história natural da colelitíase: o que mudou? · a colecistectomia videolaparoscópica...

Orlando Jorge M TorresProfessor Livre-Docente - UFMA

História natural da colelitíase: o que mudou?

___________Torres OJM, et al. Rev Col Bras Cir, 2005;32:47-49

18,4%18,4%

� Aumento do número de colecistectomia realizadasEntre 20% e 50%

� Alteração na relação risco/benefício:Para profissionais médicos Para o paciente

� Mudanças na indicação cirúrgica� Novas propostas de colecistectomia (NOTES)

TransvaginalTransgástrica

Podem aumentar a indicação do tratamento cirúrgico

Colecistectomia videolaparoscópica

____________________Lam CM, et al. Gut 1996; 38: 282–4.

� Mesma prevalência � Aumento do número colecistectomias realizadas

A discussão estaria direcionada para:

1.Definição de paciente sintomático devido a colelitíase.2.A história natural da doença não tratada.3.Morbidade (ou mortalidade) da colecistectomia

videolaparoscópica.

Colelitíase

___________Sakorafas GH, et al. Dig Dis Sci 2007;52:1313-25

ColelitColelitííasease

� Assintomática

� Sintomática

� Complicada

ColelitColelitííasease

� Complicada

� Sintomática

� Assintomática

ColelitColelitííase complicadaase complicada

� Colecistite aguda

� Pancreatite aguda

� Obstrução da via biliar

� Colangite aguda

� Íleo biliar

� Fístula

� Câncer de vesícula biliar

� Dor (cólica biliar) é geralmente contínua� Localização:Quadrante superior direito do abdomeRegião epigástrica� Duração:Mais de meia hora� Irradiação:CostasOmbro direito� Outros:Pode ser forte e opressivaProvocada por alimentos gordurosos em mulheresGeralmente não melhora com medicação caseira, mudança de decúbito, evacuação ou com peristaltismo.

Colelitíase sintomática

Sintomas

� Desconforto epigástrico� Dispepsia� Flatulência� Náusea� Distensão abdominal� Dor vaga em hipocôndrio direito� Borborigmos� Azia � Plenitude pós-prandial� Eructações� Intolerância a alimentos gordurosos� Dor crônica

Colelitíase sintomática

o Não são específicos atribuídos a colelitíaseo Frequência similar em pacientes com e sem colelitíase

� Não associados às condições clínicas específicas� Não tem complicação� Identificada em exame de imagem

Colelitíase assintomática

Colelitíase assintomática

� Baixo riscoVesícula de motilidade preservada, cálculos entre 3 mm e 2,0 cm de diâmetro, radiopacos e paciente sem comorbidades.

� Alto riscoCálculos maiores que 2,0 cm e/ou microlitíase (< 3 mm) ou lama biliar, ducto cístico cronicamente obliterado.


Preditores de sintomas

� Idade� Sexo� Comorbidades:DiabetesCirrose hepáticaÚlcera pépticaDoença inflamatória intestinal� História familiar� Características do cálculoNúmeroTamanho� Características da vesícula biliarMorfologiaFunção

___________Festi D, et al. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:719-24

História natural da colelitíase


� Percentagem de variação na severidade dos sintomas em 753 pacientes durante o seguimento. MS sintomas leves; SS sintomas severos; NS sem sintomas

� Dos 580 indivíduos assintomáticos 4 (0,7%) - Sintomas leves e complicações13 (2,2%) - Sintomas severos e complicações

� Índice de complicações foi 17/5802,9% de complicações0,38 por 100 indivíduos por ano





� Relação da colecistectomia por diferentes categorias de severidade da

doença. GS pacientes com cálculos (189 colecistectomias).



� Distribuição da colecistectomia (n=189) por categoria da severidade da colelitíase. GS pacientes com cálculos.


___________Portincasa P. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2006;20:1017-29


___________Schwesinger WH, Diehl AK. Surg Clin North Am, 1996;76:493-504

� A colecistectomia videolaparoscópica profilática não deve ser recomendada de rotina para indivíduos com colelitíase assintomática.


___________Zubler J, et al. Arch Fam Med 1998;6:230-3___________McSherry CK, et al. Ann Surg 1985;202:59-63___________Fendrick AM, et al. Arch Fam Med 1993;2:959-68 ___________Schwesinger WH, Diehl AK. Surg Clin North Am, 1996;76:493-504 ___________Portincasa P. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2006;20:1017-29___________Sakorafas GH, et al. Dig Dis Sci 2007;52:1313-25___________Festi D, et al. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:719-24

� Risco de complicaçõesColecistite enfizematosaBile infectadaPerfuração da vesícula

Paciente diabético


___________Venneman NG, Erpecum KJ. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2006;20:1063-73

Câncer da vesícula biliar

___________Torres OJM, et al. Rev Col Bras Cir 29:88-91,2002

Vesícula em porcelana

� Mortalidade 0,14% – 0,5 %

� Aumento do risco de câncer de cólon D em mulheres após 15 anos

� Aumento de DRGE

� Aumento de diarréia

� Lesão de via biliar

Riscos da colecistectomia

Lesões biliares em colecistectomia

Lesões maiores FLesões maiores Fíístula biliar Totalstula biliar Total_____________________________________________________________________________

Pacientes N % N % N % Var.(%) _____________________________________________________________________________

Convencional 25.544 81 0,32 106 0,41 187 0,70 (0,00–2,46)

Laparoscópica 124.433 650 0,52 415 0,33 1.060 0,85 (0,20–3,40)______________________________________________________________________________

_____________________Strasberg et al - J Am Coll Surg 180:101-125,1995

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� Lesão de via biliar (1%)� Fístula biliar (3%)� Sangramento (semelhante a colecistectomia aberta)� Cálculos retidos (não detectados) e/ou extravasamento de bile e cálculos (com potencial para formação de abscessos)� Infecção da local cirúrgico (1-2%)� Lesão de órgãos e vasos durante a inserção do trocarte ou durante a cirurgia (muito raro)� Complicações devido ao pneumoperitôneo (embolia gasosa, enfizema subcutâneo) (Muito raro)� Complicações de pós-operatório geral (trombose venosa profunda, embolia pulmonar, pneumonia, infarto do miocárdio, atelectasia, acidente vascular encefálico) (como na colecistectomia aberta).____________________________________________________________________________

Complicações

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Sakorafas GH, et al. Dig Dis Sci, 2007;52:1313–25

Laparoscopia

X

Laparotomia

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Indicações absolutas� Suspeita ou risco de malignidade

Cálculos associado a lesão polipóide de vesícula > 1 cm de diâmetro;

Vesícula biliar calcificada (em porcelana);Alguns grupos étnicos ou que vivem em áreas de prevalência

elevada de câncer de vesícula associada a cálculos;Presença de cálculos grandes (≥ 3 cm).

� Colelitíase assintomática associada a coledocolítíase� Candidatos a transplante (antes ou durante o transplante)� Condições hemolíticas crônicas (anemia falciforme)____________________________________________________________________________

Recomendações

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Indicações relativas� Risco elevado de evolução de assintomática para sintomática

Expectativa de vida acima de 20 anosCálculo > 2 cm de diâmetroCálculo < 3 mm de diâmetroVesícula biliar não funcionante

� Diabetes mellitus� Sintomas dispépticos vagos na presença de cálculos

Indicações questionáveis� Pacientes que vivem em áreas de difícil acesso médico� Colecistectomia incidental (concomitante) durante outro procedimento abdominal_____________________________________________________________________________

Recomendações

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� Expectativa de vida acima de 20 anos� Cálculo > 2 cm de diâmetro� Cálculo < 3 mm com ducto cístico patente� Cálculo radiopaco� Cálculo calcificado� Associação com pólipos na vesícula biliar� Vesícula não funcionante� Vesícula calcificada (Porcelana)� Diabetes� Doença crônica concomitante severa� Mulheres com idade inferior a 60 anos� Indivíduos que vivem em região com elevada prevalência de câncer de vesícula biliar___________________________________________________________________

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Patiño JF, et al. World J Surg, 1998;22:1119–24.

Recomendações

There is no innocent gallstone

William J. Mayo, MD, 1904


Lençóis Maranhenses!

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