revista sbccp 1o trimestre 20141 2

• Tratamento do carcinoma epidermoide de orofaringe com quimioterapia e radioterapia• Espessura tumoral como fator de risco independente para a recorrência precoce em

portadores de carcinomas espinocelulars da cavidade oral• Retalho miocutâneo infrahioideo - Reconstrução de defeitos cirúrgicos no andar

inferior da boca • Retalho miocutâneo de peitoral maior para reconstrução dos defeitos da cabeça e

pescoço: análise crítica dos fatores associados a complicações• Relação entre sobrevida dos pacientes com carcinoma espinocelular de cavidade

bucal e estadiamento patológico, operados no Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Maria, RS

• Impacto da videoendoscopia da deglutição na fonoterapia após tratamento de tumor de cabeça e pescoço

• Diagnóstico nutricional de pacientes do serviço de cabeça e pescoço e sua relação com a disfagia em um hospital oncológico do Paraná

• Correlação entre a expressão de ciclooxigenase-2, VEGF e KI-67 em carcinomas de células escamosas da laringe e hipofaringe com estadiamento TNM

• Osteoma de base da língua - relato de caso• Metástase de carcinoma folicular da tireoide em portador de doença de Paget óssea:

relato de caso• Evidências sobre a utilização de arginina na resposta de marcadores infl amatórios em

pacientes com câncer de cabeça e pescoço: uma Revisão

V O L U M E 43 – N Ú M E R O 1J A N / F E V / M A R Ç O – 2014

Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e PescoçoISSN 0100-2171 para a Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (impressa).

ISSN 1981-951X para a Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (online).Registrada sob o nº 2080 P 209/73 na Divisão de Censura e Diversões Públicas

do Departamento de Polícia FederalÓrgão ofi cial da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

e da Federação Sul-Americana de Sociedades de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO(DIRETORIA DO BIÊNIO 2013-2015)

Presidente: ........................................Rogério Aparecido Dedivitis (SP)1º Vice Presidente: ............................Fernando Walder (SP)2º Vice Presidente: ............................Luis Eduardo Barbalho de Mello (RN)3º Vice Presidente: ............................Gabriel Manfro (SC)4º Vice Presidente: ............................Achilles Alves de Levy Machado (DF)5º Vice Presidente: ............................Alberto Mitsuyuki de Brito Kato (PA)1º Secretário: ....................................Marco Aurélio Valmondes Kulcsar (SP)2º Secretário: ....................................José Guilherme Vartanian (SP)3º Secretário: ....................................Otávio Alberto Curioni (SP)1º Tesoureiro: ....................................Leandro Luongo de Matos (SP)2º Tesoureiro: ....................................Ullyanov Bezerra Toscano de Mendonça (RJ)3º Tesoureiro: ....................................Fátima Cristina Mendes de Matos (PE)Diretor Científi co: ..............................Flavio Carneiro Hojaij (SP)Diretor de Defesa Profi ssional: .........Antônio José Gonçalves (SP)

Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoçowww.revistabrasccp.org.br / www.sbccp.org.brRedação, assinaturas e administração: Av. Brigadeiro Luís Antonio, 278 - 6º andar - Sala 5 - Bela Vista - CEP 01318-901 - São Paulo - SP - Brasil - Tel./Fax: (11) 3107-9529 - e-mail: [email protected] Gráfi co: Vagner Bertaco SeverinoImpressão: H. Máxima Produtora Editora e Gráfi ca - (11) 2372-5061A RBCCP é Distribuida gratuitamente aos sócios da SBCCP ou mediante assinatura anual de R$ 100,00; número avulso: R$ 35,00Periodicidade: Trimestral - Tiragem: 1.000 exemplares

É permitida a reprodução total ou parcial dos artigos desta revista, desde que citada a fonte.

EDITOR ADJUNTOAndré Lopes Carvalho - Barretos / SP

Hospital do Cancer

EDITORES ASSOCIADOSAbrão Rapoport - São Paulo / SP

Hospital Heliópolis

Fernando Luiz Dias – Rio de Janeiro / RJHospital do Cancer - INCA

Luiz Paulo Kowalski - São Paulo / SPHospital A.C. Camargo

Onivaldo Cervantes- São Paulo / SPHospital São Paulo - UNIFESP

CORPO EDITORIAL / EDITORIAL BOARD BRAZILAgrício Nubiato Crespo – UNICAMP – Campinas / SP, Alfi o José Tincani – UNICAMP – Campinas / SP, Alvaro Nagib Attalah – UNIFESP – São Paulo / SP, Ana Paula Brandão Barros – Hospital Heliópolis – São Paulo / SP, Antônio José Gonçalves – FCMSCSP - São Paulo / SP, Antônio Santos Martins – UNICAMP - Campinas / SP, Antônio Sérgio Fava – H.S.P.E. - São Paulo / SP, Carlos Neutzling Lehn – H.S.P.E. - São Paulo / SP, Cláudio Eduardo de Oliveira Cavalcanti – UFAL – Maceió - AL, Cláudio Roberto Cernea – USP - São Paulo / SP, Elisabete Carrara de Angelis – Hospital A.C. Camargo – São Paulo / SP, Fábio Luiz de Menezes Montenegro – USP - São Paulo / SP, Fátima Cristina Mendes de Matos – UFPe – Recife / PE, Flávio Carneiro Hojaij – UNIFESP - São Paulo / SP, Francisco Monteiro de Castro Júnior – UFC – Fortaleza / CE, Gerson Schullz Maahs – PUCRS - Porto Alegre / RS, Gilberto Vaz Teixeira - CECON - Florianópolis / SC, Gyl Henrique Albrecht Ramos – Hospital Erasto Gaertner - Curitiba / PR, Jacob Kligerman – INCA - Rio de Janeiro / RJ, Jorge Pinho Filho – Hospital Memorial São José - Recife / PE, José Antônio Pinto - Núcleo de Otorrinolaringologia - São Paulo / SP, José Carlos de Oliveira - Hospital Araujo Jorge - Goiânia / GO, José Francisco de Góis Filho – IAVC - São Paulo / SP, José Francisco de Sales Chagas – PUCCAMP – Campinas / SP, José Luiz Braga de Aquino – PUCCAMP – Campinas / SP, José Magrin – Hospital A.C. Camargo - São Paulo / SP, José Maria Porcaro Salles - UFMG - Belo Horizonte / MG, Jossi Ledo Kanda - Funda-ção ABC - São Paulo / SP, Julio Morais Besteiro – USP – São Paulo / SP, Lenine Garcia Brandão – USP - São Paulo / SP, Leonardo Haddad – UNIFESP - São Paulo / SP, Luiz Augusto do Nascimento – UNB – Brasília / DF, Marcelo Doria Durazzo – USP - São Paulo / SP, Marcílio Ferreira Marques Filho – U.E. Ilhéus – Itabuna / BA, Márcio Abrahão – UNIFESP - São Paulo / SP, Marcos Brasilino de Carvalho – Hospital Heliópolis - São Paulo / SP, Marcos Roberto Tavares – USP - São Paulo / SP, Mauro Becker Martins Vieira – Hospital Felício Rocho - Belo Horizonte / MG, Marcelo Miguel Hueb – UFTM – Uberaba / MG, Marcus Lessa – UFBA – Salvador / BA, Maria Beatriz Nogueira Pascoal – PUCCAMP – Campi-nas / SP, Mauro Marques Barbosa - INCA - Rio de Janeiro / RJ, Nédio Steffen – PUCRS – Porto Alegre / RS, Orlando Parise Jr. – Hospital Sírio Libanês - São Paulo / SP, Paola Andrea Galbiatti Pedruzzi - Hospital Erasto Gaertner -

Curitiba / PR, Pedro Michaluart Junior – USP - São Paulo / SP, Roberto de Araújo Lima – INCA - Rio de Janeiro / RJ, Rui Maciel – UNIFESP – São Paulo / SP, Rui Celso Martins Mamede – USP/RP - Ribeirão Preto / SP, Sérgio Luis de Miranda – UNISA – São Paulo / SP, Silvia Dornelles – UFRGS - Porto Alegre / RS, Silvia Regina Rogatto – UNESP – Botucatu / SP, Sylvio de Vasconcellos e Silva Neto - UFPe - Recife / PE.

CORPO EDITORIAL INTERNACIONAL / INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD

Abél González – Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires (Argentina); Ashok Shaha – Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York (Estados Unidos); Eugene N. Myers – Pittsburgh University, Pittsburgh (Estados Unidos); François Eschwege - Institut Gustave-Roussy, Villejuif (França); Jatin P. Shah - Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York (Estados Unidos); Jean Louis Lefebvre - Centre Oscar Lambret, Lille (França); Jonas T. Johnson – Pittsburgh Universi-ty, Pittsburgh (Estados Unidos); Jose Luis Novelli, Centro de Tiroides - Rosário (Argentina); Jose Saavedra – Soc. Peruana de Cirurgia, Lima (Peru); Juan Postigo Díaz - Cirugia de Cabeza y Cuello – Oncologia, Lima (Peru); Luis Soto Díaz - CEAT, Santiago (Chile); Manuel Montesinos – Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires (Argentina); Marcelo Figari – Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires (Argentina); Maria Paula Curado – IARC – Lyon / França, Osvaldo Gonzalez Aguilar – Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires (Argentina); Paul J. Donald – University of California - Davis Health System, Sacramento (Estados Unidos); Pedro Sanchez e Ingunza - INEN, Lima (Peru).

**** Indexada na Base de Dados Lilacs*****

CONSELHO CIENTÍFICO DA SBCCP (EX-PRESIDENTES)

Abrão Rapoport (São Paulo), Alberto Rossetti Ferraz (São Paulo), Anói Castro Cordeiro (São Paulo), Cláudio Roberto Cernea (São Paulo), Emílson de Queiroz Freitas (Rio de Janeiro), Fernando Luiz Dias (Rio de Janeiro), Francisco Mon-teiro de Castro Jr. (Fortaleza), Jacob Kligerman (Rio de Janeiro), José Roberto Vasconcelos Podesta (Espírito Santo) Josias de Andrade Sobrinho (São Paulo), Lenine Garcia Brandão (São Paulo), Luiz Paulo Kowalski (São Paulo), Marcos Brasilino de Carvalho (São Paulo), Marcos Roberto Tavares (São Paulo), Maria Paula Curado (Goiânia), Mário Jorge Rosa de Noronha (Rio de Janeiro), Mauro Marques Barbosa (Rio de Janeiro), Onivaldo Cervantes (São Paulo), Ricardo Curioso (Natal), Roberto Araújo Lima (Rio de Janeiro).

EX-EDITORES DA RBCCP

Abrão Rapoport (1974-1986), Marcos Brasilino de Carvalho (1987-1989), Lenine Garcia Brandão (1989-1993), Fernando Luiz Dias (1994-1997), Fábio Luiz de Menezes Montenegro e Marcelo Doria Durazzo (1997-2001), Luiz Paulo Kowalski (2001-2003), Onivaldo Cervantes (2003-2005), Rogério Dedivitis (2005-2009), Geraldo Pereira Jotz e Rogério Dedivitis (2009-2013), Geraldo Pereira Jotz (2011-2013).

EDITOR-CHEFEFábio Roberto Pinto - São Paulo / SP

ICESP/DCCPFMUSP

Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Normas para publicação

Orientação aos autoresA Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (ISSN 0100-2171),

órgão científico oficial da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e da Federação Sul-Americana de Sociedades de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, é um veículo multidisciplinar de publicação trimestral, em um único volume anual, com o objetivo de divulgar artigos originais de autores nacionais e estrangeiros, aprovados por pareceristas do Conselho Editorial, contendo informações clínicas e experimentais relacionadas com o segmento anatômico da cabeça e pescoço, interessando não só à Especialidade de Cirurgia de Cabeça e Pescoço como também às de Cirurgia Geral, Otorrinolaringologia, Cirurgia Crânio-Maxilo-Facial, Neurocirurgia e Ciências Básicas afins.

O endereço editorial é: Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Av. Brigadeiro Luís Antônio, 278 – 6º andar 01318-901 São Paulo SP. Telefax (11) 3107-9529.

Todos os manuscritos e comunicações editoriais devem ser en-viados on-line. Veja a Submissão de Manuscritos, abaixo. Visite o site: http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/ e http://www.sbccp.org.br

Política editorialTodos os artigos são revisados por dois revisores. O Conselho Editorial é

composto por especialistas, com publicações nas bases de dados, que recebem os textos de forma anônima e decidem por sua publicação. A aceitação é ba-seada na originalidade e significância do material apresentado. Somente serão submetidos à avaliação os trabalhos que estiverem dentro das normas para pu-blicação na Revista. A responsabilidade de conceitos ou asserções emitidos em trabalhos na Revista, bem como a exatidão das referências cabem inteiramente ao(s) autor(es). Não serão aceitos trabalhos já publicados ou simultaneamente enviados para avaliação em outros periódicos.

AutoriaTodas as pessoas designadas como autores devem responder pela autoria

do manuscrito e ter participado suficientemente do trabalho para assumir respon-sabilidade pública pelo seu conteúdo.

O crédito de autoria deve ser baseado apenas por contribuições substan-ciais durante: (a) concepção, planejamento, execução, análise e interpretação dos resultados; (b) redação e elaboração do artigo ou revisão de forma intelectu-almente importante; (c) aprovação final da versão a ser publicada.

A participação limitada somente à obtenção de fundos, coleta de dados, supervisão geral ou chefia de um grupo de pesquisa não justifica autoria do ma-nuscrito.

Os Editores podem solicitar justificativa para a inclusão de autores durante o processo de revisão do manuscrito, especialmente se o total de autores exceder seis.

Categorias dos artigosOs seguintes tipos de artigos são publicados:– Artigos Originais: a) introdução com objetivo; b) método; c) resultados; d) dis-cussão; e) conclusões; f) referências bibliográficas. As informações contidas em tabelas e figuras não devem ser repetidas no texto. Estudos envolvendo seres humanos e animais devem fazer referência ao número do protocolo de aprova-ção pelo respectivo Comitês de Ética em Pesquisa da instituição à qual está vin-culada a pesquisa. Artigos originais são definidos como relatórios de trabalho ori-ginal com contribuições significativas e válidas. Os leitores devem extrair de um artigo geral conclusões objetivas que vão ao encontro dos objetivos propostos. – Artigos de Revisão da Literatura: a) introdução; b) revisão de literatura; c) discus-são; d) comentários finais; e) referências bibliográficas. Artigos de revisão devem abranger a literatura existente e atual sobre um tópico específico. A revisão deve identificar, confrontar e discutir as diferenças de interpretação ou opinião. – Artigos de Atualização: a) introdução; b) revisão de um determinado tema; c) discussão; d) comentários finais; e) referências bibliográficas. O artigo de atu-alização é uma produção científica que explora um determinado tema, desen-volvido a partir de dados atuais disponíveis pelos autores. Tem por finalidade organizar um discurso explorando um assunto específico, com base em obras publicadas recentemente. – Artigos de Relato de Caso: a) introdução; b) revisão de literatura com diagnós-tico diferencial c) apresentação de caso clínico; d) discussão; e) comentários finais; f) referências bibliográficas. Relatos de caso deverão apresentar caracte-rísticas inusitadas ou cientificamente relevantes. Será dada prioridade a relatos de cunho multidisciplinar, interdisciplinar e/ou prático.

– Artigos de Opinião e Carta ao Editor: deverão ser feitos sob convite do Editor.

Preparação do manuscritoA Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço adota as recomen-

dações do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas, conforme o site www.icmje.org (de outubro de 2007).

A Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço apoia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Assim, somente serão aceitos para publicação os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE. Os endereços estão disponíveis no site do ICMJE http://www.icmje.org. O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo.

Abreviações devem ser apresentadas por extenso na primeira vez em que aparecem no texto, sendo indicadas imediatamente depois entre parênteses. De-vem ser consistentemente utilizadas no corpo do manuscrito.

Serão aceitos trabalhos em português e espanhol.Página do título. A página do título deve conter: (1) título em português e

em inglês, devendo ser conciso e explicativo e representando o conteúdo do trabalho; (2) nome completo de todos os autores, com o mais elevado título acadêmico e afiliação institucional de cada um; (3) instituição(ões) onde o ar-tigo foi desenvolvido; (4) nome, endereço completo, números de telefone/fax e endereço eletrônico (e-mail) do autor correspondente; o autor correspondente receberá toda correspondência relativa ao manuscrito, bem como a prova do artigo e solicitação de separatas; (5) congresso ou encontro onde o trabalho foi apresentado, se aplicável; e (6) patrocínios, assistência recebida e conflito de interesse, se aplicável.

Resumo e Abstract. Artigos originais devem ter um resumo em português e um abstract em inglês, cada um com 200 a 250 palavras. Devem ser apresenta-dos em páginas separadas, em um parágrafo único e estruturados nas seguintes partes: Introdução; Objetivo; Casuística (ou Material) e Método; Resultados; e Conclusão. Três ou mais descritores em português e key words em inglês, em seguida, respectivamente, ao resumo e ao abstract devem ser apresentados, conforme padronização nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) (http://www.bireme.br) e Medical Subject Headings do Index Medicus (MeSH).

Texto. Consulte “Categorias dos Artigos” para orientação sobre o tamanho do manuscrito. O texto deve ser claro e conciso. Recomenda-se subdividir os artigos originais em: Introdução; Métodos; Resultados; Discussão; e Conclusão. Use os nomes genéricos de drogas e equipamentos quando possível; cite os nomes do proprietário após a primeira menção. Identifique equipamentos pelo nome e local do fabricante.

Aspectos éticos. Todos os artigos devem mencionar claramente a apro-vação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do local onde o trabalho foi realiza-do ou equivalente, contendo o Consentimento Informado e com observação da Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 196, de 10 de outubro de 1996 (http://www.datasus.gov.br/conselho/resolucoes.htm ou http://www.resodic.org.br/rede8119.html); da Declaração de Helsinki, revisada em 2000 - WMA (World Medical Association), 2000. Declaration of Helsinki. Edinburgh, Scotland: 52nd General Assembly-WMA. 13 October 2000 (http://www.wma.net); e das Normas Internacionais de Proteção aos Animais.

Agradecimentos. Registre agradecimento ao estatístico e qualquer outra pessoa que tenha contribuído para o trabalho e que não sejam co-autores, in-dicando os nomes e respectivas titulações acadêmicas e vínculo institucional.

Referências. Os autores são responsáveis pela exatidão, acurácia e for-mato das referências. Comece a listagem das referências em uma página sepa-rada, logo após os Agradecimentos. As referências são identificadas no texto, nas tabelas e legendas através de algarismos arábicos colocados na mesma linha do período, na forma sobrescrita. As referências devem ser numeradas de forma consecutiva na ordem em que são citadas pela primeira vez no trabalho, não na ordem alfabética nem na cronológica. Siga o formato detalhado no Uni-form Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (JAMA. 1997;277:927-34). Mencionar todos os autores. Cite dados não publicados, co-municações pessoais e manuscritos submetidos (mas ainda não aceitos) como notas de rodapé, no texto. Serão aceitas no máximo 30 referências para artigos originais, 50 para artigos de revisão ou de atualização e 15 para relatos de casos.

Exemplos de formas de referências: - em Revista: Alkureishi LW, Ross GL, MacDonald DG, Shoaib T, Gray H,

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, janeiro / fevereiro / março 2014

Robertson G, Soutar DS. Sentinel node in head and neck cancer: use of size criterion to upstage the no neck in head and neck squamous cell carcinoma. Head Neck. 2007;29(2):95-103.

- livro: Carvalho MB. Tratado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrino-laringologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2001.

- capítulo de livro: Barroso FL, Souza JAG. Perfurações pépticas gástricas e duodenais. In: Barroso FL, Vieira OM, editores. Abdome agudo não traumático - Novas propostas. 1ª ed. Rio de Janeiro: Robe Editora; 1995. p. 201-220.

- tese e monografi a: Barros APB. Efetividade da comunicação oral, qualida-de de vida e depressão pós-faringolaringectomia e laringectomia total. [Disserta-ção]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2002.

- Material Eletrônico: Artigo: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg

Infect Dis [serial on the Internet]. 1995 jan/mar [cited 1996 jun 5]; 1(1):[24 telas]. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.

Arquivo de Computador: Hemodynamics III: The ups and downs of hemo-dynamics [computer program]. Version 2.2 Orlando (FL): Computerized Educa-tional Systems; 1993.

Monografi a em formato eletrônico: CDI, Clinical dermatology illustrated [CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0 San Diego: CMEA; 1965.

Tabelas. As tabelas devem ser numeradas de forma consecutiva na ordem em que são citadas no texto. Devem ser colocadas em páginas separadas, logo após as Referências e numeradas na ordem em que elas são mencionadas no texto. Cada tabela deve ter um título conciso na parte superior e suas abreviações devem ser colocadas como notas de rodapé, escritas como Times New Roman 10.

Figuras. As fi guras devem ser numeradas de modo consecutivo de acordo com a primeira citação no texto. A lista de legendas das fi guras deve ser remetida em folha separada logo após as tabelas. Cada fi gura deve ter uma legenda na sua parte inferior. Cada fi gura será impressa em preto e branco, a não ser que seja selecionada pelo Editor ou haja uma solicitação por parte dos autores para reprodução a cores. Figuras a cores são estimuladas, porém, os autores serão responsáveis pelas despesas para reprodução a cores, caso sejam os solicitantes. As fi guras podem aparecer no website da Revista sem custo adicional. Para repro-dução de fi guras já publicadas deve ser reconhecida a fonte e os autores devem encaminhar cópia da autorização escrita do proprietário para reprodução. Fotos envolvendo seres humanos devem observar os cuidados de privacidade do indi-víduo. Caso contrário, os autores devem providenciar uma autorização por escrito do paciente ou de seu responsável. As fi guras devem ser submetidas no formato eletrônico, em formato TIF ou JPEG. As fi guras devem ser enviadas separada-mente na submissão eletrônica. Todas as fi guras devem ser referidas no texto, sendo numeradas consecutivamente por algarismo arábico. Cada fi gura deve ser acompanhada de uma legenda descritiva colocada após as referências.

Instruções para submissão on-line de manuscritos usando o sistema de gestão de publicações (sgp) Todo o processo de submissão deverá ser feito através do endereço de inter-net http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/, que dá acesso ao nosso Sistema de Gestão de Publicações (SGP), onde é feita a submissão do artigo pelos autores e a avaliação por revisores do corpo editorial, em um processo onde os nomes dos autores do artigo em questão não são demonstrados em nenhuma instância. Quando acessar este link, o sistema irá pedir seu nome de usuário e senha, caso já esteja cadastrado. Caso contrário clique no botão “Quero me cadastrar” e faça seu cadastro. Ou ainda, caso tenha esquecido sua senha, use o mecanismo para lembrar sua senha, que gerará automaticamente um e-mail contendo a mesma. O (s) autor (es) deve (m) manter uma cópia de todo o material enviado para publicação, pois os editores não se responsabilizam pelo extravio do material. O processo de submissão é composto de oito passos, listados abaixo: 1º - Informar Classifi cação (Original, Revisão, Atualização, Relato de Caso)2º - Envio de Imagens para o seu Artigo 3º - Cadastrar Co-autor (es)4º - Informar Título e Descritores 5º - Informar Resumo e Comentários 6º - Montar Manuscrito 7º - Transferência de Copyright (Cessão de Direitos) e Declaração de Confl itos de Interesse 8º - Aprovação do (s) Autor (es)

Após a submissão, o sistema oferece a opção de salvar uma cópia de seu ma-nuscrito em formato PDF para seu controle. A Revista encoraja fortemente que os autores submetam eletronicamente ma-

nuscritos preparados em WordPerfect ou Microsoft Word, pois no passo “Montar Manuscrito”, será exibida uma tela que simula o Word, onde é possível “copiar e colar” de qualquer editor de texto, inclusive as tabelas. O texto deverá ser digitado em espaço duplo, sendo que as margens não devem ser defi nidas, pois o sistema SGP as defi nirá automaticamente. Regras para imagens e gráfi cos estão descritas abaixo. Submissão on-line passo a passo 1º Passo: Informar Classifi cação Escolha uma das quatro opções: Artigo Original, Artigo de Revisão, Artigo de Atualização ou Relato de Caso. 2º Passo: Envio de imagens para o seu artigo: As imagens deverão obrigatoriamente estar em formato JPG. Caso necessite alterar o formato de suas imagens entre na seção DOWNLOADS no SGP em: http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/naveg/downloads.asp e faça o download de algum dos programas freeware oferecidos para edição de imagens (requer senha de acesso). O sistema envia grupos de até cinco imagens por vez. Para submeter mais de cinco imagens, basta clicar no botão “Enviar mais imagens”. Logo após serão exibidas miniaturas das imagens, onde há um ícone (), que deverá ser clicado para editar o título e a legenda de cada imagem submetida. 3º Passo: Cadastrar Co-autor (es) Cadastre cada co-autor, informando nome completo, cargo e titulação obrigato-riamente. O CPF poderá ser informado posteriormente. A ordem dos co-autores pode ser alterada facilmente usando as “setas” exibidas na tela. 4º Passo: Informar Título e Descritore Informe o título do trabalho, em português e inglês, e as Descritore (Português) e Key words (Inglês), que deverão ter aproximadamente 2 a 6 palavras chaves pertinentes (ESTAS PALAVRAS DEVERÃO ESTAR CONTIDAS NO DECS E NO MESH que podem encontrados no SGP em todas as telas). 5º Passo: Informar Resumo e Comentários O Resumo/Abstract deverá obrigatoriamente conter no máximo 250 palavras cada. O autor deverá preencher os campos: Instituição, Nome e endereço para correspondência, suporte fi nanceiro (deverá ser provida qualquer informação sobre concessões ou outro apoio fi nanceiro) e a carta ao editor (opcional). Im-portante: o limite máximo aceito pelo sistema de submissão on-line para os re-sumos em português e inglês é de 250 palavras cada. O excedente será cortado automaticamente pelo sistema. 6º Passo: Montar Manuscrito Nesta tela é exibido um simulador do Word com todas as funcionalidades de for-matação de texto necessárias. Para inserir seu texto neste campo, simplesmente selecione todo seu trabalho e copie e cole no campo de montagem do manuscrito (artigo). Somente selecione textos e tabelas, pois as imagens já deverão ter sido enviadas no 1º passo e serão inseridas no fi nal do trabalho automaticamente. Importante: Nunca coloque neste campo os nomes de autores, co-autores, ou qualquer outra informação que possa identifi car onde o trabalho foi realizado. Tal exigência se deve ao fato de o processo de revisão transcorrer sem o conheci-mento destes dados pelo (s) revisor (es). A não observância deste detalhe fará com que seu trabalho seja devolvido como FORA DE PADRÃO para correções. 7º Passo: Copyright (Cessão de Direitos) e Declaração de Confl itos de Interesse Neste passo é exibida a tela com o termo de Copyright e outra com a Declaração de confl itos de Interesse, onde os autores deverão clicar nos boxes apropriados. 8º Passo (Último passo): Aprovação do Autor Este é o último passo para completar a submissão do artigo. Nesta tela o autor terá a opção de visualizar seu trabalho no sistema e também pode salvar uma versão em PDF de seu trabalho recém submetido. Importante: O autor deverá clicar no link “APROVAR MANUSCRITO” para que seu trabalho seja encami-nhado à Secretaria da Revista da SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO para conferência e confi rmação.

DistribuiçãoA Revista é distribuída gratuitamente a todos os membros da Sociedade

Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, a bibliotecas da área de Saúde e mediante assinatura.

Normas para publicação


Instructions for authors

Instructions for authorsThe Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Brazilian

Journal of Head and Neck Surgery), ISSN 0100-2171 is the official scientific journal of the Brazilian Society for Head and Neck Surgery and the South Ameri-can Federation of Societies for Head and Neck Surgery. It is a multidisciplinary journal published quarterly, forming a single volume per year, with the aim of disseminating original articles by Brazilian and foreign authors that have been approved for publication by the Editorial Board’s specialist reviewers. The articles published contain clinical and experimental information relating to the anatomi-cal segment of the head and neck and are of interest not only to the specialty of Head and Neck Surgery but also to the specialties of General Surgery, Otorhi-nolaryngology, Cranio-maxillofacial Surgery and Neurosurgery and similar Basic Sciences.

The editorial address is: Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Av. Brigadeiro Luís Antônio, 278, 6º andar, 01318-901 São Paulo SP. Tel/fax: (55 11) 3107-9529.

All manuscripts and communications with the Editorial Board must be sent online. See Submission of Manuscripts, below. Visit the website: http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/ and http://www.sbccp.org.br

Editorial policyAll articles are appraised by two reviewers. The Editorial Board is com-

posed of specialists with published work in indexed journals who receive submissions anonymously and decide whether these texts should be pub-lished. Acceptance is based on the originality and significance of the material presented. Only studies that conform to the Journal’s publication standards will be submitted for appraisal. The responsibility for concepts or assertions put forward in studies in the Journal, and for the accuracy of references, lies entirely with the author(s). Studies that have already been published or that have simultaneously been sent for appraisal by other periodicals will not be accepted.

AuthorshipAll persons named as authors are responsible for the authorship of the man-

uscript and need to have participated in the study sufficiently for them to assume public responsibility for its content.

Authorship credit must be based only on substantial contributions during the stages of (a) conceptualization, planning, execution and results analysis and interpretation; (b) compilation and writing of the article or review in an intellectually meaningful manner; (c) final approval of the version to be published.

Participation that is limited only to fund-raising, data collection, general su-pervision or being the head of a research group does not justify authorship of the manuscript.

The Editors may request justification for author inclusion, during the manu-script review process, especially if the total number of authors exceeds six.

Article categoriesThe following types of article are published:

– Original articles: a) introduction with objective; b) method; c) results; d) discus-sion; e) conclusions; f)references. The information described in tables and graphs should not be repeated in the text. Studies involving human beings and animals should include the approval protocol number of the respective Ethics Committee on Research of the institution to which the research is affiliated. Original articles are defined as reports of an original work with valid and significative results. The readers should extract from it objective conclusions that are related to the propo-sed objectives.– Literature review articles: a) introduction; b) review of literature; c) discussion; d) final comments; e) bibliographical references. Literature review articles should include the updated literature regarding an specific topic. The revision should identify and compare and discuss the different opinions and interpretations.– Update articles: a) introduction; b) review of a particular topic, c) discussion; d) final comments, e) references. The article is an update of scientific production that exploresa particular theme, developed from current data available by the authors. Aims to organize a speech exploring a particular subject, based on recently published works.– Case report articles: a) introduction; b) review of literature with differential diag-nosis; c) case report; d) discussion; e) final comments; f) references. Case report articles should present unusual characteristics or scientific relevant ones. Priority

will be given to reports of multidisciplinary or interdisciplinary or practical appro-aches.– Opinion articles: Only by invitation from the Editorial Board.

Preparation of the manuscriptThe Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço adopts the

recommendations of the International Committee of Medical Journal Editors (IC-MJE), as laid out on the ICMJE website: www.icmje.org (October 2007).

The Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço supports the policies of the World Health Organization (WHO) and ICMJE regarding the reg-istration of clinical trials and it recognizes the importance of these initiatives for registering and internationally disseminating information on clinical studies, with open access. Thus, clinical research articles will only be accepted for publication if they have received an identification number from one of the Clinical Trial Regis-ters that have been validated in accordance with the criteria established by WHO and ICMJE. The addresses of these registers are available on the ICMJE website: http://www.icmje.org. The identification number should be stated at the end of the Abstract and abstract.

Abbreviations must be written out in full on the first occasion when they ap-pear in the text, such that the term is followed immediately by the abbreviation in parentheses. They must be used consistently in the body of the manuscript.

Studies will be accepted in Portuguese and Spanish.Title page. The title page must contain: (1) the title in Portuguese and Eng-

lish, which must be concise and explicative, representing the content of the study; (2) full names of all the authors, with their highest academic titles and institutional affiliations; (3) institution(s) where the article was developed; (4) name, full ad-dress, telephone/fax numbers and electronic address (e-mail) of the author for correspondence; this author will receive all correspondence relating to the manu-script, as well as the proof for the article and requests for reprints; (5) congress or meeting at which the study was presented, if applicable; and (6) sponsorship, assistance received and conflicts of interest, if applicable.

Abstract and Abstract. Original articles must have a Abstract in Portuguese and an abstract in English, which should each consist of 200 to 250 words. They must be presented on separate pages, each as a single paragraph and struc-tured into the following parts: Introduction; Objective; Sample (or Material) and Method; Results; and Conclusion. Three or more descriptors in Portuguese must be presented following the Abstract, and three or more key words in English fol-lowing the abstract, as standardized in the Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) (http://www.bireme.br) and Medical Subject Headings of the Index Me-dicus (MeSH).

Text. Consult “Article Categories” for instructions regarding the manuscript size. The text must be clear and concise. It is recommended that original articles should be subdivided into: Introduction; Methods; Results; Discussion; and Con-clusion. Use generic names for drugs and equipment whenever possible; cite the proprietary names after the first mention. Identify equipment by the name and the place of manufacture.

Ethical matters. All articles must clearly mention that approval was obtained from the Research Ethics Committee at the place where the study was devel-oped, or its equivalent; that informed consent procedures were adopted; and that due regard was given to Resolution no. 196 of the National Health Board (Conselho Nacional de Saúde), dated October 10, 1996 (http://www.datasus.gov.br/conselho/resolucoes.htm or http://www.resodic.org.br/rede8119.html); to the Declaration of Helsinki, as revised in 2000: World Medical Association (WMA), 2000. Declaration of Helsinki. Edinburgh, Scotland: 52nd General Assembly-WMA. October 13, 2000 (http://www.wma.net); and to the International Animal Protec-tion Standards.

Acknowledgements. Register acknowledgements to the statistician and any other persons who may have contributed towards the study but who are not co-authors, indicating the names and respective academic titles and institutional links.

References. The authors are responsible for the exactness, accuracy and format of the references. Start to list the references on a separate page, just after the Acknowledgements. References are identified in the text, tables and legends by means of Arabic numerals placed on the same line of the sentence, in superscript form. The references must be numbered consecutively in the or-der in which they are cited for the first time in the study, and not in alphabetical or chronological order. Follow the format detailed in the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (JAMA. 1997;277:927-34). Mention all authors. Cite unpublished data, personal communications and manu-scripts submitted (but not yet accepted), as footnotes in the text. There should be no more than 30 references for Original articles, 50 for Literature review or update articles and 15 for Case report articles.

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, janeiro / fevereiro / março 2014

Examples of forms of references: - Journal: Alkureishi LW, Ross GL, MacDonald DG, Shoaib T, Gray H, Rob-

ertson G, Soutar DS. Sentinel node in head and neck cancer: use of size criterion to upstage the no neck in head and neck squamous cell carcinoma. Head Neck. 2007;29(2):95-103.

- Book: Carvalho MB. Tratado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrino-laringologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2001.

- Chapter of a book: Barroso FL, Souza JAG. Perfurações pépticas gástri-cas e duodenais. In: Barroso FL, Vieira OM, editores. Abdome agudo não trau-mático - Novas propostas. 1ª ed. Rio de Janeiro: Robe Editora; 1995. p. 201-220.

- Thesis and monograph: Barros APB. Efetividade da comunicação oral, qualidade de vida e depressão pós-faringolaringectomia e laringectomia total. [Dissertation]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2002.

- Electronic material: Article: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg

Infect Dis [serial on the Internet]. 1995 Jan/Mar [cited 1996, Jun 5]; 1(1):[24 screens]. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.

Computer file: Hemodynamics III: The ups and downs of hemodynamics [computer program]. Version 2.2 Orlando (FL): Computerized Educational Sys-tems; 1993.

Monograph in electronic format: CDI, Clinical dermatology illustrated [CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0 San Diego: CMEA; 1965.

Tables. Tables must be placed on separate pages, just after the References, and must be numbered consecutively in the order in which they are cited in the text. Each table must have a concise title placed above it, and abbreviations used in the table must be defined as footnotes.

Figures. Figures must be numbered consecutively starting with the first cita-tion in the text. A list of figure legends must be placed on a separate page just after the tables. Each figure must have a legend appearing below it. All figures will be printed in black and white, unless selected for color reproduction by the Editor or there is a request for this from the authors. Figures in color are encouraged, but the authors will be responsible for the expenses relating to color reproduction if they are the party requesting this. The figures may appear on the Journal’s web-site without additional cost. If it is desired to reproduce figures that have already been published, the source must be acknowledged and the authors must forward a copy of the owner’s written authorization of this reproduction. Photographs in-volving human beings must give due regard to the individual’s privacy. Otherwise, the authors must provide written authorization from the patient or from the person responsible for this patient. Figures must be submitted in electronic format, as TIF or JPEG files. The figures must be sent separately in the electronic submis-sion. All figures must be referred to in the text and be numbered consecutively in Arabic numerals. Each figure must be accompanied by a descriptive legend that is placed after the references.

General instructions for on-line submission of manuscripts using the Manager Publication System (MPS)All the submission process should be done through the internet address http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/which gives access to our Manager Pu-blication System (MPS), where the submission of the article is done by the au-thors and the evaluation process is done by the reviewers of our editorial board in a process where the names of the authors are not displayed in any instance. When linked the system will ask for your user name and password in case you have already registered. On the contrary click on the link “Want to Register” and make your registration. In case you have forgotten your password, click on the appropriate link and the system will generate an automatic e-mail with the information. The author or authors should keep a copy of all submitted material for publication as the editor can not be held responsible for any lost material.The submission is an eight steps process as listed bellow: 1st Informing article classification (Original articles, Literature review articles, Update articles, Case report articles)2nd Sending images for your article 3rd Registering co-authors 4th Informing title and key-words 5th Informing Abstract and comments 6th Preparing Manuscript 7th Filling, signing and sending Copyright and Conflicts of Interest forms8th Author approval After submission, the system offers the option of saving a copy of your manuscript in PDF format for your control.

The journal strongly recommends that the authors submit their electronic manus-cripts written in Microsoft Word or Word Perfect. In the “Preparing Manuscript” step a screen that simulates the word processor will be displayed, where it is possible to “copy and paste”, including tables. Rules for images and graphs are descried below.

Step-by-step on-line submission1st Step: Informing article classification Chose one from the three options: Original Article, Revision Article, Update Article or Case Report. 2nd step: Sending images for your article Images must be in JPG format. If your images need format changing access the section DOWNLOADS in SGP (Manager Publication System) on http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/naveg/downloads.asp and download some freeware programs offered for image edition (password is required). The system accepts groups of five images at a time. In order to submit more than five images, click on “Send more images”. Soon after that it will be displayed miniatures of the images where there is an icon which must be clicked to edit the title and legend of each submitted image.3rd Step: Registering co-authors Register each author informing his/her full name, function and position; CPF number (for Brazilians) or any ID (in case of a foreigner) could be send later on. Co-authors sequence can be easily changed using the “arrows” displayed on the screen. 4th Step: Informing title and key-words Inform the manuscript title and keyword in your native language and in English, using from 2 to 6 related words. (THESE WORDS MUST BE PART OF DECS AND MESH), which can be found on MPS (Manager Publication System)on all of the screens. 5th Step: Informing Abstract and comments Abstract/Abstract must have 250 words at its maximum. The author should fill the following fields: Institution, Name and Mail Address, Financial Support (any other information on concessions or other type of financial support), and Letter to the Editor (optional). Important: The limit accepted by the on-line submission system for the summaries in native language and English is 250 words. The exceeding words will be automatically cut off by the system.6th Step: Preparing manuscript In this screen a Word simulator is displayed having all format text function nee-ded. In order to insert your text in this field, select your text and tables and copy and paste it on “Preparing Manuscript” field; Images should have already been sent on the 2nd step and they will be inserted automatically at the end of the work. Important: never fill these fields with the names of the authors, co-authors or any other information that can identify where the work was done. This is because the reviewer should not have access to this information. If this instruction is not follo-wed your work will return to you as OUT OF STANDARD in order to be correct. 7th Step: Filling, signing and sending Copyright and Conflicts of Interest formsIn this step the Copyright and Conflict of Interest terms are displayed, clicking on the appropriate boxes. 8th Step: Author approval This is the last step to complete your manuscript submission. In this step the au-thor will have an option to visualize his work in the system and will also be able to save a PDF version of the newly submitted work. Important: author should click on “ APPROVE MANUSCRIPT” to have it send to the office of the BRAZILIAN HEAD AND NECK SOCIETY Journal for control and confirmation.

DistributionThe Journal is distributed free of charge to all members of the Brazilian Soci-

ety for Head and Neck Surgery and to libraries within the field of healthcare, and is available on subscription.

Instructions for authors


Editorial

Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Editorial - Volume 43 (1) – Janeiro / Fevereiro / Março – 2014

Prezados associados,

Nesta edição da Revista, a primeira do ano de 2014, inauguramos uma nova fase: nosso periódico passará a ser publicado exclusivamente por meio digital, ou on line, como queiram. Após um longo debate na Assembleia da Diretoria no último Congresso Brasileiro, esta decisão foi tomada visando principalmente à redução de custos para a Sociedade. Com os recursos poupados, pretendemos tornar a Revista bilíngue, com versões em português e inglês a fim de melhorar sua penetração em outros países. Esta meta ainda não foi alcançada, mas é um objetivo não só da Diretoria atual, mas do Corpo Editorial da Revista.

Na atual edição, foi possível, mais uma vez a publicação de oito artigos originais, apesar da escassez dos mesmos em condições de publicação no site da Revista. Volto a frisar a importância da contribuição de todos no envio deste tipo de artigo para a manutenção do status da Revista e principalmente para se tentar obter maiores níveis de indexação no futuro. Além dos oito artigos originais seguem dois relatos de caso e um artigo de revisão, todos de excelente qualidade científica.

Boa leitura para todos!

Fábio Roberto PintoEditor Chefe da Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço


Índice

Artigo OriginalTratamento do carcinoma epidermoide de orofaringe com quimioterapia e radioterapia ................................. 1Treatment of oropharingeal squamous cell cancer with chemotherapy and radiotherapy Karin Nobue Miyamoto, Rafaella Falco Bruhn, Denise Santos Rosa, Fabio de Aquino Capelli, Jossi Ledo Kanda.

Espessura tumoral como fator de risco independente para a recorrência precoce em portadores de carcinomas espinocelulares da cavidade oral ....................................................................................................... 6Tumor thickness as an independent risk factor of early recurrence in oral cavity squamous cell carcinomaLeandro Luongo de Matos, Fábio Roberto Pinto, Marco Aurélio Vamondes Kulcsar, Beatriz Godoi Cavalheiro, Evandro Sobroza de Mello, Venâncio Avancini Ferreira Alves, Cláudio Roberto Cernea, Lenine Garcia Brandão.

Retalho miocutâneo infrahioideo - Reconstrução de defeitos cirúrgicos no andar inferior da boca ............ 12The musculocutaneous infrahyoid flap - Reconstruction of surgical defects in the floor of the mouthGustavo Meyer de Moraes, Paulo Roberto Savassi-Rocha, João Marcos Arantes Soares, Alexandre Andrade de Sousa, José Maria Porcaro-Salles.

Retalho miocutâneo de peitoral maior para reconstrução dos defeitos da cabeça e pescoço: análise crítica dos fatores associados a complicações ...................................................................................... 17Pectoralis major myocutaneous flap in head and neck reconstructions: analysis of complicationsAna Kober Nogueira Leite, Marcelo Belli, Cláudio Roberto Cernea, Lenine Garcia Brandão, Fabio Roberto Pinto.

Relação entre sobrevida dos pacientes com carcinoma espinocelular de cavidade bucal e estadiamento patológico, operados no Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Maria, RS....................... 23Relationship between survival of patients with squamous cell carcinoma of the oral cavity and pathological staging, operated at the University Hospital of the Federal University of Santa Maria, RSMarcos André dos Santos, Cristiane Cademartori Danesi, Bárbara Henrich Pinheiro.

Impacto da videoendoscopia da deglutição na fonoterapia após tratamento de tumor de cabeça e pescoço ................................................................................................................................................................. 29Impact of swallowing videoendoscopy in Speech therapy after treatment of head and neck tumorLais Aparecida Nunes, Hevely Saray Lima Silveira, Lica Arakawa-Sugueno, Marcia Simões-Zenari, Rogério Aparecido Dedivitis, Cláudio Roberto Cernea, Lenine Garcia Brandão, Kátia Nemr

Diagnóstico nutricional de pacientes do serviço de cabeça e pescoço e sua relação com a disfagia em um hospital oncológico do Paraná .................................................................................................................. 35Nutritional status of patients from the head and neck service and its relationship with dysphagia in a cancer hospital of ParanáRenata Carolyne Chavoni, Patrícia Blasco Silva, Gyl Henrique Albrecht Ramos.

Correlação entre a expressão de ciclooxigenase-2, VEGF e KI-67 em carcinomas de células escamosas da laringe e hipofaringe com estadiamento TNM ................................................................................................. 42Correlation between expression of cyclooxygenase-2, VEGF and Ki-67 in squamous cell carcinomas of the larynx and hypopharynx with TNMRodrigo Gonzalez Bonhin, Fernando Laffittte Fernandes, Guilherme Machado de Carvalho, Alexandre Caixeta Guimarães, Eliane Maria Ingrid Amstalden, Albina M. Altemani, Agrício Nubiato Crespo.

Relato de CasoOsteoma de base da língua - relato de caso......................................................................................................... 50Osteoma of the base of the tongue - case reportFatima C. M. Matos, Sylvio Vasconcellos, Bartolomeu Cavlacanti Melo Jr, Silvio Litvin, Airton Madureira, Tale Rolim.

Metástase de carcinoma folicular da tireoide em portador de doença de Paget óssea: relato de caso ........ 53Metastasis of follicular thyroid carcinoma in bearer Paget´s disease of bone: case reportBeatriz G. Cavalheiro, Adriana Sondermann, José de Sousa Brandão Neto, Fábio Roberto Pinto, Cláudio Roberto Cernea, Lenine Garcia Brandão

Artigo de RevisãoEvidências sobre a utilização de arginina na resposta de marcadores inflamatórios em pacientes com câncer de cabeça e pescoço: uma Revisão.......................................................................................................... 57Evidence on the use of arginine in response to inflammatory markers in patients with head and neck cancer: a ReviewTiago Campos Armentano, Carlos Magno de Marce Rodrigues Barros.


Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 1-5, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 1

Tratamento do carcinoma epidermoide de orofaringe com quimioterapia e radioterapia

Karin Nobue Miyamoto 1 Rafaella Falco Bruhn 2 Denise Santos Rosa 2

Fabio de Aquino Capelli 3

Jossi Ledo Kanda 4

1) Médica Residente. Residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.2) Médica Residente.3) Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina do ABC.4) Doutora em Ciências da Saúde pela UNIFESP; Professora Regente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da FMABC.

Instituição: Faculdade de Medicina do ABC. São Paulo / SP – Brasil.

Correspondência: Karin Nobue Miyamoto - Rua Madre Cabrini, 314, Apto 131 - Vila Mariana - São Paulo / SP - Brasil - CEP: 040200-001 -Telefone: (+55 11) 9903-9403 - E-mail: [email protected] recebido em 31/07/2013; aceito para publicação em 25/11/2013; publicado online em 31/03/2014.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Artigo Original

Treatment of oropharingeal squamous cell cancer with chemotherapy and radiotherapy

Código 540

RESuMO

Introdução: Os tumores malignos da orofaringe constituem uma parcela significativa dos tumores sólidos humanos¹ e quase a totalidade dos casos é representada por carcinomas epidermoides (CEC)2. O Carcinoma Epidermoide de orofaringe (CECOF), que tem como principais fatores etiológicos o tabagismo, o etilismo e o papilomavírus humano (HPV) é mais frequente na sexta e sétima décadas de vida. Objetivo: Estabelecer o perfil dos pacientes portadores de CEC de orofaringe e determinar os resultados oncológicos do tratamento do carcinoma epidermoide de orofaringe (CECOF) com quimioterapia (QT) e radioterapia (RDT), principalmente em relação aos resultados e ao impacto do tratamento, resposta tumoral, sobrevida e complicações. Material e Métidos: Estudo retrospectivo com análise de prontuários. Foram estudados 59 pacientes deste Serviço com diagnóstico de CECOF, cujo tratamento proposto foi QT e RDT, no período de 2005 a 2011. A amostra contém 54 homens e 5 mulheres, com idade de 34 a 77 anos (média de 52 anos) e índice de massa corpórea (IMC) entre 15,4 e 31,2 (média de 19,68). A localização do tumor primário teve como distribuição: loja tonsilar (43,4%), base da língua (26,4%), pálato mole (13,2%), úvula (3,4%), parede posterior (3,4%) e mais de um subsítio (14,2%). A maioria apresentava doença avançada (64,4% estadio IV e 27,1% estadio III), com apenas 5 pacientes (8,5%) em estádio II Dezoito pacientes (30,5%) apresentavam algum tipo de comorbidade (hipertensão arterial sistêmica, diabetes, arteriopatia ou doença pulmonar obstrutiva crônica) e o índice de Karnofsky variou de 70 a 100% (70=29,2%; 80=28,6%, 90=39% e 100%-44,9%). Resultados: Dos 59 paciente analisados, 6 pacientes (10,15%) não iniciaram ou não completaram a RDT devido a complicações graves da QT e foram a óbito. A resposta ao tratamento dos 53 pacientes analisados foi parcial em 45,3% dos casos e completa em 54,7%. O índice de complicações menores (toxicidade grau I e II) foi 64,2% e 35,8% para complicações maiores (toxicidade grau III e IV), sendo que 24 (45,2%) pacientes necessitaram de alimentação enteral durante o tratamento. Ao final do período estudado, 23 pacientes estavam vivos sem doença (38,98%), 3 vivos com doença (5,08%), 21 mortos pelo câncer (45,76%) e cinco mortos assintomáticos (causa do óbito não relacionado ao câncer - 10,16%). Dos 53 pacientes avaliados, 24 pacientes apresentaram progressão da doença e sobrevivência acumulada de 49,2% e 27 evoluíram a óbito com sobrevivência acumulada de 33,8%. Assim, a mediana de sobrevivência foi 31 meses para progressão e óbito. Conclusões: O estudo mostrou uma casuística de pacientes que possivelmente reflete o perfil da doença tratada no Brasil com taxas de resposta tumoral, sobrevivência global, progressão da doença e complicações semelhantes aos dados da literatura, apresentando-se como alternativa de tratamento, principalmente em estadios avançados da doença.

Descritores: Orofaringe; Quimiorradioterapia; Radioterapia.

ABSTRACT

Introduction: The malignant tumors of the oropharynx are an important part of the human solid tumors, and almost all of them are represented by squamous cell cancers (CEC). The etiological factors of the oropharyngeal squamous cell cancer (CECOF) are mainly tobacco, alcohol and the human papilomavirus (HPV). The CECOF is also more frequent in the sixth and seventh decade of life. Objective: The aim of this study is establish the profile of patients with SCC of the oropharynx and to determine the oncological results of treatment of squamous cell carcinoma of the oropharynx (CECOF) with chemotherapy (CT) and radiotherapy (RDT), especially in relation to the results and impact of treatment, tumor response, survival and complications. Results: Six of fifth nine patients not started or did not complete radiotherapy due to severe complications from chemotherapy and died. The response to treatment of 53 patients analyzed was partial in 45.3% of cases and 54.7% complete. The rate of minor complications (toxicity grade I and II) was 64.2% and 35.8% for major complications (toxicity grade III and IV), with 24 (45.2%) patients required enteral feeding during treatment. At the end of the study period, 23 patients were alive without disease (38.98%), 3 are alive with disease (5.08%), 21 died with cancer (45.76%) and five dead asymptomatic (cause of death not related to cancer - 10.16%). Of the 53 patients, 24 patients had disease progression and cumulative survival of 49.2% and 27 progressed to death with cumulative survival of 33.8% (Figure 1). Thus, the median survival was 31 months for progression and death. Conclusion: The study showed that the patients possibly reflet the profile of the treated disease in Brazil with tumor response rates, overall survival, disease progression and complications similar to the literature, presenting itself as an alternative treatment mainly in more advanced stages.

Key words: Oropharynx; Chemoradiotherapy; Radiotherapy.

Tratamento do carcinoma epidermoide de orofaringe com quimioterapia e radioterapia. Miyamoto et al.

INTRODuçãO

Os tumores malignos da orofaringe constituem uma parcela significativa dos tumores sólidos humanos¹. Em cabeça e pescoço, os tumores da boca correspondem a 30% das neoplasias malignas da região e quase a totalidade dos casos é representada por carcinomas epidermoides (CEC)1,2. O Carcinoma Epidermoide (CEC) de orofaringe, que têm como principais fatores etiológicos o tabagismo e o etilismo, é mais frequente na sexta e sétima décadas de vida. A incidência estimada desta doença nos Estados Unidos é de 5000 a 9000 casos novos/ano. O arsenal terapêutico para esta doença inclui o tratamento cirúrgico, seguido ou não de radioterapia (RDT), a RDT isolada ou combinada com a quimioterapia (QT).

O fato de existir uma resposta potencialmente melhor do CEC de orofaringe à RDT, em relação àquele localizado na cavidade oral, aliado aos grandes defeitos anatômicos e funcionais geralmente consequentes da cirurgia², muitas vezes leva o especialista a considerar indicação de modalidade terapêutica não cirúrgica para o tratamento desta doença.

Na realidade brasileira, a maioria dos pacientes é diagnosticada em estádios avançados (III e IV) o que confere prognóstico sombrio para uma parcela significativa dos doentes³. No entanto, vários trabalhos mostraram que apenas o estadiamento TNM mostra-se insuficiente para determinar o prognóstico da doença em muitos casos2,4. Assim, outras características clínicas, anatomopatológicas e moleculares têm mostrado associação com o prognóstico em diversos trabalhos. Assim, em um serviço em que é tratado um grande número de indivíduos portadores de tumores malignos de orofaringe, é importante determinar as características dos pacientes e dos tumores tratados a fim de se obter informações acerca de fatores prognósticos que possam direcionar a terapias mais individualizadas e efetivas.3

O objetivo deste estudo e estabelecer o perfil dos pacientes portadores de CEC de orofaringe e determinar os resultados oncológicos do tratamento do carcinoma epidermoide de orofaringe (CECOF) com quimioterapia (QT) e radioterapia (RDT), principalmente em relação aos resultados e ao impacto ao tratamento, a resposta tumoral, sobrevida e complicações.

MATERIAl E MéTODOS

Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da FMABC sob o número 071/2009. Foi realizada análise retrospectiva dos prontuários médicos de todos os pacientes consecutivos com carcinoma epidermoide de orofaringe no Hospital Padre Anchieta entre o período de 2005 e 2011 que tiveram como indicação de tratamento de primeira escolha e com intenção curativa a combinação de QT e RDT.

Foram anotados os seguintes informações: 1. Dados demográficos: sexo e idade

2. Dados clínicos: localização do tumor primário, comorbidades, índice de massa corpórea e valor da hemoglobina no início do tratamento oncológico

3. Estadio anátomo-patológico: por grupos (I a IV) segundo a classificação da UICC/AJCC, 7ª edição, 2010

4. Status oncológico mais recente (vivo sem doença, vivo com doença, morto por outras causas e morto pelo câncer).

5. Tempo de sobrevida6. Resposta e complicações ao tratamento de

quimioterapia e radioterapia7. Índice de Karnofsky

Os valores obtidos pelo estudo de cada variável quantitativa foram organizados e descritos através da média e do desvio padrão. Para as qualitativas foram utilizadas frequências absolutas e relativas. O método de Kaplan-Meier foi utilizado nas análises de sobrevivência. O teste de Log-Rank foi empregado na comparação entre as curvas e o modelo de regressão de Cox no cálculo do hazard ratio (HR) com o respectivo intervalo de confiança 95% (IC95%) na análise multivariada. Em todas as análises foi utilizado o programa estatístico SPSS® versão 17.0 (SPSS® Inc; Ilinois, USA) e em todas as comparações adotou-se nível de significância estatística inferior a 5% (p≤0.05).

RESulTADOS

Foram estudados 59 pacientes deste Serviço com diagnóstico de CECOF, cujo tratamento proposto foi QT e RDT, no período de 2005 a 2011. A amostra contém 54 homens (91,5%) e 5 mulheres (8,5%) com idade de 34 a 77 anos (média de 52 anos) e índice de massa corpórea (IMC) entre 15,4 e 31,2 (média de 19,68). A localização do tumor primário teve como distribuição: loja tonsilar (43,4%), base da língua (26,4%), pálato mole (13,2%), úvula (3,4%), parede posterior (3,4%) e mais de um subsítio (14,2%). A descrição detalhada da casuística quanto aos sítios primários encontra-se na Tabela 1.

A maioria apresentava doença avançada (64,4% estadio IV e 27,1% estadio III), com apenas 5 pacientes (8,5%) em estádio II. Como podemos melhor visualizar na Tabela 2. Dezoito pacientes (30,5%) apresentavam algum tipo de comorbidade (hipertensão arterial

Tabela 1. Sítios dos tumores primários dos 59 pacientes tratados por CEC orofaringe com QT e RDT (HEPA 2005/2011).Sítio Frequência absoluta Frequência relativaLoja tonsilar 25 42,40% Base de Língua 15 25,40%Mais de um subsítio 8 14,20% Pálato mole 7 11,90% Úvula 2 3,40%Parede posterior 2 3,40%

2 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 1-5, janeiro / fevereiro / março 2014



sistêmica, diabetes, arteriopatia ou doença pulmonar obstrutiva crônica) e o índice de Karnofsky variou de 70 a 100% (70=29,2%; 80=28,6% ,90= 39% e 100%-44,9%).

Dos 59 paciente analisados, 6 pacientes (10,15%) não iniciaram ou não completaram a RDT devido a complicações graves da QT e foram a óbito. Quatro (6,7%) pacientes tiveram como cirurgia de resgate o esvaziamento cervical para persistência de doença linfonodal e 1 paciente (16,94%) foi submetido a ressecção de tumor recidivado no palato mole.

A resposta ao tratamento dos 53 analisados foi parcial em 45,3% dos casos e completa em 54,7%. O índice de complicações menores (toxicidade grau I e II) foi 64,2% e 35,8% para complicações maiores (toxicidade grau III e IV), sendo que 24 (45,2%) pacientes necessitaram de alimentação nasoenteral durante o tratamento.

Ao final desse período inicial de seguimento, 23 pacientes estavam vivos sem doença (38,98%), 3 vivos com doença (5,08%), 21 mortos pelo câncer (45,76%) e cinco mortos assintomáticos (causa do óbito não relacionado ao câncer – 10,16%). Dos 53 pacientes avaliados, 24 pacientes apresentaram progressão da doença e sobrevivência acumulada de 49,2% e 27 evoluíram a óbito com sobrevivência acumulada de 33,8% (Figura 1). Assim, uma mediana de sobrevivência alcançada em 31 meses para progressão e óbito.

Segundo o teste de LogRank, os dados estatísticos mostraram significância para resposta ao tratamento, índice de Karnosky (KPS) e estadio da doença em relação a sobrevida global do paciente. Pacientes que apresentaram resposta completa apresentaram uma sobrevida maior (59,9%) versus resposta parcial (7,4%) (Figura 2). Quanto ao KPS, maior a sobrevivência acumulada e quanto maior o estádio da doença diminui a porcentagem desse índice (Figura 3).

O uso de sonda nasoenteral (SNE) apresentou uma tendência a ser significativo (p=0,065) mostrando que quem não precisou usar durante o tratamento apresentou uma sobrevida maior (49%). A localização do tumor primário não apresentou-se significativo quanto a sobrevida do paciente, assim como as complicações durante o tratamento com RDT e QT e valor inicial da hemoglobina (Anexo 1).

Segundo o modelo de regressão de Cox no cálculo do hazard ratio (HR) com o respectivo intervalo de confiança 95% (IC95%) na análise multivariada, mostrou-se significativo novamente os dados sobre resposta parcial ao tratamento oncológico com RDT e QT (HR 4,05) e estádio da doença avançada (IV) (HR 2,51). Dados como KPS não foi significativo nessa análise estatística. Assim como uso de SNE e idade (Tabela 3).

Tabela 2. Estadio anatomopatológico dos 59 casos de CEC de orofaringe (HEPA 2005/2011). II III IVFrequência absoluta 5 16 38Porcetagem dos casos 8,50% 27,1 64,4

Figura 1. Curva de Kaplan-Meier demonstrando sobrevivência global de 33,8%.

Figura 3. Curvas de Kaplan-Meier demonstrando: (A) diminuição progressiva na sobrevivência global nos pacientes de acordo com a queda do KPS (p=0,009 – teste de Log-Rank); (B) menor sobrevivência global acumulada nos pacientes com estádio IV (p=0,003 – teste de Log-Rank).

Figura 2. Curvas de Kaplan-Meier demonstrando menor sobrevivência global nos pacientes com resposta parcial ou ausência de resposta quando comparado aos pacientes com resposta completa ao tratamento (7,4% vs. 59,9% – p<0,0001, teste de Log-Rank).


4 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 1-5, janeiro / fevereiro / março 2014

Anexo 1.Variáveis Eventos/Total Sobrevivência Mediana de p Acumulada (%) Sobrevivência (teste de LogRank)Resposta ao Tratamento - Parcial ou Ausente 20/24 7,40% 11 meses <0,0001 - Completa jul/29 59,90% - Complicações 0,854 -menor/ausente 17/34 25,60% 34 meses - maior out/19 44,00% 28 meses Uso de SNE 0,065 - não dez/29 49,00% 41 meses - sim 15/24 15,10% 31 meses Hemoglobina - > 11 21/44 33,70% 45 meses p=0,328 - ≤ 11 05/ago 33,30% 34 meses KPS - 70 06/jun 0,00% 11 meses 0,009 - 80 05/jul 28,60% 24 meses - 90 jun/14 39,00% 45 meses - 100 out/26 44,90% 57 meses IMC 0,407 - > 20 dez/24 22,10% 45 meses - ≤ 20 14/26 34,20% 24 meses Estadio 0,003 - II 01/mai 80,00% - - III abr/16 74,00% - - IV 22/32 8,80% 15 meses Outros: localização do tumor primário (p=0,553).

DISCuSSãO

O Câncer de orofaringe é uma neoplasia incomum. Estima-se que em todo o mundo ocorram 123 mil casos novos por ano de cânceres de orofaringe e hipofaringe. A mortalidade estimada desde dois cânceres é de 79 mil casos por ano. Nos Estados Unidos, estas neoplasias representam 1% dos tumores sendo a incidência anual de 5000 a 9000 casos novos5,6,7. O Brasil possui uma das mais altas incidências de câncer de boca e orofaringe do mundo. Dados publicados na literatura nacional apontam o câncer bucal como a sexta neoplasia maligna mais frequente nos homens e a oitava nas mulheres.

Tabela 3. Análise multivariada de risco relacionado a óbito.Variáveis HR IC95% p*

Resposta parcial ou ausência de resposta 4,05 1,41-11,58 0,009Estádio IV 2,51 0,85-7,39 0,097KPS 0,97 0,93-1,01 0,105Idade 0,97 0,93-1,01 0,248Uso de SNE 1,31 0,59-2,89 0,508* regressão de Cox

Casuísticas brasileiras apontam para um predomínio dos estádios avançados (III e IV) sobre os estádios precoces nos pacientes tratados (I e II)7,8,9.

Aproximadamente 40 a 50% dos tumores da faringe localizam-se na orofaringe, sendo a tonsila e a loja tonsilar acometida em 40% das vezes, base de língua 30%, seguido pelo palato mole e parede posterior. Nossos dados estatísticos mostram estar de acordo com a literatura10.

Entre os diferentes aspectos epidemiológicos do câncer da boca e orofaringe, encontramos um predomínio do gênero masculino, que está de acordo com a literatura. Todavia, o aumento da incidência no gênero feminino, com um maior consumo de carcinógenos é um fato observado nas últimas décadas. Com predomínio na quinta e sexta décadas de vida.

Dedivitis et al.12 em 68 casos de câncer de boca e orofaringe tratados entre 1997 e 2000 observaram 69% dos pacientes em estádios III e IV. De forma semelhante, Perez et al.3 reportaram em uma casuística mais extensa tratada entre 2000 e 2004, a presença de 67,7% de pacientes em estadio avançado. Na casuística aqui apresentada, observa-se a manutenção desta tendência em um serviço de referência para o tratamento de câncer. Dos 59 pacientes tratados, 91,5% pertenciam aos estádios clínicos III e IV. Tal característica aponta para a manutenção e talvez



agravamento no diagnóstico tardio dessa doença no Brasil. Apesar de os programas de detecção precoce do câncer da boca e de orofaringe serem uma preocupação para os especialistas, o atraso no diagnóstico é uma constante nessas neoplasias.9,10

Para o planejamento terapêutico, houve nítida indicação da associação terapêutica quimioradioterapica para os estádios avançados (III e IV). Percebe-se pela sintomatologia que o predomínio dos estádios avançados na orofaringe justificam a indicação das irradiações em maior número de forma isolada ou associada à quimioterapia. Quanto à análise da sobrevida no câncer da faringe, na orofaringe (68.0% de sobrevida a cinco anos)10,11, resultados estes que se aproximam com os dados encontrados neste estudo (59.9%) Todavia, conclui-se que a sobrevida é função da precocidade do diagnóstico e da presteza na indicação terapêutica para o câncer da orofaringe.12

Pacientes que apresentaram complicações menores (25,6%) como xerostomia e mucosite apresentaram sobrevida maior 34 meses. 5,6 Pacientes que apresentaram resposta completa apresentaram uma sobrevida maior (59,9%) versus resposta parcial (7,4%). Vale ressaltar que houve significância quanto ao KPS, maior a sobrevivência acumulada e menor quando há aumento do estádio da doença. Apresentou-se uma tendência a ser considerada quanto ao uso de sonda nasoenteral durante o tratamento (p=0,065) mostrando que quem não precisou usar durante o tratamento apresentou uma sobrevida maior (49%). Talvez isso se apresente significativo em um próximo trabalho com o aumento da amostra de pacientes.13,14,15

CONCluSãO

O estudo mostrou uma casuística de pacientes que possivelmente reflete o perfil da doença tratada no Brasil com taxas de resposta tumoral, sobrevivência global, progressão da doença e complicações semelhantes aos dados da literatura, apresentando-se como alternativa de tratamento, principalmente em estadios avançados da doença.

REFERêNCIAS

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6 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 6-11, janeiro / fevereiro / março 2014

Espessura tumoral como fator de risco independente para a recorrência precoce em portadores de carcinomas espinocelulares da cavidade oral

Leandro Luongo de Matos 1 Fábio Roberto Pinto 1

Marco Aurélio Vamondes Kulcsar 2 Beatriz Godoi Cavalheiro 1

Evandro Sobroza de Mello 3 Venâncio Avancini Ferreira Alves 4

Cláudio Roberto Cernea 5 Lenine Garcia Brandão 6

1) Doutorado. Médico (a) Assistente - Instituto do Câncer do Estado de São Paulo - Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.2) Doutorado. Chefe de Clínica - Instituto do Câncer do Estado de São Paulo - Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.3) Doutorado. Chefe de Clínica - Instituto do Câncer do Estado de São Paulo - Disciplina de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.4) Livre Docente. Professor Titular - Disciplina de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.5) Professor Livre-Docente. Professor Associado da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo.6) Livre Docente. Professor Titular - Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Instituição: Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo / SP – Brasil.

Correspondência: Fábio Roberto Pinto - Rua Carlos Tiago Pereira, 915, apto. 121 - São Paulo / SP - Brasil - CEP: 04150-080 - Tel/Fax: (+55 11) 5058-5738 / 5058-6830 - E-mail: [email protected] recebido em 31/07/2013; aceito para publicação em 25/11/2013; publicado online em 31/03/2014.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Artigo Original

Tumor thickness as an independent risk factor of early recurrence in oral cavity squamous cell carcinoma

Código 533

RESuMO

Introdução: A espessura tumoral é reconhecidamente um fator de risco para a presença de metástases ocultas e para menor sobrevivência em carcinoma espinocelular da cavidade oral, porém o tratamento adjuvante desses pacientes não foi alterado. O intervalo livre de doença é outro fator associado a pior prognóstico, e é sabido que as recorrências precoces também diminuem a sobrevivência desses pacientes. Objetivo: Determinar se a espessura tumoral é um fator de risco para recorrências precoces em portadores de carcinomas espinocelulars de cavidade oral operados. Pacientes e Métodos: Estudo de coorte retrospectivo conduzido no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) com 57 pacientes portadores de carcinomas espinocelulars de boca, exceto lábios, e virgens de tratamento prévio. Analisou-se o desenvolvimento de recorrência de doença (locorregional ou a distância) nos primeiros 12 meses após o tratamento inicial. Os aspectos histopatológicos dos espécimes foram analisados. Resultados: Espessura tumoral maior do que 10 mm (p=0,034), invasão angiolinfática (p=0,001), invasão perineural (p=0,041) e metástases linfonodais cervicais (p=0,021) apresentaram associação com menor sobrevivência livre de doença no primeiro ano após o tratamento (teste de LogRank). À análise multivariada, a espessura tumoral maior que 10 mm foi identificada como um fator de risco independente de progressão inicial da doença. A radioterapia pós-operatória pareceu representar um fator protetor contra a progressão inicial dos tumores com espessura superior a 10 mm. Conclusão: A espessura tumoral superiores a 10 mm representa um fator de risco independente para a progressão precoce do carcinoma espinocelular de cavidade oral cirurgicamente tratado. Terapias adjuvantes, especialmente a radioterapia, devem ser consideradas, a despeito da coexistência de outros fatores histológicos de risco bem estabelecidos.

Descritores: Carcinoma de Células Escamosas; Boca; Radioterapia; Prognóstico.

ABSTRACT

Introduction: Tumor thickness has been recognized as a risky factor for occult regional metastasis and survival in oral squamous cell carcinoma. Nevertheless, the adjuvant treatment of these neoplasms did not change regarding the thickness of the tumor. Disease-free interval is another factor associated with prognosis in head and neck cancer, and, it is known that early recurrences adversely affect survival. Objective: To determine if tumor thickness is a risk factor related to the development of early recurrences in surgically treated oral cavity squamous cell carcinoma. Methods: Retrospective cohort study conducted at Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP). Results: Fifty-seven patients with oral cavity squamous cell carcinoma (excluding lip tumors and patients previously submitted to any treatment) were analyzed regarding the occurrence of an early disease progression (locoregional or distant metastasis) within the first 12 months after initial treatment. Tumor thickness and other histological characteristics related to the development of recurrence up to one year after treatment were tested. Results demonstrated that tumor thickness greater than 10 mm (P=0.034), as well as angiolymphatic invasion (P=0.001), perineural invasion (P=0.041) and lymph node metastasis (P=0.021) were associated with a worse 12-month disease-free survival (Log-Rank test). In multivariate analysis, tumor thickness greater than 10 mm emerged as an independent risk factor for early recurrence in oral cavity tumors (HR=3.4, CI95%: 1.005-11.690; P=0.049 - Cox regression). Post-operative radiotherapy seems to be a protective factor for early recurrences in patients with tumor thickness greater than 10 mm (P=0.017 - Log-Rank test; HR=0.32, CI95%: 0.12-0.87, P=0.026 - Cox regression). Conclusion: The results of the present research suggest that tumor thickness greater than 10 mm may be an independent adverse factor for early progression of surgically treated oral cavity squamous cell carcinoma. Adjuvant therapies, in particular post-operative radiotherapy, should be advocated in this group of patients, regardless of the co-existence of other well described histological risk factors.

Key words: Carcinoma, Squamous Cell; Mouth; Radiosurgery; Prognosis.

INTRODuçãO

O diagnóstico do carcinoma espinocelular (CEC) da cavidade oral tem aumentado nas últimas décadas1. Altas taxas de recorrência local e regional contribuem para o comprometimento do prognóstico dos portadores desses tumores2, sendo essas estimadas entre 9% e 34% dos casos.3,4 Sabe-se que eventos precoces estão também associados com maior probabilidade de óbito pela doença.5-7 O termo “recorrência precoce” não apresenta, por sua vez, uma definição categórica e alguns autores a consideram como eventos até 18 meses do tratamento inicial,5,6 enquanto outros o associam à falha do tratamento passado um ano de seguimento.7 Recentemente observou-se que 93% dos pacientes com recorrências de carcinomas de boca e orofaringe submetidos a tratamento cirúrgico inicial o fizeram nos primeiros 12 meses de pós-operatório.8

A espessura tumoral (ET), também denominada profundidade de invasão, foi definida por Moore et al.9 como o mais profundo ponto de invasão tumoral a partir da superfície mucosa. Na década de 1970, Breslow estabeleceu a ET como um fator relacionado a menor sobrevivência livre de doença e ao desenvolvimento de metástases em pacientes com melanomas cutâneos.10-12 Em 1986, Mohit-Tabatabai et al.13 e Spiro et al.14 foram precursores na análise da profundidade de invasão tumoral nos CEC de cavidade oral. Desde então, foram vários os estudos que relacionaram ET e prognóstico em CEC do território de cabeça e pescoço, particularmente em associação com metástases linfonodais e também como um fator adverso na sobrevivência global e livre de doença.

Embora publicações15-17 tenham associado a ET e outros aspectos histopatológicos tumorais como invasão perineural, invasão angiolinfática e extravasamento extracapsular, com influência no prognóstico de portadores de CEC de cavidade oral, não foram encontrados estudos que tenham identificado fatores associados ao desenvolvimento de recorrência precoce. Assim, o objetivo do presente estudo é identificar se a espessura tumoral está associada com o desenvolvimento de recorrências no primeiro ano de tratamento em pacientes operados por carcinoma espinocelular de cavidade oral.

PACIENTES E MéTODOS

Trata-se de estudo de coorte retrospectivo desenvolvido no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) das Disciplinas de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o número 507/11. Foram incluídos pacientes com diagnóstico de CEC de cavidade oral (exceto lábios) submetidos ao tratamento cirúrgico com intenção curativa e com margens cirúrgicas histológicas livres de neoplasia. As operações foram realizadas entre janeiro de 2009 e dezembro de

2011 e foram complementadas, quando indicado, com tratamentos adjuvantes. Os indivíduos submetidos a tratamentos oncológicos prévios à operação não foram incluídos no estudo. Cinquenta e sete pacientes foram eleitos para o estudo e foram seguidos por um período mínimo de um ano.

Através da consulta de prontuários eletrônicos os pacientes foram coletados os dados de idade, sexo, quadro clínico e características histopatológicas da neoplasia. Estas foram ainda classificados como estágios I a IV com o sistema TNM - 7ª Edição de 2010. Todos os pacientes foram acompanhados mensalmente, bimensalmente e a cada quatro meses no primeiro, segundo e terceiro ano de seguimento, respectivamente. Nenhum paciente abandonou seu acompanhamento clínico e o evento final dos seguimentos foi caracterizado pelo diagnóstico de recorrência locorregional e/ou a distância.

O método de Kaplan-Meier para análise de sobrevivência foi aplicado na análise estatística. Sobrevivências livres de doença em 12 meses foram comparadas com os dados de espessura tumoral (em milímetros), categorizadas pelas medidas: maior do que 5, 8, 10, 15, 20, 30, 40 ou 50 mm e também a outras variáveis histológicas. Os pacientes foram censurados à data de óbito por outras causas ou à data da última visita ambulatorial. O teste de Log-Rank foi utilizado para comparação das curvas de sobrevivência e o modelo de regressão de Cox foi utilizado para o cálculo do hazard ratio (HR) com intervalo de confiança de 95% (IC 95%) à análise multivariada. Em todas as análises foi utilizado o programa SPSS® versão 17.0 (SPSS® Inc; Illinois, EUA) e a significância estatística adotada foi de p< 0,05.

RESulTADOS

Os dados descritivos dos 57 pacientes incluídos no estudo estão resumidos na Tabela 1. A maioria dos pacientes eram homens (68,4%) e foram submetidos ao tratamento cirúrgico inicial em vigência de doença avançada (estágios III e IV em 75,4% dos casos) com idade de 62,4 ± 12,4 anos.

No primeiro ano após o tratamento cirúrgico, 21 eventos de recorrência foram observados (21 casos de recorrência locorregional e em cinco casos também de metástases a distância) e a sobrevivência livre de doença foi calculada em 57,9%.

Na Tabela 2 estão descritas as variáveis anatomopatológicas analisadas e comparadas com a sobrevivência livre de doença em 12 meses. Estabeleceu-se que o melhor ponto de corte para a ET quanto a estratificação de risco fora 10 mm pela análise de curva ROC (dados não demonstrados). À análise univariada (teste de Log-Rank), foi identificada associação com menor sobrevivência livre de doença em 12 meses: invasão angiolinfática (p=0,001), metástases linfonodais cervicais (p=0,021), ET superior a 10 mm (p=0,034) e invasão perineural (p=0,041) (Figura 1). À

Espessura tumoral como fator de risco independente para a recorrência precoce em portadores de carcinomas espinocelulars da cavidade oral. Matos et al.

Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 6-11, janeiro / fevereiro / março 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 7

8 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 6-11, janeiro / fevereiro / março 2014

Tabela 1. Dados descritivos dos pacientes incluídos no estudo e submetidos ao tratamento cirúrgico inicial para carcinoma espinocelular de cavidade oral VARIÁVEl* RESULTADOSexo Masculino 39 (68,4%) Feminino 18 (31,6%)Idade** 62,4 ± 12,4 anosSítio primário do CEC Língua oral 21 (36,8%) Soalho de boca 19 (33,4%) Área retromolar 8 (14,0%) Rebordo alveolar/palato duro 5 (8,8%) Mucosa jugal 4 (7,0%)Características histológicas Invasão perineural 36 (63,2%) Invasão angiolinfática 16 (28,1%) Espessura tumoral** 1,8 ± 1,3 cm Metástases linfonodais 30 (52,6%) Extravasamento extracapsular linfonodal (n=30) 20 (66,7%)Tratamento adjuvante Quimioirradiação 14 (24,6%) Radioterapia 22 (38,6%)Seguimento (máximo de 48 meses) Sobrevivência global 49,1% Sobrevivência doença específica 63,2% Sobrevivência livre de doença 57,9%

Notas:* Incluídos os 57 pacientes do estudo, exceto na variável discriminada como “(n=x)” que corresponde ao número específico de casos disponível para a análise em questão. ** Média ± desvio padrão.

Tabela 2. Sobrevivência livre de doença (SLD) em 12 meses e características histológicas tumorais (n=57).

VARIÁVEl SlD(12 meses) log-Rank Cox Regression

Invasão angiolinfática Sim Não

32,1%70,3%

p=0,001 p=0,003(HR=3,7; IC95%: 1,57-8,94)

Metástases linfonodais Sim Não

55,0%70,1%

p=0,021 p=0,030(HR=3,1; IC95%: 1,12-8,72)

Espessura tumoral >10 mm <10 mm

50,2%81,3%

p=0,034p=0,049(HR=3,4; IC95%: 1,01-11,69)

Invasão perineural Sim Não

47,8%79,6%

p=0,041 p=0,055(HR=2,9; IC95%: 0,98-8,69)

Estágio III/IV I/II

55,2%71,4%

p=0,329 N/A

Extravasamento extracapsular Sim Não

46,1%50,0%

p=0,726 N/A

Notas:N/A: não se aplica; HR: hazard ratio; IC: Intervalo de confiança

aplicação da análise multivariada (regressão de Cox), identificou-se como variáveis independentes de risco: invasão angiolinfática, ET superior a 10 mm e presença de metástases linfonodais cervicais (Tabela 2).

Foi tentado então estabelecer se tratamentos adjuvantes, radioterapia isolada ou quimioirradioterapia, poderiam beneficiar a sobrevivência livre de doença nos 37 pacientes com ET superior a 10 mm (Tabela 3). Observou-se que, individualmente, a radioterapia pós-operatória beneficiaria a sobrevivência livre de doença no primeiro ano após a operação (Figura 2A; p=0,026, teste de LogRank; HR=0,32; IC95%: 0,12-0,87; p=0,026, regressão de Cox). A mediana de sobrevivência não foi alcançada em 12 meses no grupo que recebeu radioterapia adjuvante, porém o foi em apenas três meses no grupo de pacientes que não recebeu este tratamento complementar. Esses resultados não foram observados quando a quimioirradioterapia foi utilizada como tratamento adjuvante. À análise somente dos pacientes que não foram submetidos à radioterapia pós-operatória, em função de falta de indicações oncológicas ou porque houve complicações clínicas ou cirúrgicas que impediram sua indicação, observou-se menor sobrevivência livre de doença em 12 meses nos pacientes com ET superior a 10 mm (p=0,0003, Teste de LogRank, Figura 2B). A mediana de sobrevivência foi alcançada em três meses com sobrevivência acumulada de apenas 25% (seis eventos em oito pacientes) no grupo de ET superior a 10 mm contra 88,9% (um evento em nove pacientes) no grupo com ET com 10 mm ou menos. Da mesma forma, a ET superior a 10 mm também representou um fator de risco para menor sobrevivência livre de doença em 12 meses nos pacientes não submetidos à radioterapia


pós-operatória (HR=12,8, IC95%: 1,5-109,8; p=0,004, regressão de Cox).

DISCuSSãO

A espessura tumoral tem sido amplamente estudada como fator preditivo para a presença de metástases linfonodais cervicais em portadores de carcinoma espinocelular das vias aero-digestivas superiores, especialmente em função de taxas de até 40% de metástases ocultas estarem associadas à presença desses tumores.18-20 Huang et al.10 conduziram uma meta-análise com o objetivo de associar a ET com o risco de desenvolvimento de metástases linfonodais cervicais. Concluíram que um ponto de corte de 4 mm para a ET seria um forte preditor da presença de metástases linfonodais cervicais ocultas ao identificarem taxa de 16,6% entre pacientes com tumores com espessura superior a 4 mm, comparado com 4,5% entre aqueles

indivíduos com tumores de espessura igual ou menor a 4 mm. Fukano et al.21 estudaram 34 pacientes portadores de carcinomas de língua tratados com ressecções cirúrgicas iniciais, sem terapias pré-operatórias. A ET média foi de 6,4 mm (0 a 18,2 mm) e 64,7% dos pacientes com ET superiores a 5 mm apresentaram metástases linfonodais em detrimento de 5,9% dos pacientes quando com ET menor que 5 mm.

Em 2005, Pentenero et al.22 conduziram uma revisão de 55 estudos que relacionaram a ET com metástases linfonodais cervicais, sobrevivência geral e sobrevivência livre de doença em portadores de carcinoma espinocelular de cavidade oral. Dezesseis estudos concluíram haver associação entre a ET e metástases cervicais à operação primária, enquanto 24 estudos demonstraram tal associação no seguimento oncológico de seus pacientes. Autores de dez estudos identificaram associação entre ET e recorrência local, entre ET e sobrevivência livre de doença em cinco trabahos e entre ET e sobrevivência

Figura 1. Curvas de Kaplan-Meier demonstrando menor sobrevivência livre de doença em 12 meses para portadores de carcinoma espinocelular de cavidade oral (n=57) quando esses apresentaram: (A) invasão angiolinfática (p=0,001); (B): invasão perineural (p=0,041); (C): metástases linfonodais cervicais (p=0,021); e (D): espessura tumoral superior a 10 mm (p=0,034); Teste de Log-Rank.

Figura 2. Curvas de Kaplan-Meier demonstrando: (A) maior sobrevivência livre de doença em 12 meses (p=0,026 – teste de Log-Rank) para pacientes com carcinoma espinocelular de cavidade oral com espessura superior a 10 mm e submetidos a terapia adjuvante pós-operatória; (B): menor sobrevivência livre de doença em 12 meses para pacientes não submetidos a radioterapia pós-operatória, portando tumores com espessura superior a 10 mm (p=0,003 – teste de Log-Rank; n=21).

Tabela 3. Sobrevivência livre de doença (SLD) em 12 meses para portadores de carcinomas com espessuras superiores a 10 mm e submetidos a terapia adjuvante (n=36).

VARIÁVEl SlD(12 meses) log-Rank Cox Regression

Radioterapia Sim Não

56,4%25,0% p=0,017 p=0.026

(HR=0,32; IC95%: 0,12-0,87)

Quimioirradiação Sim Não

76,2%39,2% p=0,059 p=0,078

(HR=0,32; IC95%: 0,09-1,14)

Notas:HR: hazard ratio; IC: Intervalo de confiança.


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pós-operatória apresentaram maior sobrevivência livre de doença em um ano. Da mesma forma, entre os pacientes não submetidos ao tratamento complementar, ET superior a 10 mm representou um fator de risco para menor sobrevivência livre de doença em um ano.

Uma das limitações do presente estudo foi o reduzido número de pacientes incluídos, enfraquecendo o impacto das conclusões quanto a terapêutica adjuvante. Sua força, por sua vez, está na determinação de fatores de risco para a recorrência precoce do CEC de cavidade oral, cirurgicamente tratado, especialmente da espessura tumoral superior a 10 mm. Embora não haja um consenso com relação à definição de recorrência precoce, sabe-se que a mesma associa-se à alta probabilidade de óbito, mesmo se uma operação de resgate bem sucedida for realizada.5-7 Assim, uma vez que a recorrência precoce relaciona-se com o prognóstico final, fatores que possam influenciá-la devem ser estudados.

CONCluSãO

Observou-se que no carcinoma espinocelular da cavidade oral a espessura tumoral superior a 10 mm representa um fator de risco para a recorrência precoce com consequente associação a menor sobrevivência livre de doença. Não foi encontrada na literatura especializada estudos conduzidos de forma semelhante e com conclusões sobreponíveis. A radioterapia pós-operatória parece ser benéfica quanto à sobrevivência livre de doença em um ano naqueles pacientes cujos tumores apresentaram espessura superior a 10 mm. Pesquisas adicionais fazem-se necessárias para a confirmação se a ET realmente é um fator independente na progressão precoce da doença. Talvez seja possível, no futuro, a definição de um valor de corte da ET que possa auxiliar na definição da conduta terapêutica, tanto cirúrgica, como adjuvante para esses pacientes.

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global em 22 publicações. ET superior a 10 mm foi também associada a menor controle local da doença e sobrevivência entre portadores de carcinomas de cavidade oral e usuários de betel mastigável.23

Não há consenso quanto ao melhor ponto de corte para o uso da espessura tumoral na prática clínica,24 especialmente na tentativa de se estabelecer a associação desse preditor com recorrência e/ou sobrevivência livre de doença. Através do presente estudo, estabeleceu-se que neoplasias com espessura superior a 10 mm estão associadas a um risco aumentado de menor sobrevivência livre de doença, assim como a presença de invasões angiolinfática e/ou perineural e metástases linfonodais cervicais.

Bonnardot et al.25 relacionaram ET e prognóstico ao estudar, retrospectivamente, 70 portadores de CEC de língua oral, estágios T1 e T2, cirurgicamente tratados. Apesar do precoce estágio T, identificaram somente 44% de pacientes livres de doença local e regional ao final dos seguimentos clínicos. Estabeleceram que ET superior a 13 mm foi o fator prognóstico independente mais significante para óbito e comprometimento da sobrevivência livre de doença. Já, em outro estudo,26 a ET não foi associada, com significância estatística, à recorrência local ou ao desenvolvimento de segunda neoplasia primária, considerando-se o valor de corte de 2 mm para tal. Foram estudados 500 portadores de CEC de cavidade oral (92,2%) e orofaringe (8,8%), tratados cirurgicamente em um período de 27 anos.

Menezes et al.27 agruparam a ET em até 3 mm, entre 3 e 5 mm e superior a 5 mm e identificaram riscos relativos de recorrência neoplásica em 36 meses de 1, 3,2 e 13,2, respectivamente. O-Charoenrat et al.28 identificaram a ET maior que 5 mm como um fator de risco independente para o comprometimento das sobrevivências global, livre de doença e doença específica, ao revisarem 83 pacientes portadores de CEC de língua oral, estágios I e II e acompanhados ao longo de 17 anos. Patel et al.29 também utilizaram a espessura de 5 mm como valor de corte, atribuindo às neoplasias mais espessas riscos de desenvolvimento de metástases linfonodais e menor sobrevivência doença específica (12,1 anos em média quando ET ≤ 5 mm e 9,37 anos quando ET > 5 mm). A revisão foi realizada com 356 pacientes portadores de CEC de cavidade oral.

Até o momento, não existem parâmetros definidos quanto à espessura tumoral para a definição de condutas terapêuticas nos carcinomas de cabeça e pescoço. Tais definições, orientando condutas cirúrgicas mais agressivas ou mais conservadoras, devem ser estabelecidas no intuito de se promover melhores evoluções oncológicas.27 Apesar da ET ter sido estabelecida como um importante fator prognóstico, a indicação de tratamentos complementares como radioterapia ou quimioterapia não foi validada em função desse parâmetro.25-30 No presente estudo, a ET comportou-se como um fator preditivo à resposta terapêutica, uma vez que portadores de neoplasia com espessuras superiores a 10 mm submetidos à radioterapia


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Retalho miocutâneo infrahioideo - Reconstrução de defeitos cirúrgicos no andar inferior da boca

Gustavo Meyer de Moraes 1 Paulo Roberto Savassi-Rocha 2

João Marcos Arantes Soares 3 Alexandre Andrade de Sousa 4

José Maria Porcaro-Salles 5

1) Especialista. Preceptor de Residência Médica.2) Doutor em Cirurgia. Professor da Faculdade de Medicina da UFMG Diretor do Instituto Alfa de Gastroenterologia.3) Doutor em Cirurgia. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina de São João Del Rey.4) Doutor em Cirurgia. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da UFMG.5) Mestre em Cirurgia. Coordenador do Grupo de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da UFMG.

Insituição: Instituto Alfa de Gastroenterologia - Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte / MG – Brasil.

Correspondência: Gustavo Meyer de Moraes - Rua Ceará, 195/208 - Santa Efigênia - Belo Horizonte / MG – Brasil – CEP: 30350-310 – E-mail: [email protected] recebido em 23/01/2014; aceito para publicação em 26/03/2014; publicado online em 31/03/2014.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Artigo Original

The musculocutaneous infrahyoid flap - Reconstruction of surgical defects in the floor of the mouth.

Código 573

RESuMO

Introdução: O retalho miocutâneo infrahioideo (RMI) foi descrito por Wang em 1986. É utilizado em Cirurgia de Cabeça e Pescoço para reconstrução após ressecção de tumores, com sua principal indicação em tumores de andar inferior de boca. Objetivo: Avaliar, de forma retrospectiva, a exequibilidade e confiabilidade do RMI. Método: RMI foi utilizado na reconstrução cirúrgica em 25 pacientes portadores de carcinoma de andar inferior de boca. Apenas um dos cirurgiões do grupo tinha experiência prévia com a técnica. Os demais realizaram um único procedimento sob supervisão, a partir do qual os realizavam de forma independente. Resultados: Em três casos (12,0%) houve deiscência de sutura entre o retalho e o leito receptor, formação de fístula salivar e consequente deiscência de sutura no sítio doador. Em quatro pacientes (16,0%) houve epidermólise, com descamação e posterior reepitelização, sem necessidade de reintervenção cirúrgica.a Em dois pacientes (8,0%), houve necrose total da pele no terço distal do retalho, tratada com debridamento local. Não houve necrose muscular do RMI e não ocorreram complicações tardias. Comparando-se os três cirurgiões, não se observou diferenças nas taxas de complicações. Conclusão: O RMI é exequível no nosso meio, pois não demanda material específico e tem rápida curva de aprendizado. Os cirurgiões com vivência na especialidade podem facilmente incorporar essa técnica em sua rotina de reconstrução. As taxas de complicações são aceitáveis. O RMI é útil para reconstrução em cirurgia de cabeça e pescoço, notadamente para tumores iniciais de assoalho de boca e língua oral.

Descritores: Neoplasias de Cabeça e Pescoço; Retalhos Cirúrgicos; Soalho Bucal.

ABSTRACT

Introduction: The musculocutaneous infrahyoid flap (MIF) was described by Wang in 1986. It is used in reconstruction on head and neck surgery, with its main indication in tumors of the mouth floor. Objective: Evaluate retrospectively, the feasibility and reliability of the MIF. Method: The MIF was used in the surgical reconstruction in 25 patients with squamous cell carcinoma of the buccal floor. Only one surgeon of the group had prior experience with the technique. The other two surgeons performed the first procedure under supervision, then they performed independently. Results: Three cases (12.0%) had dehiscence between the flap and the recipient site, salivary fistula formation and subsequent wound dehiscence at the donor site. Four patients (16.0%) had epidermolysis with flaking and subsequent re-epithelialization without need for surgical intervention. In two patients (8.0%), there was complete necrosis of the distal skin flap treated with debridement site. There was no muscle necrosis of MIF and there were no late complications. Comparing the three surgeons , no differences in complication rates was observed. Conclusion: MIF is feasible in our country because it does not require special equipment and has fast learning curve . Surgeons with experience in the art can easily incorporate this technique into your routine reconstruction. Complication rates are acceptable. The MIF is useful for reconstruction of head and neck surgery, especially for tumors initial floor of the mouth and oral tongue.

Key words: Surgical Flaps; Head and Neck Neoplasms; Mouth Floor.

INTRODuçãO

O uso de retalhos na reconstrução cirúrgica após perda de tecidos em traumas e ressecções cirúrgicas de tumores é universalmente aceito. Sua utilização é rotineira e muito frequente nas operações da região de cabeça e pescoço, notadamente os retalhos miocutâneos

de peitoral maior e grande dorsal, e o fasciocutâneo deltopeitoral.

Esses retalhos têm sido, por vezes, preteridos em consequência da popularização das técnicas de reconstrução microcirúrgica. Entretanto, devido à maior complexidade e ao tempo cirúrgico usualmente prolongado nas reconstruções microcirúrgicas, os

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retalhos miocutâneos ainda são empregados, mesmo em centros onde há disponibilidade de material e pessoal treinado para microcirurgia reconstrutora.

O retalho miocutâneo infrahioideo (RMI) foi descrito por Wang e cols1, com a primeira casuística publicada em 1986. Tal retalho, que se consagrou no oriente e em alguns serviços europeus, notadamente na França, não se popularizou no ocidente como um todo e permanece pouco conhecido em nosso meio.

Esse retalho axial, irrigado por ramos do pedículo tireoidiano superior, é de execução tecnicamente simples, é de fácil aprendizado e tem baixo índice de complicações. O seu sítio doador encontra-se no pescoço, o que facilita sua confecção e reduz o tempo cirúrgico.

O RMI é utilizado para cobertura de defeitos cirúrgicos não passíveis de fechamento primário, mas pode também ser utilizado unicamente com intuito de melhorar o resultado funcional. Desse modo, permite a manutenção da movimentação da língua oral, quando utilizado para reconstrução de pequenos defeitos cirúrgicos no andar inferior de boca, onde seria possível o fechamento primário do leito operatório, por aproximação de bordas ou com uso da própria língua como retalho.

O objetivo deste estudo é avaliar, de forma retrospectiva, a exequibilidade e confiabilidade do RMI para reconstrução de defeitos cirúrgicos no andar inferior da boca, considerando-se a taxa de complicações, a curva de aprendizado da técnica e os materiais necessários.

CASuíSTICA E MéTODOS

Foram analisados 25 pacientes, operados de março de 2008 a dezembro de 2009. Todos os pacientes eram portadores de carcinoma escamocelular de língua e/ou assoalho de boca. A idade dos pacientes variou de 43 a 92 anos, com média de 58,7 ± 12,44 anos. Dos 25 pacientes, 8 (32,0%) eram do sexo feminino e 17 (68,0%) do sexo masculino.

Todos os pacientes foram operados por membros do Grupo de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG, nesse Serviço, no Hospital da Baleia (Belo Horizonte/MG) e no Hospital São João de Deus (Divinópolis/MG). Apenas um dos cirurgiões do grupo tinha experiência prévia com a técnica. Os demais membros realizaram um único procedimento sob supervisão, a partir do qual os procedimentos foram realizados por cada cirurgião, de forma independente.

Os critérios de inclusão consideraram pacientes com tumores cuja ressecção levaria a defeito cirúrgico de até 10,0 cm X 4,0 cm, ou seja, passível de reconstrução com retalho das dimensões do RMI.

Os critérios de exclusão os pacientes portadores de tumores cuja extensão da ressecção fosse superior a 10,0 cm X 4,0 cm; aqueles submetidos a radioterapia ou tireoidectomia prévia e os portadores de linfadenomegalia cervical avançada, que demandaria esvaziamento cervical radical clássico, sem a preservação da veia jugular interna.

O estadiamento do tumor primário variou de T1 a T4, sendo 1 caso (4,0%) estadiado como T1, 11 casos (44,0%) como T2, 10 casos (40,0%) como T3 e 3 casos (12,0%) como T4. Em todos os casos foi realizado esvaziamento cervical.

Técnica CirúrgicaApós o esvaziamento cervical e ressecção do tumor

primário, era realizada reconstrução, que foi semelhante em todos os pacientes.

A confecção do retalho iniciava-se com a delimitação de uma ilha de pele retangular, paramediana, sobre os músculos infrahioideos que compõem o RMI (tireohioideo, esternotireoideo, esternohioideo e ventre superior do músculo omohioideo). Figuras 1 e 2.

A incisão que delimitava a ilha de pele era combinada à incisão do esvaziamento cervical (quando indicado), de modo a propiciar o fechamento da área doadora com a menor tensão possível2. Tal ilha de pele (Figuras 1 e 2) era demarcada de acordo com os seguintes limites:

Figura 1. Incisão cervical delimitando ilha de pele da área doadora, combinada a incisão de esvaziamento cervical bilateral.

Figura 2. A linha pontilhada indica a ilha de pele, sob a qual se encontram representados os músculos infrahioideos, glândula tireoide, laringe e traqueia.

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Retalho miocutâneo infrahioideo - Reconstrução de defeitos cirúrgicos no andar inferior da boca. Moraes et al.


• limite medial: rafe mediana;• limite lateral: linha imaginária longitudinal distando 4

centímetros da linha média; • limite superior: linha que acompanha o nível do osso

hioide;• limite inferior: linha transversa que passa 3 centímetros

acima da fúrcula esternal.Após a demarcação da ilha de pele, seguiam-se os

seguintes passos:Secção da pele e tecido subcutâneo até atingir-se o

plano muscular;• Ligadura das veias jugulares anteriores, inferiormente,

seguida da realizada a secção dos ventres dos músculos esternohioideo e esternotireoideo;

• Separação, medialmente, desses músculos de seus homólogos contralaterais;

• Secção, lateralmente, do músculo omohioideo entre os seus ventres superior e inferior.

O retalho era, então, cuidadosamente separado da cápsula da glândula tireoide, até o pedículo tireoidiano superior. Esses vasos eram ligados e seccionados junto ao polo superior da glândula (a exemplo do que é realizado em uma tireoidectomia total) evitando-se a ligadura dos ramos destinados ao retalho e lesão do ramo externo do nervo laríngeo superior. Nesse tempo, preservava-se também a alça descendente do nervo hipoglosso.

Realização de sutura provisória da ilha de pele aos ventres musculares, com pontos separados, com Poliglactina (Vicryl®) 000, evitando-se assim tensão sobre os vasos perfurantes na manipulação do retalho. A dissecção no sentido cranial passa então a um plano profundo aos vasos tireoidianos superiores. A seguir, eram realizados:• Separação do músculo tireohioideo da cartilagem

tireoidea. • Secção, superiormente, de todos os músculos

incluídos no RMI, juntamente à sua inserção no osso hioide, liberando completamente o retalho que então permanecia ligado somente ao seu pedículo vascular;

• Rotação cranial do retalho para cobertura do defeito cirúrgico (Figura 3).

Após rotação, o retalho era posicionado de modo que não ocorria tração dos vasos do seu pedículo vascular (Figura 4).

Uma vez posicionado na área receptora, procedia-se a sutura da ilha de pele ao leito receptor e a fixação dos ventres musculares do retalho aos tecidos adjacentes, sendo frequentemente utilizado para tal o ventre do músculo digástrico.3, 4

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital da Baleia, protocolo no 354043, de acordo com a resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 196, de 10 de outubro de 1996.

RESulTADOS

Foram observadas as seguintes complicações: em três casos (12,0%) houve deiscência de sutura entre o retalho

e o leito receptor, formação de fístula salivar e consequente deiscência de sutura no sítio doador. Nesses casos, o retalho encontrava-se íntegro, sem sinais de isquemia. Em quatro pacientes (16,0%) houve epidermólise, com descamação e posterior reepitelização, sem necessidade de reintervenção cirúrgica. Em dois pacientes (8,0%), houve necrose da espessura total do terço distal da pele do RMI, sem necrose do plano muscular subjacente e sem deiscência. Não houve caso de necrose muscular do RMI.

Não ocorreram complicações tardias relacionadas ao retalho. Mesmo após o tratamento radioterápico adjuvante, instituído na totalidade dos casos, não foi observada retração tecidual ou complicações isquêmicas tardias, no leito receptor e no sítio doador.

Apesar de apenas um dos cirurgiões do grupo ter experiência prévia com a técnica, após um procedimento sob supervisão, o RMI foi confeccionado pelos demais cirurgiões do serviço, sem diferenças nas taxas de complicações.

Figura 3. Após a liberação do retalho, é realizada sua rotação cranial.

Figura 4. rotação cranial do retalho, com seta preta indicando o pedículo vascular.



Os materiais cirúrgicos necessários para tal modalidade de reconstrução foram os mesmos utilizados rotineiramente em cirurgia de cabeça e pescoço, sem necessidade de microscópio, pinças ou fio cirúrgico específico para esse fim.

DISCuSSãO

A preocupação com a reabilitação cirúrgica e qualidade de vida tem ganhado destaque na especialidade nos últimos anos e, por isso, o interesse por novas modalidades de reconstrução tem aumentado. Logo, vários tipos de retalhos miocutâneos e microcirúrgicos têm sido propostos em cirurgia de cabeça e pescoço.

O RMI mostrou-se útil especialmente para reconstrução de defeitos cirúrgicos no assoalho de boca e língua oral. Dada a dimensão da ilha de pele, o RMI não se presta para reconstruções extensas tais como faringolaringectomia circular ou glossectomia total. Alguns autores têm sugerido a utilização de dois RMI´s para reconstrução após glossectomia total, mas com necessidade de um terceiro retalho, fasciocutâneo deltopeitoral, para cobertura da área doadora ou a utilização de dois retalhos fasciomusculares infrahioideos e cobertura da neolíngua com enxerto microcirúrgico antebraqueal.4 Tais procedimentos parecem inadequados, por aplicar três retalhos para reconstrução de um defeito cirúrgico. Temos utilizado, com sucesso, o retalho miocutâneo de músculo peitoral maior nesses casos.

Nos 25 casos apresentados o RMI foi utilizado unicamente para cobertura de defeito cirúrgico no assoalho da boca e/ou parte da língua oral. Apesar de poder ser utilizado em outros subsítios da cabeça e pescoço, seu uso em defeitos cirúrgicos dentro de suas medidas no andar inferior de boca parece ser sua melhor indicação, por apresentar vantagens em relação às outras opções de retalhos. Dos 25 pacientes, 12 (48,0%) eram portadores de tumores menores que quatro centímetros (T1 e T2). Nesses casos seria possível o fechamento primário do leito cirúrgico. Entretanto, esses pacientes se beneficiaram da reconstrução com o RMI, que permitiu a manutenção da mobilidade da língua, com perda mínima na qualidade de fonoarticulação e deglutição (Figura 5).

Em relação aos retalhos miocutâneo de peitoral maior e de grande dorsal, o RMI apresenta menor volume de ventre muscular, maior maleabilidade, menor tempo de confecção, não demanda mudança na posição do paciente e preparo de nova área cirúrgica para preparo do retalho.6 Isso se deve, principalmente, ao fato da área doadora e do pedículo vascular estarem localizados no mesmo campo da área de ressecção cirúrgica. Não foram observadas grandes alterações estéticas na região cervical e o impacto funcional na área doadora é pequeno (Figura 6).

Quando comparado aos retalhos nasogeniano e retalho de mucosa jugal baseado na artéria facial, o

RMI parece ser vantajoso por evitar a cicatriz na face e não apresentar o inconveniente da limitação do uso em pacientes dentados e nem a demanda segundo tempo cirúrgico para secção do pedículo.

Se comparado à reconstrução microcirúrgica, independentemente do enxerto utilizado, apresenta as vantagens de não demandar duas equipes, material específico ou pessoal treinado em microcirurgia e ser realizado em tempo cirúrgico muito menor.7

Em todos os pacientes foi realizado esvaziamento cervical, o que não comprometeu a confecção do retalho, uma vez que a veia jugular interna e os vasos tireoidianos superiores puderam ser preservados em todos os casos, sem comprometimento da radicalidade cirúrgica.

Figura 5. Aspecto tardio após reconstrução em tumor inicial de assoalho de boca. O uso do retalho (seta) permite a mobilidade da língua.

Figura 6. Aspecto tardio da cicatriz na área doadora.


A incisão do esvaziamento cervical deve ser planejada de modo a combinar com a incisão da ilha de pele da área doadora. Os vértices do retângulo que forma a pele do retalho podem ser arredondados ou estendidos de modo a criar uma falha cirúrgica de fechamento mais harmônico e menos tenso. O limite inferior pode ser deslocado cranialmente se o retalho necessário for mais curto que o padrão.8,9

Aspecto interessante é a possibilidade de preservação da alça descendente do nervo hipoglosso, responsável pela inervação motora dos ventres musculares que compõem o RMI. Embora a eventual movimentação remanescente no retalho seja anárquica, a preservação da inervação motora pode minimizar a atrofia sofrida pela camada muscular do retalho em longo prazo, o que torna o retalho infrahioideo especialmente interessante para reconstrução de tumores de língua oral.3, 8

Quando indicada, a traqueostomia pode ser realizada, embora seu acesso seja adjacente ao sítio doador. É possível manter o seu pertuito sem comunicação com o restante do pescoço. A incisão deve ser preferencialmente realizada no sentido vertical e o mais caudal possível, o que facilita o fechamento primário do sítio doador.

Foram observadas complicações isquêmicas em alguns casos, mas sem comprometimento da viabilidade do retalho. Em duas das maiores casuísticas apresentadas na literatura, as taxas de complicações isquêmicas são comparáveis às encontradas no presente estudo (Tabela 1). Wang e cols1, em 1986, reportaram 112 casos, com necrose de parte da pele do retalho em 11 pacientes (10%). Verhulst e Souza5, em 2004, reportaram, numa série de 153 casos, epidermólise em quatro casos (2,6%), necrose de pele em 17 casos (11,1%) e necrose total do retalho em quatro casos (2,6%). Existem dois artigos brasileiros relatando a experiência com o RMI. Em 1993, Magrin e cols9 observaram taxa de complicações isquêmicas elevada, muito discordante dos dados da literatura. Mais recentemente, em 2006, Tincani e cols11 apresentaram série de 14 casos, com epidermólise em quatro casos (28,5%), sem qualquer observação de necrose de pele em sua espessura total, ou da camada muscular.

A presença de metástases cervicais não impede a confecção do RMI, exceto em casos em que é necessária ressecção da veia jugular interna ou dos vasos tireoidianos. Consideramos, como contraindicações

relativas ao uso do RMI,radioterapia ou esvaziamento cervical prévio e, como contraindicações absolutas, pescoço N3 e tireoidectomia prévia.

CONCluSõES

O retalho miocutâneo infrahioideo é versátil e exequível em qualquer centro da especialidade, uma vez que não demanda material específico e tem rápida curva de aprendizado. Os cirurgiões com vivência na especialidade podem facilmente incorporar essa técnica em sua rotina de reconstrução. As taxas de complicação são baixas e pouco significativas. O RMI é útil para reconstrução em cirurgia de cabeça e pescoço, notadamente para tumores iniciais de assoalho de boca e língua oral, quando determina melhor resultado funcional.

REFERêNCIAS

1. Wang H, Shen J, Ma D, Wang J, Tian A. The infrahioyid myocutaneous flap for reconstruction after resection of head and neck cancer. Cancer. 1986; 57: 663-8.2.Remmert SM, Sommer KD, Majocco AM, Weerda HG. The neurovascular infrahioid flap: a new method for tongue reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1997; 99:613-8.3. Dolivet G, Gangloff P, Sarini J, Ton Van J, Garron X, Guillemin F, Levebvre JL. Modification of the infra hyoid musculo-cutaneous flap. EJSO. 2005; 31:294-8.4. Mirghani H, Moraes GM, Dolivet G, Périé S, Brasnu D, Guily JL. The musculocutaneous infrahyoid flap: surgical key points. Eur Arc of OtoRhinoLaryngol. 2011; 123:141.5. Windfuhr JP, Remmert S. Infrahyoid myofascial flap for tongue reconstruction. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2006;263:1013-22.6. Verhulst J, Souza Leão R. The infrahyoid musculocutaneous flap: experience of 153 cases in the reconstruction of the oropharynx and oral cavity after tumoral excision. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 2004;125:49-53. 7. Deganello A, Manciocco V, Dolivet G, Leemans CR, Spriano G. Infrahyoid fascio-myocutaneous flap as an alternative to free radial forearm flap in head and neck reconstruction. Head Neck. 2007; 29:285-91.8. Haddad D, Vacher C. Bases anatomiques du lambeau infra-hyoïdien: vascularisation et innervation. Morphologie. 2009;93:9-12.9. Mirghani H, Meyer G, Dolivet G, Perié S, Brasnu D, Guily JL. The musculocutaneous infrahyoid flap: surgical key points. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2011 [Epub ahead of print] .10. Magrin J, Kowalski LP, Santo GE, Walksmann G, DiPaula RA. Infrahyoid myocutaneous flap in head and neck reconstruction. Head Neck. 1993; 15:522-5.11. Tincani AJ, Del Negro A, Araújo PPC, Akashi HK, Neves FSP. Head and neck reconstruction using infrahyoid myocutaneous flaps. Sao Paulo Med J. 2006; 124: 271-4.

Tabela 1. Comparação das taxas de complicações encontradas com as reportadas pela literatura.Autor Número

de casosEpidermólise Necrose parcial de

peleNecrose muscular

Moraes, 2014 26 4(16%) 2(8%) 0(0%)Wang 19861 112 n/d 11(10%) 0(0%)Verhulst 20046 153 4(2,6%) 17(11,1%) 4(2,6%)Tincani 200611 14 4(28,5%) 0(0%) 0(0%)



Retalho miocutâneo de peitoral maior para reconstrução dos defeitos da cabeça e pescoço: análise crítica dos fatores associados a complicações

Ana Kober Nogueira Leite 1 Marcelo Belli 1


Fabio Roberto Pinto 4

1) Médico (a). Residente Cirurgia de Cabeça e Pescoço.2) Professor Livre-Docente. Professor Associado da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo.3) Livre Docente. Professor Titular - Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.4) Doutor. Médico Assistente do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo.

Instituição: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP e Instituto do Câncer do Estado de São Paulo. São Paulo / SP – Brasil.

Correspondência: Ana Kober Nogueira Leite - Rua Arapiraca 184 - Vila Madalena - São Paulo / SP – Brasil – CEP: CEP 05443-020 - E-mail: [email protected] recebido em 31/07/2013; aceito para publicação em 23/02/2014; publicado online em 31/03/2014.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Artigo Original

Pectoralis major myocutaneous flap in head and neck reconstructions: analysis of complications

Código 538

RESuMO

Introdução: O retalho miocutâneo de peitoral maior (RMPM) é amplamente utilizado para reconstruções em cabeça e pescoço desde sua descrição em 1979. É um retalho seguro, versátil e com taxas de complicações e perda baixas, no entanto complicações graves ocorrem e o estudo dos fatores que levam as complicações é de grande valia para tentar diminuir o risco das mesmas. Métodos: Análise retrospectiva dos casos de reconstruções com RMPM após ressecções de câncer em cabeça e pescoço em uma instituição de janeiro 2010 a dezembro 2012, totalizando 100 casos. Objetivos: Descrever a casuística e as complicações, assim como os fatores associados a reoperações, insucesso da reconstrução e fístula oro ou faringo-cutânea. Resultados: Foram realizados 100 RMPM no período, com idade média dos pacientes de 60,7 anos e 90% de estadios avançados. Houve 61% de complicações de qualquer natureza com 25% de reoperações e 3% de perda total. O sucesso final da reconstrução foi obtido em 87% dos casos. O fator associado a reoperações foi a albumina <3,4 g/dL (p=0,033). Já radioterapia prévia e as reconstruções da hipofaringe foram associados a maior insucesso na reconstrução (p=0,019 e p=0,010). Na análise de risco para fístula oro ou faringo-cutânea foram identificados com fatores de risco independentes a albumina <3,4g/dL, a hemoglobina < 13g/dL e a reconstrução de hipofaringe. Conclusão: Medidas nutricionais e eventualmente transfusão sanguínea podem ter importância para diminuir o risco de fístula e aumentar o sucesso final das reconstruções. Além disso, atenção especial deve ser dada aos casos de reconstruções de hipofaringe que tem risco aumentado para fístula no pós-operatório, e os casos com radioterapia prévia que tem maior risco de insucesso da reconstrução.

Descritores: Neoplasias de Cabeça e Pescoço; Retalhos Cirúrgicos; Fístula; Reconstrução.

ABSTRACT

Introduction: The pectoralis major myocutaneous flap (PMF) is a safe and versatile flap used widely for head and neck cancer reconstructions since it was first described in 1979. The complication rates are low, but major complications eventually occur and learning the risk factors can be extremely useful in preventing them. Methods: Retrospective analysis of all the PMF performed for reconstruction of head and neck cancer resections from January 2010 to December 2012 at a single institution, with a total of 100 PMF. Objectives: Demographic profile and analysis of the complications to identify risk factors for major complications, unsuccessful outcome and salivary fistulas. Results: One hundred PMF were performed, with a mean age of 60,7 and 90% of advanced disease. There was any sort of complications in 60% of the patients, and 25% of major complications and 3% of total flap losses. A successful outcome was achieved in 87% of the cases. Low preoperative albumin levels (< 3,4 mg/dL) were associated with major complications (p=0,033). Previous radiotherapy and hypopharynx reconstructions were associated with a higher rate of unsuccessful outcome (p=0,019 e p=0,010). Low preoperative albumin (<3,4 g/dL) and hemoglobin (<13 g/dL) serum levels proved to be independent risk factors for salivary fistula formation. Conclusion: Nutritional supplementation and blood transfusion before surgery may be useful to decrease the risk of complications. Also, the cases in which the hypopharynx is reconstructed have a higher risk of complication and previous radiotherapy is related with worst outcomes, so special attention should be given to these patients.

Key words: Head and Neck Neoplasms; Surgical Flaps; Pectoralis Muscles; Reconstruction; Fistula.

INTRODuçãO

O retalho de músculo peitoral maior (RMPM) foi inicialmente descrito em 1979 por Ariyan e desde então é amplamente utilizado nas reconstruções em Cabeça e Pescoço.1,2Algumas características deste retalho o

tornam uma ótima opção para o cirurgião de cabeça e pescoço, entre elas a relativa facilidade técnica, a proximidade com a região do defeito original e a segurança do pedículo. Com isso, o RMPM é um retalho extremamente versátil, sendo possível sua utilização para uma grande variedade de defeitos.3,4,5



No cenário cirúrgico atual, tem-se como padrão-ouro para reconstruções complexas dessas regiões os retalhos livres microcirúrgicos.4,6-8 No entanto, os retalhos microcirúrgicos necessitam de profissionais especializados, podem aumentar o tempo cirúrgico e eventualmente custos.9 Em decorrência desses fatores não é uma alternativa disponível em todos os centros de saúde, especialmente nos países em desenvolvimento.

Outro fator a ser considerado é que muitos pacientes do sistema público no Brasil tem múltiplas comorbidades e má condição clínica geral, tornando-os inaptos a reconstruções com retalhos livres.Portanto no contexto da Cirurgia de Cabeça e Pescoço no Brasil, apenas uma minoria dos cirurgiões tem essa alternativa disponível e com isso o RMPM mantem-se como opção essencial para tornar viáveis as ressecções oncológicas nessa especialidade em todo o país.

De forma geral, o RMPM é considerado um retalho seguro, com taxa de perda total relatada entre 0 e 7%. As taxas de complicações relacionadas ao retalho variam na literatura de 13% a 65%, sendo a maioria desses casos tratados de forma conservadora.3,6,7,10,11-15 No entanto, alguns pacientes apresentam complicações que necessitam de tratamento cirúrgico, e nestes casos há um aumento importante na morbidade. Entre as mais temidas está a fístula oro-cutânea ou faringo-cutânea, que além de prolongar o tempo de internação, pode cursar com eventos graves como a ruptura de grandes vasos.

Com isso, o objetivo do presente estudo é descrever o perfil e complicações dos RMPM realizados na nossa instituição e identificar fatores associados a complicações maiores e ao sucesso final das reconstruções de mucosa utilizando-se o retalho miocutâneo de peitoral maior. Buscou-se também estabelecer determinantes de risco de fístula oro ou faringo-cutânea no acompanhamento destes pacientes.

MATERIAIS E MéTODOS

Foram selecionados retrospectivamente todos os casos de ressecções oncológicas em cabeça e pescoço em que foi utilizado o retalho miocutâneo do músculo peitoral maior como reconstrução no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) no período de janeiro de 2010 até dezembro 2012, totalizando 100 casos.Os prontuários foram analisados quanto ao perfil demográfico (sexo, idade), sítio primário da lesão, estadio de acordo com o TNM 201016, área principal reconstruída e tratamento prévio (radioterapia, cirurgia ou ambos). A variável idade foi categorizada em maior e menor do que 70 anos segundo o estudo de Shah et al.13 Foi também avaliada a evolução dos casos quanto a presença de complicações relacionadas ao retalho (deiscência, infecção, isquemia, perda parcial e perda total e também a presença de fístula oro-cutânea ou faringo-cutânea para as reconstruções de mucosa).

As complicações foram classificadas em maiores e menores17, sendo considerada complicação maior quando houve necessidade de reabordagem em centro cirúrgico

ou a complicação levou ao insucesso da reconstrução. Complicações menores foram aquelas que foram tratadas conservadoramente, sem a necessidade de reintervenção cirúrgica e em que foi possível obter o sucesso final da reconstrução. Já o resultado final da reconstrução foi considerado como bem sucedido quando o objetivo inicial da reconstrução foi obtido: para defeitos mucosos foi considerado o adequado isolamento da cavidade oral ou faringe da região cervical e para defeitos de pele a adequada cobertura de estruturas nobres da região cervical.

Para os casos em que o retalho foi utilizado para reconstrução de mucosa, foi avaliado também o perfil nutricional dos pacientes (índice de massa corpórea - IMC - no momento da cirurgia, porcentagem de perda de peso até o momento da cirurgia) assim como valores de hemoglobina e albumina pré-operatórias. Para esses casos foram analisados os fatores relacionados com complicações maiores, falha no sucesso da reconstrução e fístula oro-cutânea ou faringo-cutânea e foi feita também análise de risco para o desenvolvimento de fístula.

Análise estatísticaOs valores obtidos pelo estudo de cada variável

contínua foram organizados e descritos através da média e do desvio padrão e para as qualitativas foram utilizadas frequências absolutas e relativas. As distribuições das variáveis contínuas foram definidas como paramétricas ou não paramétricas pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Para análise inferencial, foram selecionados somente os casos de reconstrução de mucosa, pois as reconstruções de defeitos exclusivamente de pele apresentam evidentemente menores taxas de complicações e de insucesso. Comparações da frequência de um fenômeno entre grupos de variáveis categorizadas foram realizadas com a aplicação do teste exato de Fisher ou do qui-quadrado. Para a comparação entre as médias de duas populações amostrais paramétricas, foi utilizado o teste “t” de Student. As variáveis com p<0,20 à análise univariada foram consideradas elegíveis para cálculo de risco pela análise multivariada, na qual foi calculada a razão de chances (odds ratio - OR) e seu intervalo de confiança de 95% (IC95%), utilizando-se o modelo de regressão logística binária em degraus. Os valores de corte para avaliação de risco das dosagem sérica de hemoglobina e albumina, índice de massa corpórea e porcentagem de perda de peso pré-operatórios foram determinados por análise de curva ROC (Receiving Operator Characteristics), estes foram estabelecidos como: hemoglobina menor que 13,0 g/dL, albumina menor que 3,4 g/dL, IMC menor que 20 kg/m2 e porcentagem de perda de peso superior a 10%. Para todas as análises utilizou-se o programa estatístico SPSS® versão 17.0 (SPSS® Inc; Ilinois, USA) e foi adotado nível de significância estatística p<0,05.

RESulTADOS

Os dados descritivos de toda a casuística encontram-se detalhados na Tabela 1. Entre os casos analisados notou-

Retalho miocutâneo de peitoral maior para reconstrução dos defeitos da cabeça e pescoço: análise crítica dos fatores associados a complicações. Leite et al.



se predomínio do sexo masculino e de indivíduos entre 50 e 70 anos. Os estadios foram estratificados em iniciais (I e II) e avançados (III e IV), sendo em 90% dos casos diagnosticados nos estadios avançados. O principal sítio reconstruído foi a cavidade oral, seguida da pele, orofaringe e hipofaringe. Foram identificados 28 pacientes que já haviam sido submetidos a algum tipo de tratamento prévio, com 23 casos de radioterapia, 13 casos de cirurgia e oito casos de tratamentos combinados. O tempo de internação variou de 5 a 81 dias, com uma média de 14,6 dias.

Quanto à evolução dos casos, 61% tiveram algum tipo de complicação. Em 25% dos casos houve necessidade de nova intervenção cirúrgica (complicações maiores), com 87% de sucesso final. Houve 3 casos de perda total e em 7 casos foi constatado óbito relacionado ao procedimento cirúrgico. As complicações avaliadas nos 100 casos incluídos no estudo estão descritas na Tabela 2.

Ao analisar-se apenas os casos em que o RMPM foi utilizado para reconstrução de defeitos de mucosa, observou-se uma taxa de complicações menores de 58,3% e em vinte e dois casos foi necessária nova abordagem cirúrgica (26,2%). Em trinta e um casos foi diagnosticada fístula oro- ou faringo-cutânea (36%) e o sucesso final da reconstrução foi alcançado em 88,1% dos casos (Tabela 2). Quanto ao perfil nutricional, notou-se que o IMC variou entre 15 e 45 kg/m2, com uma média de 21,6 kg/m2 . A média de porcentagem de perda de peso até o momento da cirurgia foi de 10,9 %. Já os valores médios das dosagens de hemoglobina e albumina séricas pré-operatórias foram de 12,95 g/dL e de 3,66 g/dL, respectivamente (Tabela 1).

Foram selecionados exclusivamente os casos de reconstrução de defeitos de mucosa (n=84) para a

análise de fatores relacionados a complicações maiores, sucesso de reconstrução e desenvolvimento de fístula oro ou faringo-cutânea. Foram testadas apenas os fatores passíveis de análise no pré-operatório.

Foi estabelecido como fator relacionado a complicações com necessidade de reoperação (complicações maiores) a albumina < 3,4 g/dL (p=0,033 qui quadrado). Não foi

Tabela 1. Descritivo geral da casuística. Variáveis Todas as Reconstruções reconstruções mucosas (n=100) (n=84)Sexo* Masculino 81 (81) 69 (82,1) Feminino 19 (19) 15 (17,9)Principal área reconstruída* Cavidade oral 60 (60) 60 (71,4) Orofaringe 14 (14) 14 (16,7) Hipofaringe 10 (10) 10 (11,9) Pele 16 (16) –Estadio* I-II 10 (10) 9 (10,7) III-IV 90 (90) 75 (89,3)Idade** 60,7 ± 9,5 59,5 ± 9,5Radioterapia prévia* 23 (23) 18 (21,4)Cirurgia prévia* 13 (13) 9 (10,7)Índice de massa corpórea** – 21,6 ± 5 Kg/m2

Hemoglobina sérica** – 12,95 ±1,8g/dLAlbumina sérica** – 3,66 ± 0,8g/dL% perda de peso** – 10,9 ± 9,5* Número absoluto (porcentagem) ** Média +/- desvio padrão Nota: Os dados do perfil nutricional foram avaliados apenas para os casos de reconstruções mucosas

Tabela 2. Complicações. Complicações Todas as Reconstruções reconstruções mucosas (n=100)* (n=84)*Isquemia 23 (23) 18 (21,4)Infecção 23 (23) 17 (20,2)Deiscência 47 (47) 37 (44)Perda parcial 18 (18) 15 (17,9)Perda total 3 (3) 2 (2,4)Complicações menores 60 (60) 49 (58,3)Complicações maiores 25 (25) 22 (26,5)Sucesso final 87 (87) 74 (88,1)Óbito** 7 (7) 5 (6)Fístula – 31 (36)* Número absoluto (porcentagem) ** Relacionado ao procedimento cirúrgico Nota: A porcentagem não foi 100% pois cada paciente pode ter mais de uma complicação.

Tabela 3. Análise dos fatores relacionados a reabordagens cirúrgicas (complicações maiores). Variáveis Número de p reabordagens / Total (%)Sexo Masculino 19 / 69 (27,6) 0,404 Feminino 3 / 15 (20) Idade >70 anos 4 / 15 (26,6) 0,596 ≤ 70 anos 18 / 69 (26) Principal área reconstruída Cavidade oral 18 / 60 (30) 0,373 Orofaringe 3 / 14 (21,4) Hipofaringe 1 / 10 (10) Estadio I-II 1 / 9 (11,1) 0,257 III-IV 21 / 75 (28) Cirurgia prévia Sim 3 / 9 (33,3) 0,434 Não 19 / 75 (25,7) Radioterapia prévia Sim 5 / 18 (27,7) 0,863 Não 17 / 66 (25,7) IMC <20 Kg/m2 9 / 35 (25,7) 0,810 ≥ 20 Kg/m2 11 / 47 (23,4) Porcentagem perda de peso >10% 6 / 33 (18,2) 0,229 ≤ 10% 13 / 43 (30,2) Hemoglobina <13 g/dL 10 / 36 (27,8) 0,691 ≥ 13 g/dL 11 / 46 (23,9) Albumina <3,4 g/dL 10 / 26 (38,5) 0,033 ≥ 3,4 g/dL 7 / 44 (15,9)

evidenciada relação entre radioterapia prévia, IMC menor que 20 kg/m2, porcentagem de perda de peso pré-operatória, hemoglobina e complicações maiores (Tabela 3).

Já na análise dos fatores relacionados ao sucesso final da reconstrução (Tabela 4), evidenciou-se que a radioterapia prévia (p=0,019 - qui quadrado) e as reconstruções da hipofaringe (p=0,010 - qui quadrado) estavam relacionados a uma maior taxa de insucesso na reconstrução.

Na avaliação do desenvolvimento de fístula oro-cutânea ou faringo-cutânea no pós-operatório (Tabela 5), verificou-se que reconstruções de hipofaringe (p=0,004 - teste exato de Fisher), dosagem pré-operatória de hemoglobina menor que 13 g/dL (p=0,007 - qui quadrado), e dosagem pré-operatória de albumina menor que 3,4 g/dL (p=0,006 - qui quadrado) foram associadas

a maior presença de fístula. Não foi identificada relação estatisticamente significante com tratamento prévio, IMC no momento da cirurgia inferior a 20 kg/ m2 ou porcentagem de perda de peso no pré-operatório maior que 10%.

Com os resultados obtidos na análise univariada, foi aplicado modelo de regressão logística e foram identificados os seguintes fatores independentes de risco para o desenvolvimento de fístula oro ou faringo-cutânea: reconstrução de hipofaringe (OR=17,0 e IC95%: 1,43-202,3; p=0,025) , dosagem pré-operatória de hemoglobina inferior a 13 g/dL (OR=5,2 e IC95%: 1,55-17,4; p=0,008) e dosagem pré-operatória de albumina sérica menor que 3,4 g/dL (OR=5,5 e IC95%: 1,6-18,9; p=0,007), conforme demonstrado na Tabela 6.

Tabela 4. Análise dos fatores relacionados ao insucesso da reconstrução. Variáveis Número de p insucessos / Total (%)Sexo Masculino 10 / 69 (14,5) 0,123 Feminino 0 / 15 (0) Idade >70 anos 1 / 15 (6,7) 0,431 < 70 anos 9 / 69 (13,0) Principal área reconstruída Cavidade oral 4 / 60 (6,7) 0,010 Orofaringe 2 / 14 (14,3) Hipofaringe 4 / 10 (40) Estadio I-II 1 / 9 (11,1) 0,710 III-IV 9 / 75 (12,0) Cirurgia prévia Sim 1 / 9 (11,1) 0,710 Não 9 / 75 (12,0) Radioterapia prévia Sim 5 / 18 (27,8) 0,019 Não 5 / 66 (7,6) IMC <20 Kg/m2 5 / 35 (14,3) 0,486 > 20 Kg/m2 4 / 47 (8,5) Porcentagem perda de peso >10% 2 / 33 (6,1) 0,284 < 10% 7 / 43 (16,3) Hemoglobina <13 g/dL 6 / 36 (2,8) 0,117 > 13 g/dL 3 / 46 (6,5) Albumina <3,4 g/dL 5 / 26 (19,2) 0,137 > 3,4 g/dL 3 / 44 (6,8)

Tabela 5. Fatores relacionados a Fístula oro ou faringo-cutânea. Variáveis Número de p fístulas / Total (%)Sexo Masculino 27 / 69 (34,2) 0,275 Feminino 4 / 15 (26,7) Idade >70 anos 4 / 15 (26,7) 0,275 < 70 anos 27 / 69 (39,1) Principal área reconstruída Cavidade oral 19 / 60 (31,7) 0,011 Orofaringe 4 / 14 (28,6) Hipofaringe 8 / 10 (80) Estadio I-II 2 / 9 (22,2) 0,281 III-IV 29 / 75 (38,6) Cirurgia prévia Sim 2 / 9 (22,2) 0,281 Não 29 / 75 (38,6) Radioterapia prévia Sim 8 / 18 (44,4) 0,455 Não 23 / 66 (34,8) IMC <20 Kg/m2 13 / 35 (37,1) 0,928 > 20 Kg/m2 17 / 47 (36,1) Porcentagem perda de peso >10% 9 / 33 (27,3) 0,264 < 10% 17 / 43 (39,5) Hemoglobina <13 g/dL 19 / 36 (52,8) 0,007 > 13 g/dL 11 / 46 (23,9) Albumina <3,4 g/dL 15 / 26 (57,7) 0,006 > 3,4 g/dL 11 / 46 (25)

Tabela 6. Análise multivariada dos fatores de risco para fístula oro-cutânea ou faringo-cutânea no pós-operatório. Variável OR IC 95% p (Regressão Logística)Hipofaringe 17,006 1,4 - 202,3 0,025Hemoglobina < 13 g/dl 5,2 1,5 - 17,4 0,008Albumina <3,4 g/dL 5,51 1,6 - 18,9 0,007



DISCuSSãO

Os procedimentos cirúrgicos de grande porte estão, invariavelmente, associados a complicações e sequelas. O presente estudo tem como objetivo analisar os fatores de risco que levam a esses desfechos para tentar eventualmente prevenir e diminuir as taxas de complicações.

Em consequência do aumento da expectativa de vida da população, têm se tornado corriqueiros os casos de câncer em pacientes idosos e com baixa reserva clínica em decorrência de comorbidades. Avery et al. 18 avaliaram as indicações de RMPM para reconstrução em pacientes clinicamente comprometidos (ASA 2 e 3 em sua maioria). Seguindo a tendência dos grandes serviços 4,6 houve 17 casos (23,9% do total de 71 retalhos) de indicação após falha do retalho microcirúrgico. Dos 54 casos com indicação preferencial do RMPM, 23 (32,3%) objetivaram abreviar o tempo cirúrgico simplificando a reconstrução devido às comorbidades dos pacientes (63% eram ASA 3). No presente estudo contamos com 10% de indicação por complicações e perda de retalho microcirúrgico (3%), e 23% por má condição clínica dos pacientes. No restante dos casos foi a opção primária da reconstrução.

Há uma grande variação nas taxas de complicações relatadas na literatura, com taxas de 13% a 65%3,4,6,7,10-

15,19,20. No entanto, não há consenso em relação a definição de complicações e diferenças nas definições de complicações menores e maiores podem gerar confusão e subestimar as taxas como um todo.

Na nossa casuística, observamos 61% de complicações de qualquer natureza, com 25% de complicações maiores com necessidade de reoperação. Esses dados estão de acordo com o relato de Shah et al13 que relatou 63% de complicações e 26% de reabordagens e Pinto et al3, que relatou 65% e 24%, respectivamente.

Em relação a perda total do retalho, o resultado apresentado neste estudo de 3% está de acordo com relatos na literatura que variam entre 0 e 7%. 3,7,10-15,21

Na casuística aqui apresentada foram analisados os fatores relacionados a complicações maiores, sucesso final e os fatores de risco para fístula apenas entre os casos de reconstruções mucosas. Tal abordagem parece mais lógica, uma vez que adicionar reconstruções de pele, sabidamente com menores taxas de complicações, poderia subestimar as complicações nos casos de reconstrução mucosa, para as quais se objetiva uma análise individual e confiável. Os trabalhos publicados não fazem tal distinção, dificultando a interpretação dos resultados.

Há na literatura descrições de idade, sexo, sítio primário, comorbidades, radioterapia prévia e albumina sérica como fatores de risco para complicações, no entanto esses resultados não são concordantes em todas as séries. 3,6,7,10,12,13,14 Na nossa casuística encontramos a albumina < 3,4 g/dL como fator associado a uma maior taxa de reoperações .

Em relação aos fatores relacionados ao sucesso final da reconstrução encontramos reconstrução de hipofaringe e radioterapia prévia como associados a uma maior taxa de insucesso o que também foi relatado por Pinto et al.3

Encontramos uma taxa de fístula oro-cutânea ou faringo-cutânea de 36%, maior do que a relatada na maior parte das casuísticas disponíveis3,4,6,13,14, sendo a mais próxima a relatada por Shah et al13 de 29%. Isso pode ser explicado em parte pelo fato de os outros autores não fazerem a distinção de casos de reconstruções mucosas, incluindo na casuística total reconstruções de pele que não podem complicar com fístula. Por exemplo, na casuística de Shah et al13 a taxa de fístulas aumenta para 34% ao se excluir os casos de reconstruções cutâneas. Além disso, no levantamento aqui apresentado foi relatado qualquer vazamento salivar, mesmo que sem repercussão clínica, e muitas vezes pesquisado ativamente com azul de metileno, o que pode contribuir também para a maior taxa de fístulas relatada.

Poucos autores fazem a análise específica dos fatores relacionados a fístula oro cutânea ou faringo cutânea. You et al6 descreve uma associação entre albumina pré-operatória < 3,8 g/dL e reconstrução de hipofaringe com a maior incidência de fístula, fatos também observados na nossa casuística No mesmo estudo, não houve ainda significância estatística para os fatores radioterapia prévia, obesidade (IMC > 25Kg/m2) e presença de comorbidades. No entanto, nesse estudo não foi feita a análise de risco para formação de fístulas, o que traz ainda mais relevância aos resultados aqui encontrados de reconstrução de hipofaringe, e valores séricos pré-operatórios de albumina e hemoglobina < 3,4 g/dL e < 13 g/dL respectivamente como fatores de risco independentes para fístulas oro-cutâneas ou faringo-cutâneas na análise multivariada.

Não encontramos na literatura trabalhos que pesquisem a associação de valores de hemoglobina baixos com maior incidência de fístula após reconstruções com RMPM, conforme observamos na casuística aqui descrita.

Os achados apresentados referentes aos fatores de risco para fístulas são de extrema valia pois podem ser utilizados para selecionar os pacientes com risco elevado para essa complicação e consequentemente guiar condutas pré-operatórias. Avaliação nutricional adequada e otimização do aporte alimentar podem contribuir com a melhoria das taxas de albumina e hemoglobina. Além disso, pode-se considerar transfusão sanguínea para pacientes com hemoglobina < 13 mg/dL que serão submetidos a reconstruções com RMPM.Nos casos de reconstruções de hipofaringe com RMPM, que conforme demostrado no presente estudo apresentam risco aumentado para fístula, deve-se considerar um planejamento cirúrgico que possibilite a utilização posterior de outros retalhos como o retalho deltopeitoral caso seja necessário no futuro para tratamento cirúrgico de complicações.



Com isso, o estudo apresentado traz informações importantes e novas na literatura relacionadas ao risco de complicações nas reconstruções com RMPM, especialmente o risco de fístula oro ou faringo-cutânea. Tais achados podem ser úteis na prática clínica do cirurgião de cabeça e pescoço para direcionar medidas pré-operatórias que podem diminuir as taxas de complicações.

CONCluSãO

Foi estabelecido como fator relacionado a presença de complicações maiores nas reconstruções de mucosa com RMPM a albumina < 3,4 g/dL (p=0,033).Também evidenciou-se que a radioterapia prévia e as reconstruções da hipofaringe estavam relacionados a uma maior taxa de insucesso na reconstrução.

Conforme apresentado neste trabalho, os níveis séricos de hemoglobina e albumina pré-operatórios baixos estão relacionados a maior taxa de fístulas oro-cutâneas e faringo-cutâneas no pós operatório (p= 0,019 e 0,010 respectivamente), fato esse que é passível de correção antes da cirurgia.

Além disso, atenção especial deve ser dada aos casos de reconstrução de hipofaringe, que também é fator de risco independente para fístulas.

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Relação entre sobrevida dos pacientes com carcinoma espinocelular de cavidade bucal e estadiamento patológico, operados no Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Maria, RS

Marcos André dos Santos 1 Cristiane Cademartori Danesi 2

Bárbara Henrich Pinheiro 3

1) Doutor em Odontologia pela Universidade Luterana do Brasil. Cirurgião de Cabeça e Pescoço e professor adjunto na Universidade Luterana do Brasil.2) Mestre em patologia bucal pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Doutora em genética e toxicologia aplicada pela Universidade Luterana do Brasil, RS. Professora adjunta da

Universidade Federal de Santa Maria, RS.3) Acadêmica de medicina, cursando o 11º semestre na Universidade Luterana do Brasil. Estudante.

Instituição: Universidade Luterana do Brasil Santa Maria / RS - Brasil.

Correspondência: Bárbara Henrich Pinheiro - Rua Bromélias, 575 - Bela Vista - Canoas / RS - Brasil - CEP: 92025-835 - E-mail: [email protected] recebido em 18/08/2013; aceito para publicação em 26/03/2014; publicado online em 31/03/2014.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Artigo Original

Relationship between survival of patients with squamous cell carcinoma of the oral cavity and pathological staging, operated at the University Hospital of the Federal University of Santa Maria, RS

Código 556

RESuMO

Introdução: A neoplasia bucal é uma doença de alta incidência no mundo que vem sendo considerada um problema de saúde pública. O INCA (Instituto Nacional do Câncer) estimava para o ano de 2012 que a incidência de câncer de cavidade bucal, no Brasil, seria de 14.170 novos casos, correspondendo a 7ª neoplasia maligna mais incidente. Tendo em vista o impacto que o câncer de cavidade bucal representa para a sociedade, o presente trabalho visa descrever a sobrevida dos pacientes operados em razão dessa enfermidade, e objetiva comparar essa sobrevida com os estádios de acometimento da neoplasia. Métodos: Estudo descritivo retrospectivo dos pacientes operados por carcinoma espinocelular (CEC) de boca no período entre 1996 e 2006. Resultados: 255 pacientes foram diagnosticados nesse período e 67 desses constituem a amostra utilizada, preenchendo os critérios de inclusão (excisão tumoral completa e esvaziamento cervical). Foram analisadas as variáveis idade, sexo, estadiamento patológico e sobrevida. Ao final da análise dos dados verificou-se que houve uma maior concentração de casos de CEC de boca em indivíduos entre 40 e 60 anos de idade e predominância do sexo masculino. A sobrevida em 5 anos foi de 28,4%, enquanto que 29,85% da amostra faleceu e 41,79% perdeu o acompanhamento antes dos 5 anos pós- cirúrgicos (entre 0 e 4 anos). Conclusão: A neoplasia maligna bucal continua sendo diagnosticada e tratada em estádios avançados.

Descritores: Carcinoma de Células Escamosas; Sobrevida; Estadiamento de Neoplasias; Análise de Sobrevida.

ABSTRACT

Background: Oral neoplasia is a disease of high incidence in the world that has been considered a public health problem. The INCA (Brazilian National Cancer Institute) estimated for the year 2012 that the incidence of oral cavity cancer, in Brazil, would be 14,170 new cases, corresponding to the 7th most common malignant neoplasia. Considering the impact that oral cavity cancer represents to society, this work looks to describe the survival of patients operated on account of this illness, and also aims to compare this survival with the stages of neoplastic involvement. Methods: a retrospective descriptive study was carried out on the patients operated for squamous cell carcinoma (SCC) of the mouth in the period between 1996 and 2006. Results: 255 patients were diagnosed and 67 of these constitute the sample used, fulfilling the inclusion criteria that are based on patients operated for complete tumor excision and undergoing cervical lymphadenectomy. The variables of age, sex, pathological staging and survival were analyzed. At the end of the data analysis it was verified there was a greater concentration of cases of SCC of the mouth in individuals between 40 and 60 years of age and predominantly of the male sex. Survival in 5 years was 28.4%, while 29.85% of the sample died and 41.79% lost contact before 5 years after surgery (between 0 and 4 years). Conclusion: The oral malignancy continues to be diagnosed and treated in advanced stages.

Key words: Neoplasms, Squamous Cell; Survival; Neoplasm Staging; Survival Analysis.


INTRODuçãO

A cavidade bucal constitui-se em um sítio anatômico de fácil acesso, permitindo que diversos profissionais da saúde ou o próprio paciente, pelo auto-exame, possam visualizar alterações suspeitas1.

Apesar da teórica facilidade em encontrar lesões em estádios iniciais favorecendo o diagnóstico precoce, a pouca sintomatologia nesta fase leva o paciente a negligenciá-la. Em muitos casos, apresentam-se na

forma de úlceras que não cicatrizam. Já nos casos mais avançados, o emagrecimento costuma ocorrer acompanhado de disfagia, odinofagia, amolecimento de dentes, entre outros².

Dos tumores malignos que atingem a cavidade bucal, 95% são carcinomas de células escamosas1. Os fatores predisponentes para o desenvolvimento de carcinoma espinocelular de vias aerodigestivas altas estão bem definidos, sendo o tabagismo e o etilismo os mais importantes³. Na boca, entretanto, existem

Relação entre sobrevida dos pacientes com carcinoma espinocelular de cavidade bucal e estadiamento patológico, operados no Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Maria, RS. Santos et al.


também, outros fatores de risco, incluindo má higiene bucal, uso de próteses e restaurações mal adaptadas, gengivite crônica, infecções pelo vírus Herpes tipo I e Papiloma Vírus Humano (HPV), exposição à radiação, deficiência de vitamina A e imunossupressão3.

O Instituto Nacional do Câncer (INCA) estimava, para o ano de 2012, que a incidência de câncer de cavidade bucal, em nosso país, seria de 14.170 novos casos, sendo que o Rio Grande do Sul possui uma das maiores taxas brutas por 100 mil habitantes, com 11,78 casos no sexo masculino e 3,31 casos no sexo feminino6 .

Para haver uma uniformização de condutas entre todos os casos de câncer, existe uma padronização da Joint Comitee on Cancer American7 chamada de estadiamento clínico, que permite mensurar o tamanho do tumor (T), envolvimento de linfonodos (N) e metástases a distância (M), avaliando a extensão tumoral a partir de dados do exame físico e de exames complementares6 .

Utiliza-se ainda, outra modalidade baseada nos achados cirúrgicos e no exame anatomopatológico da peça operatória, sendo estabelecido após tratamento cirúrgico, e determina a extensão da doença com maior precisão. Trata-se do estadiamento patológico (p TNM) podendo ou não coincidir com o estadiamento clínico6.

Devido à alta prevalência e incidência do carcinoma espinocelular de boca no estado do Rio Grande do Sul, que vem sendo considerado um problema de saúde pública, o objetivo do presente estudo é investigar a sobrevida dos pacientes acometidos pela neoplasia bucal, no período de 1996 a 2006, no Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Maria/RS, segundo seu estadiamento patológico.

MATERIAl E MéTODOS

Realizou-se um estudo descritivo, retrospectivo, do tipo série de casos em pacientes com carcinoma espinocelular de boca. Os dados foram obtidos do banco de dados do Serviço de Patologia da Universidade Federal de Santa Maria, a partir dos exames anatomo-patológicos dos pacientes diagnosticados com carcinoma espinocelular de boca, entre o período de 1996 a 2006, e de seus prontuários.

Considerou-se neoplasia bucal, aquelas que se encontravam no lábio (superior ou inferior), mucosa jugal, assoalho, gengiva, língua (2/3 anteriores), palato duro e trígono retromolar.

Os pacientes que não passaram por excisão tumoral completa e esvaziamento cervical foram excluídos do estudo, apesar do grande número que representavam. Esses, foram submetidos apenas a tratamento paliativo (quimioterapia/ radioterapia), a tratamento cirúrgico sem esvaziamento cervical, ou ainda, apresentavam neoplasias acometendo não só a cavidade bucal mas também a orofaringe, Carcinomas in situ, ou ainda, em função do grande período de abrangência do estudo, os dados estavam incompletos no anatomo-patológico e/ou ilegíveis no prontuário, não possibilitando aos autores a realização do estadiamento.

No total, 255 pacientes foram diagnosticados com carcinoma espinocelular bucal no período de interesse. Aplicando-se os critérios de exclusão a casuística resultante foi de 70 pacientes. Entretanto, três desses faleceram por causas não relacionadas à neoplasia de boca, restando uma amostra de 67.

O instrumento utilizado para a coleta de dados foi desenvolvido pelos autores do trabalho e utilizou como variáveis o sexo dos pacientes, idade, ano da cirurgia e ano do falecimento. Em relação ao estadiamento dos doentes, esse foi realizado e classificado também pelos autores a partir do exame anatomopatológico, baseados na 7ª edição da UICC (Union for International Cancer Control) 10.

Para a avaliação da sobrevida, as informações sobre mortalidade foram buscadas no Sistema de Informação sobre Mortalidade-SIM (NIS/DAT/CEVS/SES/RS). Contudo, a não existência do paciente nessa base de dados não significa que o mesmo esteja vivo, já que qualquer erro gráfico no seu nome ou em sua data de nascimento faz com que o mesmo não seja encontrado no sistema. Assim, a fim de evitar um importante viés, as informações sobre morte ou perda de acompanhamento desses pacientes foram também buscadas nos prontuários que se encontravam no SAME (Serviço de arquivo médico e estatística) do HUSM (Hospital Universitário de Santa Maria). A sobrevida foi calculada em anos, com dados de morte e dados censurados, utilizando-se o método de Kaplan Meier e testes para a comparação de curvas.

O projeto de pesquisa foi integralmente aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa do HUSM-UFSM/ RS em 05/06/2012, sendo vinculado à Plataforma Brasil com CAAE n° 06467312.3.0000.5346.

RESulTADOS

Dos 67 pacientes investigados, 59 eram homens (88%) e 8 eram mulheres (12%). A respeito da idade dos pacientes, 11,9% apresentavam idade menor que 45 anos, enquanto 86,5% apresentavam idade igual ou superior a 45 anos, e somente 1,5% dos casos estava sem essa informação. Contudo, a menor idade encontrada foi 24 anos e a maior 80 anos.

Sobre a classificação pTNM dos pacientes, considerou-se apenas o pTN, pois todos tratavam-se de classificação M0, já que a presença de metástase a distância conhecida, é uma contra-indicação à cirurgia, sendo um dos critérios de exclusão do trabalho.

Em relação à extensão tumoral, a classificação pT2 obteve o maior número de casos, com 31 pacientes (46,3%). Quanto ao acometimento linfonodal, a classificação pN0 obteve 27 pacientes (40,3%). E, a respeito do estadiamento, o estádio IV foi constituído pela maioria da amostra com 41,8%, seguido pelo estádio II com 31,3%.

Entre os pacientes investigados, 59,7% apresentaram dados censurados, ou seja, houve uma perda no acompanhamento. Assim, utilizou-se a data da última



consulta, demonstrando que até o devido momento os indivíduos ainda estavam vivos. Enquanto que, 40,3% da amostra efetivamente faleceu.

De acordo com o tempo de vida, verificou-se que a sobrevida em cinco anos foi de 28,4%, enquanto 29,8% dos doentes faleceram nos quatro primeiros anos após a cirurgia e 41,8% perderam o acompanhamento também neste período. Os que efetivamente faleceram apresentaram sobrevida máxima de 7 anos, enquanto que os que apresentaram dados censurados mantiveram acompanhamento por até 15 anos.

A análise da sobrevida geral aponta para uma probabilidade de um indivíduo sobreviver até o 1° ano de 79,7%, havendo uma queda anual dessa probabilidade, enquanto que até o 7° ano, ela é de 36,6%. Não foi possível realizar estimativas a partir deste ponto em decorrência dos demais casos terem sido censurados (Gráfico 1).

Em relação à análise de sobrevivência dos pacientes pT1, a probabilidade de um indivíduo sobreviver até o 1º ano pós cirúrgico é de 77,8%, enquanto que, até o 5º ano, é de 62,2% e, até o 6° ano, 46,7%. A respeito de pT2, classificação essa com o maior número de pacientes (31), havendo 12 eventos morte e 19 casos censurados, a probabilidade de um indivíduo sobreviver até o 1º ano pós cirúrgico é de 83,2%, havendo uma queda gradual anualmente, com 54,7% de probabilidade de sobreviver até o 6º ano pós cirúrgico.

Sobre pT3, a análise foi realizada apenas até 3 anos pós cirurgia em função de que, a partir desse período, os demais casos haviam sido censurados. Observou-se que a probabilidade de um indivíduo sobreviver até o 1º ano é de 76,0%, até o 2º ano 68,0% e até o 3° ano 40,5%.

Os pacientes pT4 têm a probabilidade de sobreviver até o 1º ano de 72,9%, no 2° ano de 58,3%, e, no 4° ano, essa baixa para 19,4%. Contudo, os pacientes pT2 (Gráfico 2) foram os que apresentaram tempo maior de sobrevida médio (8,625 anos), aplicando-se o intervalo de confiança de 95% obtiveram tempo inferior de 6,144 anos e superior de 11,106 anos, enquanto os pacientes pT3 apresentaram menor tempo de sobrevida médio (3,512 anos).

Ao aplicar-se o teste de Log Rank, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas no tempo de sobrevivência dos diferentes grupos de classificação pT (p = 0,280).

Na análise de sobrevivência da classificação pN, considerou-se apenas os casos pN0, pN1 e pN2, já que o único caso computado como pN3 havia sido censurado. Estima-se que a classificação pN0 tenha como probabilidade de um indivíduo sobreviver até o 1º ano 80,8%, enquanto que para o 3° ano 75,7% até o 7° ano onde é de 51,0%. Para os pN1, a probabilidade de sobreviver até o 2° ano é de 66,5%, enquanto que, para o 7° ano pós cirúrgico, a probabilidade de um indivíduo sobreviver é nula. Sobre pN2, estima-se para o 1° ano, probabilidade de sobreviver de 76,1% para o 5° ano de 22,8% e de 11,4% para o 6° ano (Gráfico 3).

Gráfico 1. Curva de taxas de sobrevivência de Kaplan-Meier / sobrevida geral, Santa Maria - RS 2012.

Gráfico 2. Curva de taxas de sobrevivência de Kaplan- Meier / análise sobrevida pT, Santa Maria - RS 2012.

Gráfico 3. Curva de taxas de sobrevivência de Kaplan - Meier / análise sobrevida pN, Santa Maria - RS 2012.


O tempo de sobrevida médio foi maior nos pacientes classificados como pN0, com valor de 9,547 anos (IC 95%: 7,016-12,077), comparados aos menores resultados em pacientes com classificação pN2 onde o invertalo de confiança de 95% demonstrou tempo inferior de 2,173 e superior de 5,740 anos.

Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes no tempo de sobrevivência dos diferentes grupos de classificação pN no teste do Log Rank (p = 0,063).

Efetuando-se a análise de sobrevida por estádio, observou-se que os pacientes classificados como estádio I apresentam probabilidade de sobreviver até o 1° ano pós cirúrgico, de 75,0% e, até o 6° ano, de 50,0%. No estádio II, a probabilidade foi superior a do estádio I, tanto no 1° ano (84,7%), quanto no 6 ° ano (67,7%). A respeito do estádio III, a probabilidade de um indivíduo sobreviver até o 1° ano após a cirurgia é de 77,4%; no 3° ano, de 56,4%; enquanto que, até o 7° ano, a probabilidade é nula. Estima-se ainda que os pacientes classificados como estádio IV tenham como probabilidade de sobreviver até o 1° ano pós cirúrgico 76,5% e até o 6° ano de 09,9%, não sendo possível realizar estimativas a partir desse período em função dos demais casos terem sido censurados.

O tempo de sobrevida médio foi maior nos pacientes Estádio II, com valor de 10,506 anos (IC95%: 7,654-13,359). Já o estádio IV apresentou a menor média, com resultado de 3,741 anos (IC95%: 2,136-5,347) (Gráfico 4).

O teste de Log Rank evidenciou diferenças estatisticamente significantes no tempo de sobrevivência de pelo menos dois dos diferentes grupos de Estádio (p = 0,044). A tabela de médias com os respectivos intervalos de confiança e a análise gráfica sugerem que a diferença seja entre os estádios II e III, e os estádios II e IV, sendo que o estádio II teve tempo de sobrevida superior aos demais.

DISCuSSãO

A ocorrência da neoplasia bucal é considerada um fenômeno crescente e, apesar dos avanços na terapia nas últimas três décadas, o índice de sobrevida do Carcinoma Espinocelular em cinco anos não apresentou grandes alterações. Porém, sabe-se que quando as lesões são diagnosticadas em estádios menos avançados essa taxa pode ser aumentada11,12. Neste estudo, encontrou-se uma sobrevida global de 28,4% em 5 anos, próximas aquelas às de Oliveira et al. e maior àquelas encontradas em Kelantan13 (18%).

Assim como em trabalhos similares a esse, o sexo masculino mostrou-se o grupo mais atingido por essa patologia13-14-15-16 fato que se deva talvez, a maior exposição dos homens aos principais fatores de risco relacionados ao CEC como etilismo e tabagismo17. Contudo, há uma ascensão de mulheres sendo expostas a estes fatores. No estudo de Durazzo et al.18, 31,8%

dos pacientes acometidos eram do sexo feminino, comparados a 11,9% encontrados em nosso estudo.

Considerando-se a faixa etária dos pacientes, os resultados deste estudo foram similares à literatura, demonstrando que a neoplasia afeta majoritariamente indivíduos entre 50 e 70 anos de idade, com predileção a 6ª década de vida5. Com o avanço da medicina juntamente com mudanças nos fatores sociais e ambientais, houve um importante aumento na expectativa de vida das pessoas, contribuindo para o crescimento dos casos de doenças crônico-degenerativas19, fato que pode estar influenciando uma maior incidência das neoplasias, inclusive as bucais. Além disso, pacientes com mais idade costumam ser mais expostos aos principais fatores de risco relacionados ao CEC. Entretanto, um estudo retrospectivo analisou as características da neoplasia em pacientes com menos de 40 anos e verificou que a maioria não havia sido exposta ao tabaco nem ao álcool, levantando a hipótese de que hajam outros fatores etiológicos relacionados ao câncer na população jovem. Apesar disso, a sobrevida foi similar às pessoas com mais de 40 anos20. Todavia, há divergência entre os autores de que os pacientes de grupo etário mais jovem apresentem uma doença mais agressiva, com maior incidência de recorrência local ou envolvimento de linfonodos regionais mesmo após o tratamento21.

Sobre a classificação dos pacientes, o grupo pN0 foi o mais acometido em nosso trabalho, assim como o pT2, resultado similar ao encontrado em Fortaleza16. É importante ressaltar que na variável pN2 existe uma subclassificação: pN2a, pN2b e pN2c buscando diferenciar o acometimento linfonodal ipsilateral que costuma ser mais frequente22 e controlateral. Todavia, apesar dessa subclassificação não alterar o estádio do paciente, e por isso não ter sido aplicada no estudo, acredita-se que a presença de metástases bilaterais nos gânglios cervicais nos pacientes com carcinoma espinocelular de boca associe-se a um prognóstico

Gráfico 4. Curva de taxas de sobrevivência de Kaplan- Meier/ análise sobrevida estádio, Santa Maria- RS 2012.


ainda pior quando comparado àqueles com metástase unilateral23. De acordo com Capote-Moreno et al.24, pacientes com metástase contralateral apresentam menor sobrevida em 5 anos chegando a 41,2% versus 70% do grupo sem metástase contralateral.

Quanto ao tamanho da lesão no anátomo patológico (pT), novos estudos têm sugerido que este seja o mais importante fator preditor de sobrevivência25 e, quanto maior e mais espessa a neoplasia, maior a relação com metástases22, consequentemente, aquelas com menor classificação apresentam melhor prognóstico. Porém, em nosso estudo, apesar destes resultados não terem apresentado significância estatística, em números absolutos, os pacientes pT2 surpreendentemente apresentaram tempo de sobrevida médio superior aos classificados como pT1. Isso pode ser justificado pelo fato de que mesmo em baixas classificações do tumor pode haver metástases regionais em linfonodos26 que podem não ser encontradas ao exame histológico (pNx) ou negligenciadas pelo examinador. Honorato et al.14 encontraram inversão entre as curvas dessas classificações aos 60 meses de evolução.

Além disso, deve ser considerado o fato de que graduação histopatológica, comorbidades do paciente, hábitos tóxicos e principalmente outras formas de tratamento como quimioterapia e radioterapia não terem sido abordados dentre as variáveis.

A respeito do estadiamento, sabe-se que é o mais importante indicador de prognóstico22. Sargeran et al. afirmam que a sobrevida dos pacientes classificados como estádio I e II é maior quando comparado aqueles III e IV25.

Na Malásia, foram estudados 118 pacientes, 77,1% faleceram, sendo o tempo de vida médio de 9 meses. Nenhum daqueles classificados como Estádio I faleceu em 5 anos, comparado a 81,2% e 90% dos Estádios III e IV, respectivamente13. Em São Paulo, os autores encontraram uma diferença de sobrevida entre os estádios I/II em relação ao III/IV que se tornou mais evidente a partir do 3° ano de acompanhamento, demonstrando de forma estatisticamente significativa que os pacientes diagnosticados em estádios avançados possuem pior sobrevida global quando comparados aqueles diagnosticados em estádios iniciais14. Assim como neste trabalho, o tempo de sobrevida médio no presente estudo também foi maior nos pacientes classificados como Estádio I e II, ou seja, classificações menos avançadas, estes últimos apresentaram maior probabilidade de sobreviverem até o 6° ano pós cirúrgico quando comparados aos outros grupos.

Na amostra estudada, o estádio mais encontrado foi o IV, representando 41,8% dos casos, o que demonstra que, apesar dos avanços da medicina e da tecnologia, os pacientes continuam a receber o diagnóstico tardiamente apresentando assim, um quadro mais reservado. Estudo realizado com 118 pacientes demonstrou que 91 pertenciam ao estádio IV e a maioria faleceu nos primeiros dois anos após o diagnóstico de Carcinoma Espinocelular13.

Em relação ao prognóstico há divergência na literatura. Alguns autores apontam que o tamanho tumoral é o fator preditivo mais importante, mais até do que a invasão óssea27 e outros afirmam que a densidade linfonodal permite uma melhor precisão de prognóstico em pacientes com pN+28. Apesar disso, com os resultados obtidos em nossa pesquisa acreditamos que o conjunto da classificação pTNM é precípuo e que todos seus componentes contribuem para formação de seu estadiamento.

CONSIDERAçõES FINAIS

Na maioria dos casos, o CEC de boca ainda é diagnosticado e tratado já em estádios avançados, com tamanho tumoral importante e acometimento linfonodal.

Encontramos uma sobrevida relativamente baixa no estudo, o que talvez se deva à negligência do portador da doença a lesões na boca com retardo na cicatrização e atraso na procura de atendimento, ou ainda, nas condições sociais existentes em nosso país, deve-se considerar a dificuldade ao acesso a saúde.

Cabe ao profissional sempre que possível, fazer o exame da cavidade bucal, já que esta pode ser a oportunidade de um diagnóstico de neoplasia maligna ser realizado em estádio inicial. Além disso, sugere-se que campanhas sobre o auto exame da boca sejam realizadas.

REFERêNCIAS

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Impacto da videoendoscopia da deglutição na fonoterapia após tratamento de tumor de cabeça e pescoço

Lais Aparecida Nunes 1 Hevely Saray Lima Silveira 1

Lica Arakawa-Sugueno 2 Marcia Simões-Zenari 3

Rogério Aparecido Dedivitis 4 Cláudio Roberto Cernea 5 Lenine Garcia Brandão 6

Kátia Nemr 7

1) Especialização. Pesquisadora colaboradora do Serviço de Fonoaudiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.2) Doutora. Fonoaudióloga do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP e supervisora do Curso de Especialização em Voz do

HCFMUSP.3) Doutora. Fonoaudióloga do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da USP.4) Livre-Docência. Professor Livre Docente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.5) Professor Livre-Docente. Professor Associado da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo.6) Livre-Docência. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.7) Livre-Docência. Coordenadora do Curso de Especialização em Voz do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP; professora associada do Curso de Fonoaudiologia da

Faculdade de Medicina da USP.

Instituição: Serviço de Fonoaudiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HCFMUSP). São Paulo – SP – Brasil.

Correspondência: Hevely Saray Lima Silveira - Largo Santa Cecília, 190, apto 14 - Santa Cecília - São Paulo / SP – Brasil - CEP: 01225-010 – E-mail: [email protected] recebido em 19/02/2014; aceito para publicação em 26/03/2014; publicado online em 31/03/2014.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Artigo Original

Impact of swallowing videoendoscopy in Speech therapy after treatment of head and neck tumor

Código 580

RESuMO

Objetivo: Investigar mudanças na conduta terapêutica fonoaudiológica após resultados da vídeoendoscopia da deglutição (VED) de pacientes após cirurgia de tumor de cabeça e pescoço ou após tratamento exclusivo ou coadjuvante com radioterapia e quimioterapia. Métodos: Estudo retrospectivo, com coleta de dados de prontuário e análise de exame funcional. A amostra constou de 20 pacientes com disfagia moderada ou grave (11 homens e nove mulheres), com média de idade de 58 anos. Do total, 17 pacientes realizaram tratamento cirúrgico e três apenas radioquimioterapia. A VED foi realizada após o mínimo de três sessões de terapia fonoaudiológica para disfagia. Para análise do pós exame foi considerado igualmente o mínimo de três sessões de fonoterapia. Os dados coletados foram relacionados à classificação de deglutição no período terapêutico baseado na Functional Communication Measures - Swallowing (ASHA-NOMs) (FCM), estratégias terapêuticas utilizadas quanto à consistência e manobras de deglutição, necessidade de outro exame funcional e encaminhamento médico. Os dados foram comparados nos momentos pré e pós VED. Resultados: Houve 25% de mudança na conduta fonoaudiológica pós VED; 50% de mudança na classificação FCM, dos quais 30% para maior grau; 70% de influência da VED nas estratégias terapêuticas - modificação em 30% quanto às consistências seguras; 30% no uso de manobras posturais, 25% em manobras de limpeza e 40% em manobras de proteção. Houve 25% de necessidade de outro exame funcional, sendo a videofluoroscopia o exame indicado; 10% foram encaminhados ao médico. Conclusão: Há impacto da VED na conduta fonoaudiológica, especialmente em relação às estratégias terapêuticas com predomínio de mudanças de consistência e manobras seguras.

Descritores: Transtornos de Deglutição; Fonoterapia; Laringoscopia; Neoplasias de Cabeça e Pescoço.

ABASTRACT

Purpose: Investigate changes in speech therapy after Fiberoptic Endoscopy Evaluation of Swallowing (FEES) in patients after head and neck oncological treatment. Methods: retrospective study, based in collection and analysis of speech therapy and functional examination. The sample consisted of 20 patients (11 males and nine females), mean age 58 years. Of the total, 17 patients underwent surgical treatment and three only radiochemotherapy. The VED was performed after a minimum of three sessions of speech therapy for dysphagia. For analyzing the post test was also considered at least three speech therapy sessions. The data collected were related to the classification of swallowing during treatment based on the Functional Communication Measures - Swallowing (ASHA-NOMs) (FCM), therapeutic strategies related to consistency, swallowing maneuvers, functional test and physician evaluation. Data were compared for the pre and post FEES. Results: There was change 25% in speech behavior after FEES, 50% in the classification FCM, of which 30% to greater scale, 70% in therapeutic strategies - 30% in regard to safe consistencies, 30% the use of postural maneuvers, in 25% cleaning maneuvers and 40% protection maneuvers. There was 25% of the necessity of a functional examination, with the fluoroscopy examination indicated, 10% were referred to a doctor. Conclusion: There was impact of FEES on the speech therapy purpose, especially in relation to therapeutic strategies with predominant changes for consistency and safely operated.

Key words: Speech Therapy; Deglutition Disorders; Laryngoscopy; Head and Neck Neoplasms.


INTRODuçãO

As neoplasias malignas que ocorrem com maior frequência na região de cabeça e pescoço se localizam na cavidade oral, faringe e laringe e o restante em demais sítios remanecentes, como glândulas salivares e tireoide. O câncer de boca e laringe, juntos, são a sexta causa mais comum de câncer no mundo1.

Entre os dez tipos de cânceres mais incidentes estimados para 2012 no Brasil estão o câncer de cavidade oral (10.070 novos casos), laringe (6.100) e glândula tireoide (10.590)2 .

O tratamento de pacientes com câncer de cabeça e pescoço pode gerar impactos negativos na deglutição, cujo tipo e gravidade dependem do tamanho e localização do tumor original, estruturas envolvidas e da modalidade de tratamento escolhida para a cura, assim como do tipo de reconstrução, todos elementos que devem ser considerados na reabilitação3-4.

No tratamento do câncer de cabeça e pescoço a radioterapia, isolada ou em conjunto com a quimioterapia, causa disfagia que vai além do período de tratamento e que pode afetar todas as fases da deglutição, mesmo na ausência de sintomas5. Isso pode ser minimizado com a terapia da deglutição que deve focar seus exercícios na tentativa de reduzir estes efeitos6. Por exemplo, em pacientes com câncer de laringe e hipofaringe podem ocorrer alterações na fase faríngea da deglutição, decorrentes de redução da sensibilidade e mobilidade, itens que podem ser verificados por meio de exame de imagem7.

A videofluoroscopia e a videoendoscopia são exames que permitem o diagnóstico por meio da avaliação da deglutição fornecendo informações para uma alimentação segura. São exames considerados equivalentes para a detecção de alterações na deglutição8-9.

A videofluoroscopia da deglutição (VF) é um método de avaliação que registra toda a dinâmica das fases da deglutição por meio de raio-X permitindo um estudo morfofuncional. É defendida como método padrão-ouro para diagnóstico e investigação da disfagia10. Durante o exame são ofertados alimentos contrastados com sulfato de bário para permitir a visualização fluoroscópica. São oferecidas consistências diferentes e é possível realizar adaptação de postura e testar efetividade de manobras de proteção e limpeza11 .

A videoendoscopia da deglutição (VED) é um exame de imagem realizado por meio de fibra ótica flexível ou videoendoscópio introduzido pelas narinas que permite a visualização direta de todas as superfícies da mucosa da cavidade oral, nasofaringe, faringe e laringe12. É uma técnica que avalia a deglutição e permite a avaliação da sensibilidade laringofaríngea colocando-se o aparelho até tocar a parede posterior da faringe, base da língua, face laríngea da epiglote, pregas ariepiglóticas e aritenoides de cada lado, sucessivamente, observando reação de náuseas ou reflexo de deglutição em cada local testado. A VED é um método que pode ser utilizada

antes da VF, haja vista o risco de aspiração de contraste em grande quantidade, especialmente na presença de alterações de sensibilidade faríngea e laríngea13-14. Ressalta-se que a característica funcional do exame de VED permite a identificação de alterações que levam a um procedimento imediato, norteando o trabalho fonoaudiológico e seguimento da eficiência terapêutica15.

Desde 1988 a avaliação de deglutição por meio de VED se tornou mais frequente devido às vantagens em comparação com o exame radiológico, entre elas, o custo, acessibilidade, disponibilidade, possibilidade de realizar o exame em leito, não oferecer radiação (o que permite maior tempo de exame e mais repetições se necessário) e visualização de saliva. Em contrapartida, a VF exige equipamento não disponível em todos os centros de saúde, profissional com conhecimento específico na área, posicionamento mais adequado, colaboração que permita execução do exame em mínimo de tempo de exposição à radiação16-17.

A Functional Communication Measures (FCMs) é um conjunto de escalas provenientes do National Outcomes Measurement System (NOMS) da American Speech-Language Hearing Association (ASHA). Foi criada com base em observações clínicas como forma de descrever as habilidades funcionais do âmbito de atuação do fonoaudiólogo. A Functional Communication Measures – Swallowing é um sistema de classificação de ingestão de dieta de padrão internacional utilizado para classificar o desempenho do indivíduo na deglutição, considerando uso de via oral, segurança e uso de manobras compensatórias (Anexo 1)18.

O objetivo geral do trabalho foi analisar o impacto da VED na conduta terapêutica fonoaudiológica em pacientes após tratamento de tumor de cabeça e pescoço. Os objetivos específicos foram verificar se a VED proporcionou mudanças quanto aos parâmetros: classificação da FCM; estratégias terapêuticas; necessidade de encaminhamento ao médico e indicação de outro exame funcional.

MéTODO

Esta pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética e Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – HCFMUSP (no. 150.076) .

Foi realizado estudo retrospectivo de análise de exames de VED e levantamento de dados sobre evolução terapêutica fonoaudiológica em prontuários de pacientes adultos tratados por tumor de cabeça e pescoço no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.

A análise da VED foi realizada com base em protocolo de avaliação de Carrau e Murry19, numa versão adaptada para o português (Anexo 2). Considerou-se a deglutição de saliva e das consistências: líquido ralo, líquido espessado na consistência “néctar”, líquido espessado na consistência “mel” e pastoso homogêneo na consistência “purê”.

Impacto da videoendoscopia da deglutição na fonoterapia após tratamento de tumor de cabeça e pescoço. Nunes et al.


Foram analisadas as três sessões de fonoterapia antes da VED e três após a mesma. A evolução do indivíduo e comparação pré e pós VED teve como parâmetro a manutenção ou alteração da classificação de deglutição na FCM, estratégias terapêuticas utilizadas quanto à consistência ofertada e manobras de deglutição, necessidade de outro exame funcional e encaminhamento ao médico.

Quanto aos dados da própria VED, cada evento foi analisado de acordo com a seguinte escala de graduação: “0” para “não ocorreu ou não realizado”, “1” para “ocorreu”, “2” para “não conclusivo”; considerando as manobras foram acrescentados os códigos “3” para “realizado com eficácia” e “4” para “realizado, porém não eficaz”.

Foram inclusos pacientes com disfagia moderada ou grave após tratamento de tumor de cabeça e pescoço que tivessem realizado VED entre maio de 2011 a junho de 2012; deveriam também ter passado por, no mínimo, três sessões de terapia fonoaudiológica para disfagia prévias e três após exame. Excluíram-se pacientes com exame de imagem danificado e/ou portadores de doenças neurológicas associadas que comprometessem a função de deglutição.

Realizou-se análise qualitativa com comparações intra e inter-pacientes pré e pós VED.

Caracterização da amostraParticiparam 20 pacientes, dos quais 11 do gênero

masculino e nove do gênero feminino, com média de idade de 58 anos (28 a 80 anos). Os tratamentos cirúrgicos foram: ressecção de paraganglioma carotídeo (n=1), esvaziamento cervical associado e ressecção do

Anexo 1. Escala de classificação Functional Communication Measures – Swallowing (ASHA-NOMs) - adaptada.1 O indivíduo não é capaz de deglutir nada com segurança

pela boca. Toda nutrição e hidratação são recebidas através de recursos não orais (ex.: SNE, GTM)

2 O indivíduo não é capaz de deglutir nada com segurança pela boca para nutrição e hidratação, mas pode ingerir alguma consistência com uso máxima e consistente de pistas, somente em terapia. Método alternativa de alimentação é necessário.

3 Método alternativo de alimentação é necessário se o indivíduo ingere menos de 50% da nutrição e hidratação e/ou deglutição é segura com uso moderado e consistente de pistas para utilizar estratégias compensatórias e/ou mecessota de restrição máxima da dieta.

4 A deglutição é segura, mas frequentemente requer uso moderado de pistas para utilizar as estratétigas compensatórias e/ou o indivíduo tem restrições moderadas da dieta e/ou ainda necessita de alimentação por tudo e/ou suplemento oral.

5 A deglutição é segura com restrições mínimas da dieta e/ou ocasionalmente requer mínimas pistas para utilizar estratégias compensatórias. Pode ocasionalmente se auto-monitorar. Toda nutrição é hidratação necessária são recebidas pela boca durante a refeição.

6 A deglutição é segura e o indivíduo come e bebe independentemente e pode raramente necessitar de mínimas pistas. Frequentemente se auto-monitora quando ocorrem dificuldades. Pode necessitar evitar itens de alimentos específicos (ex.: pipoca e amendoim) ou requerer tempo adicional (devido à disfagia).

7 A habilidade do indivíduo de se alimentar independentemente não é limitada pela função de deglutição. A deglutição seria segura e eficiente para todas as consistências. Estratégias compensatórias são efetivamente utilizadas quando necessárias.

Anexo 2. Protocolo de Nasofibroscopia da Deglutição.



tumor primário (n=9), e esvaziamento cervical exclusivo (n=1). Os sítios primários foram boca (n=4), orofaringe (n=2), laringe (n=4), rinofaringe (n=1), supraglote (n=1), osso hioide (n=1), adenoide cístico (n=1). Em dois casos o tumor estava em duas regiões – um caso de supraglote e base de língua e outro caso de boca e orofaringe. Houve tratamento complementar com radioterapia em 17 indivíduos, dos quais 13 associados à quimioterapia (Tabela 1).

RESulTADOS

Houve mudança de conduta fonoaudiológica pós VED em 25% dos casos analisados. Nos casos correspondentes, a conduta relacionava-se a indicação/retirada de via alternativa de alimentação.

Quanto à classificação da FCM, houve mudança em 50% da amostra.

As estratégias terapêuticas sofreram influência da VED em 70% dos casos. Houve modificação em 30% quanto às consistências seguras; 30% no uso de

manobras posturais, 25% em manobras de limpeza e 40% em manobras de proteção (Tabela 2).

Houve necessidade de outro exame funcional em 25%, sendo em todos indicada a VF. O encaminhamento ao médico foi realizado em 10% dos casos, tratando-se de dados inconclusivos mediante VED em indivíduo com risco potencial para aspiração laringotraqueal, mesmo que tardia e um caso de indicação de via alternativa de alimentação (Tabela 2).

DISCuSSãO

Apesar da literatura considerar a videofluoroscopia (VF) como padrão ouro na avaliação instrumental da deglutição10-15, na rotina hospitalar de atendimento a pacientes disfágicos tratados cirurgicamente por tumor de cabeça e pescoço é comum o encaminhamento inicial para a VED. Os motivos são justificados por oferecer menos risco ao paciente com chance de aspiração maciça em período cirúrgico recente; por permitir investigação estrutural e funcional da laringe; e pela laringoscopia

Tabela 1. Caracterização da amostra. Sujeito Idade Gênero Sítio primário da doença Tramento cirúrgico Esvaziamento Radio- Quimio- cervical terapia terapia 1 61 M Laringe THEP N N N 2 74 F Paraganglioma carotideo Exerese de turmo de corpo carotideo N N N 3 54 M Boca LT supraglótica e Commando S S N 4 73 F Orofaringe Sacrifício do nervo acessório à direita S S S 5 28 M Boca Glossectomia parcial à direita S S S 6 57 M Boca PGM parcial à esquerda S S S 7 39 F Orofaringe N S S S 8 57 M Boca COMMANDO S S N 9 60 M Cec supraglótico LPS, ressecção de BL S S S 10 50 F Laringe Microcirurgia de Lesão Laringea N S S 11 65 F Rinofaringe N N S S 12 61 F Laringe Laringectomia supraglótica N S S 13 59 M Boca COMMANDO S S S 14 55 M Boca PG de BL ressecção de úvula N S S 15 65 M Laringe THEP S S S 16 80 M Boca e orofaringe Pelveglossectomia N S S 17 65 F Osso Hioide Ressecção de cisto de osso hioide N N N 18 52 M Boca PGM segmentar N S N 19 65 F Supraglote base de lingua N N S S 20 46 F Boca Glossectomia Parcial D S S Nlegenda: M = Masculino; F = Feminino; S = Sim; N = Não; THEP = traqueohioideoepiglotopexia; COMMANDO = Combined Mandibulectomy with Neck Dissection and oral resection; BL = base de língua; PGM = pelveglossectomia marginal; LPS = laringectomia parcial supraglótica.

Tabela 2. Porcentagem e número de sujeitos com mudança na classificação e conduta fonoaudiológica após videoendoscopia.Mudanças de conduta Sim NãoClassificação FCM 50% (N=10) 50% (N=10)Consistências seguras 30% (N=6) 70% (N=14)Manobras Posturais 30% (N=6) 70% (N=14)Manobras de Proteção 40% (N=8) 60% (N=12)Manobras de Limpeza 25% (N=5) 75% (N=15)Encaminhamento ao médico 10% (N=2) 90% (N=18)Indicação de novo exame funcional 25% (N=5) 75% (N=15)legenda: S = Sim; N = Não; FCM = Functional Communication Measures.



ser um exame mais acessível pela frequência de indicação no seguimento de controle pós-operatório e de radioquimioterapia13,20. Observa-se que, muitas vezes, esses pacientes realizam o processo terapêutico e recebem alta do tratamento da disfagia sem realizar a VF, seja por falta de acesso em algumas instituições, falha na manutenção de aparelho, fila de espera para agendamento de exame e ausência de queixas ou de sinais clínicos que justifiquem sua realização15-11.

As dúvidas relacionadas à necessidade de modificar ou não essa rotina de seguimento terapêutico e conduta baseada em exames funcionais levaram ao desenvolvimento desse estudo. A exploração dos dados mostrou resultados relevantes para a terapia fonoaudiológica com a realização da VED, que proporcionaram mudança, por exemplo, na forma de ingestão alimentar.

Quanto à classificação da FCM houve mudança em metade dos pacientes dos quais seis mudaram para escore maior, ou seja, para melhor status em relação ao processo de reabilitação. A classificação nacional proposta pela ASHA não é uma escala de gravidade em relação à disfagia, mas uma classificação que prevê um escore relacionado à ingestão via oral, segurança alimentar e dependência de uso de manobras18. Nesse estudo, metade da amostra foi avaliada de modo diferente clinicamente após a VED, dado que deve ser considerado impactante.

É importante ressaltar que, em relação à consistência liberada na conduta clínica, não houve diferença em 70% dos casos quando comparada ao resultado da VED.

As manobras de postura, proteção e limpeza mudaram em 30% (n=6), 40% (n=8) e 25% (n=5) dos casos, respectivamente. Manobras como extensão ou flexão cervical, manobra supraglótica, super supraglótica, pigarro, deglutições múltiplas são comuns para pacientes de cabeça e pescoço21. Alguns pacientes da amostra já realizavam manobras antes, mas durante o exame foi possível testar a efetividade da manobra utilizada ou testar uma nova que pudesse oferecer maior segurança ou facilidade para o paciente. Quase metade dos pacientes sofreu mudanças quanto à manobra de proteção após a realização da VED, ou seja, oito pacientes não estavam realizando ou estavam realizando manobra inadequada para proteção efetiva de vias aéreas.

Questiona-se o motivo da diferença entre as condutas após VED e a avaliação clínica relacionada à indicação da manobra mais efetiva. Sabe-se que o exame instrumental é necessário para complementar a avaliação clínica e definir conduta, mas, especialmente em pacientes oncológicos, é possível que os instrumentos utilizados na avaliação clínica não permitam uma identificação das manobras adequadas para todos os pacientes tratados, seja por ausência de sensibilidade causada pela radioquimioterapia ou pela alteração estrutural.

Outro aspecto importante é que os pacientes são orientados à execução das manobras, porém, somente durante a VED, nota-se que a execução da apneia não

é adequada ou a ação esfinctérica não é completa, necessitando de associação com outros ajustes.

A VED é considerada um exame prévio à VF por alguns autores18-22, o que foi confirmado neste trabalho, pois a VED forneceu respaldos para adequação de estratégias alimentares e desempenho real do paciente com as manobras treinadas, sendo possível verificar se a execução era realmente eficaz ou se havia algum sinal clínico mascarado como uma aspiração silente sem realizar a VF.

A literatura aponta os exames de VED e VF como exames complementares9. Isto também pôde ser visto, uma vez que a VED foi suficiente para progressão dos casos (mudanças de estratégias terapêuticas e definição de conduta) e poucos casos foram encaminhados para VF.

A VED fornece dados em relação ao risco potencial para a aspiração laringotraqueal e aponta a eficácia das defesas e manobras compensatórias para evitar a mesma15. Foi também considerada, neste estudo, um importante fator de seleção para a VF, evitando aspiração desnecessária de contraste, visto que a maioria dos pacientes da amostra apresentava disfagia moderada a grave.

A VED inicial, sem terapia fonoaudiológica, pode ser útil para verificação estrutural e de sensibilidade, como preconizado, porém pode ser subutilizada para a avaliação funcional da deglutição, uma vez que as manobras ainda não foram sistematizadas pelo paciente e a consistência segura não necessariamente é conhecida. Por isso a avaliação clínica e algumas sessões de fonoterapia antes da realização do exame se tornam importantes. Realizar a VED após terapia fonoaudiológica permite uma soma de dados que complementam ambas as avaliações9 e pode evitar ou reduzir o desconforto do paciente durante o exame, fornecer dados mais seguros de eficácia das manobras, evitar aspiração desnecessária por execução inadequada da manobra, permitir maior aproveitamento do exame pelo conhecimento de consistências mais fáceis e seguras e reduzir o tempo de execução do mesmo.

A literatura baseada em evidências na área de disfagia mecânica tem foco principal nos estudos sobre efetividade de manobras. Há indicação definida para alguns tipos de ressecção cirúrgica, mas não é possível esperar efetividade em 100% da amostra21-22.

Os encaminhamentos realizados à equipe médica ou a outros exames não impediram mudanças na conduta fonoterápica uma vez que foram solicitados para esclarecer dúvidas complementares. A variação da conduta fonoaudiológica foi estabelecida após VED em todos os casos.

Os resultados desse estudo de caráter exploratório permitem afirmar que houve mudança na conduta clínica fonoaudiológica, mas, por não ter sido realizada uma correlação com dados de seguimento tardio, não é possível afirmar que em longo prazo as mudanças foram benéficas ou não aos pacientes. Um exame de



controle tardio da função pulmonar e de qualidade de vida relacionada à deglutição poderia oferecer dados para essa discussão.

A gravidade da disfagia não foi analisada porque o objetivo do estudo era identificar o impacto da VED, mas o fato de ter uma amostra selecionada de pacientes com disfagia moderada a grave ressalta as mudanças propostas após VED porque são pacientes com maior risco de complicação pulmonar.

O aumento da amostra com seguimento tardio de gerenciamento da qualidade de deglutição e segurança pulmonar permitirá uma análise crítica, bem como estudo estatístico sobre quais variáveis analisadas têm maior impacto nas mudanças indicadas pela VED. Outra sugestão para estudo posterior é dispor de uma amostra selecionada por tipo de tratamento oncológico e variedade nos graus de disfagia para identificar se há benefício maior ou menor da VED para perfis diferentes de pacientes.

CONCluSãO

Há impacto da VED na conduta fonoaudiológica, especialmente em relação às estratégias terapêuticas. A VED é uma boa alternativa para avaliação da deglutição em pacientes tratados por tumor de cabeça e pescoço, fornecendo respaldo relevante para a terapia fonoaudiológica em casos de disfagia moderada ou grave.

REFERêNCIAS

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Diagnóstico nutricional de pacientes do serviço de cabeça e pescoço e sua relação com a disfagia em um hospital oncológico do Paraná

Renata Carolyne Chavoni 1

Patrícia Blasco Silva 2

Gyl Henrique Albrecht Ramos 3

RESuMO

Introdução: Pacientes com câncer de cabeça e pescoço apresentam comprometimento do estado nutricional que pode estar associado à disfagia. Objetivo: Avaliar o estado nutricional de pacientes casos novos admitidos pelo serviço de cabeça e pescoço e sua relação com a disfagia em um hospital oncológico do Paraná. Metodologia: Estudo transversal, quantitativo e prospectivo. Foram coletados dados como: sexo, idade, tabagismo, etilismo, diagnóstico médico, estadiamento tumoral, consistência alimentar consumida atualmente, presença de trismo, odinofagia e xerostomia, sinais clínicos sugestivos de disfagia, peso, altura, circunferência do braço (CB), circunferência muscular do braço (CMB) e prega cutânea triciptal (PCT). A disfagia foi classificada conforme capacidade de deglutição relatada pelo paciente. Resultados: Participaram do estudo 54 pacientes, 79,6% eram do sexo masculino. Dos pacientes que apresentaram perda de peso moderada e grave 86,8% encontravam-se com doença avançada (III e IV), (p< 0,01). A perda de peso esteve presente em 90,7% (49) dos pacientes, destes 77,5% alteraram a consistência da dieta e 79,5% citaram disfagia. Dentre os pacientes eutróficos, sobrepesos e obesos pelo IMC, 89,7% apresentaram perda ponderal leve à grave. A desnutrição conforme CB, PCT e CMB esteve associada à disfagia (p < 0,01). O diagnóstico de desnutrição pelo IMC não apresentou relação com a disfagia. Conclusão: A desnutrição está relacionada com a disfagia quando avaliado pelos métodos de CB, PCT e CMB. O IMC subestimou pacientes que estavam desnutridos e já apresentavam sinais de disfagia, não podendo ser utilizado como método isolado de avaliação nutricional destes pacientes.

Descritores: Estado Nutricional, Neoplasias de cabeça e pescoço, Transtornos de deglutição.

ABSTRACT

Introduction: Patients with head and neck cancer have impairment nutritional status that may be associated with dysphagia. Objective: To evaluate the nutritional status of patients admitted being new cases of head and neck service and its relationship with dysphagia in a cancer hospital of Paraná. Methods: Cross-sectional study, quantitative and prospective. Data were collected as sex, age, smoking, alcohol consumption, medical diagnosis, tumor staging, currently consumed food consistency, presence of trismus, odynophagia and xerostomia, clinical signs of dysphagia, weight, height, arm circumference (AC), arm muscle circumference (AMC) and triceps skinfold thickness (TSF). Dysphagia was classified as swallowing capacity reported by the patient. Results: The study included 54 patients, 79.6% were male. Among patients with moderate weight loss and severe 86.8% had advanced disease (III and IV), (p <.01). The weight loss was present in 90.7% (49) patients and 77.5% of these changed the consistency of the diet and 79.5% reported dysphagia. Among eutrophic patients, overweight and obese by BMI, 89.7% presented severe weight loss. Malnutrition as CB, PCT and WBC was associated with dysphagia (p <.01). The diagnosis of malnutrition by BMI was not associated with dysphagia. Conclusion: Malnutrition is related to dysphagia when evaluated by CB, PCT and CMB methods. BMI underestimated patients who were malnourished and already presented signs of dysphagia, cannot being used as an isolated nutritional evaluation method of these patients.

Key words: Nutritional Status, Head and Neck Neoplasms, Deglutition Disorders.

1) Nutricionista, Residente do Hospital Erasto Gaertner2) Especialista em Nutrição Oncológica, Nutricionista Clínica do Hospital Erasto Gaertner3) Doutor em cirurgia, Chefe do serviço de cabeça e pescoço do Hospital Erasto Gaertner

Instituição: Hospital Erasto Gaertner. Curitiba / PR - Brasil.

Correspondência: Renata Carolyne Chavoni - Rua Luiz Barreto Murat, 958, sobrado 4 - Bairro Alto - Curitiba / PR - Brasil - CEP 82820-160 - Telefone: (+55 41) 9270-0206 / (44) 9937-2661 - E-mail: [email protected] recebido em 19/02/2014; aceito para publicação em 26/03/2014; publicado online em 31/03/2014.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Artigo Original

Nutritional status of patients from the head and neck service and its relationship with dysphagia in a cancer hospital of Paraná

INTRODuçãO

No Brasil, estimativas para o ano de 2013 apontam a ocorrência de 30.870 casos novos de câncer de cabeça e pescoço (CCP), com maior incidência em câncer de

cavidade oral (14.170)1. Os locais acometidos pelo câncer nesta região são localizados na face, fossas nasais, seios paranasais, boca, faringe, laringe, tireoide, glândulas salivares, dos tecidos moles do pescoço, da paratireoide e tumores do couro cabeludo2.

Código 567


O diagnóstico do câncer de cabeça e pescoço (CCP) é tardio é comum e déficits nutricionais anteriormente à intervenção médica são frequentes, causados principalmente pela presença do tumor no trato alimentar superior que dificultam a ingestão alimentar adequada. Desta forma, a situação do paciente torna-se particularmente grave dificultando o tratamento3.

A localização do tumor está relacionada com a anorexia apresentada pelo paciente oncológico, sendo esta multifatorial em pacientes com CCP, por apresentarem sintomas como disfagia, trismo (redução da abertura bucal), odinofagia (dor ao engolir) e xerostomia (excesso ou ausência de saliva), alterações de paladar e apetite3,4,5,6. Estes fatores impactam consideravelmente no tratamento de câncer, pois levam à desnutrição, ao aumento da morbimortalidade e, interferem na qualidade de vida4.

A disfagia é caracterizada pela anormalidade anatômica ou funcional do paciente em conduzir os alimentos em qualquer fase do processo de deglutição e sua avaliação e detecção precoce é fundamental para minimizar ou mesmo evitar as intercorrências clínicas, como desidratação, desnutrição, asfixia, congestão pulmonar e infecções recorrentes do trato respiratório7,8. O diagnóstico é feito pelo fonoaudiólogo, entretanto existem sinais clínicos que advertem o profissional da saúde para a possibilidade da presença de disfagia9.

Principalmente pelos sintomas apresentados, os pacientes disfágicos exibem baixos valores de Índice de Massa Corporal (IMC), ocasionados frequentemente pela baixa ingestão alimentar e inadequação da consistência dietética7. O paciente com dificuldade de deglutição necessita de orientação nutricional ao início do tratamento, devido a necessidade de adequar a quantidade calórica necessária à consistência da dieta tolerada pelo mesmo, evitando a perda ponderal comum a estes pacientes.

Um acompanhamento nutricional é necessário para auxiliar na manutenção ou ganho de peso, principalmente, em situações em que o paciente será submetido a procedimento cirúrgico, quimioterápico e/ou radioterápico2,3.

Portanto a nutrição assume papel importante na manutenção e recuperação do estado nutricional do paciente disfágico. A evidência clínica para diagnóstico de disfagia ainda no início do tratamento, possibilita o acompanhamento nutricional e intervenção precoce para adequação individualizada da dieta em nutrientes e consistência7, 8, 9,10.

O objetivo do estudo foi avaliar o estado nutricional de pacientes casos novos admitidos pelo serviço de cabeça e pescoço e sua relação com a disfagia em um hospital oncológico do Paraná.

CASuíSTICA

A pesquisa foi submetida ao comitê de ética da Liga Paranaense de Combate ao Câncer (LPCC), aprovada

sob o número 2195/2012 e os pacientes autorizaram a participação no estudo por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Tratou-se de um estudo transversal, quantitativo e prospectivo, compreendendo pacientes casos novos admitidos no serviço de cabeça e pescoço do Hospital Erasto Gaertner (HEG), durante os meses de maio a agosto de 2012.

Foram incluídos neste trabalho pacientes casos novos do serviço de cabeça e pescoço, que não foram submetidos a tratamento oncológico prévio, de ambos os sexos e que aceitaram participar da pesquisa assinando o termo de consentimento livre e esclarecido.

Os critérios de exclusão foram: pacientes menores que 18 anos e em uso de sonda para alimentação, paciente com tumor labial, da tireoide e benignos, por serem tumores que geralmente não afetam a capacidade de deglutição do paciente e o estado nutricional.

Para cada paciente foram aplicadas perguntas em relação à hábitos de vida e caracterização do paciente, como sexo, idade, tabagismo, etilismo. O diagnóstico da doença e seu estadiamento foram preenchidos após o resultado de exames complementares solicitados pelo médico.

O paciente foi questionado em relação a consistência da dieta consumida e esta foi anotada no formulário com classificação líquida, líquida pastosa, pastosa, branda e sólida.

Foram investigados os sinais clínicos para detectar disfagia nos pacientes conforme relato dos sintomas, sendo: engasgos com alimentos, tempo de alimentação demorado (superior a 30/40 minutos), retorno do alimento para a boca, permanência de resíduos na boca, pigarro ou tosse após a refeição, dispneia ao alimentar-se e permanência de resíduos na boca9.

Utilizou-se a tabela de Saeed et al.11 que classifica a disfagia segundo a capacidade de deglutição, conforme Quadro 1 a seguir.

Os pacientes que referiram dificuldade de deglutição (classificação de 0 a 4) foram considerados com evidência de disfagia.

A presença de trismo, odinofagia e xerostomia também foi considerada.

As medidas antropométricas foram realizadas no momento da entrevista, coletadas por um único avaliador. Contemplou-se aferição de peso atual ou peso estimado atual em quilograma (Kg), estatura ou altura estimada em metros (m), peso habitual conforme

Quadro 1. Classificação de disfagia - segundo Saeed et al.0 Incapacidade de deglutir1 Ingestão de líquido com dificuldade, não conseguindo

ingerir sólidos.2 Ingestão de líquido sem dificuldade, não consegue ingerir

sólido.3 Dificuldade ocasional apenas com sólido.4 Dificuldade rara, apenas com sólido.5 Deglutição normal.


Diagnóstico nutricional de pacientes do serviço de cabeça e pescoço e sua relação com a disfagia em um hospital oncológico do Paraná. Chavoni et al.

técnicas de mensuração descritas por Waitzberg & Ferrini12 e Chumlea et. al13, circunferência do braço (CB), e a prega cutânea tricipital (PCT) técnica descrita por Kamimura et.al.14, IMC, porcentagem de perda de peso (%PP), tempo de perda de peso.

Para aferição do peso utilizou-se balança da marca Plenna®, com escala de 100g e capacidade 150Kg. A estatura foi aferida com estadiometro portátil da marca Sanny®. As circunferências foram obtidas com fita inelástica e a prega cutânea com plicômetro da marca Cescorf®

O ponto de corte utilizado para classificação de desnutrição conforme IMC em adultos foi de <18,5Kg/m² e para idosos <22Kg/m² 15.

A circunferência muscular do braço (CMB) foi calculada a partir dos valores de CB e PCT, utilizando a equação e classificação descrita conforme classificação em Frisancho14.

Em relação ao estado nutricional conforme IMC e depleção de tecido adiposo e muscular segundo PCT, CB e CMB, os pacientes foram agrupados em desnutridos, eutróficos e sobrepeso/obesos, não sendo utilizado subdivisões.

Foram avaliadas as perdas de peso em 6 meses e classificadas em graus: leve (<que 5%), moderada (entre 5 e 10%) e grave (>10%)16.

Os dados foram quantificados e transpostos em planilha de banco de dados Microsoft Excel® com análise descritiva de porcentagem e frequência. As variáveis categóricas foram comparadas pelo teste de Qui-Quadrado do Pearson e quando este não pode ser aplicado foi utilizado o Teste Exato de Fisher. Adotou-se nível de significância de 5%. O programa estatístico utilizado foi Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 12.0.

RESulTADOS

A amostra do estudo foi composta por 54 pacientes. O estudo teve início com 75 pacientes, porém 21 pacientes foram excluídos por diagnóstico final compatível com os critérios de exclusão.

Os pacientes eram em sua maioria do sexo masculino (79,6%), com uma relação entre homem/mulher de 3,9:1. A faixa etária foi de 36 a 90 anos, sendo que 83,4% dos pacientes tinham idade acima da quinta década de vida.

As principais características estão apresentadas na Tabela 1.

Em relação ao estado nutricional notou-se que a maior parte dos pacientes encontravam-se eutróficos pelo IMC, porém quando avaliadas depleções de tecido adiposo e muscular segundo PCT, CMB e CB houve predominância na classificação do estado nutricional como desnutridos. Na Tabela 2 podemos comparar o estado nutricional dos pacientes conforme faixa etária, IMC e depleção de tecido adiposo e muscular.

Quando questionados em relação à perda de peso nos 6 últimos meses, encontramos que houve perda de peso grave em metade da amostra estudada 50% (27), 20,4%(11) apresentaram perda de peso moderada, 20,4% (11) perda de peso leve e apenas 9,2% (5) não tiveram perda de peso nos últimos meses. Os indivíduos que apresentaram perda ponderal moderada e grave totalizaram 38 pacientes e dentre eles, 86,8% (33) já possuíam doença em fase avançada, com estadiamento III e IV. (p< 0,01)

Tabela 1. Caracterização da amostra.Características % NIdade < 60 anos 61,1 33 > 60 anos 38,9 21 Tabagista 68,5 37 Etilista 31,5 17

Gênereo Masculino 79,6 43 Feminino 20,4 11

Localização do Tumor Cavidade Oral 35,2 19 Faringe 35,2 19 Laringe 14,8 8 Glândulas Salivares 7,4 4 Cavidade Nasal e Seios paranasais 5,6 3 Linfoma 1,9 1

Estadiamento do Tumor T1 7,4 4 T2 13,0 7 T3 18,5 10 T4 55,6 30 TX 5,5 3

Tabela 2. Classificação do estado nutricional segundo IMC, PCT, CMB e CB conforme faixa etária. Estado Nutricional

Idosos N=21 Adultos N=33 Total dos Pacientes N=54Classificação Desnutridos Eutróficos Sobrepesso/ Desnutridos Eutróficos Sobrepesso/ Desnutridos Eutróficos Sobrepesso/ Obeso Obeso Obeso % % % % % % % % %IMC 42,9% 33,3% 23,8% 18,2% 54,5% 27,3% 27,8% 46,3% 25,9%PCT 57,1% 4,8% 38,0% 66,7% 9,1% 24,2% 63,0% 7,4% 29,6%CB 42,8% 33,3% 23,9% 63,6% 21,3% 15,1% 55,6% 25,9% 18,5%CMB 33,3% 57,1% 9,6% 57,6% 30,3% 12,1% 48,1% 40,8% 11,1%



Foi comparada a perda ponderal dos pacientes que foram classificados conforme IMC como eutróficos, sobrepesos e obesos (39), e 48,7% apresentaram perda de peso grave, 23,0% perda de peso moderada e 20,5% perda de peso leve. Em relação à redução do tecido adiposo e muscular, conforme análise de PCT, CB e CMB, haviam pacientes classificados como desnutridos, representando um percentual de 48,5%, 25,7% e 42,8% respectivamente.

Entre as consistências da dieta identificou-se que 74,1% (40) dos pacientes necessitavam de alteração da consistência alimentar, sendo o predomínio da consistência pastosa 29,6% (16), seguida por liquida pastosa 20,4% (11), branda 16,7% (9) e liquida 7,4% (4). Os demais relataram consumir alimentos de consistência sólida.

Considerando a amostra total, dos pacientes que apresentaram peso de peso (49), houve alteração de consistência da dieta em 77,5%, sendo a divisão desta alteração em consistência pastosa 39,5%, liquida pastosa 28,9%, branda 21,1% e líquida 14,8%.

O sinal clínico relacionado à disfagia mais prevalente foi o tempo para alimentar-se entre 30 a 40 minutos compreendendo 74,1%, seguido por engasgos com alimentos 57,4%, pigarro ou tosse após alimentar-se 40,4%, permanência de resíduos na boca após alimentação 37,0%, presença de dispneia ao alimentar-se 24,1%, retorno do alimento ingerido para a boca 20,4%. Os pacientes que não informaram nenhum sinal clínico relacionado à disfagia representaram 14,8%.

Analisando os 18 pacientes que apresentaram perda ponderal grave e foram classificados como eutrofia, sobrepeso ou obesidade pelo IMC, 77,7% relataram 2 ou mais sinais clínicos relacionados à disfagia (p<0,05). Todos pacientes que não apresentaram perda ponderal (4) também não apresentaram sinais de disfagia.

A Tabela 3 expõe a quantidade de sinais clínicos relacionados à disfagia e a perda de peso em pacientes eutróficos,sobrepesos e obesos.

A classificação da disfagia segundo a capacidade de deglutição apresentada pelo paciente mostrou que 75,9% dos pacientes apresentavam dificuldade de deglutição dos alimentos, esses dados estão transpostos na Tabela 4.

Na Tabela 5 obtém-se a relação do estado nutricional conforme IMC, CB, PCT e CMB com a presença da evidência de disfagia.

Os pacientes que estavam desnutridos conforme CB, PCT e CMB tiveram maior associação com a evidência de disfagia em relação aos classificados como desnutridos pelo IMC (p<0,01, p<0,01 e p<0,01 respectivamente).

Quando analisamos a evidência de disfagia relacionada com a perda de peso obtemos que 79,5% dos pacientes que apresentaram perda de peso tiveram evidência de disfagia. Este percentual aumenta para 85,1% quando analisamos apenas os pacientes com perda de peso grave.

Considerando os 35 pacientes eutróficos, sobrepesos e obesos classificados conforme IMC, que apresentaram perda de peso e sua relação disfagia, encontramos que 80,0% apresentaram esta evidência, este dado sobe para 83,3% quando comparamos com perda de peso grave.

Dos 38 pacientes que tiveram diagnósticos de CCP em região de cavidade oral e faringe, 81,5% apresentaram evidência de disfagia e todos apresentaram perda de peso (p<0,01).

Em relação aos outros sintomas relacionados à dificuldade em alimentar-se citados pelos pacientes houve presença de odinofagia em 44,4% (n=24), 37% (n=20) xerostomia e 27,8% (n=15) trismo. Pacientes que não relataram esses sintomas foram 25,9% (n=14) da amostra.

Os pacientes que referiram odinofagia apresentaram maior dificuldade em alimentar-se, referiram alteração no padrão da consistência da dieta e maior perda de peso (p<0,05 e p<0,05 respectivamente). Esta informação pode ser observada na Tabela 6.

Tabela 3. Pacientes classificados como eutróficos, sobrepesos e obesos conforme IMC, sua relação com a quantidade de sinais clínicos apresentados e % de perda de peso em 6 meses. Perda de PesoSinais Clínicos de Disfagia >10% 5-10% <5% d 2 8 7 6 3 3 0 0 4 4 1 1 e 5 3 1 1 Tabela 4. Classificação da disfagia conforme a capacidade de deglutição do paciente.Capacidade de Deglutição % NIngestão de líquido sem dificuldade, não consegue ingerir sólido 37,0% 20Ingestão de líquido com dificuldade, não conseguindo ingerir sólidos 16,7% 9Dificuldade ocasional apenas com sólidos 11,1% 6Incapacidade de deglutir 7,4% 4Dificuldade rara, apenas com sólidos 3,7% 2Deglutição normal 24,1% 13

Tabela 5. Estado Nutricional conforme IMC, CB, PCT e CMB e sua relação com a disfagia.Estado Nutricional IMC Evidência de CB Evidência de PCT Evidência de CMB Evidência de (N) disfagia (%) (N) disfagia (%) (N) disfagia (%) (N) disfagia (%)Desnutrição 14 57,1 30 86,6 29 79,3 26 84,6Eutrofia 25 84,0 14 71,4 4 25,0 22 77,2Sobrepeso/Obesidade 15 80,0 10 50,0 16 62,5 6 33,3




DISCuSSãO

Homens acima de 40 anos apresentam maior incidência de CCP1. Os pacientes que participaram do estudo eram em sua maioria do sexo masculino (79,6%) com predominância de idade acima de 50 anos, este dado é semelhante à outros estudos3,17, entretanto na proporção homem/mulher esta casuística apresentou-se maior.

O principal fator de risco para desenvolvimento do CCP é o tabaco, este torna-se potencializado quando associado ao álcool1.O risco para desnutrição em pacientes com CCP é aumentado, há contribuição para este aumento dos hábitos alimentares inadequados associados com a ingestão excessiva de álcool2. No estudo encontramos a presença de 68,5% tabagistas e 31,5% etilistas. Este dado pode ter sido subnotificado, uma vez que foi questionado se atualmente o paciente era tabagista ou etilista e não foi considerado o histórico deste hábito.

Geralmente o CCP apresenta maior incidência na região de cavidade oral e orofaringe, em virtude do grande número de indivíduos expostos aos fatores de risco que estão relacionados com a etiologia destas patologias1,18. Com frequência o diagnóstico inicial da doença é feita em estádios mais avançados (III e IV), desta forma, há um aumento de pacientes com prognóstico reservado e com sequelas, reduzindo a qualidade de vida 3,18,19,20. Esta informação vem de encontro com nosso estudo, pois houve predomínio da localização do tumor em região cavidade oral e faringe com estágios avançados. Foi encontrado resultados semelhantes em outros estudos em relação à localização do tumor e estágios da doença3,18.

A avaliação nutricional precoce é imprescindível para diagnosticar os pacientes que apresentam um diagnóstico nutricional comprometido evitando que ocorra agravamento do mesmo21. Pacientes com diagnóstico de CCP preocupam em relação ao estado nutricional, pois o câncer neste local afeta diretamente a ingestão oral podendo levar o paciente à desnutrição grave22.

Conforme avaliação do IMC, analisando a amostra geral do estudo, houve predomínio dos pacientes com estado nutricional classificados como eutróficos, sobrepeso ou obesos. Quando analisamos separadamente, de acordo com a faixa etária, obtemos que este dado mantém-se apenas para pacientes

abaixo de 60 anos. A classificação para pacientes desnutridos conforme a OMS é IMC <18,5Kg/m² quando este apresenta idade inferior à 60 anos, este ponto de corte subestima o paciente pois é um valor baixo para pacientes com presença de câncer20. Isto pode ser um dos motivos pelo qual neste estudo tivemos a presença de desnutrição em maior proporção com pacientes idosos, sendo o ponto de corte neste caso com IMC <22Kg/m².

O estudo de Ehrsson et al. 2012 avaliou 157 pacientes com CCP no momento do diagnóstico, e também houve predomínio de pacientes com eutrofia, sobrepeso e obesidade em relação aos pacientes desnutridos. Este estudo adotou como ponto de corte para pacientes desnutridos IMC com valores <20Kg/m² para pacientes até 70 anos e <22Kgm² para pacientes acima de 70 anos, justificando exatamente que o valor padrão para ponto de corte pode subestimar pacientes desnutridos. Como resultados obtiveram que 11,4% dos pacientes estavam desnutridos, considerando o IMC <18,5Kg/m² apenas 5% destes pacientes estariam desnutridos20. No estudo de Wittenaar et al. 2011, com uma amostra de 116 pacientes, avaliaram o estado nutricional de pacientes com CCP, obtendo 19% dos pacientes com diagnóstico de desnutrição (IMC<18,5Kg/m²) antes do início do tratamento23. Ambos estudos adotaram valores para diagnóstico de desnutrição diferentes deste estudo bem como a faixa etária para separar adultos e idosos, o que pode ter favorecido à um maior percentual encontrado no estudo em questão.

Conforme avaliação de PCT, CB e CMB ressalta-se elevado percentual de desnutrição, sugerindo uma maior sensibilidade ao diagnóstico deste pacientes, uma vez que já havia depleção em tecido adiposo e muscular.

Portanto o estudo revelou discrepância do diagnóstico nutricional entre os métodos. O IMC não foi um método sensível ao diagnóstico de desnutrição, pois o paciente pode apresentar valor de IMC atual na faixa de normalidade, ou mesmo acima da faixa normal, apesar de perda de peso significativa em relação ao peso corpóreo anterior, sugerindo que estes pacientes estejam desnutridos3. Diante deste contexto, o IMC deve ser utilizado concomitante à outros parâmetros, pois não distingue o tecido muscular e adiposo, pode não ser evidente para alterações clínicas, bioquímicas e alterações relacionadas com a alimentação24.

A perda de peso esteve presente em 90,8% dos pacientes, sendo que destes 50,0% apresentaram

Tabela 6. Relação da <resença de trismo, odinofagia e xerostomia com consistência alimentar, evidência de disfagia e perda de peso. Sintomas Trismo Odinofagia Xerostomia N=15 N=24 N=20Consistência da dieta: Líquida, Líquida Pastosa ou Pastosa 80,0% 75,0% 75,0%Evidência de disfagia 93,0% 95,8% 85,0%Perda de peso grave, moderada e leve 100,0% 95,8% 95,0%




perda de peso grave. A perda ponderal esteve significativamente associada ao estádio da doença e a localização do tumor. Sabe-se que o processo de perda de peso, independentemente do peso habitual do paciente, considera-se um processo de desnutrição por si só, ainda que, após as alterações corporais o indivíduo permaneça dentro dos padrões normais6.

O estudo de Jager et al. 2007 com 407 pacientes, avaliou a perda de peso crítica (≥5% em 1 mês ou ≥10% em 6 meses) em paciente com CCP antes do tratamento e encontraram a presença da mesma em 19% dos pacientes6.

A perda de peso involuntária reflete uma desnutrição aguda e o baixo peso pelo IMC uma desnutrição crônica23. Na análise do estado nutricional conforme IMC, a maioria dos pacientes estavam nutridos, contudo com perda ponderal associada à depleção de tecido muscular e adiposo conforme PCT, CB e CMB, desta forma, o paciente apresentava em risco nutricional e o processo de desnutrição estava sendo instalado.

A desnutrição e a baixa ingestão de nutrientes e energia podem ocorrer como resultado da inadequação dietética e da consistência alimentar25. Houve alteração da consistência alimentar por 74,1% dos pacientes. Pacientes com perda ponderal grave que alteraram a consistência da dieta foram 85,1%, mostrando que pode haver uma relação direta entre ambas variáveis, principalmente pelo fato que o paciente fará alteração da consistência mas não consegue adequá-la à necessidade energética diária. Portanto, o tratamento dietoterápico possui papel importante para melhorar o estado nutricional em pacientes com CCP, principalmente aqueles que precisam de alteração da consistência alimentar25, adequando quantitativamente e qualitativamente a alimentação do paciente.

Os sinais clínicos relacionados com a disfagia traduzem a dificuldade de ingestão alimentar do paciente e alertam para a necessidade de adaptação da alimentação do paciente. Dentre os sinais clínicos mais relatados no presente estudo estão o aumento do tempo para alimentar-se e engasgos com alimentos. Observamos que quanto maior a perda de peso maior o número de pacientes com presença de sinais relacionados à disfagia. Com a presença destes sintomas a ingestão alimentar fica afetada e a perda de peso é uma consequência. Estes sintomas são comuns em pacientes com CCP, pela obstrução mecânica causando a dificuldade de deglutição9,23.

Pacientes eutróficos, sobrepeso ou obesos conforme IMC, com perda ponderal grave apresentam associação significativa com a presença de 2 ou mais sintomas relacionados à disfagia e pacientes que não apresentaram perda ponderal não apresentaram sinais de disfagia. Com este dados podemos reafirmar que o IMC subestimou pacientes que estavam em risco nutricional.

As causas para desnutrição em pacientes com câncer de cabeça e pescoço podem ser inúmeras, porém

na instalação da patologia uma das principais causas é a baixa ingestão alimentar associada à obstrução da passagem de alimentos ou a dor causada pelo tumor, contribuindo para o aumento da morbi-mortalidade23.

A presença de disfagia anterior à tratamentos (cirurgia, radioterapia e quimioterapia) é devido à obstrução do lúmen da faringe pelo próprio tumor ou por problemas neuromusculares causados por infiltração do tumor26. Neste estudo encontramos evidência de disfagia em 75,9% dos pacientes. O estudo de Villares et al. 2003, contendo 52 pacientes, encontrou presença de disfagia em CCP avançado, em 21,1% dos pacientes26. Essa variação entre o estudo atual e citado pode ter acontecido principalmente por ter sido aplicado diferentes ferramentas para avaliação da disfagia.

A relação do estado nutricional e a evidência de disfagia se mostrou mais significativamente sensível com CB, PCT e CMB em relação ao método do IMC. Para reforçar esta relação, houve perda de peso relacionada com a evidência de disfagia com percentual expressivo. A relação de perda de peso e disfagia encontrada no presente estudo corrobora com o estudo de Jager et al. 20076.

A relação entre a perda de peso em pacientes com câncer de cavidade oral e faringe e que apresentaram evidência de disfagia foi estatisticamente significante. Os pacientes com câncer de cavidade oral, faringe e laringe apresentam alta incidência de disfagia no momento do diagnóstico e a desnutrição torna-se uma consequência deste sintoma26.

A odinofagia causa dificuldade de ingestão dos alimentos resultando em deficiências nutricionais e perda de peso6. Dentre os sintomas investigados relacionados com a dificuldade de alimentar-se a odinofagia mostrou-se mais expressiva e esteve estatisticamente relacionadas com a necessidade de alteração da consistência alimentar e a perda de peso consequentemente.

CONCluSãO

A incidência da alteração da consistência alimentar em pacientes com CCP é alta, muitas vezes pode não estar acompanhada de adequação energética, predispondo o paciente à perda de peso e consequentemente à desnutrição. Por este motivo, a identificação precoce de disfagia possibilita o nutricionista trabalhar assistencialmente com o paciente, reduzindo o impacto nutricional antes de iniciar o tratamento.

Houve relação do estado nutricional com a disfagia, sendo mais sensível quando avaliado pelos métodos de CB, PCT e CMB, o que não foi encontrado em relação ao diagnóstico pelo IMC.

A utilização do IMC para diagnóstico nutricional, deve ser feita concomitante à outros parâmetros de determinação do estado nutricional, principalmente em pacientes com câncer de cabeça e pescoço que apresentam perda ponderal associada a sintomas que afetam a ingestão alimentar já no início da doença, pois



no estudo notamos que a avaliação nutricional pelo método do IMC subestimou pacientes que estavam desnutridos e já apresentavam sinais de disfagia.

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Correlação entre a expressão de ciclooxigenase-2, VEGF e KI-67 em carcinomas de células escamosas da laringe e hipofaringe com estadiamento TNM

Rodrigo Gonzalez Bonhin 1 Fernando Laffittte Fernandes 1

Guilherme Machado de Carvalho 2 Alexandre Caixeta Guimarães 3 Eliane Maria Ingrid Amstalden 4

Albina M. Altemani 4 Agrício Nubiato Crespo 5

RESuMO

Introdução: Carcinoma de células escamosas é a neoplasia mais freqüente da laringe e hipofaringe. Para que haja desenvolvimento e evolução tumoral, a angiogênese é fator essencial, sendo estimulada pelo fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) e por fatores proangiogênicos induzidos pela enzima ciclooxigenase-2 (Cox-2). Objetivos: Avaliar a expressão do VEGF, Cox-2 e Ki-67 em carcinomas de células escamosas da laringe e hipofaringe e sua correlação com estadiamento tumoral, dados histopatológicos e relação entre si. Métodos: Foram estudados 35 casos de tumores de carcinoma de células escamosas de laringe e hipofaringe do Departamento de Anatomia Patológica de um hospital terciário atendidos no período de 1996 a 2011, divididos em 4 grupos quanto a localização e diferenciação tumoral. A expressão do VEGF, Cox-2 e Ki-67 foi realizada através de imunomarcadores. Resultados: A superexpressão do VEGF foi observada em apenas 20% dos casos estudados. A Cox-2 mostrou-se superexpressa em aproximadamente metade dos casos estudados (48,6%). O índice de proliferação celular (Ki-67) mostrou correlação positiva com o grau histológico sendo maior nos casos moderadamente/pouco diferenciados. Houve correlação positiva entre a expressão do VEGF e da Cox-2. Discussão e conclusão: O VEGF e a Cox-2 estão intrinsicamente ligados, contudo não parecem ter implicação quanto à graduação histológica, extensão e progressão tumoral em carcinomas de células escamosas de laringe/hipofaringe. O índice de proliferação celular medido pelo Ki-67 pode ser útil na caracterização do grau histológico do carcinoma escamoso, contudo outros fatores devem estar implicados quanto à patogênese e progressão tumoral desta doença na laringe e hipofaringe.

Descritores: Carcinoma; Hipofaringe; Laringe.

ABSTRACT

Introduction: Squamous cell carcinoma is the most common cancer of the larynx and hypopharynx. So there is development and tumor development, angiogenesis is an essential factor, being stimulated by vascular endothelial growth factor ( VEGF ) factors induced by the enzyme cyclooxygenase - 2 ( Cox - 2 ) vascular . Objectives: To evaluate the expression of VEGF , Cox - 2 and Ki - 67 in squamous cell carcinomas of the larynx and hypopharynx and its correlation with tumor staging , histopathological data and relationship to each other. Methods: 35 cases of squamous cell carcinoma of the larynx and hypopharynx of Pathology department of a tertiary hospital treated between 1996-2011 were divided into 4 groups according to tumor location and differentiation. Expression of VEGF, COX-2 and Ki-67 was performed by immunomarkers. Results: Overexpression of VEGF was observed in only 20 % of the cases studied. COX-2 overexpression showed up in about half of cases (48.6%). The rate of cell proliferation (Ki -67) showed a positive correlation with histological grade, being higher in cases moderately / poorly differentiated . There was a positive correlation between the expression of VEGF and COX-2. Discussion and Conclusion: VEGF and COX-2 are intrinsically connected, yet not seem to have implications as to the histological grade, extent and progression in squamous cell carcinomas of the larynx / hypopharynx . The cell proliferation index measured by Ki -67 may be useful in characterizing the histological grade of the squamous cell carcinoma, but other factors must be involved as to the pathogenesis and progression of this disease in the larynx and hypopharynx .

Keywords: Carcinoma; Larynx; Hypopharynx.

1. Médico Residente.2. Mestre em Medicina, Otorrinolaringologista.3. Médico Otorrinolaringologista.4. Doutora. Médica Patologista e docente.5. Otorrinolaringologista,M.D., Ph.D., Chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço, UNICAMP. Otorrinolaringologista, M.D., Ph.D., Chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia,

Cabeça e Pescoço, UNICAMP.

Instituição: Unicamp. Campinas / SP – Brasil.

Correspondência: Fernando Laffittte Fernandes - Rua Egle Moretti Belintani - 33 - Ed. Aquarela Apto 52A - Parque das Flores - Campinas / SP - Brasil - CEP: 13087-620 - E-mail: [email protected] recebido em 19/02/2014; aceito para publicação em 26/03/2014; publicado online em 31/03/2014.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Artigo Original

Correlation between expression of cyclooxygenase-2, VEGF and Ki-67 in squamous cell carcinomas of the larynx and hypopharynx with TNM

INTRODuçãO

Carcinoma de células escamosas é a neoplasia mais frequente da laringe e hipofaringe. O prognóstico depende do tamanho da lesão; nível de invasão e

existência de metástases à distância1,2,3,4. A angiogênese é essencial no desenvolvimento tumoral, para prover nutrientes, oxigênio, e fatores de crescimento que sustentem a sua função celular. Esta pode ser medida através da expressão de Fator de Crescimento Vascular

Código 515


Endotelial (VEGF)5. Outros fatores proangiogênicos podem ser induzidos pela enzima Ciclooxigenase-2 (Cox-2). A índole do carcinoma de células escamosas é marcada pelo grau de proliferação e diferenciação celular (6). Considerando que o VEGF e a Cox-2 têm um importante papel na angiogênese tumoral5,6 e que o índice de proliferação celular (Ki-67) é parâmetro determinante quanto à índole de agressividade da neoplasia7,8,9, este estudo tem como objetivos avaliar a expressão desses marcadores em Carcinoma de células escamosas da laringe e hipofaringe e correlacionar quanto aos achados anatomopatológicos, estadiamento e correlação entre si dos marcadores

Informações da literaturaNa literatura é observado estudos que buscam

compreender a relação existente entre a expressão imunohistoquímica de marcadores angiogênicos como VEGF e Cox-2 com tumores de diferentes sítios, graus histológicos e estadios, afim de entender os mecanismos envolvidos, o papel de cada fator dentro do processo de carcinogênese, estabelecer relações de prognóstico e tratamento5,10,11,12,13,14,15,16,17,18.

Na angiogênese ocorre uma interação complexa entre as células endoteliais, a matrix extracelular proteica, e os fatores solúveis existentes no plasma. As células endoteliais saem do seu estado quiecente quando estimuladas pelo fator VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), e iniciam os seguintes passos: dissolução da membrana basal; migração e proliferação das células endoteliais; formação de tubos capilares; maturação e sobrevivência dos novos vasos formados. Desta forma, garante-se o aporte sanguíneo necessário para evolução neoplásica5,10.

A ciclooxigenase é a enzima responsável pela conversão do ácido aracdônico em prostaglandinas, prostaciclinas e tromboxano, fundamentais no processo de inflamação tecidual. Ela apresenta duas isoformas principais: a Cox-1 e a Cox-2. Em situações fisiológicas a Cox-1 é expressa na maioria dos tecidos e realiza a função de síntese dos eicosanóides, responsáveis por dilataçào e constricção vascular, proteçào da mucosa gástrica, contraçào e relaxamento de musculatura lisa, inibição de agregação plaquetária, ente outras. Já a síntese da Cox-2, usualmente diminuta, sob estímulo de citocinas; fatores de crescimento celular e oncogenes têm sua expressão aumentada5,6, se relacionando com a angiogênese, invasão e metástase tumoral.

O aumento da COX-2 é observado em vários tipos de câncer, como por exemplo, nos cânceres de pâncreas, pulmão, mama, estômago, cólon, próstata e cabeça-pescoço5.

Os níveis aumentados de Cox-2 durante o desenvolvimento e a progressão de tumores estão relacionados com a ativação de oncogenes; atividades aumentadas dos fatores de crescimento celular; e das citocinas. Oncogenes como o “Ras” tem demonstrado aumentar Cox-2 em células de câncer de mama5.

A Cox-2 sintetiza a PGE2, que atua nos receptores E2- e E4- das células endoteliais. Por via do AMPc, a COX-2 promove a migração e a disseminação destas células através do mecanismo de angiogênese, e além disso, aumenta a síntese de VEGF, fator fundamental para o processo de angiogênese10,19.

Colocação da questão estudadaConsiderando que o VEGF e a Cox-2 têm um

importante papel na angiogênese tumoral e que estes fatores estão relacionados com a formação; progressão; invasão e metástase tumoral5;

Considerando que o índice de proliferação celular é parâmetro determinante quanto à índole de agressividade da neoplasia;

Considerando que os três fatores (VEGF, Cox-2 e Ki-67) podem ser marcadores de prognóstico6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18;

Considerando que os Anti-inflamatórios não esteroidais, de alguma forma, poderiam tentar modular este processo tão complexo e passível de maiores elucidações6.

Considerando que essa correlação, em carcinomas da laringe e hipofaringe não está bem esclarecida na literatura, e somente poucos trabalhos seguiram esta linha de pesquisa18

Objetivos gerais: avaliar a expressão do VEGF; Cox-2 e Ki-67 em carcinomas de células escamosas da laringe e hipofaringe.

Objetivos específicos:Correlacionar a expressão desses marcadores (VEGF; Cox-2 e Ki-67) quanto à:a) Dados anátomo-patológicos: topografia do tumor;

tamanho da lesão; grau histológico de diferenciação neoplásica.

b) Estadiamento: nível de invasão em tecidos adjacentes; comprometimento linfonodal; metástase à distância.

c) Verificar a correlação da expressão desses marcadores (VEGF; Cox-2 e Ki-67) entre si.

Atividades desenvolvidasInicialmente foram levantados os casos de tumores

de carcinoma de células escamosas de laringe e hipofaringe do Depto. de Anatomia Patológica – HC - FCM UNICAMP. Destes foram selecionados 35 casos, divididos em 4 grupos: 6 casos de tumores glóticos de laringe do tipo bem diferenciado, 10 casos de tumores glóticos de laringe do tipo moderadamente/pouco diferenciado, 9 casos de tumores de laringe/hipofaringe não glóticos do tipo bem diferenciado e 10 casos de tumores de laringe/hipofaringe não góticos do tipo moderadamente/pouco diferenciados. Os grupos não foram homogênios com 10 casos em cada grupo, pois no banco analisado não foram encontrados número de casos suficientes para completar os grupos.

Em seguida foi realizado o estudo imunohistoquímico e a avaliação da intensidade dos marcadores em cada caso. As lâminas foram fotografadas para contagem das células positivas, a fim de compor a pontuação final


Correlação entre a expressão de ciclooxigenase-2, VEGF e KI-67 em carcinomas de células escamosas da laringe e hipofaringe com estadiamento TNM. Bonhin et al.

da escala Germânica de imunorreatividade que avalia o grau de expressão dos imunomarcadores. Como o estudo também se propôs a avaliar a proliferação celular, foram estudadas as lâminas marcadas com Ki-67 e estabelacida a taxa de proliferação celular. Foi feita revisão dos prontuários dos casos e classificado o estadiamento TNM. Por fim os dados foram tabelados e em conjunto com o Departamento de Estatística da UNICAMP, fez-se a análise dos dados, utilizando-se do teste de Qui Quadrado e Teste Exato de Fisher.

MATERIAIS E MéTODOS

a) Análise e seleção dos casosForam levantados do acervo do Dep. de Anatomia

Patológica do Hospital das Clínicas da UNICAMP os casos, de carcinoma de células escamosas da laringe e hipofaringe, dos últimos quinze anos, provenientes de biópsias excisionais e peças cirúrgicas correspondentes à hemi-laringectomias, laringectomias totais, e retidada das cordas vocais com respectivas linfadenectomias.

A seleção dos casos obedeceu aos seguintes critérios de inclusão: tumores cujos blocos de parafina foram localizados e continham material suficiente para novos cortes. Existência dos dados necessários para estadiamento da lesão quanto aos critérios de: topografia do tumor; tamanho da lesão; nível de invasão em tecidos adjacentes; comprometimento linfonodal; metástase à distância.Foram utilizados os prontuários dos pacientes para extrair os dados do estadiamento tumoral.

b) Análise MacroscópicaOs achados macroscópicos foram obtidos através da

análise dos relatórios Anátomo-Patológicos. Os quesitos considerados foram: localização; tamanho e extensão das lesões.

c) Análise Histológica:Foram levantadas as lâminas arquivadas no Dep.

de Anatomia Patológica. foi feita revisão dos casos, confirmação dos diagnósticos, graduação histológica e escolhido as melhores lâminas/blocos para realização do estudo Imunohistoquímico.Da análise histológica foi feita caracterização do grau de diferenciação celular de cada caso. Foram graduados em: bem, moderado ou pouco diferenciados.

d) Reação Imunohistoquímica:O estudo imunihistoquímico foi realizado pelo

método avidina biotina peroxidase, o de rotina no Dep. de Anat. Patol., com a utilização dos seguintes anticorpos (Tabelas 1 e 2).

Foram feitos controles positivos e negativos de cada marcador, com a finalidade de compará-los com os casos estudados. Como controle positivo para COX-2 utilizou-se tecido intestinal, conforme orientação do laboratório produtor dos anticorpos. Da mesma forma foram feitos controles positivos para VEGF com tecido renal e Ki-67 com tecido linfóide.

e) Avaliação dos achados da Imunohistoquímica:A leitura das lâminas foi feita de forma randomizada,

por um investigador que não tinha o conhecimento do diagnóstico prévio dado pelo patologista, e nem o conhecimento do status clínico do paciente, de forma comparativa com os controles positivos e negativos. Fotografias digitalizadas em grande aumento (400x) foram feitas das áreas altamente reativas (Hot spots), com a utilização de máquina fotográfica Nikon COOLPIX Câmera 995. Após isso, as imagens foram enviadas ao computador para análise histológica que utilizou o software Imagelab 2000.

Todos os parâmetros foram avaliados de forma cega.Finalmente, os achados histológicos e imunohistoquí-

Tabela 2. Características dos anticorpos utilizados no estudo.

ANTICORPOS FUNÇÃO

Anticorpo VEGF Regulador da angiogênese fisiológica e durante a embriogênese, é detectado em alguns tumores primários. Sua expressão está restrita as células endoteliais.

Anticorpo COX-2 A expressão de COX-2 é encontrada em vários tumores malignos. Está envolvida na angiogênese e diferenciação celular. Sua expressão ocorre no citoplasma das células tumorais.

Anticorpo Ki-67 Este anticorpo se liga ao seu antígeno-específico (MKi67) presente nos núcleos das células em proliferação, corando-os e evidenciando todas as células que entraram no ciclo de divisão celular.

Tabela 1. Anticorpos usados para a imunoistoquímica.

Anticorpo Clone Tipo Diluição Marca Pré tratamentoVEGF IgG1 1:100 Sta. Cruz Tampão CitratoCOX-2 IgG1 1:30 Abcan Tampão CitratoKi-67 MIB-1 IgG1 1:150 Dako Tris – EDTA



micos foram correlacionados com o estadio TNM [Classificação TNM- UICC-AJCC (revisão de 2002)].

e.1) Expressão da COX-2 e VEGF:A graduação da expressão do VEGF e da Cox-2 foi

baseada na Escala Germânica de Imunorreatividade. Esta consiste na multiplicação do coeficiente de intensidade da expressão do imunomarcador versus o coeficiente de porcentagem de células positivas.

O coeficiente de intensidade da expressão do imunomarcador foi graduado de 0-3, assim caracterizado: 0 - ausência de coloração; 1 - fracamente corado; 2 - moderadamente corado; 3 - fortemente corado.

Para a obtenção do coeficiente de porcentagem de células positivas foi seguido à seguinte sequência: Contar-se-á o número de células positivas (coradas) e negativas (não coradas), em um espaço amostral de no mínimo 500 células, e estratificado da seguinte forma: Coeficiente 0 -ausência de coloração. Coeficiente 1 - (1-10%) de positividade. Coeficiente 2: - (11-50%) de positividade. Coeficiente 3 - (51-80%) de positividade.Coeficiente 4 - (81-100%) de positividade.

O valor final da Escala Germânica de Imunorreati-vidade (coeficiente de intensidade da expressão do imunomarcador X o coeficiente de porcentagem de células positivas) varia de 0-12, sendo estratificado: 0 (negativa), 1-4 (fraca), 5-8 (moderada) e 9-12 (Forte).

e.2) Expressão nuclear de Ki-67 (Ki-67 INDEX):A avaliação da taxa de proliferação celular foi feita

utilizando-se razão percentual comum. Foram selecionadas 5 áreas de maior intensidade de expressão do imunomarcador (hot spots). Contado no mínimo 500 células, e feita a relação do número de células que apresentam seu núcleo positivamente corado com o número total de células contadas.A relação percentual foi estratificada da seguinte maneira: <5% - baixa taxa de proliferação celular. Entre 5 e 10% - leve taxa de proliferação celular. Entre 10-30% - moderada taxa de proliferação celular. >30% - alta taxa de proliferação celular.

f) Análise estatística:Para simplificação e melhor analisar os dados, estes

foram agrupados da seguinte forma:Escala Germânica de Imunorreatividade: Negativa e fraca – Grupo 1Moderada e Forte – Grupo 2Índice de proliferação celular:Baixa e leve proliferação celular – Grupo 1Moderada e alta proliferação celular – Grupo 2TNM (Classificação TNM- UICC-AJCC)T – extensão tumoralT1 e T2 – Grupo 1 (Tumores menores ou sem

invasão de estruturas extra-laríngeas – restritos ao sítio originário)

T3 e T4 – Grupo 2 (Tumores maiores ou com invasão de estruturas extra-laríngeas - invasores)

N – linfonodos acometidosN0 – Grupo 0, Sem acometimento linfonodal

N1, N2 e N3 – Grupo 1, com acometimento linfonodalM – MetástaseM0 – Grupo 0 (ausência de metástase)M1 – Grupo 1 (presença de metástase)Local e tipo histológicoGlótico bem diferenciados – grupo 1Glóticos moderadamente/pouco diferenciados –

grupo 2Não Glóticos (Hipofaringe, supraglótico e Infraglótico)

bem diferenciado – grupo3Não Glóticos (Hipofaringe, supraglótico e Infraglótico)

moderadamente/pouco diferencidos – grupo4Após agrupamento dos dados, foram feitas as

análises estatísticas com o software IBM SPSS Statistics® utilizando teste de Qui-Quadrado e Teste Exato de Fisher.

RESulTADOS

a) Correlação entre os grupos tumorais e a expressão dos fatores de angiogênese (VEGF / Cox-2).

VEGF

Entre os tumores glóticos bem diferenciados – grupo 1 (N = 6 casos), 5 casos tiveram expressão negativa/fraca de VEGF e 1 caso teve expressão moderada/forte. Nos tumores glóticos moderadamente/pouco diferenciados – grupo 2 (N=10 casos), 9 casos tiveram expressão negativa/fraca e 1 caso teve expressão moderada/forte. Nos tumores não glóticos bem diferenciados – grupo3 (N = 9 casos), 6 casos tiveram expressão negativa/fraca e 3 casos tiveram expressão moderada/forte. Nos tumores não glóticos moderadamente/pouco diferenciados – grupo 4 (N = 10), 8 casos tiveram expressão negativa/fraca e 2 casos tiveram expressão moderada/forte. Não houve significância estatística entre a correlação dos tipos tumorais e a expressão de Cox-2 (p = 0.658).

VEGF Glóticos Não GlóticosNeg./ Fraca 14 (87,5%) 14 (73,7%)Mod./ Forte 2 (12,5%) 5 (26,3%)Total 16 19

Comparando topograficamente, sem levar em consideração o tipo histológico, dentre os tumores glóticos (N = 16), 14 casos tiveram expressão negativa/fraca de VEGF e 2 casos tiveram expressão moderada/forte, enquanto que os tumores não glóticos (N = 19), 14 casos tiveram expressão negativa/fraca e 5 casos tiveram expressão moderada/forte.

VEGF Bem Diferenciados

Moderad./pouco diferenciados

Neg./ Fraca 11 (73,3%) 17 (85%)

Mod./ Forte 4 (26,7%) 2 (15%)

Total 15 20



Comparando tipo histológico, sem levar em consideração a topografia tumoral, dentre os tumores bem diferenciados (N = 15), 11 casos tiveram expressão negativa/fraca de VEGF e 4 casos tiveram expressão moderada/forte, enquanto que os tumores moderadamente/pouco diferenciados (N = 20), 17 casos tiveram expressão negativa/fraca de Cox-2 e 3 casos tiveram expressão moderada/forte.

Cox-2Entre os tumores glóticos bem diferenciados – grupo 1

(N = 6 casos), 3 casos tiveram expressão negativa/fraca de Cox-2 e 3 casos tiveram expressão moderada/forte. Nos tumores glóticos moderadamente/pouco diferenciados – grupo 2 (N=10 casos), 6 casos tiveram expressão negativa/fraca e 4 casos tiveram expressão moderada/forte. Nos tumores não glóticos bem diferenciados – grupo 3 (N = 9 casos), 6 casos tiveram expressão negativa/fraca e 3 casos tiveram expressão moderada/forte. Nos tumores não glóticos moderadamente/pouco diferenciados – grupo 4 (N = 10), 3 casos tiveram expressão negativa/fraca e 7 casos tiveram expressão moderada/forte. Não houve significância estatística entre a correlação dos tipos tumorais e a expressão de Cox-2 (p = 0,430).

Cox-2 Glóticos Não GlóticosNeg./ Fraca 9 (56,2%) 9 (47,4%)Mod./ Forte 7 (43,8%) 10 (52,6%)Total 16 19

Comparando topograficamente, sem levar em consideração o tipo histológico, dentre os tumores glóticos (N = 16), 9 casos tiveram expressão negativa/fraca de Cox-2 e 7 casos tiveram expressão moderada/forte, enquanto que os tumores não glóticos (N = 19), 9 casos tiveram expressão negativa/fraca e 10 casos tiveram expressão moderada/forte.

Cox-2 Bem Diferenciados


Neg./ Fraca 9 (60%) 9 (47,4%)

Mod./ Forte 6 (40%) 11 (52,6%)

Total 15 20

Comparando tipo histológico, sem levar em consideração a topografia tumoral, dentre os tumores bem diferenciados (N = 15), 9 casos tiveram expressão negativa/fraca de Cox-2 e 6 casos tiveram expressão moderada/forte, enquanto que os tumores moderadamente/pouco diferenciados (N = 20), 9 casos tiveram expressão negativa/fraca de Cox-2 e 11 casos tiveram expressão moderada/forte.

b) Correlação entre os grupos tumorais e o índice de proliferação celular.

Entre os tumores glóticos bem diferenciados – grupo 1 (N = 6 casos), 4 casos tiveram baixa/leve proliferação

celular e 2 casos tiveram moderada/alta proliferação celular. Nos tumores glóticos moderadamente/pouco diferenciados – grupo 2 (N=10 casos), 1 casos teve baixa/leve proliferação celular e 9 casos tiveram moderada/alta proliferação celular. Nos tumores não glóticos bem diferenciados – grupo 3 (N = 7 casos*), 4 casos tiveram baixa/leve proliferação celular e 3 casos tiveram moderada/alta proliferação celular. Nos tumores não glóticos moderadamente/pouco diferenciados – grupo 4 (N = 10), 2 casos tiveram baixa/leve proliferação celular e 8 casos tiveram moderada/alta proliferação celular. Nesta avaliação houve significância estatística entre a correlação dos tipos tumorais e o índice de proliferaçào celular (p < 0.05).

* 2 casos não poderam ser avaliados por erro de téctina imunohistoquímica.

Ki-67 Glóticos Não GlóticosBaixa/ Leve 5 (31,2%) 6 (35,3%)Mod./ Alta 11 (68,8%) 11 (64,7%)Total 16 17

Comparando topograficamente, sem levar em

consideração o tipo histológico, dentre os tumores glóticos (N = 16), 5 casos tiveram baixa/leve proliferação celular e 11 casos tiveram moderada/alta proliferação celular, enquanto que os tumores não glóticos (N = 17), 6 casos tiveram baixa/leve proliferação celular e 11 casos tiveram moderada/alta proliferação celular.

Ki-67 Bem Diferenciados


Baixa/ Leve 8 (61,5%) 3 (15%)

Mod./ Alta 5 (38,5%) 17 (85%)

Total 13 20

Comparando tipo histológico, sem levar em consideração a topografia tumoral, dentre os tumores bem diferenciados (N = 15), 8 casos tiveram baixa/leve proliferação celular e 5 casos tiveram moderada/alta proliferação celular, enquanto que os tumores moderadamente/pouco diferenciados (N = 20), 3 casos tiveram baixa/leve proliferação celular e 17 casos tiveram moderada/alta proliferação celular.

c) Correlação entre a extenção tumoral (T) e a expressão dos fatores de angiogênese (VEGF / Cox-2).

VEGF

Entre os tumores restritos – grupo 1 (N = 20 casos), 17 casos tiveram expressão negativa/fraca de VEGF e 3 caso teve expressão moderada/forte. Nos tumores invasores – grupo2 (N=15 casos), 11 casos tiveram expressão negativa/fraca e 4 casos tiveram expressão moderada/forte. Não houve significância estatística entre a correlação da extensão tumoral e a expressão de VEGF (p = 0.430).



Cox-2Entre os tumores restritos – grupo 1 (N = 20 casos),

12 casos tiveram expressão negativa/fraca de Cox-2 e 8 caso teve expressão moderada/forte. Nos tumores invasores – grupo2 (N=15 casos), 6 casos tiveram expressão negativa/fraca e 9 casos tiveram expressão moderada/forte. Não houve significância estatística entre a correlação da extensão tumoral e a expressão de Cox-2 (p = 0.241).

d) Correlação entre a extenção tumoral (T) e o índice de proliferação celular.

Entre os tumores restritos – grupo 1 (N = 20 casos), 6 casos tiveram baixa/leve proliferação celular e 14 casos tiveram moderada/alta proliferação celular. Nos tumores invasores – grupo 2 (N=13 casos*), 5 casos tiveram baixa/leve proliferação celular e 8 casos tiveram moderada/alta proliferação celular. Não houve significância estatística entre a correlação da extensão tumoral e o índice de proliferação celular (p = 0.714).


e) Correlação entre o acometimento linfonodal (N) e a expressão dos fatores de angiogênese (VEGF / Cox-2).

VEGF

Entre os tumores sem acometimento linfonodal – grupo 0 (N = 28 casos), 22 casos tiveram expressão negativa/fraca de VEGF e 6 casos tiveram expressão moderada/forte. Nos tumores com acometimento linfonodal – grupo 1 (N=7 casos), 6 casos tiveram expressão negativa/fraca e 1 caso teve expressão moderada/forte. Não houve significância estatística entre a correlação de acometimento linfonodal e a expressão VEGF (p = 1).

Cox-2

Entre os tumores sem acometimento linfonodal – grupo 0 (N = 28 casos), 15 casos tiveram expressão negativa/fraca de Cox-2 e 13 caso tiveram expressão moderada/forte. Nos tumores com acometimento linfonodal – grupo 1 (N=7 casos), 3 casos tiveram expressão negativa/fraca e 4 casos tiveram expressão moderada/forte. Não houve significância estatística entre a correlação de acometimento linfonodal e a expressão de Cox-2 (p = 0.691).

f) Correlação entre o acometimento linfonodal (N) e o índice de proliferação celular.

Entre os tumores sem acometimento linfonodal – grupo 0 (N = 26 casos*), 9 casos tiveram baixa/leve proliferação celular e 17 casos tiveram moderada/alta proliferação celular. Nos tumores com acometimento linfonodal – grupo 1 (N=7 casos), 2 casos tiveram baixa/leve proliferação celular e 5 casos tiveram moderada/alta proliferação celular. Não houve significância estatística entre a correlação de acometimento linfonodal e o índice

de proliferação celular (p = 1).* 2 casos não poderam ser avaliados por erro de téctina

imunohistoquímica.

g) Correlação entre metástase (M) e a expressão dos fatores de angiogênese (VEGF / Cox-2).

VEGF

Entre os tumores sem metástase – grupo 0 (N = 28 casos), 22 casos tiveram expressão negativa/fraca de VEGF e 6 casos tiveram expressão moderada/forte. Nos tumores com acometimento linfonodal – grupo 1 (N=7 casos), 6 casos tiveram expressão negativa/fraca e 1 caso teve expressão moderada/forte. Não houve significância estatística entre a correlação de metástase e a expressão VEGF (p = 1).

Cox-2

Entre os tumores sem metástase – grupo 0 (N = 28 casos), 15 casos tiveram expressão negativa/fraca de Cox-2 e 13 casos tiveram expressão moderada/forte. Nos tumores com metástase – grupo 1 (N=7 casos), 3 casos tiveram expressão negativa/fraca e 4 casos tiveram expressão moderada/forte. Não houve significância estatística entre a correlação de metástase e a expressão de Cox-2 (p = 0.691).

h) Correlação entre o metástase (M) e o índice de proliferação celular.

Entre os tumores sem metástase – grupo 0 (N = 26 casos*), 9 casos tiveram baixa/leve proliferação celular e 17 casos tiveram moderada/alta proliferação celular. Nos tumores com acometimento linfonodal – grupo 1 (N=7 casos), 2 casos tiveram baixa/leve proliferação celular e 5 casos tiveram moderada/alta proliferação celular. Não houve significância estatística entre a correlação de metástase e o índice de proliferação celular (p = 1).


i) Correlação entre os fatores de angiogênese (VEGF / Cox-2)

Entre os casos que tiveram índice de proliferação celular negativa/fraca de VEGF – grupo 1 (N=28 casos), 17 casos tiveram expressão negativa/fraca de Cox-2 e 11 caso tiveram expressão moderada/forte. Nos caso que tiveram expressão moderada/forte de VEGF – grupo 2 (N=7 casos), 1 caso teve expressão negativa/fraca de Cox-2 e 6 casos tiveram expressão moderada/forte. Houve significância estatística entre a correlação dos fatores de angiogênese (p < 0.05)

j) Correlação entre o índice de proliferaçào celular e os fatores de angiogênese (VEGF/Cox-2).

VEGF

Entre os casos que tiveram baixa/leve proliferação celular – grupo 1 (N = 11*), 10 casos tiveram expressão



negativa/fraca de VEGF e 1 caso teve expressão moderada/forte. Nos casos que tiveram moderada/alta proliferação celular – grupo2 (N = 22), 17 casos tiveram expressão negativa/fraca de VEGF e 5 casos tiveram expressão moderada/forte. Não houve significância estatística entre a correlação do índice de proliferação celular e a expressão de VEGF (p = 0.637).


Cox-2

Entre os casos que tiveram baixa/leve proliferação celular – grupo 1 (N = 11*), 7 casos tiveram expressão negativa/fraca de Cox-2 e 4 casos tiveram expressão moderada/forte. Nos casos que tiveram moderada/alta proliferação celular – grupo2 (N = 22), 10 casos tiveram expressão negativa/fraca de Cox-2 e 12 casos tiveram expressão moderada/forte. Não houve significância estatística entre a correlação do índice de proliferação celular e a expressão de Cox-2 (p = 0.325).


DISCuSSãO

A superexpressão do VEGF em células epiteliais de carcinomas escamosos foi observada em apenas 20% dos casos estudados. Não houve diferença significante quanto à superexpressão deste marcador nos tumores glóticos e nos não glóticos, bem como nos respectivos graus de diferenciação celular (p = 0, 658).Também não houve correlação entre a superexpressão deste marcador com o índice de proliferação celular (p = 0,637) extensão tumoral (p = 0,430), e acometimento linfonodal / metástase à distância (p =1,0).

Na literatura, trabalhos que avaliaram tumores de cabeça e pescoço, que incluíram não somente carcinomas de células escamosas de laringe glóticos e não glóticos, mas também de cavidade oral e faringe5,10,12,15,18, relatam haver um aumento de VEGF, da angiogenese, da progressão neoplásica e do prognóstico, sendo que as análises levaram em consideração a positividade do marcador, independente da sua intensidade.

Existem divergências entre os autores quanto à correlação entre expressão de VEGF com acometimento linfonodal / metástase. Uma vertente encontrou em seus estudos resultados positivos entre expressao de VEGF e acometimento linfonodal/ metástase10,13,15,18. Já a metanálise de Panayiotis A. et all (2005)11 afirma que o VEGF tem correlação com pior sobrevida em pacientes com carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço, porém, a correlação da superexpressão de VEGF com acometimento linfonodal/metástase está longe de ser uma correlação bem estabelecida. Boonkitticharoen V. (2008)9 também não encontrou correlação entre este marcador e metástases. Portanto, o VEGF não foi um fator determinante de pior prognóstico e provavelmente, outros fatores devem estar envolvidos na disseminação tumoral.

A Cox-2 mostrou-se superexpressa em aproximada-mente metade dos casos estudados (48,6%), e assim como o VEGF, também não mostrou diferença quanto à expressão em tumores glóticos e não glóticos, bem como nos respectivos graus de diferenciação celular. A Cox-2, segundo Mohan e Epstein (2003)6, participa na produção da prostaglandina E2 (PGE2), que induz a proliferação celular através da supressão do fator de necrose tumoral e aumento da produção da interleucina 10 (IL10), como consequencia há altos índices de proliferação celular e maior extensão tumoral associados à superexpressão desta enzima. Porém, novamente não foi isso o que se encontrou no presente trabalho. Não houve correlação entre a superexpressão de Cox-2 com índice de proliferação celular (p = 0,325) e com extensão tumoral (p = 0,241). A correlação de Cox-2 com acometimento linfonodal/metástase demonstrou uma tendência positiva em nossos resultados, favorecendo os achados de Sappayatosok K. (2009)10, que estabeleceu uma relação positiva em sua análise.

Houve correlação positiva entre a expressão do VEGF e da Cox-2 no presente estudo (p = 0,041). Este resultado fortalece a idéia de que a superexpressão de VEGF e Cox-2 está intrinsicamente ligada. Também, Mohan e Epstein (2003)6 estabelecem que o aumento de VEGF está associado ao aumento PGE2.

O índice de proliferação celular, apesar de não ter demonstrado diferença quanto à extensão tumoral / invasão adjacente (p = 0,714) ,com acometimento linfonodal / metástase (p = 1,00) e com os fatores de angiogênes VEGF (p = 0,632) e Cox-2 (p = 0,325), mostrou correlação positiva com o grau de diferenciação celular (p = 0,045), sendo maior nos casos moderadamente/pouco diferenciados. Este achado corrobora com a idéia de que quanto mais indiferenciada é a neoplasia, menor é o seu controle do processo de divisão celular e maior é a sua proliferação8.

CONCluSãO

Este estudo demonstrou que o VEGF e a Cox-2 estão intrinsicamente ligados, contudo não parecem ter implicação quanto à graduação histológica; extensão e progressão tumoral em carcinomas de células escamosas de laringe/hipofaringe, Já o índice de proliferação celular, medido pelo Ki-67 pode ser útil na caracterização do grau histológico, nestes tumores. Outros fatores devem estar implicados quanto à patogênese e progressão tumoral desta doença na laringe e hipofaringe.

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Osteoma de base da língua - relato de caso

Fatima C. M. Matos 1 Sylvio Vasconcellos 2

Bartolomeu Cavlacanti Melo Jr 3 Silvio Litvin 4

Airton Madureira 5 Tale Rolim 5

RESuMO

Introdução: O osteoma de base da língua é uma entidade extremamente rara, menos de 100 casos foram descritos. O primeiro caso relatado na literatura foi de autoria de Mosserat, em 1913. Objetivo: Descrever um caso de osteoma de base de língua e realizar uma revisão sobre o tema. Métodos: Relato do caso de paciente atendido no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, do Real Hospital Português de Beneficência de Pernambuco, com 34 anos, masculino, portador de tumor na base da língua, cujo diagnóstico tomográfico e histopatológico foi de osteoma. Para a revisão bibliográfica, foram realizadas pesquisas nos periódicos da CAPES, Scielo e Pubmed. Resultados: O paciente foi submetido a cirurgia transoral e o diagnóstico histopatológico foi de osteoma de base de língua. Conclusões: O osteoma de base de língua é uma doença com incidência baixa e a proporção é maior nas mulheres (4:1) e, até a presente data, foram relatados menos de vinte casos em homens no mundo.

Descritores: Osteoma; Neoplasias Orofaríngeas; Tomografia.

ABSTRACT

Background: Osteoma of the tongue base is an extremely rare entity, less than 100 cases have been reported. The first case reported in the literature was written by Mosserat, in 1913. Objective: To describe a case of osteoma of the tongue base and carry out a review on the subject. Methods: Case report of patient treated at the Department of Head and Neck Surgery, in Real Hospital Português de Beneficência of Pernambuco, with 34 year old male patient, with tumor at the base of the tongue, which diagnosis was osteoma in CT and histopathology. For the literature review, research was carried out in the CAPES periodics, PubMed and Scielo. Results: The patient underwent transoral surgery and the histopathological diagnosis was osteoma of the tongue base. Conclusions: Osteoma of the tongue base is a disease with low incidence and the proportion is higher in women (4:1) and, to date, been less than twenty cases reported in the world.

Key words: Osteoma; Choristoma; Oropharyngeal Neoplasms; Tomography.

1) Doutora em Clínica Cirúrgica pela USP. Cirurgiã de Cabeça e Pescoço da Universidade de Pernambuco.2) Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Médico Cirurgião de Cabeça e Pescoço do Hospital Português de Beneficência de Pernambuco.3) Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Médico Cirurgião de Cabeça e Pescoço do Hospital Português de Beneficência de Pernambuco e do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

da Universidade Estadual de Pernambuco.4) Especialista em Radiologia. Médico radiologista da Multimagem.5) Aluno do 5º período de Medicina da Universidade Estadual de Pernambuco. Aluno do 5º período de Medicina da Universidade Estadual de Pernambuco.

Instituição: Hospital Português de Beneficência em Pernambuco (REAL CP) e Multimagem. Recife / PE – Brasil.

Correspondência: Fatima C. M. Matos - Av. Agamenon Magalhães, 4760 - Derby - Recife / PE – Brasil - CEP: 52010-902 - Telefones: (+55 81) 3416-1676 / 3416-1677.Artigo recebido em 17/03/2012; aceito para publicação em 29/03/2013; publicado online em 31/03/2014.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Relato de Caso

Osteoma of the base of the tongue - case report

INTRODuçãO

O Coristoma é definido como um tumor constituído por células ou tecido normal, que se desenvolve em uma localização ectópica. Esses Coristomas podem surgir na cavidade oral e orofaringe de diferentes formas, como osso, cartilagem, mucosa gástrica ou cisto sebáceo. Entretanto, a forma mais comum de aparecimento é o Osteoma1,2,3,4. Ocorre uma maior incidência de coristoma ósseo na região da cabeça e pescoço. O local mais comum é na língua, em 93% dos casos (sendo o terço posterior da língua a região mais acometida), seguido pela mucosa bucal e rebordo alveolar4.

O osteoma de base da língua é uma entidade extremamente rara e menos de 100 casos foram descritos1. O primeiro caso relatado na literatura foi de autoria de Mosserat, em 19131,3-8.

O presente relato descreve um caso de um paciente com um osteoma na base da língua, que chegou a nosso Serviço, sem diagnóstico.

RElATO DO CASO

Paciente masculino, casado, 34 anos, comerciante, procedente de Petrolina-Pernambuco, atendido pelo Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, do Real

Código 290


Osteoma de base da língua - relato de caso.. Matos et al.

Hospital Português de Beneficência em Pernambuco (REAL CP). O mesmo refere que durante o exame de rotina com o otorrinolaringologista foi identificado um tumor na base da língua. O paciente relata que é portador de uma alteração hematológica com consequente aumento de ferritina no sangue, além de refluxo gastroesofageano com hérnia de hiato. Nega tabagismo e etilismo. Nos antecedentes familiares, sua irmã foi portadora de câncer de mama.

Realizado exame de laringoscopia indireta com ótica rígida de 70 graus, que identificou a presença de um tumor de aproximadamente 1,0 cm na base da língua, logo após o V lingual, em sua linha média, de consistência endurecida, com superfície lisa e mucosa íntegra, bem delimitada, sendo o exame da laringe e hipofaringe normal.

Foram solicitados radiografia de tórax, ultrassonografia (USG) cervical e de tireóide, tomografia computadorizada (TC) com contraste de face e pescoço. Ao retorno, o paciente queixa-se de “dor de garganta” e trazia consigo os exames solicitados: USG de tireoide normal, com linfonodos bilaterais reacionais nos níveis II, III e IV; radiografia de tórax normal e a TC mostrava um processo expansivo hiperdenso próximo a base da língua com 1,0x0,7 cm (Fotos 1, 2, 3, 4 e 5). A hipótese diagnóstica, após os exames, foi de osteoma lingual sendo indicada cirurgia para exérese da tumoração.

O paciente foi submetido a cirurgia via transoral, com colocação de abridor de boca, seguida por protusão da língua, mantida por, transfixação da ponta lingual por fio de algodão 2-0. O procedimento ocorreu sem intercorrências, sendo realizada a ressecção do tumor com bisturi elétrico, da marca Valleylab, após delimitação do tumor (sendo dada uma margem de cerca de 1,0 cm, com síntese primária com Vicryl 2-0, agulha gastrointestibnal. A congelação transoperatória evidenciou margens círúrgicas livres, com diagnóstico provável de osteoma, sendo necessário o envio do material para descalcificação.

A congelação intra-operatória e a análise histopatológica foram realizadas pelo Núcleo Especializada de Anatomia Patologica (NEAP). O laudo da histopatologia descreve, macroscopicamente, a peça de forma irregular, endurecida, de cor pardo-acastanhada, com tumoração, em seu interior, medindo 0,7x0,6x0,5cm, concluindo com o diagnóstico de osteoma, com margens livres.

DISCuSSãO

Para a revisão bibliográfica, foram realizadas pesquisas nos periódicos da CAPES, Scielo e Pubmed, sendo utilizados os termos: “osteoma”, “osteoma de lingua”, “osteoma de base de lingua”, “Coristoma ósseo de lingua” e seus respectivos correspondentes em inglês.

A epidemiologia aponta que cerca de 80% dos pacientes afetados são mulheres e que estas geralmente têm menos de 40 anos de idade5. A apresentação mais

Figura 1. Imagem tomográfica do osteoma em base de língua.




Osteoma de base da língua - relato de caso.. Matos et al.

comum é a sensação de massa na garganta (25,8%). Outros sintomas incluem: disfagia (6,9%), ânsia de vômito (5,1%), náuseas (3,4%) e irritação (3,4%). A sensação de possuir uma “espinha de peixe” presa à garganta repetida vezes também é referida. Porém, 40% dos pacientes apresentam-se assintomáticos1.

Osteomas de língua cursam frequentemente como uma massa pediculada localizada próximo ao forame cego, com tamanhos que variam de 0,3 a 2,5 cm5. Nenhuma relação é relatada entre o tamanho da massa e a sintomatologia1. Como diagnóstico diferencial, quando há massa próxima ao forame cego, pode-se citar: tireoide lingual, hipertrofia tonsilar lingual, condroma lingual, tumor na glândula salivar e carcinoma de células escamosas1.

A patogênese do osteoma lingual ainda é controversa. Existem duas teorias principais para justificar o desenvolvimento e aparecimento dos Coristomas: a Teoria da malformação e a Teoria do desenvolvimento pós-traumático ou reacional4. Monserrat foi o primeiro autor a defender a teoria da malformação, que atribui a origem da lesão à ossificação dos remanescentes do arco branquial, baseado na localização anatômica da lesão na área do forame cego4. Já a Teoria do desenvolvimento está associada aos remanescentes de tecido tireoidiano, que podem sofrer ossificação metaplásica4.

A razão pela qual a incidência em mulheres é maior, também não está completamente elucidada,

porém acredita-se que fatores hormonais estejam envolvidos1.

O osteoma lingual é uma neoplasia rara. Existem poucos estudos sobre a incidência mundial. No Brasil, a realidade não parece ser diferente. Também são relatados poucos casos e nenhum estudo epidemiológico direcionado para esta neoplasia, até mesmo porque menos de 100 casos foram relatados na literatura1. O caso descrito torna-se interessante pelo fato do paciente ser do sexo masculino, o que nos leva a uma casuísta de menos de 20 casos de osteoma lingual publicados1,5.

REFERêNCIAS

1. Lee DL, Wong KT, Mak SM, Soo G, Tong MC. Lingual osteoma: Case report and literature review. ARCH OTOLARYNGOL HEAD NECK SURG 2009; 135:308-10.2. Park JW, Spiess A, Osguthorpe JD. Benign calcifed mass in tongue. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2005; 132:146-7.3. Kaye,WH. Osteoma of tongue. The Journal of Laryngology & Otology 1968;82:269-271.4. Andressakis DD, Pavlakis AG, Chrysomali E, Rapidis AD. Infected lingual osseous choristoma. Report of a case and review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008; 13(10):E627-32.5. Benamer,MH and Elmangoush,AM. Lingual Osseous Choristoma Case report and review of literature. Libyan J Med, AOP: 061211.6. Watson et al. Osteochondroma of the tongue. The Journal of Laryngology and Otology 1990; 104:138-140.7. Jahnke V, Daly JF. Osteoma of the tongue. J Laryngol Otol. 1968;82(3):273-275.8. Busuttil A. An osteoma of the tongue. J Laryngol Otol. 197.

Figura 4. Imagem tomográfica do osteoma em base de língua. Figura 5. Imagem tomográfica do osteoma em base de língua (janela óssea).


Metástase de carcinoma folicular da tireoide em portador de doença de Paget óssea: relato de caso

Beatriz G. Cavalheiro 1 Adriana Sondermann 2

José de Sousa Brandão Neto 3 Fábio Roberto Pinto 4


RESuMO

Introdução: o carcinoma folicular da tireoide pode evoluir com metástases a distância em até 30% dos casos. A doença de Paget óssea - ou osteíte deformante, por sua vez, caracteriza-se por alterações na estrutura óssea com possibilidade, inclusive, de desenvolvimento neoplásico associado. Objetivo: relatar a associação de metástase óssea de carcinoma folicular da tireoide em portador de doença de Paget óssea com alterações prévias no sítio metastático. Relato de caso: homem de 87 anos, portador de doença de Paget óssea, evoluiu com intensificação da dor em pelve com aumento de volume local. Exames de imagem demonstraram tumor com biópsia sugestiva de carcinoma tireóideo metastático. Diagnosticado, então, nódulo em glândula tireoide, com 1,7 cm, e com confirmação de carcinoma folicular após tireoidectomia total (estágio pT1pN0). O paciente foi submetido a radioiodoterapia e radioterapia externa com persistência neoplásica. Encontra-se vivo, passados 41 meses da tireoidectomia. Conclusão: o carcinoma folicular da tireoide, mesmo como neoplasia bem diferenciada, não deve ser subestimado especialmente em indivíduos com idade avançada. A concomitância de doença de Paget óssea com lesões metastáticas é rara, mas não deve ser descartada e seu diagnóstico dependerá de biópsias incisionais.

Descritores: Tireoidectomia; Osteíte Deformante; Neoplasias da Glândula Tireoide; Metástase Neoplásica.

ABSTRACT

Introduction: Follicular thyroid carcinoma may evolve with distant metastases in 30% of cases. Paget’s disease of bone (osteitis deformans), in turn, is characterized by changes in bone structure with the possibility of tumor development association. Objective: To report the association of bone metastasis of follicular thyroid carcinoma in a patient with Paget’s disease with previous changes in bone metastatic site. Case report: An 87 years old man, with Paget’s disease of bone, developed increased pain in the pelvis with local volume increase. Imaging studies demonstrated a tumor with biopsy suggestive of metastatic thyroid carcinoma. It was diagnosed, then, a nodule in the thyroid gland, with 1.7 cm, and with confirmation of follicular carcinoma after total thyroidectomy (stage pT1pN0). The patient underwent radioiodine and external radiotherapy with persistence neoplastic. He is alive 41 months after thyroidectomy. Conclusion: follicular thyroid carcinoma, even as well-differentiated tumor, should not be underestimated especially in individuals with advanced age. Concomitant Paget’s disease of bone with metastatic lesions is rare, but should not be discarded and its diagnosis depends on biopsy specimen.

Key words: Thyroid Neoplasms; Neoplasm Metastasis; Thyroidectomy; Osteitis Deformans.

1) Doutorado. Assistente Doutor do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo e do Instituto Brasileiro de Controle do Câncer.2) Cirurgiã de Cabeça e Pescoço. Assistente do Instituto Brasileiro de Controle do Câncer.3) Cirurgião de Cabeça e Pescoço. Assistente do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo e do Instituto Brasileiro de Controle do Câncer.4) Doutorado. Médico (a) Assistente - Instituto do Câncer do Estado de São Paulo - Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.5) Professor Livre-Docente. Professor Associado da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo.6) Professor Livre-Docente. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo)

Instituição: Clínica privada. São Paulo / SP – Brasil.

Correspondência: Beatriz G. Cavalheiro - Rua Tuim, 929 - São Paulo / SP – Brasil – CEP: 04514-103 – E-mail: [email protected] recebido em 11/07/2012; aceito para publicação em 13/07/2012; publicado online em 31/03/2014.Caso apresentado sob a forma de pôster no XXIII Congresso Brasileiro de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Santos, 3-6 setembro, 2011.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Relato de Caso

Metastasis of follicular thyroid carcinoma in bearer Paget´s disease of bone: case report

INTRODuçãO E REVISãO DE lITERATuRA

O carcinoma folicular da tireoide representa cerca de 10-15% das neoplasias malignas desta glândula e é normalmente observado em indivíduos em faixas etárias superiores aos 40 anos.1 Os principais sítios metastáticos deste carcinoma são pulmões, seguido de ossos, cérebro e fígado2 e essas podem ocorrer entre 10-30% dos casos, inclusive como sintoma inicial (4%),3

correspondendo à principal causa de óbito relacionada.2

A disseminação hematogênica é preferencial à linfática, apesar de caracterizar-se por neoplasia de crescimento lento e bom prognóstico em longo prazo.4

A doença de Paget óssea é uma entidade de transmissão autossômica dominante e que pode associar-se a eventos auto-imunes e infecções virais. Caracteriza-se pela substituição dos espaços medulares e trabeculares ósseos por tecido conjuntivo fibroso. Sua evolução inclui deformidades e dores musculoesqueléticas, fraturas patológicas e até o


Código 321

Metástase de carcinoma folicular da tireoide em portador de doença de Paget óssea: relato de caso. Cavalheiro et al.


desenvolvimento de tumores ósseos associados a dor e aumento da temperatura da pele adjacente em função da hipervascularização local. A maioria dos pacientes a manifesta após os 40 anos de idade e sua associação com carcinomas é descrita. No entanto, as neoplasias observadas são na sua grande totalidade osteossarcomas.5-7 Ossos da pelve são frequentemente acometidos em por tais sarcomas associados ao Paget.8 A concomitância, por sua vez, do Paget com neoplasias metastáticas é rara,9 embora possa ser subestimada em função da dificuldade do seu diagnóstico diferencial com as alterações esqueléticas decorrentes da doença de base, quando a biópsia faz-se necessária.9 Não existem casos descritos na literatura especializada de associação de Doença de Paget óssea e metástases de carcinomas tireóideos.

CASO ClíNICO

Paciente do sexo masculino, 87 anos, natural e procedente de São Paulo, aposentado. Há oito meses da admissão, referia dor limitante em topografia de osso ilíaco à direita com discreto e progressivo aumento do volume local (Figura 1). Através de ultrassonografia de partes moles em de região glútea direita (Figura 2) observou-se formação heterogênea bem delimitada, com intensa vascularização central e periférica, com acometimento de plano muscular e em contato com o osso ilíaco. A ressonância magnética da bacia (Figura 3) demonstrou lesão expansiva com epicentro em ilíaco direito, com acometimento de articulação sacro-ilíaca, sacro e partes moles, inclusive musculatura glútea circunjacente, com realce ao contraste e com 9 cm em seu maior diâmetro. A biópsia incisional da lesão sugeriu carcinoma metastático com colorações imuno-histoquímicas positivas para tireoglobulina e TTF-1, favorecendo a hipótese diagnóstica de carcinoma tireóideo metastático.

Portador de doença de Paget diagnosticada há 3 anos da admissão, o paciente já apresentava dores progressivas em topografia de coluna lombar e quadril, inclusive na área acometida supra descrita, porém sem desenvolvimento de tumores ósseos até o momento. Negava casos de cânceres em familiares próximos, embora a filha tenha sido submetida a tireoidectomia por carcinoma papilífero um ano após.

Ao exame físico encontrava-se em bom estado geral. Apresentava nódulo em topografia de lobo direito da tireóide, bem delimitado, com 1,5 cm, móvel à deglutição. Ausência de adenomegalias palpáveis. Notava-se abaulamento discreto em região lombar direita, com cerca de 10 cm em seu maior diâmetro, mal delimitado, endurecido, sem sinais flogísticos associados.

Em ultrassonografia de tireoide foram observados dois nódulos em lobo direito, o maior sólido, heterogêneo, com calcificações de permeio, circunscrito, com vascularização predominantemente central e 1,5 x 1,5 x 1,4 cm, em polo inferior. O outro nódulo, com 0,9 x 0,8 x 0,6 cm, localizava-se em terço médio e caracterizava-se

Figura 1. Discreto abaulamento lombar ao exame físico.

Figura 2. Ultrassonografia lombar direita - formação heterogênea bem delimitada com vascularização central e periférica.

Figura 3. Imagem de ressonância magnética lombar.



por lesão mista, regular e com vascularização apenas periférica. Notou-se também calcificação grosseira em terço médio de lobo esquerdo com 0,5 x 0,4 cm. Não foram observadas adenomegalias cervicais.

Realizada a tireoidectomia total, diagnosticou-se um foco único de carcinoma folicular, encapsulado, moderadamente diferenciado, com 1,7 x 1,6 cm nos maiores diâmetros, com extensão capsular multifocal e embolização vascular, associado a bócio. Estadiamento pT1pN0 (Figura 4). Foi submetido a dose terapêutica de iodo radioativo (300 mCi), mantendo captação pélvica pós-dose, e radioterapia considerada paliativa em pelve (dose total de 25 Gy em 5 frações de 5 Gy).

O paciente manteve o quadro álgico lombar, com melhora parcial com analgesia oral.

Manteve retornos ambulatoriais mensais até 6 meses após a tireoidectomia e então abandonou os seguimentos clínicos. À época contava com dosagem sérica de tireoglobulina > 300 ng/mL em vigência de TSH sérico de 0,179 mUI/L (0,4 – 4,0 mUI/L) e anticorpos antitireoglobulina indetectáveis. Sua lesão lombar mantinha as mesmas dimensões da época de seu diagnóstico (9 cm em seu maior diâmetro), segundo exame físico e tomografia computadorizada.

Encontra-se vivo, passados 41 meses da tireoidectomia, mas sem seguimento clínico.

DISCuSSãO

Embora o carcinoma folicular da tireoide, como neoplasia bem diferenciada, proporcione um bom prognóstico aos seus portadores - quando adequadamente tratados - o desenvolvimento de metástases ósseas compromete significantemente a evolução desses indivíduos e sua resposta à tentativa de ablação com iodo radioativo não é normalmente efetiva, apesar do alto grau de diferenciação. 10 A radioiodoterapia, porém, é a modalidade terapêutica sistêmica de primeira escolha para o tratamento de pacientes com metástases distantes de carcinomas bem diferenciados da tireoide e sua administração repetida justifica-se mesmo quando não é claramente efetiva.2,10 A ressecção operatória da metástase óssea é uma opção terapêutica em casos de metástases isoladas e ressecabilidade,10 o que não era o caso deste paciente. Apesar do diagnóstico inicial de metástase a distância, a tireoidectomia é indicada,3,10 e assim foi realizada logo ao diagnóstico dos nódulos tireóideos. A captação de iodo radioativo pela metástase favorece a evolução,2,11 mas o principal critério prognóstico é a idade do indivíduo ao diagnóstico, favorecendo aqueles mais jovens.3,11 Novas sessões de radioterapia e radioiodoterapia haviam sido programadas para o paciente em questão, mas como comentado no relato, esse abandonou o tratamento e o seguimento clínico. Mantém-se relativamente ativo e deambula com apoio.

O desenvolvimento de sarcomas é a mais grave complicação decorrente da doença de Paget óssea e ocorre em menos de 1% dos casos.12 Pelve, fêmur,

coluna, tíbia e úmero são, por sua vez, as regiões mais comumente acometidas por neoplasias metastáticas associadas à doença de Paget óssea, sendo de próstata, brônquios, rins, mama e cólon as neoplasias primárias mais frequentemente envolvidas.13 Seu não diagnóstico ou a confusão com uma possível transformação sarcomatosa é possível se o estudo limitar-se aos exames de imagem. Não é consenso, porém, que a doença de Paget óssea torne o osso acometido mais susceptível a metástases, uma vez que seus sítios preferenciais são coincidentes.13

A ressonância magnética da bacia deste paciente mostrava também alterações difusas da medular e espessamentos corticais. Ao diagnóstico da doença de Paget, o paciente já havia sido submetido a uma cintilografia óssea (Figura 5) que evidenciava alterações osteogências em ossos pélvicos, coluna lombar, fêmur e úmero, compatíveis com a doença.

Figura 4. Corte histológico do carcinoma folicular identificado (HE).

Figura 5. Cintilografia óssea prévia à doença tireoidea demonstrando intensa reação osteogênica em ossos da bacia, vértebra, úmero e fêmur.



COMENTÁRIOS FINAIS

Carcinomas tireóideos considerados bem diferenciados podem apresentar evoluções não usuais e agressivas, inclusive em casos de tumores primários relativamente pouco extensos e em estágios iniciais.

Ao diagnóstico da doença de Paget óssea, manifestações clínicas exuberantes e alterações em exames de imagem devem incluir o diagnóstico diferencial com entidades neoplásicas ósseas, inclusive metástases a distância.

REFERêNCIAS

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Evidências sobre a utilização de arginina na resposta de marcadores inflamatórios em pacientes com câncer de cabeça e pescoço: uma Revisão

Tiago Campos Armentano 1

Carlos Magno de Marce Rodrigues Barros 2

RESuMO

Introdução: Pacientes com câncer de cabeça e pescoço frequentemente desenvolvem perda de peso importante no perioperatório. Nas últimas duas décadas, o estado inflamatório observado em pacientes oncológicos vêm ganhando destaque na literatura científica, uma vez que representa um dos principais fatores associados à caquexia. Diante deste cenário, os farmaconutrientes vêm demonstrando possuir a capacidade de modular a resposta imunológica e inflamatória, reduzir complicações no pós-operatório e taxa de mortalidade. Entre os nutrientes com ações específicas, podemos ressaltar a arginina. Objetivos: Revisar a literatura científica sobre a utilização de arginina na resposta de marcadores inflamatórios, além de conhecer suas ações benéficas ou não, dosagens mais adequadas e tempo de utilização em pacientes com câncer de cabeça e pescoço. Métodos: Foram identificados 14 estudos utilizando a base de dados do PubMed, destes 5 ensaios clínicos randomizados e controlados preencheram os critérios de inclusão e constituíram a amostra. Resultados: As dietas enterais enriquecidas com arginina não mostraram benefícios quando comparada a dieta padrão, segundo os valores de marcadores inflamatórios (Proteína C-reativa, Interleucina-6 e Fator de necrose tumoral - alfa). Conclusão: novos estudos são necessários para determinar qual a forma ideal de suplementar arginina nos pacientes com câncer de cabeça e pescoço (por via oral, enteral ou parenteral), o momento certo de realizar a nutrição imunomoduladora (No período pré-operatório, pós-operatório ou perioperatório), além da dosagem e o tempo de utilização mais adequado a ser utilizado nessa população.

Descritores: Arginina; Neoplasias de Cabeça e Pescoço; Nutrição Enteral.

ABSTRACT

Introduction: Patients with head and neck cancer often develop significant weight loss during perioperative period. In the last two decades, the inflammatory state observed in cancer patients are gaining substantial importance in the scientific literature since it has been related as one of the main factors associated to cachexia. Given this scenario, pharmaconutrients have shown the ability to modulate immune and inflammatory response, reducing postoperative complications and mortality. Among nutrients with those specific actions it can be highlighted arginine. Objectives: Literature review on arginine use related to inflammatory markers response, to show its benefits - if any- and appropriate dosage and duration of use in patients with head and neck cancer. Methods: There were found 14 studies on PubMed database where 5 randomized controlled trials met inclusion criteria’s and constituted the sample. Results: arginine-enriched enteral nutrition showed no benefit when compared to standard diet, if compared inflammatory markers´ such as C-reactive protein, interleukin-6 and tumor necrosis factor - alpha values. Conclusion: further studies are needed in order to determine an ideal form of arginine supplement in patients with head and neck cancer (oral, enteral or parenteral), an appropriate occasion for immunomodulatory nutrition (In the pre-operative, post-operative or perioperative) and dosage/duration more suitable for this particular population.

Key words: Head and Neck Neoplasms; Arginine; Enteral Nutrition.

1) Especialista em Terapia Nutricional pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro- UERJ. Nutricionista da Terapia Nutricional do Hospital Vital.2) Doutor em Biociências Nucleares pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro- UERJ. Professor Adjunto da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro.

Instituição: Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO. Rio de Janeiro / RJ – Brasil.

Correspondência: Tiago Campos Armentano - Av. Pasteur, 296 – URCA - Rio de Janeiro – TJ – Brasil - CEP: 22290-240 – E-mail: [email protected] recebido em 02/08/2013; aceito para publicação em 26/03/2014; publicado online em 31/03/2014.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Artigo de Revisão

Evidence on the use of arginine in response to inflammatory markers in patients with head and neck cancer: a Review

INTRODuçãO

Pacientes com câncer de cabeça e pescoço frequentemente desenvolvem perda de peso importante no perioperatório1,2. As causas são multifatoriais, e muitas

vezes estão associadas a sintomas como anorexia, fadiga, xerostomia, disfagia, odinofagia, náuseas, vômitos, diarreia e/ou constipação, maximizando o risco nutricional, morbidade e mortalidade3.

No Brasil segundo o Instituto Nacional do Câncer

Código 544


(INCA), as estimativas para o ano de 2012 serão válidas também para o ano de 2013 e apontam a ocorrência de aproximadamente 518.510 casos novos de câncer. Em relação aos tumores que acometem a cavidade oral, laringe e sistema nervoso central, estima-se respectivamente um número de 14.170, 6.110 e 9.270 casos novos em indivíduos de ambos os sexos4.

Nas últimas duas décadas, o estado inflamatório observado em pacientes oncológicos vêm ganhando destaque na literatura científica, uma vez que representa um dos principais fatores associados à caquexia do câncer5. Esta síndrome é complexa, sendo também caracterizada por perda de peso progressiva, anorexia, astenia, imunossupressão, alterações hormonais (como leptina, neuropeptídeo Y, melanocortina, grelina, galanina, insulina, colecistoquinina e endorfina) e na taxa metabólica basal, além de anormalidades no metabolismo de carboidratos, lipídios, proteínas e líquidos6.

Em relação aos marcadores inflamatórios alterados, podemos citar entre os principais o fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa), interleucina 1 beta (IL-1beta), interleucina 6 (IL-6) e proteína C-reativa (PCR). As principais consequências metabólicas do aumento destes marcadores inflamatórios são a diminuição da ingestão alimentar e aumento da lipólise, proteólise, gasto energético basal, concentrações de insulina, glucagon e cortisol7,8,9,10.

Diante deste cenário, os farmaconutrientes vêm demonstrando possuir a capacidade de modular a resposta imunológica e inflamatória, reduzir complicações no pós-operatório e taxa de mortalidade. Entre os nutrientes com ações específicas, podemos ressaltar a arginina, glutamina, nucleotídeos e ácidos graxos da família ômega 3. Entretanto, o efeito do tratamento varia dependendo da forma de intervenção, população estudada e qualidade metodológica dos estudos11.

A arginina é classificada como um aminoácido condicionalmente essencial para os humanos. Em situações de estresse metabólico, ela deixa de ser sintetizada em quantidades suficientes pelo organismo e

seus níveis plasmáticos tornam-se reduzidos12,13. Alguns ensaios clínicos mostraram que, a suplementação dietética de arginina é capaz de melhorar a resposta das células T14, reduzir as taxas de crescimento tumoral15, além de aumentar o tempo de sobrevida de pacientes com câncer16.

Portanto neste artigo, destacaremos a importância da utilização de arginina na resposta de marcadores inflamatórios em pacientes com câncer de cabeça e pescoço.

MéTODOS

Foram incluídos nesta revisão de literatura, ensaios clínicos randomizados e controlados em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, em que a arginina foi utilizada como intervenção em qualquer dosagem, podendo ou não estar associada a outros nutrientes. O período de busca foi preferencialmente por artigos publicados nos últimos 10 anos, em idiomas português, inglês e espanhol. As palavras-chave foram: arginina (arginine), cabeça e pescoço (head and neck), nutrição enteral (enteral nutrition), neoplasias (neoplasias) e cirurgia (surgery). Em relação à base de dados consultada, utilizou-se o PubMed. Apenas foram utilizados para análise do estudo, artigos científicos que abordavam o tema marcadores inflamatórios.

RESulTADOS E DISCuSSãO

Consultando as bases de dados do PubMed, foram identificados 14 ensaios clínicos. Destes, 9 estudos foram excluídos (8 por não avaliarem marcadores inflamatórios e 1 por utilizar critério diferenciado). Sendo assim, 5 ensaios clínicos randomizados e controlados preencheram os critérios de inclusão e constituíram a amostra (Figura 1). Na Tabela 1 se encontra o desenho do estudo realizado.

Na avaliação dos ensaios clínicos foi observado que todos os pacientes receberam suporte nutricional por via enteral, sendo este realizado por dieta enteral


Evidências sobre a utilização de arginina na resposta de marcadores inflamatórios em pacientes com câncer de cabeça e pescoço: uma Revisão. Armentano et al.

Figura 1. Fluxograma com estágios da obtenção dos estudos envolvendo ensaios clínicos e controlados sobre o uso de arginina na resposta de marcadores inflamatórios em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, Rio de Janeiro, 2013.

Ensaios clínicos potencialmente relevantes n = 14

Ensaios clínicos randomizados e controlados n = 5

Estudos excluídos

Não avaliaram marcadores inflamatórios: n = 8

Utilizou um critério diferente na análise dos marcadores inflamatórios: n = 1

isoenergética e isonitrogenada-padrão (grupo controle) ou dieta enteral enriquecida com arginina (grupo intervenção). É importante ressaltar que, a nutrição imunomoduladora ofertada aos pacientes apresentava outros componentes, dentre eles fibras alimentares, ácido ribonucléico e ácidos graxos ômega-3, os quais podem ter interferido em alguns resultados obtidos nesses ensaios. Três estudos informaram a dose de arginina utilizada, que variou entre 12.5 e 17g/dia. O tempo de uso do suporte nutricional no pós-operatório

foi em média de 8 a 21 dias. Entretanto, um ensaio também utilizou a nutrição de forma suplementar no pré-operatório por apenas 5 dias (Tabela 2)17,18,19,20,21.

As características dos pacientes quanto ao gênero, idade e estado antropométrico se apresentaram de forma similar nos 5 estudos (total de 190 indivíduos), refletindo a homogeneidade da amostra. Em relação à avaliação antropométrica apenas se considerou o peso corporal e o índice de massa corporal (Tabela 3) 17,18,19,20,21. Em casos de câncer, existe uma tendência de perda de

Tabela 1. Desenho do estudo envolvendo ensaios clínicos randomizados e controlados sobre o uso de arginina na resposta de marcadores inflamatórios em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, Rio de Janeiro, 2013.

Estudo Critérios de inclusão Critérios de exclusão DesfechosDe Luis, 200317 Perda de peso (5-10% em 6

meses) e câncer em cavidade oral ou laringe.

Pacientes com insuficiência renal ou hepática, infecção ativa, doença autoimune, tratamento a base de esteroides e bem nutridos (Perda de peso < 10% em 6 meses).

Peso, parâmetros bioquímicos.

De Luis, 200518 Perda de peso (5-10% em 6 meses), câncer em cavidade oral ou laringe e níveis de IL- 6 (> 5 pg/ml).

Pacientes com insuficiência renal ou hepática, infecção ativa, tratamento a base de esteroides e bem nutridos (Perda de peso < 10% em 6 meses).

Índice de Massa Corporal (IMC), Parâmetros bioquímicos.

De Luis, 200819 Perda de peso (5-10% em 3 meses) e câncer em cabeça e pescoço.

Pacientes com insuficiência renal ou hepática, doença autoimune, infecção ativa, tratamento a base de esteroides.

Peso, parâmetros bioquímicos.

Casas, 200820 Pacientes com diagnóstico de câncer em cavidade oral ou laringe.

Pacientes com insuficiência renal ou hepática, infecção ativa, doença autoimune, tratamento a base de esteroides, suplementação nutricional recente.

Peso, parâmetros bioquímicos, complicações clínicas, tolerância à nutrição, tempo de internação hospitalar.

Felekis, 201021 Pacientes com diagnóstico de câncer em cabeça e pescoço.

Pacientes com insuficiência renal ou hepática, doença autoimune.

Marcadores imunológicos, complicações maiores e menores.

Tabela 2. Características do suporte nutricional de ensaios clínicos randomizados e controlados sobre o uso de arginina na resposta de marcadores inflamatória em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, Rio de Janeiro, 2013.Estudo Nº de

gruposGrupos Controle Intervenção Ingestão

energética alvoDuração média

em dias de suplementaçãoPré-op Pós-op

De Luis, 200317 2 Pós-operatório Dieta enteral padrão

Dieta enteral com arginina (12,5 g/dia) e fibras alimentares.

32 kcal/kg/dia 1.7 g ptn/kg/dia

- 20 dias


Dieta enteral com arginina (12,5 g/dia) e fibras alimentares.

Requerimentos - 20 dias


Dieta enteral com arginina (17 g) e fibras alimentares.

35 kcal/kg/dia 1.8 g ptn/kg/dia

- 21 dias

Casas, 200820 3 Pós-operatório Dieta enteral padrão

1. Dieta enteral com arginina; 2. Dieta enteral com arginina, RNA e ácidos graxos ômega-3.

Fórmula de Harris-Benedict com fator estresse (1.4)1.5 g ptn/kg/dia

- 14.5 dias

Felekis, 201021 2 1. Pós- operatório2. Pré e Pós- operatório

1. Dieta enteral padrão

2. Dieta enteral com arginina, RNA e ácidos graxos ômega-3.

Requerimentos 5 dias 8 dias

Ptn: Proteína; RNA: Ácido ribonucléico.



peso acelerada, devido a um aumento do estado hipercatabólico dos pacientes internados, que geralmente evoluem para caquexia. Para corroborar esta afirmação, Waitzberg et al.22 em um estudo multicêntrico, avaliaram 4000 pacientes adultos em 25 hospitais integrados à rede do Sistema Único de Saúde (SUS). Dessa amostra, 804 pacientes (20,1%) eram portadores de câncer e na avaliação do estado nutricional 533 pacientes (66,3%) apresentavam algum grau de desnutrição. A explicação para isso está relacionada a um aumento dos processos de gliconeogênese e beta-oxidação, que decorrem em uma perda significativa dos compartimentos proteicos e lipídicos6. Embora haja esta tendência, os estudos de De Luis et al.17,18,19 mostraram que os pacientes iniciaram o suporte nutricional apresentando estado de eutrofia quando avaliados ambulatorialmente. Os ensaios de Casas et al.20 e Felekis et al.21 não utilizaram este parâmetro para análise dos pacientes. Outra variável a ser discutida é a idade desses pacientes, que por serem idosos desenvolveriam mais facilmente alterações do estado nutricional, propensão esta que não foi observada nestes ensaios clínicos.

MARCADORES INFlAMATóRIOS

Proteína C-reativa (PCR)Avaliando os níveis de PCR dos pacientes com

câncer de cabeça e pescoço no pré e pós-operatório, foi observada redução dos níveis séricos de PCR em ambos os grupos, controle e de intervenção. Sugere-se a partir deste resultado que, a fórmula enteral enriquecida com arginina não trouxe benefícios quando comparada a dieta padrão (Tabela 4)17,18,19.

Casas et al.20 utilizaram 3 grupos em seu estudo: controle (dieta enteral padrão), intervenção 1 (dieta enteral com arginina) e intervenção 2 (dieta enteral com

arginina, RNA e ácidos graxos ômega-3). Foi encontrado um aumento de PCR nos 3 grupos após duas semanas da cirurgia. No trabalho de Felekis et al.21 dividiram os pacientes em apenas 2 grupos: controle que no pós-operatório recebeu dieta enteral isoenergética e isonitrogenada e o de intervenção que no pré e pós-operatório recebeu dieta enteral com arginina, RNA e ácidos graxos ômega-3. A suplementação no grupo intervenção foi realizada por 5 dias no pré-operatório e em ambos os grupos por 8 dias no pós-operatório, porém não houve diminuição nos níveis de PCR.

Interleucina- 6 (IL-6)

No estudo de De Luis et al.18 participaram da amostra 14 pacientes (grupo intervenção com dieta enteral enriquecida com arginina- 12,5 g) e 15 pacientes (grupo controle com dieta enteral padrão), os dois grupos receberam suplementação no pós-operatório em média por 20 dias. Antes e após (6º dia) a cirurgia, os níveis de IL-6 foram monitorados e se observou uma redução nos valores dessa interleucina em ambos os grupos. De Luis et al.19 também utilizaram um desenho de ensaio parecido ao estudo anterior, contudo o grupo intervenção recebeu em torno de 17 g de arginina por dia e foi encontrado uma redução nos níveis de IL-6 nos dois grupos (controle e arginina) (Tabela IV).

Em contrapartida, De Luis, et al.17; Casas, et al.20; Felekis et al.21 por meio de diferentes metodologias de estudos, não encontraram redução nos valores de IL-6 nos grupos avaliados.

Fator de Necrose Tumoral- alfa (TNF- alfa)

Os valores de TNF- alfa não mostraram mudanças estatísticas significativas em nenhum grupo (Tabela 4)17,18,19,20,21.

Tabela 3. Características dos pacientes (Pré-intervenção) quanto ao gênero, idade e estado antropométrico dos ensaios clínicos randomizados e controlados sobre o uso de arginina na resposta de marcadores inflamatórios em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, Rio de Janeiro, 2013.

EstudoControle(Sexo: M/F)

Intervenção(Sexo: M/F)

Idade (anos +/- Sd)Controle Intervenção

Peso (kg)Controle Intervenção

IMC (kg/m²)Controle Intervenção

De Luis, 200317

18(1/17)

18(1/17)

59.3 +/- 10.5 63.1 +/- 12.7 69.2 +/- 12.9 69.1 +/- 13.7 24.1 +/- 4.2 26.2 +/- 4.7

De Luis, 200518

15(3/12)

14(2/12) 63 +/- 11.6 60,7 +/- 11.6 Não declarou 24.1 +/- 2.8

24.6 +/- 3.5

De Luis, 200819

23 (19/4)

18(16/2) 61.3 +/- 9.3 60.5 +/- 10.6 69.4 +/- 12.8 68.6 +/- 15.5 24.9 +/- 2.8 24.5 +/- 4.8

Casas, 200820 15(15/0)

Grupo 1: 15 (13/2) Grupo 2: 14 (14)

54.2 +/- 13

Grupo 1: 59.6 +/- 9Grupo 2: 50 +/- 13.7

66.4 +/- 10

Grupo 1: 63.9 +/- 9.8Grupo 2: 67.9 +/- 14.9

Não declarou

Felekis, 201021 20 (18/2) 20 (18/2) 63.2 +/- 3.9 61 +/- 3.8 Não declarou Não declarou

M: masculino; F: feminino; IMC: índice de massa corporal; Sd: desvio padrão.




CONSIDERAçõES FINAIS

Baseado nos ensaios clínicos randomizados e controlados analisados, a utilização de arginina não mostrou benefícios em relação aos valores de marcadores inflamatórios (PCR, IL-6 e TNF- alfa) em pacientes em tratamento de câncer de cabeça e pescoço. Além disso, a forma utilizada de suplementação com arginina para esses pacientes foi por suporte nutricional via enteral, sendo o seu tempo médio de utilização entre 8 a 21 dias no pós-operatório. Todavia, novos estudos são necessários para determinar qual a forma ideal de suplementar arginina nesses pacientes (por via oral, enteral ou parenteral), o momento certo de iniciar a nutrição imunomoduladora (no período pré-operatório, pós-operatório ou perioperatório), além da dosagem e o tempo de utilização mais adequado a ser utilizado nessa população.

REFERêNCIAS

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Tabela 4. Parâmetros imunológicos avaliados nos ensaios clínicos randomizados e controlados sobre o uso de arginina na resposta de marcadores inflamatórios em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, Rio de Janeiro, 2013.

Estudo Parâmetros imunológicos

PCR (mg/dl)Controle Intervenção

Il-6 (pg/ml)Controle Intervenção

TNF-alfa (pg/ml)Controle Intervenção

Dias de pós-operatório

De Luis, 200317 PCR, TNF- alfa, IL-6.

Pré-op 105.9Pós-op 43.6P < 0.05

Pré-op 152.9Pós-op 68.9P < 0.05

Pré-op 22.8 Pós-op 9.9NS

Pré-op 16.3Pós-op 35.6NS


Pré-op 4.6Pós-op 5.1 5


Pré-op 103.6Pós-op 43.8P < 0.05

Pré-op 134.5Pós-op 75.3P < 0.05

Pré-op 22.8Pós-op 9.9P < 0.05

Pré-op 20.35Pós-op 6.7P < 0.05


Pré-op 7.28Pós-op 5.6 6


Pré-op 103.3Pós-op 61.9P < 0.05

Pré-op 105.1Pós-op 53.2P < 0.05

Pré-op 32.8 Pós-op 6.8 P < 0.05

Pré-op 38.35Pós-op 15.6 P < 0.05


Pré-op 8.1Pós-op 8.0 NS

5

Casas, 200820 PCR, TNF- alfa, IL-6.


Pré-op 1 14.7Pós-op 1 46.78Pré-op 2 27.2Pós-op 2 44.33NS


Pré-op 1 17,14Pós-op 1 14.01Pré-op 2 21.39Pós-op 2 25.17NS


Pré-op 1 35.33Pós-op 1 35.57Pré-op 2 49.66Pós-op 2 36.79NS

14

Felekis, 201021 PCR, TNF- alfa, IL-6.



Pré-op3.1Pós-op4.1NS




8

IL-6: Interleucina 6; PCR: Proteína C reativa; TNF-alfa: Fator de necrose tumoral alfa.Pré-op: Pré- operatório; Pós-op: Pós-operatório.P < 0.05: Estatisticamente significativo.NS: Não significativo estatisticamente.


Leemans CR, Kuik DJ, Vermeulen MA, van Leeuwen PA. Perioperative arginine-supplemented nutrition in malnourished patients with head and neck cancer improves long-term survival. Am J Clin Nutr. 2010;92(5):1151-1156.17.De Luis DA, Izaola O, Cuellar L, Terroba MC, Arranz M, Fernandez N, Aller R. Effect of c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients. Eur J Clin Nutr. 2003;57:96-99.18.De Luis DA, Arranz M, Aller R, Izaola O, Cuellar L, Terroba MC. Immunoenhanced enteral nutrition, effect on inflammatory markers in head and neck cancer patients. Eur J Clin Nutr. 2005;59:145-147.19.De Luis DA, Aller R, Izaola O, Cuellar L, Terroba, MC, Martín T, Sagrado MG, Conde R. Efecto de una fórmula enteral enriquecida en arginina sobre los marcadores inflamatorios en pacientes con tumores de cabeza y cuello. Med Clin (Barc). 2008;132(2):49-52.

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