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Avelino EBP, ZanellaD, Bitencourt AGV, Marques EF

EDEMA MAMÁRIO UNILATERAL RESULTANTE DE COMPRESSÃO DA VEIA SUBCLÁVIAUnilateral breast edema due to subclavian vein compression

Eurípedes Barsanulfo de Paula Avelino1, Diogo Zanella1, Almir Galvão Vieira Bitencourt1*, Elvira Ferreira Marques1

O edema mamário unilateral pode ter diferentes causas, que variam desde doenças malignas até benignas. O conhecimento das

principais etiologias, associado ao exame clínico detalhado e aos achados radiológicos, é importante para que se estabeleça o

diagnóstico correto, e para que se determine o manejo adequado do paciente. Neste artigo, será relatado o caso de uma paciente

com câncer de pulmão que desenvolveu edema mamário unilateral; também serão discutidos os principais diagnósticos diferenciais.

PALAVRAS-CHAVE: Neoplasias pulmonares; Veia subclávia; Ultrassonografia mamária; Mamografia; Neoplasias da mama.

Trabalho realizado no Departamento de Imagem do AC Camargo Cancer Center – São Paulo (SP), Brasil.1AC Camargo Cancer Center – São Paulo (SP), Brasil.*Autor correspondente: almirgvb@yahoo.com.brConflito de interesses: nada a declarar.Recebido em: 02/11/2016. Aceito em: 30/05/2017

RESUMO

ABSTRACT

Unilateral breast edema may have different causes that vary from malignant to benign diseases. The  knowledge of the main

etiologies, associated to a detailed clinical examination and to radiological findings, is important in order to establish the correct

diagnosis and determine the appropriate management of the patient. This article will report the case of a patient with lung cancer

who developed unilateral breast edema; the main differential diagnoses will also be discussed.

KEYWORDS: Lung neoplasms; Subclavian vein; Ultrasonography, mammary; Mammography; Inflammatory breast neoplasms.

RELATO DE CASO

INTRODUÇÃOO edema mamário unilateral pode ocorrer devido a diferentes etiologias que variam desde condições malignas — como o carci-noma mamário inflamatório e a metástase — até doenças benig-nas — como mastite, alterações após procedimentos operató-rios ou radioterápicos e obstrução linfática ou venosa central1. O conhecimento dessas etiologias, associado ao exame clínico detalhado e aos achados radiológicos, é importante para que se estabeleça o diagnóstico correto, e para que se determine o manejo adequado do paciente.

Com isso, o objetivo deste trabalho foi relatar uma causa não tão frequente de edema mamário unilateral — determinado

por uma lesão pulmonar que gerou obstrução da veia subclávia e subsequente prejuízo na drenagem linfática mama —, assim como discutir os principais diagnósticos diferenciais do caso.

RELATO DE CASOPaciente feminina, 48 anos, com antecedente de tabagismo (dez maços-ano), cessado há dez anos. No final de 2013, apresentou quadro clínico típico de colelitíase, confirmada com estudo eco-gráfico. Durante a avaliação pré-operatória, a radiografia sim-ples de tórax identificou uma opacidade paramediastinal direita mal definida. A investigação complementar, com tomografia

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computadorizada (TC) de tórax, detectou uma massa peri-hilar direita, de aspecto infiltrativo e linfonodomegalia subcarinal. Foi realizada biopsia guiada por TC, com resultado anatomopato-lógico de adenocarcinoma muco-secretor invasivo de padrão acinar primário do pulmão. Os exames de imagem para esta-diamento — ressonância magnética de crânio, TC de abdome e pelve e cintilografia óssea — não evidenciaram metástases; porém, a mediastinoscopia revelou o acometimento de linfono-dos mediastinais altos, chegando-se ao estádio III A.

Iniciou-se o tratamento com os quimioterápicos carboplatina e paclitaxel, e radioterapia com campo de irradiação, dirigido para a massa peri-hilar direita e linfonodos mediastinais, com término do ciclo quimioradioterápico em julho de 2014. Em julho de 2015, durante o seguimento, houve progressão de doença para pleura, sendo realizada pleurodese; houve também acometimento de lin-fonodos mediastinais altos e supraclaviculares, formando conglo-merados, e metástases para o sistema nervoso central. Foram rea-lizados novos ciclos de quimioterapia, desta vez com docetaxel, e radioterapia com irradiação do mediastino e bronco fonte direito e radiocirurgia na lesão do cérebro e do cerebelo.

Em abril de 2016, a paciente é internada com piora das queixas respiratórias e aumento de volume da mama direita, há poucos dias.

No exame físico, a paciente encontrava-se afebril, com edema nos quadrantes laterais da mama direita e mínimo eritema, sem aumento de temperatura local. Havia, ainda, linfonodomegalia endurecida e palpável na cadeia supraclavicular direita, com a axila direita livre. Os exames laboratoriais não expressavam quadro infeccioso, com proteína C reativa (PCR) variando de 2 a 10 mg/L e leucócitos de 6.000 a 8.000/mm³. As principais hipó-teses diagnósticas foram de mastite, metástase e novo câncer de mama. Solicitados novos exames de imagem para investigação, a mamografia (Figura 1) e a ultrassonografia (Figura 2) demons-traram sinais inespecíficos de edema, sem lesões sólidas, micro-calcificações de aspecto maligno e coleções. Diante do quadro, iniciou-se terapia antibiótica empírica, sem melhora. A radio-grafia de tórax, solicitada para avaliar queixas respiratórias, detectou velamento do hemitórax direito. Na sequência, foi reali-zada uma angiotomografia de tórax (Figuras 3 e 4), que mostrou uma extensa massa sólida no segmento apical do lobo superior direito se estendendo ao hilo direito, infiltrando o mediastino e invadindo a artéria pulmonar direita e os brônquios segmen-tares ocasionando colapso parcial pulmonar, além de compres-são e redução importante do calibre da veia subclávia direita na desembocadura para a veia cava superior.

Posteriormente, foi realizada colocação de endoprótese vas-cular na veia subclávia direita, resultando em melhora da circu-lação venosa e do edema mamário. A paciente permaneceu sem recidiva dos sintomas de congestão mamária nos meses seguintes, e seguiu o tratamento oncológico, fazendo uso de novo esquema quimioterápico com a droga nevelbine. Após quatro meses, em razão da ausência de resposta ao novo tratamento oncológico

Figura 1. Mamografia nas incidências craniocaudal (CC) e me-diolateraloblíqua (MLO) – mamas densas, com espessamento cutâneo e discreto aumento no trabeculado da mama direita, sugerindo edema.

Figura 2. Ultrassonografia – espessamento cutâneo e hipereco-genicidade do tecido celular subcutâneo, com imagens serpingi-formes anecóides de permeio (edema).

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instituído e levando-se em consideração os apelos dos familiares, optou-se apenas por medidas paliativas e, em dezembro de 2016, a paciente faleceu.

DISCUSSÃOA manifestação clínica do edema de mama, traduzida por espes-samento cutâneo e aumento volumétrico tecidual, é inespecífica. No entanto, existem características de imagem que podem estar presentes e ser úteis na diferenciação etiológica. Na mamografia, o edema mamário é caracterizado por espessamento cutâneo, aumento da densidade do parênquima e proeminência do interstí-cio, caracterizada por espessamento trabecular1,2. A identificação

de nódulos e/ou microcalcificações pode ajudar no diagnóstico de malignidade2. Na ultrassonografia há espessamento cutâ-neo associado à hiperecogenicidade do tecido celular subcutâ-neo e do parênquima mamário, com ingurgitamento linfático. A ultrassonografia pode ajudar na detecção e caracterização de nódulos ou coleções, e guiar biópsias3. Na ressonância magné-tica, o edema mamário se manifesta por espessamentos cutâneo e intersticial, que aparecem com hipersinal nas imagens ponde-radas em T2, e se o edema mamário for o único achado, não há realce pós-contraste.

O carcinoma inflamatório mamário — um tipo pouco frequente de câncer de mama, de progressão relativamente rápida, que ocorre em mulheres entre a quarta e a quinta década de vida — em geral é localmente avançado no momento do diagnóstico, e manifesta-se com edema e eritema, que podem estar associados à sensação de calor na mama afetada, além de aspecto de pele em casca de laranja. Pode haver ou não um nódulo palpável e, geralmente, a paciente não tem febre1,3-5. Histologicamente há invasão e obstrução dos linfáticos da derme e dos capilares e das vênulas subepidérmi-cos, resultando nos achados mamográficos de edema e retração cutânea. Nódulo e calcificações de padrão maligno podem estar presentes; linfonodopatia axilar ocorre comumente1,3-5. A ultrasso-nografia pode demonstrar um nódulo hipoecoico irregular, com margens espiculadas ou indistintas e com sombra acústica pos-terior; o nódulo pode estar obscurecido na mamografia devido ao aumento da densidade mamária, além de poder demonstrar inva-são da musculatura peitoral e envolvimento linfonodal3.

Metástase para a mama pode ocorrer por via linfática ou hematogênica. A primeira ocorre geralmente por via transto-rácica ou por disseminação de um câncer mamário primário contralateral. A segunda, disseminação hematogênica de câncer extramamário para a mama, é incomum, e sugere doença sistê-mica avançada. Nesses casos, o linfoma e melanoma são as fon-tes mais comuns de metástases. Em geral, não causam retração cutânea nem da papila e tendem a ser mais frequentemente múl-tiplas ou bilaterais em relação a neoplasias primárias da mama. A aparência radiográfica é de um ou mais nódulos, redondos e bem definidos, sem microcalcificações no tecido subcutâneo — salvo raras exceções, como em casos de câncer de ovário1,3,6,7.

A mastite ocorre geralmente em mulheres jovens e lactentes, mas pode acometer também imunossuprimidas. Os agentes mais comuns são o Staphylococcus sp. e o Streptococcus sp. embora o Mycobacterium tuberculosis também possa ser encontrado. Em geral, cursa com eritema, dor, calor, febre, linfonodopatia reacional e leucocitose, que respondem a terapia antibiótica. Se os sinais inflamatórios não melhorarem com o tratamento, uma biopsia pode ser indicada para afastar a possibilidade de carcinoma inflamatório. O aspecto mamográfico mais comum da mastite é o de uma área mal definida, com densidade aumen-tada e espessamento cutâneo, enquanto que o edema difuso é visto apenas em uma minoria dos casos. Na ultrassonografia, há

Figura 3. TC de tórax – extenso acometimento do parênquima pulmonar direito e a edema mamário homolateral.

Figura 4. TC de tórax (reconstrução coronal) – massa no ápice pulmonar direito que causou compressão e redução importante do calibre da veia subclávia direita na desembocadura para a veia cava superior (asterisco).

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uma região mal definida, com ecotextura heterogênea, apresen-tando áreas de hiperecogenicidade, devido aos lóbulos de gordura inflamados, e hipoecogenidade no parênquima glandular, além de espessamento cutâneo. Ocasionalmente pode ser identificado abscesso. A mastite pode apresentar um padrão mamográfico semelhante ao do carcinoma inflamatório, porém sem as calci-ficações de aspecto maligno1-3,8.

A resposta tecidual pós-mastectomia parcial ou radiotera-pia, como o espessamento cutâneo e o edema mamário, é mais pronunciada 6 a 12 meses depois do tratamento, resolvendo-se gradualmente dentro de 1 a 3 anos. Para diferenciar esse tipo de edema de outras causas, a história clínica é essencial. As altera-ções pós-radioterapia podem ser focais ou difusas, dependendo da extensão do campo irradiado, e tipicamente com bordas line-ares de configuração não anatômicas1,9.

Menos comumente, problemas mecânicos, como obstrução vascular, também podem cursar com edema mamário unila-teral. Dilatação unilateral de veias na mama pode ser vista em consequência da obstrução das veias axilar ou subclávia. Veias colaterais superficiais podem drenar para a mama contralateral e até para as veias axilar ou subclávia contralaterais; no entanto, podem não ser vistas caso sua formação seja gradual1,10.

A compreensão da drenagem venosa da mama é importante, pois esta pode ser uma via de disseminação neoplásica, além de manter íntima relação com a drenagem linfática. As principais vias de drenagem venosa são: veia mamária interna (torácica interna), drenada para a rede capilar pulmonar; veia axilar; e veias intercostais. A drenagem linfática é tipicamente unidirecional, sendo que aproximadamente 75% do fluxo linfático da mama

segue para os linfonodos axilares; e o restante, para as cadeias mamária interna e paraesternais, podendo inclusive apresentar anastomose com a rede contralateral10.

No caso apresentado, foi diagnosticada uma causa incomum de edema mamário unilateral, determinado por uma lesão pul-monar que gerou prejuízo na drenagem vascular. A paciente mantinha tratamento para adenocarcinoma pulmonar, que a despeito da terapêutica evoluiu com significativa progressão de suas dimensões, levando à compressão do ducto linfático direito e da veia subclávia direita em sua porção proximal à junção com a veia mamária interna, determinando o aumento da pressão venosa e linfática, com extravasamento de líquido para o espaço intersticial, resultando no quadro de congestão mamária.

A mama passou a apresentar edema, de rápida progressão, nos qua-drantes laterais, local fora do campo de irradiações prévias. No entanto, não houve outros comemorativos que corroborassem um quadro infeccioso. Apesar disso, a principal hipótese diagnóstica, antes da realização da TC, foi de mastite aguda, sendo inclusive iniciado tra-tamento com antibióticos de amplo espectro, sem resposta clínica.

CONCLUSÃOEdema mamário unilateral é uma condição com diferentes etiolo-gias, na maioria das vezes relacionada a doenças benignas como infecções. No entanto, o médico assistente deve estar atento e analisar o conjunto de informações clínicas e radiológicas dis-poníveis, que possam sugerir a hipótese de condições potencial-mente mais graves, como neoplasias malignas, ou causas mais raras como a obstrução vascular.

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