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Editorial LaranjeirasEditorial LaranjeirasEditorial LaranjeirasEditorial Laranjeiras

EDITORIAL LARANJEIRASVol. 1, No 5, Dezembro 2004

REVISTA DO INSTITUTO NACIONAL DECARDIOLOGIA LARANJEIRAS RIO DE JANEIRO-RJ

CONSELHO EDITORIAL

Ademir Batista da Cunha 1,2, Antonio Carlos Campos de Carvalho 3,Daniel Arkader Kopiler 2, Regina Maria Xavier de Aquino 2, AugustoBozza 2, Jose Geraldo Amino 2, Paulo Sérgio de Oliveira 2, AntônioSérgio C. Rocha 2, Paulo Roberto Dutra 4, Luis Carlos Simões 2, HelenaF. Martino 2, Clara Weksler 2, Marco Aurélio dos Santos 2, Renato VieiraGomes 2, Marco Antônio Mattos 2, Luis Henrique Weitzel 2, WalmirBarzam 2, Berdj Meguerian 2, Luis Eduardo Tessarolo 2, Roberto Sá 2,Lílian Faertes Nascimento 2, Paulo Moura 2, Ivan Luiz Cordovil deOliveira 2, Jose Barbosa Filho 5, Cynthia Karla Magalhães 2, Paulo Joséde Andrade 2, Ana Carolina Gurgel Câmara 2, Renato Dias BarreiroFilho 2, Paulo Roberto Benchimol Barbosa 6.Assessoria: Jefferson FernandesEditoração em Inglês e revisão de português: Maria Alice Cabocchi Ribeiro

1- Professor Adjunto de Cardiologia da Universidade FederalFluminense - RJ - Brasil.

2 - Médico do Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras - RJ - Brasil.3 - Professor Titular de Biofísica da Universidade Federal do Rio de

Janeiro - RJ - Brasil.4 - Médico do Hospital Pró Cardíaco - RJ - Brasil.5 - Membro da Academia Nacional de Medicina - RJ - Brasil.6 - Médico do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do

Estado do Rio de Janeiro - RJ - Brasil.

A REVISTA EDITORIAL LARANJEIRAS é editada trimestralmente peloCentro de Estudos do Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras,Rua das Laranjeiras 374,12o andar, CEP 22240002 – Rio de Janeiro, RJ.

Telefax: (21) 2265-2594E-mail: [email protected]

Impressão: Gráfica e Editora La SalleTiragem: 2.000 exemplaresDistribuição Dirigida

REVISTA DO INSTITUTO NACIONAL DECARDIOLOGIA LARANJEIRAS - RIO DE JANEIRO-RJ

EDITORES: Ademir Batista da Cunha

Daniel Arkader Kopiler

Luis Carlos Simões

ISSN 1806-1079

Editorial LaranjeirasEditorial Laranjeiras

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S U M Á R I O

Vol. 1, No 5, Dezembro 2004

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5DOPING NO ESPORTEEduardo H. De Rose

TERAPIA CELULAR EM CARDIOLOGIA: UMA NOVAESPERANÇAAntonio C. Campos de Carvalho, Bernardo RangelTura

PERSPECTIVAS SOBRE A QUALIDADE NA SAÚDERio de Janeiro - RJ

Rogério Brant Martins Chaves

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COMSUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO STCORRELAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA,ECOCARDIOGRÁFICA E ANGIOGRÁFICACarlos Andrés Libreros Montoya, Ademir Batista daCunha, Marco Antônio Mattos, Delma Maria Cunha,Luiz Henrique Weitzel, Daniel Arkader Kopiler

OBSTRUÇÃO DA VIA DE SAÍDA DO VENTRÍCULOESQUERDO NAS TRANSPOSIÇÕES DOS GRANDESVASOSMarco Aurélio Santos, Vitor Manuel Pereira Azevedo,

Maria Ourinda Mesquita da Cunha

UTILIZAÇÃO DO SOFA ESCORE NA AVALIAÇÃO DEINCIDÊNCIA DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA EMPACIENTES PORTADORES DE PATOLOGIACARDIOVASCULARFernanda Barbosa de Almeida Sampaio, Wagner

de Almeida Alves, Cynthia Karla Magalhães,

Vanessa Nishiyamamoto de Oliveira, Lenice Pereira

Santos

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ISSN 1806-1079

Opinião

EntrevistaESTUDO DA PERFUSÃO CEREBRAL (SPECT -SINGLE PHOTON EMISSION COMPUTERIZEDTOMOGRAPHY) NA DOENÇA DE ARTÉRIACORONÁRIABerdj A. Meguerian, Luís Henrique Weitzel

DEPRESSÃO: FATOR DE RISCO INDEPENDENTENAS SÍNDROMES CORONARIAS AGUDAS?Mauricio Lougon

ELETROCARDIOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO:PERSPECTIVAS HISTÓRICAS. O MÉTODO AINDATEM SEU ESPAÇONA PRÁTICA CLÍNICA?Paulo Roberto Benchimol Barbosa, José BarbosaFilho, Ivan Cordovil, Marcos Oliveira de Sousa,Jurandir Nadal

HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA DE FECHAMENTO DECOMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR.USO DO SILDENAFIL ORAL COMO UMA NOVAPERSPECTIVA DE TRATAMENTORio de Janeiro - RJMaritza X. Anzanello, Lina A Miura, Adriana M.Innocenzi, Alessandra M. Amorim, Flávio R. Neves,Renata M. Silva, Viviane X. Soares e Luiz CarlosSimões

NOVA PROPOSTA DE CLASSIFICAÇÃO (MOEDA) EDIAGNÓSTICO ATRAVÉS DA ECODOPPLER-CARDIOGRAFIA EM RELATOS DE 8 CASOS DEMIXOMASCesar A S Nascimento, Antonio S. Rocha, Carlos SMagliano Mônica Nolasco, Rita Villela, AlessandroGarcia, Alan Pustilnic, Rosane Grandelli, MarcosHeber, Luiza Alves, Martha Turano e Luiz H Weitzel

TUNEL AORTA – VENTRÍCULO ESQUERDO COMODIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE INSUFICIÊNCIAAÓRTICA, RELATO DE DOIS NOVOS CASOSAdriana M. Innocenzi, Lina Miura, Maritza Anzanello,Flavio R. Neves, Viviane Xavier, Paulo RenatoTravancas, Ana Helena J L Dorigo, Fábio Bergmane Luiz Carlos Simões

PROGRAMA DE SAÚDE BUCAL DA DIVISÃO DECARDIOPEDIATRIA DO INSTITUTO NACIONAL DECARDIOLOGIA LARANJEIRASAna Claudia Coutinho, Bernardo Rangel Tura

Artigos originaisRelato de Caso

Artigos de Revisão

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Renovação Estrutural

Editorial LaranjeirasEditorial LaranjeirasEditorial LaranjeirasEditorial Laranjeiras

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REGRAS PARA PUBLICAÇÃO

A Revista EDITORIAL LARANJEIRAS do Instituto Nacional de Cardiologia tem como objetivo divulgar o saber na área de Cardiologia baseando-se na publicação de artigos originais,de revisão e atualização além de relatos de casos especiais e documentados. Os trabalhos para publicação deverão ser enviados ao Conselho editorial da revista para apreciação e julgamento, e só serão aceitos se foreminéditos, não sendo permitido sua publicação em quaisquer outras revistas. Os artigos poderão ser enviados em português, espanhol ou Ingles e terão como limite de extensão 20 páginas de texto para os artigos originais,de revisão e atualização (incluindo ilustrações, tabelas e anexos);para os casos clínicos o limite é de 2 páginas, incluindo ilustrações. Todos os tipos de trabalho deverão apresentar o resumo em Ingles. Os autores deverão enviar 2 cópias impressas em papel ofício, digitadas em espaço duplo, com margens de 2.5 cm e páginas numeradas, bemcomo um disquete na versão Word for Windows 6.0 A sequência dos artigos deverá ser a seguinte:a) título do trabalho em letra maiúscula b) nome completo dos autores, e no rodapé da primeira página sua formação profissional,títulos e serviçosa que se vinculam, bem como o endereço para correspondênciac) resumo de até 250 palavras, na língua original em que foi escrito o artigo e descritores ou ‘palavras-chave’que identificam o conteúdo do trabalho, que devem estar contidos nos “Descritores em Ciências da Sáude (DeCS) publicada pela Bireme d)introdução constando o objetivo do trabalho e) Casuística e Métodos constando a análise estatística utilizada f) resultados g) Comentários ouDiscussão h) Conclusões i) título, resumo e descritores em ingles (abstract e Key words) j) agradecimentos , se houver. k) referências bibliográficase l) legenda e ilustrações. As ilustrações (quadros, tabelas, figuras, gráficos) deverão ser numeradas em algarismos arábicos, sendo as tabelas e quadros com os títulosna parte superior de cada coluna e as abreviaturas, se houver, no rodapé.Todas as ilustrações devem constar em folhas separadas , numeradasnormalmente, seguindo as referências bibliográficas. As ilustraçoes podem utilizar cores. As regras para publicação na EDITORIAL LARANJEIRAS estão fundamentadas nas recomendações do International Committeé of MedicalJournals Editors. Uniform requirements for manuscripts submited to biomedica journal. N Engl Med l991: 324:424-8, que recomendam observaçõescomo:Referências Bibliográficas: Somente os trabalhos consultados devem ser mencionados, e os autores deverão ser citados no texto. Informações ou referências a trabalhosnão publicados deverão ser apresentadas em notas de rodapé , na mesma página em que forem citadas no texto, e identificadas por asteriscos.Referências Bibliográficas no texto: Deverão seguir a ordem de citação no texto e serem numeradas sequencialmente em algarismos arábicos.Os autores citados podem ser identificados apenas pelo número índice ou então pelo ultimo sobrenome,seguido do número indice. Ex. Cunha 1

relatou...Simões, Cunha 23 ou segundo varios autores 4,5,6

Lista de Referências Bibliográficas:Deverão ser apresentadas ao final do trabalho e respeitando a ordem de citação do autor no texto. Tratando-se de trabalhos de colaboração deverãoser citados até 6 autores, seguindo a expressão et al. Os títulos de periódicos deverão ser abreviados de acordo com a List of Journals Indexed inIndex Medicus, publicada no fascículo de janeiro do Index Médico de 1997.Artigo de Periódico:Sobrenome e iniciais do prenome dos autores.Título do artigo. Título do periódico abreviado. Ano e mês abreviado: volume (n.ºdo fascículo): número das páginas inicial e final. Em publicações em que as páginas são continuadas a cada volume pode-se omitir o n.º do fascículoe o mês.Ex: Bigger JT, Fleiss JL , Steinmam RC, Rolnitzky LM , Kleiger RE & Rottman JN . Correlations among time and frequency domain measuresof heart period variability two weeks after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1992 ; 69: 891-898.Volume com suplemento:Nesse caso após o n.º do volume acrescentar (Suppl I).Livro:Sobrenome e iniciais do prenome dos autores. Título do livro.N.º da edição. Local da publicação:Editora, ano.Capítulo de livro:Sobrenome e iniciais do prenome dos autores do capítulo. In: Sobrenome e iniciais do prenome dos autores do livro. Título do livro: Subtítulo. Localda publicação : Editora, ano : páginas específicas do capítulo.Tese ou dissertação:Sobrenome e iniciais do prenome do autor.Título (Grau acadêmico do trabalho).Local de publicação: Instituição onde foi defendida, ano.Ex: . Pedrosa,CR. Contribuição ao estudo da etiopatogenia do distúrbio de condução e da eletrogênese na cardiopatia chagásica crônica. Efeitos deanticorpos IgG de pacientes chagásicos crônicos na eletrogênese e no sistema de condução do coração isolado de mamíferos. Tese de Doutorado.Riode Janeiro: Faculdade de Medicina. Universidade Federal do Rio de Janeiro,1998.Procedimentos para publicação: Enviar os trabalhos para o Centro de Estudo do Instituto Nacional de Cardiologia, à R. das Laranjeiras, 374-12ºandar . Cep 22.240.002. Rio de Janeiro – RJ. Em caso de dúvidas entrar em contato com o Centro de Estudo pelo tel. (0XX-21)2557-0894.Conselho Editorial: O Conselho Editorial determinará se os trabalhos estão aptos à publicação e poderá sugerir ao autor a modificação do trabalho ou sua adequaçãoàs normas da EDITORIAL LARANJEIRAS.A responsabilidade pelas citações, afirmações, opiniões e conceitos veiculados através dos trabalhos será de inteira responsabilidade dos autores.Será permitida a reprodução em parte ou no todo , de artigos publicados em EDITORIAL LARANJEIRAS, porém com indicação da origem e nome dosautores, de acordo com a legislação sobre direitos autorais.

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1. Qual a sua visão atual sobre o doping no esporte ?

O doping sempre existiu no esporte e sempre existirá.Corresponde a um percentual de apenas 1% dos atletas quecompetem, de acordo com as estatísticas de casos positi-vos dos últimos 40 anos, feitas pelo COB (Confederação Olím-pica Brasileira) e recentemente pela WADA (World Anti-DopingAgency). Entendo que a WADA possibilita uma chance maiorde combate e de educação contra o doping, por reunir sobuma mesma ação Governos e Movimento Olímpico.

2. Essas substâncias utilizadas como doping, tam-bém são um problema nas atividades não competitivas(como freqüentadores de academias)?

Certamente, pois atleta não deixa de ser apenasuma ponta do iceberg controlado, enquanto estudos mos-tram que existe também um problema, e maior, no desporterecreacional e na atividade física.

3. Quais seriam as principais drogas que afetam ocoração e seus principais efeitos nesse órgão?

Em um primeiro tempo, são os estimulantes, que ten-dem a causar morte súbita em calor, e num segundo tempoos anabólicos esteróides, que aumentam o LDL (causadosde patologias isquêmicas) e diminuem o HDL (protetor).

4. Quem está vencendo a guerra, as novas drogasutilizadas como doping ou a pesquisa para sua detecção?

Entendo que em virtude da velocidade de detecção dasnovas tecnologias, o trabalho antidoping faz cada vez maisdifícil aos atletas doparem-se, tanto em competição comofora dela.

5. Qual o papel da “terapia genética” nesse con-texto?

A terapia genética, uma vez instituída, será sem dúvidauma forma de doping do futuro, e que encontrará a médioprazo a sua detecção.

6. Como prevenir a morte súbita no esporte: me-lhorar a avaliação pré-participação? treinamento adequa-do das equipes de suporte ? Maior responsabilidade dosmédicos e dos dirigentes?

Dificilmente a morte súbita se relaciona com adopagem, e por isso a sua solução será sempre uma préviae completa investigação cardiovascular do atleta , conside-rando a sua idade e o nível de prestação esportiva. Isto, evi-dentemente, coloca uma responsabilidade maior nos dirigen-tes, que muitas vezes tratam de economizar diminuindo oscontroles médicos, e nos médicos, que não devem ser coni-ventes.

7. Qual a sua opinião sobre a participação de indi-víduos com doença coronária em esportes competitivos?

Penso que não devem participar de esportes competiti-vos, embora observadas as restrições possam, e devam, rea-lizar exercícios físicos e, eventualmente, esports recreativos.

Entrevista

DOPING NO ESPORTE

Prof. Dr. Eduardo H. De RoseLivre docente da Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Sete questões para o especialistapor Daniel A. Kopiler


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Na área da cardiologia o Brasil tem desempenhadoum papel de destaque no cenário internacional das tera-pias celulares. Em função disto, o Ministério da Saúdereuniu um painel de especialistas e decidiu implementarum programa de financiamento para estimular as pesqui-sas sobre o uso de células-tronco em cardiologia. Esseprograma, denomindo Estudo Multicêntrico Randomizadode Terapia Celular em Cardiopatias (EMRTCC), deverápermitir ao Brasil assumir papel de liderança mundial naárea das terapias celulares em cardiologia. O EMRTCCestá estruturado da seguinte forma:

1.Centro Coordenador: localizado no Instituto Nacio-nal de Cardiologia de Laranjeiras – INCL é responsávelpela randomização, monitoramento, assessoria técnica,criação e manutenção da base de dados, além da sele-ção e acompanhamento do processo de avaliação dosdesfechos.

2.Comissão Coordenadora: responsável pela coorde-nação técnico-científica do EMRTCC; constituída por doisrepresentantes do centro coordenador e um coordenadorde cada um dos quatro centros-âncora.

3.Centro Âncora: instituição com serviço decardiologia instituído, com profissional(is) com históricode liderança em pesquisa de célula-tronco, possuidor deinfra-estrutura de pesquisa nesta área e capacitado afornecê-la aos centros colaboradores.

4.Centro Colaborador: hospital com serviço decardiologia instituído, capaz de fornecer pacientes corre-tamente diagnosticados e garantir seu seguimento du-rante o estudo.

O estudo será um ensaio clínico randomizado, queutilizará o modelo de estudo duplo cego, e que tem comoobjetivo avaliar a eficácia do implante de células tronco demedula óssea em 1200 pacientes brasileiros com doen-ça arterial coronária grave e difusa sem possibilidade derevascularização miocárdica completa; com insuficiênciacardíaca grau III ou IV da NYHA (New York HeartAssociation) causada por cardiopatia chagásica ou porcardiomiopatia dilatada, e com infarto agudo do miocárdiocom supra-desnivelamento do segmento ST.

O objetivo primário do EMRTCC é avaliar o efeito doimplante autólogo de células-tronco da medula ósseasobre o aumento absoluto da fração de ejeção do ventrículoesquerdo, em relação ao grupo controle de pacientes. Osobjetivos secundários do estudo são: avaliar a alteraçãoda classe funcional, da taxa de mortalidade, da capacida-de física, da qualidade de vida, da congestão pulmonar, eno caso das cardiopatias isquêmicas, a redução da cargaisquêmica.

Os critérios de inclusão e exclusão para cada umadas cardiopatias estão listados abaixo:

TERAPIA CELULAR EMCARDIOLOGIA: UMA NOVA ESPERANÇA

Rio de Janeiro - RJ

Antonio C. Campos de Carvalho * , Bernardo Rangel Tura **

*Coordenador de Ensino e Pequisa do INCL**Chefe da Divisão de Bioinformática e Bioestatística do INCL

Cardiopatia Isquêmica Crônica Os pacientes serão elegíveis se apresentarem to-

das as características abaixo:• Em acompanhamento ativo e regular em serviço

de cardiologia com diagnóstico de doença arterialcoronária aterosclerótica grave e difusa com indicação decirurgia de revascularização miocárdica incompleta

• Idade entre 30 e 75 anos.• Ecocardiograma mostrando fração de ejeção me-

nor do que 40% pela regra de Simpson.• Paciente sintomático classe 2 a 4 da CCS ou III e IV

da NYHA (New York Heart Association) com tratamentomedicamentoso adequado ao final do período de otimis-mo

• Angina documentada por quadro clínico caracterís-tico, estudo cineangiocoronariográfico e um dos seguin-tes exames complementares:

• Teste ergométrico• Ecocardiograma de estresse• Cintilografia de reperfusão• Ressonância nuclear magnética• Impossibilidade de resolução de todas as lesões

obstrutivas por angioplastia devido a qualquer um dos 3fatores seguintes:

• Tipo Anatômico• Extensão da Lesão• Comprometimento do leito distal• Impossibilidade de resolução de todas as lesões

obstrutivas por abordagem cirúrgica devido a qualquer umdos 3 fatores seguintes:

• Tipo Anatômico• Extensão da Lesão• Comprometimento do leito distal

Os pacientes serão inelegíveis se apresentaremqualquer uma das características abaixo:

• Doenças valvares, exceto a insuficiência funcionalmitral ou tricúspide.

• Diagnóstico sorológico de doença de Chagas.• Presença de episódios de taquicardia ventricular

sustentada.• História de síndrome coronariana aguda nos últi-

mos 3 meses.• Presença de neoplasia.• Uso abusivo de álcool ou drogas ilícitas em curso

(Baseado no DSM IV).

Opinião

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• Qualquer co-morbidade com impacto na sobrevidaem 2 anos.

Cardiopatia ChagásicaOs pacientes serão elegíveis se apresentarem to-

das as características abaixo:• Diagnóstico sindrômico de insuficiência cardíaca

pelos critérios de Framingham.• Em acompanhamento ativo e regular em serviço

de cardiologia com diagnóstico sorológico de doença deChagas.

• Idade entre 30 e 75 anos.• Classe funcional III ou IV da NYHA.• Tratamento medicamentoso adequado ao final do

período de otimização.• Ecocardiograma mostrando fração de ejeção me-

nor do que 40% pela regra de Simpson.Os pacientes serão inelegíveis se apresentarem

qualquer uma das características abaixo: • Doenças valvares, exceto a insuficiência funcional

mitral ou tricúspide.• Coronariografia mostrando lesão significativa (obs-

trução de pelo menos 50% da luz de uma ou maiscoronárias).

• Presença de episódios de taquicardia ventricularsustentada.

• Uso abusivo de álcool ou drogas ilícitas em curso(Baseado no DSM IV).


Cardiopatia DilatadaOs pacientes serão elegíveis se apresentarem to-

das as características abaixo:• Diagnóstico sindrômico de insuficiência cardíaca

pelos critérios de Framingham.• Em acompanhamento ativo e regular em serviço

de cardiologia com diagnóstico de cardiomiopatia dilata-da (diâmetro ventricular esquerdo diastólico maior do que58 mm).

• Idade entre 30 e 75 anos.• Classe funcional III ou IV da NYHA.• Tratamento medicamentoso adequado ao final do

período de otimização.• Ecocardiograma mostrando fração de ejeção me-

nor do que 40% pela regra de Simpson. Os pacientes serão inelegíveis se apresentarem

qualquer uma das características abaixo: Doenças valvares, exceto a insuficiência funcional

mitral ou tricúspide.• Coronariografia mostrando lesão significativa (obs-

trução de pelo menos 50% da luz de uma ou maiscoronárias).


sustentada.• Uso abusivo de álcool ou drogas ilícitas em curso

(Baseado no DSM IV).• Qualquer co-morbidade com impacto na sobrevida

em 2 anos.

Cardiopatia Isquêmica AgudaOs pacientes serão elegíveis se apresentarem to-

das as características abaixo:• Infarto agudo do miocárdio com supra do segmen-

to ST conforme definição da OMS (Dois dos três seguin-tes):

• Presença de dor torácica.• Presença de supradesnível do segmento ST em

duas ou mais derivações contíguas de uma parede.• Presença de elevação dos marcadores de

mionecrose.• Idade entre 30 e 75 anos.• Presença de critérios de sucesso na terapia de

reperfusão (trombólise e/ou angioplastia) em até 48 ho-ras do início dos sintomas

• Ecocardiograma mostrando fração de ejeção me-nor do que 40% pela regra de Simpson medida entre o 3°e o 5° da internação.

Os pacientes serão inelegíveis se apresentaremqualquer uma das características abaixo:

• Doenças valvares, exceto a insuficiência funcionalmitral ou tricúspide.


sustentada.• Choque cardiogênico persistente ao terceiro dia

de IAM (necessidade de suporte com balão intra-aórticoou uso de aminas vasoativas).

• Complicações mecânicas do IAM (rupturamiocárdica, do septo interventricular, da parede livre do VEou ruptura do músculo papilar).

• Presença de Neoplasia• Vaso relacionado ao IAM com fluxo TIMI = 2 no mo-

mento da injeção das células mononucleares de medulaóssea (CMMO).

• Uso abusivo de álcool ou drogas ilícitas em curso(Baseado no DSM IV).


Embora haja enorme esperança quanto ao uso decélulas-tronco adultas no tratamento das doençasdegenerativas, há também, muitas incertezas sobre o po-tencial terapêutico dessas células. A partir de 1998, quan-do o primeiro trabalho científico demonstrou que célulasda medula óssea adulta eram capazes de regenerarmúsculo esquelético lesado por uma toxina, inúmeros tra-balhos foram publicados propondo que as células-troncoadultas da medula óssea teriam a capacidade de se trans-formar em outros tipos celulares (transdiferenciação).Dessa maneira, as células-tronco teriam uma plasticidadesemelhante à das células-tronco embrionárias. Infelizmen-te, esses resultados iniciais não puderam ser reproduzi-dos em experimentos recentes, nos quais foram toma-

Opinião


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dos cuidados especiais no exame da capacidade de transdiferenciação. A visão mais aceita atualmente é a de queapenas as células-tronco embrionárias têm a capacidade de se diferenciar em qualquer célula do nosso organismo,enquanto as células-tronco adultas tem capacidade de diferenciação bem mais restrita, em geral limitada aos tecidosonde são encontradas. Mas, se as células-tronco adultas não são capazes de se transformar nas células dosórgãos lesados onde são injetadas, como explicar o benefício associado às terapias celulares que observamos nospacientes?

Vários trabalhos têm sugerido que as células-tronco adultas são capazes de se fundir às células do órgão ondesão injetadas, e a célula resultante dessa fusão adquire as características funcionais daquelas presentes no órgão.Seria possível que essa célula híbrida se dividisse, gerando duas células diferenciadas com as características daque-le tecido específico. Teríamos assim um mecanismo de regeneração, ainda que não fosse pela transdiferenciação dascélulas-tronco adultas.

Certamente os pacientes que melhoram não se importam com o mecanismo exato pelo qual as células-troncoadultas agem, mas essa questão é fundamental para que possamos avançar na proposta de tratamentos maiseficazes, e a fusão não parece ser a resposta correta. É difícil imaginar que o mecanismo de fusão possa explicar osbenefícios da injeção de células-tronco adultas em órgãos lesados, porque sua freqüência é extremamente baixa.Apenas uma em cada 100 mil células-tronco parece se fundir às células do órgão lesado.

Qual seria então a explicação para o efeito dessas células? Supomos que as células-tronco sejam capazes deliberar fatores de estimulação ou crescimento no local onde são injetadas, e que esses fatores levem as células-troncoespecíficas daquele órgão (pois há células tronco no cérebro, no coração, no fígado) a se multiplicar, regenerandoassim partes do órgão lesado. Esses fatores promoveriam também a formação de novos vasos sanguíneos(angiogênese), um mecanismo que sabemos ocorrer em muitos tumores para suprir a nova massa de células. Nocaso específico das terapias celulares em cardiologia, essa angiogênese poderia explicar muitos dos efeitos benéfi-cos observados.

Depois de examinar todos esses dados, vê-se que a incerteza ainda é muito grande e que só estimulando apesquisa científica seremos capazes de entender e aprimorar os efeitos terapêuticos das células-tronco adultas. OEstudo Multicêntrico Randomizado de Terapia Celular em Cardiopatias, lançado em nosso Instituto pelo MinistroHumberto Costa no corrente mês, possibilitará um teste da eficácia das terapias celulares em cardiologia, com granderigor metodológico. Um programa de pesquisa pré-clínica, a ser lançado pelo próprio Ministério da Saúde em abril de2005, permitirá que continuemos a pesquisar os mecanismos básicos de ação das células tronco adultas em mode-los animais.

Esperamos que estas pesquisas nos forneçam os dados necessários para tornar as terapias celulares umaopção terapêutica válida para os pacientes cardiopatas.

Opinião

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Editorial LaranjeirasEditorial LaranjeirasOpinião

Recentemente participei de uma reunião com profissi-onais de saúde na qual se debateu uma melhor qualidadedos cuidados prestados aos pacientes. Falou-se de melhoriasna organização e gestão, em processos de Certificação e deAcreditação, na avaliação da estrutura, nos processos e re-sultados e ainda, nos problemas associados à mensuraçãoda qualidade. Nesta reunião, claramente percebeu-se a di-versidade de conceitos e de perspectivas sobre o que é qua-lidade em saúde e como estas diferentes perspectivas, porvezes, divergiam entre os participantes, tornando-se até mes-mo antagônicas em alguns casos. Cada perspectiva origina-va-se de um determinado contexto e fornecia apenas a visãode um aspecto isolado e parcial da realidade.

Para clarificar as posições é importante reconhecer al-gumas das características do conceito de qualidade em saú-de:

• A qualidade em saúde não é um valor absoluto. Podeter significados diversos em diferentes situações. Não podeser medida com uma escala quantitativa, como por exemplo,a temperatura ou a altura.

• É multidimensional e para ela contribuem múltiplosfatores. Alguns aspectos podem ser objetivamente medidos,como o tempo de espera para ser consultado, enquanto queoutros aspectos não, como por exemplo, a qualidade da rela-ção estabelecida com o paciente. Infelizmente, nem sempreos critérios mais facilmente mensuráveis são os melhoresou os mais adequados. Os critérios de qualidade sãointerdependentes e interagem entre si, estando por vezes emconflito uns com os outros.

• Aquilo que consideramos aceitável como qualidade emsaúde varia com o tempo. Os constantes progressostecnológicos e organizacionais melhoram a capacidade e aqualidade do desempenho dos profissionais, mas tambémaumentam as expectativas dos pacientes e de seus familiares.

Estes e outros aspectos da qualidade dos cuidados desaúde têm em comum um conceito multidimensional de qua-lidade, tornando inevitável a sua classificação conforme onúmero de perspectivas ou de ângulos de observaçãoadotados. Nenhum componente isolado é suficientementeamplo para abranger todos os aspectos da qualidade.

A qualidade é mais facilmente reconhecida na sua au-sência e muita das percepções dos cidadãos sobre os servi-ços de saúde resultam da medição da ausência de qualida-de. As listas de espera são um bom exemplo de falta de qua-lidade.

A cooperação, ou seja, o trabalho em conjunto para obterum benefício mútuo ou alcançar um objetivo comum, éinseparável da busca pela melhoria na qualidade. Emborapensemos sempre na colaboração e na cooperação em ter-mos éticos e altruístas, a cooperação pode constituir umaestratégia pragmática e inteligente para atingir determinadosobjetivos em sistemas fragmentados e interdependentes.

Para melhorar os sistemas temos que melhorar as

PERSPECTIVAS SOBRE A QUALIDADE NA SAÚDERio de Janeiro - RJRogério Brant Martins Chaves*

interações, e “melhores interações” em relações humanassignifica “melhor cooperação”, “maior colaboração”. É a coo-peração que viabiliza e potencializa o conhecimento profissi-onal específico. De nada adianta, por exemplo, um profissio-nal ter vasto conhecimento de medicina se ele não consegueser um bom médico, isto é, se ele não consegue criar condi-ções favoráveis ao exercício de sua profissão e, ainda, setodo o trabalho que envolveu o cuidado do paciente não épercebido como bom pelos pacientes e seus familiares.

Todos temos oportunidade e a obrigação de diariamen-te colaborar com outros colegas, com diferentes profissio-nais, com pacientes e com familiares.

Existem metodologias cientificamente validadas paramelhorar o nível de cooperação, notadamente o desenvolvi-mento de objetivos partilhados, a criação de ambientes aber-tos onde reina um clima de confiança, onde são agrupadosos que partilham de um objetivo comum e onde são encora-jadas as manifestações de diferentes pontos de vista, a ne-gociação de acordos, a utilização de eqüidade e justiça naaplicação das regras. Estes métodos podem aplicar-se nãosomente no nível organizacional, mas também no relaciona-mento individual com os outros.

Temos que perceber que fazemos parte de um todomais vasto e que temos objetivos comuns a alcançar.

É nossa convicção que a chave para o sucesso dasunidades prestadoras de cuidados de saúde está na pro-moção de uma cultura de cooperação e de qualidade emtodas as suas diferentes dimensões e atividades.

Acreditamos que a prestação de cuidados de quali-dade surge quando as equipes de profissionais de saú-de estão confiantes, têm experiência, têm a formação ne-cessária, são capazes de trabalhar efetivamente em con-junto, sabem para onde querem ir e estão seguras de queconseguem alcançar os seus objetivos.

A excelência é mais facilmente alcançada prevenindoo aparecimento dos problemas do que criando mecanismosde identificação e correção após o seu aparecimento.

Todo o trabalho efetuado pelos diferentes profissionaisde saúde é sempre parte de um processo que vai criar umproduto ou um serviço para o cidadão. Cada um de nós podeinfluenciar uma parte do processo e assim, contribuir para aqualidade do resultado final deste processo e para a satisfa-ção do cidadão com esse serviço.

A qualidade é, sobretudo um imperativo de cidadania.Devemos ao cidadão serviços e cuidados de saúde de

qualidade proporcional ao investimento para o qual toda anação contribui. Não oferecer o melhor cuidado possível éum atentado à cidadania. Pelo contrário, procurar sempre iralém, responder melhor e melhorar o nosso desempenho nãosomente nos traz a satisfação pessoal pelo dever cumpridocomo cria novos patamares de exigência. Outros virão quemais exigirão. Dessa forma, o sistema progride.

*Coordenador de Planejamento do INCL* Especialista em Cardiologia pela PUCRJ, Especialista em MedicinaNuclear pela PUCRJ e possui MBA Executivo em Saúde pelo IBMEC.


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Opinião

A garantia de qualidade sustentada requer melhoria contínua, ou seja, por melhor que o nosso atual desempenho possaser, ele poderá e deverá sempre melhorar.

No entanto, a introdução de qualquer melhoria só pode ser efetuada por pessoas, pois são estas que fornecem ainteligência e que geram as ações que são necessárias para realizar todas as melhorias.

Procuramos manter uma atitude ética e melhorar constantemente o nosso desempenho, cumprindo nossa missão eperseguindo nossos objetivos estratégicos:

“OFERECER PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE NA ÁREA DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES,COM EQUIDADE NO ACESSO, RESOLUTIVIDADE E COM GARANTIA DE QUALIDADE POR MEIO DE UMA PRÁTICAHUMANIZADA”

“GERAR E DISSEMINAR CONHECIMENTO NA ÁREA DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES ATRAVÉS DEPESQUISAS, TREINAMENTO E FORMAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS PARA O SUS”.

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Editorial LaranjeirasEditorial LaranjeirasArtigos Originais

RESUMOO Infarto Agudo do Miocárdio e as doenças

cerebrovasculares são as principais causas de mortali-dade no Brasil. Associado à história clínica e ao examefísico, o eletrocardiograma é a principal ferramenta de di-agnóstico e avaliação prognóstica do paciente com dortorácica sugestiva de isquemia miocárdica. Atualmentese dá preferência à designação dos infartos, em IAM comsupradesnível do segmento ST ou sem supradesnível desegmento ST, segundo a apresentação inicial ao ECG. Ospacientes com elevação do segmento ST são considera-dos de alto risco para óbito por arritmias cardíacas, insu-ficiência ventricular esquerda ou ruptura miocárdica, ten-do, portanto indicação para tratamento trombolítico ouangioplastia primária, o que oferece importante mudançano prognóstico do paciente.

O objetivo deste trabalho foi comparar as paredes aco-metidas pelo supradesnível do segmento ST ao ECG daadmissão aos achados ecocardiográficos dentro das pri-meiras 72 horas e aos achados cineangiocoronariográficos,através de um estudo retrospectivo de 50 pacientes admiti-dos no Instituto Nacional de Cardiologia. Observou-se queexiste uma associação significativa entre os achadoseletrocardiográficos de supradesnível do segmento ST daparede anterior às anormalidades da contração segmentarao ecocardiograma da parede anterior (p=0,002), da paredelateral (p=0,014) e da região septal anterior (p<0,001). Damesma forma, foi detectada uma associação significativaentre as alterações eletrocardiográficas das paredes inferi-or e posterior do ventrículo esquerdo às anormalidades dacontração segmentar das mesmas paredes aoecocardiograma (p=0,026). Evidenciou-se também uma cor-relação significativa entre a alteração eletrocardiográfica dasparedes inferior e posterior e os achados nacineangiocoronariografia de lesões graves na artériacoronária direita. Conclusão: o ECG identifica de forma rápi-da e precisa as paredes acometidas pelo IAM, além de ter acapacidade de identificar, em determinadas situações, a ar-téria responsável pela síndrome isquêmica aguda.

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRADESNÍVELDO SEGMENTO ST

CORRELAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA,ECOCARDIOGRÁFICA E ANGIOGRÁFICA

Rio de Janeiro - RJ

Carlos Andrés Libreros Montoya*, Ademir Batista da Cunha**, Marco Antônio Mattos***,Delma Maria Cunha****, Luiz Henrique Weitze*****,Daniel Arkader Kopiler******

* Pós-Graduando em Cardiologia do Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras (INCL)** Coordenador de Ensino do INCL

*** Chefe da Unidade Coronária doINCL**** Mestre em Cardiologia /UFF

*****Chefe do Depto. de Ecocardiografia do INCL****** Coordenador da Residência Médica do INCL

ABSTRACTThe Acute Myocardial Infarction (AMI) and the

cerebrovascular disorders are the major mortality causesin Brazil. Integrated to clinical history analysis and physicalexam, the electrocardiogram (EKG) is the principal tool fordiagnostic and prognostic evaluation of the patient whoshows thoracic pain derived from myocardial ischemia.Currently, the identification of ST-Segment Elevation AMI orwithout ST elevation, as per initial presentation of EKG, ispreferred. The patients with ST- elevation MI are consideredwith high death risk by arrhythmias, left ventricle failure ormyocardial rupture. For such patients, thrombolitictreatment or primary percutaneous coronary surgery isrecommended, as these can foster important positivechanges in the patient prognostics.

The objective of this study is to compare the wallsthat undergo ST- elevation at the initial EKG to theechocardiographic findings in the first 72 hours and thecoronary angiographic findings, through a primary trial studyof 50 patients at the Laranjeiras National CardiologyInstitute (INCL). We have detected an important associationbetween the EKG findings with ST- elevation of the anteriorwall and the cross-sectional echocardiographicabnormalities of the anterior wall (p=0,002), the lateral wall(p=0,014) and the anterior septum (p<0,001). Likewise,there is a significant association between EKG alterationsof the inferior and posterior walls to segment contractionabnormalities of the same walls as shows by theechocardiogram. Another important association has beenidentified between ST- elevation of the inferior and posteri-or walls and the coronary angiographic findings of majorlesions in the right coronary artery. Conclusion: EKG canfast and accurately identify the wall that has undergoneacute myocardial infarction, and in certain cases, it canalso identify the artery to be held responsible for the acuteischemic syndrome.

INTRODUÇÃOO Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) acomete cerca de

100.000 pessoas por ano causando 35.000 óbitos, o cor-respondente a um terço de todos os óbitos causados pordoença cardiovascular no Brasil. A taxa de mortalidade


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cumulativa por doença cardiovascular isquêmica para umhomem brasileiro com menos de 65 anos é de 42%, en-quanto que em países industrializados esta taxa é de 25% (1). Segundo as estatísticas americanas, nos EUA, qua-se 1,5 milhões de pacientes são acometidos anualmentepor um IAM, sendo mais de um milhão de pacientes admi-tidos nas unidades de cuidados coronarianos. O diag-nóstico, no entanto, é confirmado em apenas 30 - 50 %dos casos. Embora o índice de letalidade por IAM tenhadiminuído cerca de 30 % na ultima década, o IAM é aindaum evento fatal em aproximadamente 30 % dos pacien-tes. Cerca de 50 % dos óbitos associados ao IAM ocorremna primeira hora após o evento e são atribuídos aarritmias, principalmente a fibrilação ventricular (2).

Para os pacientes que sobrevivem ao IAM as conse-qüências são profundamente negativas: incapacidade,perda de produtividade e reduzida qualidade de vida nosadultos, transformando-se em um marcante encargo eco-nômico ao país. Estima-se, que nos EUA o encargo eco-nômico anual por doença coronariana, em todas as suascategorias, excede os US$ 60 bilhões (1).

Um declínio estável na taxa de mortalidade por IAMtem sido observado desde a década de 60 e isso pareceser causado por uma queda na incidência de IAM, substi-tuída em parte por um acréscimo na taxa de angina instá-vel e por uma queda na letalidade do caso, uma vez que oIAM tenha ocorrido (3, 4). Estudos randômicos (5, 6) de-monstram que vários fatores têm contribuído para essaqueda da letalidade, sendo eles o treinamento adequadodos médicos que atuam nos serviços de emergência, tantopré-hospitalares quanto hospitalares, a criação das uni-dades de dor torácica e das unidades de cuidadoscoronarianos, o tratamento vigoroso das arritmias cardía-cas, a introdução do cateter de artéria pulmonar desenvol-vido por Swan e Ganz, o desenvolvimento da angioplastiacoronariana, o avanço na terapia de reperfusão comtrombolítico e o crescente uso da aspirina,betabloqueadores, nitratos, antitrombóticos, Inibidores daEnzima Conversora de Angiotensina (IECA), entre outros.

Em todo este contexto, o Eletrocardiograma (ECG)aparece como a principal ferramenta, ao lado da históriaclínica e do exame físico, para o diagnóstico e a avaliaçãoprognóstica do paciente com dor torácica sugestiva deisquemia miocárdica. Além de ser um recurso de rápidaobtenção e de baixo custo, o substancial impacto clínicodo ECG justifica sua realização neste cenário (7).

Enquanto o IAM era considerado transmural ou nãotransmural, definido pela presença ou não de ondas Qpatológicas no eletrocardiograma, agora se reconhece quenem sempre existe uma correlação direta entre a severi-dade da oclusão, os achados iniciais do ECG, a extensãoda necrose miocárdica e as alterações permanentes doECG. Como nem todo paciente com elevação do segmen-to ST desenvolve onda Q, particularmente quando há bemsucedida intervenção precoce e também porque um infartoenvolvendo toda espessura da parede miocárdica podese desenvolver com uma variedade de apresentações,atualmente se dá preferência à designação dos infartosem IAM com supradesnível do segmento ST ou semsupradesnível do segmento ST, os quais são mais facil-mente diferenciados na apresentação inicial. Essa novaclassificação é mais útil para o recrutamento dos estudos,pois os critérios de inclusão correspondem aos achados naapresentação e não ao diagnóstico presumido na alta (13).

Enquanto a elevação do segmento ST em pacientecom dor torácica identifica habitualmente e com alta pro-babilidade um IAM (8, 9), o infradesnível do segmento STsugere angina instável de alto risco ou infarto sem eleva-ção do ST. Por outro lado, um traçado eletrocardiográficonormal, embora não suficiente para excluir o diagnóstico,relaciona-se freqüentemente a um prognóstico mais fa-vorável (9, 10).

Os pacientes com elevação do segmento ST são,de início, considerados de alto risco para óbito por arritmiasmalignas, insuficiência ventricular esquerda ou rupturamiocárdica, constituindo, portanto, uma indicação para tra-tamento trombolítico ou angioplastia primária, o que con-fere importante mudança no prognóstico dos pacientes(11, 12).

Além de o eletrocardiograma convencional de 12derivações identificar de rápida e precisamente a artériarelacionada ao infarto, ele oferece outras importantes in-formações tais como os sinais eletrocardiográficos dereperfusão miocárdica, os quais representam um impor-tante marcador de fluxo sangüíneo microvascular e con-seqüentemente de prognóstico. O ECG é também crucialna identificação de anormalidades da condução earritmias que influenciam os resultados demorbimortalidade em curto e longo prazo (8).

Dentro da avaliação não invasiva do paciente comdor torácica aguda apresenta-se também oecocardiograma como um importante método comple-mentar. Quando o ecocardiograma é realizado durante umepisódio de dor precordial, a ausência de uma anormali-dade de contração segmentar é uma evidência contrária àisquemia como causa do sintoma (14). Por outro lado, apresença de anormalidades de contração segmentar re-força a probabilidade de doença arterial coronariana, sen-do indicativa de infarto, de isquemia ou de ambos, embo-ra esta possa também ser evidenciada em casos demiocardite. Quando a história clínica e o ECG não sãodiagnósticos, a documentação de anormalidade segmen-tar de contração ao ecocardiograma, durante ou imediata-mente apos um episódio doloroso, geralmente confirmao diagnóstico. O ecocardiograma avalia ainda a presençae a extensão de disfunção ventricular, de disfunção ou deruptura valvar, de septo ou de parede ventricular.

Por último, dentro da avaliação do paciente comsíndrome coronariana aguda, apresenta-se a técnicainvasiva:arteriografia coronária, ou cineangiocoronariografia,como a técnica padrão “ouro” para definir a localização, ex-tensão e severidade da doença arterosclerótica (15). Os gran-des avanços nas últimas quatro décadas, no tocante a equi-pamentos e novas técnicas do cateterismo cardíaco, têmpermitido um acelerado desenvolvimento da cardiologiaintervencionista, e mais especificamente no que se refereao IAM com supradesnível do segmento ST, ao desenvolvi-mento da angioplastia coronariana transluminal percutânea(ACTP) de urgência, seja ela primária, utilizada no lugar daterapêutica trombolítica quando possível, ou de resgate, quandoa trombólise falha em reperfundir o vaso infartado (12, 16, 17).

Dessa forma nosso estudo definiu como objetivosprincipais:

1. Comparar as paredes acometidas pelosupradesnível do segmento ST no 1° ECG (admissão)aos achados de anormalidade da contração segmentarno ecocardiograma realizado à beira do leito nas primei-ras 72 horas do evento isquêmico.

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2. Comparar as paredes acometidas pelo supradesnível do segmento ST no 1° ECG (admissão) aos achadosangiográficos de lesões ateroscleróticas iguais ou superiores de 70% na anatomia coronariana, procurando identificara artéria responsável pelo IAM através da alteração eletrocardiográfica.

CASUISTICA E MÉTODOSEste estudo retrospectivo utilizou dados obtidos do prontuário de pacientes com diagnóstico de IAM. Foram

selecionados 50 pacientes com supradesnível do segmento ST admitidos no setor de emergência do Instituto Nacio-nal de Cardiologia no período de Janeiro de 2000 a Janeiro de 2004.

Revisando criteriosamente os prontuários desse pacientes, foram recolhidos os dados demográficos, da históriaclinica, do exame físico, dos exames complementares tais como: três primeiros eletrocardiogramas, sendo o primeiroECG aquele realizado quando da admissão, o segundo ECG aquele realizado entre 6 e 12 horas após a admissão e oterceiro ECG o realizado 24 horas após a internação do paciente; o ecocardiograma transtóracico durante a fase agudado IAM (primeiros 5 dias) e o estudo angiográfico coronariano na mesma internação.

Os pacientes foram selecionados segundo a nova definição de IAM proposta pela Sociedade Européia deCardiologia e o Colégio Americano de Cardiologia (9), que se baseia nos seguintes critérios: aumento ou diminuiçãogradual de troponina ou aumento e diminuição mais rápidos para CK fração MB, com presença de sintomas isquêmicos,desenvolvimento de ondas Q patológicas no ECG, novo bloqueio do ramo esquerdo ou alterações eletrocardiográficasindicativas de isquemia (elevação ou depressão do segmento ST, anormalidades da onda T ).

ANÁLISE ESTATISTICAA análise descritiva geral foi apresentada como média, com desvio padrão (DP), mediana, mínimo e máximo das

variáveis numéricas para o total da amostra (n=50). Para a associação entre as paredes acometidas do eletrocardiogramacom os achados ecocardiográficos e angiográficos foi aplicado o teste de Qui-quadrado (X²) ou o teste exato de Fisher.Foram aplicados testes não paramétricos, pois as variáveis não apresentaram distribuição normal (distribuiçãogaussiana) devido à dispersão dos dados e à falta de simetria da distribuição. O critério de determinação de significânciaadotado foi o nível de 5 % ou seja, quando o valor de “p” do teste estatístico for menor ou igual a 0,05, então existesignificância estatística. A analise estatística foi processada pelo software estatístico SAS ® System.

RESULTADOSEntre os 50 pacientes selecionados para o estudo, a idade média foi de 61 ± 10,87 anos; com predomínio do sexo

masculino, 34 pacientes (68%); a média do tamanho do supradesnível do segmento ST foi de 3,46 ±1,91; o tempo depermanência na Unidade de Cuidados Coronarianos (UCO) foi de 5,02 ± 1,48 dias; a fração de ejeção ao ecocardiogramafoi de 55,30 ± 11,60 %. (Tabela 1)

Tabela 1. Análise descritiva geral


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As principais paredes acometidas ao ECG da admissão foram: anterior em 50% e inferior em 28% dos pacientes.Quantoà presença de onda Q no ECG 24 horas após a admissão hospitalar, 88% dos pacientes evoluiu com onda Q de necrose naparede acometida pelo IAM.

Dos 50 pacientes do estudo, 24 (48%) receberam tratamento trombolítico com estreptoquinase e 11 (22%) foram encaminha-dos para o laboratório de hemodinâmica para realização de angioplastia primária com um ÄT menor de 6 horas..

A apresentação clinica segundo Killip na admissão ou durante o período de permanência na UCO foi: 33 pacien-tes (66%) evoluíram com Killip I, e 17 (34%) deles apresentaram algum grau de disfunção ventricular esquerda ( KillipII-III-IV ). Foram a óbito três pacientes (6%).

As paredes mais acometidas, documentado pela presença de hipocinesia, acinesia ou discinecia aoecocardiograma realizado durante os primeiros 5 dias do evento coronário agudo foram: a parede anterior em 25pacientes (50%) e 37 (74%) na parede inferior.

Quanto aos achados angiográficos, as artérias mais acometidas, com lesões iguais ou superiores a 70%, forama descendente anterior proximal (56%) e a coronária direita (52%). Três pacientes (6%) apresentaram lesão do troncoda coronária esquerda superior ou igual a 50%. Do grupo total de pacientes, 5 deles (10%) não apresentaram lesõesiguais ou superiores a 70%, 13 (26%) apresentaram lesões uniarteriais, 13 (26%) lesões biarteriais e 19 (38%) lesõesmultiarteriais (3 ou mais artérias acometidas). A ventriculografia mostrou algum grau de disfunção sistólica do ventrículoesquerdo (leve, moderada ou severa) em 30 (60%) pacientes.

Observou-se uma associação significativa entre a alteração eletrocardiográfica com supradesnível do segmentoST na parede anterior (V1 até V6) – vide Tabela 2 - e as anormalidades da contração segmentar, desde hipocinesia atédiscinecia da parede anterior ao ecocardiograma bidimensional, com uma sensibilidade de 80%, especificidade de64%, valor preditivo positivo (VPP) de 68% e valor preditivo negativo (VPN) de 76%, com um valor de p=0,002 (Figura 1);da parede lateral com uma sensibilidade de 77%, especificidade de 57%, VPP de 58% e VPN de 76% com um valor dep=0,014 ( Figura 2); e da região septal anterior com uma sensibilidade de 81%, especificidade de 69%, VPP de 75% eVPN de 76% com valor de p< 0,001(Figura 3).

Tabela 2. Correlação Eletrocardiográfica vs Ecocardiográfica

Foi detectada também uma associação significativa entre a alteração eletrocardiográfica com supradesnível do seg-mento ST da parede inferior e posterior do ventrículo esquerdo (DII-DIII-AVf-V7-V8) e as anormalidades da contração segmen-tar, desde hipocinesia até discinecia, das paredes inferior e posterior do ventrículo esquerdo ao ecocardiograma bidimensionalcom uma sensibilidade de 62%, especificidade de 70%, VPP de 50% e VPN de 80% com um valor de p=0,026 (Figura 4).

Foi evidenciada uma correlação significativa entre a alteração eletrocardiográfica com supradesnível do segmento STna parede inferior (DII-DII-AVf) - vide Tabela 3 - e o achado de lesões ateroscleróticas iguais ou superiores a 70 % na artériacoronária direita, com uma sensibilidade de 61 %, especificidade de 83 %, VPP de 80 % e VPN de 66 % com um valor dep=0,001 ( Figura 5); e da parede posterior (V7-V8) no eletrocardiograma com o achado de lesões ateroscleróticas iguais ousuperiores a 70% na coronária direita, com uma sensibilidade de 23%, especificidade de 100%, VPP de 100% e VPN de 54%com um valor de p =0,014 ( Figura 6).

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Tabela 3. Correlação Eletrocardiográfica vs Angiográfica

Ao se estabelecer uma correlação entre as alterações eletrocardiográficas e o supradesnível do segmento ST dasoutras paredes miocárdicas com os achados ecocardiográficos e com os achados angiográficos não foi observada umaassociação significativa.

Figura 1. Sensibilidade e Especificidade do ECO e ECG na parede anterior

Figura 2. Sensibilidade e Especificidade do ECG ântero-lateral com o ECO parede lateral


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Figura 3. Sensibilidade e Especificidade do ECG parede ântero-septal com o ECO da região septal anterior

Figura 4. Sensibilidade e Especificidade do ECO e ECG na parede ínfero-posterior

Figura 5. Sensibilidade e Especificidade do ECG parede inferior e o cateterismo com lesão da coronária direita

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Figura 6. Sensibilidade e Especificidade do ECG parede posterior e o cateterismo com lesão da coronária direita

DISCUSSÃO E CONCLUSÃOEste estudo mostra os resultados de 50 pacientes ad-

mitidos no Instituto Nacional de Cardiologia das La-ranjeiras, Rio de Janeiro, com quadro clínico de síndromecoronariana aguda, caracterizada por um IAM comsupradesnível do segmento ST. Apesar de o Instituto serum centro terciário de referência em Cardiologia no Muni-cípio do Rio de Janeiro, evidenciou-se que somente 22%dos pacientes são encaminhados para angioplastia pri-mária e menos da metade dos pacientes (48%) recebe-ram tratamento trombolítico. Esses dados são compatí-veis com a literatura mundial e nacional disponível e indi-cam índices baixos de possibilidades terapêuticas de 1ªescolha para este tipo de apresentação das síndromescoronarianas agudas, o qual melhoraria ostensivamenteas taxas de morbimortalidade da doença, como demons-trado pela medicina baseada em evidências, através deamplos estudos randômicos (6, 11, 22).

Conseguiu-se demonstrar, com nível de significânciaestatística (p< 0,05) a correlação entre o supradesníveldo segmento ST ao eletrocardiograma da parede anteriore as anormalidades da contração segmentar aoecocardiograma das paredes anterior, lateral e septalanterior; e do supradesnível do segmento ST aoeletrocardiograma das paredes inferior e posterior comas anormalidades da contração segmentar aoecocardiograma das mesmas. Isto confirma, primeira-mente, a precisão e capacidade do eletrocardiograma deidentificar a parede acometida pelo processo isquêmicoe, em segundo lugar, a eficiência e utilidade doecocardiograma como um método complementar para aavaliação da dor torácica na admissão hospitalar, alemde sua capacidade de afastar outras etiologias não me-nos importantes de dor torácica tais como dissecçãoaórtica, estenose aórtica, miocardiopatia hipertrófica edoença pericárdica (18, 19).

Por outro lado, conseguiu-se demonstrar, com nívelde significância estatística (p< 0,05) a correlação entre o

supradesnível do segmento ST ao eletrocardiograma dasparedes inferior e posterior e o achado de lesão significa-tiva (igual ou superior a 70%) da coronária direita, comodemonstrado amplamente na literatura (20, 21) e maisrecentemente pelo estudo de Zimetbaum et al (8), o qualdemonstra a capacidade do eletrocardiograma comsupradesnível do segmento ST da parede inferior de iden-tificar lesão proximal da artéria coronária direita com umasensibilidade de 90%, especificidade de 71%, VPP de 94%e VPN de 70%.

Infelizmente, não foi possível correlacionar em ní-veis de significância estatística os achados de outras pa-redes acometidas no eletrocardiograma às artérias res-ponsáveis pelo IAM, devido a diversos fatores como nú-mero insuficiente de pacientes para este tipo de estudocom múltiplas variáveis (dado a ampla anatomiacoronariana e a extensa rede de colaterais); a falta de umserviço de emergências no hospital, fato este que diminuio número de pacientes admitidos com quadro de IAM comsupradesnível do segmento ST; e também o fato de que agrande maioria dos pacientes do estudo eram jásabidamente portadores de doença coronariana ao se-rem cadastrados no hospital, muitos deles com IAM prévi-os, já submetidos a algum tipo de revascularizaçãomiocárdica, o que limita a acurácia do eletrocardiogramano estudo em questão.

Dessa forma, obtivemos as seguintes conclusões:

1. Existe associação significativa entre a localiza-ção das alterações eletrocardiográficas e as anormalida-des de contração segmentar ao ecocardiograma na faseaguda do Infarto do Miocárdio.

2. As alterações eletrocardiográficas da parede in-ferior e posterior se correlacionam significativamente aosachados de lesões ateroscleróticas da artéria coronáriadireita à cineangiocoronariografia.


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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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* Médico do Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras – Rio de Janeiro – Brasil.** Médica do Instituto Nacional do Câncer – Rio de Janeiro – Brasil.

Obstrução da Via de Saída do Ventrículo Esquerdo nasTransposições dos Grandes Vasos.

Rio de Janeiro - RJ

Marco Aurélio Santos*. Vitor Manuel Pereira Azevedo*. Maria Ourinda Mesquita da Cunha**.

Palavras-chave: transposição dos grandes vasos;estenose pulmonar; comunicação interventricular eangiocardiografia.

ResumoObjetivo – Determinar por meio do estudo

hemodinâmico e angiocardiográfico os diversos tipos deobstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (OSVE)na transposição dos grandes vasos (TGV).

Métodos – Duzentos e quarenta e seis pacientesportadores de TGV foram estudados em três instituiçõesdo Rio de Janeiro. Em todos foram realizados estudopressórico e cineangiocardiográfico com injeção de con-traste no ventrículo esquerdo em oblíqua anterior esquer-da alongada já que formas discretas de OSVE podem nãoser identificada com projeções angiocardiográficas con-vencionais pela superposição da parede anterior do VEsobre a via de saída do VE. Além desse parâmetro procu-rou-se estabelecer o tipo e as dimensões da CIV, o diâ-metro do anel valvular pulmonar em diástole e o gradientepressórico entre o ventrículo esquerdo e a artéria pulmo-nar.

Resultados – Em 27 dos 246 pacientes (11%) exis-tia OSVE distribuído da seguinte maneira: G1 – túnelfibromuscular subpulmonar: 10 pacientes (37%); G2 –valvular pulmonar: 4 pacientes (14,8%); G3 – subpulmonardinâmico: 5 pacientes (18,5%) e G4 – diafragmafibromuscular subpulmonar: 8 pacientes (29,7%). Todosos pacientes apresentavam ampla comunicaçãointerventricular tipo mau alinhamento, exceto os do grupo3 e um paciente do grupo 2. Níveis de pressão sistêmicano VE foram encontrados nos pacientes dos grupos G1,G2 e G4. Observou-se diferença significativa nos diâme-tros do anel pulmonar dos pacientes dos grupos G1 e G4em relação aos dos pacientes dos grupos G2 e G3(p=0,0253).

Conclusão – O reconhecimento precoce e corretodos diversos tipos de OSVE tem implicações clínico-cirúr-gicas da maior importância já que a escolha do procedi-mento cirúrgico corretivo depende não só da gravidade dofenômeno obstrutivo como também do tipo de OSVE.

SummaryObjective – To determine through hemodynamic and

angiocardiographic study the types of left ventricular outflowtract obstruction (LVOTO) in patients with transposition ofgreat arteries (TGA).

Methods – Two hundred and forty six patients withTGA were studied in three institutions in Rio de Janeiro. Inall of them, the contrast medium injection was done in leftventricle (LV) in axial projection because subtle forms ofLVOTO can be missed with conventionalangiocardiographic views, since the anterior wall of the LVmay obscure the LVOT. In addition, the type and size ofventricular septal defect (VSD), the size of pulmonaryannulus in diastole and left ventricular-pulmonary arterygradient were analyzed.

Results – In 27 out of 246 patients the LVOTO typewas: G1: subpulmonar fibro muscular tunnel – 10 patients(37%); G2: pulmonary valvular stenosis – 4 patients(14.8%); G3: dynamic sub pulmonary stenosis – 5 patients(18.5%) and G4: sub pulmonary fibro muscular ring – 8patients (29.7%). All patients out G3 and 1 group G2 hadmal alignment VSD. LV systolic pressure was at systemiclevel in patients groups G1, G2 and G4. The pulmonaryvalvular annulus was expressively larger in groups G1 andG4 then in groups G2 and G3 (p=0.253).

Conclusions – Precise angiocardiographicassessment of the LVOT in TGA is essential since thesurgical technique depends on the type and severity ofLVOTO.

Introdução:A transposição dos grandes vasos (TGV) é uma

malformação congênita letal e representa a causa maisfreqüente de cianose no período neonatal. Sem tratamen-to mais de 90% dos pacientes vão ao óbito no primeiroano de vida 1. O prognóstico desses pacientes tem melho-rado notavelmente com a introdução de técnicas cirúrgi-cas paliativas e corretivas. A literatura tem confirmado quenenhuma mal formação cardíaca sofreu tão drásticasmudanças no manuseio clínico cirúrgico nestas últimasdécadas como a TGV. A maior contribuição para a manu-tenção da vida desses neonatos se deu com a introduçãoda atrioseptostomia com balão proposta por Rashkind eMiller 2. A correção cirúrgica fisiológica a nível atrial permi-tindo o redirecionamento de sangue para os ventrículosfoi o procedimento cirúrgico de maior sucesso nas déca-das de 50 e 60 3, 4. Esta correção alcançou um extraordiná-rio sucesso, principalmente no pós-operatório imediato etardio, com cifras de 90% e 80% de sobrevida aos 10 e 20anos respectivamente 5, 6. Entretanto o entusiasmo comesta abordagem sofreu um certo desapontamento por-


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Artigos Originais

que o ventrículo direito era incapaz de preservar a sua funçãosistêmica por longos períodos de tempo 7, 8.

Jatene et al 9 foram os primeiros a descrever comsucesso a correção anatômica na TGV em 1975. A limita-ção encontrada na abordagem cirúrgica da TGV pela téc-nica de Jatene foi a presença de obstrução da via de saídado ventrículo esquerdo (OSVE) como defeito associado.Ela ocorreu em 97 (0,67%) de 15.104 pacientes comcardiopatia congênita no material analisado por Keith et al10. Entretanto obstrução significativa foi observada em28%a 31% de pacientes com TGV com comunicaçãointerventricular (CIV) 1, 11. As tentativas iniciais de ressecara obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo emcombinação com o procedimento de Mustard e fechamen-to da CIV usualmente não abolia a obstrução completa-mente 12-14.

Após a primeira tentativa de uso clínico de um tubode pericárdio não valvulado como um conduiteextracardíaco 15, o trabalho experimental de Arai et al 16, e aprimeira utilização clínica de um conduite homográficoaórtico 17, Rastelli 18 introduziu uma nova abordagem parao tratamento de pacientes portadores de TGV associadoa CIV e OSVE. A técnica de Rastelli ganhou notoriedadepassando os cirurgiões a adotá-la em situações em queexistia a associação de CIV e OSVE. Sendo assim é im-portante que se identifique o tipo e a severidade de OSVEbem como a localização e as dimensões da CIV, numatentativa de uma correta indicação cirúrgica para este ououtros procedimentos que recentemente vem sendo des-critos.

Pacientes e Método:Num período de 20 anos (1.980-2.000), em três ins-

tituições do Rio de Janeiro (Instituto Nacional deCardiologia de Laranjeiras, 6ª Enfermaria da Santa Casade Misericórdia e Hospital Adventista Silvestre) 246 paci-entes portadores de TGV, com idade variando de 2 dias a5 anos, foram submetidos a estudo hemodinâmico eangiocardiográfico.

Dependendo da gravidade do fenômenoobstrutivo da via de saída do ventrículo esquerdo em mui-tos pacientes não foi possível alcançar a artéria pulmonar.Nestas situações optou-se pela pressão da veia pulmo-nar encunhada como pressão indireta da artéria pulmo-nar. O estudo angiográfico objetivou a análise da conexãoventrículo esquerdo/artéria pulmonar bem como os defei-tos associados. Sendo assim, a ventriculografia esquer-da era realizada utilizando-se posições axiais 19, 20, permi-tindo não só uma visualização mais detalhada da via desaída do ventrículo esquerdo, já que com esta projeçãoevitava-se a superposição da parede anterior do ventrículoesquerdo sobre a sua via de saída, como também o tipoanatômico e as dimensões da comunicaçãointerventricular. Por fim efetuava-se a medida do diâmetrodo anel valvular pulmonar que era aferido no ponto defixação da válvula no anel, em diástole.

No sentido de um melhor entendimento e dascontrovérsias que existem na terminologia de estruturasanatômicas que compõem a via de saída do ventrículoesquerdo nas transposições dos grandes vasos, associ-ada ou não a uma comunicação interventricular, adotare-mos neste estudo as seguintes definições: septoinfundibular 21, 22 – estrutura interposta entre as duas válvu-

las semilunares e que em corações normais encontra-seincorporada ao topo do septo ventricular. Em situaçõesem que existe mal-orientação do septo infundibular cria-se uma comunicação interventricular do tipo mal-alinha-mento; banda muscular anterolateral 23, 24 – estrutura quesepara o folheto anterior da válvula mitral do bordo anteri-or do ventrículo esquerdo. Ela margeia a cúspide semilunaresquerda e se estende até a parede anterolateral doventrículo esquerdo.

A análise estatística foi realizada pelo programa EpiInfo 6.04 do CDC (Center for Disease Control). Os dadosdicotômicos foram avaliados pelo qui quadrado e calcula-do o intervalo de confiança de 95% (IC95). Os dados des-critivos foram expressos em média ± desvio padrão (DP),sendo analisados pelo teste t de Student.

Resultados:Dos 246 pacientes portadores de TGV 134 (54,5% -

IC95% = 48,0% a 60,8%) apresentavam o septointerventricular intacto e em 106 (43,1% - IC95% = 36,8% a49,5%) uma comunicação interventricular (p=0,088). Em6 pacientes (2,4% - IC95% = 1,0% a 5,5%) observou-semiscelânea. Dos 134 pacientes com septo intacto 6 (4,5%- IC95% = 1,8% a 9,9%) apresentavam OSVE: em 5 aobstrução era dinâmica e em 1 fixa. Dos 106 pacientescom CIV 21 (19,8% - IC95% = 12,9% a 28,9%) apresenta-vam OSVE (p=0,0002). Em todos a obstrução era fixa (qua-dro I).

Os tipos de OSVE encontrados nos 246 pacientesportadores de TGV foram classificados como fixo e dinâ-mico (tabela 1).

Obstrução fixa (G1) – Túnel fibromuscularsubpulmonar composto de 10 pacientes (37%). A caracte-rística angiográfica deste tipo de obstrução é o alonga-mento acentuado, em forma de túnel, da via de saída doventrículo esquerdo que se encontra estreitada e que du-rante o ciclo cardíaco não se visibiliza grandes modifica-ções de seu diâmetro. Esta estrutura fibromuscular fixacria uma descontinuidade entre a válvula mitral e a válvulapulmonar. Em todos os pacientes existia uma grande CIVpor mal alinhamento do septo infundibular com o septoventricular (figura 1). Neste grupo de pacientes o gradien-te entre o ventrículo esquerdo e a artéria pulmonar foi de77,8±20,7mmHg e o diâmetro do anel valvular pulmonarde 1,6±0,5cm (tabela2).

G2 – valvular pulmonar, representada por 4 pacien-tes (14,8%). Neste grupo a obstrução encontrava-se naválvula pulmonar espessada e com limitação de sua aber-tura durante a sístole. Em 1 paciente, portador dedextrocardia com situs inversus, o septo ventricular en-contrava-se intacto (figura 2A). Nos demais existia CIVassociada do tipo mal alinhamento e de dimensões mo-deradas (figura 2B). O gradiente entre o VE e a artériapulmonar foi de 76,9±31,4 mmHg e o diâmetro do anelvalvular pulmonar de 1,98±0,4cm, significativamente mai-ores do que os do tipo túnel fibromuscular (tabela 2).

G3 – subpulmonar dinâmico, composto por 5 paci-entes (18,5%). Em nenhum dos pacientes existia CIV. AOSVE se dava pelo acentuado abaulamento do septoventricular associado a uma aposição do folheto septalda válvula mitral levando a uma obliteração parcial do VE(figura 3). Neste grupo o gradiente de pressão entre o VEe a artéria pulmonar foi bem inferior aos demais (38,0±15,2

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mmHg) e o diâmetro do anel pulmonar foi normal para aidade e superfície corporal (2,1±0,3cm) (tabela 2).

G4 – diafragma fibromuscular subpulmonar. Nestegrupo de 8 pacientes (29,7%) a OSVE foi subpulmonar eem forma de anel ou diafragma. Estava associada tam-bém ao deslocamento posterior do septo infundibular oque permite o aparecimento de uma ampla CIV do tipomal alinhamento (figura 4). O gradiente de pressão entreo ventrículo esquerdo e a artéria pulmonar foi de 78,9±25,3mmHg. Existia redução importante das dimensões do anelvalvular pulmonar que era de 1,15±0,7cm (tabela 2).

Discussão:A via de saída do ventrículo esquerdo em pacientes

com TGV com ou sem CIV pode apresentar obstruçõesanatômicas ou funcionais, tendo como resultado uma di-ferença de pressão sistólica entre o ventrículo esquerdo ea artéria pulmonar. Nas obstruções anatômicas diferen-tes tipos de estenose pulmonar podem ser encontradosao nível valvular ou subvalvular. Na estenose pulmonarsubvalvular estruturas musculares, anéis fibrosos, estru-turas membranosas – tecidos valvulares redundantes –ligamentos anormais, todos podem ser responsáveis pelaobstrução 25-29. Qualquer um dos diferentes tipos deestenose pulmonar poderá ou não coexistir com qualquertipo de CIV associada a TGV.

1. Mal orientação do septo Infundibular:A mal orientação do septo infundibular proporciona

o desenvolvimento de certas formas de estenose pulmo-nar valvar e subvalvular. Entretanto von Gils et al 30 cha-mam a atenção para o fato de que na estenose pulmonarpor mal alinhamento do septo infundibular dois tiposanatômicos podem ser distinguidos: a) o desvio posterioracentuado do septo infundibular resultaria em umaestenose subpulmonar, produzida pelo próprio septoinfundibular, em conjunto com a banda muscularanterolateral do ventrículo esquerdo mais proeminente.Estas duas estruturas se fundem na porção anterior doorifício pulmonar que se encontra deslocado posterior-mente. Este distúrbio levaria a uma estenose subpulmonargrave, com as características angiográficas das por nósencontradas – anel ou diafragma fibromuscularsubpulmonar (figura 4); b) quando o desvio do septoinfundibular é menos acentuado e não ocorre a fusão coma banda muscular anterolateral, a estenose subvalvular émenos grave do que no grupo anterior. O aspectoangiográfico seria do tipo túnel fibromuscular (figura1).Sendo assim existiria um espectro de graus de gravidadede estenose subvalvular decorrente do maior ou menorgrau de deslocamento do septo infundibular, com ou sema incorporação da banda muscular anterolateral doventrículo esquerdo (figura 2B). Em decorrência desseespectro de mal alinhamento do septo infundibular tere-mos maiores ou menores diâmetros do anel valvular pul-monar (tabela 2). Portanto o mal alinhamento do septoinfundibular com o ventricular será sempre o responsávelpelo aparecimento de uma CIV ampla e que mesmo emsituações em que coexiste OSVE críticas a pressão de-senvolvida no ventrículo esquerdo nunca terá níveis su-pra-sistêmicos.

2. Abaulamento excessivo do septo ventricular.Embora o abaulamento sistólico posterior do septo

ventricular exista em graus variáveis, nos pacientes com

TGV, a estenose dinâmica, isto é, o estreitamento sistólicoda via de saída do ventrículo esquerdo, parece ser causa-do não só pelo acentuado abaulamento septal posterior,como também por uma movimentação sistólica anterioranormal da válvula mitral associada. O seu desenvolvi-mento é uma complicação potencial na TGV e septointerventricular intacto, 31-34 mesmo em pacientes com umamistura intercirculatória inicial adequada –atrioseptostomia. Mesmo em formas discretas (pico degradiente sistólico através da via de saída do ventrículoesquerdo de 20-30 mmHg) pode haver deterioração clíni-ca e aumento da cianose, em função da diminuição dofluxo pulmonar efetivo.

A etiologia exata do desenvolvimento dinâmico daOSVE é controversa. Quando os circuitos estão em para-lelo, como na TGV, a pós-carga do ventrículo esquerdo éum importante parâmetro para a manutenção do volumesistólico. A pós-carga é o somatório da resistência dasvárias estruturas anatômicas que compõem a via de saí-da do ventrículo esquerdo e também do circuito no qualele ejeta. Quando a pós-carga aumenta o volume sistólicodiminui e conseqüentemente o fluxo pulmonar efetivo tor-na-se ineficaz.

O mecanismo do deslocamento anterior sistólico daválvula mitral parece ser dependente de uma configura-ção anormal da geometria do ventrículo esquerdo associ-ada a um distúrbio na dinâmica de fluidos.

Desse modo se as dimensões da via de saída doventrículo esquerdo estão significativamente reduzidaspelo abaulamento posterior do septo ventricular, uma ve-locidade de fluxo suficientemente aumentada pode darorigem a uma movimentação anterior sistólica anormalda válvula mitral, resultado da conversão de pressão emenergia cinética (efeito Bernoulli).

Paul e Wernovsky 35 tem especulado que alguns re-cém nascidos têm uma pós-carga do ventrículo esquerdoaumentada decorrente de: a) queda da resistência pul-monar inadequada ou retardada; b) alteração da compla-cência ventricular causando padrões de fluxo desfavorá-vel na mistura intercirculatória. Alguns autores acreditamque o abaulamento posterior do septo ventricular e aaposição anormal do folheto anterior da válvula mitral, emalgumas situações, possam ser causados por uma in-serção anormal do folheto no músculo papilar 31, 35. A litera-tura também tem descrito que a distorção da válvula mitrale da via de saída do ventrículo esquerdo é conseqüênciado achatamento do ventrículo esquerdo pelo desenvolvi-mento de uma pressão sistêmica no ventrículo direito pro-duzindo uma obstrução dinâmica naquela cavidade 36-39. Aconseqüência dessas disfunções é que o impacto do fo-lheto anterior da válvula mitral contra o septo anormal-mente abaulado pode produzir também uma obstruçãosubpulmonar pelo desenvolvimento de um tecido fibroso31, 32, 35.

Portanto o diagnóstico definitivo e o grau de gravida-de da OSVE em pacientes com TGV dependem ou dogradiente de pressão entre o ventrículo esquerdo e a arté-ria pulmonar a nível valvar ou subvalvular ou da demons-tração angiográfica da sua via de saída. Essa demonstra-ção deverá ser sempre em obliqua anterior esquerdaalongada já que as projeções convencionais não permi-tem uma análise detalhada pela superposição da paredeanterolateral.


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Artigos Originais

Implicações Cirúrgicas:

Desde que Jatene e al 9 em 1975 introduziram atécnica, com sucesso, da correção anatômica das TGV, aliteratura estava de acordo que uma contra-indicação for-mal para este procedimento seria em situações em quehouvesse obstrução da via de saída do ventrículo esquer-do como uma malformação associada. Esteposicionamento foi ratificado recentemente em uma pu-blicação de Bonnet 40 do grupo do Hôpital Neker-EnfantesMalades, França, que num período de 10 anos realizarama correção anatômica em 261 pacientes sendo conside-rada uma contra-indicação para a correção anatômica ospacientes com estenose subpulmonar. Entretanto, nestaúltima década alguns investigadores têm apresentadorelatos de pequenas séries em que a correção anatômicafoi realizada mesmo em situações em que existia obstru-ção da via de saída do ventrículo esquerdo 41-44. Em umestudo multicêntrico (Pediatric Cardiac Care Consortium1984-1995) envolvendo dezenas de instituições nos Es-tados Unidos Feinstein e Hougen 45 compilaram dadosde 1542 pacientes com TGV que foram submetidos a 1875procedimentos cirúrgicos. Desses, 141 lactentes apre-sentavam CIV associada a OSVE. Em 16 pacientes o pro-cedimento cirúrgico realizado foi a correção anatômica comuma mortalidade de 50% dos casos. Em uma maior sérieenvolvendo 1200 recém-nascidos e lactentes, num perío-do de 1982 a 1999, Losay e al 46, do Hôpital Marie-Lannelongue, França, realizaram em todos os pacientescorreção anatômica, incluindo 79 com CIV e OSVE, comuma sobrevida de 84,8% em 30 dias.

Em conclusão, no estudo hemodinâmico eangiocardiográfico da TGV é fundamental que se realize aventriculografia esquerda em obliqua anterior esquerdaalongada para uma melhor demonstração da sua via desaída no sentido de se identificar os diversos tipos e gra-vidade de obstrução. Como a escolha do procedimentocirúrgico vem sofrendo modificações radicais nestes últi-mos anos, é possível que a correção a nível atrial fiquereservada para pacientes com anatomia coronária desfa-vorável. Em situações em que existe obstrução da via desaída do ventrículo esquerdo, o grau e tipo de gravidadeorientará para a escolha do procedimento, obviamentecada caso devendo ser analisado individualmente, alemde ser levado em consideração a experiência da institui-ção, a proficiência do grupo cirúrgico e o suporte de enfer-magem e cuidados intensivos.

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Quadro I: Estudo cineangiográfico em 246 pacientes portadores de TGV.

Tabela 1: Tipos de OSVE em 246 pacientes com TGV.


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Tabela 2: Achados hemodinâmicos e angiocardiográficos em 27 pacientes com TGV e OSVE.

G1 – Túnel fibromuscular subpulmonar; G2 – Válvula pulmonar; G3 – Subpulmonar dinâmica; G4 –Diafragma fibromuscular subpulmonar; GEAP – gradiente ventrículo esquerdo/artéria pulmonar; mmHg – milí-metros de mercúrio; MA mal alinhamento; M – moderado; G – grave; AVP – anel valvular pulmonar; SI – septointacto.

Figura 1 – Ventriculografia esquerda em OAE alongada.A via de saída do VE encontra-se estreitada em forma detúnel (flechas brancas) pelo deslocamento posterior do septoinfundibular (SI). Com isso existe falta de alinhamento entre oSI e o septo ventricular dando origem a uma ampla CIV. Oanel valvular pulmonar tem dimensões inferiores ao anelaórtico.OAE – obliqua anterior esquerda; VE – ventrículo esquer-do; VD – ventrículo direito; CIV – comunicaçãointerventricular; Ao – aorta; AP – artéria pulmonar; SI – septoinfundibular; VM – válvula mitral.

Figura 2 – Ventriculografia esquerda em OAEalongada. A – Transposição dos Grandes Vasos em paci-entes com dextrocardia e situs inversus. Observa-seespessamento e mal formação da válvula pulmonar(superposta pelo cateter – setas pretas) com importanteestenose subvalvular delimitado por setas brancas. O anelpulmonar tem dimensões normais e o septo ventricularencontra-se intacto. B – Neste paciente a obstrução da viade saída do VE é também ao nível da válvula (setas pre-tas), porém associada à ampla CIV (flecha preta). O anelpulmonar tem dimensões pouco reduzidas com reaçãosubvalvular presente (setas brancas). Existe discreto malalinhamento entre o septo infundibular e o ventrículo.OAE – obliqua anterior esquerda; VE – ventrículo esquer-do; VD – ventrículo direito; CIV – comunicaçãointerventricular; Ao – aorta; AP – artéria pulmonar; APE eAPD – artérias pulmonares direita e esquerda; S – septoventricular; VM – válvula mitral.

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AP – artéria pulmonar; VE – ventrículo esquerdo; OSVE – obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo.

Figura 3 – Ventriculografia esquerda em OAE alongada. Existe acentuado abaulamento do septo ventricular comimportante aposição do folheto anterior da válvula mitral produzindo grave OSVE. Observa-se também falha de enchi-mento (área irregular radiotransparente) entre o septo interventricular e o folheto anterior da válvula mitral, sugerindosemi-obliteração da cavidade ventricular esquerda.

Figura 4 – Ventriculografia esquerda em OAE alongada. A – Sístole: observa-se uma obstrução crítica tipo diafragma(flechas brancas) imediatamente abaixo do anel valvular pulmonar. Esta apresenta os folhetos espessados e tem anel comdimensões bastante reduzidas. Através de ampla CIV opacifica-se a via de saída do VD. B – Início da diástole: observa-se agrande desproporção entre as dimensões do anel aórtico e as dimensões do anel pulmonar produzida também pelo desloca-mento posterior do septo infundibular (*).OAE – obliqua anterior esquerda; CIV – comunicação interventricular; VP – válvula pulmonar; VE – ventrículo esquerdo;Ao – aorta; AP – artéria pulmonar; * – septo infundibular.

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Artigos Originais

RESUMOFundamento: O SOFA escore pode ser utilizado para

descrever o curso da disfunção orgânica, auxiliando as-sim a compreensão da fisiopatologia de situações clini-camente relevantes.

Objetivo: Avaliar o uso do SOFA (Sequential OrganFailure Assessment - Avaliação de Falência Seqüencialde Órgãos) escore na determinação da incidência e gravi-dade da disfunção orgânica (DO) em cardiopatas.

Pacientes e Métodos: Através de um estudoobservacional de corte, analisamos 201 pacientes (P)portadores de cardiopatia, admitidos na Unidade Cardio-Intensiva Clínica (UCIC) entre julho e dezembro de 2003.Para a avaliação da DO, foram considerados o TotalMaximum SOFA (TMS – Soma dos piores valores dos 6componentes do escore) durante a permanência na UCICe o Maximum SOFA (max SOFA) para cada um dos órgãosenvolvidos no escore.

Resultados: 121 P (61,2%) do sexo masculino comidade média de 59,9 anos, tempo médio de permanênciade 5,4 dias e taxa de mortalidade de 11,4 %. A DO múltipla,os altos valores no SOFA escore para cada órgão e o nú-mero de órgãos em falência (SOFA ³ 3) foram associadosà maior mortalidade. A presença de infecção à admissãoesteve associada a maiores escores de DO. O TMS foisignificativamente mais alto entre os não sobreviventes;10,6 ± 3,4 X 2,3 ± 3,9 (p<0.001) e o Max SOFA também secorrelacionou com a evolução destes P, com taxas demortalidade que variaram de 1,3% em P sem falência or-gânica a 100% em P com falência de 4 ou mais órgãos(p<0.001). A disfunção respiratória teve a maior prevalência;no entanto, as disfunções neurológica e cardiovascularcorrelacionaram-se com as mais elevadas taxas de mor-talidade.

Conclusão: O SOFA Escore é um método simples eefetivo para avaliação do grau e progressão da DO emcardiopatas, auxiliando a identificação de grupos de mai-or risco e que merecerão maior monitoração.

Palavras-chave: escore de disfunção orgânica, pa-tologia cardiovascular, falência orgânica múltipla,morbidade.

UTILIZAÇÃO DO SOFA ESCORE NA AVALIAÇÃO DEINCIDÊNCIA DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA EM PACIENTES

PORTADORES DE PATOLOGIA CARDIOVASCULARRio de Janeiro - RJ

Fernanda Barbosa de Almeida Sampaio*, Wagner de Almeida Alves*, Cynthia Karla Magalhães**,Vanessa Nishiyamamoto de Oliveira***, Lenice Pereira Santos***.

* Rotinas da Unidade Cardio-Intensiva Clínica, INCL.** Chefe da Unidade Cardio-Intensiva Clínica, INCL.

*** Enfermeiras da Unidade Cardio-Intensiva Clínica, INCL.

ABSTRACTBackground: The SOFA score can be used to describe

the course of organ dysfunction, thus helping to understandthe physiopathology of relevant clinical situations.

Objective: To evaluate the use of the SOFA (SequentialOrgan Failure Assessment) score in assessing theincidence and severity of organ dysfunction (OD) incardiovascular patients.

Patients and Methods: A prospective observationalcohort study involving 201 cardiovascular patients admittedto the Cardio-Intensive Unit (CIU) between July andDecember 2003. The Total Maximum SOFA (TMS – sum ofthe worst scores for each of the components) andMaximum SOFA (max SOFA - highest total score on a singleday during the CIU stay) were considered in assessingOD.

Results: 121 P (61.2%) were male, average age of59.9 years, with an overall mortality rate of 11.4%. Multipleorgan dysfunction, high SOFA scores for any individualorgan and increasing number of organ failures (SOFA ³ 3)were associated with increased mortality. The presence ofinfection upon admission was associated with more severedegrees of organ dysfunction. TMS score was significantlyhigher in non-survivors (10.6 ± 3.4 X 2.3 ± 3.9) (p<0.001)and the max SOFA also showed a significant correlationwith outcome, with mortality rates ranging from 1.3% inpatients without any organ failure to 100% in patients withfailure in ³ 4 organs (p<0.001). Respiratory dysfunction wasmore frequently observed; however, neurologic andcardiovascular dysfunctions were related to higher mortalityrates.

Conclusion: The SOFA score is a simple and effectivemethod to assess the degree and progression of organdysfunction in cardiovascular patients and in identifyinggroups at increased mortality risk, which shall deservecloser monitoring.

Key words: organ dysfunction, organ failure,cardiovascular pathology, multiple organ failure, morbidity.

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INTRODUÇÃOA falência orgânica múltipla é a principal causa de morbidade e mortalidade em pacientes admitidos em unidade

de terapia intensiva e pode ser caracterizada por diferentes graus e combinações de disfunção orgânica (1). Instrumen-tos para avaliar a severidade do comprometimento orgânico, tais como o APACHE II e III (Acute Phisiology And ChronicHealth Evaluation - Fisiologia Aguda e Avaliação Clínica Crônica) (2, 3) e o SAPS (Simplified Acute Physiology Score -Pontuação Simplificada de Fisiologia Aguda) (4) têm sido amplamente utilizados em pacientes nas unidades deTerapia Intensiva. Mais recentemente, o SOFA (Sequential Organ Failure Assessment - Avaliação de Falência Seqüencialde Órgãos) (5) escore foi desenvolvido para registrar as variações do processo de disfunção/falência orgânica ao longodo tempo e objetivamente quantificar o grau desta disfunção em cada um dos órgãos analisados, diariamente.

Em 1994, o então denominado “Sepsis-Related Organ Failure Assessment” - SOFA escore foi desenvolvido pelaSociedade Européia de Terapia Intensiva como um método para descrever individualmente a disfunção/falência orgâ-nica. Posteriormente, observou-se que este escore não era restrito aos pacientes sépticos e o método passou então aser designado “Sequential Organ Failure Assesssment”. O SOFA escore analisa seis sistemas orgânicos graduando-os entre 0 e 4 pontos de acordo com o grau de disfunção orgânica/falência.

Estudos retrospectivos (5) e prospectivos (6) mostraram que altos valores no SOFA escore foram associados a altastaxas de mortalidade em grupos diferentes de pacientes. Assim sendo, a proposta do nosso estudo foi avaliar o SOFA escoreem cardiopatas em uma Unidade Cardio-Intensiva Clínica, particularmente analisando o padrão de disfunção orgânica nestapopulação específica.

CASUÍSTICA E MÉTODOSDos 201 pacientes analisados prospectivamente, todos portadores de patologia cardiovascular e admitidos na Unidade

Cardio-Intensiva Clínica do Instituo Nacional de Cardiologia Laranjeiras entre julho e dezembro de 2003, foram excluídos ospacientes que permaneceram menos de 12 horas na referida. Os dados foram coletados na admissão e ao longo da perma-nência do paciente na terapia intensiva. Para a avaliação da disfunção orgânica, foi utilizado o Total Maximum SOFA (TMS –Soma dos piores valores para cada um dos seis componentes do escore) e o Maximum SOFA (Max SOFA – Maior valor doescore registrado em um dia para cada órgão envolvido).

Foram utilizados o Teste do “qui” quadrado para análise das variáveis categóricas e o Teste de Mann-Whitney paraavaliar as diferenças nos resultados do escore entre sobreviventes e não sobreviventes. O valor de p < 0,05 foi conside-rado estatisticamente significativo.

RESULTADOSDos 201 pacientes, 121 (61,2%) eram do sexo masculino, com idade média de 59,9 anos, e tempo médio de

permanência na Unidade Cardio-Intensiva de 5,4 dias. A mortalidade global foi de 11,4%. O número médio de órgãoscom disfunção foi 4,2 entre os não sobreviventes e 0,7 nos sobreviventes. Além da disfunção orgânica múltipla, os altosvalores no SOFA escore para cada órgão e o número de órgãos em falência (SOFA ³ 3) associaram-se à maior morta-lidade, com taxas de óbito que variaram entre 1,3% para os pacientes que não apresentavam nenhum órgão emfalência e 100% para aqueles em que 4 ou mais órgãos apresentavam SOFA ³ 3.


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Artigos Originais

O TMS foi significativamente mais alto entre os não sobreviventes (10,6 ± 3,4 X 2,3 ± 3,9) (p < 0,001).

A presença de infecção à admissão (especialmente pulmonar) esteve relacionada a maiores escores de disfunçãoorgânica, pois em 38,2% dos pacientes de maior gravidade, um quadro infeccioso fez parte do diagnóstico de admis-são, enquanto que nos pacientes de menor morbimortalidade, em apenas 15% havia o diagnóstico de infecção.

A disfunção respiratória foi a mais freqüentemente encontrada (52,2%); no entanto, as disfunções neurológica ecardiovascular correlacionaram-se às maiores taxas de mortalidade (42% e 29%, respectivamente).

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DISCUSSÃOO desenvolvimento de vários sistemas de escore

tem fornecido ao enfermeiro intensivista a capacidade deacuradamente aferir a gravidade da disfunção orgânica.As principais diferenças entre o SOFA escore e outros es-cores desenvolvidos são a utilização de dados clínicos elaboratoriais de fácil aquisição e a definição mais objetivada disfunção cardiovascular. Isto torna o SOFA escore atra-ente como sistema de análise de disfunção orgânica eaponta para a possibilidade de ser amplamente utilizadoem grupos heterogêneos de pacientes (7).

Os dados do nosso trabalho corroboram os de lite-ratura médica que mostram uma relação significativa en-tre o número de órgãos em disfunção/falência e mortali-dade (8). Da mesma forma, os resultados apontam que oTMS demonstrou uma boa correlação aos efeitos finaisdurante a permanência na Unidade Cardio-Intensiva. Aavaliação do TMS foi a opção escolhida entre as variáveisdo SOFA escore por nos parecer a mais fidedigna quantoaos dados sobre danos cumulativos aos órgãos envolvi-dos durante o período de internação, já que os sistemasorgânicos são afetados em momentos diferentes.

A partir dos dados obtidos, observamos que adisfunção respiratória foi a mais comumente encontrada.No entanto, as disfunções neurológica e cardiovascularestiveram associadas tanto de forma isolada quanto con-juntamente a um maior risco de morte. Estes achados es-tão de acordo com aqueles registrados por Vincent e col.(6). Pacientes infectados mostraram um consistente au-mento do grau de disfunção orgânica, o que confirma aampla correlação entre sepse e falência orgânica múltipla.

As limitações de nosso trabalho estão relacionadasao perfil específico de nossos pacientes. Jansens e col.(7) sugerem que os níveis de bilirrubina possam não sero indicador ideal de disfunção em pacientes com falênciaventricular esquerda e direita graves em decorrência dacongestão hepática. A utilização de anticoagulantes eantiagregantes plaquetários em grande número de nos-sos pacientes pode caracterizar o nível de plaquetas tam-bém como um dado não fidedigno da coagulação. Tam-bém deve ser considerada a dificuldade da avaliação neu-rológica em pacientes sedados, fato freqüente em unida-des de terapia intensiva.

CONCLUSÃOOs resultados de nosso estudo confirmam o SOFA

escore como um ótimo sistema de avaliação da extensãoda disfunção orgânica, não apenas em pacientes sépti-cos (9, 10), cirúrgicos (11) ou de trauma (12), mas tam-bém em portadores de patologia cardiovascular, constitu-indo assim um importante indicador prognóstico a serutilizado para quantificar o impacto de intervenções tera-pêuticas sobre a morbidade, bem como para identificargrupos de maior risco e que merecerão maiormonitorização.


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Artigos de Revisão

ESTUDO DA PERFUSÃO CEREBRAL (SPECT - SINGLEPHOTON EMISSION COMPUTERIZED TOMOGRAPHY) NA

DOENÇA DE ARTÉRIA CORONÁRIARio de Janeiro - RJ

Dr. Berdj A. Meguerian *, Dr Luís Henrique Weitzel**

RESUMO :A Cardiologia geralmente recorre ao emprego dos

radionuclídeos para a investigação da perfusãomiocárdica, mas as aplicações da Medicina Nuclear nãose restringem apenas a esse exame. Esse texto discute aimportância do SPECT cerebral nos candidatos a cirurgiade revascularização miocárdica, como depressão ou de-pendentes químicos. Destaca-se, ainda, o uso do méto-do nuclear em portadores de estenose da carótida.

ABSTRACT:Cardiology uses radionuclides mostly for myocardial

perfusion scintigraphy. But nuclear procedures may beused also in other clinical indications, such as brainperfusion SPECT , before myocardial revascularizationsurgery, in depressed or addict patients. This articlediscusses specially the importance of brain SPECT incarotid stenosis .

A Cardiologia geralmente recorre ao emprego dosradionuclídeos para a investigação da perfusãomiocárdica e esporadicamente para a avaliação da fun-ção cardíaca através da ventriculografia radioisotópica. Acontribuição da Medicina Nuclear à Cardiologia não serestringe apenas a esses dois exames, ela pode ser útiltambém com outros tipos de exames. como por exemploa cintilografia :

• pulmonar para o diagnóstico de embolia pulmonar• renal para a investigação de hipertensão renovascular• óssea para a investigação de osteomielite• de perfusão cerebral, para avaliar a repercussão de

estenose de carótida• no estudo dos distúrbios de condução elétrica do

coração (1)• com gálio-67 na investigação de miocardite

Nesse texto abordam-se as indicações da MedicinaNuclear no estudo da perfusão cerebral. A literatura médi-ca cada vez mais vem relatando casos de alterações neu-rológicas cognitivas ou de acidente vascular cerebral(isquêmico), sobretudo em pacients com doença da arté-ria coronariana (DAC) submetidos a cirurgia derevascularização e em portadores de estenose da artériacarótida interna (2,3,4,5).

Existem relatos que quase um quarto dos pacien-tes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdicapodem apresentar alterações neurológicas e cognitivas(3).Sabe - se, ainda, que o risco de acidente vascular cerebral

*Chefe do Serviço de Medicina Nuclear do Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras/MSMédico do Serviço de Medicina Nuclear do Instituto Nacional do Câncer/MS

Responsável do Curso de Pós Graduação em Medicina Nuclear da UNIRIO-FUNDACOR

**Chefe do Setor de Ecocardiografia do Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras/MSEcocardiografista responsável pelas unidades de Botafogo e Copacabana do LABS(Rio de Janeiro-RJ)

Professor – titular de Cardiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Severino Sombra em Vassouras-RJProfessor-adjunto de Cardiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Gama Filho, no Rio de Janeiro-RJ

em pacientes submetidos à revascularização miocárdica ele-va-se de menos que 2% em pacientes assintomáticos para 6a 16% nos sintomáticos, sobretudo quando existe área dehipoperfusão anterior à cirurgia (2,4)

A Medicina Nuclear, através do estudo tomográfico(SPECT) de perfusão cerebral pode auxiliar o cardiologistae o cirurgião cardiovascular na investigação doscardiopatas quanto ao estado perfusional do cérebro edesta forma ajudar na prevenção de eventos neuro-psí-quicos (2,3,4,5)

É importante salientar que, apesar da notável evo-lução das técnicas de diagnóstico por imagem, como atomografia computadorizada e a ressonância magnética,os mesmos são métodos que analisam essencialmentea morfologia cerebral e não a função (6,7,8,9). É verdade,porém, que atualmente a ressonância magnética funcio-nal vem sendo aplicado cada vez mais para analisar aperfusão e a difusão cerebral.

As indicações clínicas do SPECT cerebral nacardiologia, à luz do mencionado acima são :

• investigação da perfusão cerebral na presença deestenose de uma ou ambas as carótidas

• avaliação da perfusão cerebral nos dependentesquímicos

• estudo da perfusão cerebral nas alterações de humor, notadamente na presença de depressão

É preciso salientar que na isquemia aguda, enquantonão se instalam as modificações histológicas decorrentersda hipoperfusão, a sensibilidade da tomografiacomputadorizada (TC) é menor que a do SPECT cerebral,demorando as vezes até 72 horas para se evidenciar (10)

Num encontro do Colégio Americano de Cardiologia,realizado em 1999, dois médicos : Dr Peter Block e DrRichard C Pasternak (American College of Cardiology(5),discutiram a depressão como importante fator de risco demortalidade após episódio de infarto agudo do miocárdio,mas que provavelmente esses pacientes apresentavamdepressão em estado latente.

A investigação de dependentes químicos peloSPECT cerebral é uma técnica já incorporada aos méto-dos de diagnóstico por imagem, assim como sua aplica-ção em portadores de DAC. Nesta última categoria depacientes, as dependências mais freqüentementeinvestigadas são o etilismo, o uso de cocaína e o tabagismo.

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Editorial LaranjeirasEditorial LaranjeirasArtigos de Revisão

No alcoolismo observam-se geralmente áreas dehipoperfusão em lobo frontal, seguida do lobo temporal(11,12). Esses pacientes, na abstinência, podem voltarapresentar perfusão quase normal (11)

Nos usuários de cocaína notam-se áreas difusasde hipoperfusão, afetando diferentes regiões, maiscomumente os lobos frontais, parietais e temporais (13),decorrentes da isquemia devido à elevação dascatecolaminas da região (14,15). A abstinência pode me-lhorar a irrigação das áreas afetadas em questão de se-manas (14). Essas modificações de perfusão nem sem-pre são detectadas pelas técnicas anatômicas deneuroimagem (15)

Os efeitos nocivos do tabagismo estão mais queevidentes. Um grupo de autores brasileiros do Rio Gran-de do Sul relata que 40% da população é tabagista. Elesrecomendam inclusive maior aproximação com os estu-dantes de medicina, mostrando-lhes os efeitos negativosdo cigarro, para que os mesmo possam futuramente in-fluencias melhor seus pacientes nesse sentido (16).

O fumo leva à instalação de pequenas áreas deisquemia e/ou infarto cerebral, observadas em autópsiade pacientes tabagistas, há mais de cem anos(17). OSPECT cerebral realizado na vigência do tabagismo e al-gum tempo depois, poderá mostrar melhora do padrãode perfusão cerebral e quiçá auxiliar o paciente a abando-nar definitivamente o vício. É importante alertar tambémos fumantes quanto a inalação de elementos radioativosque acompanham o fumo do cigarro, tais como chumbo-210, polônio-210 e bismuto-210.(18)

TESTES FUNCIONAIS EM SPECT CEREBRALA estenose de uma vaso pode levar ao déficit de

perfusão significativa necessitando intervenção cirúrgicacorretiva, em vez do tratamento clínico, à semelhança doque ocorre em coronariopatias,. O “SPECT” permite avali-ar de forma objetiva a repercussão da estenose arterial ea presença de reserva circulatório cerebral para servirauxiliar na tomada de decisão cirúrgica. Existem dois ti-pos de testes:

• teste funcional com acetazolamida (19)• teste funcional com dipiridamol (20,21)

Realizam-se dois exames, um em condições basaise outro após a administração de uma das substânciasacima. Uma área hipoperfundida no exame basal quandomostra resposta positiva ao teste, aumento da irrigação,demonstra que existe reserva de perfusão cerebral. Poroutro lado a resposta negativa deve servir de alerta parapossível AVC isquêmico num momento de teste.

Os mecanismos que testam as reservas de irriga-ção cerebral diferem entre as substâncias .

ACETAZOLAMIDAA acetazolamida é um inibidor da anidrase carbônica

diminuindo a remoção do CO2 pelas hemáceas, aumen-tando a concentração do mesmo no tecido cerebral e daíprovoca-se vasodilatação.

DIPIRIDAMOLO dipiridamol é uma adenosina que provoca

vasodilatação potente, pelo mecanismo do “roubo”.Consideram-se contra indicações para aplicação

do teste com dipiridamol a presença de angina instável,infarto agudo do miocárdio, hipotensão e asma brônquica,como também não deve ser aplicado na vigência de ata-

que isquêmico cerebral agudo, nem o dipiridamol nem aacetazolamida.

Entende-se também, porque a indicação do testede estresse farmacológico com dipiridamol em pacienteque relata passado de AVC, deve ser analisado com muitacautela.

O Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras vemrealizando cintilografia de perfusào ceebral em portado-res de DAC. Os autores esperam que mediante essa apre-sentação consigam mostrar a importância de investigar aperfusão cerebral em certas situações de pacientes por-tadores de DAC.

Na opinião deles, uma das principais indicaçõespara o estudo de perfusão cerebral com o SPECT é empacientes candidatos a revascularização miocárdica(RVM), relativamente assintomáticos, que ao se subme-terem ao Eco Doppler da carótida revelem obstrução mo-derada ou grave. Esses pacientes realizariam o SPECTcerebral para estratificação de risco para acidente vascular, na fase pré-RVM. Já naqueles pacientes sintomáticos,decorrente de obstrução carotídea, onde a correção cirúr-gica é mandatória, o SPECT pode definir a extensão dodéficit de perfusão cerebral antes da cirurgia e avaliar ascondições pós-correção, ainda na fase pré-RVM.


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32

Artigos de Revisão

RESUMOO presente artigo faz uma revisão da literatura sobre a

associação entre síndrome arterial coronariana isquêmicaaguda e depressão, observando-se sua ocorrência freqüen-te entre tais coronariopatas. A depressão é considerada umfator de risco independente, o qual eleva as taxas de mortali-dade entre estes pacientes.

Palavras- ChaveDepressão, doença arterial coronária, fatores de ris-

co e isquemia.

ABSTRACTThis article aims to review the literature that discusses

depression as a common finding among patients with acutecoronary artery disease (CAD) syndrome, stressing therole played by depression in increasing mortality rates. Inconclusion, depression is considered an independent riskfactor for patients with CAD.

Key WordsDepression, coronary artery disease, risk factors and

ischemia.

INTRODUÇÃOEste artigo constitui uma tentativa de enfatizar, atra-

vés de revisão da literatura especializada, a relevância dadepressão como fator de risco independente paramorbimortalidade em coronariopatias. Constitui parte doreferencial teórico, ou rationale, utilizado em uma pesqui-sa empírica em fase final de desenvolvimento no INCL1

sobre a prevalência de depressão em coronariopatias.

A DEPRESSÃO EM CORONARIOPATIAS AGUDASExistem evidências substanciais na literatura quan-

to ao aumento da morbidade e mortalidade em síndromesisquêmicas cardiovasculares quando transtornosdepressivos a elas estão associados (1, 2, 3, 4, 5, 6).

Transtornos depressivos estão presentes empercentuais que variam, em diferentes estudos, entre cer-ca de 30% a 50% dos pacientes que apresentamsíndromes coronárias agudas, constituindo um fator derisco independente no aumento da morbimortalidade (3,7, 8). Uma das investigações multicêntricas mais amplassobre o tema, denominada ENRICHD (Enhancing

DEPRESSÃO: FATOR DE RISCO INDEPENDENTE NASSÍNDROMES CORONARIAS AGUDAS?

Rio de Janeiro - RJ

Mauricio Lougon *

* Médico pesquisador da Coordenação de Ensino e Pesquisa do INCL

Recovery in Coronary Heart Disease), corrobora este acha-dos (9). Estudos prognósticos apontam depressão asso-ciada a um aumento de duas ou três vezes do risco demortalidade após um episodio de Infarto Agudo do Miocárdio(IAM) (10, 11). Outros estudos de revisão sugeriram que acomorbidade entre coronariopatia e depressão grave au-menta o risco de mortalidade entre 1,5 e 4,5 vezes (12). Oestudo de Kop sobre esta condição de comorbidade apon-ta um risco entre 2 e 7 vezes maior (13).

Uma investigação em população européia assinalaque a depressão per se constitui um fator de risco inde-pendente para doença coronariana, tanto para pacientessem diagnóstico prévio desta patologia quanto paracoronariopatas, sobretudo após IAM (14). Um estudo decoorte prospectivo conduzido em Montreal, Canadá, ava-liou, utilizando a escala de Beck, 218 pacientes duranteum período de até 7 dias após sofrerem IAM. Os autoresconcluem que o escore para depressão obtido naqueleperíodo é um importante preditor de risco de mortalidadeaté 18 meses após o infarto (15). Outro estudo mais re-cente, de meta-análise, corrobora estes dados, acentu-ando que a depressão constitui um bom preditor do de-senvolvimento de doença coronariana em pessoas ante-riormente saudáveis (16).

Utilizando a escala de Beck para avaliar a prevalênciade depressão em coronariopatas que sofreram IAM,Steeds, em uma pesquisa britânica, conclui que o riscode mortalidade é maior entre os pacientes deprimidos, eque os efeitos adversos da depressão independem dagravidade da coronariopatia (17).

Por outro lado, a depressão tem sido utilizada comopreditor de risco de morbimortalidade para cirurgias emcoronariopatias, sendo a recidiva de angina o evento maisfreqüentemente associado à depressão (18, 19).

Bokhari investigou a prevalência de depressão en-tre coronariopatas internados no Instituto Nacional deDoenças Cardiovasculares de Karachi, Paquistão. Em suaamostra de 154 pacientes, encontrou prevalência de de-pressão de 37% (20).

Estudos multicêntricos randomizados estabelece-ram que a depressão é uma das principais causas paramorbimortalidade em pacientes que sofreram episódiosde IAM ou de AI (Angina Instável), e propuseram tratamen-to precoce com antidepressivos para os pacientesinfartados e deprimidos, sugerindo que este tratamentomelhora o prognóstico cardíaco destes pacientes (21, 22).Neste sentido, Arolt afirma que transtornos depressivos

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Editorial LaranjeirasEditorial LaranjeirasArtigos de Revisão

moderados ou severos constituem fator de risco indepen-dente para doença coronariana e devem ser tratadosmesmo que sua influência nestas doenças ainda não te-nha sido empiricamente demonstrada (23). Algumas hi-póteses estudadas neste sentido empírico sugerem quepacientes deprimidos apresentam hipercortisolemia emudanças nas plaquetas que favorecem um estadoprotrombótico (24). Outras pesquisas citam alterações nosistema nervoso autônomo, associação da depressão aotabagismo, sedentarismo, capacidade funcional reduzi-da, processos inflamatórios e aumento da agregaçãoplaquetária como mecanismos que podem intervir namortalidade cardíaca aumentada na depressão (25).

Barefoot, pesquisador do já mencionado estudomulticêntrico ENRICHD, observou que sintomasdepressivos aumentam a morbimortalidade de pacientescom infarto miocárdico, encontrando ainda em sua pes-quisa maior prevalência de depressão em pacientes maisjovens e com menor suporte socioeconômico (26).

Em um estudo de prevalência de depressão com200 coronariopatas agudos, estes pacientes apresenta-ram escores de depressão muito superiores aos pacien-tes do grupo controle (27).

Pesquisando o tratamento de depressão emcoronariopatas, Laederach-Hofmann & Fisch comentamque embora há muito tempo já existam evidências de queestados depressivos sejam um importante fator de riscopara coronariopatias, a literatura sobre este tema é muitoreduzida (28). Neste sentido, estudando o efeito doantidepressivo sertralina no tratamento de coronariopatasdeprimidos, Swenson afirma que transtornos depressivosgraves estão presentes e complicam a recuperação desíndromes coronarianas agudas em cerca de 1 em cada5 pacientes (29).

Um estudo de metanálise conduzido na Universida-de de Cincinnati concluiu que sintomas depressivos cons-tituem um significativo fator de risco independente para odesencadeamento de coronariopatias (30). Finalmente, oestudo de Lett et al. conclui que existem evidências bas-tante substanciais quanto ao aumento de risco demorbimortalidade para coronariopatias quando a depres-são psíquica encontra-se associada (31).

Na linha de raciocínio seguida ao longo deste texto,a hipótese subjacente ao mesmo é de que assim comoos efeitos do tabagismo, diabetes, hipercolesterolemia,hereditariedade e etilismo são investigados e tratadosrotineiramente como tradicionais fatores de risco inde-pendentes, da mesma forma a depressão deve serpesquisada e precocemente tratada em coronariopatas.

Cabe comentar que embora trabalhos sobre depres-são associada a coronariopatias estejam presentes naliteratura brasileira (32, 33, 34), não encontramos em nossarevisão estudos originais visando determinar a taxa deprevalência ou a depressão como fator de risco indepen-dente em coronariopatias. Por esta razão, a bibliografiautilizada é, sobretudo, estrangeira.

1" Depressão e síndromes coronarianas isquêmicasagudas”. INCL

– Mauricio Lougon, Marco Antonio de Mattos eBernardo Rangel Tura.


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PALAVRAS CHAVES: Eletrocardiograma de Alta Re-solução, Lesão Miocárdica, Arritmia Cardíaca

KEY WORDS: Signal-Averaged Electrocardiogram,Myocardial Damage, Cardiac Arrhythmia

ResumoDesde os primórdios da eletrocardiografia, deflexões

de baixa amplitude e alta freqüência embebida nas for-mas de onda do ECG despertaram interesse de pesqui-sadores e cientistas. Considerada inicialmente curiosi-dade científica, estudos subseqüentes mostraram que taisdeflexões apresentavam correlação significativa com apresença de cicatrizes fibrosas em indivíduos acometi-dos de infarto do miocárdio. O advento da era digital im-pulsionou o desenvolvimento da eletrocardiografia, com aaplicação de técnicas estatísticas sofisticadas, o que per-mitiu a quantificação daqueles sinais com elevadareprodutibilidade, dando início à era da eletrocardiografiade alta resolução. O presente estudo se propõem a umarevisão histórica dos caminhos percorridos pelaeletrocardiologia na caracterização das deflexões de altafreqüência observadas no interior e na região terminal docomplexo QRS, como sinais precursores de arritmiasventriculares potencialmente fatais.

AbstractSince early ages of electrocardiography, low-ampli-

tude high-frequency deflections embedded in thewaveforms of the EKG called attention of researchers andscientists. Initially considered a scientific curiosity, followingstudies connected those to the presence of fibrous scarsin subjects post-myocardial infarction. The emergence ofthe digital era further stimulated the development ofsophisticated statistical techniques applied to theelectrocardiography, and leading to a reproducible

Eletrocardiografia de Alta Resolução: PerspectivasHistóricas. O método ainda tem seu espaço

na prática clínica?Rio de Janeiro - RJ

Paulo Roberto Benchimol Barbosa*, José Barbosa Filho**, Ivan Cordovil***,Marcos Oliveira de Sousa****, Jurandir Nadal*****

*UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, RIO DE JANEIRO, BRASIL**UNIVERSIDADE GAMA FILHO, RIO DE JANEIRO, BRASIL

***INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA LARANJEIRAS, RIO DE JANEIRO, BRASIL****MEDICAL SCHOOL HANNOVER, DEPARTMENT OF CARDIOLOGY AND ANGIOLOGY – HANNOVER, GERMANY

*****PROGRAMA DE ENGENHARIA BIOMÉDICA- INSTITUTO LUIZ ALBERTO COIMBRA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENGENHARIA - UNIVERSI-DADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO, RIO DE JANEIRO, BRASIL

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:Prof. Paulo Roberto Benchimol Barbosa

Rua Pompeu Loureiro, 36/702 - Copacabana – Rio de Janeiro – RJ - Brasil - CEP.: 22061-000 - Email: [email protected]

quantification of those signals, giving rise to the so calledhigh-resolution electrocardiography age. The present studyconducted an historical revision of the pathway traveled bythe science of electrocardiology that ultimately lead to theindividualization of the high-frequency deflections observedinside and at the terminal portion of the QRS complex andtheir characterization as harbingers of life threateningventricular arrhythmias.

IntroduçãoO estudo dos sinais elétricos de origem cardíaca

captados na superfície corpórea – o eletrocardiograma desuperfície (ECG) – tem por finalidade a identificação demarcadores não-invasivos da atividade elétrica miocárdica,seja para auxílio ao diagnóstico de alterações estruturaise funcionais deste órgão, seja para avaliação prognósticados riscos decorrentes da cardiopatia e associados àsobrevida. Esta meta tem sido o encalço seguido por ci-entistas e médicos desde os primórdios daeletrocardiografia, ciência que se baseia no registro doECG para estudar as propriedades elétricas do coração.

De maneira semelhante à microscopia óptica, que écapaz de identificar estruturas celulares importantes -como núcleo, nucléolo e vacúolos citoplasmáticos -, masque é limitada no que concerne à capacidade de reconhe-cer distâncias menores - como as estruturas intracelularese da membrana celular - , a eletrocardiografia convencio-nal é capaz de identificar os macro-fenômenos elétricosdecorrentes da despolarização e da repolarização dos átri-os e dos ventrículos, mas fornece informações limitadasno que concerne à atividade elétrica desencadeada ouconduzida por pequenos grupos de fibras miocárdicas.

Com o desenvolvimento de técnicas que aumentamo poder de resolução dos meios convencionais de inves-tigação foi possível se reconhecer a presença demicropotenciais, originados de grupos isolados de fibrasmiocárdicas, imersos nas ondas do ECG.

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Denominam-se potenciais tardios da ativaçãoventricular (PTAV) aos sinais elétricos de baixa amplitudedetectados na região terminal da ativação ventricular. Es-ses sinais, representam a despolarização das últimasregiões do miocárdio ventricular percorridas pelo estímu-lo elétrico, delimitando o complexo QRS do ECG. Em di-versas enfermidades que acometem o músculo cardíaco,PTAVs apresentam baixa amplitude e elevado conteúdode energia em altas freqüências, sendo nitidamente dis-tintos dos padrões normais de condução elétrica, nasquais o conteúdo de energia é concentrado em baixasfreqüências (1, 2, 3, 4). Originados em regiões estrutural-mente lesadas do miocárdio, nas quais a condução doestímulo encontra-se fragmentada e retardada (5, 6, 7, 8),os PTAVs anormais são freqüentemente detectados den-tro do segmento ST do ECG, devido ao prolongamento dotempo de ativação das regiões afetadas, retardando o fimda despolarização.

Os PTAVs têm sido utilizados na prática clínica comomarcadores não-invasivos de lesões miocárdicas quepromovem o fenômeno de reentrada, associando-se aorisco de desenvolvimento de arritmias ventriculares gra-ves e morte súbita em indivíduos com alterações que com-prometem diretamente o músculo cardíaco (7, 8, 9, 10, 11,12, 13, 14, 15, 16, 17, 18). (Figura 1)

Vários pesquisadores têm utilizado a análise dosPTAVs como ferramenta para estudar indivíduos acometi-dos de diversas enfermidades, não diretamente, maspotencialmente relacionadas com a presença de lesãomiocárdica ou arritmias graves. Destacam-se estudossobre acometimento miocárdico pelo vírus daimunodeficiência humana, em adultos e crianças (19, 20,21, 22), pelo diabete melito (23), pela sarcoidose (24) eaqueles associados à obesidade (25) e ao envelhecimento(26). Entretanto, a lesão miocárdica associada a atero-trombose coronária, especificamente a que causa infartoagudo do miocárdio tem sido intensa e extensamenteestudada quanto à presença de PTAV como marcador prog-nóstico de sobrevida, com significado clínico estabeleci-do (27).

Devido à sua baixa amplitude (1 a 30 mV) e largabanda de freqüência (25-500 Hz), decorrente do trânsitoirregular no miocárdio lesado (2, 6, 28), os PTAVs sãofreqüentemente confundidos com ruídos originados nosprocessos de aquisição e processamento dos sinais deECG advindos de diversas fontes (29). Definidos de formaestrita como sinais indesejáveis que contaminam o ECG,a atividade muscular, o contato do eletrodo com a pele, asoscilações da rede elétrica, as interferências eletromag-néticas diversas e os próprios sistemas de instrumentaçãosão importantes fontes de interferência com conteúdo defreqüência semelhante aos PTAV e com amplitudes ele-vadas.

A identificação dos PTAV no ECG requer o empregode técnicas de processamento de sinais avançadas, en-tre elas as que utilizam alinhamento e média coerente debatimentos (com o objetivo de aumentar a relação sinal-ruído - SNR), filtragem linear, análise espectral emapeamento tempo-freqüência (3, 4, 8, 15, 17, 20, 30, 31,32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41).

Uma condição indispensável para a detecção dosPTAV é a redução eficaz dos ruídos que contaminam ossinais de ECG (42, 43). Classicamente, os ruídos quecontaminam o ECG são postulados como eventos estaci-

onários, não-correlacionados entre si e ao longo do tem-po e não-correlacionados com os sinais de ECG, definin-do um padrão ergódico (44, 45). Baseados neste concei-to, técnicas convencionais de promediação utilizam amédia simples para reduzir a interferência de base e me-lhorar a SNR no sinal de ECG.

Entretanto, trabalhos recentes sugerem que os ruí-dos que contaminam os sinais de ECG apresentam pa-drões não-estacionários (35) e que são originados da ati-vidade muscular subjacente (35, 39). As técnicas queempregam a média coerente simples para filtragem des-se tipo de sinal apresentam baixo desempenho devido àflutuação do ruído de base, prolongando o tempo neces-sário para se coletar um número adequado de eventospara redução do ruído a níveis satisfatórios para análise.Um exemplo deste fato foi descrito por Berbari e Lander(45). Algoritmos mais eficientes de redução do ruído quemelhoram o desempenho do processo de média coeren-te, reduzindo o número de batimentos necessários paraatingir um nível de ruído satisfatório para a análise, têmsido explorados para a identificação precisa dos PTAV,com sucesso (46).

Denomina-se Eletrocardiograma de Alta Resolução(ECGAR) à técnica que associa a amplificação de sinaisde ECG à média coerente de batimentos para a melhoriaSNR e é empregada para detecção dos PTAV (47, 48, 45,49, 50). No ECGAR, os sinais de batimentos normais con-secutivos são sincronamente alinhados, promediados eanalisados, utilizando a abordagem em dois domínios: aque analisa o sinal resultante no domínio do tempo e aque decompõe o sinal, integralmente ou em segmentosem séries de funções ortogonais periódicas elementa-res, efetuando o estudo no domínio da freqüência (Figura2). Ambas as técnicas são descritas em detalhes na lite-ratura (1, 2, 3, 12, 51). Técnicas alternativas empregandoanálise de fractais (52), redes neurais artificiais (53) mo-delos auto-regressivos aplicados ao domínio do tempo(54), filtragem tempo-freqüência ótima (55) têm sido apre-sentadas na literatura e constituem novos campos deestudo. Todas mostram melhoramentos, embora limita-dos, na identificação dos PTAV em relação às abordagensclássicas.

Ao longo do século XX, o conceito das deflexões dealta freqüência foi sendo desenvolvido, principalmente emdecorrência do aprimoramento dos equipamentos de cap-tação de sinais e das técnicas de processamentos. A ava-liação na prática clínica, levou ao reconhecimento do valordiagnóstico e prognóstico destes sinais, o que será abor-dado a seguir.

Eletrocardiografia de Alta Resolução: Perspectiva daHistória

A captação e o registro das correntes de ação docoração – nome dado ao eletrocardiograma em dezem-bro de 1925, por ocasião do seminário do prêmio Nobelde medicina de 1924 – teve início no ano de 1903 com aintrodução do galvanômetro de corda pelo médico holan-dês Willem Einthoven (56). O galvanômetro, instrumentocapaz de medir correntes elétricas de baixa amplitude (daordem de 10-11 A), era composto por um fio metálico con-dutor de diminuta espessura (na época, até 0,04 mm), oqual era esticado como uma corda por um campo elétrico.Ao passar uma corrente, o fio metálico se deslocava daposição de equilíbrio em uma direção a 90o das linhas de


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força do campo magnético. A distância deslocada era pro-porcional ao valor da corrente que passava pelo fio metá-lico, permitindo sua medição precisa. Fixando-se umaresistência apropriada, em um circuito equivalente pelaqual a corrente transitava, seria possível medir-se o po-tencial elétrico gerado pela sístole cardíaca, consideran-do-se o princípio básico da Lei de Ohm.

O emprego do galvanômetro permitiu o registro dasfases do ciclo cardíaco e sua correlação com os eventoselétricos do coração e foi rápida e extensamente difundi-do entre os quatro cantos do mundo, permitindo que, já naterceira década do século XX, diversos distúrbios de con-dução e anomalias elétricas do coração fossem detecta-das. Tratava-se de um notável avanço na propedêuticamédica (Figura 3).

No início dos anos 30, entretanto, William Reid eSamuel Caldwell (57), respectivamente, do HospitalMemorial de Boston e do Instituto de Tecnologia deMassachusetts, estudando a resposta em freqüência dogalvanômetro argumentaram três grandes limitações emseu emprego. A primeira era que enquanto o galvanômetrorespondia à corrente gerada pela diferença de potencialelétrico do coração, o potencial registrado, entretanto, ape-sar de correlacionado não seria necessariamente pro-porcional à mesma. Esta não-linearidade deveria ser con-siderada quando às resistências do circuito equivalente(corpo humano e contato do eletrodo) eram levadas emconsideração para o cálculo da tensão elétrica geradapelo coração. A segunda era decorrente da variação daresistência entre derivações em um mesmo indivíduo ede indivíduo para indivíduo. Tornava-se, assim, necessá-ria a mudança da tensão sobre a corda do galvanômetropara se permitir uma calibração adequada, o que alteravaa resposta em freqüência do equipamento. A terceira, etalvez a mais significativa, era a resposta em freqüênciado galvanômetro, diretamente relacionada com a sensibi-lidade para detecção de variações rápidas de corrente(56). Um galvanômetro “padrão” apresentava uma res-posta com amplitude linear até aproximadamente 20 Hz efreqüência de corte em -3 dB em torno de 60 Hz (Figura 4).Este efeito limitava o conteúdo em freqüência do sinalmedido, impedindo assim a identificação de componen-tes de alta freqüência.

Cientes destas limitações, Reid e Caldwell desen-volveram um sistema de captação de sinais acoplado aum osciloscópio, equipamento utilizado para registro depotenciais de variação rápida em biologia. Embora a sen-sibilidade do galvanômetro para registro de correntes debaixa amplitude fosse significativamente maior do que ade um osciloscópio, a freqüência de corte passa-baixasdeste último era significativamente mais alta, da ordemde 400 Hz a -3 dB. Não obstante, o osciloscópio mediadiretamente a diferença de potencial gerado pelo coraçãoe não a corrente, mas era necessário uma pré-amplifica-ção do sinal captado para que pudesse sensibilizar o re-gistrador do osciloscópio. Os primeiros osciloscópioseram do tipo bifilamentar, utilizando uma agulha móvelfeita de elemento ferro. Alguns destes equipamentos so-friam de histerese, isto é, para um mesmo valor de ten-são, a amplitude de uma deflexão que represente aumen-to de tensão não é a mesma de outra que represente redu-ção. O emprego de osciloscópio de raios catódicos, maistarde, veio resolver alguns destes problemas potenciais.

Os primeiros registros de potenciais elétricos cardí-acos com osciloscópio evidenciaram nitidamente a pre-sença de deflexões rápidas dentro da onda P e no com-plexo QRS, impossíveis de serem avaliados com osgalvanômetros nas condições da época. Foi então pro-posto que estes “detalhes” do ECG fossem avaliados emindivíduos com obstrução coronária, especulando-se po-tencial associação entre cardiopatia isquêmica e deflexõesrápidas.

No início da década de 50, Paul H. Langner Jr. (42,58), na época médico da companhia de seguros MutualLife Insurance (Philadelphia, PA, EUA), descreveu a pre-sença de “detalhes” no complexo QRS como entalhes(notches), empastamentos (slurs), enrugamentos(beadings) e alargamento do ápice da onda R ou do pontomínimo das ondas Q ou S, utilizando osciloscópio de rai-os catódicos conectados a amplificador de sinais de ECG,em indivíduos sem história, sinais ou sintomas de doen-ça cardíaca prévia (42). Os indivíduos eram mantidos re-laxados e livres de tremores em uma salaeletrostaticamente isolada e aterrada. As derivações quemenos apresentavam estes detalhes eram D1, aVR, V5 eV6, o que o fez acreditar que fatores relacionados ao pontode captação pudessem modificar a forma de onda.Langner batizou este método de Eletrocardiografia de AltaFidelidade (“High Fidelity Electrocardiography”, Langner,[42]).

Em 1953, Langner (58) comparou um grupo de 21indivíduos pós-infarto do miocárdio (IAM) com outro de 60indivíduos controle normais, utilizando a técnica de altafidelidade previamente descrita, e identificou claramentea presença de deflexões de alta freqüência (DAF) dentrodo complexo QRS em 14 dos 21 indivíduos (66,7%) pós-IAM, enquanto nenhum dos indivíduos do grupo controleapresentava significativo aumento do número de entalhesdurante a despolarização ventricular. Analisando detida-mente as figuras apresentadas por Langner neste traba-lho, pode-se notar que indivíduos pós-IAM de parede infe-rior apresentam DAF mais localizadas na região terminaldo complexo QRS enquanto que aqueles declarados pós-IAM de parede anterior apresentam as mesmas DAF con-centradas à fase inicial da despolarização ventricular.Langner também reporta que não encontrou entalhes dealta freqüência dentro da onda T, especulando que o me-canismo de propagação da frente de onda de repolarização,diferente daquele durante a despolarização ventricular, ésuave, inibindo aparecimentos destes detalhes. O autor,por outro lado, associa a aparecimento de entalhes dealta freqüência com a presença de regiões de fibrosemiocárdica, e especula se seriam tanto marcadores dedoença aterosclerótica coronária quanto indicadores delesão miocárdica. Estes achados seriam mais tarde con-firmados por Kulakowski et al. (59), Rosas et al. (60) eBarbosa et al. (18), utilizando técnicas de processamentodigital.

No início da década de 60, Langner e Geselowitz(61) estudaram o conteúdo de freqüência dos sinais deECG de indivíduos normais e pós-IAM, utilizando filtrospassa-altas e passa-baixas, e identificaram que os DAFanormais apresentavam conteúdo de freqüência acimade 250 Hz e foram quantificados dentro do segmento ST.Em 1962, os mesmo autores (62) demonstraram que ossinais de primeira derivada eram capazes de aumentar acapacidade de detecção das DAF. Por representar um efeito

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passa-altas, a primeira derivada limita o conteúdo de bai-xa freqüência do sinal, e, portanto, a expressão de varia-ções lentas, e amplifica o conteúdo de alta freqüência, ouseja, as variações rápidas.

Em 1966, Langner e Lauer (63) utilizando o ECG dealta fidelidade compararam a prevalência à distribuiçãode componentes de baixa e alta freqüência em dois gru-pos de indivíduos, controles normais e pós-IAM, e de-monstraram que enquanto a distribuição dos primeirosnão diferia, a prevalência de DAF no segundo era maiordo que no primeiro grupo, com odds ratios calculado de133,0 (p<<0,0001). Verificaram, adicionalmente, que de20 indivíduos pós-IAM com ECG convencional normal, 75%apresentavam DAF. Nesta época, os autores denomina-ram a técnica empregada de Eletrocardiografia de AltaFreqüência (“High Frequency Electrocardiography”,Langner e Lauer, [63]).

No mesmo ano, Langner et al. (5) induziram experi-mentalmente IAM em cães, injetando formalina nomiocárdio ventricular, e correlacionaram as alteraçõesanatômicas documentadas por necrópsia dos animaiscom o aparecimento de DAF no complexo QRS. Demons-traram, assim, que a necrose miocárdica correlaciona-secom o aparecimento de DAF no complexo QRS e concluí-ram que o aparecimento destas alterações decorre dafragmentação da frente de onda de despolarização.Flowers et al. (6) trabalhando no hospital dos Veteranosem Forrest Hills (Memphis, Tennessee, EUA)correlacionaram os resultados anatômicos obtidos pornecrópsia com exames de ECG de alta fidelidade realiza-dos em vida nos mesmos indivíduos e concluíram que aquantidade de DAF era direta e fortemente correlacionadaao peso do coração e à presença de necrose miocárdica,sugerindo que as propriedades anisotrópicas domiocárdio poderiam estar acentuadas e intensificadas poralterações estruturais e funcionais e que a detecção deDAF pode se tornar um método útil de avaliação de doen-ça cardiovascular. Aparentemente estavam lançadas asbases experimentais e clínicas que associaram de ma-neira incontestável a presença das DAF com lesão estru-tural miocárdica. Entretanto, da maneira como foi exposta,a associação DAF-lesão miocárdica não foi suficiente paramotivar o surgimento de novas pesquisas na mesma li-nha e permaneceu em âmbito de pesquisa. Era necessá-rio algo mais marcante: que definisse o real valor preditivoclínico daquelas alterações observadas no ECG.

Com o desenvolvimento e a difusão dos computa-dores entre os centros de pesquisa norte-americanos,métodos digitais de aquisição e processamento de si-nais tornaram-se disponíveis ao final dos anos 60, o queestimularia instituições e pesquisadores a empregá-losem substituição aos métodos analógicos convencionais.Berbari (op. cit. Scherlag e Lazzara [64]) aluno de mestradoda Universidade de Miami registrou pela primeira vez opotencial de alta freqüência do feixe de His na superfíciedo organismo, no segmento PR do ECG de superfície,aplicando técnica de processamento digital associada àmédia coerente de sinais. Os potenciais de alta freqüên-cia do feixe de His foram confirmados por Flowers et al.(65), Wiederhecker (66), Marini (67) e Werneck (68).

Em 1974, Golden et al. (30) do projeto Skylab daagência espacial norte-americana (NASA), cientes da im-portância dos achados de Langner e Flowers nas duasdécadas anteriores, analisaram o ECG de indivíduos nor-

mais em repouso digitalizados a 40 kHz e, aplicando amédia coerente de sinais para reduzir o efeito do ruído debase, verificaram o efeito da filtragem passa-baixas sobrea forma de onda das DAF. Verificaram que para a constru-ção de um equipamento de monitorização, o limite de cor-te passa-baixas para identificação destes sinais deveriaser acima de 150 Hz e estabeleceram os limites de nor-malidade do espectro de amplitude de Fourier para fre-qüências entre zero e 10 kHz.

A associação entre DAF e distúrbios da conduçãointraventricular decorrentes de lesão miocárdica e a esti-mativa das características espectrais destes sinais esta-vam aparentemente estabelecidas, mas o significado clí-nico prognóstico destes achados não havia sido, ainda,estabelecido. Em 1969, Han (op. cit. Scherlag e Lazzara[64]) registrou a presença de atividade elétrica anormal dealta freqüência, na região terminal e após o complexo QRS,na superfície epicárdica de cães. Os mesmos potenciaisforam registrados por Durrer et al. em 1971 (64), Boineaue Cox (64) e Scherlag et al. (64) que encontraram estreitacorrelação entre estes potenciais e arritmias ventriculares.Waldo e Kaiser (9, 64, 69) registraram atividade elétricacontínua entre batimentos normais e ectópicos e entrebatimentos ectópicos subseqüentes, demonstrado asso-ciação entre arritmias reentrantes e potenciais de alta fre-qüência observados durante o ritmo sinusal. Estas evi-dências levaram Berbari et al. (9) a pesquisar no ECG desuperfície a presença de potenciais anormais na regiãoterminal do complexo QRS. Induzindo IAM experimentaisem cães, utilizando ligadura da artéria coronária descen-dente anterior, e por meio de técnicas de média coerentede sinais de ECG previamente desenvolvidas, estes auto-res observaram que a presença de potenciais anormaisna região do segmento ST estava relacionada àindutibilidade de arritmias ventriculares e, temporalmen-te, à presença destes potenciais na superfície epicárdica.Devido à baixa amplitude, para identificação destes po-tenciais (denominados potenciais tardios), era necessá-ria a aplicação de filtros passa-alta para eliminar as for-mas de onda básicas do ECG. Pode-se perceber nitida-mente que esses potenciais anormais apresentavam ca-racterísticas espectrais de alta freqüência, semelhantesas DAF descritas por Flowers et al. (6) e Langner e Lauer(63). Entretanto, esta associação não estava definitivamen-te confirmada.

O desenvolvimento de teorias aplicadas aoprocessamento digital que enfocavam a melhor qualida-de do sinal analisado por meio da média coerente,correlacionando alinhamento e interferências sobre o si-nal, demonstravam não somente a difusão do interessesobre o tema, mas deram novo impulso à sua aplicaçãona prática clínica. Uijen et al. (31) desenvolveram a teoriade detecção e alinhamento de sinais aplicados à identifi-cação de componentes de alta freqüência no interior docomplexo QRS. Ribeiro et al. (70) analisaram as proprie-dades estatísticas dos sinais de ECG e as conseqüênci-as dos erros de alinhamento para detecção de potenciaisdo feixe de His. Diversas teses de mestrado foram desen-volvidas no Programa de Engenharia Biomédica daCOPPE, desde 1975, com o objetivo não somente de ana-lisar as propriedades estatísticas dos sinais de ECG mas,principalmente, desenvolver métodos e sistemas deprocessamento de sinais para identificação de potenci-ais de baixa amplitude e alta freqüência no segmento PRe na onda P (67, 68, 71, 72, 73, 74).


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A avaliação quantitativa, entretanto, dos potenciaistardios somente foi possível no início dos anos 80, com aintrodução da técnica de processamento de sinais des-crita por Simson et al. (7). Simson entendeu que a aplica-ção do filtro Butterworth de forma causal gerava artefatosna região terminal do complexo QRS (ringing) que tornavaimpossível a identificação destes potenciais. Uma ma-neira inventiva utilizada pelo autor foi aplicar o filtro ao si-nal digitalizado, devido em duas metades: na primeirametade, que vai do início do registro até a metade do com-plexo QRS, o filtro é aplicado de forma causal. Na segun-da metade, o registro era invertido, fazendo com que ofinal do registro fosse transladado para o início, permitin-do a aplicação do filtro de forma não causal ou retrógrada.Este processo permitiu que os artefatos que seriam gera-dos na região terminal do complexo QRS pela aplicaçãocausal do filtro fossem deslocados para dentro do própriocomplexo. Devido às características de fase do filtroButterworth, sinais de alta freqüência sofriam pouco ounenhum deslocamento, possibilitando sua identificaçãoprecisa com o emprego das três derivações XYZ ortogonaisde Frank, classicamente relacionadas aovetorcardiograma. Simson et al. (7) demonstraram a pre-sença de potenciais tardios anormais na região do seg-mento ST, em cães submetidos a IAM experimental porembolização coronária, que se correlacionavam em dura-ção e instante de tempo com os potenciais subepicárdicosregistrados invasivamente. A técnica de Simson foi am-plamente reconhecida, sendo considerada um marco fun-damental na pesquisa.

Em 1983, Simson et al. (28) propuseram a utilizaçãode uma grandeza que denominaram de magnitude vetorialou vetor magnitude, representada pela raiz quadrada dasoma dos quadrados das três derivações filtradas. A jus-tificativa para a aplicação deste processo era que se osentido da frente de onda geradora de potenciais anor-mais fosse ortogonal a uma das derivações, a potênciatotal do sinal seria conservada na soma de todas as deri-vações ortogonais, supostamente aumentando aschances de se identificar os potenciais tardios anormais.O emprego do método descrito em 1981, em indivíduoscom taquicardia ventricular, apresentou fortes evidênciasde que os potenciais tardios anormais representavam noECG de superfície a fragmentação da frente de onda deativação ventricular, registrada invasivamente sobre a re-gião epicárdica lesada. Era criada, assim, aEletrocardiografia de Média Coerente de Sinais (“SignalAveraged Electrocardiography”, Simson et al. [8]).

Cain et al. (2) empregando análise espectral da re-gião terminal do complexo QRS e início do segmento STdemonstraram que os potenciais tardios ventricularesanormais apresentavam elevado conteúdo de alta freqüên-cia, permitindo evidenciar diferenças entre os registros doECG de superfície de indivíduos normais e pós-IAM semarritmias ventriculares repetitivas daqueles pós-IAM comarritmias ventriculares graves. Uma das limitações doemprego de análise de potenciais tardios ventricularesintroduzida por Simson (8) era presença de distúrbio decondução intraventricular como bloqueios completos deramo, mormente à direita, mascarando potenciais tardiosanormais em condições nem sempre patológicos. Aquantificação das DAF intra-QRS surgiria somente em1990 e 1991, respectivamente, com os trabalhos deLander et al. e Kellen et al. Lander et al. foram, portanto, osprimeiros a descrever o emprego da assim chamada

análise tempo-freqüência para identificação de potenci-ais tardios anormais, como crítica ao método empregadopor Cain et al. (2), que apresentava baixa reprodutibilidade.Utilizando a análise espectral de janelas deslizantes so-bre os complexos QRS, puderam estimar o conteúdo defreqüência ao longo do tempo e correlacioná-los com dasDAF. Entretanto, foram Kellen et al. (3) os primeiros a em-pregar um método de mapeamento tempo-freqüência paraanalisar as DAF intra-QRS em indivíduos com arritmiasventriculares. O método proposto mostrou-se robusto ereprodutível e contribuiu para superar a limitação do méto-do de Simson (8) na avaliação de potenciais tardios napresença de bloqueio completo de ramo. Malik et al. (4),Ginefra et al. (16) e Barbosa et al. (75) avaliaram critica-mente o mapeamento tempo-freqüência e verificaram queapresentava vantagens principalmente do que se refere àavaliação prognóstica de morte cardíaca sobre o métodode Simson.

Desta forma, estava fechado o ciclo iniciado porLangner em 1952 na busca pelo significado clínico e, prin-cipalmente, pela caracterização eletrofisiológica das DAFno ECG de superfície. Não obstante, as pesquisas sobreo tema persistem até os dias atuais. Não somente asnovas implementações no que se referem às tecnologiasde processamento de sinais, mas também aos estudossobre a aplicabilidade do ECGAR na pratica clínica têmdemonstrado ser este um método bastante robusto noque tange às suas capacidades prognóstica e diagnósti-co (18, 76, 77).

Aparentemente, o termo Eletrocardiografia (oueletrocardiograma) de Alta Resolução (“High ResolutionElectrocardiography”) foi introduzido na literatura na se-gunda metade da década de 60. O termo foi empregadopor Krohn e Caughey, em 1969 (78), no artigo em que foidocumentada, possivelmente pela primeira vez, sua utili-zação na literatura indexada (ISI-Web of Science). O termoé utilizado até os dias atuais. Desde os primórdios, oECGAR esteve condicionado ao emprego de técnicas di-gitais de processamento de sinais, o que significa que oreconhecimento da capacidade de melhorar a resoluçãode sinais, devido à contaminação por interferências, ca-minhou paralelamente ao desenvolvimento tecnológico.

Nos primórdios da utilização de técnicas digitais paraprocessamento de sinais de ECG, Hon e Lee (79) foramseguramente um dos precursores. Para análise do ECGfetal, captado tanto no couro cabeludo dos bebês duranteo trabalho de parto quanto sobre o abdômen dasprogenitoras, os autores empregaram a média coerentesinais para anular a interferência dos complexos QRSmaternos, com o objetivo de evidenciar os complexos QRSfetais. Utilizando não mais que 50 complexos QRS fetais,os autores conseguiram isolar a batimento fetal de formasignificativamente clara. Na época, o surgimento dos cha-mados computadores CAT (“Computer AveragedTransients”) permitiu o desenvolvimento destas técnicasde processamento digital de sinais, ao mesmo tempo emque teorias relacionadas à melhoria da SNR em diversassituações podiam ser demonstradas na prática (79, 80).Desta forma, pode-se afirmar que desde o início da déca-da de 60, o processo de média coerente de sinais já eraconhecido, entretanto sua aplicação prática era pontual.Entretanto, o termo Eletrocardiografia de Média Coerentede Sinais (do inglês “Coherent Signal-AveragedElectrocardiography” ou simplesmente “Signal-Averaged

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Electrocardiography”. O termo “Coherent Signal-AveragingElectrocardiography” também foi empregado com a mes-ma tradução) somente introduzido na literatura mais tar-de, em 1983 com os trabalhos de Simson et al., não foibem aceito na língua portuguesa, sendo freqüentementeempregado o termo Eletrocardiografia de Alta Resoluçãopara se referir ao método. São encontradas, na literatura,outras referências ao método com as denominações deEletrocardiografia de Alta Amplificação (“High-Amplification Electrocardiography”) e Eletrocardiografia deBaixo Ruído (“Low Noise Electrocardiography”). O termoEletrocardiografia de Alta Amplificação foi utilizando pelaprimeira vez na cidade de Nice, na França, em 1980, porocasião do “Primeiro Simpósio Internacional sobreEletrocardiografia de Alta Amplificação”, e foi empregadoaté recentemente (81). O termo Eletrocardiografia de Bai-xo Ruído não teve muita aceitação, sendo empregado porEl-Sherif et al. (43). Outros termos podem ter surgido aolongo destes 100 anos de história da eletrocardiografia,mas nenhum tem marcado tanto quanto aEletrocardiografia de Alta Resolução, que permaneceintocado desde 1978. Na figura 5 é apresentada uma sín-tese da evolução da nomenclatura relativa às deflexõesde alta freqüência ao longo do último século.

Didaticamente, é possível distinguir na históriaduas fases distintas do que hoje denominamos deeletrocardiografia de alta resolução: A fase Analógica, emque se utilizavam amplificadores de baixo ruído e locaisespeciais para aquisição e processamento dos sinais deECG com o objetivo de evidenciar visualmente deflexõesde alta freqüência, e a fase Digital, em que o emprego decomputadores digitais com capacidade para processo demédia coerente de sinais de ECG e armazenamento deinformações permitiram identificar e quantificar asdeflexões em termos de duração e amplitude ecorrelacioná-las de forma precisa e objetiva aos meca-nismos de arritmia por reentrada. Para identificar o cres-cente interesse da comunidade científica na técnica deeletrocardiografia de alta resolução, analisaremos, a se-guir, a produção científica registrada nos bancos de da-dos Medline.

Eletrocardiografia de Alta Resolução: Produção Bi-bliográfica na fase Digital

No ano de 2003 foi comemorado o centenário dainvenção do galvanômetro de corda, que dava início à erada Eletrocardiologia. Nos 100 anos que se sucederam,diversas mudanças foram observadas tanto na concep-ção dos equipamentos quanto na sua forma de aplica-ção, proporcionando uma das maiores conquistas damedicina frente ao combate às mazelas cardiovasculares.

Os primeiros trabalhos em ECGAR, empregando atécnica de média coerente, datam, entretanto, do início dadécada de 1960, com o desenvolvimento dos primeiroscomputadores “CAT” (“Computer Averaged Transients”),ressaltando-se os trabalhos de Hon e Lee (79) e de EdwardJ. Berbari (64). Hon e Lee isolaram o batimento fetal en-quanto Berbari, oito anos mais tarde, em sua tese demestrado pela Universidade de Miami em 1973, identifi-cou a presença de potenciais do feixe de His no segmen-to PR do ECG superfície. A partir desta data, o tema repre-sentou grande interesse nos meios de pesquisa, acom-panhado de crescimento do número de trabalhos publi-cados na literatura.

Em buscas organizadas a uma grande base de da-

dos Medline (BioMedNet [82]) com as palavras chaves“High and Resolution and ECG”, “Signal and Averaged andECG” e “Signal and Averaging and ECG” foram encontra-dos, entre 1966 e 2002, respectivamente, 290, 625 e 195trabalhos publicados na literatura. A pesquisa ao ISI-Webof Science com as palavras chaves “High and Resolutionand ECG” ou “Signal and Averaged and ECG” foram en-contrados 864 trabalhos publicados na literatura indexada,no período. Em outra base de dados Medline (BIREME[83]), de 1966 a 2002, utilizando as palavras-chaves“Signal and Averaged and ECG” e “High and Resolutionand ECG” foram encontrados, respectivamente, 1155 e548 trabalhos publicados. Nota-se uma derivada positivado número de publicações com os termos “Signal andAveraged and ECG”, até a primeira metade da década de1990, cujo zênite ocorreu entre 1995 e 1996, e a partir dasegunda metade da década de 90, a derivada se tornanegativa. Acompanha-se, paradoxalmente, um crescimen-to constante do número de publicações com o índice “Highand Resolution and ECG” (Figura 6). Um fato interessantea se destacar é que as primeiras publicações nas déca-das de 70 e 80 foram dirigidas, preferencialmente, paratermo “High Resolution” ECG enquanto o termo “SignalAveraged” ECG passou a ser empregado nas publica-ções nos anos subseqüentes, suscitando a inferência deque o enfoque sobre o tema apresentou uma mudança: Oque estava sendo avaliado era a média de sinais e nãonecessariamente obtinha-se sucesso em aumentar aSNR.

No período de derivada positiva (de 1983 a 1992),todos os artigos consultados ao Medline no período res-saltavam as qualidades e as vantagens do método, e bus-cavam novas aplicações para avaliação do status cardía-co em diversas afecções sistêmicas.

O poder preditivo positivo do ECGAR (84, 76) parataquicardia ventricular ou morte súbita 12 meses apósinfarto agudo do miocárdio é estimado entre 2% e 40%, ea sensibilidade, de 60% a 100% em indivíduos com doen-ça arterial coronariana e taquicardia ventricular sustenta-da com PTAV (85), poderiam ser considerados baixos paraum método capaz de identificar o mecanismoeletrofisiológico da arritmia. Entretanto, a robustez dométodo está no fato de que indivíduos normais têm de94% a 100% de chance de não ter PTAV (altaespecificidade), enquanto a ausência de PTAV mantémchance de 1% a 5% (alto valor preditivo negativo), de even-tos ao final deste período (12, 27).

Diversos autores demonstraram grande entusias-mo inicialmente, vislumbrando um método não-invasivocapaz de identificar o mecanismo de arritmia grave e deimportância ímpar na clínica cardiológica. Assim, muitosprotocolos de análise diferiam quanto ao método, tipo defiltro e valores de ruído residual ótimo para análise, geran-do resultados muitas vezes de difícil comparação. Váriastentativas de uniformização foram feitas por meio decolegiados importantes (12, 27), o que influenciou positi-vamente no desenvolvimento de equipamentos e, conse-qüentemente, de novos estudos sobre o assunto. No Bra-sil, o primeiro consenso para normatização dos equipa-mentos e técnicas para a realização de exames ECGARfoi publicado em 2003 por uma força tarefa especial daSociedade Brasileira de Cardiologia, estabelecendo-sena era do desenvolvimento de tecnologias no estado–da-arte (86).


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Eletrocardiografia de Alta Resolução: Impacto naEstratificação de Risco de Arritmias Potencialmente Fa-tais após Infarto do Miocárdio

O emprego de métodos não-invasivos paraestratificação de risco de arritmia ou morte súbita tem sidoum dos alvos da medicina contemporânea, objetivandoaumentar a eficácia, reduzir os custos e promover o bemestar dos pacientes, na prática médica que emprega mé-todos complementares de diagnóstico. Por outro lado, aanálise da capacidade diagnóstica e prognóstica de exa-mes não-invasivos é uma proposta que visa identificarentre diferentes métodos complementares aqueles quedemonstram valor significativo e independente, em dife-rentes ambientes clínicos e entre diferentes entidadesnosológicas. Entre as condições clínicas mais estuda-das destaca-se a avaliação prognóstica do infarto agudodo miocárdio em sua fase sub-aguda.

O eletrocardiograma de alta resolução demonstraser um método eficaz na avaliação do risco de arritmiaspotencialmente fatais. O exemplo marcante é a meta-aná-lise conduzida pelas instituições The National HealthInstitute, The National Heart, Lung and Blood Institute e osInstitutos do Coração de Maryland e Mineapolis87. Esteestudo comparou os trabalhos publicados nos últimos 20anos, que envolviam mais de 100 pacientes, apresenta-vam seguimento clínicos de até dois anos e que analisa-vam o valor prognósticos para eventos arrítmicos graves –definidos como morte súbita, fibrilação ventricular etaquicardia ventricular sustentada – de diferentesmarcadores invasivos e não-invasivos, entre eles a pre-sença de arritmias graves e a variabilidade da freqüênciacardíaca ao eletrocardiograma ambulatorial (Holter), aanálise da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, oeletrocardiograma de alta resolução e a estimulaçãoventricular invasiva.

A síntese da meta-análise entre os diferentes méto-dos estão apresentados na Tabela I. No total, foram avali-ados 25.543 indivíduos em 44 ensaios clínicos entre 1984e 2000. A meta-análise assegurou que o risco anual deeventos pré-exame, bem como a influência de condutasterapêuticas instituídas, como terapias de revascularizaçãodo miocárdio, em todos os trabalhos analisados não eramestatisticamente significativas, com a finalidade de elimi-nar o viés que consiste na pré-seleção de indivíduos maisgraves, elevando assim artificialmente a taxa de eventosentre os grupos analisados. O ECGAR se destaca comométodo não-invasivo com elevado valor prognóstico paraeventos arrítmicos pós-infarto do miocárdio, entre os ou-tro métodos.

Conclusão

O eletrocardiograma de alta resolução, método com-plementar não-invasivo empregado tanto na identificaçãode focos arritmogênicos no coração quanto naestratificação de risco de arritmias cardíacas, tem espaçosignificativo tanto na literatura quanto na prática clínica.

A história mostrou em suas entrelinhas e por cami-nhos muitas vezes tortuosos que desde os primórdios daeletrocardiografia pequenas deflexões observadas durantea ativação ventricular são, em condições adequadas decaptação e de processamento de sinais, conseqüênciaelétrica de leões miocárdicas significavas, muitas vezessub-clínicas, e meritórias de acompanhamento médico.

O desenvolvimento e a implementação de técnicasque solidifiquem e incrementem a eletrocardiografia con-vencional e, que no decorrer da história, possibilitaramquantificar adequadamente os potenciais ventricularesarritmogênicos devem ser fortemente estimuladas, como objetivo de colaborar no diagnóstico, no tratamento e naavaliação prognóstica de indivíduos com doença cardíacaestrutural sob risco de desenvolvimento de arritmias car-díacas potencialmente fatais. As linhas de pesquisas queintegrem áreas conexas entre matemática médica, enge-nharia biomédica e cardiologia clínica devem serpriorizadas, enfocando entre outros, a implementação dealgoritmos otimizados para eliminação de interferênciasque acelerem a convergência do ruído residual da médiacoerente, a pré-seleção de batimentos pelo histogramade intervalos RR, técnicas de rede neural e análises não-lineares, a aplicação apropriada de filtros lineares e não-lineares no domínio do tempo e, finalmente, mas nãomenos importante, no domínio da freqüência, o empregode técnicas de mapeamento tempo-freqüência para iden-tificar potenciais elétricos cardíacos anormais durante asfases iniciais da ativação ventricular, preditores de arritmiasventriculares potencialmente fatais.

Ao analisar esta revisão, o observador deve, neces-sariamente, considerar não somente o benefício obtidocom o desenvolvimento da medicina curativa e preventiva,mas também as possibilidade alcançadas com o desen-volvimento de novas modalidades terapêuticas que,alicerçadas em bases fisiopatológicas, comprovadas invivo por métodos não-invasivos mais complexos, permi-tem identificar e intervir sobre o perfil evolutivo intra- e ex-tra-hospitalar das doenças cardiovasculares.

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Representação do mecanismo de geração de potencial tardio da ativação ventricular (PTAV) em uma região dereentrada, localizada na periferia de uma cicatriz de infarto do miocárdio antigo. No painel (A) observa-se umafotomicrografia da região de infarto, onde observam-se regiões de miocárdio normal interpostas por regiões de fibrose.A passagem do estímulo elétrico é suave (seta reta à esquerda) nas regiões normais e fragmentada na regiões comfibrose (setas curvas descontínuas á direita), prolongando o tempo de ativação. No painel (B), prolongamento daatividade elétrica captado no ECG de superfície, na forma de PTAV e, em (C), a arritmia ventricular repetitiva desencadeadaquando a atividade prolongada encontra regiões de miocárdio adjacentes já despolarizadas (seta com asterisco),completando a reentrada.

FIGURA 1


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Fluxograma de aquisição e processamento no Domínio do Tempo (Figura 2a) e apresentação das variáveis doVetor Magnitude e de suas representações em relação ao período da ativação ventricular (Figura 2b). Os valores dasvariáveis do vetor magnitude e do ruído residual são apresentados na caixa destacada da figura.

FIGURA 2

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Sinal eletrocardiográfico de alta resolução da derivação X de Frank (resolução A/D 14 bits, amostragem 10 kHz)após a media coerente (Banco de Dados HIV, Programa de Engenharia Biomédica, COPPE-UFRJ e Sexta Enfermariade Clínica Médica, Hospital Universitário Gafreé e Guinle, UNIRIO). Deflexões de alta freqüência são encontradas naonda P (seta da esquerda) e no final do complexo QRS (dupla seta da direita), correspondendo à fragmentação nacondução do estímulo elétrico. No quadro em destaque, a região do final do complexo QRS amplificada

FIGURA 3

FIGURA 4

Curvas de resposta em freqüência (diagrama de Bode) de um galvanômetro de corda típico (curva A) e de umsistema de amplificador acoplado a um osciloscópio (curva B). Notar que devido à freqüência de corte passa-baixas doosciloscópio (400 Hz a -3 dB) ser mais alta do que a do galvanômetro (60 Hz a -3 dB), os componentes de altafreqüência do sinal eletrocardiográfico são mais bem reproduzidos. (Dados retirados de: Reid, WD; Caldwell, SH,1933, “Research in Electrocardiography”, Annals of Internal Medicine, vol. 7, pp. 371, Figura 1)


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FIGURA 5

Uma breve história da eletrocardiografia de alta resolução, contada pela régua do tempo. Nos 100 anos deevolução da eletrocardiografia e de suas aplicações na medicina, o interesse nas deflexões de alta freqüência tantodurante a ativação ventricular quanto a ativação atrial estiveram presentes desde os primórdios dos registroseletrocardiográficos. O que nos espera no novo milênio?

Série temporal do número de publicações por período. Notar o crescimento vertiginoso de publicações, com oápice na metade dos anos 90, com a busca por “Signal and Averaged and ECG”. Nota-se, entretanto, que com a buscapor “High and Resolution and ECG”, o número de publicações mantêm-se estável.

FIGURA 6

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Tabela I –Meta-análise envolvendo diferentes métodos diagnósticos paradetecção de eventos arrítmicos graves em até 24 meses de seguimento

* Eletrocardiograma de alta resolução** Taquicardia ventricular sustentada ou fibrilação ventricular.*** Variabilidade da freqüência cardíaca**** Fração de ejeção do ventrículo esquerdo***** Estimulação ventricular programada****** “odds-ratio”, corrigido para incidência anual e normalizada (regra de três) para ECGAR.= Estimação Baseada na referência 87.== Analisados ao eletrocardiograma ambulatorial/Holter 24h

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Editorial LaranjeirasEditorial LaranjeirasRelato de Caso

HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA DE FECHAMENTO DE

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR.USO DO SILDENAFIL ORAL COMO UMA NOVA

PERSPECTIVA DE TRATAMENTO.Rio de Janeiro - RJ

Maritza X. Anzanello*, Lina A Miura*, Adriana M. Innocenzi**, Alessandra M. Amorim*, Flávio R. Neves*, , Renata M.Silva*, Viviane X. Soares** e Luiz Carlos Simões***

RESUMOD.G.S., 2 anos, sexo masculino, diagnóstico de CIVs

(Comunicação Intraventricular múltiplas), submetido aventriculosseptoplastia. Evoluiu no pós-operatório comhipertensão arterial pulmonar, sendo iniciado o tratamen-to com sildenafil oral. Acompanhamento ambulatorialmostrando diminuição progressiva da pressão arterialpulmonar.

Palavras-chave: hipertensão arterial pulmonar,sildenafil, cardiopatia congênita.

ABSTRACTD.G.S., a two-year old boy, diagnosed with multiple

VSDs (Ventricular Septal Defect), underwentventriculoseptoplasty. He developed post-operatorypulmonary arterial hypertension, and treatment with oralsildenafil was started. The outpatient follow-up showedprogressive decrease of the pulmonary arterial pressure.

Key-words: pulmonary arterial hypertension,sildenafil, congenital heart disease.

INTRODUÇÃOO aumento da resistência vascular pulmonar em

várias formas de hipertensão arterial pulmonar (HAP) estáassociado a disfunção endotelial, causando uma dimi-nuição na produção de óxido nítrico pelo endotélio vascularpulmonar (1). Portadores de cardiopatias congênitas comhiperfluxo pulmonar podem desenvolver aumento progres-sivo da pressão arterial pulmonar. No pós-operatório, estaalteração pode ser potencializada pelo by-passcardiopulmonar nas horas que seguem o ato cirúrgico.Dessa forma, drogas vasodilatadoras, como o óxidonítrico, têm sido utilizadas amplamente no pré e pós-ope-ratório de pacientes com HAP e seus benefícios já forambastante discutidos.

Novos estudos sobre drogas que, por diferentes re-ações químicas intracelulares geram vasodilatação pul-monar, têm sido realizados. Inibidores de fosfodiesterases,como o sildenafil, demonstraram ter a mesma eficáciacomo vasodilatadores pulmonares que o óxido nítrico.

* Médico residente do Serviço de Cardiologia da Criança e do Adolescente do INCL.** Médica do Serviço de Cardiologia da Criança e do Adolescente do INCLL.

*** Chefe do Serviço de Cardiologia da Criança e do Adolescente do INCL.e-mail: [email protected]

Este trabalho demonstra a experiência inicial com ouso do sildenafil no pós-operatório deventriculosseptoplastia em um paciente que evoluiu compressões pulmonares elevadas.

RELATO DO CASOCom 1 ano e 1 mês de idade, a criança com o diag-

nóstico de Síndrome de Goldenhar associada a cardiopatiacongênita acianótica com hiperfluxo pulmonar – comuni-cação interventricular (CIV) - compareceu ao ambulatóriopara avaliação e conduta.

O paciente apresentava dificuldade de ganhoponderal e infecções de vias aéreas superiores de repeti-ção. Fazia uso de furosemida e digoxina.

A Síndrome de Goldenhar, também conhecida comoDisplasia Oculoauriculovertebral (2), é um defeito congê-nito causado por herança multifatorial e que envolve es-truturas originadas do 1º e 2º arcos vertebrais. Sua inci-dência é de aproximadamente 1:5.000 em 25.000 nasci-dos vivos, sendo mais comum no sexo masculino. Geral-mente afeta um lado da face e suas características inclu-em a formação parcial ou a ausência da orelha; hipoplasiaunilateral maxilar e malar, alterações oculares, alteraçõesauditivas e fusão de ossos do pescoço. Descrições re-centes associam malformações congênitas cardíacas,pulmonares e renais.

O ecocardiograma Doppler de 18/12/2003 eviden-ciou CIV perimembranosa ampla, CIVs musculares em 1/3 médio e apical do septo interventricular, ausência degradiente entre o ventrículo esquerdo (VE) e o ventrículodireito (VD) pela CIV, apontando pressões sistólicas emVD semelhantes ao VE, artéria pulmonar e aorta e impor-tante dilatação de artérias pulmonares.

A criança foi submetida a cateterismo cardíaco em22/01/04 para avaliação de pressões e reatividade vascularpulmonar. O exame confirmou o diagnóstico de CIVperimembranosa ampla, pequena CIV musculartrabecular e HAP com importante resposta à administra-ção de O2 e drogas.


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Relato de Caso

Em 26/01/2004, pesando 6.700g, a criança foi submetida a cirurgia (fechamento da CIV perimembranosa) evolu-indo com dissociação A-V na saída de CEC, sendo então instalado marca-passo externo provisório.

O pós-operatório (P.O.) imediato decorreu sem outras intercorrências e sem alterações hemodinâmicas significa-tivas. No 4º dia de P.O., o paciente evoluiu com bloqueio átrio-ventricular total (BAVT) e não responsivo à corticoterapia.No 14º dia de P.O., apresentou insuficiência cardíaca descompensada pelo BAVT, e 3 dias depois foi instalado marca-passo epicárdico definitivo, sem intercorrências.

A evolução foi satisfatória, com estabilização hemodinâmica, e a criança recebeu alta hospitalar em 27/02/2004.Durante acompanhamento ambulatorial no pós-operatório, a criança apresentou congestão pulmonar evidencia-

da clinica e radiologicamente, necessitando de doses altas de diuréticos. Marca-passo normofuncionante.Foi realizado ecocardiograma pós-operatório em 15/06/2004, o qual demonstrou retalho que fecha a CIV fixo. A

pressão sistólica calculada em VD pela regurgitação tricúspide foi de 80 mmHg. A criança apresentou aumento de átriodireito (AD) com desvio do septo para esquerda, dilatação de artéria pulmonar, com fluxo sugestivo de elevação dapressão pulmonar. A função de VE estava preservada.

Apesar da medicação utilizada (furosemida e espironolactona), a criança manteve os sintomas, sendo entãoassociado hidralazina ao tratamento. Apesar disso, a criança manteve infecções recorrentes de vias aéreas, nãotolerando redução da medicação.

Realizou-se novo ecocardiograma em 03/08/04 para avaliação da pressão pulmonar. O exame demonstrouausência de shunt residual, presença de duas CIVs musculares trabeculares pequenas, restritivas, com shuntbidirecional, regurgitação tricúspide importante com pressão sistólica em VD estimada de 110 mmHg, importantedilatação de artérias pulmonares e veia cava inferior, e aumento de AD.

Após avaliação ecocardiográfica, foi decido o início do tratamento com sildenafil em ambiente hospitalar.Em 04/08/2004 a criança foi internada e o tratamento com sildenafil oral (3) na dose de 0,4 mg/kg/dose de 8/8 h foi

iniciado após consentimento dos responsáveis. Foram mantidas as outras medicações.O ecocardiograma de controle após o início do sildenafil, em 12/08/2004, demonstrou shunt bidirecional predomi-

nante da esquerda para a direita pelas CIVs musculares e pressão sistólica de VD estimada entre 90 – 100 mmHg.Em consultas ambulatoriais após início do sildenafil, a criança se apresentou assintomática, com bom ganho ponderal.O ecocardiograma foi repetido em 31/08/04, demonstrando gradiente do VE para o VD pelas CIVs musculares de

94 mmHg, aumento moderado de AD, aumento de VD e AP. A pressão sistólica em VD foi estimada em 64 mmHg.Em outubro de 2004, a hidralazina foi substituida por captopril após o início da resposta da pressão pulmonar ao

sildenafil. O controle de índices hematimétricos e a contagem de plaquetas e tempo de sangramento foram iniciados.No último ecocardiograma, em 26/10/2004, a criança apresentou pressão sistólica em VD estimada de 35 mmHg,

CIVs musculares restritivas e importante redução dos diâmetros do AD, VD e AP.

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Gráfico 1Evolução da pressão sistólica estimada em artéria pulmonar calculado pela

regurgitação tricúspide com a técnica Doppler.

DISCUSSÃO

O óxido nítrico, produzido em células do corpo humano ou inalado e absorvido sistemicamente,é um potente vasodilatador. Sua ação ocorre pela ativação da enzima guanilatociclase, a qual aumentaos níveis intracelulares de guanosina monofosfato cíclico (GMPc) – mensageiro final de uma reaçãoem cadeia que irá proporcionar a vasodilatação desejada. As fosfodiesterases metabolizam o GMPcsintetizado e a ação de seus inibidores vai perpetuar a vasodilatação(4, 5, 6).

O sildenafil é um inibidor específico da fosfodiestarase tipo 5 que está presente principalmenteem musculatura lisa de vasos arteriais pulmonares e nas plaquetas. Estas enzimas também atuamna musculatura lisa de vasos coronarianos, vasos venosos, musculatura esquelética, visceral,traqueobrônquica e em vasos arteriais do corpo cavernoso do pênis.

Pesquisas recentes mostram a eficácia do sildenafil como um potente vasodilatador seletivo pulmonar e quepouco altera a pressão arterial sistêmica. Verificou-se também a ocorrência de um aumento significativo do débitocardíaco, não dependente de ativação simpática (não aumenta a freqüência cardíaca), mas sim decorrente da reduçãoda pós-carga do ventrículo direito.

Deve-se ter cautela com o uso do sildenafil em pacientes com altos níveis de GMPc circulantes (em uso de óxidonítrico e nitratos), já que pode ocorrer significativa queda da pressão arterial.

Esta medicação é contra-indicada em cardiopatias com fluxo sistêmico ducto-dependente, já que com a queda da


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Relato de Caso

pressão arterial pulmonar a diminuição do fluxo pelo ductopode acarretar seu fechamento. A administração dosildenafil pode ser feita por via oral ou venosa. A dose oralque vem sendo utilizada com sucesso em outros serviçose que foi adotada neste caso é de 0,3 a 0,4 mg/Kg/dose,com intervalo de 8 horas.

Os principais efeitos colaterais do sildenafil relacio-nam-se à vasodilatação: rubor, congestão nasal, cefaléia,tontura e hipotensão, dispepsia e refluxo por relaxamentodo esfíncter esofagiano inferior. Pela atuação sobre asfosfodiesterases tipo 3 e 5 das plaquetas, ocorre inibiçãoda agregação plaquetária. Os efeitos no aumento do tem-po de sangramento são mínimos, mas foi relatada suaocorrência uma hora após a administração da droga. Comojá existem casos descritos de hemorragia cerebral,gastrintestinal e nasal, os efeitos sobre as plaquetas nãodevem ser negligenciados.

CONCLUSÕESNo caso descrito, a criança fez uso regular do

sildenafil oral ambulatorialmente. Foi observada, medi-ante ecocardiogramas seriados, a queda da sua pressãoarterial pulmonar, o que se correlacionou à sua evoluçãoclínica. O acompanhamento do tempo de sangramento econtagem plaquetária mediante exames laboratoriais se-riados apresentou resultados dentro da normalidade. Nãohouve qualquer episódio de sangramento ou relato deoutros efeitos adversos do uso continuado da droga, de-monstrando que o sidenafil incorporara-se como drogaimportante ao tratamento dos pacientes com hipertensãoarterial pulmonar.


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RESUMOObservamos MIXOMAS Mistos, Obstrutivos,

Emboligênicos, Destrutivos e Atípicos (MOEDA) e algunsdesfechos clínicos correlacionando-os com o tipoecocardiográfico do mixoma e ressaltamos as novas técni-cas (Color Doppler, Harmônica, ETE, Doppler Tecidual,Perfusão por Microbolhas e Pixel com Distribuição Organi-zada) que podem ser utilizadas para o diagnóstico inicial.

ABSTRACTWe have observed several kinds of benign cardiac

tumors called myxomas, which have been classified asMixed, Obstructive, Embolic, Destructive and Atypical (MO-EDA), and clinical follow-ups that correlate them with theirechocardiographic myxomas counterparts. Recenttechniques like Color Doppler, Harmonic Image,Transesophageal Echo, Doppler Tissue, Perfusion withMicrobubbles and Pixel with Organized Distribution can besuccessfully used in initial diagnosis.

MÉTODOSObservamos diversas apresentações de mixomas,

ressaltamos as técnicas utilizadas para o diagnóstico ini-cial e alguns desfechos clínicos, correlacionando-os como tipo de mixoma. Levantamos o resultado cirúrgico e/ouanátomo-patológico e destacamos a possibilidade da uti-lização de novas técnicas no auxílio do diagnóstico dife-rencial inicial. Este é um trabalho observacional baseadona experiência e no grande número de casos de nossoserviço, apontando para o diagnóstico de um caso demixoma a cada 3 meses, os quais apresentam constan-temente massas (trombos, vegetações e outros tumores)que necessitam de um diagnóstico diferencial.

RESULTADOSOs sintomas são variados e dependem da apresen-

tação do mixoma; de seu tamanho, localização e mobili-dade. Os pacientes podem apresentar um ou mais sinaisda tríade obstrução (síncope e ICC), embolismo (TIA eAVC) e manifestações cardinais.

A Classificação (MOEDA) proposta neste artigo écomposta por Mixomas

• Mistos• Obstrutivos• Emboligênicos• Destrutivos• Atípicos

NOVA PROPOSTA DE CLASSIFICAÇÃO (MOEDA) EDIAGNÓSTICO ATRAVÉS DA

ECODOPPLERCARDIOGRAFIA EM RELATOS DE 8 CASOSDE MIXOMAS

Rio de Janeiro - RJCesar A S Nascimento*, Antonio S. Rocha**, Carlos S Magliano*, Mônica Nolasco*, Rita Villela*, Alessandro

Garcia*, Alan Pustilnic*, Rosane Grandelli***, Marcos Heber*, Luiza Alves*, Martha Turano* e Luiz H Weitzel****.

1 - Mixoma MistoEste caso teve o diagnóstico ecocardiográfico bas-

tante discutido, com opiniões diversas entre os compo-nentes do grupo de ecocardiografistas. O paciente apre-sentava TIA (EMBOLIGÊNICO) e Dispnéia (OBSTRUÇÃO).A imagem é retratada abaixo (Fig.1). O cirurgião retirou apeça e emitiu a opinião de aspecto de trombo; entretanto,a patologia demonstrou que o núcleo do trombo era umgrande mixoma.

2 – Mixoma ObstrutivoOs fenômenos obstrutivos dependem do tamanho,

mobilidade e localização do mixoma, funcionando comoestenose valvar (tricúspide ou mitral) e levando a queixasde dispnéia, edema agudo de pulmão, síncope, sinais esintomas de insuficiência ventricular direita. Ocorre umaobstrução dinâmica das válvulas cardíacas pela movimen-tação da massa através destas, o que pode variar de acor-do com a posição.

CASO CLINICO 1

Figura 1

*Médico do setor de Ecocardiografia do INCL**Chefe do Departamento de Coronariopatias do INCL

***Chefe do Serviço de Patologia do INCL****Chefe do Serviço de Ecocardiografia do INCL


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Relato de Caso

Gradiente AE – VE no pré-operatório e no pós-opera-tório, variou de 19 mmHg para 4 mmHg. Figura 2 e 3.

Caso Clinico 2:Paciente de 19 anos com dispnéia, Classe III (NYHA),

em anasarca. Deu entrada no INCL pelo ambulatório demiocardiopatias. Figura 4

3 - Mixoma EmboligênicoFenômenos emboligênicos ocorrem em 30 – 40%

dos pacientes com mixoma. O local de embolização estárelacionado com a localização do mixoma, direito ou es-querdo. A embolização sistêmica é particularmente fre-qüente devido à localização dos mixomas ser em cercade 80% dos casos em átrio esquerdo, ocorrendo princi-palmente para as artérias cerebrais. Também pode ocor-rer embolização para as artérias coronárias, ocasionan-do IAM, artérias viscerais, artérias renais e artérias perifé-ricas. No caso de mixomas localizados à direita, no átrio

direito a 15 - 20% (1) e ventrículo direito a 3 – 4%, (2) aembolização para o pulmão ocasiona TEP e hipertensãopulmonar, podendo levar a óbito em caso de emboliamaciça. AVE, IAM, TIA e embolia sistêmica podem ocorrerem mixomas à direita na presença de CIA. Figura 5.

Caso Clínico 3:Paciente de 61 anos, mulher, branca. Teve como pri-

meira manifestação um ataque isquêmico transitório (TIA).Realizado Ecocardiograma com aspecto de bandeiradesfraldada (flag in the wind). Este artigo pretendecorrelacionar a coincidência deste aspecto com a mani-festação cardioemboligênica (3), embora uma forma detextura mais consistente de tumor possa agregar trombospotencialmente emboligênicos em sua superfície.

4- Mixoma DestrutivoAlgumas vezes, a mobilidade do mixoma exerce o

efeito de bola de demolição, causando destruição do teci-do valvar (5). Figura 6 e 7.

Caso Clinico 4:Paciente jovem, mulher de 16 anos, com história de

episódio sincopal. Realizou ecocardiograma em nossoserviço, sendo posteriormente internada para investiga-ção e cirurgia.

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 6

Figura 7

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5- Mixoma AtípicoNem sempre os mixomas possuem localização e características macroscópicas típicas, podendo ser localiza-

dos à direita, no átrio direito, ventrículo direito, ventrículo esquerdo e v. mitral, como no caso abaixo, simulando umfibroelastoma (6). Figura 8.

Caso Clínico 5:Mulher, negra, de 49 anos e hipertensa, com queixas de palpitação e dispnéia aos esforços, hiperfonese de B1 e

B2 e sopro protodiastólico (tumor plop).Este outro Relato de Caso em paciente de 43 anos com miocardiopatia isquêmica e seqüela de AVC também

dividiu as opiniões da equipe de ecocardiografistas, principalmente no ETE, onde o pedículo não foi demonstrado e umresultado de RNM diagnosticou trombo envolto por uma membrana (fibrina?). A avaliação global (tipo, fixação, movimen-tação, etc.) pelo ETT demonstrou um aspecto clássico de mixoma, sendo confirmado pela cirurgia e anatomopatologia.Figura 9.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALObservamos com este caso que o diagnóstico de certeza nem sempre é tão simples quanto parece. Nosso

grande desafio é sempre o trombo chamado pela equipe de “o grande imitador”, pelo fato deste evoluir de coágulo atétrombo organizado, rígido, envelhecido, por vezes até calcificado.

Sugerimos a utilização de alguns recursos que poderão auxiliar nos diagnósticos, ressaltando que algumasdestas técnicas ainda estão em fase de observação em nosso laboratório e que nenhuma delas isoladamente subs-titui uma avaliação conjunta da massa intracardíaca descrita no que chamamos de “A Escada de Barbato” (7). Figura 10

Figura 8

Figura 9

Figura 10


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Microscópico x Macroscópico – Naturalmente, ne-nhuma das técnicas que serão citadas substituem a ava-liação cirúrgica e a anátomo-patologica convencional. Su-gerimos enfaticamente sua utilização por serem não-invasivas e constituírem uma opinião complementar emnosso serviço, sendo os diagnósticos de certeza (cirurgiae patologia) e as técnicas citadas não substitutivos deuma avaliação ecocardiográfica convencional outransesofágica significativamente discutida e analisada.Figura 11

• Aspecto redondo.• Superfície lisa.• Medindo 2,5cm X 2,2cm• Mixoma estava ligado à face átria do folheto anterior

da válvula mitral. Figura 12

Células alongadas ou fusiformes em forma de es-trela no estroma mixomatoso. vascularizado.

Dificuldade no Diagnóstico Inicial. Na maior partedos casos isso não ocorre, porém, em caso de dúvida,podemos recorrer às novas técnicas.

NOVAS TÉCNICAS DE AUXÍLIO NO DIAGNÓSTICODIFERENCIAL ENTRE MIXOMA E TROMBO

· Color Doppler, Harmônica e ETE· Doppler Tecidual· Perfusão por Microbolhas· Pixel com Distribuição Organizada

1 - Color Doppler, Harmônica e ETE – o mapeamentode fluxo em cores permite demonstrar a circulaçãosangüínea intra-cavitária definindo a anatomia e a inser-ção das estruturas. O uso combinado entre as harmôni-cas do ultra-som e a ETE nos aproxima da imagem, poiso AE está contíguo ao esôfago e transdutores de maiorfreqüência nos fornecem uma melhora na qualidade deimagem, permitindo, assim, uma melhor avaliação da tex-tura e das diferenças de densidade tecidual (7, 8, 9 e 10).Figura 13 com e sem harmônica

2 - Doppler Tecidual do Mixoma – ainda em fase deteste, esta técnica baseia-se no princípio de que cadamassa, de acordo com a sua dimensão, pedículo e mobi-lidade, deverá apresentar uma movimentação e velocida-de própria, sendo então avaliada pelo método sugerido.Os mixomas ligados ao septo inter-atrial que mergulhamno VE através da válvula mitral na diástole e retornam parao AE na sístole, têm apresentado um brilho intenso e altavelocidade proto e tele-diastólica em nossos testes inici-ais (11).

Figura 14 e Figura 15

Figura 11

Figura 12

Figura 13

Figura 14

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3 - Mixoma com Microbolhas – as microbolhasperfundem preferencialmente os tecidos vascularizados,embora poucas delas extravasem para o interstício. A ca-mada de fibrina que normalmente envolve os trombos nãopermite a penetração de microbolhas em seu interior,exceto através de um processo mais lento de embebição.Em nossas observações, o processo de perfusão pormicrobolhas é mais intenso e mais rápido nos mixomas(12).

Figura 16, Figura 17 e Figura 18

4 - Pixel com Distribuição Organizada - a imagemde qualquer massa ou tecido pode ser aumentada indefi-nidamente pelos programas de nossos computadores(paintbrush photoshop). Entretanto, à medida que aumen-tamos as imagens, observamos os pixels (quadradinhos)formadores da mesma. Como o trombo possui é formadopor várias densidades que vão do coágulo ao trombocalcificado, e em sua histologia estrias de Zahn , os pixelsdo trombo são geralmente desorganizados (13), irregula-res, diferentes dos pixels de um mixoma, os quais lem-bram uma maquete de um conjunto residencial oudominós corretamente empilhados.

Figura 19, Figura 20, Figura 21 e Figura 22

Figura 15

Figura 16

Figura 17

Figura 18

Figura 21

Figura 22

Figura 19

Figura 20


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COMENTÁRIOS E DISCUSSÃOO primeiro caso foi descrito em 1841 e a primeira

cirurgia em 1954, por Clarence Crafoord. O tratamento ésempre cirúrgico, apresentando mortalidade <3%, sendorecidiva pouco freqüente (12 – 22%) nos casos familiarese entre 1 – 4,7% nos casos esporádicos (14).

Tumores primários do coração são raros, com umaincidência de 0,0017 a 0,19% nos registros de autopsias,sendo os benignos os mais freqüentemente encontra-dos. Até 1951, antes do desenvolvimento daecocardiografia, o diagnóstico era muito difícil, devido àausência de métodos que detectassem o tumor, sendoconduzido apenas em salas de autopsia. A incidência domixoma na população é de 0,5 caso / 1.000.000 pessoas/ ano e o diagnóstico é feito entre 30 – 60 anos.

Os mixomas geralmente se originam na fossa ovale podem ser sésseis, pedunculados ou mesmo gelatino-sos, variando seu tamanho de 1 a 10 cm ou mais. Asformas pedunculadas podem deslocar-se para as válvu-las AV durante a diástole, causando obstrução intermiten-te e dependente da posição.

Algumas vezes esta mobilidade exerce o efeito de“bola de demolição”, causando destruição do tecido valvar.Histologicamente, os mixomas são compostos por célu-las estreladas e globosas, células endoteliais, célulasmusculares lisas, mergulhadas em uma substância fun-damental de mucopolissacarídeo ácido, revestidas deendotélio na superfície, vasos mal formados e hemorragi-as. Isso nos leva ao questionamento de os mixomas cardí-acos seriam harmatomas, havendo, todavia, a evidênciade que constituam uma neoplasia benigna. Acredita-se to-dos os tipos de mixomas celulares originam-se de célulasmesenquimatosas multipotenciais primitivas (5 e 15).

Na infância, os tumores mais freqüentes são osrabdomiomas; já na idade adulta, os mixomas são maiscomuns, acometendo principalmente o sexo feminino.Ocorrem geralmente de forma esporádica, com históricofamiliar em 10% dos casos. A forma familiar ocorre emindivíduos mais jovens na ocasião do diagnóstico, haven-do maior chance de recorrência (16) e apresentando loca-lizações atípicas mais freqüentes. Estão associados atumores de testículo, fibroadenomas de pulmão eadenomas pituitários. (17)

A localização mais comum é no átrio esquerdo (75 –80%), sendo estes tumores freqüentemente originadosdo septo inter-atrial, da região da fossa ovalis (18), poden-do também ser originados da parede posterior do átrio,parede anterior, e auriculeta esquerda.

AGRADECIMENTOSAgradecemos a equipe cirúrgica do INCL: Dr.Oscar,

Dr.Odilon, Dr.Carlos Arthur, Dr.Celso Garcia e Dra.MarialdaCoimbra, que ofereceram o tratamento definitivo para estespacientes.

Nossos agradecimentos também a Mario Sergio,pela captura das figuras.

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TUNEL AORTA – VENTRÍCULO ESQUERDO COMODIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE INSUFICIÊNCIA AÓRTICA

RELATO DE DOIS NOVOS CASOSRio de Janeiro - RJ

Adriana M. Innocenzi* , Lina Miura**, Maritza Anzanello** , Flavio R. Neves**, Viviane Xavier*, Paulo RenatoTravancas*, Ana Helena J L Dorigo*, Fábio Bergman* e Luiz Carlos Simões***.

RESUMOEste trabalho tem por objetivo discutir dois novos

casos de túnel aorta-ventrículo esquerdo com quadro clí-nico de insuficiência cardíaca – insuficiência aórtica edemonstrar a importância do diagnóstico precoce alémdo impacto das imagens ao ecocardiograma com colorDoppler para os tipos anatômicos desta rara doença.

Palavras-chave: túnel-aorta ventrículo esquerdo;cardiopatia congênita; insuficiência aórtica.

ABSTRACTThis study aims to discuss two new cases of aortic

left ventricular tunnel with clinical symptoms of heart failureand to show the importance of differential and earlydiagnosis, besides the impact of echocardiographicDoppler images for the diagnosis of the anatomic types ofthis rare disease.

Key words: Aortic left ventricular tunnel; congenitalheart disease; aortic regurgitation

INTRODUÇÃOO túnel aorta-ventrículo esquerdo (TAVE) é uma rara

cardiopatia congênita. Consiste em uma comunicaçãoparavalvar anormal entre a raiz da aorta e a cavidadeventricular esquerda, em que um circuito secundário ul-trapassa a valva aórtica. Foi originalmente descrita porLevy et al. em 1963 (1) e desde sua descrição, poucomais de 100 casos foram encontrados na literatura (2, 3).A comunicação aorto-ventricular manifesta-se com insufi-ciência cardíaca esquerda, mimetizando a insuficiênciaaórtica. A idade de apresentação e a gravidade dos sinto-mas dependerão do tamanho do TAVE (4, 5, 6). A manifes-tação no primeiro ano de vida reflete uma grande comuni-cação e importante sobrecarga volumétrica ventricularesquerda. O fechamento cirúrgico está indicado logo apóso diagnóstico ter sido feito. Este estudo tem como objeti-vo mostrar dois novos casos de TAVE, revisando aspec-tos anatômicos e diagnósticos, que foram submetidos àcorreção cirúrgica com sucesso no INCL.

*Médicos do Serviço de Cardiologia da Criança e do Adolescente** Médicos residentes do Serviço de Cardiologia da Criança e do Adolescente

*** Chefe do Serviço de Cardiologia da Criança e do Adolescente

Caso 1Y.G.P, 1 ano e 3 meses, sexo masculino, 11kg, admi-

tido no INCL com quadro clínico de insuficiência cardíacae derrame pericárdico. Ao exame físico apresentava-sehidratado, corado, acianótico, taquipnéico, afebril, pulsosperiféricos amplos e simétricos. Precórdio dinâmico, RCR3T, B3, BNF, sopro sistodiastólico (4+/6+) BEE. Auscultapulmonar sem alterações. Abdome flácido, fígado palpá-vel a 2,5 cm RCD, traube livre. Sem edemas. Oecocardiograma evidenciou aorta ascendente demons-trando pequena conexão tubular com via de saída doventrículo esquerdo permitindo efeito fístula entre a aortaascendente e o ventrículo esquerdo. Prolapso da cúspidecoronariana esquerda com escape aórtico leve. Valvaaórtica bicúspide. Sobrecarga volumétrica leve de átrio eventrículo esquerdos. A criança foi submetida à angiografia,a qual confirmou a presença de túnel aorta-ventrículo es-querdo mostrando dilatação leve de aorta ascendente eaumento volumétrico de ventrículo esquerdo . No mêsseguinte foi realizada a correção cirúrgica através detoracotomia mediana, aortotomia com incisão da aortadilatada estendendo até a origem do TAVE. Fechamentointerno e colocação de retalho de pericárdio bovino ocluindoo defeito. No pós-operatório não houve intercorrências e opaciente encontra-se hoje em acompanhamentoambulatorial assintomático com bom desenvolvimentoponderoestatural. Ecocardiograma de controle com diâ-metros cavitários dentro dos limites da normalidade, seminsuficiência aórtica.

Caso 2G.B.A., 10 meses, sexo masculino, 7kg, encaminha-

do ao INCL com história de taquipnéia, desconforto respi-ratório, déficit ponderal leve, sopro e insuficiência cardía-ca. Ao exame físico de internação encontrava-se em esta-do geral regular, corado, hidratado, acianótico, pulsos pe-riféricos palpáveis de amplitude ampla. Precórdio dinâmi-co, sopro sistodiastólico 3+/6+ BEEA. Pulmões com ron-cos esparsos. Abdome flácido, fígado palpável a 2cmRCD. Sem edemas. Durante a internação foi feito o diag-nóstico através do ecocardiograma de TAVE. Observou-se


58

Relato de Caso

fluxo anormal em aorta abdominal com fuga telediastólica.Aorta ascendente moderadamente dilatada. Comunica-ção interatrial tipo ostium secundum moderada. Comuni-cação entre aorta e ventrículo esquerdo através de umtúnel que se torna confluente à aorta acima do nível dacoronária esquerda. Sobrecarga volumétrica moderadade ventrículo esquerdo. Função ventricular preservada.Durante a internação, o diagnóstico foi confirmado comcateterismo, o qual mostrou a presença de TAVE ligando aaorta ascendente acima da origem da artéria coronarianaesquerda ao ventrículo esquerdo logo abaixo dascúspides aórticas. Permite refluxo livre aorta-ventrículoesquerdo. Sobrecarga volumétrica de ventrículo esquer-do. Na cirurgia o diagnóstico foi confirmado e o defeitocorrigido através de fechamento interno do mesmo e co-locação de retalho de pericárdio bovino. O pós-operatóriotranscorreu sem intercorrências, com alta hospitalar 4 diasdepois. Em seguimento ambulatorial, a criança estáassintomática. Ecocardiograma de controle com leve so-brecarga volumétrica de ventrículo esquerdo, semregurgitação aórtica.

DISCUSSÃOEtiologia. As bases etiológicas do TAVE ainda são

desconhecidas. Muitos investigadores comentam a difi-culdade de distinguir o TAVE da ruptura de aneurisma doseio de valsalva, especulando a origem da malformaçãocomo conseqüência da ruptura do aneurisma (1, 7). Ou-tros estudos têm incluído artéria coronária anômala, pos-sivelmente a conal, abrindo-se no ventrículo esquerdo,persistência de cristas embrionárias do 5° arco aórtico eincorporação defeituosa da porção distal do bulbo cordis(2, 4, 9, 12) como causas desta malformação. Nenhuma

Figura 1 – corte histológico mostrando relações en-tre estruturas intracardíacas.

Figura 2 – TAVE e o orifício aórtico e relações comcoronárias direita e esquerda. A coronária direita prolapsapara dentro do orifício.

destas teorias parece ser conclusiva. Ho SY et al. suge-rem que o TAVE, estrutura extracardíaca, seja produzidopor clivagem na parede do seio aórtico acometido poranomalias na parede da aorta anterior com o ventrículoesquerdo (8).

Anatomia. Externamente, observamos um aumentona cavidade ventricular esquerda e a presença de umaprotuberância na parede imediatamente por trás do tron-co da artéria pulmonar, estendendo-se desde a área aci-ma da porção do seio aórtico e passando para o planotecidual entre aorta e tronco da artéria pulmonar (Figura1). Esta protuberância é a porção aórtica do túnel. A entra-da oval do túnel é situada na aorta ascendente acima dajunção sinotubular. O orifício ventricular do túnel é maistriangular e estende-se desde a junção sinotubular até onível da junção ventriculoarterial, estando localizado entrefolhetos coronarianos direito e esquerdo. Ocorre prolapsodo folheto da artéria coronária direita (Figura 2).

A origem ventricular do túnel é anterocefálica à áreado septo membranoso. A base do túnel é formada pelamusculatura do ventrículo direito, constituindo a área en-tre o infundíbulo subpulmonar e prega ventrículo-infundibular, logo abaixo das cúspides aórticas direita eesquerda. Há uma depressão na musculatura ventricular(7). O segmento intracardíaco passa através do septoconal, conectando o lúmen aórtico ao ventrículo esquer-do, ultrapassando a aorta normal (Figura 3).

59


Figura 3 –TAVE passando entre o plano tecidualfibroso entre a aorta e pulmonar.

Em geral, a aorta ascendente é dilatada desde araiz. O túnel passa através do septo conal, localizado atrásdo infundíbulo do ventrículo direito, podendo levar adistorção do ventrículo direito e até obstrução da via desaída do ventrículo direito (11). Comumente, as relaçõesda aorta, artéria pulmonar, infundíbulo subpulmonar es-tão conservadas na presença do túnel.

Podemos encontrar 4 tipos de conexões (16) (Figura 4):a) Tipo I – sem distorção valvarb) Tipo II - grande aneurisma extracardíacoc) Tipo III – aneurisma intracardíaco na porção septal

do túnel com ou sem obstrução na via de saída doventrículo direito

d) Tipo IV – combinação dos tipos II e III.

Aspectos clínicos e diagnósticos. Muitos destes pa-cientes apresentam na infância um quadro clínico deinsuficiência cardíaca congestiva, exame físico compatí-vel com insuficiência aórtica, pressão arterial diastólicabaixa, pulsos amplos, ventrículo esquerdo hiperativo, so-pro sistodiastólico. Geralmente, as manifestações clíni-cas aparecem após o primeiro ano de vida e o curso natu-ral da doença depende do grau de insuficiência aórtica(15). Isso é provavelmente devido ao fato de que as for-mas mais comuns do TAVE são pequenas comunicaçõessem anomalias valvares associadas. O diagnósticointraútero reserva prognóstico ruim, já que a patologia ésuspeitada devido à disfunção ventricular e à dilataçãodas cúspides aórticas (6). Casos de TAVE assintomáticose submetidos à correção cirúrgica na adolescência tam-bém são descritos (5, 24).

O diagnóstico pode ser feito através deecocardiograma (10, 11, 13, 14), que mostra através docorte paraesternal e apical eixo longo e supra-esternal, apresença de dois caminhos para a passagem de sanguedo ventrículo esquerdo para aorta. A passagem posterioré do ventrículo esquerdo através da valva aórticaposicionada para a aorta ascendente. A passagem anteri-or é através do septo ventricular e termina na aorta ascen-dente acima da artéria coronária direita. Geralmente, aaorta ascendente, acima da valva aórtica, e a porçãoextracardíaca do túnel, são aneurismáticas. No corteparaesternal eixo curto, no nível da valva aórtica, podemosobservar uma secção anterior da aorta. Acima da artériacoronária direita, as duas passagens tornam-se conflu-entes. Nos cortes apical e subcostal 4 câmaras, o túnel évisto como uma protuberância anterior ao trato de saídado ventrículo direito. O Doppler colorido mostra evidênci-as de insuficiência aórtica através do túnel para o ventrículoesquerdo. (Figuras 5, 6, 7, 8). A localização dos orifíciosaórticos é de extrema importância para o ato cirúrgico.Também é importante determinar a proximidade do ostiumda coronária direita e o final ventricular do túnel. A confir-mação do diagnóstico através do cateterismo e resso-nância nuclear magnética ajuda na exclusão de outrasmalformações (Figura 9).

Figura 5Corte paraesternal longitudinal do ventrículo esquer-

do demostrando ao color Doppler shunt aorta-ventrículoesquerdo paravalvar.

Figura 4 – Tipo de conexões


60

Relato de Caso

Figura 6Corte subcostal mostrando fluxo ao color

Doppler do túnel aorta ventrículo esquerdo.

Figura 7Corte subcostal ao bidimensional mos-

trando aorta ascendente e a esquerda imagemdo túnel aorta-ventrículo esquerdo.

Figura 8 - corte paraesternal eixo curto mos-trando valva aórtica superior e a esquerda o tú-nel aorta-ventrículo esquerdo, a direita

Figura 9 – Imagem angiográfica seletiva no túnelaorta-ventrículo esquerdo.

Tratamento. A correção cirúrgica é obrigatória a fim de reduzir a sobrecarga volumétrica do ventrículo esquerdo,progressiva dilatação anular e regurgitação aórtica. Nos casos assintomáticos, a correção cirúrgica também é indicada(2, 3, 17, 18) devido à impossibilidade de tratamento clínico. O fechamento do orifício ventricular com retalho depericárdio, ao invés de sutura direta, tem sido recomendado (8, 17, 18, 19), já que a distorção da valva aórtica por tensãodireta e a comunicação residual por deiscência de sutura são descritos (19, 23, 24). O fechamento percutâneo atravésde prótese de amplatzer também é descrito (20, 21), sugerindo uma alternativa para a correção do defeito. Os resulta-dos têm sido favoráveis, mas ainda em um número restrito de casos .

CONCLUSÃO

O túnel aorta-ventrículo esquerdo é uma rara malformação cardíaca que tem bom prognóstico se diagnosticadae tratada precocemente. Os pacientes com quadro clínico de insuficiência aórtica e insuficiência cardíaca devem serinvestigados para TAVE através de ecocardiograma e, em caso de dúvida diagnóstica, através do cateterismo ouressonância nuclear magnética. A correção cirúrgica preferencialmente com inserção de retalho de pericárdio apresen-ta bons resultados. Os pacientes descritos anteriormente foram tratados cirurgicamente logo após o diagnóstico, comsucesso em ambos os casos.

61



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Ponto de Vista

RESUMOO propósito deste artigo é apresentar um programa

odontológico preventivo-terapêutico, direcionado a crian-ças e adolescentes portadores de cardiopatias atendidospela Divisão de Cardiopediatria do Instituto Nacional deCardiologia – Laranjeiras. O programa consiste em aten-dimento ambulatorial no consultório odontológico do INCL,atendimento em centro cirúrgico quando necessário e umprograma de promoção de saúde bucal especialmenteelaborado para cada grupo.

Palavras-chave: saúde bucal, bacteremia,endocardite infecciosa, prevenção

ABSTRACTThe objective of this article is to introduce a preventive-

therapeutic oral health program addressed to cardiopaticchildren and adolescents treated at the CardiopediatricDivision of the Instituto Nacional de Cardiologia – Laran-jeiras. The program itself consists of clinical treatment atthe dental office, surgical treatment at the surgical centerwhenever necessary and an oral health preventive programspecially designed for each group.

Key Words: oral health, bacteremia, infectiveendocarditis, prevention

INTRODUÇÃOO risco de desenvolvimento da endocardite infeccio-

sa em pacientes portadores de cardiopatias e sua rela-ção com os microorganismos orais é bastante conheci-do. A higiene oral precária e as más condições bucaisdesses pacientes resultam em bacteremias freqüentes eos colocam em risco permanente de desenvolver umaendocardite.

Vários estudos demonstram associações entre do-enças orais e doenças sistêmicas, assim como muitosfatores de risco são comuns à doença cardiovascular e àdoença periodontal, entre eles o estresse, a ansiedade ecomportamentos ligados à saúde, como a negligência noautocuidado e na dieta (1, 2)

PROGRAMA DE SAÚDE BUCAL DA DIVISÃO DECARDIOPEDIATRIA DO INSTITUTO NACIONAL DE

CARDIOLOGIA – LARANJEIRAS, RJRio de Janeiro - RJ

Ana Claudia Coutinho*, Bernardo Rangel Tura**

*Odontopediatra do Instituto Nacional de Cardiologia - Laranjeiras**Chefe da Divisão de Pesquisa do Instituto Nacional de Cardiologia - Laranjeiras

A maioria dos pacientes pediátricos atendidos noINCL é de nível sócio-econômico baixo, carentes de orien-tações sobre saúde bucal e de cuidados odontológicos.Para estes pacientes, é fundamental um programaodontológico específico que seja capaz de restaurar emanter a saúde bucal, além de modificar hábitos, tantonas crianças quanto em seus pais e responsáveis emrelação aos cuidados de dieta e de higiene bucal.

Revisão de LiteraturaA formação de hábitos e comportamentos é, geral-

mente, determinada por fatores sociais, culturais e políti-cos. Portanto, a importância da saúde bucal como um dosfatores relacionados a uma melhor qualidade de vida irávariar conforme as condições sócio-econômicas dos in-divíduos. No caso específico de crianças com necessida-des especiais, outros fatores interferem na saúde bucal:(i) a existência de uma enfermidade grave e debilitante; (ii)a necessidade freqüente de hospitalização; (iii) o baixonível de conhecimento e motivação apresentados pelosresponsáveis; (iv) as relações antagônicas como asuperproteção ou o desprezo em relação à criança; (v) aingestão freqüente e prolongada de medicamentos açu-carados, sob forma de xaropes e soluções (3).

O conceito de promoção de saúde é definido comoum “processo de capacitação da comunidade para atuarna melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindouma maior participação no controle desse processo” (4).Assim, o estabelecimento de novos hábitos de higienebucal é fundamental para a saúde geral do indivíduo. So-mente através da educação para a saúde é que o pacien-te criará motivação tornando-se bem informado e treinadopara o autocuidado e para a saúde como um todo (5).

Uma das maiores concentrações demicroorganismos do corpo humano é encontrada na pla-ca dental bacteriana (6). Essa placa é considerada o prin-cipal agente etiológico para as duas mais importantesdoenças que acometem a cavidade bucal: a cárie dental ea doença periodontal (7).

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Editorial LaranjeirasEditorial LaranjeirasPonto de Vista

A má higiene bucal causa acúmulo de placabacteriana e pode dar origem a bacteremias freqüentesem condições fisiológicas normais, o que colocaria ospacientes cardiopatas em risco permanente de desenvol-ver uma endocardite infecciosa. Assim sendo, indivíduosde risco devem estabelecer e manter a saúde bucal a fimde reduzir as fontes potenciais de bacteremias (8).

METOLOGIAO Programa de Saúde Bucal do INCL se divide em

duas etapas distintas e complementares, a primeira de-las voltada para a reabilitação das condições de saúdebucal do paciente candidato à cirurgia cardíaca, e a se-gunda direcionada à educação para saúde bucal, com ointuito de prevenir a endocardite infecciosa.

A intervenção odontológica se divide em três etapasque ocorrem após a reunião pré-operatória quinzenal, re-alizada entre a equipe multidisciplinar da Divisão deCardiopediatria e os pais e/ou responsáveis das criançasque serão submetidas à cirurgia cardíaca. Nesta reunião,alguns esclarecimentos quanto à rotina do hospital e aoscuidados pré e pós-operatórios são fornecidos pela equi-pe. Após a reunião, todos os pacientes são encaminha-dos para uma consulta odontológica inicial e retornamsegundo necessidades específicas.

1. Intervenção Odontológica1.1. Primeira ConsultaSão realizados a anamnese, os exames de cabeça,

pescoço e cavidade bucal, além de radiografias, instru-ção de higiene oral e dieta, escovação e fluoretação. Naorientação realizada diretamente com o paciente e seuresponsável é utilizada a Experiência de AprendizagemMediada (9) como metodologia educacional para a intro-dução dos conceitos de placa bacteriana e formação dedoenças bucais. Também é mediado o conhecimento re-lativo ao risco de endocardite infecciosa por germes orais,assim como a profilaxia antibiótica necessária, associa-da a alguns procedimentos odontológicos específicos.Conforme a condição bucal do paciente que será subme-tido à cirurgia cardíaca, novas consultas se fazem neces-sárias num breve intervalo de tempo.

A condição bucal do paciente é avaliada na primeiraconsulta, segundo o acúmulo de placa bacteriana egengivite presente e a capacidade do paciente e/ou seuresponsável de remover tais acúmulos de maneira roti-neira. Também são considerados fatores como a experi-ência anterior de cárie, a atividade e a localização dascáries presentes na cavidade bucal do paciente, avalia-das de forma clínica e radiológica.

1.2. Tratamento Odontológico AmbulatorialA cada nova consulta, a educação em saúde bucal é

reforçada através da análise das condições de placabacteriana observadas pelo próprio paciente e seu res-ponsável, assim como a remoção desta pela escovaçãoe utilização de fio dental. Os procedimentos realizadossão: terapia com fluoreto; obturações com amálgama, re-sina fotopolimerizável e cimento de ionômero de vidro;tratamento endodôntico em pacientes com cardiopatiasque sejam compatíveis com esse tipo de tratamento; ras-pagens sub e supragengivais; e exodontias.

1.3. Tratamento em Centro Cirúrgico:No caso de pacientes que necessitam de algum tipo

de sedação para realização de procedimentosodontológicos são necessários uma avaliação pré-ope-ratória, equipamento adequado, seleção de agentesfarmacológicos, monitoramento e documentação, pesso-al treinado e apropriado para suporte, medicamentos deemergência, equipamentos e protocolo específico.

O atendimento odontológico em centro cirúrgico sobanestesia geral é indicado para crianças com cardiopatiascongênitas graves ou com necessidades neurológicasespeciais. O centro cirúrgico dispõe de equipamentoodontológico, o que possibilita a realização de obturações,raspagens sub e supragengivais e exodontias seletivas.

1.4. Critérios para Alta do PacienteAlta ProvisóriaOs pacientes com alta provisória são aqueles que

devem ser submetidos a um breve tratamentoodontológico devido à urgência da cirurgia cardíaca. Nes-ses pacientes é realizada a adequação bucal com a técni-ca de TRA (tratamento restaurador atraumático), no qualas cavidades causadas pela cárie são parcial ou total-mente removidas e preenchidas com cimento de ionômerode vidro. Os elementos dentários cariados e já comenvolvimento pulpar são extraídos. Após a cirurgia cardía-ca esses pacientes retornam ao atendimento ambulatorial,para que recebam o tratamento odontológico definitivo,obtendo a alta controle.

Alta ControleOs pacientes que não tem urgência para cirurgia

cardíaca ou que já foram submetidos à cirurgia e assimretornam para o término do tratamento odontológico rece-bem alta controle. A alta controle pode variar entre 1 a 6meses para retorno à consulta odontológica, conforme acapacidade que a criança e/ou seu responsável tenhamem manter a higiene bucal em condições ótimas de cui-dado.

2. Programa de Educação em Saúde Bucal daCardiopediatria

O Programa de Saúde Bucal da Cardiopediatria en-volve todas as crianças e adolescentes internados naCardiopediatria, como também seus pais e/ou responsá-veis, médicos, enfermeiros e toda a equipe multidisciplinar.O conteúdo mínimo enfatizado é o conceito de placabacteriana como agente etiológico de doenças bucais e amanutenção da saúde bucal (10, 11). O programa é espe-cífico para cada grupo descrito abaixo.

2.1. Crianças e adolescentesO objetivo é promover educação em saúde bucal de

maneira lúdica, respeitando a faixa etária desses pacien-tes. O material utilizado compreende teatro de fantoches,livros infantis voltados para a higiene bucal, dieta adequa-da, músicas especialmente elaboradas pela equipe daCardiopediatria para a manutenção da saúde bucal, ma-nequim, escova e fio dental. Os pacientes são orientadospara uma escovação adequada e utilização de fio dental.Os encontros com os pacientes são realizados uma vezpor semana, com duração de 2 horas, na Brinquedotecada Cardiopediatria.


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Ponto de Vista

2.2. Pais e/ou responsáveisO objetivo é promover educação em saúde bucal

através da utilização de uma metodologia específica paramudança de hábitos denominada Experiência de Apren-dizagem Mediada (8). O material utilizado é um mane-quim, escova e fio dental para a instrução de uma higienebucal correta. As reuniões com os pais das crianças inter-nadas são realizadas semanalmente no auditório daCardiopediatria, com duração de 1 hora.

2.3. Equipe multidisciplinar da Cardiopediatria A equipe é constituída por médicos, residentes, en-

fermeiros, psicóloga, assistente social, nutricionista, au-xiliares de enfermagem e odontopediatra da Divisão deCardiopediatria e Pós Operatório Infantil. No encontro comesses profissionais são discutidos conceitos de saúde,doenças bucais, suas causas e conseqüências, a placabacteriana, higiene bucal e dieta, assim como o papel dafamília, do dentista, do médico, do enfermeiro, enfim, detoda a equipe na promoção de saúde. As reuniões sãorealizadas anualmente no Auditório da Cardiopediatria. Omaterial utilizado para a reunião compreende manequim,escova, fio dental e cartazes explicativos.

RESULTADOSO resultado imediato é a conscientização, por parte

de todos os envolvidos na Divisão de Cardiopediatria, daimportância da higiene na manutenção da saúde bucal esistêmica. Além disso, desde janeiro de 2001, os pacien-tes submetidos à cirurgia cardíaca, salvo exceçõesemergenciais, encontram sua saúde bucal em boas con-dições, diminuindo assim o risco de contrair endocarditeinfecciosa por germes orais após a cirurgia.

Os resultados obtidos são uma melhorconscientização por parte dos pacientes, seus responsá-veis e de toda a equipe multidisciplinar da Cardiopediatriade que a melhora na qualidade da saúde bucal implicanuma melhora na qualidade de vida (12).

CONCLUSÃOÉ fundamental para os pacientes com problemas

cardíacos e sua família, o conhecimento da importânciada manutenção da higiene bucal em relação aos riscosde uma endocardite infecciosa. Um programa de promo-ção de saúde bucal específico para a criança cardiopataque envolva tanto as crianças atendidas pelaCardiopediatria, quanto os seus responsáveis e toda aequipe multiprofissional é prioritário no trabalho deOdontopediatria, pois proporciona a todos os pacientes aoportunidade de melhorar seus hábitos de higiene bucale dieta e, assim, ter condições de manter níveis baixos debacteremia, além de uma melhor qualidade de vida.


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revista do instituto nacional de cardiologia …bvsms.saude.gov.br/bvs/periodicos/rev_incl5.pdf ·...

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