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PS, 48 anos de idade, sexo masculino,
etilista e tabagista,
queimadura 3o. grau em 28% corpo
dormiu enquanto fumava
incêndio na casa
D0Relato do caso
UTQ/HU
grave, afebril.
hidratação,
sedação, analgesia,
intubação, VM
acesso venoso
central
D0Relato do caso
D0Relato do caso
Hb 11,2 g/dL
Hemácias 3,35
milhões/µL
Leucócitos 7.400/µL
Albumina 1,81 g/dL
PCR 233,0 mg/dL
Hemocultura
Grave,
sedado,
diurese
afebril
D0Relato do caso
D1
UTQ
28 % Hb 10,6 g/dL
Hemácias 3,20 milhões/µL
Leucócitos 3.800/µL
Bastonetes 20%
Segmentado 37%
Grave
D0Relato do caso
D1
UTQ
PCR 258,0 mg/dL
D2
Febre
hipotermia
secreção
respiratória
Hipótese diagnóstica:
Pneumonia comunitária
Grave
D0Relato do caso
D1
UTQ
Urocultura
Hemocultura
Swab retal
Tomografia
Raio X
D2
Febre
hipotermia
secreção
respiratória
Suspeita
infecção
Grave
D0
Relato do casoD1
UTQ
D2
Suspeita
infecção
Tomografia de tórax
Derrame pleural
discreto bilateral
Hipótese diagnóstica:
Pneumonia comunitária
Prescrito Cefepime
2g de 8 em 8 horas
Cefepime
Betalactâmico
Cefalosporina de quarta geração
Ação na síntese da parede
Cefalosporinas de quarta geração
conservam a ação sobre bactérias gram-negativas, incluindo Pseudomonas,
atividade contra cocos gram-positivos, especialmente estafilococos sensíveis à oxacilina.
Atravessa as meninges quando inflamadas.
Cefalosporinas de quarta geração
Indicações
atividade antipseudomonas
pneumonias hospitalares,
infecções do trato urinário graves
meningites por bacilos gram-
negativos
Cefalosporinas de quarta geração
Indicações
atividade contra estafilococos
sensíveis à oxacilina
esquema empírico em pacientes
granulocitopênicos febris
Atm Viaadm.
Dose adulto
Dose cç intervalo
cefepime IV 0,5 a 2g 50 a 100 mg/Kg/dia
8 a 12 h
Cefalosporinas de quarta geração
Cefalosporinas
Efeitos colaterais
boa tolerância
tromboflebite (1 a 5%)
hipersensibilidade
5 a 16% nos pacientes, com
antecedente de alergia às penicilinas
1 a 2,5% nos pacientes sem este
antecedente
2008
Cefalosporinas
Efeitos colaterais
anafilaxia muito rara
evitar na hipersensibilidade grave PN
Eosinofilia e neutropenia raramente
pouco nefrotóxicas e hepatotóxicas
Grave
D0 D1
UTQ
D2
Suspeita
infecção
CEFEPIME
Hemocultura negativa
Urocultura negativa
Swab retal: VRE
D7
Desbridamento
Cultura tecido
Grave
D0
Relato do casoD1
UTQ
D2
Suspeita
infecção
CEFEPIME
tecido
estável
D10
Enxerto
Hipertenso
PCR 164
D7
Grave
D0
Relato do casoD1
UTQ
D2
Suspeita
infecção
CEFEPIME
tecido
estável
D10D7
Culturas
tecido: E. faecalis
Sec. traqueal (10.000)
P. aeruginosa
Enterococcus sp
SCN
Enterococcus
faecalisPenicilina Resistente
Ampicilina Resistente
Eritromicina Resistente
Estreptomicina Sensível
Gentamicina Sensível
Rifampicina Sensível
Vancomicina Sensível
Teicoplanina Sensível
Linezolide Sensível
Fragmento de tecido
Amicacina Sensível
Gentamicina Resistente
Ciprofloxacin Sensível
Cefepime Sensível
Ceftazidima *Sensível*
Pip tazobactam *Sensível*
Imipenem Sensível
Meropenem Sensível
Polimixina Sensível
Secreção traquealPseudomonas aeruginosa
Natureza ubíquoa
infecções urinárias, bacteriúria em
pacientes com anormalidades e
manipulação urológica, imunodeprimidos
infecção ferida pélvica e abdominal
endocardite bacteriana
raramente SNC, trato respiratório
Resistência a vancomicina (VRE)
Enterococcus spp.
10 vezes < infecções que S. aureus
Menor potencial patogênico
Problemático em pacientes
imunocomprometidos
Frequentes em endocardite
Enterococcus spp.
Resistência Intrínseca• Penicilinas semisintéticas
• Cefalosporinas
• Clindamicina (baixo nível)
• Sulfametoxazol-trimetoprim
• Monobactams
• Aminoglicosideos (baixo nível)
• Carbapenems (E. faecium)
• Quinupristin/dalfopristin (E. faecalis)
Moellering RC Jr et al. Clin Infect Dis. 1992;14:1173-1178.
Murray BE. Clin Microbiol Rev. 1990;3:46-65.
Tratamento Enterococcus
Betalactâmico ou Glicopeptideo
Oxazolidinona
Tigeciclina
Aminoglicosídeos alto nível
Inibição da Síntese da Parede Celular
Betalactâmicos
Glicopeptídeos
agentes antimicrobianos mais seletivos
elevado índice terapêutico
• Alto nível
Betalactâmicos
Penicilina
Ampicilina
Inibição da Síntese Parede
Inibição da Síntese Parede
• Em usoGlicopeptídeos
VancomicinaTeicoplanina
• Novos
Dalbavancina
Oritavancina
Televancina
• Aderência à porção 30S do Ribossomo
Aminoglicosídeos
Tetraciclinas
Glicilciclinas
Inibição da Síntese Proteica
• Aderência à porção 50S do Ribossomo
Macrolídeos
Estreptograminas
Oxazolidinona
Resistência Adquirida Aminoglicosídeos (alto nível)
Clindamicina (alto nível)
Cloranfenicol
Eritromicina
Penicilina
Tetraciclina
Vancomicina
Linezolide
Quinupristin/dalfopristin (E. faecium)
Evolução Resistência 1958: vancomicina
1970: altos níveis de streptomicina
1981: resistência a altos níveis de gentamicina
e outros aminoglicosídeos
1983: -lactamase
1986: alto nível penicilina PBP alterada
1986: emergência de resistência a glicopeptídeo
classe de fármacos heterosídeos
estrutura química complexa
tratamento de pacientes com infecções graves
bactérias gram-negativas aeróbias e gram-
positivos
ineficazes contra anaeróbios
Aminoglicosídeos
Estreptomicina
primeiro aminoglicosídeo obtido a partir do
fungo Streptomyces griseus em 1944
Aminoglicosídeos
Novos: modificações em laboratório
principais representantes
Gentamicina
Tobramicina
Amicacina
Estreptomicina
Netilmicina
Paramomicina
Espectinomicina
Aminoglicosídeos
pouco absorvíveis por via oral
farmacocinética e farmacodinâmica comuns
substâncias bactericidas
atividade melhor em aerobiose e pH alcalino.
oxigênio é fundamental para o transporte ativo
Aminoglicosídeos
estrutura polar de cátions
Impede absorção por via oral
dificulta a penetração no espaço
intracelular ou barreira hematoencefálica
Aminoglicosídeos
Baixa penetração nas secreções pulmonares
e no líquor, exceto em recém-nascidos
se ligam à superfície da célula bacteriana
meio intracelular transporte ativo
diferença potencial elétrico exterior e inferior
Aminoglicosídeos
ligam-se irreversivelmente subunidades 30S
alteram seu funcionamento
proteinas defeituosas ou
não formam proteinas
Aminoglicosídeos
dependência de oxigênio
inatividade contra anaeróbios
redução de sua eficácia contra facultativas
condições de anaerobiose (coleções purulentas)
atividade bactericida relacionada pico sérico
quanto > [ ] da droga, + rápida, > efeito
atividade bacteriostática residual (betalactâmicos)
Aminoglicosídeos
Indicações
• sepse
• infecções do trato urinário
• endocardites
• infecções respiratórias
• infecções intra-abdominais
• meningites em recém-nascidos
• infecções oculares
• osteomielites e infecções de articulações
Aminoglicosídeos
• atividade contra bacilos e cocos gram-negativos
aeróbios
• Klebsiella spp.
• Serratia spp.
• Enterobacter spp.
• Citrobacter spp.
• Haemophilus spp.
• Acinetobacter spp.
• P. aeruginosa
Aminoglicosídeos
atividade contra bactérias gram-positivas
• S. aureus
• S. epidermidis
• L. monocytogenes
• E. faecalis
• Nocardia asteróides
• Micobactérias
Aminoglicosídeos
efeitos colaterais
Nefrotoxicidade
Ototoxicidade
paralisia neuromuscular
eficácia comprovada
raro desenvolvimento de resistência bacteriana
pequeno risco de alergias
baixo custo
utilizados pacientes hospitalizados graves
Aminoglicosídeos
resistência três mecanismos bioquímicos:
alteração do ribossomo
Alteração da permeabilidade
Alteração da droga
enzimas que modificam e inativam
acetilação, adenilação, fosforilação
Aminoglicosídeos
Aminoglicosídeos
plasmídios conjugativos e não (transposons)
constitutivos, não induzidos
resistência durante o tratamento é rara.
Aminoglicosídeos
Propriedades famacológicas
Pouco absorvíveis por via oral
(descontaminação da flora intestinal)
níveis séricos máximos 60 a 90 minutos
via intramuscular, e
infusões intravenosas por 30 minutos.
Aminoglicosídeos
Propriedades famacológicas
atividade bactericida relacionada ao pico sérico
quanto maior a concentração da droga mais
rápida e maior o efeito bactericida
importante atividade bacteriostática residual,
principalmente quando do uso concomitante
com antimicrobianos ß-lactâmicos
Aminoglicosídeos
Efeitos colaterais
são potencialmente nefrotóxicos
após 7 a 10 dias de tratamento
insuficiência renal aguda do tipo não
oligúrica, por necrose tubular aguda
reversibilidade com a interrupção
Aminoglicosídeos
Efeitos colaterais
Fatores de risco
uso concomitante outras drogas nefrotóxicas,
idade avançada,
doença hepática subjacente,
uso prévio de aminoglicosídeos e
estados hipovolêmicos
Aminoglicosídeos
Efeitos colaterais
Ototoxicidade
relativamente incomum
importante por sua irreversibilidade
mesmo após a interrupção da droga.
importante bacilo não fermentador
oportunista hospitalar
colonizante da fibrose cística (FC)
isolados multirresistentes,
infecção essencialmente incurável
Pseudomonas aeruginosa
pressão de seleção de antibióticos
co-seleção de resistência
hipermutabilidade,
mecanismos de mutação
comprometem todos antibiótico
exceto polimixinas
fator atenuante
paciente geralmente respondem
Pseudomonas aeruginosa
Multirresistência varia com local
Reflete acúmulo de mutações que afetam
efluxo
permeabilidade
expressão cromossômica de β-lactamases
menos frequentemente
genes adquiridos e plasmídeos.
Pseudomonas aeruginosa
Resistência aos carbapenens, imipenem
mutação simples mediada pela perda de porinas
carbapenem específicos (OprD).
Menos freqüentemente MBLs:
VIM e IMP MBLs internacionalmente,
SPM-1 no Brasil.
Agentes muito ativos: polimixinas
Pseudomonas aeruginosa
Grave
D0
Relato do casoD1
UTQ
D2
Suspeita
infecção
CEFEPIME
tecido
estável
D10D7
Culturas
Tecido: E. faecalis
Traqueal: P. aeruginosa e
Enterococcus sp.
Enterococcus
faecalisPenicilina Resistente
Ampicilina Resistente
Eritromicina Resistente
Estreptomicina Sensível
Gentamicina Sensível
Rifampicina Sensível
Vancomicina Sensível
Teicoplanina Sensível
Linezolide Sensível
Fragmento de tecido
Amicacina Sensível
Gentamicina Resistente
Ciprofloxacin Sensível
Cefepime Sensível
Ceftazidima *Sensível*
Pip tazobactam *Sensível*
Imipenem Sensível
Meropenem Sensível
Polimixina Sensível
Secreção traquealPseudomonas aeruginosa
Grave
D0
Relato do casoD1
UTQ
D2
Suspeita
infecção
CEFEPIME
tecido
estável
D7
Substituido
Cefepime por
Vancomicina e
Piperacilina-
tazobactam
D10
Inibidores de Betalactamases
Penicilinas de amplo espectro
produção das ß-lactamases meio mais eficiente e comum das bactérias se
tornarem resistentes aos antimicrobianos ß–lactâmicos.
Novas estratégias foram desenvolvidas para recuperar o espectro destes antimicrobianos.
Inibidores de Betalactamases
Os inibidores de ß–lactamases,
quando em associação com
antimicrobianos ß-lactâmicos,
ligam-se às ß-lactamases. Dessa
forma, evitam a hidrólise do anel ß–
lactâmico e potencializam sua
atividade.
Piperacilina – tazobactam a proporção da associação é de 8:1
após 30 minutos da infusão a meia-vida é
de 0,7 a 1,2 horas
boa distribuição tecidual e em líquidos
orgânicos, incluíndo pulmões, pele, mucosa
intestinal, vesícula e líquidos biliares
atinge baixos níveis no LCR na ausência de
inflamação
Piperacilina – tazobactamativa contra cepas de S. aureus
oxacilina sensível, Estreptococos e
Enterococos
tazobactam aumenta a atividade da
piperacilina contra
enterobacteriaceas produtoras de ß-
lactamases, H. influenzae, N.
gonorrhoeae, e M. catarrhalis
Piperacilina – tazobactam
a maioria das P. aeruginosa é resistente
todos os anaeróbios gram-positivos e
negativos são suscetíveis à combinação de
piperacilina e tazobactam, “In vitro” e “in
vivo”,porém para os anaeróbios não há
vantagem em relação às outras
associações
Grave
D0
Relato do casoD1
UTQ
D2
Suspeita
infecção
CEFEPIME
tecido
estável
D10D7
Vancomicina
tazocin
PCR 189 mg/dL
13.800 leucócitos
Urina I 45.000
leucócitos
D13
Grave
D0
Relato do casoD1
UTQ
D2
Suspeita
infecção
CEFEPIME
tecido
estável
D10D7
Vancomicina
tazocin
Culturas
Sec traquealSangueUrina
D13
Grave
D0
Relato do casoD1
UTQ
D2
Suspeita
infecção
CEFEPIME
tecido
estável
D10D7
Vancomicina
tazocin
Hemocultura
Gram: leveduras
D15
PrescritoFLUCONAZOL
Antifúngicos
Azóis (imidazóis e triazóis)
Poliênicos
Não-poliênicos
Nucleosídeos pirimidínicos
Equinocandinas
Azóis imidazóis e triazóis
Cetoconazol
Itraconazol
Fluconazol
Voriconazol
Mecanismos de ação
• inibem a citocromo P450 e outras enzimas
responsáveis pela biosíntese do ergosterol
• perda da integridade da membrana fúngica
•Azóisdesestabilização da membrana e parede
Azóis
Compostos sintéticos
- Imidazóis
- Triazóis
Azóis- características comunsEspectro:
Candida, Cryptococcus, Histoplasma,
Paracoccidiodes, dermatófitos,
Coccidioides, Sporotrichum e
Blastomyces
Azóis- características comuns
Via oral e toxicidade baixa
Inibição da 14-alfa-desmetilase
Inibidores do Citocromo P450
Fluconazol - usoVO e IV
Comprimidos de 50,100 e 200 mg
Ampolas de 200 mg
Indicações
– Criptococose e Candidíase
Fluconazol – toxicidadeNáusea e vômitos
Rash, Stevens-Johnson
AST e ALT elevadas
Hepatite sintomática (rara)
Cefaléia e convulsões
Grave
D0
Relato do casoD1
UTQ
D2
Suspeita
infecção
CEFEPIME
tecido
estável
D7
Vanco
tazocin
D13 D15
Retirada de
cateter e SVD
Culturas:
sangue e urina e
ponta de cateter
D0
Relato do caso
UTQ
D2
cefepime
D10
Vanco
tazocin
D15
fluco 28.100 leucócitos
secreção traqueal
K. pneumoniae 1.000.000
ESBL
A. baumannii 10.000
D17
Betalactamases
Penicilinases
AmpC
TEM, SHV
ESBL (TEM1, SHV2, CTX-M, GES)
Carbapenemases
KPC
Oxacilinases
Metalobetalactamases
Evolução das ESBL
Ampicilina
1965
TEM-1
E. coli
S. paratyphi
1970s
TEM-1
28 BGN
1983
ESBL
Europa
1987
ESBL
EUA
2003
>130 ESBLs no mundo
(100 TEM,
30 SHV, …)
1963
Cefalosporinas 3a ger
1980s
ESBL - Extended Spectrum Beta-Lactamases
Presente em BGN - plasmidial conjugativo
K. pneumoniae, E. coli, P. mirabilis
Atualmente grupo MSPACE, P. aeruginosa
derivadas TEM-1, TEM-2, SHV-1, CTX-M
ESBL - Extended Spectrum Beta-Lactamases
Degrada penicilinas, cefalosporinas 1a.,
3a., 4a. geração e monobactâmicos
Exceto cefamicinas e carbapenem
Inibidores betalactamases (clavulanato)
Efeito inóculo
Klebsiella pneumoniae R < S > Halo mm
Amicacina 14 17 19
Gentamicina 12 15 17
Ciprofloxacin 15 21 23
Norfloxacin 12 17 18
Aztreonam 23 27 19
Cefalotina 14 18 00
Cefotaxima 22 26 16
Ceftazidima 17 21 25
Cefepime 20 24 15
Sulfa-trimetoprim 10 16 00
Ertapenem 21 25 26
Meropenem 19 23 24
Imipenem 19 23 24
3a. S3a. geração R
4a. geração R
monobactam RESBL?
Klebsiella pneumoniae R < S > Halo mm
Amicacina 14 17 19
Gentamicina 12 15 17
Ciprofloxacin 15 21 23
Norfloxacin 12 17 18
Aztreonam 23 27 19
Cefalotina 14 18 00
Cefotaxima 22 26 16
Ceftazidima 17 21 25
Cefepime 20 24 15
Sulfa-trimetoprim 10 16 00
Ertapenem 21 25 26
Meropenem 19 23 24
Imipenem 19 23 24
Interp
Sensível
Resistente
Sensível
Resistente
Resistente
Resistente
Resistente
ESBL
Resistente
Resistente
Sensível
Sensível
Sensível
1a. escolha drogas alternativas
R a
CPM
Carbapenens Se Sensível: FQ,
Tige, Colistina
R a
CBP
Tigeciclina
Polimixina E
Bactérias Gram negativas Fermentadoras
The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy; 2008.
D0
Relato do caso
UTQ
D2
cefepime
D10
Vanco
tazocin
D15
fluco
28.100 leucócitos
secreção traqueal
K. pneumoniae 1.000.000 ESBL
A. baumannii 10.000
D17
Amicacina 00
Gentamicina 00
Ciprofloxacin 00
Ceftazidima 23
Cefepime 18
Aztreonam 24
Sulfametoxazol 00
Ertapenem 22
Imipenem 23
Ceftazidima-AC
ESBL
28
+
Caso clínico 2K. pneumoniae
D0
Relato do caso
UTQ
D2
cefepime
D10
Vanco
tazocin
D15
fluco
28.100 leucócitos
secreção traqueal
K. pneumoniae 1.000.000 ESBL
A. baumannii 10.000
D17
Trocado
piperacilina-tazobactam
por imipenem
Dia 18 - 08/06:
leucocitose 12.300/mm3,
53% de polimorfonucleares
19% de linfócitos,
hemoglobina de 7,9 g/dL,
plaquetas de 122.000/uL e
PCR de 134 mg/L;
Relato do caso
D0
Relato do caso
UTQ
D2
cefepime
D10
Vanco
tazocin
D15
fluco
D17
Heo, Uro e cateter
Geotrichum sp
Imipenem
D18
Anfotericina B
Anfotericina B - Poliênicosdesestabilização da membrana e parede celular
• se liga ao ergosterol da membrana
citoplasmática dos fungos com perda
da integridade e efluxo de íons
intracelulares
Anfotericina B
Espectro de ação
Candida, Cryptococcus, Histoplasma,
Coccidioides, Paracoccidiodes,
Sporothrix, Fusarium, Blastomyces,
Aspergillus, Penicillium, Mucor e
Rhizopus
Anfotericina B - farmacocinética
Absorção oral <5%
Via de administração – IV
Meia vida de eliminação – 15 dias
Ligação à beta-lipoproteínas – 91-95%
Metabolismo –Desconhecido
Excreção urinária diária – 3%
Anfotericina B
Efeitos adversos dose-dependentes
Toxicidade renal
Perda de K+ e Mg++
Lesão tubular
Insuficiência renal
Anemia
Cardiotoxicidade
Anfotericina B – formulações lipídicas Lipossomal (Ambisome) – lipossomas
[sérica] semelhante e menor
toxicidade
ABCD (Amphocil) – dispersão coloidal
[sérica] baixa e menor toxicidade
Anfotericina B – formulações lipídicas
ABLC (Abelcet) – complexo lipídico
[sérica] baixa e menor toxicidade
AB associada ao Intralipid® - sem
evidência científica que sustente
esta prática
D0
Relato do caso
UTQ
D2
cefepime
D10
Vanco
tazocin
D15
fluco
D17
Imipenem
D18
Anfotericina B
HipotermiaPCR 142
Leucócitos: 18.300
D 22
D0
Relato do caso
UTQ
D2
cefepime
D10
Vanco
tazocin
D15
fluco
D17
Imipenem
D18
Anfotericina B
Sec traqueal
Acinetobacter baumannii 106
Klebsiella pneumoniae 103
(KPC)
D 24
A. baumannii 106
Amicacina R
Gentamicina R
Ciprofloxacin R
Cefepime R
Sulfametoxazol-
Trimetoprim
S
Aztreonam R
Imipenem R
Meropenem R
Imipenem EDTA
Caso clínico
risco de mortalidade controverso
algumas infecções são fatais
tratamento depende polimixinas (60%)
pneumonia (nebulização)
poucos antibióticos novos potenciais
Acinetobacter carbapenem R
Rara até 2000, posteriormente aumentou
propagação clonal de cepas com IS Aba-1
regulação da OXA-51-like,cromossômica
regulação carbapenemases adquiridas como
OXA-23, OXA-40 (OXA-24) ou OXA -58
OXA-23: mais comum, se originou em A.
radioresistens
algumas estirpes adquiriram MBLs
Acinetobacter carbapenem R
carbapenemases OXA: espalhou hospitais.
OXA-40: Norte Espanha e Chicago
Clone SE (OXA-51):
Reino Unido e E.U.A.
resistência variável ao imipenem,
borderline susceptibilidade à tigeciclina e
suscetibilidade total a polimixinas
Acinetobacter carbapenem R
Clone OXA-23
suscetível apenas à tigeciclina e polimixina.
ACB20 OXA-40
estirpe que circula em torno de Chicago
apenas polimixina
Acinetobacter carbapenem R
1a. escolha drogas alternativas
Acineto Ampic-sulbac,
Carbapenems
Tig, FQ x AGL,
IMPx AGL ou RIF,
Colistina
Pseudo Pipe-tazo,
Ciprofloxacin,
Carbapenem,
Colistina
Azt, CAZ x AGL,
CEF x AGL
Bactérias Gram negativas Não Fermentadoras
The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy; 2008.
1a. escolha drogas alternativas
R a
CEF
Carbapenens Se Sensível: FQ,
Tige, Col
In vitro: Cef.
parenterais,
Ticar- cl,
Pipe-tazo,
R a
CBP
Tigeciclina
Polimixina E
(colistina)
Bactérias Gram negativas
The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy; 2008.
D0
Relato do caso
UTQ
D2
cefepime
D10
Vanco
tazocin
D15
fluco
D17
Imipenem
D18
Anfotericina B
Introduzido Colistina
•Suspenso: Vancomicina
•Mantidos: Imipenem e
Anfotericina B
D 24
Polimixinaspolipeptídeos
mecanismo de ação distinto outros
atm
resistência cruzada remota
ativas contra muitas espécies de MR
duas polimixinas
colistina (polimixina E)
polimixina B.
PolimixinasMecanismo de ação
interagem com a molécula de
polissacarídeo da membrana
externa BGN
retira Ca2+ e Mg 2+ (estabilidade
polissacarídeo)
independente da entrada do
antimicrobiano na célula bacteriana
Polimixinas
Mecanismo de ação
• aumento de permeabilidade da membrana
• rápida perda de conteúdo celular
• morte da bactéria
• potente atividade bactericida
PolimixinasMecanismo de ação
• atividade anti-endotoxina: o lipídeo
A da molécula de lipossacarídeo,
que representa a endotoxina da
bactéria gram-negativa, é
neutralizado pelas polimixinas.
PolimixinasIndicações clínicas
• infecções graves por
BGN MR:
• P.aeruginosa e
A.baumannii,
PolimixinasMecanismos de resistência
• resistência intrínseca às polimixinas
▫ cocos gram-positivos
▫ bacilos gram-negativos:
Burkholderia cepacia
Proteus spp.
Serratia spp.
Stenotrophomonas maltophilia
Enterobacter spp.
PolimixinasMecanismos de resistência
• gram-positivos:
• resistência natural - incapacidade da
droga de penetrar na parede celular.
• gram-negativos:
• mecanismo semelhante, ou
• diminuição na ligação à membrana
Novas drogas Bacilos NF
• Acinetobacter
• Pseudomonas
Polimixina
Doripenem
SideróforosmonobactamBAL30072
OximinocefalosporinaCXA-101 (FR264205)
Peptídeos
D0
Relato do caso
UTQ
D2
cefepime
D10
Vanco
tazocin
D15
fluco
D17
Imipenem
D18
Anfotericina B
26.800 leucócitos/µL, 88% seg
hem 3,01 milhões/µL , Hb 9,2 g/dL
cultura de secreção traqueal:
K. pneumoniae (KPC) 103 UFC/mL,
A. baumannii 106 UFC/mL IMP Res
D 29
D0
Relato do caso
UTQ
D2
cefepime
D10
Vanco
tazocin
D15
fluco
D17
Imipenem
D18
Anfotericina B
PCR 291 mg/L,
13.700 leucócitos/µL,
91% segmentados
D 31
Mantidos
Imipenem, Colistina
Anfotericina
Introduzido Linezolide
D0
Relato do caso
UTQ
D2
cefepime
D10
Vanco
tazocin
D15
fluco
D17
Imipenem
D18
Anfotericina B
secreção traqueal:
A. baumannii 104 UFC/mL,
K. pneumoniae 104 UFC/mL.
D 33
Colistina
D24
D0
Relato do caso
UTQ
D2
cefepime
D10
Vanco
tazocin
D15
fluco
D17
Imipenem
D18
Anfotericina B
Suspenso Imipenem
Mantidos: Colistina,
Anfotericina e Linezolide
D 33
Colistina
D18
Evoluiu bem até D 38
D0
Relato do caso
UTQ
D2
cefepime
D10
Vanco
tazocin
D15
fluco
D17
Imipenem
D18
Anfotericina B
Colistina
D 24
• após vinte dias paciente afebril
• hemoculturas de controle
negativas para fungos
• suspenso anfotericina B
D39
Exame D-42 01/07
Sódio 146
Potássio 4,50
Cálcio 7,3
Magnésio 3,56
Fósforo 8,60
Lactato 2,00
Glicemia 131
Uréia 47
Creatinina 1,68
Bilirrubina
Total
0,11
AST 30
ALT 18
Colesterol total 73
Colesterol HDL 13
Colesterol LDL 30
Triglicerídeos 148
Fosfatase alcalina 338
Bilirrubina Indireta 0,03
Bilirrubina 0,08
Proteina C reativa (PCR) 159,0
D0
Relato do caso
UTQ
D2
cefepime
D10
Vanco
tazocin
D15
fluco
D17
Imipenem
D18
Anfotericina B
Colistina
D 24 D42
Hemo negativa
Sec. traqueal
P. aeruginosa
K. pneumoniae 106
K. pneumoniaeR < S > Halo
mm
Amicacina 14 17 18
Gentamicina 12 15 12
Ciprofloxacin 15 21 18
Norfloxacin 12 17 18
Aztreonam 23 27 00
Cefalotina 14 18 00
Cefotaxima 22 26 07
Ceftazidima 17 21 11
Cefepime 20 24 00
Sulfa-trimetoprim 10 16 00
Ertapenem 21 25 00
Meropenem 19 23 20
Imipenem 19 23 23
Tigeciclina 14 18 23
Beta-lactamases Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC)
Degrada os carbapenêmicos e todos os betalactâmicos
Descrito inicialmente em K. pneumoniae
Hoje encontrada em Enterobactérias e bacilos gram-
negativos não fermentadores
Klebsiella pneumoniaeR < S > Halo mm
Amicacina 14 17 18
Gentamicina 12 15 12
Ciprofloxacin 15 21 18
Norfloxacin 12 17 18
Aztreonam 23 27 00
Cefalotina 14 18 00
Cefotaxima 22 26 07
Ceftazidima 17 21 11
Cefepime 20 24 00
Sulfa-trimetoprim 10 16 00
Ertapenem 21 25 00
Meropenem 19 23 20
Imipenem 19 23 23
Tigeciclina 14 18 23
Hodge+
Interp
Sensível
Resistente
Resistente
Intermediário
Resistente
Resistente
Resistente
Resistente
Resistente
Resistente
Resistente
Intermediário
Sensível
Sensível
Provável
KPC
P. aeruginosa
Amicacina Resistente
Gentamicina Resistente
Ciprofloxacin Resistente
Cefepime Resistente
Sulfametoxazol
-Trimetoprim
Resistente
Aztreonam Sensível
Imipenem Resistente
Meropenem Resistente
Polimixina Sensível
Caso clínico
Metalobetalactamases Cromossomal algumas espécies
Elementos móveis:
Plasmidio
Integrons
IMP, SPM. VIM, GIM, SIM, NDM
Zinco dependente
Constitutiva ou Adquirida
Imipenem e Meropenem R
Aztreonam S – baixa afinidade
Teste de Arakawa
Pseudomonas aeruginosaMultiresistência (Intrínseca+ Adquirida)
Carbapenems:
Carbapenases/metalo-beta-lactamases
Perda de porinas (OprD)
Ativação de bombas de efluxo (compartilhadas)
Cefalosporinas e Aztreonam
Hiperprodução de AmpC
ESBL
Ativação de bombas de efluxo
Fluoroquinolonas
Mutações nos sítios das topoisomerases
Ativação de bombas de efluxo
Aminoglicosídeos
Enzimas modificadoras
Biofilme
Resistência a
desinfetantes
D0
Relato do caso
UTQ
D2
cefepime
D10
Vanco
tazocin
D15
fluco
D17
Imipenem
D18
Anfotericina B
Colistina
D 24 D42
• Introduzidos:
Levofloxacina e Imipenem
• Suspensos:
colistina e linezolide
• isolamento para KPC
D 46 05/07
Densidade 1.010
pH 5,5
Proteina Traços
Glicose Ausente
Acetona Ausente
Hemoglobina 3+
Bilirrubina Aus
Nitrito ( - )
Células epit. 1.000
Leucócitos 612.000
Hemácias 48.000
Bactérias 2+
Leveduras Ausente
D0
Relato do caso
UTQ
D2
cefepime
D10
Vanco
tazocin
D15
fluco
D17
Imipenem
D18
Anfotericina B
Colistina
D 24D50
Levofloxacin
Meropenem
D42
20.900 leucócitos sg
612.000 leuc urina
Urocultura
K. pneumoniae
E. aerogenes 10 7
05/07 Urina
K. pneumoniae 107 E. aerogenes 107
Amicacina
Gentamicina
Cefepime
Cefotaxima
Ceftazidima
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Aztreonam
Imipenem
Meropenem
Piperac-tazobactam
Tetraciclina
Sulfa- trimetoprim
Resistente
Resistente
Resistente
Resistente
ESBL
Resistente
Resistente
Resistente
Sensível
Sensível
ESBL
Sensível
Resistente
Resistente
Resistente
Resistente
Resistente
ESBL
Resistente
Resistente
Resistente
Sensível
Sensível
ESBL
Sensível
Resistente
ESBL ESBL
Exame D- 48 07/07
Sódio 140
Potássio 4,00
Lactato 0,90
Uréia 81
Creatinina 1,33
Bilirrubina Total 0,34
Proteina C reativa (PCR) 38,7
D - 52 11/07
Hemácias 2,39
Hemoglobina 7,5
Hematócrito 21,8
VGM 91,2
HCM 31,4
CHCM 34,4
Leucócitos 20.900
Metamielócitos 0
Mielócitos 0
Bastonete 0
Segmentados 83
Eosinófilos 0
Basófilos 0
Linfócitos
Típicos
14
Linfócitos
Atípicos
0
Monócito 3
PLAQUETAS 160
D0
Relato do caso
UTQ
D2
cefepime
D10
Vanco
tazocin
D15
fluco
D17
Imipenem
D18
Anfotericina B
Colistina
D 24 D53
LevofloxacinMeropenem
D42
Leucocitúria 130.000
PCR 145
Uro, Hemo e cultura de swab
retal e sec traqueal
D – 53 12/07
Densidade 1.020
pH 5,0
Proteina ausente
Glicose ausente
Acetona ausente
Hemoglobina 2+
Bilirrubina ausente
Nitrito ( - )
Células epit. 6.000
Leucócitos 130.000
Hemácias 1.000
Bactérias ausente
Leveduras ausente
Exame D -53 12/07Urocultura Neg
Hemocultura Neg
Swab retal Neg
Sec. traqueal K. pneumoniae (CR)
A. baumannii
P. aeruginosa 104