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CEFACCentro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica

AUDIOLOGIA CLNICA

PROCESSOS DE MEDIDAS DA IMITNCIAACSTICA

RENATA NASCIMENTO ALMEIDA

RIO DE JANEIRO1999

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CEFACCentro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica

AUDIOLOGIA CLNICA

PROCESSOS DE MEDIDAS DA IMITNCIAACSTICA

Monografia de concluso do curso deespecializao em Audiologia Clnica.Orientadora: Mirian Goldenberg

RENATA NASCIMENTO ALMEIDA

RIO DE JANEIRO1999

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Resumo

O trabalho monogrfico Processos de Medidas da ImitnciaAcstica, produzido como parte de concluso do curso de especializaoem audiologia clnica, pode ser resumida atravs dos seguintes tpicos:

1- Levantamento dos registros histricos. Procurou-se na leitura dostratadistas e estudiosos ver a seqncia da origem das experincias dosprocedimentos de avaliao sistemtica da audio e a gradual evoluodos processos de medida da imitncia acstica.

2- Definio de terminologia. Para clareza da pesquisa, buscou-se entenderas diferentes terminologias e sua adoo e simplificao pelos estudiosos ,culminando com o exame das razes da nomenclatura, a incluindo, a dasistemtica de como se processa a imitncia acstica, hoje finalmenteadotada.

3- Importncia das medidas. Foram examinadas as razes do interesse dosestudiosos pelas medidas da impedncia acstica e a importncia tambmde seu mecanismo como diagnstico de avaliao da funo auditiva.

4- Tipos de medidas. Foram pesquisados e examinados um a um, suaoperacionalidade e o grau de aceitao pelos audiologistas estudiosos,bem como exposta sua direta utilidade nos procedimentos de diagnstico.

5- Aplicao clnica dos processos. Nesta parte, procurou-se ver, na prtica,em apoio medicina, quais os efeitos da resultante da aplicao dasmedidas da imitncia acstica, contribuindo para cura ou correo deotites crnicas secretrias, otosclerose, funo tubria, identificao defenmenos de perturbao auditiva, paralisias faciais perifricas e outroscomo simulao de surdez psicognica.

6- Consideraes Finais, que so a viso de todo o trabalho desta pesquisano seu desenvolvimento, culminando com o asseveramento daimportncia do papel dos processos de medida da imitncia acsticacomo contribuio da audiologia medicina, bem como o futuro dessesprocessos face ao desenvonvimento tecnolgico.

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--

Sumrio

pgIntroduo ......................................................................................01

Processos de medidas da imitncia acstica origem: primeirospassos.................................................................................................02

Imitncia Acstica : terminologia e sistemtica...................................05

Medidas de Imitncia Acstica: Importncia.......................................06

Medidas da Imitncia Acstica: tipos .................................................08

Timpanometria : ........................................................08 Gradiente Timpanomtrico ......................................12 Complacncia Esttica:..............................................15

Reflexo Muscular Acstico da Orelha Mdia:............16 Reflexo Ipslateral:......................................................18

Aplicao Clnica dos processos de Medida Acstica:.......................19

Concluso:..........................................................................................23

Referncias Bibliogrficas:.................................................................26

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PROCESSOS DE MEDIDAS DA IMITNCIA ACSTICA

Introduo

O presente trabalho monogrfico, elaborado para o mdulo

METODOLOGIA CIENTFICA, do CURSO DE ESPECIALIZAO EM

AUDIOLOGIA, centrou seus os pontos no estudo estabelecido dentro da linha estrutural

previamente definida, cuja essncia foi de obter uma viso da origem dos estudos,

experincias e evoluo dos processos de medidas auditivas; sua identificao em si e o

exame e funcionamento dos procedimentos dessas mesmas medidas da imitncia acstica.

E, assim projetado, pusemo-nos a pesquisar os trabalhos disponveis dos

tratadistas, autores e outros estudiosos voltados para a problemtica da medio auditiva

por seus diferentes mtodos, vendo-os desde sua linha histrica at a presente poca

quando se produziram e se editaram trabalhos sobre tais procedimentos, luz sobretudo da

audiologia clnica.

O assunto sem dvida vasto, alm de alguma complexidade, ante os

mltiplos de registros de experincias cientficas conclusivas, mas buscamos examinar a

seqncia traada, procurando dar no s uma viso do conjunto uniforme e analtico das

medidas da imitncia acstica e sua importncia evolutiva e ainda sua utilizao no rotineiro

trabalho dos profissionais da audiologia, bem como examinar a realizao operacional de

cada medida, como procedimento de diagnostico. Finalmente, de forma concisa, vimos a

objetiva aplicabilidade clnica, hoje, dos diferentes processos da medida da imitncia

acstica.

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PROCESSOS DE MEDIDAS DA IMITNCIA ACSTICA

I - Origem: primeiros passos

As primeiras experincias que tiveram por objetivo identificar o mecanismo

fisiolgico por meio do qual a onda sonora captada receptivamente pelo aparelho auditivo

humano, ocorreram na dcada de 30. Os nomes dos cientistas Schuster, Metz e Zwislock,

entre outros, so referenciados nas obras e estudos de fonoaudiologia como os pioneiros

desse trabalho de apurao da gradualidade de diversas deficincias auditivas. Otaclio

Lopes Filho (1997) destaca, por exemplo, que parece ter sido Schuster (1934) quem pela

primeira vez aplicou clinicamente os conhecimentos de imitncia da orelha mdia, atravs de

uma ponte mecnica construda para outros fins. Metz, aperfeioando a ponte de Schuster,

fez o primeiro estudo sistemtico a respeito da imitncia da orelha mdia em pacientes

normais e com deficincia auditiva, comparando os resultados positivos.

O professor Otaclio Lopes fala-nos de Otto Metz, mdico-cientista

dinamarqus que trabalhou no Hospital Universitrio de Kopenhagen, realizando srios

estudos sobre os primeiros processos de medidas de impedncia com metodologia de

eletroacstica que, sua poca, j era objeto de interesse por parte de outros

pesquisadores que vinham tentando a construo de um ouvido artificial para o sistema de

telefonia.

E realmente Otto Metz teve acentuada importncia nesse incio, pois, no seu

trabalho, os resultados encontrados procuraram demonstrar que a impedncia da

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membrana timpnica em baixas freqncias (250 Hertz) resulta de forma preponderante da

rigidez do sistema, ou seja, que a massa ativa da membrana timpncia e dos ossculos

exercem influncia nesta freqncia, conforme observa Renata Carvalho (1997).

Sabe-se hoje, certamente, por esses registros, o quo importantes foram os

estudos que Metz realizou na primeira metade deste sculo. Todavia no se pode tambm

deixar de, aqui, mencionar o esforo dos distantes otologistas (sculo XIX) que, sem

dvida, foram os primeiros a examinar a audio de forma sistemtica, como escreveu

Paiva de Lacerda (1976), em que pese somente a partir de 1934 que essa linha de

estudos adquiriu seu ponto de evoluo significativa, quando Schuster aplicava

clinicamente os conhecimentos de impedncia da orelha mdia, atravs de uma ponte

mecnica construda para outros fins, como nos acentua Otaclio Lopes Filho (1997).

Otto Metz, com suas pesquisas, deu assim importante aperfeioamento ponte

de Schuster, permitindo um melhor trabalho de obteno de dados, com preciso, da

integridade funcional do conjunto membrana-ossicular.

A ponte que Metz melhorou tecnologicamente, dentro dessa evoluo da

metodologia de medio das ondas sonoras pelo aparelho auditivo humano, e foi mais ainda

depois aperfeioada por Zwislock que conseguiu, atravs de um aparelho do formato de

uma seringa e tamanho reduzido, atrair a curiosidade dos audiologistas em relao ao

problema, como observou Otaclio Lopes Filho (1994).

Mais tarde, outro cientista, K. Terkildsen, em 1959, deu novo importante

passo, como discorre ainda o ilustre professor Otaclio Lopes Filho no seu livro

TRATADO DE OTORRINOLOGIA (1994): Com a construo de novos equipamentos

de uso mais simples, como a ponte de TERKILDSEN e cols ., a medida daquelas

propriedades da orelha passou prtica clnica.

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Os americanos J. Albert e Jerger conseguiram igualmente chamar ateno dos

audiologistas de seu pas com seus estudos, apoiados no que era difundido nos pases

escandinavos, com Zwislock e Terkildsen. O ingls N. Brooks, em 1971, procedeu

trabalhos relativos aplicao das medidas da imitncia acstica em vrios programas de

triagem de massa. Os audiologistas foram, assim, despertados para todos esses

mecanismos que iam sendo aperfeioados e que foram servindo ao processo de avaliao

auditiva. Todavia o ponto referencial de toda essa movimentao evolutiva do sistema para

aquilatar a qualidade de recepo sonora humana est, sem dvida, no processo que Metz

utilizou para obter as medidas de impedncia e admitncia como um bom indicador da

contrao reflexa acstica que hoje se conhece por pesquisa do Recrutamento objetivo de

Metz..

Desde ento - acentua Renata Carvallo (1997) - , existem vrios trabalhos

descritos na literatura empregando este procedimento de avaliao: diagnstico diferencial

das alteraes de orelha mdia; triagem auditiva em escolares e em pr-escolares; predio

de liminares auditivos em indivduos de difcil testagem audiomtrica.

Renata Carvallo (1997) conclui tambm que, em 1974, o eminente estudioso e

pesquisador Otaclio Lopes Filho, otorrinolaringologista em So Paulo, introduziu entre ns,

o uso dessa medida de diagnstico.

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II -Imitncia Acstica : terminologia e sistemtica

Cabe inicialmente assinalar que embora o mdico americano J. Jerger (1975)

tenha, em seus estudos, no incio dos anos 70, descrito os termos impedncia e imitncia, a

partir de 1986, por recomendao pela ANSI (American National Standard Institute) que

props nomenclatura definida para especificar a transferncia de energia sonora, passou-se,

entre os estudiosos e pesquisadores, a ser adotado o termo imitncia, como expresso

genrica que engloba impedncia e admitncia. Ida Russo e Teresa Santos (1993),

esclarecendo o assunto, salientam que Imitncia Acstica uma expresso genrica, usada

para designar tanto a admitncia como a impedncia acsticas. A admitncia acstica

expressa a facilitao por um sistema passagem do fluxo de energia sonora. A impedncia

expressa a total oposio passagem deste fluxo. Admitncia e impedncia acsticas so

recprocas. Um sistema que oferece alta impedncia (oposio) transferncia de energia

sonora, apresenta baixa admitncia (facilitao acstica e vice-versa). (P.123).

E ainda, nessa linha para se conceituar essa terminologia e melhor

compreender a funcionalidade do sistema de transferncia da onda sonora com vista

correta anlise dos processos de medio, assinalamos importante observao de Renata

Carvallo (1997) de que a transferncia de energia ocorre quando a onda sonora alcana o

meato acstico externo e uma presso sonora aplicada na membrana timpnica . A

passagem do fluxo de energia provoca a movimentao da membrana timpnica, da orelha

mdia e da orelha interna. Esta transferncia de energia pode ser analisada, medindo-se o

fluxo de energia na altura da membrana timpnica. A orelha mdia no um transdutor

perfeito, de modo que, somente parte da energia incidente consegue atravessar o sistema,

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que oferece, assim, uma certa oposio passagem do som. Essa oposio passagem de

energia (som) expressa pela impedncia acstica (Z), enquanto que a energia que

efetivamente flui pelo sistema expressa pela

admitncia acstica (Y). (P. 69).

E, nesse caminho expositivo, Renata Carvallo (1997) prossegue de forma

conclusiva: a avaliao da imitncia do sistema auditivo pode ser alcanada atravs de

procedimentos que medem a impedncia ou, ao contrrio, de procedimentos que medem a

admitncia.(P. 69).

III - Medidas da Imitncia Acstica : importncia

Ida Russo e Teresa Santos, em seu trabalho A PRTICA DE

AUDIOLOGIA CLNICA (1993), destacam trs boas razes pelas quais as medidas da

imitncia do ouvido mdio se constituem hoje num dos valiosos e inestimveis instrumentos

de avaliao do distrbio auditivo, tornando-se indispensveis na bateria audiolgica: a

objetividade com que a avaliao da funo auditiva feita, exigindo pouqussima

colaborao do paciente examinado; a aplicabilidade simples, at mesmo em crianas que

quase sempre no ajudam, por exemplo, na audiometria tonal; e a rapidez, que sem

dvida uma vantagem tcnica, por exigir, assim, pouco tempo para sua realizao e sendo,

portanto, cmodo para o paciente.

Logo, por essas facilidades que as medidas da imitncia acstica vm sendo

bastante utilizadas nas avaliaes audiolgicas com xito, principalmente - como

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destacam ainda Ida Russo e Teresa Santos (1993) - no que se refere ao diagnstico

diferencial entre as perdas auditivas condutivas, pesquisa do recrutamento nas perdas

neurosensoriais avaliao da funo tubria em membranas timpnicas perfuradas,

pesquisa do declnio do reflexo estapediano e detectao de problemas de ouvido mdio,

tanto em adultos, como em crianas.

Portanto a audiologia de hoje tem nos processos de medida da imitncia do

ouvido mdio excelente mecanismo de diagnstico de avaliao da funo auditiva.

Por outro lado, nessa evoluo, na parte de equipamentos de imitncia acstica

que comearam a surgir a partir da dcada de 80, tm surgido muitos instrumentais

alternativos, como medidores de latncia e amplitude do reflexo acstico e sua

variabilidade seqencial; utilizao de diferentes freqncias de sonda e outros. Renata

Carvallo, segundo registram Ida Russo e Teresa Santos (1993), aplicou as medidas da

imitncia acstica com o uso de equipamento computadorizado em crianas de zero a oito

meses de idade, visando estudar o comportamento do seu sistema tmpano-ossicular,

atravs de provas tmpano-mtricas. (P. 124).

Logo todas as medidas da imitncia acstica, cujo processamento passaremos

a examinar a seguir, so muito importantes na contribuio do diagnstico da funo

auditiva e tm recebido grande apoio de modernos instrumentais e at mesmo de

computadores, como vimos.

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IV -Medidas da Imitncia Acstica: tipos

importante inicialmente, antes de analisarmos cada tipo de procedimento,

dividirmos as medidas da imitncia acstica em: timpanometria, a complacncia esttica e o

reflexo do msculo do estribo, sendo a primeira e a terceira consideradas medidas

dinmicas e a complacncia esttica a mais simples em termos de teste.

Veremos isto de forma especfica.

Timpanometria

A timpanometria o mtodo utilizado para a avaliao da membrana timpnica

e o funcionamento do ouvido mdio. Este feito medindo-se a capacidade da membrana

em refletir um som introduzido no meato acstico externo. Esta introduo feita no meato

acstico externo, por uma oliva de ltex e um alto-falante localizado na sonda. A

intensidade tonal monitorada por microfone adaptado na mesma sonda. A partir da, a

presso faz variar a presso de ar no meato acstico externo. Isto de forma que a

membrana timpnica acaba sendo submetida a vrios graus de compresso que alternam

sua mobilidade. Essas alteraes, na mobilidade da membrana timpnica, permitem

variao na absoro do tom introduzido. E isto nos d um indicativo da quantidade de

energia sonora que transpe a membrana timpnica para atingir a orelha mdia.

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Num grfico, ao qual se denomina timpanograma, tem-se a indicao do grau

da mobilidade ou da complacncia do sistema do ouvido mdio e tambm as devidas

classificaes dos diferentes tipos timpanogrmicos.

Por esse caminho que a admitncia calculada. Renata Carvallo (1997)

explica conclusivamente que como o nvel de presso sonora do tom dentro do meato

acstico externo varia em funo da mobilidade do sistema tmpano-ossicular, possvel o

registro dessas variaes de mobilidade em funo da presso. O registro grfico feito no

sentido horizontal (eixo do X) em funo da variao de presso e, no sentido vertical (eixo

do Y) em funo da mobilidade ou da admitncia (Y) do conjunto tmpano-ossicular.

Aqui no se poderia deixar de alinhar as diferentes formas da curva

timpanomtrica que, segundo Jerger, so cinco, a saber, como descrito no livro

AUDIO ABORDAGENS ATUAIS (1997), organizado por Ida Lichig e Renata

Carvallo :

Tipo A = Caracterizada por um pico mximo ao redor de 0 (zero) decaPascal de

presso e foi encontrada em indivduos normais ou em portadores de otosclerose e

encontrado em pacientes com membranas timpnicas intactas, mveis com funo normal

da tuba de Eustquio.

Y ml

daPa

0

14

14

Tipo B = No existe aquele pico de mxima complacncia e a curva se mostra

inaltervel, mesmo que as variaes de presso no meato acstico externo sejam grandes.

Foram encontradas em pacientes portadores de otite mdia secretora e encontrada em

casos de presena de lquido no espao da orelha mdia.

Y ml

0 daPa

Tipo C = Curva com pico de admitncia deslocado para presso negativa, compatvel

com disfuno da tuba auditiva.

Y ml

daPa

0

15

15

Tipo AR ou AS = Curva de rigidez, mostra-se achatada, porm seu perfil semelhante

ao da curva A. Foi encontrada em pacientes com otosclerose, timpanosclerose ou com

membranas timpnicas espessas.

Y ml

daPa 0

Tipo Ad = Revela uma complacncia extremamente grande . Esta curva no possui o

ponto de mxima complacncia, pois seus dois ramos ultrapassam o ponto zero do grfico.

Foi encontrada em pacientes com interrupo da cadeia ossicular ou com membranas

timpnicas muito flcidas.

Y ml

daPa

0

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A esse grupo de formas da curva timpanomtrica, acrescente-se um sexto tipo, admitido

pela pesquisadora Renata Carvallo, que Tipo D = curva com duplo pico de admitncia.

Y ml

daPa 0

Gradiente Timpanomtrico

Ainda dentro desse mtodo de avaliao da membrana, mencione-se o

gradiente timpanomtrico, que tem por objetivo obter informaes diagnsticas adicionais

sobre o timpanograma. E o que o define uma mudana no valor da imitncia do pico em

relao aos valores de imitncia que se obtm no intervalo de 50daPa, em cada lado do

pico. Ele utilizado com a finalidade complementar de melhor avaliao do meato acstico

externo e ainda presso para o pico da admitncia e da admitncia esttica igualmente.

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Renata Carvallo (1997) diz que analisar a forma da curva timpanomtrica nem

sempre tarefa fcil, principalmente nos casos limtrofes entre a curva plana e curva com

pico e a presena de pico arredondado tambm dificulta a interpretao

timpanomtrica. (P.75).

Portanto atravs do gradiente, isto , da razo decorrente da distncia entre o

pico timpanomtrico e a linha bsica horizontal e a altura do timpanograma, que se pode

ter uma forma de uma melhor descrio quantitativa do timpanograma na regio ligada ao

pico, chamado no grfico de o G. ainda Renata Carvallo (1977) quem registra que os

estudiosos Brooks (1969); Paradise, Smith, Bluestone (1976); Koebsell &

Margolis (1986) encontraram no gradiente timpanomtrico tal meio de obteno da

descrio quantitativa da forma do timpanograma na regio vizinha ao pico. Logo recente

a sua valorizao, o que leva James Hael e David Chandler (1999), a registrar que

finalmente, o gradiente recebeu interesse renovado como parmetro timpanomtrico

clinicamente til. (P.284).

Nesse processo do clculo do gradiente, o chamado gradiente relativo

determinado pela diviso de G( altura do timpanograma desde o pico at a linha

horizontal traada entre pontos de interseco no timpanograma, localizados a +/-50daPa

do pico) por C ( a admitncia total medida desde a base at o pico timpanomtrico).

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Os equipamentos de hoje j fazem esta medida automaticamente, calculando o

G como sendo a mdia dos valores de admitncia entre +/-50daPa distncia do pico.

Veja-se no grfico:

tm

Y

G

C

-50 0 50 daPa

Saliente-se que o gradiente varia de 0,0 a 1,0 e valores iguais ou acima de 0,2

indicam haver timpanograma normal.

Quanto menor o gradiente, mais achatado o timpanograma. Em geral,

ocorrem quando a 0.M. est completamente ou quase preenchido por lquido.

O clculo do gradiente assim determinado pela diviso da altura do

timpanograma de pico por uma linha horizontal com pontos de interseo no timpanograma,

em intervalo de 100daPa, pela complacncia medida da base do timpanograma pelo pico

de complacncia.

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Complacncia esttica

Esta expresso complacncia esttica igualmente conhecida por

impedncia acstica, pois historicamente j foi at mesmo chamada de teste de

impedncia acstica esttica. usada exatamente em contraste com a da medida de

complacncia dinmica, exemplificada pela timpanometria - como registra Otaclio Lopes

Filho (1997 - e pesquisa do reflexo do msculo do estribo. Por meio da ponte

eletroacstica, ela medida no ponto de mxima complacncia do timpanograma, pois os

fatores de complacncia que so massa, rigidez e resistncia, facilitam ou impedem o

movimento do sistema do ouvido mdio. No caso de uma orelha normal, tal ponto ser

encontrado prximo da presso zero daPa, podendo ser negativo ligeiramente.

A complacncia esttica , assim como se v, o inverso da resistncia do

ouvido mdio. E os mencionados fatores que participam na impedncia, isto , rigidez,

frico e massa, afetam conjuntamente as caractersticas de transmisso de energia do

ouvido mdio.

Jos Antnio e Taciana Oliveira, expondo no trabalho AVALIAO DA

AUDIO (1994), observam que como o tom de baixa freqncia (220 HZ) da sonda

mede a rigidez, a complacncia, que o inverso da rigidez, o parmetro medido pelo

impedancimetro.

Tal medida, segundo ainda Jos Antnio e Taciana Oliveira, no muito

valorizada pelos pesquisadores na bateria de impedncia, deixando de aplic-la na rotina.

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Todavia a medida da complacncia pode tambm ser utilizada para detectar, por exemplo,

uma pequena perfurao ou at a permeabilidade de um tubo de ventilao, isto porque a

complacncia esttica uma medida necessria de mobilidade do ouvido mdio e revela

rigidez ou flacidez do sistema do ouvido mdio. Finalmente cabe observar que a medida da

complacncia esttica susceptvel de variao em decorrncia da idade, do sexo e do tipo

de doena do paciente, levando-a a fornecer dados corroborativos, desde que no seja

isoladamente aplicada. Por esta razo que Ida Russo e Teresa Momensohn (1993)

sacramentam que a complacncia esttica requer um suporte de outras medidas

imitnciomtricas, antes que sua contribuio diagnstica passa ser apreciada.(P.136).

Reflexo Muscular Acstico da Orelha Mdia

A alterao da imitncia acstica do ouvido mdio a contrao do msculo

estapdio. Este msculo, o menor do corpo humano e se liga poro posterior da cabea

do estribo, se contrair em resposta a um sinal acstico de suficiente intensidade e durao.

Isto denominado reflexo acstico.

A pesquisa dos reflexos acsticos estapedianos, assim, possibilita-nos uma boa

estimativa da integridade global das vias auditivas. Por outro lado, alm disso, enseja-nos

tambm ter dados que possam complementar as informaes que se obtm da

timpanometria. Renata Carvallo (1997) salienta que a presena de reflexos esperada em

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todos os casos de audio normal sem patologia da orelha mdia. A presena de patologia

de orelha impede a captao dos reflexos acsticos, assim como uma perda auditiva pode

limitar o desencadeamento destes reflexos.

O efeito da contrao voluntria do conjunto da musculatura timpnica sobre a

audio foi descrito por N. Reger (1960), quando da ao do reflexo acstico. Os

resultados indicavam presena significativa de mudanas nos limiares, em freqncias graves

em razo da contrao reflexa.

Assim o teste do reflexo muscular acstico, na bateria de imitncia, informa o

nvel de limiar, onde ocorre a contrao muscular do estribo.

O audiologista informado pode alcanar informaes considerveis do

diagnstico atravs da sutileza da interpretao do reflexo acstico, definem Jerry

Northerm e Marion Downs (1989).

de se salientar, conforme registrou o otorrinolaringologista Hlio Hungria

(1987), que quando o reflexo estapdico se evidencia com intensidade sonora menor que

60 dB acima do limiar, estamos na presena do recrutamento de Metz. Isto quer dizer que

quando achada uma diferena entre o limiar tonal e o nvel do reflexo estapediano e tal

diferena inferior a 60 dB, h indicao da presena do recrutamento, que um fenmeno

paradxico com base na capacidade de alguns ouvidos hipoacsticos em no detectarem o

som em intensidades normais.

Denes e Naunton tm uma outra definio que Gonzalo de Sebastian reproduz

em sua obra AUDIOLOGIA PRTICA (1996): Haver recrutamento quando a

sensibilidade de um ouvido subnormal a baixas intensidades sendo normal, contudo, a

intensidades elevadas. (Cf.)

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Portanto a pesquisa, para a medida do reflexo ipsilateral (ou reflexo do

msculo do estribo), do recrutamento objetivo de Metz, traz vrias vantagens no

procedimento do diagnstico. E vale ainda concluir que os tratadistas consideram que a

interpretao do reflexo do msculo do estapdico , sem dvida, uma das mais

importantes tcnicas de diagnstico em audiologia clnica. Jerry Northern e Sandra

Gabbard, colaboradores no livro TRATADO DE AUDIOLOGIA CLNICA, de Jack

Katz ( Ed. Manole, 1999) frisam que desde a publicao da monografia clssica de Metz

(1946), os andilogistas tm observado o imenso valor diagnstico deste simples reflexo

fisiolgico. (P.298).

Reflexo Ipsilateral

Essa medio tambm chamada de reflexo do msculo do estribo, onde se

podem utilizar mtodos tradicionais. Atravs da imitanciometria, tal reflexo do msculo do

estribo tem possibilitado avaliar pacientes que possuem alguma leso da orelha mdia ou

ainda leses sensorioneurais cocleares ou retrococleares.

Por essa medio ainda, por meio de aparelhos modernos, possvel obter o

reflexo na mesma orelha em que o tom puro apresentado, sem a utilizao da orelha e das

vias auditivas do lado oposto. Por esse motivo que essa obteno do reflexo

denominada ipsilateral. Todavia, quando se emprega uma orelha aferente (posio do fone)

e outra orelha eferente (posio da sonda) do lado oposto como meio indicador, a

obteno chamada contralateral.

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Assim, para alguns, essa medida melhor tem por denominao reflexo do

msculo do estribo.

Os estudiosos, de modo geral, vm vantagens e desvantagens nesse tipo de

medida. Otaclio Lopes Filho (1997), por exemplo, indica, por limitao desse tipo de

medida, a existncia de artefatos, que podem nos levar a interpretaes errneas. E,

por vantagens, dentre outras, Otaclio Lopes Filho destaca, desde que consideradas as

limitaes, que o reflexo ipsilateral de utilidade quando empregamos em conjunto com o

contralateral.

V -Aplicao Clnica dos Processos de Medida Acstica

Na seqncia deste estudo dos processos de medidas da imitncia acstica,

no poderamos deixar de fazer meno sobre a aplicabilidade clnica dessas medidas

avaliatrias.

Os autores modernos falam da extrema importncia dessa aplicao clnica.

Dentre esses Fred Bess e Larry Humes (1998) chegam a evidenciar que a natureza da

deficincia auditiva depende de fatores como a severidade da perda auditiva, a idade do

incio ou da instalao, a causa da perda e a localizao da leso no sistema

auditivo(p.109), para, em seguida, conclurem que a avaliao da audio tem um papel

importante na determinao de alguns desses fatores.(P.109).

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evidente, assim, que est na aplicao clnica a resultante da utilizao

objetiva dos diferentes processos da imitncia acstica. Cremos que Ida Russo (1993) e

Otaclio Lopes (1997), entre ns, foram os que, de modo objetivo e claro, melhor

examinaram as principais aplicaes clnicas das medidas da imitncia acstica nos diversos

diagnsticos otolgicos.

E de forma sinttica, procuramos alinhar uma seqncia dessas principais

aplicaes clnicas, para melhor enfeixamento do presente trabalho, no que tange ao fim

prprio da metodologia otolgica:

o diagnstico diferencial entre as perdas auditivas de conduo obtido,

com boas possibilidades, por meio dos dados que a timpanometria fornece, principalmente

entre a otosclerose, a otite mdia crnica secretria e ainda a interrupo da cadeia

ossicular. J a avaliao quantitativa da funo tubria, pela medida da imitncia tem-

se importante verificao em caso de membranas timpnicas perfuradas para fins de cirurgia

funcional do ouvido mdio, com boas possibilidades de prognsticos de resultados. Para a

pesquisa do recrutamento de Metz, onde os procedimentos impedanciomtricos

avaliatrios so aplicveis recomendadamente a crianas pequenas e pessoas idosas, ao ser

encontrada uma diferena entre os limiares tonais e os nveis mnimos do reflexo

estapediano, tem-se, a, forte indicao da presena desse fenmeno que se denominou

recrutamento de Metz.

Nessa aplicao clnica, Otaclio Lopes (1977) destaca que a pesquisa do

fenmeno do recrutamento pela impedanciometria oferece vrias vantagens (...)

objetiva, no necessitando da colaborao do paciente; aplicvel tanto a casos de

deficincias auditivas unilaterais como em bilaterais simtricas; em deficincias auditivas

bilaterais assimtricas (...). (P.183).

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Igualmente na pesquisa do declnio do reflexo estapediano, chamado de

tone decay que, uma vez identificado, traduzir uma leso retrococlear. A, tambm, nessa

investigao clnica a impedanciometria oferta tima possibilidade exploratria. O reflexo

estapediano contrateral, por sua vez, meio importante para se diagnosticar leses

cerebrais, topodiagnosticar paralisias faciais perifricas, enfim tudo que se circunscreve no

denominado diagnstico otoneurolgico. Nos casos da chamada surdez psicognica,

Otaclio Lopes (1997), ressalta que o achado de respostas para o reflexo do msculo do

estribo dentro dos limites normais (num paciente com deficincia auditiva severa) seria

indicativo de que o paciente simula ou apresenta uma surdez psicognica. (P.187).

Tambm com base na diferena do nvel mnimo de reflexo estapediano

possvel se ter uma predio do limiar auditivo em perdas auditivas neuro-sensoriais.

Ida Russo e Teresa Momenshn (1993) lembram que esse procedimento clnico foi

descrito por Jerger e colaboradores em 1974 (...) e a base do fenmeno parece ser a

modificao na largura da faixa crtica para a somao de volume no ouvido com perda

neuro-sensorial. (P.149).

Nos bebs e crianas pequenas, tanto a timpanometria como a pesquisa do

reflexo estapediano tm sido aplicadas clinicamente com o objetivo de avaliar a

emergncia e o desenvolvimento do reflexo do neonato at seu primeiro ano de vida.

Finalmente, pode-se destacar a utilizao clnica dos processos de medidas da imitncia

acstica na triagem imitanciomtrica, cujo propsito estabelecer diferena entre

indivduos normais e anormais dentro de um certo grupo. A triagem - esclarecem Ida

Russo e Teresa Momenshn - no define o tipo de problema nem a severidade do mesmo,

mas identifica o indivduo que necessita de investigao mais profunda.(P.153).

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Assim, nessa sntese, v-se bem, cremos, a importncia da aplicao clnica das medidas da

imitncia acstica como forte auxlio ao diagnstico otolgico. E destacamos por fim a

seguinte observao conclusiva que as estudiosas Ida Russo e Teresa Momensohn

fazem no seu trabalho A PRTICA DA AUDIOLOGIA CLNICA (Cortez,

1993): Com a diversificao dos equipamentos utilizados na anlise da imitncia

do ouvido mdio, graas aos avanos na rea dos sistemas de microprocessamento

que, rapidamente analisam a amplitude e a fase dos sinais refletidos de acordo

com as caractersticas do sistema tmpano-ossicular, indispensvel a

continuidade das pesquisas neste assunto, no sentido de padronizar as

respostas de latncia e amplitude do reflexo acstico, bem como a variedade de

timpanogramas obtidos com diferentes freqncias de sonda, a fim de

que estas medidas possam continuar a dar sua enorme contribuio para o

diagnstico otolgico-audiolgico em nosso meio. ( P. 154 )

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Consideraes Finais

No exame da evoluo dos estudos da verificao dos processos de medidas

da imitncia acstica, pde-se notar um desenvolvimento, calcado em experincias e

pesquisas feitas e realizadas concomitantemente em diferentes pases, Dinamarca, Estados

Unidos, Inglaterra e outros. A gerao de estudiosos da segunda metade deste sculo XX

(Zwislocki, Terkilsen, Brookx, Otaclio Lopes Filho e outros), aprimorando estudos feitos

principalmente por Schuster e Metz, praticamente responsvel pelo quadro resultante da

linha das medidas dinmicas e estticas de que se utilizam os fonoaudilogos e

otorrinolaringologistas de hoje.

Graas a essas pesquisas e estudos que os procedimentos avaliativos da

imitncia acstica se constituem em valiosssimos meios de verificao da qualidade da

condio auditiva e, em conseqncia, do diagnstico de possveis leses nos mais

diferentes pacientes. Isto no campo da identificao de alteraes no sistema tmpano-

ossicular, na avaliao global das vias auditivas e ainda na altura do tronco cerebral.

Cada procedimento de medida, como se viu, possui vantagens e alguns com

certas desvantagens, mas o avano nessas metodologias de considervel valor, at porque

o desenvolvimento de equipamentos de imitncia acstica tem possibilitado tambm aos

profissionais da rea da audio desenvolver excelente trabalho nos consultrios, nas

escolas e nas fbricas.

Os diferentes processos de medidas da imitncia acstica, como foi

observado, do por resultante valiosos subsdios a que se tenha um diagnstico eficaz e

preciso no atendimento audiolgico. E essas medidas vm sendo, como registram os

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estudiosos, largamente empregadas de forma rotineira. E sabe mesmo a sociedade cientfica

especializada que, quanto mais se divulgam estudos a respeito das medidas da imitncia

acstica e quanto mais se desenvolvem tecnologicamente equipamentos para process-las,

melhor ser a qualidade dos servios que a audiologia poder prestar. Michael Block e

Terry Wiley, na j citada obra coordenada por Jack Katz (1999) j desenham melhor

futuro ainda das aplicaes das medidas da imitncia acstica, ante o desenvolvimento

tecnolgico: pode-se dizer que a prxima gerao de equipamentos clnicos ser digital

ao invs de analgica. As informaes sero armazenadas numa memria de computador

ao invs de serem copiadas num protocolo impresso. Uma vez os dados estando disposto

de forma digital, uma variada srie de transformaes matemticas podem ser realizadas.

Os dados podem ser associados com sistema de recuperao de informao para aumentar

as possibilidades de anlise e interpretao. (...). O sistema de imitncia acstica, do

audimetro e at mesmo de anlise de prtese auditiva podem todos ser parte de um

sistema de informaes audiolgicas baseado em micro-processamento inserido como uma

estao dentro de uma rede de computadores. Desta forma, as medidas de imitncia

acstica e os dados colhidos durante uma avaliao audiolgica podero ser comparados

entre as clnicas de maneira bem abrangentes. (P.279).

Logo, cremos, estamos muito prximos de realizar com o sistema das medidas

da imitncia acstica procedimentos diagnosticais mais preciosos, revelando mudanas de

padres de ressonncia que possibilitam, por exemplo, identificar diferencial entre

alteraes de orelha mdia numa forma comparativa obtida apenas com uma s freqncia.

E, assim, as avaliaes audiolgicas e seus testes, em muito evoluram, como vimos no

corpo deste trabalho. Os procedimentos como as medidas da imitncia acstica e seus

diagnsticos decorrentes se tornaram valiosos para identificao de leses auditivas

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perifricas, sendo , sem sombra de dvida, importantssimos na aplicao clnica, como

tambm tivemos ensejo de observar, e com eles a audiologia tem seguido e continuar

melhor ainda seguindo, atravs do desenvolvimento tecnolgico dos equipamentos,

auxiliando em muito o trabalho dos fonoaudiolos e otorrinolaringologista

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