radiologia 02- estudo radiológico do tórax - med resumos (jan-2012)

Arlindo Ugulino Netto RADIOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

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MED RESUMOS 2012NETTO, Arlindo Ugulino.RADIOLOGIA

ESTUDO RADIOLGICO DO TRAX

A radiografia do trax serve como um registro da presena ou ausncia de doena na data em que foi feito, e exames de seguimento podem determinar a progresso ou o desenvolvimento da doena. Por outro lado, o exame radiogrfico do trax no deve tomar o lugar do exame fsico de rotina e de histria clnica, mesmo demonstrando leses que no podem ser encontradas de nenhuma outra maneira.

RADIOGRAFIA DO TRAXO exame radiogrfico padro do trax varia em diferentes

instituies, mas deve consistir pelo menos numa tomada pstero-anterior (PA) e, possivelmente, numa projeo lateral (em Perfil). Ambas devem ser realizadas durante a inspirao profunda (em apneia respiratria), estando o paciente na posio ereta. Imagens realizadas durante a expirao so difceis de interpretar porque durante a expirao as bases pulmonares apresentam-se borradas e a sombra cardaca aumenta em tamanho. Em PA, o paciente deve por as mos na cintura fazendo um arco com os membros superiores, de modo que as escpulas sejam desviadas do campo pulmonar.

Para pacientes que no conseguem ficar em p encostados no filme radiogrfico, ou mesmo crianas incapazes de se posicionar para uma radiografia em PA, esta substituda por uma tomada ntero-posterior (AP) e, neste caso, as estruturas mediastinais (como o corao) aparecero maiores do que em tomadas PA justamente devido a sua posio mais anteriorizada.

O decbito lateral com raios-X horizontais (incidncia de Laurell) pode ser utilizado em casos de suspeita de derrame pleural. Na imagem formada, observa-se um achado radiolgico denominada de mancha hidroarea concentrada na parte do trax mais baixa no decbito por ao da gravidade. Com isso, na suspeita de um eventual derrame pleural, posiciona-se o paciente no decbito correspondente ao lado do derrame em suspeita. Em casos de pneumotrax, faz-se o inverso: suspeitando-se de um pneumotrax do lado esquerdo, pe-se o paciente em decbito lateral direito, fazendo com que o ar, por densidade, suba para o nvel mais superior do trax.

Pode-se utilizar a incidncia pico-lorddica para retirar a clavcula do campo de viso do pice pulmonar. Essa incidncia adicional importante quando se observa uma massa tumoral no pice pulmonar em PA encoberta pela clavcula.

As radiografias do trax so obtidas a uma distancia tubo-chapa de pelo menos 1,80 m, para reduzir um mnimo as distores por divergncia e magnificao, sendo obtidas inspirao plena (isto , apneia respiratria). Esta apneia satisfatria quando se observa cerca de 8 arcos costais posteriores ou 6 anteriores. Caso contrrio, falsas imagens podem ser obtidas.

Muitos radiologistas preferem uma tcnica de alta voltagem (120 a 150 kVp), o que possibilita boa penetrao e visualizao das estruturas retrocardacas e mediastinais, mas podem, contudo, queimar o filme e trazer imagens escurecidas (muito penetradas). Caso contrrio, isto , em baixas voltagens, tem-se imagens pouco penetradas. A penetrao ideal para a imagem aquela que permite a visualizao dos corpos vertebrais posteriormente rea cardaca.

O paciente deve ficar bem centralizado e praticamente imvel. Do ponto de vista tcnico, a centralizao do paciente avaliada de acordo com a simetria das distncias bilaterais entre as extremidades mediais das clavculas e os processos espinhosos das vrtebras adjacentes. A distncia deve estar equidistante, aproximadamente, ao menos.


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ROTEIRO PARA ANLISEA ordem atravs da qual se avalia as

estruturas torcicas no importante, contanto que todas as estruturas sejam avaliadas. O que importa seguir uma rotina, pois de outra forma,anormalidades importantes podem passar despercebidas. Um roteiro para o exame de radiografias frontais e laterais do trax apresentado a seguir:

Estruturas sseas: checar a integridade das costelas, clavculas, coluna, esterno e articulao escapulo-umeral. Deve-se examinar ainda os tecidos moles adjacentes. Nas mulheres, cheque a presena de ambas as mamas. Aps uma mastectomia, a sombra da mama no mais se define. A reduo do volume de tecidos moles leva a uma radiotransparncia maior deste lado do trax, fato que no deve ser confundido com doena pulmonar.

Parede torcica e partes moles da parede torcica. Mediastino: a borda superior direita do mediastino geralmente reta ou levemente curvada enquanto se dirige

para baixo para fundir-se com a borda direita do corao. A borda superior esquerda do mediastino mal definida acima do arco artico. O contorno do mediastino e do corao deve ser claramente observado, exceto onde o corao encontra-se em contato com o diafragma.

Vias areas, Pulmes e pleura: as nicas estruturas que podem ser identificadas nos pulmes normais so os vasos sanguneos, as fissuras interlobares e as paredes de certos brnquios maiores que podem ser observados de topo. As fissuras somente podem ser observadas quando esto alinhadas com o feixe de raio-X; elas so compostas de duas camadas de pleura. Geralmente, visvel somente a fissura horizontal (fissura menor) na projeo frontal, dirigindo-se do hilo direito para a sexta costela na axila. As fissuras formam os limites dos lobos, assim, o conhecimento de suas posies essencial para uma apreciao na anatomia lobular. Deve-se procurar opacificaes ou translucncias pulmonares anormais.

Diafragma: deve-se traar e delimitar o diafragma. As superfcies superiores do diafragma devem estar claramente visveis de um ngulo costofrnico at o outro, exceto onde o corao e o mediastino esto em contato com o diafragma. Numa radiografia inspiratria de boa qualidade, a cpula do hemidiafragma direito encontra-se ao nvel da terminao anterior da sexta costela, estando o hemidiafragma direito mais de 2,5 cm mais alto que o esquerdo devido as suas relaes com o fgado. Geralmente, a borda anterior do hemidiafragma esquerdo pode ser perdida devido ao sinal de silhueta (ver OBS1), uma vez que o diafragma e o corao apresentam a mesma densidade radiolgica, praticamente.

Observar os cantos da radiografia, em que no h estruturas torcicas, a procura de qualquer outro artefato.

OBS1: O sinal da silhueta um fenmeno radiolgico que acontece quando duas estruturas de mesma densidade se sobrepem uma sobre a outra, fazendo com que seus contornos apaream com demarcao imprecisa. Ser melhor discutido mais adiante, ainda neste captulo.

AVALIAO RADIOGRFICA DO MEDIASTINOO contorno do mediastino e do corao deve ser claramente observado, exceto onde o corao encontra-se em

contato com o diafragma. necessrio avaliar ainda as divises do mediastino e seus contedos:

Mediastino superior: arco artico, grandes vasos, linfonodos, esfago, traqueia; Mediastino posterior: aorta descendente, estruturas sseas adjacentes, medula, razes nervosas, gnglios e

nervos, veias zigos e hemizigos, esfago, linfonodos; Mediastino anterior: aorta ascendente, timo, gordura e linfonodos; Mediastino mdio: corao, grandes vasos, traqueia e brnquios fontes e linfonodos.

Uma completa avaliao do mediastino em uma incidncia em PA, deve constar a observao do ndice cardio-torcico (ICT, ver OBS e OBS3). A avaliao da rea cardaca em perfil consiste na visualizao do contato da margem cardaca anterior (representada pelo ventrculo direito, poro mais anterior do corao) que no pode exceder os 3 cm, de modo que um espao retroesternal livre (apresentando apenas ar) deve existir.

Os vasos mediastinais que devem ser observados incluem: tronco arterial braquioceflico D, artria cartida comum E, artria subclvia E; aorta ascendente, arco artico, aorta descendente; tronco da artria pulmonar; artrias


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pulmonares D, E e seus respectivos ramos; veias braquioceflicas D e E; veias zigos e hemizigos; veia cava superior; veias pulmonares. Os principais componentes do hilo pulmonar so as artrias pulmonares: a artria pulmonar esquerda, na radiografia, aparece como se fosse uma continuao do tronco pulmonar, enquanto que a artria pulmonar direita se assemelha, de fato, a um ramo da artria pulmonar esquerda. Alm disso, a artria pulmonar esquerda um pouco mais alta que a artria pulmonar direita.

OBS2: Com base em parmetros fsicos, sabe-se que os raios-X so divergentes a partir da fonte radioativa. Desta forma, a depender do posicionamento do objeto, as dimenses reais das estruturas a serem radiogrficas podero sofrer diferentes distores.

O esquema acima mostra a diferena da imagem radiografada gerada a depender do posicionamento do objeto. Comoos raios-X so divergentes a partir da fonte radioativa e se propagam em linha reta, sempre necessrio posicionar o objeto a ser estudado o mais prximo possvel do filme, como em (a). Desta forma, a imagem radiografada ser representada por dimenses mais fiis e fidedignas com relao s do objeto. Entretanto, se aproximarmos o objeto da fonte radioativa, como em (b), ocorrer uma magnificao da imagem. Este detalhe pode ser importante quando avaliamos o mediastino nas incidncias em AP e PA.

OBS3: ndice cardio-torcico: uma medida dimensional que avalia as propores entre a rea cardaca e a parte do trax que a contm. Consiste na razo entre o maior dimetro cardaco (DC) sobre o dimetro interno do trax (DT, a partir da borda interna das costelas),isto : ICT=DC/DT. Em adultos, o ICT deve ser at 0,5 (0,5) e para crianas, at 0,6 (0,6, pois nessa faixa etria, a incidncia ntero-posterior pode ser utilizada e a rea cardaca aparece ligeiramente maior). O ICT poder est diminudo, mas sem representar alguma patologia importante, nas incidncias em AP, uma vez que o corao est mais distante do filme e, por motivos vistos na OBS2, a imagem cardaca (e, portanto, o DC) estar aumentada.


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Os stios linfonodais do mediastino tambm devem ser avaliados: mediastinal superior; paratraqueal superior (D e E); pr-vascular e retrotraqueal (D e E); paratraqueal inferior; sub-artico e para-artico (D e E); subcarinal (ou infracarinal), paraesofgico (D e E), linfonodos do ligamento pulmonar; linfonodos hilares, interlobares, lobares, segmentares e subsegmentares. Radiograficamente, dentre todos esses stios, a visualizao s eficaz at os linfonodos hilares (representado pelo nmero 10 na figura ao lado).

VIAS AREAS TRAQUEIA E BRONQUIOSComo sabemos, a traqueia um tubo musculocartilaginoso

localizado anteriormente ao esfago e, em nvel da snfise manbrio-esternal (ngulo de Louis), a traqueia se bifurca em brnquios principais(ou fontes) direito e esquerdo, de modo que o brnquio direito se assemelha radiograficamente com uma continuao da traqueiaenquanto que o esquerdo se assemelha a um ramo deste brnquio (note que acontece o inverso com as artrias pulmonares). Cada brnquio se divide de acordo com a quantidade de lobos de cada pulmo correspondente: o brnquio direito apresenta trs ramos (brnquios superior, mdio e inferior) e o esquerdo, dois ramos (brnquio superior e inferior).

Os pulmes so dois rgos de parnquima esponjoso repletos de ar (e, portanto, so hipocaptantes, apresentando-se escurecidos). O pulmo direito apresenta trs lobos: superior, mdio e inferior; e duas fissuras: fissura horizontal (menor) e fissura oblqua (maior). O pulmo esquerdo apresenta dois lobos: superior e inferior; e uma fissura, a fissura oblqua (maior).

Geralmente, apenas a fissura horizontal (cisura menor) visvel na projeo frontal, dirigindo-se do hilo direito para a sexta costela na axila. No existe equivalente para a fissura horizontal esquerda.

As fissuras oblquas (cisuras principais ou maiores) so visveis somente na incidncia em perfil. As fissuras, como sabemos, formam os limites dos lobos, assim, o conhecimento de suas posies essencial para uma apreciao da anatomia lobar. Em casos de derrame pleural, as fissuras podem tornar-se mais evidentes ou espessadas.

Os lobos pulmonares so divididos ainda em segmentos menores:

LSE: pico-posterior, anterior, lingular superior, lingular inferior.

LIE: basal ntero-medial, basal lateral, basal posterior, superior(apical)

LSD: apical, posterior, anterior LM: lateral, medial LID: basal anterior, basal lateral, basal

posterior, basal medial, superior (apical).

OBS3: Vale lembrar a presena da lngula no lobo superior do pulmo esquerdo, apresentando-se sobre o ventrculo esquerdo.

IMAGENS ADICIONAIS RADIOGRAFIA DE TRAX NORMALEm resumo, alguns elementos de referncia devem ser levados em considerao para a avaliao de uma

imagem radiogrfica, independente do segmento corporal a ser estudado. importante, antes de mais nada, reconhecer


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a orientao da imagem no papel radiogrfico: como se ns tivssemos capturando uma foto de um indivduo de frente, todas as estruturas anatmicas estudadas devem ser analisadas como se o paciente estivesse de frente para o observador. A partir da, devemos seguir, pelo menos, trs passos fundamentais para anlise da lmina.

1. Primeiro passo: conferir a identificao do paciente, pelo nome e/ou nmero do pronturio. A identificao dever estar impressa e legvel na radiografia, sem superpor estruturas importantes do exame radiogrfico.

2. Segundo passo: julgar a qualidade tcnica da imagem. Uma radiografia realizada com tcnica perfeita caracterizada pelas seguintes caractersticas: dose de radiao adequada; boa inspirao; alinhamento adequado.

3. Terceiro passo: neste instante, o examinador deve seguir um roteiro propedutico para observar, de maneira sequencial e objetiva, todos os aspectos anatmicos da imagem torcica radiografada. A ordem com a qual se avalia as estruturas no importante; o que importa seguir uma rotina, pois de outra forma, anormalidades importantes podem passar despercebidas.

OBS4: A broncografia um exame no mais utilizado com o advento da tomografia que consistia na visualizao das vias areas do paciente por meio do uso de brio como contraste. O brio, introduzido na via area do paciente, delimitava os brnquios e suas divises segmentares.


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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADAA tomografia computadorizada (TC) de trax o mtodo de eleio para estudo das patologias torcicas; tendo

uma grande vantagem sobre os demais exames no que diz respeito a nitidez de visualizao tridimensional das mais variadas patologias, permitindo assim fazer diagnsticos muito seguros, bem como programar estratgias teraputicas e por fim mapear anatomia cirrgica do paciente.

Em resumo, existem muitas indicaes para a TC em doenas pulmonares: Demonstrao da presena e da extenso de massas mediastinais e de outras anormalidades mediastinais. A

TC amplamente utilizada para demonstrar linfonodos aumentados em tamanho quando se faz o estadiamento de pacientes com doena neoplsica, particularmente no cncer de pulmo e no linfoma. Uma das vantagens da TC que ela capaz de distinguir estruturas vasculares de no-vasculares, por exemplo, um aneurisma de uma massa slida. Da mesma forma, a TC permite que se reconhea o tecido adiposo, o que til no diagnstico de tumores com tecido adiposo ou para a excluso de anormalidades significativas quando o mediastino encontra-se aumentado em tamanho meramente devido a excesso de deposio lipdica.

Demonstrao da forma de uma massa intrapulmonar ou pleural ou para deteco de calcificao de uma massa, quando a interpretao de radiografias do trax difcil.

Localizao de uma massa anteriormente biopsia. Demonstrao da presena de doena quando a radiografia do trax normal em casos nos quais suspeita-se

de uma anormalidade intratorcica por outros motivos, por exemplo, na deteco de metstases pulmonares ou de tumores tmicos em pacientes com miastenia grave.

Documentao da presena, extenso e gravidade de bronquiectasias. Diagnsticos e avaliao de doena pulmonar difusa. Diagnstico de embolia pulmonar utilizando a tcnica conhecida como angiografia pulmonar por TC.

TCNICAUm exame de rotina consiste de cortes contguos. Meio de contraste intravenoso administrado em muitos

casos, particularmente quando o propsito do exame visualizar o mediastino ou hilos. As imagens normais so obtidas de ambos os pulmes e com janela mediastinal. Caso a TC tenha sido realizada para observar leses sseas, so usados parmetros sseos.

Cortes mais finos podem ser utilizados para produzir imagens com resoluo espacial maior quando se utiliza a assim chamada TC de alta resoluo (HRCT, High Resolution TC). Os cortes mais finos so frequentemente obtidos com 1 cm de intervalo poupando o paciente da radiao.

IMAGENS TOMOGRFICAS DO TRAXRecomenda-se que utilize o corte tomogrfico obtido ao nvel do arco da aorta como plano bsico de referncia

na interpretao. Esse corte de uma anatomia simples, alm de ser de muito fcil reconhecimento. Identificando-se o arco artico, o observador segue as estruturas em sentido cranial, at o estreito superior do trax e, depois, voltando aonvel da mesma, segue em direo caudal, at a transio traco-abdominal. Ser descrita a anatomia seccional do mediastino, em dez cortes tomogrficos, numerados de TC1 a TC10, conforme a sequncia da anlise proposta.

TC1. Seco axial (transversal) no plano do centro da croa (arco) da aorta

Arco da Aorta. V. Cava Superior. Esfago. Traqueia.

Trgono Tmico. Quando existem Linfonodos Pararticos (6). Quando existem Paratraqueais (4L e 4R).


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TC2. Seco axial (transversal) no plano da poro horizontal da V. braquioceflica E

Veia Braquioceflica Esquerda. Veia Braquioceflica Direita. Tronco Arterial Braquioceflica. Artria Cartida Direita.

Artria Subclvia Esquerda. Traqueia. Esfago. Quando existem Linfonodos Paratraqueais altos

(2R e 2L).

TC3. Seco axial (transversal) ao nvel da incisura jugular do esterno

Artria Cartida Comum Direita. Artria Subclvia Direita. Veias Braquioceflicas Direitas e Esquerda.

Artria Cartida Comum Esquerda e Subclvia Esquerda.

Linfonodos Pr e Para Traqueais Altos caso existam.

Clavculas, Manbrio e Primeiras Costelas.


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TC4. Seco axial (transversal) ao nvel da janela artico-pulmonar

Aorta Ascendente e Descendente. s vezes Ligamento Arterioso calcificado. Veia Cava Superior.

s vezes, podemos observar a croa da zigos. Lifonodos Subarticos e Paratraqueais Baixos.

O corte TC4 no continuao cranial de TC3, sendo uma seco mais inferior do que o corte inicial (TC1). A partir de TC4, os cortes so mais caudais quando comparados ao nvel TC1. Trata-se do ltimo corte em que a traqueia ainda vista como uma estrutura nica: a partir dos prximos, j ser possvel observar os brnquios fontes.

TC5. Seco axial (transversal) ao nvel da artria pulmonar esquerda

Artria Pulmonar Esquerda. Carina. Aorta Ascendente e Descendente.

Veia Cava Superior. Linfonodos Subcarinais quando presentes.

O TC5 considerado um corte mais caudal em relao ao TC4. Na imagem tomogrfica, continua a observar a aorta descendente, ascendente, veia cava superior. A traqueia, nesse nvel, est bifurcando-se em brnquios fontes principais direito e esquerdo, em nvel da Carina da Traqueia. Neste instante, a Veia cava superior apresenta uma pequena mudana conformacional semelhante uma pequena orelha, chegando prximo ao trio direito. Por ser um corte mais inferior em relao ao corte TC4, j possvel observar o tronco da artria pulmonar, formando a artria pulmonar esquerda (neste instante, est cavalgando em cima do brnquio fonte esquerdo).


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TC6. Seco axial (transversal) ao nvel da artria pulmonar direita

Aorta Ascendente e Descendente. Veia Cava Superior. Brnquio Fonte Direito e Esquerdo

Tronco da Artria Pulmonar, Artria Pulmonar Direita e Esquerda.

TC7. Seco axial (transversal) ao nvel da vlvula artica

Aorta Descendente. Ventrculo Direito. trio Direito.

Aorta. trio Esquerdo e veias pulmonares

A partir do corte em TC7, observam-se as mudanas reais das estruturas anatmicas. Na imagem, observa-se o incio do ventrculo direito. Observa-se ainda a estrutura mais posterior do corao, que formada pela conjuno de 4 vasos pulmonares, trio esquerdo. Nas TC com contraste, o trio esquerdo assemelha-se a uma borboleta. Neste nvel, no mais possvel observar brnquios ou traquia.


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TC8. Seco axial (transversal) ao nvel das veias pulmonares inferiores

Aorta trio Direito. Ventrculo Direito.

Ventrculo Esquerdo. trio Esquerdo. Veias Pulmonares Inferiores

TC9. Seco axial (transversal) ao nvel das vlvulas tricspide e mitral

Aorta descendente trio Direito. trio Esquerdo.

Ventrculo Direito. Ventrculo Esquerdo

TC10. Seco axial (transversal) ao nvel da transiao traco-abdominal

Diafragma Fgado.

Aorta. Veia Cava Inferior


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ACHADOS RADIOLGICOS DAS DOENAS PULMONARESQuando est se observando um exame torcico anormal, a primeira pergunta a ser feita : Onde est a

anormalidade? e Qual a sua extenso?, para que somente ento possa ser feita a seguinte pergunta: Do que se trata?. O primeiro passo examinar todos os exames disponveis.

De uma forma geral, quando o pulmo agredido, ele passa a expressar achados radiolgico especficos, geralmente, na forma de opacidades. A localizao, a forma e a extenso da opacidade, associada aos achados clnicos do paciente, auxiliam no diagnstico das doenas pulmonares.

Didaticamente, o pulmo dividido para estudo radiolgico em partes componentes intersticiais e alveolares. So nesses dois componentes que devem ser avaliadas possveis opacidades radiogrficas. Muitas doenas podem gerar opacidades mistas, mas, na maioria das vezes, um desses componentes predominante.

A informao fornecida por raios-X de trax depende muito do contraste entre o ar radiotransparente nos pulmes comparado com a opacidade do corao, vasos sanguneos, mediastino e diafragma. Uma leso intratorcica que toca o limite do corao, aorta ou diafragma oblitera este limite na radiografia torcica. Este sinal conhecido como o sinal da silhueta. O sinal da silhueta um sinal valioso para localizar doenas a partir de radiografias do trax, e possui duas aplicaes clnicas: (1) muitas vezes possvel localizar uma sombra observando quais limites foram perdidos, como por exemplo, perda do limite cardaco quer dizer que o sombreamento situa-se na metade torcica anterior; (2) o sinal da silhueta torna possvel o diagnstico de distrbios como consolidao ou colabamento pulmonar.

Alm do sinal da silhueta, temos ainda o sinal do bronco-grama areo (ou areo-broncograma) que significa uma opacidade do parnquima pulmonar sugestiva de consolidao alveolar. Um determinado lobo pulmonar aparece parcialmente radiopaco, exceto nas reas que contm ar.

Opacidades esfricas (massas e ndulos pulmonares): ndulos so leses bem delimitadas com dimetro menor que 3 cm; ao passo em que massas so leses pulmonares com dimetro maior ou igual a 3 cm. Quando se fala em ndulos ou massas, devemos determinar a natureza da leso quanto a sua origem: pulmonares ou extrapulmonares (pleurais, estruturas sseas, parede torcica, etc.). Para localizar a leso e determinar se a mesma intra ou extra pulmonar, devemos avaliar trs critrios: Observar os contornos e o epicentro da leso. Se os contornos da

leso no estiverem bem delimitados, seu epicentro localiza-se fora do parnquima pulmonar e, portanto, trata-se de uma leso extrapulmonar (na figura, B e C). Se o centro da leso estiver dentro do pulmo, fala a favor de leso intrapulmonar (A).

Observar o maior eixo da leso: quando o maior eixo no est em contato com estruturas fora do pulmo, sugere-se leso extrapulmonar. Quando o maior eixo localiza-se dentro do parnquima, sugerimos ser uma leso pulmonar.

Observar os ngulos da leso. Nas leses intrapulmonares, os ngulos tendem a ser agudos. No caso de massas extrapulmonares, encontramos ngulos obtusos.

Ex1:

Ndulo pulmonar solitrio: so classificados ndulos pulmonares leses bem localizadas com menos de 3 cm de dimetro. As causas mais usuais de um ndulo pulmonar solitrio (no geral, tem em torno de 1 cm) so: carcinoma brnquico; tumor benigno de pulmo; granuloma infeccioso; metstases; abscessos pulmonares; pneumonia esfrica (raramente). Com exceo do abscesso pulmonar e da pneumonia esfrica, as leses previamente listadas causam sintomas, sendo a massa expansiva inicialmente notada em uma radiografia simples de trax de rotina. Devem ser avaliados os seguintes parmetros: tamanho, volume, presena de calcificao, regularidade das bordas, forma da opacidade, envolvimento da parede


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torcica adjacente, cavitao, etc. O tamanho sempre importante, pois ndulos com cerca de 3 cm sem calcificao podem sugerir um tumor maligno, sendo indicado para a bipsia. Se o ndulo apresentar cerca de 1 cm, aconselhvel apenas o acompanhamento do paciente, com a repetio do exame aps um ano. A presena de gordura no ndulo (indicada pela tomografia) indica uma leso, geralmente, benigna.

Ndulos pulmonares mltiplos: mltiplas opacidades esfricas bem definidas nos pulmes representam o diagnstico de metstase. Ocasionalmente, este padro observado em abscessos, outras neoplasias ou com granulomas causados por infeco fngica, tuberculose ou distrbios vasculares colagenosos.

Massa pulmonar: leso pulmonar maior ou igual a 3 cm. Embora possa haver massas benignas, este tipo de leso est geralmente associado malignidade. A conduta no tratamento dessas leses menos conservadora, por se tratar de quadros mais avanados, mesmo benigno ou maligno.

Metstases pulmonares: apresentam-se na forma de mltiplos ndulos pulmonares, pequenos e difusos. As metstases pulmonares acontecem principalmente por disseminao hematognica. Geralmente afetam vrias regies do pulmo.

Derrame pleural: a coleo de grandes volumes de lquido (transudato, exsudato, pus ou sangue) dentro do espao virtual da pleura (que ocupado, normalmente, por uma pequena quantidade de lquido para lubrificao), caracteriza um derrame pleural. Este lquido radiopaco nas imagens radiogrficas. Como sabemos, a pleura constituda de dois folhetos (o parietal e o visceral) que recobrem, inclusive, as fissuras (que tambm podem colecionar lquido). Por esta razo, podemos visualizar as fissuras pleurais e identificar se no pulmo E ou D (derrame fissural). comum a opacidade obliterando os recessos pleurais (costofrnicos e cardiofrnico). O lquido tende a se depositar nos espaos inferiores a favor da gravidade, formando uma parbola (de Damoiseau). O sinal da silhueta pode ocorrer no derrame pleural, principalmente quando o lquido sobrepe-se rea cardaca. Na figura ao lado, observamos que o contorno cardaco direito est borrado (ou pouco definido) devido sobreposio do lquido do derrame sobre esta regio cardaca (sinal da silhueta: estruturas de mesma densidade radiolgica, uma em contato com a outra).


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Pneumonia: uma sndrome de consolidao pulmonar ou infiltrado pulmonar. Radiologicamente, observamos um lobo pulmonar parcialmente opaco, exceto pelo ar contido nos brnquios (sinal de bronco-grama areo). Se o paciente apresentar febre, leucograma alterado e tosse (h menos de 4 a 5 dias) associada, suspeitamos de pneumonia. Devemos tomar nota ainda que pneumonias virais apresentam achados radiolgicos mais difusos, ao passo em que pneumonias bacterianas apresentam sinais radiolgicos mais localizados (geralmente nas bases pulmonares).

Atelectasia pulmonar: as causas comuns de colabamento (perda do volume areo de um lobo ou de todo pulmo) so: obstruo brnquica; pneumotrax ou derrame pleural. O que ocorre a perda do ar contido dentro dos alvolos, o que faz com que a poro colabada perca a sua radiotransparncia. Contudo, diferentemente das pneumonias, a regio acometida torna-se radiopaca em decorrncia de uma perda volumtrica, e no de uma condensao pulmonar. O sinal de bronco-grama areo pode aparecer.

O colabamento causado por obstruo brnquica ocorre porque o ar no consegue chegar ao pulmo em quantidade suficiente para repor o ar absorvido pelos alvolos. O resultado final o colabamento lobar (ou pulmonar). Os sinais de colabamento lobar so: deslocamento de estruturas; sombreamento do lobo colabado; sinal de silhueta (indicando qual lobo est colabado: o colabamento dos lobos anteriormente localizados (superior e mdio) oblitera pores dos limites do mediastino e do corao, enquanto o colabamento dos lobos inferiores obscurece os limites do diafragma adjacente e da aorta descendente. As causas mais comuns de colabamento lobar so: leses da parede brnquica; ocluso intraluminal (rolhas de muco, corpos estranhos); invaso ou compresso por uma massa adjacente. Quando um lobo colaba, o lobo ou os lobos no-obstrudos do lado colabado so submetidos expanso compensatria. A fissura deslocada vista como um limite bem definido junto a um lobo sem ar em uma outra incidncia. O mediastino e o diafragma podem mover-se em direo ao lado colabado.Com o colabamento de todo um pulmo, todo o hemitrax encontra-se opacificado e existe um deslocamento substancial do mediastino e traqueia. Ocorre ainda uma diminuio dos espaos intercostais. A opacificidade da atelectasia bem mais definida do que os achados na pneumonia, alm de apresentarem sinais clnicos diferentes: na atelectasia, no ocorre febre ou leucocitose.

A presena de ar ou lquido na cavidade pleural permite que o pulmo colabe, como ocorre na associao com pneumotrax ou efuso pleural. No pneumotrax, o diagnstico bvio mas se existe um grande derrame pleural com colabamento pulmonar, o diagnstico do colabamento em uma radiografia de trax pode ser difcil.

Atelectasia linear (discide ou laminares) uma forma de colabamento que no secundria a uma obstruo brnquica. Deve-se hipoventilao, cuja causa mais comum a dor ps-cirrgica ou ps-traumtica. O resultado uma faixa ou disco orientado horizontalmente.


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OBS5: Diferenas radiolgicas entre pneumonia e atelectasia.Pneumonia Atelectasia

Sinal da silhueta Opacidade alveolar Volume normal ou aumentado No h desvio, se houver, para o lado

contrrio leso O centro de sua opacidade no voltado para o

hilo Broncograma areo (mais comum)

Perda de volume Desvio das estruturas mediastinais para o mesmo

lado da leso Bem definida, com angulo definido e margem definida pice do triangulo voltado para o hilo e a base para a

periferia. H algo impedindo a entrada de ar nos alvolos O pice de sua opacidade volta-se para o hilo; Broncograma areo

OBS6: Devemos diferenciar tambm caractersticas radiolgicas dos achados da atelectasia pulmonar e do derrame pleural: enquanto que no primeiro as estruturas mediastinais so deslocadas para a rea ipsilateral do acometimento pulmonar, no derrame pleural as estruturas do mediastino so empurradas ou comprimidas para o lado contralateral coleo de lquido na pleura.

Edema pulmonar: pode ser cardiognico (por insuficincia cardaca esquerda) ou no-cardiognico (causado por afogamento, por exemplo). Os alvolos ficam repletos de lquidos, perdendo a sua radiotranslucidez.

No caso de um edema pulmonar cardiognico, por se tratar de um distrbio sistmico relacionado a uma insuficincia ventricular esquerda (principalmente), este compartimento cardaco pode mostrar-se aumentado na radiografia e a aorta alongada. Devemos, ento, associar a uma clnica repleta de sinais de insuficincia cardaca congestiva: cansao (astenia), angina, dispnia (principalmente ao decbito), etc. Diferentemente da pneumonia bacteriana (que afeta mais os lobos, individualmente), o edema geralmente ocorre bilateralmente. Diferentemente dos edemas pulmonares no-cardiognicos, os edemas por ICC evoluem cronicamente, de forma que o lquido em estase ocupe primeiramente o interstcio e, depois, os vasos linfticos pulmonares para, s depois de extravasar estes vasos, alcanar os alvolos. Enquanto o lquido ocupa o interstcio, o paciente pode apresentar-se assintomtico ( o chamado edema pulmonar precoce, cujo principal achado da radiografia so as linhas B de Kerley; ver OBS7). Edemas pulmonares mais avanados apresentam um padro radiolgico semelhante a asas de borboleta (ou morcego). O edema pulmonar pode ser tratado com o uso de diurticos (se os rins estiverem em perfeito funcionamento). O uso de diurticos de ao rpida faz diminuir a opacidade pulmonar em menos de 1 hora (o que no acontece na pneumonia ou no derrame).

O edema pulmonar por afogamento uma modalidade mais aguda, diferentemente do edema pulmonar cardiognico. A diferenciao de um achado radiolgico de afogamento de qualquer outra suspeita clnica se faz por meio de uma histria clnica bsica. No exame radiogrfico, no encontra-se aumento da rea cardaca e nem distenso da aorta.

OBS7: Linhas septais. Os septos pulmonares so planos de tecido conjuntivo contendo vasos linfticos. Normalmente so invisveis. Somente septos pulmonares espessados podem ser vistos em uma radiografia de trax. Existem duas causas importantes para as linhas: edema pulmonar e linfangite carcinomatosa. Existem dois tipos de linhas septais:

Linhas A de Kerley: irradiam em direo ao hilo nas regies mdia e superior. Estas linhas so muito mais finas que os vasos sanguneos adjacentes e no atingem a borda do pulmo. So linhas mais centrais.


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Linhas B de Kerley: so horizontais, com comprimento maior do que 2 cm e melhor observadas na periferia do pulmo. Diferente dos vasos sanguneos, elas muitas vezes atingem a borda do pulmo. Aparecem com o acmulo de lquido nos septos interlobulares.

Linhas C de Kerley: so linhas mistas, isto , centrais e perifricas.

Opacidades pulmonares em recm-nascidos: dois quadros clnicos caracterizam a opacidade pulmonar em recm nascidos: sndrome da membrana hialina (acontece com pacientes infantis pr-termo) e a sndrome por aspirao de mecnio (acontece com pacientes recm-nascidos com mais de 38 semanas de gestao). Se no tivermos dados clnicos para diferenciar os dois achados radiolgicos, devemos procurar propores anatmicas radiolgicas que nos proporcione a idia do tempo de vida da criana. No Brasil, a doena da membrana hialina mais frequente do que a sndrome por aspirao de mecnio, uma vez que, no nosso pas, o parto cesariano ainda bastante utilizado, dificultando a prevalncia de partos ps-termo. Pases mais desenvolvidos, como a Holanda, onde o parto normal mais utilizado que o cesariano, as incidncias se invertem, de forma que a sndrome de aspirao do mecnio mais prevalente. Sndrome da membrana hialina (Sndrome da Dificuldade Respiratria SDR): a SDR observada

principalmente em lactantes com menos de 36 semanas de idade gestacional que pesam menos de 2500 g. A SDR consequente imaturidade anatmica pulmonar e a uma deficincia de surfactante (produzidos pelos pneumcitos do tipo II), que diminuiria a tenso superficial e facilitaria a expanso e a estabilidade dos alvolos. Diferentemente da sndrome por aspirao de mecnio, a SDR desenvolve-se em pacientes infantis pr-termo (geralmente, menos de 32 semanas de gestao).

Sndrome por aspirao de mecnio: acontece com recm-nascidos, sendo consequente ao sofrimento fetal, com a passagem do mecnio para o lquido amnitico. A aspirao ocorre intra-uterinamente. Um dos achados mais importantes radiogrficos mais consistentes a hiperinsuflao, causada pelo aprisionamento de ar que ocorre devido ocluso parcial das vias areas. notvel sinal de broncograma areo difuso bilateralmente. Outros achados so opacidades nodulares que constituem atelectasia ou consolidao. Para diferenci-la da sndrome da membrana hialina, lembremos que a sndrome por aspirao de mecnio acontece em recm nascidos ps-termo (nascido com mais de 38 semanas de gestao), geralmente por causa de partos demorados e mal assistidos. Pode ser tratada clinicamente, com o uso associado de corticides (para estimular o amadurecimento pulmonar) e surfactante pulmonar.

OBS8: necessrio relembrar a presena do timo no mediastino anterior durante a infncia (at cerca de 2 anos de idade). A presena deste rgo em exames radiogrficos de crianas pode confundir um intrprete, de forma que a imagem possa assemelhar-se a uma massa mediastinal. Os radiologistas costumam referir a presena do timo como o sinal da vela do barco. Para diferenciar o timo de uma massa verdadeira, opta-se pela ultra-sonografia, avaliando a consistncia mais mole deste rgo, diferentemente de algumas massas.

Tuberculose pulmonar: Esta doena pulmonar dividida em formas primria e ps-primria, mesmo que estas divises no estejam claramente separadas. Tuberculose primria o resultado da primo-infeco com o Mycobacterium tuberculosis e geralmente aparece na infncia. Tuberculose ps-primria, a forma usual em adultos, acredita-se ser a reinfeco, tendo o paciente desenvolvido imunidade relativa aps a infeco primria.Tuberculose (e infeces micobacterianas atpicas) observada com frequncia considervel em pacientes com AIDS. Dependendo da forma de disseminao da doena, a tuberculose pode apresentar padres radiolgicos diversificados. Contudo, no geral, apresenta-se como uma opacidade (quase sempre localizada nos pices pulmonares ou nos segmentos superiores dos lobos inferiores), apresentando uma cavidade ao centro (cavitao ou caverna da tuberculose). A opacidade do tipo mista (alveolar e intersticial).


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Tuberculose primria: desenvolve-se uma rea de consolidao (conhecida como foco de Gohn) na periferia do pulmo geralmente em regies mdia ou superior. A consolidao muitas vezes acompanhada de linfonodos hlares ou mediastinais visivelmente aumentados em tamanho (esta combinao de consolidao pulmonar e linfadenopatia conhecida como complexo primrio). A maioria dos pacientes apresenta poucos ou nenhum sintoma, enquanto que o restante cursa com febre, tosse e mal-estar. Disseminao da tuberculose primria e seus respectivos achados pode ocorrer:

o Disseminao via rvore brnquica, levando broncopneumonia tuberculosa (tuberculose endobrnquica), que radiologicamente aparece como consolidao em manchas ou lobar; frequentemente envolve mais de um lobo, podendo ser bilateral e com cavitaes.

o Disseminao via corrente sangunea, resultando em tuberculose miliar, na qual existem inmeros pequenos ndulos nos pulmes (menores que 0,3 cm), de mesmo tamanho e uniformemente distribudos (assemelhando-se a uma metstase). Em geral, so microndulos bem definidos, mas em casos graves, tornam-se relativamente confluentes. Um derrame pleural pode estar presente. Nos EUA, esses achados induzem ao diagnstico de cistoplasmose.

Tuberculose ps-primria: geralmente, est presente com tosse, hemoptise, perda de peso, sudorese noturna e mal-estar. Ocasionalmente, a doena descoberta em raios-X de trax de rotina. Geralmente, a tuberculose ps-primria confinada s pores pstero-superiores dos pulmes, denominadas de segmentos apical e posterior dos lobos superiores e segmento apical dos lobos inferiores. As leses iniciais so mltiplas pequenas reas de consolidao e frequentemente so bilaterais. A doena pode tomar a forma de broncopneumonia de lobo inferior ou mdio (diferindo dessa por meio da clnica, uma vez que a tosse do tuberculoso dura mais do que semanas). Com o progredir da doena, as consolidaes aumentam de tamanho e formam-se cavitaes (as cavidades so vistas como espaos areos arredondados ou translcidos, completamente circundados por opacidades pulmonares). Com a cura, pode ocorrer a formao de fibrose pulmonar, frequentemente com calcificaes. Derrames pleurais so frequentes.

Hemorragia pulmonar: a presena de sangue dentro dos alvolos pode ocorrer em doenas vasculares ou secundria a uma contuso (trauma) pulmonar, sendo este ltimo mais frequente. A opacidade associada a uma histria de trauma nos guia ao diagnstico de hemorragia pulmonar. Hemorragia alveolar traumtica localizada e edema podem ser observados caso uma fratura de costela seja ou no identificada. A opacidade pulmonar resultante indistinguvel de outras formas de consolidao pulmonar (como a prpria tuberculose), sendo a relao com o traumatismo importante para o estabelecimento do diagnstico. Diferenciando da atelectasia, na hemorragia no temos perda de volume pulmonar.


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Embolia (tromboembolismo) pulmonar: a embolia pulmonar causada pela obstruo vascular pulmonar por algum mbolo sistmico que alcanou a pequena circulao, diminuindo a perfuso pulmonar. O raio-X aparentemente normal a caracterstica radiolgica deste acometimento pulmonar. Isto , associando sintomas pulmonares (cansao, dor torcica e dispnia), fatores predisponentes (fratura, cirurgia prvia, uso de anticoncepcionais, reteno prolongada ao leito, etc.) e achados radiolgicos aparentemente normais nos sugerem ao diagnstico de embolia pulmonar. Contudo, em casos mais avanados, podemos encontrar opacidade na rea de isquemia designada como West Mark (em aluso pequena populao do oeste americano, comparando pobreza vascular da regio). Quando a embolia desenvolve uma isquemia pulmonar, podemos encontrar uma rea triangular de opacidade bem definida, com base voltada para a pleura parietal e pice voltado para o hilo pulmonar (tringulo de Hampton). Contudo, por se tratar de um exame de baixa sensibilidade para esta patologia, o mais comum encontrar uma imagem de raios-X normal. Por isso, o exame padro ouro para diagnstico da embolia pulmonar a angiografia pulmonar (com o uso de contraste iodado para localizar a rea de obstruo). A tomografia computadorizada, entretanto, um exame menos invasivo (em que se utiliza quantidades menores de contraste), que mostra, muitas vezes, a falha de perfuso vascular da rea trombtica. A TC consiste, portanto, em mtodo pouco invasivo de excelente sensibilidade e especificidade para o diagnstico do tromboembolismo pulmonar.

OBS9: Especificidade determina a capacidade que um exame tem de diagnosticar uma dada doena. A sensibilidade determina a capacidade que o exame tem de detectar uma doena pr-estabelecida em uma amostragem doente com diagnstico j conhecido.

Caractersticas radiolgicas da mastectomia: deve-se avaliar a sombra mamria de um lado e a ausncia da mesma do outro lado, devendo o radiologista notar e notificar o fato (que na verdade, durante anlise clnica, j deveria ter sido avaliado) e procurar qualquer outra alterao.

Pneumotrax: consiste no acmulo de ar dentro do espao pleural. Pode ser um pneumotax iatrognico (secundrio a uma ventilao mecnica), traumtico (secundrio a uma lacerao dos folhetos pleurais), enfisemas, certas formas de fibrose pulmonar, pneumonia por Pneumocystis carinii, metstases (raramente). O diagnstico do pneumotrax depende do reconhecimento de duas caractersticas: (1) uma linha separando com ar a borda do pulmo da parede torcica, mediastino ou diafragma; (2) ausncia de sombras vasculares fora desta linha. A falta de sombras vasculares evidncia insuficiente para firmar um diagnstico, uma vez que podem existir poucos ou nenhum vaso visvel em bolhas enfisematosas. A no ser que o pneumotrax seja muito grande, pode no haver aumento aprecivel na densidade do pulmo subjacente.


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Pneumotrax sutil: observa-se apenas uma pequena linha que determina o limite da pleura visceral, sem a presena de vasos, demonstrando o colabamento pulmonar. O tratamento do pneumotrax sutil conservador, apenas com o acompanhamento do doente e aguardar que o ar seja reabsorvido pelos capilares pulmonares.

Pneumotrax hipertensivo: o ar entra por alguma abertura e, de forma valvular, no consegue sair, de forma que cada vez que o paciente respira, mais ar entra e desloca as estruturas para o lado oposto. Observa-se o colabamento pulmonar. Trata-se de uma urgncia mdica, que descompensa rpido, comprime corao e as estruturas mediastinais. necessrio, portanto, drenar este ar, caso contrrio, o paciente vai a bito.

Hidropneumotrax: lquido na cavidade pleural, seja devido a derrame pleural, sangue (principal, formando hemopneumotrax) ou pus (piopneumotrax). Assume forma diferente na presena de um pneumotrax. A caracterstica diagnstica principal o nvel hidroareo.

Enfisema pulmonar: um tipo de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) caracterizada por hiperinsuflao pulmonar. Radiologicamente caracterizado por uma expanso torcica no eixo vertical. A hiperinsuflao pulmonar perceptvel a partir da contagem dos arcos costais (mais que 8 ou 9 posteriores; mais que 6 anteriores). Contudo, as principais caractersticas radiolgicas do enfisema so: diafragma mais plano e rebaixado; espaos intercostais aumentados. Em caso de dvida, radiografa o paciente em inspirao profunda e em expirao intensa: o enfisematoso (ou o asmtico profundo) no conseguem expelir adequadamente o ar, e a radiografia quase no se altera (devido ao aprisionamento areo). O asmtico crnico, durante uma crise grave, pode apresentar o mesmo padro radiolgico.

OBS10: So causas do aumento generalizado da


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radiotransparncia dos pulmes: enfisema pulmonar, pneumotrax volumoso. So causas do aumento localizado da radiotransparncia pulmonar: enfisema compensatrio, pneumotrax, reduo dos tecidos moles da parede torcica (por exemplo, mastectomia) e aprisionamento de ar devido obstruo central.OBS11: A opacificao total de um hemitrax pode ocorrer por meio dos seguintes quadros:

Derrame pleural volumoso: opacificao do hemitrax com compresso das estruturas mediastinais para o lado contralateral;

Atelectasia pulmonar: opacificao do hemitrax com desvio das estruturas mediastinais para o mesmo lado da leso devido perda do volume pulmonar deste lado. O pulmo oposto fica vicariante e hiperexpandido para tentar suprir o colabado.

Pneumonia extensa: pode causar uma opacificao de todo um hemitrax, mas sem desvio das estruturas mediastinais devido a manuteno do volume pulmonar.

Fibrose pulmonar: caracterizada por espessamento de septos interlobulares. Geralmente, predominante nas bases e, quando a fibrose avana, passa a ocupar o pice.

Trauma pulmonar: observa-se, geralmente, fraturas de costela associadas a hemotrax, hemorragia e opacidade pulmonar.

Adenomagalia hilar bilateral: o aumento do tamanho hilar pode acontecer por aumento de tamanho dos linfonodos hlares (que no so identificados, normalmente) unilateralmente (por metstases, linfomas malignos e infeces como tuberculose e histoplasmose) ou bilateralmente (por sarcoidose, linfoma maligno, tuberculose e doenas fngicas). Neoplasias, como carcinoma brnquico primrio, podem apresentar-se na forma de uma massa hilar.

ACHADOS RADIOLGICOS DAS DOENAS MEDIASTINAIS

Massas mediastinais: necessrio avaliar a natureza da massa atravs de tomografia computadorizada para uma melhor especificidade. Com isso, notifica-se o local do desenvolvimento da massa: massa mediastinal anterior (os quatro Ts da massa mediastinal anterior so: massas tmicas, massas de tireide, teratoma e o terrvel linfoma); massa mediastinal mdia (geralmente, so massas esofgicas ou cistos de duplicao brnquica); massa mediastinal posterior (geralmente, so massas neurognicas de origem nas cadeias ganglionares posteriores, como da bainha dos nervos perifricos ou Schwannoma).

Radiografias do trax para massas mediastinais:


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o Massas tireideas intratorcicas (bcios) so a causa mais frequente de uma massa mediastinal superior. A massa estende-se do mediastino superior para o pescoo e comprime a traqueia.

o Linfoadenopatia a prxima causa mais frequente de um alargamento mediastinal.o Tumores neurognicos so, de longe, a causa mais comum de massas mediastinais posteriores.

Deformidades das costelas adjacentes e da coluna torcica devido presso, muitas vezes, so visveis.

o Massa mediastinal devido hrnia de hiato geralmente fcil de diagnosticar em radiografias porque muitas vezes contm ar e pode apresentar um nvel lquido.

Tomografia computadorizada de massas mediastinais: o melhor mtodo para avaliar anormalidades mediastinais quando os problemas permanecem sem resposta a partir das radiografias torcicas.

Derrame pericrdico: coleo de lquido dentre os folhetos do pericrdio. Este achado aumenta o ndice cardiotorcico em que necessariamente haja um aumento da rea cardaca, mas apenas por expanso do pericrdio. Neste caso, a aorta permanece com suas caractersticas radiolgicas normais (e no alongada, como acontece na hipertrofia cardaca), sem inverso da trama vascular nem edema pulmonar.


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Pneumomediastino: acontece geralmente por condies traumticas ou por barotrauma. Desde que o ar no tenha entrado no mediastino a partir do pescoo, parede torcica adjacente ou retroperitnio, ar no mediastino indica uma rotura do esfago ou vazamento de ar a partir dos brnquios para o mediastino ou pulmo. O ar que se acumula dentro do mediastino, na medida em que se expande, cresce e disseca as estruturas e os folhetos mediastinais.

Hrnia diafragmtica: hrnia significa a sada de uma vscera da cavidade que a contm para outra que no a habitual. No caso deste tipo de hrnia, vsceras abdominais atravessam pontos frgeis do diafragma e ganham a cavidade torcica. Pode ser congnita ou secundria a um trauma (ou mesmo aumento sbito da presso abdominal). A hrnia bastante clara quando se observa estruturas emparedadas repletas de gs. Para confirmar, o paciente deve ingerir contraste para uma segunda verificao.

radiologia 02- estudo radiológico do tórax - med resumos (jan-2012)

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