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RECUPERAÇÃO DA DIMENSÃO VERTICAL EM PACIENTE COMPARAFUNÇÃO SEVERA

Recovery of Vertical Dimension in patient with severe parafunction

Andressa Paschoal AMOROSO 1Humberto GENNARI FILHO 2

Paulo Renato Junqueira ZUIM 3 José Vitor Quinelli MAZARO 3 Adriana Cristina ZAVANELLI 3

RESUMOA associação entre o estresse emocional e o bruxismo intenso, tem como conseqüência aDisfunção Temporomandibular (DTM), que representa um problema cada vez mais frequentena clínica odontológica, exigindo meios criteriosos de diagnóstico e, principalmente, detratamento.. Diversos fatores, de equivalente importância, podem estar relacionados com aDTM, um deles é a alteração da Dimensão Vertical de Oclusão (DVO), sendo os hábitosparafuncionais e também a perda de contatos estáveis entre os dentes posteriores ou ausênciados mesmos, o que gera um aumento funcional excessivo aos dentes anteriores e conseqüentedesgaste ou vestibularização.. Este trabalho se propõe através de um caso clínico, a apresentare discutir as etapas clínicas para diagnóstico, planejamento e execução da reabilitação oralcom Prótese Parcial Fixa para o restabelecimento da dimensão vertical de oclusão em pacientecom parafunção severa.. A reabilitação Oral destes pacientes deve ser rigorosamente planejada,respeitando os aspectos funcionais e estéticos.. O controle da parafunção mediante oacompanhamento da Disfunção Temporomandibular é essencial ao prognóstico longitudinalda reabilitação executada nestes tipos de tratamento reabilitadores.

UNITERMOS: Reabilitação oral; Dimensão Vertical; Disfunção Temporomandibular..

criteriosos de diagnóstico e, principalmente, detratamento7,8,9..

Diversos fatores, de equivalente importância, podemestar relacionados com a DVO, sendo não só a perda desuporte dental posterior e a conseqüente alteração noposicionamento do côndilo da mandíbula, mas tambémhábitos parafuncionais, o que gera um aumento funcionalexcessivo aos dentes anteriores e conseqüente desgasteou vestibularização destes dentes, podendo resultar emum conjunto de sintomas de DTM9,10,11,12.

A Dimensão Vertical de Oclusão (DVO) é amedida da distância entre dois pontos da face, nosentido vertical quando dentes superiores e inferioresestão em contato na posição de fechamentomáximo2.. O incorreto restabelecimento da DVO podelevar ao insucesso do tratamento protético, em vistadisso, várias técnicas são discutidas na literatura parao correto relacionamento maxilomandibular13. Sendoassim, alguns autores, geralmente, empregam maisde um método para avaliar ou determinar a DVO..Sintomas tais como: dor nos rebordos, tensão damusculatura facial, dificuldade na fonação (contatodental na emissão de sons sibi lantes) ecomprometimento da ação mastigatória, podem estar

INTRODUÇÃO

A Desordem Temporomandibular (DTM) éconsiderada uma desordem complexa, de causamultifatorial, muitas vezes decorrentes de hábitosparafuncionais, tais como o bruxismo, o apertamentodental, ou ainda por ruídos articulares, dores nosmúsculos da mastigação e na art iculaçãotemporomandibular1,2. Corresponde a uma grandevariedade de distúrbios associados com a ArticulaçãoTemporomandibular (ATM) e/ou estruturas correlatas,com elevada taxa de prevalência (de 40% -75%), ouseja, na população em geral, pelo menos uma pessoaapresenta algum sinal dessa desordem3,4.

Com base em ev idências de estudosepidemiológicos e estudos experimentais, bem comoensaios clínicos, o diagnóstico e tratamento da DTMpode ser mais adequadamente conceituado dentrode um modelo de doença biopsicossocial3,5,6. Aconseqüência mais freqüente das DTMs associadasao estresse emocional e do bruxismo intenso, é aalteração ou perda de Dimensão Vertical de Oclusão(DVO) que representa um problema cada vez maisevidente na clínica odontológica, exigindo meios

1- Pós - graduanda em Odontologia – Área de Concentração Prótese Dentária - Departamento de Prótese Dentária e Materiais Dentários- Faculdade de Odontologia de Araçatuba – FOA-UNESP..2- Professor Titular do Departamento de Prótese Dentária e Materiais Dentários - Faculdade de Odontologia de Araçatuba – FOA-UNESP..3- Professor Assistente Doutor do Departamento de Prótese Dentária e Materiais Dentários -Faculdade de Odontologia de Araçatuba –FOA-UNESP.

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presentes quando a DVO é excessivamenteaumentada; já a presença de queilite angular,excessivo contato labial, desarmonia facial(diminuição do terço inferior da face) podem serprovocados pela sua diminuição11,12,13,14,15.

Quando restabelecida a DVO em um pacientetratado com disfunção severa, é necessário umtratamento reabilitador que a mantenha e nãopossibilite a recorrência de uma nova disfunção ouparafunção severa9. Muitos são os tratamentosreabilitadores indicados para esse caso, tais comoinstalações prévias de Overlays 12,16,17, restauraçõesde resinas compostas15 e próteses parciais fixas8,9.

PROPOSIÇÃOEste trabalho se propõe, através da

apresentação de um caso clínico, a discutir as etapasclínicas para diagnóstico, planejamento e execuçãoda reabilitação oral com Prótese Parcial Fixa para orestabelecimento da dimensão vertical de oclusão empaciente com parafunção severa.

RELATO DO CASOPaciente do sexo masculino, com idade de 58

anos, apresentou-se à clínica da Faculdade deOdontologia de Araçatuba queixando-se da dificuldadede mastigação e aparência dos dentes. Durante aanamnese e exame intra-oral constatou-se que opaciente apresentava desgaste dental acentuado egrande perda de dimensão vertical de oclusão (DVO).Ao exame extra-oral notou-se perda de suporte dostecidos periorais, acentuação dos sulcos naso-labial,bem como presença de dor nos músculos damastigação denotados ao teste da palpação. Ao serealizar detalhado exame clínico e radiográfico,constatou-se que os dentes superiores encontravam-se com grande desgaste, acometendo as coroasquase em sua totalidade, perda do guia anterior,ausência dos dentes 24, 25, 15 e 16 e estadoperiodontal satisfatório (figura 1).. O paciente relatoutambém, não apresentar problemas sistêmicos.

A proposta do planejamento clínico foiprimeiramente tratar a parafunção com a colocaçãode uma prótese removível tipo overlay a fim deestabelecer uma nova DVO, perdida devido àparafunção severa, para posterior confecção dotratamento reabilitador (Figura 2).

Os modelos foram montados em Articuladorsemi-ajustável simulando o aumento de dimensãodesejado. A determinação da quantidade do aumentoda DVO foi inicialmente avaliada através de testesfonéticos e funcionais, respeitando o EspaçoFuncional Livre (EFL), que é determinado peladiferença entre a DVO e a DVR (dimensão vertical derepouso), esse espaço é em média de 3 mm, segundoPleasure13, entre os dentes superiores e inferiores coma mandíbula em repouso, e o registro da posição deRelação Central (RC) foi realizado com auxílio do JIG

(jaw interference guide) e registros dos segmentosposteriores com resina acrílica (Duralay - PolidentalInd. Com.. Ltda, Cotia – SP, Brasil).

Uma prótese provisória tipo Overlay em resinaacrílica foi instalada no arco superior e confeccionadarespeitando a curva de compensação (Figura 2) e umaplaca miorrelaxante para desprogramaçãoneuromuscular do paciente foi instalada no arcoinferior.. Inicialmente foi planejado umrestabelecimento de dimensão vertical de 4 mm,preservando 2 mm de espaço funcional livre.

Nas 2 primeiras semanas o paciente foiacompanhado de 3 em 3 dias seguindo poracompanhamentos semanais durante 40 dias.. Noscontroles foram realizados ajustes oclusais e nosguias de desoclusão, até a obtenção de equilíbrioneuromuscular.

Na avaliação clinica, foi constatado melhoranos sintomas de dor do paciente.. Após estabilizaçãodas funções oclusais, foi realizado o tratamentoendodôntico dos retentores superiores anteriores comfinalidade protética para confecção dos núcleosmetálicos fundidos.. Os núcleos metálicos fundidosforam cimentados com cimento de fosfato de zinco(SSWHITE - Bimed Brasil Distribuidora Ltda), e emseguida os dentes foram preparados para receberemcoroas provisórias confeccionadas mediante orestabelecimento das funções oclusais e DVO.

Para confecção dos copings metálicos foirealizada a moldagem pela técnica do casquete, eremontados os modelos em um articulador SemiAjustável e em seguida, o troquelamento do modelo..Com os copings confeccionados, foram provados eajustados nos dentes preparados, verificando, ao exameclínico e radiográfico, a adaptação cervical e espaçointeroclusal.... Realizou-se a união individual de cadacoping com resina acrílica autopolimerizável (PatternResin LS – GC America Inc. USA), para ponto de solda.Após a realização individual de cada ponto de soldaos copings ferulizados foram novamente provados eradiografados avaliando-se também a ausência debáscula salientando que os pontos de solda entre osdentes 22-23 e 13-14 foram realizados após aremontagem dos copings em ASA (Articulador semi-ajustável), de forma a permitir o registro inter-maxilarcom auxílio dos provisórios (Figura 3).

Para a transferência e remontagem dos copingsem ASA, foi realizada moldagem com silicone decondensação (Zetaplus, Oranwash - Labordental,Ltda, São Paulo, SP, Brasil) com os copings metálicose registros em posição.

A cerâmica foi aplicada e provada para ajustesoclusais, observando também a adaptação marginaldas peças.. Após os ajustes, as peças foram enviadasnovamente ao técnico para que fossem finalizadas.

A cimentação das coroas metalocerâmicas foirealizada com cimento resinoso autopolimerizávelMultilink (Ivoclair Vivadent AG – Schaan/Liechtenstein).

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Após a cimentação, foram verif icadas amanutenção da saúde gengival e o restabelecimentosda função oclusal (Figura 4).

DISCUSSÃOPreviamente à reabilitação oral em pacientes

com Disfunção temporomandibular associada abruxismo, deve-se avaliar e restabelecer uma DVOsaudável a esse paciente, com função estabelecidae conforto na oclusão13. Mukai et al. 17 confirma que orestabelecimento da relação maxilomandibular écondição necessária para que uma adequadareabilitação oral seja executada, devolvendo, assim,a estética e a função perdida.. Nos casos de alteraçãoda dimensão vertical (DV) onde ocorreu um desgasteacentuado dos elementos dentais, é indispensável orestabelecimento da nova condição de normalidadeoclusal de DV, através da utilização de prótesesprovisórias ou de um dispositivo interoclusal, até opaciente relatar conforto9,11.

Na reabilitação de pacientes que apresentamdesgaste acentuado dos dentes, ou seja, bruxismo,o tratamento não poderá ser interrompido, pois ainterrupção por apenas 15 dias causa aumento nossintomas de DTM, assim como mostra o estudorealizado por Rehm et al. 201218. Um aspectoimportante é determinar a DVO e o espaço funcionallivre (EFL).. A sequência apropriada para a reabilitaçãodesses pacientes promove um prognóstico favorávelao tratamento9,15. Na literatura, diversas técnicas forampropostas para quantificar a perda de DVO, no entanto,as técnicas não têm confiabilidade, o que por sua vezafeta a decisão de se aumentar a DVO, esse aumentodeve ser determinado com base nas necessidades eexigências das reabilitações orais11,19.

Alguns estudos mostram resultados positivosquando a DVO é aumentada entre 4 até 4,7 mm, nadiminuição e desparecimento de sintomas deDTM20,21. Segundo alguns autores, a avaliação daDVO deverá acontecer depois de 40 dias ou maisapós a instalação da placa, podendo ser substituídapelos tratamentos reabilitadores propostos, avaliando-se a função e o conforto da nova DVO estabelecida9,11.Sempre que indicado, o aumento do DVO deverá serrealizada com restaurações fixas, em vez de umaparelho removível, devido à adaptação do paciente.A exceção é para os pacientes com DTM, onde oaumento da DVO ainda deve ser alcançado usandoaparelhos removíveis para controlar sintomas antesde considerar qualquer forma de procedimentoirreversível8,12.

Considerando a importância da dimensãovertical na reabilitação oral, a literatura cita váriosmétodos para realização dos registros intermaxilares,sendo os mais utilizados na prática odontológica, ométodo da deglutição, manipulação manual,dispositivos tais como o Jig de Lucia.

Em 2003, Henriques22 afirmou que a dimensãovertical de oclusão diminuída, não causa desconfortorelevante, pois não interfere no comprimento musculare sim no arco de abertura e fechamento mandibular,alterando o relacionamento direto entre os dentes que

Figura 1. Exame clínico inicial do paciente

Figura 2. Prótese removível tipo overlay.

Figura 3. Registro inter-maxilar com copings em posição.

Figura 4. Exame clínico final do paciente (após o tratamentoreabilitador).

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determinam o guia anterior.. O restabelecimento daDVO em uma primeira etapa pode ser realizado pelouso de placas miorrelaxantes, avaliando-se após ouso, o conforto e função estabelecida pela nova DVO,além de contribuir para a melhora na expressão facial,como o selamento labial, altura da face, levando emconta que, para pacientes com parafunção severa,deverá ser feito o diagnóstico da causa do problema,que deve ser controlado antes da execução dotratamento propriamente dito8,9,11.

Segundo alguns autores7,23, 24, a associação deestresse emocional, tensão, medo, ansiedade ediscrepâncias oclusais, tem como consequência obruxismo, que pode ter como consequência a perdade Dimensão Vertical de Oclusão, representando umproblema cada vez mais ev idente na clínicaodontológica25, sendo de suma importância orestabelecimento da DVO, principalmente notratamento reabilitador protético.

A reabilitação oral do paciente feita comPrótese Fixa é recomendada por vários estudos emrelação ao método de aumentar DVO, sendo maisindicada devido à gravidade dos sintomas de DTMquando comparada com aparelhos removíveis20,21. Istoé atribuído ao fato da prótese fixa possuir a vantagemde ser fixada na boca, imitando a morfologia do dentenatural , com menor interferência na fala eproporcionando conforto oclusal e funcional.. Alémdisso, as próteses fixas aumentam a adesão eaceitação do paciente ao tratamento9,19.

Além do controle de dores e hábitos, mesmoapós a reabilitação oral do paciente, deve-se mantero controle sobre a parafunção, no caso o bruxismo,pois se esse controle não for feito adequadamente, orisco de fraturas em raízes, solturas e desadaptaçõesem coroas e pinos são inevitáveis8. Neste casoclínico, foi instalada uma nova placa miorrelaxanteacrílica após a reabilitação oral completada para quenão houvesse interrupção do tratamento da DTM epara a prevenção de problemas oclusais decorrentesda parafunção18.

CONSIDERAÇÕES FINAISA Reabil i tação Oral de pacientes com

parafunção severa deve ser rigorosamente planejada,respeitando os aspectos funcionais e estéticos.. Ocontrole da parafunção mediante o acompanhamentoda Disfunção Temporomandibular é essencial aoprognóstico longitudinal da reabilitação executadanestes tipos de tratamento reabilitadores.

ABSTRACTThe association between emotional stress and intensebruxism has as consequence the TemporomandibularDisorder (TMD), which is an increasingly apparentproblem at the dental clinic, requiring judicious meansof diagnosis and especially treatment.. Severalfactors, of equivalent importance, may be related to

the DTM, one of them is the loss of vertical dimensionof occlusion (VDO), and parafunctional habits and alsothe loss of stable contacts between the posterior teethor lack thereof, which generates an increasefunctional anterior teeth for excessive wear or buccaland consequent.. This paper proposes using a clinicalcase, to present and discuss the steps for clinicaldiagnosis, planning and execution of oral rehabilitationwith Fixed Partial Denture for restoring verticaldimension of occlusion in a patient with severeparafunction.. Oral rehabilitation of these patientsshould be carefully planned, respecting the functionaland aesthetic aspects.. The parafunction control bymonitoring the Temporomandibular Disorder isessential to the longitudinal prediction of rehabilitationperformed in these types of rehabilitative treatment.

KEYWORDS: Oral Rehabil itation, VerticalDimension, Temporomandibular Disorder.

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:

PROF. DRA. ADRIANA CRISTINA ZAVANELLIDepartamento de Materiais Odontológicos e

Prótese – UNESP AraçatubaRua José Bonifácio, 1193

Vila Mendonça Araçatuba; São Paulo, Brasil,CEP: 16015-050 Telefone: (18) 3636-3200

E-mail: zavanelliac@foa.unesp.br