perceber, logo desde início, o tipo de cliente com que estamos a
lidar.
A maior parte dos utentes são idosos, doentes crónicos e polimedicados que procuram a
farmácia, muitas vezes, para adquirir medicamentos para uma terapêutica já instituída. A
maioria desses utentes possuem no sistema informático uma ficha de cliente onde está
registada informação pessoal e todo o histórico de medicamentos adquiridos. Desta forma
podemos seguir a terapêutica instituída e identificar possíveis erros relativos à medicação.
Os restantes utentes integram várias faixas etárias e dirigem-se à farmácia para adquirirem
produtos de venda livre, produtos de dermocosmética, puericultura, entre outros. Uma
pequena parte dos utentes dirigem-se à farmácia para pedir informações, esclarecimentos
ou um aconselhamento farmacêutico para problemas de saúde menores. No entanto, é
nestes pequenos casos que nós, farmacêuticos, temos que dar o nosso contributo e marcar
a diferença. Pessoalmente, foram estas situações esporádicas que me preencheram como
farmacêutico pois não se trata apenas de dispensar um medicamento, mas sim conseguir
comunicar com o utente e, com as perguntas certas, compreender qual a origem do
problema de saúde que o levou à farmácia. Devemos ter em mente todo o conhecimento
científico e multidisciplinar adquirido de forma a prestar um serviço de qualidade e
conseguir o reconhecimento como profissionais de saúde que somos.
7
3. Aprovisionamento, armazenamento e gestão de stocks
A gestão de stocks constitui uma das principais preocupações por parte da direção técnica
pois ela determina um bom funcionamento da farmácia permitindo um equilíbrio financeiro
de forma a controlar o investimento feito nos medicamentos e produtos. Os stocks diferem
de farmácia para farmácia dependendo das necessidades e devem ser adaptados a cada
produto consoante o seu histórico de vendas. O stock ideal de um produto não deve ser
excessivamente elevado (obrigando a grande esforço financeiro e uma provável
acumulação de produto por longo período de tempo) nem deve ser demasiado baixo
(poderá haver rotura de stock interrompendo a dispensa de medicamentos aos utentes).
Deverá ser aquele que permite uma boa rotação de produtos em stock, que garanta um
fluxo interrupto de consumo de medicamentos e que não atinja uma situação de quebra ou
rotura, permitindo então atingir uma maximização do capital investido.
A informatização tem aqui um papel fundamental pois fornece dados relativos aos produtos
que auxilia na gestão de stocks. O programa permite definir um stock mínimo ou de
segurança e um stock máximo, o que evita situações de rotura. Sempre que é atingido o
stock mínimo de um produto é enviada uma proposta para a preparação de encomendas,
sendo que a quantidade é suscetível de ser alterada consoante os critérios do responsável
pela encomenda. Neste caso, ele deverá tem em conta todo o histórico do produto
analisando as suas saídas mensais, preço de custo, sazonalidade, produtos em
campanhas ou promoções, hábitos de prescrição da zona e o meio social e demográfico
em que a farmácia se insere.
3.1. Fornecedores
A escolha de fornecedores é uma decisão importante no que toca à manutenção de stocks
sendo efetuada com base em diversos parâmetros: condições de pagamento, número e
rapidez das entregas por dia, bonificações, qualidade do serviço (número de falhas e erros
cometidos nas encomendas), condições de transporte, facilidade nas devoluções, produtos
disponíveis, entre outros. A farmácia poderá fazer encomendas a armazenistas ou
diretamente aos laboratórios sendo que a FG tem como principais fornecedores a OCP
Portugal, A. Sousa e, ultimamente, Alliance Health Care.
As encomendas feitas a armazenistas como a OCP têm a vantagem de disponibilizarem
as encomendas rapidamente e várias vezes ao dia permitindo uma rápida resposta aos
pedidos dos utentes e evitando a necessidade de elevados stocks dos medicamentos (o
que representa maior investimento financeiro). No entanto não oferecem grandes
bonificações ou descontos na compra de elevadas quantidades de medicamentos. Por
isso, a FG realiza encomendas uma vez por mês diretamente a alguns laboratórios como
8
Ratiopharm, Labesfal, Sandoz e KRKA. Este procedimento traz algumas vantagens como
descontos e bonificações elevadas na encomenda de grandes quantidades, mas estas
encomendas têm que ser feitas com muita antecedência devido à demora da sua entrega.
3.2. Encomenda
Na FG procede-se à realização de uma encomenda sempre que seja necessário: repor
stocks (depende do movimento diário da farmácia), dar resposta à procura do utente e
aquisição de produtos da época (sazonais). As encomendas podem ser feitas de diversas
formas: via modem, telefone ou presenciais. Em todos os casos é realizada uma nota de
comenda onde está registada a quantidade, descontos e bonificações de cada produto
encomendado. Este registo é arquivado até à chagada da encomenda sendo utilizado para
a verificação da mesma.
3.3. Receção e conferência da encomenda
As encomendas chegam em recipientes próprios, selados e devem vir acompanhados da
respetiva guia de remessa ou fatura, onde conta a identificação da farmácia e do
fornecedor, número da fatura, data e local de saía da encomenda, a listagem dos produtos
e respetivas quantidades (incluindo o bónus ou descontos quando aplicáveis), preço de
custo, IVA aplicado, preço de venda ao público (PVP) quando se trata de medicamentos
de preço marcado e o valor total da encomenda. (Figura 2.1, Anexo II)
O sistema informático apresenta um papel importante nesta tarefa e tanto o Winfar como
o 4DigitalCare funcionam de forma semelhante. Estes programas permitem comparar os
produtos e as quantidades encomendados com os produtos rececionados depois da leitura
ótica dos códigos de barras e atualizar as informações relativas aos produtos que chegam
como PVP, preço de custo e data de validade. Depois de indicar o fornecedor e inseridos
todos os produtos, é confirmado o valor total da fatura e finaliza-se a receção da
encomenda com a inserção do número da fatura.
Nas situações em que os produtos recebidos não correspondem aos produtos faturados
ou encomendados, procede-se a uma reclamação ao fornecedor sendo emitida uma nota
de devolução. (Figura 2.2, Anexo II) Desta forma, é apontado o motivo da reclamação
(produto em falta, produto não corresponde ao encomendado, produtos recebidos em
quantidade superior à encomendada, etc.), operador, data, número da reclamação e
também a forma de resolução da mesma (crédito ou reenvio do produto). Todas estas
informações são arquivadas juntamente com a fatura numa capa designada “Pendentes”
até a situação estar resolvida.
9
3.4. Armazenamento e conservação
A arrumação dos medicamentos é fundamental para a sua adequada conservação. Como
já foi mencionado anteriormente, na FG, os medicamentos são arrumadas em módulos de
gavetas extensíveis, ordenadas alfabeticamente de acordo com a DCI para os comprimidos
e por ordem do nome comercial ou DCI para as restantes formas farmacêuticas. Este
método de armazenamento foi alterado durante o meu estágio na farmácia. Inicialmente,
os comprimidos eram divididos em medicamentos de marca e genéricos, e eram
armazenados em módulos de gavetas diferentes. No entanto, houve a necessidade de
alterar a modo de armazenamento para facilitar a dispensa dos medicamentos, sendo mais
prático ter à nossa disposição todos os medicamentos com o mesmo princípio ativo no
mesmo local.
Os produtos que necessitam de condições especiais de armazenamento, como vacinas,
colírios, hormonas e outros, encontram-se armazenados no frigorífico até ao momento em
que são aviados aos clientes. Os produtos cujo número ultrapassa o valor do stock máximo
encontram-se armazenados em local próprio sendo apenas retirados para a reposição de
stocks. É importante ter sempre presente a regra “first expired first out” (FIFO) de modo a
os medicamentos de validade mais curta ficam sempre posicionados de forma a serem
dispensados em primeiro lugar.
3.5. Prazos de validade e devoluções
O prazo de validade (PV) de um medicamento é o espaço de tempo em que as suas
características físicas, químicas, microbiológicas, galénicas, terapêuticas e toxicológicas
não sofrem modificações dentro de limites estipulados. Por este motivo, o controlo do PV
dos medicamentos é realizado mensalmente e constitui uma tarefa merecedora de grande
responsabilidade já que deve ser assegurada a dispensa dos medicamentos, e todos os
outros produtos, em boas condições.
No início de cada mês, é emitida uma listagem dos produtos (Figura 2.3, Anexo II)
existentes na farmácia que expiram a sua validade nos três meses seguintes. Desta forma,
são analisadas todas as embalagens, selecionam-se os produtos a devolver, ou procede-
se à atualização dos PV. Os produtos recolhidos podem ser devolvidos ao armazenista ou
diretamente aos laboratórios. Juntamente com os produtos a devolver, é enviada uma nota
de devolução, permanecendo uma cópia na farmácia. As devoluções são regularizadas
através de uma nota de crédito (Figura 2.4, Anexo II) ou troca por um produto igual.
10
4. Dispensa de medicamentos
Tendo em conta definição de dispensa de medicamentos descrita nas Boas Práticas
Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária [1] o farmacêutico representa o último
profissional de saúde com quem o utente contacta antes da utilização do medicamento.
Por isso, como especialista do medicamento que somos, na cedência dos medicamentos
devemos verificar a medicação dispensada e fornecer ao utente toda a informação
necessária de forma clara, precisa e objetiva de modo a reduzir os possíveis problemas
relacionados com os medicamentos (PRM), protegendo-o de possíveis efeitos negativos
associados à terapêutica.
Segundo o Estatuto do Medicamento, no que respeita à dispensa ao público, estes podem
ser classificados em medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) e medicamentos não
sujeitos a receita médica (MNSRM).[6]
Pessoalmente, esta foi a fase que mais me fascinou como farmacêutico e também a mais
esperada desde o primeiro dia de estágio. Como é normal, com certeza, tive algumas
dificuldades iniciais tais como: compreender todo o processo de uma venda e alguns
aspetos relacionados (exceções e portarias assinaladas nas receitas, fichas de cliente,
introdução dos diferentes organismos de comparticipação de medicamentos, etc),
reconhecer os medicamentos pelos nomes comerciais e também receio de cometer erros
na dispensa dos mesmos. No entanto, todos estes obstáculos forem superados ao longo
do tempo sempre com ajuda e supervisão da orientadora de estágio e do resto da equipa
da farmácia.
4.1. Medicamento
A definição de “medicamento” pode ser encontrada no Estatuto do Medicamento e, como
já foi referido, os medicamentos de uso humano podem ser classificados em MSRM e
MNSRM [6]
4.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica
Os MNSRM, também designados por “produtos de venda livre” ou OTC (Over The
Counter), são medicamentos que não apresentam perigo desde que o seu uso seja correto.
Este grupo de medicamentos não são comparticipáveis salvo alguns casos específicos
previstos na legislação que define o regime de comparticipação do Estado no preço dos
medicamentos. Os MNSRM destinam-se, essencialmente, à prevenção, alívio ou
tratamento de problemas de saúde menores que não necessitam de cuidados médicos,
diminuindo assim a afluência de utentes aos centros de saúde. Deste modo, e visto não
serem medicamentos comparticipados, representam o principal pilar da automedicação.[7]
11
A automedicação, definida pelo decreto-lei n.º 17690/2007 de 23 de Julho [7],pode é uma
prática integrante do sistema de saúde, no entanto, apenas deve ser aplicada a situações
clínicas bem definidas e deve efetuar-se de acordo com as especificações estabelecidas
para aqueles medicamentos. O farmacêutico deve, sempre que necessário, colocar
questões ao utente de forma a conseguir obter as informações necessárias para tomar
uma decisão. Há, no entanto, determinado grupos de doentes em que a automedicação
pode estar desaconselhada como é o caso dos doentes crónicos (cardíacos, diabéticos e
asmáticos), idosos, crianças e grávidas ou durante a fase de amamentação.
É este grupo de medicamentos que é explorado pelo farmacêutico quando o utente
pretende uma indicação farmacêutica. Nestes casos, o farmacêutico responsabiliza-se
pela seleção de um MNSRM ou de eventual tratamento não farmacológico com o objetivo
de aliviar ou resolver um problema de saúde considerado como um transtorno menor ou
sintoma menor.
O aconselhamento farmacêutico pode ainda passar por encaminhar o utente par uma
consulta médica, dado que, por vezes, os sintomas apresentados e a informação dada pelo
doente exigem uma observação médica cuidada a fim de realizar um diagnóstico.
Foram várias as situações em que me foi solicitado um aconselhamento por parte de
diferentes utentes, principalmente das faixas etárias mais jovens. No entanto, apenas me
senti capaz de o fazer de forma mais independente numa etapa um pouco mais avançada
do estágio. Aqui foi bastante importante a intervenção da orientadora de estágio e
farmacêutica que supervisionaram e deram o seu contributo na decisão do medicamento
a dispensar.
Os grupos de medicamentos mais solicitados na Farmácia Gomes são os antigripais (Ilvico
N®, Cêgripe® e Griponal®), expetorantes e antitússicos (Bisolvon®, Bisoltossin®,
Fluimucil®), antiácidos (Kompensan®), Laxantes (Dulcolax®), antissépticos e anestésicos
bocais (Mebocaína®, Strepsils®) complexos vitamínicos (Centrum®, Magnésio OK®).
4.3. Medicamentos sujeitos a receita média
Os requisitos necessários para um medicamento ser considerado MSRM estão descritos
no decreto-lei 176/2006 de 30 de Agosto e este grupo de medicamentos apenas pode ser
cedidos mediante a apresentação de uma receita médica válida cumprindo todos os
requisitos que serão falados mais adiante. [6]
4.3.1. Receita médica
Como meio de comunicação fundamental entre o médico e farmacêutico, a receita médica
(Figura 2.5, Anexo II) deve ser validada no momento da dispensa dos medicamentos quer
12
pela avaliação dos parâmetros exigidos por lei, quer pela análise crítica dos medicamentos
prescritos ao utente.
A legislação que regula a prescrição [8] foi alterada para promover a prescrição por DCI e
através de sistemas eletrónicos. Desta forma, a prescrição é centrada na escolha
farmacológica, o que permitira promover o uso racional dos medicamentos.
As receitas médicas podem ser de dois tipos:
- Receitas renováveis: são válidas por 6 meses e podem apresentar até 3 vias (apenas
podem ser prescritos medicamentos neste tipo de receitas aqueles que se destinam a
tratamentos de longa duração que são descritos na tabela 2 da Portaria n.º 1471/2004, de
21 de dezembro [9] e os produtos destinados ao autocontrolo da diabetes mellitus.)
- Receitas não renováveis: apenas são válidas durante um período de 30 dias.
No ato da dispensa, o farmacêutico deve verificar os parâmetros descritos na portaria n.º
137-A/2012 de maneira a considerar a receita válida. [8] Excecionalmente, a prescrição
pode ser efetuada por denominação nos casos em que não existam medicamentos de
marca ou medicamente genéricos comparticipados similares ao prescrito ou se o médio
incluir alguma das seguintes justificações técnicas descritas pela mesma portaria
mencionada anteriormente (Exceção a), b) ou c)). [8]
São também admitidas receitas manuais (Figura 2.6, Anexo II) caso haja falência do
software de prescrição, inadaptação do prescritor, prescrição ao domicílio ou então quando
apenas se passam até 40 receitas por mês. Para que sejam válidas, as receitas manuais
têm que cumprir os mesmos requisitos aplicados nas receitas eletrónicas. É importante,
ainda, referir que cada receita apenas podem ser prescritos ate quatro medicamentos
diferentes, com o limite máximo de duas embalagens por medicamentos e de quatro
embalagens por receita.[8] No que toca aos medicamentos psicotrópicos ou
estupefacientes, não podem ser prescritos na mesma receita juntamente com outros
medicamentos. O mesmo acontece com os produtos utilizados para autocontrolo da
diabetes mellitus.[8]
Na altura em que iniciei o atendimento ao público, a tarefa de validar a receita foi um pouco
complicada e morosa pois são muitos os parâmetros a verificar, mas com o passar do
tempo a prática foi sendo adquirida e este processo tornou-se mais fácil e agilizado.
4.3.2. Dispensa dos medicamentos prescritos
Depois de validada a receita, são então dispensados os medicamentos prescritos. Para tal,
os produtos aviados são registados no software e é necessário introduzir o organismo de
comparticipação (e portarias, se aplicável) assim como registar o número da receita, local
13
de prescrição e prescritor. No final, é impresso o verso da receita (Figura 2.7, Anexo II) que
indica os produtos vendidos, o organismo de comparticipação assim como o valor do
encargo para o mesmo e também para o utente. Finalmente, é pedido ao utente que assine
a receita e emitida a fatura/recibo (Figura 2.8, Anexo II) para efeitos de IRS que deve ser
carimbada e assinada pelo responsável do aviamento. Posteriormente, a receita médica
deve ser assinada, datada e carimbada pelo farmacêutico.
Nos casos de comparticipações complementares entre dois organismos, é necessário
fotocopiar a receita e o cartão de beneficiário que se encontra na posso do utente. No verso
da cópia também é impresso o documento de faturação. Assim, a receita original é enviada
para o organismo de comparticipação primário e a cópia é destinada ao segundo
organismo.
4.3.3. Dispensa de Estupefacientes e Psicotrópicos
Os estupefacientes e psicotrópicos estão subdivididos em seis grupos descritos nas
tabelas de I a IV no decreto-lei n.º 18/2009 de 11 de maio. [10] Estes fármacos são sujeitos
a regras muito restritas no que se refere ao seu armazenamento, aprovisionamento,
prescrição e dispensa, sendo que o regime jurídico destes medicamentos obedece ao
Decreto Regulamentar nº 28/2009, de 12 de Outubro.[11]
O modelo de receita eletrónica para estes medicamentos é o mesmo que nos restantes
com a particularidade de, como já foi referido, não ser possível a sua prescrição juntamente
com outros medicamentos.
No momento da dispensa, o programa informático indica que se trata de um medicamento
deste grupo e obriga o registo de: Nome e morada do doente; Identificação do médico
prescritor; Nome, morada, número e validade do Bilhete de Identidade (BI) ou Cartão do
cidadão e ainda data de nascimento do adquirente.
4.4. Medicamentos genéricos e sistema de preços de referência
O PVP dos medicamentos genéricos, cujo termo está definido no Decreto-Lei nº 176/2006
[6], deve ser, no mínimo, inferior a 50% do medicamento de marca com o mesmo princípio
ativo. No entanto, prevê-se uma exceção para os medicamentos cujo PVA seja inferior a
10 euros. Nesta situação, o PVP será igual ou inferior a 75% do PVP do medicamento de
marca.
Os medicamentos comparticipados são sujeitos a sistema de preços de referência (SPR)
quando introduzidos num grupo homogéneo. O preço de referência é calculado pela média
do PVP dos cinco medicamentos mais baratos integrantes do mesmo grupo homogéneo,
sendo que o INFARMED atualiza as listagens destes grupos a cada trimestre civil. [12]
14
A procura destes medicamentos tem crescido cada vez mais em relação aos
medicamentos de marca, uma vez que os primeiros são mais baratos e há mais liberdade
de escolha entre os diferentes laboratórios.
Durante os seis meses que integrei a FG apercebi-me que, de facto, a maioria dos utentes
prefere adquirir um medicamento genérico por razões económicas. No entanto, alguns
clientes não trocam o seu medicamento de marca por um genérico apenas por uma
questão, segundo os próprios, de “qualidade e eficácia”. Nestas situações, informei-os de
qual a definição de medicamento genérico usando uma linguagem simples, mas, mesmo
assim, verifiquei que os utentes ficavam sempre com receio afirmando ou questionando:
“Isso não vai fazer nada!”, “Tão barato? Isso tem alguma coisa no comprimido?”, “Não me
vai por maldisposto?”, “Isso tem alguma coisa?”.
Pessoalmente, penso que nós como profissionais de saúde e especialistas do
medicamento devemos intervir nestas situações esclarecendo qualquer dúvida e desfazer
mitos que se criam por falta de informação. Estas foram algumas das minhas preocupações
logo desde o primeiro dia que comecei no atendimento ao público.
4.5. Comparticipação do estado no preço dos medicamentos
A atual legislação prevê a possibilidade de comparticipação de medicamentos através de
um regime geral e de um regime especial, o qual se aplica a situações específicas que
abrangem determinadas patologias ou grupos de doentes. [13] No regime geral de
comparticipação, o Estado paga uma percentagem do preço de venda ao público dos
medicamentos de acordo com os escalões estabelecidos no decreto-lei n.º 106-A/2010.
[13] Além do regime geral, podem ainda existir mais situações de entre as quais o protocolo
para diabetes (comparticipando em 85% tiras-teste e em 100% agulhas, lancetas e
seringas) definido na Portaria n. º 364/2010 de 23 de Junho. [14]
5. Processamento e faturação do receituário
5.1. Organização do receituário
No dia-a-dia da farmácia é feita a conferência das receitas que resulta do atendimento ao
balcão, verificando todos os requisitos já mencionados para que a receita seja válida. Na
FG foram implementadas algumas medidas de maneira a diminuir erros associados ao
receituário que passam pela forma como as receitas são conferidas. Seguidamente, são
separadas e agrupadas em lotes segundo os organismos (SNS, SAMS, SGD, EDP-
SÃVIDA, etc), prontas para proceder ao fecho dos lotes constituídos por 30 receitas (à
exceção o último que fica limitado as receitas restantes).
15
5.2. Emissão de lotes
Esta foi uma das primeiras tarefas que executei, juntamente com a receção de
encomendas. Aqui é lido o código de barras correspondente ao número da receita ficando
registado no programa informático as receitas já introduzidas. Desta forma, o software evita
que haja perda ou falta de alguma receita no final pra fecho do receituário. Quando
atingidas as 30 receitas, procede-se à impressão do verbete (Figura 2.9, Anexo II), confere-
se todo o lote e por fim este é carimbado e anexado ao lote respetivo.
5.3. Fecho de lotes
O fecho de lotes é uma tarefa realizada mensalmente para que se possa iniciar um novo
ciclo de faturação das receitas. Após a emissão do verbete de identificação do último lote
do mês procede-se ao fecho dos lotes feito para cada organismo de saúde.
As receitas comparticipadas pelo serviço nacional de saúde (SNS), com os respetivos
verbetes de identificação de lotes, são enviadas mensalmente para o Centro de
Conferência de Faturas (CCF), juntamente com o resumo de lotes (original), a fatura
mensal (original e uma cópia).
As receitas comparticipadas por outros organismos (que não o SNS) seguem um processo
semelhante. São enviadas para a Associação Nacional de Farmácias (ANF) as receitas
com os respetivos verbetes de identificação de lote, o resumo de lotes (original e duas
cópias) e a fatura mensal (original e duas cópias).
5.4. Devolução do receituário
Caso haja devolução de receitas, por incorreções, estas são acompanhadas da justificação
para não-aceitação. Os erros mais comuns referem-se aos preços, à dimensão das
embalagens e à falta de preenchimento de campos. É feita a correção das mesmas,
justificado no verso, e são inseridas na faturação desse mês. Também é imitida uma nota
de crédito do total do valor devolvido, que segue com o resto dos documentos de faturação.
6. Farmacovigilância
A notificação espontânea de reações adversas a medicamentos é efetuada em modelo
próprio que consta de uma ficha roxa onde se regista a informação mínima respeitante ao
doente, notificador, reação adversa e medicamento suspeito. Pode ainda efetuar-se a
notificação via telefónica ou enviar a notificação por fax ou e-mail. A notificação deverá ser
feita às unidades de farmacovigilância ou ao serviço responsável de farmacovigilância do
16
INFARMED tão rápido quanto possível após o momento em que haja suspeita de nexo de
causalidade entre a ocorrência adversa e a administração do medicamento. [5]
7. Outros medicamentos
7.1. Produtos cosméticos e de higiene corporal
Os produtos cosméticos e de higiene pessoal (PCHC) estão definidos pela legislação pelo
decreto-lei n.º 176/2006 [6] e estão regulamentados segundo a legislação portuguesa em
vigor presente no decreto-lei n.º 296/98.[15] Estes produtos desempenham, cada vez mais,
um papel importante na nossa sociedade, devendo o farmacêutico estar bem informado
acerca dos mesmos, sabendo adequar da melhor forma cada tipo de produto ao utente em
questão de modo a otimizar a ação a que se destina, e a disponibilizar um aconselhamento
eficaz e personalizado.
A FG encontra-se munida de uma grande variedade deste tipo de produtos de modo a
conseguir abranger uma gama que se adapte à totalidade dos utentes. Estes produtos
encontram-se dispostos em lineares, devidamente organizados, de fácil visualização para
o utente, pois a venda destes depende muito do impacto visual.
Pessoalmente, foi aqui que me senti menos seguro no aconselhamento destes produtos
pois existe um leque muito variado de produtos e marcas para diferentes aplicações. Penso
que esta insegurança seja natural uma vez que durante o curso de Ciências Farmacêuticas
não somos formados para lidar com este tipo de produtos, por isso o primeiro contacto com
os dermocosméticos foi mais difícil. No entanto, tive oportunidade de participar em
diferentes formações oferecidas pelas próprias marcas de produtos de dermocosmética a
fim de ficar a conhecer as principais marcas e as suas gamas de produtos. Desta forma,
consegui ganhar mais confiança e conhecimento que me foi bastante útil sempre que me
era solicitado um aconselhamento farmacêutico.
8. Serviços de saúde prestados ao utente
A farmácia de oficina, enquanto local de promoção de saúde, serve não só para a
dispensa dos medicamentos, mas também para a prestação de cuidados de saúde
descritos e autorizados no decreto-lei n.º 1429/2007. [16]
8.1. Peso, Altura e Índice de Massa Corporal
Um dos serviços procurados pelos utentes é a medição da altura e avaliação do peso
corporal. A FG dispõe de uma balança digital localizada à entrada onde os utentes podem
17
obter o registo destes dados. (Figura 1.6, Anexo II) Para além disso, a balança calcula o
IMC que resulta da razão entre o peso e a altura ao quadrado.
8.2. Monitorização da pressão arterial
A medição da pressão arterial (PA) é feita com o recurso ao tensiómetro (Figura 1.7, Anexo
II) um serviço farmacêutico muito solicitado pelos utentes devido à elevada prevalência de
doenças cardiovasculares como a hipertensão arterial (HTA) na população portuguesa.
Assim, esta medição é de extrema importância no controlo de doentes medicados para a
HTA e para despiste de risco cardiovascular.
Enquanto estagiário, tive oportunidade de realizar, por várias vezes, a medição de PA. Em
cada caso, deve pedir-se ao utente que se sente, confortavelmente e calmamente,
descansando alguns minutos para que a tensão arterial seja medida em repouso e não em
situações de esforço. Durante este período de tempo é importante dialogar com o utente,
fazendo algumas questões estratégicas de maneira a perceber o nível de preocupação que
lhe traz a doença, entender se a terapêutica está a ser corretamente seguida e se está a
surtir e feito ou não. O diagnóstico é feito baseado em valores de referência tabelados
(Figura 2.9, Anexo II). Uma questão importante é o facto de alguns medicamentos ou
mesmo a cafeína poderem causar aumento da pressão arterial, sendo por isso necessário
averiguar a medicação do utente para interpretar corretamente os valores.
Aqui o farmacêutico tem um papel fundamental pois deverá aproveitar a ocasião para
incentivar o doente a seguir a terapêutica e informa-lo acerca de medidas não
farmacológicas.
8.3. Determinação capilar da glicémia e do colesterol
A determinação capilar da glicémia e do colesterol é requerida com alguma frequência na
farmácia, sendo de elevada importância no controlo de doentes diabéticos, com
hipercolesterolémia e no rastreio de novos casos. A FG dispõe de um aparelho único para
a medição destes parâmetros, Reflotron Plus® (figura 1.8, Anexo I), que faz uso da
refletometria para estas determinações. Os diferentes parâmetros são avaliados consoante
a tira-teste utilizada.
Durante o meu estágio, tive oportunidade de fazer estas medições por enumeras vezes
sendo necessário seguir um determinado procedimento específico. A interpretação dos
resultados e feita com base nos valores de referência tabelados (Figura 2.10). Durante o
tempo de espera pelos resultados é importante que o farmacêutico tenha um diálogo com
o utente de maneira a perceber os seus hábitos de vida e alimentares. Deve também
colocar algumas questões relacionadas com a terapêutica em execução para perceber se
18
está a ser corretamente seguida e se está a surtir efeitos positivos na doença. Nunca será
demais relembrar ao utente a importância da adoção de estilos de vida saudáveis bem
como outras medidas de tratamento não farmacológicas.
8.4. Outros serviços
8.4.1. Protocolo Valormed
A VALORMED constitui uma entidade responsável pela gestão de resíduos de embalagens
e medicamentos fora de uso, com vista à eliminação dos mesmos de forma segura.[17]
Na farmácia é feita a recolha de medicamentos fora de prazo de validade, graças à
sensibilização dos utentes, com vista à promoção e preservação da saúde pública. Estes
produtos são colocados em contentores adequados e, quando cheios, tem de ser selados
e pesados, sendo preenchida uma ficha de contentor onde consta o nome da e número da
farmácia, peso do contentor, número do armazenista, data de recolha e rúbrica do
responsável pelo fecho e recolha (Figura 2.11, Anexo II).
9. Conclusão
O Estágio em Farmácia Comunitária, constitui, sem dúvida, o culminar de um percurso
educativo e de crescimento tanto a nível científico como pessoal.
A Farmácia é o espaço do medicamento por excelência, mas vai muito além desta
dimensão. O farmacêutico atual não se limita a garantir a dispensa e o bom uso do
medicamento, mas presta cuidados farmacêuticos concretos e proporciona muitas vezes
um bem-estar e um conforto psicológico aos doentes que prevalece sobre qualquer
terapêutica farmacológica.
A experiência vivida contribuiu para confirmar a perceção de que a formação teórica tem
de ser uma constante e que a prática levantará sempre novas questões, requerendo uma
atualização constante dos conhecimentos adquiridos.
É ainda importante referir que o ambiente e relações interpessoais dentro da própria
farmácia constitui um fator preponderante para o sucesso na entrada na vida profissional
de qualquer estagiário e, no que respeita à Farmácia Gomes, tenho a agradecer todo o
apoio e acolhimento que reinou desde o primeiro ao último dia de estágio, por parte de
cada um dos colaboradores da farmácia. Assim, graças à ajuda interpessoal, todas as
dúvidas, inseguranças e incertezas puderam ser ultrapassadas.
E assim terminou mais uma etapa essencial da nossa aprendizagem enquanto estudantes
e futuros farmacêuticos, em que fomos postos à prova e lançados num mundo que nada
tem de fácil, mas que muito espera de nós.
19
PARTE II – Casos de Estudo
Caso de Estudo I
Asma e Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica como
principais doenças pulmonares obstrutivas
1. Introdução
Durante o estágio na Farmácia Gomes tive oportunidade de presenciar algumas formações
acerca de diversos temas. Uma dessas formações abordou a asma e a doença pulmonar
obstrutiva crónica (DPOC) como as principais doenças respiratórias crónicas. Assim, visto
que os restantes elementos da farmácia não tiveram oportunidade de presenciar na
referida formação, surgiu-me a necessidade de fazer uma pequena revisão acerca destas
doenças para que esta informação pudesse ser transmitida à restante equipa aproveitando
para lhes informar acerca do novo medicamento da Novartis® para o tratamento de
manutenção da DPOC, Seebri Breezhaler®.
Segundo a classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS), as doenças
respiratórias crónicas englobam doenças como a asma, doença pulmonar obstrutiva
crónica, entre outras tais como: sinusite, rinite alérgica, bronquiectasia, síndroma obstrutivo
da apneia do sono e a hipertensão pulmonar.[18]
Destas doenças destacam-se, então, a asma e a DPOC como doenças respiratórias
obstrutivas cónicas e que têm tido cada vez mais prevalência por todo o mundo. Segundo
a OMS, estima-se que em 2004 cerca de 64 milhões de pessoas sofrem de DPOC, das
quais 3 milhões morrem devido à doença em 2005, o que representa mais de 5% das
mortes desse ano. [19] Quanto à asma, estima-se que 235 milhões de pessoas são
afetadas por esta doença, sendo que é a doença crónica mais comum em crianças. [20]
Desta forma, é de extrema importância a descoberta de novas moléculas que sejam mais
vantajosas no tratamento destas doenças.
2. Asma
2.1. O que é?
A asma é uma doença inflamatória crónica caracterizada por inflamação das vias aéreas
e hiper-reactividade distal que causa, facilmente, o estreitamento destas vias originando
crises recorrentes de falta de ar, pieira, aperto no peito e tosse, que variam em
gravidade e frequência de pessoa para pessoa. Durante uma crise de asma, a mucosa
20
dos brônquios dilatam causando estreitamento das vias aéreas e redução do fluxo de
ar para dentro e para fora dos pulmões. Para além do estreitamento das vias aéreas
também é observado edema com exsudação de plasma. Os sintomas podem ocorrer
várias vezes em um dia ou semana em indivíduos afetados, e para algumas pessoas
tornam-se pior durante a atividade física ou à noite.[21, 22]
2.2. Epidemiologia Global
Segundo a OMS, estima-se que 235 milhões de pessoas são afetadas por esta doença,
sendo que é a doença crónica mais comum em crianças. Esta doença ocorre em todos os
países independentemente do nível de desenvolvimento, não é apenas um problema de
saúde pública dos países desenvolvidos. [20]
2.3. Causas e fatores de risco
Como fatores de risco podem ser considerados fatores genéticos (sexo, obesidade,
hiper-reactividade brônquica, resposta à terapêutica, etc.) e fatores ambientais como
alergénios de interiores (ácaros da casa e pelos de animais), alergénios do exterior
(pólen), fumo do tabaco, poluição atmosférica e químicos irritantes em locais de
trabalho. Podem ainda ser considerados como fatores desencadeantes da asma o ar
frio, excitação emocional extrema, como raiva ou medo, e exercício físico. [21]
2.4. Patofisiologia
A inflamação observada na asma resulta de uma resposta imunológica descoordenada
aos fatores ambientais comuns mediada por linfócitos T CD4+ que produzem citocinas
Th2 associada a IgE elevada, eosinofilia e a outros mediadores pró-inflamatórios como:
Inter-leucinas (IL), fator de necrose tumoral (TNF-α), mediadores lipídicos (leucotrienos
e prostaglandinas), moléculas de adesão (molécula intracelular de adesão-1, ICAM-1,
e a molécula de adesão da célula vascular-1,VCAM-1), seletinas, óxido nítrico, etc.
Todos estes fatores levam ao chamado “Remodeling” das vias aéreas que consiste do
depósito de colagénio originando uma fibrose subepitelial, secreção de muco e
produção de fatores de crescimento (novos tecidos e vasos sanguíneos). Como
consequência, os brônquios tornam-se cada vez menos elásticos e expansíveis
originando crises de asma com maior facilidade devido a uma maior obstrução das vias
aéreas. [22, 23]
21
2.5. Diagnóstico
Por vezes, é complicado chegar ao diagnóstico da asma de forma rápida e concreta uma
vez que é difícil encontrar sinais e sintomas específicos desta doença. Normalmente, os
sintomas encontrados na asma estão também presentes na DPOC e nas outras doenças
pulmonares obstrutivas sendo importante haver um diagnóstico diferencial. No entanto, as
características clínicas associadas a demonstrações objetivas das variações da obstrução
das vias aéreas e/ou hiper-reactividade das mesmas, normalmente, fornecem os dados
necessários para fazer o diagnóstico. A avaliação da história clínica do doente é importante
uma vez que permite identificar alguns fatores desencadeantes das crises através dos
padrões sintomáticos. Por exemplo, a sintomatologia diária ou as variações sazonais
permitem perceber se a causa das exacerbações tem origem no local de trabalho ou em
outros locais onde o doente esteve exposto a determinados fatores de risco. A frequência
das exacerbações podem ser utilizadas para definir a severidade da doença.[24]
A espirometria é método utilizado para a medição da obstrução das vias aéreas que é
definida como uma razão entre o volume expiratório forçado em 1 segundo e a capacidade
vital forçada inferior a 0,7 (FEV1/FVC < 0,7). Caso seja necessário fazer a confirmação do
diagnóstico, podem ser usados outros métodos como a medição da variação dos PEF
(Peak Expiratory Flow) durante o dia, o teste de resposta ao broncodilatador,
broncoconstritor ou ainda corticoides através da medição da alteração do FEV1. [24]
2.6. Tratamento
Nesta doença, a farmacoterapia tem como objetivo tratar e evitar as exacerbações, evitar
os fatores de risco, normalizar a função pulmonar, minimizar os efeitos adversos da
medicação e maximizar a qualidade de vida do doente. As terapêuticas não farmacológicas
incluindo educação do doente, evitar os fatores de risco e sessação tabágica são de igual
forma importantes uma vez que auxiliam na eficácia terapêutica farmacológica. [24]
Assim, os fármacos disponíveis para a terapêutica poderão ser subdivididos em dois
grupos: broncodilatadores (agonistas β2, teofilina e anticolinérgicos) e anti-inflamatórios
(corticosteroides, antagonista dos leucotrienos, teofilina, anti-imunoglobulina E). [25-27]
2.6.1. Agonistas β2
Aquando da inalação de agonistas β2, estes provocam broncodilatação através da
estimulação dos recetores β2 presentes no músculo liso das vias aéreas, relaxando-as.
A ligação destes fármacos ao recetor β2 adrenérgicos leva à ativação da adenil-ciclase
via proteína G que origina um aumento intracelular de adenosina monofosfato cíclico
22
(AMPc), tendo como efeito final a broncodilatação pelo relaxamento do músculo liso das
vias aéreas. [25, 27]
Os agonistas β2 de curta ação, como o salbutamol, fenoterol e a terbutalina, são
principalmente utilizados na asma severa e nas exacerbações da doença devido ao seu
rápido controlo dos sintomas pois possuem um rápido início de ação (embora de curta
duração). Os de longa ação, como o salmeterol e o formoterol, são utilizados no
tratamento regular de manutenção da asma pois o seu efeito é prolongado permitindo
um controlo dos sintomas durante 24h apenas com uma administração diária. De referir
que o formoterol apresenta um início de ação mais rápido em relação ao salmeterol.
Muito frequentemente, estes fármacos são associados a uma dose baixa ou moderada
de corticosteroides inalados e é preferível esta combinação que aumentar a dose dos
corticosteroides inalados isoladamente.[25] Um dos principais problemas relacionados
com estes fármacos prende-se com o facto de haver possibilidade de dessensibilização
dos recetores perdendo-se o efeito broncodilatador desejado.[27] Assim, é necessário
que haja um acompanhamento do doente e que este seja educado acerca da medicação
utilizada como SOS (nas crises) e no tratamento de manutenção para que não as
confunda.
2.6.2. Teofilina
A utilização da teofilina tem reduzido ao longo do tempo devido a uma maior eficácia e
segurança dos agonistas β2 e dos corticosteroides inalados. No entanto, continua a ser
utilizado em doentes com asma ou DPOC severa.
O seu papel na asma não está bem elucidado, no entanto pensa-se que esta interfere com
as células inflamatórias (linfócitos T, macrófagos, etc). Outros mecanismos foram também
propostos como a inibição das fosfodiesterases, antagonismo da adenosina e ativação da
desacetilação das histonas. Os efeitos deste fármaco estão representados na figura 3.1,
anexo III. [25, 27]
Alguns dos efeitos secundárias como dores de cabeça, náuseas, vómitos, desconforto
abdominal e inquietação poderão ser revertidos através da diminuição gradual da dosagem
utilizada. [25]
2.6.3. Anticolinérgicos
Os anticolinérgicos impedem a ação broncoconstritora da acetilcolina medida pela irritação
por partículas inaladas, stress, ar frio e fatores emocionais. Desta forma, consegue-se um
efeito broncodilatador, no entanto, não apresentam qualquer interferência nos processos
inflamatórios da doença. (Figura 3.2, Anexo III)
23
A inalação de brometo de ipratópio é feita três a quatro vezes por dia, enquanto o brometo
de tiotrópio apenas é administrado uma vez por dia.
Apesar de ser uma boa opção terapêutica na DPOC, nos asmáticos estes fármacos são
menos eficazes relativamente aos agonistas β2 e oferecem menos proteção contra os
diversos agentes que provocam boncoconstrição. [25]
2.6.4. Corticosteroides
Os corticosteroides têm um papel importantíssimo no tratamento da asma pois interfere
nos processos inflamatórios subjacentes à doença, representando uma das primeiras
opções no tratamento de manutenção.
Os corticosteroides ligam-se aos seus recetores no citoplasma e o complexo
corticosteroide-recetor migra para o núcleo interferindo na transcrição de determinados
genes e, por conseguinte, na síntese proteica. Da mesma forma, estes fármacos podem
aumentar ou inibir a transcrição de determinados fatores que interferem com a expressão
de genética. (Figura 3.3, Anexo III) Assim, o pepel mais importante dos corticosteroides na
asma está relacionado com o aumento da expressão de genes anti-inflamatórios e,
sobretudo, a supressão de genes inflamatórios. [22, 25]
A administração oral destes fármacos não parece ter vantagens relativamente à via
inalatória, destinando-se apenas a doentes cuja doença é refratária às outras terapias
disponíveis.
A beclometasona, budesonida e fluticasona são os corticosteroides utilizados por via
inalatória para o tratamento de manutenção da asma. [25]
2.6.5. Antagonistas dos leucotrienos
Os leucotrienos, com uma potente ação broncoconstritora aquando da ligação aos seus
recetores, estão presentes em altas concentrações no muco pulmonar, no ar exalado, na
urina e na expetoração dos doentes com asma. Estes mediadores são produzidos a partir
do ácido araquidónico através da ação das lipoxigenases. [25, 27]
O montelucaste e zarfirlucaste são os antagonistas dos leucotrienos disponíveis no
mercado que reduzem a broncoconstrição provocada por alergénios, pelo exercício e pelo
ar frio em quase todos os casos. (figura 3.4, Anexo III) A broncoconstrição provocada em
doentes sensíveis à aspirina é quase sempre inibida.
Os antagonistas dos leucotrienos diminuem os sintomas da asma, o recurso a agonistas
β2 e melhoram a função pulmonar. No entanto, estes são muito menos eficazes no
tratamento de manutenção da asma que os corticosteroides e, por isso, não devem ser
utilizados isoladamente, mas como uma terapia complementar.
24
A maior vantagem dos referidos fármacos é que são eficazes por via oral, o que poderá
contribuir para um aumento da adesão à terapêutica, no entanto estes são mais caros,
constituindo uma importante desvantagem. [25]
2.6.6. Anti-Imunoglobulina E
Na asma estão envolvidas reações imunológicas e, por isso, poderá ser observada uma
elevação da IgE. O omalizumab é capaz de bloquear a ligação da IgE ao seu recetor nas
células inflamatórias diminuindo assim a resposta exacerbada aos alergénios exteriores.
(figura 3.5, Anexo III)
Este fármaco está indicado na asma moderada a severa e é administrado uma ou duas
vezes por mês segundo a concentração plasmática de IgE sendo o seu elevado custo uma
desvantagem. [25, 27]
3. Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC)
3.1. O que é?
A DPOC, uma doença comum tratável e passível de prevenção, é caracterizada por
limitações persistentes no fluxo de ar que não é totalmente reversível e poderá apresentar
efeitos extrapulmonares. Normalmente, é uma doença progressiva e está associada a uma
resposta inflamatória aumentada das vias aéreas e dos pulmões a partículas e gases
nocivos.[28, 29]
3.2. Sinais e Sintomas
Os principais sinais e sintomas em doentes com DPOC são: dispneia que está diretamente
relacionada com a ansiedade provocada pela doença; tosse crónica que inicialmente
poderá ser intermitente, mas que mais tarde ocorre diariamente; produção de expetoração
que poderá ser ou não purulenta, estando esta relacionada com o aumento de processos
inflamatórios ou de infeções bacterianas e/ou víricas; pieira e aperto no peito são sintomas
não específicos que podem variar de dia para dia e que também são sintomas relacionados
com a asma; outros problemas como perda de peso, anorexia, fadiga e sintomas de
depressão e ansiedade são muito comuns em doentes com DPOC severa ou muito
severa.[30]
As exacerbações desta doença consistem em curtos períodos (pelo menos 48h) em que
há um aumento da tosse, da apneia e da expetoração (que se poderá tornar purulenta).
Estes curtos períodos ocorrem ao longo do curso da doença e diminuem a qualidade de
vida dos doentes e aumentam o risco de morte. De entre vários fatores, as exacerbações
25
são, normalmente, despoletadas por infeções bacterianas e/ou víricas, por poluentes
ambientais ou por fatores ainda desconhecidos.[28, 30]
3.3. Epidemiologia Global
Segundo a OMS (2004), estima-se que cerca de 64 milhões de pessoas sofrem de DPOC,
das quais 3 milhões morreram devido à doença, o que representa mais de 5% das mortes
por ano. Estes valores têm tendência a aumentar, podendo a doença chegar a se a 3ª
maior causa de morte no mundo em 2030.[19]
3.4. Causas e fatores de risco
A obstrução crónica característica da DPOC é causada por um acumular de pequenas
doenças das vias aéreas (bronquiolite obstrutiva) e destruição do parênquima (enfisema)
em que a contribuição de cada uma delas varia de pessoa para pessoa.[28]
Embora o fumo do tabaco seja o fator de risco mais importante e mais estudado
cientificamente, perante a DPOC devemos ter em conta vários fatores que afetam o seu
desenvolvimento e progressão. A doença resulta da interação de fatores genéticos e
ambientais tais como genes e deficiências genéticas hereditárias, história familiar de
limitação do fluxo aéreo e de DPOC. A idade parece também estar relacionado com a
doença pois há acumulação da exposição aos fatores de risco ao longo da vida. Quanto
ao género, alguns estudos sugerem que as mulheres desenvolvem mais facilmente a
doença uma vez que são mais suscetíveis aos efeitos negativos do tabaco, no entanto,
hoje em dia a prevalência da doença mantém-se equilibrada entre homens e mulheres, o
que poderá refletir as modificações dos padrões de consumo de tabaco.[28, 30]
O crescimento e desenvolvimento dos pulmões tem sido apontado também para um dos
fatores de risco. Uma reduzida função pulmonar máxima atingida poderá identificar
pessoas que estão em risco aumentado de desenvolver DPOC, assim como qualquer fator
que afete o desenvolvimento do aparelho respiratório durante a gestação.[30]
Mundialmente, o tabaco é o fator de risco mais comum sendo que os fumadores
apresentam maior prevalência dos sintomas da doença e de anomalias na função
pulmonar. No entanto, é de salientar também a exposição a outras partículas presentes no
ambiente tais como poeiras orgânicas e inorgânicas, fumos e agentes químicos. Também
não pode ser descartada a hipótese de poluentes em interiores como madeiras, carvão das
lareiras, fezes de animais domésticos, etc.
Alguns problemas de saúdes pré-existentes poderão contribuir para o desenvolvimento de
DPOC como a asma, bronquite híper-reativa, bronquite crónica e infeções respiratórias
bacterianas e/ou víricas (p.e. a tuberculose).[30]
26
3.5. Patofisiologia
Embora não esteja completamente esclarecido o mecanismo associado à patofisiologia da
DPOC, sabe-se que a inflamação é o foco desta patologia sendo que nestes doentes o
processo inflamatório encontra-se exacerbado e alterado. Como resultado deste processo
inflamatório crónico que desencadeia a doença, há acumulação e aumento de um
determinado tipo de células pro-inflamatórias e ocorrem mudanças estruturais resultantes
de ciclos repetitivos de dano e reparação. O fumo do tabaco e outros gases tóxicos, assim
como a ativação de células inflamatórias (macrófagos e neutrófilos), levam a formação de
agentes oxidantes que provocam stress oxidativo. Este stress oxidativo criado, que ainda
está mais aumentado nas exacerbações da doença, poderá ser responsável pela
amplificação do processo inflamatório. Na DPOC há um aumento acentuado de linfócitos
T CD8+ que, em conjunto com macrófagos e neutrófilos, libertam mediadores inflamatórios
e enzimas (citocinas, fatores de crescimento, etc) que atuam sobre as células estruturais
induzindo uma remodelagem das vias respiratórias. Como consequência, estas tornam-se
menos elásticas e mais estreitas, limitando a função pulmonar na inspiração e expiração,
o que impede uma correta ventilação, repetindo-se este ciclo indefinidamente.[28, 30]
3.6. Diagnóstico
Dado que a detioração da atividade pulmonar e o aumento da resistência à passagem do
ar nos pulmões serem as principais características da DPOC, a medição da limitação do
fluxo aéreo por espirometria é dos parâmetros mais viáveis e reprodutíveis para avaliar a
função pulmonar. A espirometria permite efetuar a medição de alguns parâmetros como
FEV1 e a FVC que, pela sua avaliação, auxiliam no diagnóstico da DPOC. Este método é
importante para o diagnóstico e avaliação das modificações patológicas da doença e na
integração num dos quatro estádios da classificação espirométrica.
Perante valores de FEV1 inferiores a 80% aos esperados para um determinado doente
com uma razão FEV1/FVC <0,7 após a administração de um broncodilatador, confirma a
presença de uma limitação de fluxo aéreo persistente e, por conseguinte, de DPOC média
(estádio 1). Os restantes estádios são definidos segundo determinados valores tabelados.
(Figura 3.6, Anexo III). [29, 30]
São de salientar alguns pontos-chave que levam a considerar o diagnóstico da doença,
embora que, individualmente, não sejam fatores decisivos, mas a sua associação aumenta
a probabilidade de ser diagnosticada a DPOC. Tais sinais são: dispneia persistente e
progressiva, agravando ao longo do tempo (é também mais severa com o exercício); Tosse
27
crónica que poderá ser intermitente e não produtiva; produção crónica de expetoração;
exposição a fatores de risco e história familiar.[30]
3.7. Tratamento
O tratamento da DPOC tem como principais objetivos prevenir a progressão da doença e
diminuir a frequência das exacerbações, levanto a uma melhoria da qualidade de vida dos
doentes, aumento da tolerância ao exercício e diminuição dos impactos negativos da
doença na saúde dos mesmos. Assim, podem ser aplicadas tanto medidas farmacológicas
como algumas medidas não farmacológicas.
A sessação tabágica constitui uma das medidas não farmacológicas primordiais para o
sucesso do tratamento desta patologia na medida em que abranda a progressão da doença
e diminui consideravelmente os sintomas associados como a tosse crónica produtiva e falta
de ar. Caso não haja contraindicações, poderão ser usadas terapias como a terapia de
reposição de nicotina, administração de vareniclina, bupropiona e nortriptilina.[29, 30]
Os fármacos que aumenta a FEV1 ou alteram outras variáveis espirométricas,
normalmente, pela alteração do tónus do músculo liso das vias respiratórias, são
designados de broncodilatadores. Este grupo farmacológico melhora o fluxo expiratório
reduzindo a hiperinsuflação pulmonar em repouso e durante o exercício. Sendo assim,
estes fármacos são de extrema importância e ocupam uma posição central no tratamento
sintomático da doença.
Outros tratamentos farmacológicos poderão ser utilizados de forma a complementar a
terapia instaurada. A vacina influenza e a pneumocócica poderão ser recomendadas na
medida em que ajudam na redução das hospitalizações devido a infeções do trato
respiratório inferior. A antibioterapia será necessária caso haja, de facto, um infeção do
trato respiratório. Muito utilizados por doentes com DPOC são os mucolíticos (acetilcisteína
e carbocisteína) que toram o muco pulmonar mais fluído auxiliando a sua eliminação.
A oxigeno-terapia e a cirurgia poderão ser também outras opções terapêuticas não
farmacológicas sendo necessária uma avaliação caso a caso.[29, 30]
Estão disponíveis no mercado vários grupos terapêuticos indicados para o tratamento
farmacológico da DPOC estável: agonistas β2, metilxantinas, corticosteróides, inibidores
das fosfodiesterases-4 e anticolinérgicos. [30]
3.7.1. Agonistas β2
Como já foi explicado anteriomente, o principal efeito dos agonistas β2 é a broncodilatação
pelo relaxamento do musculo liso das vias respiratória. A terapia SOS das exacerbações
é, normalmente, feita pelo recurso a agonistas β2 de curta ação com ou sem a ssociaçao
28
de anticolinérgicos de rápido inicio de ação, permitindo um rápido alívio dos sintomas, já
que os de longa ação estão mais indicados no tratamento de manutençao da DPOC. Como
agonistas β2 de curta açao são utilizados, principalmente, o fenoterol, salbutamol e a
terbutalina, sendo que o formoterol, indacaterol e salmeterol são os agonistas β2 de longa
ação mais utilizados por via inalatória. Os tremores, palpitações e taquicardia são alguns
do efeitos secundários possíveis em alguns doentes que utilizem este grupo
terapêutico.[30]
3.7.2. Metilxantinas
No tratamento da DPOC, a teofilina também é a metilxantina mais utilizada sendo que a
sua clearance diminui com o avançar da idade. Este fármaco é menos eficaz e menos
tolerado que os outros broncodilatadores de longa ação administrados por via inalatória e
não é recomendado caso estes fármacos estejam disponíveis e sejam tolerados. No
entanto, a associação da teofilina a outros broncodilatadores podem ter um efeito sinérgico
melhorando o efeito terapêutico da doença. A toxicidade das metilxantinas é proporcional
à dose administrada sendo um problema particular pois os efeitos benéficos apenas são
observados quando a dose administrada se aproxima da dose tóxica (tendo por isso um
índice terapêutico baixo). Alguns efeitos secundários possíveis são o desenvolvimento de
arritmias, convulsões, dores de cabeça, náuseas, insónias, etc.[30]
3.7.3. Corticosteroides
O uso de corticosteroides no tratamento da DPOC estável é limitado para indicações
específicas uma vez que é controverso o seu efeito na inflamação pulmonar e sistémica.
O uso regular de corticosteroides inalados melhora os sintomas, a função pulmonar e a
qualidade de vida, reduzindo a frequência das exacerbações em doentes com menos de
60% do FEV1 esperado.
Os principais fármacos utilizados por via inalatória, deste grupo terapêutico, são a
fluticasona, budesonida e a beclometasona, sendo que apenas os dois últimos se
encontram disponíveis em solução para nebulização. Os corticosteroides sistémicos
mostraram ter um efeito benéfico nas exacerbações por encurtam o tempo de recuperação
após a crise.
Efeitos secundários como rouquidão, candidíases orais, tosse e ligeira irritação da garganta
são mais frequentemente observados. Em casos raros, poderá ser verificada uma
diminuição da densidade óssea, supressão adrenal, depressão, urticária e atraso no
crescimento em crianças devido à possibilidade de absorção sistémica dos corticosteroides
29
quando administrados por via inalatória, sendo dependente da sensibilidade de cada
indivíduo. [30]
3.7.4. Inibidores das fosfodiesterases-4
O principal efeito dos inibidores das fosfodiesterases-4 é a redução da inflamação pela
inibição da degradação do AMPc (o aumento da sua concentração intracelular induz o
relaxamento do músculo das vias aéreas e impede a ativação de células inflamatórias
como neutrófilos, eosinófilos e macrófagos). O roflumilaste é o único fármaco disponível e
tem a vantagem de ter um feito terapêutico durante 24 h, sendo necessária apenas uma
administração por dia. Efeitos secundários como náusea, diminuição do apetite e peso
corporal, dores de cabeça, dor abdominal e distúrbios do sono podem ser observados em
doentes tratados com este fármaco.[30]
3.7.5. Anticolinérgicos
Idealmente, os fármacos utilizados devem ser o mais seletivos possível para os recetores
muscarínicos M1 e M3, localizados no músculo liso das vias respiratórias, e não para os
recetores M2, localizados no coração. O bloqueio destes recetores cardíacos é
responsável pelos efeitos adversos como palpitações e taquicardia, embora a sua
absorção sistémica seja reduzida. Um dos efeitos secundários mais referenciados por
grande parte dos doentes é a xerostomia. Como anticolinérgicos de curta ação, o brometo
de ipratrópio é o fármaco mais utilizado e apresenta uma duração de ação de 6 a 8 horas
sendo que necessita de ser administrado 3 a 4 vezes por dia. Este fármaco, pelo seu rápido
início de ação, poderá ser utilizado nas exacerbações da doença, normalmente associados
com agonistas β2 de curta ação, permitindo um rápido efeito broncodilatador. Por outro
lado, o brometo de tiotrópio é o anticolinérgico de longa ação mais utilizado e apresenta o
seu efeito durante 24 horas tendo, por isso, a vantagem de apenas necessitar de uma
administração diária. [30, 31]
No inicio do presente ano, 1 de Janeiro de 2014, foi aprovado em Portugal já com
comparticipação um novo medicamento para o tratamento da DPOC pertencente a este
grupo terapêutico. Seebri Breezhaler®, desenvolvido pela Novartis®, contém brometo de
glicopirrónio, um anticolinérgico de longa ação, que apresenta uma duração de ação de
24h sendo semelhante ao brometo de tiotrópio.[32]
O glicopirrónio (figura 3.7, Anexo III) é um composto azotado quaternário com potente
atividade anti-muscarínica e que também poderá ser usado como inibidor da secreção
gástrica, medicação pré-anestésica e para atenuar as secreções salivares.
30
Estudos demonstraram que o brometo de glicopirrónio (BG) e o brometo de ipratrópio (BI)
apresentam um inicio de ação (9-18.9 min) substancialmente mais rápido que o brometo
de tiotrópio (BT) (34–43 min). Para além disto, o BG possui uma duração de ação superior
ao BI nas vias respiratórias. O glicopirrónio apresenta uma afinidade de 4 vezes superior
para os recetores M3 relativamente aos recetores muscarínicos M2, recetores
responsáveis pelos efeitos secundários a nível cardiovascular. Apesar de o BG não ser
seletivo para os recetores muscarínicos M1 e M3, este apresenta uma afinidade 3 a 5 vezes
superior para os recetores M3 relativamente ao BI e ao BT, demonstrando um tempo de
ligação menor nos recetores M1. Apesar da longa duração de ação, com a utilização do
BT observou-se taquicardia e hipertensão mediada pela inibição dos recetores
muscarínicos no sistema cardiovascular, demonstrando a sua ação sistémica, o que não
se verifica com o BG.
Assim, o BG é compatível com a administração única diária com reduzido potencial para
efeitos adversos sistémicos.
Os resultados dos estudos mostraram que o glicopirrónio é tão bem tolerado e eficaz
quanto o tiotrópio na melhoria da função pulmonar, do estado de saúde e da tolerância ao
exercício, reduzindo a dispneia e o risco de exacerbações em pacientes com DPOC.
Assim, o glicopirrónio com o seu rápido início de ação representa uma alternativa útil ao
tiotrópio.[33, 34]
4. Seebri Breezhaler ®
4.1. Composição
Cada cápsula de Seebri Breezhaler® contém 63 microgramas de brometo de glicopirrónio
equivalente a 50 microgramas de glicopirrónio. Cada dose libertada (a dose libertada do
bocal do inalador) contém 55 microgramas de brometo de glicopirrónio equivalente a 44
microgramas de glicopirrónio.[35]
4.2. Informação Clínica
4.2.1. Indicações terapêuticas
Seebri Breezhaler® é indicado como tratamento broncodilatador de manutenção, para
alívio dos sintomas em doentes adultos com doença pulmonar obstrutiva crónica. [35]
4.2.2. Posologia e modo de administração
A dose recomendada é a inalação do conteúdo de uma cápsula apenas uma vez por dia,
e se possível, à mesma hora de cada dia. A técnica inalatória deve ser ensinada ao utente
31
aquando da dispensa do medicamente sendo o domínio desta fundamental para o uso
correto do medicamento e, assim, contribuir para um maior sucesso terapêutico. É
importante salientar alguns aspetos importantes como expirar completamente antes de
proceder à inalação e suster a respiração por cerca de 10 segundos antes de expirar.[35]
4.2.3. Contra indicações
Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes. [35]
4.2.4. Advertências e precauções especiais de utilização
- Não se destina a utilização aguda: este medicamento está indicado na terapêutica de
manutenção da DPOC e não nas crises aguas iniciais da doença.
- Broncospasmo paradoxal: embora não se tenha verificado aquando da administração
de Seebri Breezhaler® isoladamente, observou-se este efeito quando associado a outras
terapêuticas de inalação. Caso se verifique esta situação, a terapêutica com Seebri
Breezhaler® deve ser interrompida.
- Efeito anticolinérgico: este medicamento deve ser usado com precaução em doentes
com glaucoma de ângulo estreito ou com retenção urinária.
- Doentes com compromisso renal grave: Foi observado um aumento da exposição
sistémica média moderado pelo que o uso de Seebri Breezhaler® nestes doentes devem
ser monitorizados cuidadosamente para potenciais reações adversas, sendo que o seu
uso é feito mediante a avaliação risco-benefício.
- Doentes com história de doença cardiovascular: este medicamento deve ser utilizado
com precaução neste grupo de doentes, uma vez que estes não foram incluídos nos
estudos de desenvolvimento do fármaco, não havendo dados relativos aos efeitos do
medicamento nos doentes com este tipo de patologias.[35]
4.2.5. Efeitos secundários
O efeito secundário mais reportado foi a xerostomia não havendo registo de casos
graves. Outros efeitos anticolinérgicos também foram observados, embora menos
frequentes, como a retenção urinária, gastroenterite e dispepsia.
Algumas reações adversas do foro psiquiátricas e do sistema nervoso foram também
encontradas como insónias e cefaleias, respetivamente.
32
4.3. Propriedades Farmacológicas
4.3.1. Propriedades farmacodinâmicas
Seebri Breezhaler® é um antagonista de longa duração dos recetores muscarínicos
(anticolinérgico), administrado por via inalatória, uma vez por dia, para o tratamento
broncodilatador de manutenção da DPOC. Este medicamento contém na sua constituição
glicopirrónio que exerce a sua ação bloqueando o efeito broncoconstritor da acetilcolina
nas células do músculo liso das vias aéreas, dilatando-as.
O brometo de glicopirrónio é um antagonista dos recetores muscarínicos de elevada
afinidade. Foi demonstrada uma seletividade de mais de 4 vezes superior para os recetores
muscarínicos M3 relativamente aos recetores M2 humanos usando estudos de ligação com
radioligandos, tendo um rápido início de ação. [33-35]
5. Conclusão
Segundo a OMS, a asma e DPOC são doenças distintas mas que de muito têm em
comum. Em cada caso, o diagnóstico feito corretamente influencia o sucesso terapêutico
sendo importante fazer um diagnóstico diferencial acompanhando de perto a evolução do
doente de maneira a avaliar os efeitos dos fármacos escolhidos para a terapia.
Tratam-se de doenças pulmonares obstrutivas em que a inflamação é o principal fator
que está na origem patofisiológica das doenças. Assim, os fármacos utilizados no seu
tratamento são direcionados para o alívio dos sintomas e para o combate da inflamação
associada a estas doenças.
Os grupos farmacológicos utilizados são sobreponíveis nas duas doenças sendo que a
sua escolha deverá ser feita consoante a avaliação da relação risco-benefício e resposta
terapêutica.
Este trabalho contribuiu para a minha formação pessoal resultando uma apresentação
em PowerPoint disponível no anexo IV, que foi utilizada para formação da restante
equipa da farmácia.
33
Caso de Estudo II
Infeções fúngicas cutâneas e mucocutâneas: classificação e
principais fármacos utilizados no seu tratamento
1. Introdução
Durante o estagio na Farmácia Gomes foram-me colocadas algumas questões acerca de
infeções fúngicas cutâneas e quais os fármacos utilizados no seu tratamento sendo-me
proposto a elaboração de uma revisão acerca destas infeções para que pudesse
aprofundar o meu conhecimento nesta área. Uma vez que é frequente surgirem na
farmácia utentes com lesões cutâneas e que muitas vezes é difícil reconhecer se se trata
ou não de uma infeção fúngica pelo aspeto que apresenta, este trabalho é importante na
medida que esta informação recolhida auxiliará também os demais elementos da equipa
da farmácia.
Neste trabalho serão abordadas as diferentes infeções fúngicas cutâneas e mucocutâneas
assim como os principais fármacos utilizados no seu tratamento. Com isto pretende-se
salientar algumas particularidades dos fármacos disponíveis e também elucidar acerca da
forma e aspeto deste tipo de infeções para que seja uma mais-valia no aconselhamento
farmacêutico, não só para mim como estagiário, mas também para toda a equipa da
farmácia.
Micoses são infeções provocadas por fungos microscópicos. As fontes de infeção podem
ser várias, mas a mais importante é a constituída por fungos saprófitas. Com efeito, muitas
espécies são suscetíveis de contaminar o Homem cuja vida vegetativa se faz no solo ou
nas plantas. [36]
A capacidade que os fungos possuem de causar determinadas patogenias parece ser
acidental. Com a exceção de alguns dermatófitos, a patogenicidade não é um mecanismo
necessário para a disseminação e sobrevivência da espécie e o desenvolvimento das
micoses humanas parece estar mais relacionado com o estado imunológico e com a
exposição ambiental do que, propriamente, com o agente infecioso. [37]
O Homem possui duas importantes barreiras fisiológicas à infeção dos fungos: a
temperatura corporal e o potencial redox pelo que a maior parte dos fungos não consegue
proliferar à temperatura corporal humana de 37ºC nem resistir ao meio redox do organismo
humanao. Esta incompatibilidade deve-se ao facto do sistema enzimático do fungo não ser
tao eficiente em meio redox de um organismo vivo. O hospedeiro possui também defesas
orgânicas, não específicas, com características antifúngicas, tais como: Secreções de
superfície, a saliva e suor; Efeito protetor da flora saprófita normal da pele e mucosas;
34
Mecanismo de competição pelo espaço e nutrientes, característico destes microrganismos;
Barreira mecânica, constituída pela pele e mucosas, excelentes na prevenção da entrada
de fungos. Para além destas defesas, o organismo possui ainda uma variedade de células
de proteção que combatem a infeção fúngica. O sistema anti-inflamatório não específico é
o primeiro mecanismo de defesa não imune que não necessita de exposição prévia ao
agente infecioso (intervenção de neutrófilos, fagócitos e outros granulócitos). A imunidade
específica ou adquirida consiste na imunidade mediada por células, mais especificamente
por células-T. Este sistema de imunidade necessita de uma exposição prévia ao
microrganismo para ser ativado.[37]
2. Classificação
A classificação tradicional das micoses humanas é feita segundo a sua localizaão sendo
divididas em: micoses cutâneas e mucocutâneas, micoses subcutâneas e as micoses
sistémicas ou profundas. Dentro das primeiras, também designas por micoses superficiais,
podem ser consideradas as dermatofitoses, candidoses (candidíase), pitiríase versicolor,
piedras e tinha negra.[36]
2.1. Dermatofitoses
São infeções cutâneas provocadas por um grupo definido de microrganismos, os
dermatófitos, principalmente do género Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton, que
são capazes de parasitar as estruturas queratinizadas da pele, cabelo/pêlo e unhas
(raramente invadem os tecidos mais profundos). Estas infeções são geralmente
conhecidas como tinhas devido ao aspeto anelar resultante das lesões provocadas na
pele.[36, 38, 39]
Consoante a localização da infeção fúngica, as tinhas podem ser classificadas em: tinha
do couro cabeludo (Tinea capitis), tinha do corpo (Tinea corporis), tinha dos pés (Tinea
pedis), tinha das mãos (Tinea manuum), tinha da barba (Tinea barbae) e a tinha genial
(Tinea cruris). [36, 39, 40]
De acordo com as características etiológicas e biológicas, temos diferentes tipos de tinha
do couro cabeludo. As tinhas tonsurantes são caracterizadas pelo crescimento normal do
cabelo, mas com a sua quebra a alguns milímetros acima do orifício folicular, dando origem
ao aparecimento da alopécia. A tinha favosa (agente infecioso: T. schoenleinii) caracteriza-
se pela existência de raros cabelos enfraquecidos e de lesões circulares crostosas e
deprimidas no seu centro (escútulas fávicas). Dependendo da reação do paciente à infeção
pelo dermatófito, pode haver lesões inflamatórias e supurativas mais ou menos
acentuadas, determinando as tinhas inflamatórias ou quérion de Celso. [36, 40]
35
As onicomicoses dermatofíticas são originadas pela infeção das unhas pelos dermatófitos.
Geralmente, este tipo de micoses tem origem em lesões nas zonas próximas como os
espaços interdigitoplantares e interdigitopalmares, que atuam como fontes de
infeção.Também poderá ser causada por leveduras como o caso do género Candida
spp.[36, 40]
2.2. Candidoses
As candidoses são infeções cutâneas provocadas por leveduras de qualquer espécie de
Candida (muito frequentes em indivíduos imunodeprimidos). Estas leveduras pertencem a
uma categoria de fungos cosmopolitas e são consideradas como saprófitos inofensivos.
A maior parte das candidoses (50-90%) são devido à infeção por C. albicans cujo principal
foco de infeção é a colonização dos tratos gastrintestinais e génito-urinário. Alguns fatores
como a gravidez, diabetes mellitus e o uso de antibióticos de largo espectro têm sidos
considerados fatores de predisposição para a candidíase vaginal. [36]
Dependendo da localização da infeção temos diferentes tipos de candidoses:
- Candidoses digestivas: pequenas pápulas brancas, confluentes, muito aderentes e
formando uma camada cremosa. Pode atingir a língua, o palato, a faringe e os cantos da
boca (designada intertrigo das comissuras labiais, queilite angular ou boqueira). São mais
frequentes em doentes com SIDA;
- Candidoses genitais: mais frequente nas mulheres originando um prurido de grau variável
e um corrimento esbranquiçado, abundante e flucoloso. As grávidas requerem cuidados
acrescidos devido à possibilidade de infeção do feto por via uterina e do bebé na altura do
parto;
- Candidoses anais: caracterizadas por prurido intenso acompanhado de sensação de
queimadura;
- Candidoses das unhas: perionóquia é a inflamação da pele periférica ungueal, que se
apresenta vermelha e brilhante. Oníquia é a lesão da unha propriamente dita que se
caracteriza por estriação progressiva, discromia e opacificação da lâmina ungueal que, no
final, acaba pode se tornar quebradiça. É uma infeção repentina e dolorosa que pode
passar a outras unhas;
- Intertrigo por Candida spp: Infeção localizada nos pés (pouco frequente) ou nas mãos,
nas comissuras dos dedos (mais frequentemente entre o anelar e indicador). [36, 38-40]
2.3. Pitiríase versicolor
Em Portugal, esta dermatomicose verifica-se com maior frequência no Verão e ocorre,
indiferentemente, em ambos os sexos, e tanto em crianças como em idosos (tendo uma
36
maior prevalência em jovens adultos).Este tipo de micose tem como agente etiológico a
Malassezia furfur, uma levedura lipofílica qua faz parte da flora cutânea. Admite-se que
alguns fatores como a falta de higiene e a uma anormal sudação sejam desencadeadores
de uma proliferação excessiva.[36]
A pitiríase versicolor caracteriza-se por manchas que podem ser híper ou hipopigmentadas
devido à interferência com a produção de melanina, de forma e tamanho variável mas de
limites bem definidos.[36, 38, 40] É habitual a infeção no tronco, mas a sua evolução poderá
levar ao aparecimento das manchas na zona da axila, pescoço, braços e abdómen.[36]
2.4. Piedra
Piedra é uma infeção cutânea caracterizada pelo aparecimento de pequenos nódulos em
torno do cabelo ou pelo, formados por fungos.
Existem dois tipos de piedra:
- “Piedra Branca”: o agente etiológico é o fungo leveduriforme Trichosporon beigelii
(Trichosporon cutaneum) e é caracterizada pelo surgimento, nas hastes dos pelos, de
nódulos brancos ou castanhos claros, brilhantes, moles e pouco aderentes. A sua
localização é, preferencialmente, na barba e no bigode, mas poderá atingir a axila e a zona
púbica.
- “Piedra negra”: apenas atinge o couro cabeludo e dá origem a cabelos ásperos e
granulosos. [36, 40]
2.5. Tinha negra
A tinha negra é uma infeção cutânea crónica provocada por Cladosporium werneckii
(Exophiala werneckii). Manchas castanhas ou negras e de forma variável, nas palmas das
mãos, caracterizam esta infeção. Para além deste local os dedos dos pés e das mãos,
assim como o pescoço e o tronco, podem ser alvo da infeção por este microrganismo. [36,
40]
3. Principais Antifúngicos
3.1. Polienos
Nistatina
A nistatina é um fármaco de uso tópico exclusivo devido à sua baixa absorção
gastrointestinal que possui um largo espectro de ação apresentando ação fungicida e
fungiostática. No entanto, apenas apresenta eficácia contra C. albicans sendo inefetivo
contra os dermatófitos. Assim, este antifúngico é aconselhado nos casos de candidíase da
37
mucosa oral, vaginal e intestinal.[37, 41] O desenvolvimento de resistências não é
relevante para este fármaco e não apresenta efeitos adversos importantes provocados pelo
seu uso tópico. [37]
Anfotericina B
Apresenta um largo espectro de ação e elevada potência antifúngica. No entanto, a sua
elevada toxicidade sistémica condiciona o seu uso devido a alterações renais nos
pacientes submetidos à terapêutica. Podem ser considerados outros efeitos secundários
como: hepatotoxicidade, neurotoxicidade, depressão da medula óssea e reações alérgicas
raras. [37]
Assim, a anfotericina B é um fármaco utilizado sistemicamente quando não existem outras
alternativas terapêuticas ou quando as alternativas existentes não são terapeuticamente
suficientes.[37]
3.2. Derivados da morfolina
Amorolfina
A amorolfina apresenta atividade fungiostática contra fungos dermatófitos, leveduras,
fungos dimorfos e poderá apresentar um efeito fungicida, com concentrações mais
elevadas, contra C. albicans, C. neoformans e dermatófitos.[42]
Este antifúngico atua pela modificação da síntese de esterol da membrana celular dos
fungos que leva a uma redução da quantidade de ergosterol e a um aumento de estróis
anormais. Desta forma, a funcionalidade da membrana citoplasmática fúngica estará
comprometida levando a sua morte.[41]
Atualmente, este fármaco apenas está disponível, para aplicação tópica, em creme e verniz
para as unhas. [43]
3.3. Alilaminas
Terbinafina
Com efeito fungicida sobre dermatófitos, apresenta uma atividade variável contra outros
fungos filamentosos e contra fungos leveduriformes.
A terbinafina atua pela inibição da enzima esquelano-oxidase na membrana citoplasmática
do fungo levando à acumulação de esqueleno e a um défice de ergosterol que é necessário
para o crescimento fúngico.[41, 42] Este fármaco é metabolizado pelas isoenzimas do
citocromo P450, principalmente pela CYP2D6, o que explica a sua baixa interação com
outros fármacos.[41] A terbinafina tem um efeito fungicida nos dermatófitos e apresenta
um efeito fungicida ou fungiostático em leveduras, dependendo da espécie.[41]
38
3.4. Hidroxipiridonas
Ciclopirox
Mecanismo de ação mal compreendido mas pensa-se que possa envolver enzimas como
a peroxidase e catálase. Está indicada no tratamento de micoses superficiais,
onicomicoses e dermatite seborreica. [42]
O ciclopirox apresenta ação anti-inflamatória pois é capaz de inibir a cicloxigenase, 5-
lipoxigenase, prostaglandinas e leucotrienos.[41]
Este fármaco é de aplicação tópica estando disponível em creme, solução, pó, champô
ou em verniz ungueal. [43]
3.5. Derivados azólicos
Os derivados do imidazol (fig 16) ou triazol, apresentam um largo espectro de ação, sendo
ativos contra fungos filamentosos, leveduriformes e fungos dimorfos.
Este grupo de fármacos atua pela inibição da formação de ergosterol a partir de lanosterol
(via citocromo P450), resultando numa alteração da permeabilidade da membrana celular
das células fúngicas.[41, 42] O facto das células animais possuírem uma via biossintética
envolvendo a conversão lanosterol-colesterol, poderá justificar os seus efeitos
secundários. No entanto, estes fármacos apresentam maior afinidade para as enzimas
fúngicas que as enzimas animais. [42]
Os derivados triazólicos (fluconazol e itraconazol) são metabolizados mais lentamente pelo
que possuem menores efeitos secundários que os derivados imidazólicos (cetoconazol,
clotrimazol, econazol e miconazol). [42]
3.5.1. Imidazóis
Cetoconazol
Este antifúngico é, provavelmente, o derivado imidazólico mais largamente utilizado.
Apresenta uma boa absorção oral sendo bem distribuído pelo organismo, nomeadamente,
pela pele e mucosas, reduzidos efeitos secundários (reações alérgicas, náuseas e dores
abdominias) e baixa toxicidade. O seu espectro de ação é comparável ao do miconazol,
sendo que a sua atividade terapêutica está bem evidenciada nas dermatomicoses e
candidíases superficiais e profundas.
No tratamento de onicomicoses, parece ser o fármaco mais ativo atualmente disponível
não tendo sido, particularmente, notificado o aparecimento de resistências. [37]
Este fármaco está disponível no mercado em creme, champô e comprimidos de 200mg.[41,
43]
39
Clotrimazol
É um derivado imidazólico que pode ser usado sistemicamente por via oral uma vez que a
via parentérica não é possível devido à sua fraca solubilidade. No entanto, o seu uso
sistémico poderá ser limitado devido à sua elevava toxicidade (gastrinstestinal, hepática e
ao nível do SNC). Preparações como cremes, sprays, loções e soluções estão disponiveis
no mercado. [37]
Econazol
O econazol é outro derivado imidazólico com espectro de ação também sobreponível com
o do miconazol sendo menos tóxico que qualquer outro derivado imidazólico mencionado
atá agora, quando administrado por via oral.[37]
No mercado estão disponíveis apena preparações para uso tópico como óvulos, pós,
cremes e soluções cutâneas.[43]
Miconazol
O minonazol é um derivado químico do clotrimazol que apresenta menos 50% de atividade,
mas que é bastante mais solúvel, sendo possível a sua administração parentérica.[37] Este
fármaco está indicado no tratamento de todas as micoses superficiais [41],no entanto, este
fármaco apenas é aplicado topicamente e está disponível em preparações como cremes,
pós e soluções para pulverização.[43]
3.5.2. Triazóis
Itraconazol
É um derivado do triazol mais recente e bastante potente. O itraconazol está reservado
para o tratamento de infeções fúngicas da mucosa oral e do esófago em doentes
imunodeprimidos.[37]
O itraconazol é utilizado no tratamento de dermatofitoses por via oral, normalmente, uma
vez por dia e está contraindicado em doentes com insuficiência cardíaca.[41].
Fluconazol
É um derivado triazólico que apresenta uma elevada e rápida absorção por via oral não
dependendo da ingestão de alimentos nem do pH gástrico. Devido à sua boa solubilidade
em água poderá ser utilizado por via parentérica. Este fármaco está indicado no tratamento
de micoses superficiais provocadas por espécies do género Candida spp.[41]
40
3.6. Outros
Griseofulvina
A griseofulvina tem uma ação antifúngica limitada contra dermatófitos. Esta atua por
inibição da formação da parece celular das hifas do fungo através da inibição da síntese
de ácidos nucleicos e da inibição mitose pela interferência com os microtúbulos. Desta
forma, este fármaco apenas é ativo contra fungos em crescimento
Quando administrada por via oral, a griseofulvina é parcialmente absorvida sendo que a
presença de lípidos no trato digestivo facilitam a sua absorção. Desta forma, é
recomendada a sua administração após as refeições.[37, 41] A griseofulvina tem uma boa
distribuição, nomeadamente, ao nível dos queratinócitos atingindo elevadas concentrações
na pele, pêlos e unhas.
A toxicidade do fármaco manifesta-se, principalmente, a nível gastrintestinal. [37]
Tolnaftato
O tolnaftato é um fármaco de aplicação tópica exclusiva sendo utilizado nas infeções
superficiais por dermatófitos. Este fármaco está indicado no tratamento do “pé-de-atleta”.
[37]
4. Tratamento
Em algumas infeções fúngicas podem ser usadas substâncias que, embora não tenham
uma atividade propriamente antifúngica, conseguem diminuir ou inibir a proliferação dos
fungos, tendo uma atividade limitada em algumas espécies. São exemplos: tintura de iodo;
tintura ou pomada de Whitflied contendo ácido benzóico e ácido salicílico; solução de azul
demetileno; nitrato de prata; solução de sulfato de cobre. Compostos com ação
descamativa da pele também têm um papel benéfico no tratamento de infeções fúngicas
superficiais, como é o exemplo do ácido salicílico e da ureia. [42]
Os antifúngicos presentes no mercado de podem apresentar-se em várias formas
farmacêuticas: Pomadas (utilizadas, preferencialmente, em peles secas devido às
propriedades oclusivas); Cremes (cosmeticamente mais agradáveis sendo mais utilizados
em zonas húmidas); Soluções (preferencialmente utilizadas em lesões extensas e em
zonas pilosas); Tinturas e soluções ungueais (para onicomicoses iniciais e bem
delimitadas); Pós: com reduzida utilidade terapêutica, mas que podem ser usados para
prevenção de reinfeções (possibilidade de ser aplicado no vestuário como o calçado, por
exemplo) e formas orais (destinam-se a onicomicoses já instaladas, tinhas do couro
cabeludo, das dermatomicoses extensas e resistentes à terapêutica tópica, em
imunodeprimidos ou em casos de intolerância às preparações tópicas). [44]
41
4.1 Dermatofitoses
A maior parte destas infeções, nomeadamente aquelas localizadas no corpo, pés (pé-de-
atleta) e virilhas, são tratadas com preparações tópicas. Os seguintes fármacos estão
disponíveis para a terapêutica destas infeções: clotrimazol, econazol, cetoconazol,
miconazol, tioconazol, sulconazol, terbinafina, tolnaftato (para tratamento do pé-de-atleta).
No caso da tinha do couro cabeludo, a terapêutica sistémica é a preferencial uma vez que
o fármaco necessita de penetrar no folículo para ser eficaz, mas a utilização de um
antifúngico tópico poderá diminuir o risco de contágio. [40, 44] Podem ser usados champôs
com cetoconazol a 2% (terapêutica mais eficaz) ou sulfureto de selénio a 2,5%.
A griseofulvina, terbinafina, itraconazol e fluconazol (os últimos dois mais recentes) são
dos antifúngicos orais utilizados no tratamento sistémico desta infeção fúngica.[38, 40] A
griseofilvina é o único fármaco aprovado pela FDA (Food and Drug Administration) para o
tratamento sistémico da tinea capitis, embora os outros fármacos referidos também
possam ser usados.[40] No entanto, este agente antifúngico não é efetivo nas
onicomicoses por possuir baixa penetração ao nível da placa ungueal. O aparecimento de
estirpes resistentes obriga à alteração da terapêutica, devendo considerar-se o uso de
derivados imidazólicos: clotrimazol, cetoconazol, econazol, itraconazol e miconazol.
No caso de haver infeção fúngica com inflamação pode ser necessário proceder à
administração de corticosteroides sistemicamente para reduzir a alopecia provocada pelo
coçar das zonas afetadas. [40]
A duração do tratamento pode variar entre 2 a 6 semanas dependendo da severidade da
infeção em causa, mas qualquer que seja a situação o tratamento deve ser mantido até
que toda a queratina infetada seja removida. O corte cabelo poderá contribuir para acelerar
a cura da infeção fúngica.
Na tabela 5.1 (anexo V) estão referenciadas as doses para cada um dos fármacos
mencionados e os respetivos tempos de tratamento assim como a percentagem de
sucesso do tratamento.
Na tinha da barba o tratamento é feito com antifúngicos orais como terbinafina 250 mg/dia,
fluconazol 150 mg/semana ou itraconazol 100mg/dia durante 2 a 4 semanas. Também
podem ser utilizados cremes contendo imidazois aplicados uma a duas vezes por dia
durante 2 a 4 semanas como adjuvante do tratamento sistémico.
A administração de corticoides sistémicos poerá auxiliar no tratamento de infeções com
carater inflamatório.[40]
42
A tinha do corpo e a tinha genital podem ser facilmente tratadas utilizando, topicamente,
um creme a 1% de um derivado imidazólico nas zonas afetadas como o isoconazol,
tioconazol, econazol e cetoconazol.
Outros agentes com ação antifúngica também podem ser usados topicamente em forma
de cremo como é o caso do tolnaftato, terbinafina, ciclopirox olamina. O tratamento deve
ser feito por um período de 2 a 4 semanas com a aplicação de uma a duas vezes por dia.
No caso da tinha genital o tratamento deve ser feito durante 4 a 6 semanas e é importante
referir que a uma boa secagem destas áreas após lavagem e o uso de antifúngicos de
forma profilática é fundamental para o tratamento eficaz e para evitar recidivas. [40]
Na tabela 5.2 (Anexo V) estão evidenciadas as doses para cada um dos fármacos utilizados
no tratamento destas duas infeções fúngicas tanto de forma tópica como sistémica.
As onicomicoses são de difícil tratamento e este deve, por princípio, ser feito de forma
sistémica ou de forma combinada devido à baixa penetração entre as lâminas ungueais
das preparações de uso tópico. O tratamento tópico é recomendado quando a matriz
ungueal não está envolvida (quando se trata de uma infeção muito superficial da unha),
quando há contraindicações do tratamento sistémico e em profilaxia após tratamento.[40,
45]
Assim, desde que a infeção seja recente e que envolvam poucas unhas, a aplicação de
um verniz contendo amorolfina a 5% (aplicado semanalmente) ou ciclopirox a 8%
(diariamente) parece ser eficaz. [40, 45] A aplicação de uma solução de tioconazol a 28%
parece também ser benéfica neste tipo de infeções. Para complementar o tratamento deve
ser feita a raspagem da unha semanalmente. [40]
A terapia sistémica é recomendada quando se verifica que há uma infeção fúngica mais
profunda da unha ou então quando a mesma infeção envolve várias unhas em simultâneo,
tendo em atenção os possíveis efeitos secundários dos fármacos utilizados
sistemicamente. Assim, os fármacos mais comuns são a grisofulvina, terbinafina,
itraconazol e fluconazol. [40, 45]
A griseofulvina liga-se fortemente ao percursor da queratina pelo que esta é resistente à
invasão pelos fungos e também por isto, as unhas com crescimento recente são as
primeiras a curar. O tratamento das unhas das mãos é feito durante cerca de 6 meses, no
entanto as unhas dos pés são mais dificilmente tratáveis, sendo necessário cerca de 8 a
18 meses. [40]
O uso de derivados triazólicos é preferencial devido à baixa velocidade de metabolização
e a menores interceções fármaco-fármaco, comparativamente ao imidazólicos. [40]
43
Na tabela 5.3 e 5.4 (Anexo V) estão resumidos os fármacos utilizados no tratamento
sistémico das onicomicoses em unhas das mãos e dos pés, respetivamente, assim como
as dosagens e a duração do tratamento.
O tratamento de onicomicoses não deve ser feito exclusivamente de forma tópica ou
sistémica. Deve haver uma combinação das duas formas de tratamento para um maior
sucesso terapêutico e também para evitar reinfeções. No entanto, existem vário fatores
que contribuem para uma baixa adesão à terapêutica originando recorrências das infeções
e uma baixa eficácia terapêutica: elevado custo da medicação; longos períodos de
tratamento; uso insuficiente; descontinuação da terapêutica; efeitos secundários
(hepatotoxicidade e efeitos gastrintestinais) e resistência aos fármacos utilizados. [40]
A tinha das mãos e a tinha dos pés não inflamatória devem ser tratadas topicamente com
preparações contendo isoconazol, tioconazol, econazol ou cetoconazol. Cremes a 1%
contendo terbinafina, ciclopirox e tolnaftato podem ser usados no tratamento destas
infeções devendo ser aplicados uma a duas vezes por dia durante 4 a 6 semanas. [40]
Em casos mais severos poderá ser necessário recorrer à terapia sistémica estando
disponíveis os seguintes fármacos: terbinafina, griseofulvina, itraconazol, fluconaozl,
cetoconazol. [40]
A tabela 5.5 (Anexo V) resume os fármacos usados no tratamento tópico e sistémico destas
infeções, assim como as respetivas dosagens.
4.2 Pitiríase Versicolor
Preferencialmente, utiliza-se um champô ou loção contendo um derivado imidazólico,
sulfureto de selénio ou piritiona zinco que deve ser aplicado pelo menos uma vez por dia
durante 2 a 4 semanas. [44] Este tratamento deve ser repetido passados 2 meses de forma
a evitar recidivas que são bastante frequentes. A terapia sistémica deve ser levada em
conta quando a aplicação tópica do antifúngico não demonstra resultados positivos. Assim,
deve ser administrado, sistemicamente, cetoconazol (200mg/dia durante 10 dias) ou
itraconazol (200 mg diárias durante 7-10 dias). O fluconazol também poderá ser usado no
entanto bastam 150mg por semana durante 3 semanas de tratamento. [40]
A tabela 5.6 (Anexo V) revela um pequeno resumo dos fármacos utilizados no tratamento
da pitiríase versicolor assim como as doses recomendadas e o tempo de tratamento
respetivo.
Como se trata de uma infeção superficial, o tratamento tópico deve ser o escolhido embora
existam vários fatores que diminuem a sua eficácia (dificuldade de aplicação em grandes
44
áreas e o mau odor de alguns medicamentos), no entanto o tratamento sistémico deve ser
levado em conta em alguns pacientes. [40]
4.3 Candidíase
Tanto a nistatina como os derivados do imidazol aplicados topicamente são eficazes no
tratamento deste tipo de infeções. [38, 40] A nistatina representa a terapêutica ideal para
todas as formas de candidíase, mas não é eficaz quando administrada oralmente, exceto
paras candidíases do trato gastrointestinal. [40, 44] O tratamento sistémico é,
preferencialmente, feito com fluconazol, cetoconazol ou itraconazol durante cerca de 2
semanas. Nos casos refratários a estes fármacos, a anfotericina B é recomendada. [40]
As tabelas 5.7 e 5.8 (Anexo V) apresentam um resumo dos fármacos usados no tratamento
sistémico das diferentes candidíases assim como as candidíases refratárias aos
tratamentos comuns (designadas como candidíases crónicas).
4.4 Piedras
Tanto na piedra branca como na negra, o barbear ou cortar o cabelo da zona afetada é
fundamental. Para o tratamento da piedra negra pode ser usada a terbinafina por
via oral. Em relação à piedra branca, geralmente, são utilizadas loções contendo
antifúngicos como os derivados imidazólicos, ciclopirox olamina, sulfureto de
selénio, clorexidina, piritiona zinco ou anfotericina B.[46]
Outros tratamento como agentes esfoliantes e preparações contendo mercúrio permitem
obter também bons resultados evitando a recorrência da infeção que é muito comum. [40]
4.5 Tinha negra
Como a tinha negra é uma micose superficial e assintomática esta pode ser rapidamente
eliminada apenas com a raspagem da área lesada aquando da sua lavagem. No entanto,
em alguns casos é necessário recorrer ao uso de fármacos antimicóticos e o tratamento
segue o mesmo utilizado para as tinhas ou para a pitiríase versicolor. Podem ser usados
derivados imidazólicos ou sulfureto de selénio em preparações farmacêuticas como os
champôs. O tolnaftato não é efetivo nesta infeção fúngica.[40, 47]
5. Conclusão
São várias as infeções cutâneas e mucocutâneas que podem ser encontradas e que, por
vezes, nos surgem na farmácia em utentes que desconhecem este tipo de doenças. Assim,
45
este trabalho contribuiu de forma positiva para a minha formação enquanto estagiário uma
vez que me deu mais conhecimentos no que respeita a esta área das infeções fúngicas.
A elaboração do presente trabalho representou uma mais-valia para a farmácia e para os
demais elementos da equipa pois constitui mais uma fonte de informação a que estes
podem ter acesso de forma a facilitar ou melhorar o serviço prestado aos utentes.
46
Anexos
1. ANEXO I – Fotografias referentes à Farmácia Gomes
Figura 1.1Cruz verde luminosa
Figura 1.2 - Fachada da Farmácia Gomes
Figura 1.3- Disposição dos lineares localizados atrás do balcão de atendimento
47
Figura 1.4 - Disposição dos lineares com produtos de dermocosmética
Figura 1.5 - Biblioteca e local de armazenamento da documentação
Figura 1.6 - Balança digital
48
Figura 1.7 - Tensiómetro
Figura 1.8 - Aparelho para determinação de parâmetros bioquímicos - Reflotron Plus®
49
2. Anexo II - Documentos
Figura 2.1 - Fatura de um fornecedor diário: OCP
50
Figura 2.2 - Nota de Devolução
51
Figura 2.3- Listagem dos produtos com curto prazo de validade
52
Figura 2.4 -Nota de crédito
53
Figura 2.5 - Exemplo de receita médica
54
Figura 2.6 -Exemplo de receita médica manual
55
Figura 2.7 -Verso da receita médica
56
Figura 2.8- Talão/Recibo
57
Figura 2.9 - Verbete de identificação do lote
58
Figura 2.10 - Valores de referência dos parâmetros bioquímicos
Figura 2.11 - Ficha relativa ao contentor VALORMED
59
3. Anexo III – Asma e DPOC
Figura 3.1 - Efeitos da teofilina. [25]
Figura 3.2 - Efeito dos anticolinérgicos.[25]
Figura 3.3 – Mecanismo de ação molecular dos corticosteroides. [25]
60
Figura 3.4 - Efeitos dos leucotrienos e da sua inibição pelos antagonistas dos leucotrienos.[25]
Figura 3.5 - Terapia Anti-IgE. [25]
Figura 3.6- Classificação espirométrica da DPOC baseada no FEV1 após broncodilatador [30]
Figura 3.7- Estrutura molecular do Brometo de Glicopirrónio.[48]
61
4. Anexo IV – PowerPoint utilizado para formação interpessoal
62
63
64
65
66
67
5. Anexo V – Infeções fúngicas cutâneas e mucocutâneas
Tabela 5.1 - Fármacos utilizados no tratamento da tinha do couro cabeludo[40]
Tabela 5.2 - Tratamento tópico e sistémico da tinha do corpo e tinha genital[40]
68
Tabela 5.3 – Tratamento sistémico de onicomicoses nas unhas das mãos.[40]
Tabela 5.4 -Tratamento sistémico de onicomicoses nas unhas das mãos[40]
Tabela 5.5- Tratamento tópico e sistémico da tinha dos pés e das mãos.[40]
Tabela 5.6 - Fármacos utilizados no tratamento da pitiríase versicolor.[40]
69
Tabela 5.7 - Tratamento sistémico de candidoses orais/vaginais.[40]
Tabela 5.8 - Tratamento sistémico de candidoses mucocutâneas crónicas. [40]
70
Referências
1. Conselho Nacional da Qualidade. Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia
comunitária. 3ª Edição. Ordem dos Farmacêuticos;
2. Deliveração nº 2473/2007 de 24 de Dezembro, Legislação Famacêutica Compilada;
3. Grupo Gomes dos Santos: Farmácia Gomes. Acessível em: http://www.online-
farmacias.com/_apresentacao_13 [Acedido a Fevereiro de 2014];
4. Grupo Gomes do Santos: Apresentação. Acessível em: http://www.online-
farmacias.com/_page_15. [Acedido em Fevereiro de 2014];
5. Decreto-Lei nº 307/2007, de 31 de Agosto. Regime jurídico das farmácias de oficina.
Legislação Portuguesa Compilada;
6. Decreto-Lei nº 176/2006, de 30 de Agosto. Estatuto do Medicamento. Legislação
Farmacêutica Compilada;
7. Despacho nº17690/2007, de 23 de Julho. Lista das situações de automedicação.
Legislação Farmacêutica Compilada;
8. Ministério da Saúde. Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de Maio. Diário da República,
1.ª série — N.º 92;
9. Portaria n.º 1471/2004, de 21 de dezembro, Estabelece os princípios e regras a que
deve obedecer a dimensão das embalagens dos medicamentos susceptíveis de
comparticipação pelo Estado no respectivo preço. Legislação Farmacêutica
Compilada;
10. Assembleia da República. Lei n.º 18/2009. Diário da República, 1.ª série — N.º 90.
11. Decreto Regulamentar n.º 28/2009, de 12 de Outubro. Diário da República, 1.ª série
— N.º 197;
12. Ministério da Economia e do Emprego. Decreto-Lei n.º 112/2011, de 29 de
Novembro. Diário da República, 1.ª série — N.º 229;
13. Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 106-A/2010, de 1 de Outubro. Diário da
República, 1.ª série — N.º 192;
14. Ministéiros da Economia, da Inovação e do Desenvolvimento e da Saúde. Portaria
n. º 364/2010, de 23 de Junho. Diário da República, 1.ª série — N.º 120;
15. Decreto-Lei nº 296/98, de 25 de Setembro. Regras que disciplinam o mercado de
produtos cosméticos e de higiene corporal. Legislação Farmacêutica Compilada;
16. Portaria n.º 1429/2007, de 2 de Novembro. Define os serviços farmacêuticos que
podem ser prestados pelas farmácias. Legislação Farmacêutica Compilada;
17. Valormed: Quem somos. Acessível em:
http://www.valormed.pt/pt/conteudos/conteudo/id/5. [Acedido em Fevereiro de
2014]
71
18. World Health Organization: Chronic respiratory diseases. Acessível em:
http://www.who.int/respiratory/en/. [Acedido em Março de 2014];
19. World Health Organization: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
Acessível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/en/. [Acedido em
Março de 2014];
20. World Health Organization: Media center: Asthma. Acessível em:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs307/en/. [Acedido em Março de 2014];
21. World Health Organization: Asthma. Acessível em:
http://www.who.int/respiratory/asthma/en/. [Acedido em Março de 2014];
22. Campos, H (2007). Asthma: its origins, inflammatory mechanisms and the role of
the corticosteroid. Rev Bras Pneumol Sanit. 15: p. 47-60;
23. Khan, M A, et al. (2014). Complement components as potential therapeutic targets
for asthma treatment. Respiratory Medicine. 108(4): p. 543-549;
24. Haldar, P e Pavord, I D (2012). Diagnosis and management of adult asthma.
Medicine. 40(5): p. 243-251;
25. Barnes, PJ (2012).Drugs for airway disease. Medicine. 40(5): p. 228-237;
26. Rance, K and O’Laughlen, M (2014). Managing Asthma in Older Adults. The Journal
for Nurse Practitioners. 10(1): p. 1-9;
27. Zdanowicz, MM (2007).Pharmacotherapy of asthma. Am J Pharm Educ. 71(5): p.
98;
28. Decramer, M, Janssens, W, and Miravitlles, M (2012). Chronic obstructive
pulmonary disease. The Lancet. 379(9823): p. 1341-1351;
29. Russell, R, Norcliffe J, and Bafadhel M (2012). Chronic obstructive pulmonary
disease: management of chronic disease. Medicine. 40(5): p. 262-266;
30. Global Innitiative for Chronic obstructive lung disease (2014) in Global strategy for
the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary;
31. Caramona M et al. Aparelho Respiratório, in Pontuário Terapêutico 2011, Infarmed.
Lisboa. p. 263-281;
32. Jornal Médico. Novartis: Seebri Breezhaler aprovado em Portugal para o tratamento
da DPOC. Acessível em: http://www.jornalmedico.pt/2014/01/27/novartis-seebri-
breezhaler-aprovado-em-portugal-para-o-tratamento-da-dpoc/. [Acedido em Março
de 2014];
33. Compton C, et al.(2013).The Novartis view on emerging drugs and novel targets for
the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Pulmonary Pharmacology
& Therapeutics. 26(5): p. 562-573;
72
34. Prakash, A, Babu KS, and Morjaria JB(2013) Novel anti-cholinergics in COPD. Drug
Discovery Today. 18(21–22): p. 1117-1126;
35. Folheto informativo: Seebri Breezhaler. Acessível em:
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines
/002430/human_med_001580.jsp&mid=WC0b01ac058001d124. [Acedido em
Março de 2014];
36. Freitas, G (2000). Micoses Cutâneas e Mucocutâneas, in Microbiologia. Cannas
Ferreira W, Sousa J. 1ª edição. Porto, vol. 2, cap. 2;
37. Soares MA (2002). Infeções Cutâneas: bacterianas, virais e fúngicas. in:
Medicamentos Não Prescritos: Aconselhamento Farmacêutico. Associação
Nacional das Farmácias. 2ª Edição. Lisboa. Vol. 1, cap. 24;
38. Hay, R (2013). Superficial fungal infections. Medicine. 41(12): p. 716-718;
39. Ho, K.-m. and T.S. Cheng (2010). Common Superficial Fungal Infections - a Short
Review. Medical Bulletin. 15(11): p. 23-27;
40. Dias, M.F., et al. (2013). Update on therapy for superficial mycoses: review article
part I. An Bras Dermatol. 88(5): p. 764-74;
41. Dias, M.F., et al. (2013).Treatment of superficial mycoses: review. Part II. An Bras
Dermatol. 88(6): p. 937-44;
42. Sousa J, Peixe L, Ferreira H, et all.(1998). Antimicrobianos. In: Cannas Ferreira W.,
Sousa J. Microbiologia. 1ª edição. Porto. vol. 1, cap. 12;
43. Infomed - Base de dados de medicamentos. Fevereiro de 2014]; Available from:
http://www.infarmed.pt/infomed/inicio.php;
44. Medicamentos usados em afecções cutâneas, in Prontuário Terapêutico. Infarmed:
Lisboa. p. 335-465;
45. Gupta, AK, Paquet M, and Simpson FC (2013) Therapies for the treatment of
onychomycosis. Clinics in Dermatology. 31(5): p. 544-554;
46. Medscape: Piedra Treatment & Management. Acessível em:
http://emedicine.medscape.com/article/1092330-treatment. [Acedido em Fevereiro
de 2014];
47. Medscape: Tinea Nigra Medication. Acessível em:
http://emedicine.medscape.com/article/1092976-medication#3. [Acedido em
Fevereiro de 2014];
48. Index Merk online: Glycopyrrolate. Acessível em: https://www.rsc.org/Merck-
Index/monograph/mono1500004537/glycopyrrolate?q=unauthorize. [Acedido em
Março de 2014].
73
74
Referencias automáticas
1. Qualidade, C.N.d., Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária. Revisão nº 3 ed.: Ordem dos Farmacêuticos.
2. Deliveração nº 2473/2007 de 24 de Dezembro, L.F. Compilada, Editor.
3. Grupo Gomes dos Santos (Farmácia Gomes). 4. Grupo Gomes do Santos Apresentação Available from:
http://www.online-farmacias.com/_page_15. 5. Decreto-Lei nº 307/2007, de 31 de Agosto, R.j.d.f.d. oficina,
Editor., Legislação Portuguesa Compilada. 6. Decreto-Lei nº 176/2006, de 30 de Agosto. 7. Despacho nº17690/2007, de 23 de Julho. 8. Portaria n.º 137-A/2012 de 11 de Maio. Ministério da Saúde. 9. Portaria n.º 1471/2004, de 21 de dezembro,
E.o.p.e.r.a.q.d.o.a.d. das, e.d.m.s.d.c.p. Estado, and n.r. preço, Editors., Legislação Farmacêutica Compilada.
10. Lei n.º 18/2009. Diário da República, 1.ª série — N.º 90. 11. Decreto Regulamentar n.º 28/2009 de 12 de Outubro Diário da
República, 1.ª série — N.º 197. 12. Decreto-Lei n.º 112/2011 de 29 de Novembro. Ministério da
Economia e do Emprego. 13. Decreto-Lei n.º 106-A/2010, de 1 de Outubro. Ministério da
Saúde. 14. Portaria n. º 364/2010 de 23 de Junho, D.I. MINISTÉRIOS DA
ECONOMIA and E.D.D.E.D. SAÚDE, Editors., Diário da República, 1.ª série — N.º 120 — 23.
15. Decreto-Lei nº 296/98, de 25 de Setembro. Legislação Farmacêutica Compilada.
16. Portaria n.º 1429/2007 de 2 de Novembro, D.o.s.f.q.p.s.p.p. farmácias, Editor., Legislação Farmacêutica Compilada.
17. Valormed. Quem somos Fevereiro de 2014]; Available from: http://www.valormed.pt/pt/conteudos/conteudo/id/5.
75
18. Organization, W.H. Chronic respiratory diseases. Março de 2014].
19. Organization, W.H. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Março 2014]; Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/en/.
20. Organization, W.H. Media center: Asthma. Março de 2014]; Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs307/en/.
21. Organization, W.H. Asthma. Março de 2014]; Available from: http://www.who.int/respiratory/asthma/en/.
22. SH, C., Asthma: its origins, inflammatory mechanisms and the role of the corticosteroid. Rev Bras Pneumol Sanit, 2007. 15: p. 47-60.
23. Khan, M.A., et al., Complement components as potential therapeutic targets for asthma treatment. Respiratory Medicine, 2014. 108(4): p. 543-549.
24. Haldar, P. and I.D. Pavord, Diagnosis and management of adult asthma. Medicine, 2012. 40(5): p. 243-251.
25. Barnes, P.J., Drugs for airway disease. Medicine, 2012. 40(5): p. 228-237.
26. Rance, K. and M. O’Laughlen, Managing Asthma in Older Adults. The Journal for Nurse Practitioners, 2014. 10(1): p. 1-9.
27. Zdanowicz, M.M., Pharmacotherapy of asthma. Am J Pharm Educ, 2007. 71(5): p. 98.
28. Decramer, M., W. Janssens, and M. Miravitlles, Chronic obstructive pulmonary disease. The Lancet, 2012. 379(9823): p. 1341-1351.
29. Russell, R., J. Norcliffe, and M. Bafadhel, Chronic obstructive pulmonary disease: management of chronic disease. Medicine, 2012. 40(5): p. 262-266.
30. Global Innitiative for Chronic obstructive lung disease, in Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary,. 2014.
31. M, C., et al., Aparelho Respiratório, in Pontuário Terapêutico 2011, Infarmed: Lisboa. p. 263-281.
76
32. Médico, J. Novartis: Seebri Breezhaler aprovado em Portugal para o tratamento da DPOC. Março de 2014]; Available from: http://www.jornalmedico.pt/2014/01/27/novartis-seebri-breezhaler-aprovado-em-portugal-para-o-tratamento-da-dpoc/.
33. Compton, C., et al., The Novartis view on emerging drugs and novel targets for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics, 2013. 26(5): p. 562-573.
34. Prakash, A., K.S. Babu, and J.B. Morjaria, Novel anti-cholinergics in COPD. Drug Discovery Today, 2013. 18(21–22): p. 1117-1126.
35. Folheto informativo Seebri Breezhaler. 36. G, F., Micoses Cutâneas e Mucocutâneas, in Microbiologia.
2000: Porto. 37. M, S., Infeções Cutâneas: bacterianas, virais e fúngicas, in
Medicamentos Não Prescritos: Aconselhamento Farmacêutico 2002, Associação Nacional das Farmácias Lisboa. p. 547-620.
38. Hay, R., Superficial fungal infections. Medicine, 2013. 41(12): p. 716-718.
39. Ho, K.-m. and T.S. Cheng, Common Superficial Fungal Infections - a Short Review. Medical Bulletin, 2010. 15(11): p. 23-27.
40. Dias, M.F., et al., Update on therapy for superficial mycoses: review article part I. An Bras Dermatol, 2013. 88(5): p. 764-74.
41. Dias, M.F., et al., Treatment of superficial mycoses: review. Part II. An Bras Dermatol, 2013. 88(6): p. 937-44.
42. J, S., et al., Antimicrobianos, in Microbiologia. 1998: Porto. 43. Infomed - Base de dados de medicamentos. Fevereiro de
2014]; Available from: http://www.infarmed.pt/infomed/inicio.php.
44. Medicamentos usados em afecções cutâneas, in Prontuário Terapêutico. Infarmed: Lisboa. p. 335-465.
77
45. Gupta, A.K., M. Paquet, and F.C. Simpson, Therapies for the treatment of onychomycosis. Clinics in Dermatology, 2013. 31(5): p. 544-554.
46. Piedra Treatment & Management. Fevereiro de 2014]; Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1092330-treatment.
47. Medscape. Tinea Nigra Medication. Fevereiro de 2014]; Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1092976-medication#3.
48. Glycopyrrolate. Março de 2014]; Available from: https://www.rsc.org/Merck-Index/monograph/mono1500004537/glycopyrrolate?q=unauthorize.
