0302

04

06

10

CNPJ

NATUREZA DO ESTABELECIMENTO

NOME DO ESTABELECIMENTO

INSCRIO ESTADUAL

ENDEREO COMPLETO DO ESTABELECIMENTO ( AV., RUA, N )

ENDEREO COMPLETO DA OBRA, QUANDO EM OUTRO LOCAL ( AV., RUA, N )

0907 CEP BAIRRO / DISTRITO 08 MUNICPIO

11

14

15

18

19

20

16 17

CEP BAIRRO / DISTRITO

UNIDADES, SERVIOS OU SETORES DO ESTABELECIMENTO A SEREM ADEQUADOS / REFORMADOS / AMPLIADOS / CONSTRUDOS

RECURSOS FINANCEIROS

O projeto arquitetnico, objeto do presente requerimento, foi elaborado em conformidade

com os dispositivos legais mencionados no item 2, do campo 32 (vide verso).

Declaramos ter conhecimento de que o projeto nos ser devolvido, caso no seja cumprido

este requisito. Assumimos a total responsabilidade pelo projeto apresentado e pelas informaes constantes

deste requerimento.

REA A CONSTRUIR / AMPLIAR m2 REA A ADEQUAR / REFORMAR m 2 REA TOTAL/ m 2

12 MUNICPIO

PROJETO ARQUITETNICO

CONSTRUO (1)

(1) CONSTRUO NOVA (2) REMANEJAMENTO INTERNO SEM ACRSCIMO DE REA

PRPRIO

AMPLIAOADEQUAO/ REFORMA (2)

PROGRAMA (Identificar) __________________________________________________________________________________________________________

CONVNIO

TERMO DE COMPROMISSO

(Identificar) ___________________________________________________________________________________________________________

21 22

23 24 25

26

NOME DO AUTOR DO PROJETO CREA

TELEFONE( ) ( )

FAX E-MAIL

____________________________________________________________________ ASSINATURA

27

28 29 30

31

NOME DO RESPONSVEL PELO ESTABELECIMENTO

TELEFONE( ) ( )

FAX E-MAIL

____________________________________________________________________ ASSINATURA

13

05

EMISSO 1 ALVAR SANITRIO RENOVAO ALVAR SANITRIO01

DOCUMENTOS OBRIGATRIOS

MARCAR COM UM X OS DOCUMENTOS QUE FAZEM PARTE DESTE REQUERIMENTO:

1 - RELATRIO TCNICO CONTENDO:

OS OBJETIVOS E AS ATIVIDADES DO ESTABELECIMENTO OU DOS SERVIOS / SETORES / UNIDADES A SEREM

REFORMADOS, AMPLIADOS OU CONSTRUDOS;

ESPECIFICAO BSICA DE MATERIAIS DE ACABAMENTO DE TETOS, PISOS E PAREDES, ENTRE OUTROS;

DESCRIO DOS SISTEMAS ADOTADOS DE VENTILAO MECNICA E DE AR CONDICIONADO, QUANDO

PREVISTOS;

QUADRO DO NMERO DE LEITOS, NO CASO DE ESTABELECIMENTO HOSPITALAR, DISCRIMINANDO OS

LEITOS DE INTERNAO E DE CTI / UTI;

NO CASO DE INDSTRIAS, APRESENTAO EM PLANTA DO FLUXOGRAMA DOS PROCESSOS INDUSTRIAIS

DESDE A ENTRADA DE MATRIA-PRIMA SADA DE PRODUTO ACABADO, DA RELAO DE MATRIAS-

PRIMAS E DOS EQUIPAMENTOS UTILIZADOS NA PRODUO, BEM COMO DE PRODUTOS FABRICADOS.

2 - PROJETO ARQUITETNICO DE ACORDO COM A NBR 6492 - REPRESENTAO DE PROJETOS DE

ARQUITETURA, NBR 13532 - ELABORAO DE PROJETOS DE EDIFICAES - ARQUITETURA, COM OS

CDIGOS, LEIS E NORMAS MUNICIPAIS, ESTADUAIS E FEDERAIS, COM ESPECIAL ATENO RDC 50/02 DA

ANVISA OU OUTRA QUE VENHA A SUBSTITU-LA, E COM OS ANEXOS EXPLICATIVOS DA DIRETORIA DE

INFRA-ESTRUTURA-DIEF, DA SUPERINTENDNCIA DE VIGILNCIA SANITRIA, DA SECRETARIA DE ESTADO

DE SADE - MG.

ESTES ANEXOS ESTO DISPONVEIS NA DIEF (NVEL CENTRAL) E NAS DIRETORIAS DE AES

DESCENTRALIZADAS DE SADE - DADS.

3 - MEMRIA DE CLCULO DEMONSTRANDO AS REAS A ADEQUAR, REFORMAR, CONSTRUIR E AMPLIAR

QUANDO O ESTABELECIMENTO NO FOR ISENTO DA TAXA DE SADE PBLICA.

4 - CPIA DO COMPROVANTE DE PAGAMENTO (DAE - DOCUMENTO DE ARRECADAO ESTADUAL) DE ACORDO

COM A LEI N 13.430 DE 28 DE DEZEMBRO DE 1999, QUANDO O ESTABELECIMENTO NO FOR ISENTO DA TAXA

DE SADE PBLICA.

5 - ART-CREA DE AUTORIA DO PROJETO (QUITADA).

32

33 RECEBI A DOCUMENTAO ACIMA INDICADA.

PROTOCOLO N_________________________________________________________

ASSINATURA DO(A) SERVIDOR(A) NOME LEGVEL DO(A) SERVIDOR(A)

USO EXCLUSIVO DA DIRETORIA DE AES DESCENTRALIZADAS DE SADE