revista pediatria 4 - sociedade baiana de pediatria · laboratorial e radiológico dos casos de...

ISSN 1806-7085

Revista Baiana de PediatriaÓrgão Oficial da Sociedade Baiana de Pediatria

1Revista Baiana de Pediatria - Vol. 2, Nº 1, maio/jun/jul/ago, 2006

ÍNDICE

Editorial ...................................................................................................................................... 4

Aspectos clínicos e radiológicos de casos de óbitos por pneumonia em crianças ................................. 5Diana Solano de Freitas Souza, Deise Almeida Santos, Alexandra Cavalcante Rodrigues, Sandra CristinaAndrade, Maria do Socorro Heitz Fontoura, Leda Solano de Freitas Souza

Grau de concordância entre examinadores na análise de radiografias de tórax de crianças compneumonia .................................................................................................................................. 16Diana Solano de Freitas Souza, Deise Almeida Santos, Davi Tanajura Costa, Sandra Cristina Andrade,Maria do Socorro Heitz Fontoura, Leda Solano de Freitas Souza

Uso de antimicrobianos no tratamento da diarréia aguda em crianças ............................................... 24Rodolfo O. de Jesus, Cristiana M. Nascimento-Carvalho

Aspectos imunológicos do leite materno ......................................................................................... 30Hermila T. Vilar Guedes

Padrões radiológicos de casos de óbitos hospitalares de crianças com pneumonia .............................. 38Diana Solano de Freitas Souza, Deise Almeida Santos, Alexandra Cavalcante Rodrigues, Sandra CristinaAndrade, Maria do Socorro Heitz Fontoura, Leda Solano de Freitas Souza

Uso de hidroxiuréia no tratamento da doença falciforme .................................................................. 46Raquel Simbalista de Queiroz Fainstein, Maria Cristina Ramos, Dilton Mendonça, Maria de Fátima Gesteira

Uma introdução à pesquisa científica ............................................................................................ 56Hermila T. Vilar Guedes

Artigo Especial - Setor de Gastroenterologia Pediátrica - Universidade Federal da Bahia ..................... 60

Procedimentos para a submissão de originais ................................................................................. 64

A Revista Baiana de Pediatria reserva-se todos os direitos, inclusive os de tradução. A Revista Baiana de Pediatria não se responsabilizapor conceitos emitidos em matéria assinada. A Revista Baiana de Pediatria não aceita matéria paga em seu espaço editorial. Ostrabalhos publicados terão seus direitos autorais resguardados pela Sociedade Baiana de Pediatria®, que em qualquer circunstânciaserá detentora dos mesmos.


2 Revista Baiana de Pediatria - Vol. 2, Nº 1, maio/jun/jul/ago, 2006

DIRETORIA DA SOBAPE - TRIÊNIO 2004/2007

PresidenteFernando Antonio Castro Barreiro

1º. Vice-PresidenteIsa Menezes Lyra

2º. Vice-PresidenteMárcia Maria Fonseca Barreto

Secretário-GeralLucinélia Costa Barbosa

1º. SecretárioCláudia Maria de Carvalho Cardozo Cendon

2º. SecretárioLuís Cláudio Paranhos da Cruz

1º. TesoureiroIvan Paulo Campos Guerra

2º. TesoureiroJosé Carlos Junqueira Ayres Neto

Diretor CientíficoHelita Regina Freitas Cardozo Azevedo

Diretor Defesa ProfissionalLeuser Americano da Costa Filho

Diretor de PatrimônioHans Walter Ferreira Greve

Conselho FiscalEdazima Ferrari BulhõesHélio Santos de Queiroz FilhoMaria de Lourdes Santiago Costa Leite

Comissão de SindicânciaAlice Setsuko OkumuraCíria Santana e Sant’AnnaLara de Araújo TorreãoNey Christian Amaral Boa Sorte

Sociedade Baiana de PediatriaAv. Prof. Magalhães Neto, nº 1450 - Edf. Millenium Empresarial, Sala 208

Pituba - CEP 41820-011 - Salvador - BahiaTel/fax: (71) 3341-6013 - email: [email protected]



Carlos Alfredo Marcílio de SouzaProfessor Livre Docente de Clínica MédicaFAMEB - UFBA. Professor do Curso de Pós-Graduação da Escola de Medicina e SaúdePública - FDC.

Célia Stolze SilvanyDiretora de Promoção Social da Criança edo adolescente da Sociedade Brasileira dePediatria. Coordenadora da Residência Mé-dica e do Internato em Pediatria do Hospi-tal Santo Antonio - Obras Sociais Irmã Dul-ce.

Fernando Antonio Castro BarreiroPediatra. Presidente da Sociedade Baianade Pediatria.

Cristiana Maria Nascimento CarvalhoProfessora Adjunta Doutora do Departamen-to de Pediatria da FAMEB-UFBA.

Eduardo Luiz Andrade MotaMPH, Doutor, Professor de Epidemiologia,Instituto de Saúde Coletiva - ISC-UFBA.

Hans Walter Ferreira GrevePediatra.Preceptor da Residência Médicaem Pediatria do Hospital Geral Roberto San-tos -SESAB.

Helita Regina Freitas AzevedoPediatra. Mestre em Saúde Materno-Infan-til - FAMEB-UFBA. Diretora Científica daSOBAPE.

Hermila Tavares Vilar GuedesPediatra. Mestre e Doutoranda em Medici-na Interna - CPGMS-FAMEB-UFBA. Pro-fessora do Curso de Medicina - FTC - Sal-vador.

Comissão de Coordenação: Hermila Tavares Vilar Guedes (Editor) | Isa Menezes LyraLara de Araújo Torreão | Suzy Santana Cavalcanti

CONSELHO EDITORIAL

Hugo da Costa Ribeiro JúniorProfessor Adjunto Doutor - Departamentode Pediatria - FAMEB-UFBA. Coordenadorda Unidade Metabólica Fima Lifshitz -CPPHO-UFBA.

Isa Menezes LyraPediatra. Mestre em Hematologia pelaEPM-UNIFESP. Doutoranda em MedicinaCPGMS-FAMEB-UFBA. Diretora deHematologia do HEMOBA-SESAB.Hematologista Pediatra do CPPHO-UFBA.

Isabel Carmem Fonseca de FreitasPediatra. Professora de Pediatria -FAMEB-UFBA e Escola de Medicina e Saúde Públi-ca.

Lara de Araújo TorreãoPediatra. Mestre em Pediatria pela USP.Professora de Pediatria - FAMEB-UFBA

Leda Solano de Freitas SouzaPneumologista. Doutora em Medicina In-terna – FAMEB-UFBA. Coordenadora doCurso de Medicina da FTC – Salvador.

Lícia Maria Oliveira MoreiraProfessora Titular de Neonatologia - De-partamento de Pediatria-FAMEB-UFBA

Luciana Rodrigues SilvaProfessora Titular de Pediatria e Chefe doServiço de Gastroenterologia e HepatologiaPediátricas da UFBA.

Luiz Antonio Rodrigues de FreitasProfessor Adjunto Doutor - Departamentode Patologia - FAMEB-UFBA. PesquisadorTitular da FIOCRUZ-Bahia.

Maria Celina Siquara da RochaProfessora Titular - Disciplina deOdontopediatria da FO-UFBA. Coordena-dora do Curso de Especialização emOdontopediatria da Associação Brasileirade Odontologia - Sessão Bahia.

Maurício Lima BarretoPhD, Professor Titular de Epidemiologia,Instituto de Saúde Coletiva ISC-UFBA. Mem-bro Titular da Academia Brasileira deCiêrncias.

Nelson Carvalho de Assis BarrosProfessor Emérito de Pediatria - FAMEB -UFBA. Membro do Conselho Acadêmico daSociedade Brasileira de Pediatria.

Nubia MendonçaResponsável pelos Serviços de OncologiaPediátrica da ONCO e do Hospital SãoRafael. Membro do Conselho Acadêmicoda Sociedade Brasileira de Pediatria.

Raymundo Paraná Ferreira FilhoProfessor Livre Docente de Hepatologia Clí-nica e Professor Adjunto Doutor de ClínicaMédica - Departamento de Medicina -FAMEB-UFBA.

Suzy Santana CavalcantiMestre em Saúde Materno-Infantil -FAMEB-UFBA e Doutor em Epidemiologia - Institu-to de Saúde Coletiva -UFBA. ProfessoraAssistente de Pediatria - FAMEB-UFBA.



EDITORIAL

Apresentamos mais um fascículo da Revista Baiana de Pediatria. Caminhando na direção que leva a umincremento na qualidade, estamos procurando regularizar a periodicidade de publicação. Para isso,aumentaremos o intervalo entre os fascículos para quatro meses em vez de três.

Neste fascículo, iniciamos uma série de artigos sobre pesquisa. Nossa introdução abrange a Ética em Pesquisa,apresentando aspectos acerca do envolvimento de seres humanos e os limites éticos dos pesquisadores.

Trazemos, também, um artigo especial, sobre o Serviço de Gastroenterologia Pediátrica da Faculdade deMedicina /Complexo Hospitalar Universitário Prof. Edgard Santos - UFBA. A publicação desse artigo visatraduzir a homenagem da Revista Baiana de Pediatria e da SOBAPE, à Profa. Luciana Silva e sua equipe, nomomento em que o Serviço de Gastro-Pediatria completa 25 anos de existência, atuando de forma competente,na assistência à criança, no ensino e na pesquisa.

Continuamos aguardando a contribuição de pediatras, profissionais de saúde que trabalham com crianças ecom adolescentes e dos estudantes da área de saúde. Gostaríamos, também, de receber sugestões, para quea RBP, que é de todos, possa ser aprimorada a cada fascículo.

A Comissão de Coordenação



ASPECTOSCLÍNICOS E

RADIOLÓGICOS DECASOS DE ÓBITOS

POR PNEUMONIAEM CRIANÇAS

Diana Solano de Freitas Souza1

Deise Almeida Santos1

Alexandra Cavalcante Rodrigues1

Sandra Cristina Andrade2

Maria do Socorro Heitz Fontoura3

Leda Solano de Freitas Souza4.

1. Acadêmica de Medicina (Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública)2. Radiologista do Hospital Aliança e do Centro Hospitalar Universitário Prof. Edgard Santos-UFBA.3. Professora Assistente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina - UFBA.4. Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia.

RESUMO:

Introdução: O objetivo é delinear o perfil clínico, radiológico e hematológico dos casos de óbito por pneumoniaem crianças, em um hospital-escola de médio porte (CPPHO-CHUPES-UFBA) em Salvador, como parâmetrosutilizados na prática médica, no manejo diagnóstico e terapêutico. Casuística e Métodos: estudo descritivo,retrospectivo, da série de óbitos por pneumonia, ocorridos no CPPHO de 1998 a 2000, avaliando quadro clínico,radiológico e leucograma. O CPPHO não dispõe de todos os recursos necessários para o diagnóstico etiológicodas pneumonias; apenas de exames laboratoriais simples e de imagem, comumente encontrados nos hospitaispediátricos públicos no Brasil. Critérios de inclusão: atestado de óbito contendo as palavras “pneumonia” ou“broncopneumonia” e existência de radiografia no prontuário. Resultados: a amostra estudada compôs-se de46 casos; a maior parte sendo de lactentes jovens, com doenças crônicas associadas, contagens leucocitáriasnormais e padrão radiológico sugestivo de infecção viral, sugerindo um papel relevante das infecções viraisnesta série de casos.

UNITERMOS: Pneumonia; Broncopneumonia; Radiografia; Diagnóstico.



INTRODUÇÃO E OBJETIVO

A pneumonia é um processo inflamatório que afeta oparênquima pulmonar, interstício pulmonar ou ambos,geralmente causado pela agressão de microorganismos,particularmente vírus e bactérias. Representa, hoje,um dos principais problemas de saúde entre criançasmenores de 5 anos, no Brasil e nos demais países emdesenvolvimento, assumindo extrema gravidade nospaíses muito pobres (1,2,3,4). Acredita-se que a maiorparte dos óbitos por pneumonia, nesses países, sejadecorrente de infecções bacterianas (3, 4). Com basenessa hipótese, o programa de redução da mortalida-de por pneumonia da OMS, indica o uso de antibióticoem todos os casos (5, 6).

A investigação dos fatores (incluindo agentesetiológicos) que condicionam pneumonias graves, commaior risco de morte, pode contribuir para o controleda morbimortalidade por pneumonia. Alguns estudosmostram que doenças crônicas subjacentes e desnu-trição aumentam o risco de morte por pneumonia (7,8,9).

É incomum, na prática clínica, identificarem-se os agen-tes etiológicos das pneumonias (10). A identificaçãoenvolve a dificuldade de obtenção de amostras nãocontaminadas de material das vias aéreas inferiores e,em geral é obstaculizada pela indisponibilidade de la-boratórios capazes de realizar exames microbiológicos,imunológicos e sorológicos adequados para esse fim(10); o custo desses exames é outro fator dificultador.Assim, o raciocínio clínico sobre a suspeita etiológica,é, habitualmente, apoiado por recursos diagnósticos debaixo poder preditivo e confiabilidade controversa (qua-dro clínico e radiológico, leucograma). Estudos reali-zados na Finlândia (11,12) mostraram forte associaçãoentre padrão radiológico alveolar e pneumoniabacteriana invasiva (diagnosticada por hemocultura),enquanto que os casos com padrão radiológicointersticial distribuiram-se entre os de infecções viraise de infecções por bactérias não-invasivas(diagnosticadas por sorologia). Isso pode ser a expli-cação para a baixa acurácia da avaliação radiológicano diagnóstico diferencial entre infecções virais ebacterianas. Outros estudos mostram inexistência de

correlação entre apresentação radiológica e agentesetiológicos (13).

O objetivo deste trabalho é delinear o perfil clínico,laboratorial e radiológico dos casos de pneumonia queculminaram com óbito, em um hospital-escola, de mé-dio porte, em Salvador – Bahia, considerando que es-ses são os parâmetros habitualmente disponíveis e uti-lizados na prática médica, para nortear o manejo diag-nóstico e terapêutico.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

O presente trabalho é um estudo descritivo, retros-pectivo, de uma série de casos. Inicialmente, foi feitoo levantamento de todos os casos de óbitos de crian-ças na faixa etária de 0 a 8 anos, ocorridos entre 1º dejaneiro de 1998 e 31 de dezembro de 2000, através deconsulta ao Serviço de Arquivo Médico (SAME) doCentro Pediátrico Prof. Hosannah de Oliveira(CPPHO), que constitui um anexo ao Hospital de Clí-nicas da UFBA. O CPPHO faz parte do ComplexoUniversitário Prof. Edgard Santos, sendo assim umhospital de referência no Estado da Bahia, mas tam-bém atende à demanda espontânea, através do seusetor de pronto-atendimento. O CPPHO não dispõede todos os recursos microbiológicos, imunológicos esorológicos necessários para o diagnóstico etiológicodas pneumonias, apenas de exames laboratoriais sim-ples e de imagem, comumente encontrados nos hospi-tais pediátricos públicos dos centros urbanos no Bra-sil.

Os prontuários correspondentes a esses óbitos foramanalisados. Utilizaram-se, como critérios de inclusão,a presença de atestado de óbito contendo as palavras“pneumonia” ou “broncopneumonia” como causamortis e a presença de radiografia no prontuário. Noscasos em que a cópia do atestado de óbito não foiencontrada, foi considerada a impressão do médicosobre a causa do óbito, relatada no prontuário.

Os casos selecionados tiveram seus prontuários re-vistos para coleta de dados clínicos e laboratoriais, usan-



do-se formulário (anexo 1). Nos casos internados jácom pneumonia, foram considerados os dados do exa-me físico da admissão e o primeiro hemograma reali-zado durante o internamento; nos casos de pneumoniahospitalar, o exame físico e o leucograma do momentoem que foi suspeitada a pneumonia. Considerou-seleucocitose o valor igual ou superior a 15.000 leucócitos/100 ml.

As radiografias foram vistas e analisadas por um radi-ologista pediátrico, do corpo clínico do CPPHO, semconhecimento dos dados clínicos e laboratoriais. O ra-diologista preencheu ficha radiológica (anexo 2), ondemarcou os aspectos identificados e emitiu suas impres-sões diagnósticas.

Análise dos dados:

Calculou-se a proporção de óbitos por pneumonia en-tre os óbitos ocorridos no período do estudo. Foramdescritas as características demográficas das crian-ças (idade, gênero e peso), as doenças associadas, ostipos de ausculta pulmonar, os hemogramas no iníciodas pneumonias e determinados: a duração dos sinto-mas de pneumonia, o tempo entre o início dos sinto-mas e a internação (nos casos de pneumonia comuni-tária), o tempo de internação até o aparecimento dapneumonia (nos casos de pneumonia hospitalar) e asfreqüências dos padrões radiológicos.

RESULTADOS

Dos 93 prontuários de casos de óbitos ocorridos noperíodo do estudo, disponíveis no SAME do CPPHO,56 (60,2%) corresponderam a óbitos por pneumonia.Foram excluídos 10 casos de óbito por pneumonia (9dos quais por não haver radiografia nos prontuários e1 por falta de documentação do óbito no prontuário),resultando em 46 casos, que constituíram a amostraanalisada neste estudo.

Os casos incluídos neste trabalho não foram submeti-dos a exames de investigação etiológica, tendo sidotratados com base em impressões etiológicas deriva-

das da avaliação clínica e radiológica e de exameslaboratoriais de baixa complexidade, como constitui aprática habitual.

Descrição dos Casos de Óbito por Pneumonia

Houve discreta predominância do sexo feminino (24casos – 52,2%). As idades variaram de 12 dias a 8anos e 3 meses, com média de 12,2 meses e medianade 4,4 meses. Os pesos das crianças no momento dainternação variaram entre 1.600 e 17.400 g (média de5.483,5 g, com desvio padrão de ± 3.226,2 g, medianade 4.600 g e percentil 75 de 6.950 g). Trinta e sete(80,4%) crianças tinham peso abaixo do percentil 10.Trinta e quatro casos (73,9%) foram procedentes deSalvador; e os demais casos, de outros municípios daBahia. Em 44 casos (95,6%), a pneumonia foi comuni-tária, tendo sido a causa do internamento. O tempo dedoença no momento do internamento variou de 1 a 60dias, com média de 9,2 dias (desvio padrão de ± 11,63),mediana de 4 dias e percentil 75 de 10 dias. A duraçãototal dos episódios de pneumonia (até o óbito) foi de 2 a67 dias, com média de 20,7 (desvio padrão de ± 16,9),mediana de 13,5 dias e percentil 75 de 27,8 dias. Nosdois casos de pneumonia hospitalar, o diagnóstico foifeito 3 e 15 dias após a internação. As causas deinternação nesses dois casos foram, respectivamente,cirurgia para correção de anomalia congênita (fendapalatina e microglossia) e infecção do trato urinário.

Os sintomas e sinais registrados estão apresentadosna tabela 1. O estado geral estava comprometido em41 (89,1%) crianças. Dispnéia, tiragem, tosse ou fe-bre aparecem em mais de 60 % dos pacientes. Foramregistrados crépitos em 19 (41,3%), sibilos em 13(28,3%) e murmúrio vesicular diminuído em 12 (26,1%)crianças. De acordo com a classificação dos casosde pneumonia em relação à gravidade, da OMS, oscasos deste trabalho foram considerados: sem gravi-dade (com taquipnéia e sem tiragem) – 9 casos, pneu-monia grave (com tiragem) – 14 casos, e pneumoniamuito grave (com sinais sistêmicos, do tipo cianose,convulsões, recusa total de líquidos, sonolência exces-siva) – 23 casos (tabela 2).



Tabela 1. Sintomas e sinais observados no momento do diagnóstico de pneumonia, em 46 casos depneumonia associada a óbito, em crianças internadas (CPPHO, 1998 a 2000).

Anamnese Número de Exame físico Número decrianças % crianças %

Dificuldade respiratória 40 87,0 Dificuldade respiratória(dispnéia) 38 82,6

Tosse 34 73,9 Taquipnéia 32 69,6Febre 29 63,0 Tiragem 31 67,4Cianose 11 23,9 Crépitos 19 41,3Hipoatividade 9 19,6 Febre 17 37,0Recusa de líquidos 9 19,6 Sibilos 13 28,3Convulsões 4 8,7 Murmúrio vesicular diminuído 12 26,1Sonolência 1 2,2 Cianose 9 19,6Internação prévia nomesmo episódio de doença 10 21,7 Sonolência 2 4,3Uso prévio de antibióticosno mesmo episódio de doença 11 23,9 Toxemia 1 2,2

Tabela 2. Classificação por grau de gravidade de acordo com os critérios da OMS e do MS, nomomento da primeira avaliação médica de 46 casos de pneumonia em crianças que evoluíram para oóbito (CPPHO, 1998-2000).

Grau de gravidade Número de casos

Pneumonia sem gravidade* 9Pneumonia grave 14Pneumonia muito grave: 23• Tiragem + cianose 5• Tiragem + recusa total de líquidos (RTL) 4• Tiragem + cianose + RTL 3• Cianose 3• Cianose + sonolência 1• Cianose + convulsões 1• Cianose + RTL 1• Tiragem + toxemia 1• Tiragem + sonolência 1• Tiragem + convulsões 1• Tiragem + convulsões + RTL 1• Tiragem + convulsões + cianose 1

* internados por terem doenças graves associadas.



Quarenta e cinco (97,8%) crianças tinham doençasassociadas, das quais as mais freqüentes foram: ane-mia em 16 (34,8%) crianças, cardiopatias congênitasou adquiridas em 15 (32,6%), hepatopatias em 8(17,4%), desnutrição em 8 (17,4%) e neuropatias em5 (10,9%) crianças.

No primeiro leucograma realizado (nas 40 criançasem que este exame foi encontrado no prontuário), a

contagem de leucócitos variou de 4.700 a 91.300, commédia de 15.073 (± 17.691) e mediana de 10.650 (ta-bela 3).

Foram observadas leucocitose em 11 (27,5%) crian-ças e contagem de leucócitos normal nas demais. Três(7,5%) pacientes apresentaram número de bastõesigual ou superior a 20/100ml; as demais crianças nãotinham aumento de formas leucocitárias jovens.

Ao analisar a primeira radiografia realizada em cadacaso, o radiologista considerou 6 (13,0%) casos comoradiologicamente normais; três (6,5%) casos apresen-tavam padrões radiológicos não condizentes com pneu-monia, e 13 (28,3%), foram considerados sem quali-dade técnica para avaliação. Nos 24 casos restantes,o radiologista observou hiperinsuflação em 21 (87,5%),imagens intersticiais em 19 (79,2%), condensaçõessegmentares em 6 (25,0 %) imagens micronodularesem 4 (16,7%), condensações lobares em 3 (12,5%),imagens flocosas em 2 (8,3%) e derrame pleural em 1(4,2%) caso; nenhum caso apresentou imagens de

atelectasia. O radiologista identificou padrão intersticialem 12 (50,0%), padrão alveolar em 5 (20,8%) e pa-drão misto em 7 (29,1%). A impressão diagnóstica foide pneumonia provavelmente viral em 15 (62,5%) ca-sos e de pneumonia bacteriana em 6 (25,0%) casos;em 3 (12,5%) casos, o radiologista não aventou sus-peita etiológica a partir da apresentação radiológica.

A comparação do quadro clínico e leucograma, entreos casos considerados pelo radiologista de provávelpneumonia viral e de provável pneumonia bacteriana,encontra-se na tabela 4.

Tabela 3. Média, desvio padrão, valores mínimos e máximos e quartis dos hemogramas de 40 casosde óbitos por pneumonia em criança (CPPHO, 1998 a 2000).

Contagem deleucócitos NSegm Bast Eos Linf Mon Baso Hb Ht

Média 15.073,91 44,26 3,22 1,22 33,53 3,18 0,26 8,1 25,2

Mediana 10.650,00 48,00 1,00 1,00 31,50 3,00 0,00 8,8 27,8

Desvio padrão 17.691,90 24,60 7,61 1,61 20,89 2,89 0,74 4,2 12,2

Mínimo 4.700 22 0 0 5 0 0 3,5 9,3

Máximo 91.300 88 40 6 70 13 3 13,7 42,0

Percentil 25 7.175,00 32,75 ,00 ,00 17,50 2,00 0,00 6,9 21,0

Percentil 75 15.050,00 64,20 2,25 2,00 50,50 4,00 0,00 11,3 34,3

Nsegm = Neutrófilos Segmentados; Bast = Bastões; Eos = Eosinófilos; Linf = Linfócitos; Mon = Monócitos Baso =Basófilos; Hb = Hemoglobina; Ht = Hematócrito



Entre os 15 casos que o radiologista considerou comode pneumonia viral, houve leucocitose em 4 (26,7%),uso de antibiótico antes da internação em 2 (13,3%) ecardiopatia associada em 7 (46,7%); entre os 6 casosconsiderados de pneumonia bacteriana pelo radiolo-gista, houve leucocitose em 2 (33,3%), uso prévio deantibiótico em 3 (50,0%) e cardiopatia associada em 1(16,7%).

Entre os 11 casos com leucocitose, observaram-se, 4(36,4%) casos com provável pneumonia viral segundoo radiologista, e 2 (18,2%) casos com suspeita radio-lógica de pneumonia bacteriana; entre os 29 casos comcontagem leucocitária normal, foram diagnosticados,como pneumonia viral, 9 (31,0%) e, como pneumoniabacteriana, 3 (10,3%). Os dados de pacientes com esem cardiopatia associada encontram-se na tabela 5.

Tabela 4. Quadro clínico e leucograma de 15 casos de pneumonia provavelmente virais e de 6 casosprovavelmente bacterianos, pela avaliação radiológica (CPPHO, 1998 – 2000).

Quadro clínico Pneumonia Pneumoniae leucograma provavelmente provavelmente

viral – 15 casos bacteriana – 6 casosn (%) n (%)

Estado geral regular ou ruim no exame físico 14 (93,3) 4 (66,7)História de febre 9 (60) 3 (50)Febre no exame físico 4 (26,7) 2 (33,3)História de dispnéia 15 (100) 6 (100)Dispnéia no exame físico 15 (100) 5 (83,3)Taquipnéia no exame físico 12 (80) 6 (100)Tiragem no exame físico 13 (87) 4 (66,7)História de tosse 10 (66,7) 6 (100)Toxemia no exame físico 0 1 (16,7)História de sonolência 1 (6,7) 0Sonolência no exame físico 1 (6,7) 0História de cianose 4 (26,7) 1 (16,7)Cianose no exame físico 4 (26,7) 1 (16,7)História de convulsão 0 1 (16,7)Convulsão no exame físico 0 0História de recusa de líquidos 3 (20) 0Hipoatividade 4 (26,7) 0Murmúrio vesicular diminuído 2 (13,3) 4 (66,7)Sibilos 5 (33,3) 3 (50)Crépitos 11 (73,3) 3 (50)Roncos 8 (53,3) 3 (50)Leucograma Média: 17.413,33 Média: 28.450

(± 19.660,65) (± 34.773,37)Mediana:11.300 Mediana: 12.700Variação: 4700 a 72.200. Variação: 7.200 a 91.300



DISCUSSÃO

Este trabalho apresenta as limitações próprias de umestudo retrospectivo de revisão de prontuários, porémo problema do sub-registro de informações é atenua-do por ser o CPPHO um hospital universitário (UFBA),sendo os prontuários preenchidos por estudantes dosdois últimos anos do curso médico e residentes de pe-diatria, constantemente submetidos a supervisão pelaequipe docente.

Estudos dessa natureza, apesar de limitados, são vá-lidos para avaliação dos resultados da prática clínica,bem como para investigação das formas de apresen-tação de doenças e sua relação com os possíveis des-fechos. Nesse sentido, o presente trabalho mostrouuma associação muito freqüente da pneumonia comoutras condições clínicas crônicas (cardiopatias, des-nutrição, hepatopatias, neuropatias, anemia), o quedeve ter contribuído para o desfecho fatal.Semelhantemente, outros estudos têm ressaltado aimportância de doenças crônicas subjacentes, comofatores de risco para a evolução para o óbito de cri-anças com pneumonia (7, 8, 9). O presente estudo evi-denciou também o predomínio de crianças na faixaetária de lactentes jovens, expresso pela mediana deidade de 4,4 meses e, indiretamente, pelo peso dascrianças, com mediana de 4.600 e percentil 75 de6.950 g. A baixa idade como fator de risco para óbito

Tabela 5. Contagem de leucócitos e diagnóstico radiológico nos casos de pneumonia, associados ounão a cardiopatias (CPPHO, 1998 a 2000).

Com cardiopatia Sem cardiopatia(n=15) (n=31)

Com leucocitose (acima de 15000) 1 (6,7%) 9 (29,0%)Sem leucocitose 11 (73,3%) 18 (58,1%)Pneumonia viral (suspeita radiológica) 7 (46,7%) 8 (25,8%)Pneumonia bacteriana(suspeita radiológica) 1 (6,7%) 5 (16,1%)

por pneumonia já foi relatada em diversos estu-dos(7,8,14,15).

Nesta série, a maioria dos casos (80,4%) tinha pneu-monia grave ou muito grave no momento do diagnós-tico. O presente estudo confirmou a importância desinais como dispnéia (82,6%), tosse (73,9%),taquipnéia (69,6%) e tiragem (67,4%) no quadro clí-nico de pneumonia, os quais foram relatados nos pron-tuários com maior freqüência do que a ausculta decrépitos (41,3%). Esses são os sinais utilizados peloprotocolo da OMS no diagnóstico e classificação dapneumonia (5, 6).

O padrão radiológico predominante nesta série de ca-sos foi o padrão intersticial (50% dos casos), que écomumente considerado indicativo de etiologia viral; asuspeita do radiologista, de pneumonia viral, foi feitaem 62,5% dos casos. Havia cardiopatia associada em46,7% dos casos em que a impressão do radiologistafoi de pneumonia viral; a cardiopatia, por si só, podecausar o aspecto intersticial observado, independen-temente da presença ou não de pneumonia, o que sig-nifica que o diagnóstico de pneumonia em alguns doscasos pode ter sido equivocado. Essa confusãodiagnóstica é comum em lactentes com cardiopatia.O padrão alveolar correspondeu a 20,8% dos casos; oradiologista diagnosticou provável pneumoniabacteriana em 25% dos casos. Nesses casos, houve



uma maior freqüência de uso de antibiótico anterior àinternação do que nos casos com suspeita viral, po-rém os números são muito pequenos para serem valo-rizados.

A comparação de sinais e sintomas e do leucogramaentre os grupos de suspeita viral e de suspeitabacteriana mostrou grande semelhança, reforçando oconceito de que os parâmetros clínicos, o leucogramae o padrão radiológico têm pequeno poder preditivo,com relação à etiologia da pneumonia; apenas o mur-múrio vesicular diminuído mostrou-se significativamen-te mais freqüente entre os casos de pneumonia supos-tamente bacteriana (p=0,03). As diferenças nos ou-tros itens não foram significativas, apesar de ter sidoobservada uma maior freqüência de estado geral ruimou regular no grupo de “pneumonia provavelmenteviral”, de febre no grupo de “pneumonia provavelmentebacteriana”, de taquipnéia nesse mesmo grupo, de ti-ragem no grupo “viral”, e de ausculta de crépitos tam-bém no grupo “viral”. O leucograma apresentou mé-dia um pouco mais elevada no grupo “bacteriano”,porém a diferença também não foi significativa. Se-gundo Juvén et al (11), a diferenciação da etiologia daspneumonias por meios clínicos, radiológicos e peloleucograma é difícil, pela considerável sobreposiçãode resultados entre casos bacterianos, virais e mistos.O espectro de manifestações clínicas, radiológicas edo leucograma tem, nos seus extremos, as pneumoni-as bacterêmicas (bacterianas invasivas) e as pneu-monias virais, e, na zona intermediária, as pneumoniasbacterianas diagnosticadas apenas por sorologia (nãoinvasivas) e as pneumonias mistas (bacterianas evirais); nessa zona há grande sobreposição de resulta-dos dos exames clínicos, radiológicos e leucogramas.Esses autores encontraram uma freqüência significa-tivamente maior de dispnéia, taquipnéia e tiragem en-tre os casos de pneumonia viral, e de estado geral ruime de leucocitose entre os casos de pneumoniabacteriana.

Nesta série de casos, o leucograma normal na maioriados casos e a falta de resposta ao tratamento apon-tam para um papel possivelmente significativo das in-

fecções virais. Porém é necessário considerar que,em parte dos casos, a presença de cardiopatias podeter mimetizado pneumonia (o grupo de casos comcardiopatia apresentou maior freqüência de casos desuspeita viral) e contribuído para os achadoshematológicos normais: quando se comparou a conta-gem leucocitária nos grupos com e sem cardiopatia,observou-se uma maior freqüência de leucocitose en-tre os casos sem cardiopatia.

Essas observações, ainda que realizadas em amos-tra pequena e em apenas um hospital, indicam queas crianças com pneumonia que evoluem para o óbi-to são, em geral, lactentes jovens e com doenças crô-nicas associadas, e sugerem que, no espectroetiológico dessas pneumonias, as infecções viraispodem ter um papel importante. É preciso conside-rar, dada a faixa etária das crianças estudadas, apossibilidade do vírus sincicial respiratório, doadenovirus e do citomegalovirus, mas também dosenterovirus, influenza e parainfluenza, entre outros.As infecções virais com freqüência são seguidas porinfecções bacterianas secundárias (16) e, em geral, nãosão diagnosticadas nem valorizadas, a despeito dapotencialidade para determinar morbidade significa-tiva (17). A falta de exames microbiológicos impedeque se conclua de forma definitiva sobre a participa-ção viral e bacteriana nos casos estudados; há ne-cessidade de confirmação através de outros estudosde crianças hospitalizadas em que se aplique a bate-ria de testes virológicos, bacteriológicos, imunológicose sorológicos capaz de identificar a etiologia da pneu-monia em mais de 80% dos casos (11, 12).

O estudo da presente série de 46 casos de óbito porpneumonia em crianças evidenciou a importância dabaixa idade e de doenças crônicas associadas comofatores predisponentes para o óbito e mostrou a pre-dominância contagens leucocitárias normais e do pa-drão radiológico sugestivo de infecção viral. Excluídaa influência das cardiopatias sobre a ocorrência fre-qüente desse quadro radiológico e hematológico, omesmo sugere um papel relevante das infecções viraisnesta série de casos.



AGRADECIMENTOS:À equipe do SAME do Centro Pediátrico Prof. Hosannahde Oliveira – UFBA pela colaboração na localização dosprontuários e ao acadêmico de Medicina Davi TanajuraCosta pelo auxílio na análise dos dados.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Benguigui Y – Infecções respiratórias em crian-ças. Organização Panamericana da Saúde / Or-ganização Mundial da Saúde. 1998.

2. Fontoura MS – Mortalidade por infecções respi-ratórias agudas em crianças menores de 5 anos:análise da distribuição espacial e de algumas va-riáveis específicas – Salvador, 1991. Dissertaçãode Mestrado. Universidade Federal da Bahia, 92p.1995.

3. Kabra SK, Singhal T, Lodha R. Pneumonia.IndianJ Pediatr 2001 Jul; 68 suppl 3:S19-23.

4. Rozov T. Pneumonias bacterianas agudas. In: 50ºCurso Nestlé de Atualização em Pediatria. Soci-edade Brasileira de Pediatria. 174p., 1993.

5. WHO, World Health Organization. Infecções res-piratórias agudas em crianças: seu tratamento emhospitais de pequeno porte – notas técnicas e ma-nual de condutas. Programa de Saúde Materno-Infantil. Controle das Infecções RespiratóriasAgudas. OPAS/OMS, 94p, 1992.

6. WHO, World Health Organization. Bases tecnicaspara las recomendaciones de la OPS /OMSsobre el tratamiento de la neumonía en niños en elprimer nivel de atencion. Programa Especialde Salud Materno-Infantil y Poblacion. Control delas Infecciones Respiratorias Agudas.Organizacion Mundial de la Salud: Genebra, 27p.1992.

7. Nascimento-Carvalho CMC, Rocha H, Jesus RS,Benguigui Y. Childhood pneumonia: clinicalaspects associated with hospitalization or death.Braz J Infect Dis 2002 Feb;6(1):22-28.

8. Mtango FD, Neuvians D, Korte R. Magnitude,presentation, management and outcome of acuterespiratory infections in children under the age offive in hospitals and rural health centres in

Tanzania. Trop Med Parasitol 1989 Jun;40(2):97-102.

9. Chintu C, Mudenda V, Lucas S, Nunn A, LishimpiK, Maswahu D, Kasolo F, Mwaba P, Bhat G,Terunuma H, Zumla A. Lung diseases at necropsyin African children dying from respiratory illnesses:a descriptive necropsy study. Lancet 2002 Sep28;360(9338):985.

10. Michelow IC, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, DuffyLV, Ziegler T, Kauppila J, Leinonen M, McCrackenJr GH. Epidemiology and Clinical Characteristicsof Community-Acquired Pneumonia in HospitalizedChildren. Pediatrics 2004;113:701-7.

11. Juvén T, Mertsola J, Toikka P, Virkki R, LeinonenM, Ruuskanen O – Clinical profile of serologicallydiagnosed pneumococcal pneumonia. ThePediatric Infectious Disease Journal, 2001Nov;20(11):1028-33.

12. Virkki R, Juven T, Rikalainen H, Svedstrom E,Mertsola J, Ruuskanen O. Differentiation ofbacterial and viral pneumonia in children. Thorax2002 May;57(5):438-41.

13. Wahlgren H, Mortensson W, Eriksson M, FinkelY, Forsgren M, Leinonen M. Radiological findingsin children with acute pneumonia: age moreimportant than infectious agent. Acta Radiol 2005Jul;46(4):431-6.

14. Delport SD, Brisley T. Aetiology and outcome ofsevere community-acquired pneumonia in childrenadmitted to a paediatric intensive care unit. S. AfrMed J 2002 Nov;92(11):907-11.

15. Sutanto A, Gessner BD, Djlantik I, Steinhoff M,Murphy H, Nelson C, Widjaya A, Arjoso S. Acuterespiratory illness incidence and death amongchildren under two years of age on Lombok Island,Indonesia. Am J Trop Med Hyg 2002Feb;66(2):175-9.

16. Korppi M. Mixed microbial aetiology ofcommunity-acquired pneumonia in children.APMIS 2002 Aug;110(7-8):515-522.

17. Lichenstein R, King JC Jr, Lovchik J, Keane V.Respiratory viral infections in hospitalized children:implications for infection control. South Med J2002 Sep;95(9):1022-5.



ANEXO 1

Aspectos clínicos e radiológicos de casos de óbitos infantis por pneumoniaNº: _______ Registro: ____________ Nome: ___________________________________________Gênero: ( ) (masculino 1, feminino 2) Data de nascimento: ___/___/___Procedência: ( ) (Salvador 1, outras regiões da Bahia 2) ___________________________________Data início sintomas que motivaram internamento: ___/___/___Data início sintomas de pneumonia: ___/___/___Data de internamento: ___/___/___ Duração dos sintomas ao internar: ___/___/___Data do óbito: ___/___/___A) Pneumonia foi o motivo do internamento ( )B) Pneumonia surgiu durante o internamento ( )

Nesse caso, qual a causa do internamento? _______________________________________________

Todas as informações abaixo se referem ao episódio de pneumonia:• História de: (sim 1, não 2)

Febre ( ) Tosse ( ) Dispnéia ( ) Sonolência ( ) Convulsões ( ) Cianose ( )Hipoatividade ( ) Recusa de líquidos ( )Outras doenças associadas ( ) _____________________________________________________________________________________________________________________________________Uso prévio de antibiótico (nesse episódio de pneumonia) ( )___________________________________(questão válida apenas para os que internaram por pneumonia)Outra internação (nesse episódio de pneumonia) ( )(questão válida apenas para os que internaram por pneumonia)

• Ao exame físico: (sim 1, não 2)Febre ( ) __________ Dispnéia ( ) Taquipnéia ( ) ___________ Tiragem ( )Sonolência ( ) Cianose ( ) Convulsões ( ) Toxemia ( ) Peso ___________Estado geral ( ) (bom 1, regular 2, ruim 3)Ausculta respiratória ( ) (normal 1, anormal 2)Murmúrio vesicular ( ) (bem distribuído l, diminuído 2, abolido 3) __________________Sopro tubário ( ) (presente 1, ausente 2) _______________________________________Crépitos ( ) (sim 1, não 2) ___________________________________________________Sibilos ( ) (sim 1, não 2) ____________________________________________________Roncos ( ) (sim 1, não 2) ____________________________________________________

• Fez radiografia de tórax? ( ) (sim 1, não 2)• Primeiro hemograma da pneumonia : contagem de leucócitos - _________; Nseg ____; bastões _____;

E ____; L ____; M____; B____.Hemoglobina - ______; hematócrito: _____.

Lecocitose (maior 15.000)? ( ) Leucopenia (menor que 4000)? ( )• Antibioticoterapia:

Iniciou com penicilina cristalina? ( ) Iniciou com cloranfenicol? ( )Iniciou com outro? ( ) _______________________________________________________________Teve boa resposta? ( )Mudou de antibiótico? ( )Quantos dias de uso de antibiótico ao mudar? _____________________________________________Quantas vezes mudou? _______Mudanças: _______________________________________________________________________

• Fez punção pleural? ( ) (sim 1, não 2)Fez drenagem de líquido pleural em selo dágua? ( ) (sim 1, não 2)



ANEXO 2



GRAU DECONCORDÂNCIA ENTRE

EXAMINADORES NAANÁLISE DE

RADIOGRAFIAS DETÓRAX DE CRIANÇAS

COM PNEUMONIA



Davi Tanajura Costa2



Leda Solano de Freitas Souza5

1. Acadêmica de Medicina (Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública)2. Acadêmico de Medicina (Faculdade de Medicina da UFBA)3. Radiologista do Hospital Aliança e do Centro Hospitalar Universitário Prof. Edgard Santos.4. Professora Assistente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina - UFBA.5. Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina - UFBA.

RESUMO

Introdução: Nos serviços de pronto-atendimento, o pediatra costuma avaliar radiografias, sem contar com olaudo do radiologista. Objetivos: comparar as análises de radiografias de tórax e o uso da tabela de Khamapirad/ Glezen (TKG), por pediatra geral (PG), pediatra pneumologista (PP) e radiologista pediátrico (RP). Materiale Métodos: as radiografias de 46 casos de óbito por pneumonia foram distribuídas, sem identificação e semdados clínicos, a PG, PP e RP, para avaliação e pontuação da TKG. Resultados: RP confirmou o diagnósticode pneumonia em 24 casos, PP e PG em 32 casos. Padrão radiológico: intersticial em 12 (50%), 12 (37,5%) e7 (21,9%) casos, alveolar em 5 (20,8%), 11 (34,4%) e 17 (53,1%) casos, e misto em 7 (29,2%), 9 (28,1%) e 2(6,2%) casos – respectivamente pelo RP, PP e PG. Os índices kappa, de concordância entre RP e PP, naidentificação de sinais radiológicos, foram superiores a 0,4. Correlação significativa entre as pontuações (TKG)do RP e PP (0,63: p = 0,001) e do PP e PG (0,40; p = 0,02). Impressão de pneumonia viral em 15 (62,5%), 10(31,2%) e 5 (15,6%) casos, pneumonia bacteriana em 6 (25%), 10 (31,2%) e 18 (56,2%) casos, pelo RP, PP ePG respectivamente. As médias de pontos da TKG diferiram significativamente entre os casos suspeitos depneumonia viral e bacteriana, na avaliação do RP (-1,07 e 3,00; p= 0,00000031), do PP (-1,60 e 2,10; p=0,0000012)e do PG (-1,25 e 1,61; p= 0,0001). Conclusões: O PG diagnosticou mais padrão alveolar e pneumonia bacterianaque o PP e o RG. A TKG mostrou poder de discriminar entre dois padrões pneumônicos e pode ter utilidadepara treinamento no reconhecimento e valorização dos sinais radiológicos de pneumonia.

UNITERMOS: Pneumonia; concordância diagnóstica; radiografia; pediatria.



INTRODUÇÃO

Crianças com pneumonia e outras infecções de viasaéreas inferiores (IVAI) apresentam comprometimen-to da função pulmonar, de intensidade variável, po-dendo apresentar sinais de insuficiência respiratóriacomo: taquipnéia, tiragem, aleteio nasal, cianose, re-cusa da ingesta de líquidos, alteração do sensório econsciência, além de convulsões, os quais refletemalgum grau de hipóxia. O atendimento médico a essascrianças constitui, portanto, um atendimento de urgên-cia e, em alguns casos, de emergência. Na maioriados locais onde se presta assistência a crianças comIVAI, não se dispõe de radiologista para um laudo ime-diato; assim, são os pediatras que examinam as radio-grafias no primeiro momento do atendimento e basei-am-se no próprio exame, para tomar decisões tera-pêuticas importantes.

Para que a radiografia seja um instrumento semiológicoútil, que proporcione informações confiáveis, acapacitação do examinador é um elemento essencial.Pode-se prever, então, que os resultados do exame deradiografias devam diferir, conforme este seja realiza-do por médicos com diferentes qualificações, comopor exemplo, radiologistas, pneumologistas e pediatras.Diversos trabalhos mostram diferenças entre obser-vadores diferentes ao analisarem a mesma radiogra-fia (1, 2, 3), assim como diferenças na análise da mesmaradiografia, pelo mesmo observador, em diferentesmomentos (1, 2, 3). Tentando padronizar o exame radio-lógico, os autores Khamapirad e Glezen construíramuma tabela de pontos, conhecida como Tabela deKhamapirad/Glezen (TKG), que engloba os principaisparâmetros utilizados na avaliação radiológica daspneumonias; os pontos atribuídos aos itens da tabelatêm valores positivos ou negativos que, ao serem so-mados, indicam o diagnóstico de etiologia viral oubacteriana (4): somatórios iguais ou inferiores a zeroapontam para a possibilidade de etiologia viral (comvalor preditivo de 95%) e somatórios maiores que zeroindicam etiologia bacteriana (valor preditivo de 70%).

Alguns estudos mais recentes têm questionado o po-der preditivo da etiologia das pneumonias, da radio-grafia de tórax (5,6,7). A OMS tem desenvolvido esfor-ço de padronização para a avaliação de radiografiasde crianças com pneumonia, com o objetivo de possi-bilitar o uso dos sinais radiológicos em estudosepidemiológicos sobre pneumonia em crianças (1, 8, 9,

10,11,12,13,14,15,16).

Os objetivos deste trabalho são:

1. comparar os diagnósticos radiológicos feitos porpediatra geral - plantonista de serviço de pronto-atendimento (PG), pediatra pneumologista (PP) eradiologista pediátrico (RP).

2. avaliar a validade de uso da TKG pelo pediatra,como recurso orientador da análise radiológica.

MATERIAL E MÉTODOS

Este é um estudo transversal, de avaliação da concor-dância entre observadores.

As radiografias incluídas neste estudo constituem asradiografias iniciais de episódios de pneumonia emcrianças. Foram extraídas da série de casos de óbitosassociados a pneumonia, observados no período de 1ºde janeiro de 1998 a 31 de dezembro de 2000, noCentro Pediátrico Prof. Hosannah de Oliveira(CPPHO), que constitui um anexo ao Hospital de Clí-nicas da UFBA. A descrição dessa série de casosconstitui o foco principal de outro artigo publicado nomesmo número desta revista. Para o presente estudo,o critério de inclusão foi o encontro da primeira radio-grafia no prontuário.

As radiografias, sem identificação, foram vistas e ana-lisadas, de forma independente, por um pediatra geral,por um pediatra pneumologista e por um radiologistapediátrico, que não tiveram conhecimento dos dadosclínicos e laboratoriais correspondentes.



Os três examinadores preencheram ficha radiológica,onde marcaram os aspectos identificados, emitiramsuas impressões diagnósticas e atribuíram pontos aositens da tabela de Khamapirad / Glezen (anexo 1).

Análise dos dados:Foram calculadas as freqüências de diagnósticos pe-los 3 examinadores. Avaliou-se a concordância entrediagnósticos através do Índice de Kappa, consideran-do-se concordância excelente quando os índices eramsuperiores a 0,7; moderada a regular, quando os índi-ces situavam-se entre 0,4 e 0,7; e ruim, quando osíndices eram menores que 0,4. Determinou-se a cor-relação (Spearman) entre os pontos conferidos peloRP e PP, pelo RP e PG e pelo PP e PG, usando a TKG.Usou-se o teste de Mann-Whitney, para comparar asmédias dos somatórios de pontos (TKG) entre os gru-pos de provável pneumonia viral e provável pneumo-nia bacteriana, conforme diagnosticado por cada umdos examinadores.

RESULTADOS

No período do estudo, foram detectados 93 prontuári-os de casos de óbito. Destes, 56 tinham diagnóstico de

pneumonia no atestado de óbito, a qual foi adquiridana comunidade em 54 deles. Foram excluídos 10 ca-sos, por documentação insuficiente nos prontuários.Foram incluídas neste estudo, portanto, as radiografi-as correspondentes a 46 casos com diagnóstico depneumonia pelos médicos que os assistiram.

Segundo avaliação do PG, 4 (8,7%) radiografias eramnormais, 9 (19,6%) não apresentavam padrão de pneu-monia e 1 (2,2%) não apresentava qualidade técnicaadequada. De acordo com a avaliação do PP, uma(2,2%) radiografia era normal, 11 (23,9%) não tinhampadrão de pneumonia e 2 (4,5%) não tinham qualida-de técnica adequada. De acordo com a avaliação doRP, 6 (13%) eram normais, 3 (6,5%) não tinham pa-drão de pneumonia e 13 (28,3%) não tinham qualida-de técnica adequada. Assim, o PG e o PP considera-ram 32 radiografias como de pneumonia, enquanto queo RP considerou 24 radiografias.

Os sinais radiológicos identificados pelos 3 examina-dores e freqüências respectivas encontram-se na ta-bela 1. Foi calculado o índice de Kappa para avaliar ograu de concordância, entre as observações do RP ePG, RP e PP, e PP e PG (tabela 2).

Tabela 1 - Freqüência de sinais identificados pelos três observadores, em radiografias de tórax de criançascom pneumonia de evolução para o óbito (Salvador, 1998 a 2000).

Achados radiológicos* RP n = 24(%) PP n =32(%) PG n = 32 (%)

Hiperinsuflação 21 (87,5) 32 (100,0) 17 (53,1)Atelectasia 0 1 (3,1) 1 (3,1)Im. intersticiais 19 (79,2) 25 (78,1) 10 (31,2)Im. micronodulares 4 (16,7) 5 (15,6) 1 (3,1)Imagens flocosas 2 (8,3) 7 (21,9) 6 (18,8)Condensações segmentares 6 (25,0) 6 (18,8) 8 (25,0)Condensações lobares 3 (12,5) 4 (12,5) 6 (18,8)Derrame pleural 1 (4,2) 0 2 (6,2)

* Há um ou mais achados radiológicos por caso



De 32 radiografias, o PG identificou padrão alveolarem 17 (53,1%), intersticial em 7 (21,9%), misto em 2(6,2%) e deixou de definir o padrão em 6 (tabela 3).Levantou a suspeita de pneumonia bacteriana em 18(56,2%), de pneumonia viral em 5 (15,6%), e em 9(28,1%) não definiu uma suspeita etiológica.

De 32 radiografias (tabela 3), o PP identificou pa-drão intersticial em 12 (37,5%), padrão alveolar em11 (34,4%) e misto em 9 (28,1%). Sua impressãodiagnóstica foi de pneumonia viral em 10 (31,2%)

casos, pneumonia bacteriana em 10 (31,2%), pneu-monia bacteriana e viral (mista) em 6 (18,8%) e pneu-monia com etiologia não conclusiva em 6 (18,8%)casos.

De 24 radiografias (tabela 3), o RP identificou padrãointersticial em 12 (50,0%), alveolar em 5 (20,8%) emisto em 7 (29,2%). Sua impressão diagnóstica foi depneumonia viral em 15 (62,5%) casos, pneumoniabacteriana em 6 (25,0%) casos e pneumonia cometiologia não conclusiva em 3 (12,5%) casos.

Tabela 2 - Concordância, expressa pelo índice de Kappa, entre as observações do RP e PG, RP e PP,e PP e PG, referentes às radiografias de casos de óbito por pneumonia em crianças (Salvador, 1998 a2000).

Achados radiológicos RP x PG RP x PP PP x PG

K* p K* p K* p

Hiperinsuflação 0,314 0,069 0,500 0,004 0,198 0,117Atelectasia - - - - - 0,027 0,868Imagens intersticiais 0,270 0,040 0,563 0,002 0,102 0,431Imagens micronodulares -0,063 0,671 -0,134 0,464 - -Imagens flocosas 0,201 0,234 0,208 0,204 0,016 0,922Condensações segmentares 0,430 0,024 0,517 0,005 0,128 0,421Condensações lobares -0,145 0,440 0,782 0,001 0,084 0,593Derrame pleural 0,649 0,001 - - - -

* Índice de Kappa:concordância excelente (K > 0,7)concordância moderada a boa (K de 0,4 a 0,7)concordância ruim (K < 0,4)

Tabela 3 - Freqüências de percepção de padrão alveolar, intersticial e misto, por 3 examinadores independentes,avaliando as radiografias de uma série de casos de óbito associado a pneumonia, em crianças (Salvador, 1998a 2000).

Examinadores Padrão alveolar Padrão intersticial Padrão misto Padrão não definido

RP (n=24) 5 casos (20,8%) 12 casos (50,0%) 7 casos (29,2%) -PP (n=32) 11 casos (34,4%) 12 casos (37,5%) 9 casos (18,8%) -PG (n=32) 17 casos (53,1%) 7 casos (21,9%) 2 casos ( 6,2%) 6



Neste estudo foi aplicada a tabela de pontuação deKhamapirad/Glezen (TKG). Houve correlação signi-ficativa entre as pontuações conferidas pelo RP e peloPP (coeficiente de Spearman = 0,63; p = 0,001) e en-tre as pontuações do PP e do PG (coeficiente deSpearman = 0,40; p = 0,020). O coeficiente de corre-lação entre as pontuações do RP e do PG foi de 0,29(p = 0,212).

A média dos somatórios de pontos da TKG do grupode provável pneumonias bacterianas foi comparadacom a do grupo de provável pneumonia viral, nacasuística do RP, do PP e do PG, usando-se o testede Mann-Whitney. As diferenças foram muito signi-ficativas (tabela 4), para cada um dos examinadores,em ordem decrescente de significância, do RP parao PG.

DISCUSSÃO

No presente estudo, o resultado da análise do radiolo-gista foi tomado como padrão-ouro, com o qual foramcomparados os resultados das avaliações do pediatrapneumologista e do pediatra geral. Foram observadosíndices de concordância de nível moderado a excelen-te, entre o RP e o PP. A concordância entre RP e PGfoi bem menor e não houve concordância entre PP ePG. Os índices de concordância observados neste tra-balho entre RP e PP são superiores aos observadospor Sarria et al (3), em cujo estudo, o par que obtevemelhor concordância foi o de PP e PG, também dife-rentemente do encontrado no presente estudo. A ta-bela 4 mostra uma variação crescente de freqüênciasno sentido PG – RP, no diagnóstico de padrãointersticial, e decrescente no sentido PG – RP, no di-agnóstico de padrão alveolar. Ou seja, em relação aoradiologista, o pediatra geral percebeu pouco o padrãointersticial e classificou a maior parte das imagens

Tabela 4 - Média e desvios padrões dos somatórios de pontos (TKG) atribuídos por cada um dosexaminadores às radiografias por eles consideradas como de prováveis pneumonias bacterianas ede prováveis pneumonias virais, em uma série de casos de óbito por pneumonia, em crianças. Asmédias foram comparadas pelo teste de Mann-Whitney. (Salvador, 1998 a 2000).

Examinadores Suspeitas diagnósticas

Pneumonia viral Pneumonia bacteriana p

RP - 1,07 (± 0,26) 3,00 (± 2,10) 0,00000031PP - 1,60 (± 0,63) 2,10 (± 2,08) 0,0000012PG - 1,25 (± 0,50) 1,61 (± 1,14) 0,0001

como padrão alveolar. A análise do pediatrapneumologista foi intermediária entre a do radiologistae a do pediatra geral. Observou-se, também, que o RPdeixou um menor número de radiografias sem formu-lação de suspeita etiológica que o PP e que o PG; oPP, por sua vez, deixou um menor número de radio-grafias sem suspeita etiológica que o PG. A freqüên-cia de diagnósticos de pneumonia viral foi maior nacasuística do RG e decresceu em direção ao PG e oinverso se observou com relação ao diagnóstico depneumonia bacteriana. Em relação ao RP, o PP iden-tificou em excesso hiperinsuflação e imagens flocosase identificou condensações segmentares em menornúmero de casos. Em relação ao RP, o PG identificouem menor número de casos hiperinsuflação, imagensintersticiais e imagens micronodulares e identificou emexcesso imagens flocosas e condensações lobares.

Os resultados do uso da TKG mostram uma associa-ção muito forte com as impressões etiológicas formu-



ladas pelos 3 examinadores, o que reflete que estesusam, para definir a etiologia, parâmetros radiológicossemelhantes aos utilizados pelos autores da TKG (ta-bela 4). A média de somatórios de pontos mais negati-va foi observada na casuística do PP (tabela 4), sendoesse resultado coerente com a identificação de sinaisradiológicos feita pelo PP e pelo RP (tabela 1), em queo PP reconheceu imagens intersticiais em um maiornúmero de casos que o RP. Na casuística do PG, amédia dos somatórios de pontos do grupo suspeito deinfecção viral foi também mais negativa que na doRG, porém esse resultado não mostra coerência comos da tabela 1, indicando menor segurança e menorconfiabilidade do PG na interpretação dos achadosradiológicos em relação ao PP. Com relação aossomatórios de pontos no grupo suspeito de pneumoniabacteriana, observa-se que a maior média foi a do RG,seguida pela do PP e por fim pela do PG. Comparandoas tabelas 1 e 4, observa-se que a diferença entre RGe PP deve-se a uma maior freqüência de identificaçãode imagens intersticiais – que são pontuadas negati-vamente, enquanto que não se encontra justificativana tabela 1 para a pontuação menor do grupo bacterianodo PG referida na tabela 4, mostrando alguma incon-sistência na análise radiológica pelo PG.

Dos resultados obtidos, se pode concluir que a TKGnão melhora o desempenho do pediatra geral no diag-nóstico radiológico, sendo necessário treinamento noreconhecimento das imagens para que se alcance esseobjetivo. A TKG mostrou poder de discriminar entredois padrões pneumônicos e pode ter utilidade paratreinamento no reconhecimento e valorização dos si-nais radiológicos de pneumonia.


1. Cherian T, Mulholland EK, Carlin JB, OstensenH, Amin R, de Campo M, Greenberg D, Lagos R,Lucero M, Madhi SA, O’Brien KL, Obaro S,Steinhoff MC. Standardized interpretation ofpaediatric chest radiographs for the diagnosis of

pneumonia in epidemiological studies. Bull WorldHealth Organ. 2005 May;83(5):353-9. Epub 2005Jun 24.

2. Hopstaken RM, Witbraad T, van Engelshoven JM,Dinant GJ - Inter-observer variation in theinterpretation of chest radiographs for pneumoniain community-acquired lower respiratory tractinfections. Clin Radiol. 2004 Aug;59(8):743-52.

3. Sarria E, Fischer GB, Lima JA, Menna BarretoSS, Flores JA, Sukiennik R - Interobserveragreement in the radiological diagnosis of lowerrespiratory tract infections in children. J Pediatr(Rio J). 2003 Nov-Dec;79(6):497-503.

4. Khamapirad T, Glezen WP. – Clinical andradiographic assessment of acute lowerrespiratory tract disease in infants and children.Semin Respir Infect 1987;2:130-144.


6. Courtoy I, Lande AE, Turner RB – Accuracy ofradiographic differentiation of bacterial from non-bacterial pneumonia. Clin Pediatr (Phila)1989;28(6):261-264.

7. Esposito S, Bosis S, Cavagna R, Faelli N, BegliattiE, Marchisio P, Blasi F, Bianchi C, Principi N -Characteristics of Streptococcus pneumoniae andatypical bacterial infections in children 2-5 yearsof age with community-acquired pneumonia. ClinInfect Dis. 2002 Dec 1;35(11):1345-52. Epub 2002Nov 13.

8. Mulholland EK, Simoes EA, Costales MO,McGrath EJ, Manalac EM, Gove S. - Standardizeddiagnosis of pneumonia in developing countries.Pediatr Infect Dis J. 1992 Feb;11(2):77-81.

9. Coote N, McKenzie S - Diagnosis andinvestigation of bacterial pneumonias. PaediatrRespir Rev. 2000 Mar;1(1):8-13.

10. Lagos R, di Fabio JL, Moenne K, Munoz M A,Wasserman S, de Quadros C. - The use of chest



X-rays for surveillance of bacterial pneumoniasin children in Latin America. Rev Panam SaludPublica. 2003 May;13(5):294-302.

11. Mahabee-Gittens EM, Grupp-Phelan J, Brody AS,Donnelly LF, Bracey SE, Duma EM, Mallory ML,Slap GB. - Identifying children with pneumonia inthe emergency department. Clin Pediatr (Phila).2005 Jun;44(5):427-35.

12. Franquet T. - Imaging of pneumonia: trends andalgorithms. Eur Respir J. 2001 Jul;18(1):196-208.

13. Lagos R, di Fabio JL, Moenne K, Munoz M A,Wasserman S, de Quadros C. - The use of chestX-rays for surveillance of bacterial pneumoniasin children in Latin America. Rev Panam SaludPublica. 2003 May;13(5):294-302.


15. Korppi M, Kiekara O, Heiskanen-Kosma T,Soimakallio S. Comparison of radiological findingsof microbial aetiology of childhood pneumonia.Acta Paediatr 1993:82(4):360-363.

16. Michelow IC, Olsen K, Lozano J, Rollins NK,Duffy LV, Ziegler T, Kauppila J, Leinonen M,McCracken Jr GH. Epidemiology and ClinicalCharacteristics of Community-Acquired Pneumo-nia in Hospitalized Children. Pediatrics2004;113:701-7.

A Fundação Jeffrey Modell (EUA), dedicada a estudar as imunodeficiências primárias (IDP) e apoiaros portadores dessas doenças, elaborou uma lista dos 10 sinais de alerta que indicam a necessidade deser iniciada uma investigação de IDP. O Grupo Brasileiro para estudo das IDP (BRAGID) adaptouessa lista para o nosso meio. Assim, disponibilizamos aos pediatras, os 10 Sinais de Alerta paraImunodeficiência Primária na Criança:

1. Duas ou mais Pneumonias no último ano.2. Quatro ou mais episódios novos de Otite no último ano.3. Estomatites de repetição ou Monilíase por mais de dois meses.4. Abscessos de repetição ou ectima.5. Um episódio de infecção sistêmica grave (meningite, osteoartrite, septicemia).6. Infecções intestinais de repetição / diarréia crônica.7. Asma grave, Doença do colágeno ou Doença auto-imune.8. Efeito adverso à vacina do BCG e/ou infecção por Micobactéria.9. Manifestações clínicas sugestivas de síndrome associada à Imunodeficiência.10. História familiar de imunodeficiência.

Lembre do ítem 5: Uma única infecção grave ou difícil de ser controlada, é o bastante para que apossibilidade de IDP seja avaliada.



Anexo 1



USO DEANTIMICROBIANOS

NO TRATAMENTO DADIARRÉIA AGUDA

EM CRIANÇAS Rodolfo O. de Jesus1

Cristiana M. Nascimento-Carvalho2

1. Estudante de Medicina - FAMEB -UFBA.2. Professora Adjunto do Departamento de Pediatria; Membro do Corpo Docente do Curso de Pós-graduação em Medicina e Saúde

- CPgMS - FAMEB - UFBA.

RESUMO

A doença diarréica aguda é um problema de saúde pública de grande incidência, principalmente na faixa etáriapediátrica. Na grande maioria das vezes, não se faz necessário o uso de antimicrobianos, estando a utilizaçãodestes fármacos restrita a quadros específicos: na disenteria ou diarréia mucosanguinolenta. Para o tratamentoambulatorial, o sulfametoxazol-trimetoprim permanece como droga de escolha, sendo outras opções o ácidonalídixico e a azitromicina. Para tratamento hospitalar, podem ser utilizados ceftriaxona ou ampicilina; na cólera,as tetraciclinas são as drogas de escolha, com uso restringido para crianças maiores de oito anos. Osulfametoxazol-trimetoprim é a primeira escolha para as crianças com idade inferior a oito anos, sendo que,recentemente, a azitromicina foi identificada como segunda opção em todas as faixas etárias. Nos pacientescom giardíase ou amebíase, os derivados imidazólicos metronidazol, secnidazol, e tinidazol são as drogas deescolha; na colite pseudomembranosa, preconiza-se o uso do metronidazol, deixando-se o uso de vancomicinapor via oral para casos mais graves; na febre tifóide, diversas drogas podem ser empregadas como sulfametoxazol-trimetoprim, ampicilina, amoxicilina, cloranfenicol e ceftriaxona.

UNITERMOS: diarréia aguda, disenteria, criança, antimicrobianos, tratamento.



INTRODUÇÃO

A despeito do progresso na compreensão da patogênesee terapêutica, a doença diarréica continua a ser umadas causas mais importantes de morbi-mortalidade in-fantil em todo o mundo. Dois a cinco milhões delactentes e crianças morrem ao ano devido à diarréiaem países em desenvolvimento, onde 2/3 da popula-ção vive em extrema pobreza, sem saneamento bási-co, com alimentação insuficiente e sem acesso aosserviços de saúde(1).

A definição de diarréia inclui alterações no trânsitointestinal caracterizadas por um aumento da fluidez,volume ou freqüência das fezes. A Organização Mun-dial da Saúde (OMS) define como “evacuação de fe-zes aquosas no mínimo três vezes num período de 24horas”, com ênfase em que a mudança na consistên-cia das fezes é mais relevante que a freqüência deevacuações para se diagnosticar a existência da diar-réia. A forma aguda de apresentação é a forma maisusual de doença diarréica, tendo início abrupto, geral-mente autolimitada, com duração de até 14 dias, sen-do a principal etiologia relacionada a agentes infeccio-sos, e podendo ser acompanhada por náuseas, vômi-tos, desconforto abdominal, desidratação ou má nutri-ção(1-3).

Pelo fato da desidratação ser a principal causa demortalidade em crianças diarréicas, o tratamento dadiarréia aguda baseia-se em medidas de suporte hídricoe nutricional, tendo a terapia de re-hidratação oralcomo o pilar principal. O uso de antimicrobianos não éuma prática comum na conduta desses pacientes, umavez que na grande maioria dos casos estes medica-mentos não alteram substancialmente o curso da do-ença, e às vezes, como na infecção pela Escherichiacoli O157:H7, podem até mesmo agravar o quadro.Além disso, deve-se levar em conta também a possi-bilidade de gerar organismos multi-resistentes, super-infecção, erradicação da flora normal intestinal e efei-tos colaterais(1-3).

Por outro lado, o uso de alguns antimicrobianos podelevar à diminuição da duração da doença diarréica, dorisco de complicações sérias e de morte em criançascom disenteria, sendo que para a escolha destes me-dicamentos leva-se em conta os patógenos maisprevalentes no meio(1-3).

Portanto é preciso saber exatamente as minúcias queformam o limite entre quando usar ou não esses agen-tes, além de quais devem ser usados em cada situa-ção, visando à otimização do atendimento do pacien-te.

INDICAÇÕES PARA O USO DEANTIMICROBIANOS

Os casos em que a terapia antimicrobiana está indicadasão restritos a situações específicas, geralmente as-sociadas a maior gravidade como diarréias mucosan-guinolentas (disenteria), ou quadros de cólera, giardíase,amebíase, colite pseudomembranosa e febre tifóide.É fundamental a coleta de espécimes biológicos paraa investigação bacteriológica antes do uso doantimicrobiano, com especial atenção aos pacientescom co-morbidades, complicações, toxemia, imunode-pressão, desnutrição grave ou prematuridade(23).

Diarréia mucosanguinolenta (disenteria)

Tendo em vista a Shigella sp. como o principal agen-te etiológico, admite-se como droga de primeira esco-lha o sulfametoxazol-trimetoprim (TMP-SMX), poiseste possui um espectro que abrange os principaispatógenos(4-6); esta é uma droga segura, com efeitoscolaterais pouco freqüentes, de baixo custo e de fácilmanejo devido ao uso em baixas doses(5). Ademais,apesar de um crescente aumento da resistênciabacteriana a essa droga em estudos in vitro(6, 7), a fal-ta de associação com a eficácia in vivo, aliada a re-dução da duração da febre e da diarréia, bem comocom o encurtamento do tempo de eliminação do orga-nismo e com o controle de novos casos no mesmo



ambiente, resultado de suma importância em paísessubdesenvolvidos ou em desenvolvimento, corroborampara a manutenção do TMP-SMX como a primeiraopção no tratamento antimicrobiano das disenterias(6-

8). Contudo o TMP-SMX não é recomendado paralactentes com menos de dois meses de idade, por cau-sa do risco de kernicterus(9).

Como droga alternativa de segunda escolha está o ácidonalidíxico, por possuir alta eficácia, alta penetraçãotecidual e baixa taxa de resistência(10). No entanto,deve-se levar em consideração situações que contra-indicam o uso desta droga como casos dehipersensibilidade à substância ou compostos relacio-nados (quinolonas), história de crises convulsivas, ida-de inferior a 3 meses, salientando a interação que podeocorrer com tetraciclinas e cloranfenicol(10).

Ainda ao nível de segunda escolha está a azitromicina,pelo fato de possuir alta biodisponibilidade, grandeperfusão tissular, baixa taxa de resistência, efeitosadversos pouco freqüentes e de pequena intensidade,porém com alto custo, sendo uma droga nova utilizadaem pesquisas em andamento(11, 12).

A nível nosocomial, outros agentes podem ser usados,também como segunda escolha. A ampicilina possuiespectro de atividade para a maioria dos agentesetiológicos(13) e tem boa penetração nos variados teci-dos(14); contudo, taxas crescentes de resistênciabacteriana têm sido documentadas, o que restringemuito seu uso(13, 15). A ceftriaxona possui excelentepenetração tecidual e meia vida longa, o que permiteterapia com dose única diária(16-17), além de poucosefeitos adversos(18) e baixas taxas de resistência(7). Seuuso é restrito devido ao alto custo e principalmentepelo seu espectro muito ampliado, o que facilita osurgimento de resistência por diversos organismos(19).Admite-se ainda o uso de tetraciclina, como alternati-va, nos casos específicos de etiologia associada aoCampylobacter sp, em crianças maiores que oitoanos(20, 21), além de cloranfenicol em casos de infec-

ção por Campylobacter jejuni, por possuir taxas deresistência baixas(22), mas com uso bastante restritodevido a toxidade, principalmente em crianças commenos de três meses de idade, onde a síndrome cin-zenta desencadeada por este fármaco pode ser fa-tal. Esta síndrome pode aparecer após três ou quatrodias de início do tratamento e ocorre com sintomasseqüenciais de distensão abdominal, êmese ocasio-nal, progressiva palidez cianótica, colapso vasomotorfreqüentemente acompanhado de respiração irregu-lar e morte(23). Além disso, pode ainda haver efeitossobre a medula óssea, provocando discrasias san-guíneas(23-24). São opções terapêuticas eritromicina,azitromicina, aminoglicosídeos, meropenem eimipenem.

Amebíase e giardíase

A amebíase, que está entre as patologias maisprevalentes no mundo, possui o tratamento compostopor derivados nitroimidazólicos, dentre os quais figuracomo o mais importante o metronidazol, por ter suaeficácia comprovada, possuir poucos efeitos colaterais,além de ter baixo custo(25). Outro derivado que podeser usado como alternativa é o secnidazol, que possuicaracterísticas semelhantes(26). Já o tratamento dagiardíase tem também como primeira escolha ometronidazol, pelas mesmas razões acima, com mu-dança apenas em relações as doses(25,26).

Cólera

Para o tratamento da cólera é correto e comum o usode tetraciclina, principalmente doxiciclina (primeiraescolha), devido à grande susceptibilidade do Vibriocholerae(20, 27), apesar de ter um amplo espectro, po-der causar reações gastrintestinais, como náuseas,vômitos e anorexia ou até apresentar toxidade hepáti-ca(27). Contudo a concentração e acúmulo desse anti-biótico acontecem em vários órgãos e tecidos, comono esmalte dos dentes não irrompidos, o que impedeseu uso em crianças menores de oito anos(28), onde o



tratamento preconizado passa a ser o sulfametoxazol-trimetoprim(5, 6, 20), apesar da emergência de cepasmulti-resistentes in vitro, e de não serem encontradosestudos referentes a efetividade desta droga nesta si-tuação(29).

Na atualidade, o uso da azitromicina está sendo cadavez mais levado em consideração no tratamento dacólera, devido a sua eficácia, poucos efeitos adversos,e tratamento com dose única, que diminui o custo deseu emprego. Estudo comparativo demonstrou que aazitromicina tem o mesmo efeito terapêutico que asdrogas preconizadas como de escolha no tratamentoda cólera (tetraciclina, ciprofloxacina), mas que sãomais tóxicas(30).

Diarréia associada a antibiótico (DAA) ou colitepseudomembranosa

DAA deve-se ao tratamento com antibióticos que al-teram a flora do trato gastrointestinal, permitindo umaproliferação exagerada do Clostridium difficile, queproduz uma toxina, causa de diarréia secretória, for-mando o que é chamado de colite pseudomembranosa.Nesta situação específica de diarréia, o tratamento deprimeira escolha é feito com metronidazol, devido acaracterísticas já mencionadas anteriormente e eficá-cia comprovada nesta situação(26, 31). Como alternati-va pode ser usada a vancomicina por via oral, que ébactericida, possui grande eficácia, excelente pene-tração tecidual(31, 32) e com efeitos adversos em baixaporcentagem(33). Entretanto, o uso da vancomicina éaceitável apenas quando a criança apresenta DAAcom falha ao tratamento com metronidazol ou comgravidade acompanhada de potencial risco de vida(32,33,

34). Isso se deve ao fato de que com o uso desta medi-cação torna-se cada vez mais provável a emergênciade organismos resistentes, além do custo maior(35); éimportante comentar a existência de estudos demons-trando que esta droga está associada a maior recidivada doença em comparação ao tratamento realizadocom o metronidazol(36).

Febre tifóide

O tratamento desta enfermidade faz-se basicamentecom sulfametoxazol-trimetoprim em primeira escolha(5,

6), apesar da resistência a essa substância parecer estaraumentando(6). Como segunda escolha pode-se usarampicilina, amoxicilina ou cloranfenicol; contudo a re-sistência a esses dois antimicrobianos é comum(13),destacando-se também a toxicidade do cloranfenicol.Como alternativa, a nível nosocomial, pode se usarceftriaxona, bastante efetiva no tratamento dassalmoneloses, apesar de já terem sido relatados casosem que se suspeitou de resistência a esta droga(20). Asfluorquinolonas também atuam satisfatoriamente masseu uso em crianças é restrito devido a artrotoxici-dade(10). A azitromicina e outros azalídeos têm apare-cido como drogas promissoras no tratamento da febretifóide, principalmente nos casos de S. typhi multi-re-sistentes(37).

CONCLUSÕES

É importante frisar a importância da indicaçãocriteriosa de antimicrobianos em diarréia aguda. Cadacaso deve ser individualmente avaliado, devendo-selevar em conta a idade, a epidemiologia local, o estadonutricional, a presença de co-morbidades, além daobtenção de dados laboratoriais que firmem o diag-nóstico etiológico com a respectiva susceptibilidadeantimicrobiana.


1. Thapar N, Sanderson IR. Diarrhoea in children:an interface between developing and developedcountries. Lancet 2004; 363: 641-53.

2. Guerrant RL, Gilder TV, Steiner TS et al. PracticeGuidelines for the Management of InfectiousDiarrhea. Clin Infect Dis 2001; 32: 331-50.

3. WHO. The treatment of diarrhoea: A manual forphysicians and other senior health workers. WHO/CAH/03.7 10/03. Geneva: WHO, 47p., 2003.



4. Wen X, Wang JS, Backman JT, Laitila J, NeuvonenPJ. Trimethoprim and sulfamethoxazole areselective inhibitors of CYP2C8 and CYP2C9,respectively. Drug Metab Dispos 2002; 30: 631-5.

5. Karpman E, Kurzrock EA. Adverse reactions ofnitrofurantoin, trimethoprim and sulfamethoxazolein children. J Urol 2004; 172: 448-53.

6. Huovinen P. Resistance to trimethoprim-sulfamethoxazole. Clin Infect Dis 2001; 32: 1608–14.

7. Santos BA, Pires AA, Souza ARM et al. Estudoda resistência antimicrobiana in vitro dascoproculturas positivas para Shigella sp. J Pediatr(Rio J) 1997; 73: 395-400.

8. Lima AAM. Tropical diarrhoea: newdevelopments in traveller’s diarrhoea. Curr OpinInfect Dis 2001; 14: 547-52.

9. Sanche SE, Ronald AR. Sulfonamides andtrimethoprim. Clin Infect Dis 1999; 30: 824-5.

10. Gendrel D, Chalumeau M, Moulin F, Raymond J.Fluoroquinolones in paediatrics: a risk for thepatient or for the community? Lancet Infect Dis2003; 3: 537-46.

11. Hafner R, Bethel J, Standiford HC et al. Toleranceand Pharmacokinetic Interactions of Rifabutin andAzithromycin. Antimicrob Agents Chemother2001; 45: 1572-7.

12. Ashkenazi S. Shigella Infections in Children: NewInsights. Semin Pediatr Infect Dis 2004; 15: 246-52.

13. Kanra G. Experience with ampicillin/sulbactamin severe infections. J Int Med Res 2002; 30 Suppl1: 20A-30A.

14. Campoli-Richards DM, Brogden RN. Sulbactam/ampicillin. A review of its antibacterial activity,pharmacokinetic properties, and therapeutic use.Drugs 1987; 33: 577-609.

15. Dajani AS. Sulbactam/ampicillin in paediatricinfections. Drugs 1988; 35 Suppl 7: 35-8

16. Perry TR, Schentag JJ. Clinical Use of Ceftriaxone.A Pharmacokinetic-Pharmacodynamic Perspective

on the Impact of Minimum Inhibitory Concentrationand Serum Protein Binding. Clin Pharmacokinet2001; 40: 685-94.

17. Blumer J. Pharmacokinetics of ceftriaxone. HospPract (Off Ed) 1991; 26 Suppl 5: 7-13, 52-4.

18. Foster MT Jr. Ceftriaxone in treatment of seriousinfections. Septicemia. Hosp Pract (Off Ed) 1991;26 Suppl 5: 43-7, 62-3.

19. O’Ryan M, Prado V, Pickering LK. A MillenniumUpdate on Pediatric Diarrheal Illness in theDeveloping World. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16: 125-36.

20. Roberts MC. Resistance to tetracycline, macrolide-lincosamide-streptogramin, trimethoprim, andsulfonamide drug classes. Mol Biotechnol 2002;20: 261-83.

21. Akhtar SQ. Antimicrobial sensitivity and plasmid-mediated tetracycline resistance in Campylobacterjejuni isolated in Bangladesh. Chemotherapy 1988;34: 326-31.

22. Tang RB, Hsieh KS, Hwang B. Campylobacterjejuni enteritis in children. Chin J Microbiol Immunol1984; 17: 226-32.

23. Feder HM Jr, Osier C, Maderazo EG.Chloramphenicol: A review of its use in clinicalpractice. Rev Infect Dis 1981; 3: 479-91.

24. Alavi JB. Aplastic anemia associated withintravenous chloramphenicol. Am J Hematol 1983;15: 375-9.

25. Asrani CH, Damle SS, Ghotge VV et al. Efficacyand safety of metronidazole versus a combinationof metronidazole and diiodohydroxyquinoline for thetreatment of patients with intestinal amebiasis: aprimary care physician research group study. CurrTher Res 1995; 56: 678-83.

26. Tessier JT, Davies GAL. Giardiasis. Prim CareUpdate Ob/Gyns 1999; 6: 8-11.

27. Wilson WR. Tetracyclines, chloramphenicol,erythromycin, and clindamycin. Mayo Clin Proc1977; 52: 635-40.

28. Billings RJ, Berkowitz RJ, Watson G. Teeth.Pediatrics 2004; 113: 1120-7.



29. Sack DA, Sack RB, Nair GB, Siddique AK.Cholera. Lancet 2004; 363: 223-33.

30. Khan WA, Saha D, Rahman A et al. Comparisonof single-dose azithromycin and 12-dose, 3-dayerythromycin for childhood cholera: a randomised,double-blind trial. Lancet 2002; 360: 1722-7.

31. Wilcox MH. Clostridium difficile infection andpseudomembranous colitis. Best Pract Res ClinGastroenterol 2003; 17: 475-93.

32. Reis AGAC, Grisi SJFE. Monitorização das con-centrações séricas da vancomicina em criançascom infecção por bactérias multiresistentes. JPediatr (Rio J) 1996; 72: 225-9.

33. Pituch H, Obuch-Woszczatyñski P, Wultañska D,Meisel-Miko³ajczyk F, £uczak M. A survey ofmetronidazole and vancomycin resistance in strainsof Clostridium difficile isolated in Warsaw,Poland. Anaerobe 2005; 11: 197-9.

34. Lin PL, Oram RJ, Lauderdale DS, Dean R, DaumRS. Knowledge of Centers for Disease Controland Prevention guidelines for the use ofvancomycin at a large tertiary care children’s hos-pital. J Pediatr 2000; 137: 694-700.

35. Rogers BJ, Leach T. New approaches toClostridium difficile colitis therapy. Drug Discov2004; 1: 513-7.

36. Bergogne-Berezin E. Treatment and prevention ofantibiotic associated diarrhea. Int J AntimicrobAgents 2000; 16: 521-6.

37. Girgis NI, Butler T, Frenck RW et al. Azithromycinversus Ciprofloxacin for Treatment ofUncomplicated Typhoid Fever in a RandomizedTrial in Egypt That Included Patients with MultidrugResistance. Antimicrob Agents Chemother 1999;43: 1441–4.

Envie, através do site da SOBAPE, as suas questões para serem respondidaspelos Departamentos Científicos e publicadas na Revista Baiana de Pediatria

Sua dúvida pode interessar a muitos colegas.



ASPECTOSIMUNOLÓGICOS DO

LEITE MATERNO

Hermila T. Vilar Guedes1

1. Presidente do Departamento Científico de Alergologia Imunologia e Reumatologia da SOBAPE. Responsável pelo Ambulatório deAlergo-Imuno Pediatria do CPPHO-CHUPES-UFBA.

RESUMO:

As qualidades imunológicas do leite materno têm sido demonstradas em um grande número de estudos. Assimcomo as evidências sobre outras vantagens do leite materno, esses estudos têm sido suporte para que pediatras,nutrólogos, psicólogos, odontopediatras e outros profissionais insistam no incentivo ao aleitamento maternoexclusivo e prolongado, como fator de promoção de saúde infantil. O presente artigo aborda, de forma simplificada,os aspectos imunológicos que, juntamente com tantas vantagens já bem esclarecidas, tornam o leite materno oalimento ideal para as crianças, nos seus primeiros meses de vida.

UNITERMOS: Aleitamento materno; leite materno; imunidade; nutrição

O DESENVOLVIMENTO DA CAPACIDADEIMUNOLÓGICA DA CRIANÇA

A expansão e o desenvolvimento do sistema imune dacriança configuram um processo complexo e prolon-gado, que começa ainda durante o parto. O primeirocontato com o ambiente externo ao útero ocorre, se oparto é natural, no momento em que a criança sai doútero e entra em contato com o canal vaginal mater-

no; no caso de parto artificial, esse contato acontecelogo que a placenta é aberta. A partir desse momento,a flora bacteriana do ambiente coloniza, rapidamente,as membranas mucosas do recém-nascido, principal-mente no trato digestivo. Será necessário que o siste-ma imune da criança, ainda imaturo, e com predomí-nio de anticorpos circulantes oriundos da mãe e trans-feridos por via transplacentária, seja auxiliado por umaproteção que atue de imediato sobre esta importante



interface de exposição antigênica - a mucosa do tratogastrointestinal.

Essas informações facilitam a compreensão sobre adupla função do leite materno, nesta fase inicial davida: é importante como nutriente e também como fa-tor de proteção. Apesar disso, não podemos esquecerque, em determinadas situações, o leite materno pode,também, ser um meio de transmissão de algumas do-enças. Contudo, outros alimentos, nos primeiros me-ses de vida, podem atuar como fator de agressão ain-da mais importante, na oportunização de infecções ede sensibilização a alérgenos.

Na espécie humana, os anticorpos do leite excretadopela mãe têm seu papel prioritário na proteção contrainfecções por patógenos cuja porta de entrada é a su-perfície de mucosas, uma vez que os anticorpos doleite materno não penetram na circulação do lactente,em taxas consideráveis 8. Os fatores de proteção exis-tentes no leite animal poderiam prover alguma açãoimunológica no bebê humano; porém, esses fatoressão destruídos pela pasteurização e pela fervura quese fazem necessários antes do consumo. Os proces-sos de desidratação e de armazenamento tambémanulam a capacidade imune do leite industrializado.

Com o passar do tempo, o sistema imune irá desen-volver capacidades e envolver mecanismos de defesaque tornarão o organismo plenamente competente, amenos que haja alguma alteração congênita ou umagravo externo que modifique essa tendência fisioló-gica.

O LEITE MATERNO MUDA NO DECORRERDO PERÍODO DE LACTAÇÃO

Durante o período de lactação, podemos observar queo leite passa por três fases distintas, nas quais a com-posição e a quantidade são diferentes. O produto, emcada uma dessas fases são: o colostro, o leite de tran-sição e o leite materno maduro.

O colostro, que preenche os alvéolos mamários du-rante o último trimestre da gestação, é um líquido dealta densidade, que é produzido em pequeno volume etem coloração amarelada. Em quantidade e composi-ção, o colostro supre as necessidades nutricionais dorecém-nascido, durante a primeira semana de vida.Assim sendo, é composto por altas concentrações deproteínas e de minerais, com baixo teor de gordura ede lactose. O valor energético do colostro correspondea 67 Kcal/dl1.

Além da concentração elevada de imunoglobulinas,lactoferrina e células leucocitárias, que lhe conferemum alto valor imunológico, o leite materno é um impor-tante protetor da mucosa do trato gastro-intestinal derecém-nascidos, uma vez que favorece o estabeleci-mento e o crescimento dos Lactobacillus bifidus efacilita a eliminação de mecônio1.

O leite de transição é secretado a partir do final daprimeira até o final da segunda semana após o parto.Nesse período ocorre a diminuição da concentraçãode imunoglobulinas e de proteínas do colostro, enquantoque as taxas de gordura e lactose vão aumentando,até alcançar a composição do chamado “leite madu-ro”.

O leite materno maduro é uma mistura homogêneade partículas de gordura emulsificadas e de partículasde caseína em suspensão, além de água e outros com-ponentes hidrossolúveis. O valor energético do leitemaduro tem sido referido, na literatura, como valoresentre 65 a 75 Kcal/dl2.

As diferenças no conteúdo nutricional do leite mater-no variam com a idade gestacional do lactente, com operíodo do dia, horários de alimentação, idade e outrascaracterísticas particulares de cada nutriz. Podemosdizer que o conteúdo imunológico do leite materno tam-bém varia conforme peculiaridades do organismo pro-dutor; embora o valor imunológico seja menos variá-vel do que o teor nutricional.



LEITE MATERNO - UM ALIADO NA LUTACONTRA INFECÇÕES

O potencial anti-infeccioso do leite humano tem parti-cular importância para crianças que vivem em situa-ção de pobreza, em áreas endêmicas, onde são ex-postas, precocemente, a uma grande variedade depatógenos 3,4,5,6,7. Enquanto a criança está sendo ali-mentada apenas ao seio, o risco de infecções adquiri-das através da contaminação de alimentos não existe.Outra vantagem consiste no fato de que o uso de ma-madeiras e bicos sem adequada higiene estará reduzi-do, uma vez que as crianças em aleitamento maternoexclusivo não necessitam de complemento alimentar,nem mesmo de água.

As ações de incentivo à prática do aleitamento mater-no têm contribuído enormemente para melhorar ascondições de saúde da população mundial. Dados daOrganização Mundial da Saúde mostram que doençascomo as diarréias e as pneumonias, altamente freqüen-tes nos países menos desenvolvidos, e grandes res-ponsáveis pelos altos índices de morbi-mortalidade in-fantil nas regiões mais pobres, têm suas taxas de inci-dência diminuídas em 66% e 50%, respectivamente,nas populações que conseguem um incremento de 40%no número de lactentes amamentados antes dos 18meses 5,6. Tem sido demonstrado que, mesmo quandooferecido de forma parcial ou não-exclusiva o aleita-mento materno diminui o risco de morte por septice-mia neonatal 8.

OS COMPONENTES DO LEITE MATERNOE SUA AÇÃO ANTI-INFECCIOSA

Proteínas

A taxa de proteínas no leite materno maduro é de apro-ximadamente 9g/l, enquanto que o colostro possui 15g/l. Esses valores não podem ser considerados exatos,devido a variações de método de dosagem; o mesmoocorrendo com as proporções dos tipos diferentes de

proteínas solúveis (imunoglobulinas, lactoalbumina, B-lactoglobulina, lactoferrina, lisozima, albumina e) e 1/3de caseínas (á,â,ê ë). Algumas dessas proteínas pos-suem uma ação especificamente anti-bacteriana, in-fluenciando, de forma indireta, a qualidade da coloni-zação microbiana do intestino da criança.

Atuando, principalmente, na proteção contra infecçõesentéricas, a IgA de superfície (SIgA) representa a maisimportante imunoglobulina do leite materno.Corresponde a uma proporção de 88 a 94% do totalde imunoglobulinas no leite. Essa proporção é seguidapor IgM e IgG. A concentração de SIgA é muito maiorno colostro (12 mg/ml) do que no leite maduro (1 mg/ml). Esses anticorpos recobrem a superfície dasmucosas do bebê e têm um papel protetor evidencia-do por estudos realizados com doenças infecciosas,como aquelas causadas por Rotavírus, E. coli,poliovírus e retrovírus. Estudos têm demonstrado quea IgA específica anti-rotavírus pode ser detectada nasfezes de neonatos amamentados ao seio, mas não na-queles que utilizam outro alimento9.

Os mecanismos de defesa, através dos quais a SIgAatua na mucosa, são essencialmente: a neutralizaçãointracelular, a excreção de vírus e a exclusão imune.A SIgA pode, também, aglutinar bactérias ou vírus ou,ainda, interferir com a mobilidade bacteriana,interagindo com seus flagelos. Estudos têm compro-vado a existência, no leite materno, de SIgA capaz deprevenir a aderência de pneumococos e Haemophilusinfluenzae à mucosa entérica. A capacidadeneutralisadora de anticorpos anti-poliovírus do leite temsido, também, demonstrada8.

O leite materno não apenas carreia elementos queagem diretamente na resposta imune, mas tambémestimula a resposta imunológica do bebê, uma vez quecontém linfócitos e anticorpos capazes de atuar nessafunção. Um estudo demonstrou que a proporção delinfócitos CD4/CD8 é mais baixa em lactentes em alei-tamento materno, do que naqueles alimentados com



mamadeira. Os amamentados ao seio têm menor taxade linfócitos T CD4 e um número maior de células tipo“natural killer”10.

A Lactoferrina é a proteína de maior concentração noleite maduro (1 - 4 g/L). Tem afinidade pelo ferro, oque lhe confere uma ação bacteriostática, já que reti-ra o ferro das bactérias que atuam no intestino, pri-vando-as de substrato importante para o seu cresci-mento. Algumas frações têm ação anti-bacteriana es-pecífica. A fração terminal, chamada de Lactoferricina,por exemplo, tem ação bactericida; outras têm açãoanti-viral. A interação de fatores como a lactoferricinacom células imunocompetentes presentes no leitematerno, que ocorre através de receptores específi-cos, aumenta a qualidade da resposta imunológica, poisinflui na liberação de citocinas e prostaglandinas. Alactoferrina age, também, no crescimento de bífido-bactérias. Além disso tem potencial anti-inflamatório,na medida em que impede a produção de diversascitocinas pro-inflamatórias, como IL-1β, IL-6, Il-8 eoutras. Sua concentração diminui com o tempo de alei-tamento11.

Já a lisozima tem sua concentração aumentada emproporção direta com o tempo de aleitamento. As ta-xas desta proteína no leite humano são muito maioresdo que no leite de vaca. A ação da lisozima ébactericida, uma vez que provoca a lise da célulabacteriana, destruindo-a .

A caseína do leite materno também tem sua funçãode defesa, uma vez que é um poderoso fator de cres-cimento dos lactobacilos bífidos. Além disso, impede aaderência de Helycobacter pilori à mucosa gástricae a adesão de Streptococcus pneumoniae eHaemoplilus influenzae à mucosa respiratória12.

Citocinas

O leite materno contém várias citocinas. Algumas,como a Interleucina 10 (IL-10) e o fator transforma-

dor do crescimento (TGF-â) podem aumentar a tole-rância a proteínas alimentares. O TGF-â pode aindaestimular a produção de SIgA. Outras citocinas, comoa interleucina 12 (IL-12), o interferon-ã, o fator denecrose tumoral (TNF)-á e a Interleucina 18, podemagir de forma contrária, inibindo a produção deimunoglobulinas. Tanto o interferon-gama quanto oTGF-â inibem a produção de IgE13.

Nucleotídeos

Estudos em humanos sugerem que a respostaimunológica humoral, tanto de recém-nascidos pré-ter-mo como a termo, é estimulada com a adição denucleotídeos ao alimento. Em modelos experimentaiscom animais, os nucleotídeos são associados a umamaior proliferação das células linfóides14. Osnucleotídeos no leite humano têm múltiplas funções,as quais incluem a sua influência no tipo de microfloraque se estabelece a nível da mucosa intestinal e aestimulação do desenvolvimento dessesmicroorganismos, além de atuar na resposta a imuni-zações. A ação dos nucleotídeos é diversificada. Po-dem ser precursores de DNA e RNA, componentesde uma co-enzima, entre outras ações. Seus múltiplosefeitos contribuem na afirmação que o leite humano é“um alimento biológico potente”, capaz de influir nocrescimento e na maturação funcional de diversos sis-temas do organismo, além de promover nutrição e pro-teção do organismo5.

Fatores imunomodulatórios e anti-inflamatórios

Crianças amamentadas parecem apresentar uma fun-ção imunológica mais efetiva do que lactentes alimen-tados com leite artificial. Pesquisadores relatam umamaior capacidade das crianças amamentadas em rea-gir de forma eficaz a um patógeno potencial15. Pode-mos citar como fatores imunomoduladores que com-põem o leite materno: á-tocoferol, â-casomorfinas,prolactina e outros componentes anti-inflamatórios, osquais atuam diretamente, por mecanismos não



inflamat8rios, inclusive atividade enzimática, que de-grada mediadores da resposta inflamatória1. Os com-ponentes anti-inflamatórios do leite materno inclueminibidores enzimáticos, prostaglandinas, vitaminas A,C e E, citocinas e receptores específicos para citocinasinflamatórias16.

Os linfócitos maternos, que são transferidos ao recém-nascido, têm um papel importante na defesa do jovemorganismo, uma vez que “transportam” sua capacidadeimunológica para o concepto17. Entretanto, essa capa-cidade imunológica transferida irá diminuir e estará au-sente no último trimestre do primeiro ano de vida.

A influência positiva do aleitamento materno naestimulação do sistema imunológico da criança é con-firmada quando observamos a capacidade protetorado leite materno contra infecções (como otites, pneu-monias diarréia), ocorre não apenas durante aamamentação, mas podendo permanecer por muitosanos. Além disso, há evidências de que a amamentação,estimulando a resposta imunológica, propicia umamelhor resposta à vacinas13.

O leite materno confere proteção específica einespecífica contra várias infecções18. Estudos reali-zados em países em desenvolvimento, em épocas di-ferentes, demonstraram que lactentes jovens e recém-nascidos de mães com diarréia por Shigella não apre-sentaram sintomatologia de shigelose. (13). Isto ocorreporque, apesar de haver a possibilidade de contamina-ção peri-natal, o recém-nascido recebe anticorpos damãe, os quais o impedem de desenvolver ou mesmode apresentar uma forma mais grave da doença.

A ação do vírus da imunodeficiência humana (HIV) éespecialmente particular. O HIV está presente no lei-te de mães portadoras, sob a forma de partículas viraislivres e de células infectadas. Apesar de conferir pro-teção a lactentes contra o HIV, através de anticorpose transferência celular, o leite materno é também umarota de transmissão do vírus da mãe para a criança11.

Essa característica de conferir proteção ao tempo emque pode causar a infecção, oferece uma oportunidadeespecial de considerar um balanço entre transmissão eproteção, em uma relação singular vírus-hospedeiro,sendo objeto de vastas discussões e diversos trabalhos11.

Em uma grande coorte de mulheres lactantes,infectadas pelo HIV-1 em Ruanda, anticorpos do tipoIgG anti-HIV foram os mais freqüentemente detecta-dos no leite, seguidos pela IgM secretória (SIgM).Surpreendentemente, SIgA anti-HIV-1 foi menos en-contrada. A presença de IgA de superfície no leitedessas mulheres, no 15º dia de puerpério, tanto quantoa persistência de IgM de superfície, durante todo operíodo de lactação, foi associada a um baixo risco detransmissão de HIV da mãe para a criança11. Recen-temente, tem sido admitido que anticorpos anti-HIV-1do leite materno, transferidos da mãe para o lactente,têm função de eliminar o vírus da superfície da mucosada criança, além da neutralização intra-epitelial e dainibição da transcitose, a qual disseminaria o HIV en-tre enterócitos. Essas propriedades foram observadasin vitro11. Alguns anticorpos anti-HIV do leite mater-no apresentam uma atividade neutralisadora mais efe-tiva do que aquela de anticorpos séricos.

O leite materno protege contra a atopia

As doenças atópicas reúnem um grupo de doençasmultifatoriais, sendo que a herança genética exerce amais importante influência. Fatores ambientais são co-responsáveis pela manifestação e pela manutençãodos quadros alérgicos.

Pesquisadores ingleses, em um prolongado estudo decoorte, concluíram que o aleitamento materno consti-tui uma prática profilática para doença atópica, comoo eczema atópico, a alergia de manifestação digestivae alergia respiratória, ao longo da infância e adoles-cência1. A partir de então, muito se tem investigadosobre o assunto, e outros estudos têm comprovadoaquela conclusão19,20,21.



Em uma revisão sistemática de estudos publicadosentre 1966 a 1999, com meta-análise, visando estudara associação do aleitamento materno com o desenvol-vimento de asma brônquica, foi observada uma dimi-nuição de 30% no risco de apresentar asma, nas cri-anças amamentadas exclusivamente ao seio19.

Um estudo prospectivo mostrou que lactentes quedesenvolveram alergia ao leite de vaca ingeriram, quan-do amamentados, leite materno com concentraçõesde SIgA total significantemente mais baixas do que aconcentração dessas imunoglubulinas no leite ingeridopor lactentes que não apresentaram esse tipo de aler-gia. A dosagem de SIgA foi realizada entre 6 e 28 diasapós o parto22. Geralmente, lactentes amamentadosao seio respondem a proteínas alimentares produzindoníveis mais baixos de anticorpos, quando comparadosa lactentes que não foram amamentados. A prática doaleitamento materno reduz a resposta de IgG séricasà proteína do leite de vaca, tratando-se, provavelmen-te, de um efeito bloqueador de anticorpos SIgA espe-cíficas contra proteínas sempre encontradas no leitehumano, em sociedades usuárias de leite de vaca17.

Böttcher e cols. verificaram as taxas de citocinas,quimiocinas e IgA secretória no leite humano, paraavaliar uma possível relação com o desenvolvimentode manifestações atópicas e com a produção de IgAsalivar em crianças. O trabalho concluiu que diferen-ças nas concentrações de citocinas, quimiocinas e SIgAno leite materno não influenciam, de modo importante,os níveis de IgA salivar nem o desenvolvimento demanifestações alérgicas. Tampouco exercem influên-cia na resposta a testes cutâneos, em crianças maio-res de 2 anos9.

Alguns estudos relatam evidências de que o aleita-mento materno pode, em determinadas situações, es-tar associado a um efeito adverso. Um estudopopulacional prospectivo sugeriu, recentemente, quefilhos de mães asmáticas, amamentados exclusivamen-te ao seio por mais de 4 meses, terão maior risco de

desenvolver sibilância recorrente e asma após os 6anos de idade5. Tem sido sugerido que o aleitamentomaterno exclusivo, por um período prolongado, provi-do por mães alérgicas, pode aumentar o risco de apa-recimento de doenças alérgicas na criança. Um estu-do alemão sugere que, em crianças de pais com histó-ria de atopia, a prevalência de dermatite atópica atéos 7 anos de idade aumenta de modo diretamente pro-porcional ao número de meses de efetivo aleitamentomaterno25. Nos Estados Unidos, um vasto estudo decoorte concluiu que filhos de mães asmáticas, alimen-tados exclusivamente ao seio, por mais de 4 meses,apresentaram maior risco de sibilância recorrente easma aos 6 anos de idade5. Por outro lado, um estudo,realizado na Australia, associou o aleitamento mater-no exclusivo por 4 meses ou mais, com a diminuiçãodo risco de asma aos 6 anos de idade1. Esse risco nãosofreu modificações significantes, quando se conside-rou a ocorrência de múltiplas infecções ou mesmo deasma materna. Hanson e col. Atribuem a diferençanos achados dos estudos americano, alemão e austra-liano citados, às diferentes composições dos ácidosgordurosos no leite de mães dessas diferentes regi-ões13. Para tal afirmação, basearam-se em pesquisacom animais, a qual demonstrou que a composiçãodos ácidos gordurosos do leite materno pode alterar atransferência da capacidade imunológica da mãe parao filho, através da amamentação. Esta proposição éaceitável, uma vez que a composição dos ácidos graxosdo leite varia com o tipo de dieta materna. Na Austrá-lia, há menor taxa de ácidos graxos no leite materno,comparada com as taxas de outros países.

O LEITE MATERNO E A PROTEÇÃO CON-TRA OUTRAS DOENÇAS

Diabetes Mellitus tipo I

O Diabetes Mellitus tipo I é uma doença crônica deetiologia desconhecida, com susceptibilidade genéticabem estabelecida. Possui uma fase pré-clínica, carac-terizada por uma reação auto-imune contra células das



ilhotas pancreáticas. A característica de auto-imuni-dade que precede a doença pode surgir nos primeirosanos de vida, sugerindo uma influência de fatores aosquais as crianças são expostas precocemente.

Há evidências de que a exposição de indivíduos sus-ceptíveis à proteína do leite de vaca, no início da vida,pode sensibilizá-los para a albumina sérica bovina. Osanticorpos produzidos a partir dessa sensibilizaçãoprotagonizariam uma reação cruzada contra célulasdas ilhotas pancreáticas. Permanece controversa ahipótese de que o aleitamento materno proteja lactentessusceptíveis de desenvolverem Diabetes Mellitus tipoI. Alguns estudos mostram forte associação, outrosencontraram uma associação fraca ou nenhuma as-sociação23. Apesar das discussões, a Academia Ame-ricana de Pediatria recomenda que seja conduzido oaleitamento materno exclusivo, com evicção de leitede vaca e de fórmulas comerciais contendo leite devaca durante o primeiro ano de vida, para lactentescom história familiar de Diabetes Mellitus21.

Giardíase

Recente um estudo de coorte, realizado na Nicará-gua, mostrou que filhos de mães não imunes para aGiardíase, cujo leite não continha anticorpos anti-Giardia, apresentaram risco 3 vezes maior de contrairgiardíase nos primeiros meses de vida, do que as cri-anças de mães imunes, em cujo leite foram detecta-dos anticorpos anti-giárdia. Além disso, as crianças demães não imunes, apresentaram sintomas mais gra-ves do que os filhos de mães imunes que apresenta-ram a doença24.

Doenças Imunológicas

Tem sido investigada a associação entre o aleitamen-to materno exclusivo por tempo prolongado e a fre-qüência menor de moléstias de base imunológica. En-tre essas podemos citar: Doença Celíaca22, ColiteUlcerativa, Doença de Crohn, Artrite Reumatóide, e

Esclerose Múltipla, sem esquecer o Diabetes Mellitustipo I, do qual falamos anteriormente25.

* Esse artigo tem como base o capítulo “Leite Mater-no e Imunidade”, da mesma autora, o qual integra olivro “Aleitamento Materno”, de autoria dos Profs.Francisco J. Passos Soares e Pajuçara M. GuimarãesMarroquim, lançado em 2005, pela Editora da UFAL.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Mimouni BA, Mimouni D, Mimouni A et all: Doesbreastfeeding protect against allergic rhinitis duringchildhood? A meta-analysis of prospective studies.Acta Paediatr 2002, v. 91:275-9.

2. Nascimento MBR, Issler H: Breastfeeding:Making the difference in the development, healthand nutrition of term and preterm newborns. RevHosp Clin Fac Med São Paulo 2003, v 58(1):49-60.

3. Cushing A., Samet J., Lamber W. E. et all: Breastfeeding reduces risk of respiratory illness in infants.Am J Epidemiol 1998, v 147: 863-70. (WHOComplementary feeding of young children ofdeveloping countries: a review of current scientificknowledge. Geneva: WHO/NOT; 1998.)

4. Vieira GO, Silva LR, Vieira TO: Alimentação in-fantil e morbidade por diarréia. J Ped. 1998, v.79(5):4.

5. WHO Complementary feeding of young childrenof developing countries: a review of currentscientific knowledge. Geneva: WHO/NOT; 1998.

6. Wright A, Bauer M, Naylor A: Icreasing breastfeeding rates do reduce infant illness at thecommunity level. Pediatrics 1998, v 101:837-44.

7. Wright AL, Holberg CJ, Taussig LM, Martinez FD:Factors influencing the relation of infant feedingto asthma and recurrent wheeze in childhood.Thorax, 2001 v. 56: 192-7.

8. Ashraf RN, Jalil F, Zaman S. et all: Breastfeedingand protection against indian neonates. Am J Dis



Child. 1969;117:142-6 . APUD Hanson LA,Korotkova M, Talemo E: Breast-feeding, infantformulas and the immune system. Ann AllergyAsthma Immunol 2003 v. 90 (suppl 3): 59-63.

9. Böthcher MF, Jenmalm MC, Björkstén B:Cytokine, chemokine and Secretory IgA levels inhuman milk in relation to atopic disease and IgAproduction in infants. Pediatr Allergy and Immunol2003 v 14(1):35-41.

10. Hawkes JS, Bryan DL, James MJ et all: Cytokinesand prostaglandin E2 in human milk during the firstthree months postpartum.Pediatr Res, 1999 v 46:194-9.

11. Van de Perre P, Simonon A, Hitimana DG et all:Infective and anti-infective properties of breastmilkfrom HIV-1 infected women. Lancet. v.341:914-8.

12. Handon LA Breastfeeding provides passive andlikely long-lasting active immunity. An AllergyAsthma Immunol 1998;81:523-37.9. Van de PerreP: Transfer of antibody via mother’s milk. Vaccine.2003, v 21:3374-6.

13. Hanson LA, Korotkova M, Lundin S et all: Thetransfer of Immunity from mother to child. AnnNY Acad Sci 2003, v. 987:199-206.

14. Haller C., Simpser E.: Breastfeeding: 1999perspective. Curr Opin Pediatr 1999, v 11(5). Oct:379.

15. Pabst HF, Spady DW, Pilarski LM et all:Differential modulation of the immune responseby breast or formula feeding on infants. ActaPaediatr Sd 1997, v.86:1291-7.

16. Hamosh, M: Bioactive factors in humanmilk.Pediatr Clim N Am 2001, v. 48(1):69-86.

17. Hanson LA: Breast-feeding provides passive andlikely long-lasting active immunity. Ann AllergyAsthma Immunol 1998, v 81:523-33.

18. Langhendries JP: À la perpétuelle (re)découvertedu latí maternel. Arch Pédiatr.. v. 9:543-8, 2002.22.Patole S, Vijayakumar P, Jog S. PerinatalImmunomodulation. J Matern Fetal Neonat Méd2002, v 11(5):290-301.

19. Gdalevich, M, Mimouni D, David D et all: Breastfeeding and the set of atopic dermatitis in childhood:a systematic revew and meta-analysis ofprospective studies. J Am Acad Dermatol. 2001,v. 45:520-7.

20. Guedes HTV, Marcílio de Souza, CA, Souza LSF:Aparecimento de sintomatologia alérgica no pri-meiro ano de vida - um estudo prospectivo.AllergyClin Immunol Internat.2003 v S12003. 471.

21. Halken S, Host A: Prevention. Curr O Allergy ClinImmunol. 2001 1:229-36.

22. Ivarson, A.: Breast-feeding protects against celiacdisease. Am J Clin Nutr. 75:914-21.

23. Ziegler AG, Schimid S, Huber D, Hummel M,Bonifacio E: Early Infant Feeding and Risk ofDevelopment Type 1 Diabetes-AssociatedAutoantibodies. JAMA 2003, v 290(13):1721-8.

24. Tellez A, Winiecka-Krusnell J, Paniagua M, LinderE: Antibodies in mother’s milk protect childrenagainst giardiasis. Scand J Infect Dis 2003, v 35:322-5.

25. Davis, M. K. Breastfeeding and chronic diseasein childhood and adolescence. Pediatr Clin NorthAm 2001, v 48:125-41.



PADRÕESRADIOLÓGICOS DECASOS DE ÓBITOSHOSPITALARES DE

CRIANÇAS COMPNEUMONIA





Leda Solano de Freitas Souza4

RESUMO

Introdução: O exame radiológico do tórax de pacientes com pneumonia permite identificar as estruturaspulmonares comprometidas, delinear o tipo de distúrbio funcional subjacente e, embora com discutível precisão,pode sugerir possibilidades etiológicas. Objetivo: Descrever as radiografias de tórax iniciais de uma série decasos de óbito associado a pneumonia (OAP), em crianças e comparar as impressões do radiologista com aspontuações conferidas pelo mesmo, usando a tabela de Khamapirad/Glezen. Casuística e Métodos: Os OAPocorridos nos anos de 1998, 1999 e 2000, no Centro Pediátrico Prof. Hosannah de Oliveira (Salvador – Bahia)foram identificados nos registros informatizados do SAME. Foram incluídos no estudo os casos que tinhamradiografias iniciais nos seus prontuários. As radiografias foram analisadas por radiologista pediátrico, semconhecimento dos dados clínicos; o radiologista também pontuou a tabela de Khamapirad/Glezen. Resultados:Foram identificados 46 casos de OAP com radiografias iniciais disponíveis para análise. Vinte e dois casosforam excluídos porque tinham radiografias normais, ou com outros diagnósticos (como bronquiolite), ou semcondições técnicas para exame. O radiologista confirmou o diagnóstico de pneumonia em 24 casos. Nestes,identificou padrão intersticial em 12 (50,0%), alveolar em 5 (20,8%) e misto em 7 (29,2%). A impressão diagnósticado radiologista foi de pneumonia viral em 15 (62,5%), bacteriana em 6 (25,6%) e não conclusiva em 3 (12,5%).A média (desvio padrão) do somatório de pontos da tabela de Khamapirad/Glezen, atribuídos aos casos suspeitosde pneumonia viral foi de -1,07 (±0,26) e aos suspeitos de pneumonia bacteriana foi de 3,00 (±2,1). A diferençafoi significativa (p=0,00000031). Conclusão: Nesta série de casos destacaram-se a alta freqüência de padrãointersticial e da impressão diagnóstica de pneumonia viral. O resultado do uso da tabela de Khamapirad/Glezenpelo radiologista foi concordante com o resultado da análise habitualmente praticada pelo mesmo.

UNITERMOS: Pneumonias; aspectos radiológicos; crianças; óbitos.

1. Acadêmica de Medicina (Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública).2. Radiologista do Hospital Aliança e do Hospital Prof. Edgard Santos.3. Professora assistente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia e da Escola Bahiana

de Medicina e Saúde Pública.4. Professora adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia.



INTRODUÇÃO E OBJETIVO

O diagnóstico de pneumonia com base em sintomas esinais clínicos, como preconizado pelo protocolo daOMS e pelos programas IRA e AIDPI do Ministérioda Saúde do Brasil para menores de 5 anos (1,2,3,4), temcomo resultado um número de casos falso-positivos,provavelmente próximo de 30% (3). Este grupo abran-ge casos de bronquiolite, asma, bronquite, obstruçãode vias aéreas superiores (rinites, rinofaringites), tu-berculose, refluxo gastro-esofágico, e condições me-nos comuns como cardiopatias; todas essas doençaspodem se manifestar com os mesmos sintomas e si-nais da pneumonia (tosse, taquipnéia, dispnéia, tira-gem) e a confusão diagnóstica leva ao uso excessivode antibióticos.

Quando se dispõe do exame radiológico do tórax, gran-de parte dos casos falsos-positivos é identificada (5,6).A radiografia de tórax é útil também para avaliar aextensão do comprometimento e para acompanhar aevolução dos casos de pneumonia, mostrando a reso-lução, persistência do processo, ou a ocorrência decomplicações e orientando, assim, em conjunto comoutros dados semiológicos, a manutenção, suspensãoou troca dos antibióticos, bem como a necessidade deoutros recursos terapêuticos em alguns casos, como adrenagem de líquido pleural (4,7,8).

Em geral atribui-se algum valor à radiografia de tó-rax na formulação da suspeita etiológica das pneu-monias (9,10,11,12,13). Os conhecimentos anatomo-pa-tológicos do comprometimento pulmonar causado porbactérias e por vírus são transpostos para a análiseda radiografia de tórax, caracterizando-se padrõesradiológicos indicativos de uma e de outra etiologia:o padrão alveolar, associado à etiologia bacteriana eo padrão intersticial, à pneumonia viral. Khamapirade Glezen (14) criaram uma tabela de pontos para faci-litar a discriminação das radiografias de pneumonias

virais e bacterianas, em que pontuações iguais oumenores que zero têm um valor preditivo de 95%para pneumonia viral e pontuações maiores que zerotêm valor preditivo de 70% para a etiologia bacteriana.No entanto, estudos utilizando métodosmicrobiológicos, imunológicos e sorológicos, capazesde identificar o agente causal da grande maioria doscasos de pneumonia, têm mostrado uma precisãodiagnóstica variável da radiografia de tórax nasuspeição etiológica. Estudos realizados na Finlândia(11,12,15) encontraram forte associação entre padrãoradiológico alveolar e pneumonia bacteriana invasiva(diagnosticada por hemocultura), enquanto que oscasos com padrão radiológico intersticialcorresponderam a infecções virais e a infecções porbactérias não-invasivas (diagnosticadas por sorologia),ou a infecções mistas. Outros estudos mostraminexistência de correlação entre apresentação radio-lógica e agentes etiológicos (16,17).

Não só algumas bactérias (por exemplo, o S. pyogenese o S. pneumoniae não invasivo) podem causar pa-drão radiológico intersticial, como os vírus podem pro-duzir imagens alveolares pequenas, além deatelectasias segmentares ou lobares, cujas manifes-tações radiológicas podem ser confundidas com acondensação alveolar por pneumonia bacteriana. Onível de preparo e experiência do examinador, por-tanto, é um fator que influi na validade do uso daradiografia no diagnóstico das pneumonias (9,10,18).Considerando assim, é possível que a tabela deKhamapirad/Glezen possa facilitar e orientar a aná-lise radiológica por profissionais outros, que não ra-diologistas.

O objetivo deste trabalho é descrever os resultados daanálise, por radiologista, das radiografias de tórax deuma série de casos de óbito por pneumonia e compará-la às pontuações efetuadas pelo mesmo radiologistausando a tabela de Khamapirad/Glezen.



CASUÍSTICA E MÉTODOS

O presente trabalho é um estudo descritivo, retros-pectivo, de uma série de casos. Inicialmente, foi feitoo levantamento de todos os casos de óbitos de crian-ças na faixa etária de 0 a 8 anos, ocorridos entre 1º dejaneiro de 1998 e 31 de dezembro de 2000, através deconsulta ao Serviço de Arquivo Médico (SAME) doCentro Pediátrico Prof. Hosannah de Oliveira(CPPHO), que constitui um anexo ao Hospital de Clí-nicas da UFBA.

Dos casos de óbito desse período, selecionaram-seaqueles com diagnóstico de pneumonia, como causado internamento ou ocorrida durante o internamento.Os casos cujas radiografias de tórax não foram en-contradas foram excluídos.

A primeira radiografia de cada caso foi encaminhadaao radiologista para análise, sem informação dos dadosclínicos correspondentes. Este preencheu ficha padro-nizada (anexa). O exame do radiologista compreendeuduas fases: na primeira foi realizado o procedimentohabitual de análise; na segunda, o radiologista seguiu osrequisitos da tabela de Khamapirad/Glezen. (14). Estatabela era desconhecida pelo radiologista, assim comoa interpretação do sistema de pontos.

Foram excluídos os casos cujas radiografias o radiolo-gista considerou sem qualidade técnica, ou como nãotendo pneumonia (apesar do diagnóstico clínico depneumonia).

Os casos restantes constituíram a amostra deste estudo.

Análise dos resultados: foram calculadas as freqüên-cias dos sinais radiológicos observados e dos diagnós-ticos formulados pelo radiologista; utilizou-se o testede Mann-Whitney para comparação entre as médiasde pontuações.

RESULTADOS

Foram localizados 56 casos de óbito por pneumonia.Dez casos foram excluídos (9 dos quais por não haverradiografia nos prontuários e 1 por falta de documen-tação do óbito no prontuário). A primeira radiografiade cada um dos 46 casos restantes foi analisada peloradiologista, que considerou 6 (13,0%) como radiolo-gicamente normais; três (6,5%) como tendo padrõesradiológicos não condizentes com pneumonia, e 13(28,3%), sem qualidade técnica para avaliação.

O radiologista observou hiperinsuflação em 18 (75%)casos, imagens intersticiais em 19 (79,2%),condensações segmentares em 6 (25,0 %), imagensmicronodulares em 4 (16,7%), condensações lobaresem 3 (12,5%), imagens flocosas em 2 (8,3%) e der-rame pleural em 1 (4,2%) caso; nenhum caso apre-sentou imagens de atelectasia. O radiologista diag-nosticou radiografia com padrão intersticial em 12(50,0%), padrão alveolar em 5 (20,8%) e padrão mistoem 7 (29,1%). A impressão etiológica foi de pneu-monia provavelmente viral em 15 (62,5%) casos ede pneumonia bacteriana em 6 (25,0%); em 3(12,5%) casos, o radiologista não aventou suspeitaetiológica a partir da apresentação radiológica. Osdados da análise do radiologista, para cada caso, en-contram-se na tabela 1.

A tabela de Khamapirad/Glezen e a freqüência depontuações atribuídas pelo radiologista encontram-sena tabela 2. Os parâmetros da tabela mais frequente-mente identificados nesta série de casos, pelo radiolo-gista, foram: “infiltrado intersticial peri-hilar”, “infiltradopouco definido, flocos, nódulos”, e “infiltrado de múlti-pla localização, peri-hilar, mal definido”. A soma depontos conferidos pelo radiologista, para cada caso deOAP, utilizando a tabela de Khamapirad/Glezen, va-riou de -2 a 7 (tabela 3). Observa-se uma grande pre-dominância da pontuação “-1”.



Tabela 1. Impressão do radiologista na análise das radiografias de tórax iniciais de 24 casos depneumonia em crianças,que evoluíram para o óbito (Salvador – Bahia, 1998 a 2000).

Caso Hiperinsuflação Imagens Imagens Suspeita de Suspeita de Sem suspeitaintersticiais alveolares pneumonia viral pneumonia etiológica

bacteriana (não conclusiva)

1 X X X X2 X X X3 X X4 X X X5 X X X X6 X X7 X X X8 X X X9 X X X10 X X X11 X X12 X X13 X X X14 X X15 X X X16 X X X17 X X X18 X X X X19 X X X20 X X X21 X X X22 X X X X23 X X24 X XTotal 18 19 8 15 6 3

Tabela 2. Número de vezes em que o radiologista identificou cada um dos itens da Tabela deKhamapirad Glezen (K/G), na análise das radiografias de tórax realizadas no início de episódiosde pneumonia em 24 crianças que evoluíram para o óbito (Salvador – Bahia, 1998 a 2000).

Itens da Tabela de K/G Pontos Número de vezes correspondentes em que cada ponto foi

a cada item conferido pelo radiologista (%)

Infiltrado bem definido (Lobar, segmentar ou sub-segmentar) +2 3 (12,5)Infiltrado menos definido, flocos, nódulos +1 9 (37,5)Infiltrado intersticial peri-brônquico -1 17 (70,8)Localização em 1 lobo +2 3 (12,5)Localização em múltiplos lobos, bem definido +1 3 (12,5)Múltipla localização, perihilar, mal definido -1 8 (33,3)Derrame pleural, com apagamento de seio costofrênico +1 0Derrame pleural mais extenso +2 1 (4,2)Abscesso ou pneumatocele +2 1 (4,2)Atelectasia -1 0



A média (e desvio padrão) do somatório de pontos databela de Khamapirad/Glezen, atribuído aos 15 casos,em que o radiologista suspeitou, em sua análise inicial,de etiologia viral, foi de -1,07 (± 0,26), e aos 6 casossuspeitos, na análise inicial, de pneumonia bacterianafoi de 3,00 (± 2,1). A diferença foi significativa(p=0,00000031).

DISCUSSÃO:

Este trabalho enfoca os diagnósticos radiológicos deuma série de casos de óbito associado a pneumonia,em crianças internadas em um hospital universitário.Evidenciou-se o predomínio das imagens intersticiais,de hiperinsuflação e da suspeita diagnóstica pelo radi-ologista de etiologia viral. Ao pontuar a tabela deKhamapirad/Glezen, o radiologista obteve resultadossemelhantes, o que é compreensível e esperado, vezque a tabela usa parâmetros semelhantes aos habitu-almente utilizados na análise radiológica de casos depneumonia.

É controverso o poder de discriminar a etiologia dapneumonia, atribuído, por vezes, à radiografia sim-ples de tórax. Alguns estudos mostram boaespecificidade das imagens de condensação lobar no

Tabela 3. Pontuações conferidas pelo radiologista, utilizando a tabela de Khamapirad/Glezen,na análise das radiografias de tórax realizadas no início de episódios de pneumonia em 24crianças que evoluíram para o óbito (Salvador –Bahia, 1998 a 2000).

Pontuação (soma total de pontos) Freqüêncian (%)

-2 1 ( 4,2)-1 15 (62,5)0 1 ( 4,2)1 2 ( 8,3)2 2 ( 8,3)3 2 ( 8,3)7 1 ( 4,2)

Total 24

diagnóstico de infecções bacterianas invasivas(hemoculturas positivas), porém superposição deapresentação radiológica (padrão intersticial) entreos casos de infecção bacteriana não invasiva(diagnosticada por meios sorológicos) e os casos virais(11,12,15); outros estudos invalidam a tentativa de sediagnosticar o agente etiológico através do exameradiológico (16,17).

Na prática clínica, a radiografia não é usada de formaisolada, na formulação de suspeita etiológica de pneu-monia. Ao contrário, aspectos clínicos (intensidade dafebre, estado geral, intensidade da taquipnéia, presen-ça de aleteo nasal, de sibilos) e laboratoriais(leucograma, velocidade de hemossedimentação,PCR), contribuem, junto com os achados radiológicos,para o diagnóstico etiológico presuntivo (15,19).

Neste estudo, mais de 60% dos casos receberam pon-tuação “-1”, indicativa de etiologia viral, na tabela deKhamapirad/Glezen. No entanto, levando-se em con-sideração os resultados dos trabalhos finlandeses(11,12,15), os 15 casos considerados pelo radiologistacomo de infecção viral, poderiam ser de infecçãobacteriana não invasiva e não se teria como diferenciá-los pela radiografia.



O avanço no diagnóstico laboratorial dos agentesetiológicos das pneumonias (através de métodosmicrobiológicos, imunológicos e sorológicos) tempropocionado padrão ouro para comparação com asapresentações radiológicas das infecções respirató-rias. No entanto, esses estudos têm usado apenas opadrão morfológico de imagens de condensação(intersticial ou alveolar), para definição da suspeitaetiológica, deixando de considerar sinais que proporci-onam informação sobre a função ventilatória, como oaprisionamento de ar (hiperinsuflação), manifestadoradiologicamente pela presença de ar retro-esternal epelo rebaixamento e retificação das cúpulasdiafragmáticas; este pode indicar obstrução difusa devias aéreas intratorácicas, apontando para os vírus eas bactérias atípicas (Mycoplasma e Chlamydia) que,diferentemente das bactérias piogênicas, infectam todaa mucosa das vias aéreas condutoras, causando pro-cesso inflamatório e comprometimento do calibre des-sas vias. A tabela de Khamapirad/Glezen também nãoinclui o parâmetro “hiperinsuflação” entre os itens apontuar.

No presente estudo houve simultaneidade de achadode hiperinsuflação e de imagens intersticiais em 15casos, e presença de imagens intersticiais semhiperinsuflação em 4 casos (tabela 1); seguindo umraciocínio lógico, baseado no comprometimentoanatomo-patológico pulmonar, por vírus e bactérias,a probabilidade de infecção viral, e por bactériasatípicas, deve ser maior no grupo de 15 casos, queno grupo de 4 casos que não apresentamhiperinsuflação; nestes últimos se pode suspeitar deinfecções por bactérias não invasivas. É necessário,portanto, se investigar a contribuição do parâmetro“hiperinsuflação”, em associação ao padrão de ima-gens de condensação, para o aumento daespecificidade da radiografia simples de tórax, nodiagnóstico etiológico das pneumonias.

AGRADECIMENTOS:

À equipe do SAME do Centro Pediátrico Prof.Hosannah de Oliveira – UFBA pela colaboração nalocalização dos prontuários e ao acadêmico de Medi-cina Davi Tanajura Costa pelo auxílio na análise dosdados.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. WHO, World Health Organization. Infecções res-piratórias agudas em crianças: seu tratamento emhospitais de pequeno porte – notas técnicas e ma-nual de condutas. Programa de Saúde Materno-Infantil. Controle das Infecções Respiratórias Agu-das. OPAS/OMS, 94p, 1992.

2. WHO, World Health Organization. Bases tecnicaspara las recomendaciones de la OPS/OMS sobreel tratamiento de la neumonía en niños en el primernivel de atencion. Programa Especial de SaludMaterno-Infantil y Poblacion. Control de las In-fecciones Respiratorias Agudas. OrganizacionMundial de la Salud: Genebra, 27p. 1992.

3. Mulholland EK, Simoes EA, Costales MO,McGrath EJ, Manalac EM, Gove S. - Standardizeddiagnosis of pneumonia in developing countries.Pediatr Infect Dis J. 1992 Feb;11(2):77-81.

4. Coote N, McKenzie S - Diagnosis and investigationof bacterial pneumonias. Paediatr Respir Rev. 2000Mar;1(1):8-13.

5. McCarthy PL - The pediatric clinical evaluationand pneumonia. Curr Opin Pediatr. 1996Oct;8(5):427-9.

6. Mahabee-Gittens EM, Grupp-Phelan J, Brody AS,Donnelly LF, Bracey SE, Duma EM, Mallory ML,Slap GB. - Identifying children with pneumonia inthe emergency department. Clin Pediatr (Phila).2005 Jun;44(5):427-35.



7. Grafakou O, Moustaki M, Tsolia M, KavazarakisE, Mathioudakis J, Fretzayas A, Nicolaidou P,Karpathios T. - Can chest X-ray predict pneumoniaseverity? Pediatr Pulmonol. 2004 Dec;38(6):465-9.

8. Franquet T. - Imaging of pneumonia: trends andalgorithms. Eur Respir J. 2001 Jul;18(1):196-208.

9. Cherian T, Mulholland EK, Carlin JB, OstensenH, Amin R, de Campo M, Greenberg D, Lagos R,Lucero M, Madhi SA, O’Brien KL, Obaro S,Steinhoff MC. Standardized interpretation ofpaediatric chest radiographs for the diagnosis ofpneumonia in epidemiological studies. Bull WorldHealth Organ. 2005 May;83(5):353-9. Epub 2005Jun 24.

10. Lagos R, di Fabio JL, Moenne K, Munoz M A,Wasserman S, de Quadros C. - The use of chestX-rays for surveillance of bacterial pneumonias inchildren in Latin America. Rev Panam Salud Pu-blica. 2003 May;13(5):294-302.


12. Korppi M, Kiekara O, Heiskanen-Kosma T,Soimakallio S. Comparison of radiological findingsof microbial aetiology of childhood pneumonia.Acta Paediatr 1993:82(4):360-363.

13. Toikka P, Virkki R, Mertsola J, Ashorn P, Eskola J,Ruuskanen O – Bacteremic pneumococcal pneu-monia in children. Clin Infect Dis 1999;29(3):568-572.

14. Khamapirad T, Glezen WP. – Clinical andradiographic assessment of acute lower respiratorytract disease in infants and children. Semin RespirInfect 1987;2:130-144.

15. Juvén T, Mertsola J, Toikka P, Virkki R, LeinonenM, Ruuskanen O – Clinical profile of serologicallydiagnosed pneumococcal pneumonia. ThePediatric Infectious Disease Journal, 2001Nov;20(11):1028-33.


17. Courtoy I, Lande AE, Turner RB – Accuracy ofradiographic differentiation of bacterial from non-bacterial pneumonia. Clin Pediatr (Phila)1989;28(6):261-264.

18. Sarria E, Fischer GB, Lima JA, Menna BarretoSS, Flores JA, Sukiennik R - Interobserveragreement in the radiological diagnosis of lowerrespiratory tract infections in children. J Pediatr(Rio J). 2003 Nov-Dec;79(6):497-503.

19. Michelow IC, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, DuffyLV, Ziegler T, Kauppila J, Leinonen M, McCrackenJr GH. Epidemiology and Clinical Characteristicsof Community-Acquired Pneumonia inHospitalized Children. Pediatrics 2004;113:701-7.



ANEXO



USO DEHIDROXIURÉIA NO

TRATAMENTO DADOENÇA

FALCIFORME

Raquel Simbalista de Queiroz Fainstein1

Maria Cristina Ramos2

Dilton Mendonça3

Maria de Fátima Gesteira4

1. Médica Residente de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Santo Antônio - Obras Assistenciais Ir. Dulce.2. PediattraPneumologista. Preceptora da Residência Médica em Pediatria do Hospital Geral Roberto Santos.3. Pneumologista Pediatra. Coordenador da Residência Médica em Pediatria do Hospital Geral Roberto Santos.4. Hematologista Pediatra. Nefrologista Pediatra. Preceptora da Residência Médica em Nefrologia Pediátrica do Hospital Geral

Roberto Santos.

RESUMO

OBJETIVO: Analisar, através de revisão da literatura, o risco-benefício da utilização da Hidroxiuréia (HU) empacientes falcêmicos e elaborar um modelo para as indicações e contra-indicações desta droga. MÉTODOS:Foi realizada uma análise descritiva, baseada em revisão da literatura. RESULTADOS: A HU apresentapropriedades que justificam o seu uso no tratamento dos pacientes com DF. Estas propriedades são: a capacidadede aumentar a produção da hemoglobina fetal, a redução na freqüência dos episódios álgicos, bem como aredução da freqüência da síndrome torácica aguda, da hospitalização e da necessidade de hemotransfusão.Outra propriedade é a redução da hemólise e da contagem de neutrófilos. Sendo uma terapêutica relativamentenova, houve cuidado especial em observações sobre efeitos colaterais ainda não bem elucidados. CONCLUSÃO:Segundo essa revisão de literatura, considerando a relação risco-benefício desse tratamento em portadores deDF, seriamente acometidos, a orientação mais prudente, no momento, é que a HU deve ser reservada parapacientes que apresentem complicações severas.

Unitermos: falcemia; anemia falciforme; doença falciforme; hidroxi-uréia; crianças; terapêutica.



INTRODUÇÃO

A Doença Falciforme (DF) foi descrita pela primeiravez na Literatura Médica por Herrick em 19101, queobservou que os negros com o “traço” AS (mutação)tinham mais chance de sobreviver do que aqueles comhemoglobina normal (AA), nas áreas onde a maláriaera endêmica. As mutações que levaram ao surgimentoda hemoglobina S ocorreram no Oeste da África, ex-pandindo-se rapidamente em torno de, pelo menos, 2000anos.

Com a colonização, o tráfico de escravos trouxe, paraos países das Américas, negros provenientes das maisdiversas regiões da África, ocasionando uma miscige-nação racial, introduzindo e disseminando assim essegene mutante. Cerca de um em cada 600 afro-ameri-canos têm DF2. A importância desta doença, em nos-so meio, é expressa pela sua prevalência e suas com-plicações. Estima-se a existência de mais de dois mi-lhões de portadores do gene da HbS, com mais de8.000 afetados, portadores da forma homozigótica. Acada ano ocorrem de 700 a 1.000 novos casos de DFno país, sendo, por isso, considerada um problema desaúde pública3,4.

A DF se distribui heterogeneamente no Brasil, commaior prevalência na região Nordeste. Há cincohaplótipos identificados, cada um correlacionado à re-gião de origem do grupo étnico que o expressa: Senegal,Benin, Banto, Camarões e Árabe-Indiano. No Brasil,predomina o haplótipo Banto, seguido pelo Benin3,4.

A principal hemoglobina de um indivíduo adulto (HbA)é constituída de um par de cadeias polipeptídicas alfa(α) e um par de beta (β), sendo representada por α2

β2. A hemoglobina falcêmica (HbS) difere dahemoglobina normal do adulto pela substituição do ácidoglutâmico pela valina na sexta posição da cadeia β.Quando expostas a baixas concentrações de oxigênio,há uma interação entre a valina β6 da hemoglobina

desoxigenada e regiões complementares nas cadeiasβ de uma molécula adjacente, determinando a forma-ção de polímeros moleculares altamente ordenados.O alargamento desses polímeros, assim como a agre-gação dos mesmos, determina a formação debastonetes rígidos semelhantes a cristais. Apolimerização da hemoglobina S desoxigenada é oevento primário na patogênese molecular da doençafalciforme, resultando na distorção da forma dosglóbulos vermelhos, determinando o alongamento dosmesmos e conferindo-lhes o aspecto de foice.

Inicialmente, essas alterações são reversíveis com aoxigenação. Porém, com repetidos episódios defalcização e desfalcização as células tendem a perderpotássio e água, elevando a concentração dahemoglobina corpuscular média, e conseqüentementea polimerização. Com isso, as membranas celularesassumem uma conformação rígida e anormal, de for-ma irreversível, alterando as suas propriedadeshemorreológicas, desencadeando as alteraçõesfisiopatológicas características da doença, e assim,suas complicações4,5.

O tratamento da doença falciforme vem avançandonas últimas décadas, este envolve as complicações dadoença e as novas modalidades terapêuticas que agemno mecanismo da doença. O tratamento preventivoque tem início com o diagnóstico neonatal visando aprofilaxia das infecções, o aconselhamento genético,assim como a educação dos cuidados da criança naidentificação de situações de risco de vida. A reduçãodos níveis da hemoglobina S a níveis inferiores a 50%,vem sendo utilizada por muitos anos como modalidadeterapêutica mais eficaz para o tratamento dos proces-sos vaso oclusivos mais graves sendo o acidentevascular cerebral a indicação mais precisa para estetratamento. Contudo, transfusão de hemoderivados,mesmo atualmente, trazem riscos. Vinte a trinta porcento dos pacientes falcêmicos que recebem transfu-são sanguínea são alloimunizados.



Apesar de ter sido descrita há quase um século, aDF ainda contribui para uma elevada morbi-mortali-dade, com impacto significativo em nossa socieda-de. Seu tratamento vem avançando nas últimas dé-cadas, e uma droga passou a ser utilizada com resul-tados positivos na maioria dos casos, quando bemindicada. A Hidroxiuréia (HU) é uma terapia recen-temente aprovada para o tratamento da DF, mas al-guns estudos ainda divergem quanto às suas indica-ções precisas e seus efeitos colaterais a curto e alongo prazo.

A Hidroxiuréia é um agente antineoplásico que age naenzima ribonucleotídeo redutase, inibindo a conversãodos ribonucleotídeos em desoxirribonucleotídeos, limi-tando assim a síntese de DNA. Esse mecanismo deação permite que essa droga seja utilizada na terapêu-tica de doenças infecto-contagiosas, neoplasias e dis-túrbios hematológicos, incluindo a DF. Uma de suascaracterísticas principais é a capacidade de aumentara produção da hemoglobina fetal (HbF), o que reduz achance de polimerização da hemoglobina S, diminuin-do a formação de hemácias falcizadas6. (Figura 1)



Cerca de 50 anos de pesquisas constataram que oaumento na concentração de hemoglobina F reduz aseveridade da DF, prevenindo a formação de polímerosde hemoglobina S2. Esses resultados foram compila-dos em 1995, e revisados pelo Food and DrugAdministration (FDA), tornando a HU a primeira dro-ga aprovada por esse órgão para o tratamento da DF.Experiências até o momento com HU em criançascom DF sugerem que essa droga é efetiva nessa fai-xa etária, tendo alguns estudos relatado que a HU temeficácia clínica e laboratorial no grupo pediátrico7.

Esta revisão bibliográfica visa demonstrar os benefí-cios, as recomendações para a sua utilização e buscarevidências de algum efeito colateral a curto, médio oulongo prazo, que contra-indique seu uso em algumasituação.

METODOLOGIA

Foi realizado levantamento bibliográfico nos bancosde dados MEDLINE, BIREME e LILACS, utilizandoos sites de busca www.nlm.nih.gov ewww.cure4kids.org, no período de 1995 a 2005. Osunitermos pesquisados foram: “Hidroxiuréia”,“Hydroxyurea”, “Sickle cell disease”. Foram encon-tradas 58 referências. Destas, 17 foram selecionadas,de acordo com os critérios: estudo relacionando o tra-tamento de doença falciforme com Hidroxiuréia e con-siderações sobre doença falciforme.

RESULTADOS

Além de aumentar a concentração de hemoglobina F,a HU aumenta a concentração total de hemoglobina ecausa uma redução dos neutrófilos, monócitos ereticulócitos8. Estudos demonstraram que, aproxima-damente 60% dos pacientes tratados com HU res-pondem com um aumento da concentração dehemoglobina F e 44% apresentam uma redução nafreqüência anual das crises álgicas9.

Um estudo duplo-cego controlado, envolvendo 299adultos com DF, os quais tiveram pelo menos três cri-ses álgicas no ano anterior ao estudo, foi realizado em19958,10. Após uma média de 28 meses de tratamentocom Hidroxiuréia, houve redução da freqüência dosepisódios álgicos, da síndrome torácica aguda, dahospitalização e da necessidade de hemotransfusão.Stylle et al. observaram que havia redução na hemólisee que os eritrócitos contendo hemoglobina S ficavammenos densos. Eventos que, juntamente com a redu-ção nas crises álgicas, precediam o aumento da con-centração de hemoglobina F (apud10). Alguns pacien-tes apresentaram melhora em sua performance mus-cular aeróbica e cardiovascular. Após 2 anos de trata-mento, a proporção de hemoglobina F aumentou de 5para 9% da hemoglobina total.

Em outros estudos11, a HU reduziu a aderência dascélulas falcizadas ao endotélio in vitro e aumentou otempo para a polimerização. A contagem total dereticulócitos caiu em pacientes com DF tratados comHU, além de haver diminuição na freqüência dos epi-sódios álgicos. Em outro estudo2, sendo este com focoem crianças, a HU foi associada a concentrações dehemoglobina F de até 15-20% da concentração totalde hemoglobina. Claster et. al (apud2) relataram rege-neração esplênica em dois adultos com DF que tinhamníveis de hemoglobina F em torno de 30% durante otratamento com HU.

Um estudo de seguimento de 5 pacientes portadoresde DF com relato de crises de priapismo, concluiu queos dados apresentados sugeriam que a HU poderiaprevenir estes ataques em pacientes portadores de DF,com doses provavelmente mais elevadas que as utili-zadas usualmente para a prevenção de crises álgicas12.Trabalhos sobre HU, envolvendo crianças e adoles-centes, têm apenas começado; mas um deles, em par-ticular, estudando 25 pacientes entre 2 e 22 anos deidade, tratados com HU e placebo (estudo simples-cego), mostrou que a porcentagem de hemoglobina Fpassou de uma média de 5% da hemoglobina total para



16% após 6 a 12 meses de tratamento13. Na maioriadesses pacientes, os episódios de dor diminuíram ouaté mesmo cessaram e a freqüência de hospitalizaçãotambém caiu. Assim como em adultos, a hemólise e acontagem de neutrófilos também diminuiram.

Ainda não são conhecidos os efeitos a longo prazo daHU. Até a presente data, nenhum evento recombinanteou mutação do p53, N-ras, K-ras ou genes dahipoxantina fosforribosiltransferase foi identificado.Cerca de 5-10% dos pacientes portadores depolicitemia vera, tratados com HU, desenvolvemleucemia aguda10. Porém, essa incidência é maior empacientes similares tratados somente com flebotomia.No estudo de Triadou et al., há mais de 5 anos, a HUvem sendo administrada a crianças portadoras decardiopatia congênita cianogênica, sem nenhum rela-to de surgimento de tumor (apud10).

Apesar de, até o momento, não haver nenhum relatode ocorrência de câncer em pacientes de DF tratadoscom HU, um número ainda pouco expressivo de cri-anças foi tratado por um período de 5 anos; esse tem-po parece ser o mínimo necessário para que se possanegar, com segurança, o risco de desenvolverneoplasia. Também não são conhecidos efeitos adver-sos sobre o crescimento e desenvolvimento de crian-ças, nem se pode afirmar que o início precoce do tra-tamento tem alguma implicação para os pacientes.No estudo de Khayat et. al foram coletadas amostrasde sangue de 8 pacientes antes e após o início do tra-tamento com HU, e possíveis alteraçõescromossômicas foram analisadas em linfócitos6. Ele

mostrou não existir efeitos citotóxicos ou genotóxicosde sua utilização para esse fim, nas doses preconiza-das pela literatura. Porém, foi observado que algunspacientes apresentavam instabilidades cromossômicasantes do início do tratamento, o que poderia ser umacontra-indicação para a utilização da HU. Outros pes-quisadores, como Donehower, acreditam que a HUpossui propriedades genotóxicas, podendo causar da-nos ao DNA, produzindo mutações genéticas (apud6).Ele acredita que doses elevadas ou prolongadas deHU podem ser citotóxicas ou genotóxicas, com au-mento do risco para desenvolvimento de leucemia agu-da. Mas segundo Khayat, esse perigo pode ser evita-do monitorizando os linfócitos dos pacientes tratadoscom HU, por meio de estudo citogenético, o que de-tectaria possíveis alterações cromossômicas6.

Assumindo que o risco de carcinogênese é pequeno, orisco-benefício desse tratamento em portadores de DFseriamente acometidos ultrapassa os riscos de desen-volvimento tumoral10. Desse modo, a HU deve serreservada para aqueles pacientes cujas complicaçõessão severas o bastante para justificar o ônus do seuregime terapêutico. Uma sugestão é iniciar a terapiacom 500 mg de HU ou 10 a 15 mg/kg, diariamente. Adose deve ser dobrada após seis a oito semanas detratamento, desde que tolerada10. O equilíbrio entre atoxicidade sanguínea, indicada pela redução dosgranulócitos e plaquetas, e os valores de aumento dahemoglobina F determinam a dose ideal de HU. Atéque uma dose estável seja atingida, hemogramas de-vem ser monitorizados a cada 2 semanas, e em segui-da a cada 4-6 semanas. (Quadro 1)



Quadro 1. Orientação de Conduta para Terapia com Hidroxiuréia na DoençaFalciforme *

Indicação de tratamentoHidroxiuréia é indicada para adolescentes e adultos com episódios freqüentes de dor, história de síndrometorácica aguda, outras complicações vaso-oclusivas severas, ou anemia sintomática severa.

Princípios de avaliaçãoObtenção de hemogramas; medidas do volume corpuscular médio, da concentração de hemoglobina F evalores de bioquímica sanguínea; teste de gravidez.Assegurar-se da disposição do paciente em seguir asrecomendações do tratamento.Determinar que o paciente não está recebendo transfusões repetidas.

Início do tratamentoAdministrar Hidroxiuréia na dose de 500 mg (10 a 15 mg por quilograma de peso) toda manhã, por 6 a 8semanas; obter controle completo de sangue a cada 2 semanas.

Continuação do tratamentoSe os controles do sangue estiverem aceitáveis, atingir a dose de 1.500 mg, aumentando 500 mg a cada 6a 8 semanas.

Falha no aumento da hemoglobina F ou volume corpuscular médioConsiderar inabilidade biológica em responder ao tratamento ou falha na obediência aotratamento.Aumentar cautelosamente a dose para 2.000 a 2.500 mg ao dia (dose máxima deaproximadamente 35 mg por quilograma).

Objetivos do tratamentoManter os ajustes ao tratamento quando houver menos dor, aumento na concentração de hemoglobina F(ou volume corpuscular médio), aumento da concentração total de hemoglobina em pacientes com anemiasevera, ou mielotoxicidade aceitável (granulócitos ≥ 2.000 por mm3; plaquetas ≥ 80.000 por mm3).

* Devemos ter cautela no tratamento de pacientes com comprometimento da função renal e hepática ou que fazem uso denarcóticos. Homens e mulheres devem fazer contracepção, porque os efeitos da Hidroxiuréia na gravidez e no feto aindanão são conhecidos. Assim que uma dose estável e não tóxica da Hidroxiuréia for atingida, controles sanguíneos devemser realizados a cada 6 a 8 semanas. A contagem de granulócitos deve permanecer ≥ 2.000 por mm3 e a de plaquetas ≥ 80.000por mm3. Em muitos pacientes que respondem a Hidroxiuréia, a concentração de hemoglobina aumenta pouco. Uma quedana concentração de hemoglobina ou na contagem absoluta de reticulócitos em menos de 80.000 por mm3 deverá sercuidadosamente avaliada. Uma concentração inicial de hemoglobina abaixo de 5,5 g/dl não é uma contra-indicação aotratamento.



Estudos vêm sendo realizados para a determinaçãoda dose ideal de HU. É importante salientar que aresposta da HbF à HU e a mielossupressão são dose-dependentes, sendo, portanto, importante o aumentoprogressivo da dose, até um valor máximo denomina-do Dose Máxima Tolerada (DMT); valor esse, funda-mental para a maximização dos efeitos da droga. ADMT é definida como a dose 2,5 mg/kg abaixo daqual dois episódios sucessivos de toxicidadehematológica ocorrem, ou quando a dose diária atinge30 mg/kg e permanece por 8 semanas sem toxicidade7.Em um estudo feito com crianças, foi demonstradoque aquelas que toleravam maiores DMT atingiramporcentagens significantemente maiores de HbF, as-sociada à redução de células brancas e da contagemde reticulócitos, além de aumento importante da con-centração de hemoglobina e do volume corpuscularmédio14. O que não sabemos ainda é em quanto deve-mos aumentar a dose de HU para sustentar as res-postas clínica e hematológica.

Na maioria dos estudos norte-americanos, essa dosevem sendo aumentada até atingir uma DMT definidacomo um máximo de 30 a 35 mg/kg/dia10. Já estudoseuropeus descrevem boas respostas com doses maisbaixas, como 20 a 25 mg/kg/dia, sem necessidade debuscar uma DMT (apud10). Zimmerman et. al suge-rem que a HU deve ser largamente empregada nospacientes com DF, já que em sua coorte de 122 crian-ças não foi observada toxicidade14. Além disso, seuestudo afirma que a dose de HU deve ser elevada atéatingir a DMT, para se obter os melhores efeitoshematológicos, como elevação da HbF e redução nosníveis de leucócitos. Porém, o mesmo estudo alertaque a utilização a longo prazo dessa terapia requerestudos adicionais, mas conclui que, atualmente, a HUé a melhor estratégia para se atingir resultados clíni-cos e hematológicos satisfatórios.

Uma análise de um estudo feito com crianças, identi-ficou que os níveis basais de HbF eram o maiorpreditivo da resposta da HbF à DMT7. Crianças comníveis mais altos de HbF desenvolveram maior eleva-

ção da mesma após terapia com DMT. Neste estudo,mesmo pacientes com níveis basais mais baixos deHbF obtiveram uma boa resposta. Pacientes com ní-veis basais aumentados de reticulócitos e leucócitos,também apresentaram melhor resposta de elevaçãode HbF após DMT, sugerindo que uma reserva medu-lar pode estar associada ou mesmo ser necessária parauma resposta mais efetiva à HU. Devido ao fato deaté mesmo crianças com níveis basais baixos de HbFdesenvolverem um aumento substancial da HbF, to-dos os pacientes com DF severa devem ser candidatasà terapia com HU.

Em 10-25% dos casos o tratamento com HU não éeficaz (apud7). Talvez pela deficiência da medula ós-sea, fatores genéticos ou variações no metabolismo dadroga. Existe uma variabilidade na resposta dos paci-entes à HU, mas já é possível predizer quais pacientesterão uma resposta satisfatória à HU (apud7). Adultoscom granulocitose e reticulocitose, que após tratamen-to apresentaram redução dessa celularidade, tendem ater maior crescimento nos níveis de hemoglobina F etambém redução das crises álgicas. Isso sugere que aresposta à HU depende da capacidade da medula ós-sea de resistir a doses moderadas da droga. A manu-tenção da capacidade proliferativa da medula óssea,apesar dos efeitos mielotóxicos da HU, é importantepara manter a elevação dos níveis de HbF durante otratamento da DF9. Existem, ainda, outras variáveis.

No estudo de Ware et. al, que avaliou 50 crianças tra-tadas por um período de 1 ano comparadas a um estu-do multicêntrico em adultos, foi demonstrado que me-tade dos adultos não obteve nenhum aumento dos ní-veis de HbF após 2 anos de terapia7. Isso pode serdecorrente de variação genética, exaustão medular,variação no metabolismo da droga e possivelmente faltade adesão ao tratamento.

Estudos tentam correlacionar os diferentes haplótiposcom uma maior o menor capacidade de sintetizar ascadeias de γ-globina que constituem a HbF, durante otratamento com HU9. Foi observado que os haplótipos



Senegal e Árabe-Indiano teriam uma maior capacidadede síntese que o Benin, Banto e Camarões9. Logo, umasíntese aumentada de cadeias γ induzida pela HU con-tribuiria para uma melhor resposta nos pacientes comDF cujos haplótipos são Senegal ou Árabe-Indiano.

Essa variabilidade na capacidade da HU em elevar osníveis de HbF, sugere que a droga possui outros me-canismos de ação, os quais começaram a ser desco-bertos recentemente. Esses mecanismos incluem al-terações na interação hemácia-endotélio, havendomelhora das propriedades hemorreológicas dashemácias e da mielossupressão9. A HU também atuacomo um doador de Óxido Nítrico (ON), desempe-nhando um papel importante na manutenção da pres-são sanguínea normal e no fluxo sanguíneo. Evidênci-as indicam a conversão in vivo da HU em ON empacientes com DF tratados com HU15.

Existem estudos sendo desenvolvidos no Hemocentroda UNICAMP, que tentam descrever outros meca-nismos de ação da HU. Foi observado, por exemplo,um aumento no GMPc nos pacientes que faziam usoda HU, pela disponibilização do ON, o que poderiacontribuir para a maior produção da HbF16. Porém,algumas perguntas ainda estão sem resposta, comoqual a idade mínima segura para o início do tratamen-to, ou se o tratamento precoce pode prevenir os danosteciduais17.

Isso demonstra que, apesar da HU ter emergido comouma nova e promissora terapia para a DF, uma des-crição completa do seu mecanismo de ação, dos seusbenefícios e dos seus possíveis efeitos colaterais ain-da precisa ser realizada.

DISCUSSÃO

De acordo com os dados da literatura expostos, apósa liberação para utilização, autorizada pelo FDA (Foodand Drug Administration - Estadis Unidos da Améri-ca), há uma década atrás, a HU vem sendo largamen-

te empregada como tratamento da DF, em países de-senvolvidos.

Os trabalhos revisados são unânimes em destacar al-gumas propriedades benéficas dessa droga, como acapacidade de aumentar a produção da hemoglobinafetal, o que reduz a chance de polimerização dahemoglobina S, e diminui a formação de hemáciasfalcizadas; a redução na freqüência dos episódiosálgicos, da síndrome torácica aguda, da hospitalizaçãoe da necessidade de hemotransfusão e a redução dahemólise e da contagem de neutrófilos.

Outros benefícios foram evidenciados por alguns au-tores, como a melhora da “performance” muscularaeróbica e cardiovascular, a redução da aderência dascélulas falcizadas ao endotélio in vitro e o aumento dotempo para a polimerização, regeneração esplênica eredução dos ataques de priapismo.

Porém, como toda arma terapêutica, a HU apresentaefeitos colaterais, que estão ainda em fase de estudoe observação, devido ao tempo relativamente curtoem que essa droga vem sendo utilizada. Alguns estu-dos demonstram risco de citotoxicidade ougenotoxicidade, principalmente se forem utilizadas al-tas doses por um longo período de tempo. Contudo,não há nenhum relato de carcinogênese relacionadoao uso de HU, identificado na literatura, até a presen-te data.

Assumindo que o risco de carcinogênese é pequeno, orisco-benefício desse tratamento em portadores de DFseriamente acometidos ultrapassa os riscos de desen-volvimento tumoral. Desse modo, a orientação maisprudente é que a HU deve ser reservada para aquelespacientes cujas complicações são severas o bastantepara justificar o emprego desse regime terapêutico.

Apesar dos seus amplos e reconhecidos benefícios, eda sua aparente segurança observada em mais de 10anos de utilização em DF, apenas uma fração dos pa-



cientes que poderiam se beneficiar dos seus efeitos autiliza. Não sabemos se isso deve-se à relutância dosmédicos em prescrever HU, ou dos pacientes emaceitá-la. Talvez pelo fato de ser uma droga relativa-mente nova, ainda necessite de maior aprovação.

Algumas questões ainda precisam ser respondidascomo, por exemplo, qual a idade mínima para o iníciodo tratamento, ou se o tratamento precoce irá preve-nir a falência de órgãos, ou se a HU pode ser eficazem hemoglobinopatia SC ou β-talassemia. Estudos têmsido feitos no sentido de elucidar essas e outras ques-tões relacionadas. Talvez em um futuro próximo a HUseja substituída por outra droga ainda mais eficaz. Porenquanto, espera-se que ela seja mais largamenteempregada, pois constitui-se ainda na melhor opçãoterapêutica para os portadores de doença falciformehomozigótica.

CONCLUSÃO

Uma das principais características da HU é sua capa-cidade de aumentar a produção da hemoglobina fetal,reduzindo a chance de polimerizaçãp da hemoglobinaS, e assim, a formação de hemácias falcizadas.

Outros efeitos da HU são a redução dos reticulócitos,neutrófilos e monócitos; redução na freqüência dascrises álgicas e prevenção de priapismo.

De acordo com a maioria dos estudos, a HU não pos-sui efeitos carcinogênicos ou citotóxico, quando utili-zada nas doses preconizadas pela literatura. Porém,estudos a longo prazo ainda são necessários.

O emprego da HU deve ser reservado para os paci-entes que apresentam complicações severas da doen-ça falciforme.

Uma sugestão de tratamento é iniciar com 500mg deHU ou 10 a 15 mg/kg/dia, devendo aumentar a dose acada 6 a 8 semanas, até atingir a DMT.

A resposta ao tratamento é variável de um indivíduopara outro, provavelmente devido a variações genéti-cas individuais, reserva de medula óssea e metabolis-mo da droga.

Estudos estão em andamento tentando elucidar outrosmecanismos de ação da HU, o que pode ser útil parasua melhor utilização, ou mesmo para o desenvolvi-mento de outras drogas para o tratamento da DF.


1. Herrick JB. Peculiar elongated and sickle-shapered blood corpuscles in a case of severe anemia.Arch Intern Med 1910;6:517-21.

2. Steinberg MH. Management of sickle cell disease.N Engl J Med 1999; 340: 1021-30.

3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assis-tência à Saúde. Departamento de Assistência ePromoção à Saúde. Coordenação de Sangue eHemoderivados. Programa de Anemia Falciforme(Portaria 951 MS) Brasília: 1996; 13p.

4. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária.Manual de Diagnóstico e Tratamento de Doen-ças Falciformes. Brasília: 2001; 142p.

5. Bunn HF. Pathogenesis and treatment of sicklecell disease. N Engl J Med 1997; 337: 762-69.

6. Khayat AS, Guimarães AC, Cardoso PC, et al.Mutagenicity of hydroxyurea in lymphocytes frompatients with sickle cell disease. Genetics andMolecular Biology 2004; 27: 115-117.

7. Ware RE, Eggleston B, Redding-Lallinger R, etal. Predictors of fetal hemoglobin response inchildren with sickle cell anemia receivinghydroxyurea therapy. Blood 2002; 99:10-14.

8. Charache S, Terrin ML, Moore RD, et al.Hydroxyurea and sickle cell anemia – clinicalutility of a myelosuppressive “switching” agent:the Multicenter Study of Hydroxyurea in SickleCell Anemia. Medicine (Baltimore) 1996;75:300-26.



9. Teixeira SM, Cortellazzi LC, Grotto HZW. Effectof hydroxyurea on G gamma chain fetalhemoglobin synthesis by sickle-cell diseasepatients. Brazilian Journal of Medical andBiological Research 2003; 36: 1.289-292.

10. Steinberg MH. Hydroxyurea therapy improvessurvival in most severely affected sickle cellpatients. NHI News from National Heart, Lungand Blood Institute 2004.

11. Bridges KR, Barabino GD, Brugnara C, et al. Amultiparameter analysis of sickle erythrocytes inpatients undergoing hydroxyurea therapy. Blood1996;88:4701-10.

12. Saad STO, Lajolo C, Gilli S, et al. Follow-up ofsickle cell disease patients with priapism treatedby hydroxyurea. American Journal of Hematology2004; 77: 45-49.

13. Ferster A, Vermylen C, Cornu G, et al.Hydroxyurea for treatment of severe sickle cellanemia: a pediatric clinical trial. Blood1996;88:1960-4.

14. Zimmerman AS, Schultz WH, Davis JS, et al.Sustained long-term hematologic efficacy ofhydroxyurea at maximum tolerated dose inchildren with sickle cell disease. Blood 2004;103:2039-45.

15. King SB. Nitric oxide production fromhydroxyurea. Free radical Biology and Medicine2004; 37: 737-744.

16. Universidade Estadual de Campinas. Jornal daUnicamp 08-14 de março de 2004.

17. Steinberg MH. Sickle cell disease andhydroxyurea: the good, the bad, and the future.Blood 2005; 105:441.



UMAINTRODUÇÃO

À PESQUISACIENTÍFICA Hermila Guedes

A finalidade básica das pesquisas na área de saúde épossibilitar o estudo da relação saúde-doença e a com-preensão dos processos das doenças: como ocorreme como podem ser identificadas, evitadas e tratadas.São as pesquisas que promovem os progressos nastécnicas diagnósticas, nos métodos de controle e nascondutas terapêuticas apropriadas a cada doença. AMedicina Baseada em Evidências fundamenta-se nosresultados de pesquisas realizadas com rigor científi-co, implementadas por especialistas, seguindo umametodologia específica para cada tipo de estudo.

O progresso das ciências da saúde e da ciência comoum todo, forçou os profissionais a buscarem restringirsua área de atuação, a fim de que consigam manter-se atualizados. Torna-se impossível alguém ser umexcelente profissional em todas as sub-áreas do co-nhecimento médico ou em todas as sub-áreas de ou-tras ciências, uma vez que o conhecimento é muitovasto . Da necessidade de saber mais sobre uma áreaou um assunto surge a necessidade de especializar-se. Quanto mais dedica-se a um tema, mais o especi-alista encontra problemas a serem solucionados, per-guntas a serem respondidas. Então o seu estudo e asua experiência o conduzem a elaborar hipóteses que

possam responder a essas perguntas. A pesquisacientifíca envolve a busca do conhecimento atual so-bre o assunto em pauta, a construção de um projetoque objetiva encontrar respostas às chamadas “ques-tões de pesquisa” e as tarefas necessárias para de-senvolver esse projeto, planejadas e executadas deacordo com o método adequado, culminando com adiscussão dos resultados e a elaboração das conclu-sões do estudo.

Para desenvolver pesquisas, o profissional precisadedicar-se. Precisa saber o que há de novo sobre oassunto, mundo afora. Precisa conhecer minuciosa-mente o campo de estudo que escolheu. Ele precisaestar permeável a novos assuntos, dentro da mesmaárea; pode e deve dedicar-se ao estudo de mais deuma doença ou grupos de doenças. Pesquisadorespodem atuar em várias “linhas de pesquisa”; a maio-ria deles trabalha em grupo, com colaboradores eorientandos, os quis podem, inclusive, iniciar uma novalinha de pesquisa no grupo.

É saudável que haja interação entre pesquisadores degrupos diversos; tanto aqueles que estudam o mesmotema, como os que lidam com problemas afins, mes-



mo que pertençam a diferentes áreas do conhecimen-to. Por exemplo: um determinado grupo recebe fo-mento para estudar as mudanças sociais em certa áreageográfica. Esse grupo pode solicitar ou sugerir quesejam realizadas pesquisas na área de saúde, a fim deverificar o impacto das mudanças sociais estudadasna realidade de saúde daquela população. Paralela-mente, outro grupo pode interagir, estudando as mu-danças geográficas naquele local e todos juntos pode-rão ter um perfil geo-sociológico da região.

Nos grupos de pesquisa, principalmente pertencentesa intituições de ensino, freqüentemente existem estu-dantes de graduação, chamados “alunos de IniciaçãoCientífica”. A função desses alunos varia em cadagrupo. Geralmente participam das etapas de pesquisabibliográfica e de coleta de dados. Assim, muitos co-meçam a interessar-se por pesquisa e seguem no gru-po, trabalhando em diversos estudos, interessando-se,então, em cursar uma pós-graduação e estabelecer-se nas linhas de pesquisa já existentes ou iniciar umanova linha.

Para realizar um trabalho de pesquisa, é necessárioboa dose de perseverança e muito compromisso como desenvolvimento do trabalho - não necessariamentecom o resultado, uma vez que esse será conseqüênciade um processo bem realizado. Um estudo científicopode ter resultados esperados ou não; positivos ounegativos em relação a uma determinada demanda.Serão sempre válidos, se foram utilizados os métodosadequados de realização e de análise dos resultados.Assim, o bom pesquisador deve ser minucioso,detalhista na coleta e na análise de dados e ter a capa-cidade de pensar além de idéias estabelecidas. Deve-rá discutir seus resultados, situá-los dentro do conhe-cimento existente e encontrar a verdadeira utilidadede suas conclusões.

Quem pretende pesquisar, seja iniciante, estudante degraduação ou pós-graduação, professor e também opesquisador expert, precisa gostar de estudar, de pro-

curar detalhes e respostas, mesmo que por longo tem-po e, às vezes, por todo o tempo; deve gostar de des-cobrir a associação de fatos. Deve ser curioso e cui-dadoso. Precisa conhecer os limites da pesquisa, osquais são controlados pela Ética em Pesquisa.

A Ética em Pesquisa

Em 1964, na Assembléia da Associação Médica Mun-dial, em Helsinki, foram estabelecidos os princípioséticos para reger a pesquisa científica realizada com aparticipação de seres humanos. Posteriormente, foisendo atualizada, desde 1975 em Tóquio; 1983, emVeneza; 1989, em Hong Kong; em 1996, em SomersetWest (África do Sul) e em 2000 em Edinburgh, naEscócia. Vejamos o que diz a Declaração de Helsinki1:

“Princípios básicos da pesquisa

1. A pesquisa biomédica que envolve seres huma-nos deve estar de acordo com os princípios cien-tíficos geralmente aceitos e basear-se tanto naexperimentação, adequadamente conduzida comanimais ou em laboratório, como no conhecimen-to profundo da literatura científica.

2. O planejamento e a execução de qualquer proce-dimento experimental que envolve seres huma-nos devem ser claramente formulados em proto-colo experimental (projeto de pesquisa) a ser en-caminhado para consideração, comentários e ori-entação a um comitê independente do pesquisa-dor e do patrocinador, este comitê deve estar deacordo com as leis e regulamentos do país no quala pesquisa irá se desenvolver.

3. A pesquisa biomédica que envolve seres huma-nos deve ser conduzida apenas por pessoal comqualificação científica e sob a supervisão de ummédico com competência clínica. A responsabi-lidade sobre o ser humano deve recair sempre so-bre a pessoa com qualificação médica e nunca so-



bre o indivíduo submetido à pesquisa, mesmo queesse indivíduo tenha dado seu consentimento.

4. A pesquisa biomédica que envolve seres huma-nos só pode ser conduzida com legitimidade quan-do a importância do objetivo for proporcional aorisco inerente ao trabalho.

5. Todo projeto de pesquisa biomédica que envolveseres humanos deve ser precedido por uma ava-liação cuidadosa dos riscos previsíveis e dos pos-síveis benefícios, tanto para o indivíduo submeti-do à experimentação como para os outros. Osinteresses do indivíduo devem prevalecer sobreos interesses da ciência e da sociedade.

6. Deve ser sempre respeitado o direito do indivíduosubmetido à pesquisa em preservar a sua integri-dade. Devem ser tomadas todas as precauções pararespeitar a privacidade do indivíduo e minimizar odano que a pesquisa possa causar à sua integrida-de física e mental e à sua personalidade.

7. Os médicos devem evitar comprometer-se em pro-jetos de pesquisa que envolvem o uso de sereshumanos, a menos que estejam convencidos deque os riscos envolvidos são previsíveis. Os mé-dicos devem interromper qualquer pesquisa se ob-servarem que os riscos são maiores do que ospossíveis benefícios.

8. Na publicação dos resultados da pesquisa, o mé-dico é obrigado a preservar a precisão dos resul-tados. Não devem ser aceitos para publicação osrelatos de experimentos que não estejam em con-formidade com os princípios estabelecidos nestaDeclaração.

9. Em qualquer pesquisa com seres humanos, cadaparticipante em potencial deve ser adequadamenteinformado sobre as finalidades, os métodos, os be-nefícios esperados, os possíveis riscos e sobre odesconforto que a pesquisa possa trazer. O parti-cipante em potencial deve ser informado de que

tem plena liberdade para se abster de participa-ção na pesquisa e de que é livre para suspender oconsentimento sobre sua participação a qualquermomento. O médico deve obter então o consenti-mento informado, dado de forma livre epreferentemente por escrito.

10. Na obtenção de consentimento informado paraprojeto de pesquisa, o médico deve ser particular-mente cuidadoso com o indivíduo que, de algumaforma, dependa dele ou possa ter concordado sobpressão. Nesse caso, o consentimento informadodeve ser obtido por um médico que não estejaenvolvido na pesquisa e que seja completamenteindependente nesse relacionamento oficial.

11. No caso de incompetência legal, o consentimen-to informado deve ser dado pelo responsável, es-tabelecido segundo a legislação do país. Se a ca-pacidade física e mental tornar impossível obterconsentimento informado ou se o participante formenor de idade, a permissão dada por um paren-te responsável substitui a do participante, de acor-do com a legislação de cada país.

Sempre que a criança for de fato capaz de dar seuconsentimento, este deve ser obtido, como acréscimoàquele fornecido pelo seu guardião legal.

12. O protocolo de pesquisa deve sempre conter umadeclaração sobre as considerações éticas envol-vidas e indicar se foram cumpridos os princípiosenunciados na presente Declaração.

Pesquisa médica combinada com cuidados pro-fissionais (Pesquisas clínicas)

1. O médico deve ser livre para usar novo método dediagnóstico ou terapia no tratamento de pessoasdoentes se, de acordo com o seu julgamento, estenovo método trouxer a esperança de salvar a vida,restabelecer a saúde ou aliviar o sofrimento.

2. Os possíveis benefícios, riscos e desconfortos deum novo método devem ser contrabalançados com



as vantagens dos melhores métodos estabelecidosde diagnóstico e terapia.

3. Em todo estudo médico deve ser garantido o me-lhor método corrente de diagnóstico e terapia paracada paciente - incluindo os do grupo-controle, quan-do existente.

4. O fato de um paciente se recusar a participar deuma pesquisa nunca deve interferir no relaciona-mento médico-paciente.

5. Se o médico considerar que é fundamental não ob-ter consentimento informado, as razões específi-cas para este propósito devem ser explicadas noprotocolo do experimento para conhecimento dacomissão independente (artigos I.1 e I.2).

6. O médico pode combinar pesquisa médica com cui-dados profissionais, com o objetivo de adquirir no-vos conhecimentos médicos, mas somente se opotencial valor diagnóstico ou terapêutico para opaciente justifique a realização da pesquisa.

Pesquisa biomédica não-terapêutica envolven-do seres humanos - (Pesquisa biomédica não-clínica)

1. Na aplicação puramente científica da pesquisa mé-dica conduzida em ser humano, é dever do médicopermanecer como protetor da vida e da saúde dapessoa participante da pesquisa.

2. Os participantes devem ser voluntários, sejam pes-soas saudáveis ou pacientes.

3. O pesquisador ou a equipe de pesquisa deve inter-romper a pesquisa se julgare que a continuação podeser prejudicial ao participante.

4. Na pesquisa com seres humanos, as consideraçõessobre o bem-estar dos participantes da pesquisa

devem prevalecer sobre os interesses da ciência eda sociedade”.1

No Brasil, a regulamentação das pesquisas é funçãoda Comissão Nacional de Ética em Pesquisa(CONEP), a qual é vinculada ao Conselho Nacionalde Saúde. Foi criada através da Resolução 196/96,após a regulamentação das normas e diretrizes quedevem direcionar a pesquisa em seres humanos, como objetivo de implementar essa legislação. A CONEPé a instância consultiva, educativa, normativa edeliberativa, para assuntos de ética em pesquisa e faz-se presente nas instituições onde as pesquisas são re-alizadas, através dos CEPs - Comitês de Ética emPesquisa. O Sistema Nacional de Informação sobreÉtica em Pesquisa - SISNEP2, está acessível, viaInternet, à CONEP, aos CEPs, aos pesquisadores e àpopulação. Uma vez cadastrada uma pesquisa noSISNEP, a página de rosto gerada deve ser impressae levada a um CEP local, preferentemente da própriainstituição envolvida. Quando da submissão ao CEP,um número de registro será obtido e, através dele, opesquisador poderá ter acesso ao processo de libera-ção pelo CEP e CONEP.


1. Declaração de Helsinki. Disponível em: http://www.ufrgs.br/bioetica/helsin3.htm. Acesso em11.07.2006.

2. Instruções sobre o registro de pesquisas disponívelem: http://dtr2002.saude.gov.br/sisnep. Acesso em17.07.2006.



SETOR DE GASTROENTEROLOGIA PEDIÁTRICAUNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

Estamos comemorando os vinte e cinco anos da cria-ção do Serviço de Gastroenterologia e HepatologiaPediátricas da Universidade Federal da Bahia e osquatorze anos do seu Centro de Estudos emGastroenterologia e Hepatologia Pediátricas neste anode 2006.

Nestes anos de atividade assistencial, didática, de pes-quisa e extensão, de modo ininterrupto, temos tido aoportunidade de assistir os pequenos pacientes e seusfamiliares, capacitar alunos de graduação e pós-gra-duação, fazer pesquisa com estes alunos e atuar emprogramas de extensão em atividades, voltadas para apopulação de todo o estado da Bahia.

Acreditamos que o conhecimento existe para ser com-partilhado e com este objetivo primordial, aliado à con-tribuição na assistência à população pediátrica, temosdesenvolvido nossas atividades nestes últimos 25 anos.

O Setor de Gastroenterologia e Hepatologia Pediátricasfoi criado a partir do surgimento do Ambulatório deGastroenterologia Pediátrica no ano de 1981, com oapoio do Prof. Nelson Barros. Desde esta época vematuando nas áreas de ensino, assistência, pesquisa eextensão. A partir de 1985 começou o Ambulatório deHepatologia Pediátrica vinculado ao Ambulatório deHepatologia de Adultos, com o estímulo do Prof. LuizGuilherme Lyra. Em 1992 foi criado o Centro de Estu-dos de Gastroenterologia e Hepatologia Pediátricas(CEGHP) com o objetivo de congregar médicos e

outros profissionais da Saúde interessados na áreareferida.

Na área de assistência na especialidade, este Setoratua em Ambulatórios especializados deGastroenterologia e Hepatologia Pediátricas com aten-dimento de pacientes externos vindos de vários Servi-ços da capital e interior do estado. Cada vez mais amedicina tende a atuar nos processos diagnósticos eterapêuticos a nível ambulatorial, ficando osinternamentos hospitalares para os casos mais gravesou aqueles que esgotaram a investigação a nívelambulatorial. Na área de assistência ainda este Setorpresta consultoria e acompanhamento dos pacientesinternados com patologia gastrointestinais e de seusanexos, na Enfermaria de Pediatria do Hospital Uni-versitário Prof. Edgard Santos e nas Enfermarias dePediatria do Centro Pediátrico Hospital Hosanah deOliveira. Estes acompanhamentos são realizados porum dos componentes do Grupo junto aos internos eresidentes. Quando necessário este Setor realiza osprocedimentos da especialidade representados porbiópsias de intestino, biópsias de fígado, testes de ab-sorção, aspirados, paracenteses, endoscopia, biópsiasde reto e pHmetria.

Na área de ensino o Setor de Gastroenterologia eHepatologia Pediátrica atua junto aos alunos de gradu-ação (estudantes e internos) e alunos de pós-gradua-ção (residentes, estagiários, mestrandos) com aulas te-óricas, sessões de discussões de casos, visitas às en-

ARTIGO ESPECIAL



fermarias, discussões nos ambulatórios, seminários eapresentação de casos. As estagiárias e as residentesde terceiro ano ficam em dedicação exclusiva ao Setorpara treinamento na especialidade. Os alunos deMestrado e Doutorado atuam na área deGastroenterologia Pediátrica, onde são aprofundadas asquestões de diagnóstico, fisiopatologia e conduta tera-pêutica na área em questão, além da orientação de te-ses. O Serviço está credenciado pela sociedade Brasi-leira de Pediatria e pelo Ministério da Educação e Se-cretaria do estado da Bahia. Muitos têm sido os alunosde graduação e pós-graduação, além de estagiários for-mados e treinados neste Serviço desde a sua criação.

Na área de pesquisa o Setor tem desenvolvido aolongo dos últimos anos estudos nas linhas das Doen-ças diarréicas, Amamentação, Educação para Saúde,Hepatites, Doença celíaca e outros temas, com a par-ticipação de voluntários, alunos em programa de inici-ação científica, mestrado e doutorado, com apresen-tação em Congressos nacionais e internacionais, pu-blicações em revistas e produção de livros na área. Aprodução científica do grupo encontra-se à disposiçãodos interessados.

Na área de extensão o Setor de GastroenterologiaPediátrica atuou na comunidade através de seus proje-tos nas áreas de Educação para Saúde com estudantessecundaristas da cidade de Salvador e Feira de Santanacom aulas e seminários sobre Diarréia, Desidratação eAmamentação. Na área pauperizada de Salvador –Nova Divinéia atuou durante oito anos com os projetosde Diarréia e Hábitos alimentares, realizando consultaspediátricas periódicas, aulas de Educação sobre Saúdeinfantil e apoio para consultas no Hospital Universitá-rio. Nos projetos com creches realizou programas edu-cacionais na capital e no interior do estado com Educa-ção sobre Cuidados básicos, Vacinação, Diarréia, De-sidratação e Infecção respiratória. Nos projetos emConjunto com o Departamento de Saúde Coletiva emSerrinha e em Castro Alves realizou consultas pediátricasdomiciliares em áreas rurais.

DEPOIMENTO DA PROFA. LUCIANARODRIGUES SILVA – Prof Titular de Pediatriae Chefe do Setor de Gastroenterologia eHepatologia Pediátricas da Universidade Fede-ral da Bahia

“O Setor de Gastroenterologia e HepatologiaPediátricas começou a se organizar quando termineia Residência com a criação do Ambulatório deGastroenterologia em 1981 e, posteriormente, o deHepatologia Pediátrica em 1983. Em 1984, associa-ram-se a Profa. Nadya Carneiro e em seguida o Prof.Hugo Ribeiro, ambos com formação em outros Ser-viços de Gastroentero-logia do país, vindo contribuircom o nosso Setor da especialidade. A Profa. Nadyapermanece na área até o momento e o Prof. Hugocriou então o Setor de Nutrição. Em seguida seacoplaram ao Setor a Profa. Suzy Cavalcante, aDoutoranda e Médica do Setor Rita Franca, as Mé-dicas Romilda Cairo, Adelina Santos, Clotildes Melo,Junaura Barreto, Débora Pugas, Simone Portnoy,Joseni Santos, Larrúbia Cruz como membros do Se-tor. Vários outros professores de outras disciplinasna UFBa e em outras Universidades fazem parte doCentro de Estudos cadastrado no CNPq. Este Setorde Gastroenterologia e Hepatologia Pediátricas de-senvolve atividades de ensino, assistência especializa-da, pesquisa e extensão, recebendo pacientesreferenciados de vários serviços da capital e interiordo Estado. Na sua programação constam os atendi-mentos ambulatoriais especializados já citados, as con-sultas aos pacientes internados nas ClínicasPediátricas do Hospital Universitário Prof. Universi-tário Edgard Santos e no Hospital Pediátrico Prof.Hosanah de Oliveira. São também realizados os pro-cedimento diagnósticos e terapêuticos específicos, asvisitas de Enfermaria, as discussões de Casos Clíni-cos selecionados, Seminários, Sessões de correlaçãoclínico-histológica, clínico-radiológica e clínico-endoscópica. Há ainda Sessões de Orientação dePesquisa, com participação de alunos de Graduaçãoe Pós-Graduação.



Iniciamos as linhas de pesquisa em GastroenterologiaPediátrica com as doenças diarréicas, hepáticas e as-suntos afins. Ao longo destes anos, estes projetos têmme gratificado bastante, seja pelo número de publica-ções, apresentações em congressos e seminários, pelogrupo de indivíduos vinculados a estes estudos, sejapela sensação de que, mesmo com todas as dificulda-des inerentes à nossa realidade, o nosso grupo pôdecriar conhecimento sistematizado de valor reconheci-do, além da participação em livros, traduções, orienta-ção de trabalhos e bancas examinadoras. As linhas deinvestigação nas doenças hepáticas e nas doençasdiarréicas continuam a dar frutos e a se ampliarem aolongo dos anos. A repercussão destes estudos tem sidopatente pelo afluxo de novos alunos interessados, pelonúmero de convites que nosso grupo tem recebido paraproferir conferências e aulas, para participação emcongressos e bancas examinadoras em todo o país.Além dos núcleos existentes na especialidade no eixoRio-São Paulo-Belo Horizonte-Porto Alegre, o nossoSetor de Gastroenterologia e Hepatologia Pediátricastem sido considerado um dos mais produtivos. Por trêsperíodos distintos estivemos à frente do Departamen-to de Gastroenterologia na Sociedade Brasileira de Pe-diatria, o que propiciou o aprofundamento dainterlocução com vários outros Setores na área emtodo o país.

O resultado eficiente do trabalho médico e do ensinoou pesquisa em medicina, em qualquer uma das espe-cialidades consideradas, depende da interação e daqualidade de cada uma das etapas envolvidas nestasseqüências consideradas. Tanto a assistência à crian-ça quanto o ensino e a pesquisa em Pediatria necessi-tam de cuidadoso equilíbrio e funcionamento adequa-do no ambiente onde as ações são executadas, nosprocessos em si que são executados e nos resultadosvivenciados pelos pacientes ou alunos. A integração é,portanto fundamental entre os diversos setores quepodem estar envolvidos na assistência, no ensino ouna pesquisa. O Setor de Gastroenterologia eHepatologia Pediátricas tem desenvolvido ao longo dosanos, atividades integradas periódicas com várias ins-

tituições e serviços, sejam atividades acadêmicas, deassistência, de pesquisa e de formação de recursoshumanos. A estreita cooperação entre estes serviçosmuito tem beneficiado os que dela fazem parte, não sópelo claro proveito do trabalho em equipe, como tam-bém pelo aprendizado contínuo, alto espírito universi-tário, colaboração e amizade de seus membros. Estacolaboração recíproca funciona como incentivo e opor-tunidade de convívio com colegas, mestrandos, resi-dentes, internos e alunos de graduação. Estas trocasde conhecimento são estimulantes, pois proporcionamsempre novas perguntas, o que representa o propósitomaior da vida universitária.

O Setor de Gastroenterologia e Hepatologia Pediátricastem desenvolvido atividades sistemáticas de integraçãocom os seguintes grupos:

Vinculados a Instituições em Salvador

1. Núcleo de Hepatologia da Universidade Federalda Bahia

2. Departamento de Medicina Preventiva e Institutode Saúde Coletiva da Universidade Federal daBahia

3. Serviço de Anatomia Patológica do Hospital Uni-versitário da Universidade Federal da Bahia e daFio Cruz do Instituto Oswaldo Cruz

4. Serviço de Endoscopia da Universidade Federalda Bahia

5. Serviço de Radiologia da Universidade Federal daBahia

6. Laboratórios de Parasitologia e Bacteriologia daUniversidade Federal da Bahia e Laboratório deVirologia da FIOCRUZ, Instituto Oswaldo Cruz.

7. Laboratório de Infectologia da Universidade Fe-deral da Bahia

Vinculados a Instituições em outros locais

1. Pós-Graduação em Medicina, área de Pediatriada Universidade Federal do Rio Grande do Sul



2. Pós-Graduação em Medicina, área de Pediatriada Universidade Federal de Pernambuco

3. Serviço de Gastroenterologia Pediátrica da SantaCasa de São Paulo

4. Sociedade Brasileira de Pediatria5. Serviço de Informação Científica da Nestlé5. Janssen-Cilag Farmacêutica

O trabalho contínuo com os alunos de graduação epós-graduação é seguramente uma das atividades maisenriquecedoras. Temos tido oportunidades seguidasdesde o ano de 1986, de modo ininterrupto, com umgrupo de estudantes de graduação, alguns dos quaissão bolsistas e outros voluntários, com os quais desen-volvemos várias atividades. A maioria destes estudan-tes temos acompanhado desde o segundo ano médico,outros ao longo do curso e que continuam a trabalharconosco por um período depois de formados. Há ain-da os que ainda estão no Setor até hoje e que começa-ram suas atividades como estudantes. A atividade prin-cipal está voltada para iniciação em pesquisa. Estesestudantes têm atribuições dentro dos nossos projetosde pesquisa, participando da elaboração e planejamen-to, coleta de dados, análise e apresentação dos mes-mos. Realizamos reuniões semanais para discutir oandamento dos projetos, para preparar as apresenta-ções que são feitas em congressos ou em semináriosestudantis de pesquisa. Nestas reuniões também sãorealizados seminários onde estes alunos preparam te-mas relacionados com as pesquisas e fazemos treina-mentos com eles sobre as técnicas adequadas de apre-sentação oral. Considero que é observando o aluno degraduação e participando na sua formação profissio-nal, como professor ou orientador de pesquisa, quepodemos identificar aqueles com inclinação para a vidauniversitária e aqueles que necessitam de orientaçãomais individualizada, contribuindo assim com os maisjovens.

Na Universidade me ocorre a sensação de que o nos-so grupo tem contribuído na formação de alunos, al-guns dos quais hoje são professores da nossa ou de

outras instituições, muitos são profissionais competen-tes na Pediatria local e nacional, e sinto o dever cum-prido de que os temos ajudado a descobrir o fascínioda nossa profissão: procurar fazer sempre o melhor eensinar a fazer, caminhando em busca de um aperfei-çoamento constante. Faço minhas as palavras deFernando Pessoa, pela ambição de realizar o melhorem cada uma das atividades que tenho exercido “Põetudo que és no mínimo que fazes”.

Acreditamos que a nossa missão, descrita acima, con-tinua a mesma – a participação na contribuição dosprocessos de crescimento e desenvolvimento dos pa-cientes e dos alunos. Missão esta, desempenhada comdevoção irrestrita”.



PROCEDIMENTOS PARA A SUBMISSÃO DE ORIGINAISPreparação dos originais:

- Digitar o original em arquivo “Microsoft Word®”, em es-paço duplo, usando a fonte “Times New Roman”, tama-nho 12. Imprimir em papel branco, liso, tamanho A4(212x297 mm), somente em um lado do papel.

- Iniciar cada seção ou componente do artigo em uma novafolha, inclusive as ilustrações. Numere as páginas con-secutivamente, começando com a página de rosto. Colo-que o número da página no canto direito superior decada folha.

Sobre a Autoria: Todas os autores listados devem estarqualificados para a condição de autoria. Cada um dos auto-res deve ter participado doa execução do trabalho, de formaa assumir responsabilidade pública pelo seu conteúdo. Aparticipação somente na obtenção de financiamento ou nacoleta de dados não justifica autoria. Nesses casos, citaçãonos agradecimentos é o mais indicado.

Sobre os Agradecimentos: Todas as pessoas que contribu-íram com a execução do trabalho, mas que não satisfazem oscritérios de autoria, (coleta e realização de exameslaboratoriais, auxílio na redação ou chefes de departamentoque tenham dado apenas apoio geral) devem ser citadosanos agradecimentos. Aí devem estar incluídos, também, fon-tes de apoio financeiro e material.

Composição do artigo a ser enviado:

1. Página de rosto ou de identificação;2. Resumo eUnitermos;3. Texto;4. Agradecimentos;5. Referências bibliográficas (caso excedam o número de

30, as excedentes estarão à disposição dos leitores naRedação);

7. Tabelas e figuras (cada uma em uma folha separada). Asilustrações, impressas e sem moldura, não devem ultra-passar 200x250 mm.

8. Legendas para ilustrações.

A página de rosto deve conter o título do artigo, a autoria,com a titulação de cada autor, a (s) instituição (ões) onde foidesenvolvido o trabalho e as fontes de financiamento, seexistirem. Deve, também, conter o endereço completo e tele-fones do autor responsável pelo contato com a RBP, bemcomo o endereço eletrônico deste autor ou um outro ende-

reço eletrônico, através do qual serão confirmados o recebi-mento do material e o seu encaminhamento. Esta páginadeverá, ainda, conter informação sobre submissão do pro-jeto do trabalho à Comissão de Ética em Pesquisa ou Comis-são de Ética da Instituição onde foi realizado.

O resumo deve ter até 150 palavras e deve ser estruturado(Objetivos; Material e Métodos; Resultados e Conclusão).Colocar nessa página, também, 5 palavras-chaves(unitermos), de acordo com o DECS (Descritores em Ciênci-as da Saúde).

O texto dos artigos observacionais ou experimentais de-vem ser divididos em seções com os títulos: Introdução,Métodos, Resultados e Discussão. Artigos longos podemnecessitar de subtítulos em algumas seções (especialmenteResultados e Discussão) para facilitar a leitura e a compre-ensão do conteúdo.

Artigos de revisão deverão apresentar avaliação crítica dabibliografia apresentada, em formato narrativo.

Artigos de atualização, também em formato narrativo, de-verão apresentar as mais recentes considerações sobre umtema ou sobre um determinado aspecto de um tema, comcitações das referências apresentadas.

Relatos de casos, deverão conter uma breve revisão sobre oassunto em foco, seguindo a apresentação do caso e dasparticularidades que o fizeram ser submetido para publica-ção. Deverá ser apresentada uma discussão sobre os dadosencontrados, à luz do conhecimento estabelecido sobre otema.

Aspectos Éticos: Todo experimento que envolva seres hu-manos, deve estar de acordo com os padrões éticos do co-mitê responsável por experimentação humana (institucionalou regional) e com a Declaração de Helsinki (de 1975, revi-sada em 1983).* Os pacientes objetos do estudo não devemser identificados, nem mesmo por letras iniciais do nomenem por registros hospitalares. Quando há utilização deanimais, indique se o estudo considerou alguma lei ou dire-triz (da instituição, órgão estadual ou nacional) sobre o usode animais de laboratório.

Referências: Numere as referências consecutivamente, na or-dem de aparecimento no texto (inclusive tabelas e outras ilus-trações). Identifique as referências no texto, tabelas e legendasde ilustrações com numerais arábicos entre parênteses.



Os títulos das revistas devem ser abreviados de acordocom o estilo usado no Index Medicus. Consulte a Lista deRevistas Indexadas no Index Medicus

Observações:Caso algum relato preliminar, que não o resumo para apre-sentação em Congresso, tenha sido publicado ou submeti-do para publicação em qualquer outro periódico ou em qual-quer outro meio de divulgação, uma cópia deverá ser anexa-da ao material enviado.

Quando da apresentação do material para submetê-lo à apre-ciação para publicação na RBP, os autores deverão informarqualquer apoio financeiro ou outra forma de apoio à pesqui-sa. Essa informação será mantida em sigilo enquanto durara apreciação pelos revisores, a fim de não comprometer aavaliação do artigo. Porém, am caso de aceitação para publi-cação, essa informação deverá constar no artigo.

Para maiores esclarecimentos sobre a redação de artigopara publicação, bem como modelos para as referênciasbibliográficas, os autores deverão acessar o site daSOBAPE, para consultar os “Requisitos uniformes paraoriginais submetidos a revistas biomédicas”, de autoriado Comitê Internacional de Editores de Revistas Médi-cas, ali disponível: http://www.sobape.com.br .

Deverão ser anexados ao artigo:

Formulário 1 - Apresentação do material, concordando comas normas de publicação e transferência de direitos auto-rais. (Para todos os artigos submetidos)

Formulário 2 - Informa ocorrência de publicação ou apre-sentação prévia do material e apresenta permissão de outroperiódico para reproduzir material já publicado. (Para arti-gos previamente publicados ou apresentados)

Formulário 3 - Atesta a existência de permissão para usarilustrações que possam identificar pessoas. (Para artigosque contenham fotografia ou outro material ilustrativo quepossa identificar um indivíduo, objeto do estudo)

Instruções para envio do material:

O envio do material poderá ser feito:- Através dos Correios, como correspondência registrada

ou SEDEX;- Entrega diretamente na sede da SOBAPE.

Obs.: Não será aceito material enviado por e-mail ou fax.

Conjunto do material a ser enviado:

A) Formulário nº 1. Se for o caso, enviar também os formu-lários nº 2 e/ou nº 3.

B) Três cópias do artigo (vide composição do material),sendo que, em duas delas, não deverão constar os no-mes dos autores, ou da (s) instituição (ões), bem comoquaisquer evidências que indiquem a autoria do traba-lho.

C) Um disquete com a versão completa, identificada.Certificar-se de que a versão gravada é a versão origi-nal, na íntegra, encaminhada com identificação.Obs.: Gravar no disquete somente a última versão dooriginal e protegê-lo de alterações.Rotular o disquete com o nome do autor e o título doartigo.

Endereço para envio do material:

Ao Editor da Revista Baiana de PediatriaSociedade Baiana de PediatriaAv. Prof. Magalhães Neto, 1450 - Sala 208Edf. Millenium Empresarial - PitubaSalvador-BA - CEP 401280-000

No caso de entrega do material na SOBAPE, Observar asseguintes instruções:

O material deverá estar acondicionado em envelope opaco,lacrado.

Este envelope deverá receber, às vistas do portador, umcarimbo específico na borda de fechamento, utilizado demodo que possa ser um método de prevenção à violação dacorrespondência.

Ao portador será entregue um comprovante de recebimen-to do material, datado e assinado pelo funcionário daSOBAPE.

Procedimento para apreciação dos artigos:

Uma vez recebido, o material será encaminhado, pelo editor, adois revisores. Somente o editor terá conhecimento da auto-ria e dos nomes dos revisores de cada artigo. Uma vez apreci-ado, o material poderá ser aceito sem restrições, rejeitado oureencaminhado ao autor, com sugestões para possíveis mo-dificações. O autor responsável pelo contato com a RBP serácomunicado pelo editor, logo que haja uma posição sobreseu artigo.

Os revisores, se assim o quiserem, poderão indicar sua iden-tificação, quando do envio das observações feitas ao autor,sobre seu artigo.

A RBP priorizará a ordem de recebimento para a publicaçãodos artigos aceitos. Porém, para possibilitar a adequação deespaço e de um plano editorial, alguns artigos poderão tersua publicação retardada.

revista pediatria 4 - sociedade baiana de pediatria · laboratorial e radiológico dos casos de...

Documents