Raras Difícil diagnóstico Necessário alta suspeição clínica (>

áreas endêmicas) Infecção primária

- usualmente assintomática- pode estar associada a artralgias intermitentes ou artrites, provavelmente devido a reação de hipersensibilidade de uma infecção pulmonar

Manifestações variáveis:

- maioria curso subagudo ou crônico (semanas a muitos meses)- podem estar presentes: osteomielite, artrite, tenosinovite ou tecido mole.

Manifestações extra-articulares importantes: - PULMONAR

- CUTÂNEO

Pacientes de risco:

- imunossuprimidos com doenças sistêmicas (HIV, LES, AR e neoplasias)

- realizando tratamento imunossupressor

( corticóides, DMARDs, biológicos)

Diagnóstico definitivo:- Requer demonstração do fungo (histologia ou líquido sinovial)- Padrão - ouro: cultura (4-5 semanas)

Tratamento:

- Drogas anti-fúngicas ( com ou sem cirurgias)

- Principal tratamento: anfotericina B

PARACOCOCIDIOIDOMICOSE

- Paracoccidioides brasiliensis- Endêmica no Brasil- Sinonímia: blastomicose sul-americana , moléstia de Lutz-Splendore e Almeida.- Reservatório: solo e poeira (meio rural)- Transmissão: inalação do fungo. Através de ferimentos cutâneos → raro.- Período de incubação: 1 mês a muitos anos.

Idade: 30-50 anos

Sexo: > homens. O fungo sofrendo a ação do

hormônio feminino 17-B estradiol torna-se incapaz de transformar-se em levedura, essencial para induzir a doença.

Epidemiologia: > em trabalhadores rurais, operários da construção civil e agricultores.

Forma aguda ou subaguda (juvenil):

- adenomegalia de linfonodos superficiais, comprometimento do aparelho digestivo, ósseo, entre outras manifestações.

Forma crônica (adulto):

- todos os órgãos citados, inclusive o SNC.

Complicações: neuroparacoccidioidomicose, insuficiência respiratória crônica, insuficiência adrenal,estenose de traquéia e S. má absorção.

- Foco primário de infecção → PULMÃO ↓ pode afetar

PELE, CÓLON,TRATO GENITAL FEMININO e SNC.

- Apresentação clínica bastante variável ( de assintomático a indisposição com febre baixa, úlceras orais e linfadenite cervical).

- Ossos mais acometidos: escápula, acrômio, clavícula, úmero, rádio, falanges e costelas.- Articulação acromioclavicular: contiguidade.- lesões ósseas: leve e progressiva dor.- Diagnóstico diferencial: TBC, sarcoidose, infecções fúngicas, leishmaniose e neoplasias (linfoma de Hodgkin entre outras).- diagnóstico é difícil e deve ser considerado em pctes imunossuprimidos de áreas endêmicas.

Diagnóstico:- Clínico e laboratorial ( achado do parasita, provas sorológicas podem ser empregadas).

Paracoccidioides brasiliensis

Tratamento:

ITRACONAZOL 200mg/dia VO 6 mesesOu

CETOCONAZOL 400 mg/dia VO 6-18 meses.

Alternativa : SMZ-TMP (até um ano após sorologia negativa)

HISTOPLASMOSE

- H. capsulatum- Síndrome auto-limitada de eritema nodoso ou eritema multiforme com poliartralgia poliartralgia ouou poliartrites. poliartrites.- - micose profunda- Endêmica: USA- Endêmica: USA- Doença disseminada é incomum- Doença disseminada é incomum- Infecção de ossos e articulações > rara- Infecção de ossos e articulações > rara- Infecção ocorre após inalação de esporos - Infecção ocorre após inalação de esporos , os quais são fagocitados., os quais são fagocitados.

- Raros casos: inoculação na pele- Doença rural- Hábitos ocupacionais (exploradores de cavernas; criadores de pássaros)

Tratamento:- muitos casos agudos não requerem tratamento- Sintomáticos (AINES) podem ser suficientes.- doença severa, persistente ou progressiva em imunocomprometidos

tratamento com antifúngicos

Tratamento com antifúngicos:Infecção moderada:

- itraconazol : 200mg/dia (mínimo de 9 meses).

Infecção severa:- Anfotericina B: 0,5-1,0 mg/kg/dia (7 dias)

Imunossupressão severa:-Anfotericina lipossomal: 3 mg/kg/dia EV 14 dias (seguido de

Itraconazol 200mg/dia)Debridamento cirúrgico pode ser necessário

BLASTOMICOSE

- Blastomyces dermatitides- Adquirido por inalação.- disseminação ocorre do pulmão para

a pele (80%) e ossos (60%)- Pulmão >> principal alvo- doença disseminada >> osteomielite- Início da doença geralmente abrupto (

mas pode ser insidioso)

Queixas mais comuns:

-tosse- dor torácica- cefaléia- perda de peso- febre-dor abdominal-sudorese noturna- anorexia- calafrios

Queixas musculoesqueléticas:

- mialgias

-artralgias (poliartralgia pode acompanhar doença primária do pulmão)

- artrite ( menos comum; acompanhada de manifestações pulmonares e às vezes extensão de osteomielite)

- envolvimento vertebral pode mimetizar TBC

Diagnóstico:

- Atraso é comum

- sorologia não ajuda muito (ELISA + sensível)

- Imunodifusão e fixação de complemento ( + específicos)

- exame do líquido sinovial e biópsia >>devem ser feitos sempre que possível.

- Cultura: crescimento lento (3-35 dias)

Tratamento

- No geral a resposta ao tratamento é excelente.

- ITRACONAZOL: 200 - 400 mg/dia VO por 6 meses.

- Casos refratários: anfotericina B ( 0,7-1 mg/kg/dia; dose total > ou =1,5g)

- fluconazol: alternativa (recidiva )

CRIPTOCOCOSE

- Cryptococos neoformans- reside no solo- infecta trato respiratório- Disseminação:

rara associada imunossupressão

( principal fator de risco)- Condições associadas: DM, CE,

neoplasias, sarcoidose e cirrose hepática.

Apresentação clínica: - variável e pouco específica- Frequentes: febre baixa, tosse não produtiva ou oligoprodutiva e indisposição.- HIV + meningite principal manifestação da criptococose.

Manifestações musculoesqueléticas: - osteomielite com abscesso paravertebral (semelhante à TBC).- Artrite rara

Diagnóstico:- Isolar microorganismo do líquido

sinovial ou tecido

Criptococos

Tratamento:- debridamento ou drenagem- fluconazol 400mg/dia EV ou VO

( 8 semanas a 6 meses ).Infecção severa ou HIV +:

- anfotericina B: 0,5-0,8 mg/kg/dia+

Flucitosina 37,5mgkg 6/6h VO (até ficar afebril ou cultura negativa)

Depois continuar com fluconazol

CANDIDÍASE

- 80 espécies de Candida - 8 são patógenos humanos : C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C.pseudotropicalis,C. stellatoidea, C. Krusei, C. parapsilosis, C. guilliermondii.- C. albicans:- infectam 1% das próteses articulares - comensal em humanos- disseminação endógena do TGI.- cateter central colonizado

Risco candidíase disseminada

- Neutropênicos- Transplantados- Pós-operatório- Queimados- Uso de cateter central- RN baixo peso- Uso de dieta enteral- ATB de largo espectro / uso crônico

Osteomielite por candida:

- Principal queixa: dor crônica

- Adultos: mais comum em coluna vertebral.

- crianças: ossos longos, associada a poliartrite.

Artrite por Candida

- infecção aguda usualmente

- pode ser crônica

- Apresentação clínica: semelhante à da artrite piogênica inchaço, eritema

- Acometimento costocondral: usuários de drogas

Diagnóstico: - Líquido sinovial: inflamatório ( > PMN)

- cultura de líquido sinovial ou tecido

Candida- RNM: + sensível que o RX para osteomielite

Síndromes clínicas de artrite por candida:

1)MONOARTRITE causada por:- inoculação direta ( fungo que

habita a pele)- injeção-durante cirurgia ( sintomas podem

aparecer até 2 anos da cirurgia)2) MONOARTRITE OU POLIARTRITE:

- complicação de disseminação hematogênica da candida (uso de drogas)

Tratamento:

- droga de escolha: anfotericina B (dose total 2-3 g)- infecção em prótese articular:- refratária ao tratamento- requer frequentemente remoção da prótese.- cetoconazol e fluconazol: podem ser usados.- 5-fluorocitosina: não pode ser usada sozinha.

ASPERGILOSE

- Causada por várias espécies oportunistas: A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. nidulans.

- Apresentação clínica : de indolente a inexoravelmente rápida.

- Disseminação: por contiguidade (+ comumente

dos pulmões)hematogênica inoculação iatrogênica

-Envolvimento musculoesquelético → RARO

- Diagnóstico: difícil- Testes sorológicos(

imunodifusão/ELISA): + 50-70% dos casos- Pode ser necessário biópsia

Tratamento:1⁰ escolha: Voriconazol2⁰ escolha: Anfotericina BAlternativa: caspofungin

ESPOROTRICOSE

- causada por Sporotrichosis schenkii.

- Ocorre mais frequentemente: fazendeiros, jardineiros, mineradores, trabalhadores de floresta e imunossuprimidos.

- Transmissão zoonótica: arranhaduras e mordidas de roedores,gatos, cachorros e cavalos.

Manifestações clínicas:

- pele ( doença cutânea limitada)- nodulos cutâneos dolorosos ( pequenos nódulos aumentam progressivamente e se tornam eritematosos, pustulosos ou ulcerados.- Forma linfocutânea: lesões nodulares e ulceradas.- Lesões + distais e antigas→ ulceram mais que as recentes e proximais.

Grandes articulações e ossos podem ser afetados: tíbia, fíbula, joelhos, tornozelos, punhos e cotovelos.

Queixas mais comuns: dor + edema

Osteomielite: fístulas

Eritema nodoso-like podem ocorrer.

TRATAMENTO:

- requer debridamento cirúrgico frequentemente.

- droga de escolha ( pele, meninges e musculoesqueleto):

ITRACONAZOL 300 mg Vo 12/12h (6-12 meses ; tempo > em HIV +)

COCCIDIOIDOMICOSE

- Causada por Coccidioidis immitis- Doença auto-limitada- Maioria assintomático ( geralmente em infecção primária)- Manif. Clínicas: tosse, fadiga, febre, artralgias, mialgias, rash, eritema nodoso ou multiforme. Eosinofilia. Adenopatia hilar.-Estadios precoces: mono ou oligoartrite -Estadios tardios (grandes articulações): osteomielite

- ARTRITE: POLIARTICULAR E MIGRATÓRIA↓

RESOLVEM EM 4 SEMANAS SEM TRATAMENTO

- Doença disseminada: osteomielite (10-20%)/ artrite- infecção crônica pulmonar: 2% - Diagnóstico: Atraso no diagnóstico: +- 4 anos Líquido sinovial e biópsia Cultura: crescimento em 2-8 diasRx: lesões líticas e erosões ósseas.

Tratamento:- Sintomático: 1-2 semanas-Recomendado : doença pulmonar

significativa ou alto risco de complicações/disseminações(AIDS, pós-TX, terapia com corticóide, gravidez, DM e abscesso ósseo.

- Droga de escolha: ITRACONAZOL ou FLUCONAZOL.

- Doença severa extensa: Anfotericina B ( até dose total de 2,5g) seguido de itraconazol ou fluconazol.