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MAGNO CARDOSO VERAS NETO
CONTRATILIDADE DA VESÍCULA
BILIAR EM CRIANÇAS COM CONSTIPAÇÃO
INTESTINAL CRÔNICA
CAMPINAS
2006
i
MAGNO CARDOSO VERAS NETO
CONTRATILIDADE DA VESÍCULA
BILIAR EM CRIANÇAS COM CONSTIPAÇÃO
INTESTINAL CRÔNICA
Dissertação de Mestrado apresentada à Pós-graduação
da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade
Estadual de Campinas para obtenção do título de Mestre
em Saúde da Criança e do Adolescente, área de
concentração em Saúde da Criança e do Adolescente
ORIENTADORA: Profa. Dr a. Elizete Aparecida Lomazi da Costa Pinto
CO-ORIENTADOR: Dr. Roberto Massao Yamada
CAMPINAS
2006
iii
Banca Examinadora da Dissertação de Mestrado
Orientador: Profa. Dra. Elizete Lomazi da Costa Pinto Membros: 1. Prof(a). Dr(a). Elizete Lomazi da Costa Pinto 2. Prof. Dr. Gabriel Hessel 3. Prof. Dr. Mauro Batista de Morais Curso de Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. Data: 20/02/2006
v
DEDICATÓRIA
Aos meus pais.
Aos meus irmãos.
À Sheila.
vii
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora, Profa. Dra. Elizete, que com sua elegância perene
acompanhou esta jornada com grande destreza, dosando serenidade e firmeza, concedendo
a liberdade e confiança de uma grande mestra, fundamentais para meu crescimento.
“Homem algum poderá revelar-vos senão o que já está meio
adormecido na aurora do nosso entendimento. O mestre que
caminha à sombra do templo, rodeado de discípulos, não dá de sua
sabedoria, mas sim de sua fé e sua ternura. Se ele for
verdadeiramente sábio, não os convidará a entrar na mansão do
seu saber, mas vos conduzirá ao limiar de vossa própria mente.”
Gibran Kalil Gibran
Ao Prof. Dr. Gabriel Hessel e ao Dr. José Roberto Massao Yamada,
que possibilitaram a realização deste trabalho, acompanhando o projeto desde a sua
elaboração inicial, com valiosas orientações e sugestões.
Ao Prof. Dr. Edgard Ferro Collares e ao Dr. Roberto Negrão Nogueira,
que me revelaram a lógica científica, a crítica e racionalidade das coisas e me ajudaram a
perceber a extensão da minha própria ignorância.
À Sheila, minha esposa, que traz encanto à minha vida, e me ensinou que a
sabedoria não se faz apenas através da leitura dos livros e que a emoção está na raiz de toda
arte e ciência.
À Profa. Dra. Eliana e ao Prof. Dr. André Morcillo, pelo auxílio na realização
das análises estatísticas, sugestões e orientações na metodologia.
À Dra. Adriana De Tommaso, zeladora dos aspectos humanos e promotora de
eventos gerais da equipe, sem a qual as atividades da gastroenterologia beirariam o
esquecimento, destino certo das histórias sem entusiasmo ou emoção.
ix
À Luciana Y. Okamura que realizou parte desse projeto e trabalho,
concedendo seus dados e auxílios valiosos.
A todo o pessoal da Gastroenterologia Pediátrica, Dra. Ângela, Dr. Fernando,
Dra. Maria de Fátima, Dra. Sílvia, Marise e Dra. Ana Cristina, que auxiliaram na minha
formação.
Às residentes, Roberta, Érica, Fernanda, Stephânia, Camila, Mariana, Fabiana,
Ana Cláudia, Daniela, Vanessa, Andréa e Luciana que comprometeram parte de seu valioso
tempo encaminhando os pacientes constipados para a realização de ultra-sonografia.
E obrigado crianças, pelo grande aprendizado, pois os adultos transformaram o
mundo em um hábito.
xi
“A verdadeira viagem da descoberta consiste não em
buscar novas paisagens, mas em ter novos olhos.”
Francis Bacon
xiii
SUMÁRIO
Pág.
RESUMO.................................................................................................................. xxvii
ABSTRACT.............................................................................................................. xxxi
1 - INTRODUÇÃO................................................................................................... 35
2 - CASUÍSTICA E MÉTODOS............................................................................. 45
3 - ASPECTOS ÉTICOS......................................................................................... 59
4 - RESULTADOS................................................................................................... 63
5 - DISCUSSÃO....................................................................................................... 85
6 - CONCLUSÕES................................................................................................... 101
7 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................. 105
8 - ANEXOS.............................................................................................................. 123
xv
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
A Área
CCK Colecistocinina
cm Centímetro
DIR Diretório Regional de Saúde
FCM Faculdade de Ciências Médicas
g Grama
HC Hospital das Clínicas
IC Índice de contratilidade
Kg Kilograma
MHz MegaHertz
m2 Metro quadrado
min Minutos
mm Milímetro
mm2 Milímetro quadrado
OR Odds ratio
UBS Únidade Básica de Saúde
Unicamp Universidade Estadual de Campinas
USG Ultra-sonografia
VB Vesícula biliar
xvii
LISTA DE TABELAS
Pág.
Tabela 1 - Estimativa do cálculo amostral de acordo com a frequência de
hipocontratilidade da vesícula biliar no grupo controle......................
55
Tabela 2 - Distribuição por sexo entre os grupos................................................. 65
Tabela 3 - Estatísticas descritivas da variável idade entre os grupos................... 65
Tabela 4 - Distribuição por raça entre os grupos.................................................. 66
Tabela 5 - Distribuição da escolaridade materna entre os grupos........................ 67
Tabela 6 - Distribuição do tempo de estudo das mães entre os grupos................ 67
Tabela 7 - Distribuição da escolaridade paterna entre os grupos......................... 68
Tabela 8 - Distribuição do tempo de estudo dos pais entre os grupos.................. 68
Tabela 9 - Distribuição do índice de massa corporal entre os grupos.................. 69
Tabela 10 - Distribuição do número de pessoas na família entre os grupos........... 69
Tabela 11 - Distribuição da renda por pessoa da família em reais entre os grupos 69
Tabela 12 - Estatísticas descritivas das áreas da vesícula biliar em jejum e após
60 minutos da dieta padrão e do índice de contratilidade entre casos
e controles............................................................................................
70
Tabela 13 - Distribuição em percentis das áreas da vesícula biliar em jejum e
após 60 minutos da dieta padrão e do índice de contratilidade entre
casos e controles..................................................................................
74
xix
Tabela 14 - Distribuição do índice de contratilidade com corte em 25% entre
casos e controles..................................................................................
75
Tabela 15 - Distribuição do índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a
raça em todos os pacientes..................................................................
76
Tabela 16 - Distribuição do índice de contratilidade da vesícula biliar segundo o
sexo em todos os pacientes..................................................................
76
Tabela 17 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo o sexo nos
pacientes constipados..........................................................................
77
Tabela 18 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a raça nos
pacientes constipados..........................................................................
77
Tabela 19 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a idade de início
da constipação.....................................................................................
78
Tabela 20 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a história
familiar de colelitíase nos pacientes constipados................................
78
Tabela 21 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a consistência
das fezes nos pacientes constipados....................................................
79
Tabela 22 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a presença ou
ausência de escape fecal nos pacientes constipados............................
79
Tabela 23 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a presença ou
ausência de fecaloma nos pacientes constipados.................................
80
Tabela 24 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a escolaridade
das mães nos pacientes constipados....................................................
80
Tabela 25 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a escolaridade
dos pais nos pacientes constipados......................................................
81
xxi
Tabela 26 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo o hábito
intestinal dos pacientes constipados....................................................
81
Tabela 27 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo o uso de
laxativos nos pacientes constipados....................................................
82
Tabela 28 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a presença de
sintomas nos pacientes constipados.....................................................
82
xxiii
LISTA DE FIGURAS
Pág.
Figura 1 - Ultra-sonografia da vesícula biliar em jejum, evidenciando a
medida da área....................................................................................
57
Figura 2 - Ultra-sonografia da vesícula biliar após 60 minutos da ingesta da
alimentação, evidenciando a medida da área.....................................
57
Figura 3 - Distribuição dos valores da área da vesícula biliar em jejum entre
casos e controles.................................................................................
71
Figura 4 - Distribuição dos valores da área da vesícula biliar após 60 minutos
da dieta padrão entre casos e controles..............................................
72
Figura 5 - Distribuição dos valores do índice de contratilidade da vesícula
biliar entre casos e controles..............................................................
73
Figura 6 - Distribuição do índice de contratilidade da vesícula biliar no grupo
controle...............................................................................................
74
xxv
RESUMO
xxvii
A constipação intestinal é um problema freqüente na população pediátrica e sua
apresentação clínica expressa grande heterogeneidade. Um grupo de pacientes constipados
apresenta constipação refratária ao tratamento habitual e os conceitos fisiopatológicos
clássicos pouco contribuíram para os avanços terapêuticos desejáveis a esses pacientes.
O reconhecimento de distúrbios da motilidade gastrointestinal pode contribuir para o
entendimento da fisiopatologia da constipação intestinal em crianças. Assim, o objetivo
deste trabalho foi comparar os valores dos índices de contratilidade da vesícula biliar em
crianças com constipação intestinal crônica funcional com aqueles de crianças sadias.
Foi realizado estudo observacional, analítico e transversal, sendo selecionados como casos
todos os pacientes com diagnóstico de constipação intestinal funcional, na faixa etária de 2
a 16 anos, em acompanhamento no ambulatório de Gastroenterologia Pediátrica do
Hospital das Clínicas da UNICAMP no período de janeiro de 2004 a agosto de 2005.
Os controles foram selecionados a partir de Unidades Básicas de Saúde de Campinas e
região e pareados por sexo e idade. Casos e controles foram incluídos num protocolo de
estudo e em seguida, foi realizado exame ultra-sonográfico pelo mesmo observador,
mascarado e com registro dos índices de contratilidade. Foi considerado alterado o índice
de contratilidade menor que 25%.
Foram avaliados 132 casos e o mesmo número de controles. O índice de contratilidade da
vesícula biliar apresentou diferença estatisticamente significativa entre os grupos, sendo
menor nos pacientes constipados (31,5 ± 16,9 vs. 41,6 ± 12,7; p<0,001).
Não houve diferença significativa no índice de contratilidade da vesícula biliar dos
pacientes constipados de acordo com a idade de início da constipação, hábito intestinal,
presença de escape fecal ou impactação, sintomas digestivos e uso de laxativos.
Concluímos que, para o grupo de pacientes estudados, a contratilidade da vesícula biliar
mostrou-se menor. Deste modo, a constipação intestinal pode representar um distúrbio mais
amplo da motilidade do trato gastrintestinal.
Resumo
xxix
ABSTRACT
xxxi
GALL BLADDER MOTILITY IN CHILDREN WITH CHRONIC CONSTIPATION
Intestinal constipation is a frequent condition in pediatric population. Clinical presentation
is heterogeneous. A group of children has a refractory outcome despite habitual therapy.
Clinical picture in these children may result from physiopathologic mechanisms related to
gastrointestinal motility disorders. Gastrointestinal motility investigation in children with
functional constipation may add useful information for managing refractory patients.
The objective of this study was to evaluate gallbladder motility in constipated children.
An observational, cross-sectional study design was conducted. Research period included
patients seen from January, 2004 to August, 2005 in a pediatric outclinic of a School
Hospital. All patients with functional constipation assisted in the period were included
(age range: 2 - 16 years). The control group was selected from Pediatrics Outclinics which
usually sent patients to the School Hospital. The control group was matched for sex and
age. Patients were interviewed for filling a study protocol. Gallbladder contractility index,
calculated from fast and post-prandial area, was calculated in children with refractory
functional constipation, using an ultrassonographic method. Data were compared with
results obtained in healthy children. Ultrassonography studies were performed by the same
physician in a blinded way.
One-hundred-thirty-two constipated children and the same number of healthy children were
included. Contractility index from constipated children was inferior than index from
healthy children (31,5 ± 16,9 vs. 41,6 ± 12,7, p<0,001). There was no significant difference
in contractility index from constipated children analyzed for constipation duration,
evacuation frequency, and occurrence of soiling or fecal impaction, laxatives use and
clinical symptoms.
In a group of children with refractory intestinal constipation the gallbladder motility is
reduced when compared with healthy children. This phenomenon may light up the
understanding about functional constipation in children.
Abstract
xxxiii
1 - INTRODUÇÃO
35
A constipação intestinal é um problema freqüente na população pediátrica.
A prevalência da constipação em crianças no nosso país varia de 14,5 a 38,4%, em estudos
realizados em unidades básicas de saúde e na comunidade, a depender dos critérios
utilizados para caracterizar a constipação (MAFFEI et al., 1997; MORAIS e MAFFEI,
2000). É estimado que 10% das crianças acompanhadas em ambulatórios pediátricos
possuam distúrbios da evacuação, sendo a constipação intestinal a queixa principal em 3 a
5% das consultas em Pediatria e em 25% das consultas em Gastroenterologia Pediátrica
(YOUSSEF e DI LORENZO, 2001; LOENING-BAUCKE, 1993, 2005).
Os critérios de Roma II definiram a constipação intestinal funcional baseada
nos sintomas clínicos em lactentes e pré-escolares (RASQUIN-WEBER et al., 1999).
No entanto, estudos posteriores de validação consideraram esses critérios muito restritivos
(LOENING-BAUCKE, 2004; VOSKUIJ et al., 2004). A Sociedade Norte Americana de
Gastroenterologia Pediátrica e Nutrição definiu constipação como retardo ou dificuldade
nas evacuações, presente por duas ou mais semanas, e suficiente para causar desconforto
significante para o paciente (BAKER et al. 1999). No entanto, essa definição não parece ter
valor operacional na caracterização clínica da constipação na criança. Recentemente,
foram publicados novos conceitos e definições envolvendo a terminologia da constipação
intestinal, conhecidos como Consenso de Paris (BENNINGA et al., 2005). O maior
benefício dessas novas definições está em abolir os termos encoprese e “soiling” que ainda
são utilizados com conotações dúbias e discrepantes entre os diversos autores. No entanto,
esses critérios excluem crianças que possuem, como única manifestação da constipação,
a presença de fezes endurecidas, em cíbalos ou cilíndricas com rachaduras, com a
desvantagem de ser, possivelmente, pouco abrangente (MAFFEI e MORAIS, 2005).
Deve-se ainda salientar que um dos critérios propostos no Consenso de Paris
(fezes endurecidas no reto ou palpáveis no abdome) apenas pode ser obtido após exame
físico, sendo de difícil aplicabilidade em inquéritos populacionais
(MAFFEI e MORAIS, 2005). Assim, considera-se mais abrangente a definição proposta
pelo grupo de trabalho internacional (I Congresso Mundial de Gastroenterologia,
Hepatologia e Nutrição Pediátrica), que considerou a constipação como um sintoma
definido pela ocorrência de qualquer uma das seguintes manifestações, independente do
intervalo entre as evacuações: eliminação de fezes duras, em cíbalos, na forma de seixos ou
Introdução
37
cilíndricas com rachaduras, dificuldade ou dor para evacuar, eliminação esporádica de fezes
muito volumosas que podem ou não entupir o vaso sanitário ou freqüência de evacuações
inferior a três vezes por semana, exceto em crianças em aleitamento materno exclusivo
(HYAMS et al., 2002; MAFFEI e MORAIS, 2005).
O grupo de crianças com constipação intestinal funcional é reconhecidamente
heterogêneo. A grande variabilidade nos quadros clínicos encontrados em crianças
constipadas é resultado, provavelmente, da interação de inúmeros fatores exógenos e
endógenos envolvidos de maneira isolada ou simultaneamente. Os fatores exógenos estão
relacionados aos hábitos alimentares e culturais do indivíduo, bem como a experiências
desagradáveis relacionadas à evacuação com comportamento retentivo resultante.
Entre os fatores endógenos estão todos os mecanismos fisiológicos que regulam a
motilidade gastrintestinal, a digestão e a absorção dos alimentos ingeridos
(SARNA, 1991a,b; MENEGHELLI e OLIVEIRA, 1994).
Grande parte das crianças constipadas costuma beneficiar-se das estratégias
terapêuticas usuais e dispensa quaisquer exames complementares. Porém, como na prática
clínica verifica-se grande heterogeneidade entre as crianças com constipação intestinal,
é provável que diferentes fatores fisiopatológicos determinem evolução, gravidade e
mecanismos de adaptação distintos.
Os pacientes resistentes ao tratamento clínico ou com quadros mais graves
pouco se beneficiam dos conceitos fisiopatológicos clássicos e das medidas terapêuticas
usuais. É possível que outros mecanismos fisiopatológicos estejam implicados nesses casos.
Entre os múltiplos determinantes fisiopatológicos que exercem um papel na constipação
intestinal, aqueles relacionados a alterações da motilidade são, atualmente,
os mais estudados.
Inúmeros estudos avaliaram a motilidade retal e colônica em pacientes
constipados. As conclusões decorrentes desses estudos permitiram categorizar os pacientes
com quadros graves em grupos distintos com o objetivo de estudar melhor a fisiopatologia
envolvida. Desta maneira, alguns autores subdividem os pacientes de acordo com os
achados do trânsito colônico em: constipação com trânsito colônico lento, constipação com
Introdução
38
“obstrução da via de saída”, tipo misto com componentes das formas anteriores e
constipação com trânsito normal, além das anormalidades encontradas na dinâmica da
defecação (MERTZ et al., 1999; ZHANG et al., 2003; EL-SALHY, 2003).
Entretanto, o papel dos estudos da motilidade colônica em orientar a terapia não está bem
estabelecido (SNAPE, 1997).
Embora representem uma pequena fração de todas as crianças com constipação
intestinal funcional, os pacientes que não respondem ao tratamento, a despeito da adesão
terapêutica, constituem um grande desafio para os pediatras, gastroenterologistas e
cirurgiões. Muitas dessas crianças com sintomas refratários são caracterizadas como
portadores de constipação de trânsito colônico lento.
A constipação de trânsito lento ou inércia colônica foi primeiramente
caracterizada em mulheres de idade fértil (WATIER et al., 1983; PRESTON et al., 1986).
Estudos que avaliam o trânsito colônico em crianças demonstram, predominantemente,
um retarde no cólon distal e reto, compatível com a denominada “obstrução da via de
saída” (ARHAN et al., 1983; CORAZZIARI et al., 1985; DI LORENZO et al., 1992).
No entanto, apesar de estudos anteriores evidenciarem pacientes pediátricos com retardo
global do trânsito colônico (CORAZZIARI et al., 1985), BENNINGA et al. (1996)
caracterizaram, sistematicamente, pela primeira vez crianças com tempo de trânsito
colônico aumentado (total > 100h), definindo a existência da constipação de trânsito lento
também nessa faixa etária. Esses autores advertem, porém, que são necessários mais
estudos que avaliem o efeito da desimpactação fecal na motilidade colônica para esclarecer
se as alterações encontradas representam, realmente, uma fisiopatologia distinta da
constipação ou são secundárias à obstrução mecânica crônica do cólon distal e reto
provocada pela impactação.
Após essa descrição inicial da constipação intestinal de trânsito lento em
crianças, estudos posteriores têm reconhecido, progressivamente, essa entidade em crianças
atendidas em centros terciários, principalmente entre aquelas com quadro clínico refratário.
ZASLAVSKY et al. (2004) observaram constipação de trânsito colônico lento
em 60% de 48 adolescentes consecutivos avaliados no Hospital das Clínicas de Porto
Alegre e sugeriram que as diferentes alterações funcionais poderiam indicar, futuramente,
terapêuticas mais específicas para cada caso.
Introdução
39
SHIN et al. (2002), após avaliarem 180 crianças com constipação refratária ao
tratamento clínico, observaram que 89% possuíam constipação de trânsito colônico lento.
Os autores avaliaram a diferença dos sinais e sintomas entre o grupo com trânsito colônico
normal e o grupo com constipação de trânsito lento e concluíram que não é possível
diferenciar os grupos com base apenas na sintomatologia.
COOK et al. (2005), após avaliarem o tempo de trânsito colônico por
cintilografia em 101 crianças constipadas, refratárias ao tratamento clínico inicial,
mostraram que 50% possuíam constipação de trânsito colônico lento.
WHEATLEY et al. (1999) observaram constipação de trânsito colônico lento
em 80% das 100 crianças avaliadas com constipação refratária ao tratamento clínico.
Esses autores encontraram deficiência da imunoreatividade da substância P na maioria
desses pacientes e sugerem que um déficit na transmissão neuromuscular excitatória
poderia ser o determinante da fisiopatologia da constipação nesses casos.
GUTIERREZ et al. (2002), após avaliarem 38 crianças com constipação
intestinal funcional por meio de manometria anorretal e trânsito colônico, encontraram 13%
com constipação de trânsito colônico lento. Os autores sugerem que a inércia colônica pode
ser a manifestação de uma disfunção global da motilidade gastrintestinal.
ZHANG et al. (2003) também identificaram casos de constipação de trânsito
colônico lento em 25 crianças avaliadas.
SOARES et al. (2005) encontraram aumento do tempo de trânsito colônico total
em 61,8% dos 34 pacientes avaliados para estudo de trânsito oro-cecal. Desses, apenas dois
pacientes apresentaram obstrução da via de saída.
Assim, estima-se que pelo menos metade das crianças avaliadas em centros
terciários com constipação intestinal crônica possua trânsito colônico lento, a depender dos
critérios utilizados e da metodologia empregada (HUTSON et al., 2001).
Inúmeros estudos procuram ainda avaliar a existência de alterações da
motilidade do trato gastrintestinal alto, correlacionando estes achados principalmente com a
constipação de trânsito colônico lento. Entre as alterações de motilidade já descritas
Introdução
40
podemos citar o retarde do trânsito oro-cecal aferido por meio de diferentes metodologias
(VAJRO et al., 1988; BENNINGA et al., 1996; SOARES et al., 2005) e a alteração da
atividade motora gastrintestinal alta demonstrada por meio de alterações no esvaziamento
gástrico (VAN DER SIJP et al., 1993; MACDONALD et al., 1997; GUNAY et al., 2004),
de anormalidades manométricas antroduodenais (MOLLEN et al., 1999; PENNING et al,
2000a) e da manometria esofágica (REYNOLDS et al., 1987). Há ainda estudos que
descrevem vários desses achados simultaneamente (BASSOTTI et al., 1996; ALTOMARE
et al., 1999; SPILLER, 1999). Esses estudos não são uniformes e existe grande
variabilidade nos resultados encontrados. De modo geral, esses trabalhos sugerem que a
dismotilidade não está restrita ao cólon e que a constipação grave pode ser um sintoma de
uma doença sistêmica envolvendo vários órgãos e, possivelmente, o sistema nervoso
autonômico (HUTSON et al., 2001).
Alguns estudos mostram que a distensão retal prolongada e intermitente por
balão, em adultos sadios, levou ao retardo do trânsito do intestino delgado e(ou) do
esvaziamento gástrico (YOULE e READ, 1984; COREMANS et al., 2004).
Achados semelhantes são encontrados em estudos com animais
(YOUMANS et al., 1937; MUSIAL et al., 1992; GUÉ et al., 1995).
SLOOTS e FELT-BERSMA (2002) estudaram o tempo de trânsito colônico em
25 pacientes antes e após a desimpactação fecal por meio de enema e demonstraram que a
impactação fecal possui um efeito substancial no trânsito colônico, no entanto, os valores
do tempo de trânsito continuaram significativamente superiores aos encontrados nos
controles. Por outro lado, BANNISTER et al. (1986) encontraram um prolongamento
significativo do tempo de trânsito no intestino delgado, independente da impactação fecal.
EL-TAWIL (2002) observaram a persistência de sintomas abdominais após cirurgia bem
sucedida para constipação intestinal grave e sugeriram, como mecanismo fisiopatológico
um distúrbio generalizado da motilidade gastrintestinal. MOLLEN et al. (2001a, b) de
forma semelhante demonstraram que após colectomia total o esvaziamento gástrico de
pacientes com constipação de trânsito lento não se alterou.
Introdução
41
É difícil afirmar se os distúrbios da motilidade encontrados devem ser
considerados como causa da constipação ou se refletem apenas o maior tempo de trânsito
observado nos indivíduos já constipados (MORAIS e MAFFEI, 2000). Futuros estudos
devem avaliar se a constipação de trânsito colônico lento é uma forma isolada de
constipação ou constitui o extremo mais grave do espectro da doença.
Vários são os estudos que procuram evidenciar alterações morfológicas e
funcionais que poderiam determinar os distúrbios da motilidade gastrintestinal encontrados
nos pacientes constipados, sobretudo os mais graves. Alguns desses achados são
considerados como possíveis mecanismos fisiopatológicos. De modo geral, esses estudos
avaliam distúrbios neuronais, neuroendócrinos e miopáticos ou a combinação destes e sua
influência na motilidade.
Entre as alterações neuronais descritas podemos citar a diminuição de plexos
neuronais mioentéricos (KRISHNAMURTHY et al., 1985), a atividade reduzida da
inervação colinérgica (BURLEIGH, 1988; TOMITA et al., 2002), produção excessiva de
óxido nítrico (CORTESINI et al., 1995), neuropatias sensoriais e autonômicas viscerais
gerais (ALTOMARE et al., 1992; SCHOUTEN et al., 1993; KNOWLES et al., 1999)
e alterações neurais autonômicas específicas da pelve (KNOWLES et al., 2001).
Há relatos ainda de diminuição do volume e quantidade das células intersticiais de Cajal
(HE et al., 2000; LYFORD et al., 2002; WEDEL et al., 2002). Além disso, estudos clínicos
têm demonstrado uma diminuição da resposta contrátil à estimulação colinérgica nos
pacientes com constipação intestinal de trânsito lento (REYNOLDS et al., 1987;
BASSOTTI et al., 1993; STANTON et al., 2003). Alguns autores questionam ainda o papel
da displasia neuronal em um subgrupo de pacientes constipados graves
(HUTSON et al., 1996; IMAJI et al., 2000).
Entre os trabalhos que avaliam a atividade neuroendócrina nos pacientes
constipados, observamos estudos que demonstram níveis alterados do polipeptídio
pancreático, do peptídeo YY, da somatostatina, do peptídeo intestinal vasoativo (VIP), da
substância P, da neurotensina, da taquicinina e da encefalina (TZAVELLA et al., 1996;
HUTSON et al., 1997; VAN DER SIJP et al., 1998; PORTER et al., 1998; EL-SALHY e
NORRGARD, 1998, 1999; WHEATLEY et al., 1999; PENNING et al., 2000b).
Introdução
42
As alterações citadas nos diversos trabalhos não são encontradas
uniformemente nos pequenos grupos estudados, corroborando a hipótese da multiplicidade
fisiopatológica, mesmo em pacientes com expressão clínica semelhante. A interferência
direta ou indireta de diferentes mecanismos fisiopatológicos na motilidade gastrintestinal
poderia explicar ainda a variabilidade de resultados encontrados nos estudos de motilidade.
Assim, até o presente momento, os determinantes da fisiopatologia da
constipação intestinal são pouco conhecidos e a maior parte das informações é proveniente
dos estudos conduzidos em pacientes adultos.
É necessário, portanto, que se investigue as alterações motoras existentes nas
crianças com constipação intestinal crônica no intuito de possibilitar a identificação dos
mecanismos fisiopatogênicos e, conseqüentemente, proporcionar estratégias terapêuticas
específicas mais eficazes.
Recentemente, quatro trabalhos em adultos com pequeno número de pacientes
(até 21 pacientes) demonstraram hipocontratilidade da vesícula biliar associada à
constipação intestinal de trânsito colônico lento (HEMINGWAY et al., 1996;
PENNING et al., 1999; ALTOMARE et al., 1999; GUNAY et al., 2004). Não há trabalhos
indexados que avaliem a motilidade da vesícula biliar em crianças constipadas.
Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar os valores do índice de contratilidade
da vesícula biliar em pacientes com constipação intestinal crônica funcional.
Introdução
43
2 - CASUÍSTICA E MÉTODOS
45
2.1 - Desenho do estudo
Estudo do tipo observacional, analítico e transversal, que objetiva comparar a
contratilidade da vesícula biliar entre pacientes constipados e controles.
2.2 - Definição dos casos
Os casos foram constituídos por crianças com constipação intestinal crônica
funcional. O diagnóstico de constipação foi realizado de acordo com os critérios de um
grupo internacional, desenvolvidos no I Congresso Mundial de Gastroenterologia,
Hepatologia e Nutrição Pediátrica, que considerou a constipação como um sintoma definido
pela ocorrência de qualquer uma das seguintes manifestações, independente do intervalo
entre as evacuações: (1) eliminação de fezes duras, em cíbalos, na forma de seixos ou
cilíndricas com rachaduras; (2) dificuldade ou dor para evacuar; (3) eliminação esporádica
de fezes muito volumosas que podem ou não entupir o vaso sanitário ou (4) freqüência de
evacuações inferior a três vezes por semana, exceto em crianças em aleitamento materno
exclusivo (HYAMS et al., 2002).
2.3 - Critérios de elegibilidade dos casos
Foram incluídos todos os pacientes definidos como casos em acompanhamento
no Ambulatório de Gastroenterologia Pediátrica do Hospital de Clínicas (HC) da
Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) no período de janeiro de 2004 a agosto
de 2005, que preenchessem os seguintes critérios de inclusão:
1. Faixa etária de 2 a 16 anos completos;
2. Aceitação para participar da pesquisa assinada pela mãe e(ou) responsável
pelo paciente, obtida por meio do consentimento informado (Anexo 1).
Casuística e Métodos
47
2.4 - Critérios para seleção dos controles
Os controles corresponderam a crianças sadias, com idade de 2 a 16 anos
completos, provenientes de Unidades Básicas de Saúde de Campinas e região, para as quais
o HC-UNICAMP é o hospital de referência.
Dois pesquisadores selecionaram os controles a partir de três Unidades Básicas
de Saúde (UBS) da região, escolhidas por conveniência. São elas:
1. UBS do Picerno em Sumaré.
2. UBS do João Vasconcelos em Sumaré.
3. UBS do São José em Campinas.
Os controles foram selecionados a partir do atendimento de crianças com
queixas agudas que procuraram espontaneamente a UBS e que não possuíam queixas
relacionadas ao trato gastrointestinal. Foram recrutados de modo consecutivo de acordo
com o aparecimento dos casos e pareados por sexo e idade.
Foram avaliadas crianças que não apresentavam alteração da evacuação e que
referiam hábito intestinal normal.
Os pais e(ou) responsáveis pelos controles aceitaram participar da pesquisa por
meio da assinatura do consentimento informado (Anexo 1).
2.5 - Descrição do local de trabalho
Os pacientes atendidos são provenientes da região do Diretório Regional de
Saúde (DIR) XII – Campinas, que engloba 38 municípios para os quais o HC-UNICAMP é
o hospital de referência.
O Ambulatório de Gastroenterologia Pediátrica do HC-UNICAMP possui seis
salas de atendimento. Atende crianças e adolescentes portadores ou com suspeita de
doenças do trato gastrointestinal encaminhados dos postos de saúde de Campinas e região,
do Ambulatório Geral de Pediatria ou de outros ambulatórios de especialidades pediátricas
do HC-UNICAMP.
Casuística e Métodos
48
O atendimento é realizado duas vezes por semana, durante meio período,
sendo atendidos, em média, 14 pacientes por período. Estes pacientes são atendidos por
médicos residentes na área de gastroenterologia pediátrica e médicos residentes do segundo
ano de pediatria sob supervisão de professor em gastroenterologia pediátrica do
Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP e de médicos
pediatras com habilitação em gastroenterologia pediátrica.
Os exames ultra-sonográficos foram realizados no Gastrocentro -UNICAMP,
onde são realizadas as ultra-sonografias dos pacientes atendidos no Ambulatório de
Gastroenterologia Pediátrica. Os exames são realizados por professor em gastroenterologia
pediátrica do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP
e médico gastroenterologista pediátrico, ambos com habilitação em ultra-sonografia.
2.6 - Variáveis
2.6.1 - Variável dependente
Foi avaliada a contratilidade da vesícula biliar pelo índice de contratilidade
(IC). Para a construção do IC são utilizadas as dimensões em área da vesícula biliar em dois
momentos distintos: em jejum e após dieta padronizada. O IC foi calculado de acordo com
a seguinte fórmula:
(LEHTONEN et al., 1992)
Índice de contratilidade (IC%):
Dimensão da vb* em jejum (mm2) – dimensão da vb após 60 min** (mm2) x 100
Dimensão da vb em jejum (mm2)
* vb: vesícula biliar
** após 60 min.: 60 min. após a ingestão de refeição contendo mínimo de 30 gramas de
gordura.
Casuística e Métodos
49
2.6.2 - Variáveis independentes
Todos os casos e controles foram submetidos a um protocolo de estudo
(Anexo 2) com o intuito de caracterizar os casos e identificar possíveis variáveis de
confundimento.
As variáveis de confundimento que sabidamente influenciam a contratilidade da
vesícula biliar são a idade, o sexo e o índice de massa corporal (IMC)
(ACALOVSCHI e BADEA, 1992; VALDIVIESO et al., 1996; LUGO-VICENTE, 1997a,
b; DUMONT e CANIANO, 1999; RAJAN et al., 2000; PETRONI et al., 2000; FISTI et al.,
2000). As duas primeiras variáveis foram controladas por meio da técnica de pareamento.
Outra possível variável de confundimento, ainda não confirmada na literatura, é
a história familiar de colelitíase. Existem especulações de que um padrão de motilidade
familiar da vesícula biliar poderia, em parte, explicar a tendência ao desenvolvimento de
colelitíase (CANFIELD et al., 1998).
As variáveis estudadas foram:
- Cor
Definida pelo observador pela caracterização da cor da pele e classificada em
branca, negra ou parda.
- Sexo
- Peso e altura
Foram considerados os valores presentes na última consulta por meio da análise
do prontuário. Caso a última consulta tenha sido há mais de um mês ou os dados não
constassem no prontuário os sujeitos foram avaliados quanto aos dados antropométricos
pelo mesmo observador, no dia do exame.
- Idade do início da constipação
A informação foi recordatória e referida pela mãe e(ou) responsável.
Essa variável foi categorizada em: ao nascimento, menor que seis meses, entre seis meses e
um ano, maior ou igual a um ano e não sabe.
Casuística e Métodos
50
- Retardo na eliminação de mecônio
Informação recordatória, definida como eliminação de mecônio apenas após as
primeiras 48 horas de vida.
- Sintomas crônicos concomitantes
O responsável e o paciente foram questionados sobre a presença ou ausência de:
dor abdominal, plenitude pós-prandial, vômitos, anorexia e distensão abdominal.
No caso de coexistência de sintomas foi registrado o sintoma predominante. A cronicidade
dos sintomas baseou-se nos critérios de Roma II para dor abdominal, com história de,
pelo menos, 12 semanas de sintomatologia, não necessariamente consecutivas, nos últimos
12 meses (RASQUIN-WEBER et al., 1999).
- Comportamento de retenção
Caracterizado por postura retentiva, evitando a defecação por meio da
contração proposital do assoalho pélvico ou da musculatura glútea, de acordo com os
critérios de Roma II (RASQUIN-WEBER et al., 1999).
- Hábito intestinal atual
Informação referida pelo responsável e(ou) paciente que inclui o intervalo das
evacuações, as características das fezes e a presença de dor ou dificuldade para evacuar de
acordo com os critérios de HYAMS et al., (2002).
- Medicações de uso crônico
Informações sobre o uso crônico e atual de quaisquer medicamentos,
que posteriormente seriam avaliados quanto a sua influência na motilidade da vesícula
biliar de acordo com dados da literatura (SHAFFER, 2000).
- Medicação laxativa em uso e quantidade
Informação sobre nome do medicamento utilizado, quantidade,
frequência e regularidade do uso.
- História familiar de constipação
Informação recordatória sobre a história familiar de constipação nos pais,
avós e irmãos.
Casuística e Métodos
51
- História de colelitíase na família
Informação recordatória sobre a história familiar nos pais, avós e irmãos.
- Número de pessoas na família
A família foi considerada como pais e irmãos vivos residentes no mesmo
domicílio.
- Escolaridade do pai e da mãe
Variável categorizada em: analfabeto, alfabetizados sem escolaridade,
com primeiro grau incompleto, primeiro grau completo, segundo grau incompleto,
segundo grau completo, terceiro grau incompleto e terceiro grau completo. Após a coleta de
dados, essas categorias foram agrupadas da maneira mais conveniente para possibilitar
tamanho amostral suficiente para estimativa dos cálculos de risco.
- Salário mensal da família e renda per capita
A renda per capita foi definida como o valor que resultava da divisão da renda
familiar mensal por quantos se beneficiavam dela. O agrupamento em faixas de renda foi
realizado após a coleta de dados do modo mais conveniente para a estimativa dos cálculos
de risco.
- Presença de impactação fecal atual
Foi estabelecida conforme diagnóstico presente no prontuário por ocasião da
última consulta e baseado na história clínica, na palpação abdominal, no toque retal e na
radiografia simples de abdome. Foi certificado que não houve intervenção terapêutica para
resolução da impactação fecal após a última consulta.
- História prévia de impactação fecal
Informação recordatória baseada na história prévia de escape fecal e (ou)
realização de enemas para desimpactação.
- Presença de escape fecal atual
Informação obtida conforme história clínica ou diagnóstico presente no
prontuário na última consulta. Neste último caso, foi certificado que não houve intervenção
terapêutica posterior.
Casuística e Métodos
52
2.7 - Coleta de dados
2.7.1 - Protocolo de estudo
Incluiu as variáveis citadas anteriormente e foi composto por duas partes na
construção de uma ficha individual:
1. Questionário constituído por perguntas estruturadas e não estruturadas e
dados obtidos por meio do prontuário médico quando necessário (Anexo 2).
2. Dados do índice de contratilidade da vesícula biliar (Anexo 2).
As fichas foram identificadas por números, resguardando o sigilo dos pacientes
e a base de dados foi armazenada no programa SPSS versão 10.0
(SPSS Inc. Chicago, IL, EUA).
O questionário foi aplicado por meio de entrevista pessoal no dia da avaliação
ultra-sonográfica da vesícula biliar e antes da realização dessa. Foi aplicado pelo mesmo
observador para casos e controles.
O questionário foi pré-testado, a fim de identificar problemas na compreensão
das questões e registros das informações (GRIMES et al., 2002a).
2.7.2 - Ultra-sonografia
Os casos e os controles foram submetidos ao exame ultra-sonográfico realizado
no Gastrocentro - UNICAMP, com aparelho Toshiba 250, utilizando um probe setorial de
3,75 MHz.
O observador foi sempre o mesmo para pacientes e controles e foi mascarado.
Os casos não receberam medicamentos laxativos no período de 24 horas antes
do exame.
Casuística e Métodos
53
Os pacientes foram examinados em jejum de no mínimo 6 horas, em posição de
decúbito dorsal, com o probe em posição oblíqua, no rebordo costal direito, ou onde se
conseguisse a máxima imagem longitudinal da vesícula biliar. Dessa forma, foi obtida a
área em milímetros quadrados (mm²) da vesícula biliar delimitada pela elipse e calculada
pelo aparelho ultra-sonográfico (LEHTONEN et al., 1992).
Após a medida em jejum, todos os casos e controles receberam refeição
artesanal composta por leite, creme de leite e achocolatado, com mínimo de 30 gramas de
gordura, quantidade que promove a máxima contração da vesícula biliar
(FROEHLICH et al., 1995).
Os pacientes foram novamente examinados pelo mesmo observador após 60
minutos da ingesta da dieta gordurosa. Foi então, registrada a área nas duas situações:
em jejum e após 60 minutos da refeição e calculado o índice de contratilidade da vesícula
biliar para cada caso, de acordo com a fórmula já apresentada (figuras 1 e 2).
Além dos valores individuais absolutos do índice de contratilidade apresentados
como variável contínua, foi considerado um ponto de corte de 25% para construção de
variável discreta e para o cálculo da razão de chances.
Assim, o índice de contratilidade foi considerado normal acima de 25% e
alterado abaixo ou igual a este valor, baseando-se em estudo realizado por
LEHTONEN et al. (1992) que avaliaram e mediram a vesícula biliar de 42 lactentes sadios.
2.8 - Critérios de exclusão
Foram excluídos, com base nos diagnósticos presentes no prontuário,
pacientes portadores de doenças metabólicas, endócrinas, genéticas, neurológicas,
infecciosas, com história pregressa de oclusão intestinal ou com antecedentes de cirurgia
abdominal.
Foram ainda excluídos pacientes com colelitíase ao ultra-som, pacientes que
não aceitaram a dieta com o mínimo teor de gordura e aqueles em uso crônico de
medicamentos que sabidamente influenciam a contratilidade da vesícula biliar.
Casuística e Métodos
54
2.9 - Tamanho da amostra
O cálculo do tamanho amostral foi limitado pelo não conhecimento do índice de
contratilidade da vesícula biliar na população sadia. Baseado no programa SAS System for
Windows versão 8.2. (SAS Institute Inc. Cary, NC, EUA) foi realizado uma estimativa
inicial do tamanho amostral com base nos seguintes valores considerados para o estudo:
- Nível de significância: 5% (alfa: 0,05)
- Poder do teste: 80% (beta: 0,20)
- Proporção de casos e controles: 1:1
- Razão de chances (odds ratio): mínimo de 2,0
Fixando os valores apresentados, estimamos o cálculo amostral inicial de
acordo com as frequência possíveis de hipocontratilidade da vesícula biliar nos controles,
obtendo a seguinte tabela:
Tabela 1 - Estimativa do cálculo amostral de acordo com a frequência de
hipocontratilidade da vesícula biliar no grupo controle.
Frequência de hipocontratilidade
da vb nos controles
Nível de significância Razão de chances
estimado
Tamanho da
amostra
10% 5% 2,5 168
20% 5% 2,5 135
30% 5% 2,5 88
40% 5% 2,5 85
Vb= vesícula biliar
Após análise dos resultados foi verificado que a frequência de
hipocontratilidade da vesícula biliar entre os controles foi de 22,6%. Para uma razão de
chances de 2,5 o tamanho amostral adequado para atingir significância seria de 140 casos e
o mesmo número de controles. No entanto, foi atingida significância estatística com
amostra menor uma vez que a razão de chances encontrada foi maior.
Casuística e Métodos
55
2.10 - Análise estatística
Para descrever o perfil da amostra segundo as diversas variáveis, foram feitas
tabelas de frequência das variáveis categóricas e estatísticas descritivas das variáveis
contínuas.
Para verificar a associação ou comparar proporções entre o grupo controle e o
grupo de pacientes foi utilizado o teste do qui-quadrado de Pearson ou, quando a
percentagem de ocorrência foi < 5% , o teste exato de Fisher (HULLEY et al., 2001).
A análise da exposição a fatores de risco nos casos foi realizada de forma dicotômica com
aglutinação das variáveis para cálculo da razão de chances com intervalo de confiança em
95%.
Para comparar as medidas do índice de contratilidade entre os dois grupos foi
utilizado o teste não paramétrico U de Mann-Whitney.
O nível de significância adotado foi de 5% para as provas estatísticas.
Foi realizada análise de regressão logística com controle das variáveis: sexo,
idade e índice de massa corporal. Os fatores de confundimento controlados foram aqueles
já reconhecidos na literatura (ACALOVSCHI e BADEA, 1992; VALDIVIESO et al., 1996;
LUGO-VICENTE, 1997a, b; DUMONT e CANIANO, 1999; RAJAN et al., 2000;
PETRONI et al., 2000).
Foi construída curva ROC (Receiver Operating Characteristics) para identificar
o ponto de corte da contratilidade da vesícula biliar que melhor discriminasse a diferença
entre casos e controles.
O programa utilizado para análise dos resultados foi o SPSS para Windows
versão 10.0 (SPSS Inc. Chicago, IL, EUA).
Casuística e Métodos
56
Figura 1 - Ultra-sonografia da vesícula biliar em jejum, evidenciando a medida da área.
Figura 2 - Ultra-sonografia da vesícula biliar após 60 minutos da ingesta da alimentação,
evidenciando a medida da área.
Casuística e Métodos
57
3 - ASPECTOS ÉTICOS
59
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Ciências Médicas da UNICAMP sem restrições (parecer número 009/05- Anexo 3).
Aspectos Éticos
61
4 - RESULTADOS
63
4.1 - Resultados das análises descritivas dos casos e controles
4.1.1 - Análise das características clínicas das amostras
Foram avaliados 132 casos e o mesmo número de controles, pareados por sexo
e idade, sendo 95 (71,96%) do sexo masculino e 37 (28,03%) do sexo feminino em cada
grupo (tabelas 2 e 3).
Tabela 2 - Distribuição por sexo entre os grupos.
Sexo Casos Controles Total
Masculino N 95 95 190 (71,96%)
Feminino N 37 37 74 (28,03%)
Total N 132 132 264
p=1,0
Tabela 3 - Estatísticas descritivas da variável idade em anos entre os grupos.
N 132,0
Média 8,2
Desvio padrão 3,5
Mínimo 2,4
Mediana 8,2
Casos
Máximo 15,7
Controles N 132,0
Média 8,1
Desvio padrão 3,5
Mínimo 2,0
Mediana 8,3
Máximo 15,9
Teste U de Mann-Whitney → p=0,852
Resultados
65
Não houve diferença significativa entre os casos e controles em relação às
variáveis: raça, escolaridade materna, escolaridade paterna, peso, altura, índice de massa
corporal, número de pessoas na família e renda mensal. As respectivas freqüências e
análises estatísticas estão descritas nas tabelas a seguir (tabelas 4 a 11).
Tabela 4 - Distribuição por raça entre os grupos.
Grupos Casos Controles Total
N 61 52 113 Brancos
% 46,2% 39,3% 42,8%
N 63 75 138 Pardos
% 47,7% 56,8% 52,2%
N 8 5 13 Negros
% 6,0% 3,7% 4,9%
Total 132 132 264
Qui-quadrado de Pearson → p=0,293
Resultados
66
Tabela 5 - Distribuição da escolaridade materna entre os grupos.
Casos Controles Total
N 1 1 2 Analfabeto
% 50,0% 50,0% 100,0%
N 5 8 13 Sem escolaridade
38,5% 61,5% 100,0%
N 78 69 147 I grau incompleto
% 53,1% 46,9% 100,0%
N 29 39 68 I grau completo
% 42,6% 57,4% 100,0%
N 5 9 14 II grau incompleto
% 35,7% 64,3% 100,0%
N 12 5 17 II grau completo
% 70,6% 29,4% 100,0%
N 1 0 1 Superior incompleto
% 100,0% - 100,0%
N 1 0 1 Superior completo
% 100,0% - 100,0%
N 0 1 1 Não sabe
% - 100,0% 100,0%
Total N 132 132 264
Tabela 6 - Distribuição do tempo de estudo das mães entre os grupos.
Tempo de estudo Casos Controles Total
< 8 anos 84 78 162
= 8 anos 29 39 68
> 9 anos 19 14 33
Total* 132 131 263
*Não foi incluído 1 (um) sujeito por falta de informação a respeito do tempo de estudo.
Qui-quadrado de Pearson → p = 0,294
Resultados
67
Tabela 7 - Distribuição da escolaridade paterna entre os grupos.
Casos Controles Total
N 1 0 1 Analfabeto
% 100,0% - 100,0%
N 4 3 7 Sem escolaridade
% 57,1% 42,9% 100,0%
N 75 71 146 I grau incompleto
% 51,4% 48,6% 100,0%
N 29 42 71 I grau completo
% 40,8% 59,2% 100,0%
N 2 9 11 II grau incompleto
% 18,2% 81,8% 100,0%
N 7 2 9 II grau completo
% 77,8% 22,2% 100,0%
N 1 0 1 Superior completo
% 100,0% - 100,0%
N 13 5 18 Não sabe
% 72,2% 27,8% 100,0%
Total N 132 132 264
Tabela 8 - Distribuição do tempo de estudo dos pais entre os grupos.
Tempo de estudo Casos Controles Total
< 8 anos 80 74 154
= 8 anos 29 42 71
> 9 anos 10 11 21
Total* 119 127 246
*Não foram incluídos 15 sujeitos por falta de informação a respeito do tempo de estudo.
Qui-quadrado de Pearson → p = 0,3
Resultados
68
Tabela 9 - Distribuição do índice de massa corporal entre os grupos.
Grupos
Constipados Controles
Total
IMC 10 a 15 19 15 34
15 a 20 99 101 200
20 a 25 13 15 28
> 25 1 1 2
Total 132 132 264
IMC= Índice de massa corporal
Qui-quadrado de Pearson → p=0,889
Teste U de Mann-Whitney → p=0,967
Tabela 10 - Distribuição do número de pessoas na família entre os grupos.
Grupos
Constipados Controles
Total
Número de < 3 18 23 41
pessoas na 4 a 5 95 93 188
família > 6 19 16 35
Total 132 132 264
Qui-quadrado de Pearson → p = 0,641
Teste U de Mann-Whitney → p=0,471
Tabela 11 - Distribuição da renda por pessoa da família em reais entre os grupos.
Grupos
Constipados Controles
Total
Renda por < 100 51 43 94
pessoa 100-200 54 51 105
200-300 17 23 40
> 300 10 15 25
Total 132 132 264
Qui-quadrado de Pearson → p = 0,446
Teste U de Mann-Whitney → p=0,077
Resultados
69
4.1.2 - Análise das variáveis ultra-sonográficas
A média e mediana da área da vesícula biliar em jejum em casos e controles foi
similar, não apresentando diferença significativa entre os grupos, como demonstrado na
tabela 12 e na figura 3.
Tabela 12 - Estatísticas descritivas das áreas da vesícula biliar em jejum e após 60 minutos
da dieta e do índice de contratilidade entre casos e controles.
Grupos Área da vb* em
jejum
Área da vb após
60min.
IC†
N 132 132 132
Média 905,0 594,8 33,0
Desvio padrão 269,1 206,4 16,9
Mínimo 143,0 57,0 -25,0
Mediana 894,0 562,5 31,5
Casos
Máximo 1860,0 1500,0 77,9
N 132 132 132
Média 923,0 541,1 40,5
Desvio padrão 240,1 156,2 12,7
Mínimo 429,0 239,0 -9,6
Mediana 920,0 530,5 41,6
Controles
Máximo 1880,0 1126,0 71,1
*vb= vesícula biliar
†IC= índice de contratilidade
Resultados
70
A descrição sumária dos 132 pacientes constipados e dos controles com as
respectivas áreas da vesícula biliar (em jejum e após 60 min. da dieta) e com os índices de
contratilidade, é apresentada nas tabelas de 1 a 8 (anexo 4).
132132N =
controlesconstipados
Áre
a da
ves
ícul
a em
jeju
m2000
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
147
66
61
1
p = 0,46 (Mann-Whitney)
Figura 3 - Distribuição dos valores da área da vesícula biliar em jejum entre casos e
controles.
Nota-se a existência de valores negativos do índice de contratilidade em ambos
os grupos, significando que, nestes casos a vesícula biliar apresentou aumento de seu
volume após a ingesta da dieta padrão (tabela 12).
Resultados
71
No entanto, quando comparamos as áreas da vesícula biliar após 60 minutos de
ingesta da dieta padrão, observamos uma diferença estatisticamente significativa entre os
dois grupos (figura 4).
N =
con
Áre
a da
ves
ícul
a ap
ós 6
0 m
inut
os2000
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
Figura 4 - Distribuição dos valores
padrão entre casos e cont
61
p = 0,031 (Mann-Whitney)
132132
controlesstipados
171
da área da vesícula biliar após 60 minutos da dieta
roles.
Resultados
72
Assim, o índice de contratilidade da vesícula biliar também apresentou
diferença estatisticamente significativa entre os grupos, sendo maior no grupo controle.
Ou seja, no grupo dos constipados a vesícula biliar contraiu menos em relação ao grupo
controle (figura 5).
N =
c
Índi
ce d
e co
ntra
tilid
ade
(%)
100
80
60
40
20
0
-20
-40
Figura 5 - Distribuição dos valores
e controles.
Com a finalidade de ob
biliar em crianças sadias foi real
percentis das áreas da vesícula bili
avaliam os índices de contratilidade
percentil 10 o índice de contratili
considerado inicialmente como
Os valores abaixo deste ponto seri
seria considerada hipocontrátil (tab
p < 0,001 (Mann-Whitney)
132132
controlesonstipados
do índice de contratilidade da vesícula biliar entre casos
ter um padrão de normalidade da contração da vesícula
izada a distribuição em percentis. A distribuição em
ar em jejum de casos e controles foi similar. Quando se
da vesícula biliar no grupo controle observa-se que, no
dade observado foi de 26,6%. Este valor é similar ao
ponto de corte (25%) para as análises estatísticas.
am considerados alterados e, portanto, a vesícula biliar
ela 13 e figura 6).
Resultados
73
Tabela 13 - Distribuição em percentis das áreas da vesícula biliar em jejum e após 60
minutos da dieta padrão e do índice de contratilidade entre casos e controles.
Percentis Grupos
5 10 25 50 75 90 95
Casos 495,9 570,3 738,5 894,0 1067,5 1230,0 1364,6 Área da vb*
em jejum Controles 542,3 588,3 743,8 920,0 1057,8 1251,0 1315,1
Casos 289,3 351,1 451,0 562,5 719,5 851,8 969,4 Área da vb
após 60min Controles 310,9 347,5 421,0 530,5 649,8 728,7 816,1
Casos 6,7 13,9 20,4 31,5 43,9 56,6 63,8 IC†
Controles 13,2 26,6 36,4 41,6 46,4 53,6 60,5
*vb= vesícula biliar
†IC= índice de contratilidade
Índice de contratilidade da vesícula biliar
70,065,0
60,055,0
50,045,0
40,035,0
30,025,0
20,015,0
10,05,0
0,0-5,0
-10,0
Núm
ero
de p
acie
ntes
40
30
20
10
0
Std. Dev = 12,70
Mean = 40,5
N = 132,00
Figura 6 - Distribuição do índice de contratilidade da vesícula biliar no grupo controle.
Resultados
74
Após análises estatísticas com construção da curva ROC
(Receiver Operating Characteristics) e avaliando a curva de distribuição normal dos
controles observamos que o ponto de corte de máxima acurácia do índice de contratilidade
para distinguir entre casos e controles foi de 32%.
A diferença entre os grupos manteve-se estatisticamente significativa ao
analisar o índice de contratilidade da vesícula biliar com ponto de corte em 25%
(tabela 14).
Tabela 14 - Distribuição do índice de contratilidade com corte em 25% entre casos e
controles.
Grupos IC
Casos Controles Total
N 41 12 53 ≤ 25%
% 77,4% 22,6% 100,0%
N 91 120 211 > 25%
% 43,1% 56,9% 100,0%
N 132 132 264 Total
% 50,0% 50,0% 100,0%
Qui-quadrado de Pearson → p<0,001
OR= 4,51. Intervalo de confiança: (2,14-9,64)
4.1.3 - Análises do índice de contratilidade da vesícula biliar nos pacientes constipados
Foram realizadas análises estatísticas da associação das variáveis com o índice
de contratilidade nos pacientes constipados para avaliar se alguma das características dos
casos que não o fator estudado, a constipação, estava associada à menor contratilidade da
vesícula biliar, interferindo nos resultados. No entanto, não foram encontradas diferenças
estatisticamente significativas do índice de contratilidade com ponto de corte em 25% em
relação às variáveis: sexo, raça, idade do início da constipação, história familiar de
Resultados
75
colelitíase, consistência das fezes, presença de escape fecal, presença de fecaloma,
escolaridade materna e paterna, intervalo entre as evacuações, uso ou não de laxativos e
sintomas concomitantes (tabelas 15 a 28).
Tabela 15 - Distribuição do índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a raça em
todos os pacientes.
Índice de contratilidade
≤ 25% > 25%
Total
Branco 23 90 113
Pardo 27 111 138
Raça
Negro 3 10 13
Total 53 211 264
Qui-quadrado de Pearson → p= 0,922
OR= 1,03. Intervalo de confiança: (0,54-1,97)*
*Comparação entre brancos e o grupo de pardos e negros.
Tabela 16 - Distribuição do índice de contratilidade da vesícula biliar segundo o sexo em
todos os pacientes.
Índice de contratilidade
≤ 25% > 25%
Total
Sexo Masculino 35 155 190
Feminino 18 56 74
Total 53 211 264
Qui-quadrado de Pearson → p= 0,282
OR= 0,70. Intervalo de confiança: (0,35-1,41)
Resultados
76
Tabela 17 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo o sexo nos pacientes
constipados.
Índice de contratilidade
≤ 25% > 25%
Total
Sexo Masculino 26 69 95
Feminino 15 22 37
Total 41 91 132
Qui-quadrado de Pearson → p= 0,141
OR= 0,55. Intervalo de confiança: (0,23-1,32)
Tabela 18 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a raça nos pacientes
constipados.
Índice de contratilidade
≤ 25% > 25%
Total
Raça Branco 19 42 61
Pardo 20 43 63
Negro 2 6 8
Total 41 91 132
Qui-quadrado de Pearson → p= 0,984
OR= 1,01. Intervalo de confiança: (0,45-2,25)
Resultados
77
Tabela 19 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a idade de início da
constipação.
Índice de contratilidade
≤ 25% > 25%
Total
Ao nascimento 8 16 24
< 6 meses 6 9 15
6 meses – 1 ano 14 26 40
> 1 ano 13 38 51
Início da
constipação
Não sabe† 0 2 2
Total 41 91 132
Qui-quadrado de Pearson → p= 1,00
OR= 2,01. Intervalo de confiança: (0,78-5,22)*
*Comparação entre dois grupos (grupo com início da constipação até 6 meses e grupo com início da
constipação após os 6 meses inclusive)
†Não incluídos na análise estatística
Tabela 20 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a história familiar de
colelitíase nos pacientes constipados.
Índice de contratilidade
≤ 25% > 25%
Total
História Sim 1 13 14
familiar de Não 38 75 113
colelitíase Não sabe 2 3 5
Total 41 91 132
Teste exato de Fisher → p= 0,062
OR= 0,15. Intervalo de confiança: (0,01-1,19)
Resultados
78
Tabela 21 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a consistência das fezes nos
pacientes constipados.
Índice de contratilidade
≤ 25% > 25%
Total
Consistência Cíbalos 2 3 5
Endurecidas 10 25 35
Pastosa 29 62 91
Semi-pastosa 1 1
Total 41 91 132
Qui-quadrado de Pearson → p= 0,862
OR= 0,93. Intervalo de confiança: (0,38-2,24)*
*Comparação entre dois grupos (grupo com fezes em cíbalos e endurecida e o grupo apresentando fezes
pastosas e semipastosas).
Tabela 22 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a presença ou ausência de
escape fecal nos pacientes constipados.
Índice de contratilidade
≤ 25% > 25%
Total
Presença de Com escape 6 15 21
Escape fecal Sem escape 35 76 111
Total 41 91 132
Qui-quadrado de Pearson → p= 0,788
OR= 0,87. Intervalo de confiança: (0,27-2,66)
Resultados
79
Tabela 23 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a presença ou ausência de
fecaloma nos pacientes constipados.
Índice de contratilidade
≤ 25% > 25%
Total
Presença de Com fecaloma 5 8 13
Fecaloma Sem fecaloma 36 83 119
Total 41 91 132
Teste exato de Fisher → p= 0,540
OR= 1,44. Intervalo de confiança: (0,38-5,32)
Tabela 24 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a escolaridade das mães nos
pacientes constipados.
Índice de contratilidade
≤ 25% > 25%
Total
Analfabeto 0 1 1
Sem escolaridade 2 3 5
I grau incompleto 23 55 78
I grau completo 8 21 29
II grau incompleto 4 1 5
II grau completo 3 9 12
Superior incompleto 0 1 1
Escolaridade
da mãe
Superior completo 1 0 1
Total 41 91 132
Qui-quadrado de Pearson → p= 1,0
OR= 0,58. Intervalo de confiança: (0,19-1,82)*
OR= 0,52. Intervalo de confiança: (0,13-2,09)†
*Comparação entre o grupo com I grau completo e os grupos de menor escolaridade.
†Comparação entre o grupo com I grau completo e os grupos de maior escolaridade.
Resultados
80
Tabela 25 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a escolaridade dos pais nos
pacientes constipados.
Índice de contratilidade
≤ 25% > 25%
Total
Analfabeto 0 1 1
Sem escolaridade 1 3 4
I grau incompleto 23 52 75
I grau completo 10 19 29
II grau incompleto 2 0 2
II grau completo 1 6 7
Superior completo 1 0 1
Escolaridade
do pai
Não sabe ‡ 3 10 13
Total 41 91 132
Qui-quadrado de Pearson → p= 1,0
OR= 0,64. Intervalo de confiança: (0,14-3,03)*
OR= 0,79. Intervalo de confiança: (0,14-4,40)†
*Comparação entre o grupo com I grau completo e os grupos de menor escolaridade.
†Comparação entre o grupo com I grau completo e os grupos de maior escolaridade.
‡ Excluídos da análise
Tabela 26 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo o hábito intestinal dos
pacientes constipados.
Índice de contratilidade
≤ 25% > 25%
Total
Todos os dias 24 55 79
A cada 2 dias 11 20 31
A cada 3 dias 2 6 8
A cada 4 dias 0 1 1
A cada 5 dias 1 3 4
Hábito intestinal
> 6 dias 3 6 9
Total 41 91 132
Qui-quadrado de Pearson → p= 1,00
OR= 0,86. Intervalo de confiança: (0,26-2,73)*
*Comparação entre o grupo com hábito intestinal até a cada 2 dias e o grupo com hábito intestinal de
intervalo maior ou igual a 3 dias.
Resultados
81
Tabela 27 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo o uso de laxativos nos
pacientes constipados.
Índice de contratilidade
≤ 25% > 25%
Total
Hidróxido de magnésio® 31 70 101
Lactulona® 3 6 9
Óleo mineral 0 1 1
Outros 0 2 2
Medicação
em uso
Não usa 7 12 19
Total 41 91 132
Teste exato de Fisher → p= 0,556
OR= 0,73. Intervalo de confiança: (0,26-2,0)*
*Comparação entre o grupo que não usa laxativos e o grupo que usa laxativos.
Tabela 28 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a presença de sintomas nos
pacientes constipados.
Índice de contratilidade
≤ 25% > 25%
Total
Sintomas Dor abdominal 8 28 36
Plenitude pós-prandial 4 4 8
Anorexia 5 8 13
Distensão abdominal 6 8 14
Nenhum 18 43 61
Total 41 91 132
Qui-quadrado de Pearson → p= 1,0
OR= 0,58. Intervalo de confiança: (0,21-1,60)*
OR= 1,31. Intervalo de confiança: (0,45-3,83)†
*Comparação entre o grupo com dor abdominal e o grupo com os demais sintomas.
†Comparação entre o grupo com sintomas e o grupo sem sintomas.
Resultados
82
Quando realizada a análise de regressão logística controlando as variáveis
independentes, sexo, idade e índice de massa corporal, observou-se que a chance de ter
índice de contratilidade da vesícula biliar menor que 25% é 5,2 vezes maior entre os
constipados que entre os controles (OR=5,2; IC95%: 2,5-10,81). A idade atuou como fator
protetor (OR=0,79; IC95%: 0,71-0,88).
Resultados
83
5 - DISCUSSÃO
85
No presente estudo observamos que o índice de contratilidade da vesícula biliar
foi menor em pacientes constipados que nos controles e essa diferença foi estatisticamente
significativa (p<0,001). No entanto, é notório que o venerável “valor p” indica a existência
de uma diferença entre os grupos que não pode ser explicada somente pelo acaso, porém, a
conclusão a respeito de seu significado não se restringe ao seu valor numérico
(GRIMES e SCHULZ, 2002b). Assim, em concordância com a correta discussão científica
se faz necessária a análise dos possíveis vieses de seleção, informação e de fatores
confundidores, entre outras considerações pertinentes aos estudos observacionais.
Nos estudos tipo caso-controle, mesmo com delineamento transversal,
o modo como os casos e controles são selecionados é o maior determinante para legitimar a
validade de uma conclusão (GORDIS, 2004). No presente estudo, a seleção da população
de constipados foi proveniente de casos prevalentes em ambulatório de hospital terciário.
Nesses serviços, os pacientes apresentam freqüentemente doença de longa duração,
complicada com megarreto, impactação e escape fecal, e representam os casos que não
evoluíram com sucesso na abordagem em serviços de atenção primária.
Assim, pode-se concluir que não é possível generalizar a conclusão para todos o pacientes
com a doença. No entanto, o grupo de crianças com constipação intestinal funcional é
reconhecidamente heterogêneo e a presente conclusão é válida para o grupo específico de
pacientes com características mais graves o que, por sua vez, não invalida os resultados.
Os pacientes com quadros mais leves de constipação intestinal, sem as complicações
apontadas acima, podem não apresentar distúrbio da motilidade ou apresentar alterações
mais brandas e não detectáveis pela técnica empregada ou, ainda, expressar os efeitos de
uma fisiopatologia distinta.
A maneira como os controles são selecionados constitui um dos problemas mais
difíceis na epidemiologia clínica (FLETCHER et al., 1996). Idealmente,
devem ser representativos da população em que os casos foram selecionados e devem ser
similares aos casos sob todos os aspectos excetuando-se o fator estudado (GORDIS, 2004).
Raramente é possível definir a população de referência de um centro terciário e obter uma
amostra de probabilidade da mesma devido à grande abrangência populacional destes
hospitais (GRIMES e SCHULZ, 2002b). Nesse estudo, os controles foram selecionados
Discussão
87
aleatoriamente em algumas unidades básicas de saúde que pertenciam à área de referência
do HC-UNICAMP, sendo uma amostra limitada a regiões específicas. Existe ainda a
possibilidade de que os pacientes encaminhados às unidades básicas de saúde sejam
diferentes da população sadia daquela comunidade. No entanto, os cuidados metodológicos
prévios e as análises estatísticas posteriores nos permitiram, além de parear sexo e idade,
verificar que não houve diferença significativa entre os grupos em relação às variáveis:
raça, escolaridade materna, escolaridade paterna, peso, altura, índice de massa corporal,
número de pessoas na família e renda mensal. Assim, a despeito das possíveis limitações na
amostra de referência, o delineamento do estudo nos permitiu a comparabilidade entre os
grupos nos principais aspectos sócio-demográficos.
É importante ressaltar ainda que algumas das características dos casos são
inerentes apenas aos constipados e poderiam, assim, influenciar nos resultados.
Ou seja, existe a possibilidade de outra variável que não a constipação estar relacionada a
hipocontratilidade da vesícula biliar. Estas variáveis são conhecidas como variáveis de
confundimento. As possíveis variáveis de confundimento ligadas à constipação seriam a
dor abdominal e o uso de laxativos. A dor abdominal esteve presente em 27,7% dos
constipados, existindo a possibilidade de sua associação com a hipocontratilidade da
vesícula biliar. Essa associação já foi descrita em crianças com dor abdominal crônica
(CAMPBELL et al., 2004). No entanto, após controle desta variável e a comparação entre
os constipados com sintomas (dor abdominal, plenitude pós-prandial, anorexia) e sem
sintomas não encontramos diferença estatisticamente significativa na contratilidade da
vesícula biliar. O uso de laxativos osmóticos é outra importante variável de confundimento
ligada apenas aos casos e que poderiam, teoricamente, afetar a contratilidade da vesícula
biliar pelo seu estímulo reconhecido na produção de colecistocinina (BAKER et al., 1999).
É preciso considerar que 85% (113/132) dos constipados estavam em uso crônico de
laxativos. Algumas precauções foram implantadas para evitar esse viés como a suspensão
da dose por 24 horas antes do exame. O efeito osmótico do hidróxido de magnésio dura de
6 a 12 horas após a dose ingerida em pacientes sadios, no entanto, é possível que em
constipados a duração do efeito seja superior, embora não deva exceder significativamente
esse limite (DONOWITZ e ROOD, 1992; LOENING-BAUCKE, 1993; RAMKUMAR e
RAO, 2005). Existem implicações éticas em suspender a dose por um tempo superior.
Discussão
88
No entanto, não existem estudos indexados sobre a relação de laxativos osmóticos com a
contratilidade da vesícula biliar. Teoricamente, os laxativos aumentariam a contratilidade
da mesma dificultando a associação encontrada e, portanto, não invalidando o estudo.
Ademais, a análise estatística posterior não demonstrou diferença estatisticamente
significativa na contratilidade da vesícula biliar entre os constipados em uso de medicação
e aqueles que não estavam em uso de laxativos. Provavelmente, o mais adequado seria a
suspensão da dose do laxativo por período superior, com a desvantagem da possibilidade de
ocorrência de impactação fecal e introdução de outro viés.
O controle das variáveis de confundimento é limitado pela pouca compreensão
da biologia humana, assim, fatores não suspeitados escapam ao controle nos estudos
observacionais. Dessa forma, podem existir interferências de variáveis não estudadas como,
por exemplo, a ansiedade e o conteúdo de fibras na alimentação. O grau de ansiedade,
que se mostra aumentado em alguns estudos em pacientes constipados, pode, teoricamente,
exercer influência sobre a motilidade gastrintestinal (LECHIN et al., 1983; TACHE et al.,
2001; BRAZZELLI e GRIFFITHS, 2001). A alimentação, que possivelmente é mais rica
em fibras no grupo dos casos devido à prescrição médica, poderia também influenciar nas
avaliações de motilidade (WRICK et al., 1983; HILLEMEIER, 1995; HEATON, 2000;).
Entretanto, estudo em nosso meio mostra que crianças constipadas em vigência de
tratamento ingerem quantidade de fibra alimentar semelhante às não constipadas
(PEREIRA, 1999). De qualquer modo, não existem estudos bem controlados que
demonstrem alteração significativa da motilidade gastrintestinal de acordo com a ingesta de
fibra alimentar ou com aspectos emocionais.
Outro dado que fortalece os resultados encontrados é o fato da área em jejum da
vesícula biliar em constipados e controles ser muito semelhante. Essa variável reforça ainda
mais a semelhança entre constipados e controles e descarta ao menos a importância
significativa de variáveis que possam influir no estado basal da vesícula biliar.
As variáveis estudadas que podem sofrer influência do viés de lembrança são a
idade de início da constipação e o retardo da eliminação do mecônio. No entanto,
esses eventos não influenciam o resultado final uma vez que a presença de constipação é
independente dessas variáveis. Ademais, não houve diferença estatística na contratilidade
da vesícula biliar entre os casos após estratificação para idade de início da constipação.
Discussão
89
Outro possível viés refere-se à informação do hábito intestinal dos controles
(intervalo entre as evacuações e consistência das fezes). Reconhece-se por meio de estudos
de prevalência da constipação, que essa pode ser subdiagnosticada uma vez que a mãe
relata as informações no momento da entrevista sem conhecer efetivamente as
características das fezes do seu filho, sobretudo do escolar, pois esse é independente no seu
hábito intestinal. Assim, devido à grande prevalência da constipação em nosso meio,
é possível que entre os controles existissem casos de constipação não reconhecidos.
No entanto, esse viés seria a favor de uma não associação entre a hipocontratilidade da
vesícula e os casos e, portanto, não invalida os resultados.
A razão de chances, calculada no estudo é de 5,2 (IC95%: 2,5-10,81), ou seja,
a chance de um paciente constipado apresentar índice de contratilidade da vesícula biliar
menor que 25% é 5,2 vezes maior que entre os controles. No entanto, a razão de chances
obtida somente é considerada uma boa aproximação do risco relativo quando a doença em
questão é infrequente na população, o que é falso para a constipação (GORDIS, 2004).
Esse dado não invalida o estudo, contudo deve-se salientar que existe a possibilidade de
que uma parte dos controles venha a desenvolver constipação, sobretudo os mais jovens.
Muitos epidemiologistas consideram que em estudos caso-controle, fortes associações,
com razão de chances maior que quatro, são dificilmente explicadas por possíveis vieses
nos estudos bem delineados (SACKETT et al., 1991).
Após avaliar os possíveis vieses presentes no estudo é necessário observar as
limitações inerentes ao método de avaliação da contratilidade da vesícula biliar pela
ultra-sonografia. Primeiramente, não são conhecidas de forma exata as variações
intra-sujeito e interobservador do método utilizado, o que pode fragilizar a confiabilidade e
reprodutibilidade do teste em questão (LANZINI et al., 2003). No entanto, essas são
limitações inerentes a um novo teste que deve ser submetido às análises específicas de
validade e confiabilidade. Essas informações, bem como o conhecimento dos valores
normais e dos fenômenos que modulam a contratilidade da vesícula biliar na população,
aumentariam o poder e o significado do presente estudo.
Os trabalhos que estudam especificamente os métodos para avaliação da
contratilidade da vesícula biliar utilizam a cintilografia, a ultra-sonografia ou a
colecistografia. Na avaliação ultra-sonográfica, pode-se aferir o volume
Discussão
90
(por meio de diferentes cálculos como o método da elipse ou da soma dos cilindros),
a área (método planimétrico) ou pode-se utilizar a ultra-sonografia tridimensional
(DODDS et al., 1985; BACHMAYER, 1986; PAULETZKI et al., 1996;
HASHIMOTO et al., 1999; KIM et al., 2002). O método para estímulo contrátil da vesícula
biliar também difere nos diversos trabalhos. Considera-se a possibilidade do estímulo com
dieta colagoga, com simulação de dieta (fase cefálica da digestão) ou após efeito hormonal
(colecistocinina e seus análogos), (MASCLEE et al., 1997; PRANDINI, 2003).
MUTIRANGURA et al. (1996) estudaram a contratilidade da vesícula biliar
pelo cálculo da área e pelo volume (método da elipse) com o objetivo de avaliar o padrão
de normalidade. Os índices de contratilidade dos pacientes sadios (n=100) apresentaram
distribuição normal e o percentil 10 do índice de contratilidade pelo cálculo da área foi de
41% em adultos.
No único trabalho conhecido que avaliou crianças, LEHTONEN et al. (1992)
utilizaram o índice de contratilidade da vesícula biliar pela ultra-sonografia, nos moldes do
presente estudo, para avaliar 43 crianças sadias. O limite inferior da normalidade avaliado
nesse estudo, para o índice de contratilidade, foi de 25%. Os volumes também foram
calculados, no entanto, as medidas bidimensionais (cálculo da área) possuíram maior
acurácia.
No presente estudo, após análise estatística posterior com construção da curva
ROC (Receiver Operating Characteristics) observamos que o índice de contratilidade da
vesícula biliar com ponto de corte em 25% possui uma sensibilidade de 30% no diagnóstico
de constipação. A conseqüência imediata desta observação é constatar que as medidas de
contratilidade da vesícula biliar não se prestam como teste diagnóstico, sendo utilizadas
principalmente para fins de pesquisa. No entanto, esses dados não invalidam o estudo que
tem por objetivo comparar os resultados entre dois grupos de pacientes e não avaliar o
método utilizado como teste diagnóstico.
O padrão do índice de contratilidade dos controles, nesse estudo,
teve distribuição próxima ao normal. Por meio de análises estatísticas posteriores
observamos que o ponto de corte de máxima acurácia avaliando a curva de distribuição
normal dos controles foi de 32%. No entanto, o ponto de corte utilizado no estudo foi de
Discussão
91
25%, baseado em trabalho de LEHTONEN et al. (1992). Essa discrepância não traz
prejuízos à conclusão do estudo, pois um ponto de corte menor favoreceria não associação
entre a hipocontratilidade da vesícula biliar e a constipação, o que não ocorreu, aumentando
o poder do estudo.
Quanto aos métodos de avaliação da contratilidade da vesícula biliar algumas
considerações devem ser feitas. STOLK et al. (1990) compararam três métodos de
avaliação da contratilidade da vesícula biliar pela ultra-sonografia: cálculo da área
(método planimétrico), cálculo do volume pela fórmula da elipse e pela soma dos cilindros.
Concluíram que os métodos resultam em índices de contratilidade diferentes, com pouca
concordância entre eles. Contudo, afirmam que todos podem ser utilizados para
comparação entre dois grupos, desde que utilizado o mesmo método.
Resultados semelhantes foram obtidos nos estudos de SIEGEL et al. (2000) e
WEDMANN et al. (1991).
Por outro lado, LOCK et al. (2003) avaliaram sistematicamente 62 voluntários
pareados por sexo e idade para três métodos ultra-sonográficos: fórmula da elipse,
cálculo da área e soma dos cilindros. Os exames foram realizados a cada 10 minutos até 75
minutos após ingesta de dieta padrão. Obtiveram uma correlação significativa entre os
métodos. Os autores concluíram que existe uma grande variabilidade nos valores normais e
que qualquer dos métodos é facilmente aplicável.
CEIA et al. (1989) compararam o método cintilográfico com o método
ultra-sonográfico (cálculo da área), após estímulo com colecistocinina, em 20 pacientes
sadios. Foi encontrado um bom coeficiente de correlação entre os métodos e os autores
concluíram que a ultra-sonografia pode ser utilizada sem prejuízo na avaliação da
contratilidade da vesícula biliar.
SCHIEDERMAIER et al. (1997) compararam dois métodos ultra-sonográficos
distintos para avaliação da contratilidade da vesícula biliar. Encontraram boa correlação do
método bidimensional com os volumes reais e obtiveram uma variação intra e
interobservador de menos de 5%. Contudo, a contratilidade da vesícula biliar, após dieta
padrão e medida em três ocasiões distintas, revelou uma grande variabilidade inter e
intra-indivíduo, determinando dificuldade no estabelecimento de valores de normalidade.
Discussão
92
Alguns trabalhos mostram maior sensibilidade da cintilografia para avaliação
da contratilidade da vesícula biliar, comparada aos métodos ultra-sonográficos
(PONS et al., 2003; PRANDINI, 2003). Quando se utiliza a colecistocinina ou seus
análogos como estímulo da contração, a sensibilidade do exame é também maior em
comparação com o uso de dieta colagoga (GLASBRENNER et al., 1991).
Assim, é possível que com o uso da cintilografia após estímulo com colecistocinina os
resultados fossem ainda mais evidentes.
Observamos por meio desses estudos que não existe um padrão ouro
reconhecido para aferição da motilidade da vesícula biliar. No entanto, para fins de
comparação entre grupos distintos, o método utilizado no presente estudo,
sendo rigorosamente o mesmo para pacientes e controles com observador mascarado, não
invalida as conclusões. Além disso, a ultra-sonografia é um exame relativamente barato,
não invasivo, prático, rápido e de fácil execução para esse fim (PORTINCASA et al., 2003;
BUCHPIGUEL et al., 1996). DAMIAO et al. (1996) concluíram que o método
ultra-sonográfico para medida da contratilidade da vesícula biliar possui boa
reprodutibilidade (r=0.97). Achados semelhantes foram encontrados por
MODAINE et al. (1993).
Observamos ainda que na maioria dos estudos de motilidade da vesícula biliar,
quaisquer que sejam os métodos utilizados ou o estímulo empregado, existem grandes
variações no grau de contratilidade inter e intra-indivíduos (DONALD et al., 1991;
PRANDINI et al., 2003). Desta forma, os métodos utilizados para avaliação da
contratilidade da vesícula biliar até o momento não se prestam como teste diagnóstico.
Esses dados são concordantes com o presente trabalho em que o índice de
contratilidade da vesícula biliar variou nos controles de -25% até 77,9%
(média de 33%; desvio padrão de 16,9%) e nos constipados de -9,6% até 71,1%
(média de 40,5%; desvio padrão de 12,7%). Utilizando a mesma metodologia
LEHTONEN et al. (1992) encontraram índices de contratilidade que variaram de -44% até
100% e DONALD et al. (1991) observaram índices que variaram de -16 a 99%.
OSTER-JORGENSEN et al. (1992) partem da hipótese que as grandes
variações de normalidade encontradas podem estar relacionadas a ingesta da alimentação
em diferentes fases do complexo motor migratório (CMM). Esses autores avaliaram 12
Discussão
93
pacientes com registro das medidas pressóricas gastrintestinais e administraram
alimentação em diferentes períodos do CMM. Concluíram que a contratilidade era maior
quando os alimentos foram ingeridos na fase dois do CMM. TOOULI et al. (1986),
de forma semelhante, concluíram que a taxa de contração máxima da vesícula biliar ocorria
trinta minutos antes do início da fase três do CMM.
É interessante observar alguns casos e controles que apresentaram índice de
contratilidade negativo, ou seja, a área da vesícula biliar aumentou após ingesta da dieta
padrão. Esse fato já foi observado em estudos anteriores, com avaliação ultra-sonográfica,
mesmo em pacientes sadios (DONALD et al., 1991; LEHTONEN et al., 1992). Não existe
ainda uma explicação fisiopatológica para o fenômeno. Uma hipótese estaria ligada ao
comportamento trifásico da motilidade da vesícula biliar após a refeição, em que ocorre um
esvaziamento lento inicial seguido de uma fase de reenchimento e finalmente um
esvaziamento rápido (BAXTER, 1989; HOWARD et al., 1991). Ao contrário do
pensamento antigo, a vesícula biliar não é preenchida apenas no jejum
(GRACE et al., 1990; BEHAR, 1999; PRANDINI, 2003). Após 60 minutos da alimentação
este ciclo estaria completo na maioria dos indivíduos, no entanto é possível que existam
variações individuais no tempo e na magnitude do reenchimento da vesícula biliar.
PALOTTA et al. (1994) aferiram, continuamente, a contração da vesícula biliar em
resposta à alimentação e concluíram que existe uma grande flutuação de volume durante o
período pós-prandial e que a reciclagem da bile acontece, principalmente, durante o período
de esvaziamento biliar, contradizendo mais uma vez os estudos antigos. JAZRAWI (2003)
e TIERNEY et al. (1993) reafirmam que a resposta contrátil da vesícula biliar a
determinado estímulo envolve a alternância de esvaziamento e reenchimento durante o
período pós-prandial. Ainda não existe uma metodologia adequada que avalie estas
flutuações e que quantifique o real esvaziamento da vesícula biliar. Assim, as variações de
volume ou de área encontrada nas medidas ultra-sonográficas nem sempre correspondem à
real taxa de esvaziamento da vesícula biliar.
Até o presente momento, os estudos da motilidade da vesícula biliar
concentram-se, principalmente, na investigação fisiopatológica da litíase biliar em
diferentes grupos populacionais (recém-nascidos, idosos, obesos, gestantes, etc.) e na
Discussão
94
avaliação da discinesia biliar, doença funcional progressivamente reconhecida e de
importância ainda discutível (PETRONI, 2000; SARI et al., 2003; VALDIVIESO et al.,
1996; DUMONT e CANIANO, 1999; LUGO-VICENTE, 1997b; ACALOVSCHI e
BADEA, 1992; MAUDGAL et al., 1980; GOLLIN et al., 1999; CANFIELD et al., 1998;
AL-HOMAIDHI et al., 2002). Os estudos da motilidade gastrintestinal nos pacientes
constipados adquirem importância crescente, no entanto, são poucos os estudos que
avaliam, especificamente, a contratilidade da vesícula biliar nesses pacientes, sobretudo em
crianças. O interesse inicial para esses estudos deriva de relatos de aumento da freqüência
de litíase biliar em pacientes com constipação intestinal de trânsito lento
(MARCUS et al., 1986; HEATON et al., 1993, 1999; WATKINS et al., 1993).
PENNING et al. (1999) avaliaram a motilidade da vesícula biliar em 16
pacientes com constipação de trânsito lento e compararam com 20 controles sadios.
A motilidade da vesícula biliar foi estudada em resposta a estímulo cefálico-vagal
(simulação de dieta) e em resposta ao estímulo hormonal com colecistocinina, por meio da
ultra-sonografia (método da soma dos cilindros para estimativa de volume). Observaram
diminuição da resposta contrátil da vesícula biliar ao estímulo colinérgico, mas não ao
estímulo com colecistocinina.
NERI et al. (1993) por outro lado, observaram em seis pacientes com
constipação intestinal de trânsito lento uma contração mais significativa da vesícula biliar
durante a infusão em doses crescentes de um análogo da colecistocinina, a ceruleína.
HEMINGWAY et al. (1996) avaliaram a motilidade da vesícula biliar,
por cintilografia, em pacientes com constipação de trânsito lento referidos para cirurgia
comparando-os a pacientes com quadro mais leve de constipação. Observaram uma
diminuição estatisticamente significativa da fração de ejeção da vesícula biliar nos
constipados graves.
GUNAY et al. (2004) avaliaram 18 pacientes com constipação intestinal e
estudaram o tempo de trânsito colônico, a motilidade da vesícula biliar por cintilografia e o
tempo de esvaziamento gástrico nesses pacientes. Observaram retarde no esvaziamento
gástrico para sólidos em 50% dos pacientes e dismotilidade da vesícula biliar em 44% dos
pacientes com trânsito colônico lento.
Discussão
95
ALTOMARE et al. (1999) estudaram 21 pacientes consecutivos com
constipação de trânsito lento, sem grupo controle, e realizaram manometria esofágica
(alterada em 5/7 pacientes), estudo do esvaziamento gástrico
(retardado em 13/17 pacientes), medida da motilidade da vesícula biliar por
ultra-sonografia (alterada em 6/14 pacientes), tempo de trânsito oro-cecal
(retardado em 18/20 pacientes), tempo de trânsito colônico, manometria anorretal e testes
de integridade do sistema nervoso autonômico. Verificaram que mais de 70% dos pacientes
apresentou algum grau de neuropatia autonômica e concluíram que a constipação intestinal
grave pode ser uma expressão de um distúrbio sistêmico.
Esses são os principais estudos conhecidos que procuraram avaliar a motilidade
da vesícula biliar em pacientes constipados. Possuem como principais limitações o
envolvimento de pequeno número de pacientes, a falta de grupo controle adequado,
diferença entre as técnicas empregadas para avaliação da motilidade e população restrita a
pacientes adultos. Não há trabalhos indexados que avaliem a motilidade da vesícula biliar
em crianças constipadas. O presente estudo preencheu esta lacuna reforçando o conceito de
que pelo menos uma parte das crianças constipadas possuem um distúrbio generalizado da
motilidade gastrintestinal, não restrito apenas a segmentos do cólon, reto ou intestino.
Uma vez entendidos os mecanismos fisiopatológicos da constipação nas crianças, novas
terapias tornam-se possíveis com o estabelecimento de diferentes estratégias terapêuticas
para diferentes indivíduos em um grupo tão heterogêneo como o das crianças com
constipação intestinal crônica. Evidentemente, na grande maioria dos casos a história
clínica e o exame físico bem realizado seguidos de orientações dietéticas, comportamentais,
medidas de desimpactação e uso correto de laxativos são suficientes para obter sucesso
terapêutico.
Os conhecimentos dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos na gênese dos
distúrbios de motilidade encontrados nas crianças constipadas são ainda incipientes.
A melhor caracterização desses distúrbios está limitada principalmente pela natureza dos
estudos envolvidos, sendo esses principalmente transversais.
É importante enfatizar que em estudos observacionais transversais,
não é possível ou correto concluir sobre relações causais (GRIMES e SCHULZ, 2002b).
Os estudos com esse delineamento são inválidos na exploração da etiologia das doenças.
Discussão
96
As inferências causais, no caso, são baseadas, principalmente, em hipóteses teóricas
geradas a partir de estudos analíticos ou experimentais existentes. Assim, não é possível
concluir, com base apenas neste estudo, se a hipocontratilidade da vesícula biliar precede a
constipação, caracterizando um distúrbio primário de motilidade, ou se é conseqüência da
mesma.
Desta forma, alguns estudos demonstram os efeitos da distensão retal
(simulando a impactação) sobre a inibição da motilidade do trato gastrintestinal e utilizam,
principalmente, procedimento em que a distensão é induzida por insuflação de balão retal
ou por supressão voluntária da defecação durante alguns dias
(KELLOW et al., 1987; BOJO et al., 1992; TJEERDSMA et al., 1993). YOULE e READ
(1984) demonstraram que a distensão da parede retal desencadeou ação imediata
diminuindo a velocidade de esvaziamento gástrico e que foi imediata a recuperação do
retarde após a remoção do volume retal. Os autores sugeriram um mecanismo neural como
mediador do fenômeno. Esse fenômeno foi denominado reflexo reto-colônico inibitório
(WARREN et al., 1994).
Van HOEK et al. (2000) avaliaram, em oito pacientes, a interferência da
distensão retal na contratilidade da vesícula biliar e na dosagem dos hormônios envolvidos
na motilidade do trato gastrintestinal superior (colecistocinina, polipeptídio pancreático e
peptídeo YY). Os autores concluíram que o estímulo mecanossensorial retal aumenta a
contratilidade da vesícula biliar e influencia na liberação hormonal com interferência na
motilidade gastrintestinal alta.
Assim, reconhece-se que alguns dos achados de alteração na motilidade
encontrados em pacientes constipados podem ser secundários a diferentes graus de
impactação fecal (LOENING-BAUCKE, 2005). Por outro lado, alguns trabalhos
demonstram que as alterações da motilidade são identificadas mesmo após desimpactação
fecal ou até mesmo após colectomia (BANNISTER et al., 1986; SPILLER, 1999;
MOLLEN et al., 2001a, b; SLOOTS e FELT-BERSMA, 2002; EL-TAWIL, 2002).
Discussão
97
Em nosso estudo, considerando pacientes com e sem impactação fecal,
não houve diferença significativa na contratilidade da vesícula biliar. Considerando ainda o
hábito intestinal dos pacientes constipados não houve diferença estatística entre a
freqüência das evacuações e a contratilidade da vesícula biliar (p=1,26). Esses dados
sugerem distúrbio primário e generalizado da motilidade gastrintestinal em pelo menos uma
parcela dos pacientes constipados graves. No entanto, não está claro, até que ponto a
distensão crônica da parede retal e os mecanismos adaptativos decorrentes influenciam,
de modo temporário ou definitivo, nas alterações neuromotoras encontradas nos pacientes
constipados. Nesse trabalho, as crianças constipadas, em sua maioria, possuíam história
prévia de desimpactação fecal por uso de enema, coerente com o perfil do paciente de
centro terciário. Esse dado favorece a hipótese que as alterações sejam secundárias a
estímulos crônicos presentes nesses pacientes e ainda não bem caracterizados.
Contudo, após análise de regressão logística observamos que a idade atuou como fator
protetor, pois a razão de chances foi de 0,79 (IC95%: 0,71-0,88). Assim,
a hipocontratilidade da vesícula biliar foi encontrada de maneira mais evidente em
pacientes mais novos, o que sugere um distúrbio primário da motilidade gastrintestinal
nesses pacientes. De qualquer modo, não é correto concluir com base neste estudo sobre a
direção da associação causal.
O resultados do presente estudo seriam ainda mais fidedignos com a adoção de
determinadas medidas como, por exemplo: utilização de dieta padronizada e não artesanal
para estímulo da contração da vesícula, utilização de dois métodos distintos para avaliação
da contratilidade com uso da cintilografia (mais sensível), interrupção do uso de laxativos
por período superior em um subgrupo de pacientes, estudos de trânsito colônico e,
possivelmente, manometria anorretal concomitantes, medida do teor de fibras alimentares
nos dois grupos e questionário com entrevistador independente.
No entanto, a despeito das limitações encontradas, podemos finalmente concluir
que no grupo de pacientes constipados graves estudados o índice de contratilidade da
vesícula biliar foi significativamente menor que no grupo controle.
Não são conhecidos os possíveis mecanismos que entremeariam a relação entre
a contratilidade da vesícula biliar e a constipação. PENNING et al. (1999) sugerem a
existência de uma neuropatia visceral. Aventamos aqui a hipótese de uma possível
Discussão
98
interferência neuroendócrina, pois receptores para a colecistocinina (CCK) são encontrados
ao longo de todo o trato gastrintestinal, inclusive no cólon. Estudos recentes demonstram
que a colecistocinina está envolvida em respostas motoras à distensão do trato intestinal
(MOLLEN et al., 2000; HOENTJEN et al., 2001; VARGA et al., 2004).
Desse modo, antagonistas dos receptores da colecistocinina podem acelerar o trânsito
intestinal em pacientes sadios e estão, atualmente, em estudo na síndrome do intestino
irritável (VARGA et al., 2004; CREMONINI et al., 2005). Por outro lado, o nível sérico de
colecistocinina parece não estar alterado em pacientes com constipação intestinal grave
(VAN DER SIJP et al., 1998). Sugerimos, então, a interferência de outros mecanismos
neurohumorais ligados à expressão dos receptores de colecistocinina no cólon e na
vesícula.
Assim, a associação encontrada estimula a realização de novos estudos que
avaliem a expressão de receptores para colecistocinina e seus agentes moduladores,
bem como favorece a realização de novos ensaios clínicos com agonistas e antagonistas
desses receptores, ampliando as perspectivas de tratamento da constipação intestinal.
Salientamos, ainda, a necessidade contínua de estudos que avaliem diretamente
a motilidade gastrintestinal nas crianças constipadas. Idealmente, carecemos de um método
mais fidedigno para estudo da motilidade, com maior praticidade e reprodutibilidade para
análises mais amplas, bem como estudos experimentais que norteiem novas investigações
clínicas que não devem se limitar a estudos transversais, devendo-se considerar estudos de
coorte uma vez que a prevalência da constipação na população é alta.
O reconhecimento de novos mecanismos fisiopatológicos permitirá maior
avanço na abordagem e terapêutica dos pacientes constipados, beneficiando,
principalmente, os mais graves que, a despeito da grande prevalência e morbidade, pouco
lograram com os conhecimentos acumulados até o momento baseado nos conceitos
fisiopatológicos clássicos.
Discussão
99
6 - CONCLUSÕES
101
1. O índice de contratilidade da vesícula biliar foi menor em pacientes
constipados que nos controles e essa diferença foi estatisticamente
significativa (p<0,001).
2. Não houve diferença significativa no índice de contratilidade da vesícula
biliar dos pacientes constipados de acordo com a idade de início da
constipação, história familiar de colelitíase, hábito intestinal
(consistência e frequência das evacuações), presença de escape fecal ou
impactação, sintomas digestivos e uso de laxativos.
Conclusões
103
7 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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122
8 - ANEXOS
123
ANEXO 1
INFORMAÇÃO E CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO PARA PESQUISA
Meu nome é Magno Cardoso Veras Neto e estou desenvolvendo a pesquisa
ESTUDO DA CONTRATILIDADE DA VESÍCULA BILIAR EM CRIANÇAS COM
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL CRÔNICA. Esse estudo possibilita conhecer o
comportamento da vesícula biliar nos pacientes. Assim, é possível estudar melhor os
pacientes com constipação, pois hoje não se sabe ao certo os motivos que levam a pessoa a
desenvolver esta doença. Será realizado exame de ultra-sonografia de abdome após jejum
de 6 horas no Gastrocentro da UNICAMP. Após a ultra-sonografia inicial será fornecido
por nós uma dieta com leite, achocolatado e creme de leite de sabor agradável. Após 1 hora
da ingesta da dieta será realizada nova ultra-sonografia para verificar se houve contração da
vesícula ou não. Isto não traz quaisquer riscos ou desconfortos, mas esperamos que traga
benefícios. Se você tiver alguma dúvida em relação ao estudo ou não quiser mais que o seu
filho(a) faça parte do mesmo, pode entrar em contato comigo pelos telefones
(19) 3269-5912 ou 8129-6004. Se você estiver de acordo em participar, posso garantir que
as informações fornecidas sobre os resultados serão confidenciais e só serão utilizadas neste
trabalho. Você será informado sobre o resultado dos exames no momento que desejar.
Assinatura do pesquisador _______________
Consentimento Pós-Informação
Eu, ______________________________________________________,
responsável pelo menor _________________________________________, fui esclarecido
sobre a pesquisa ESTUDO DA CONTRATILIDADE DA VESÍCULA BILIAR EM
CRIANÇAS COM CONSTIPAÇÃO INTESTINAL CRÔNICA e concordo que seja
realizado o exame de ultra-sonografia do meu (minha) filho(a) e que seus dados sejam
utilizados na realização da pesquisa.
Campinas, _____ de ___________ de 200__.
Assinatura do responsável: ____________________________________
Anexos
125
ANEXO 2
PROTOCOLO DE ESTUDO
Nome: No estudo:
Sexo: ( ) masculino ( ) feminino
HC:
Data de nascimento:
Local de residência:
Cor:
Peso: Altura:
1- Idade do início da constipação:
( ) Ao nascimento
( ) Menor que 6 meses
( ) Entre 6 meses e 1 ano
( ) Maior ou igual a 1 ano
( ) Não sabe
2- Retardo da eliminação de mecônio: ( ) Sim ( ) Não ( )Não lembra
3- Sintomas crônicos concomitantes:
( ) dor abdominal ( ) plenitude pós-prandial ( ) vômitos ( ) anorexia
( ) distensão abdominal
4- Comportamento de retenção: ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei
5- Hábito intestinal atual:
6.1 Intervalo entre as evacuações:
Anexos
127
6.2 Características das fezes (forma e consistência):
6.3 Presença de dor ou dificuldade para evacuar:
6- Medicações de uso crônico:
7-Medicação laxativa em uso e quantidade:
8- História familiar de constipação:
( ) Sim, quem:
( ) Não
9- História de colelitíase na família:
( ) Sim, quem:
( ) Não
10- Família:
-no de pessoas:
-escolaridade do pai:
-escolaridade da mãe:
-salário mensal da família em reais:
11- Presença de impactação fecal atual:
12- História prévia de impactação fecal: ( )Sim ( ) Não
13- Presença de escape fecal atual:
Ultra-sonografia abdominal
14- Vesícula biliar:
-área em jejum:
-área após 60 minutos da ingesta da dieta:
-Índice de contratilidade:
Anexos
128
ANEXO 3
CEP, 15/03/05 (Grupo III) PARECER PROJETO: No 009/2005 I-IDENTIFICAÇÃO: PROJETO: “ESTUDO DA CONTRATILIDADE DA VESÍCULA BILIAR EM CRIANÇAS COM CONSTIPAÇÃO INTESTINAL CRÔNICA FUNCIONAL” PESQUISADOR RESPONSÁVEL: Magno Cardoso Veras Neto INSTITUIÇÃO: Ambulatório de Gastroenterologia Pediátrica/HC/UNICAMP APRESENTAÇÃO AO CEP: 13/01/2004 V- PARECER DO CEP O Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, após acatar os pareceres dos membros-relatores previamente designados para o presente caso e atendendo todos os dispositivos das Resoluções 196/96 e complementares, bem como ter aprovado o Termo do Consentimento Livre e Esclarecido, assim como todos os anexos incluídos na Pesquisa, resolve aprovar sem restrições o Protocolo de Pesquisa supracitado. O conteúdo e as conclusões aqui apresentados são de responsabilidade exclusiva do CEP/FCM/UNICAMP e não representam a opinião da Universidade Estadual de Campinas nem a comprometem. VII- DATA DA REUNIÃO Homologado na III Reunião Ordinária do CEP/FCM, em 15 de março de 2005.
Profa. Dra. Carmen Sílvia Bertuzzo PRESIDENTE DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
FCM/UNICAMP
Anexos
129
ANEXO 4
Tabela 1 - Relação dos pacientes constipados (de 1 a 35) e das medidas das áreas da
vesícula biliar em jejum, após 60 minutos da ingesta do alimento e do índice de
contratilidade*. Casos Sexo IDADE
(anos) Área da vesícula em
jejum (mm2) Área da vesícula biliar após
60 min. da ingesta (mm2) IC* (%)
1 Masculino 11,05 1860,00 718,00 61,40 2 Masculino 5,08 784,00 322,00 58,93 3 Masculino 14,75 1150,00 817,00 28,96 4 Masculino 9,06 587,00 328,00 44,12 5 Masculino 9,90 583,00 440,00 24,53 6 Feminino 10,89 544,00 347,00 36,21 7 Masculino 10,07 571,00 385,00 32,57 8 Masculino 9,21 1210,00 617,00 49,01 9 Masculino 12,78 789,00 541,00 31,43
10 Masculino 4,84 711,00 441,00 37,97 11 Masculino 9,73 844,00 486,00 42,42 12 Masculino 11,95 1050,00 515,00 50,95 13 Feminino 2,75 462,00 253,00 45,24 14 Feminino 10,49 1080,00 738,00 31,67 15 Masculino 8,13 870,00 730,00 16,09 16 Masculino 15,04 1070,00 604,00 43,55 17 Masculino 9,97 1130,00 646,00 42,83 18 Masculino 4,58 1170,00 945,00 19,23 19 Masculino 14,49 1300,00 485,00 62,69 20 Masculino 12,43 1200,00 642,00 46,50 21 Masculino 11,72 846,00 364,00 56,97 22 Masculino 6,05 668,00 835,00 -25,00 23 Masculino 9,57 851,00 516,00 39,37 24 Masculino 7,11 1150,00 765,00 33,48 25 Masculino 9,92 936,00 563,00 39,85 26 Masculino 14,44 1110,00 885,00 20,27 27 Feminino 3,86 461,00 419,00 9,11 28 Masculino 6,26 843,00 842,00 ,12 29 Masculino 4,82 584,00 503,00 13,87 30 Masculino 3,33 588,00 356,00 39,46 31 Feminino 5,86 776,00 471,00 39,30 32 Masculino 5,78 771,00 264,00 65,76 33 Feminino 15,73 1060,00 562,00 46,98 34 Feminino 8,30 920,00 900,00 2,17 35 Feminino 14,43 1100,00 754,00 31,45
Anexos
131
Tabela 2 - Relação dos pacientes constipados (de 36 a 72) e das medidas das áreas da
vesícula biliar em jejum, após 60 minutos da ingesta do alimento e do índice de
contratilidade*. Casos Sexo IDADE
(anos) Área da vesícula em
jejum (mm2) Área da vesícula biliar após
60 min. da ingesta (mm2) IC* (%)
36 Masculino 3,90 726,00 549,00 24,38 37 Feminino 2,37 799,00 381,00 52,32 38 Masculino 2,90 438,00 349,00 20,32 39 Masculino 4,47 1230,00 1000,00 18,70 40 Masculino 7,65 1120,00 473,00 57,77 41 Masculino 4,50 387,00 393,00 -1,55 42 Feminino 2,37 548,00 344,00 37,23 43 Masculino 4,00 1230,00 272,00 77,89 44 Masculino 11,84 783,00 379,00 51,60 45 Masculino 10,77 835,00 600,00 28,14 46 Feminino 2,89 843,00 461,00 45,31 47 Feminino 13,40 825,00 445,00 46,06 48 Masculino 13,91 1310,00 1110,00 15,27 49 Masculino 5,19 988,00 789,00 20,14 50 Masculino 9,31 993,00 714,00 28,10 51 Masculino 8,83 970,00 530,00 45,36 52 Masculino 6,19 778,00 535,00 31,23 53 Feminino 9,43 984,00 992,00 -,81 54 Feminino 11,28 1230,00 877,00 28,70 55 Feminino 14,63 840,00 265,00 68,45 56 Masculino 8,18 1460,00 969,00 33,63 57 Masculino 10,51 1480,00 427,00 71,15 58 Masculino 5,60 1060,00 290,00 72,64 59 Masculino 2,93 499,00 435,00 12,83 60 Masculino 11,59 1080,00 590,00 45,37 61 Feminino 12,06 1760,00 1500,00 14,77 62 Feminino 8,65 898,00 650,00 27,62 63 Masculino 9,07 733,00 735,00 -,27 64 Masculino 8,04 763,00 529,00 30,67 65 Feminino 4,42 553,00 416,00 24,77 66 Masculino 2,71 143,00 57,00 60,14 67 Masculino 8,25 962,00 439,00 54,37 68 Masculino 11,27 908,00 561,00 38,22 69 Feminino 9,51 919,00 669,00 27,20 70 Masculino 13,67 1440,00 806,00 44,03 71 Masculino 13,44 1010,00 513,00 49,21 72 Feminino 2,49 605,00 468,00 22,64
Anexos
132
Tabela 3 - Relação dos pacientes constipados (de 73 a 109) e das medidas das áreas da
vesícula biliar em jejum, após 60 minutos da ingesta do alimento e do índice de
contratilidade*. Casos Sexo IDADE
(anos) Área da vesícula em
jejum (mm2) Área da vesícula biliar após
60 min. da ingesta (mm2) IC* (%)
73 Masculino 12,65 1080,00 673,00 37,69 74 Masculino 6,81 1210,00 1060,00 12,40 75 Feminino 5,39 638,00 401,00 37,15 76 Masculino 6,61 842,00 720,00 14,49 77 Feminino 4,57 1042,00 790,00 24,18 78 Masculino 5,65 756,00 650,00 14,02 79 Masculino 2,57 670,00 490,00 26,87 80 Feminino 6,03 840,00 610,00 27,38 81 Masculino 10,66 960,00 650,00 32,29 82 Masculino 11,69 1115,00 834,00 25,20 83 Feminino 3,28 560,00 470,00 16,07 84 Masculino 8,00 920,00 640,00 30,43 85 Masculino 7,91 1010,00 720,00 28,71 86 Masculino 15,20 1230,00 860,00 30,08 87 Masculino 4,50 630,00 460,00 26,98 88 Masculino 5,98 810,00 520,00 35,80 89 Masculino 3,28 490,00 360,00 26,53 90 Feminino 9,34 922,00 661,00 28,31 91 Masculino 12,86 1114,00 780,00 29,98 92 Feminino 7,29 826,00 714,00 13,56 93 Masculino 9,36 993,00 622,00 37,36 94 Masculino 6,68 618,00 520,00 15,86 95 Masculino 5,19 738,00 651,00 11,79 96 Masculino 10,10 1017,00 652,00 35,89 97 Masculino 4,36 570,00 468,00 17,89 98 Masculino 14,18 1324,00 856,00 35,35 99 Masculino 8,24 958,00 697,00 27,24
100 Masculino 6,09 743,00 524,00 29,48 101 Feminino 6,10 663,00 528,00 20,36 102 Masculino 4,59 541,00 382,00 29,39 103 Feminino 7,09 893,00 562,00 37,07 104 Masculino 5,72 639,00 461,00 27,86 105 Feminino 7,46 954,00 683,00 28,41 106 Masculino 13,78 1440,00 970,00 32,64 107 Masculino 10,47 979,00 288,00 70,58 108 Feminino 4,67 849,00 689,00 18,85 109 Masculino 9,04 964,00 539,00 44,09
Anexos
133
Tabela 4 - Relação dos pacientes constipados (de 110 a 132) e das medidas das áreas da
vesícula biliar em jejum, após 60 minutos da ingesta do alimento e do índice de
contratilidade*.
Casos Sexo IDADE
(anos)
Área da vesícula em
jejum (mm2)
Área da vesícula biliar após
60 min. da ingesta (mm2)
IC* (%)
110 Feminino 10,61 952,00 422,00 55,67
111 Feminino 10,61 837,00 446,00 46,71
112 Masculino 10,16 1090,00 718,00 34,13
113 Masculino 5,28 743,00 610,00 17,90
114 Feminino 9,33 1054,00 840,00 20,30
115 Masculino 10,39 895,00 472,00 47,26
116 Feminino 4,59 928,00 543,00 41,49
117 Feminino 7,37 857,00 652,00 23,92
118 Masculino 11,49 1190,00 815,00 31,51
119 Masculino 8,38 990,00 618,00 37,58
120 Masculino 4,43 725,00 448,00 38,21
121 Masculino 6,21 867,00 548,00 36,79
122 Masculino 12,28 1290,00 756,00 41,40
123 Feminino 8,21 870,00 655,00 24,71
124 Masculino 6,54 670,00 532,00 20,60
125 Masculino 7,52 982,00 618,00 37,07
126 Masculino 4,50 815,00 340,00 58,28
127 Masculino 8,61 987,00 460,00 53,39
128 Masculino 13,09 1280,00 755,00 41,02
129 Feminino 5,92 748,00 613,00 18,05
130 Masculino 8,54 984,00 790,00 19,72
131 Masculino 4,83 655,00 580,00 11,45
132 Masculino 5,80 740,00 620,00 16,22
Anexos
134
Tabela 5 - Relação dos controles (de 1 a 37) e das medidas das áreas da vesícula biliar em
jejum, após 60 minutos da ingesta do alimento e do índice de contratilidade*.
Casos Sexo IDADE (anos)
Área da vesícula em jejum (mm2)
Área da vesícula biliar após 60 min. da ingesta (mm2)
IC* (%)
1 Feminino 2,02 477,00 305,00 36,06 2 Feminino 3,09 537,00 239,00 55,49 3 Feminino 14,04 1380,00 689,00 50,07 4 Masculino 8,80 779,00 512,00 34,27 5 Feminino 10,09 1170,00 767,00 34,44 6 Feminino 6,89 1110,00 651,00 41,35 7 Feminino 9,75 840,00 607,00 27,74 8 Masculino 3,98 739,00 380,00 48,58 9 Masculino 6,98 709,00 501,00 29,34
10 Masculino 10,62 1010,00 708,00 29,90 11 Masculino 2,47 1270,00 758,00 40,31 12 Feminino 7,08 841,00 696,00 17,24 13 Feminino 5,53 1040,00 301,00 71,06 14 Feminino 6,50 667,00 413,00 38,08 15 Masculino 10,77 1880,00 712,00 62,13 16 Masculino 7,01 866,00 475,00 45,15 17 Feminino 9,50 761,00 330,00 56,64 18 Feminino 7,69 1470,00 474,00 67,76 19 Feminino 9,46 864,00 356,00 58,80 20 Feminino 12,03 1070,00 555,00 48,13 21 Feminino 13,57 1080,00 511,00 52,69 22 Masculino 6,68 916,00 428,00 53,28 23 Masculino 5,15 614,00 497,00 19,06 24 Feminino 3,04 783,00 677,00 13,54 25 Masculino 5,88 871,00 458,00 47,42 26 Feminino 7,34 1030,00 574,00 44,27 27 Masculino 13,60 1070,00 669,00 37,48 28 Masculino 11,54 1215,00 722,00 40,58 29 Masculino 14,13 1318,00 814,00 38,24 30 Masculino 9,47 972,00 641,00 34,05 31 Masculino 9,19 1112,00 639,00 42,54 32 Masculino 9,14 875,00 428,00 51,09 33 Masculino 12,10 993,00 534,00 46,22 34 Masculino 4,29 564,00 329,00 41,67 35 Masculino 9,96 948,00 529,00 44,20 36 Masculino 11,38 1056,00 639,00 39,49 37 Feminino 2,16 429,00 470,00 -9,56
Anexos
135
Tabela 6 - Relação dos controles (de 38 a 74) e das medidas das áreas da vesícula biliar em
jejum, após 60 minutos da ingesta do alimento e do índice de contratilidade*.
Casos Sexo IDADE (anos)
Área da vesícula em jejum (mm2)
Área da vesícula biliar após 60 min. da ingesta (mm2)
IC* (%)
38 Feminino 10,09 857,00 428,00 50,06 39 Masculino 15,09 1274,00 1126,00 11,62 40 Masculino 9,28 1112,00 542,00 51,26 41 Masculino 4,10 585,00 372,00 36,41 42 Masculino 14,32 1029,00 683,00 33,62 43 Masculino 12,48 992,00 549,00 44,66 44 Masculino 11,26 915,00 584,00 36,17 45 Masculino 9,05 937,00 944,00 -,75 46 Masculino 9,38 1069,00 651,00 39,10 47 Masculino 14,48 1314,00 829,00 36,91 48 Masculino 4,52 579,00 326,00 43,70 49 Feminino 15,13 1058,00 637,00 39,79 50 Feminino 8,04 893,00 502,00 43,78 51 Masculino 3,15 539,00 472,00 12,43 52 Masculino 4,10 621,00 361,00 41,87 53 Masculino 7,05 743,00 414,00 44,28 54 Masculino 4,05 612,00 370,00 39,54 55 Feminino 2,73 589,00 356,00 39,56 56 Masculino 4,78 649,00 366,00 43,61 57 Masculino 11,81 979,00 621,00 36,57 58 Feminino 2,90 497,00 303,00 39,03 59 Masculino 5,25 679,00 581,00 14,43 60 Masculino 9,04 954,00 833,00 12,68 61 Masculino 8,08 879,00 511,00 41,87 62 Masculino 6,42 915,00 538,00 41,20 63 Feminino 11,20 1052,00 683,00 35,08 64 Feminino 14,46 1260,00 729,00 42,14 65 Masculino 8,85 890,00 534,00 40,00 66 Masculino 10,01 1022,00 585,00 42,76 67 Masculino 5,21 914,00 712,00 22,10 68 Masculino 2,07 562,00 314,00 44,13 69 Masculino 11,46 966,00 649,00 32,82 70 Feminino 8,27 894,00 570,00 36,24 71 Masculino 9,13 977,00 613,00 37,26 72 Masculino 8,35 870,00 502,00 42,30 73 Feminino 4,09 589,00 364,00 38,20 74 Masculino 2,08 518,00 253,00 51,16
Anexos
136
Tabela 7 - Relação dos controles (de 75 a 110) e das medidas das áreas da vesícula biliar
em jejum, após 60 minutos da ingesta do alimento e do índice de
contratilidade*.
Casos Sexo IDADE (anos)
Área da vesícula em jejum (mm2)
Área da vesícula biliar após 60 min. da ingesta (mm2)
IC* (%)
75 Masculino 8,95 574,00 368,00 35,89 76 Masculino 11,10 987,00 469,00 52,48 77 Masculino 13,30 1230,00 540,00 56,10 78 Masculino 13,58 1300,00 728,00 44,00 79 Feminino 2,24 602,00 405,00 32,72 80 Masculino 12,42 1054,00 644,00 38,90 81 Masculino 6,07 676,00 419,00 38,02 82 Feminino 5,17 682,00 382,00 43,99 83 Masculino 13,14 1214,00 709,00 41,60 84 Masculino 10,07 922,00 346,00 62,47 85 Feminino 4,07 765,00 427,00 44,18 86 Masculino 9,13 918,00 518,00 43,57 87 Feminino 10,08 1054,00 634,00 39,85 88 Feminino 10,14 1290,00 755,00 41,47 89 Masculino 10,05 1135,00 839,00 26,08 90 Masculino 2,68 588,00 317,00 46,09 91 Masculino 6,62 740,00 428,00 42,16 92 Feminino 4,54 765,00 519,00 32,16 93 Masculino 5,17 892,00 351,00 60,65 94 Masculino 10,62 1025,00 573,00 44,10 95 Masculino 11,74 1208,00 684,00 43,38 96 Masculino 8,79 1027,00 724,00 29,50 97 Masculino 7,93 1168,00 544,00 53,42 98 Masculino 15,92 1317,00 690,00 47,61 99 Masculino 4,08 683,00 418,00 38,80
100 Masculino 5,92 737,00 419,00 43,15 101 Masculino 3,85 544,00 305,00 43,93 102 Masculino 12,89 918,00 491,00 46,51 103 Masculino 9,26 977,00 529,00 45,85 104 Masculino 6,09 939,00 324,00 65,50 105 Masculino 5,44 746,00 418,00 43,97 106 Masculino 10,28 1057,00 692,00 34,53 107 Masculino 4,31 918,00 540,00 41,18 108 Masculino 14,81 1290,00 608,00 52,87 109 Masculino 8,94 1034,00 710,00 31,33 110 Masculino 6,84 826,00 456,00 44,79
Anexos
137
Tabela 8 - Relação dos controles (de 111 a 132) e das medidas das áreas da vesícula biliar
em jejum, após 60 minutos da ingesta do alimento e do índice de
contratilidade*.
Casos Sexo IDADE
(anos)
Área da vesícula em
jejum (mm2)
Área da vesícula biliar após
60 min. da ingesta (mm2)
IC* (%)
111 Masculino 4,57 1138,00 648,00 43,06
112 Masculino 5,01 785,00 589,00 24,97
113 Masculino 5,73 820,00 414,00 49,51
114 Masculino 4,98 715,00 470,00 34,27
115 Masculino 8,33 1020,00 623,00 38,92
116 Feminino 5,68 722,00 433,00 40,03
117 Masculino 13,76 1148,00 532,00 53,66
118 Masculino 8,29 945,00 570,00 39,68
119 Masculino 4,44 950,00 418,00 56,00
120 Masculino 7,26 950,00 533,00 43,89
121 Masculino 6,51 720,00 433,00 39,86
122 Feminino 8,85 840,00 430,00 48,81
123 Masculino 12,31 1320,00 820,00 37,88
124 Masculino 6,25 958,00 490,00 48,85
125 Masculino 4,47 760,00 812,00 -6,84
126 Masculino 8,35 1080,00 427,00 60,46
127 Masculino 11,68 1230,00 750,00 39,02
128 Feminino 7,61 805,00 470,00 41,61
129 Feminino 4,59 1029,00 640,00 37,80
130 Masculino 10,45 980,00 502,00 48,78
131 Feminino 9,67 1140,00 650,00 42,98
132 Masculino 5,61 870,00 456,00 47,59
Anexos
138