rafael da silva scari associação entre as alterações posturais da
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RAFAEL DA SILVA SCARI
ASSOCIAÇÃO ENTRE AS ALTERAÇÕES POSTURAIS DA CINTURA
ESCAPULAR, COLUNA CERVICAL E CABEÇA EM INDIVÍDUOS PORTADORES DE DISFUNÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
Juiz de Fora 2008
RAFAEL DA SILVA SCARI
ASSOCIAÇÃO ENTRE AS ALTERAÇÕES POSTURAIS DA CINTURA ESCAPULAR, COLUNA CERVICAL E CABEÇA EM INDIVÍDUOS PORTADORES
DE DISFUNÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora, como requisito parcial para obtenção do título de Graduação em Fisioterapia.
Profª Ms. Vanusa Caiafa Caetano Orientadora
Prof Luciano de Mello Fonseca
Co-Orientador
Juiz de Fora 2008
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho à minha família, em especial ao meu pai que, nesse
momento tão feliz e importante da minha vida, Deus quis que estivesse nos planos
superiores vibrando por nós. Sem seus ensinamentos, exemplos e ajuda, sei que
não seria capaz de concretizar esse sonho. Sinto que está sempre presente, por
isso a satisfação do êxito é compartilhada!
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos meus pais, Vera e Walter, por terem me apoiado nos
momentos de escolha, por terem me dado forças nos momentos difíceis da
caminhada e por serem meu exemplo de vida.
Agradeço ao meu irmão, pelo exemplo de dedicação e de
responsabilidade, além de todo carinho e amor que partilhamos.
Agradeço à minha namorada, Cris, pela paciência, carinho, presença e por tanto ter
me ajudado durante a graduação. Aos meus sogros, Lúcia e Pedro, por todo carinho
e por me fazerem sentir parte da família;
Agradeço a todos os voluntários participantes desse estudo e a todos os
professores que pela minha vida estudantil estiveram presentes.
Agradeço a todos os pacientes que me ajudaram na formação do meu
conhecimento científico e, principalmente, pelo exemplo de paciência, felicidade e
humildade que sempre demonstraram.
Agradeço a meus orientadores, Vanusa, e Luciano, por terem acreditado
no meu trabalho, por terem me ajudado a superar as dificuldades e por terem
possibilitado essa conquista que é nossa.
Agradeço ao professor Alfredo Chaoubah, pela ajuda na análise
estatística e aos bibliotecários Davi e Larissa pela disponibilidade e pela ajuda
dedicadas.
Agradeço aos Fisiofriends, por serem amigos tão presentes e tão
importantes na minha história.
Agradeço a Deus, pelo dom da vida, principalmente entre pessoas tão
especiais, por toda proteção e amparo sempre concedidos, por todas as
oportunidades de aprendizado e, pela possibilidade da realização de um sonho: ser
Fisioterapeuta!
RESUMO Introdução: As disfunções temporomandibulares (DTM) são um conjunto de
condições dolorosas ou de disfunções musculoesqueléticas que afetam a articulação
temporomandibular (ATM) e/ou os músculos da mastigação, bem como os demais
componentes do sistema estomatognático. Apresentam etiologia multifatorial, sendo
as alterações posturais fatores amplamente discutidos na literatura, uma vez que o
equilíbrio biomecânico da mandíbula é influenciado diretamente pelos músculos
inseridos na mandíbula e indiretamente pelos músculos infra-hióideos que, devido às
suas inserções musculares, estabelecem uma estreita relação entre a cintura
escapular, ossos esterno e hióide. Objetivo: Comparar a posição da cabeça, da
coluna cervical e da cintura escapular de indivíduos com DTM (grupo DTM) com
saudáveis (Grupo Controle), utilizando o RDC/TDM como critério de diagnóstico e a
fotogrametria como método quantitativo de avaliação postural. Métodos: 30
mulheres foram avaliadas, e divididas em 2 grupos com 15 indivíduos, DTM e
Controle. Foram realizadas fotografias em vista anterior e perfil lateral direito, com
marcação nos tragus, nas articulações acromioclaviculares, na protuberância
occipital externa, processos espinhosos de C4 e C7, maléolo lateral direito e espaço
entre as cabeças do 2º e 3º metatarsos direitos. A fotogrametria foi realizada no
Software de Avaliação Postural (SAPO). Toda a avaliação foi realizada por um único
examinador. Para a comparação dos resultados foi utilizado o Teste t de Student e o
Teste de Correlação de Pearson. Resultados: Houve diferença estatística (p < 0,05)
para a análise do ângulo da protrusão de cabeça (AHC) e da lordose cervical (LC).
Para as demais variáveis e para o teste de correlação entre a distância tóraco-
cervical e ângulo LC, não foram encontrados valores significativos. Conclusão: indivíduos portadores de DTM, comparados com indivíduos saudáveis, apresentam
maior protusão de cabeça e menor lordose cervical. Portanto, para um manejo
adequado das DTM faz-se necessário uma avaliação postural global, além da
avaliação do sistema estomatognático, observando as possíveis alterações posturais
capazes de gerar um desequilíbrio biomecânico da ATM, possibilitando ao
fisioterapeuta uma atuação terapêutica mais eficaz.
Palavras-chave: Postura, Disfunção Temporomandibular, Fotogrametria.
ABSTRACT
Introduction: The temporomandibular dysfunctions (TMD) are a group of painfull
conditions or muscle-esqueletal disorders that affect the temporomandibular joint
(TMJ) and/or the masticatory muscles, as well as the other components of the
stomatognatic system. The TMD have multifactorial etiology, and the postural
imbalances are widely debated in the literature, once jaw’s biomechanical balance is
directly affected by the muscles inserted in the jaw, and indirectly affected by the
infrahyoid muscles, which, due to its muscular insertions, establish a close
relationship with the scapular girdle, sternum and hyoid bones. Objectives: To
compare head, scapular girdle, and spine cervical positions of subjects with TMD
(TDM group) with healthy subjects (Control group), using the RDC/TDM as the
diagnostic criteria, and the photogrammetry as the posture evaluation quantitative
method. Methods: 30 women were evaluated and divided in two groups, with 15
subjects each, called TMD and Control. Photos were taken in the anterior and right
profile positions, with markings in the tragus, acromioclavicular joints, occipital
protuberance; C4 and C7 processus spinosus right lateral ankle malleolus, and in the
space between the second and third right metatarsus. The photogrammetry was
performed in the Software de Avaliação Postural. All the evaluations were performed
by a single examiner. The results were compared using the t Student´s test and the
Pearson´s correlation test. Results: There was statistical difference (p < 0,05) in the
analysis of the forward head angle (AHC) and in the analysis of the cervical lordosis
(LC). There were no significant values for other parameters and for the correlation
tests with the distance of the cervical lordosis and the thoracic kyphosis compared
with the angle LC. Conclusion: Subjects with TMD compared to healthy subjects
have more forward heads and smaller cervical lordosis. Therefore, to an adequate
management of the DTM, a global posture evaluation is needed, besides the
stomatognatic system evaluation, concerning the possible postural alterations
capable to generate ATM biomechanical imbalance, enabling the physiotherapist to a
more effective therapeutic approach.
Key-words: Posture, Temporomandibular Dysfunction, Photogrammetry.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Página
Figura 1 – Esquematização do sistema tônico postural 13
Figura 2 – Equilíbrio da cabeça sobre a coluna cervical 14
Figura 3 – Influência muscular no equilíbrio biomecânico da ATM 15
Figura 4 – Aparelho manducatório e sua relação com as cadeias musculares
anterior e posterior. 17
Figura 5 – Planos em simetria horizontal no plano frontal anterior. 19
Figura 6 – Postura normal em perfil. 20
Figura 7 - Marcador de haste de isopor 26
Figura 8 - Demarcador de isopor cilíndrico 26
Figura 9 – Faixa elástica de cabelo, 26
Figura 10 – Registro da base de apoio no tapete, através do contorno dos pés
com giz.
28
Figura 11 – Registro fotográfico do plano frontal anterior. 29
Figura 12 – Registro fotográfico do plano lateral direito. 30
Figura 13 – Representação dos ângulos Cabeça e Ombros. 31
Figura 14 – Representação do ângulo AHC. 32
Figura 15 – Representação do ângulo AVC. 32
Figura 16 – Representação do ângulo AVCo. 33
Figura 17 – Representação gráfica das variáveis LC e DTC. 34
Figura 18 – Raio-x da coluna cervical 35
Figura 19 – Representação da inclinação da cabeça e de ombros no grupo
DTM. 41
Figura 20 – Representação da inclinação da cabeça e de ombros no grupo
Controle. 41
Figura 21 – Gráfico da correlação entre as variáveis DTC e LC através do teste
de correlação de Pearson. 43
LISTA DE TABELAS
Página
Tabela 1 – Distribuição da classificação dos diagnósticos encontrados no Grupo
DTM 37
Tabela 2 – Distribuição da estrutura afetada em relação ao dimídio no Grupo
DTM.
38
Tabela 3 – Distribuição da dor e sua severidade nos músculos avaliados para o
Grupo DTM.
39
Tabela 4 – Distribuição da inclinação da cabeça nos grupos DTM e Controle. 39
Tabela 5 – Distribuição do alinhamento horizontal dos ombros nos grupos DTM
e Controle.
40
Tabela 6 - Distribuição das variáveis analisadas no plano sagital para ambos os
grupos.
42
Tabela 7 – Distribuição da classificação da curvatura cervical segundo Bricot
(2001).
42
SUMÁRIO
Página
1 - AS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES 8
2 - O CRITÉRIO DE DIAGNÓSTICO EM PESQUISA PARA DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES (RDC/TDM)
11
3 - ATM E POSTURA 12
4 - DTM E ALTERAÇÕES POSTURAIS 16
5 - AVALIAÇÃO POSTURAL 18
6 - FOTOGRAMETRIA E SOFTWARES DE AVALIAÇÃO POSTURAL 22
7 - OBJETIVOS 23
8 - MATERIAIS E MÉTODOS 24
8.1 - Sujeitos da Pesquisa 24
8.2 - Critérios de inclusão e exclusão 24
8.3 - Materiais 25
8.4 - Procedimentos 27
8.5 - Análise estatística 35
9 - RESULTADOS 37
10 - DISCUSSÃO 44
10.1 - Considerações 47
11 - CONCLUSÃO 48
REFERÊNCIAS 49
APÊNDICE I 53
ANEXO I 56
ANEXO II 60
8
1. AS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
O sistema estomatognático é composto por ossos, articulações, dentes,
músculos e sistemas vascular, linfático e nervoso. Possui como funções a
mastigação e a deglutição de alimentos, além de atuar na fala e no paladar. Os três
principais ossos desse sistema são a mandíbula, a maxila e o temporal, conectados
entre si pela articulação temporomandibular (ATM). Trata-se de uma articulação
diferenciada, tanto pela sua estrutura quanto pela sua função. Devido à
complexidade desse sistema, a ATM não deve ser analisada isoladamente.
(AMANTÉA et al., 2004; HALL; BRODY, 2001; NORKIN; LEVANGIE, 2001;
OKESON, 2000; SOLBERG, 1999).
As disfunções temporomandibulares (DTM) são um conjunto de
condições dolorosas ou de disfunções musculoesqueléticas que afetam a ATM e/ou
os músculos da mastigação, bem como os demais componentes do sistema
estomatognático. Podem ser agravadas pelo uso funcional ou parafuncional da
mandíbula, independente de moléstia local envolvendo os dentes e a boca. (NIH,
1996; SOLBERG, 1999).
Segundo dados epidemiológicos, os sinais e sintomas das DTM são
encontrados em cerca de 20 a 75% da população geral. Possuem maior prevalência
entre adultos jovens (20 a 40 anos), principalmente entre as mulheres, numa
proporção de 3 a 7 vezes mais em relação aos homens. Apesar disso, seus sinais e
sintomas são encontrados em todos os grupos etários, não havendo informações
sobre etnia ou raça mais prevalente. (ASH et al., 1998; DURHAM, 2008; GODDARD,
2005; NIH, 1996; SOLBERG, 1999).
Segundo Okeson (2000), a dor muscular é a queixa mais comum das
DTM. No entanto, várias condições diferentes compõem o quadro de sinais e
sintomas das DTM, como dor na face ou na área da ATM (sensibilidade muscular ou
9
articular), dores de cabeça e de ouvido, tinidos, hipertrofia da musculatura
mastigatória, limitação de movimentação bucal, incoordenação dos movimentos da
ATM, travamento articular em fechamento ou em abertura, desgaste oclusal
anormal, cliques ou saltos na mandíbula. (DURHAM, 2008; GODDARD, 2005; NIH,
1996; SOLBERG, 1999).
A intensidade dessas condições pode variar desde perceptível, mas
clinicamente insignificante, até dores severamente debilitantes. Apesar de um em
cada quatro pacientes estar ciente dos sintomas, apenas 2 a 4% da população geral
procura tratamento, devido principalmente à freqüência, persistência e severidade
dos mesmos. (DURHAM, 2008; NIH, 1996; SOLBERG, 1999).
Apesar de apresentar etiologias específicas, como artrite e trauma direto
na ATM, sabe-se que as DTM são decorrentes de múltiplos fatores, tais como
fatores centrais e periféricos (hiperatividade dos músculos da mastigação),
morfofuncionais (oclusão e alterações biomecânicas) e psicológicos (ansiedade e
tensão). Dentre esses, pode-se citar as alterações posturais como fatores
amplamente discutidos na literatura, devido à relação biomecânica existente entre os
músculos da região cervical e da cabeça e a ATM. O diagnóstico das DTM é
realizado por meio de critérios apropriados, como o Critério de Diagnóstico em
Pesquisa para Disfunções Temporomandibulares (RDC/TDM) (ANEXO I), como
também por exames de imagem e testes eletrônicos, quando indicados pela história
patológica e pelo exame clínico. A radiografia e a tomografia computadorizada são
úteis para demonstrar ou excluir outra patologia da ATM, como artrite reumatóide. A
ressonância magnética é considerada como o padrão-ouro entre os exames de
imagem para a ATM e estruturas associadas. (BIENFAT, 1999; CORRÊA; BÉRZIN,
2004; DURHAM, 2008; DWORKIN; LERESCHE, 1992; EVICK; AKSOY, 2000; HALL;
BRODY, 2001; MATTA, 2002; NIH. 1996; NICOLACKIS et al., 2002; NORKIN;
LEVANGIE, 2001; OKESON, 2000; SOLBERG, 1999).
O tratamento é baseado nas modalidades terapêuticas que abordam os
problemas musculoesqueléticos, uma vez que a dor e a disfunção da ATM os
compõem. No entanto, uma vez que vários pacientes apresentam uma disfunção
auto-limitada, os procedimentos invasivos ou irreversíveis não são indicados num
primeiro momento. Ademais, aproximadamente 80% dos pacientes têm bom ou
excelente resultado com o tratamento conservador. (SOLBERG, 1999).
10
As terapias não invasivas utilizadas são: o suporte educacional ao
paciente, com informações sobre os fatores agravantes, alongamentos e exercícios
de reabilitação; controle farmacológico da dor, com o uso de antiinflamatórios não
esteroídais (AINES), relaxantes musculares, antidepressivos; suportes intraorais
(placa neuromiorelaxante) e terapia oclusal; acupuntura; e fisioterapia, com correção
postural, alongamentos da musculatura cervical, exercícios terapêuticos, recursos
eletrotermofototerápicos, técnicas de relaxamento, uso de biofeedback,
massoterapia, dentre outros. (GODDARD, 2005; KOMYAMA et al., 1999; FRICTON,
1995; HALL; BRODY, 2001; KATO et al., 2006; MATTA, 2002; MEDLICOTT;
HARRIS, 2006; NICOLAKIS et al., 2002; ROSTED et al., 2006; WRIGHT et al.,
2000).
11
2. O CRITÉRIO DE DIAGNÓSTICO EM PESQUISA PARA DISFUNÇÕES
TEMPOROMANDIBULARES (RDC/TDM)
O RDC/TDM é um critério diagnóstico amplamente utilizado em
pesquisas, sendo considerado padrão-ouro no diagnóstico das DTM. É composto
por dois eixos: o eixo I, para avaliação dos aspectos clínicos da DTM, e o eixo II,
para avaliação dos fatores psicológicos e psicossociais. O RDC/TDM foi traduzido e
validado para a língua portuguesa por Pereira Junior et al. (2004). Entretanto, a
validação do eixo II, com adaptações para a população brasileira, foi realizada por
Lucena et al. (2006). (DWORKIN; LERESCHE, 1992; NILSSON; LIST;
DRANGSHOLT, 2006; PEREIRA JUNIOR et al., 2004).
O RDC/TDM possibilita múltiplos diagnósticos para um mesmo indivíduo,
os quais podem ser divididos em três grupos: musculares (grupo I), deslocamento de
disco (grupo II) e distúrbios articulares, considerando artralgia, osteoartrite e
osteoartrose da ATM (grupo III). No entanto, um indivíduo poderá receber no
máximo cinco diagnósticos (um muscular; um do grupo II e um do grupo III para
cada articulação). (DWORKIN; LERESCHE, 1992).
O grupo I, desordens musculares, é dividido em dois diagnósticos: dor
miofascial ou dor miofascial com limitação de abertura. O grupo II, deslocamento do
disco, divide-se nos seguintes diagnósticos: deslocamento do disco com redução;
deslocamento do disco sem redução com abertura limitada e deslocamento do disco
sem redução sem abertura limitada. Já o grupo III divide-se em: artralgia; osteoartrite
e osteoartrose da ATM. (DWORKIN; LERESCHE, 1992).
12
3. ATM E POSTURA
Postura pode ser definida como o arranjo relativo das partes do corpo.
Considera-se como postura correta aquela na qual a atividade muscular e o estresse
sobre as articulações são mínimos para mantê-la. Dessa forma, o equilíbrio
muscular e esquelético protege as estruturas de suporte do corpo contra lesões e
deformidades. (KENDALL, 1995; MAGEE, 2005).
O equilíbrio estático é garantido, segundo Bricot (2001), pelo sistema
tônico postural. Esse é composto por um “computador central” (núcleos vestibulares,
gânglios da base com os núcleos cinza centrais, corpo estriado, cerebelo, sistema
reticulado com os núcleos mesencefálicos, núcleos vermelhos e colículo)
responsável pelo ajuste do equilíbrio dos “efetores”, ou seja, os músculos posturais
(fibras vermelhas, tônicas ou tônico-fásicas, controladas pelo sistema extrapiramidal,
totalmente involuntárias), de acordo com as informações originadas pelos “captores”
(pés, olhos, ouvido interno, pele, articulações, músculos, captor dento-oclusal e
centros superiores), os quais associam a exterocepção e a propriocepção. No
entanto, se as informações originadas pelos captores forem assimétricas ou
patológicas, haverá, no nível do “computador central” uma adaptação, que induzirá a
um novo ajustamento postural patológico, considerado pelo organismo como correto
(Figura 1).
13
Figura 1 – Esquematização do sistema tônico postural (Bricot, 2001)
O equilíbrio da cabeça sobre a coluna cervical é realizado através de uma
alavanca de primeira classe ou inter-fixa, na qual o fulcro ou ponto de apoio situa-se
sobre os côndilos occipitais, a força de resistência é representada pelo peso da
cabeça (centro de gravidade perto da sela túrcica) e a força de ação ou potência é
desenvolvida pelos músculos extensores (Figura 2). O bloqueio da mandíbula ocorre
em função da contração simultânea dos músculos mastigatórios (como o masseter e
o temporal). A estática da coluna cervical é garantida pela contração dos músculos
supra e infra-hióideos. (HALL; BRODY, 2001; OKUNO; FRATIN, 2006; KAPANDJI,
2000).
14
Figura 2 – Equilíbrio da cabeça sobre a coluna cervical: plano aurículo-nasal
(AN), plano mastigatório (PM), Ponto de apoio (O), resistência (G), potência (F) e flecha
cervical (f). (Kapandji, 2000).
O equilíbrio biomecânico da ATM é influenciado diretamente pelos
músculos inseridos na mandíbula (masseter, temporal, pteriogóideo lateral e medial
e supra-hióideos) e indiretamente pelos músculos infra-hióideos que, devido às suas
inserções musculares, estabelecem uma estreita relação entre a cintura escapular,
ossos esterno e hióide (Figura 3). (MATTA, 2002).
15
Figura 3 – Influência muscular no equilíbrio biomecânico da ATM: músculo
temporal (T), músculo masseter (M), músculos supra-hióideos (mh) e infra-hióideos
(esternocleido-hióide – ech, omohióide – oh). (Kapandji, 2000).
Dessa forma, observa-se a íntima relação anatomofuncional existente
entre ATM, coluna cervical, cintura escapular, ossos esterno e hióide. Para
complementar essa relação, há a fáscia superficialis e a aponeurose superficial
(compostas por tecido conjuntivo membranoso), que agem como uma entidade
funcional única, ligando e conectando todo o corpo, onde o menor tensionamento,
seja ativo ou passivo, repercute sobre o conjunto. (BIENFAT, 1999; HALL; BRODY,
2001; MATTA, 2002; NORKIN; LEVANGIE, 2001).
16
4. DTM E ALTERAÇÕES POSTURAIS
O captor dento-oclusal, ou aparelho manducatório, apresenta duas
exterocepções, as duas arcadas dentárias, que estão uma em função da outra, além
de uma propriocepção muscular e articular. Portanto, os desequilíbrios desse
aparelho descompensam o sistema tônico postural (através do sistema muscular; do
sistema óculo-motor e diferentes formações centrais; da descompensação do núcleo
do XI par craniano e pela descompensação craniana) modulando a posição da
cabeça e do tronco, assim como os desequilíbrios desse sistema perturbam o
aparelho manducatório. Além disso, o aparelho manducatório estabelece a
comunicação entre as cadeias musculares anterior e posterior (Figura 4). (BRICOT,
2001).
Devido à relação existente entre os músculos da região cervical e da
cabeça, uma alteração postural da cabeça e do restante do corpo pode ocasionar
uma desvantagem biomecânica para a ATM, sendo, portanto, um fator etiológico
e/ou perpetuador de DTM. (AMANTÉA et al., 2004; BIENFAT, 1999; HALL; BRODY,
2001; MATTA, 2002; MUNHOZ; MARQUES; SIQUEIRA, 2004; NORKIN;
LEVANGIE, 2001; YI; GUEDES; VIEIRA, 2003).
Amantéa et al. (2004), em sua revisão de literatura, confirmaram a
relação entre DTM e alterações posturais. Segundo os autores, os portadores dessa
disfunção tendem a apresentar anteriorização da cabeça, aumento da lordose
cervical e desnivelamento de ombros. Munhoz, Marques e Siqueira (2004)
concluíram que indivíduos que apresentam distúrbios internos da ATM tendem a
apresentar hiperlordose cervical. Evick e Aksoy (2000), estudando a correlação entre
as patologias da ATM, cervicalgia e alterações posturais, concluíram que os
músculos do sistema estomatognático são afetados pelas mudanças da postura da
coluna cervical, gerando DTM. Yi, Guedes e Vieira (2003) concluíram que existe
17
relação entre a hiperatividade dos músculos da mastigação e a postura corporal,
com as principais alterações localizadas no tronco superior. No entanto, Iunes 2007
e Duarte 2006 não estabeleceram relação entre as alterações posturais e as DTM,
concluindo que a postura do indivíduo com DTM não é diferente do indivíduo sem
DTM.
Figura 4 – Aparelho manducatório e sua relação com as cadeias musculares
anterior e posterior. (Bricot, 2001).
18
5. AVALIAÇÃO POSTURAL
A avaliação postural consiste num método de exame no qual o
examinador investiga a presença de assimetrias e suas possíveis causas. É
considerada um importante instrumento para o planejamento, tratamento e
acompanhamento da evolução dos resultados da conduta fisioterápica. (IUNES et
al., 2005; MAGEE, 2005).
Clinicamente, a avaliação postural é frequentemente realizada seguindo o
método clássico descrito por Kendall (1995). Esse método, considerado qualitativo,
consiste na análise da postura do indivíduo sobre todas as vistas do ortostatismo,
utilizando-se de uma reta perpendicular ao solo (fio de prumo) para facilitar a
detecção dos desvios posturais através de pontos de referência previamente
traçados. (KENDALL, 1995; MAGEE, 2005).
Na vista anterior, o examinador deve observar as seguintes condições:
alinhamento horizontal da cabeça (simetria dos tragus); rotação da cabeça; posição
da mandíbula; alinhamento horizontal dos ombros; alinhamento entre as clavículas e
a as articulações acromioclaviculares; simetria dos mamilos; ângulos da cintura e
distância dos membros superiores em relação à cintura; ângulo de carregação em
cada cotovelo; alinhamento horizontal das cristas ilíacas; posicionamento das
patelas; alinhamento vertical dos joelhos (observar o varismo ou o valgismo);
alinhamento horizontal das cabeças das fíbulas; nivelamento entre os maléolos
laterais e entre os maléolos mediais; arco longitudinal medial do pé; abdução dos
pés; simetria do contorno dos tecidos ósseos e dos tecidos moles e; alterações da
pele do paciente (Figura 5). (BRICOT, 2001; KAPANDJI, 2000; KENDALL, 1995;
MAGEE, 2005; SANTOS, 2001).
19
Figura 5 – Planos em simetria horizontal no plano frontal anterior. (Bricot, 2001).
Na vista lateral, o examinador deve observar o alinhamento entre o lóbulo
da orelha, o acrômio e o “ponto mais alto” da crista ilíaca; curvaturas da coluna
vertebral (cervical, torácica e lombar); ombros; deformidades torácicas (como o
pectus carinatum); ângulo pélvico e; joelhos (fisiológicos, flexionados ou
hiperestendidos). (BRICOT, 2001; KENDALL, 1995; MAGEE, 2005; SANTOS, 2001).
No plano sagital, a postura normal possui o eixo vertical do corpo
passando pela apófise odontóide da segunda vértebra cervical (C2) e pelo corpo
vertebral da terceira vértebra lombar (L3), tendo como projeção no solo o centro do
quadrilátero de sustentação, eqüidistante dos dois pés. Além disso, o plano glúteo e
o escapular devem estar alinhados e a distância tóraco-cervical, que é a distância
entre esse plano e o ponto mais profundo da curvatura cervical (flecha cervical, no
20
ângulo póstero-inferior da quarta vértebra cervical) no adulto deve medir de 6 a 8 cm
(Figura 6). (BRICOT, 2001; KAPANDJI, 2000).
Figura 6 – Postura normal em perfil. (Bricot, 2001).
Ainda no plano sagital, a cabeça deve estar em equilíbrio com a coluna
cervical. Isso ocorre quando os olhos, o plano mastigatório (plano do contato entre
os dentes em máxima intercuspidação) e o plano aurículo-nasal (plano que passa
pela margem superior do conduto auditivo externo e pela espinha nasal) estão na
posição horizontal, como observado na Figura 2. (KAPANDJI, 2000).
Na vista posterior, o examinador deve observar o alinhamento horizontal
dos ombros; o nivelamento entre os ângulos inferiores das escápulas; a distância
das margens mediais das escápulas em relação à coluna vertebral; o alinhamento
vertical da coluna vertebral; as costelas; o nivelamento dos ângulos da cintura; a
Plano glúteo e escapular
Eixo vertical do corpo
Distância tóraco-cervical
21
simetria na distância e na rotação dos membros superiores; o alinhamento horizontal
das espinhas ilíacas póstero-superiores, das pregas glúteas e das pregas poplíteas;
o tendão calcanear e o posicionamento dos calcâneos. (BRICOT, 2001; KENDALL,
1995; MAGEE, 2005; SANTOS, 2001).
Durante a prática clínica do fisioterapeuta, o método qualitativo é
frequentemente utilizado, por ser de baixo custo, não expor o paciente à
radioatividade (como as radiografias) e por não exigir muitos equipamentos.
Entretanto, Normand et al. (2002) ressaltam que a análise qualitativa da postura
corporal, utilizada em muitos estudos, dificulta a detecção de pequenas e médias
alterações. (IUNES, 2004; IUNES et al., 2005).
Para a quantificação da avaliação postural, outros métodos são utilizados,
como radiografias, fotogrametria e flexicurva (utilizando uma régua flexível)
(HEBERT; FREITAS, 2003; IUNES et al., 2005; YI; GUEDES; VIEIRA, 2003).
22
6. FOTOGRAMETRIA E SOFTWARES DE AVALIAÇÃO POSTURAL
A fotogrametria é conceituada como “ a arte, a ciência e a tecnologia de
obtenção da informação confiável sobre objetos físicos e o meio ambiente, através
de processos de gravação, mediação e interpretação de imagens e padrões de
energia eletromagnéticas radiantes e outros fenômenos”. A fotogrametria utiliza a
imagem digital, obtida através de uma câmera digital ou da digitalização de uma foto
analógica, para processá-la analiticamente (computacional – software), obtendo
informações digitais sobre o processamento. (ASPRS, 2008; COELHO; BRITO,
2007).
Dessa forma, a partir de uma fotografia digital e de um software que
possibilite a mensuração de ângulos e medidas, é possível realizar a análise
postural quantitativa fotogrametria. Iunes et al. (2005), consideram-na como um
método eficaz para a avaliação de desvios e assimetrias posturais. Os softwares
utilizados para esse fim, encontrados na literatura consultada, foram o Software de
Avaliação Postural (SAPO), o Aplicativo ALCImagem – 2000 Manipulando Imagens
e o Corel Draw. (IUNES, 2004; SAPO, 2008; YI; GUEDES; VIEIRA, 2003).
O SAPO permite que fotos digitalizadas e espacialmente calibradas sejam
analisadas, fornecendo uma série de medidas relevantes para a avaliação postural.
Foi desenvolvido por Ferreira (2005), durante a elaboração de sua tese de
doutorado na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, concluindo que
o SAPO possibilita a análise quantitativa do alinhamento postural de um indivíduo.
(FERREIRA, 2005; SAPO, 2008).
23
7. OBJETIVOS
Comparar a posição da cabeça, da coluna cervical e da cintura escapular
de indivíduos classificados como portadores de DTM (Grupo DTM) com indivíduos
não portadores (Grupo Controle), utilizando o RDC/TDM como critério de diagnóstico
e a fotogrametria (SAPO) como método quantitativo de avaliação postural.
24
8 MATERIAIS E MÉTODOS
8.1 Sujeitos da pesquisa
Para a realização desta pesquisa, foram selecionados 30 indivíduos do
sexo feminino, com idade variando de 18 a 40 anos, sem distinção de raça ou
condição sócio-econômica. O estudo foi composto por dois grupos de 15
integrantes: o grupo DTM e o Controle. Todos os voluntários foram avaliados por um
mesmo examinador, através do Eixo I do RDC/TDM, receberam informações sobre o
projeto e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (Apêndice
I), de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. O protocolo
experimental desse estudo, de número 1544.235.2008 foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), onde a
pesquisa foi realizada (ANEXO II).
Os indivíduos foram recrutados voluntariamente entre os pacientes em
atendimento no Serviço de Diagnóstico e Orientações a Pacientes Portadores de
Desordem Temporomandibular (SERVIÇO ATM) da Faculdade de Odontologia da
UFJF e entre os acadêmicos do Centro de Ciências da Saúde (CCS).
8.2 Critérios de inclusão e exclusão
Ambos os grupos apresentavam os seguintes critérios de inclusão: sexo
feminino; faixa etária entre 18 e 40 anos e concordância em assinar o TCLE.
Para compor o Grupo DTM, os indivíduos foram diagnosticados como
portadores de DTM segundo o RDC/TDM. Para compor o Grupo Controle, os
indivíduos não apresentaram tal diagnóstico, seguindo a mesma avaliação.
Os critérios de exclusão considerados foram: indivíduos que possuíssem
alterações posturais provenientes de fatores estruturais, ou seja, decorrentes de
anormalidades ósseas; gestantes; portadores de doença pulmonar obstrutiva
25
crônica; com histórico de traumas ortopédicos na ATM e/ou cirurgias orofaciais; que
relatassem serem portadores de doença sistêmica ou degenerativa; com problemas
neurológicos; deficiência física e os que se recusassem a assinar o TCLE.
8.3 Materiais
Foram utilizados os seguintes materiais:
Paquímetro de plástico para a mensuração da abertura bucal máxima;
Luva descartável;
Máquina digital SAMSUNG S630®;
Cartão de memória SD PQ1® (1 GB);
Tripé – Greika 3131®;
Computador AM2 ATHLON64 3000®;
Etiquetas auto-adesivas azuis de 13mm de diâmetro – Pimaco®;
Fita dupla face 3M®;
Demarcador de isopor cilíndrico (10mm de diâmetro e de altura) (Figura
8);
Tapete de papelão fino (1 m x 0,5m);
Giz;
Marcador de haste de isopor (com suporte em arame) de 10mm de
diâmetro e 6 cm de comprimento (Figura 7);
Marcador de papelão vermelho (15cm de comprimento; 4cm de altura);
Faixa elástica de cabelo (Figura 9);
Prendedor de cabelo;
Prendedor de roupa;
Fio de prumo;
Trena.
26
Figura 7 - Marcador de haste de isopor (com suporte em arame) de 10mm de diâmetro e 6
cm de comprimento.
Figura 8 - Demarcador de isopor cilíndrico (10mm de diâmetro e de altura).
Figura 9 – Faixa elástica de cabelo, utilizada para auxiliar na marcação do ponto referente à
protuberância occipital externa.
27
8.4 Procedimentos
A avaliação da ATM foi realizada por um único examinador. Para isso, o
voluntário encontrava-se sentado numa cadeira, como sugerido pelo RDC/TDM.
Todas as instruções de avaliação fornecidas pelo critério de diagnóstico escolhido
foram cuidadosamente seguidas. Não foram utilizados exames complementares
para a exclusão de patologias que acometem a ATM e estruturas associadas.
A partir de então, os voluntários receberam os esclarecimentos iniciais
com relação à marcação dos pontos anatômicos selecionados e ao registro
fotográfico.
Os pontos anatômicos demarcados foram:
Tragus (bilateralmente);
Articulação acromioclavicular (bilateralmente);
Maléolo lateral direito;
Ponto entre a cabeça do 2º e 3º metatarso direito;
Protuberância occipital externa;
Processo espinhoso de C4;
Processo espinhoso de C7.
A demarcação foi realizada por um único examinador, seguindo as
orientações de Hoppenfeld (1997). Os tragus, o maléolo lateral direito e o ponto
entre a cabeça do 2º e 3º metatarso direito foram demarcados com etiquetas auto-
adesivas azuis da marca Pimaco®. As articulações acromioclaviculares foram
demarcadas com isopor cilíndrico (10 mm de diâmetro e de altura) presos com fita
dupla face. A protuberância occipital externa e os processos espinhos de C4 e C7
foram demarcados com marcador de haste de isopor (com suporte em arame) de
10mm de diâmetro e 6 cm de comprimento presos com fita dupla face.
A faixa elástica de cabelo foi utilizada na marcação da protuberância
occipital externa, devido à presença de cabelo. A faixa contém velcro para a
adequada adaptação e fixação na cabeça do voluntário, possibilitando uma
marcação precisa deste ponto anatômico (Figura 9). Caso o voluntário apresentasse
cabelo longo ou que impossibilitasse a visualização do marcador, o mesmo era
preso utilizando um prendedor de cabelo.
O prendedor de roupa foi utilizado quando o voluntário não apresentava
uma vestimenta do tronco superior adequada para a visualização do ponto mais
28
proeminente da coluna torácica. Então, o prendedor de roupas foi utilizado para
ajustar o tecido no tórax de modo que fosse possível a detecção e visualização
desse ponto, sem comprometer a confiabilidade da referência anatômica utilizada.
Para o registro fotográfico, os voluntários apresentavam os pontos
demarcados descobertos. Permaneciam na postura ortostática, em local
previamente demarcado, a uma distância de três metros do centro da lente da
máquina fotográfica. Esta estava posicionada a um metro distância do chão e
paralela ao solo (confirmada através da bolha de imersão do tripé). No fio de prumo
havia duas marcações posicionadas a um metro de distância, utilizadas para a
calibração do software utilizado.
Foram realizados dois registros fotográficos, um na visão frontal anterior e
outro na visão lateral direita. Para ambos, apenas um comando verbal foi utilizado:
“olhe para frente e relaxe”, para evitar a interferência verbal na postura do voluntário.
As imagens digitais eram obtidas numa resolução de 2048 x 1536 pixels e em todos
os registros, o flash estava ativado. A sala era bem iluminada, com fundo não
reflexivo e reservada, permitindo a privacidade do voluntário avaliado.
Primeiramente foi realizado o registro frontal anterior. Para isso, o
voluntário posicionava-se no tapete e permanecia numa postura confortável. Então
as bordas de seus pés eram demarcadas com giz (Figura 10), de forma que no
próximo registro o indivíduo permanecesse sob a mesma base de apoio. O comando
verbal era dado e realizava-se o registro fotográfico do voluntário (Figura 11).
Figura 10 – Registro da base de apoio no tapete, através do contorno dos pés com giz.
29
Figura 11 – Registro fotográfico do plano frontal anterior.
Para o registro da visão lateral direita, o tapete era posicionado com uma
rotação de 90° com relação ao primeiro registro. O voluntário foi posicionado sob a
mesma base de apoio do registro anterior e, o marcador de papelão vermelho (15cm
comprimento e 4cm de altura) posicionado em contato com a borda posterior do
calcâneo direito (Figura 12).
30
Figura 12 – Registro fotográfico do plano lateral direito.
As fotos foram salvas no cartão de memória e transferidas para o
computador AM2 ATHLON64 3000® para a análise postural no Software de
Avaliação Postural (SAPO) versão 0.68 - julho de 2007.
31
Os ângulos analisados no plano frontal anterior foram:
Cabeça: relativo ao alinhamento horizontal da cabeça, tendo como
referência os tragus (Figura 13);
Ombro: relativo ao alinhamento horizontal dos ombros, tendo como
referência as articulações acromioclaviculares (Figura 13).
Figura 13 – Representação dos ângulos Cabeça e Ombros.
Os ângulos analisados no plano sagital (vista lateral direita) foram:
AHC: alinhamento horizontal da cabeça, obtido através da demarcação
do tragus direito e do processo espinhoso de C7 (Figura 14);
32
Figura 14 – Representação do ângulo AHC.
AVC: alinhamento vertical da cabeça, obtido através da demarcação do
tragus direito e da articulação acromioclavicular direita (Figura 15);
Figura 15 – Representação do ângulo AVC.
33
AVCo: alinhamento vertical do corpo, obtido através da demarcação da
articulação acromioclavicular direita e do maléolo lateral direito (Figura 16);
Figura 16 – Representação do ângulo AVCo.
LC: lordose cervical. Para a análise deste, foi traçada uma vertical na
extremidade posterior do demarcador de papelão vermelho e uma reta perpendicular
a essa, a partir do processo espinhoso de C4, formando um ponto (PLC) de
interseção. Duas outras retas são traçadas de encontro ao PLC: uma partindo da
protuberância occipital externa e outra do processo espinhoso de C7. O ângulo
formado entre essas duas últimas retas, com centro em PLC, é o ângulo da lordose
cervical, segundo Iunes (2004) (Figura 17).
34
Figura 17 – Representação gráfica das variáveis LC e DTC.
Ainda foi calculada a distância tóraco-cervical (DTC). Para isso foi traçada
uma vertical no ponto mais proeminente da coluna torácica e uma perpendicular a
essa, partindo do processo espinhoso de C4 (Figura 17). Padronizamos esse ponto
como ponto mais profundo da coluna cervical, uma vez que para Kapandji, a flecha
da lordose cervical coincide no ângulo póstero-inferior de C4, do qual sua projeção
coincide no processo espinhoso dessa vértebra (Figuras 2 e 18).
35
Figura 18 – Raio-x da coluna cervical demonstrando a projeção do ângulo póstero-inferior de
C4, através de uma reta paralela ao solo, em seu processo espinhoso. Fonte:
http://boneandspine.com/wp-content/uploads/2008/02/cervical_spine.jpg.
As fotos dos voluntários foram analisadas no SAPO e, para isso, primeiro
foram calibradas as escalas da imagem a partir do fio de prumo que, além de nos
informar uma reta vertical perfeita, ainda possuía duas marcações que distanciavam-
se em 100 cm para calibrar a medida de distâncias no software. Após, os pontos
anatômicos foram demarcados, segundo protocolo pré-estabelecido no software,
utilizando um ajuste de zoom em 200% da imagem atual. Ao terminar de traçar as
retas e marcar os pontos anatômicos, o software fornecia as medidas em suas
próprias unidades (graus ou centímetros).
8.5 Análise estatística
Foi realizada a comparação entre os ângulos e medida acima citados,
obtidos através da fotogrametria computadorizada utilizando o software SAPO, entre
o grupo DTM e o grupo Controle. Além disso, foi realizado o teste de correlação
36
entre o ângulo LC e a medida DTC, utilizando os trinta voluntários, uma vez que
ambos avaliam a lordose cervical.
Para a comparação entre os ângulos e medida entre os grupos, foi
utilizado o Teste t de Student, estabelecendo p < 0,05 como nível referência de
significância. O Teste de Correlação de Pearson foi utilizado para comparar as
variáveis LC e DTC. Ambos os testes foram realizados no softwre SPSS versão
13.0.
37
9. RESULTADOS
O Grupo DTM foi composto por 15 voluntários do sexo feminino, com
faixa etária entre 18 e 40 anos (28,4 ± 7,79) e apresentou 29 diagnósticos segundo a
avaliação da ATM. O número de diagnósticos total obtidos distribuídos por grupo
está apresentado na Tabela 1. O Grupo Controle foi composto por 15 voluntários do
sexo feminino, com faixa etária entre 18 e 38 anos (25,2 ± 3,71).
Tabela 1 – Distribuição da classificação dos diagnósticos encontrados no Grupo DTM.
Grupo Diagnóstico Quantidade
A – Dor Miofascial 11 I - Desordens
Musculares B – Dor Miofascial Com Limitação de
Abertura 2
A – Com Redução 4
B – Sem Redução, Com Abertura
Limitada 1 II - Deslocamentos
de Disco C - Sem Redução, Sem Abertura
Limitada 0
A – Artralgia 10
B – Osteoartrite da ATM 1 III
C – Osteoartrose da ATM 0
O primeiro item do exame físico “Você tem dor no lado direito da sua face,
esquerdo ou ambos?”, revelou, no Grupo DTM que 9 (60%) voluntários possuíam
dor em ambos os lados, 4 (26,6%) no lado esquerdo, 1 (6,6%) no lado direito e 1
(6,6%) não apresentava dor.
38
O segundo item do exame físico “Você poderia apontar as áreas aonde
você sente dor?”, avalia a percepção subjetiva da dor presente. A resposta do
indivíduo é classificada como muscular, articular, ambas ou nenhuma dor,
considerando os dois dimídios da face. O resultado dessa avaliação nos indivíduos
do grupo DTM está apresentado na Tabela 2.
Tabela 2 – Distribuição da estrutura afetada em relação ao dimídio no Grupo DTM.
Dor Direito Esquerdo
Nenhuma 6 3
Articular 2 2
Muscular 2 3
Ambas 5 7
O oitavo e o décimo item avaliam a dor muscular à palpação, extra-oral e
intra-oral respectivamente, nos quais o indivíduo pontua a sua dor num score
graduado de 0 a 3, no qual 0 o indivíduo não sente dor, mas apenas a pressão da
palpação, 1 dor leve, 2 dor moderada e 3 dor severa.
A região mandibular posterior (estilo-hióide/região posterior do digástrico)
e o masseter médio foram os mais relatados como dolorosos no dimídio direito,
sendo que a região mandibular posterior e a área do pterigoide lateral foram a que
obtiveram maior grau de severidade (maior somatório do score). Para o dimídio
esquerdo, o tendão do temporal obteve maior grau de severidade, seguido pela
região mandibular posterior (estilo-hióide/região posterior do digástrico), que também
foi relatada como a mais dolorosa. Em contrapartida, o temporal posterior do dimídio
direito foi tanto o menos relatado como doloroso quanto o que obteve menor grau de
severidade. Já para o dimídio esquerdo, o temporal posterior continuou sendo
relatado como o de menor severidade, mas a região submandibular (ptrigóide
medial/ supra-hióide/ região anterior do digástrico) foi relatada como a menos
dolorosa. Ver detalhes na Tabela 3.
39
Tabela 3 – Distribuição da dor e sua severidade nos músculos avaliados para o Grupo DTM.
Direito Esquerdo Músculos Palpados
∑score Relatos ∑score Relatos
Temporal posterior 4 3 7 6
Temporal médio 6 4 12 8
Temporal anterior 10 5 17 9
Masseter superior 14 7 14 8
Masseter médio 15 8 16 10
Masseter inferior 15 7 16 8
Região mandibular posterior
(estilo-hióide/região posterior do
digástrico)
16 8 18 11
Região submandibular (ptrigóide
medial/ supra-hióide/ região
anterior do digástrico)
9 4 8 5
Área do pterigóide lateral 16 7 17 9
Tendão do temporal 11 5 19 9
A distribuição do ângulo Cabeça, de ambos os grupos, avaliado no plano
frontal anterior, com o número de indivíduos segundo a inclinação da cabeça (para a
direita, para a esquerda ou alinhada), acompanhado da média e do desvio-padrão
está apresentada na Tabela 4. Este ângulo não apresentou nível de significância
estatística (p = 0,551).
Tabela 4 – Distribuição da inclinação da cabeça nos grupos DTM e Controle.
Grupo DTM Grupo Controle Inclinação da
Cabeça para Nº indivíduos Média ± DP Nº indivíduos Média ± DP
Direita 8 5,89 ± 3,54 8 2,48 ± 1,00
Esquerda 7 4,43 ± 1,92 5 3,40 ± 0,87
Alinhada 0 0 ± 0 2 0 ± 0
Total 15 2,95 ± 2,83 15 2,35 ± 1,45
40
A distribuição do ângulo Ombro, de ambos os grupos, avaliado no plano
frontal anterior, com o número de indivíduos segundo a inclinação dos ombros (para
a direita, para a esquerda ou alinhados), acompanhado da média e do desvio-
padrão está apresentada na Tabela 5. Este ângulo não apresentou nível de
significância estatística (p = 0,177).
Tabela 5 – Distribuição do alinhamento horizontal dos ombros nos grupos DTM e Controle.
Grupo DTM Grupo Controle Ombro mais
elevado Nº indivíduos Média ± DP Nº indivíduos Média ± DP
Direito 5 1,12 ± 0,58 6 0,75 ± 0,57
Esquerdo 9 1,32 ± 0,94 9 2,23 ± 0,78
Alinhados 1 1 ± 1 0 0 ± 0
Total 15 1,17 ± 0,84 15 1,82 ± 0,96
No Grupo DTM 11 indivíduos apresentaram a inclinação da cabeça com a
elevação do ombro contralateral, ou seja, se a inclinação da cabeça é para a direita
o ombro esquerdo está mais elevado e vice-versa (Figura 19). Nos gráficos abaixo, o
eixo das abscissas representa os quinze indivíduos e, o eixo das ordenadas,
demonstra a inclinação da cabeça e elevação dos ombros. Valor positivo para a
cabeça significa que ela está inclinada para a direita e, para os ombros, significa que
o esquerdo está mais elevado que o direito. Valor nulo significa (ausência de barra)
alinhamento horizontal, tanto para a cabeça quanto para os ombros. No entanto, no
grupo Controle 10 indivíduos apresentaram inclinação da cabeça para um lado com
elevação do ombro homolateral à inclinação (Figura 20) . Ver gráfico abaixo.
41
Inclinação Cabeça/Ombros DTM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
CabeçaOmbros
Figura 19 – Representação da inclinação da cabeça e de ombros no grupo DTM.
Inclinação Cabeça/Ombros Controle
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
CabeçaOmbros
Figura 20 – Representação da inclinação da cabeça e de ombros no grupo
Controle.
A distribuição das variáveis analisadas no plano sagital para ambos os
grupos, acompanhadas dos seus respectivos valores de média, desvio-padrão e
resultados do Teste t de Student (p) estão apresentadas na Tabela 6.
42
Tabela 6 - Distribuição das variáveis analisadas no plano sagital para ambos os
grupos.
Variáveis Grupo DTM Grupo Controle p
AHC 49,14 ± 3,66 53,58 ± 2,85 0,001*
AVC 11,30 ± 6,41 14,98 ± 8,11 0,174
AVCo 1,80 ± 0,72 1,54 ± 0,68 0,306
LC 40,7 ± 5,29 34,06 ± 5,74 0,004*
DTC 7,31 ± 1,04 7,41 ± 1,51 0,829
* Diferença estatisticamente significativa (p < 0,05)
A distribuição da classificação da lordose cervical, segundo Bricot (2001),
para ambos os grupos foi idêntica, como apresentada na tabela 7.
Tabela 7 – Distribuição da classificação da curvatura cervical segundo Bricot (2001).
Classificação Grupo DTM Grupo Controle
Retificação (< 6,0 cm) 2 2
Fisiológica (6,0 ≤ DTC ≤ 8,0 cm) 8 8
Hiperlordose (> 8,0 cm) 5 5
O Teste de Correlação de Pearson aplicado para a analisar as variáveis
LC e DTC, tendo uma amostra de 30 valores, apresentou o valor de 0,330. O gráfico
demonstra essa correlação (figura 21).
43
Figura 21 – Gráfico do Teste de Correlação de Pearson entre as variáveis DTC e LC.
25,00 30,00 35,00 40,00 45,00
LC
4,00
6,00
8,00
10,00
DTC
44
10 DISCUSSÃO
A amostra do Grupo DTM (15 mulheres) apresentou idade média (28,4 ±
7,79 anos) semelhante ao Grupo DTM Mista (30 mulheres) do estudo de Iunes
(2007) (28,13 ± 9,42 anos). No entanto, a distribuição da porcentagem de indivíduos
distribuídos nas possibilidades de diagnóstico não foram semelhantes para o Grupo I
(desordens musculares), uma vez que encontramos cerca de 45% dos pacientes
nesse grupo e Iunes encontrou 100% e, Grupo II (deslocamentos de discos), no qual
encontramos cerca de 17% dos pacientes nesse grupo e Iunes 80%. No entanto, a
porcentagem de indivíduos no Grupo III (artralgia, osteoartrite e osteoartrose da
ATM) foi semelhante entre os estudos.
Segundo Okeson (2000), a dor muscular é a queixa mais comum das
DTM, entretanto, observamos que a queixa mais comum, segundo a interpretação
do segundo item do exame físico, foi dor muscular e articular simultaneamente, em
ambos os dimídios, acompanhados pela dor muscular e, por fim, a dor articular.
Segundo REGO FARIAS et al. (2001), a cabeça tende a ficar inclinada
para o lado da ATM afetada assim como o ombro tende a estar protruído ou elevado
do mesmo lado da ATM afetada. Assim, configura-se um quadro no qual haverá a
inclinação da cabeça para um lado e a elevação ou protrusão do ombro homolateral.
Nossos resultados foram contrários, uma vez que o Grupo DTM apresentou a
tendência da inclinação da cabeça para um lado com a elevação do ombro
contralateral (11 indivíduos).
Não foi encontrada diferença estatística significativa na comparação da
variável Cabeça entre os grupos, assim como Iunes (2007), Araújo (2005) e Duarte
(2006), concluindo que a alteração da postura da cabeça no plano frontal do
indivíduo portador de DTM não é diferente do indivíduo sem DTM, ao contrário de
Amantéa et al.(2004). No entanto, tendo como base os valores de referência do
45
banco de dados do SAPO (1 ± 3), para mulheres de 18 a 40 anos, tanto o grupo
DTM (2,95 ± 2,83) quanto o Controle (2,35 ± 1,45) estão com média dos valores
angulares para a inclinação da cabeça no plano frontal superiores. Entretanto,
salienta-se que a postura ideal ou correta seria o alinhamento horizontal da cabeça.
Destaca-se, ainda, que a média dos valores de inclinação da cabeça para um lado
(quer seja o direito quer o esquerdo) foi superior no Grupo DTM em relação ao
Grupo Controle, sugerindo que, se presente a DTM, os valores angulares para uma
mesma alteração postural da cabeça no plano frontal tendem a ser maiores.
Assim como Iunes (2007), Araújo (2005) e Duarte (2006), não
encontramos diferença estatística significativa na comparação da variável Ombros
entre os grupos, ao contrário do sugerido por Amantéa et al. (2004) e encontrado por
Yi, Guedes & Vieira (2003), que correlacionam a hiperatividade dos músculos da
mastigação e o não nivelamento dos ombros. Além disso, comparando com os
valores de referência do banco de dados do SAPO (2 ± 1) para mulheres de 18 a 40
anos, tanto o Grupo DTM (1,17 ± 0,84) quanto o Grupo Controle (1,82 ± 0,96) estão
com média dos valores angulares para a inclinação dos ombros no plano frontal
semelhantes (SAPO, 2008). Concluímos, portanto, que a alteração da postura dos
ombros no plano frontal do indivíduo portador de DTM não é diferente do indivíduo
sem DTM, apesar da postura ideal ou correta não possuir inclinação dos ombros.
A variável AVC apresentou média no Grupo DTM 11,30 ± 6,41 e, no grupo
Controle 14,98 ± 8,11. Não foi encontrado nível de significância determinado para
essa variável (p = 0,174). Segundo a base de dados do SAPO, o valor de referência
para esta variável é igual a zero, no entanto, o valor de referência para uma
população do sexo feminino com idade entre 18 e 40 anos é 19 ± 9 (SAPO, 2008).
Não foi encontrado na literatura consultada outro registro de análise desse ângulo.
A análise da variável AVCo não estabeleceu nível de significância
estatística entre os grupos. Os valores médios dessa variável do Grupo DTM (1,80 ±
0,72) e do Grupo Controle (1,54 ± 0,68) são semelhantes, assim como estão de
acordo com o valor médio fornecido na base de dados do SAPO (1 ± 2), para uma
população feminina de 18 a 40 anos. (SAPO, 2008).
A média do valor de AHC do Grupo DTM (49,19 ± 3,66) foi menor que a
do Grupo Controle (53,58 ± 2,85). Nossos resultados são similares ao de Iunes
(2007) que encontrou 50,9 ± 5,21 para o Grupo DTM Mista e 51,5 ± 0,21 para o
Grupo Controle, no entanto Evick & Aksoy (2000) encontraram valores menores para
46
o Grupo Pacientes (39,00 ± 5,96) e maiores para o Grupo Controle (59,00 ± 11,72).
Já o valor de referência da base de dados do SAPO para mulheres de 18 a 40 anos
atribui como valor médio 51 ± 10, que é semelhante ao valor de ambos os grupos de
nosso estudo, apesar de não especificar um valor de referência (SAPO, 2008). Ao
comparar a significância estatística entre os grupos, encontramos p = 0,0001,
corroborando com os resultados de Evick & Aksoy (2000) (p < 0,001), determinando
que os indivíduos portadores de DTM apresentam uma maior protrusão de cabeça,
como sugerido por Amantéa et al. (2004), REGO FARIAS et al. (2001) (63,3%) e
FRICTON et al. (1985) (84,7%). No entanto, para o nível de significância estatística,
Iunes (2007) encontrou uma relação falsa (p = 0,21)
A média do valor da variável LC para o Grupo DTM foi 40,7 ± 5,29 e, para
o Grupo Controle 34,06 ± 5,74. Iunes encontrou os valores 35,5 ± 7,82 e 34,3 ± 7,98
para cada grupo, respectivamente. No entanto, foi encontrado no presente estudo
nível de significância igual a p = 0,004 e, Iunes (2007) encontrou p = 0,69. Essa
diferença pode ser justificada pela diferença encontrada nos valores médios dos
grupos DTM. Araújo (2005) também não encontrou diferença na postura da lordose
cervical comparando indivíduos com DTM e sem DTM. Portanto, concluímos que
pacientes portadores de DTM tendem a possuir a lordose cervical menos acentuada,
o que não caracteriza uma retificação da lordose cervical, uma vez que não há
valores de referência para essa medida.
Quanto à variável DTC, não foi encontrado diferença na classificação da
lordose cervical entre os grupos, uma vez que foram iguais quanto à quantidade de
indivíduos em cada classificação, como observado por Iunes (2007) e Araújo (2005).
No entanto, 53% de nossa amostra apresentou lordose cervical fisiológica, 33%
apresentou hiperlordose cervical e 14% apresentou retificação da lordose cervical,
resultados diferentes de Amantéa et al. (2004), que afirmou que em indivíduos
portadores de DTM prevalece hiperlordose cervical, como observado por Munhoz,
Marques & Siqueira (2004) e Yi, Guedes & Vieira (2003). Já REGO FARIAS et al.
(2001) observaram que 90% de sua amostra apresentava retificação da lordose
cervical.
Para as variáveis que avaliam a magnitude da lordose cervical, LC e DTC,
observamos a tendência de uma relação inversamente proporcional, apesar do nível
de correlação estatística não ser ideal. No entanto, sugere-se o estudo dessa
47
correlação em estudos futuros comparando amostras maiores. Não foi encontrada
na literatura consultada a correlação entre essas variáveis.
Portanto, o quadro de protrusão de cabeça associada a uma menor
lordose cervical, como encontrado no Grupo DTM do presente estudo, faz com que
os músculos supra-hióideos estejam encurtados e os infra-hióideos alongados,
reduzindo ou eliminando o espaço livre quando a mandíbula está em repouso. Com
isso, o osso hióide será reposicionado superiormente, em proporção ao grau de
redução da lordose cervical ou ao aumento da protrusão de cabeça. (HALL; BRODY,
2001).
10.1 Considerações
Pode-se citar, como um dos fatores limitantes do presente estudo, o
tamanho amostral, se comparado a outros trabalhos. Iunes (2007) e Araújo (2005),
em seus estudos, apresentaram 90 e 100 indivíduos, respectivamente. Já Munhoz,
Marques e Siqueira (2004), Yi, Guedes e Vieira (2003) e Evick e Aksoy (2000)
apresentaram em seus estudos, respectivamente, 50, 53 e 38 indivíduos. No
entanto, a amostra do presente estudo (30 indivíduos) é similar à de Duarte (2006)
que apresentou 32 indivíduos.
Embora exames complementares de imagem sejam utilizados para
demonstrar e/ou excluir outra patologia na ATM e estruturas associadas que possam
ser fatores etiológicos de DTM, esses não foram utilizados como procedimentos do
presente estudo, assim como nos estudos de Iunes (2007), Duarte (2006), Araújo
(2005), Munhoz, Marques e Siqueira (2004), Yi, Guedes e Vieira (2003), e Evick e
Aksoy (2000). (DURHAM, 2008; DWORKIN; LERESCHE, 1992).
Sugere-se, portanto, que estudos futuros envolvendo uma maior
população e utilizando exames complementares de imagem devam ser conduzidos
para comparar a postura de indivíduos portadores de DTM com indivíduos
saudáveis, além de verificar a correlação entre as variáveis LC e DTC.
48
11 CONCLUSÃO
O presente estudo evidencia através de seus resultados, que indivíduos
portadores de DTM, classificados pelo Eixo I do RDC/TDM, quando comparados
com indivíduos saudáveis, apresentam alterações posturais que podem ser fatores
etiológicos/perpetuadores dessa disfunção, como maior protusão de cabeça e menor
lordose cervical, avaliados através da fotogrametria. Assim, destacamos a
importância da prática de uma avaliação/atenção global ao paciente, não somente
ao portador de DTM, que influenciará diretamente na abordagem terapêutica
fornecida aos mesmos. Portanto, para um manejo adequado das DTM faz-se
necessário uma avaliação postural global, além da avaliação do sistema
estomatognático, observando as possíveis alterações posturais capazes de gerar
um desequilíbrio biomecânico da ATM, possibilitando ao fisioterapeuta uma atuação
terapêutica mais eficaz.
49
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53
APÊNDICE I Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
NOME DO SERVIÇO DO PESQUISADOR: “ASSOCIAÇÃO ENTRE AS ALTERAÇÕES POSTURAIS DA CINTURA ESCAPULAR, COLUNA CERVICAL E CABEÇA EM INDIVÍDUOS PORTADORES DE DISFUNÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR” PESQUISADOR RESPONSÁVEL: VANUSA CAIAFA CAETANO ENDEREÇO: RUA JOSÉ ESTEVES DE OLIVEIRA, 75/302 – BAIRRO MANSÕES DO BOM PASTOR CEP: 36.021-710 – JUIZ DE FORA – MG FONE: (32) 3229-3843/9104-6675 E-MAIL: [email protected] Identificação do voluntário: Nome: _____________________________________________________________________ Data Nasc.: ____/____/______ . Idade: ____. Naturalidade: __________________________ Estado Civil: _______________. RG: _______________________ CPF: _________________. Rua:_____________________________________. Complemento: _____________ Bairro: _______________________. Cidade: _______________________________ CEP: ___________________. Estado:______. E-mail:________________________ Tel. Residencial: ( )_________________. Tel. Comercial: ( ) ________________
A Sra. está sendo convidada como voluntária a participar da pesquisa “ASSOCIAÇÃO ENTRE
AS ALTERAÇÕES POSTURAIS DA CINTURA ESCAPULAR, COLUNA CERVICAL E CABEÇA EM
INDIVÍDUOS PORTADORES DE DISFUNÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR”. Neste
estudo pretendemos verificar a associação entre as alterações posturais da cintura escapular, da coluna
cervical e da cabeça mais freqüentes nos indivíduos portadores de disfunção da articulação
tempromandibular (DTM), bem como verificar se há relação entre essas alterações e as DTM.
O motivo que nos leva a estudar é a ampla discussão na literatura das alterações posturais serem
fatores desencadeadores e perpetuantes das DTM, devido à íntima relação anatomofuncional entre a
articulação temporomandibular, coluna cervical, cintura escapular, ossos esterno e hióide. Para
investigar as possíveis alterações posturais que possam contribuir para o aparecimento ou manutenção
da DTM, utiliza-se a avaliação postural, que consiste num método de exame no qual o examinador
investiga a presença de assimetrias e suas possíveis causas.
Portanto, para este estudo iremos utilizar fotografias digitais para a avaliação postural
computadorizada. Para isso, os voluntários responderão um questionário e passarão por um exame
clínico, seguindo o formulário de Critérios de Diagnóstico para Pesquisa das Desordens
Temporomandibulares (RDC/TMD), para, então, serem tiradas as fotografias em visão anterior e
lateral.direita. Pontos anatômicos necessários à avaliação computadorizada serão marcados com fita
54
dupla face e bolas de isopor. Estes serão o trago das orelhas, protuberância occipital externa, processos
espinhos das vértebras C4 e C7, as articulações acromioclaviculares, o maléolo lateral direito e o espaço
entre as cabeças do 2º e 3º metatarsos.
A sala para a avaliação postural será bem iluminada, aquecida e assegurará a privacidade do
voluntário a ser fotografado durante a coleta de dados. Caso durante a avaliação para diagnóstico de
DTM o voluntário apresente a confirmação deste e não esteja em tratamento, esse será encaminhado
para o Serviço de Diagnóstico e Orientações a Pacientes Portadores de Desordem Temporomandibular
(SERVIÇO ATM) da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Os
riscos para esta pesquisa são mínimos.
Para participar deste estudo, classificado como risco mínimo, você não terá nenhum custo, nem
receberá qualquer vantagem financeira. Qualquer dano comprovadamente causado pelos procedimentos
aos quais o voluntário será submetido, será ressarcido por quem de direito. Você será esclarecida sobre o
estudo em qualquer aspecto que desejar e estará livre para participar ou recusar-se a participar. Poderá
retirar seu consentimento ou interromper a participação a qualquer momento. A sua participação é
voluntária e a recusa em participar não acarretará qualquer penalidade ou modificação na forma em que
é atendido pelo pesquisador
O pesquisador irá tratar a sua identidade com padrões profissionais de sigilo. Os resultados da
pesquisa estarão à sua disposição quando finalizada. Seu nome ou o material que indique sua
participação não será liberado sem a sua permissão. O (A) Sr (a) não será identificado em nenhuma
publicação que possa resultar deste estudo. Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas
vias, sendo que uma cópia será arquivada pelo pesquisador responsável, no Centro Ciências da Saúde da
UFJF e a outra será fornecida a você.
Eu, ____________________________________________, portador do documento de Identidade
____________________ fui informada dos objetivos do estudo “ASSOCIAÇÃO ENTRE AS
ALTERAÇÕES POSTURAIS DA CINTURA ESCAPULAR, COLUNA CERVICAL E CABEÇA EM
INDIVÍDUOS PORTADORES DE DISFUNÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR”, de
maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar
novas informações e modificar minha decisão de participar se assim o desejar.
Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cópia deste termo de
consentimento livre e esclarecido e me foi dada à oportunidade de ler e esclarecer as minhas dúvidas.
55
Juiz de Fora, _________ de __________________________ de 2008.
Nome Assinatura participante Data
Nome Assinatura pesquisador Data
Nome Assinatura testemunha Data
Em caso de dúvidas com respeito aos aspectos éticos deste estudo, você poderá consultar o
CEP- COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA/UFJF
CAMPUS UNIVERSITÁRIO DA UFJF
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA
CEP 36036.900
FONE:32 3229 3788
56
ANEXO I
ASSOCIAÇÃO ENTRE AS ALTERAÇÕES POSTURAIS DA CINTURA ESCAPULAR, COLUNA CERVICAL E CABEÇA EM INDIVÍDUOS PORTADORES
DE DISFUNÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR Nome: ________________________________________________________________
Idade: ____. Data Avaliação: ___/____/ 2008
QUESTIONÁRIO
RDC/TDM 1.Você já teve dor na face, nos maxilares, têmpora, na frente do ouvido ou no ouvido no mês passado? (3)
a. Não (0) b. Sim (1)
2. Nos últimos 6 meses, o quanto esta dor facial alterou a sua capacidade de trabalhar (incluindo serviços domésticos), onde 0 é “nenhuma alteração” e 10 é “alteração extrema”? (13) Nenhuma alteração 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Alteração extrema 3. Você alguma vez teve travamento articular de forma que não foi possível abrir a boca por todo o trajeto? (14a)
a. Não (0) b. Sim (1)
4. Esta limitação de abertura mandibular foi severa a ponto de interferir com a sua capacidade de mastigar? (14b)
a. Não (0) b. Sim (1)
EXAME FÍSICO
1. Você tem dor no lado direito da sua face, esquerdo ou ambos? a. Nenhum b. Direito c. Esquerdo d. Ambos
57
2. Você poderia apontar as áreas aonde você sente dor?
3. Padrão de abertura
a. Reto b. Desvio lateral direito (não corrigido) c. Desvio lateral direito corrigido (“S”) d. Desvio lateral esquerdo (não corrigido) e. Desvio lateral esquerdo corrigido (“S”) f. Outro tipo: _________________________________
4. Extensão de movimento vertical (11 e 21) a. Abertura sem auxílio e sem dor: ________mm b. Abertura máxima sem auxílio: _______mm c. Abertura máxima com auxílio: ________mm d. Transpasse incisal vertical: _______mm
Tabela para os itens b e c Dor Muscular Dor Articular
Nenhuma (b) (c) Nenhuma (b) (c) Direito (b) (c) Direito (b) (c)
Esquerdo (b) (c) Esquerdo (b) (c) Ambos (b) (c) Ambos (b) (c)
5. Ruídos Articulares (Palpação)
a. Abertura Direito Esquerdo
Nenhum Estalido (mm)
Crepitação Grosseira Crepitação Fina
b. Fechamento
Direito EsquerdoNenhum
Estalido (mm) Crepitação Grosseira
Crepitação Fina
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c. Estalido recíproco eliminado durante a abertura protrusiva: Direito Esquerdo
Sim Não NA
6. Excursões
a. Lateral direita: _____mm b. Lateral esquerda: _____mm c. Protrusão: _____mm
Tabela para os itens a, b e c Dor Muscular Dor Articular
Nenhuma (a) (b) (c) Nenhuma (a) (b) (c) Direito (a) (b) (c) Direito (a) (b) (c)
Esquerdo (a) (b) (c) Esquerdo (a) (b) (c) Ambos (a) (b) (c) Ambos (a) (b) (c)
d. Desvio de linha média: _____mm para a _______. NA e.
59
60
ANEXO II
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