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INSTITUTO DE SEGURANÇA SOCIAL DA MADEIRA, IP-RAMINSTITUTO DE EMPREGO DA MADEIRA, IP-RAM

REQUERIMENTO DE PRESTAÇÕES DE DESEMPREGO

O Diretor,

Desemprego involuntário

Capacidade para o Trabalho

Disponibilidade p/ o trabalho

Incrito CO Em CPP CAE

Reune as condições?

Observações

Sim

Sim

Sim

Não

Não

Não

N.º de Utente

Registo de EntradaNúmero

Sim Não

INFORMAÇÃO DO INSTITUTO DE EMPREGO DA MADEIRA, IP-RAM1

ano mês dia

/ / / /,

N.º de Identificação de Segurança Social

Nome completo

Data de nascimentoano mês dia

ELEMENTOS DO BENEFICIÁRIO2

Endereço Eletrónico

Código do Serviço de FinançasN.º de Identificação Fiscal

Morada

Código postal -

Telefone

Localidade

SITUAÇÃO PROFISSIONAL3

Exerce Atividade Independente?Exerce Atividade Independente?Exerce Atividade Independente?Exerce Atividade Independente?Exerce Atividade Independente? Sim Não

Se respondeu Sim Sim Sim Sim Sim, indique o valor anual íliquido, da atividade independente, do ano anterior ao da verificação de desemprego,ou rendimento presumido, caso esta atividade tenha sido iniciada no ano em que ocorreu o desemprego.(1)

Euros.Valor: ,

06/2

015

Está abrangido por outro sistema de proteção social obrigatório, nacional ou estrangeiro?Está abrangido por outro sistema de proteção social obrigatório, nacional ou estrangeiro?Está abrangido por outro sistema de proteção social obrigatório, nacional ou estrangeiro?Está abrangido por outro sistema de proteção social obrigatório, nacional ou estrangeiro?Está abrangido por outro sistema de proteção social obrigatório, nacional ou estrangeiro? Sim Não

Se respondeu SimSimSimSimSim, indique a instituição

É pensionista de outro sistema de proteção social obrigatório, nacional ou estrangeiro?É pensionista de outro sistema de proteção social obrigatório, nacional ou estrangeiro?É pensionista de outro sistema de proteção social obrigatório, nacional ou estrangeiro?É pensionista de outro sistema de proteção social obrigatório, nacional ou estrangeiro?É pensionista de outro sistema de proteção social obrigatório, nacional ou estrangeiro? Sim Não

Se respondeu SimSimSimSimSim, indique qual a instituição

(continua na pág. seguinte)

Indique a data da cessação do contrato de trabalho

Motivo de desemprego (2)

5.1 Docente do ensino público (educadores de infãncia e professores do ensino básico e secundário)5.1 Docente do ensino público (educadores de infãncia e professores do ensino básico e secundário)5.1 Docente do ensino público (educadores de infãncia e professores do ensino básico e secundário)5.1 Docente do ensino público (educadores de infãncia e professores do ensino básico e secundário)5.1 Docente do ensino público (educadores de infãncia e professores do ensino básico e secundário)

Indique a data da cessação do contrato de trabalho

Motivo de desemprego (2)

5.3 Militar (regime de contrato/regime de voluntáriado)5.3 Militar (regime de contrato/regime de voluntáriado)5.3 Militar (regime de contrato/regime de voluntáriado)5.3 Militar (regime de contrato/regime de voluntáriado)5.3 Militar (regime de contrato/regime de voluntáriado)

Indique o n.º de meses de serviço militar

5.4 Desempregado da UE DP.U2/EEE e Suiça5.4 Desempregado da UE DP.U2/EEE e Suiça5.4 Desempregado da UE DP.U2/EEE e Suiça5.4 Desempregado da UE DP.U2/EEE e Suiça5.4 Desempregado da UE DP.U2/EEE e Suiça

Data limite de inscrição no centro de emprego

Motivo de desemprego (2)

5.5 Trabalhador migrante UE DP.U1/EEE e Suiça5.5 Trabalhador migrante UE DP.U1/EEE e Suiça5.5 Trabalhador migrante UE DP.U1/EEE e Suiça5.5 Trabalhador migrante UE DP.U1/EEE e Suiça5.5 Trabalhador migrante UE DP.U1/EEE e Suiça

Indique o período de trabalhoPaís onde trabalhou:

Data de aptidão para o trabalho

5.2 Pensionista de invalidez declarado apto5.2 Pensionista de invalidez declarado apto5.2 Pensionista de invalidez declarado apto5.2 Pensionista de invalidez declarado apto5.2 Pensionista de invalidez declarado apto

Pertence a algum dos seguintes grupos especiais?Pertence a algum dos seguintes grupos especiais?Pertence a algum dos seguintes grupos especiais?Pertence a algum dos seguintes grupos especiais?Pertence a algum dos seguintes grupos especiais?

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Se assinalou sim, indique qual o grupo:Se assinalou sim, indique qual o grupo:Se assinalou sim, indique qual o grupo:Se assinalou sim, indique qual o grupo:Se assinalou sim, indique qual o grupo:

5.1

5.2

5.5

5.4

5.3

5.6

GRUPOS ESPECIAIS5

Indique a data de cessação do contrato de trabalhoano mês dia

CESSAÇÃO DO CONTRATO DE TRABALHO4

Motivo de desemprego (2)(2)(2)(2)(2)

Sim Não

Docente do ensino público (educadores de infãncia e professores do ensino básico e secundário)

Pensionista de invalidez declarado apto

Militar (regime de contrato/regime de voluntáriado)

Desempregado da UE DP.U2/EEE e Suiça

Trabalhador Migrante UE DP.U1/EEE e Suiça

Trabalhador com retribuições em mora (salários em atraso)

ano mês dia

ano mês dia

ano mês dia

ano mês dia

Data de início da autorização de deslocaçãoano mês dia

País onde aufere o subsídio Moeda

Indique o período de concessão do subsídio:ano mês dia

Data de Inicioano mês dia

Data de fim

Indique a data limite de cessação do contrato de trabalhoano mês dia

ano mês diaDe

ano mês dia

a

ano mês diaDe

ano mês dia

a

ano mês diaDe

ano mês dia

a

ano mês diaDe

ano mês dia

a

Indique a situação em que se encontra:Indique a situação em que se encontra:Indique a situação em que se encontra:Indique a situação em que se encontra:Indique a situação em que se encontra:

Suspensão do contrato de trabalho

Cessação do contrato de trabalho

Data da suspensão/cessação do contrato de trabalho

Informações

(1) (1) (1) (1) (1) O valor anual íliquido da atividade corresponde ao total dos rendimentos declarados, no caso dos trabalhadores liberais, e aototal dos proveitos, no caso dos empresários em nome individual, sem quaisquer descontos relativos a despesas ou outras

deduções.

(2) (2) (2) (2) (2) O motivo do desemprego é o assinalado na Declaração de Situção de Desemprego, Mod. RP5044-DGSS

APRESENTAÇÃO DO REQUERIMENTO6

Caso se encontre em alguma situação de suspensão para requerer:

Indique o motivo da suspensão do prazoIndique o motivo da suspensão do prazoIndique o motivo da suspensão do prazoIndique o motivo da suspensão do prazoIndique o motivo da suspensão do prazo

ano mês diaData de inicio

ano mês diaData de fim

Incapacidade por doença até 30 dias.

Incapacidade por doença por mais de 30 dias no período de 90 dias para além da data do desemprego. Data de comunicação

Proteção na maternidade, paternidade ou adoção

Incapacidade com direito ao subsídio de gravidez, atribuido às profissionais do espetáculo.

ano mês dia

Exercídio de funções de manifesto interesse público

Detenção em estabelecimento prisional

Intervenção supletiva da Inspeção Regional do Trabalho (IRT). Data de requerimento à IRT

ao ISSM, IP-RAM para Verificação de Incapacidade:

ano mês dia

O pagamento das prestações pode ser efetuado por depósito em conta bancária, para o que deverá indicar o Número deIdentificação Bancária (NIB)

Na falta deste elemento ou da sua indicação incorreta será utilizado outro meio de pagamento.

MODO DE PAGAMENTO DAS PRESTAÇÕES17

CERTIFICAÇÕES8

Certif icação do requerente:Certif icação do requerente:Certif icação do requerente:Certif icação do requerente:Certif icação do requerente:Tomei conhecimento dos deveres a que estou obrigado, perante o Instituto de Segurança Social da Madeira, IP-RAM e o Institutode Emprego da Madeira, IP-RAM, durante o período de atribuição das prestações de desempego.

As declarações prestadas correspondem à verdade e não omitem qualquer informação relevante.

Assinatura do beneficiário conforme documento de identificação válidoano mês dia

ano mês dia Assinatura e carimbo do Instituto de Emprego da Madeira, IP-RAM

Certif icação do Intituto de Emprego da Madeira, IP-RAMCertif icação do Intituto de Emprego da Madeira, IP-RAMCertif icação do Intituto de Emprego da Madeira, IP-RAMCertif icação do Intituto de Emprego da Madeira, IP-RAMCertif icação do Intituto de Emprego da Madeira, IP-RAM

AS FALSAS DECLARAÇÕES SERÃO PUNIDAS NOS TERMOS DA LEI

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GRUPOS ESPECIAIS (continuação)5

ano mês dia