ram 2012/1

Sumário

01

SUMÁ

RIO

Prefácio.............................................................................................. 02

Perfil Danilo Rolim de Moura...................................................................03

RAM Entrevista Dr. José Luiz Pozo Raymundo.........................................................04

ARTIGOS

ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE: ESPECIFICIDADE DO ATENDIMENTO NA UBS VILA MUNICIPAL........................................06 A TELEMEDICINA NO ENSINO DA DERMATOLOGIA ..................................................................................13

FIBROSSARCOMA DA GLÂNDULA TIREÓIDE - RELATO DE CASO.............................................................16 LASER DE ARGÔNIO NO TRATAMENTO DE LESÕES VASCULARES DA FACE.......................................................................19

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES ATENDIDOS NA UBS CSU AREAL EM PELOTAS, RS...................................................25

Informações ao Autor........................................................................29

Expediente............................................................................................30

RAM - Revista Acadêmica de Medicina - 1º Semestre de 2012 - Pelotas/RS

PREF

ÁCIO

Chegamosaofimdosemestre,ominuanodandoindí-ciosdechegadaembreve,asfériasjáprecipitandoemnos-soscoraçõesangustiadospelasprovasfinaiseaindaassimconseguimoslançaratemponossosegundonúmerodaRAM.Dizemqueémuitobomfundaralgo,masomelhormesmoévertodoaqueletrabalhodurodandoresultadonofimdascontas,eéissoquetenhoparacontaravocêsnesseedito-rial.Graçasàreceptividadequetivemossemestrepassado,tantopelosacadêmicosquantopelosprofessoresepelapró-priauniversidade,équeestamosnovamenteaqui,cumprin-doodeverqueimpomosaesseveículo:fomentaraproduçãocientífica. Somentedenosdarmoscontaquetivemosumnúme-robastantesignificativodeinscritosparapublicaçãoedequeamaioriaunânimedosprofessorestemoprazerdecolaborarconosco,vemosqueestamosrealmentenosdirecionandoaalgumlugar. Queremos que todo e qualquer acadêmico publiquesuapesquisaemnossarevista,naTUArevista.Teinscrevenapróximaedição,oteuartigoserálido,relido,corrigido,ealémderecebercríticasconstrutivasafimdemelhoraroteutrabalho,podespublicarnaRAM.Comcadavezmaispublica-çõespoderemosumdiachegaraserumperiódicorenoma-do,quemsabeatémesmoserindexado! ParaaquelesquequeremconhecermaissobreaRAMeanossahistória,nosprocurem.Osmembrosdoconselhoeditorialsempreestãoabertosasugestõeseopiniõesparaquemelhoremosacadanovaedição.Ah,eoconviteparaparticipardaelaboraçãodaRAMestásempreaberto!Mandateu email para [email protected] e tira tuas dúvidas,venhaconhecercomosefazumarevistacientífica,ajudaésemprebem-vinda! AhomenagemmaiordestaediçãoéparaofalecidoDr.Danilo,grandeprofessorepediatra, responsávelpelacon-cepçãodeumdosúnicosnúcleosdeNeurodesenvolvimentodoRioGrandedoSul,relembradonamemóriadetodosenasbelaspalavrasdaDra.DeniseMota. Aimagemdacapadestaediçãoédoprojetodonossotãosonhadohospitaluniversitário,quejátemsuasobrasini-ciadasemmeadosdemaioequecontarácomumaestruturafenomenal,equivalenteaosprofissionaisefuturosprofissio-naisqueláatuarão. Boasfériaseboaleituraatodos. Umabraço, CibeleGoh.

PrefácioPor Cibele Keiko Goh

02 RAM - Revista Acadêmica de Medicina - 1º Semestre de 2012 - Pelotas/RS

nhamosaformaçãoadequadanestaárea(autistas, crianças com dificul-dadesescolares,criançascomdéficitmental). Criou o Centro de Neuro-desenvolvimento, agregando váriasáreasdasaúdeparapoderofereceraestascriançasesuasfamíliastudoqueelasprecisam.Quandoficoudo-ente, não se entregou e continuoulutandocontraadoençaecontraasdificuldades inerentes para manu-tençãodeumserviçodereferência.Econseguiu.Penaquenãopodeper-manecereavaliaragrandezadestefeito. 2011 foi um anomuito difí-cilparanós,amigosecolegas,poisiniciamosumamudança importanteem nosso serviço, agregamosmaisprofissionais e, ao mesmo tempo,sabíamosqueteríamosquecontinu-arsemele.

QuandomepediramparaescreversobreoDanilo,penseiemváriostextosenenhummeagradou.Leveiumtempomaiordoquegeralmentelevoquandomepedemparaescreversobrealgumtema.EscreversobreoDanilotambémmeremeteuaosfatosmaismarcantesdaminhavida:iníciodaativi-dadeprofissionalcomopediatraedamaternidade(elefoiopediatradosmeusfilhos).Quemjápassoupelapediatriasabeoquesignificaesteprofissionalnavidadecadacriançaedesuafamília.Estatarefafoidifícil,masvamoslá. Parainiciar,nãovoufalarsobreatrajetóriaoficialdesuacarreira,poisencontramosestadescriçãoemdetalhesnocurrículolattesdele(queaindaestáonline).PrefirofalardoDanilocomopessoaedascoisasquesóquemconviveucomelenodiaadia,poderelatar. Eletransformousuahistóriacomumemverdadeiroexemplodecriati-vidade,ousadiaecoragem.IniciamosjuntosanossaatividadepediátricanocorpoclinicodaSociedadePortuguesadeBeneficência,localqueestavane-cessitandonovosprofissionaiscomaidadoserviçopediátrico,atéentãocomprofessoresdaUFPEL,paraaFAUnoprédioatual.Criamosumnovoserviçodepediatriaeele,comseujeitoinovadorepolítico,resolveuqueiriacriarumaUTIneonatalepediátrica,ecriou.NacriaçãodestaUTI,jásepodiaobservarqueeleeradiferentedosdemais.Estimulouváriosdenóspediatras,quenãotínhamosformaçãoemUTInasresidênciasdaépoca,aacreditarmosnonossopotencialedesabrocharparaestenovodesafio.Efoicomumgrupodepedia-tras,quecompartilhavaosmesmosanseios,queelecriouechefiouaUTIatéiniciarsuasatividadesnoambulatóriodepediatriadaUFPEL.EstegruposemanteveatéofechamentodaUTIem2003. Noambulatório,foimudandooseuobjetivodetrabalhoàmedidaqueentendiaqueofocoanteriorjápoderiaseguiroseucaminho.Queriasempremais,pareciaquetinhauma“inquietaçãonocorpo”,comoascriançascomTDAHcomsuasmentesinquietasqueeletantoajudou.Foiavaliandolacunasdeatendimentoqueiniciouumtrabalhopioneironanossacidade,trabalhan-do comumgrupode criançasmuito difícil paranós pediatras, quenão tí-

Danilo Rolim de Moura

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PERF

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Dra. Denise Marques Mota

RAM

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REVI

STA

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Dr. José Luiz Pozo RaymundoPor Anna Maria Garcia Cardoso

Professor Associado da UFPel desde 1997, o Dr. José Ray-mundo formou-se em Medicina na Universidade Católica de Pelo-tas em 1976. No ano de 1978 concluiu sua residência em Ortopedia e Traumatologia no Hospital Sara Kubistchek. Em 1995, terminou o mestrado na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e, em 2007, tornou-se Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP). Além disso, é médico supervisor do Esporte Clube Pe-lotas - RS.Tem experiência na área de Medicina esportiva, atuando principalmente nos seguintes áreas: Medicina esportiva, ombro,

joelho e terceira idade.

RAM: QuandoecomosurgiuointeressepelaáreadeOrtopediaeTraumatologia?

JR:Logoapósconcluiroprimeiroanodafa-culdadequandomeidentifiqueicomacadei-radeAnatomia. RAM:Desde2003osenhoréMédicoSuper-visor do Departamento Médico no EsporteClube Pelotas (ECP). Além disso, o senhorpossuiclínica.Qualéadiferençaaotratarumatleta profissional de futebol e uma pessoanãoatletaemseuconsultório?

JR: Noatletaduascoisas tem importância:

os atletas temcaracterísticas próprias, poisvivemdasuaboaintegridadefísicaedotem-po,istonoscolocaasubmetê-losaumtrata-mentointensivo. RAM: Como surgiu o interesse em realizarpesquisas?Duranteafaculdade,osenhorfoiestimuladodealgumaforma?

JR:Sempreseguigrandesmestreseviaque,juntocomeles,estavaapesquisa,poisque-riamsaberoporquêdascoisas. RAM: Conclui-se, em sua tese de doutora-do (“Efeitos da Radiofreqüência nas carac-


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terísticasmecânicas da cápsula anterior doombro de coelhos”), que a forçamáxima ea rigidez da cápsula anterior de ombros decoelhosvivos,submetidasàradiofreqüênciaemumúnicoponto,diminuiapóscinqüentadias. Qual é a dificuldade de, após realizarumapesquisaemcoelhos,aplicá-laemsereshumanos?

JR:Osmodelos experimentais nos dão acertificaçãodeumanovatécnica,secompen-saounãooserhumanoutilizá-lo.Adificul-dadeéconcluirotrabalhodentrodeconcei-toséticostantoparaomodeloexperimentalcomoparaoshumanos. RAM:Em2004, saiunoCadernodeSaúdePública, umartigo realizado pela Epidemio-logia da UFPel cujo nome era “Dor lombarcrônicaemumapopulaçãoadultadoSuldoBrasil:prevalênciaefatoresassociados”.Estetrabalhoanalisavaespecificamenteapopula-çãopelotense.Osenhortemumprojetodepesquisadesde2008quevisaaoatendimen-todademandadeproblemasdacolunaver-tebral,tantodapopulaçãoinfantilquantodaadultanoambulatóriodaFaculdadedeMedi-cinadaUFPel.Aprocurapeloatendimentonoambulatório émuitogrande?Comopoderiaserrealizadoumtrabalhodeprevenção?

JR:Aprevençãopassapelacorreçãodoshá-bitoserrôneosqueasociedademodernanosimpõe.Acreditoquecadavezmaisoacessoaodesprotegidodevaseroferecidoos inte-ressespolíticosdevemficarparaoutrascoi-sasquecomasaúde. RAM:Emsuaopinião,comoseráofuturodaspesquisasmédicas?Quaisáreasirãodesen-volvermaistecnologiasaplicadasaoatendi-mentoprimário?

JR:Agenéticaeabiologiamolecular.Aci-ência tem cada vezmais que ser discutidaintracelularmente,paramanipularmosasso-luçõesadaptativas aqual asdoenças sãoimpostas. RAM:Osenhorjátevealgunstrabalhospre-miadospelaSociedadedeOrtopediaetrau-matologiadoRioGrandedoSul(SOTRS).Nasuaopinião,qualéamelhorformadereco-nhecimentoparaumpesquisador?

JR:ASociedadeGaúchanospremiouassimcomoaSociedadeBrasileiraeaSulAmerica-na.Omomentodeglóriavemcomoresultadodeumesforçodenoites acordadasepreo-cupações. O reconhecimento é você podercontribuircomoresultadodeseutrabalhole-vandobenefícioaoserhumanoouaalgumacomunidade. RAM:Comoo senhor conciliaa carreirademédico,professor,pesquisadoresuafamília?

JR:SoucasadocomumaCaribenhaquesechamaMariela,minhaparceirameapóiaemqualquer momento, além do mais me deuuma fortuna que é o Gabriel e a Verônica,quemesustentamcomcarinhoafetoemeaceitamcomosou. RAM: Quais são as características neces-sárias para um bom pesquisador? O que osenhorsugereparagraduandosqueseinte-ressamporpesquisas?Quaissãoasoportu-nidadesqueelestêmqueaproveitarduranteotempodegraduação?

JR:HonestidadeePersistência.Quebusquemasoportunidadesantesdeelaslheencontra-remsempretentemsaberoporquêdascoi-sas,nãoaceitemosprodutosembalsamados,engessados que nos oferecem, questionemascoisaseaspessoasparaabrirsuaimagi-nação.


ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE: ESPECIFICIDADE DO ATENDIMENTO NA UBS VILA MUNICIPAL

CARRARO, Ana Carolina1

ALVES, Camila Siqueira1

VALENTE, Ellen Simionato1

HIRES, Emmanuel da Fonte de1

BERTOLI, Luisa Carolina Zanluca1

ALBERGG, Rayane Ferreira1

¹AcadêmicosdeMedicinadaUniversidadeFederaldePelotas.DisciplinadeMedicinadeComunidade,DepartamentodeMedicinaSocial,FAMED,UFPel.

ResumoObjetivo: Descrever a faixa etária, sexo, principais queixas, pedidos de exames complementares,medicamentosprescritoseaprevalênciadaHipertensãonoatendimentonaunidadebásicadesaúdeVilaMunicipalnacidadedePelotas–RioGrandedoSul.MétodoseCasuística:Entreosmesesdeagostoanovembrode2011,foirealizadoumestudodedemandacombasenasconsultasrealizadasnaUBSVilaMunicipal.Posteriormente,osdadosforamcategorizadoserotuladossegundoosobjetivosdoestudoeefetuou-seaanálisedescritivadasvariáveis.Resultados:Dospacientesatendidos,65%erammulherese,emambosossexos,afaixaetáriapredominanteéde40a59anos;em37,8%dasconsultasforampedidosexamescomplementares,dentrodestes48,8%foramexameslaboratoriais;73,4%consultascommedicamentosprescritos,sendoosanti-inflamatórios28,8%dototal;emre-laçãoahipertensão,28,5%dospacientessãohipertensos,emsuamaioriamulheres28,7%,faixaetáriade40a59anosamaisafetada,compredileçãofeminina;asprincipaisqueixasforamnasáreasdeDermatologia(18,9%),ClínicaMédica(16%)eGastroenterologiaePsiquiatria(ambascom9%).Conclusão:Oestudopropõe-seamostraroperfildoatendimentoemumaunidadebásicadesaúde,oqueédeextremaimportânciaparaosprofissionaisdaárea.Palavras-chave:Estudodedemanda.Unidadebásicadesaúde.Atendimentoprimário.Populaçãoalvo.Hipertensão.

Abstract

06

Objective:Todescribetheage,sex,chiefcomplaints,requestsforlaboratorytests,prescriptiondrugsandtheprevalenceofhypertensioninmeetingthebasichealthunit inVilaMunicipal inthecityofPelotas–RioGrandedoSul.MethodsandSample:BetweenthemonthsofAugusttoNovember2011,therewasademandstudybasedonconsultationsatUBSVilaMunicipal.Subsequently,datawerecategorizedandlabeledinaccordancewiththeobjectivesofthestudyandperformedtheanalysisofdescriptivevariables.Results:Ofthepatientsenrolled,65%werewomen,andinbothsexes,thepre-dominantagerangewere40to59yearsandin37,8%ofconsultationswererequestedexams,48,8%werewithintheselaboratorytests;73,4%consultationswithprescriptiondrugs,andanti-inflamma-tory28,8%ofthetotal,whileforhypertension,28,5%arehypertensivepatients,andmostlywomen28,7%,age40-59yearsthemostaffected,withfemalepredominance,themaincomplaintswereintheareasofDermatology(18,9%),InternalMedicine(16%)andGatroenterologyandPsychiatry(both9%).Conclusion:Thestudyaimstoshowtheprofileofcareatbasichealthunit,wichisextremelyimportantforhealthcareprofessionals.Keywords:DemandStudy.Basichealthunit.Primarycare.Targetpopulation.Hypertension.

ART

IGOS

Primary Health Care: specificity of care in the Vila Municipal UBS


A Atenção Primária à Saúde (APS) foidefinida pela OMS em 1978 como “atenção es-sencialàsaúdebaseadaemtecnologiaemétodospráticos, cientificamente comprovados e social-menteaceitáveis,tornadosuniversalmenteaces-síveisaindivíduosefamíliasnacomunidade,pormeiosaceitáveisparaeleseaumcustoquetantoacomunidadequantoopaíspossaarcaremcadaestágiodeseudesenvolvimento.Éparteintegraldo sistema de saúde do país, do qual é funçãocentral,sendooenfoqueprincipaldodesenvolvi-mentosocialeeconômicoglobaldacomunidade.Éoprimeironíveldecontatodos indivíduos,dafamíliaedacomunidadecomosistemanacionaldesaúde,levandoaatençãoàsaúdeomaispróx-imopossíveldolocalondeaspessoasvivemetra-balham,construindooprimeiroelementodeumprocessodeatençãocontinuadaàsaúde”(Decla-raçãodeAlma-Ata).1Consisteempráticasgeren-ciais e sanitárias, democráticas e participativas,sobaformadetrabalhoemequipes,dirigidasàspopulaçõesdeterritóriosdelimitados,pelosquaisassumemresponsabilidade.2Osprincípiosfunda-mentaisdaatençãobásicanoBrasilsãointegrali-dade,equidadeeparticipaçãosocial. O Programa de Saúde da Família (PSF)/EstratégiadeSaúdedaFamília(ESF),criadoem1994,peloMinistériodaSaúde,éumaestratégiade reorientação domodelo assistencial, atravésdaimplantaçãodeequipesmultiprofissionaisemUnidades Básicas de Saúde (UBS), que são re-sponsáveisporacompanharumnúmerodefinidodefamíliasemumaáreageográficadelimitada.Asequipessãoemgeralcompostaspornomínimoummédicodafamília,umenfermeiro,umauxiliarde enfermagem e seis agentes comunitários desaúde, e podemainda contar comumdentista,auxiliaretécnicoemhigienedental.Essasequipesatuamemaçõesdepromoçãodesaúde,preven-ção,recuperação,reabilitaçãodedoençaseagra-vosmais frequentes, comoobjetivodemanterasaúdedaquelacomunidadeatravésdoenfoquefamiliar,entendidoesteemsuasconcepçõeses-truturaledinâmica.Apopulaçãolimiteparaquecadaequipeacompanheéde4milhabitantes.3,4 AqualidadedoserviçooferecidopeloSUS,noquetangeàAtençãoPrimáriaàSaúde,podeserdefinidacomoacessíveleequitativa,comumnívelprofissionalótimo,tendoemcontaosrecur-sosdisponíveis,deformaaalcançaraadesãoeasatisfaçãodousuáriodosistema.Espera-sequeos serviços atendam às necessidades de saúdedefinidas tecnicamente, contemplando o amploespectro das suas atribuições, tal como a pro-moção,aprevenção,aassistênciaea reabilita-ção.6 ApropostadaHumanizaçãotemespecialrelevâncianaAtençãoPrimáriaàSaúdedevidoàextensãodarededeserviçoseatuaçãonasde-mandasdesaúdemais frequentes,exercendoafunçãodeportadeentradadopacientenosiste-

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Introdução ma de saúde. A importância da Humanizaçãose justificapelanecessidadededemocratizarasrelações que envolvem o atendimento ao paci-ente,melhoriadacomunicaçãodoprofissionaldesaúde,eodesafiodeumanovaordemrelacionalpautadapelodiálogo.7 Combasenoexposto,foirealizadoumes-tudodedemandaafimde conheceroperfildeumaparceladapopulaçãoatendidanoserviçodesaúdeemumdadoperíodo.Oestudovisoutraçaroperfildapopulaçãoatendida,principaismotivosde atendimento, diagnósticos e medicamentosutilizados.Estetrabalhobuscadescreverafaixaetáriaeosexodapopulaçãoatendida,asprinci-paisqueixas,ospedidosdeexamescomplemen-tares,osmedicamentosprescritoseaprevalênciadaHipertensãonoatendimentonaunidadebásicadesaúdeestudadanacidadePelotas–RioGrandedoSul.

Foirealizadoumestudodedemanda,uti-lizando-seosdadosobtidos,duranteo segundosemestredoanode2011,ematendimentosreal-izadosnaUBSVilaMunicipal,nacidadedePelo-tas. Foram incluídos no estudo indivíduos detodasasfaixasetárias,deambosossexos,aten-didosnaUBSVilaMunicipalemconsultasclínicas,pediátricas,depuericultura,depré-natal,visitasdomiciliareseprocedimentos. Asvariáveisestudadasforam:sexo,idade,examescomplementares,prescriçãodemedica-mentos,prevalênciadehipertensãoequeixaprin-cipal. Os dados coletados durante as consultasforamregistradosnoscomputadoresdaUBSVilaMunicipal através do programa EpiData. Foi re-alizadapreparação,categorizaçãoe/ourotulaçãodas variáveis segundo os objetivos do estudo.Posteriormenteseefetuouaanálisedescritivadasvariáveispormeiodemedidasdedistribuiçãodefrequência. O trabalho em questão prezou por res-peitaraprivacidadeegarantirocaráterconfiden-cial das informações, vistoqueelas foramobti-dasatravésdeconsultasmédicasrealizadaspelosacadêmicoseorientadaspordocentesdadiscip-linadeMedicinadeComunidade.

Métodos e Casuística

Resultados e DiscussãoSexo e Idade Os atendimentos registrados foram reali-zados pelo grupo no período de 23/08 a 11/10(nasterçasequartas-feiraspelamanhã)Onúme-rototaldeatendimentosfoide220,sendoqueonúmerodemulheresfoisignificantementemaiorqueodehomens,obtendo-se143consultasfemi-ninase77masculinasemnúmeroabsoluto,comidades que foramdemenos de 1 ano atémaisde80anos.ComomostramasTabelas1e2,na


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faixaetáriade0-4anosafreqüênciadeconsultasnaUBSémaiorentreaspessoasdesexomascu-linoeapartirdafaixade5-9anosde idadeháuma inversão desse quadro com predominânciadeconsultasfemininas. Osresultadosobtidosconfirmamopadrãodesigualdecondiçõesdesaúde,entrehomensemulheres.Mostrandoqueaesperançadevidaaonascer,eemoutrasidadessãosempremenoresentreoshomens.¹³ Amaiorprevalênciademulheresdemons-tradonaTabela2,estádeacordocomoencon-trado em outros estudos de demanda aos ser-viços de saúde,muito provavelmente, isto estáassociadoafatoresculturaisousociais.Ofatodecaberàmulher,emgeral,acompanharcrianças,adolescenteseidososaessesserviçosdesaúde,além de, em determinado período de sua vida,frequentaropré-natal,fazcomqueelasetorne,provavelmente,maispredispostaàutilizaçãodes-sesserviços.11Observa-sequeapresençadehomensnosservi-çosdeatençãoprimáriaàsaúdeémenordoqueadasmulheresapartirdafaixaetáriade5-9anos.Háumareduçãodaparticipaçãodogrupomascu-linoapartirdessafaixadeidade. Umaspectoimportanteassociadoàbaixaprocuradehomensporatendimentodesaúdeemrelaçãoàsmulheresestávinculadoafaltadecon-sultasdecaráterpreventivo.12 Adiferençadaproporçãodeatendimentotorna-semaiselevadaentreafaixaetáriade20-39anosemqueoshomensatendidosequivalema6,8%enquantoasmulhereschegamaodobrocom15%deconsultas. Osdadosdapesquisareforçam,decertaforma,aidéiadeoutrosestudos,queassociamapoucaprocuraporserviçosdesaúdeporpartedehomens,e tambémabaixaexpectativadevidaentreosmesmos.13

Exames Complementares A solicitaçãode exames complementarestemcomoobjetivo dar consistência às informa-çõesobtidasduranteaanamneseeexamefísiconoatodaconsultamédica.Atecnologiaaplicadaàsaúdeproporcionadiversasopçõesdeexamespara investigaçãodiagnóstica, sendoumapráti-camuitopopularizadaentrepacientesemédicos.Porémexistemriscosligadosàpráticadeexage-rar no número e indicação de exames comple-mentares, como: custo financeiro, tanto para opaciente quanto para o sistema; omenosprezopeloexameclínico;oaumentoexageradodade-mandadepedidos,sobrecarregandolaboratórioseoutrosserviços;atrasonodiagnóstico,emsitu-açõesemqueaevidênciaclínicaseriasuficiente;e,porfim,diagnósticosequivocados,consideran-do-se que cada exame solicitado apresenta va-riadasproporçõesderesultadosfalso-positivosefalso-negativos.8 No Brasil ainda são escassos os estudosreferentes à solicitação de exames complemen-

tares e sua real necessidade. No município dePelotas,segundodadosdaSecretariadeSaúde,cerca de 50%das consultasmédicas realizadasemUnidadesBásicasdeSaúdegeramsolicitaçãodeexamescomplementares,oqueestádeacordocomosParâmetrosAssistenciaisdoSistemaÚni-codeSaúde(PAS/SUS)doMinistériodaSaúdedoBrasil.Essesparâmetrosdefinemqueentre30e50%das consultas ambulatoriais poderão gerarpedidosdeexamescomplementares.8 OMinistériodaSaúde,atravésdaPortarianúmero1101/GMdejunhode2002,trazosparâ-metrosassistenciaisnoSUSparagestoresnopla-nejamento, regulação e avaliação do SUS. Essaportaria trazquea cada100consultasambula-toriaispoderão sergeradosde30a50exameslaboratoriais,5a8 radiografiase1a1,5ultra-sonografia.9 No presente trabalho, analisando-se osdadosobtidospor registrode consultasnaUBSVilaMunicipaldacidadedePelotas,das222con-sultasrealizadas,em84foramsolicitadosexamescomplementares,totalizando37,84%.Estevalorencontra-sedeacordocomosvalorespropostospeloMinistériodaSaúdeatravésdosParâmetrosAssistenciais do Sistema Único de Saúde (PAS/SUS). ComomostraaFigura1,desses84exa-mescomplementares solicitados,41 foramexa-mes laboratoriais (48,8%), 10 exames radio-gráficos (11,9%),6 exameseletrocardiográficos(7,1%),5ecográficos(5,9%)e22outrosexames(26,1%).Dototalde84examescomplementaressolicita-dos,55foramsolicitadosparapacientesdosexofeminino (65,4%), e 29para pacientes do sexomasculino(34,5%). DeacordocomaFigura2,dos41exameslaboratoriais solicitados, 28 foram de pacientesmulheres (68,2%) e 13 de pacientes homens(31,7%). Dos 6 eletrocardiogramas solicitados,66%foramdepacientesdosexofeminino.Eden-treos22outrosexamessolicitadosquenãoforamespecificados,17foramdemulheres(77,2%)e5dehomens(22,7%).Apenasnosexamesdera-diografiaseecografiashouvemaiorproporçãodesolicitaçãodeexamesparaosexomasculino. A distribuição de exames complementa-res de acordo com faixas etárias, comomostraaTabela3,tevemaiornúmerodeexamescom-plementaressolicitadosnafaixade26a50anos(40,4%)emenornúmerodesolicitaçõesparaafaixade76anosoumais(7,1%).

Prescrição de Medicamentos Nosetordasaúde,osmedicamentos re-presentamum instrumentoessencialparaaca-pacidade resolutiva dos serviços prestados, re-presentando o segundo maior gasto dentro doSistemaÚnicodeSaúde(SUS)perdendoapenasparaos recursoshumanos.10NoBrasil, apolíti-cademedicamentostemcomoobjetivogarantiraeficácia,asegurançaeaqualidadedosmedi-


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camentos,alémdepromoverousoracionaleoacesso aosmedicamentos essenciais (básicos eindispensáveisparaatenderamaioriadosproble-masdesaúdedapopulação).10Estesmedicamen-tos devem estar disponíveis continuamente aosquedelesnecessitem.Aqualidadeequantidadedoconsumodemedicamentosestãosobaçãodi-retadaprescrição,sendoqueestasofreinúmerasinfluências, comoofertadeprodutos, expectati-vasdospacientesatéapropagandadeindústriasprodutoras.10 Aprescriçãoéumdocumento legal,peloqualseresponsabilizamquemprescreveedispen-saomedicamento,envolvendoquestõesdeâm-bitolegal,técnicoeclínico,estandoseusrespon-sáveissujeitosàlegislaçãodecontroleeàsaçõesdevigilância sanitária.10Umaboaprescriçãoouumtratamentobemescolhido,deveconteromí-nimodemedicamentospossível,mínimosefeitoscolaterais,inexistênciadecontra-indicações,açãorápida,formafarmacêuticaapropriada,posologiasimpleseporumcurtoespaçodetempo.10 No estudo em questão, do total de 222consultasrealizadas,houveprescriçãodemedica-mentosem163destas,representando73,4%dototal.ComomostraaFigura3,destas163pres-crições,47foramdeanti-inflamatórios(28,8%),42depsicofármacos(25,7%),34deanalgésicos(20,8%), 32 de anti-hipertensivos (19,6%), 19de antibióticos (11,6%), 9 de hipoglicemiantes(5,5%)e65deoutrosmedicamentosnãoespe-cificados(39,8%).

Hipertensão Amaioriadospacientesestudadosforammulheres,tantononúmerototaldeatendimentos-143-(64,7%),quantononúmerodepacientesque se encaixavamnoparâmetroHipertensão -41-(28,6%)dopresenteestudo. NaTabela4,podemosperceberquetantoparahomens,comoparamulheresamaiorpre-valênciadehipertensãosedánas faixasetáriasentre40e59anosdevida(47,6%)eentre60e79anos(42,9%).Nasfaixasetáriasentre40e59anos,emaisde80anos,onúmeroabsolutodehomensémenorqueodemulheres,emborasuasporcentagenssejammaiores,oquepodeterrelaçãocomamaiorprocuradosserviçosdesaú-depelasmulheres.Emambasasfaixasdeidade,amaioriadepacientestambémfoimaiornosexofeminino, em números absolutos. Na populaçãocom80anosoumais,nota-seumaquedabruscatantonopercentual,comononúmeroabsolutodepessoas,porserestaa fatiadapopulaçãomaisvelhaeconsequentementecommenornúmeroderepresentantes. A Tabela 4 descreve, também, o núme-rodepacientesquetinham,ounãoapatologia,por sexo. Assim, de um total de 221 pacientesatendidos no decorrer do semestre, e posteriorcomputaçãodedados,63pacientes (28,5%)seencaixaram no parâmetro Hipertenso. Desses63 pacientes, 41 são mulheres, representando

65,0%do total depacientesatendidos,númerosuperioràfraçãodehomens(34,9%). A principal explicação para que o núme-rodemulheressejamaiorqueodehomensnosdiversosdadosapresentadosdeve-seaofatodequeamaioriadospacientesqueprocuramosis-temadesaúdeémulher.Alémdesepreocuparemmaiscomaprópriasaúde,procuramoserviçodesaúdecomumaassiduidademaiorqueadosho-mens,epor issodominamonúmerodeatendi-mentosedepatologiasdescobertas.Em funçãodisso,onúmeroreduzidodehomensfazcomqueasporcentagensdosdadosreferentesaelespa-reçammaioresqueasdasmulheres,oquenãoéverdade,oqueaconteceéqueomaiornúmerodedadosreferentesàsmulheresfazcomquesuaporcentagemfinalfiquediluída.AprevalênciadeHASnapopulaçãomaiorque20anossãode15a20%,obtemos resultadosdemaiorproporçãoprincipalmenteporqueaspessoasqueprocuramosistemadesaúdejáseencontramconscientesdesuapatologia,oquepodenãoacontecercomapopulaçãoemgeral.Estima-seque30%daspes-soascomHASnãosaibamquetemapatologia.14 Outrodadodeinteresseéoreduzidonú-merodepessoascommaisde80anos.Emborase saiba que a população esteja envelhecendo,tantoanívelnacionalcomomundial,oreduzidonúmerodeatendimentoscompessoasnessafaixaetáriapodedemonstrarqueaindasãopoucasaspessoasquechegamaessaidade,principalmenteemsetratandodoserviçodesaúdepública,queatendeapopulaçãomaishumildeequeenfrentadificuldadesparacuidardasaúdedeformaapro-priada.Portantoadiminuiçãodonúmerodepes-soasnessafaixaetáriapodeserjustificada. Aliteraturadereferênciaaindafalaqueaprevalência de HAS em idosos aumenta para aordemde65%,entretantoa issonãoserefletenos dados, tendo a população adulta com umaprevalênciamaior,poisemalgumasáreasoaces-soaosistemadesaúdeaindaédificultado,muitasvezesimpedindoapopulaçãomaisidosadecon-seguirumaconsultaeconsequentementetersuapatologiadetectada.14 Apoucavariaçãoentreossexosnasdife-rentesfaixasetáriasvaiaoencontrodaliteraturanoquedizrespeitoapoucainfluênciadosexonaprevalênciadeHAS.Oquesepodedizer,entre-tanto, é que os homens em geral desenvolvema doença por volta da quarta década de vida,enquantonasmulheres issoocorreporvoltadaquintaousextadécada,apósamenopausa,peladiminuiçãodomecanismoprotetordoestrogênionosvasossanguíneos.15

Queixa principal Asqueixasprincipaisdasconsultasforamdispostasem18categorias conformeaáreadaMedicina:Cardiologia(15queixas),ClínicaGeral(39 queixas),Ginecologia (16 queixas),Derma-tologia(46queixas),Endocrinologia(2queixas),Gastroenterologia (22 queixas), Hematologia (2


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queixas), Nefrologia (6 queixas), Neurologia (1queixa), Oncologia (2 queixas), Ortopedia (20queixas),Otorrinolaringologia(6queixas),Pneu-mologia(14queixas),Psiquiatria(22queixas)eOutros(30queixas)–Figura4. As queixas foram catalogadas sem levarem conta a idadedopaciente. Foramobtidas econtabilizadas no total 243 queixas. Queixasabrangendosintomasgerais,como“dordecabe-ça”ou“febre”foramincluídasnacategoriaClínicaGeral,assimcomoatendimentosparaPuericultu-ra(acompanhamentodecrescimentoesaúdein-fantil).Acategoria“Outros”refere-seaconsultaspara realizaçãodeprocedimentos, requerimentodereceitasemedicaçõeseresultadosdeexames. As três áreas com maior incidência dequeixas foramDermatologia,ClínicageralePsi-quiatria.A categoriaOutros também tevegran-denúmerodeatendimentos,porémporsetratarmaisdeaspectosburocráticosepráticosdoquedequeixasemsi,nãoseráabordada.Dessastrêscategoriasselecionadas,foramseparadasasprin-cipaisqueixascitadas.Osproblemascitadosnãocorrespondemàtotalidadedequeixasnessasáre-as,massãoosrelatadoscommaiorfrequência. Em Dermatologia, das 46 queixas, asprincipaisforamacneeeczema(citadas4vezescada),seguidasdepruridoemdiversasáreasdocorpo(3vezes),melasma(2vezes),verrugas(2vezes)emanchasnapeleemgeral(2vezes)–Figura5. EmClínica,asqueixasmaisfrequentesfo-ramcefaléia(relatadas7vezes),dordegarganta(5vezes),tosse(5vezes),amigdalite(3vezes),obesidade(2vezes)efebre(2vezes),deumtotalde39queixas–Figura6. Em Psiquiatria, foram computadas 22queixasnototal,sendo7dedepressão,5dean-siedade,3deinsônia,1deretardomental,1detranstornobipolare1deesquizofrenia–Figura7. Com a análise dos dados, pode-se afir-mar que os três principais motivos de consultadecategoriasdiferentesnoperíodoestudadofo-ramacneeeczema(emDermatologia),cefaléia(emClínica)edepressão(emPsiquiatria).1,6%dosatendimentosnesteperíodoforamdevidosàacne, e amesmaporcentagem foi de consultasporeczemas.Cefaléiaconstituiu2,8%dosaten-dimentosnestaUBSnoperíodoemquestão,as-simcomoasqueixasdedepressão,quetambémforamcitadasem2,8%dasconsultas. Essaporcentagemobtidadeconsultasde-vidasàDermatologiaencontradasnessaUBScon-cordamcomosresultadosobtidosporumestudobrasileiroquemostraqueaproximadamente10%dosusuáriosqueprocuraramatençãomédicaemUnidadesBásicasdeSaúdeofezporumaderma-tose, e25%dosusuários atendidos apresentouumaqueixaouachadodermatológicoqueexigi-ram orientação e/ou conduta médica.17Emboranossosdadosapontemparaquaseodobrodain-formaçãocitada,emambososestudosficaevi-denteagrandequantidadedeprocuraporservi-

çosnessaárea. A prevalência de queixas por eczemas éaproximadaàencontradaemumartigoqueava-liouafrequênciadosdiagnósticosdermatológicosnaUBSSãoJoséemCampinas/SP.Comoresul-tado de 80% de consultas na UBS por queixasdermatológicas, 11,3% referiam-se a eczemas,comprovandoqueéumapatologiadermatológi-ca frequente.18 Porém os resultados a respeitodeconsultasreferentesàacneentreoestudodaUBSSãoJoséedaUBSVilaMunicipaldiscorda-ramquantoàincidênciadessapatologia,poisnoartigoreferidoaacnetevecomoresultado5,9%deatendimentos,enquantonoestudodedeman-danaUBSdePelotasfoide8,6%. Aaltaprevalênciadecefaléianapopulaçãoestudada,quandocomparadaaumacomunidadedaAmazôniabrasileira,mostra-semaiselevada,sendode17,9%emPelotasede9,0%nacomu-nidadeamazônica19.Essadiferençapodetersidoencontrada,poisnoestudodaregiãoamazônicafoi levadoemcontaapenasoscasosdecefaléiacrônica,etambémpordivergênciasdehábitodevidaeambientaisentreaspopulações. Juntamentecomacefaléia,adepressãofoiapatologiamaisencontradanesteestudo.Dentreosdistúrbiospsiquiátricos,naliteratura,depres-sãoésemprecitadaentreosmaisfrequentes.Háestudosqueindicamqueessadoençaocupase-gundolugarnalistadedoençasmaisincapacitan-tesnospaísesOcidentaisenosambulatóriosdeAtençãoPrimáriasuaincidênciaéde5a10%detodospacientes.20EmboranaUBSVilaMunicipalaporcentagemgeraldedepressãotenhasidoumpoucomaisbaixa,essesdadosaindasãocondi-zentes. Como todo estudo, este trabalho teve li-mitações e possíveis vieses. Salienta-se que aáreadaQueixaPrincipal(motivodaconsulta)dopaciente, nem sempre coincidiu com a área dodiagnóstico - as queixas de clínica geral podemtertidodiagnósticodeproblemaspneumológicos,porexemplo. Nem todos os pacientes apresentaramumasóqueixa.Asqueixasdessesindivíduosfo-ramdispostascadaumaemsuaárearespectiva.O número total de queixas também foi uma li-mitação, uma vez que representa uma amostrapequenaemrelaçãoapopulação. Umdosfatoresquepodeterinfluenciadoosresultadosencontradosfoiodedisponibilida-de variada de serviço nas diferentes áreas. Porexemplo:metade das consultas foram feitas naterça-feirapelamanhã,diaemquehápresençadeumdermatologistanaUBS,oquepodeterin-terferidoemumaquantidadedeconsultasmaiordo que seria o esperado. Assim como a preva-lênciadeproblemaspsiquiátricos(eoutros)podetersidoafetadapornãohaverumpsiquiatranaUBS nesses dias de atendimento. As consultasparapuericultura,queforaminseridasemclínicamédica,nãorepresentamatotalidadedosaten-dimentosdeacompanhamentoascrianças,uma


vez que a grandemaioria dessas consultas sãofeitaspelaequipedeNutriçãodaUBS,eporissonãoforamtotalmentecontabilizadasnesseestu-do.

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Apartirdaelaboraçãodoseguinteestudofoi possível concluir que, na UBS VilaMunicipal–Pelotas,RS,háumamaiorquantidadedeaten-dimentosdeindivíduosdosexofeminino,oque,deacordocomoutrosestudos,jáeradeseespe-rar,dadaamaiorexpectativadevidadamulheremaiorpreocupaçãocomconsultaspreventivas.EmrelaçãoaosExamesComplementares,pode-seobservarqueosexameslaboratoriaisforamosmaissolicitados,equeafaixaetáriapredominan-tedassolicitaçõesdosexames,emgeral,foiade26a50anosdeidade.JáaPrescriçãodeMedica-mentosapontouqueem73%dosatendimentosforam receitados medicamentos e dentre estesdestaca-seaprescriçãodeanti-inflamatóriosem24%dos casos. A Hipertensãomostrou-se pre-valenteem28,50%dosindivíduosatendidosemconsulta médica, principalmente na faixa etáriaquevaidos29a50anose,porumadiferençapequena,predominantementeemmulheres.Dasqueixasprincipais,destacaram-seasáreasdaMe-dicinadeDermatologia,ClínicaMédicaePsiquia-tria,tendosidopossível,atravésdacomparaçãocom outros estudos, comprovar-se a crescenteprocuradapopulaçãoporáreasquedemonstramumamaiorpreocupaçãocomaprevençãoesaúdemental. Para aqueles queatendeméde extremaimportância o conhecimento da população alvoquesolicitaconsultamédica.Odesenvolvimentodemelhores estratégias para solucionar proble-masnosatendimentosdeveserumdosgrandespilaresdeestudosdedemandacomoeste.Alémdisso,aimplantaçãodemetascomoobjetivodetornar o atendimento mais igualitário entre ossexos, assim comomelhorar o atendimento emáreascommaioresqueixase,porconseqüência,maiorprocura,sãoquestõesquealémdetraze-remumdesafioàsaúdepública,deveminspirarmédicosaaprimorarseusconhecimentosafimdequeacomunidadesejamelhoratendida.

(1)RededePesquisaemAtençãoPrimáriaemSaúde-http://www.rededepesquisaaps.org.br/entenda/index.php - Acessa-doem27/09/11(2)DepartamentodeAtençãoBásica-http://dab.saude.gov.br/atencaobasica.php-Acessadoem17/10/11(3)Oliveira,CarlaBraga;Frechiani,JanaínaMenezes;Silva,FátimaMaria;Maciel,EhtelLeonorNoia.Asaçõesdeeduca-çãoemsaúdeparacriançaseadolescentesnasunidadesbási-casdaregiãodeMaruípenomunicípiodeVitória.Ciênc.saúdecoletivavol.14no.2RiodeJaneiroMar./Apr.2009(4)Elias,PauloEduardo;Ferreira,ClaraWhitaker;Alves,Ma-riaCecíliaGóis;Cohn,Amélia;Kishima,Vanessa;Junior,Ál-varoEscrivão;Gomes, Adriana;Bousquat,Aylene.AtençãoBásicaemSaúde:comparaçãoentrePSFeUBSporestratodeexclusãosocialnomunicípiodeSãoPaulo.Ciência&SaúdeColetiva,11(3):633-641,2006.(5)CentrodeEpidemiologiadaUFPEL-http://www.epidemio-

Conclusões

Referências

ufpel.org.br/proesf/relatorios/ne/anexo%202.2.6%20-%20estudo%20de%20demanda.pdf–Acessadoem20/10/11(6)Teixeira,RicardoRodrigues.HumanizaçãoeAtençãoPri-mária à Saúde. Ciência & Saúde Coletiva 10(3): 585-597,2005.(7)Campos,CarlosEduardoAguilera.EstratégiasdeAvalia-çãoeMelhoriaContínuadaQualidadenoContextodaAtençãoPrimáriaàSaúde.RevistaBrasileiraSaúdeMaterno Infantil,Recife,5(Supl.1):S63-S69,Dezembro,2005.(8) Capilheira, Marcelo F.; Santos, Iná S. Epidemiologia daSolicitaçãodeExameComplementar emConsultasMédicas.RevistadeSaúdePública2006;40(2):289-97.(9)Hering, FabianaReginatto;Tavares,Mario.AuditoriaemSaúde:AvaliaçãodaAtençãoPrimáriaemSaúdeAtravésdaSolicitaçãodeExamesComplementaresnoMunicípiodeGra-vataí.27deJunhode2008.TrabalhodeconclusãodecursoapresentadocomorequisitoparcialparaobtençãodoCertifica-dodeEspecializaçãoemSaúdePública.UniversidadeFederaldoRioGrandedoSul.FaculdadedeMedicina.DepartamentodeMedicinaSocial.(10)Girotto,Edmarlon;Silva,PolianaVieira.APrescriçãodeMedicamentosemumMunicípiodoNortedoParaná.RevistaBrasileiradeEpidemiologia2006;9(2):226-34.(11)Laurenti,Ruy;Jorge,MariaHelenaPradodeMello;Go-tlieb, Sabina Léa Davidson. Perfil Epidemiológico da Mor-bi-Mortalidade Masculina. Ciência & Saúde Coletiva 2005;10(1):35a46.(12) Parahyba, Maria Isabel. Desigualdades de Gênero emSaúdeentreosIdososdoBrasil.TrabalhoapresentadonoXVEncontro de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em Ca-xambú,MG–Brasil,de18–22deSetembrode2006.(13)Gomes,Romeu;Nascimento,ElaineFerreirado;Araújo,FábioCarvalhode.Porqueoshomensbuscammenososser-viçosdesaúdedoqueasmulheres?Asexplicaçõesdehomenscombaixaescolaridadeehomenscomensinosuperior.Cader-nodeSaúdePública,volume33,número3.RiodeJaneiro.Marçode2007.(14)Paiva,DanielaCristinaProfittide;Bersusa,AnaAparecidaSanches;Escuder,MariaMercedes L.Avaliaçãodaassistên-ciaaopacientecomdiabetese/ouhipertensãopeloProgramaSaúdedaFamíliadomunicípiodeFranciscoMorato,SãoPaulo,Brasil.CadernodeSaúdePública,RiodeJaneiro,22(2):377-385,Fevereiro,2006.(15)EpidemiologiadaHipertensãoArterial -http://departa-mentos.cardiol.br/dha/vdiretriz/03-epidemiologia.pdf - Aces-sadoem01/11/11(16) Cadernos de Atenção Básica: Hipertensão Arterial Sis-têmicaeDiabetesMellitus–Protocolo.Caderno7.Brasília–2001.(17) Oliveira, Tatina Federige; Monteguti, Carolina; Velho,PauloEduardoNevesFerreira.Prevalênciadeproblemasder-matológicos durante uma clínica assistencial no interior doBrasil.AnaisBrasileirosdeDermatologia.2010;85(6):947-9.(18)BernardesCA;Velho,PENF;Morcilio,AM.AvaliaçãodafreqüênciadosdiagnósticosdermatológicosnaUnidadeBásicadeSaúdeSãoJose,Campinas-SP.FaculdadedeCiênciasMédi-cas.UniversidadeEstadualdeCampinas–UNICAMP.(19) Cordeiro, Quirino; El Khouri, Marcelo; Ota, Daniela;Ciampi,Daniel;Corbett,CarlosEduardo.Lombalgiaecefaléiacomoaspectosimportantesdaatençãoprimáriaàsaúdeemumacomunidadedaregiãoamazônicabrasileira.ACTAFISATR2008;15(2):101-105.(20)Arantes,VictorDaniel.DepressãonaAtençãoPrimária.Rev.Bras.Med.Fan.eCom.RiodeJaneiro,Vol.2,número8.Janeiro/Março,2007.


13RAM - Revista Acadêmica de Medicina - 1º Semestre de 2012 - Pelotas/RS

A TELEMEDICINA NO ENSINO DA DERMATOLOGIAThe Telemedicine in the Teaching of Dermatology

IELO, Rebeca Moraes ¹ NEUGEBAUER, Maria Gertrudes Fernandes Pereira ²CASTRO, Alessandra Rodrigues Moreira de ³

Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas

Wartscausedbyvirusrepresent10%ofdermatologicalconsultations,being90%commonorplantarwartsthatarecausedbyinfectionandproliferationofhumanpapillomavirus(HPV)whoseonlyres-ervoiristhehumanbeing,affectingmainlychildrenandadolescents.Generallylocatedonthebackofthehands,feet,periungualfolds,elbowsandknees.Giventhestructureofnationalhealthanddif-ficultyinaccesstomedicalspecialist,surgicaltreatmentmaybeconsideredaninterventionofdifficultaccesstoapatientof“SistemaÚnicodeSaúde”(SUS).Inthisactionsliketelemedicinecancontributesignificantlytotheearlydiagnosisandpossibletreatment.TheUniversityNetworkofTelemedicineUF-Pel(RUTE)isatoolforteachingdermatologytomedicalstudentsandresidents,accessibletopatientsofthePrimaryHealthNetwork,enablingapproximatetheoryofpractice,andintegratehealthprofes-sionalsandstudentsoftwolevelsofcare.Inthiscase,apatientseenataBasicHealthUnit(BHU),throughtelemedicine,withwartsontheskin,wasevaluatedbyaphysicianspecialistfromUniversityHospitalofUniversityFederalofPelotas(HE-UFPel/FAU).Thesectionwaspresentedbyafourthse-mesteracademicofMedicineforthestudentsofDermatology.Keywords:Telemedicine.Dermatology.Education.Technology.Completeness.

Abstract

Verrugasviraisrepresentam10%dasconsultasdermatológicassendoque90%sãoverrugasvulgaresouplantares.São causadaspela infecçãoeproliferaçãodoPapilomavírushumano (HPV)cujoúnicoreservatórioéoserhumano.Acometeprincipalmentecriançaseadolescentes.Situam-segeralmentenodorsodemãos,pés,dobrasperiungueais,cotovelosejoelhos.Tendoemvistaaestru-turanacionaldesaúdeeadificuldadedeatendimentoespecializado,otratamentocirúrgico,podeserconsideradoumaintervençãodedifícilacessoaumpacientedoSistemaÚnicodeSaúde(SUS).ParaissoaçõescomoaTelemedicinacontribuirãosignificativamenteparaodiagnósticoprecoceepossíveltratamento.ARedeUniversitáriadeTelemedicinadaUFPel(RUTE)éumaferramentautilizadaparaoensinodeDermatologiaàacadêmicoseresidentesdemedicina,encontrando-seacessívelàpacientesdaRedeBásicadeSaúde.Aaçãopossibilitaaproximarateoriadaprática,bemcomointegrarprofis-sionaiseestudantesdasaúdededoisníveisdeatenção.Nestecaso,umpacienteatendidoemumaUnidadeBásicadeSaúde(UBS),atravésdatelemedicina,comverrugasnapele, foiavaliado,pormédicoespecialista,lotadonoHospitalEscoladaUFPel(HE-UFPel/FAU).Asessãofoiapresentadaporumaacadêmicademedicinado4ºsemestreparaacadêmicosdadisciplinadedermatologia.Palavras-Chave:Telemedicina.Dermatologia.Ensino.Tecnologia.Integralidade.

Resumo

ART

IGOS

¹Acadêmicado4ºsemestredocursodeGraduaçãodeMedicinadaUniversidadeFederaldePelotasUFPel(RS)Brasil.²Médicadermatologista,membrodaSociedadeBrasileiradeDermatologia(SBD);MestradopelaUCPel;DocentedaDisciplinadeDermatologiadaFaculdadedeMedicinadaUniversidadeFederaldePelotas(UFPel),CoordenadoradaÁreadeDermatologiadoProjetoRUTEdoHospitalEscoladaUniversidadeFederaldePelotas/FundaçãodeApoioUniversitário(RS)Brasil.³Pedagoga;MestreemPolíticaSocial;GerentedeEducaçãoePesquisadoHospitalEscoladaUniversidadeFederaldePelotas/FundaçãodeApoioUniversitário(HE-UFPel/FAU),Pelotas;CoordenadoraGeraldoProjetoRUTEdoHospitalEscoladaUniversidadeFederaldePelotas/Funda-çãoeApoioUniversitário(RS)Brasil.


SegundodadosdaSociedadeBrasileiradeDermatologia, 63,5% dos especialistas da áreaatuam na região sudeste do Brasil, sendo 12%na região Sul, conforme apresentado no estu-doPerfildoDermatologistanoBrasil¹.Talfatoéjustificado pela forte tendência de profissionaisconcentrarem-senascapitais,devidoaváriosfa-tores,dentreeles,oaportetecnológicoqueestáconcentradonosgrandescentroseabaixaremu-neraçãodealgumaslocalidades,oquerefletenaescassezdaofertadessesserviços.Comomedidapaliativaparaa faltadeprofissionaisopacientemuitasvezesnecessitaseratendidopelomédicogeneralista,queseencontralotadonasUnidadesBásicasdeSaúde(UBS).Noentanto,noensinodaáreamédicadificuldades tambémsãoperce-bidasevivenciadas,quandonaprática faltaes-truturaderecursoshumanosparadarassistênciaàs necessidades do paciente, o que trás para odebate,queatenderaumdosprincipaisdesafiosdo Sistema Único de Saúde, a integralidade nasaúde²,aindaéumgrandedesafio.Nabuscademinimizar essas questões, e qualificar o ensinoacadêmico,ocursodemedicinadaUniversidadeFederaldePelotas(UFPel),vemdesenvolvendotécnicasquequalifiquemoensinoeaassistência,através da aplicação de recursos tecnológicos,comoaTelemedicina. ATelemedicinaaplicadaàáreadaDerma-tologia,hojeéumatecnologiaquetrazresultadossignificativosparapacientesquenecessitamdes-sescuidados³.SegundoaOrganizaçãoMundialdeSaúde, “a telemedicina compreendea ofertadeserviços ligadosaoscuidadoscomasaúde,noscasosemqueadistânciaéumfatorcrítico;(...)assimcomoparafinsdepesquisaseavaliações”4.NoHospital EscoladaUFPel essaprática ocorresemanalmenteaacadêmicosdos7ºe8ºsemes-tres,emqueopacienteéatendidopelaUBS,porummédicogeneralista,sendoocasoencaminha-doparaanáliseediscussãodomédicoespecialistadaáreadeDermatologiaatravésdateleconsulta.

Introdução

Métodos e Casuística V.T.F.,feminino,17anos,naturaldePelo-tas, foi à consulta naUnidadeBásica de Saúde(UBS) Centro Social Urbano (CSU) Areal, comqueixa de lesões papulosas, com superfície ás-pera e presença de pontos enegrecidos em suasuperfície, localizadasemumdos joelhosenospés, sentindo ainda dor, ardência e prurido nasmesmas, relatando também, sentir constrangi-mentocomaaparênciadaslesões.Semantece-dentes familiaresde lesões iguais ouparecidas.Nãohouvetratamentosconvencionaisanteriores.A mesma procurou atendimento em busca dediagnósticoetratamentoadequados.Apacientefoi previamente atendida pela acadêmica do 4ºsemestre e pelo professor daUBS–CSU.Após

conexãoentreasequipes lotadasemambasàsunidadesdesaúde, foramencaminhadaseava-liadasasimagensfotográficas,conformemostraaFigura1, ehistória clínicadapaciente, sendopossívelentãoestabelecerumdiagnósticoecon-dutaterapêutica.OcasofoiapresentadoemumasessãodeTeledermatologiadaUFPel(RUTE)paraalunosdo7ºe8ºsemestresdadisciplinadeDer-matologia (Figura 2), estando ainda conectadasoutrasequipes,tambémvinculadasaUFPel,lo-calizadasnoambulatóriodaUFPeledemaisUBS(outrasduas)comapresençadealunos.Durantea sessão o caso foi discutido com toda a equi-peconectadanomomento,ondeforamavaliadosospossíveisdiagnósticosdiferenciais.Nofinaldaapresentaçãooespecialistaconcluiuodiagnósticodeverrugavulgar,sendoentãodadaaorientaçãoecondutaterapêuticaadequada.

Figura 1 – Imagem registrada pela acadêmica, na UBS dalesãoapresentadanasessãodeTelemedicina

Figura2–SessãodeTeledermatologiacomaparticipaçãodeacadêmicosdemedicinados7ºe8ºsemestreseespecialista

Resultados e Discussão OensinodeDermatologia,bemcomodeoutrasáreas,podeserotimizadoquandoosaca-dêmicos correlacionamà teoria aprendidana li-teratura com a prática 3,5. NaUFPel a Derma-tologiaintegraaulasteóricasconvencionais,comsessõesdeTeledermatologia,ondecasosclínicos


sãoapresentadosatravésde imagensehistóriaclínicadermatológica,edessa forma osacadê-micos demedicina podem adquirir prática clíni-cadevidoaocontatocomcasoscomplexose/oucotidianos deDermatologia.O diagnóstico atra-vésdaTelemedicinaédadopeloespecialistaapósanalisarocasoeasimagens,acelerandooiniciodotratamentofazendocomqueumpaciente,nocaso,comdificuldadedeacessoaoDermatologis-ta,oriundodoSUS,tenhaseuproblemaresolvidoemumcurtoprazo,quandocomparadoaosde-maiscasosencaminhadosaoambulatóriodees-pecialidades,porexemplo.Nocasoemquestão,trata-sedeverrugasvulgares.Essas,sãodoençasviraiseumadasmaisprevalentesentretodasasverrugascutâneas, secaracterizandopor lesõespapulares de superfície dura e rugosa, querató-ticaondeasvezesapresentampequenospontosenegrecidosemsuasuperfície,quecaracterizamcapilares trombosados. É contagiosa e não cul-tivável e se apresentamais emdorso de pés emãos, dobras periungueais, joelho e cotovelos.SãocausadaspeloPapilomavírusHumano(HPV)quepossuitropismoporcélulasescamosaseini-ciamainfecçãonascélulasbasaisepiteliaisquan-dohápequenostraumas.Apósainfecção,ocorreuma proliferação das células escamosas provo-candodiversas lesõesnapele, o quedurante adiscussão desse caso levou há outras hipótesesdiagnósticas,comomoluscocontagiosoentreou-tros,porémopadrãodeverrugavulgarfoiidenti-ficadonaslesõesdessepacienteconfirmandoseudiagnóstico. A infectividade do vírus é variável,deacordocomacargaviraleaimunidadedoin-dividuo.Ocontágioédiretodepessoaapessoaouporautoinoculação.Operíododeincubaçãodovírusnohospedeironãoédevidamenteconheci-do.Ostratamentosmaisusadossãotratamentostópicos,criocirurgia,cirurgiamaisraramente.

Conclusão Estudosmostramqueousodetecnologiasaplicadas no ensino convencional traz diversasvantagens3,4,5.Em alguns casos, à exemplo daDermatologia,afacilidadenoenviodedadosclí-nicoseimagensfotográficasdigitaisporrededeinternet,permitequepacientessejamatendidosdelongadistância6,alémdepossibilitarqueaca-dêmicoseresidentesdemedicinavivenciemate-oriaassociadaàprática.AáreadeDermatologiaportratardedoençascutâneasquesãopassiveisdeserem fotografadas, facilitaoacessodoma-terial, porumespecialistaparaestabelecimentorápidododiagnósticoetratamento3,6.Comisso,umcasosimplesquepoderiaesperarmesesparaser solucionado, é diagnosticado rapidamente,minimizando os impactos que normalmente sãogeradospelamádistribuiçãodeprofissionaises-pecialistasepelaestruturadesaúdequemuitasvezesé ineficazeprecária.Semdúvida,aTele-medicina,ofereceumgrandepotencialparaoen-sino,apesquisa,aresolubilidadedaassistênciaeaintegralidadedasaúde.

1.Machado,MariaHelenaMachado,Vieira,AnaLuizaStiebler,(coords.).PerfildosDermatologistasnoBrasil:relatóriofinal/coordenado por Maria Helena Machado, Ana Luiza StieblerVieira,RiodeJaneiro:SociedadeBrasileiradeDermatologia:2003.2.Brasil.MinistériodaSaúde.Secretaria-Executiva.Maissaú-de: direito de todos : 2008 – 2011 / Ministério da Saúde,Secretaria-Executiva.–2.ed.–Brasília:EditoradoMinistériodaSaúde,2008.100p.:il.–(SérieC.Projetos,ProgramaseRelatórios).3.Castro,A.R.M.InovaçãoTecnológicanaSaúde:RedeUni-versitária de Telemedicina – RUTE / Alessandra RodriguesMoreiradeCastro.–Pelotas:UCPEL,2010.114f.Dissertação(mestrado)–UniversidadeCatólicadePelotas,Pós-GraduaçãoemPolíticaSocial,Pelotas,BR-RS,2010.4.RedeUniversitáriaDeTelemedicina−RUTE.Oqueétele-medicina.Disponívelem:<http://rute.rnp.br/sobre/telemedi-cina/>Acessoem:05nov.2007a.In:CASTRO,A.R.M.Inova-çãoTecnológicanaSaúde:RedeUniversitáriadeTelemedicina–RUTE/AlessandraRodriguesMoreiradeCastro.–Pelotas:UCPEL,2010.114f.Dissertação(mestrado)–UniversidadeCa-tólicadePelotas,Pós-GraduaçãoemPolíticaSocial,Pelotas,BR-RS,2010.5.Soirefmann,Marianaetal.Cybertutor:umobjetodeen-sino na Dermatologia. An. Bras. Dermatol. [online]. 2010,vol.85, n.3, pp. 400-402. ISSN 0365-0596. http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962010000300021.6.Miot,HélioAmante;Paixao,MaurícioPedreiraandWen,Chao Lung. Teledermatologia: passado, presente e futuro.An. Bras. Dermatol. [online]. 2005, vol.80, n.5, pp. 523-532. ISSN 0365-0596. http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962005000600011.

Referências


FIBROSSARCOMA DA GLÂNDULA TIREÓIDE - RELATO DE CASOFibrosarcoma of the Thyroid Gland – Case Report

¹AcadêmicadoCursodeMedicinaUFPel2CirurgiãoOncológicoSantaCasadeMisericórdiadePelotas/Orientador

NIMEROSKY, Laura Salles1

RAMOS, Suelyn Cristina Portalupi1

VIGIL, Tiago Hansel Basile1

DORNELLES, Caroline Machado Rotta1

GOMES, Luciano Niemeyer2

Universidade Federal de Pelotas

Thefibrosarcomaisamalignantmesenchymalneoplasmderivedfromfibrousconnectivetis-sue,characterizedbytheproliferationofimmaturefibroblastsorpresenceofundifferentiatedanaplas-ticspindlecells.Amongthehumansarcomas,fibrosarcomaisresponsiblefor1-3%ofcases.Theyareexceptionallyrareinthethyroidgland.Wereportherethecaseofafemalepatient,75yearswithahistoryofthyroidglandenlargementwithtwomonthsofevolution.Thepatientwasreferredtooncol-ogycareserviceSUSatSantaCasadePelotasanddiagnosedwithneoplasiainthegland.Aftertotalthyroidectomy,afibrosarcomagradeIIwasconfirmedinhistopathologicexamination.Proceededwithradiotherapy.Thediseaserecurredandthepatientdiedsevenmonthsafterdiagnosis.KEYWORDS:Fibrosarcoma,thyroid,sarcoma.

Abstract

OFibrossarcomaéumaneoplasiamalignamesenquimalderivadadotecidoconjuntivofibroso,caracterizadopelaproliferaçãodefibroblastosimaturosoupresençadecélulasfusiformesanaplásicasindiferenciadas.Dentreossarcomashumanosofibrossarcomaéresponsávelpor1a3%doscasos.Sãoexcepcionalmenterarosnaglândulatireóide.Relatamosaquiocasodeumapacientedosexofeminino,75anoscomhistóriadeaumentodaglândulatireóidecomdoismesesdeevolução.FoiencaminhadaaoserviçodeatendimentooncológicodoSUSnaSantaCasadePelotaseaosexamesdiagnosticou-senóduloneoplásiconaglândula.Apóstireoidectomiatotalfoiconfirmadoumfibros-sarcomadeGrauIIaoexameanatomopatológico.Procedeu-secomradioterapiaadjuvante.Adoençarecidivoueapacienteveioafalecersetemesesapósodiagnóstico.PALAVRAS-CHAVE:Fibrossarcoma,tireóide,sarcoma.

Resumo

ART

IGOS


Ocasoaquirelatado,defibrossarcomadetireóide,éextremamenteraroecompoucanoti-ficação teórica4.Talpatologiaconstaempoucaspublicações na literaturamédica e nenhuma foiencontradana literaturaBrasileira.Ossinaisclí-nicosdadoençasão inespecíficosenocasoemquestão houve apenas o crescimento demassacervical, seguindo-sededisfagia comoavançardadoença. SegundoElellisecols(2004),aclassifica-çãoTNMpara tumoresde tireóidemais recenteainda não abrangia o fibrossarcoma. Diferente-mente, a American Joint Committee on Câncer(AJCC)preconizaousodosistemaGTNMdesar-comasparaclassificaressetipodetumor.Nore-latodeumtumorsemelhante,Titiecols(2007)consideraramumamassacomhistóriade2anosdecrescimentocomo tendoumcrescimento re-lativamente rápido comparativamente a outros

com importante atividade mitótica, tratando-sede neoplasiamaligna, possivelmentemesenqui-mal (sarcoma) (anexos 3 e 4). Posteriormente,eaindacomasmesmasamostras, foi realizadoo exame de imunoistoquímica (Nº I11-000169)comumpaineldeanticorposmonoclonaisoupo-liclonais(DAKOcorp.,NovocastraeBiocare)evi-sualizadocomUniversalHRP-PolymerKit-MACH4(Biocare)(anexo5).Àanáliseobteve-seresul-tado negativo para todos os reagentes, excetocom a Vimentina (clone V9) e com omarcadorKi-67 o qual indicou atividademitóticamodera-da, de20%, tratando-se entãodeumaneopla-siamesenquimalmaligna,tiposarcoma,provávelfibrossarcoma. Ficou excluída a possibilidade decarcinoma sarcomatóide. Em 27/07/2011, umasegundaanáliseanatomopatológicacomprovouodiagnósticodefibrossarcomadetireóidedegrauII(NºB11-002476)(anexo6). Comtais resultadosapacienteemques-tãofoiencaminhadaàradioterapiaadjuvante,noperíodo de 03/08/11 à 15/09/11, de megavol-tagemcomdosede60Gydirigidaaoleitoope-ratório pescoço, commargens. Após a radiote-rapia iniciou com quadro de disfagia leve e dorem região cervical. À tomografia da região cer-vical (16/11/2011)evidenciou-se recidivada le-sãocominfiltraçãonostecidosmolesadjacentesatraquéia,semlinfadenopatias.Foientãoenca-minhadaàquimioterapiacomDoxorrubicinaiso-lada.Nessaépoca foi submetidaagastrostomiadevido à intensidade da disfagia que a impediade alimentar-se. Foi realizado apenas um cicloquimioterápico dos seis previstos, devido a pio-radoquadroclínicodapaciente.Passouentãoaapresentardispnéiagravesendonecessáriaumatraqueostomia em Janeiro de 2012. O quadroevoluiuparaumainsuficiênciarespiratóriadevidoàsmetástasespulmonares,comprovadascomRxTórax, de 23/11/2011, o qual evidenciou nódu-losmetastáticosesparsosnospulmões,levandoapacienteaóbitoem10/01/2012.

Ofibrossarcomaéumaneoplasiamalignamesenquimalderivadadotecidoconjuntivofibro-so,caracterizadopelaproliferaçãodefibroblastosimaturosoupresençadecélulasfusiformesana-plásicasindiferenciadas.Dentreossarcomashu-manosofibrossarcomaéresponsávelpor1a3%doscasos.Ocorremaisfrequentementeemteci-dosmolesprofundosdasextremidades,sendoascoxaseosjoelhososlocaismaisacometidos1,2.São excepcionalmente raros na glândula tireói-de,compoucaspublicaçõesnaliteraturamédica.Sãotumoresagressivos,queocorrememcrian-çasbemcomoemadultos,maisfrequentementedos30aos55anos.Existeumatendêncianessetipodeneoplasiadesurgiremsítiosdecicatrizespréviasoulocaisdetrauma,assimcomoemsítiosdeirradiaçãoprévia1,3,4.Recorrememmaisde50% dos casos e evoluem commetástases emmaisde25%dos casos.Algunsautoresacredi-tamqueossarcomastireoideanossãocarcinomasanaplásicoscomdiferenciaçãosarcomatosa5.NãofoiencontradonenhumoutrocasodeFibrossar-comadetireóidenaliteraturabrasileira,portanto,devidoàraridadedestapatologiaeàfaltadepro-tocolosespecíficosparaseutratamento,torna-seimportanteorelatoeadescriçãodesuaevolução.

Discussão

Relato do Caso O paciente aqui descrito apresentava naépocadodiagnóstico75anos.Dosexofeminino,aposentada.Históricodecarcinomaepidermóideem2008.Otumor,emdorsodamãoesquerda,foidiagnosticadoedevidamenteexcisionadocommargensesemcomplicaçõesposteriores.Nopri-meirosemestrede2011,procurouauxíliomédicono ambulatório de cirurgia oncológica da SantaCasadeMisericórdiadePelotas,referindonódulocervicalàdireita,indolor,comcrescimentorápidonosúltimosdoismesesedeconsistênciaendure-cida. Àecografiadetireóide(Nº23681.225/2011)foievidenciadapresençadelesãodelimitada,comtextura heterogênea, incluindo pequenas calcifi-caçõesno interior,medindocercade3,6cmdediâmetro, localizadajuntoaoaspectoinferiordatireóidemedialmenteedeetiologiaaesclarecer.Sem evidências de anormalidades nos lobos datireóide,assimcomoadenomegaliasnascadeiasântero-laterais do pescoço (anexo 1). À punçãoporagulhafina(PAAF)obteve-seresultadoincon-clusivo(NºC11-5567/2011)(anexo2).Realizouexames pré-operatórios que não demonstraramalteraçõesnosdemaissistemas. Apacientefoi,então,submetidaàtireoi-dectomia total, sendo que no transoperatóriomostroulesãoinvasiva,endurecidaemlobodirei-to,comcomprometimentomacroscópicodacáp-sulatireoidiana.Paraoexameanatomopatológicoforamenviadastrêsamostras,asquaisexibiram,naprimeiraanálise,datadade17/06/2011,proli-feraçãodecélulasfusiformeseoutrasepitelióides,

Introdução


Ofibrossarcomaprimáriodetireóideéumaentidade rara, de escassomaterial na literaturamédica.Pode-seencontraralgumadificuldadenodiagnóstico pela baixa incidência e por possívelsemelhançanopadrãodecrescimentoemrelaçãoaoutros tumores.Ousodemeiosdiagnósticos,comoaanálise imunoistoquímicaé fundamentalparaaclassificaçãoespecífica.Apesardetersidoadequadamente abordada com cirurgia, radio-terapia e quimioterapia, a paciente no presentecasoevoluiuaoóbitocomdoençalocaleadistân-cia,confirmandoaagressividadedetalpatologia.

Conclusões

Referências1.FisherC,VandenBergE,MolenaarWM:Adultfibrosarco-ma.TumoursofSoftTissueandBone.Ed.FletcherDM,UnniKK,MertensF.IARCPressLyon2002,100–101.2.Weiss SW, Goldman JR: Fibrosarcoma in Soft Tissue Tu-mors.4thEd.WeissSW,GoldmanJR.Mosby.StLouis,Lon-don,Philadelphia,Sydney,Toronto2001,409–436.3.ElellisRA,WilliamsED:Thyroidandparathyroidtumours.In: Tumours of endocrine organs. Ed. Delellis A, LIoyd RV,HeitzPU,EngC.IARCPressLyon2004,51.4. Titi S, Sycz K, Umiński M: Primary fibrosarcoma of thethyroidgland--acasereport.Polishjournalofpathology.Offi-cialjournalofthePolishSocietyofPathologists(PolJPathol),Poland,2007,58,1,59-62.5.ThompsonLD,WenigBM,AdairCF,ShmooklerBM,HeffessCS.Primarysmoothmuscletumorsofthethyroidgland.Can-cer.1997;79(3):579-87.6.AgarwalK,SinghS,PathaniaOP.Primaryrenalfibrosarcoma:Ararecasereportandreviewofliterature,2008,51,3,409-410.7.CormierJ,PollockR.SoftTissueSarcomas.http://onlineli-brary.wiley.com/doi/10.3322/canjclin.54.2.94/full.Acessoem11demaiode2012.8.FletcherCDM.Softtissuetumors.FletcherCDM.Diagnostichistopathologyoftumors.2nded.HongKong:ChurchillLivin-gstone;2000,1473-540.

casos. Entretanto, a paciente aqui mencionadaapresentouoaparecimentoecrescimentotumo-ralemapenas2meses,chegandoa3,6cm. ConformepublicaçãodeCormierePollock(2004)oprognósticonessetipodeneoplasiaestáintimamente relacionado comograuhistológicodotumor,quecompreendecelularidade,diferen-ciaçãocelular,atividademitóticaenecrose.Aava-liaçãohistológicadaamostrarevelouproliferaçãode células fusiformes e outras epitelióides comimportanteatividademitótica,classificandoassimotumorcomofibrossarcomadegrauII(anexos3,4e6).Aporcentagemderecidivasvariaentre34%a63%em1a5anos,variandoconformeograuhistológicodotumor6. A disseminação neste tipo de neoplasiaocorremais frequentemente por via hematogê-nica,acometendoprimordialmentepulmõeseos-sos2.Portanto,oesvaziamentodascadeiaslinfo-nodaisregionaisnãoépreconizado4.Nocasoaquitratado, contudo, foi realizada a tireoidectomiatotal commargensadequadas, por profissionaishabilitados,emesmoassimhouveumarápidare-cidivadalesãoeinvasãolocal.Foramdiagnostica-dasmetástasespulmonaresapós4meses,suge-rindoumtumordeagressividadeelevada,sendoassim, com um prognóstico mais reservado. Aquedanoprognósticotambémassocia-seatumo-rescommaisdeduasmitosesporcampodealtapotência,àcarênciadefibrascolágenas,afocosdenecrose, bem como, à excisões inadequadasda lesão4.Outro fatorprognóstico relevanteéaidadedopaciente.Criançasmenoresde10anosapresentamomelhorprognóstico7,2,jáemindiví-duoscommaisde50anosoprognósticopassaasermaisreservado.Podemosrelacionartambémaosfatoresdefinidoresdeprognósticootamanhoealocalizaçãotumoral. Nasdécadasde50e60ofibrossarcomaeraconsideradoumdiagnósticocomum,poiseraclassificadosimplesmentecomoumsarcomapro-dutordecolágeno.Atualmente,oscritériosparaodiagnósticodessetipodesarcomasãomaisrígi-dos,e,comoadventodaimunoistoquimicaedeestudosdamicroscopiaeletrônica,ofibrossarco-matornou-seumaentidaderara8. Ossarcomassomentepodemserdiferen-ciadosatravésdaimunoistoquímica.Aanálisedoexame imunoistoquímico (anexo 5) da pacienteaqui relatada documentou positividade para vi-mentina(cloneV9),concordandocomasliteratu-rasdefibrossarcomajápublicadas.Emcontrapon-to, documentou-se negatividade para Desmina,Citoqueratina7,Queratina(Ae1/Ae3),Queratinade alto peso molecular, Actina, CD-31, CD-34,Calcitonina, Tireoglobulina, Proteína S100, CD-117(oncoproteina)eTTF-14,6.Dessaformaéfeitoodiagnósticodiferencialdeoutrasneoplasiasti-reoidianas,bemcomodeoutrossarcomas,comoporexemplooleiomiosarcomaeocarcinomasar-comatóide.Exclui-seassim,também,apossibili-dadelesõesbenignascomoamiositeossificanteeafasciitenodular.Quantoaatividadeproliferativa

marcada pelo anticorpoKi-67, pôde-se detectarumníveldeaproximadamente20%,sendoclassi-ficadacomomoderada,oquepodeterinfluencia-doconsideravelmentenodesfechodocaso.


Lasersareusedinseveralmedicalfields.Argonlasersareusedtotreatretinalandsmallcu-taneousvascularlesionssuchastelangectasias,hemangiomesandportwinestains.Sevenpatientswithtenfacialvascularlesions,51to79yearsold,weresubmittedtothreephotocoagulationsessions(0,15and30days)withaHGM-PCEDOargonlasermountedonanophthalmologicalslit-lampwith200micraspot0.2-0.3secondsand0.8to2.0watts.Topicalanesthesiawasapplied(23%lidocaineplus7%tetracainecream)onehourbeforetheprocedure.After60days,60%ofthelesionsdisap-peared,and40%hadapartialrecovery.Therewerenocomplications.Thisstudyshowsthataslit-lampmountedargonlaser,currentlyusedtotreatretinallesionsinophthalmology,maybeeffectivelyusedtotreatsmallfacialvascularlesions.KEY-WORDS:Argonlaser;cutaneousvascularlesions;telangectasias;hemangiomes.

LASER DE ARGÔNIO NO TRATAMENTO DE LESÕES VASCULARES DA FACEArgon Laser treatment on facial vascular lesions

CARVALHAL, Maria Lucia1

CASTAGNO, Octavia Carvalhal2 MARTINATO, Geraldo3

1Médicaoftalmologista.DiretoradaClínicaOto-oftalmológicaealunadoCursodePós-GraduaçãoemMedicinaEstéticadaSociedadeBrasileiradeMedicinaEstética–RioGrandedoSul.2AcadêmicademedicinadaUniversidadeCatólicadePelotas.3ProfessororientadordoCursodePós-GraduaçãoemMedicinaEstéticadaSociedadeBrasileiradeMedicinaEstética–RioGrandedoSul.

Lasersdediversostipossãousadoscomsucessoemváriasáreasdamedicina.Olaserdear-gônioéeficaznotratamentodelesõesvascularesderetinaepequenaslesõesvascularescutâneascomotelangectasias,hemangiomas,emanchas“vinhodoporto”.Setepacientescomdezlesõesvas-cularesfaciaiseidadesvariandode51a79anos,foramsubmetidosatrêssessões(0-15e30dias)defotocoagulaçãocomlaserdeargônioverdepuroHGM-PCEDOacopladoalâmpadadefendacomspotde200micra0.2-0.3segundosepotênciade0.8a2.0watts,eavaliadosapós15-30e60dias.Ospacientesaplicaramanestesiatópica(cremedelidocaína23%etetracaína7%)umahoraantesdoprocedimento.Aofinalde60dias,60%daslesõeshaviamdesaparecidoporcompleto,e40%apre-sentarammelhorasignificativa.Nãohouvecomplicaçõesaopaciente.Esteestudomostraquemesmolaserdeargônioacopladoalâmpadadefendaparatratamentodelesõesderetina,eusocorrenteemoftalmologia,podeserusadoparatratamentodepequenaslesõesvascularessuperficiaisdaface.UNITERMOS:Laserargônio;lesõesvascularescutâneas;telangectasias;hemangiomas.

Resumo

Abstract

ARTI

GOS


A evolução extraordinariamente rápidadoslasersnamedicinaecirurgiaocorreudentrodequatrodécadasdesdequeoprimeirolaserderubi,foiusadonotratamentodedoençascutâne-as.Nosanos60e70,oargônioelasersdeCO2de onda contínua (CW) foram usados para cor-tar ou coagular lesões superficiais da pele1,2,3,4.Maismodernamente,comaintroduçãodoslasersdeneodimiumND-YAG,CO2 fracionado,argôniopulsado,hérbiofracionado,ediodo,osresultadosdostratamentosalaseremdermatologiaestéticamelhorarammuito5,6,7,8. Os lasers de argônio pulsados tem umaluzverdevisívelentre488e514nm.Comoosespectros de absorção da oxihemoglobina e damelaninasãonessecomprimentodeonda,tantolesõesvasculares comopigmentadaspodemsertratadas.Aluzéabsorvidapelotecidoeconver-tida em calor que realiza a fotocoagulação dosvasos situados 1-2 mm da derme superior. Ostecidosadjacentes,comocolágeno,dermeeepi-dermepodemserafetadospelocalorproduzindopequenainjuria;asglândulassebáceasesudorí-parassãomaisresistentesaenergiadoargônioeauxiliamaumarápidacicatrizaçãodaferida9.Oslaserspulsadossãomaisseletivosenãodeixamcicatrizes no tratamento de telangiectasias deface,podendoocorrerem25%doscasosdiscretahipopigmentaçãonolocalseofeixeatingirame-lanina,jáqueambastemomesmocomprimentodeonda. Telangiectasiassãopequenosvasosdilata-dos,superficiaismedindode0.5a1mmdediâ-metro.Podemsedesenvolveremqualquerlugardocorpo,massãomaiscomunsnaface,naasanarizedorsodonariz,regiãomalaremento.Po-demserclassificadasemsimplesoulinear,arbo-riforme,aracneiformeepuntiformeoupapulosa.

retina(TabelaI).Fotovaporizaçãoocorrequandoumamaiordensidadedeenergialaseréabsorvi-dapelotecido,eproduzumavariaçãodetempe-raturasuperiora100ºC(aoatingiratemperaturadeebuliçãodaágua).Avaporizaçãotecidualfor-maumdiscointernodenecroseeumanelexter-nodecoagulação.Oefeito ionizantedecorredeirradiaçãoextremamenteelevadacomcurtíssimotempodeexposiçãoepequenopontodeimpac-to.Nessecaso,arápidaexpansãodoplasmacriaondasacústicasedechoquequeproduzemfoto-disrupção,incisandootecidoindependentementedaabsorçãodo laser oupigmentação.Éo casodosaparelhosde laserquevisamcortar tecidos(Neodimio-YAGlaser).Oefeitofotoquímicoocor-recommuitoelevadaenergiadelasersdecom-primento de onda curto (ultravioleta). É usadopararomperasligaçõesmoleculares,produzindoincisõesmuitoprecisas(excimerlasernacirurgiadacórnea)15. O efeito obtido é função da elevação datemperaturaaoníveldolocaldeimpacto,quede-pendedaquantidadedeenergiaporunidadede

Oargônioéutilizadoemdermatologiaestéticanotratamento dessas lesões vasculares, seu feixecausa coagulação dos vasos quando utilizamosumapotenciade08à1.2wattsepulsosde0.2à0.3s10.Oprocedimentoésimplesepodeserrealizadocomanestesiatópicalocal11. Osdiversostiposdelasers(LightAmplifi-cationbyStimulatedEmissionofRadiation)com-partilhampropriedadessemelhantes,edecorremdotrabalhodemuitosinvestigadores,apartirdoprincípio de teoria quântica, descrita por AlbertEinsteinem1917.Quandoluz,ouqualqueroutraformaderadiaçãoeletromagnética,interagecomamatéria,podehaver transferênciadeenergia.Atéentãoacreditava-sequeaenergiaeracontí-nua.Einsteinpropôsqueenergialuminosaexisti-riaapenasempequenasunidades,chamadasdequanta. Pela explicação desse “efeito fotoelétri-co”,enãopelaposterioremaisconhecidaTeoriadaRelatividade, ganhouoprêmioNobel deFí-sicaem1921.EmboraosfundamentosteóricosdofuncionamentodoLASERtenhamsidodescri-tosporEinsteinnoiníciodoséculoXX,oprimei-

roaparelhodelaserderubyfoiapresentadoporTheodoreMaimanapenasem1960.Diversases-pecialidadesmédicasinteressaram-sepelousodelasersapartirdostrabalhosdeKumarPatelqueinventouolaserdeCO2em196412.Em1975,osurgimentodefibrasópticassimplificouatrans-missãodolaser,tornandoosequipamentosmaiseficienteseconfiáveis13.Ateoriadafotodermóli-seseletiva,propostaporAndersoneParrish,em1983,levouaodesenvolvimentodelaserspulsa-dosdealtaenergiacapazesdedestruirseletiva-mentecélulasesuasorganelas. Nos aparelhos de laser, energia elétricaatua sobre amatéria contida na caixa de res-sonância,ecercadaporespelhosqueamplificamaenergiaeletromagnéticaasereliminada.Essamatéria,oumeioativodo laser,podesersólida(rubi,YAG,neodímio), líquida (selênioou fósfo-ro), ou gasosa (hélio, argônio ou kriptônio). Aenergiaamplificadaéeliminadadeformacontí-nuaoupulsadacomcomprimentosdeondases-pecíficosparacadameio. O espectro de luz visível compreende oscomprimentosdeondaentre0,4e0,8nm;acimade0,8nmtêm-seasondasinvisíveisavisãohu-manadoinfravermelho(lasersdeCO2);eabaixode 0,4 nm tem-se o ultravioleta (excimer laserparacirurgiadecórnea)14. O feixe de laser pode produzir efeitostérmico (fotocoagulação e fotovaporização), io-nizante e fotoquímico. O efeito térmico, obtidocomdiversostiposde lasers(argônio,kriptônio,CO2,etc)surgequandolaseréabsorvidopelotecido e produz elevação de temperatura localentre 10-20ºC, ocorrendo fotocoagulação emconseqüência à desnaturação das proteínas. Aabsorçãodo laserdependedoseucomprimentodeondaecoloraçãopredominantedotecido.Di-versospigmentossãocapazesdeabsorverlaseretêmsidoextensamenteestudadosemrelaçãoà

Introdução


dadoparanãolesarouperfurarestruturasmaisprofundas.Essafaseéútilnotratamentoseletivodetumores.Fase4:Aelevaçãoacimade100ºClevaàebuli-çãodaáguatecidual.Comtemperaturasuperiora125ºCháoxidaçãocompletadeproteínaseli-pídeos,restandoapenaspartículasdecarbono.Otecido torna-se preto, levando a temperatura aelevar-seaindamaisrápido(poisopretoabsorvetodososcomprimentosdeondavisíveis).Fase5:Carbonizaçãoéo sinal dequeaúltimafase(ablaçãotecidual)estácomeçando.Ocirur-giãopodeobservarotecidosendovaporizado.

Pacientes com lesões cutâneas de facecomotelangectasias,aranhasvasculares,erosá-ceaforamsubmetidosafotocoagulaçãocomlaserdeargônioeosresultadosavaliadoscomfotogra-fias seriadas em antes do procedimento e após30e60dias.Utilizou-seumaparelhodelaserdeArgônioPC-EDO (HGMMedical Lasers Inc,SaltLake,EUA),acopladoà uma lâmpadade fenda

Material e Métodos

superfície,edaabsorçãodos fótonspelo tecidoirradiado(essaabsorçãovariacomotipodeteci-doesuapigmentação).Aquantidadedeenergiadependedasuperfíciedeimpacto,daduraçãodaexposiçãoedapotênciadofeixedelaser. As definições físicas do laser envolvemdiversosconceitos16.Energia,emtermosfísicos,representaessencialmentea capacidadede tra-balho,e suaunidadeéchamadade Joule.Essaunidade de energia dividida pelo tempo em se-gundoschama-seWatts,assim:1Watt=1Joule/1segundo.ApotênciaouintensidadedolaserémedidaemWattsouJoules/segundo.Contudo,adensidadedepotência(DP)érepresentadaporWattsdivididopelaáreaemcentímetrosquadra-dos;assim:DP=Watts/cm2.Adensidadedepotência(DP=potência/superfície)deenergiado laservariadeacordocomoefeitodesejado:coagulaçãoentre100-500Watts/cm2;vaporiza-ção,acimade1000Watts/cm2;ecorterápidosemaiorde5000Watts/cm2.Oefeitotecidualdaaplicaçãodolaserapresentadiversasfases(Tabe-laII):

Fase1:Aquecimentodostecidosde43ºCa50ºCpermiteaalteraçãodashélicesdecolágeno,deforma que bordas opostas de tecido podem sefundir.Apartirde45ºCasenzimasdegradam-se.Umpequenobranqueamentodotecidosinalizaoiníciodapróximafase.Fase2:Elevando-seatemperaturaacimade50ºC,começaadesnaturaçãodeproteínas;eacimade60ºChámortecelular.Acoagulaçãoestácomple-taquandoseobservacoloraçãouniformebranco-acinzentada no tecido. Essa fase finaliza com oiníciodoenrugamentotecidual.Fase3:Otecidoprogressivamenteencolheeres-seca.Atemperaturade90-100ºCdegradaases-truturasdecolágenoeelastina.Énecessáriocui-

Topcon SL-3, com o pa-ciente confortavelmentesentado e sob anestesialocal.Napelefoiutilizadocreme de lidocaína 23%comtetracaína7%(feitonaFarmáciadaUniversi-dadeFederaldePelotas),umahoraantesdoproce-dimento, com bandagemoclusiva.Ousodalâmpa-

dadefendapermiteumafotocoagulaçãoprecisadecorrentedaamplificaçãodotamanhodalesãoecontroledospotdolaser.Permiteaindaavaliardanosmicroscópicosdaepiderme. Foram realizados dez procedimentos emsetepacientes com idadesvariandode51a79anos.Umaavaliação cuidadosaprocurouexcluirospacientesdefototiposmaioresqueV(classifi-caçãodeFitzpatrick)paraprevenirhiperpigmen-taçãopós-laser.Osparâmetrosusadosincluíramspotde200micras,0.2a0.3segundos,epo-tênciade0.8à2.0watts.Apóscadaprocedimen-tohabitualmenteocorrehiperemiaimediataqueéminimizadocomcompressasgeladasepoma-dascomcorticóide.Ospacientesforamsubmeti-


Setepacientescomdezlesõesvascularesfaciais foramsubmetidosatrêssessões(0-15e30dias)defotocoagulaçãocomlaserdeargônioverdepuroHGM-PCEDOacopladoalâmpadadefenda comspotde200micra0.2-0.3 segundosepotênciade0.8a2.0watts,eavaliadosapós15-30 e 60 dias. Em cada sessão foram feitos200-400 impactos.Os resultadosaofinalde60diasforamavaliadosdeformaindependentepelo

dosareaplicaçõesdelaserdeargônioem15e30dias, com intensidadevariáveldeacordocomaexistênciadelesãoremanescente.Osresultadosfinaisforamavaliadosem60dias.

Resultados

autorepelospacientes.Considerou-seresultado“ruim”, quando a lesão permaneceu inalterada;“regular”,quandohouveumareduçãolevenale-são; “bom”, quando houve redução significativada lesão; e “ótimo”, quando a lesão desapare-ceupor completo.Aofinal de60dias, segundoaavaliaçãodopaciente80%daslesõestratadashaviamdesaparecido,enquantoqueopróprioau-torconsiderouresultadosótimosem60%ebonsem40%doscasos(TabelaIII).Nãohouvecom-plicaçõesaopacienteeoprocedimento foibemtoleradoportodos.Asfiguras4a8apresentamos resultados obtidos em alguns pacientes comtelangectasias.

Mal formações vascu-lares são a principal indicaçãoparaousodelaseremderma-tologia, e podem ser tratadaspor diversos tipos de lasers.Lasersde532a595nmtam-bémtratamlesõespigmentadaserugasfinas,enquantoqueolaserdeargônio é consideradoopadrãointernacionalnotrata-mentodelesõesvinhodoporto(“portwinestain”)17. Comosepodevisualizaraáreatratada,sobmicroscópio,ajusta-seapotênciadeacordocom a vasoconstrição imediataaodisparo.Ofeixeatravessaapele sem lesá-la, pois não hácromóforoalvonasuperfíciedaepiderme, o quediminui o ris-co de hipopigmentação. Maisrecentemente a aplicação deresfriamentoeaumentodadu-ração do pulso, fez do argônioumlasermenosdolorosoecompoucos efeitos adversos. Nãohouve queimaduras de pele,doroucomplicaçõespós-opera-tóriasimediatasoutardias18. Ousodelasersnotrata-mentode lesões cutâneas temsidodifundidopordiversosau-torescomótimosresultados19,20. O laser de argônio perma-nece eficaz e excelente alter-nativanotratamentodelesõesvascularesderetinaetambémcutâneassuperficiais21,22.Com-plicações como hipo ou hiper-pigmentaçãode lesõescutâne-as tratadas com laser podemserprevenidasouminimizadascomaaplicaçãodeprotetorso-larpréepós-tratamento,ese-leçãoapropriadadospacientes;indivíduoscompeleescuratemmaior risco de alterações depigmentação23. Este estudo apresen-ta resultados que demonstrama eficácia do laser de argônioaplicado ao tratamento de te-langectasias faciais, particular-mentecomautilizaçãodeumalâmpada de fenda oftalmológi-ca para controle microscópicoda área de aplicação do feixede laser,oqueaindaminimizaeventuaisdanosnostecidosad-jacentes.

Discussão



1.ApflebergD,MaserMR,LashH.Argonlasermanagementofcutanousvasculardeformities.WestJMed1976;124(2):99-101.2.ApfelbergDetal.Theargon laser for cutaneous lesions.JAMA1981;245(20):2073-2075.3. Apfelberg D,MaserM, Lash H. Treatment of nevi araneibymeansofargonlaser.JDermatolSurgOncol1978;4(2):172-174.4.CraigRetal.Argonlasertherapyforcutaneouslesions.BrJPastSurg1985;38(20:148-155.5.RotteleurGetal.Leslasersendermatologie:effectsbio-logiques–indicationstherapeutiques.AnnDermatolVenereol1981;108(4):343-353.6.LandhalerMetal.Neodymium-YAGlasertherapyforvascu-larlesions.JAmAcadDermatolo1986;14(1):107-117.7.BroskaP,MartinhoE,GoodmanM.Comparisonoftheargontunabledyelaserwithflashlamppulseddyelaserintreatmentof facial telangiectasia.JDermatolSurgOncol1994;20(1):749-753.8.GreveB,RaulinC.Lasertherapyforvascularlesions.Hau-tarzt2006;57(6):537-548.9.ApfelbergD.Atlasof cutaneous lasersurgery.NewYork:RavenPress,1992,página210-211.10.LyonsG,OwensR,MouneyD.Argonlaserdestructionofcutaneoustelangiectatic lesions.Laryngoscope1981;91(8):1322-1325.11.Nielsen J,Arendt-NielsenL,BjerringP,SvenssonP.Theanalgesic effect of EMLA cream on facial skin. Quantitativeevaluationusingargonlaserstimulation.ActaDermVenereol1992;72(4):281-284.12.http://inventors.about.com/od/lstartinventions/a/laser.htm13.http://www.greatachievements.org/?id=370614.BloomS,BruckerA.Lasersurgeryoftheposteriorseg-ment.Filadélfia,Lippincott-RavenPublishers,1999;3-10.15.SabatesF.Appliedlaseroptics:Techniquesforretinallasersurgery.In:TasmanW,JaegerE.Duane´sClinicalOphthal-mology.Filadélfia:LippincottWilliams&Wilkins,2000.Volu-meI,capitulo69A,p.1-8.16.MarshallJ.Lasersinophthalmology:Thebasicprinciples.Eye1988;2:S98-S112.17.GoldmanM.Optimalmanagementoffacialtelangiectasia.AmJClinDermatol2004;5(6):423-434.18.HaedersdalM.Cutaneoussideeffectsfromlasertreatmentof the skin.ActaDermVenereolSuppl (stockh)1999;207:1-32.19.RiesW,SpeyerM.Cutaneousapplicationsoflasers.Otola-ryngolClinNorthAm1996;29(6):915-929.20.RosenbachA,AlsterT.Cutaneous lasers:a review.AnnPlastSurg1996;37(2):220-231.21.LandthalerMetal.Roleoflasertherapyindermatology–clinicalaspects.Dermatology2004;208(2):129-134.22.GreveB,RaulinC.LaserundLichtherapievonvaskularenHauveranderungen.Hautarzt2006;57(6):537-548.23.AdamicMetal.VascularlesionsandIPLS:guidelinesforcarefromtheEuropeanSocietyforLaserDermatology.JCos-metLaserTher2007;9(2):113-124.

Referências


TheresearchhadtheobjectiveofevaluatingthebiggestneedsofthepopulationthatusesthebasichealthunitCSUAreal,Pelotas,Brazil,withtheintentionofcreatingnewprojectsthatguaranteeahighqualityserviceforusers,inthefuture.ThedatabasesoftheresearchweremadebasesoninformationofmedicalappointmentsandmedicalrecordsbetweenAugustandNovemberof2011,totalizing136patients.Almost35%ofthemedicalappointmentswerewithpatientsthatliveatthecoverareaofthebasichealthunit,thatfactshowushownecessaryistofindawayofpatientsarrangetheirmedicalappointmentsinthebasichealthunitoftheirownarea.Furthermore,morethan50%oftheappointmentswerewithwomen,evidencingtheimportanceoftheimprovementinwomen’scare.Theresearchalsoshowedustheneedofcreatinghealthprogramstotreatpeoplewithchronicdis-easesand,mostimportantly,thepreventionofhealthypopulation.Theresearchwithcharacteristicsofthebasicheathunitpatientmayserveasadatabasefornewhealthprogramsorabetterapplica-tionofthosethatalreadyexists,adaptingthemtotheneedsofthisspecificpopulation.Key-words:BasicHealthUnit,SUS,MedicalConsults,CoverageArea,HealthPrograms.

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES ATENDIDOS NA UBS CSU AREAL EM PELOTAS, RSEpidemiological Profile of Patients Treated in UBS in Pelotas Areal CSU, RS

VENTURA, Danielle Aparecida dos Santos¹OLIVEIRA, Marina de Borba¹SOUZA, Caio Fernando de¹PICCOLI, Bruno de Almeida Ferreira¹THEOBALD, André Luiz.¹

Universidade Federal de Pelotas

¹DisciplinadeMedicinadeComunidade,DepartamentodeMedicinaSocial,FAMED,UFPel

Otrabalhotevecomoobjetivoavaliarasmaiorescarênciasdacomunidadeatendidanaunida-Otrabalhotevecomoobjetivoavaliarasmaiorescarênciasdacomunidadeatendidanaunida-debásicadesaúdeCSUAreal,deformaapermitirfuturosplanejamentosdeaçõesquegarantamumatendimentodeboaqualidadeaosusuários.Foirealizadaumacoletadedadosapartirdeinformaçõesobtidasduranteaconsultamédicaeatravésdosprontuáriosdospacientesatendidosdeagostoano-vembrode2011,numtotalde136consultas.Quase35%dasconsultasforamcompacientesdeforadaáreadecoberturadaUBS,evidenciandoanecessidadedeencontrarumamaneiradeassegurarqueospacientessejamatendidospelasunidadesresponsáveisdesuasáreas.Alémdisso,maisdemetadedasconsultasforamdepacientesdosexofeminino,mostrandoaimportânciadoaprimoramentodaatençãoàmulher.Oestudotambémtrouxeanecessidadedepossíveisaçõesprogramáticasparaotratamentodepacientescrônicose,aindamaisimportante,prevençãodapopulaçãohígida.Otraba-lhocomoperfildospacientesatendidosnaUBSpodeservircomomaterialdeestudoeanáliseparapossíveismudançasdeplanejamentoe/ouaplicabilidadedosprogramasdesaúdeparaasnecessida-deseenfermidadesdestapopulaçãoemquestão.Palavras-chave:UnidadesBásicasdeSaúde,SUS,ConsultaMédica,ÁreadeCobertura,PlanejamentoemSaúde.

Resumo

Abstract

ART

IGOS

Aatençãobásicaàsaúdeconstituiopri-meironíveldeatençãoàsaúde,deacordocomomodeloadotadopeloSUS.Englobaumconjun-todeaçõesdecaráterindividualoucoletivo,queenvolvemapromoçãodasaúde,aprevençãodedoenças,odiagnóstico,o tratamentoea reabi-litação dos pacientes. Nesse nível da atenção àsaúde, o atendimento aos usuários deve seguirumacadeiaprogressiva,garantindooacessoaoscuidadoseàstecnologiasnecessáriaseadequa-dasàprevençãoeaoenfrentamentodasdoenças,paraprolongamentodavida.Umaatençãobási-cabemorganizadagaranteresoluçãodecercade80%dasnecessidadeseproblemasdesaúdedapopulaçãodeummunicípioeconsolidaospres-supostosdoSUS:equidade,universalidadeein-tegralidade.1 Historicamente,aidéiadeatençãoprimá-ria foi utilizada como formadeorganizaçãodossistemasdesaúdepelaprimeiraveznochama-doRelatórioDawnson,em1920.Estaconcepçãoelaboradapelogovernoinglêsinfluenciouaorga-nizaçãodossistemasdesaúdedetodoomundo,definindoduascaracterísticasbásicasdaatençãoprimáriaàsaúde.Aprimeiraseriaaintegralida-de,quefortaleceaindissociabilidadeentreaçõescurativasepreventivas.Asegundacaracterísticaéaregionalização,ouseja,osserviçosdesaúdedevemestarorganizadosdeformaaatenderasdiversasregiõesnacionais,atravésdasuadistri-buiçãoapartirdebasespopulacionais,bemcomodevem identificar as necessidades de saúde decadaregião.3 É importante lembrarqueos serviçosdesaúde,emtodososníveis,dependemderecur-sosfinanceirospúblicos.Acrescenteexpansãodademandaporserviçosdesaúdeemcontraposiçãoàinsuficiênciadosrecursosfinanceirostemexigi-doqueossistemasdesaúdesepreocupemmaiscomaorganizaçãodesuasações,deformaqueaspráticasdesaúdeapresentemmaiorraciona-lidadenoscustoseosresultadosemsaúdemaisefetivos.4Para que os programas e ações desenvolvidasnesse nível de saúde tenham, portanto, efetivi-dade,énecessáriohaveradequadoplanejamentodesaúde,dandoentãoadevidaatençãoàsdefi-ciênciasdaregiãopelaqualaunidadebásicadesaúde é responsável. Há um interesse crescen-tenoconhecimentodoperfilepidemiológicoparaaadequaçãodaspráticasdesaúde.Conhecerademandaambulatorialnaredepúblicatornou-setarefanecessária tantoparaaavaliaçãodeser-viçoscomoparaaorientaçãodosquetrabalhamcomgerência, programação e planejamento emsaúde.2 Este estudo tem como objetivomelhoraroatendimentonaUBSCSUAreal,apartirdoco-nhecimentodasmaiorescarênciasdacomunida-de atendida, permitindo futuros planejamentosdeaçõesquegarantamumatendimentodeboa


IntroduçãoMetodologia

O estudo em questão é transversal, debasepopulacional e caráterdescritivo, e foi de-senvolvidonoperíododeagostoanovembrode2011. A coleta de dados valeu-se de informa-çõesobtidasduranteaconsultamédicaeatravésdos prontuários dos pacientes, sendo posterior-menteutilizadooprogramaEpiDatacomobancodedados.Estabeleceram-secomovariáveisparaanálise: idade, sexo, inclusãoounãoà áreadeabrangênciadaunidade,tipodeconsulta,queixaprincipal, doenças pré-existentes, prescrição ounãode fármaconapresenteconsultaepossívelencaminhamentoparaespecialista. As consultas foram classificadas em clí-nica, pediátrica, puericultura, pré-natal, de pro-cedimento, burocrática ou visita domiciliar e odiagnósticocodificadoconformeClassificaçãoIn-ternacionaldeDoenças–CID10.Foramincluídosnopresenteestudotodosospacientesquecon-sultaramnasmanhãsde terçasequartas-feirasnaUnidadeBásicadeSaúdeCentroSocialUrbanoArealnoperíodoacimadescrito. Deve-sesalientarparaposterioranáliseediscussãodotrabalhoumpossívelviésdeseleçãodevidoàproximidadedaunidadecomumaescoladeeducaçãoespecial.

qualidadeaosusuários.

Foram realizadas 136 consultas médicasnoperíodo,sendo46delas(34%)compacientesdeforadaáreadecoberturadaUnidadeBásicadeSaúde(UBS)CSU-Areal. Asconsultas também foramavaliadasdeacordocomseucaráter,comodescritonatabela1,sendo72,1%delasconsultasclínicas.Onúme-rodemulheresehomensqueconsultaramnope-ríodofoirespectivamente83(61%)e53(39%). Emrelaçãoàidadedospacientesatendi-dos,elesforamdivididosemcincofaixasetáriasparamelhoranálise(tabelaI). Asqueixasmaisfreqüentesforamrelacio-nadasàdorosteomuscular,17 (12,5%)consul-tas,tosse,9(6,6%),hipertensãoarterialsistêmi-ca,cefaléiaeretornocomexamescadaumacom8(5,9%)consultas. Possuíam doença(s) pré-existente(s) 82dos pacientes (gráfico I); destes, 69,8% tendodiagnósticodehipertensão,33,1%desobrepesoe20,6%detabagismo.Osdiagnósticosnãosãoexcludentes. Foram solicitados exames laboratoriaispara 42 (30,9%) pacientes, radiografia para 12(8,9%),eletrocardiogramapara9(6,7%)eeco-grafiapara4(2,9%)pacientes.Sobremedicaçõesprescritas,86(63,2%)pacientesreceberamnovaterapiafarmacológica,entreasmedicaçõespres-critas:22delaseramantiinflamatórios,19antibi-óticos, 12 anti-hipertensivos, 12 psicofármacos,22analgésicose31receberamoutrotipodefár-

Resultados


macoquenãoosjácitados.Alémdisso,nenhumhipoglicemiante foiprescrito comonova terapia.Ressaltandoqueummesmopacientepodeterre-cebidomais de um tipo de fármaco namesmaconsultamédica. Foramfeitos20encaminhamentosaser-viçosespecializadosduranteoperíodo:umparao pronto socorromunicipal, umpara oHospitalEspíritadePelotas,doisparaacirurgia,umparaendocrinologia,umparaafisiatria,umparagas-troenterologia,doisparaaneurologia,cincoparaoftalmologia, dois para otorrinolaringologia, umparaortopediaetrêsparaoutrosserviços.

NoRioGrandedoSulexistem2595Uni-dadesBásicasdeSaúdeemfuncionamento,elasprestamserviçosacomunidadeiniciandopelare-alização de um simples curativo, passando pelaaplicaçãodevacinas,atendimentoodontológico,consultas médicas, distribuição de medicaçõesbásicasatéoencaminhamentoparaespecialida-desmédicas5.Nopresenteestudoforamsomen-teavaliadosonúmerodeconsultasmédicasbemcomoosprocedimentos inerentesaomédicodaatençãobásicaeconsultasdomiciliares,osproce-dimentosdeenfermagemnãoforamcontabiliza-dosnapesquisa.Alémdisso,apenasforamconsi-deradosparaopresenteestudoosatendimentosrealizadospelosalunosdo4ºsemestre,nasma-nhãsdeterçaequarta feira;há,portanto,umaparcela de pacientes atendidos nestes períodospor alunos dos dois últimos anos da faculdade,alémdetodososatendimentosnosoutrosdiasenoperíododatarde.Deve-seentãoconsiderarumpossívelviésdevidoànãoabrangênciadetodosospacientesatendidosnolocal.Onúmerodepes-soasatendidasfoi136. A porcentagemde pessoas que foi aten-dida e não fazia parte da área de cobertura daunidadebásicaCSU-Arealatingiu34%,estimati-vaaltalevandoemcontaqueem1992estudodebasepopulacional tambémnacidadedePelotasaferiu que 74% da populaçãomorava amenosdeumKmdedistânciadeumaunidadebásicadesaúde6. Na época, existiam 37UBS, sendo quehoje a cidade totaliza 57UBS7.O quenos levaacrerqueaspessoasatendidashojedeforadaáreade cobertura sãooriundasdeoutrasáreasdeabrangênciadasquaisoutrasUBSmunicipaissãoresponsáveis.Essaevasãodeve-seprovavel-menteàfaltadeacessoaoserviçodevidoanão-contratação demédicos em todas as UBS ou anãoafinidadepeloatendimento.Alémdisso,essasituação enfraquece ou até impede a formaçãodevínculomédico-paciente,podendoaindahaverpacientesconsultandoemduasoumaisUBSpelamesmaqueixa,caracterizandooschamados“doc-torshoppers”,semcontarquediminuemasfichasdisponíveisparaatendimentosdospacientesquerealmente correspondemà áreade abrangência

Discussão

daunidade. Foiconstatadoqueamaiorpartedascon-sultasfoirealizadacompacientesdosexofemi-nino(61%)coincidindocomaaltaprevalênciadeconsultas femininas 83,5% entre 411mulheresem1999.Entreosmotivosquelevaramasmu-lheresaconsultarnaquelaépoca,estãooexamecitopatológico,arealizaçãodeprénataleasin-tercorrênciasginecológicas,infecçõesurináriaseproblemasdecoluna8.Aindaemestudoposteriornoanode2008domesmoautoreleafirmaquemulheres consultaram 3,5 vezes mais que ho-mensnacidadedePelotas9. O grupo que mais consultou durante anossapesquisafoiaqueleentre20e40anosdeidade,com33%dasconsultas,divergindodosda-dosencontradosnapesquisaqueavaliouaidadedaspessoasqueconsultaramacimadamédiaemPelotas,definidopormaisde8consultasanuais,queapresentouafaixaetáriados50aos59anoscomo a mais consultante. Ainda nesse estudo,pode-seperceberqueaspessoasportadorasdedoençascrônicasobtiveramodobrodeconsultasqueamédiaanual,eoshipertensosapresenta-ramumaprobabilidade90%maiordeconsultarmaisque14vezesaoano.9 Dasclassesdemedicamentosmaispres-critospelasequipesdoprogramadesaúdedafa-mílianacidadedeBlumenau,empesquisanoanode 200410, os analgésicos foram os vencedoresseguidos pelos antibacterianos e antiinflamató-rios.Nossoestudoapontaparaosmesmosresul-tadosindicandocomonovaterapiafarmacológicamaisprescritaosanalgésicoseantiinflamatóriosem22prescriçõescadaumdeles.Outrasclassesdemedicamentosnãoforamrelacionadasnoes-tudo catarinense talvez porque pacientes hiper-tensosediabéticostenhamconsultasrotineirasjánaUnidadeBásicadeSaúde. Osencaminhamentosparaserviçosespe-cializadosforamsuperioresnaáreadaoftalmolo-gia,25%,áreadepoucoflexibilidadenaatençãobásica e os exames laboratoriais foramosmaisrequisitadosdentretodos,tendoemvistaaamplavariedadeexistenteemaiorpossibilidadederas-treamentodedoenças.

EsteestudodacomunidadeatendidapelaUBSCSU-Arealpermitiuobservaroperfildapo-pulação com a qual estamos nos relacionando,nospossibilitandode imediatodetectaralgumassituaçõesqueprecisamsercorrigidasouternos-sa atenção, como a necessidade de encontrarumamaneiradeassegurarqueospacientesse-jam atendidos pelas unidades responsáveis desuas áreas, além de possíveis ações programá-ticasparaotratamentodepacientescrônicose,aindamais importante,prevençãodapopulaçãohígida;tambémopreparodaequipeparadoen-çassazonaiseoaprimoramentodaatençãoàmu-lher.

Conclusão

28

Otrabalhocomoperfildospacientesaten-didosnaUBSpode servir comomaterial dees-tudo e análise parapossíveismudançasdepla-nejamentoe/ouaplicabilidadedosprogramasdesaúdeparaasnecessidadeseenfermidadesdestapopulaçãoemquestão.

1.MinistériodaSaúde–OSUSdeAaZ.http://dtr2004.sau-de.gov.br/susdeaz/,acessadoemsetembro/2011.2.RADAELLI,SM;TAKEDA,SMP;GIMENO,LID;WAGNER,MB;KANTER,FJ;MELLO,VM;BORGES,JC;DUCAN,BB.Demandadeserviçodesaúdecomunitárianaperiferiadeáreametropo-litana.Rev.SaúdePública,SãoPaulo,24:232-40,1990.3.FAUSTO,M.C.R.DosProgramasdeMedicinaComunitáriaaoSistemaÚnicodeSaúde:umaanálisehistóricadaatençãoprimárianapolíticadesaúdebrasileira,2005.TesedeDouto-rado,RiodeJaneiro:IMS/Uerj.4.ALMEIDA,C.M.ReformadoEstadoereformadesistemasdesaúde:experiênciasinternacionaisetendênciademudan-ça.RevistaCiênciaeSaúdeColetiva.RiodeJaneiro,ABRAS-CO,v.4,n.2,p.263-289,RiodeJaneiro,1999.5.PortaldaSaúde/MinistériodaSaúde-GovernoFederalem31/10/201118horas.6.CostaJSD,FacchiniLA.UtilizaçãodeserviçosambulatoriaisemPelotas:ondeapopulaçãoconsultaecomquefreqüência.RevSaúdePública1997;31:360-9.7. Secretaria Municipal de Saúde da cidade de Pelotas em31/10/201121horas.8.COSTA,Juvenal.LUZ,Rafael.Britto,Marcelo.AvaliaçãodasCondiçõesdeSaúdedasMulheresemumaUnidadedeAten-dimentoPrimárionoRioGrandedoSul.RBGO-v.21,nº1,19999.COSTA,Juvenal.OLINTO,Maria.Utilizaçãodeserviçosam-bulatoriais de saúde emPelotas, RioGrandedoSul, Brasil:algunsfatoresrelacionadoscomasconsultasmédicasacimadamédia.Cad.SaúdePública,RiodeJaneiro,24(2):353-363,fev,2008.10. COLOMBO, Daniela. SANTA HELENA, Ernani.Padrão deprescrição de medicamentos nas unidades de programa desaúdedafamíliadeBlumenauRev.Bras.CienciasFarm.vol.40no.4SãoPauloOct./Dec.2004.

Referências


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INFO

RMAÇ

ÕES

AO A

UTOR Informações ao Autor

RAM – Revista Acadêmica de Medicina (RAM–RevAcadMed),doDiretórioAcadêmicodeMedicinadaUFPel(DAFMedouDANK),ligadaaFaculdadedeMedicinadaUniversidadeFederaldePelotas(UFPel)publicaartigossobre temas ligadosàáreadasaúde,apósanálisedoConselhoCientíficoeEditorial.Ostrabalhosdevemserinéditos,tersidoobjetodeanálisedetodososseusau-toreseapósseremaceitospassamaserpropriedadedaRevista,aqualpoderáfazermodificaçõesestruturaisedenormatização,nuncadeconteúdo.Seusartigosnãodevem ser reproduzidos sem consentimento prévio. ARAMéumapublicaçãosemestral.Asopiniõesemitidasnosartigossãoderesponsabilidadeúnicadosautores.

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1. INFORMAÇÕES GERAIS Asnormasadotadasparapublicaçãodostrab-alhosestãodeacordocomo“UniformrequirementsformanuscriptssubmitedtobiomedicalJounals”elaboradopeloComitê InternacionalparapublicaçãodeRevistasMédicas (“International Committee of Medical JournalEditors”publicadoem:CanMedAssocJ.1995;152(9):1460-5).Denominaçõesanatômicasdevemobedeceràúltimaediçãoda“NominaAnatômica”. ARevistapublicatrabalhosnasseguintescat-egorias:a)artigooriginal;b)artigoderevisão;c)relatodecaso;d)resumodedissertaçõesetesesdepós-grad-uação;e)artigosespeciaisavaliadospeloConselho. Os autores deverão enviar três cópias digita-dasemespaçosimples,sendoqueo(s)nome(s)do(s)autor(es) responsável(eis) e endereço para corre-spondênciadeveráconstaremapenasumadascópias,ficandoasdemaissemidentificação.Oartigodeveráternomáximo15páginas.Ascópiasdeverã[email protected] Deverá ser encaminhada uma carta de apre-sentaçãoassinadapeloautor,responsabilizando-sepeloconteúdodotrabalho,emseunomeedosco-autores;deveráconstartambémnome,endereçoetelefonedoautor responsável; menção sobre consentimento dospacientesinvestigadoseacategoriaaqualpertenceoartigo. Osartigosquenãoobedeceremàs condiçõesobrigatóriasdescritasserãodesconsiderados.

2. FORMA E ESTILO Osartigosdevemserredigidosemportuguês,deacordocomaortografiavigente.Nãoserãoaceitostrabalhosemidiomaestrangeiro.O artigo deve ser formatado em páginas separadasobedecendo a ordem: a) página de rosto; b) resumoem português e em inglês com descritores (palavras-chaves/key-words);c)texto;d)referênciasbibliográ-ficas; e) ilustrações e legendas; f) tabelas; g) outrasinformações.

3. ORGANIZAÇÃO DO ARTIGO3.1.Páginaderosto:comtítuloemportuguês;títuloeminglês;nomescompletosdosautoresenomedaInstitu-içãonaqualfoielaborado.3.2. Resumo: apresentar dois, um em português, eoutro em inglês (abstract), contendo nomáximo 200palavras.Deveconstarobjetivo,métodosetécnicas,re-sultadoseconclusãoecincopalavras-chave,deacordocomoDECS(CentroLatino-AmericanoedoCaribeemCiências deSaúde) e oMESH (Medical SubjectHead-ings,daNationalLibraryofMedicine).3.3.Texto:oconteúdodotrabalhodeveconstarde:a)introdução; b)métodos e casuística; c) resultados; d)discussão;e)conclusão;f)agradecimentos(opcional).

4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DeacordocomomodelodoComitêInternacio-nal,numeradasemalgarismosarábicos,conformeapa-recemnotexto,constandoascitaçõesbibliográficasnu-méricasemformadepotenciação.Asabreviaturasdos

títulos das revistas obedecem às recomendações do“INDEXMEDICUS”, inclusiveadaptaçõesparaosna-cionais.Osautoresdeverãosercitadosemnúmerodeatéseis(6).Semaisdeseis(6),citarapenasostrêsprimeirosseguidosdaexpressãoetal…4.1.Artigoderevista:Paraartigoderevistautilizado,quepossuirpaginaçãosequencial,ficaopcionalade-scriçãodeseufascículoentreparêntesesapósovol-ume,comonoexemploabaixo.4.1.1.Autoriapessoal:OyakawaN,DiasJrARD,OkadaMMK,NobutoCT,Ra-mosLO,PinottiJA.Avaliaçãodepacientesmenoresde20anoscomneoplasiaintraepithelialdotratogenitalinferior. Rev Ginecol Obstet 1998;9(1):25-7; 4.1.2.Autoria institucional: Department of Health and Hu-man Services. Guidelines for the use of antiretrovi-ral agents inHIV– infectedadults andadolescents.MMWRMorbMortalWklyRep.1998;47:43-82;4.1.3.Semautoria:Nuclearrumblingsintheeast[editorial].Lancet1998;351(9118):1747;4.1.4.Volumecomsu-plemento:MoserM.Diureticsandcardiovascularriskfactors.EurHeartJ.1992;13suppl5:72-80;4.1.5.Fascículocomsuplemento:EricksonGF,DanforthDR.Ovariancontroloffollicledevelopment.AmJ.ObstetGynecol1995;172(2Pt2suppl):736-47.4.1.6.Ar-tigocomerratapublicada:GoldbergRj,GoreJM.Non-Quewavemyocardialinfarction:recentchangesinoc-currenceandprognosis.AmHeartJ.1987;113:273-9[Erratum,AmHeartJ.1987;114:1535].4.2.Livroeoutrasmonografias:(Citarediçãoapar-tir da segunda)4.2.1.Autoriapessoal oueditoresecompiladorescomoautor:OjaP,TuxworthB,eds.Eu-rofitforadults:assessmentofhealth–relatedfitness.2nded. Tampere, Finland: Council of Europe, 1995;4.2.2. Autoria institucional: United States Bureau oftheCensus.Censusofthepopulation,1990:generalpopulation characteristics, final report, New Mexico.Washington, DC: U.S. Government Printigng Office,1990;4.2.3.Capítulodelivro(seoautordocapítuloforomesmodolivroapósIn:___.)ZibersteinT,Ra-mosS,SalletJN.Faciitenecrotizante.In:FerrazS.In-fecçãoemcirurgia.RiodeJaneiro:Medsi,1997:525-32;4.2.4.Semautoria:Clinicalpracticeguidelineforcervicalcancerscreening.Oakland:KaiserPermanentNorthernCaliforniaRegion,1996;4.2.5.Congressos,Conferências,Seminários,Encontros:(Capítulo)MetzH.ThehealthcaresystemofthegrandduchyofLux-embourg. In: Encuentro de Academias de MedicinaEuropeas1; 1996 jun19-21;Madrid. EnseñanzadelascienciasdelasaludyorganizacióndelaasistenciasanitariaenEuropa.Madrid:RealAcademiaNacionalde Medicina, 1997:187-202; 4.2.6. Dissertações eTeses:TessaroS.Contraceptivosorais,amamentaçãoecâncerdemamanazonasuldoRioGrandeSul,Bra-sil:estudodecaso-controle(DissertaçãoMestrado).Pelotas: Universidade Federal de Pelotas, FaculdadedeMedicina,DepartamentodeMedicinaSocial,1997;Duval Neto GF. Hemometabolismo cerebral e circu-lação extracorporal com hipotermiamoderada (TeseDoutorado). São Paulo: Universidade de São Paulo.EscolaPaulistadeMedicina,1997.4.3. Outras Publicações: 4.3.1. Artigo de Jornal:LuckingD.Prongerrelivesascaryincident.St.LouisPost-Dipatch 1998May12:c1; 4.3.2. Internet: PeltzJ,HaskellW,MathesonGO.Thepreparticipation ex-amination: development of a comprehensive historyavailable http://www.stanford.edu/dept/sportsmed(20/05/98).4.3.3.Trabalhonãopublicado:LenkMS,GinsburgSH,WangPJ, Kirchhofer JB, Paris YM.Co-motio cordis: cardiovascularmanifestation of a raresurvivo.Chest(inpress).

5. TABELAS Obrigatoriamente numeradas com algaris-mosarábicos,encabeçadasporseustítuloseenviadasseparadamente,emarquivosdistintosdotexto,comosefossemilustrações.Omesmoparaosgráficos.Citeastabelasnocorpodotextoemordemnumérica,in-cluindoapenasdadosnecessáriosàcompreensãodointerlocutor. Os dados apresentados em tabelas nãodevemserrepetidosemgráficos.

6. ILUSTRAÇÕES Todasasfigurasdevemserreferidasnotex-to, sendo numeradas consecutivamente por algaris-mosarábicos.Cadafiguradeveseracompanhadadeumalegendaqueatorneinteligívelsemreferênciaaotexto.Oarquivodeveserenviadoseparadamentecomonomedoautor,númeroeorientaçãodamesma.


Reitor da UFPELProf. Antonio César Gonçalves Borges

Vice-Reitor da UFPELManoel Luis Brenner de Moraes

Pró-Reitor de Extensão e CulturaProf. Ernani Ávila

RAM - Revista Acadêmica de Medicina - 1º Semestre de 2012 - Pelotas/RS30

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DIEN

TE ExpedienteUNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS

DiretorProf. Farid Nader

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Caroline Peneiras MirandaCibele Keiko GohAnna Maria Garcia CardosoMatheus Alexandre Rebêlo

Prof. Gastão Fernandes Duval NetoProf. José Augusto Assumpção C. RibeiroProfª Sandra Al AlamProfª Sílvia Elaine Cardozo MacedoProfª Tanira F. Pires BarrosProf. Umberto Lopes de Oliveira FilhoProfª Maria Laura Vidal CarretProf. Fábio BragaProf. Gilberto Lima GarciasProf. Lysandro Alsina NaderProf. Danilo Moura RolimProf. Ricardo HaackProfª. Mariângela Freitas da SilveiraProfª. Denise Marques MotaProf. Renato AlamProfª. Fátima Tereza Alves BeiraProfª. Isabel Oliveira de OliveiraProfª. Dulcinéia Brum MenezesProfº Marcelo Fernandes CapilheiraProfº Rodrigo Pereira Duquia

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