Carcinoma invasivo

da mamaMaurício Dantas

cirurgia oncológica

Introdução• Diagnóstico e tratamento precoces garantem um

prognóstico relativamente bom;

• No Brasil a mortalidade mantêm-se elevada em

razão do diagnóstico de casos em estágios

avançados;

• Na população mundial a sobrevida média em 5

anos é de 61%;

• Relativamente raro antes dos 35 anos;

• Aumento da incidência tanto em países

desenvolvidos quantos nos em desenvolvimento;

Diagnostico

• Core biópsia guiada pela palpação, ultra sonografia

ou radiografia estereotáxica;

• Análise de marcadores biológicos por imuno-

histoquímica - receptores de estrógenos e

progesteronam superexpressão do HER-2;

• Direcionam o protocolo de quimioterapia a ser

empregado;

• Linfonodos axilares suspeitos: punção aspirativa ou

core biópsia guiada por ultra sonografia;

Tumor primário T1

Tis (CDIS) - carcinoma ductal in situ;

Tis (CLIS) - carcinoma lobular in situ;

Tis (Paget) - doença de Paget mamilar não associada à carcinoma invasivo e/ou

carcinoma in situ no parênquima mamário;

T1 mi - ≤1 mm;

T1a - >1 mm mas ≤5 mm;

T1b - >5 mm mas ≤10 mm;

T1c - >10 mm mas ≤20 mm;

T2 - >20 mm mas ≤50 mm;

T3 - >50 mm

T4a - extenção a parede torácica excluindo invasão do pequeno peitoral;

T4b - ulceração e/ou nódulos satélites ipsilaterais e/ou edema cutâneo, que não

preenche critérios para carcinoma inflamatório;

T4c- ambos T4a e T4b;

T4d - carcinoma inflamatório (invasão de 1/3 ou mais da pele da mama);

Carcinoma ductal

infiltrante

História natural

• Crescimento lento = possibilidade do

diagnóstico em fase precoce elevada;

• Tempo de duplicação celular de 100

dias;

• Cerca de 8 anos para alcançar 1 cm de

diâmetro;

Histologia• CDI: 80 a 90% dos carcinomas de mama;

• Seu diagnóstico é por exclusão, quando a lesão não

preenche os critérios diagnósticos para os tipos especiais de

carcinoma mamário sendo classificado como carcinoma

ductal infiltrante sem outra especificação;

• Melhor prognóstico: medular, tubular, cribiforme, mucinoso;

(90% do tumor com características histológicas do tipo);

• Macroscopicamente: nódulo sólido ou uma área de

condensação no parênquima de coloração acinzentada ou

brancacenta, em geral endurecido, com consistência de pera

verde ao corte;

• Podem ser espiculadas ou circunscritas (1/3 das lesões,

melhor prognóstico);

Histologia• Proliferação de elementos epiteliais com atipias

citológicas relativamente acentuadas, com uma tendência

diversa a formar estruturas pseudoglandulares ou

semelhantes a ductos, e com atividade mitótica variável;

• Avaliação da formação de túbulos + atipias nucleares e

índice mitótico servem para graduar o CDI: bem

diferenciado (G1), médio grau de diferenciação (G2), e

pouco diferenciado (G3);

• Nas margens da massa tumoral, as células neopláticas

infiltram-se para dentro do estroma e do tecido

fibroadiposo causando invasão dos espaços

perivasculares e perineurais, bem como dos vasos

sanguíneos e linfáticos;

Histologia• CDI mostram imunorreatividade para

queratinas 7, 8, 18 e 19 da membrana

epitelial;

• Em geral são negativos para queratina 20,

usado como diagnóstico diferencial de

cânceres do trato gastrointestinal;

• 1/3 expressam proteína S-100;

• Vimentina + queratina positivos: pior

prognóstico;

Fatores prognósticos

• Grau histológico, tamanho tumoral,

status linfonodal e invasão

angiovascular;

• Fatores biológicos: HER-2, receptor

progesterona, receptor estrogênio;

Carcinoma lobular

infiltrante

Introdução• Descrito por Foote e Stewart em 1941;

• 5-15% dos carcinomas invasores;

• Pacientes mais velhos que no CDI;

• Aumentando incidência (terapia

hormonal combinada);

• Maior multicentricidade e bilateralidade;

• Ca de mama contralateral em 20,9% no

CLI x 11,2% no CDI;

Patologia• Subclassificações;

• Forma clássica: 60% dos casos e menor

agressividade. Células pequenas uniformes em

tamanho, não coesas, dispersas individualmente ou

que infiltram insidiosamente o estroma mamário de

forma concêntrica (em alvo) ou com padrão em filas

lineares (fila indiana). Associado ao CLIS em mais de

90% dos casos;

• Outros subtipos: sólido, alveolar, histiocitóide,

apócrino em anel de sinete e pleomórfico. Estão

associadas ao pior prognóstico, principalmente o

pleomórfico;

Patologia• Positividade para receptores de estrógeno em

70-95%;

• RE + mais frequente no subtipo alveolar e

menos frequente no pleomórfico;

• RP + varia em 60-70%;

• Proliferação celular costuma ser baixa;

• Em geral são bem diferenciados com baixo

grau nuclear, baixa expressão de HER 2, baixa

fração de células em fase S e menor taxa de

mutação de p53;

Patologia

• Perda da expressão da E-caderina em 80-100% dos

tumores. Atua na manutenção da adesão celular nos

tecidos epiteliais adultos. Age como um fator supressor

de invasão tumoral e de metástases;

• Síndrome do câncer gástrico difuso: mutações no

CDH1, caracterizada pela associação entre câncer

gástrico difuso, carcinoma lobular da mama e

carcinoma em anel de sinete do cólon;

• Metastatiza mais tardiamente e para localizações pouco

usuais: peritôneo, meninge, trato gastrointestinal;

• Prognóstico semelhante ao CDI;

Carcinoma lobular

invasor pleomórfico• CLIP;

• 1% dos tumores epiteliais malignos da mama;

• Células de alto grau, maiores que no clássico,

núcleos pleomórficos;

• Mais metástases linfonodais e maiores taxas de

mastectomia;

• Maior taxa de metástase a distância;

• Proliferação celular alta;

• Maior expressão de ErbB2;

Quadro

clínico/imagenológico• Área de espessamento à palpação, mal definida,

sem nódulo definido devido a pouca desmoplasia;

• Assimetria focal na mamografia;

• Nódulos e calcificações são raras;

• US + mamografia não conseguem diagnosticar

todas;

• RNM tem sido mais indicada, apresenta

correlação mais exata com o tamanho real do

tumor;

• Essa dificuldade clínica e imagenológica leva a

diagnósticos mais tardios;

Tratamento• Retirada da lesão com margens livre e avaliação do

status linfonodal axilar;

• Maior freqüência de margens positivas no tratamento

conservador;

• Maior dificuldade na identificação de células lobulares

metastáticas nos linfonodos devido a pouco atipia

semelhantes as células linfóides;

• Linfonodo sentinela validado;

• Quimioterapia neoadjuvante não é tão efetiva,

resposta completa em apenas 1,7% (comparado a

11,6% no CDI);

Indicações de cirurgia conservadora

Tamanho do tumor: Trabalho de Mote et al encontraram maiores taxas de

recidiva local com tumores entre 2 e 5 cm do que para tumores inferiores a 2

cm;

Primeiro estudo de Veronesi: entre 1970 e 1986 com 1232 - tumores <2cm de

diametro operadas com quadrantectomia, dissecção axilar e radioterapia

(QUART) demonstrou resultados semelhantes a mastectomia;

Dependendo do da relação do tamanho do tumor com o tamanho da mama

podemos tratar conservadoramente com tumores de até 5 cm;

QT neoadjuvante para DOWN STAGING;

Tamanho da mama: pequenas (até 250 cc), médias (250-500 cc) e grandes (>

500 cc);

Mastectomia radical

• 1882 William Halsted - técnicas e resultados da mastectomia radical:

uma maior ressecção poderia aumentar a chance de controle local

da doença;

• Melhora da recidiva local após Halsted porém potencial curativo

limitado;

• 1948 Patey e Dyson - difere da cirurgia de Halsted pela preservação

do músculo peitoral maior: melhora da estética e menor

morbimortalidade com mesma recidiva local;

• 1963 Auchincloss e 1965 Madden - retirada da mama inteira sem

ressecão do pequeno e do grande peitoral e dissecção apenas dos

linfonodos do primeiro e segundos níveis: conhecida como

mastectomia radical modificada;

Mastectomia radical a

Halsted

• Remoção da glândula mamária em monobloco com os

músculos grande e pequeno peitoral e na

linfadenectomia axilar radical (níveis I, II e III);

• Está em desuso, graças ao advento da quimioterapia

e da hormonioterapia primária ou neoadjuvante, que

possibilitam a redução de grandes massas tumorais e

o emprego de outras opções cirúrgicas;

• Resultado desfavorável com deformidade torácica e

impotência funcional do braço;

Mastectomia modificada à

Patey

• Monobloco da glandula mamária, aponeurose do

músculo grande peitoral e exérese do músculo

pequeno peitoral em associação à

linfadenectomia axilar ( níveis I, II e III) e

interpeitoral;

Radical modificada à

Madden

• Glândula mamária juntamente com a

aponeurose do músculo grande peitoral e

linfadenectomia axilar (níveis I, II e III) e

interpeitoral sendo preservado o músculo

peitoral maior e menor;

Indicações de mastectomia

radical1. Relação volume tumoral/volume mamário desfavorável;

2. Tumores multicientricos;

3. Tumores invasores com extenso componente intraductal;

4. Impossibilidade ou incerteza de obter margens livres na cirurgia conservadora;

5. Indisponibilidade de radioterapia complementar;

6. Doença do colágeno em atividade (contra-indicação à radioterapia);

7. Carcinoma de mama em homens;

8. Pacientes com possibilidade de acompanhamento incerto;

9. Desejo da paciente;

Mastectomia simples

• Remoção da glândula mamária, aponeurose do músculo grande

peitoral e do segmento cutâneo incluindo a cicatriz cirúrgica de

biópsia prévia, sem esvaziamento axilar;

• Indicações:

1. Ablação higiênica de tumores localmente avançados;

2. Tratamento dos sarcomas;

3. Recidivas do tratamento conservados;

4. Carcinoma ductal in situ de mau prognóstico;

5. Prevenção do câncer de mama em pacientes de alto risco;

Mastectomia subcutânea

• Retirada do toda a glândula mamária,

preservando a pele e o complexo areolopapilar;

• Indicações limitadas a patologias benignas:

fibroadenomas múltiplos ou gigantes, tumores

filóides, papilomatose múltipla e mastectomia

redutora de risco;

Mastectomia poupadora de

pele• 1991 Toch e Lappert: remoção da glândula

mamária, incluindo o complexo areolopapilar,

cicatrizes de biópsias prévias e a pele

sobrejacente em caso de tumores superficiais;

• Indicações: mastectomia redutora de risco e

pacientes com carcinoma in situ e doença

invasiva inicial;

• Isquemia, necrose e infecção podem gerar

atrasos no tratamento adjuvante;

Mastectomia poupadora de

papila

• Remoção exclusiva da glândula mamária,

preservando-se toda a pele e o complexo

areolopapilar;

• Conduta oncologicamente segura nos casos de câncer

inicial de mama onde o tumor primário encontra-se

distante da papila e o exame intraoperatória mostra

que a margem do leito areolopapilar se encontra livre;

• Taxa de recidiva no complexo areolopapilar de 0 a 2%;

Obrigado