LA SALETE MARTINS

H. Santo António, CHPorto

ENCONTRO RENAL 2012 – Vilamoura, 28 a 31/Março/2012

Em Portugal – a % de TR que são “segundos”

transplantes

SPT, 2008 SPT, 2009 HSA, 2011

8% 11% 10%

…nos EUA – já em 2006, eram 13% os TR que

tinham tido um transplante prévio

Segundo os registos da SPT, a sobrevivência do TR

aos 10 anos na última década é ≈ 65%

≈ 35% perdem o TR ao fim de 10 anos

E após a Falência do

Transplante?

Mortalidade após retorno à

diálise é elevada:

- quando comparados com os que

mantêm TR funcionante…

….HR = 3.4!

Como manusear? Questões a

ponderar…

o

o

o

o

Razões para a retirada da Imunossupressão (IS)

INFECÇÕES – risco aumentado pela IS mantida

+ alt. imunológicas da uremia

% infecção é > se IS mantida em diálise

Risco é maior nos esquemas de redução

mais longos Smak Gregoor PJ et al, Clin Transplant 2001;15:397

Kiberd BA, et al, Transplantation 1995;59:645

NEOPLASIAS – risco aumentado no TR

Redução do risco após reinício de diálise e

suspensão da IS Particularmente neop associadas a vírus:

Kaposi –HHV-8; Linfoma-EBV; papiloma- cutâneos...

Van Leeuwen MT, et al. BMJ 2010;340:c570

Razões para a retirada da Imunossupressão (IS)

Riscos da Corticoterapia

Infecção, cataratas, osteoporose,

hiperglicemia, dislipidemia, HTA…

risco CV ↑ ↑

Manuseamento das drogas em diálise

Difícil controlar níveis / eliminação dos IS na

diálise

Risco de toxicidades associadas – ex:

neurológicas – calcineurínicos e uremia

Complicações da retirada da

Imunossupressão (IS)

Rejeição Aguda de TR disfuncionante / não funcionante Pode obrigar a cirurgia (enxertectomia)

...incidência de 20-65%

adicionar + 1 evento major ao reinício de diálise … não é desejável

Insuficiência Supra-Renal – nos doentes que mantinham corticóides Fraqueza, mialgias, artralgias, emagrecimento

caquexia (teste de estimulação da ACTH)

o tempo para recuperar o eixo H-H-SR – é tanto maior quanto maior a duração da corticoterapia ○ …reintrodução e descida lenta da Pred

Complicações da retirada da

Imunossupressão (IS)

Consequências na função renal residual Retirada da IS perda rápida da função

… ++ importante nos doentes em DP

Sensibilização (e retransplantação) – título de PRA >30% é maior nos candidatos a 2º TR que fizeram transplantectomia! e o pico de PRA é > nos indivíduos com transplantectomia

sintomática

…porque eram + imunoreactivos?

…porque se parou + rápido a IS após?

…porque se deixaram restos imunológicos?

O título de DSA significativa/ menor pré vs pós-enxertectomia Marrari M, et al. Transplant Immunol 2010;22:105

Manter o TR pode ter efeito benéfico?

Modelos animais sugerem que sim…

Efeito “tolerogénico” (indução de tolerância) pela

persistência antigénica residual

mecanismo ≈ testado nos humanos, com as

transfusões de sangue pré-TR

…mas há o risco de hipersensibilização!

Benefícios na Nefrectomia?

US Renal Data System

Doentes com falência do TR que

reiniciaram diálise

01/1994 12/2004

10.951

3451

(31.5%)

Transplant Nephrectomy Improves Survival

following a Failed Renal Allograft. Juan Carlos Ayus, et al

JASN 2010, 21: 374

HR =0.68 redução de 32% do RR de

mortalidade (para todas as causas)…

…selecção positiva dos que fizeram cirurgia?

aumentou a probabilidade de

retransplante!...ou melhor condição

clínica desses?

cirurgia

melhores

candidatos?

indicações para nefrectomia

Rejeição Aguda do enxerto

“Síndrome de intolerância ao enxerto”

rejeição persistente, latente

Necessidade de espaço físico para um

TR subsequente …………………………………………………………………………………………….

Trombose

Neoplasia local

Infecção grave / não controlada

indiscutível

Enxertectomia – quando?

Síndrome inflamatório crónico Anemia

Resistência à Epo

↑PCR

Hipoalbuminemia

Febre - excluído processo infeccioso subjacente

Hematúria

Dor

Aumento do

tamanho do rim

REJEIÇÃO /

“Sind de

Intolerância ao

Enxerto”

≈ 30%

indicações para nefrectomia

Na perda precoce (<1 ano)

maior risco de Rejeição Aguda,

suspensão rápida ↑ risco

Na perda tardia:

menor risco de Rejeição Aguda

a manutenção do quadro

inflamatório é a indicação

Nefrectomia – risco aumentado de

imunorreactividade (sensibilização)?

Extracapsular versus intracapsular

allograft nephrectomy: impact on

allosensitization and surgical

outcomes. Touma NJ, et al.

Can Urol Assoc J 2011; 5:49

mortalidade

(Sepsis)

até 38%!

Os problemas dos “restos

imunológicos” deixados na cirurgia!

Nefrectomia / embolização:

Síndrome pós-embolização (50-90%)

≈ enfarte renal:

febre, hematúria, dor no enxerto… pode

simular abdómen agudo

○ - N/ autolimitado em 48-72 horas

○ - mas pode persistir mais tempo …

Ponderar decisão da embolização…

Se enxerto ainda com muita perfusão (cintigrafia pode ser útil)

Clínica de enfarte renal será mais intensa

Optar por cirurgia convencional, pode ser preferível

Se rim já há muito não funcionante, longo tempo em diálise, perfusão reduzida…

ou risco de laceração do peritoneu…

Embolização pode ser uma boa opção

Proposta da S.E.N.:

Se o TR faliu,

como manusear a

Imunossupressão?

Propostas de retirada de

Imunossupressão (IS)

recomendações internacionais - UpToDtate

FALÊNCIA PRECOCE DO ENXERTO

Propostas de retirada de

Imunossupressão (IS)

e perda de diurese muito rápida:

Suspensão imediata do inibidor da calcineurina e do antiproliferativo

Suspensão gradual da corticoterapia em 3 a 6 meses (↓ 1 mg/mês)

FALÊNCIA TARDIA DO ENXERTO

Suspensão imediata do antiproliferativo

(Aza / MMF / Myf / SRL / EVRL)

Prednisolona 5 mg/dia

Redução do ICN a ½ (1 toma/dia)

Suspensão gradual da Corticoterapia e do

ICN em 3 a 6 meses

(nota redução em até máx de 6 meses)

Se DIURESE RESIDUAL significativa

Propostas de retirada de

Imunossupressão (IS)

Redução do risco de Rejeição aguda

evitar agressão cirúrgica – transplantectomia

Preservação da diurese melhor balanço

hídrico, sobretudo em DP

Permitir melhor recuperação nutricional

…diferir cirurgia para melhor situação

clínica posterior…

Vantagens da redução lenta em 3-6 meses:

Propostas de retirada de

Imunossupressão (IS)

Face a clínica de Rejeição Aguda

Prednisolona 0,3-1,0 mg/kg,

5-7 dias

…

Nefrectomia

posição intermédia: após a suspensão da prednisolona, se sem

clinica recidivada, esse pode ter sido o episódio de rejeição que

leva a perda residual completa do TR (exclusão funcional)…

… e pode evitar-se a nefrectomia...?...

E depois… retransplante?

1974 – 2005

1º TR: 1965

2º TR: 301

3º TR: 56

Long-term outcome of third kidney

transplants. Alexandre Loupy et al.

Nephrol Dial Transplant

2007;22:2693.

Neste estudo: sobrevivência sobreponível,

… nos registos da SPT não é bem assim…

mas nos registos da SPT não é bem assim…

- a sobrevivência é pior nos TR> 1º! (ver em www.spt.pt)

p=0,000

mas há um viés?- doentes com 2º TR com mais tempo cumulativo de IRC…

Adjusted all-cause mortality rates (from

day 90), by modality & year of treatment

Incident ESRD patients.

Adj: age/gender/race

/primary diagnosis; ref:

incident ESRD patients,

2005.

USRDS 2011

Mortalidade no

TR é mais alta

no 1º ano, mas

muito menor

que na HD/DP!

>20%/ano

USRDS:

Adjusted survival probabilities,

from day one, in the ESRD population

Incident ESRD patients.

Adj: age/gender/race

/primary diagnosis; ref:

incident hemodialysis

patients, 2005.

USRDS 2011

USRDS:

o Transplante Renal – continua a ser a melhor terapêutica

substitutiva renal

TR: melhor sobrevivência que a diálise

Se sem diferenças significativas entre

“primeiros” e “segundos” TR,

também é o melhor para os TR

subsequentes…

(…em doentes que reúnam as condições

necessárias!)

Necessário optimizar a condição clínica do

doente para se inscrever para novo TR