VOLUMOSAS MASSAS ABDOMINAIS

HOSPITAL GERAL DE JACAREPAGUÁSERVIÇO DE CIRURGIA GERAL

RENATA POZZI PEREIRA

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Caso 01

MCSFP,♀, 60 anos, negra, do larHDA: 04 meses com emagrecimento(13Kg), vômitos pós prandiais e massa em HD dolorosa, de aumento progressivo. Sem queixas ginecológicas

USG: massa de 16cm em HD e hipogástrio, sugestivo de mioma uterino.

TC: derrame pleural à direita. Fígado com nódulos periféricos no seg VII. Adrenal e rim esquerdo normais. Volumosa massa heterogênea no retroperitônio à dir, de 18cm. Deslocamento cefálico de rim dir, que não elimina contraste, sem plano de clivagem. Linfadenomegalias intercavoaorticas, pericavais e periaorticas.

25/04/2007: submetida à cirurgia com ressecção de massa lobulada e heterogênea, aderida a mesocolon, duodeno, veia cava e lobo direito do fígado. Presença de linfonodos retrocavais, pedículo hepático e peq epiplon. Realizada: ligadura dos vasos renais e ureter direito. Exerese da peça e de linfonodo supracaval. Mantidos os linfonodos retrocavais e do pedículo hepático.

Admitida no CTI torporosa, bradicardica, oligurica. ECG com bradicardia sinusal. À noite: boa diurese, saturando bem em ar ambiente.26/04 (1ºDPO): penrose= 40ml. Liberada dieta27/04 (2ºDPO): alta para UI Cir30/04 (5ºDPO): alta para enfermaria04/05 (9ºDPO): alta hospitalar

Caso 02MLFS, ♀, 67 anos, branca, do larHDA: 03 meses- aumento do volume abdominal.

USG(maio/07) sugerindo cirrose hepática e ascite.Esteve internada em outro hospital para

esclarecimento diagnóstico, onde realizou paracentese( sem resultado) (sic).

Realizou nova USG: fígado normal e volumosa massa cística septada, com finos ecos móveis no interior.

Emagrecimento de 07Kg no período. Sem outra sintomatologia.

11/06/07: iniciado preparo de colonLab: Ht=34,6 Hb=11,6 Leuco=4.450 (B=6%) Cr=1.6 U=66 Alb=3.9TC: volumosa coleção intra-abdominal da região epigástrica até o oco pélvico, de conteúdo líquido e paredes finas, com imagens arredondadas pouco densas no interior.

13/06/07: realizada cirurgia com excerese completa da massa e ooforectomia contra lateral.14/06/07 (1ºDPO): iniciada dieta15/06/07 (2ºDPO): bem. Cr=0.9 U=3718/06/07 (5ºDPO): alta hospitalar

Caso 03MHS, ♀, 45 anos, branca, decoradoraHDA: 1996- ressecção de massa em FIE, com diagnóstico de sinoviosarcoma.

1997- ressecção de tumor na região do pubes.Sem acompanhamento. 2001- ressecção de massa em FIE2005- ressecção de massa em rim dir, intestinoFez quimioterapia por 06 meses.

Março/2007: hipoglicemia com confusão mental e crise convulsiva. Internada para investigação diagnóstica.TC: massas com densidade de partes moles, de dimensões variadas, do hemiabdome esq até o oco pélvico (cerca de 10 cm). Calcificações no interior da massa.

Lab: hipoglicemia mantida, apesar de reposição de glicose hipertônica rigorosa12/05/07: inicia preparo de colon14/05/07:submetida a ressecção de sarcoma retroperitoneal. Ressecção de 10cm de jejuno

No pós-op. Melhora da hipoglicemia 15/03 (1ºDPO):hemovac=200ml Mantido dieta zero. 17/05 (3ºDPO): iniciado dieta líquida de prova. Alta para enfermaria.24/05 (10ºDPO): alta hospitalarHoje: em tratamento na oncologia

Caso 04CML,♀, 33 anos, branca, do larHá 05 meses: massa em flanco esq com aumento progressivo, emagrecimentoUSG: massa heterogênea, com centro anecoicoTC:volumosa massa, da região epigástrica até a pelve, de paredes espessas. Hidronefrose à esq

30/05: submetida a excerese de massa abdominal (cerca de 40 cm), de meso, aderida a 4ª porção do duodeno, jejuno e colon transverso. Sem sinais de metástase macroscópica. Realizada enterectomia segmentar (cerca de 10cm) com anastomose primária.

02/06 (3ºDPO): iniciou dieta líquida. Queda do hematócrito (Ht=15)03/06 (4ºDPO): dor abdominal06/06 (7ºDPO): regular estado geral, dor abdominal intensa com distensão. Ictérica. Encaminhada à UI Cir. Evoluiu com queda do hematócrito. Solicitada TC.

TC: líquido e gás na cavidade, coleção supra vesical com gás, de 9cm.

TC: líquido e gás na cavidade, coleção supra vesical com gás, de 9cm.

06/06: reoperação. Necrose a partir de 10 cm do ângulo de Treitz até metade do colon transverso. Realizada enterectomia total, colectomia dir, esplenectomia.20/06: óbito.

CARCINOMA RENAL

Introdução7-10 casos/100.000 hab2 homens: 1 mulher50-70 anosPode estar relacionado a fatores genéticos ( dç de von Hippel- Lindau, carcinoma renal hereditário), IRC, esclerose tuberosa

Clínica/ laboratórioTríade clássica: dor/ hematúria/ massa palpávelFebre, emagrecimento, sudorese noturna, HAS, varicoceleAnemiaPolicitemiaFraturas patológicasDisfunção hepáticaHipercalcemiaCardiomegalia, aumento VHS, neuromiopatia,...

Diagnóstico por imagemRx: pouco usado.

A presença de massa calcificada deve levantar suspeita.UE: depende do tamanho e da localização do tumor.

Podemos encontrar: Abaulamento do contorno ou deslocamento da imagem renal, compressão ou amputação calicinal, ...

Diagnóstico por imagemUSG: geralmente é o 1º exame solicitado.

Define lesões focais e as classifica em cistos simples, nódulo sólido e indeterminada.

Suspeitar de malignidade nas lesões císticas com septações, nódulos murais, paredes espessadas, presença de calcificações.

Diagnóstico por imagemTC: método mais sensível e específico. Ajuda no estadiamento.Classificação de Bosniak:

I- cisto simplesII- cisto hiperdenso < 3cmIIF- cisto com septações finas e calcificação parietal

nodularIII- cisto com septação grosseiraIV- cisto com nodulação sólida parietal

Figura 1 - Exemplos de lesõescísticas renais na TC conformea classificação de Bosniak.I: cistos simples;II: cisto hiperdenso < 3cm;IIF: cisto com fina septação ecalcificação parietal nodular;III: cisto com septaçõesgrosseiras;IV: cisto comnodulações sólidas parietais.

Diagnóstico por imagemRNM: é o método de escolha para pcs nefropatas crônicos ou com alergia ao contraste iodado.

Também é útil na avaliação de pequenos cistos hiperdenso < 2cm ou lesões císticas complexas, de difícil caracterização pela TC

Desvantagem: as calcificações não são visíveis.

EstadiamentoSistemas Robson e TNM (2002) de Estadiamento de CCR [adaptado44(C)21,45,46(D)]

Robson TNMTumor primário não avaliado TxSem evidência de tumor primário T0

I Tumor < 7cm confinado à cápsula renal T1Tumor < 4 cm T1aTumor entre 4 e 7 cm T1bTumor > 7 cm confinado à cápsula renal T2

II Tumor com extensão aos tecidos perirrenais ou T3aà adrenal ipsilateral, porém limitado à fáscia de Gerota

IIIa Invasão da veia renal ou invasão da veia cavainferior (infradiafragmática) T3b

Invasão da veia cava inferior (supradiafragmática) T3cIIIb Envolvimento linfonodal N

Linfonodos não podem ser avaliados NxSem metástase em linfonodo regional N0Linfonodo isolado regional N1Linfonodo em mais de um linfonodo regional N2

IIIc Envolvimento venoso e linfonodalIVa Extensão além da fáscia de Gerota (exceto adrenal

ipsilateral) T4IVb Metástase à distância M

Tratamento cirurgicoNefrectomia radical:

• ligadura precoce da artéria e veia renal• Remoção completa do rim, envolto pela gordura e

fáscia de Gerota• Remoção da adrenal ipsilateral• Linfadenectomia regional desde a cúpula

diafragmática até a bifurcação da aorta

Tratamento cirúrgicoNefrectomia parcial:

• Nos casos em que a nefrectomia radical resulte em diálise

• Lesão unilateral com rim contra lateral prejudicado• Lesões < 4cm, periféricas• Cistos complexos ( Bosniak III e IV)

Tratamento cirurgicoLinfadenectomia: principal objetivo é o estadiamento local da lesãoCirurgia laparoscópica: para T1 e alguns casos T2. As taxas de complicação são maiores.Adrenalectomia: quando a glândula estiver alterada em tamanho ou textura, em caso de acometimento renal extenso, e nos tumores de pólo superiorMetástase: recorrência em sítio único,

ressecção completa, tempo para a recorrênciamaior que 12 meses e aparecimento da lesão nãosincrônica ao tumor primário.

Tratamento adjuvanteNos casos de cirurgia definitiva não tem aumento na sobrevida

CARCINOMA DE OVÁRIO

Introdução 3º câncer mais comum em mulheresTem maior incidência em países industrializados e de maior nível socioeconômico, exceto Japão40-65 anos

Fatores de riscoOvulação mantida e ininterruptaInfertilidadeUso de drogas indutoras da ovulação que aumentem o TSHMenarca precoce e menopausa tardiaFatores genéticos: Linch 1 e Linch 2; 02 ou mais parentes de 1º grauExposição a asbesto e salicatos

Medidas preventivasUso de ACO por mais de 10 anosGravidez a termoAmamentaçãoLigadura tubária e histerectomia

Sinais e sintomas Geralmente assintomático na fase inicialAumento do volume abdominal, dor , distensão, dispepsiaconstipação e sintomas urináriosSd paraneoplasicas: hipercalcemia, tromboflebiteEx. físico: massa pélvica fixa, de consistência heterogênea

Diagnóstico 67% tem diagnóstico em fases avançadasUSG TV e Pélvica:

• Massas císticas anecoicas ou com septo fino e único....... benignos

• Tumor misto- heterogêneos, septos grosseiros, cápsula espessada, vegetação....... Malignos

• Avaliação do volume tumoralUSG com Doppler:

• Baixa resistência fala a favor de malignidade

DiagnósticoTC: tem mais valor para o estadiamento e programação cirúrgicaPadrão ouro: histopatológico

Carcinoma embrionário de ovário Carcinoma ovárico de células claras

Estadiamento É realizado no ato operatório com: aspiração do líquido peritoneal, avaliação da cúpula diafragmática, bx peritoneais aleatórias.Estagio I: restrito aos ováriosEstagio II: crescimento com extensão pélvicaEstagio III: implante fora da pelve e/ou linfonodos retroperitoneais ou inguinais positivosEstagio IV: metástase à distância

Disseminação Implantação na superfície peritonealOmentoLinfonodos paraaorticos, pp próximo aos vasos renaisDisseminação hematogenica é tardia

Tratamento Cirurgia radical: histerectomia total, salpingooforectomia bilateralObjetivo: citorredução satisfatóriaRealizar “cirurgia não-ginecológica” quando necessárioRadioterapia e quimioterapia nos estágios 2,3,4

Prognóstico/seguimento Prognóstico:

Idade (> 65 anos)• Tipo histológico• Estagio• Volume de tumor residual após cirurgia

Seguimento:• 1º ano: 3/3 meses• Após: 6/6 meses• CA125 é eficaz para acompanhamento

SARCOMA DE TECIDOS MOLES

INTRODUÇÃO1% das neoplasias em adultos15% em crianças50% ocorre nos membros, seguido pela cavidade abdominal, tórax, cabeça e pescoçoFatores predisponentes: sd genéticas (neurofibromatose, sd Li-Fraumeni, sd gardner), radiação, linfedema

Clínica Distensão abdominalSaciedade precoce e anorexiaAlterações do hábito intestinal e urinárioEdema periféricoMassa abdominal, dor10-20% dos sarcomas retroperitoneais já tem metástase no diagnóstico25% vão evoluir com metástase, pp para fígado e pulmão

Diagnóstico Rx geralmente é inespecíficoUSG: útil na avaliação de lesões hepáticasTC: diagnóstico, estadiamento e programação de tratamento.

Características preditoras de malignidade:• Tamanho > 5cm• Ausência de calcificação• Margens irregulares• Degeneração cística ou necrose

DiagnósticoRNM: para avaliar envolvimento neurovascular muscular

Estadiamento Baseado no grau histológico, tamanho do tumor primário e presença de metástase

TratamentoNo pré-operatório: bx da lesão

estadiamentoavaliar função renal contra lateral

Cirurgia: visa ressecção completa do tumor, pois é um dos fatores prognósticosRadioterapia Acompanhamento: deve ser feito a longo prazo, já que alguns pacientes apresentam metástase após 5 anos.

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